JP6585769B2 - 血管保護性及び心臓保護性抗糖尿病療法 - Google Patents
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Description
本発明はさらにまた、内皮機能不全の治療及び/又は予防のためのある種のDPP-4阻害剤の使用に関する。
本発明はさらにまた、抗酸化剤及び/又は抗炎症剤として使用されるある種のDPP-4阻害剤に関する。
本発明はさらにまた、酸化ストレス、血管ストレス及び/又は内皮機能不全(例えば糖尿病又は非糖尿病患者におけるもの)を、特に血糖の管理とは別個に又は血糖の管理を超えて治療及び/又は予防するためのある種のDPP-4阻害剤に関する。
本発明はさらにまた、高血糖症によって誘発されるか又は高血糖症に付随する酸化ストレスを、(例えば血糖の管理を超えて)治療及び/又は予防するためのある種のDPP-4阻害剤に加えて、抗糖尿病療法におけるそのようなDPP-4阻害剤の使用に関する。
本発明はさらにまた、代謝性疾患(例えば糖尿病、特に2型真性糖尿病)及び/又は前記と関連する疾患(例えば糖尿病合併症)を、特に酸化ストレス、血管ストレス及び/又は内皮機能不全、又は前記と関連するか若しくは前記に付随する疾患若しくは症状を有するか、又はそのリスクがある患者で治療及び/又は予防するある種のDPP-4阻害剤に関する。
本発明はさらにまた、代謝性疾患(例えば糖尿病、特に2型真性糖尿病)及び/又は前記と関連する疾患を、微細血管若しくは大血管における糖尿病合併症、例えば糖尿病性網膜症、糖尿病性ニューロパシー、糖尿病性腎症又は心脈管系若しくは脳血管性疾患(例えば心筋梗塞、卒中又は末梢動脈閉塞性疾患)を有するか、又はそのリスクがある患者で治療及び/又は予防するある種のDPP-4阻害剤に関する。
本発明はさらにまた、高血糖症の(慢性又は一過性エピソードの)有害な代謝性記憶作用(特に糖尿病合併症に対する)を調節、遮断又は緩和するある種のDPP-4阻害剤に関する。
本発明はさらにまた、酸化ストレスへの曝露によって誘発、記憶され得るか、又は前記に付随し得る微細血管又は大血管における疾患を治療、予防するか又はそのリスクを軽減するある種のDPP-4阻害剤に関する。
A)以前の又は現存する脈管系疾患(例えば心筋梗塞(例えば無症候性又は症候性)、冠状動脈疾患、経皮冠動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全(例えばNYHAクラスI若しくはII、例えば左心室機能が<40%)又は末梢の閉塞性動脈疾患);
B)脈管関連末端器官疾患(例えば腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患及び/又はミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症);
C)高齢(例えば年齢が60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧(例えば>130/80mmHg、又は収縮期血圧>140mmHg、又は少なくとも1つの血圧降下治療)、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症(アテローム形成性異常脂肪血症、食後脂肪血症、又は高レベルLDLコレステロール(例えばLDLコレステロールが130以上−135mg/dL)、低レベルHDLコレステロール(例えば男性で<35−40mg/dL、女性で<45−50mg/dL)、及び/又は血中の高レベルトリグリセリド(例えば>200−400mg/dL)、又は脂質異常のための少なくとも1つの治療)、
−肥満(例えば腹部肥満及び/又は内臓肥満、又は体容積指数が45kg/m2以上)、
−年齢が40歳以上で80歳未満、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患又は心筋症の家族歴。
A)以前の又は現存する脈管系疾患(例えば心筋梗塞(例えば無症候性又は症候性)、冠状動脈疾患、経皮冠動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全(例えばNYHAクラスI若しくはII、例えば左心室機能が40%未満)又は末梢の閉塞性動脈疾患);
B)脈管関連末端器官疾患(例えば腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患及び/又はミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症);
C)高齢(例えば年齢が60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧(例えば>130/80mmHg、又は収縮期血圧>140mmHg、又は少なくとも1つの血圧降下治療)、
−現時点における毎日の喫煙、
−異常脂肪血症(アテローム形成性異常脂肪血症、食後脂肪血症、又は高レベルLDLコレステロール(例えばLDLコレステロールが130以上−135mg/dL)、低レベルHDLコレステロール(例えば男性で<35−40mg/dL、女性で<45−50mg/dL)、及び/又は血中の高レベルトリグリセリド(例えば>200−400mg/dL)、又は脂質異常のための少なくとも1つの治療)。
−肥満(例えば腹部肥満及び/又は内臓肥満、又は体容積指数が45kg/m2以上)、
−年齢が40歳以上で80歳未満、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患又は心筋症の家族歴。
さらにまた、本発明は、認知機能の改善(例えば認知低下を弱め、逆転させ又は治療する)、β細胞機能の改善(例えば3h食耐性に由来するインスリン分泌速度を改善し、長期β細胞機能を改善する)、日周期グルコースパターンの改善(例えば行動時グルコースプロフィール、血糖変動性、酸化、炎症又は内皮機能のバイオマーカーを改善する)、及び/又はβ細胞自己抗体状態によるグルコース管理の持続性改善(例えばグルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD))のための方法で使用されるある種のDPP-4阻害剤に関し、前記方法は、治療的に有効な量のDPP-4阻害剤を場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に前記患者に投与する工程を含む。
さらにまた、本発明は、認知機能不全又は認知低下を予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させ又は治療する方法で使用されるある種のDPP-4阻害剤に関し、前記方法は、治療的に有効な量のDPP-4阻害剤を場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に前記患者に投与する工程を含む。
さらにまた、本発明は、心脈管系又は脳血管性疾患若しくはイベント(例えば本明細書に記載したもの)を予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させ又は治療し、さらに糖尿病性腎症をその必要がある患者(例えば本明細書に記載した患者、特に2型糖尿病患者)で予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させ又は治療する方法で使用されるある種のDPP-4阻害剤に関し、前記方法は、治療的に有効な量のDPP-4阻害剤を場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に前記患者に投与する工程を含む。
−酸化ストレス、例えば非糖尿病若しくは糖尿病(高血糖)誘発性、又は非糖尿病若しくは糖尿病付随性酸化ストレスを治療、緩和、予防及び/又は前記から保護する方法;
−内皮機能不全を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させるか、又は内皮機能を改善する方法;
−酸化ストレスに付随する疾患又は症状(例えば本明細書に記載したもの)を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる方法;
−(腎臓、心臓、脳又は肝臓の)虚血/再灌流損傷を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させ、及び/又は(心筋梗塞/再灌流後の)心臓の心筋梗塞サイズを減少させる方法;
−(有害な)脈管リモデリング、例えば心臓のリモデリング(特に心筋梗塞後のリモデリングで、前記は心筋細胞の肥大、間隙線維症、心室拡張、収縮不全及び/又は細胞死/アポトーシスを特徴とし得る)を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる方法;
−慢性又は急性腎不全及び/又は末梢動脈閉塞を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる方法;
−うっ血性心不全(例えばNYHAクラスI、II、III又はIV)及び/又は心肥大(例えば左心室肥大)及び/又は腎症及び/又はアルブミン尿症を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる方法;
−***性心筋症、間隙拡張、及び/又は(心臓)線維症(特に2型糖尿病にしばしば付随する慢性腎疾患及び心疾患の患者で見られるもの)を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる方法;
−高血糖症の(慢性、初期又は一過性エピソードの)、特に糖尿病合併症に対する有害な代謝性記憶作用を調節、遮断、予防、緩和又は前記から保護する方法;
−アテローム形成性又は前アテローム形成性低密度リポタンパク質(特に小さく密なLDL粒子)の酸化及び/又はアテローム硬化症斑形成を予防するか又は前記から保護する方法;
−酸化ストレスにより誘発される膵臓のベータ細胞の機能又は生存活力の障害を予防するか又は前記から保護する方法;
−膵臓小島の炎症又は小島における脂質毒性及び糖毒性を治療、予防、緩和又は改善する方法、又はベータ細胞/アルファ細胞比を増加させ、ベータ細胞を保護し、又は膵臓小島の形態若しくは機能を正常化/改善する方法;及び/又は
−真性糖尿病の合併症、例えば微細及び大血管の疾患、例えば腎症、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、タンパク尿症、網膜症、白内障、ニューロパシー、学習若しくは記憶障害、神経変性性異常若しくは認知異常、心脈管系若しくは脳血管性疾患、内皮機能不全、組織の虚血、糖尿病足若しくは糖尿病性潰瘍、アテローム性硬化症、高血圧、心筋梗塞、急性冠状動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症(例えば***性心筋症を含む)、心不全、心臓リズム異常、血管再狭窄、及び/又は卒中を、特に血糖の管理とは別個に又は血糖の管理を超えて、その必要がある患者(例えば1型糖尿病、LADA又は特に2型糖尿病患者)で予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させ又は治療する方法。
糖尿病性腎症の特色には、過剰ろ過(初期段階)、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、ネフローゼ症候群、タンパク尿、高血圧、液体貯留、浮腫、及び/又は腎臓及び腎ろ過機能(例えば糸球体ろ過速度GFR)の進行性障害又は低下(最終的に腎不全又は末期腎疾患に至る)を含み得る。さらに別の特色にはび慢性又は結節性糸球体硬化症、輸入及び輸出ヒアリン様動脈硬化症、及び/又は管間隙線維症及び委縮が含まれ得る。さらに別の特色には異常なアルブミン/クレアチニン又はタンパク質/クレアチニン比及び/又は異常な糸球体ろ過速度が含まれ得る。
したがって、具体的な実施態様では、本発明の意図する範囲内の好ましいDPP-4阻害剤はリナグリプチンである。
本明細書に規定するDPP-4阻害剤を場合によって1つ以上の他の活性物質と一緒に含む、これら治療方法で使用される医薬組成物又は組合せ物もまた意図される。
さらにまた本発明は、本明細書に規定する治療方法で使用される、場合によって1つ、2つ又は3つ以上のさらに別の活性薬剤(その各々が本明細書に規定される)と組み合わせたDPP-4阻害剤に関する。
さらにまた本発明は、本明細書に規定する治療方法で使用される、場合によって1つ、2つ又は3つ以上のさらに別の活性薬剤(その各々が本明細書に規定される)と組み合わせたDPP-4阻害剤の医薬組成物の製造のための使用に関する(前記組成物は本発明の治療及び/又は予防の目的のために適切である)。
さらにまた本発明は、本明細書に記載の治療的(治療及び予防)方法に関し、前記方法は、有効量の本明細書に記載のDPP-4阻害剤及び場合によって本明細書に記載の1つ以上の他の活性薬剤又は治療薬剤をその必要がある患者に投与する工程を含む。
酸化ストレスは反応性酸素種と反応性中間物質を迅速に無毒化するか又は生じた損傷を修復する生物学的システムの能力における不均衡である(反応性酸素種は遊離ラジカルを含み、前記は典型的にはその外側電子軌道の酸素系又は窒素系不対電子及び過酸化物を含む)。組織の正常なレドックス状態のかく乱は、細胞内の全構成要素(タンパク質、脂質及び核酸/DNAを含む)を損傷する過酸化物及び遊離ラジカルの生成により有害な影響を引き起こし得る。酸化ストレスは多くの器官(例えば血管、眼、心臓、皮膚、腎臓、関節、肺臓、脳、免疫系、肝臓、又は多重器官)を標的とし、多くの疾患又は症状で中心的に関与し得る。酸化ストレスと密接に関係する疾患又は症状の例には、アテローム性硬化症(例えば血小板の活性化及びアテローム原性斑の形成)、内皮機能不全、再狭窄、高血圧、末梢の閉塞性血管疾患、虚血-再灌流障害(例えば腎、肝、心又は脳虚血-再灌流損傷)、線維症(例えば腎、肝、心又は肺線維症);黄斑変性、網膜変性、白内障、網膜症;冠状動脈心疾患、虚血、心筋梗塞;乾癬、皮膚炎;慢性腎疾患、腎炎、急性腎不全、糸球体腎炎、腎症;関節リウマチ、変形性関節炎;喘息、COPD、呼吸窮迫症候群;卒中、神経変性疾患(例えばアルツハイマー病、パーキンソン病、ハンチントン病)、精神***病、双極性障害、強迫障害;慢性全身性炎症、血管周囲炎、自己免疫疾患、多発性硬化症、エリテマトーデス、炎症性腸疾患、潰瘍性大腸炎;NAFLD/NASH;慢性疲労症候群、多嚢胞性卵巣症候群、敗血症、糖尿病、代謝症候群、インスリン耐性、高血糖症、高インスリン血症、異常脂肪血症、高コレステロール血症、高脂肪血症などが含まれる。それらの本来の薬理学的特性に加えて、臨床的に用いられるある種の薬剤(抗高血圧剤、アンギオテンシンレセプターブロッカー及び抗高脂血症剤(例えばスタチン)が含まれるが、ただしこれらに限定されない)は、抗酸化ストレスメカニズムを介して多様な器官を保護する。
内皮機能不全(通常は内皮依存血管運動障害(例えば血管拡張と血管収縮との間の不均衡)として臨床的に判定される)は、内皮細胞(血管、動脈及び静脈の内側表面に整列する細胞)の生理学的不能であり、それら細胞がそれらの正常な生化学的機能の遂行を妨げる。正常な内皮細胞は、凝固、血小板粘着、免疫機能、体積及び血管内外の間隙の電解質含有量の制御に必要である。内皮機能不全は、動脈壁内の炎症促進、酸化促進性及び血栓促進性変化と密接に関係する。内皮機能不全は、アテローム性硬化症及び動脈硬化の発生及び進行において重要な事象であると考えられ、臨床的に明瞭な血管合併症に先行する。内皮機能不全の予後は、血管性疾患の検出及び有害な血管事象の予測に重要である。アテローム性硬化症及び血管性疾患/イベントのリスク因子は内皮機能不全と密接に関係する。内皮の損傷はまた、腎損傷及び/又は慢性若しくは進行性腎損傷、例えば管間隙線維症、糸球体腎炎、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、腎症及び/又は慢性腎疾患又は腎不全の一因となる。酸化ストレスは内皮機能不全又は内皮の損傷だけでなく血管性疾患の一因となることを支持する証拠が存在する。
疫学的及び予想的データは、初期(新規診断から5年まで)代謝管理の臨床結果に対する長期的影響を支持している。高血糖症は1型及び2型糖尿病の両方で長期間持続する有害な作用を有し、血糖管理は、糖尿病の非常に初期に開始しなければ、又は徹底的に若しくは厳密に提供されなければ、合併症を完全に緩和するには十分ではあり得ないことが見出された。
さらにまた、高血糖症の一過性エピソード(例えば高血糖症性イベント)は分子的変化を誘発し得ること、及びこれらの変化は持続し得るか又は正常血糖に復帰した後も不可逆的であることが見出された。
総合すれば、これらのデータは、代謝記憶は糖尿病の過程の初期に保存されること、及びある種の糖尿病の症状では、酸化ストレス及び/又は血管ストレスはグルコース正常化後も持続し得ることを提唱している。初期血糖環境及び/又は一過性高血糖症でさえも、標的末端器官(例えば血管、網膜、腎臓、心臓、四肢)における臨床的結果とともに記憶されるというこの現象は、最近“代謝記憶”と称されている。
ミトコンドリアは細胞内の反応性酸素種(ROS)の主要な発生源の1つである。ミトコンドリアの機能不全は、電子のリーク及びミトコンドリア呼吸連鎖(MRC)のROS発生を増加させる。高レベルのグルコース及び脂質はMRCの複合酵素の活性を障害する。例えば、MRC酵素NADPHオキシダーゼは細胞内でNADPHから超酸化物を発生させる。NADPHオキシダーゼ活性の増加が糖尿病患者で検出できる。
さらにまた、遊離ラジカル、例えば反応性酸素種(ROS)の過剰生成は、グルコース正常化後の酸化ストレス及び血管ストレス並びに代謝記憶の発生及び/又は維持、したがって例えば内皮機能不全又は他の糖尿病合併症における高血糖症と細胞記憶作用との一体化の一因となるということを示す証拠が存在する。
したがって、特に血糖管理を超える(例えば細胞性反応種及び/又は糖化の軽減(例えば遊離酸素又は窒素ラジカルの生成の抑制による)によって)、酸化ストレス及び/又は血管ストレスの治療は、特に血糖の状態とは独立した治療は、高血糖症の記憶作用を有益に調節、緩和、遮断し若しくは前記に対して防御し、さらに当該リスクを軽減し、長期糖尿病合併症、特に酸化ストレスに付随するか又は前記によって誘発される合併症の開始を、その必要がある患者で予防し、治療し又は引き延ばすことができる。
したがって、多くの患者にとって、これら既存の薬剤療法は、治療にもかかわらず代謝制御の進行性悪化をもたらし、特に長期の代謝状態を十分には制御することができず、したがって進行性又は後期2型糖尿病(通常の経口又は非経口抗糖尿病薬治療にもかかわらず不適切な血糖管理を示す糖尿病を含む)では血糖管理の達成及び維持に失敗する。
この治療失敗の高い発生率が、2型糖尿病患者における高率の長期高血糖症に付随する合併症又は慢性損傷(微細血管及び大血管合併症(例えば糖尿病腎症、網膜症若しくはニューロパシー)又は脳血管性若しくは心脈管系合併症(例えば心筋梗塞、卒中若しくは脈管関係死亡率もしくは有病率)を含む)の主要な一因である。
治療(例えば一番手若しくは二番手、及び/又は単独又は(最初の若しくは追加的)併用療法)で通常的に用いられる経口の抗糖尿病薬には、メトフォルミン、スルホニルウレア、チアゾリジンジオン、グリニド及びα-グルコシダーゼ阻害剤が含まれるが、ただしこれらに限定されない。
治療(例えば一番手若しくは二番手、及び/又は単独又は(最初の若しくは追加的)併用療法)で通常的に用いられる非経口(典型的には注射)抗糖尿病薬には、GLP-1又はGLP-1アナログ及びインスリン又はインスリンアナログが含まれるが、ただしこれらに限定されない。
しかしながら、これらの通常的な抗糖尿病又は抗高血糖症薬剤の使用は多様な副作用を伴い得る。例えば、メトフォルミンは乳酸症又は胃腸管系副作用を伴い、スルホニルウレア、グリニド及びインスリン又はインスリンアナログは低血糖症及び体重増加を伴い、チアゾリジンジオンは浮腫、骨折、体重増加及び心不全/心臓への影響を伴い、さらにアルファ-グルコシダーゼブロッカー及びGLP-1又はGLP-1アナログは胃腸管系副作用(例えば消化不良、鼓腸若しくは下痢、又は吐き気若しくは嘔吐)及び極めて重大なことには(ただし稀)膵炎を伴い得る。
したがって、当業界では有効で、安全で許容し得る抗糖尿病治療方法がなお希求されている。
さらにまた、抗糖尿病治療は、進行期の糖尿病でしばしば認められる長期合併症を予防するだけではなく、合併症(例えば腎障害)を発症した、又はそのリスクがある糖尿病患者の治療選択肢であることもまたなお希求されている。
さらにまた、通常的な抗糖尿病治療に付随する副作用又はそのリスクの予防又は緩和を提供することがなお希求されている。
CD26としても知られている酵素DDP-4(ジペプチジルペプチダーゼIV)は、N-末端にプロリン又はアラニン残基を有する多数のタンパク質のN-末端のジペプチドの切断を生じることが知られているセリンプロテアーゼである。この特性のために、DPP-4阻害剤は、ペプチドGLP-1を含む生物活性ペプチドの血漿レベルに干渉し、真性糖尿病の治療に有望な薬剤であると考えられる。
例えば、DDP-4阻害剤及びそれらの使用は以下に開示されている:WO 2002/068420、WO 2004/018467、WO 2004/018468、WO 2004/018469、WO 2004/041820、WO 2004/046148、WO 2005/051950、WO 2005/082906、WO 2005/063750、WO 2005/085246、WO 2006/027204、WO 2006/029769、WO2007/014886、WO 2004/050658、WO 2004/111051、WO 2005/058901、WO 2005/097798、WO 2006/068163、WO 2007/071738、WO 2008/017670、WO 2007/128721、WO 2007/128724、WO 2007/128761又はWO 2009/121945。
本発明の意図するところでは、不適切または不十分な血糖管理とは、患者が、6.5%を超える、特に7.0%を超える、より好ましくは7.5%を超える、特に8%を超えるHbA1c値を示す状態を意味する。不適切な又は不十分な血糖管理を有する患者の態様には、7.5から10%(又は、別の態様では7.5から11%)のHbA1c値を有する患者が含まれる(ただし前記に限定されない)。不適切に管理された患者の態様の中の具体的な一態様は、9%以上のHbA1c値を有する患者(ただし前記に限定されない)を含む血糖管理が貧弱な患者である。
ある実施態様では、本発明の意味する糖尿病患者には、以前に抗糖尿病薬で治療されたことが無い患者(薬剤ナイーブ患者)が含まれ得る。したがって、ある実施態様では、本明細書に記載の治療方法はナイーブ患者に用いることができる。別の実施態様では、本発明の意味する糖尿病患者には、進行期又は後期2型真性糖尿病の患者(通常的な抗糖尿病薬治療に失敗した患者を含む)、例えば本明細書に規定した1つ、2つ又は3つ以上の通常的経口及び/又は非経口抗糖尿病薬により不適切に血糖管理された患者、例えばメトフォルミン、チアゾリジンジオン(特にピオグリタゾン)、スルホニルウレア、グリニド、GLP-1若しくはGLP-1アナログ、インスリン若しくはインスリンアナログ、又はα-グルコシダーゼ阻害剤による(単剤)療法にもかかわらず、又はメトフォルミン/スルホニルウレア、メトフォルミン/チアゾリジンジオン(特にピオグリタゾン)、スルホニルウレア/αグルコシダーゼ阻害剤、ピオグリタゾン/スルホニルウレア、メトフォルミン/インスリン、ピオグリタゾン/インスリン又はスルホニルウレア/インスリンによる二剤併用療法にもかかわらず血糖管理が不十分な患者が含まれ得る。したがって、ある実施態様では、本明細書に記載の治療方法を、例えば本明細書に記載した通常的な経口及び/又は非経口抗糖尿病単剤医薬又は二剤若しくは三剤組合せ医薬による治療の経験がある患者で用いることができる。
−メトフォルミン療法が禁忌の患者、例えば付箋にしたがえばメトフォルミン療法に対して1つ以上の禁忌を有する患者、例えば腎疾患、腎障害又は腎機能不全(当該地域で承認されたメトフォルミンの製品情報によって指定される);脱水;不安定又は急性うっ血性心不全;急性又は慢性代謝性アシドーシス;及び遺伝性ガラクトース非寛容から選択される少なくとも1つの禁忌を有する患者、
−メトフォルミンに起因する1つ以上の許容し得ない副作用、特にメトフォルミンに付随する胃腸管系副作用に苦しむ患者、例えば吐き気、嘔吐、下痢、腸管ガス及び重度の腹部不快から選択される少なくとも1つの胃腸管系副作用に苦しむ患者。
本発明の治療方法に適合し得る糖尿病患者のさらに別の実施態様には、通常のメトフォルミン療法が適切ではない糖尿病患者、例えば軽減用量のメトフォルミン療法が、メトフォルミンに対する耐性の低下、非許容性若しくは禁忌のため、又は腎機能の(軽度の)障害/低下のために(高齢(例えば60歳以上−65歳)患者を含む)要求される患者が含まれる(ただし前記に限定されない)。
前記に関してさらに詳しい例示として、軽度の腎障害は、例えば50−80mL/分のクレアチニンクリアランス(男性で1.7mg/dL以下及び女性で1.5mg/dL以下の血清クレアチニンレベルにほぼ一致する)によって示唆され、中等度の腎障害は、例えば30−50mL/分のクレアチニンクリアランス(男性で1.7<から3.0mg/dL以下及び女性で1.5<から2.5mg/dL以下の血清クレアチニンレベルにほぼ一致する)によって示唆され;重度の腎障害は、例えば30mL/分未満のクレアチニンクリアランス(男性で3.0mg/dL<及び女性で2.5mg/dL<の血清クレアチニンレベルにほぼ一致する)によって示唆され得る。末期腎疾患の患者は透析を必要とする(例えば血液透析又は腹腔透析)。
より詳細な例として、腎疾患、腎機能不全又は腎障害を有する患者には、慢性的腎機能不全又は障害を有する患者が含まれ、前記は糸球体ろ過速度(GFR、mL/分/1.73m2)にしたがって以下の5つの病期に階層化することができる:90以上の正常なGFR+持続的なアルブミン尿症又は既知の構造性若しくは遺伝性腎疾患を特徴とする1期;軽度の腎障害を示す軽度のGFR低下(GFRは60−89)を特徴とする2期;中等度の腎障害を示す中等度のGFRの低下(GFRは30−59)を特徴とする3期;重度の腎障害を示す重度のGFRの低下(GFRは15−29)を特徴とする4期;及び透析を必要とするか又は完全な腎不全を示す15未満のGFRを特徴とする終末5期(末期腎疾患、ESRD)。
本発明の治療方法に適合し得る糖尿病患者のさらに別の実施態様には、腎臓合併症、例えば糖尿病性網膜症を有するかその発症リスクがある2型糖尿病患者が含まれ得る(ただし前記に限定されない)。
本発明の治療方法に適合し得る糖尿病患者のさらに別の態様には、大血管合併症、例えば心筋梗塞、冠状動脈疾患、虚血性若しくは出血性発作、及び/又は抹消の閉塞性動脈疾患を有するかその発症リスクがある2型糖尿病患者が含まれ得る(ただし前記に限定されない)。
本発明の治療方法に適合し得る糖尿病患者のさらに別の態様には、心脈管系又は脳血管性疾患若しくはイベントを有するかそのリスクがある2型糖尿病患者(例えば本明細書に記載の心脈管系リスクのある患者)が含まれ得る(ただし前記に限定されない)。
本発明の治療方法に適合し得る糖尿病患者のさらに別の実施態様には、高齢及び/又は進行した糖尿病を有する糖尿病患者(特に2型糖尿病)、例えばインスリン治療による患者、三重抗糖尿病経口療法による患者、既存の心脈管系及び/又は脳血管性イベントを有する患者、及び/又は疾患の期間が長い患者(例えば5年以上から10年)が含まれ得る(ただし前記に限定されない)。
A)以前の又は現存する脈管系疾患(例えば心筋梗塞(例えば無症候性又は症候性)、冠状動脈疾患、経皮冠状動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全(例えばNYHAクラスI又はII、例えば左心室機能が40%未満)、又は末梢の閉塞性動脈疾患);
B)脈管関連末端器官疾患(例えば腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患及び/又はミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症);
C)高齢(例えば60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧(例えば>130/80mmHg、又は収縮期血圧>140mmHg、又は少なくとも1つの血圧降下治療、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症(例えばアテローム形成性異常脂肪血症、食後脂肪血症、又は高レベルLDLコレステロール(例えばLDLコレステロールが130以上−135mg/dL)、低レベルHDLコレステロール(例えば男性で<35−40mg/dL又は女性で<45−50mg/dL)、及び/又は血中の高レベルトリグリセリド(例えば>200−400mg/dL)、又は脂質異常のための少なくとも1つの治療)、
−肥満(例えば腹部肥満及び/又は内臓肥満、又は体容積指数が45kg/m2以上)、
−年齢が40歳以上で80歳以下、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患又は心筋症の家族歴。
本発明の範囲において、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤(場合によって1つ以上の他の治療物質(例えば本明細書に記載したものから選択される)又は医薬組合せ物、医薬組成物と組み合わされる)は、又は本明細書に規定するそのようなDPP-4阻害剤の本発明による組合せ使用は、本発明の目的に対し及び/又は上記の要求の1つ以上の充足に対してそれらDPP-4阻害剤を適切にする特性を有することが今や見出された。
本発明はしたがって、本明細書に記載する治療方法で使用される、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する治療方法で使用するためにメトフォルミンと組み合わされる、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する治療方法で使用するためにピオグリタゾンと組み合わされる、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する治療方法で使用するためにテルミサルタンと組み合わされる、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する治療方法で使用される、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)及びメトフォルミンを含む医薬組成物に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する治療方法で使用される、本明細書に規定するある種のDPP-4阻害剤、好ましくはリナグリプチン(Bl1356)及びピオグリタゾンを含む医薬組成物に関する。
本発明はさらにまた、本明細書に記載の治療方法で特に同時に、別個に又は連続して使用される、ある種のDPP-4阻害剤(特にBl1356)及び本明細書に記載したものから選択される1つ以上の他の活性物質を含む組合せに関し、前記他の活性物質は、例えば他の抗糖尿病物質、血糖レベルを低下させる活性物質、血中脂質レベルを低下させる活性物質、血中HDLレベルを上昇させる活性物質、血圧を低下させる活性物質、アテローム性硬化症又は肥満の治療で指示される活性物質、抗血小板剤、抗凝固剤、及び血管内皮保護剤から選択され、例えばその各々は本明細書に記載されたものである。
本発明はさらにまた、代謝性疾患、特に2型真性糖尿病及び/又は前記と関連する症状(例えば糖尿病合併症)を治療及び/又は予防する方法に関し、前記方法は、メトフォルミン、スルホニルウレア、ナテグリニド、レパグリニド、チアゾリジンジオン、PPAR-ガンマアゴニスト、アルファ-グルコシダーゼ阻害剤、インスリン若しくはインスリンアナログ、及びGLP-1若しくはGLP-1アナログから成る群から選択される1つ以上の他の抗糖尿病薬の有効量及び本明細書に規定のDPP-4阻害剤(特にBl1356)の有効量、並びに場合によってテルミサルタンの有効量を、その必要がある患者(特にヒト患者)に、例えば本明細書に記載の患者(リスク患者群を含む)に組合せ(同時、別個又は連続)投与する工程を含む。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する療法又は治療方法、例えば代謝性疾患、特に2型真性糖尿病及び/又は前記と関連する症状(例えば糖尿病合併症)を治療及び/又は予防する方法に関し、前記方法は、治療的に有効な量のリナグリプチン(Bl1356)を、その必要がある患者(特にヒト患者)に、例えば本明細書に記載の患者(本明細書に記載のリスク患者(特に心脈管系若しくは脳血管性疾患又はイベントを有する患者若しくはリスク患者及び/又は腎疾患を有する患者若しくはリスク患者)を含む)に投与する工程を含む。
本発明はさらにまた、本明細書に記載する療法又は治療方法、例えば代謝性疾患、特に2型真性糖尿病及び/又は前記と関連する症状(例えば糖尿病合併症)を治療及び/又は予防する方法に関し、前記方法は、治療的に有効な量のリナグリプチン(Bl1356)及びテルミサルタンを、その必要がある患者(特にヒト患者)に、例えば本明細書に記載の患者(本明細書に記載のリスク患者(特に心脈管系若しくは脳血管性疾患又はイベントを有する患者又はリスク患者及び/又は腎疾患のリスク患者)を含む)に投与する工程を含む。
本発明の治療方法に適合し得る、特に心脈管系疾患及び/又は腎疾患を有するかそのリスクがある患者で適合し得るそのような代謝異常又は疾患の例には、1型糖尿病、2型糖尿病、グルコース耐性障害(IGT)、絶食時血中グルコース障害(IFG)、高血糖症、食後高血糖症、吸収後高血糖症、成人の潜伏性自己免疫糖尿病(LADA)、体重過多、肥満、異常脂肪血症、高脂血症、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、高NEFA血症、食後脂肪血症、高血圧、アテローム性硬化症、内皮機能不全、骨粗鬆症、慢性全身性炎症、非アルコール性脂肪肝症(NAFLD)、網膜症、ニューロパシー、腎症、多嚢胞性卵巣症候群、及び/又は代謝症候群が含まれ得るが、ただしこれらに限定されない。
その必要がある患者(例えば本明細書に記載の患者、特に2型糖尿病患者)で、特に、酸化ストレス、血管ストレス及び/又は内皮機能不全、又は前記と関連する若しくは前記に付随する疾患若しくは症状を有するか又はそのリスクがある患者で、又は、心脈管系及び/又は腎疾患(例えば心筋梗塞、卒中、又は末梢動脈閉塞性疾患、及び/又は糖尿病腎症、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、又は急性若しくは慢性腎障害)を有するか又はそのリスクがある患者で、又は
A)以前の又は現存する脈管系疾患(例えば心筋梗塞(例えば無症候性又は症候性)、冠状動脈疾患、経皮冠状動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全(例えばNYHAクラスI又はII、例えば左心室機能が40%未満)、又は末梢の閉塞性動脈疾患);
B)脈管関連末端器官疾患(例えば腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患及び/又はミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症);
C)高齢(例えば60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧(例えば>130/80mmHg、又は収縮期血圧>140mmHg、又は少なくとも1つの血圧降下治療)、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症(例えばアテローム形成性異常脂肪血症、食後脂肪血症、又は高レベルLDLコレステロール(例えばLDLコレステロールが130以上−135mg/dL)、低レベルHDLコレステロール(例えば男性で<35−40mg/dL、女性で<45−50mg/dL)、及び/又は血中の高レベルトリグリセリド(例えば>200−400mg/dL)、又は脂質異常のための少なくとも1つの治療)、
−肥満(例えば腹部肥満及び/又は内臓肥満、又は体容積指数が45kg/m2以上)、
−年齢が40歳以上で80歳以下、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患若しくは心筋症の家族歴、
の上記A)、B)、C)及びD)から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子を有する患者で、
−代謝異常又は疾患、例えば1型真性糖尿病、2型真性糖尿病、グルコース耐性障害(IGT)、絶食時血中グルコース障害(IFG)、高血糖症、食後高血糖症、吸収後高血糖症、成人の潜伏性自己免疫糖尿病(LADA)、体重過多、肥満、異常脂肪血症、高脂血症、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、高NEFA血症、食後脂肪血症、高血圧、アテローム性硬化症、内皮機能不全、骨粗鬆症、慢性全身性炎症、非アルコール性脂肪肝症(NAFLD)、網膜症、ニューロパシー、腎症、多嚢胞性卵巣症候群、及び/又は代謝症候群を予防し、その進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−血糖管理を改善及び/又は維持する方法、及び/又は絶食時血漿グルコース、食後血漿グルコース、吸収後血漿グルコース及び/又はグリコシル化ヘモグロビンHbA1cを低下させるための方法;
−前糖尿病、グルコース耐性障害(IGT)、絶食時血中グルコース障害(IFG)、インスリン耐性を、及び/又は代謝症候群から2型真性糖尿病への進行を予防し、減速し、引き延ばし、又は進行を逆転させる方法;
−真性糖尿病の合併症、例えば微細血管又は大血管の疾患、例えば腎症、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、タンパク尿症、網膜症、白内障、ニューロパシー、学習若しくは記憶障害、神経変性性若しくは認知異常、心脈管系若しくは脳血管性疾患、組織の虚血、糖尿病足若しくは糖尿病性潰瘍、アテローム性硬化症、高血圧、内皮機能不全、心筋梗塞、急性冠状動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症(例えば***性心筋症を含む)、心不全、心臓リズム異常、血管再狭窄、及び/又は卒中を予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−体重及び/又は体脂肪を減少させ、又は体重及び/又は体脂肪の増加を防ぎ、又は体重及び/又は体脂肪の減少を促進する方法;
−膵臓ベータ細胞の変性及び/又は膵臓ベータ細胞の機能性の減退を予防し、減速し、又は治療する方法、及び/又は膵臓ベータ細胞の機能性を改善し、保持し及び/又は回復させるための方法、及び/又は膵臓のインスリン分泌の機能性を刺激し及び/又は回復させ又は保護する方法;
−非アルコール性脂肪肝症(NAFLD)(肝臓脂肪症を含む)、非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)及び/又は肝線維症を予防し、減速し、引き延ばし又は治療する方法(例えば肝臓脂肪症、(肝臓の)炎症及び/又は肝臓脂肪の異常蓄積を予防し、進行を遅らせ、減速させ、弱め、治療し又は逆転させる方法);
−通常の抗糖尿病単独又は併用療法が失敗に終わった2型糖尿を予防し、進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−適切な治療効果のために要求される通常の抗糖尿病薬の用量の減少を達成する方法;
−通常の抗糖尿病薬に付随する副作用(例えば低血糖症及び/又は体重増加)のリスクを軽減する方法;及び/又は
−インスリン感受性を維持及び/又は改善する方法、及び/又は高インスリン血症及び/又はインスリン耐性を治療又は予防するための方法。
本発明の特徴、特に医薬化合物、組成物、組合せ物、方法及び使用は、上記及び下記で規定するDPP-4阻害剤に関する。
本発明の意図するDPP-4阻害剤には、上記及び下記に記載のDPP-4阻害剤の任意のもの、好ましくは経口的に活性なDPP-4阻害剤が含まれるが、ただしこれらに限定されない。
本発明の実施態様は、2型糖尿病患者であって、さらにまた腎疾患、腎機能不全又は腎障害を罹患する患者において代謝性疾患(特に2型真性糖尿病)の治療及び/又は予防で使用されるDPP-4阻害剤に関し、特に前記DPP-4阻害剤は、正常な腎機能を有する患者と同じ用量レベルで前記患者に投与され、したがって例えば前記DPP-4阻害剤は腎機能障害のための用量下方調整を必要としないことを特徴とする。
例えば、本発明のDPP-4阻害剤(特に腎機能障害を有する患者に適切であり得るもの)は、当該DPP-4阻害剤及びその活性代謝物が比較的広い(約>100倍)治療ウィンドウを有し、及び/又は主として肝臓代謝又は胆汁排出作用(好ましくは腎にさらに別の付加を加えることがない)により除去されるような経口DPP-4阻害剤であり得る。
−当該DPP-4阻害剤は、実質的に又は主として(例えば投与された経口投与した用量の80%を超えるか又は90%さえも超える部分が)肝臓を介して排出され、及び/又はそのために腎排出は実質的な排出経路を占めないか又はほんのわずかな排出経路しか占めない(例えば放射能標識炭素(14C)物質の経口投与用量の排出を追跡することによって測定した経口投与用量の例えば10%未満、好ましくは7%未満);
−当該DPP-4阻害剤は、親薬剤から主に未変化で排出され(たとえば、尿および便中で平均して放射能標識炭素(14C)物質の経口投与した用量の70%を越える、または80%を越える、または好ましくは90%)、及び/又は代謝によっては実質的でない程度またはごく僅かな程度でしか(たとえば、30%未満、20%未満、好ましくは10%)除去されない。
−当該DPP-4阻害剤の(主要)代謝物は薬理学的に不活性である。例えば主要代謝物は標的酵素DPP-4と結合せず、さらに場合によって前記は親化合物と比較して迅速に除去される(例えば代謝物の最終半減期は20時間以下又は好ましくは約16時間以下、例えば15.9時間である)。
ある実施態様では、3-アミノ-ピペリジン-1-イル置換基を有するDPP-4阻害剤の血漿中の(主要)代謝物(薬理学的に不活性であり得る)は、3-アミノ-ピペリジン-1-イル成分のアミノ基がヒドロキシル基によって置換され、3-ヒドロキシ-ピペリジン-1-イル成分(例えば3-(S)-ヒドロキシ-ピペリジン-1-イル成分、キラル中心の立体配置の反転によって生じる)を形成するような誘導体である。
したがって、例えば本発明のDPP-4阻害剤は、主として非腎排出ルートを有する(すなわち前記DPP-4阻害剤は、非実質的程度又はわずかな程度(例えば経口投与用量、好ましくは経口治療用量の10%未満、好ましくは7%未満、例えば約5%)が腎臓から排出される)ことを特徴とし得る(例えば放射能標識炭素(14C)物質の経口用量の排出を追跡することによって測定)。
さらにまた、本発明のDPP-4阻害剤は、肝臓又は糞便を介して実質的に又は主として排出されることを特徴とし得る(例えば放射能標識炭素(14C)物質の経口用量の排出を追跡することによって測定)。
さらにまた、本発明のDPP-4阻害剤は、慢性的な腎の機能不全(例えば軽度、中等度若しくは重度の腎障害又は末期腎疾患)の2型糖尿病患者の糸球体機能及び/又は尿細管機能を顕著には傷害しないこと、及び/又は、軽度又は中等度の腎障害を有する2型糖尿病患者の血漿の前記DPP-4阻害剤のトロフレベルは正常な腎機能を有する患者のレベルと類似すること、及び/又は、前記DPP-4阻害剤は、腎機能障害(好ましくは腎障害の病期に関係がなく、例えば軽度、中等度若しくは重度の腎障害又は末期腎疾患)を有する2型糖尿病患者で用量調整の必要がないことを特徴とし得る。
さらにまた、本発明のDPP-4阻害剤は、その最低限の有効用量が50%を超える阻害をトロフ(最後の投与から24時間後)においてDPP-4活性の80%を超える患者でもたらす用量であること、及び/又はその十分に治療的な用量が80%を超える患者でトロフ(最後の投与から24時間後)においてDPP-4活性の80%を超える阻害をもたらす用量であることを特徴とし得る。
さらにまた、本発明のDPP-4阻害剤は、腎障害と診断されているか、及び/又は腎合併症を発症するリスクがある2型糖尿病患者、例えば糖尿病腎症(慢性及び進行性の腎臓の機能不全、アルブミン尿症、タンパク尿症、身体の液体貯留(浮腫)及び/又は高血圧を含む)を有するか又はそのリスクがある患者での使用に適切であることを特徴とし得る。
R1は、([1,5]ナフチリジン-2-イル)メチル、(キナゾリン-2-イル)メチル、(キノキサリン-6-イル)メチル、(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル、2-シアノ-ベンジル、(3-シアノ-キノリン-2-イル)メチル、(3-シアノ-ピリジン-2-イル)メチル、(4-メチル-ピリミジン-2-イル)メチル、又は(4,6-ジメチル-ピリミジン-2-イル)メチルを意味し、R2は、3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル、(2-アミノ-2-メチル-プロピル)-メチルアミノ又は(2-(S)-アミノ-プロピル)-メチルアミノを意味する。
1-[(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル]-3-メチル-7-(2-ブチン-1-イル)-8-(3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル)-キサンチン(WO 2004/018468、実施例2(142)と比較されたい):
本発明の実施態様Aの上述のDPP-4阻害剤の中でより好ましいDPP-4阻害剤は、1-[(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル]-3-メチル-7-(2-ブチン-1-イル)-8-(3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル)-キサンチン、特にその遊離塩基である(前記はまたリナグリプチン又はBl1356として知られている)。
本発明の中で特に好ましいDPP-4阻害剤はリナグリプチンである。本明細書で用いられるリナグリプチンという用語は、リナグリプチン若しくはその許容できる塩(水和物及び溶媒和物を含む)及びその結晶形を指し、好ましくは、リナグリプチンは1-[(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル]-3-メチル-7-(2-ブチン-1-イル)-8-(3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル)-キサンチンを指す。結晶形はWO 2007/128721に記載されている。リナグリプチンの製造方法は、例えば特許出願WO 2004/018468及びWO 2006/048427に記載されている。リナグリプチンは構造的に類似するDPP-4阻害剤とは区別される。なぜならば、リナグリプチンは、非常に優れた潜在能力及び長期持続作用を好ましい薬理学的特性、レセプター選択性及び好ましい副作用プロフィールを併せ持つか、又は一剤若しくは二剤若しくは三剤組合せ療法で予期せぬ治療的利点又は改善を生じるからである。
本発明では、本発明の組合せ物、組成物又は組合せ使用は、活性な成分又は要素の同時、連続又は別個投与を意図し得ることは理解されるべきである。
この関係では、本発明の意味する “組合せ物”又は“組み合わされた”は、固定又は非固定(例えば遊離)形態(キットを含む)及び使用(例えば活性な成分又は要素の同時、連続又は別個使用を含む)が含まれるが、ただしこれらに限定されない。
本発明の組合せ投与は、活性な成分又は要素を一緒に投与することによって、例えばそれらを1つの単一処方物として又は2つの別々の処方物若しくは調剤形として同時に投与することによって実施され得る。或いは、投与は、活性な成分又は要素を連続的に、例えば2つの別々の処方物又は調剤形として連続して投与することによって実施してもよい。
本発明の併用療法のためには、活性な成分又は要素は別々に投与するか(前記はそれらが別々に処方されることを示唆する)、又は一緒に処方することができる(前記はそれらが同じ調製物として又は同じ調剤形として処方されることを示唆する)。したがって、本発明の組合せの一方の成分の投与は、組合せの他方の成分の投与の前でも同時でも又はその後でもよい。
特段の記載がなければ、併用療法は、一番手、二番手若しくは三番手の治療方法、又は最初の若しくは付加併用療法又は置換療法を指すことができる。
リナグリプチン/メトフォルミンXR(長期放出)の二要素固定組合せ(錠剤)の典型的調剤強度は5/500mg、5/1000mg及び5/1500mg(各々1つの錠剤)であるか、又は2.5/500mg、2.5/750mg及び2.5/1000mg(各々2つの錠剤)であり、前記は1日1−2回、特に1日1回投与でき、好ましくは夕方に食事とともに服用させることができる。
本発明はさらに、メトフォルミンとの(付加的又は最初の)併用療法で使用される(例えば1日の全量として500から2000mgの塩酸メトフォルミン、例えば500mg、850mg又は1000mgを1日1回又は2回)、本明細書に規定のDPP-4阻害剤を提供する。
温血脊椎動物(特にヒト)での医薬的応用のためには、本発明の化合物は、通常は0.001から100mg/kg体重、好ましくは0.01−15mg/kgの調剤として(各事例で1日1から4回)用いられる。この目的のためには、化合物は、場合によって他の活性物質と組み合わせて、1つ以上の不活性な担体及び/又は希釈剤(例えばトウモロコシデンプン、ラクトース、グルコース、微晶質セルロース、ステアリン酸マグネシウム、ポリビニルピロリドン、クエン酸、酒石酸、水、水/エタノール、水/グリセロール、水/ソルビトール、水/ポリエチレングリコール、プロピレングリコール、セチルステアリルアルコール、カルボキシメチルセルロース又は脂肪物質(例えば固体脂肪若しくはその適切な混合物)と一緒に、通常的なガレノス調製物(例えばプレーン錠剤若しくは被覆錠剤、カプセル、散剤、懸濁物又は座薬)に取り込ませることができる。
本発明のDPP-4阻害剤の経口用調製物又は調剤形は公知の技術にしたがって調製できる。
実施態様Aの化合物のために適切な希釈剤の例には、セルロース粉末、リン酸水素カルシウム、エリトリトール、低置換ヒドロキシプロピルセルロース、マンニトール、前ゼラチン化デンプン又はキシリトールが含まれる。
実施態様Aの化合物のために適切な滑沢剤の例には、タルク、ポリエチレングリコール、ベヘン酸カルシウム、ステアリン酸カルシウム、水素添加ひまし油又はステアリン酸マグネシウムが含まれる。
実施態様Aの化合物のために適切な結合剤の例には、コポビドン(ビニルピロリドンと他のビニル誘導体との共重合物)、ヒドロキシプロピルメチルセルロース(HPMC)、ヒドロキシプロピルセルロース(HPC)、ポリビニルピロリドン(ポビドン)、前ゼラチン化デンプン、又は低置換ヒドロキシプロピルセルロース(L-HPC)が含まれる。
実施態様Aの化合物のために適切な崩壊剤にはトウモロコシデンプン又はクロスポビドンが含まれる。
−適切な打錠賦形剤を含む粉末混合物中の活性物質の直接打錠;
−適切な賦形剤との顆粒化及びその後の適切な賦形剤との混合及びその後の打錠に加えてフィルムコーティング;又は
−粉末混合物又は顆粒のカプセルへの充填。
適切な顆粒化方法は以下である:
−強力ミキサー中での湿潤顆粒化とそれに続く流動層乾燥;
−一容器顆粒化;
−流動層顆粒化;又は
−適切な賦形剤との乾燥顆粒化(例えばローラー圧縮による)及びその後の打錠又はカプセルへの充填。
本発明の実施態様AのDPP-4阻害剤の例示的組成物(例えば錠剤コア)は、第一の希釈剤マンニトール、付加的結合特性を有する第二の希釈剤としての前ゼラチン化デンプン、結合剤コポビドン、崩壊剤トウモロコシデンプン、及び滑沢剤としてステアリン酸マグネシウムを含み、ここでコポビドン及びトウモロコシデンプンは随意であり得る。
本発明の実施態様AのDPP-4阻害剤の錠剤はフィルムコーティングすることができ、好ましくは、前記フィルムコートは、ヒドロキシプロピルメチルセルロース(HPMC)、ポリエチレングリコール(PEG)、タルク、二酸化チタニウム及び酸化鉄(例えば赤色及び/又は黄色)を含む。
本発明の実施態様AのDPP-4阻害剤を含む、例えば医薬組成物又は組合せ物(錠剤)のための適切なビンは、ガラス又はポリマー(好ましくはポリプロピレン(PP)又は高密度ポリエチレン(HD-PE))から製造され、ねじぶたで密閉することができる。ねじぶたには、小児が内容物に接近するのを予防又は防止するために小児対応安全閉鎖(例えば押し回し閉鎖)を提供できる。必要ならば(例えば湿度が高い領域では)、乾燥剤(例えばベントナイト粘土、分子篩又は好ましくはシリカゲル)の追加使用によって、包装組成物の陳列可能期間を引き延ばすことができる。
本発明の実施態様AのDPP-4阻害剤を含む、例えば医薬組成物又は組合せ物(錠剤)のための適切なブリスターパックは、上部フォイル(錠剤によって破ることができる)及び底部(錠剤のためのポケットを有する)を含むか又は前記を形成する。上部フォイルは、その内側(シール側)が熱封入ポリマー層で被覆された金属箔、特にアルミ箔又はアルミ合金箔(例えば20μmから45μm、好ましくは20μmから25μmの厚さを有する)を含むことができる。底部は、多層ポリマーフォイル(例えばポリ(塩化ビニリデン)(PVDC)被覆ポリ(塩化ビニル)(PVC);又はポリ(クロロトリフルオロエチレン)(PCTFE)ラミネート化PVCフォイル)又は多層ポリマー-金属-ポリマーフォイル(例えば低温形成性ラミネート化PVC/アルミニウム/ポリアミド組成物)を含むことができる。
製品はまたラベル又は包装挿入物を含むことができる。それらは、治療用生成物の商品包装に慣習的に含まれる指示に関し、そのような治療用生成物の使用に関する指示、扱い方、服用量、投与、禁忌及び/又は警告についての情報を含むことができる。ある実施態様では、ラベル又は包装挿入物は、当該組成物を本明細書に記載した目的のいずれについても用いることができることを指示する。
第一の実施態様(実施態様A)に関して、実施態様Aで本明細書に記載したDPP-4阻害剤の典型的に要求される投薬量は、静脈内投与のときには0.1mgから10mg、好ましくは0.25mgから5mgであり、経口的投与のときには0.5mgから100mg、好ましくは2.5mgから50mg又は0.5mgから10mg、より好ましくは2,5mgから10mg又は1mgから5mgであり、各事例で1日1から4回である。したがって、例えば1-[(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル]-3-メチル-7-(2-ブチン-1-イル)-8-(3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル)-キサンチンの投薬量は、経口投与の場合は0.5mgから10mg/患者/日、好ましくは2.5mgから10mg又は1mgから5mg/患者/日である。
実施態様Aで本明細書に記載したDPP-4阻害剤を含む医薬組成物で調製した調剤形は、0.1−100mgの投薬範囲で活性成分を含む。したがって、例えば1-[(4-メチル-キナゾリン-2-イル)メチル]-3-メチル-7-(2-ブチン-1-イル)-8-(3-(R)-アミノ-ピペリジン-1-イル)-キサンチンの具体的な投薬量強度は0.5mg、1mg、2.5mg、5mg及び10mgである。
本発明の組合せ物及び組成物中の成分の投薬量は変動し得るが、ただし前記活性成分の量は、適切な調剤形が得られるようなものであろう。したがって、選択される投薬量及び選択される調剤形は、所望の治療効果、投与ルート及び治療期間に左右されるであろう。組合せ物の適切な投薬範囲は単一の薬剤の最大耐性用量からより低い用量、例えば最大耐性用量の1/10である。
*中央値及び範囲[最小−最大]
NC:ほとんどの値が定量の下限未満であるので計算していない
上記のDPP-4阻害剤はまた、単独療法での使用に加えて、他の活性な物質と一緒に用いることができ、それによって治療結果の改善を得ることができる。そのような組合せ治療は、当該物質の自由な組合せで、又は固定された組合せ形態(例えば錠剤又はカプセル)で提供され得る。前記のために要求される組合せパートナーを含む医薬処方物は、医薬組成物として市場で入手され得るか、又は当業者が通常の方法を用いて処方できる。医薬処方物として市場で入手できる活性物質は、従来技術の多数の場所で、例えば毎年刊行される薬剤リスト、米国製薬工業協会の“Rpte Liste(商標)”に、又は“Physicians’Desk Reference”として知られる処方薬に関する毎年更新される製造業者の編集物に記載されている。
10から16歳の小児については、メトフォルミンの推奨開始用量は500mgの1日1回投与である。この用量が適切な結果をもたらさない場合は、用量を500mgの1日2回に増加させることができる。更なる増加は、最大1日用量を2000mgまで毎週500mg増加させることができ、分割用量として(例えば2から3回の分割用量)投与できる。メトフォルミンは食物と一緒に投与して吐き気を軽減することができる。
ピオグリタゾンの投薬量は、通常は約1−10mg、15mg、30mg又は45mg、1日1回である。
ロシグリタゾンは、通常は4から8mgを1日1回(又は2回に分割)の用量で投与される(典型的な投薬強度は2、4及び8mgである)。
グリベンクラミド(グリブリド)は、通常は2.5−20mgで1日1回(又は2回に分割)の用量で投与されるか(典型的な投薬強度は1.25、2.5及び5mgである)、又は微細化グリベンクラミドは0.75−3から12mgで1日1回(又は2回に分割)の用量で投与される(典型的な投薬強度は1.5、3、4.5及び6mgである)
グリピジドは、通常は2.5から10−20mgで1日1回(又は2回に分割して40mgまで)の用量で投与されるか(典型的な投薬強度は5及び10mg)、又は長期放出グリベンクラミドは5から10mg(20mgまで)で1日1回の用量で投与される(典型的な投薬強度は2.5、5及び10mgである)。
グリメピリドは、通常は1−2から4mg(8mgまで)で1日1回の用量で投与される(典型的な投薬強度は1、2及び4mgである)。
グリピジド/メトフォルミンの二剤組合せは、通常は2.5/250から10/1000mgで1日2回の用量で投与される(典型的な投薬強度は2.5/250、2.5/500及び5/500mgである)。
グリメピリド/メトフォルミンの二剤組合せは、通常は1/250から4/1000mgで1日2回の用量で投与される。
ロシグリタゾン/グリメピリドの二剤組合せは、通常は4/1で1日1回又は2回から4/2mgで1日2回の用量で投与される(典型的な投薬強度は4/1、4/2、4/4、8/2及び8/4mgである)。
ピオグリタゾン/グリメピリドの二剤組合せは、通常は30/2から30/4mgで1日1回の用量で投与される(典型的な投薬強度は30/4及び45/4mgである)。
ロシグリタゾン/メトフォルミンの二剤組合せは、通常は1/500から4/1000mgで1日2回の用量で投与される(典型的な投薬強度は1/500、2/500、4/500、2/1000及び4/1000mgである)。
ピオグリタゾン/メトフォルミンの二剤組合せは、通常は15/500で1日1回若しくは2回から15/850mgで1日3回の用量で投与される(典型的な投薬強度は15/500及び15/850mgである)。
アカルボースは、通常は25から100mgの用量で食事と一緒に投与される。ミグリトールは、通常は25から100mgの用量で食事と一緒に投与される。
血中の脂質レベルを低下させる組合せパートナーの例は、HMG-CoA-レダクターゼ阻害剤、例えばシムバスタチン、アトルバスタチン、ロバスタチン、フルバスタチン、プラバスタチン、ピタバスタチン及びロスバスタチン;フィブレート、例えばベザフィブレート、フェノフィブレート、クロフィブレート、ゲムフィブロジル、エトフィブレート及びエトフィリンクロフィブレート;ニコチン酸及びその誘導体、例えばアシピモクス;PPAR-アルファアゴニスト;PPAR-デルタアゴニスト、例えば{4-[(R)-2-エトキシ-3-(4-トリフルオロメチル-フェノキシ)-プロピルスルファニル]-2-メチル-ヘノキシ}-酢酸;アシル-補酵素A;コレステロールアシルトランスフェラーゼ(ACAT;EC2.3.1.26)、例えばアバシミブ;コレステロール吸収阻害剤、例えばエゼチミブ;胆汁酸結合物質、例えばコレスチラミン、コレスチポール及びコレセベラム;胆汁酸輸送阻害剤;HDL調整活性物質、例えばD4F、リバースD4F、LXR調整活性物質及びFXR調整活性物質;CETP阻害剤、例えばトルセトラピブ、JTT-705(ダルセトラピブ)又はWO 2007/005572の化合物(アナセトラピブ)又はエバセトラピブ;LDLレセプター調整物質;MTP阻害剤(例えばロミタピド);及びApoB100アンチセンスRNAである。
アトルバスタチンの用量は、通常は1mgから40mg又は10mgから80mgで1日1回である。
テルミサルタンの投薬量は、通常は20mgから320mg、又は40mgから160mg/日である。
血中のHDLレベルを増加させる組合せパートナーの例は、コレステリルエステル移送タンパク質(CETP)阻害剤;内皮リパーゼの阻害剤;ABC1の調節物質;LXRアルファアンタゴニスト;LXRベータアゴニスト;PPAR-デルタアゴニスト;LXRアルファ/ベータ調節物質、及びアポリポタンパク質A-Iの発現及び/又は血漿濃度を増加させる物質である。
アテローム性硬化症の治療のための組合せパートナーの例は、ホスホリパーゼA2阻害剤;チロシンキナーゼの阻害剤(50mgから600mg)、例えばPDGF-レセプターキナーゼ(EP-A-564409、WO 98/35958、US 5093330、WO 2004/005281及びWO 2006/041976参照);oxLDL抗体及びoxLDLワクチン;アポA-1 Milano;ASA;及びVCAM-1阻害剤である。
抗酸化剤組合せパートナーの例はセレニウム、ベタイン、ビタミンC、ビタミンE及びベータカロテンである。
抗炎症剤組合せパートナーの例はペントキシフィリンであり、抗炎症剤組合せパートナーの別の例はPDE-4阻害剤、例えばテトミラスト、ロフルミラスト、又は3-[7-エチル-2-(メトキシメチル)-4-(5-メチル-3-ピリジニル)ピロロ[1,2-b]ピリザジン-3-イル]プロパン酸(又はUS 7153854、WO 2004/063197、US 7459451及び/又はWO 2006/004188に開示された他の種)である。
抗炎症パートナー薬のさらに別の例は、カスパーゼ阻害剤、例えば(3S)-5-フルオロ-3-({[(5R)-5-イソプロピル-3-(1-イソキノリニル)-4,5-ジヒドロ-5-イソキサゾリル]カルボニル}アミノ-4-オキソペンタン酸(又はWO 2005/021516及び/又はWO 2006/090997に開示された他の種)である。
血管内皮保護剤の例はPDE-5阻害剤、例えばシルデナフィル、バーデナフィル又はタダラフィルであり、血管内皮保護剤の別の例は酸化窒素ドナー又は刺激剤(例えばL-アルギニン又はテトラヒドロビオプテリン)である。
さらにまた本発明の範囲内では、さらに任意でDPP-4阻害剤は、1つ以上の抗凝固剤、例えばヘパリン、ワルファリン、又は直接的トロンビン阻害剤(例えばダビガトラン)、又はXa因子阻害剤(例えばリバロキサバン又はアピキサバン又はエドキサバン又はオタミキサバン)と組み合わせることができる。
さらにまた本発明の範囲内では、さらに任意でDPP-4阻害剤は、心不全の治療のために1つ以上の薬剤と組み合わせることができる。
心不全治療のための組合せパートナーの例は、ベータブロッカー、例えばアテノロール、ビソプロロール、セリプロロール、メトプロロール及びネビボロール;利尿剤、例えばヒドロクロロチアジド、クロルタリドン、キシパミド、フロセミド、ピレタニド、トラセミド、スピロノラクトン、エプレレノン、アミロリド及びトリアムテレン;ACE阻害剤、例えばラミプリル、リシノプリル、シラザプリル、キナプリル、カプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリル、ペリンドプリル、フォシノプリル及びトランドラプリル;アンギオテンシンIIレセプターブロッカー(ARB)、例えばテルミサルタン、カンデサルタン、バルサルタン、ロサルタン、イルベサルタン、オルメサルタン及びエプロサルタン;心臓グリコシド、例えばジゴキシン及びジギトキシン;結合アルファ/ベータブロッカー、例えばカルベジオール;血管拡張剤;抗不整脈薬;又はB型ナトリウム***増加ペプチド(BNP)及びBNP-誘導ペプチド及びBNP-融合生成物である。
さらにまた本発明の範囲内では、さらに任意でDPP-4阻害剤は、1つ以上のCCK-2又はガストリンアゴニスト、例えばプロトンポンプ阻害剤(H+/K+-ATPaseの可逆性阻害剤に加えて不可逆性阻害剤を含む)、例えばオメプラゾール、エソメプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール又はランソプラゾールと組み合わせることができる。
本明細書に引用した全ての特許出願は参照によりその全体が本明細書に含まれる。
(1)以下のいずれか1以上の方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用:
−1型真性糖尿病、2型真性糖尿病、グルコース耐性障害(IGT)、絶食時血中グルコース障害(IFG)、高血糖症、食後高血糖症、吸収後高血糖症、成人の潜伏性自己免疫糖尿病(LADA)、体重過多、肥満、異常脂肪血症、高脂血症、高コレステロール血症、高血圧、アテローム性硬化症、内皮機能不全、骨粗鬆症、慢性全身性炎症、非アルコール性脂肪肝症(NAFLD)、網膜症、ニューロパシー、腎症、多嚢胞性卵巣症候群、及び/又は代謝症候群から選択される代謝異常又は疾患を予防し、その進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−血糖管理を改善及び/又は維持する方法、及び/又は絶食時血漿グルコース、食後血漿グルコース、吸収後血漿グルコース及び/又はグリコシル化ヘモグロビンHbA1cを低下させるための方法;
−前糖尿病、グルコース耐性障害(IGT)、絶食時血中グルコース障害(IFG)、インスリン耐性を、及び/又は代謝症候群から2型真性糖尿病への進行を予防し、減速し、引き延ばし、又は進行を逆転させる方法;
−微細血管又は大血管の疾患であって、腎症、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、タンパク尿症、網膜症、白内障、ニューロパシー、学習若しくは記憶障害、神経変性性若しくは認知異常、心脈管系若しくは脳血管性疾患、組織の虚血、糖尿病足若しくは糖尿病性潰瘍、アテローム性硬化症、高血圧、内皮機能不全、心筋梗塞、急性冠状動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症、心不全、心臓リズム異常、血管再狭窄、及び/又は卒中である、真性糖尿病の合併症を予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−体重及び/又は体脂肪を減少させ、又は体重及び/又は体脂肪の増加を防ぎ、又は体重及び/又は体脂肪の減少を促進する方法;
−膵臓ベータ細胞の変性及び/又は膵臓ベータ細胞の機能性の減退を予防し、減速し、又は治療する方法、及び/又は膵臓ベータ細胞の機能性を改善し、保持し及び/又は回復させるための方法、及び/又は膵臓のインスリン分泌の機能性を刺激し及び/又は回復させ又は保護する方法;
−非アルコール性脂肪肝症(NAFLD)、肝臓脂肪症、非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)及び/又は肝線維症を予防し、減速し、引き延ばし又は治療する方法;
−通常の抗糖尿病単独又は併用療法が失敗に終わった2型糖尿を予防し、進行を遅らせ、引き延ばし、又は治療する方法;
−適切な治療効果のために要求される通常の抗糖尿病薬の用量の減少を達成する方法;
−通常の抗糖尿病薬に付随する副作用のリスクを軽減する方法;及び/又は
−インスリン感受性を維持及び/又は改善する方法、及び/又は高インスリン血症及び/又はインスリン耐性を治療又は予防するための方法;
の1つ以上において、
心脈管系及び/又は腎疾患を有するか又はそのリスクがある患者で、又は
以下のA)、B)、C)及びD)から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子を有する患者で、リナグリプチンを使用し、
前記方法が、治療的に有効な量のリナグリプチンを場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に患者に投与する工程を含む、前記リナグリプチンを使用するための方法:
A)例えば心筋梗塞、冠状動脈疾患、経皮冠状動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全、及び末梢の閉塞性動脈疾患から選択される、以前の又は現存する脈管系疾患;
B)腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患及びミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症から選択される、脈管関連末端器官疾患;
C)高齢(例えば60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症、
−肥満、
−年齢が40歳以上で80歳以下、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患若しくは心筋症の家族歴。
(2)方法が2型真性糖尿病の治療を含む、(1)に記載の使用。
(3)患者が、心筋梗塞、卒中、末梢動脈閉塞性疾患、糖尿病腎症、ミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症、急性若しくは慢性腎障害、高尿酸血症、及び/又は高血圧から選択される心脈管系疾患及び/又は腎疾患を有するか又はそのリスクがある2型糖尿病患者である、(1)または(2)に記載の使用。
(4)患者が以下のA)、B)、C)及びD)から選択される心脈管系リスク因子の1つ以上を有する2型糖尿病患者である、(1)から(3)のいずれかに記載の使用:
A)例えば心筋梗塞、冠状動脈疾患、経皮冠状動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全、及び末梢の閉塞性動脈疾患から選択される、以前の又は現存する脈管系疾患;
B)腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患、及びミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症から選択される、脈管関連末端器官疾患;
C)高齢(例えば60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症、
−肥満、
−年齢が40歳以上で80歳以下、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患若しくは心筋症の家族歴。
(5)心脈管関係死、心筋梗塞、卒中及び入院(例えば急性冠状動脈症候群、脚部切断、血管再生術、心不全又は不安定狭心症による)から選択される心脈管系又は脳血管性イベントの出現を、好ましくは2型糖尿病患者で予防し、出現のリスクを軽減し、又は出現を引き延ばす方法であって、前記方法が、治療的に有効な量のリナグリプチンを場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒にその必要がある患者に投与する工程を含む、前記方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
(6)2型糖尿病患者が、心脈管系又は脳血管性イベントのリスクを有し、以下のA)、B)、C)及びD)から選択されるリスク因子の1つ以上を伴う、(5)に記載の使用:
A)心筋梗塞、冠状動脈疾患、経皮冠状動脈介入、冠状動脈バイパス移植、虚血性若しくは出血性発作、うっ血性心不全、及び末梢の閉塞性動脈疾患から選択される、以前の又は現存する脈管系疾患;
B)腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患、及びミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症から選択される、脈管関連末端器官疾患;
C)高齢(例えば60歳以上−70歳);及び
D)以下から選択される1つ以上の心脈管系リスク因子:
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧、
−現時点で毎日の喫煙、
−異常脂肪血症、
−肥満、
−年齢が40歳以上で80歳以下、
−代謝症候群、高インスリン血症又はインスリン耐性、及び
−高尿酸血症、***不全、多嚢胞性卵巣症候群、睡眠時無呼吸、又は一親等における脈管系疾患若しくは心筋症の家族歴。
(7)2型糖尿病患者が、腎症、網膜症、ニューロパシー、腎機能障害、慢性腎疾患、及びミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症から選択される脈管関連末端器官疾患を有する、(5)又は(6)に記載の使用。
(8)心脈管関係死、非致死的心筋梗塞、非致死的卒中及び不安定狭心症による入院から選択される心脈管系又は脳血管性イベントの出現を、心脈管系又は脳血管性イベントのリスクがある2型糖尿病患者で予防し、出現のリスクを軽減し、又は出現を引き延ばす方法であって、治療的に有効な量のリナグリプチンを場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に患者に投与する工程を含む、前記方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
(9)2型糖尿病患者が、腎症、腎機能障害、慢性腎疾患、及び/又はミクロアルブミン若しくはマクロアルブミン尿症を有する、(5)から(8)のいずれかに記載の使用。
(10)2型糖尿病患者が、軽度の、中等度の若しくは重度の腎障害又は末期腎疾患を有する(5)から(9)のいずれかに記載の使用。
(11)2型糖尿病患者がミクロアルブミン尿症又は糖尿病腎症を有する、(5)から(10)のいずれかに記載の使用。
(12)1つ以上の他の治療物質が、他の抗糖尿病物質、血糖レベルを低下させる活性物質、血中脂質レベルを低下させる活性物質、血中HDLレベルを上昇させる活性物質、血圧を低下させる活性物質、アテローム性硬化症又は肥満の治療で指示される活性物質、抗血小板剤、抗凝固剤、及び血管内皮保護剤から選択される、(1)から(11)のいずれかに記載の使用。
(13)他の抗糖尿病物質が、メトフォルミン、スルホニルウレア、ナテグリニド、レパグリニド、チアゾリジンジオン、PPAR-ガンマアゴニスト、アルファ-グルコシダーゼ阻害剤、インスリン及びインスリンアナログ、並びにGLP-1及びGLP-1アナログから選択される、(12)に記載の使用。
(14)血圧を低下させる活性物質が、アンギオテンシンレセプターブロッカー(ARB)、アンギオテンシン変換酵素(ACE)阻害剤、及びベータ-ブロッカーから選択される、(12)又は(13)に記載の使用。
(15)アンギオテンシンレセプターブロッカー(ARB)がテルミサルタンであり、及び/又はアンギオテンシン変換酵素(ACE)阻害剤がラミプリルであり、及び/又はベータ-ブロッカーがカルベジロール、ネビボール又はメトプロロールである、(14)に記載の使用。
(16)血中脂質レベルを低下させ、及び/又は血中HDLレベルを上昇させる活性物質が、スタチン、ニコチン酸又はその誘導体、フィブレート、コレステロール吸収阻害剤、及び胆汁酸封鎖剤から選択される、(12)から(15)のいずれか1項に記載の使用。
(17)スタチンが、アトルバスタチン、シンバスタチン又はロスバスタチンであり、及び/又はニコチン酸又はその誘導体がナイアシンであり、及び/又はフィブレートがフェノフィブレートであり、及び/又はコレステロール吸収阻害剤がエゼチマイブであり、及び/又は胆汁酸封鎖剤がコレセベラムである、(16)に記載の使用。
(18)抗血小板剤が、低用量アスピリン、クロピドグレル、プラスグレル、ボラパキサー及びチカグレラーから選択される、(12)から(17)のいずれかに記載の使用。
(19)抗凝固剤が、ヘパリン、ワルファリン、ダビガトラン、リバロキサバン及びアピキサバンから選択される、(12)から(18)のいずれかに記載の使用。
(20)方法がさらに、リナグリプチンをメトフォルミン、スルホニルウレア、ナテグリニド、レパグリニド、チアゾリジンジオン、PPAR-ガンマアゴニスト、アルファ-グルコシダーゼ阻害剤、インスリン又はインスリンアナログ、及びGLP-1又はGLP-1アナログから選択される1つ以上の他の抗糖尿病物質、並びに場合によってテルミサルタンと一緒に投与する工程を含む、(1)から(19)のいずれかに記載の使用。
(21)方法がさらに、リナグリプチンをメトフォルミンと一緒に投与する工程を含む、(1)から(20)のいずれかに記載の使用。
(22)方法がさらに、リナグリプチンをテルミサルタンと一緒に投与する工程を含む、(1)から(20)のいずれか1項に記載の使用。
(23)方法がリナグリプチン及びメトフォルミンを含む医薬組成物を投与する工程を含む、(1)から(20)のいずれかに記載の使用。
(24)リナグリプチンが1日の全量5mgで経口的に投与される、(1)から(23)のいずれか1項に記載の使用。
(25)患者において、
‐(腎臓、心臓、脳又は肝臓の)虚血/再灌流損傷を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させ、及び/又は心臓の心筋梗塞サイズを減少させるか;又は
−心筋細胞の肥大、間隙線維症、心室拡張、収縮不全及び/又は細胞死/アポトーシスを特徴とし得る、(有害な)脈管リモデリング、例えば心臓のリモデリングを治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させるか;又は
−慢性又は急性腎不全及び/又は末梢動脈閉塞を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させるか;又は
−うっ血性心不全及び/又は心臓肥大及び/又は腎症及び/又はアルブミン尿症を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させるか;又は
−***性心筋症、間隙拡張、及び/又は(心臓)線維症を治療し、予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、又は逆転させる、
方法であって、有効量のリナグリプチンを場合によって1つ以上の他の活性物質の有効量と一緒に患者に投与する工程を含む前記方法に使用するための医薬組成物の調製のための、リナグリプチンの使用。
(26)糖尿病腎症を、アンギオテンシンレセプターブロッカー(ARB)による治療方法に適切に応答しない患者で予防し、そのリスクを軽減し、その進行を遅らせ、その開始を引き延ばし、弱め、逆転させ又は治療する方法であって、前記方法が、治療的に有効な量のリナグリプチンを場合によって1つ以上の他の治療物質と一緒に患者に投与する工程を含む、前記方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
(27)アルブミン尿症を含む糖尿病腎症を、アンギオテンシンレセプターブロッカー(ARB)に適切に応答しない患者で治療するために、リナグリプチンをテルミサルタンと一緒に使用する方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
(28)方法が、治療的に有効な量のリナグリプチンをARBと組み合わせて投与することを含む、(26)記載の使用。
(29)ARBがテルミサルタンである、(28)記載の使用。
(30)リナグリプチンが1日あたりの総量5mgの用量で経口投与される、(26)〜(29)記載の使用。
(31)敗血症の患者において、酸化ストレス、血管ストレス及び/又は内皮機能不全を治療及び/又は予防する方法に使用するための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
(32)患者が非糖尿病性敗血症または糖尿病性敗血症である、(31)記載の使用。
(33)敗血症の治療および/または予防のための医薬組成物の調製のためのリナグリプチンの使用。
リナグリプチンの抗炎症性及び血管拡張性潜在能力
グリプチン(リナグリプチン、アログリプチン、ビルダグリプチン、サキサグリプチン、シタグリプチン)の直接的抗酸化作用は、キサンチンオキシダーゼ、ペルオキシ亜硝酸塩(真性及びSin-1誘導性)又は過酸化水素/ペルオキシダーゼ媒介1-電子-酸化による超酸化物生成の妨害によって評価される。これらの酸化は、フェノールの蛍光、ケミルミネセンス及び硝化(HPLCによりトレース)によって検出される。グリプチンの間接的抗酸化作用は、ホルボルエステルPDBu、エンドトキシンLPS及びチモサンA並びに化学走性ペプチドfMLPによって誘発される酸化バースト(NADPHオキシダーゼ活性化)の妨害によって単離ヒト白血球(PMN)で測定される。
グリプチンの直接的血管拡張作用は、単離大動脈輪断片における等長性緊張技術によって測定される。リナグリプチンの間接的抗酸化作用もまた、ニトログリセリン誘発硝酸塩耐性及びリナグリプチン処置(特別餌による7日間の3−10mg/kg/日)のラットモデルで、内皮機能(フェニルエフリン前収縮大動脈血管断片のアセチルコリン-依存弛緩)、平滑筋機能(ニトログリセリン依存弛緩)の等長性緊張記録による測定によって試験される。さらにまた、反応性酸素種及び窒素種(RONS)形成は、単離心臓ミトコンドリアで及び全血のLPS又はPDBu始動酸化バーストで測定される。さらにまた、リナグリプチンの抗炎症性潜在能力は、ウィスターラットのLPS(10mg/kgの24時間i.p.)誘発敗血症ショックの実験モデルで試験される。敗血症及びリナグリプチン共療法(7日間の特別餌3−10mg/kg/日)の影響は、等長性緊張記録、血管、心臓及び血管のRONS形成並びにウェスタンブロットによるタンパク質発現によって判定される。
(図1−6を参照)
直接的抗酸化特性:
全てのグリプチンのみが不十分な直接的抗酸化能力を示した。超酸化物形成のわずか(ただし有意)な抑制が、ペルオキシ亜硝酸塩形成/-媒介硝化に応答してビルダグリプチン及びリナグリプチンについて観察される。サキサグリプチンを除くすべてのグリプチンが過酸化水素/ペルオキシダーゼ系による1-電子酸化の有意な妨害を示し、リナグリプチンがもっとも強力な化合物である。
単離ヒト好中球における間接的抗酸化特性:リナグリプチンは、LPS及びチモサンAによるNADPHオキシダーゼ活性化に応答して、単離ヒト白血球の酸化バーストの最良の阻害を示す。L-012強化ケミルミネセンスを用いたとき、LPS(0.5、5及び50μg/mL)はPMN由来RONSシグナルを濃度依存態様で増加させ、リナグリプチンはこのシグナルを濃度依存的に抑制する。
ケミルミネセンスを強化するルミノ/ペルオキシダーゼによる実験では、リナグリプチンは、単離PMNのLPS又はチモサンA始動酸化バーストの抑制において他のグリプチンよりはるかに有効である。このアッセイでは、リナグリプチンはネビボロールと同程度に有効である。LPS依存RONS形成を阻害するこの有効性は、チモサンA始動RONSに対する抑制作用よりもいくぶん強い。これらの測定の全てが、他のグリプチンと比較したとき単離好中球におけるリナグリプチンの優れた抗酸化作用を支持している。
活性化好中球の内皮細胞への粘着の阻害:LPS刺激ヒト好中球の培養内皮細胞への粘着を調べることにより(粘着PMNの数はPDBu始動酸化バースト(アンプレクスレッド/ペルオキシダーゼ蛍光の測定であり得る)と相関する)、リナグリプチンは、LPS存在下での白血球の内皮細胞への粘着を抑制する。
硝酸塩耐性ラットにおける血管の機能不全及び酸化ストレスに対するリナグリプチン治療の影響:器官浴での等長性緊張実験は、ニトログリセリン及びLPS処置は顕著な内皮機能不全及び硝酸塩耐性を誘発することを明らかにする。両因子によって惹起される内皮機能不全は、リナグリプチン療法によって顕著に改善されるが(図8A及び8B)、硝酸塩耐性は変化しない。ニトログリセリン処置は、心臓ミトコンドリアのROS形成及び全血のLPS/チモサンA始動酸化バーストを引き起こす。これらの副作用のいずれもリナグリプチン治療によって改善される(図7)。ニトログリセリン処置もリナグリプチン処置も動物の体重に影響を与えないが、血中グルコースレベルはニトログリセリングループでわずかに増加し、前記はリナグリプチン処置によって正常化される。
要約すれば、リナグリプチンのin vivo処置は、ニトログリセリン誘発内皮機能不全を軽減し、さらに単離心臓ミトコンドリアのROS形成及び硝酸塩耐性ラット由来全血の酸化バーストでわずかな改善を示す。
敗血症ラットにおける血管の機能不全及び酸化ストレスに対するリナグリプチンの影響:非常に類似するリナグリプチンの保護的作用が敗血症ショックの実験モデルで観察される。血管機能(Ach-、GTN-、及びジエチルアミンNONOate-依存弛緩)はLPSによって大きく障害され、前記はリナグリプチン処置によってほぼ正常化される。ミトコンドリア及び全血の(LPS、PDBu刺激)RONS生成はLPSによって劇的に増加し、リナグリプチン処置によって改善される。血管の酸化ストレス(DHE依存蛍光顕微鏡法により測定)及び血管炎症マーカー(VCAM-1、Cox-2、及びNOS-2)はLPS処置によって劇的に増加し、リナグリプチン療法によって顕著に改善される。同様な作用が、大動脈タンパク質チロシン硝化及びマロンジアルデヒド含有量(両者は酸化ストレスのマーカーである)および大動脈NADPHオキシダーゼサブユニット発現(Nox1及びNox2)について観察される。概念の証拠として、DPP-4活性及びGLP-1レベルが対応する動物で検出され、DPP-4の強力な阻害及び血漿GLP-1レベルのほぼ10倍の増加が明らかである。
グリプチンの直接的血管拡張作用:等長性緊張記録は、いくつかのグリプチンは10−100μMの濃度範囲で直接的血管拡張作用を示すことを明示している。リナグリプチンはもっとも強力な化合物であり、アログリプチン及びビルダグリプチンがその後に続き、一方、シタグリプチン及びサキサグリプチンは、血管拡張の誘発では溶媒コントロール(DMSO)より有効ではない(図9A及び9B参照)。
これらの観察は、リナグリプチンの多面的な抗酸化及び抗炎症特性を支持し、前記特性は他のグリプチンとは共有されない(又はわずかな程度しか共有されない)。さらにまた、リナグリプチンは、LPSの存在による内皮細胞への白血球の粘着を低下させ、さらにニトログリセリン誘発及び炎症誘発内皮機能不全並びに酸化ストレスを改善する。このことは、リナグリプチンの内皮機能の改善及び心臓保護作用の支持に寄与し得る。したがって、リナグリプチンは、心脈管系疾患(高レベルの有病率及び死亡率を示す糖尿病合併症に続発する)に有利な影響を与える抗酸化作用を付与するという証拠が存在する。
内皮の損傷は2型糖尿病の特徴であり、末期腎疾患への進行の一因である。さらにまた、血管内皮のNOシンターゼ(eNOS)活性はT2Dで変化し、対応する遺伝子(NOS3)の遺伝的異常は、1型及び2型糖尿病の患者の更なる糖尿病性腎症の進行と密接に関係する。この遺伝的表現型(eNOS-/-)でT2Dを誘発するために低用量のSTZを使用することが最近報告され(Brosius et al. JASN 2009)、DNの有効な実験モデルとなっている。ストレプトゾトシン(2日連続100mg/kg/日)の腹腔内注射により8週齢のeNOS-/-マウスを糖尿病にする。糖尿病発症(血中グルコースが>250mg/dLと定義される)はストレプトゾシン注射の1週間後に立証される。インスリンは糖尿病腎症の発症を予防し得るので投与されない。以下によりマウスを4週間治療する:
1)非糖尿病コントロールマウス、プラセボ(ナトロソール)(n=14)
2)偽似処置糖尿病eNOS koマウス、プラセボ(ナトロソール)(n=17)
3)テルミサルタン(p.o. 1mg/kg)処置糖尿病eNOS koマウス(n=17)
4)リナグリプチン阻害剤(p.o. 3mg/kg)処置糖尿病eNOS koマウス(n=14)
5)テルミサルタン(1mg/kg)+リナグリプチン(3mg/kg)処置糖尿病eNOS koマウス(n=12)
腎機能(s-クレアチニン、アルブミン)及び血中グルコースレベルが検出される。
リナグリプチン、テルミサルタン又は前記の組合せとプラセボとの間でSTZ処置動物の血糖に有意な相違は検出されない(図10参照)。
血中グルコースに対する影響が検出されないにもかかわらず、アルブミン/クレアチニン比はリナグリプチン+テルミサルタン投与グループで顕著に低下する(中央の棒線、図11の5)。対応する1剤治療もまたアルブミン/クレアチニン比を低下させるが、有意ではない。非糖尿病対糖尿病動物のアルブミン/クレアチニン比もまた有意に低下する(図11参照)。これらの効果は、腎臓保護及び糖尿病腎症及びアルブミン尿症の治療及び/又は予防でリナグリプチン及びテルミサルタンを使用することを支持する。リナグリプチンとテルミサルタンの組合せは、糖尿病腎症及びアルブミン尿症の患者又はそのリスクがある患者のための新規な治療アプローチを提供する。
我々は、グルコース/エネルギー供給は、心臓肥大を特徴とする心機能不全で特に重要であるという仮説を提唱する。不適切なエネルギー供給は、心機能不全をもたらす代償性から代償障害左心室肥大へのもっとも重要な工程の1つと考えられる。長期持続左心室不全及び病理学的リモデリングにより生じる高血圧誘発左心室肥大の古典的モデルは、2腎臓1腎血管狭窄高血圧(ゴールドバット)モデル(2K1Cモデル)である。
動物は3カ月間以下のレジメンで処置される:
1.2K1C-ラット、飲料水にテルミサルタン(10mg/kg KG)(n=14)
2.2K1C-ラット、餌にリナグリプチン(Bl1356)(89ppm、3−10mg/kg経口胃管栄養に匹敵)(n=15)
3.2K1C-ラット、餌にテルミサルタン(10mg/kg)+リナグリプチン(Bl1356)(89ppm)(n=15)
4.2K1C-ラット、プラセボ(n=17)
5.SHAM-ラット、プラセボ(n=11)
非侵襲性、収縮期血圧を複数の時点で全グループにおいて測定する(それぞれの化合物について、1.処置前;2.処置の1週間後;3.処置の4週間後;4.処置の6週間後;5.処置の12週間後;及び6.処置の6週間後)。
処置前に偽似処置動物のみ他のグループに対して有意な相違を示す。処置1週目から実験の終わりまで、テルミサルタン及びテルミサルタンとリナグリプチンとの組合せは賦形剤処置動物に対して常に有意である。テルミサルタンとリナグリプチンとの組合せは、プラセボ偽似処置動物のレベルに達し、さらにテルミサルタン1剤処置に加えて付加的効果を示す(図12参照)。これらの効果は、心肥大及び/又はうっ血性心不全の治療及び/又は予防にリナグリプチン及びテルミサルタンを使用することを支持する。リナグリプチンとテルミサルタンとの組合せは、心肥大及び/又はうっ血性心不全の患者又はそのリスクがある患者のための新規な治療アプローチを提供する。
***性心筋症は、慢性腎疾患(前記はまた2型糖尿病の頻繁に見られる合併症である)を有する患者の有病率及び死亡率の実質的な一因である。グルカゴン様ペプチド-1(GLP-1)は心臓機能を改善することができ、GLP-1は主としてジペプチジルペプチダーゼ(DPP-4)によって分解される。リナグリプチンは、腎不全の全病期で用量調節を実施することなく臨床的に(例えば2型糖尿病及び糖尿病腎症の患者で)用いることができる唯一のDPP-4阻害剤である。
慢性の腎の機能不全を有するラットモデルでリナグリプチンを精査する(5/6腎摘出[5/6N]):5/6N又は偽似手術から8週後に、ラットを3.3mg/kgのリナグリプチン又は賦形剤で4週間経口的に処置し、続いてDPP-4活性及びGLP-1レベルの定量のために血漿を72時間サンプリングする。実験の終了時に心臓組織をmRNA分析のために採集する。
5/6Nは、顕著な(p<0.01)GFRの低下(クレアチニンクリアランスにより測定)(偽似手術で2510±210mU24h;5/6Nで1665±104.3mU24h)及びシスタチンレベルの増加(偽似手術で700±35.7ng/mL;5/6Nで1434±77.6ng/mL)を引き起こす。DPP-4活性は全ての時点で顕著に低下し、偽似手術と5/6N動物との間で相違はない。対照的に、活性なGLP-1レベルは、最大血漿濃度(Cmax;5/6Nでは6.36±2.58pg/mL、偽似手術では3.91±1.86pg/mL)及びAUC(0-72h)(5/6Nでは201pg.h/mL、偽似手術では114 pg.h/mL;p<0.001)によって測定したとき、5/6N動物で顕著に増加する。心線維症マーカー(前線維症因子)、例えばTGF-β、マトリックスメタロプロテイナーゼ1の組織阻害剤(TIMP-1)並びにコラーゲン1α1及び3α1に加えて左心室機能不全マーカー、例えば脳ナトリウム***増加ペプチド(BNP)のmRNAレベルは、偽似手術動物に対して5/6Nでいずれも顕著に増加し、結果的にリナグリプチン処置によって低下又は正常化される(全てp<0.05、図13参照)。
リナグリプチンは、ラットの腎不全モデルでGLP-1のAUCをほぼ2倍増加させ、さらに***ラットの心臓でBNP(左心室機能不全のマーカー)に加えて心線維症のマーカー(TGF-β、TIMP-1、Col1α1及びCol3α1)の遺伝子発現を低下させる。これらの効果は、***性心筋症の治療及び/又は予防でリナグリプチンを使用することを支持する。リナグリプチンは***性心筋症の患者に新規な治療アプローチを提供する。
この実験の目的は、本発明のキサンチン系DPP-4阻害剤の心臓作用(特に心筋虚血/再灌流、心臓機能又は梗塞サイズに対する影響)を、例えば間質細胞由来因子-1アルファ(SDF-1α)が関与する症状で評価することである。
雄のウィスターラットを以下の3グループに分ける:偽似手術、虚血/再灌流(I/R)、及びI/R+本発明のDPP-4阻害剤;n=10/グループ。DPP-4阻害剤はI/Rの2日前から始めて1日1回投与される。左腹側下降冠状動脈を30分間結紮する。5日後に心エコー検査を実施し、7日後に心臓カテーテル設置を実施する。DPP-4阻害剤は、絶対的梗塞サイズ(-27.8%;p<0.05)、全リスク面積に対する梗塞組織の割合(-18.5%;p<0.05)、及び心筋線維症の範囲(-31.6%;p<0.05)を顕著に低下させる。DPP-4阻害剤は、CD34-、CXCR4-及びC-kit-発現を特徴とする幹細胞/前駆細胞の蓄積及び梗塞心筋の活性SDF-1αに対する心臓免疫反応性を顕著に増加させる。左心室拍出分画は7日後に全MIグループで類似するが、DPP-4阻害は梗塞サイズを減少させ、線維性リモデリングを低下させ、さらにSDF-1αの分解を阻止することによって梗塞領域の幹細胞密度を増加させる。
本発明のキサンチン系DPP-4阻害剤は心筋梗塞後の梗塞サイズを減少させることができる。作用メカニズムは、SDF-1αの分解低下とその後の循環CXCR-4+幹細胞の補充の増加及び/又はインクレチンレセプター依存経路を含むことができる。
これらのデータは、心筋虚血/再灌流の治療又は予防及び/又は心臓保護で、幹細胞の補充の増加、組織修復の改善、心筋再生の活性化、梗塞サイズの減少、線維性リモデリングの低下及び/又は梗塞心臓領域における幹細胞の密度の増加における本発明のキサンチン系DPP-4阻害剤の有用性を強化する。
梗塞サイズは将来のイベント(死亡率を含む)の予測因子であるということによれば、本発明のキサンチン系DPP-4阻害剤は,心臓(収縮期)機能、心臓収縮性及び/又は心筋虚血/再灌流後の死亡率の改善にさらに有用であり得る。
材料と方法:雄のウィスターラットを以下の3グループに分ける:偽似手術、I/R、及びI/R+リナグリプチン(n=16−18/グループ)。リナグリプチンはI/Rの30日前に開始し1日1回投与される(3mg/kg)。IRは、左腹側下降冠状動脈の30分間結紮によって誘発し、58日後に心エコー検査を実施し、60日後に心臓カテーテル設置を実施する。
リナグリプチンは、この虚血再灌流損傷モデルで、全リスク面積に対する梗塞組織の割合(-21%;p<0.001)に加えて絶対的梗塞サイズ(-18%;p<0.05)を減少させる。さらにまた、グルカゴン様ペプチド-1(GLP-1)レベルは18倍増加し(p<0.0001)、さらにDPP-4活性は78%低下する(p<0.0001)。左心室左端拡張期及び収縮期圧に加えて心エコー検査のパラメーターはグループ間で類似し、等容性収縮性インデックス(dP/dTmin)の顕著な改善(-4771±79mmHg/sから-4957±73mmHg/s)又は左心室圧の降下の最大速度の改善を示す。これらのデータはさらに急性心筋梗塞の開始におけるリナグリプチンの心臓保護機能を支持する。
糖尿病性腎症のための改善治療の要求は、アンギオテンシンレセプターブロッカー(ARB)に適切に応答しない患者で極めて高い。本実験では、糖尿病eNOS koマウス(ヒトの病理に近似する新規モデル)の糖尿病腎症の進行における、単独又はARBテルミサルタン併用リナグリプチンの影響が精査される。
65匹の雄のeNOSノックアウトC57BL/6Jマウスを、高用量ストレプトゾシンの腹腔内投与後に以下の4グループに分割した:テルミサルタン(1mg/kg)、リナグリプチン(3mg/kg)、リナグリプチン+テルミサルタン(3+1mg/kg)、及び賦形剤。14匹のマウスを非糖尿病コントロールとして用いる。12週後、尿及び血液を入手し、さらに血圧を測定する。グルコース濃度は増加し、これは全糖尿病グループで同様である。テルミサルタン単独は、糖尿病コントロールに対して軽度に(5.9mmHg)血圧を低下させ(111.2±2.3mmHg vs 117.1±2.2mmHg;平均±SEM;それぞれn=14;p=0.071)、他の処置はいずれも有意ではない。併用治療は、糖尿病コントロールと比較してアルブミン尿症を有意に緩和するが(71.7±15.3μg/24h vs 170.8±34.2μg/24h;n=12−13;p=0.017)、テルミサルタン(97.8±26.4μg/24h;n=14)又はリナグリプチン(120.8±37.7μg/24h;n=11)のどちらかによる単独治療の効果は統計的には有意ではない(図14参照)。リナグリプチン(単独及び併用)は、テルミサルタン単独(値は糖尿病コントロールと類似する)と比較して有意に低い血漿オステオポンチンレベルをもたらす。血漿TNF-α濃度は、全処置グループで賦形剤処置グループよりも有意に低い。血漿好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン(NGAL)レベルは、未処置糖尿病コントロールと比較してテルミサルタンによる処置後に顕著に増加し、この影響はリナグリプチンとの併用治療によって予防される。
さらにまた、リナグリプチン(単独及びテルミサルタンとの併用)は、組織学的スコアによって測定したとき糖尿病コントロールと比較して腎臓の糸球体硬化症を有意に緩和するが(2.1+/-0.0 vs 2.4+/-0.0;p<0.05)、テルミサルタン単独で達成される緩和は有意な相違ではない。結論すれば、リナグリプチンは、ARB難治性である糖尿病eNOSノックアウトマウスで(例えば血圧非依存性態様で)尿中アルブミン***を有意に減少させる。これらの作用は、腎臓保護において及びARB耐性糖尿病腎症の治療及び/又は予防においてリナグリプチンを使用することを支持し得る。リナグリプチンは、ARB治療に耐性を示す患者のための新規な治療アプローチを提供できる。
膵臓T細胞遊走の低下及びサイトカイン産生の変化はインスリン炎発症の重要な要素と考えられるが、膵臓細胞プールにおける正確なメカニズム及び作用はなお完全には理解されていない。膵臓の炎症及びベータ-細胞量に対するリナグリプチンの影響を評価する試みで、60日の実験期間に及ぶ非肥満糖尿病(NOD)マウスの糖尿病進行を、膵臓の細胞性変化の終末血清学的評価と組み合わせて調査する。
60匹の雌のNODマウス(10週齢)を本実験に含め、実験期間を通して通常飼料又はリナグリプチン含有(0.083gリナグリプチン/kg飼料;3−10mg/kg(p.o.)に対応する)飼料を給餌する。2週間毎に血漿サンプルを入手して、糖尿病の開始を決定する(BG>11mmol/L)。終了時に膵臓を取り出し、終末血液サンプルを活性なGLP-1レベルの評価のために入手する。
実験期間終了時に、糖尿病発症率は、コントロール群(30匹のマウスのうち18匹;p=0.021)と比較してリナグリプチン処置マウス(30匹のマウスのうち9匹)で有意に減少する。その後のベータ細胞量(インスリン免疫反応性によって同定)の血清学的評価は、リナグリプチン処置マウスで顕著に高いベータ細胞量(賦形剤0.18±0.03mg;リナグリプチン0.48±0.09mg、p<0.01)及び全島量(賦形剤0.40±0.04mg;リナグリプチン0.70±0.09mg、p<0.01)を示す。リナグリプチンには島周囲浸潤リンパ球減少の傾向がある(1.06±0.15;リナグリプチン0.79±0.12mg;p=0.17)。予想したように、活性な血漿GLP-1はリナグリプチン処置マウスで高い。
要約すれば、本データは、リナグリプチンは1型糖尿病モデル(NODマウス)で糖尿病の発症を遅らせることができることを示している。この動物モデルで観察できる強いベータ細胞慰撫作用は、そのようなDPP-4阻害剤は活性なGLP-1レベルを増加させることによってベータ細胞を保護するだけでなく、直接的又は間接的抗炎症作用を示すことができることを示している。これらの効果は、1型糖尿病又は成人の潜伏性自己免疫糖尿病(LADA)の治療及び/又は予防でリナグリプチンを使用することを支持し得る。リナグリプチンは、1型糖尿病又はLADAの患者又は前記のリスクがある患者のための新規な治療アプローチを提供し得る。
さらに別の実験では、食事誘導肥満(DIO)の非糖尿病モデルの体重、全体脂肪、筋細胞内脂肪及び肝脂肪に対するリナグリプチンの長期治療の影響が、食欲抑制サブトラミンと比較して精査される。
ラットに高脂肪食を3カ月間給餌し、さらに賦形剤、リナグリプチン(10mg/kg)又はシブトラミン(5mg/kg)をさらに6週間投与しながら高脂肪食を継続する。全体脂肪、筋肉脂肪及び肝臓脂肪の磁気共鳴分光(MRS)分析を処置前及び実験終了時に実施する。
シブトラミンは、コントロールに比して顕著な体重減少(-12%)を引き起こすが、リナグリプチンは有意な影響を示さない。全体脂肪はまたシブトラミンによって有意に減少するが(-12%)、リナグリプチン処置動物は有意な低下を示さない(-5%)。しかしながら、リナグリプチン及びシブトラミンは、筋細胞内脂肪の強い低下をもたらす(それぞれ-24%及び-34%)。さらにまた、リナグリプチン処置は肝脂肪の激しい低下(-39%)をもたらすが、シブトラミン(-30%)の影響は有意ではない(下表参照)。したがって、リナグリプチンは重量に関しては不明確であるが、筋細胞内脂質及び肝脂質蓄積を改善する。組織学的スコアリングによって測定した肝臓の脂肪症、炎症及び線維症の緩和もまたリナグリプチン処置について観察される。
結論すれば、リナグリプチン処置は、筋細胞内脂質及び肝脂質の強い低下を惹起し、前記は両方とも体重低下とは別個である。リナグリプチン処置は、さらに別に肝脂肪症(例えばNAFLD)の影響を受ける糖尿病患者に対し更なる利益を提供する。シブトラミンの筋肉脂肪及び肝臓脂肪に対する影響は、主としてこの化合物によって誘発される既知の体重低下による。
2年ダブルブラインド試験で、2型糖尿病治療のために使用中のメトフォルミンにリナグリプチン又はグリメピリドを付加することの長期有効性及び安全性が精査される。10週間以上の安定メトフォルミン(1500mg/日以上)適用T2DM患者を、2年間にわたるリナグリプチン(5mg/日、N=764)又はグリメピリド(1−4mg/日、N=755)適用のために任意抽出する。有効性の分析は、完全分析セット(FAS)集団及び各プロトコル(PP)集団におけるHbA1cの基準線からの変化を基にする。安全性評価には、予め指定した予測的でさらに裁定が実施される心脈管系(CV)イベント(CV死、非致死的心筋梗塞又は卒中、入院を伴う不安定狭心症)の捕捉が含まれる。基準線の特徴は2グループで良好に均衡を保つ(両グループについてHbA1c 7.7%)。PP集団では、基準線からの調整平均(±SE)HbA1c変化はリナグリプチン(5mg/日)については-0.4%(±0.04%)に対しグリメピリド(平均用量3mg/日)については-0.5%(±0.04%)である。グループ間の平均差は0.17%である(95% CI、0.08−0.27%;ノンインフェリオリティーを示すp=0.0001)。同様な結果がFAS集団でも観察される。グリメピリドよりもリナグリプチンを用いたときにはるかに少ない患者が、調査者が規定する薬剤関連低血糖を経験する(7.5% vs 36.1%;p<0.0001)。体重はリナグリプチンで減少し、グリメピリドで増加する(-1.4kg vs +1.3kg;調整平均差、-2.7kg;p<0.0001)。CVイベントは、26人のグリメピリド患者(3.4%)に対し13人のリナグリプチン患者(1.7%)で発生し、総合したCV終了点のための相対的リスクで有意な50%減少を示す(RR、0.50;95% CI、0.26−0.96;p=0.04)。結論すれば、メトフォルミン単独療法に付加するとき、リナグリプチンはグリメピリドと同様なHbA1c低下を提供するが、リナグリプチンは低血糖、相対的体重減少が少なく、さらに裁定が実施されたCVイベントの数は有意に少ない。
2型真性糖尿病(T2DM)のグルコース低下における心脈管系(CV)の利点は、特に血糖低下が強すぎる場合には現在のところ論争がある。いくつかの薬剤使用は、予想に反して悪化したCVの結果を伴うことが報告されている。
リナグリプチンは、腎機能低下のための用量調節が不要の1回服用として利用できる、最初の1日1回のDPP-4阻害剤である。リナグリプチンは、体重増加又は低血糖リスク増加のない(CVの利点となり得る)血糖管理を達成する。
DPP-4阻害剤リナグリプチンのCVプロフィールを精査するために、8つのフェースIII任意抽出ダブルブラインド管理試験(12週間以上)から得られる全てのCVイベントに関し予め指定の後分析を実施する。CVイベントは事前に情報を与えられていない無関係のエキスパート委員会によって予測的に裁定される。この分析の第一次終了点は、CV死、非致死的卒中、非致死的心筋梗塞(MI)及び不安定狭心症のための入院(UAP)の複合物である。他の二次及び三次終了点(FDAの慣行的主要CVイベント副作用(MACE)を含む)もまた評価される。
含まれる5239人の患者(HbA1cの平均基準線は8.0%)のうち、3319人がリナグリプチンを1日1回投与され(5mg:3159人、10mg:160人)、1920人が比較物質(プラセボ:997人、グリメピリド:781人、ボグリボース:162人)を投与される。累積曝露(各人年数)はリナグリプチンについて2060及び比較物質について1372である。結果として、裁定が実施された一次CVイベントは、リナグリプチン投与患者は11人(0.3%)で、比較物質投与は23人(1.2%)で発生する。一次終了点についてのハザード比は比較物質に対してリナグリプチンで有意に低く、他の終了点の全てについての比較物質に対するハザード比はリナグリプチンで同様であるか、又は有意に低い(TABLE)。
これは、広範囲フェースIIIプログラムにおける、DPP-4阻害剤の予め指定の予測的で別個に裁定が実施された最初のCV後分析である。明らかな限界を有する後分析であるが、このデータはリナグリプチンの潜在的なCVイベントの低下を支持する。
*有意に低いハザード比(上限95%CI<1.0;p<0.05)
2型真性糖尿病患者の関連集団におけるリナグリプチン治療の心脈管系有病率及び死亡率並びに関連する有効性パラメーターに対する長期的影響を以下のように精査する:
不十分な血糖管理(治療にナイーブであるか又は現時点で例えばメトフォルミン及び/又はアルファ-グルコシダーゼ阻害剤(1剤又は2剤療法)で治療されているか(例えばHbA1cが6.5−8.5%)、又は現時点でメトフォルミン又はアルファ-グルコシダーゼ阻害剤の存在下若しくは非存在下で例えばスルホニルウレア又はグリニド(1剤又は2剤療法)で治療されている(例えばHbA1cが7.5−8.5%))、及び高い心脈管系イベントリスク(例えば下記に示すリスク因子A)、B)、C)及びD)の1つ以上に規定される)を有する2型糖尿病患者を、リナグリプチン(場合によって1つ以上の他の活性物質(例えば本明細書に記載されているもの)と併用される)で一定の期間(例えば2年以上、4−5年又は1−6年)治療し、さらに他の抗糖尿病医薬(例えばスルホニルウレア、例えばグリメピリド)又はプラセボで処置した患者と比較する。他の抗糖尿病医薬又はプラセボ処置患者と比較して治療が成功しているという証拠は、単一合併症又は複数合併症の数が少ないことで(合併症は、例えば心脈管系又は脳血管性イベント、例えば心脈管系死、心筋梗塞、卒中又は入院(例えば急性冠状動脈症候群、脚切断、緊急脈管再生術のため又は不安定狭心症のための入院))、又は好ましくはそのような合併症の最初の出現に要する時間がより長くなることで(例えば以下の一次複合終了点の構成要素(心脈管死、非致死的心筋梗塞、非致死的卒中、及び不安定狭心症による入院)のいずれかの最初の出現の時間が長くなることで)知ることができる。
さらに別の治療的成功は、試験治療を受けている患者のより大きな割合で、試験終了時に救急医療の必要が無くかつ体重増加(例えば2%以上)も無く血糖管理(例えばHbA1cが7%以下)が維持されていることで知ることができる。さらに別の治療的成功は、試験治療を受けている患者のより大きな割合で、試験終了時に救急医療の必要が無くかつ中等度/重度の低血糖エピソードが無くかつ体重増加(例えば2%以上)も無く血糖管理(例えばHbA1cが7%以下)が維持されていることで知ることができる。
さらに別の治療的成功は、グリメピリドによる治療に比して、リスク低下(例えば好ましくは20%のリスク低下)を示すリナグリプチンによる治療のCV優良性で知ることができる。
心脈管系イベントのリスク因子A)、B)、C)及びD)は以下のとおりである:
A)以前の脈管系疾患(例えば年齢40−85歳):
−心筋梗塞(例えば6週間以上)、
−冠状動脈疾患(例えば血管造影図において左の主冠状動脈又は少なくとも2つの主要な冠状動脈で管腔径の50%以上の狭窄)、
−経皮冠状動脈介入(例えば6週間以上)、
−冠状動脈バイパス移植(例えば4年以上、又は手術後再発狭心症を示す)、
−虚血性又は出血性発作(例えば3カ月以上)、
−末梢閉塞性動脈疾患(例えば以前の四肢バイパス手術又は経皮的管腔貫通血管形成術;循環不全による以前の四肢又は脚切断;血管造影又は超音波により検出された、主要な四肢動脈(総腸骨動脈、内部腸骨動脈、外部腸骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈)の重大な血管狭窄(50%を超える狭窄)、間歇的跛行の病歴(足根関節に関する);少なくとも一側の腕の血圧比が0.90未満)、
B)血管関連末端器官疾患(例えば年齢40−85歳):
−腎機能障害(MDRD処方箋によって規定される例えば中等度の腎機能障害でeGFRF30−59mL/分/1.73m2)、
−ミクロアルブミン又はマクロアルブミン尿症(例えばミクロアルブミン尿症、又はランダムスポット尿アルブミン:クレアチン比が30μg/mg以上)、
−網膜症(例えば増殖性網膜症、又は網膜新生血管形成若しくは以前の網膜レーザー凝固療法)、
C)高齢(例えば年齢が70歳以上):
D)以下の心脈管系リスク因子の少なくとも2つ(例えば年齢40−85歳):
−進行した2型真性糖尿病(例えば10年を超える期間)、
−高血圧(例えば収縮期血圧>140mmHg又は少なくとも1つの血圧低下治療)、
−現時点で毎日の喫煙、
−(アテローム形成性)異常脂肪血症又はLDLコレステロールの高い血中レベル(例えばLDLコレステロールが135mg/dL以上)又は少なくとも1つの脂質異常の治療、
−(内臓及び/又は腹部)肥満(例えば体容積指数が45kg/m2以上)、
−年齢が40歳以上で80歳以下。
Claims (4)
- 酸化ストレス、血管ストレス及び/又は内皮機能不全を敗血症患者において治療及び/又は予防する方法に使用するための、リナグリプチンを含む医薬組成物であって、前記方法が敗血症患者にリナグリプチンを投与する工程を含む、前記医薬組成物。
- 患者が、非糖尿病患者または糖尿病患者である、請求項1に記載の医薬組成物。
- 2型糖尿病患者の内皮機能不全を治療及び/又は予防するための、請求項1に記載の医薬組成物。
- 敗血症を治療及び/又は予防するための、リナグリプチンを含む医薬組成物。
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