RU2398529C2 - Method of autotransplant formation - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, in particular to reconstructive surgery. Autotransplant is formed from fragment of rectus with overlying skin and underlying site of parietal peritoneum. Area of included into flap composition underlying parietal peritoneum is determined by dimensions of replaced defect. Vascular pedicle contains lower epigastric vessels.

EFFECT: method allows to cover defects of various configuration.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, онкологии.The invention relates to medicine, in particular to reconstructive surgery, oncology.

Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохраняющее лечение злокачественных опухолей различных локализаций. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время применим для больных I-II стадии и большей части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Например, радикальная резекция молочной железы с реконструкцией, резекция и пластика пищевода, гортани, трахеи и т.д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей. Наиболее часто применяются методы функциональной резекции, пластики местно-перемещенными лоскутами, микрохирургической аутотрансплантации тканей, а также имплантации искусственных тканей.The priority area of modern clinical oncology is the functionally sparing and organ-preserving treatment of malignant tumors of various localizations. One of the main principles of functionally gentle treatment is the combination of the stages of surgical removal of the tumor and surgical rehabilitation. This principle is currently applicable for patients of the I-II stage and most of the III stage due to the introduction of the reconstructive plastic component of the restoration of the affected organ into oncology. For example, radical resection of the mammary gland with reconstruction, resection and plastic surgery of the esophagus, larynx, trachea, etc. The reconstructive-plastic component of the surgical rehabilitation of cancer patients includes a set of methods of modern reconstructive-plastic surgery, which allow, in the shortest possible time and with maximum efficiency, to restore the function and appearance of the organ, its aesthetic parameters, which is especially important for the face, mammary glands, limbs. The most commonly used methods are functional resection, plasty with locally displaced flaps, microsurgical autotransplantation of tissues, and implantation of artificial tissues.

Метод функциональной резекции позволяет удалить часть пораженного опухолью органа с сохранением его большего функционирующего фрагмента. Например, резекция шейки матки, щитовидной железы и т.д.The functional resection method allows you to remove part of the organ affected by the tumor while maintaining its larger functioning fragment. For example, resection of the cervix, thyroid gland, etc.

Метод пластики местно-перемещенными лоскутами применяется для восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи дефекта. Например, при радикальной резекции молочной железы из ее оставшейся части путем мобилизации тканей и их объемного перемещения реконструируется форма органа. Иссечение опухоли кожи или мягких тканей без причинения функционального дефекта завершается мобилизацией краев раны с выкраиванием из них треугольных или трапециевидных лоскутов и укрытием раневого дефекта.The method of plasty with locally displaced flaps is used to restore a small organ or tissue defect in area using homogeneous tissues located near the defect. For example, with a radical resection of the mammary gland from its remaining part by mobilizing tissues and their volumetric movement, the shape of the organ is reconstructed. The excision of a tumor of the skin or soft tissues without causing a functional defect ends with the mobilization of the edges of the wound with cutting out of them triangular or trapezoidal flaps and sheltering the wound defect.

Метод имплантации основан на применении различных искусственных материалов на основе металлов, синтетических полимеров и т.д., из которых изготавливаются различные фрагменты тканей и органов человека, способных заменять их функцию. Например, искусственный металлокерамический тазобедренный или коленный сустав, который имплантируется в позицию удаленного пораженного остеогенной саркомой сустава, имплантация силиконового протеза молочной железы для воссоздания объема органа. Пластика передней брюшной стенки после удаления опухоли передней брюшной стенки синтетическим апоневрозом из политетрафторэтилена.The implantation method is based on the use of various artificial materials based on metals, synthetic polymers, etc., from which various fragments of human tissues and organs are made that can replace their function. For example, an artificial ceramic-metal hip or knee joint, which is implanted in the position of the removed joint affected by osteogenic sarcoma, implantation of a silicone breast prosthesis to recreate the volume of the organ. Plastic surgery of the anterior abdominal wall after removal of a tumor of the anterior abdominal wall by synthetic aponeurosis from polytetrafluoroethylene.

Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей основан на анатомических исследованиях человеческого тела, которые показали, что некоторые участки человеческого организма имеют так называемое изолированное кровоснабжение, что позволяет выделить один или два сосуда, снабжающих кровью в необходимом и достаточном количестве избранный участок органа или ткани. Следовательно, тканевой трансплантат может быть перемещен на выделенной сосудистой ножке или отсечен и перенесен на зону дефекта с немедленным восстановлением кровообращения путем подключения сосудистой ножки лоскута к источнику кровоснабжения в зоне дефекта. Именно последний вариант порождает богатое разнообразие пластического материала, который обладает высокой жизнеспособностью благодаря технологии микрохирургического соединения питающих сосудов и нервов. Свободный подбор пластического материала, выполненный в соответствии с тканями дефекта, будь то кожа, клетчатка, фасция, мышца, кость и т.д., позволяет выполнять сложную реконструкцию органов по площади, объему, функции. Например, удаление опухоли верхней челюсти с резекцией лицевого скелета, слизистой полости рта мягких тканей лица с микрохирургической пластикой кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом. Наибольшее распространение в онкологии получили способы, реализующие принципы микрохирургической аутотрансплантации, включающие формирование кожно-мышечных лоскутов, представляющих собой одномоментно выкроенные лоскуты из кожи (эту часть лоскута принято именовать кожной площадкой) и мышцы (мышечная порция лоскута, мышечная площадка). Преимущество микрохирургической аутотрансплантации заключается и в возможности одноэтапной реконструкции сложного послеоперационного дефекта у больных, тем самым расширяя возможности органосохраняющего лечения и для местно-распространенных и для рецидивирующих опухолей.The method of microsurgical autotransplantation of tissues is based on anatomical studies of the human body, which showed that some parts of the human body have the so-called isolated blood supply, which makes it possible to isolate one or two vessels supplying blood in the required and sufficient amount to a selected area of an organ or tissue. Consequently, the tissue graft can be moved to an isolated vascular pedicle or cut off and transferred to the defect zone with immediate restoration of blood circulation by connecting the vascular pedicle of the flap to the source of blood supply in the defect zone. It is the latter option that generates a wide variety of plastic material, which is highly viable due to the technology of microsurgical connection of the supply vessels and nerves. The free selection of plastic material, made in accordance with the tissues of the defect, whether it is skin, fiber, fascia, muscle, bone, etc., allows for complex reconstruction of organs by area, volume, function. For example, removal of a tumor of the upper jaw with resection of the facial skeleton, oral mucosa of the soft tissues of the face with microsurgical plastic surgery of a musculoskeletal autograft. The most widespread methods in oncology are those that implement the principles of microsurgical autotransplantation, including the formation of skin-muscle flaps, which are simultaneously cut out flaps from the skin (this part of the flap is usually called the skin pad) and muscles (muscle portion of the flap, muscle pad). The advantage of microsurgical autotransplantation lies in the possibility of one-stage reconstruction of a complex postoperative defect in patients, thereby expanding the possibilities of organ-preserving treatment for both locally advanced and recurrent tumors.

Из уровня техники известен целый ряд способов, реализующих методы микрохирургической аутотрансплантации. Например, способ, включающий формирование аутотрансплантата из фартука большого сальника на желудочно-сальниковых сосудах, свободный перенос лоскута и микрососудистое сшивание в реципиентной области (см., например, Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи. Практическая онкология, 2003, том 4, №1, с.9-14). К недостаткам этого способа относятся: возможность травматизации аутотрансплантата во время формирования и, как следствие, частые частичные некрозы лоскута; большая донорская травма; отсутствие в составе лоскута эпителия кожи; невозможность забора лоскута после операций на брюшной полости.The prior art knows a number of methods that implement the methods of microsurgical autotransplantation. For example, a method involving the formation of an autograft from a large omentum apron on gastric omental vessels, free flap transfer and microvascular stitching in the recipient region (see, for example, IV Reshetov. Reconstructive and plastic surgery of head and neck tumors. Practical Oncology, 2003 Volume 4, No. 1, pp. 9-14). The disadvantages of this method include: the possibility of trauma to the autograft during formation and, as a result, frequent partial necrosis of the flap; major donor injury; lack of skin epithelium in the flap; the impossibility of taking the flap after surgery on the abdominal cavity.

Способом, принятым нами за ближайший аналог, является способ формирования кожно-мышечного аутотрансплантата из прямой мышцы живота и кожной площадки над ней (так называемого TRAM-лоскута) на верхних эпигастральных сосудах с последующим ротированием образованного лоскута в зону дефекта (см., например, Решетов И.В. и др. Индивидуализация подхода к одномоментной реконструкции молочной железы с учетом конституциональных особенностей пациенток. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2008, том 19, №4, с.66-71). Однако данный способ обладает рядом недостатков: короткая сосудистая ножка, ограничивающая возможность перемещения трансплантата в донорскую область; кожная и мышечная порция трансплантата не всегда адекватно приживаются к окружающим в донорской области тканям; забор лоскута сопровождается формированием большой поперечной травмы живота.The method we adopted as the closest analogue is the method of forming a musculocutaneous autograft from the rectus abdominis muscle and the skin area above it (the so-called TRAM flap) on the upper epigastric vessels with subsequent rotation of the formed flap into the defect zone (see, for example, Reshetov I.V. et al. Individualization of the approach to the simultaneous reconstruction of the mammary gland, taking into account the constitutional features of the patients. Vestnik RONTs im. NN Blokhina RAMS, 2008, Volume 19, No. 4, p.66-71). However, this method has several disadvantages: a short vascular pedicle, limiting the ability to move the transplant to the donor region; the skin and muscle portion of the graft does not always adequately take root with the surrounding tissues in the donor area; the flap fence is accompanied by the formation of a large transverse abdominal injury.

Задача, решаемая предложенным нами способом, заключается в создании способа формирования аутотрансплантата, позволяющего повысить эффективность устранения обширных послеоперационных дефектов, в том числе в тех случаях, когда необходима изоляция жизненно важных структур.The problem solved by our proposed method is to create a method for the formation of an autograft, which allows to increase the efficiency of elimination of extensive postoperative defects, including in cases where isolation of vital structures is necessary.

Технический результат, который можно выразить как повышение эффективности микрохирургической аутотрансплантации, достигается за счет использования аутотрансплантата из прямой мышцы живота, надлежащей кожи и подлежащей париетальной брюшины, кровоснабжаемого нижними эпигастральными сосудами. Повышение эффективности аутотрансплантации при использовании такого лоскута достигается вследствие того, что:The technical result, which can be expressed as an increase in the efficiency of microsurgical autotransplantation, is achieved through the use of an autograft from the rectus abdominis muscle, proper skin and the underlying parietal peritoneum, which is supplied with blood by the lower epigastric vessels. Improving the efficiency of autotransplantation using such a flap is achieved due to the fact that:

- способ всегда обеспечивает возможность выкраивания комбинированного аутотрансплантата;- the method always provides the possibility of cutting out a combined autograft;

- длина сосудистой ножки лоскута позволяет произвести реваскуляризацию трансплантата с сосудами, находящимися вне полей облучения, что обеспечивает надежное приживление;- the length of the vascular pedicle of the flap allows revascularization of the graft with vessels located outside the irradiation fields, which ensures reliable engraftment;

- использование данного пластического материала позволяет закрывать дефекты различной конфигурации;- the use of this plastic material allows you to close defects of various configurations;

- регенеративные способности париетальной брюшины позволяют изолировать жизненно важные и опасные по осложнениям структуры;- the regenerative abilities of the parietal peritoneum allow isolating vital and dangerous structures for complications;

- отсутствует функциональный и эстетический ущерб в донорской зоне после формирования лоскута.- there is no functional and aesthetic damage in the donor area after the formation of the flap.

Способ осуществляется следующим образом: свободный микрохирургический аутотрансплантат формируют из фрагмента прямой мышцы живота с надлежащей кожей и подлежащей площадкой париетальной брюшины. Площадь мышечной порции лоскута может достигать до 2/3 длины прямой мышцы на стороне забора лоскута. Площадь выделяемой в составе лоскута подлежащей париетальной брюшины определяется размерами дефекта, необходимого для замещения, и может быть как больше площади мышечной порции лоскута, так и меньше ее. При этом оптимальной является площадь брюшины, превышающая площадь мышечной порции на 2 см по периметру и позволяющая ушить брюшину наглухо, без применения полипропиленовых сеток, после формирования аутотрансплантата. Максимальные размеры включенной в аутотрансплантат париетальной брюшины определяются индивидуальными конституциональными особенностями пациента. Длина сосудистой ножки лоскута может достигать 10-13 см. Аутотрансплантат переносится в реципиентную зону и фиксируется отдельными узловыми швами, при этом избыток париетальной брюшины по периметру лоскута рекомендуется подвернуть и образованные два слоя брюшины для большей надежности шва фиксировать двурядными швами.The method is as follows: a free microsurgical autograft is formed from a fragment of the rectus abdominis muscle with proper skin and the underlying site of the parietal peritoneum. The muscle portion of the flap can reach up to 2/3 of the length of the rectus muscle on the side of the flap. The area allocated to the composition of the flap of the underlying parietal peritoneum is determined by the size of the defect necessary for replacement, and can be both larger than the area of the muscular portion of the flap and less than it. At the same time, the peritoneal area is optimal, exceeding the area of the muscle portion by 2 cm around the perimeter and allowing the peritoneum to be sutured tightly, without the use of polypropylene nets, after the formation of the autograft. The maximum dimensions of the parietal peritoneum included in the autograft are determined by the individual constitutional features of the patient. The length of the vascular pedicle of the flap can reach 10–13 cm. The autograft is transferred to the recipient area and fixed with separate interrupted sutures, while it is recommended to twist the excess parietal peritoneum along the perimeter of the flap and fix the two peritoneal layers for greater reliability of the suture with double-row sutures.

Существуют два варианта забора лоскута:There are two options for taking the flap:

Вариант 1: производится разрез кожи передней брюшной стенки согласно разметке, необходимому размеру кожной площадки, подлежащей мышцы. Далее мобилизуется необходимая часть прямой мышцы живота, при этом в месте пересечения сверху выделяются и перевязываются эпигастральная артерия и вена. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производится выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипируется и отсекается от наружных сосудов, при этом артерия и вена прошиваются и перевязываются. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому сшиванию и возобновлению кровоснабжения. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов может достигать 10-13 см. При небольшой площади сформированного лоскута донорская рана послойно ушивается наглухо. При более значительной площади лоскута производится пластика полипропиленовой сеткой.Option 1: an incision is made in the skin of the anterior abdominal wall according to the markup, the required size of the skin site, underlying muscle. Next, the necessary part of the rectus abdominis is mobilized, while the epigastric artery and vein stand out and bind at the intersection from above. In accordance with the topographic and anatomical parameters, the vascular pedicle is extracted at the site of its departure from the external iliac vessels. The vascular leg is clipped and cut off from the external vessels, while the artery and vein are stitched and ligated. The graft is ready to move to the recipient area, microvascular stitching and the resumption of blood supply. The length of the vascular pedicle when it is cut off at a level of 1-2 cm from the place of departure from the external iliac vessels can reach 10-13 cm. With a small area of the formed flap, the donor wound is sutured in layers tightly. With a larger flap area, plastic is produced with a polypropylene mesh.

Вариант 2: производится разметка необходимой площади трансплантата. Далее производится кожный разрез передней брюшной стенки, мышечной порции лоскута и париетальной брюшины согласно разметке по одной из сторон. Через париетальную брюшину визуализируются нижние эпигастральные сосуды. Далее согласно необходимой площади лоскута производится разрез париетальной брюшины и выделение лоскута изнутри. Данный вариант забора лоскута производится с целью минимизации пересечения коллатералей, идущих через прямую мышцу живота к кожной порции лоскута, и адекватной визуализации эпигастральных сосудов. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производится выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипируется и отсекается от наружных сосудов, при этом артерия и вена прошиваются и перевязываются. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому анастомозированию. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов также может достигать 10-13 см. При небольшой площади забранного лоскута донорская рана послойно ушивается наглухо. При более значительной площади аутотрансплантата производится пластика передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой.Option 2: marking up the required transplant area. Next, a skin incision is made of the anterior abdominal wall, the muscular portion of the flap and the parietal peritoneum according to the marking on one side. Through the parietal peritoneum, the lower epigastric vessels are visualized. Further, according to the required area of the flap, the parietal peritoneum is cut and the flap is selected from the inside. This variant of the flap is taken in order to minimize the intersection of collaterals going through the rectus abdominis muscle to the skin portion of the flap, and adequate visualization of the epigastric vessels. In accordance with the topographic and anatomical parameters, the vascular pedicle is extracted at the site of its departure from the external iliac vessels. The vascular leg is clipped and cut off from the external vessels, while the artery and vein are stitched and ligated. The graft is ready to move to the recipient area, microvascular anastomosis. The length of the vascular pedicle when it is cut off at a level of 1-2 cm from the place of departure from the external iliac vessels can also reach 10-13 cm. With a small area of the taken flap, the donor wound is sutured in layers tightly. With a larger autograft area, plastic of the anterior abdominal wall is made with a polypropylene mesh.

Пример 1: Больной Ф., 60 лет, с клиническим диагнозом: Базальноклеточный рак кожи подбородочной области. Состояние после ЛТ в СОД-45 Гр. В 1996 г.. Продолженный рост опухоли. Цитологически:Example 1: Patient F., 60 years old, with a clinical diagnosis: Basal cell carcinoma of the skin of the submental region. Condition after LT in SOD-45 Gy. In 1996, continued tumor growth. Cytologically:

1. Соскоб с поверхности язвы №1289/08: базальноклеточный рак.1. Scraping from the surface of ulcer No. 1289/08: basal cell carcinoma.

2. Л/у средней трети шеи слева №1630-31/08: гиперплазия лимфоидной ткани.2. L / in the middle third of the neck on the left No. 1630-31 / 08: hyperplasia of lymphoid tissue.

3. Л/узел правой подчелюстной области №1630-31/08: гиперплазия лимфоидной ткани.3. L / node of the right submandibular region No. 1630-31 / 08: hyperplasia of lymphoid tissue.

Жалобы при поступлении: на язвенный дефект кожи подбородочной области.Complaints at admission: on a skin ulcer of the chin.

Из анамнеза: Считает себя больным с августа 1996 года, когда появилось язвенное образование на коже подбородочной области. При обследовании в ОД г. Новгорода выявлен базальноклеточный рак, по поводу чего в ОД г. Боровичи проведена рентгенотерапия в СОД 45 Гр, закончена 12.1996 г. С положительной динамикой. В мае 1997 года отмечен продолженный рост опухоли, по поводу чего лечился самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. В связи с ростом образования и появления кровоточивости обратился в ОД по месту жительства, был направлен для дообследования и лечения в МНИОИ им. П.А.Герцена.From the anamnesis: Considers himself ill since August 1996, when a peptic ulcer appeared on the skin of the chin. Examination in the OD of the city of Novgorod revealed basal cell cancer, which is why in the OD of the city of Borovichi, X-ray therapy was carried out in SOD 45 Gy, completed on 12.1996, with positive dynamics. In May 1997, continued tumor growth was noted, for which he was treated on his own, did not seek medical help. In connection with the growth of education and the appearance of bleeding, he appealed to the OD at the place of residence, was sent for further examination and treatment at the Moscow Scientific Research Institute for Medical Sciences. P.A. Herzen.

При поступлении:Upon enrolment:

Локально: Конфигурация лица изменена за счет опухолевого образования подбородочной области.Locally: The configuration of the face is changed due to the tumor formation of the chin.

На коже подбородочной области определяется образование в виде язвы, до 6 см в наибольшем измерении, с неровными подрытыми краями, кровоточащая при контакте, инфильтрирующая окружающие мягкие ткани. При пальпации регионарные группы лимфатических узлов не изменены.On the skin of the chin area is determined the formation in the form of an ulcer, up to 6 cm in the largest dimension, with uneven ragged edges, bleeding on contact, infiltrating the surrounding soft tissue. On palpation, the regional groups of lymph nodes are not changed.

По данным обследования:According to the survey:

Ультразвуковое исследование шеи, брюшной полости:Ultrasound examination of the neck, abdominal cavity:

При исследовании подчелюстных областей, справа определяется л/у с утолщенным венчиком, с большей долей вероятности гиперплазированный, размерами 11×11,3 мм, пунктирован, слева гиперплазированный л/у 14×9 мм. В с/трети шеи слева определяется л/у с гетерогенной структурой (постлучевые изменения?) размерами 11×5,5 мм, пунктирован. В мягких тканях шеи справа без очаговой патологии. Печень не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, внутрипеченочные сосуды визуализируются хорошо, общий желчный проток не расширен, очаговой патологии не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена, структура паренхимы неоднородная, вирсунгов проток не расширен. Почки: правая типично расположена, левая опущена, паренхима не истончена, обычной эхоструктуры, ЧЛС не расширена, на этом фоне очаговой патологии не выявлено. В проекции надпочечников очаговой патологии не выявлено. При исследовании парааортально и паракавально (на фоне выраженного пневматоза кишечника) по ходу подвздошных сосудов очаговой патологии не выявлено. Заключение: эхографическая картина л/у с постлучевыми изменениями? на шее слева, пунктировано, гиперплазированных подчелюстных л.у., пункция справа, картина жирового гепатоза, нефроптоза слева.When examining the submandibular regions, a l / y with a thickened corolla is determined on the right, with a greater probability of hyperplasia, 11 × 11.3 mm in size, punctured, hyperplazed l / y of 14 × 9 mm on the left. In s / third of the neck, the left side is determined by the l / y with a heterogeneous structure (post-radiation changes?) 11 × 5.5 mm in size, punctured. In the soft tissues of the neck on the right without focal pathology. The liver is not enlarged, its contours are even, clear, echogenicity is increased, intrahepatic bile ducts are not dilated, intrahepatic vessels are visualized well, the common bile duct is not dilated, no focal pathology is revealed. The pancreas is not enlarged, its contours are even, clear, echogenicity is increased, the structure of the parenchyma is heterogeneous, the Wirsung duct is not expanded. Kidneys: the right one is typically located, the left one is omitted, the parenchyma is not thinned, the usual echostructure, the CLS is not expanded, against this background, focal pathology is not revealed. In the projection of the adrenal glands, focal pathology was not detected. In the study, paraaortic and paracavalous (against the background of pronounced pneumatosis of the intestine) along the iliac vessels of the focal pathology was not detected. Conclusion: echographic picture of l / y with postradiation changes? on the neck on the left, punctured, hyperplastic submandibular l.u., puncture on the right, a picture of fatty hepatosis, nephroptosis on the left.

Цифровая рентгенография органов грудной клетки: В легочной ткани, тени органов средостения, корнях легких патологических изменений не выявлено.Digital chest x-ray: No pathological changes were found in the lung tissue, mediastinal shadow, or lung roots.

Плевральные синусы-свободные.Pleural sinuses are free.

20.03.2008 г. Больному была выполнена операция в объеме удаления опухоли мягких тканей подбородочной области с одномоментной микрохирургической пластикой по предложенному способу. Произведен разрез кожи передней брюшной стенке согласно разметке и необходимой площади кожной площадки. Далее мобилизована необходимая часть (фрагмент) прямой мышцы живота с подлежащей частью (площадкой) париетальной брюшины, площадь которой на 2 см превышала площадь мышечной части лоскута по периметру. При этом в месте пересечения сверху выделены и перевязаны нижняя эпигастральная артерия и вена. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами произведено выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипирована и отсечена от наружных подвздошных сосудов, при этом артерия и вена прошиты и перевязаны. Длина сосудистой ножки 8 см. Аутотрансплантат перенесен в реципиентную зону, произведено анастомозирование, аутотрансплантат фиксирован отдельными узловыми швами, при этом избыток париетальной брюшины по периметру лоскута подвернут и образованные два слоя брюшины для большей надежности шва фиксированы двурядными швами.March 20, 2008. The patient underwent an operation in the amount of removal of a soft tissue tumor of the chin region with simultaneous microsurgical repair according to the proposed method. A skin incision was made in the anterior abdominal wall according to the markup and the required area of the skin site. Next, the necessary part (fragment) of the rectus abdominis muscle was mobilized with the underlying part (platform) of the parietal peritoneum, the area of which was 2 cm greater than the perimeter of the muscle part of the flap. Moreover, at the intersection from above, the lower epigastric artery and vein are isolated and bandaged. In accordance with the topographic and anatomical parameters, the vascular pedicle was isolated at the site of its departure from the external iliac vessels. The vascular pedicle is clipped and cut off from the external iliac vessels, while the artery and vein are stitched and bandaged. The length of the vascular pedicle is 8 cm. The autograft is transferred to the recipient area, anastomosis is performed, the autograft is fixed with separate interrupted sutures, the excess of the parietal peritoneum along the perimeter of the flap is folded up and the two layers of the peritoneum formed for greater reliability of the suture are fixed with double-row sutures.

Послеоперационный период протекал без осложнений, микрохирургический аутотрансплантат адаптирован, операционная рана зажила первичным натяжением. На 6-е сутки произведена активизация пациента. В раннем послеоперационном период питание производилось через назо-гастральный зонд, который был удален на 12-е сутки. На 13-е сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара под наблюдение онколога и хирурга по месту жительства. При контрольном обследовании через 3, 6, 9 месяцев данных за продолженный рост опухоли или регионарное и отдаленное метастазирование не получено. Атотрансплантат полностью прижился. Питание через рот в полном объеме. Прибавил в весе. Продолжается динамическое наблюдение.The postoperative period was uneventful, the microsurgical autograft adapted, the surgical wound healed by first intention. On the 6th day, the patient was activated. In the early postoperative period, nutrition was performed through a naso-gastric tube, which was removed on the 12th day. On the 13th day in a satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital under the supervision of an oncologist and surgeon at the place of residence. During the follow-up examination after 3, 6, 9 months, data for continued tumor growth or regional and distant metastasis were not obtained. The atotransplant has completely taken root. Nutrition through the mouth in full. He gained weight. Dynamic observation continues.

Морфология №П 63648-65/оп:Morphology No. P 63648-65 / op:

Четыре лимфоузла без метастазов опухоли - гиперплазия лимфоидной ткани. В зоне внутренней поверхности описанного макроскопически дефекта циркулярно определяется инфильтративный рост базальноклеточного рака солидного строения с изъявлением, очагами периневральной инвазии, с распространением в дерме и подкожной клетчатке, в основе слизистой оболочки с началом инвазии в подлежащие мелкие слюнные железы, а также без элементов опухоли. В краях резекции опухолевого роста не выявлено.Four lymph nodes without tumor metastases - hyperplasia of lymphoid tissue. In the zone of the inner surface of a macroscopically described defect, infiltrative growth of solid basal cell carcinoma of a solid structure with an expression, foci of perineural invasion, with spread in the dermis and subcutaneous tissue, at the base of the mucous membrane with the onset of invasion of the underlying small salivary glands, and also without tumor elements, is circularly determined. No tumor growth was detected at the edges of the resection.

Пример 2: Больная К. 58 л. Диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в паратрахеальные лимфоузлы шеи слева, состояние после хирургического лечения в 2000 г. Метастазы в лимфоузлы шеи с обеих сторон, паратрахеальные и передне-верхнего средостения, состояние после комбинированного лечения (хирургического, ДЛТ и 131 лечения в 2006-2007 г.г.). Продолженный рост метастазов в лимфоузлах на шее слева. Состояние после хирургического лечения 08.2007 г. Состояние после реоперации на лимфопутях шеи слева 06.2008 г. Без рецидива и метастазов. Эзофагостома.Example 2: Patient K. 58 l. Diagnosis: thyroid cancer with metastases to the paratracheal lymph nodes of the neck on the left, the condition after surgical treatment in 2000. Metastases to the lymph nodes of the neck on both sides, paratracheal and anteroposterior mediastinum, condition after combined treatment (surgical, DLT and 131 treatments in 2006- 2007). Continued growth of metastases in the lymph nodes in the neck on the left. Condition after surgical treatment 08.2007. Condition after reoperation on the lymphatic paths of the neck on the left 06.2008. Without relapse and metastases. Esophagostoma.

Морфология №П 89386-89, П 91136 (2008 г.): в клетчатке отмечается очаговый фиброз и признаки хронического воспаления, элементов опухолевого роста не обнаружено. В одном лимфоузле - гиперплазия лимфоидной ткани, метастазов нет. В окружающей ткани, вокруг шовного материала, отмечается хроническое воспаление с образованием микроабсцессов и скопления гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел».Morphology No. P 89386-89, P 91136 (2008): focal fibrosis and signs of chronic inflammation are noted in the fiber, no elements of tumor growth were found. In one lymph node - hyperplasia of lymphoid tissue, no metastases. In the surrounding tissue, around the suture material, chronic inflammation is observed with the formation of microabscesses and accumulations of giant multinucleated cells such as “foreign bodies”.

№П 996-1002\оп (2007 г.): слева метастаз папиллярного рака щитовидной железы без инвазии за пределы капсулы узла. В двух лимфоузлах клетчатки шеи бокового треугольника отмечается очаговый фиброз.No. P 996-1002 \ op (2007): left metastasis of papillary thyroid cancer without invasion outside the capsule of the node. Focal fibrosis is noted in two lymph nodes of the fiber of the neck of the lateral triangle.

Анамнез: больной по поводу рака щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы паратрахеальной области слева в 2000 г. в Бассейновой б-це проведено хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен небольшой участок ткани железы справа) с удалением паратрахеальных метастазов слева. В 2006 г. выявлены метастазы на шее с обеих сторон паратрахеальных областей и передне-верхнего средостения. Госпитализирована в МГОД №1 для лечения. 10.07.2007 г. больной выполнена операция - удаление лимфатических узлов и клетчатки на шее слева, пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и переднее-верхнего средостения. 02.10.2007 г. больной выполнено хирургическое вмешательство в объеме удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. Гистологически во всех препаратах метастазы в лимфоузлы папиллярного рака щитовидной железы. В послеоперационном периоде больной проведена дистанционная лучевая терапия 10.-11.2006 г. в СОД экв. 46-48 Гр. В дальнейшем больной проведен курс лучевой терапии 07.02.2007 г. в РМАПО акт.2 ГБК, выявлены очаги накопления в передних отделах шеи. При контрольном обследовании выявлены метастазы в лимфоузлы шеи слева.Anamnesis: a patient with thyroid cancer with metastases to the lymph nodes of the paratracheal region on the left in 2000 in Basseynoye bce received surgical treatment - subtotal resection of the thyroid gland (left a small area of the gland tissue on the right) with the removal of paratracheal metastases on the left. In 2006, metastases were detected on the neck on both sides of the paratracheal regions and the anteroposterior mediastinum. She was hospitalized in MGOD No. 1 for treatment. July 10, 2007 the patient underwent surgery - removal of lymph nodes and fiber on the left neck, pre- and paratracheal tissue on both sides and the anterior-upper mediastinum. 02.10.2007, the patient underwent surgery in the amount of removal of the lymph nodes and fiber of the neck on the right. Histologically, in all preparations, metastases to the lymph nodes of papillary thyroid cancer. In the postoperative period, the patient underwent remote radiation therapy on 10-11.2006 in SOD equivalent. 46-48 Gr. In the future, the patient underwent a course of radiation therapy 02/07/2007 in the RMAPO act 2 GBK, identified foci of accumulation in the anterior neck. A follow-up examination revealed metastases in the lymph nodes of the neck on the left.

Обратилась в МНИОИ. 08.08.2007 г. больной выполнена операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. После получения результатов планового морфологического исследования план лечения больной обсужден на консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов, рекомендована лучевая терапия радиоактивным йодом, которую больная не проводила. При контрольном обследовании выявлен рецидив метастазов на шее слева. Цитология №1988/08 (пунктат паратрахеальной области слева): метастаз папиллярного рака щитовидной железы. На консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов выработан хирургический план лечения. 06.06.2008 г. операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. В послеоперационном периоде выявлен дефект стенки пищевода, в связи с чем 16.06.2008 г. выполнена операция: Ревизия операционной раны на шее, пластическое оформление эзофагостомы. Для реабилитации обратилась в МНИОИ им П.А.Герцена. Больной 09.2008 г. выполнена операция в объеме: отсроченная м/х пластика эзофагостомы по предложенному способу.Turned to the Moscow Scientific Research Institute. 08.08.2007, the patient underwent surgery: reoperation on the lymphatic paths of the neck on the left. After receiving the results of a planned morphological study, the patient’s treatment plan was discussed at a consultation with surgeons, radiologists, chemotherapists, and radiation therapy with radioactive iodine was recommended, which the patient did not conduct. A follow-up examination revealed a relapse of metastases on the left neck. Cytology No. 1988/08 (punctate of the paratracheal region on the left): metastasis of papillary thyroid cancer. At a consultation with surgeons, radiologists, chemotherapists, a surgical treatment plan was developed. 06/06/2008 operation: reoperation on the lymphatic paths of the neck on the left. In the postoperative period, a defect in the wall of the esophagus was revealed, in connection with which the operation was performed on June 16, 2008: Revision of the surgical wound on the neck, plastic design of esophagostomy. For rehabilitation, she turned to the P.A. Herzen MNIIO. Patient 09.2008, the operation was performed in the amount of: delayed m / x plastic esophagostomy by the proposed method.

Произведена разметка необходимой площади аутотрансплантата. Далее произведен кожный разрез передней брюшной стенки, мышечной порции лоскута и париетальной брюшины согласно разметке по одной из сторон. Через париетальную брюшину визуализированы нижние эпигастральные сосуды. Далее согласно необходимой площади аутотрансплантата производен разрез париетальной брюшины и выделение аутотрансплантата изнутри. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами произведено выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипирована и отсечена от наружных подвздошных сосудов, при этом артерия и вена прошиты и перевязаны. Аутотрансплантат перемещен в реципиентную область, произведено анастомозирование. Лоскут фиксирован по периферии.The necessary autograft area has been marked. Next, a skin incision was made of the anterior abdominal wall, a muscular portion of the flap and parietal peritoneum according to the marking on one of the sides. Through the parietal peritoneum, the lower epigastric vessels are visualized. Further, according to the required area of the autograft, an incision of the parietal peritoneum and isolation of the autograft from the inside are made. In accordance with the topographic and anatomical parameters, the vascular pedicle was isolated at the site of its departure from the external iliac vessels. The vascular pedicle is clipped and cut off from the external iliac vessels, while the artery and vein are stitched and bandaged. The autograft is moved to the recipient area, anastomosed. The flap is fixed on the periphery.

Способ применен в клинике при лечении и реабилитации у 22 онкологических больных с послеоперационными дефицитами тканей. Выполнена микрохирургическая пластика обширных дефекта мягких тканей подбородочной области и дефекта нижней челюсти. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны органов брюшной полости не было. В отдаленные сроки функциональных нарушений не наблюдалось. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, полная социальная реабилитация.The method was used in the clinic for the treatment and rehabilitation of 22 cancer patients with postoperative tissue deficiencies. Microsurgical repair of an extensive soft tissue defect of the chin region and defect of the lower jaw was performed. In the early postoperative period, there were no complications from the abdominal organs. In the long term, functional disorders were not observed. Adequate nutrition by mouth, weight gain, and complete social rehabilitation were noted.

Claims (1)

Способ формирования аутотрансплантата, включающий формирование аутотрансплантата на сосудистой ножке из фрагмента прямой мышцы живота и кожной площадки над ней с последующим переносом аутотрансплантата в реципиентную зону, отличающийся тем, что аутотрансплантат дополнительно содержит париетальную брюшину, а сосудистая ножка представлена нижними эпигастральными сосудами. A method for forming an autograft, including forming an autograft on a vascular pedicle from a fragment of the rectus abdominis muscle and a skin site above it, with subsequent transfer of the autograft to the recipient zone, characterized in that the autograft further comprises a parietal peritoneum, and the vascular pedicle is represented by lower epigastric vessels.