RU2779370C2 - Method for reconstructive plastic surgery in patients with locally advanced laryngopharyngeal cancer t4a, with tumor spread to the cervical esophagus - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery, oncology. The mucous membrane of the posterior pharyngeal wall and the cervical esophagus is separated from the prevertebral fascia. The tumor is removed in a single block with the inclusion of the upper esophageal sphincter, departing 1 cm from the visible border. The transverse and longitudinal dimensions of the defect are measured and the skin area is marked in the projection of the pectoralis major muscle on the side of the operation. The marked skin flap is mobilized together with the area of ​​the pectoralis major muscle and moved through the subcutaneous tunnel to the area of ​​the surgical wound on the neck. The displaced skin-muscle flap is rotated 180 degrees and with its help form the inner lining of the lower part of the pharynx and cervical esophagus, as well as the upper esophageal sphincter. The skin portion of the displaced flap is hermetically sutured to the edges of the defect in the mucous membrane of the pharynx and cervical esophagus in a circle with interrupted sutures made of absorbable material. The muscle portion of the flap is fixed to the local tissues, creating additional sealing and replenishing the volume of the defect in the soft tissues of the neck.

EFFECT: method allows to save such a socially significant organ as the larynx with a widespread lesion - T4a, while there is an easier course of the postoperative period and rehabilitation due to a smaller amount of intervention, does not require special equipment to perform the method, provides rapid epithelialization of the postoperative wound and a decrease in the number of postoperative complications.

1 cl, 8 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-пластическим операциям при местно-распространенных опухолях нижней части глотки с распространением на устье и шейный отдел пищевода.The invention relates to medicine, mainly to reconstructive plastic surgery for locally advanced tumors of the lower part of the pharynx with spread to the mouth and cervical esophagus.

Согласно российским и международным стандартам, при локализации опухоли в шейном отделе пищевода удаляют большую часть пищевода, после чего выполняется пластика удаленного фрагмента за счет перемещения желудочного стебля с формированием анастомоза на шее (операция типа McKeown). При поражении опухолью нижней части глотки этот объем дополняется ларингофарингэктомией.According to Russian and international standards, when a tumor is located in the cervical esophagus, most of the esophagus is removed, after which the plasty of the removed fragment is performed by moving the gastric stalk to form an anastomosis on the neck (McKeown type operation). If the tumor affects the lower part of the pharynx, this volume is supplemented by laryngopharyngectomy.

Создание загрудинного пищевода из перемещённого трансплантата требует наложения анастомоза на шее, что при узкой грудной апертуре не всегда удается, а также в связи с большой длиной формируемого желудочного стебля увеличивается риск некроза верхнего отдела трансплантата, что связано с опасностью развития такого тяжелого осложнения как гнойный медиастинит. К тому же недостатком является большой объем хирургического вмешательства, обусловленный перемещением трансплантатов и формированием анастомозов, в том числе и сосудистых, что значительно усложняет как саму методику операции, так и процесс реабилитации. Выполнение ларингофарингэктомии является калечащим для пациента, что снижает качество жизни.The creation of a retrosternal esophagus from a displaced graft requires an anastomosis on the neck, which is not always possible with a narrow thoracic aperture, and also, due to the large length of the gastric stalk being formed, the risk of necrosis of the upper section of the graft increases, which is associated with the risk of developing such a serious complication as purulent mediastinitis. In addition, the disadvantage is a large amount of surgical intervention, due to the movement of grafts and the formation of anastomoses, including vascular ones, which greatly complicates both the surgical technique itself and the rehabilitation process. Performing a laryngopharyngectomy is crippling for the patient, which reduces the quality of life.

Известен способ резекции задней стенки глотки по Зейферту (Seiffert) (Лит.: Moure E., Liebault G. et Canuyt G., Technique chirurgicale oto-rhino-laryngologique, fasc. 3 - Pharynx, P., 1928; Portmann G., Traite de technique operatoire oto-rhino-laryngologique, P., 1931), где при ограниченной опухоли в области задней стенки глотки производят изолированную резекцию глотки без удаления гортани. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов: первый этап - сводится к пересадке после отделения задней стенки глотки в заглоточное пространство кожного лоскута; после проведения лимфаденэктомии на шее, на стороне поражения тупо расслаиваются ткани и проникают в заглоточное пространство, где при помощи пальца или распатора отслаивают заднюю стенку глотки от превертебральной фасции, которую покрывают по способу Тирша (Thiersch) лоскутом кожи, взятым с бедра; формируется фарингостома; лоскут фиксируют в приданном положении тампоном, который приживается в течение 7-10 дней; после этого приступают ко второму этапу операции: - вскрытие глотки и удаление новообразования - начинают с удаления тампона, вскрытия вертикальным разрезом боковой стенки глотки; образованному дефекту глотки соответствует пересаженный и уже прижившийся лоскут; рану оставляют открытой; выделения через сформированную при первой операции фарингостому и канал в мягких тканях не представляют собой опасности для инфицирования мягких тканей в силу наличия уже сформированного грануляционного вала в операционной ране.A known method of resection of the posterior pharyngeal wall according to Seiffert (Lit.: Moure E., Liebault G. et Canuyt G., Technique chirurgicale oto-rhino-laryngologique, fasc. 3 - Pharynx, P., 1928; Portmann G., Traite de technique operatoire oto-rhino-laryngologique, P., 1931), where, with a limited tumor in the region of the posterior pharyngeal wall, an isolated resection of the pharynx is performed without removing the larynx. Surgical intervention consists of two stages: the first stage is reduced to transplantation after separation of the posterior pharyngeal wall into the retropharyngeal space of the skin flap; after lymphadenectomy on the neck, tissues are bluntly stratified on the side of the lesion and penetrate into the pharyngeal space, where, with the help of a finger or a raspator, the back wall of the pharynx is peeled off from the prevertebral fascia, which is covered according to the Thiersch method with a skin flap taken from the thigh; a pharyngostoma is formed; the flap is fixed in the given position with a tampon, which takes root within 7-10 days; after that, proceed to the second stage of the operation: - opening the pharynx and removing the neoplasm - begin with the removal of the tampon, opening the side wall of the pharynx with a vertical incision; the formed defect of the pharynx corresponds to a transplanted and already accustomed flap; the wound is left open; discharges through the pharyngostomy formed during the first operation and the channel in the soft tissues do not pose a danger for infection of the soft tissues due to the presence of an already formed granulation shaft in the surgical wound.

Однако известный способ может применяться только у пациентов с локализованными формами опухолей гортаноглотки, отсутствие вовлечения в опухолевый процесс устья пищевода, многоэтапность операции, а соответственно длительность лечения и последующей реабилитации.However, the known method can only be used in patients with localized forms of laryngopharyngeal tumors, the absence of involvement in the tumor process of the mouth of the esophagus, the multi-stage operation, and, accordingly, the duration of treatment and subsequent rehabilitation.

Схожим по технической сущности является способ комбинированной резекции грушевидного синуса с одномоментной реконструкцией (Е.И. Трофимов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов. Хирургическое лечение / Рак гортаноглотки. М., 2005. – 300 с.). Ход операции: нижняя трахеостомия, эндотрахеальный наркоз. После отсепаровки тканей производят выделение и лигирование верхнего гортанного сосудисто-нервного пучка. Пересекают сжиматели глотки и обнажают ее подслизистый слой. Просвет гортаноглотки вскрывают в области язычной валекулы, наиболее отдаленной от опухоли точке. Выполняют резекцию грушевидного синуса, пораженного опухолью, вместе с задне-верхним фрагментом щитовидного хряща, обеспечивая тем самым доступ к дну грушевидного синуса и нижней границе опухолевого поражения. Большой рог подъязычной кости резецируют. Острым путём выделяют заднюю стенку грушевидного синуса от элементов гортани. Резецируют часть черпаловидного хряща, черпало- и глоточно-надгортанные складки, отступя от края опухоли на 0,5-1,5 см. Восстановление медиальной стенки грушевидного синуса производится за счет лопаточно-подъязычной мышцы с сохранением ее фиксации с подъязычной костью. Последнюю перемещают в ложе черпало-надгортанной складки. К ложу черпаловидного хряща фиксируют сухожильную часть лопаточно-подъязычной мышцы вместе с частью дистальной ножки. За счет мобильной слизистой оболочки позадичерпаловидной области и медиальной стенки пищевода производят окончательное формирование резецированной стенки с объемным замещением частично удаленного черпаловидного хряща. Для восстановления дна, передней и наружной стенок грушевидного синуса смещают слизистую оболочку задней стенки гортаноглотки и боковой - противоположного грушевидного синуса, а также мобилизуют слизистую оболочку ротоглотки и пищевода. Перемещенные ткани после введения носо-пищеводного зонда ушивают двухрядным швом. Затем мобилизуют грудино-подъязычную мышцу, смещают ее книзу под прямым углом и фиксируют к щитоподъязычной мышце с подхватыванием тканей ушитой гортаноглотки, за счет чего формируют дно и стенки (переднюю и боковую) воссоздаваемого грушевидного синуса. Проксимальный отдел грудино-подъязычной мышцы сшивают с внутренним краем мышцы в плоскости резецированной пластины щитовидного хряща. В просвет гортани на 10-14 суток вводят стент. Носо-пищеводный зонд удаляют на 14-20 сутки послеоперационного периода. Акт глотания восстанавливается на 30-60 сутки. Вопрос о сроках удаления трахеотомической трубки решается индивидуально.Similar in technical essence is the method of combined resection of the piriform sinus with one-stage reconstruction (E.I. Trofimov, V.I. Chissov, I.V. Reshetov. Surgical treatment / Cancer of the laryngopharynx. M., 2005. - 300 p.). Procedure: lower tracheostomy, endotracheal anesthesia. After tissue separation, the upper laryngeal neurovascular bundle is isolated and ligated. The constrictors of the pharynx are crossed and its submucosal layer is exposed. The lumen of the laryngopharynx is opened in the region of the lingual valecula, the point most distant from the tumor. Perform resection of the pyriform sinus affected by the tumor, together with the posterior-upper fragment of the thyroid cartilage, thereby providing access to the bottom of the pyriform sinus and the lower border of the tumor lesion. The greater horn of the hyoid bone is resected. In an acute way, the posterior wall of the piriform sinus is isolated from the elements of the larynx. A part of the arytenoid cartilage, arytenoid and pharyngeal-epiglottic folds are resected, 0.5-1.5 cm away from the edge of the tumor. Restoration of the medial wall of the piriform sinus is performed using the scapular-hyoid muscle while maintaining its fixation with the hyoid bone. The latter is moved to the bed of the scoop-epiglottic fold. To the bed of the arytenoid cartilage, the tendon part of the scapular-hyoid muscle is fixed together with part of the distal leg. Due to the mobile mucous membrane of the posterior arytenoid region and the medial wall of the esophagus, the final formation of the resected wall is performed with volumetric replacement of the partially removed arytenoid cartilage. To restore the bottom, anterior and outer walls of the pyriform sinus, the mucous membrane of the posterior wall of the laryngopharynx and the lateral wall of the opposite pyriform sinus are displaced, and the mucous membrane of the oropharynx and esophagus is also mobilized. The displaced tissues after the introduction of the nasoesophageal probe are sutured with a double-row suture. Then the sternohyoid muscle is mobilized, displaced downward at a right angle and fixed to the thyroid-hyoid muscle with grafting of the tissues of the sutured laryngopharynx, thereby forming the bottom and walls (anterior and lateral) of the reconstructed piriform sinus. The proximal section of the sternohyoid muscle is sutured to the inner edge of the muscle in the plane of the resected thyroid cartilage plate. A stent is inserted into the lumen of the larynx for 10-14 days. The nasal-esophageal probe is removed on the 14-20th day of the postoperative period. The act of swallowing is restored for 30-60 days. The question of the timing of removal of the tracheotomy tube is decided individually.

Недостатками этой методики является возможность его применения только у пациентов с распространенностью опухолей гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани I или II стадии без распространения на пищевод, техническая сложность выполнения вмешательства и не совсем удовлетворительная реабилитация пациентов. Так, по данным авторов, в сроки от 1 до 3 месяцев деканюлировано только 58% больных. Пищепроводная функция гортаноглотки восстановилась у 90% пациентов.The disadvantages of this technique are the possibility of its use only in patients with the prevalence of tumors of the laryngopharynx and vestibular larynx stage I or II without spreading to the esophagus, the technical complexity of the intervention and not entirely satisfactory rehabilitation of patients. Thus, according to the authors, only 58% of patients were decannulated within 1 to 3 months. The esophageal function of the laryngopharynx recovered in 90% of patients.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ реконструкции гортани и глотки кожно-мышечным лоскутом (RU 2714593 C1). Осуществление способа включает три этапа. На первом этапе выполняют общий наркоз, накладывают нижнюю трахеостому, проводят разрез кожи шеи от сосцевидного отростка на пораженной стороне до проекции верхнего полюса щитовидной железы на противоположной стороне. Затем кожные лоскуты разводят в стороны, выполняют лимфаденэктомию, проводят боковую фаринготомию и разрезают передние мышцы шеи справа - грудино-подъязычную и грудино-щитовидную. С помощью электрокоагулятора выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща, выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости, выделяют и отсекают верхний рог щитовидного хряща, обнажают заднюю стенку гортаноглотки и поднимают гортань и корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки отсепаровывают от предпозвоночной фасции. После вскрытия глотки под прямой визуализацией удаляют опухоль единым блоком, отступая 1 см от видимой границы в гортаноглотке и 0,5 см в гортани. На втором этапе определяют поперечный и продольный размер дефекта образовавшегося в гортаноглотке и гортани, в соответствии с размером дефекта производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы. При этом поперечный и продольный размер кожного лоскута должен превышать размер дефекта в гортаноглотке как минимум на 1 см, затем с помощью электрокоагулятора мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с большой грудной мышцей и протягивают через кожный тоннель в область послеоперационной раны - дефекта гортаноглотки. В ране на груди осуществляют тщательный гемостаз; рану ушивают с оставлением аспирационного дренажа. На третьем этапе формируют внутреннюю выстилку гортаноглотки. При этом кожно-мышечный лоскут ротируют и вводят носопищеводный зонд. Затем подшивают повернутую в просвет гортаноглотки кожу к оставшейся слизистой оболочке по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала, обеспечивая герметичность. Мышечную порцию лоскута подшивают к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и заполняя объем образовавшегося дефекта мягких тканей шеи после лимфаденэктомии. Использование способа позволяет сохранить гортань, избежав полного удаления гортани и гортаноглотки.The prototype of the invention is a method for reconstructing the larynx and pharynx with a musculocutaneous flap (EN 2714593 C1). The implementation of the method includes three stages. At the first stage, general anesthesia is performed, a lower tracheostomy is applied, a neck skin incision is made from the mastoid process on the affected side to the projection of the upper pole of the thyroid gland on the opposite side. Then the skin flaps are spread apart, lymphadenectomy is performed, a lateral pharyngotomy is performed and the anterior muscles of the neck are cut on the right - the sternohyoid and sternothyroid muscles. With the help of an electrocoagulator, the hyoid bone and the edge of the thyroid cartilage are isolated, the greater horn of the hyoid bone is isolated and cut off, the upper horn of the thyroid cartilage is isolated and cut off, the posterior wall of the hypopharynx is exposed and the larynx and the root of the tongue are raised, the mucous membrane of the posterior pharyngeal wall is separated from the prevertebral fascia. After opening the pharynx under direct visualization, the tumor is removed as a single block, retreating 1 cm from the visible border in the hypopharynx and 0.5 cm in the larynx. At the second stage, the transverse and longitudinal size of the defect formed in the laryngopharynx and larynx is determined, in accordance with the size of the defect, a skin area is marked in the projection of the pectoralis major muscle. In this case, the transverse and longitudinal size of the skin flap should exceed the size of the defect in the laryngopharynx by at least 1 cm, then, using an electrocoagulator, the marked skin flap is mobilized together with the pectoralis major muscle and pulled through the skin tunnel to the area of the postoperative wound - the defect of the laryngopharynx. Thorough hemostasis is carried out in the wound on the chest; the wound is sutured leaving aspiration drainage. At the third stage, the inner lining of the laryngopharynx is formed. In this case, the musculocutaneous flap is rotated and a nasoesophageal probe is inserted. Then, the skin turned into the lumen of the laryngopharynx is sutured to the remaining mucous membrane in a circle with interrupted sutures made of absorbable material, ensuring tightness. The muscle portion of the flap is sutured to the local tissues, creating additional sealing and filling the volume of the resulting defect in the soft tissues of the neck after lymphadenectomy. Using the method allows you to save the larynx, avoiding complete removal of the larynx and laryngopharynx.

Однако известный способ применяется только при новообразованиях гортани и гортаноглотки без вовлечения в опухолевый процесс шейного отдела пищевода.However, the known method is used only for neoplasms of the larynx and laryngopharynx without involvement in the tumor process of the cervical esophagus.

Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка хирургического лечения опухолей нижней части глотки, распространяющихся на шейный отдел пищевода, с сохранением гортани и гортаноглотки и замещения верхнего пищеводного сфинктера путем перемещения кожно-мышечного лоскута на основе большой грудной мышцы.The technical result of the proposed invention is the development of surgical treatment of tumors of the lower pharynx, extending to the cervical esophagus, while maintaining the larynx and laryngopharynx and replacing the upper esophageal sphincter by moving the musculocutaneous flap based on the pectoralis major muscle.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе выполняют нижнюю трахеостомию, лимфаденэктомию и фаринготомию по Троттеру, слизистую оболочку задней стенки глотки и шейный отдел пищевода отсепаровывают от предпозвоночной фасции.The technical result is achieved by the fact that, as in the known method, lower tracheostomy, lymphadenectomy and Trotter pharyngotomy are performed, the mucous membrane of the posterior pharyngeal wall and the cervical esophagus are separated from the prevertebral fascia.

Особенностью заявляемого способа является то, что отсепаровывают слизистую оболочку задней стенки глотки и шейного отдела пищевода от предпозвоночной фасции, после вскрытия глотки и шейного отдела пищевода выполняют удаление опухоли единым блоком с включением верхнего пищеводного сфинктера, отступя 1 см от видимой границы, производят измерение поперечного и продольного размеров дефекта и производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы на стороне операции, мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с участком большой грудной мышцы и перемещают через подкожный тоннель в область операционной раны на шее, после чего осуществляют тщательный гемостаз в области раны на передней грудной стенке и ушивают её с оставлением аспирационного дренажа, далее перемещенный кожный-мышечный лоскут ротируют на 180 градусов и с помощью него формируют внутреннюю выстилку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, а также верхний пищеводный сфинктер, кожную порцию перемещенного лоскута герметично подшивают к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода по кругу узловыми швами из рассасывающего материала, вводят носо-пищеводный зонд, мышечную порцию лоскута фиксируют к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и восполняя объем дефекта мягких тканей шеи, рану послойно ушивают с оставлением аспирационного дренажа.A feature of the proposed method is that the mucous membrane of the posterior pharyngeal wall and cervical esophagus is separated from the prevertebral fascia, after opening the pharynx and cervical esophagus, the tumor is removed in a single block with the inclusion of the upper esophageal sphincter, 1 cm away from the visible border, a measurement of the transverse and longitudinal dimensions of the defect and mark the skin area in the projection of the pectoralis major muscle on the side of the operation, mobilize the marked skin flap together with the area of the pectoralis major muscle and move it through the subcutaneous tunnel to the area of the surgical wound on the neck, after which careful hemostasis is performed in the wound area on the anterior chest wall and sutured with suction drainage left, then the displaced skin-muscle flap is rotated 180 degrees and with it the inner lining of the lower part of the pharynx and cervical esophagus is formed, as well as the upper esophageal sphincter, the skin portion of the displaced flap g hermetically sutured to the edges of the defect in the mucous membrane of the pharynx and cervical esophagus in a circle with interrupted sutures made of absorbable material, a nasoesophageal probe is inserted, the muscle portion of the flap is fixed to local tissues, creating additional sealing and replenishing the volume of the defect in the soft tissues of the neck, the wound is sutured in layers leaving suction drainage.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:The invention is illustrated by a detailed description, a clinical example and illustrations, which show:

Фиг. 1 - схема области опухолевого поражения: 1 - боковая стенки глотки, 2 - верхний пищеводный сфинктер, 3 - передне-боковая стенка шейного отдела пищевода.Fig. 1 - diagram of the tumor lesion area: 1 - lateral wall of the pharynx, 2 - upper esophageal sphincter, 3 - anterior-lateral wall of the cervical esophagus.

Фиг. 2 - эндоскопическая картина опухолевого процесса (стрелкой указана опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер).Fig. 2 - endoscopic picture of the tumor process (the arrow indicates the tumor of the posterior pharyngeal wall with the transition to the upper esophageal sphincter).

Фиг. 3 - компьютерная томография опухоли с внутривенным контрастированием: опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер.Fig. 3 - computed tomography of the tumor with intravenous contrast: a tumor of the posterior pharyngeal wall with a transition to the upper esophageal sphincter.

Фиг. 4 - интраоперационная картина: опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер.Fig. 4 - intraoperative picture: a tumor of the posterior pharyngeal wall with a transition to the upper esophageal sphincter.

Фиг. 5 - интраоперационная картина после удаления опухоли.Fig. 5 - intraoperative picture after removal of the tumor.

Фиг. 6 - интраоперационная картина после перемещения лоскута в область дефекта нижней части глотки и шейного отдела пищевода.Fig. 6 - intraoperative picture after moving the flap to the area of the defect in the lower part of the pharynx and cervical esophagus.

Фиг. 7 - интраоперационная картина: положения лоскута в процессе его фиксации.Fig. 7 - intraoperative picture: the position of the flap in the process of its fixation.

Фиг. 8 - схема положения трансплантата на месте удаленной опухоли; 4 - трансплантат.Fig. 8 - diagram of the position of the graft at the site of the removed tumor; 4 - transplant.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Показания к операции: опухоль нижней части глотки, распространенностью T4a с поражением боковой и задней стенки гортаноглотки, распространяющаяся на шейный отдел пищевода, при условии отсутствия поражения и с полным сохранением подвижности противоположной половины гортаноглотки (Фиг. 1).Indications for surgery: a tumor of the lower part of the pharynx, the prevalence of T4a with a lesion of the lateral and posterior wall of the laryngopharynx, extending to the cervical esophagus, provided that there is no lesion and with full preservation of the mobility of the opposite half of the laryngopharynx (Fig. 1).

Операция состоит из трех этапов:The operation consists of three stages:

Первый этап.First stage.

Выполняют нижнюю трахеостомию по стандартной методике. После общего наркоза осуществляют J-образный разрез кожи шеи на стороне поражения от сосцевидного отростка до проекции верхнего полюса противоположной доли щитовидной железы. Кожные лоскуты отсепаровывают. Выполняют шейную лимфаденэктомию. Фаринготомию по Троттеру. Разрез передних мышц шеи на стороне поражения. Выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща гортани на стороне опухоли. Выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости. Выделяют и отсекают верхний рожок щитовидного хряща и край пластины щитовидного хряща на стороне опухоли до 2/3. Обнажают заднюю стенку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, поднимают гортань. Слизистую оболочку задней стенки нижней части глотки и шейный отдел пищевода отсепаровывают от предпозвоночной фасции. После вскрытия глотки и шейного отдела пищевода выполняют удаление опухоли единым блоком с включением верхнего пищеводного сфинктера, отступя 1 см от видимой границы.The lower tracheostomy is performed according to the standard technique. After general anesthesia, a J-shaped neck skin incision is made on the affected side from the mastoid process to the projection of the upper pole of the opposite lobe of the thyroid gland. Skin flaps are separated. Perform cervical lymphadenectomy. Trotter pharyngotomy. Incision of the anterior muscles of the neck on the side of the lesion. Allocate the hyoid bone and the edge of the thyroid cartilage of the larynx on the side of the tumor. The greater horn of the hyoid bone is isolated and dissected. The upper horn of the thyroid cartilage and the edge of the plate of the thyroid cartilage on the side of the tumor are isolated and cut off up to 2/3. The back wall of the lower part of the pharynx and the cervical esophagus is exposed, the larynx is raised. The mucous membrane of the posterior wall of the lower part of the pharynx and the cervical esophagus is separated from the prevertebral fascia. After opening the pharynx and cervical esophagus, the tumor is removed in a single block with the inclusion of the upper esophageal sphincter, 1 cm away from the visible border.

Второй этап.Second phase.

Производят измерение поперечного и продольного размеров дефекта, образовавшегося в нижней части глотки и в стенке шейного отдела пищевода. Соответственно этим размерам производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы на стороне операции. Размер кожного лоскута в области передней грудной стенки должен превышать размер дефекта минимум на 1 см. Мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с участком большой грудной мышцы и перемещают через подкожный тоннель в область операционной раны на шее. В ране на груди осуществляют тщательный гемостаз. Рану ушивают с оставлением аспирационного дренажа.The transverse and longitudinal dimensions of the defect formed in the lower part of the pharynx and in the wall of the cervical esophagus are measured. According to these dimensions, a skin area is marked in the projection of the pectoralis major muscle on the side of the operation. The size of the skin flap in the area of the anterior chest wall should exceed the size of the defect by at least 1 cm. The marked skin flap is mobilized together with the area of the pectoralis major muscle and moved through the subcutaneous tunnel to the area of the surgical wound on the neck. Thorough hemostasis is carried out in the wound on the chest. The wound is sutured leaving aspiration drainage.

Третий этап.Third stage.

Формируют внутреннюю выстилку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, а также верхний пищеводный сфинктер. Перемещенный кожно-мышечный лоскут ротируют на 180 градусов (Фиг. 6). Вводят носо-пищеводный зонд. Кожную порцию перемещенного лоскута герметично подшивают к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала. Мышечную порцию лоскута фиксируют к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и восполняя объем дефекта мягких тканей шеи (Фиг.7-8). Рану послойно ушивают с оставлением аспирационного дренажа.Form the inner lining of the lower part of the pharynx and cervical esophagus, as well as the upper esophageal sphincter. The displaced musculocutaneous flap is rotated 180 degrees (Fig. 6). Enter the nasoesophageal probe. The skin portion of the displaced flap is hermetically sutured to the edges of the defect in the mucous membrane of the pharynx and cervical esophagus in a circle with interrupted sutures made of absorbable material. The muscular portion of the flap is fixed to the local tissues, creating additional sealing and replenishing the volume of the defect in the soft tissues of the neck (Figure 7-8). The wound is sutured in layers leaving aspiration drainage.

Носо-пищеводный зонд, в случае благоприятного течения послеоперационного периода, удаляют через 16 суток после операции.The nasal-esophageal probe, in case of a favorable course of the postoperative period, is removed 16 days after the operation.

После полного заживления раны на шее проводят послеоперационный курс лучевой терапии. Больной деканюлируется через месяц после окончания лучевого лечения.After complete healing of the wound on the neck, a postoperative course of radiation therapy is performed. The patient is decannulated one month after the end of radiation treatment.

Клинический пример. Clinical example .

Пациент Ч., 1977 г.р., диагноз: Рак гортаноглотки сТ4аN0M0, IVA стадия.Patient Ch., born in 1977 , diagnosis: Cancer of the laryngopharynx st4aN0M0, stage IVA.

Гистологическое заключение от 28.03.2018: плоскоклеточный рак.Histological conclusion dated 03/28/2018: squamous cell carcinoma.

История настоящего заболевания: жалобы на боли в горле и затруднение глотания отмечает с лета 2017 года. В медицинские учреждения не обращался. В феврале 2018 года оториноларингологом по месту жительства выявлено новообразование гортаноглотки, рекомендовано обратиться к онкологу. В марте 2018 года в МРНЦ им. А.Ф. Цыба выполнена биопсия новообразования гортаноглотки, верифицирован плоскоклеточный рак. Был разработан индивидуальный план лечения в объеме органосохраняющего хирургического вмешательства с последующим проведением курса дистанционной лучевой терапии.History of present illness: complains of sore throat and difficulty swallowing since summer 2017. He did not apply to medical institutions. In February 2018, an otorhinolaryngologist at the place of residence revealed a laryngopharyngeal neoplasm, it was recommended to contact an oncologist. In March 2018, at the MRRC them. A.F. Tsyba underwent a biopsy of a laryngopharynx neoplasm, and squamous cell carcinoma was verified. An individual treatment plan was developed in the amount of organ-preserving surgical intervention, followed by a course of external beam radiation therapy.

Status localis первично: опухоль поражает заднюю стенку гортаноглотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер (Фиг. 1, 2).Status localis is primary: the tumor affects the posterior wall of the laryngopharynx with the transition to the upper esophageal sphincter (Fig. 1, 2).

По данным СКТ шеи с внутривенным контрастированием: по задней стенке гортаноглотки с распространением на дно грушевидных синусов с обеих сторон, на пищевод, определяется инфильтрат поперечным размером 18х36 мм, протяженностью 65 мм, суживает просвет пищевода (Фиг. 3).According to the CT scan of the neck with intravenous contrasting: along the posterior wall of the laryngopharynx with spread to the bottom of the piriform sinuses on both sides, to the esophagus, an infiltrate with a transverse size of 18x36 mm, a length of 65 mm, narrows the lumen of the esophagus (Fig. 3).

04.04.2018 выполнена операция: резекция глотки и шейного отдела пищевода с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом с использованием волокон большой грудной мышцы, радикальная шейная лимфаденэктомия слева.On 04/04/2018, the operation was performed: resection of the pharynx and cervical esophagus with reconstruction with a musculocutaneous flap using fibers of the pectoralis major muscle, radical cervical lymphadenectomy on the left.

Описание операции: J-образный разрез кожи шеи. Отсепарованы кожные лоскуты и взяты на держалки. Мобилизован передний край кивательной мышцы слева, обнажен сосудисто-нервный пучок. Острым и тупым путем мобилизованы и удалены паравазальная клетчатка от венозного угла до основания черепа, бокового треугольника шеи с лимфатическими узлами (уровени I-V). Гемостаз по ходу операции.Description of the operation: J-shaped incision of the skin of the neck. Separated skin flaps and taken on handles. The anterior edge of the sternocleidomastoid muscle was mobilized on the left, the neurovascular bundle was exposed. The paravasal tissue from the venous angle to the base of the skull, the lateral triangle of the neck with lymph nodes (levels I-V) were mobilized and removed by sharp and blunt methods. Hemostasis during the operation.

Произведен разрез передних мышц шеи слева по Троттеру. Остро и тупо выделена подъязычная кость и край щитовидного хряща слева. Выделен и отсечен большой рожок подъязычной кости. Выделен и отсечен верхней рожок щитовидного хряща и край хряща около 0,5 см. Вскрыта глотка. Опухоль поражает заднюю стенку глотки, дно грушевидных синусов с обеих сторон, распространяется на верхний пищеводный сфинктер и шейный отдел пищевода (Фиг. 4). Намечены границы резекции, отступя 1 см от видимого края опухоли. Препарат удален (Фиг. 5). Произведена разметка кожно-мышечного лоскута на передней грудной стенке. Лоскут с включением волокон большой грудной мышцы мобилизован, в подкожном туннеле перемещен на шею и ротирован на 180 градусов (Фиг. 6). Установлен носопищеводный зонд. Кожная порция перемещенного лоскута герметично подшита к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода (Фиг. 7, 8). Мышечная порция лоскута фиксирована к мягким тканям шеи узловыми швами. Раны на шее и на передней грудной стенке послойно ушиты с оставлением аспирационных дренажей. Асептическая повязка.An incision was made in the anterior muscles of the neck on the left according to Trotter. The hyoid bone and the edge of the thyroid cartilage on the left are sharply and bluntly exposed. Highlighted and cut off a large horn of the hyoid bone. Highlighted and cut off the upper horn of the thyroid cartilage and the edge of the cartilage of about 0.5 cm. The throat was opened. The tumor affects the posterior pharyngeal wall, the bottom of the pyriform sinuses on both sides, extends to the upper esophageal sphincter and cervical esophagus (Fig. 4). The boundaries of resection are outlined, 1 cm away from the visible edge of the tumor. The drug is removed (Fig. 5). The marking of the musculoskeletal flap on the anterior chest wall was made. The flap with the inclusion of fibers of the pectoralis major muscle was mobilized, moved to the neck in the subcutaneous tunnel and rotated 180 degrees (Fig. 6). A nasoesophageal probe was installed. The skin portion of the displaced flap is hermetically sutured to the edges of the defect in the mucous membrane of the pharynx and cervical esophagus (Fig. 7, 8). The muscle portion of the flap is fixed to the soft tissues of the neck with interrupted sutures. The wounds on the neck and on the anterior chest wall were sutured in layers leaving aspiration drains. Aseptic bandage.

Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на тринадцатые сутки.The postoperative period was uneventful, the wound healed by primary intention, the sutures were removed on the thirteenth day.

Данные морфологического исследования операционного материала:Data of morphological study of surgical material:

- фрагменты стенки гортаноглотки и пищевода с инвазивным ростом в подслизистом и мышечном слое плоскоклеточного ороговевающего рака, края резекции интактны;- fragments of the wall of the laryngopharynx and esophagus with invasive growth in the submucosal and muscular layer of keratinizing squamous cell carcinoma, the resection margins are intact;

- клетчатка шеи с сорок одним лимфатическим узлом, опухоли в них не обнаружено.- tissue of the neck with forty-one lymph nodes, tumors were not found in them.

На втором этапе пациенту проведен послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии по 2Гр 5 раз в неделю до СОД 52Гр.At the second stage, the patient underwent a postoperative course of remote radiation therapy at 2Gy 5 times a week up to SOD 52Gy.

Пациент деканюлирован через месяц после завершения лучевой терапии.The patient was decannulated one month after completion of radiation therapy.

Таким образом, мы видим достаточную эффективность предлагаемого способа, простоту выполнения операции и малые финансовые затраты, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой сети лечебных учреждений.Thus, we see sufficient efficiency of the proposed method, ease of operation and low financial costs, which allows us to recommend it for use in a wide network of medical institutions.

Предложенный способ в клинической практике позволяет сохранить, такого социально-значимого орган, как гортань при распространенном поражении - Т4а. Отмечается более легкое течение послеоперационного периода и реабилитации ввиду меньшего объема вмешательства в сравнении с методиками, при которых необходимо наложение различных анастомозов с желудочными или кишечными трансплантатами. Не требуются специальное оборудование для выполнения метода, перемещенный кожно-мышечный лоскут способствует быстрой эпителизации послеоперационной раны и уменьшению количества послеоперационных осложнений.The proposed method in clinical practice allows you to save such a socially significant organ as the larynx with a widespread lesion - T4a. There is an easier course of the postoperative period and rehabilitation due to the smaller amount of intervention in comparison with methods that require the imposition of various anastomoses with gastric or intestinal grafts. Special equipment is not required to perform the method, the displaced musculocutaneous flap promotes rapid epithelialization of the postoperative wound and reduces the number of postoperative complications.

Claims (1)

Способ реконструктивно-пластической операции у пациентов с местно-распространенным раком гортаноглотки T4A, с распространением опухоли на шейный отдел пищевода, включающий выполнение нижней трахеостомии, лимфаденэктомии и фаринготомии по Троттеру, слизистую оболочку задней стенки глотки и шейный отдел пищевода отсепаровывают от предпозвоночной фасции, отличающийся тем, что после вскрытия глотки и шейного отдела пищевода выполняют удаление опухоли единым блоком с включением верхнего пищеводного сфинктера, отступя 1 см от видимой границы, производят измерение поперечного и продольного размеров дефекта и производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы на стороне операции, мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с участком большой грудной мышцы и перемещают через подкожный тоннель в область операционной раны на шее, после чего осуществляют гемостаз в области раны на передней грудной стенке и ушивают её с оставлением аспирационного дренажа, далее перемещенный кожный-мышечный лоскут ротируют на 180 градусов и с помощью него формируют внутреннюю выстилку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, а также верхний пищеводный сфинктер, кожную порцию перемещенного лоскута герметично подшивают к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода по кругу узловыми швами из рассасывающего материала, вводят носо-пищеводный зонд, мышечную порцию лоскута фиксируют к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и восполняя объем дефекта мягких тканей шеи, рану послойно ушивают с оставлением аспирационного дренажа.A method for reconstructive plastic surgery in patients with locally advanced T4A laryngopharyngeal cancer with tumor spread to the cervical esophagus, including lower tracheostomy, lymphadenectomy and pharyngotomy according to Trotter, the mucous membrane of the posterior pharyngeal wall and the cervical esophagus are separated from the prevertebral fascia, characterized in that that after opening the pharynx and cervical esophagus, the tumor is removed in a single block with the inclusion of the upper esophageal sphincter, departing 1 cm from the visible border, measuring the transverse and longitudinal dimensions of the defect and marking the skin area in the projection of the pectoralis major muscle on the side of the operation, mobilize the marked the skin flap together with the area of the pectoralis major muscle and is moved through the subcutaneous tunnel to the area of the surgical wound on the neck, after which hemostasis is performed in the area of the wound on the anterior chest wall and sutured leaving aspiration drainage, then the moved skin the intestinal flap is rotated 180 degrees and with it the inner lining of the lower part of the pharynx and cervical esophagus, as well as the upper esophageal sphincter, is formed, the skin portion of the displaced flap is hermetically sutured to the edges of the defect in the mucous membrane of the pharynx and cervical esophagus in a circle with interrupted sutures from absorbable material , a naso-esophageal probe is inserted, the muscle portion of the flap is fixed to local tissues, creating additional sealing and replenishing the volume of the defect in the soft tissues of the neck, the wound is sutured in layers, leaving aspiration drainage.

Images