ES2950384T3 - Uso médico de un inhibidor de DPP-4 - Google Patents
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Abstract
La presente invención se refiere al uso de un determinado inhibidor de DPP-4 para su uso en un paciente que tiene riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF) o que la padece. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)
Description
DESCRIPCIÓN
Uso médico de un inhibidor de DPP-4
La presente invención se refiere a un inhibidor de DPP-4, que es 1-[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina, o una sal farmacéuticamente aceptable de la misma, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en un método de tratamiento de un paciente que presenta insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc).
Se hace referencia a las presentes reivindicaciones para realizaciones adicionales de la presente invención.
Campo de la exposición
La presente exposición se refiere a determinados inhibidores de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en un paciente (particularmente un paciente humano) que está en riesgo de presentar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal grave o progresiva, o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
La presente exposición se refiere, además, a determinados inhibidores de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otros agentes activos, para la utilización en el tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc), particularmente en pacientes (particularmente pacientes humanos) con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal grave o progresiva o enfermedad renal de estadio terminal (ERET), a composiciones farmacéuticas o combinaciones que comprenden dichos componentes activos, y a determinados usos terapéuticos de los mismos.
Antecedentes de la exposición
La insuficiencia cardíaca (IC) es la causa principal de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en todo el mundo. Aproximadamente la mitad de los pacientes de insuficiencia cardíaca presentan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc). A diferencia de la IC tradicional, es decir, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en la que el ventrículo no puede contraerse, los pacientes con ICFEc muestran un rendimiento disminuido del ventrículo cardíaco, aunque no en el momento de la contracción, sino durante la etapa de diástole. Los pacientes de ICFEc muestran una fracción de eyección normal de sangre bombeada hacia el exterior del ventrículo, pero el músculo cardíaco no se relaja rápidamente para permitir un llenado eficiente de la sangre que vuelve desde el cuerpo. La morbilidad y mortalidad de la ICFEc son similares a las de la IC tradicional; sin embargo, los tratamientos que benefician a la IC tradicional resultan menos eficaces en el tratamiento o prevención de la ICFEc.
Una de las causas de la disfunción diastólica (insuficiencia cardíaca diastólica) puede ser la fibrosis cardíaca.
Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia renal grave progresiva o ERET, salvar el riñón nativo no es una meta viable y las opciones de tratamiento se limitan al trasplante renal o la diálisis. Sin embargo, estos individuos también presentan un riesgo marcadamente más alto de otras comorbilidades que por sí mismas podrían seguir siendo susceptibles de intervención terapéutica. Entre estas comorbilidades, la insuficiencia cardíaca, especialmente la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) es particularmente habitual, y comporta un riesgo de mortalidad equivalente al de la insuficiencia cardíaca sistólica, aunque no dispone de tratamiento basado en la evidencia.
La ICFEc podría afectar hasta 70 % de la población de diálisis. Por desgracia, mientras que los inhibidores de la ACE y los bloqueantes del receptor de la angiotensina II representan tratamientos establecidos basados en la evidencia para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica o la ERC, proporcionan poco o ningún beneficio en el tratamiento de la ICFEc.
Sumario de la exposición
La presente exposición se refiere a determinados inhibidores de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en un paciente (particularmente un paciente humano) que está en riesgo de presentar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal grave o progresiva, o enfermedad renal de estadio terminal (ERET); dicho paciente puede ser diabético o no diabético.
La presente exposición se refiere, además a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en el tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) y/o enfermedades asociadas a la misma (tal como, p. ej.,
disfunción del músculo esquelético y vascular, hipertensión (pulmonar), insuficiencia renal, anemia y/o fibrilación auricular; o acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (ACAM), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica ((ERC), tales como insuficiencia renal progresiva o grave o, particularmente, enfermedad renal de estadio terminal (ERET); dicho paciente puede ser diabético o no diabético.
Entre los acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (ACAM) pueden incluirse el infarto de miocardio, el ictus, la muerte cardiovascular y/o la hospitalización cardiovascular, tal como para angina de pecho (inestable o estable), insuficiencia cardíaca o revascularización coronaria.
La presente exposición se refiere, además, a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en la mejora de la función cardíaca o diastólica, y/o la reducción de la fibrosis cardíaca o la hipertrofia en dichos pacientes.
Los efectos del inhibidor de DPP-4 sobre la ICFEc (p. ej., la mejora de la función diastólica, fibrosis cardíaca, etc.) según la presente exposición pueden ir más allá o ser independientes del control glucémico, y/o ir más allá o ser independientes de los efectos renoprotectores (función o estructura renal).
La presente exposición se refiere, además, a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal progresiva o grave o, particularmente, enfermedad renal de estadio terminal (ERET), que presentan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ISFEc).
La presente exposición se refiere, además a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en el tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la disfunción diastólica (insuficiencia cardíaca diastólica) y/o la fibrosis cardíaca, y/o enfermedades asociadas a la misma (p. ej., acontecimientos cardiovasculares adversos mayores), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica ((ERC), tales como insuficiencia renal progresiva o grave o, particularmente, enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
La presente exposición se refiere, además, a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en la prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la morbilidad o mortalidad cardiovascular, tal como acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (ACAM) (p. ej., infarto de miocardio (no mortal), ictus ((no mortal), muerte cardiovascular u hospitalización por angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca o revascularización coronaria) en pacientes con ICFEc y/o ERC (p. ej., insuficiencia renal progresiva o grave o, particularmente, enfermedad renal de estadio terminal (ERET)).
Además, la exposición se refiere a un método de tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) o enfermedades asociadas a la misma (p. ej., acontecimientos cardiovasculares adversos mayores), particularmente en un paciente (particularmente un/a paciente humano/a) con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET), en el que dicho método comprende administrar una cantidad eficaz de un inhibidor de DPP-4, particularmente linagliptina, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes terapéuticos, en un/a paciente que lo necesita (particularmente un/a paciente humano/a).
Además, la presente exposición se refiere a la utilización de un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina), opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para el tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) o enfermedades asociadas a la misma (p. ej., acontecimientos cardiovasculares adversos mayores), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica ((ERC), tales como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
Además, la presente exposición se refiere a la utilización de un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina) para la preparación de una composición farmacéutica para el tratamiento, prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición y/o protección frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) o enfermedades asociadas a la misma (p. ej., acontecimientos cardiovasculares adversos mayores), particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica ((ERC), tales como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET) en combinación con otro u otros agentes activos.
Otros aspectos de la presente exposición resultarán evidentes para el/la experto/a en la materia a partir de lo anteriormente expuesto y los comentarios a continuación (incluyendo los ejemplos y las reivindicaciones).
Breve descripción de los dibujos
La figura 1 muestra los efectos de la inhibición de DPP-4 sobre la relación presión-volumen al final de la diástole del ventrículo izquierdo (EDPVR, por sus siglas en inglés) en ratas de simulacion y subtotalmente nefrectomizadas (SNx). (A-F) Bucles representativos de presión-volumen de (A) simulación vehículo, (B) simulación linagliptina, (c ) simulación sitagliptina, (D) SNx vehículo, (E) SNx linagliptina, (F) SNx sitagliptina. (G) EDPVR del VI. *p<0,0001 vs. simulación vehículo, fp<0,01 vs. SNx vehículo
La figura 2 muestra los efectos de la inhibición de DPP-4 sobre la estructura cardíaca en ratas simuladamente nefrectomizadas y subtotalmente nefrectomizadas (SNx). (A) ARNm de colágeno I cardíaco. (B-G) Secciones cardíacas representativas e inmunoteñidas para colágeno I de (B) simulado vehículo, (C) simulación linagliptina, (D) simulación sitagliptina, (E) SNx vehículo, (F) SNx linagliptina, (G) SNx sitagliptina. Magnificación original: x400. (H) Cuantificación de la proteína de colágeno I cardíaco. (I-N) Secciones cardíacas representativas teñidas con H+E de (I) simulación vehículo, (J) simulación linagliptina, (K) simulación sitagliptina, (L) SNx vehículo, (M) SNx linagliptina, (N) SNx sitagliptina. Magnificación original: x400. (O) Zona de miocitos. UA=unidades arbitrarias. *p<0,0001 vs. simulado vehículo, fp<0,01 vs. SNx vehículo, tp<0,001 vs. SNx vehículo, §p<0,01 vs. simulación vehículo, flp<0,05 vs. SNx vehículo, i i p<0,05 vs. simulación vehículo.
Descripción detallada de la exposición
Dentro del alcance de la presente exposición se ha encontrado que determinados inhibidores de DPP-4, preferentemente linagliptina, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, cada uno tal como se indica en la presente memoria, presentan propiedades que los hacen adecuados para el propósito de la presente exposición.
Por ejemplo, los inhibidores de dipeptidilpeptidasa (DPP)-4 linagliptina y sitagliptina se ha encontrado que evitan el desarrollo de disfunción diastólica cardíaca, reduciéndose también la síntesis de colágeno I cardíaco mediante la inhibición de DPP-4, en un modelo experimental no diabético bien establecido de ERC e ICFEc, con independencia de la conservación de la función renal y/o la neutralidad renal, lo que hace que dicha terapia protectora resulte particularmente útil para la población de pacientes con insuficiencia renal grave o ERET.
Cabe destacar que la mayoría de inhibidores de DPP-4 (p. ej., sitagliptina, saxagliptina, alogliptina y vildagliptina) se eliminan en la orina y requieren el ajuste de la dosis en la población de ERC. Sin embargo, el inhibidor de DPP-4 linagliptina es único en que es secretado mediante la bilis y no requiere ajuste de la dosis con el deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Además, un metaanálisis reciente sugiere que la linagliptina está asociada a una reducción de la albuminuria en pacientes con diabetes de tipo 2.
Además, los inhibidores de DPP-4 pueden ejercer efectos antifibróticos, tal como sobre la fibrosis en corazón, hígado o riñón.
En una realización, el/la paciente indicado en la presente memoria es un/a paciente diabético/a (en particular, humano), tal como con diabetes (p. ej., diabetes de tipo 1 o de tipo 2, o LADA, particularmente diabetes de tipo 2).
En otra realización, el//la paciente indicado/a en la presente memoria es un/a paciente no diabético (particularmente humano), tal como sin diabetes (p. ej., sin diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2 o LADA).
En una realización adicional, el/la paciente indicado/a en la presente memoria es un/a paciente (diabético o no diabético) (particularmente un/a paciente humano/a) con enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
En una realización, el/la paciente indicado en la presente memoria es un/a paciente (diabético o no diabético) (particularmente un/a paciente humano/a) con insuficiencia renal grave.
En una realización particular, el/la paciente indicado/a en la presente memoria es un/a paciente (diabético o no diabético) (particularmente un/a paciente humano/a) con enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
La presente exposición se refiere, además, a una composición farmacéutica o combinación que comprende o que consiste esencialmente en un determinado inhibidor de DPP-4 (particularmente la linagliptina), opcionalmente en combinación o alternando con otro u otros agentes terapéuticos, cada uno tal como se indica en la presente memoria, tal como, p. ej., para el uso médico simultáneo, secuencial o separado en terapia o profilaxis tal como se indica en la presente memoria.
Dentro de la presente exposición debe entenderse que las combinaciones o usos combinados según la presente exposición pueden contemplar la administración simultánea, secuencial o separada de los componentes terapéuticos.
En el presente contexto, "combinación" o "combinado" dentro del significado de la presente exposición puede incluir, aunque sin limitación, formas fijas y no fijas (p. ej., libres) (incluyendo kits u otras formas de administración, aplicación o dosis) y usos, tales como, p. ej., el uso simultáneo, secuencial o separado de los componentes.
La administración o aplicación combinada de la presente exposición puede tener lugar mediante la administración de los componentes terapéuticos juntos, tal como, p. ej., mediante la administración de ellos simultáneamente en una única formulación o en dos formulaciones separadas. Alternativamente, la administración puede tener lugar mediante la administración de los componentes terapéuticos secuencialmente, tal como, p. ej., sucesivamente en dos formulaciones separadas.
Para la terapia de combinación de dicha exposición, los componentes terapéuticos pueden administrarse por separado (lo que implica que se formulan por separado) o formularse juntos ((lo que implica que se formulan en la misma preparación). Por lo tanto, la administración de un elemento de la combinación de la presente exposición puede ser previa, concurrente o posterior a la administración del otro elemento de la combinación.
Un inhibidor de DPP-4 dentro del significado de la presente exposición incluye, aunque sin limitación, cualquiera de dichos inhibidores de DPP-4 mencionados anteriormente y posteriormente en la presente memoria, preferentemente inhibidores de DPP-4 oralmente activos. En una realización adicional, un inhibidor de DPP-4 dentro del significado de la presente exposición incluye inhibidores de DPP-4 oral y/o subcutáneamente o transdérmica y/o tópicamente activos.
Los inhibidores de DPP-4 preferentes son todos y cada uno de los compuestos siguientes y sus sales farmacéuticamente aceptables:
• 1 -[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina (comparar con el documento n.°WO 2004/018468, eemplo 2142 :
Dichos inhibidores de DPP-4 se distinguen de inhibidores de DPP-4 estructuralmente comparables, ya que combinan una potencia excepcional con un efecto duradero con propiedades farmacológicas favorables, selectividad de receptores y un perfil favorable de efectos secundarios, o producen ventajas o mejoras terapéuticas inesperadas al combinarse con otras sustancias farmacéuticas activas. Se da a conocer su preparación en las publicaciones mencionadas.
Un inhibidor de DPP-4 más preferente entre los inhibidores de DPP-4 anteriormente mencionados de la presente exposición es 1-[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina, particularmente la base libre de la misma (que también se conoce como linagliptina, o BI 1356).
Un inhibidor de DPP-4 particularmente preferente que debe enfatizarse en la presente exposición es la linagliptina. El término "linagliptina" tal como se utiliza en la presente memoria se refiere a linagliptina o una sal farmacéuticamente aceptable de la misma, incluyendo hidratos y solvatos de la misma, y formas cristalinas de la misma, preferentemente linagliptina se refiere a 1-[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina. Las formas cristalinas se describen en el documento n.° Wo 2007/128721. Los métodos de fabricación de la linagliptina se explican en las solicitudes de patente n.° WO 2004/018468 y n.° WO 2006/048427, por ejemplo. La linagliptina se distingue de inhibidores de DPP-4 estructuralmente comparables, ya que combina una potencia excepcional con un efecto duradero con propiedades farmacológicas favorables, selectividad de receptores y un perfil favorable de efectos secundarios, o produce ventajas o mejoras terapéuticas inesperadas en la terapia.
Con respecto a la realización A, los métodos de síntesis de los inhibidores de DPP-4 según la realización A de la presente exposición son conocidos por el experto en la materia. Ventajosamente, los inhibidores de DPP-4 según la realización A de la presente exposición pueden prepararse utilizando métodos sintéticos tal como se indica en la literatura. De esta manera, por ejemplo, pueden obtenerse derivados de purina de fórmula (I) tal como se indica en los documentos n.° WO 2002/068420, n.° WO 2004/018468, n.° WO 2005/085246, n.° WO 2006/029769 o n.° WO 2006/048427.
Los derivados de purina de fórmula (II) pueden obtenerse tal como se indica en, por ejemplo, el documento n.° WO 2004/050658 o n.° WO 2005/110999.
Los derivados de purina de fórmulas (III) y (IV) pueden obtenerse tal como se indica en, por ejemplo, el documento n.° WO 2006/068163, n.° WO 2007/071738 o n.° W o 2008/017670. La preparación de dichos inhibidores de DPP-4, que se han mencionado específicamente antes en la presente memoria, se da a conocer en las publicaciones mencionadas en relación con los mismos. Las modificaciones y formulaciones de cristal polimórfico de inhibidores de DPP-4 particulares se dan a conocer en los documentos n.° WO 2007/128721 y n.° WO 2007/128724, respectivamente. Se describen formulaciones de inhibidores de DPP-4 particulares con metformina u otras parejas de combinación en el documento n.° WO 2009/121945.
Con respecto a la realización B, los métodos de síntesis de los inhibidores de DPP-4 de la realización B se describen en la literatura científica y/o en documentos de patente publicados, particularmente en los citados en la presente memoria.
En una realización, el inhibidor de DPP-4 según la exposición preferentemente se administra por vía oral.
Las dosis y formas de administración adecuadas de los inhibidores de DPP-4 pueden ser determinadas por el experto en la materia y pueden incluir las indicadas en la presente memoria o en las referencias relevantes.
Para la aplicación farmacéutica en vertebrados homeotermos, en particular en seres humanos, los compuestos de la presente exposición habitualmente se utilizan a dosis de entre 0,001 y 100 mg/kg de peso corporal, preferentemente de entre 0,01 y 15 mg/kg o de entre 0,15 y 15 mg/kg, en cada caso 1 a 4 veces al día. Con este propósito, los compuestos, opcionalmente combinados con otras sustancias activas, pueden incorporarse junto con uno o más portadores y/o diluyentes convencionales inertes, p. ej., almidón de maíz, lactosa, glucosa, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, polivinilpirrolidona, ácido cítrico, ácido tartárico, agua, agua/etanol, agua/sorbitol, agua/polietilenglicol, propilenglicol, alcohol cetilestearílico, carboximetilcelulosa o sustancias grasas, tales como grasa dura o mezclas adecuadas de las mismas en preparaciones galénicas convencionales, tales como comprimidos normales o recubiertos, cápsulas, polvos, suspensiones o supositorios.
Las composiciones farmacéuticas según la presente exposición que comprenden los inhibidores de DPP-4 tal como se define en la presente memoria se preparan, de esta manera, por el/la experto/a en la materia utilizando excipientes de formulación farmacéuticamente aceptables tal como se indica en la técnica y apropiados para la vía deseada de administración. Entre los ejemplos de dichos excipientes se incluyen, aunque sin limitación, diluyentes, ligantes, portadores, agentes de carga, lubricantes, promotores de flujo, retardantes de cristalización, desintegrantes, solubilizadores, colorantes, reguladores del pH, surfactantes y emulsionantes.
Pueden prepararse formulaciones orales o formas de administración del inhibidor de DPP-4 de la presente exposición de acuerdo con técnicas conocidas.
Una composición farmacéutica o forma de dosis (p. ej., un comprimido oral) de un inhibidor de DPP-4 según la realización A de la exposición habitualmente puede contener como excipientes (además de un ingrediente activo), por ejemplo, uno o más diluyentes, un ligante, un desintegrante y un lubricante, preferentemente cada uno tal como se da a conocer posteriormente en la presente memoria. En una realización, el desintegrante puede ser opcional.
Entre los ejemplos de diluyentes adecuados para los compuestos según la realización A se incluyen polvos de celulosa, hidrogenofosfato de calcio, eritritol, hidroxipropilcelulosa de baja sustitución, manitol, almidón pregelatinizado o xilitol.
Entre los ejemplos de lubricantes adecuados para los compuestos según la realización A se incluyen talco, polietilenglicol, behenato cálcico, estearato cálcico, aceite de ricino hidrogenado o estearato de magnesio.
Entre los ejemplos de ligantes adecuados para compuestos según la realización A se incluyen copovidona (copolimerizados de vinilpirrolidona con otros derivados de vinilo), hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), hidroxipropilcelulosa (HPC), polivinilpirrolidona (povidona), almidón pregelatinizado o hidroxipropilcelulosa de baja sustitución (L-HPC).
Entre los ejemplos de desintegrantes adecuados para los compuestos según la realización A se incluyen el almidón de maíz o la crospovidona.
Los métodos adecuados de preparación de preparaciones o formas de dosis (orales) de los inhibidores de DPP-4 según la realización A de la exposición son:
tableteo directo de la sustancia activa en mezclas de polvos con excipientes de tableteo adecuados, granulación con excipientes adecuados y posterior mezcla con excipientes adecuados y posterior tableteo, así como recubrimiento con película, o
empaquetamiento de mezclas de polvos o gránulos en cápsulas.
Los métodos de granulación adecuados son:
granulación húmeda en el mezclador intensivo seguido de secado en lecho fluidizado,
granulación en un solo recipiente,
granulación en lecho fluidizado, o
granulación seca (p. ej., mediante compactación con rodillo) con excipientes adecuados y posterior tableteo o empaquetamiento en cápsulas.
Una composición ejemplar para el uso oral (p. ej., núcleo de comprimido) de un inhibidor de DPP-4 según la realización A de la exposición comprende el primer diluyente manitol, almidón pregelatinizado como segundo diluyente con propiedades ligantes adicionales, el ligante copovidona, el desintegrante almidón de maíz, y estearato de magnesio como lubricante, en el que la copovidona y/o el almidón de maíz pueden ser opcionales.
Un comprimido de un inhibidor de DPP-4 según la realización A de la exposición puede recubrirse con película, preferentemente la capa de película comprende hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), polietilenglicol (PEG), talco, dióxido de titanio y óxido de hierro (p. ej., rojo y/o amarillo).
Para detalles sobre las formas de dosis, formulaciones y administración de inhibidores de DPP-4 de la presente exposición, se hace referencia a la literatura científica y/o documentos de patente publicados, particularmente los citados en la presente memoria.
Con respecto a la primera realización (realización A), las dosis habitualmente requeridas de los inhibidores de DPP-4 mencionados en la presente memoria en la realización A al administrarlos por vía intravenosa son de entre 0,1 mg y 10 mg, preferentemente de entre 0,25 mg y 5 mg, y al administrarlos por vía oral son de entre 0,5 mg y 100 mg, preferentemente de entre 2,5 mg y 50 mg, o de entre 0,5 mg y 10 mg, más preferentemente de entre 2,5 mg y 10 mg, o de entre 1 mg y 5 mg, en cada caso 1 a 4 veces al día. De esta manera, p. ej., la dosis de 1-[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina al administrarla por vía oral es de entre 0,5 mg y 10 mg por paciente al día, preferentemente entre 2,5 mg y 10 mg, o entre 1 mg y 5 mg por paciente al día.
Una forma de dosis preparada con una composición farmacéutica que comprende un inhibidor de DPP-4 mencionado en la presente memoria en la realización A contiene el ingrediente activo en un intervalo de dosis de entre 0,1 y 100 mg. De esta manera, p. ej., las concentraciones de dosis oral particulares de 1-[(4-metil-quinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina son de 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg, 5 mg y 10 mg.
Una realización especial de los inhibidores de DPP-4 de la presente exposición se refiere a los inhibidores de DPP-4 administrados por vía oral que resultan terapéuticamente eficaces a niveles de dosis bajos, p. ej., a niveles de dosis oral <100 mg o <70 mg por paciente al día, preferentemente <50 mg, más preferentemente <30 mg o <20 mg, todavía más preferentemente de entre 1 mg y 10 mg, particularmente de entre 1 mg y 5 mg (más particularmente, 5 mg) por paciente al día (en caso necesario, dividida en 1 a 4 dosis individuales, particularmente 1 o 2 dosis individuales, que pueden ser del mismo tamaño, preferentemente, administradas por vía oral una o dos veces al día (más preferentemente, una vez al día), ventajosamente administradas en cualquier momento del día, con o sin comida. De esta manera, por ejemplo, la cantidad oral diaria de 5 mg de BI 1356 puede administrarse en un régimen de administración de una vez al día (es decir, 5 mg de BI 1356 una vez a día) en un régimen de administración de dos veces al día (es decir, 2,5 mg BI 1356 dos veces al día), en cualquier momento del día, con o sin comida.
La dosis de los componentes activos en las combinaciones o composiciones de acuerdo con la presente exposición puede modificarse, aunque la cantidad de los ingredientes activos será tal que se obtenga una forma de dosis adecuada. Por lo tanto, la dosis seleccionada y la forma de administración seleccionada dependerán del efecto terapéutico deseado, la vía de administración y la duración del tratamiento. Los intervalos de dosis para la combinación pueden ser de entre la dosis máxima tolerada para el agente individual y dosis inferiores.
La presente exposición proporciona, además, un determinado inhibidor de DPP-4 tal como se define en la presente memoria (preferentemente linagliptina, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos) para la utilización en el tratamiento y/o prevención de enfermedades metabólicas, particularmente la diabetes, especialmente la diabetes mellitus de tipo 2, y/o afecciones relacionadas con la misma (p. ej., complicaciones diabéticas), en un paciente (particularmente un/a paciente humano/a) que presenta o están riesgo de ICFEc y/o enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
Entre los ejemplos de trastornos o enfermedades metabólicos susceptibles de aplicar la terapia de la presente exposición pueden incluirse, aunque sin limitación, diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2, tolerancia alterada a la glucosa (TAG), glucosa en sangre en ayunas alterada (GSAa ), hiperglucemia, hiperglucemia postprandial, hiperglucemia postabsortiva, diabetes autoinmune latente en adultos (LADA, por sus siglas en inglés), sobrepeso, obesidad, dislipemia, hiperlipemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperNEFA-emia, hiperlipidemia en ayunas o postprandial, tal como lipemia postprandial (p. ej., hipertrigliceridemia postprandial), hipertensión,
ateroesclerosis, disfunción endotelial, osteoporosis, inflamación sistémica crónica, enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA), retinopatía, neuropatía, nefropatía, síndrome del ovario poliquístico y/o síndrome metabólico.
La presente exposición se refiere, además, a un determinado inhibidor de DPP-4 (preferentemente linagliptina, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos), para la utilización en por lo menos uno de los métodos a continuación:
- prevención, ralentización de la progresión, retraso de la aparición o tratamiento de un trastorno o enfermedad metabólico, tal como, p. ej., diabetes mellitus de tipo 1, diabetes mellitus de tipo 2, tolerancia alterada a la glucosa (TAG), glucosa en sangre en ayunas alterada (GSAA), hiperglucemia, hiperglucemia postprandial, hiperglucemia postabsortiva, diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), sobrepeso, obesidad, dislipemia, hiperlipemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperNEFA-emia, hiperlipidemia postprandial (p. ej., hipertrigliceridemia postprandial), hipertensión, ateroesclerosis, disfunción endotelial, osteoporosis, inflamación sistémica crónica, enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA), retinopatía, neuropatía, nefropatía, síndrome del ovario poliquístico y/o síndrome metabólico;
- mejora y/o mantenimiento del control glucémico y/o para reducir la glucosa plasmática en ayuno, de glucosa plasmática postprandial, de glucosa plasmática postabsortiva y/o hemoglobina HbA1c glucosilada, o prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición o tratamiento del agravamiento o deterioro del control glucémico, necesidad de terapia de insulina o HbA1c elevado a pesar del tratamiento;
- prevención, ralentización, retraso de la aparición o reversión de la progresión desde la prediabetes, tolerancia alterada a la glucosa (TAG), glucosa en sangre en ayunas alterada (GSAA), resistencia a la insulina y/o del síndrome metabólico a diabetes mellitus de tipo 2;
- prevención, reducción del riesgo, ralentización de la progresión, retraso de la aparición o tratamiento de complicaciones de la diabetes mellitus, tales como enfermedades microvasculares y macrovasculares, tales como nefropatía, microalbuminuria o macroalbuminuria, proteinuria, retinopatía, cataratas, neuropatía, alteraciones del aprendizaje o la memoria, trastornos neurodegenerativos o cognitivos, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, isquemia de tejidos, pie o úlcera diabético, ateroesclerosis, hipertensión, disfunción endotelial, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, angina de pecho inestable, angina de pecho estable, enfermedad oclusiva arterial periférica, cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, restenosis vascular y/o ictus;
- reducción del peso corporal y/o grasa corporal y/o grasa hepática y/o grasa intramiocelular, o prevención de un incremento del peso corporal y/o grasa corporal y/o grasa hepática y/o grasa intramiocelular, o facilitación de la reducción del peso corporal y/o grasa corporal y/o grasa hepática y/o grasa intramiocelular;
- prevención, ralentización, retraso de la aparición o tratamiento de la degeneración de las células beta pancreáticas y/o del declive de la funcionalidad de las células beta pancreáticas y/o para la mejora, conservación y/o restauración de la funcionalidad de las células beta pancreáticas, y/o estimulación y/o restauración o protección de la funcionalidad de la secreción de la insulina pancreática;
- prevención, ralentización, retraso de la aparición o tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA), incluyendo esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y/o fibrosis hepática (tal como, p. ej., prevención, ralentización de la progresión, retraso de la aparición, atenuación, tratamiento o reversión de la esteatosis hepática, inflamación (hepática) y/o acumulación anormal de grasa en el hígado);
- prevención, ralentización de la progresión, retraso de la aparición o tratamiento de la diabetes de tipo 2 con fracaso de la monoterapia o terapia de combinación antidiabética convencional;
- consecución de una reducción de la dosis de medicación antidiabética convencional (p. ej., de una sulfonilurea o una insulina) requerida para un efecto terapéutico adecuado;
- reducción del riesgo de efectos adversos asociado a la medicación antidiabética convencional (p. ej., hipoglucemia o ganancia de peso, tal como la asociada con, p. ej., la medicación para insulina o sulfonilurea), y/o
- mantenimiento y/o mejora de la sensibilidad a la insulina y/o para el tratamiento o prevención de la hiperinsulinemia y/o la resistencia a la insulina;
en un paciente que lo requiere (tal como, p. ej., un paciente tal como se indica en la presente memoria), particularmente
en un paciente (particularmente un/a paciente humano/a) con ICFEc y/o enfermedad renal crónica (ERC), tal como insuficiencia renal progresiva o grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
Debido a que diferentes trastornos metabólicos o funcionales con frecuencia ocurren simultáneamente, con bastante frecuencia está indicado combinar varios principios activos diferentes en una combinación. De esta manera, dependiendo de los trastornos funcionales diagnosticados, pueden obtenerse resultados de tratamiento mejores si se combina un inhibidor de DPP-4 con una o más sustancias activas habituales para los trastornos respectivos, tales como, p. ej., una o más sustancias activas seleccionadas de entre otras sustancias antidiabéticas, especialmente sustancias activas que bajan el nivel de azúcar en sangre o el nivel de lípidos en sangre, elevan el nivel de HDL en sangre, bajan la presión arterial o están indicados en el tratamiento de la ateroesclerosis o la obesidad.
Los inhibidores de DPP-4 mencionados anteriormente, aparte de su uso en monoterapia, también pueden utilizarse junto con otras sustancias activas, mediante los cuales pueden conseguirse resultados de tratamiento mejorados. Dicho tratamiento combinado puede administrarse en forma de una combinación libre de las sustancias o en la forma
de una combinación fija, por ejemplo, en un comprimido o cápsula. Las formulaciones farmacéuticas de la pareja de combinación necesaria para lo anterior pueden obtenerse comercialmente en forma de composiciones farmacéuticas. o pueden ser formuladas por el experto en la materia utilizando métodos convencionales. Las sustancias activas que pueden obtenerse comercialmente en forma de composiciones farmacéuticas se describen en numerosas publicaciones de la técnica anterior, por ejemplo, en la lista de fármacos que aparece anualmente, la "Rote Liste ®" de la asociación federal de la industria farmacéutica, o en la compilación actualizada anualmente de información de fabricantes sobre fármacos de prescripción conocida como "Physicians' Desk Reference" [vademécum médico].
Son ejemplos de parejas de combinación antidiabética: metformina, sulfonilureas, tales como glibenclamida, tolbutamida, glimepirida, glipizida, gliquidón, glibornuride y gliclazida; nateglinida, repaglinida, mitiglinida, tiazolidindionas, tales como rosiglitazona y pioglitazona; moduladores de PPAR gamma, tales como metaglidasas; agonistas de PPAR-gamma, tales como, p.ej., rivoglitazona, mitoglitazona, INT-131 y balaglitazona; antagonistas de PPAR-gamma; moduladores de PPAR-gamma/alfa, tales como tesaglitazar, muraglitazar, aleglitazar, indeglitazar, saroglitazar y KRP297; moduladores de PPAR-gamma/alfa/delta, tales como, p. ej., lobeglitazona; activadores de AMPK, tales como AICAR; inhibidores de acetil-CoA carboxilasa (ACC1 y ACC2); inhibidores de diacilglicerolacetiltransferasa (DGAT, por sus siglas en inglés); agonistas de GCRP de célula beta pancreática, tales como agonistas de GPR119 (agonistas de receptor de SMT3); inhibidores de 11p-HSD; agonistas o análogos de FGF19; bloqueantes de alfa-glucosidasa, tales como acarbosa, voglibosa y miglitol; antagonistas de alfa2; insulina y análogos de insulina, tales como insulina humana, insulina lispro, insulina glusilina, r-DNA-insulin aspart, insulina NPH, insulina detemir, insulina degludec, insulina tregopil, suspensión de insulina zinc e insulina glargina; péptido inhibidor gástrico (PIG); amilina y análogos de amilina (p. ej., pramlintide o davalintide); GLP-1 y análogos de GLP-1, tales como exendina-4, p. ej., exenatide, exenatide lA r , liraglutide, taspoglutide, lixisenatide (AVE-0010), LY-2428757 (una versión PEGilada de GLP-1), dulaglutide (LY-2189265), semaglutide o albiglutide; inhibidores de SGLT2, tales como, p. ej., dapagliflozina, sergliflozina (KGT-1251), atigliflozina, canagliflozina, ipragliflozina, luseogliflozina o tofogliflozina; inhibidores de proteína tirosina-fosfatasa (p. ej., trodusquemina); inhibidores de glucosa-6-fosfatasa; moduladores de fructosa-1,6-bisfosfatasa; moduladores de glucógeno fosforilasa; antagonistas de receptor del glucagón; inhibidores de fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK, por sus siglas en inglés); inhibidores de piruvato deshidrogenasaquinasa (PDK, por sus siglas en inglés); inhibidores de tirosina quinasas (50 mg a 600 mg), tales como quinasa de receptor de PDGF (ver los documentos n.° EP-A-564409, n.° WO 98/35958, n.° US 5093330, n.° WO 2004/005281 y n.° W o 2006/041976) o de las serina/treonina quinasas; moduladores de glucoquinasa/proteína reguladora incl. activadores de glucoquinasa; inhibidores de glucógeno sintasa quinasa; inhibidores de la inositol 5-fosfatasa tipo 2 (SHIP2, por sus siglas en inglés) que contiene dominio SH2; inhibidores de IKK, tales como salicilato de dosis alta; inhibidores de JNK1; inhibidores de proteína quinasa C-theta; agonistas beta 3, tales como ritobegron, YM 178, solabegron, talibegron, N-5984, GRC-1087, rafabegron y FMP825; inhibidores de aldosa reductasa, tales como AS 3201, zenarestat, fidarestat, epalrestat, ranirestat, NZ-314, CP-744809 y CT-112; inhibidores de SGLT-1 o SGLT-2; inhibidores del canal KV 1.3; moduladores de GPR40, tales como, p. ej., ácido [(3S)-6-({2',6'-dimetil-4'-[3-(metilsulfonil)propoxi]bifenil-3-il}metoxi)-2,3-dihidro-1-benzofurán-3-il]acético; inhibidores de SCD-1; antagonistas de CCR-2; agonistas de receptor de dopamina (mesilato de bromocriptina [Cycloset]); ácido4-(3-(2,6-dimetilbenciloxi)fenil)-4-oxobutanoico; estimulantes sirtuína y otros inhibidores de DPP IV.
La metformina habitualmente se administra en dosis que varían entre aproximadamente 500 mg y 2000 mg hasta 2500 mg al día utilizando diversos regímenes de administración entre aproximadamente 100 mg y 500 mg, o entre 200 mg y 850 mg (1 a 3 veces al día) o entre aproximadamente 300 mg y 1000 mg una o dos veces al día, o metformina de liberación retardada a dosis de entre aproximadamente 100 mg y 1000 mg, o preferentemente de entre 500 mg y 1000 mg una o dos veces al día o de entre aproximadamente 500 mg y 2000 mg una vez al día. Son concentraciones de dosis particulares, 250, 500, 625, 750, 850 y 1000 mg de hidrocloruro de metformina.
La dosis de pioglitazona habitualmente es de aproximadamente 1 a 10 mg, 15 mg, 30 mg o 45 mg una vez al día.
La rosiglitazona habitualmente se administra en dosis de entre 4 y 8 mg una vez (o dividida en dos veces) al día (las concentraciones de dosis habituales son 2, 4 y 8 mg).
La glibenclamida (glibúride) habitualmente se administra en dosis de entre 2,5 y 5 a 20 mg una vez (o dividida en dos veces) al día (las concentraciones de dosis habituales son 1,25, 2,5 y 5 mg) o glibenclamida micronizada en dosis de entre 0,75 y 3 a 12 mg una vez (o dividida en dos veces) al día (las concentraciones de dosis habituales son 1,5, 3, 4,5 y 6 mg).
La glipizida habitualmente se administra en dosis de entre 2,5 y 10 a 20 mg una vez (o hasta 40 mg dividida en dos veces) al día (las concentraciones de dosis habituales son 5 y 10 mg) o glibenclamida de liberación prolongada en dosis de entre 5 y 10 mg (hasta 20 mg) una vez al día (las concentraciones de dosis habituales son 2,5, 5 y 10 mg).
La glimepirida habitualmente se administra en dosis de entre 1 y 2 a 4 mg (hasta 8 mg) una vez al día (las concentraciones de dosis habituales son 1, 2 y 4 mg).
Habitualmente se administra una combinación doble de glibenclamida/metformina en dosis de entre 1,25/250 una vez al día y 10/1000 mg dos veces al día (las concentraciones de dosis habituales son 1,25/250, 2,5/500 y 5/500 mg).
Habitualmente se administra una combinación doble de glipizida/metformina en dosis de entre 2,5/250 y 10/1000 mg dos veces al día (las concentraciones de dosis habituales son 2,5/250, 2,5/500 y 5/500 mg).
Habitualmente se administra una combinación doble de glimepirida/metformina en dosis de entre 1/250 y 4/1000 mg dos veces al día
Habitualmente se administra una combinación doble de rosiglitazona/glimepirida en dosis de entre 4/1 una o dos veces al día y 4/2 mg dos veces al día (las concentraciones de dosis habituales son 4/1,4/2, 4/4, 8/2 y 8/4 mg). Habitualmente se administra una combinación doble de pioglitazona/glimepirida en dosis de entre 30/2 y 30/4 mg una vez al día (las concentraciones de dosis habituales son 30/4 y 45/4 mg).
Habitualmente se administra una combinación doble de rosiglitazona/metformina en dosis de entre 1/500 y 4/1000 mg dos veces al día (las concentraciones de dosis habituales son 1/500, 2/500, 4/500, 2/1000 y 4/1000 mg).
Habitualmente se administra una combinación doble de pioglitazona/metformina en dosis de entre 15/500 una o dos veces al día y 15/850 mg tres veces al día (las concentraciones de dosis habituales son 15/500 y 15/850 mg).
El secretagogo de insulina no sulfonilurea llamado nateglinida habitualmente se administra en dosis de entre 60 y 120 mg con las comidas (hasta 360 mg/día; concentraciones de dosis habituales de 60 y 120 mg); la repaglinida habitualmente se administra en dosis de entre 0,5 y 4 mg con las comidas (hasta 16 mg/día; concentraciones de dosis habituales de 0,5, 1 y 2 mg). Se encuentra disponible una combinación doble de repaglinida/metformina en concentraciones de dosis de 1/500 y 2/850 mg.
La acarbosa habitualmente se administra en dosis de entre 25 y 100 mg con las comidas. El miglitol habitualmente se administra en dosis de entre 25 y 100 mg con las comidas.
Son ejemplos de parejas de combinación que reducen el nivel de lípidos en sangre, inhibidores de HMG-CoA reductasa tales como simvastatina, atorvastatina, lovastatina, fluvastatina, pravastatina, pitavastatina y rosuvastatina; fibras, tales como bezafibrato, fenofibrato, clofibrato, gemfibrozilo, etofibrato y etofilinclofibrato; ácido nicotínico y derivados del mismo, tales como acipimox; agonistas de PPAR-alfa; agonistas de PPAR-delta, tales como, p. ej., ácido {4-[(R)-2-etoxi-3-(4-trifluorometil-fenoxi)-propilsulfanil]-2-metil-fenoxi}-acético; agonistas de PPAR-alfa/delta; inhibidores de acilcoenzima A:colesterolaciltransferasa (ACAT; EC 2.3.1.26), tales como avasimibe; inhibidores de la reabsorción del colesterol, tales como ezetimib; sustancias que se unen a los ácidos biliares, tales como colestiramina, colestipol y colesevelam; inhibidores del transporte de los ácidos biliares; sustancias activas moduladoras de HDL, tales como D4F, D4F inverso, sustancias activas moduladoras de LXR y FXR; inhibidores de CETP, tales como torcetrapib, JTT-705 (dalcetrapib) o compuesto 12 del documento n.° WO 2007/005572 (anacetrapib); moduladores de receptor de LDL; inhibidores de MTP (p. ej., lomitapide) y ARN antisentido de ApoB100.
La dosis de atorvastatina habitualmente es de entre 1 mg y 40 mg, o de entre 10 mg y 80 mg una vez al día.
Son ejemplos de parejas de combinación que reducen la presión sanguínea, beta-bloqueantes tales como atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol y carvedilol; diuréticos, tales como hidroclorotiazida, clortalidon, xipamida, furosemida, piretanida, torasemida, espironolactona, eplerenona, amilorida y triamtereno; bloqueadores del canal del calcio, tales como amlodipina, nifedipina, nitrendipina, nisoldipina, nicardipina, felodipina, lacidipina, lercanipidina, manidipina, isradipina, nilvadipina, verapamilo, galopamilo y diltiazem; inhibidores de la ACE, tales como ramipril, lisinopril, cilazapril, quinapril, captopril, enalapril, benazepril, perindopril, fosinopril y trandolapril, así como bloqueadores de receptor de angiotensina II (ARB, por sus siglas en inglés), tales como telmisartán y candesartán, valsartán, losartán, irbesartán, olmesartán, azilsartán y eprosartán.
La dosis de telmisartán habitualmente es de entre 20 mg y 320 mg, o de entre 40 mg y 160 mg al día.
Son ejemplos de parejas de combinación que incrementan el nivel de HDL en sangre, los inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterilo (CETP, por sus siglas en inglés), los inhibidores de la lipasa endotelial; los reguladores de ABC1, los antagonistas de LXR-alfa, los agonistas de LXR-beta, los agonistas de PPAR-delta, los reguladores de LXR-alfa/beta y las sustancias que incrementan la expresión y/o la concentración plasmática de la apolipoproteína A-I.
Son ejemplos de parejas de combinación para el tratamiento de la obesidad, sibutramina, tetrahidrolipstatina (orlistat), alizima ((cetilistat), dexfenfluramina, axoquina, antagonistas del receptor 1 canabinoide, tales como el antagonista de CB1 rimonobant, antagonistas de receptor de MCH-1; agonistas de receptor de MC4; antagonistas de NPY5 así como de NPY2 (p. ej., velneperit); agonistas de beta3-AR, tales como SB-418790 y AD-9677; agonistas de receptor de 5HT2c, tales como APD 356 (lorcaserina); inhibidores de miostatina; Acrp30 y adiponectina; inhibidores de la esteroíl-CoA desaturasa (SCD1); inhibidores de la ácido graso sintasa (FAS, por sus siglas en inglés); agonistas de receptor de CCK; moduladores de receptor de grelina; Pyy 3-36; antagonistas de receptor de orexina y tesofensina, así como
las combinaciones dobles bupropión/naltrexona, bupropión/zonisamida, topiramato/fentermina y pramlintide/metreleptina.
Son ejemplos de parejas de combinación para el tratamiento de la ateroesclerosis, los inhibidores de fosfolipasa A2, los inhibidores de la tirosina quinasa (50 mg a 600 mg), tales como quinasa de receptores de PDGF (ver los documentos n.° EP-A-564409, n.° WO 98/35958, n.° US 5093330, n.° WO 2004/005281 y n.° WO 2006/041976); anticuerpos de oxLDL y vacunas de oxLDL; apoA-1 Milano; ASA e inhibidores de VCAM-1.
Además, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con un sustrato de DPP-4 (particularmente con un sustrato antiinflamatorio de DPP-4), que puede ser diferente de GLP-1, para los fines según la presente exposición, entre dichos sustratos de DPP-4 se incluyen, por ejemplo, aunque sin limitación, uno o más de los siguientes:
Incretinas:
péptido similar al glucagón (GLP)-1
péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP, por sus siglas en inglés)
Neuroactivos:
sustancia P
Neuropéptido Y (NPY)
Péptido Yy
Homeostasis energética:
GLP-2
Prolactina
Péptido activador de adenilato ciclasa pituitaria (PACAP, por sus siglas en inglés)
Otras hormonas:
PACAP 27
Cadena alfa de la gonadotrofina coriónica humana
Factor liberador de hormona del crecimiento (GHRF, por sus siglas en inglés)
Cadena alfa de la hormona luteinizante
Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1, por sus siglas en inglés)
CCL8/eotaxina
CCL22/quimioquina derivada de macrófagos
CXCL9/monoquina inducida por interferón-gamma
Quimioquinas:
CXCL10/proteína-10 inducida por interferón-gamma
CXCL11/quimioatrayente de linfocitos T inducible por interferón
CCL3L1/isoforma de proteína inflamatoria 1 alfa de macrófago
LD78beta
CXCL12/factor 1 alfa y beta derivado del estroma
Otros:
Encefalinas, péptido liberador de gastrina, vasostatina-1,
péptido histidina metionina, tirotrofina-alfa.
Además, o adicionalmente, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con una o más sustancias activas que pueden ser opciones habituales en el tratamiento de la ICFEc, tales como seleccionados de entre diuréticos, inhibidores de la ACE, ARB, beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, digoxina y/o estatinas, y/o agentes que modulan la ruta de señalización del GMPc, inhibidores de PDE-V, inhibidores de neprilisina, donantes de óxido nítrico, estimuladores de sGC y/o agonistas de receptor de aldosterona.
Además, o adicionalmente, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con una o más sustancias activas que están indicadas en el tratamiento o la prevención de enfermedades o acontecimientos cardiovasculares (p. ej., acontecimientos cardiovasculares mayores).
Además, opcionalmente adicionalmente, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con uno o más agentes antiplaquetarios, tales como, p. ej., aspirina (ácido acetilsalicílico) (a dosis baja), un inhibidor de COX-2 selectivo o de COX-1/COX-2 no selectivo, o un inhibidor de receptor de ADP, tal como tienopiridina (p. ej., clopidogrel o prasugrel), elinogrel o ticagrelor, o un antagonista de receptor de trombina, tal como vorapaxar.
Todavía adicionalmente, opcionalmente adicionalmente, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con uno o más agentes anticoagulantes, tales como, p. ej., una heparina, una coumarina (tal como warfarina o fenprocoumón), un inhibidor de trombina directo (tal como, p. ej., dabigatrán), un inhibidor de pentasacárido del factor Xa (p. ej., fondaparinux) o un inhibidor de factor Xa directo (tal como, p. ej., rivaroxabán, apixabán, edoxabán u otamixabán).
Todavía adicionalmente, opcionalmente adicionalmente, el inhibidor de DPP-4 determinado de la presente exposición puede utilizarse en combinación con uno o más agentes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La presente exposición no debe considerarse limitada en su alcance por las realizaciones específicas descritas en la presente memoria. Diversas modificaciones de la exposición, además de las descritas en la presente memoria, podrían ponerse de manifiesto al/a la experto/a en la materia a partir de la presente exposición.
Realizaciones, características y ventajas adicionales de la presente exposición podrían ponerse de manifiesto a partir de los ejemplos a continuación. Los ejemplos siguientes sirven para ilustrar, a título ejemplar, los principios de la exposición sin restringirla.
Ejemplos
Animales
Se sometieron ratas Fischer 344 hembra (F344, Charles River, Montreal, Quebec) de 12 semanas de edad a cirugía de nefrectomía simulada o subtotal tal como se ha indicado anteriormente. En resumen, los animales fueron anestesiados con isoflurano inhalado al 2,5 %; se extrajo el riñón derecho mediante nefrectomía subcapsular y se provocó infarto de aproximadamente dos tercios del riñón izquierdo mediante ligatura selectiva de dos de las tres o cuatro ramas de la arteria renal izquierda. La cirugía simulada consistió en laparotomía y manipulación de ambos riñones antes del cierre de la herida. Se realizó un seguimiento de las ratas durante las ocho semanas posteriores a la cirugía. Diez días después de la cirugía, las ratas se aleatorizaron a recibir vehículo (hidroxietilcelulosa acuosa al 0,5 %, Sigma), linagliptina 1,5 mg/kg/día (en hidroxietilcelulosa acuosa al 0,5 %, Boehringer Ingelheim) o sitagliptina 20 mg/kg/día (en carboximetilcelulosa al 0,25 %, Sequoia Research Products Ltd., Pangbourne, Reino Unido) mediante sonda esofágica diariamente durante siete semanas. La dosis de linagliptina de 1,5 mg/kg es aproximadamente equivalente a 3,2 μmoles/kg a medio camino entre dos dosis anteriores del inhibidor de DPP-4 utilizado en un estudio a corto plazo anterior en ratas SNx. Todas las ratas se alojaron en un entorno estable y se les dio acceso libre a agua de ósmosis inversa y alimento para ratas convencional.
Parámetros metabólicos
Se midió la glucosa en sangre con Accu-check Advantage (Roche, Mississauga, Ontario). Se midió la HbA1c utilizando A1cNow+ (Bayer, Sunnyvale, CA). Se determinó la GLP-1 activa utilizando el kit de GLP-1 activa (v2) (Meso Scale Discovery, Rockville, m D).
Función cardíaca
Se llevó a cabo ecocardiografía transtorácica en las ratas anestesiadas (isoflurano al 1 %) utilizando un ecocardiógrafo Sonos 5500 (Philips Healthcare, Andover, MA) con un transductor de matriz en fase de alta frecuencia (ancho de banda de 5 a 12 MHz) (S12, Philips). Se analizaron las vistas a lo largo del eje largo paraesternal y del eje corto del músculo papilar, y las dimensiones lineales, fuera de línea por un único/a investigador/a enmascarado a los grupos de tratamiento. Se calculó el acortamiento fraccional (%AF) según la fórmula siguiente: %AF= (LVIDd - LVIDs ) / LVIDd X 100, en la que LVIDd y LVIDs son los diámetros al final de la diástole y al final de la sístole, respectivamente, tal como se ha indicado anteriormente. Se derivó la masa del ventrículo izquierdo tal como se ha informado anteriormente. Se promediaron tres ciclos cardíacos consecutivos para todos los análisis.
La cateterización cardíaca se llevó a cabo tal como se ha publicado anteriormente. En resumen, se anestesiaron las ratas (isoflurano al 2 %), se colocaron sobre una almohadilla calefactora (37 °C), se intubaron y se ventilaron utilizando una presión positiva. Se ligó cranealmente la arteria carótida interna derecha y se insertó un catéter-micromanómetro de conductancia combinado miniaturizado 2F (modelo SPR-838, Millar Instruments, Houston, TX) en la arteria carótida y se hizo avanzar hasta el interior del ventrículo izquierdo hasta obtener los bucles de presión-volumen (PV) estables. Se abrió el abdomen y se colocaron bandas elásticas en torno a la vena cava inferior y la vena portal. Se obtuvieron todos los bucles de PV con el ventilador apagado durante 5 a 10 segundos y el animal en estado apneico. Se adquirieron los datos bajo condiciones de equilibrio estable y durante reducción de precarga, y se obtuvieron valores
de conductancia en paralelo mediante la inyección de aproximadamente 200 |jl de NaCl al 10 % en la aurícula derecha. La calibración de la señal de conductancia en unidades de volumen relativo (UVR) a volúmenes absolutos (en j l ) se llevó a cabo utilizando un método previamente validado de comparación con volúmenes conocidos en pocillos de metacrilato. A continuación, se calculó un panel de parámetros funcionales utilizando los datos de conductancia de presión (software de análisis de Millar PVAN 3.4).
Función renal
Para la estimación de la excreción urinaria de proteínas, las ratas fueron alojadas individualmente en jaulas metabólicas durante 24 h con acceso libre a agua corriente y alimento estándar. Se midieron las proteínas en orina mediante el método del cloruro de bencetonio. La excreción urinaria de marcadores de lesión renal se determinó utilizando Rat KidneyMAP v1.0 (Myriad RBM, Austin, TX) y se expresó como proporción de creatinina urinaria determinada por el autoanalizador. Se determinó la tasa de filtración glomerular (Tf G) a partir del lavado de FITC-inulina, tal como se ha descrito con anterioridad.
Recolección de tejidos
Las ratas fueron anestesiadas (isoflurano al 2,5 %) antes de la dislocación cervical. El tejido cardíaco se fijó en NBF al 10 % o se congeló instantáneamente en nitrógeno líquido antes de conservarlas a -80 °C para futuros análisis de biología molecular. Se pinzó la arteria renal izquierda y se extirpó el riñón; se pesó y se realizaron secciones transversales y se sumergieron en NBF al 10 % durante 24 h. Los tejidos fijados en formalina se procesaron de la forma habitual, se incluyeron en parafina y se realizaron secciones.
Actividad de DPP-4 plasmática
Se determinó la actividad de DPP-4 plasmática en ratas (n=3/grupo) tratadas con vehículo, linagliptina o sitagliptina durante cuatro días, 1 h y 24 h después de la implantación de la sonda, tal como se ha indicado anteriormente. En resumen, se diluyeron 20 j l de EDTA-plasma con 30 j l de tampón de ensayo de DPP-4 (Tris 100 mM, NaCl 100 mM, pH 7,8) y 50 j l de sustrato (H-Ala-Pro-7-amido-4-trifluorometilcoumarina [AlaPro-AFC] 100 jM , concentración final: 100 jM , Bachem, Torrance, CA). Tras 10 minutos a temperatura ambiente, se determinó la fluorescencia utilizando un SpectraMax M5e (Molecular Devices, Downingtown, PA); excitación: 405 nm; emisión: 535 nm.
Estructura cardíaca
Expresión de gen cardíaco
Se aisló el ARN a partir de tejido cardíaco de rata homogeneizado utilizando reactivo TRIzol (Life Technologies, Grand Island, NY). Se trató el Ar N total (4 jg ) con ADNasa RQ1 (1 U /jl) (Promega, Madison, WI). El ARN tratado con ADNasa (4 jg ) se transcribió inversamente en un volumen final de 25 j l utilizando 0,5 j l de AMV-RT (Roche Diagnostics, Laval, Quebec) en el tampón del fabricante, que contenía dNTP 1 mmol/l, 0,5 j l de inhibidor de ARNasa (Roche) y 2 jg de hexámeros aleatorios (GE Healthcare, Life Sciences, Baie d'Urfe, Quebec). Se llevó a cabo la PCR en tiempo real basada en verde SYBR en un sistema de PCR rápida ABI Prism 7900HT (Applied Biosystems, Foster City, CA) utilizando las secuencias de cebador siguientes: (SEC ID n.° 1 a n.° 10) colágeno I directo TGCCGATGTCGCTATCCA, inverso TCTTGCAGTGATAGGTGATGTTCTG; cadena pesada de la a-miosina (MHC, por sus siglas en inglés) directo TGTGAAAAGATTAACCGGAGTTTAAG, inverso TCTGACTTGCGGAGGTATCG; p-MHC directo GTGCCAAGGGCCTGAATGAG, inverso GCAAAGGCTCCAGGTCTGA; péptido natriurético auricular (ANP, por sus siglas en inglés) directo ATGGGCTCCTTCTCCATCAC, inverso TCTTCGg Ta CCGGAAGCT; RPL13a directo GATGAACACCAACCCGTCTC, inverso CACCATCCGCTTTTTCTTGT. Los cebadores del péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) eran de Qiagen (Germantown, MD). El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando el método comparativo CT de Applied Biosystems.
Inmunohistoquímica para el colágeno I cardíaco.
Se llevó a cabo análisis inmunohistoquímico para el colágeno de tipo I fibrilar (Southern Biotech, Birmingham, AL) tal como se ha indicado anteriormente, utilizando el anticuerpo a una concentración de 1:400. Se escanearon secciones teñidas de corazón con el sistema Aperio Scanscope (Aperio, Vista, CA) y se analizaron con el ImageScope (Aperio). Se determinó el colágeno I intersticial como la superficie proporcional de inmunotinción positiva en 10 campos seleccionados al azar (ampliación: x 100).
Hipertrofia de los miocitos.
Se determinó la hipertrofia de los miocitos cardíacos en secciones teñidas con hematoxilina-eosina (H+E), tal como se ha informado anteriormente. Se determinó la superficie de secciones transversales de los miocitos en secciones teñidas con H+E, según adaptación de los métodos descritos por Frustaci y colaboradores.
Estructura renal
Índice de glomeruloesclerosis
Se examinó un mínimo de 50 glomérulos en secciones de riñón teñidas con PAS de cada rata. Se clasificó subjetivamente el grado de esclerosis en una escala de 0 a 4 , tal como se ha indicado anteriormente: grado 0, normal; grado 1, superficie esclerótica hasta el 25 % (mínima); grado 2, superficie esclerótica de 25 % a 50 % (moderada); grado 3, superficie esclerótica de 50 % a 75 % (moderada a grave), y grado 4, superficie esclerótica de 75 % a 100 % (grave). Se definió la glomeruloesclerosis como engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia mesangial y oclusión capilar. A continuación, se calculó un índice de glomeruloesclerosis (IGS) aplicando la fórmula siguiente:
i=0
en la que Fi es el porcentaje de glomérulos en el riñón de rata con una puntuación dada (i).
Inmunohistoquímica para la densidad capilar de los glomérulos y colágeno IV tubulointersticial.
Se llevó a cabo inmunohistoquímica del tejido renal tal como se ha indicado anteriormente, con anticuerpos a las concentraciones siguientes: jG-121:1000 (Bender Medsystems GbdH, Vienna, Austria) y colágeno IV 1:100 (Southern Biotech). Se escanearon secciones de riñón con el sistema Aperio ScanScope y se analizaron con ImageScope, tal como ya se ha indicado. Se determinó la inmunotinción endotelial de los glomérulos (JG-12) en 30 perfiles glomerulares de cada sección renal de rata. Para la estimación del colágeno IV tubulointersticial, se determinó la superficie proporcional de inmunotinción positiva (excluyendo los glomérulos) en 10 campos corticales seleccionados al azar (ampliación: x100).
Estadísticas
Los datos se expresan como medias ± SEM (errores estándares de la media), excepto los datos numéricos de proteinuria, que se presentan como medianas (intervalos). Se determinó la significancia estadística mediante ANOVA unidireccional con una comparación post-hoc de Newman-Keuls. Los datos urinarios con distribución sesgada se transformaron logarítmicamente antes de las comparaciones. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando GraphPad Prism 6 para Mac OS X (GraphPad Software Inc., San Diego, CA). Se consideró que p<0,05 era estadísticamente significativo.
Resultados
Efectos de la nefrectomía subtotal y la inhibición de DPP-4 sobre la actividad de DPP-4 en plasma.
En los experimentos iniciales, los presentes inventores se propusieron comparar la eficacia de diferentes dosis de linagliptina y sitagliptina sobre la actividad de DPP-4 en plasma en ratas operadas simuladamente y subtotalmente nefrectomizadas (SNx). Debido a que se excreta renalmente, se "ajustó la dosis" de la sitagliptina para conseguir una magnitud de inhibición de DPP-4 equivalente a la observada con linagliptina en las ratas SNX con insuficiencia renal. Por lo tanto, los animales fueron tratados con vehículo, 1,5 mg/kg/día de linagliptina o 20 mg/kg/día de sitagliptina durante cuatro días y se determinó la actividad de DPP-4 en plasma 1 h y 24 h después de la administración. En comparación con las ratas operadas simuladamente, las ratas SNx mostraron una actividad de DPP-4 en plasma reducida. Una hora después de la administración, la actividad de DPP-4 en plasma se había reducido en 75 % a 90 % con la linagliptina o sitagliptina administrada en las ratas operadas simuladamente o en las ratas SNx, sin observar diferencias entre los dos inhibidores. La reducción de la actividad de DPP-4 persistió hasta 24 h después de la administración de linagliptina.
Efecto de la inhibición de DPP-4 sobre los parámetros metabólicos en ratas de simulación y ratas SNx.
Tras confirmar la equivalencia de dosis de los dos inhibidores de DPP-4 en ratas SNx, a continuación, las ratas de simulación y las ratas SNx fueron aleatorizadas a recibir linagliptina 1,5 mg/kg/día, sitagliptina 20 mg/kg/día o vehículo a partir de los 10 días después de realizar la nefrectomía subtotal o la cirugía simulada y continuando durante las siete semanas posteriores. Ratas de simulación y ratas SNx tratadas con vehículo, linagliptina y sitagliptina. Los pesos cardíacos y renales se incrementaron en las ratas SNx en comparación con las ratas de simulación. El nivel de HbA1c permaneció sin cambios en todos los grupos de tratamiento. De manera similar, los niveles de GLP-1 activa en plasma fueron incrementados por la linagliptina y la sitagliptina tanto en ratas de simulación como en ratas SNx.
Disfunción cardíaca en ratas subtotalmente nefrectomizadas.
Los parámetros funcionales y estructurales cardíacos en ratas operadas simuladamente y ratas Snx se muestran en las figuras 1 y 2, y en la figura 4. Los índices de disfunción cardíaca que diferían significativamente en ratas SNx
tratadas con vehículo y animales de simulación tratados con vehículo se resumen en la figura 3. Este análisis reveló que las ratas SNx muestran evidencia de hipertrofia cardíaca (proporción de peso cardíaco:peso corporal incrementada, y grosor de pared anterior y posterior, masa del ventrículo izquierdo y superficie de sección transversal de los miocitos incrementados, y reducción de la proporción a-MHC:p-MHC), fibrosis cardíaca (ARNm y proteína de colágeno I incrementados), disfunción diastólica (relación de presión-volumen al final de la diástole [EDPVR] incrementada) y expresión cardíaca incrementada tanto de ANP como de BNP (figura 3). En contraste, y resulta indicativo de la naturaleza modesta de la disfunción cardíaca en ratas SNx tras ocho semanas, la logística de Tau y presión al final de la diástole (EDP, por sus siglas en inglés) no diferían significativamente entre ratas SNx tratadas con vehículo y ratas de simulación (p=0,09 y p=0,12, respectivamente), mientras que se conservaba la función sistólica (figura 4).
La inhibición de DPP-4 atenúa la disfunción cardíaca en ratas subtotalmente nefrectomizadas.
En comparación con las ratas SNx tratadas con vehículo, la EDPVR era significativamente más baja en ratas SNx tratadas con linagliptina o sitagliptina (figura 1). Dicha conservación de la función se vio acompañada de una atenuación de la sobreexpresión del colágeno de tipo I fibrilar tanto a nivel de ARNm (figura 2A) como de proteína (figura 2B-H). En contraste, ni el tamaño de los cardiomiocitos determinado en secciones teñidas con H+E (figura 21 0) ni la relación a-MHC:p-MHC resultaron modificados por la inhibición de DPP-4 en ratas SNx (a-MHC:p-MHC [AU], vehículo 0,5±0,1 [p<0,05 vs. simulado], linagliptina 0,7±0,1 [p=0,16 vs. vehículo], sitagliptina 0,8± 0,3 [p=0,33 vs. vehículo]).
La función cardíaca mejorada con la inhibición de DPP-4 ocurre independientemente del cambio renal en ratas SNx.
El análisis de un abanico de indicadores de la función y estructura renal reveló que los efectos ventajosos de inhibición de DPP-4 sobre la disfunción diastólica y fibrosis cardíacas ocurrían independientemente de cualquier cambio en el riñón. Mientras que, tal como se esperaba, la presión arterial y la proteinuria se incrementaron y se redujo GFR en las ratas SNx en comparación con sus contrapartidas de operación simulada, ni linagliptina ni sitagliptina afectaron significativamente a cualquiera de dichos parámetros. Histológicamente, la ablación quirúrgica de masa renal en ratas SNx resultó en un incremento del depósito de la matriz extracelular dentro de los glomérulos (lo que se refleja en un incremento del índice de glomeruloesclerosis) y tubulointersticio cortical (ilustrado por una inmunotinción incrementada para el colágeno IV). Estos cambios histopatológicos se vieron acompañados de una reducción de la densidad capilar en los glomérulos, determinada mediante inmunotinción con el anticuerpo monoclonal JG-12. Ninguno de dichos marcadores de daño en la estructura renal resultó afectado por linagliptina o sitagliptina ni en ratas de simulación ni en ratas SNx.
Ni la linagliptina ni la sitagliptina incrementan la excreción urinaria de marcadores de toxicidad renal.
Para excluir adicionalmente una mejora de la función renal como causa de la mejora de la función diastólica cardíaca, y para examinar la "seguridad" de dichos agentes al utilizarlos en el contexto de insuficiencia renal, los presentes inventores llevaron a cabo un perfilado multianalito de las muestras de orina utilizando un panel bien establecido de 12 biomarcadores de toxicidad renal. Del cribado de 12 marcadores, siete se encontraban incrementados en las ratas SNx en comparación con las de simulación (microglobulina p2, calibridina, clustserina, cistatina C, molécuula 1 de lesión renal [KIM-1, por sus siglas en inglés], osteopontina e inhibidor tisular de la metaloproteinasa-1 [TIMP-1, por sus siglas en inglés]), una se encontraba reducida (factor de crecimiento epidérmico [EGF, por sus siglas en inglés]), dos no se encontraban afectadas (glutatión-S-transferasa j [GST-|j] y factor de crecimiento endotelial vascular-A [VEGF-A, por sus siglas en inglés]) y dos se encontraban a un nivel inferior al de detección (GST-a y lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos [NGAL, por sus siglas en inglés]). Al igual que con los marcadores convencionales de lesión renal, ninguno de dichos parámetros sensibles resultó alterado por la linagliptina o la sitagliptina "de dosis renalmente ajustada" ni en ratas de simulación ni en ratas SNx.
Claims (10)
1. Inhibidor de DPP-4, que es 1-[(4-metil-quinazolm-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butm-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidm-1-il)-xantina, o una sal farmacéuticamente aceptable de la misma, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización en un método de tratamiento de un paciente que presenta insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc).
2. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según la reivindicación 1, en el que el paciente presenta enfermedad renal crónica (ERC).
3. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según la reivindicación 1 o 2, en el que el paciente presenta insuficiencia renal grave o enfermedad renal de estadio terminal (ERET).
4. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que dicho uso comprende, además, tratar, prevenir, reducir el riesgo, ralentizar la progresión, retrasar la aparición y/o proteger frente a enfermedades asociadas a la ICFEc, es decir, mortalidad o morbilidad cardiovascular, tal como acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (ACAM).
5. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según la reivindicación 4, en el que los ACAM se seleccionan de entre infarto de miocardio, ictus, muerte cardiovascular y hospitalización cardiovascular, tal como para angina de pecho (inestable o estable), insuficiencia cardíaca o revascularización coronaria.
6. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en el que dicho uso comprende, además, tratar, prevenir, reducir el riesgo, ralentizar la progresión, retrasar la aparición y/o proteger frente a la disfunción diastólica y/o la fibrosis cardíaca.
7. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que el paciente es un paciente diabético.
8. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, que comprende, además, el tratamiento de la diabetes.
9. Inhibidor de DPP-4, opcionalmente en combinación con otro u otros agentes activos, para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que el paciente es un paciente no diabético.
10. Inhibidor de DPP-4 para la utilización según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que es 1-[(4-metilquinazolín-2-il)metil]-3-metil-7-(2-butín-1-il)-8-(3-(R)-amino-piperidín-1-il)-xantina.
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