RU2821262C1 - Способ подготовки пациентов с синдромом "сухого глаза" на фоне дисфункции мейбомиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют подготовку пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице. Перед планируемым реконструктивным вмешательством на роговице проводят три процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии на аппарате «Lumenis M22» с интервалом четыре недели. Предварительно осуществляют выбор параметров энергии индивидуально для каждого пациента с использованием классификации типов кожи по шкале Фитцпатрика, и каждую процедуру трансдермальной светоимпульсной терапии выполняют в режиме «Skin treatment», воздействуя в области кожи лба, щек, носа в два этапа с перерывом на время смены фильтра. При этом первым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 590 нм. Вторым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 560 нм. После завершения каждой процедуры выполняют массаж краев век. Способ позволяет улучшить результаты реконструктивного вмешательства на роговице, сократить время восстановления после вмешательства, снизить частоту послеоперационных осложнений. 2 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при подготовке пациентов с синдромом «сухого глаза» с типом кожи 1-3 по шкале Фитцпатрика к реконструктивным вмешательствам на роговице.

Синдром «сухого глаза» (ССГ) — это многофакторное заболевание поверхности глаза, сопровождающееся нестабильностью и повышением осмолярности слезной пленки, симптомами дискомфорта, а также зрительными нарушениями. В 86 % случаев причиной ССГ является дисфункция мейбомиевых желез, а в 14 % случаев — недостаточность водного слоя слезной пленки и другие причины. Мейбомиевы железы находятся в коже верхнего и нижнего век и через выводные протоки выделяют секрет, создавая на поверхности глаза липидную пленку. Этот слой препятствует испарению влаги с поверхности глаза и увеличивает вязкость слезы. При дисфункции мейбомиевых желез, а также при воспалительных заболеваниях верхнего и нижнего век имеется недостаточность выработки и/ или нарушение эвакуации вырабатываемого секрета, что приводит к нестабильности липидного слоя слезной пленки и чрезмерному испарению водного слоя слезной пленки, провоцируя симптомы сухости глаза. Синдром «сухого глаза» или ксероз глазной поверхности, роговично-конъюнктивальный ксероз на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире с тенденцией к увеличению частоты встречаемости.

В результате патологического процесса ССГ формируется асептическая воспалительная реакция, которая, в свою очередь, может приводить к выраженным функциональным и структурным изменениям передней поверхности глаза, особенно у пациентов с патологией роговицы и конъюнктивы, утяжеляя процесс течения болезни. Соответственно, лечение ССГ требует не меньшего внимания, чем основной патологический процесс. В конечном итоге, исходом повреждения роговицы является её помутнение разной степени интенсивности, которое требует оперативного лечения – кератопластики. Результаты хирургического лечения в том числе зависят от состояния передней поверхности глаза и степени компенсации ССГ.

При назначении терапии в настоящее время делается акцент на воздействие на различные звенья патогенеза синдрома сухого глаза: нарушение структуры слезной пленки и ее функции, наличие повреждения и воспаления глазной поверхности. Целями лечения являются восстановление гомеостаза слезы, разрыв порочного круга синдрома сухого глаза и достижение длительного эффекта терапии, в том числе и субъективного. Самым популярным симптоматическим способом лечения симптомов синдрома «сухого глаза» является применение слезозамещающих препаратов местно. Среди хирургических методов лечения описаны постановка долгосрочного полимерного обтуратора в слезный проток, закрытие слезного протока лоскутом. Всем пациентам рекомендуется регулярный массаж век для механического выдавливания загустевшего секрета МЖ. Существуют разнообразные аппаратные методики для прогревания МЖ с целью повышения текучести загустевшего секрета МЖ и облегчения его эвакуации. Все описанные выше методы лечения причин синдрома «сухого глаза» не являются оптимальными. Они оказывают кратковременный эффект, требуют частого применения и носят симптоматический характер. Для того чтобы пролонгировать полученный эффект, хорошо зарекомендовала себя широко известная в косметологии трансдермальная светоимпульсная терапия (Intensive Pulse Light (IPL) – терапия интенсивным импульсным широкополосным светом) в сочетании с массажем мейбомиевых желез.

При этом, авторами изобретения было выявлено улучшение результатов реконструктивного вмешательства на роговице у пациентов, которые до операции прошли курс лечения именно методом трансдермальной светоимпульсной терапии.

Первый опыт подготовки пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице описан в статье «Опыт применения трансдермальной светоимпульсной терапии при лечении дисфункции мейбомиевых желез у пациентов с болезнью трансплантата (клинический случай) (https://eyepress.ru/article.aspx?46686). При этом, перед планируемым повторным реконструктивным вмешательством на роговице проведено 3 сеанса трансдермальной светоимпульсной терапии (IPL) с использованием системы М 22 (Lumenis, Израиль) с экспрессией секрета мейбомиевых желез с интервалами 3–4 недели. Данная публикация принята за прототип.

Недостатком известного метода является то, что эффективность методики не была изучена должным образом: не описаны оптимальные параметры проведения процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии как подготовительного этапа к реконструктивным вмешательствам на роговице.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка способа подготовки пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции меймобиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице, позволяющего улучшить постоперационный прогноз. Также проблемой является определение оптимальных параметров проведения трансдермальной светоимпульсной терапии при использовании ее в качестве подготовительного этапа к реконструктивному вмешательству на роговице.

Техническим результатом заявляемого изобретения является улучшение у пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции меймобиевых желез результатов реконструктивного вмешательства на роговице, сокращение времени восстановления после вмешательства, снижение частоты послеоперационных осложнений, повышение эффективности реконструктивных вмешательств на роговицу за счет уменьшения симптомов «сухого глаза», снижения интенсивности воспаления, уменьшения бактериальной нагрузки.

Для достижения заявленного технического результата в Способе подготовки пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице, при котором перед планируемым реконструктивным вмешательством на роговице проводят три процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии на аппарате «Lumenis M22» с интервалом четыре недели, согласно изобретения предварительно осуществляют выбор параметров энергии индивидуально для каждого пациента с использованием классификации типов кожи по шкале Фитцпатрика, и каждую процедуру трансдермальной светоимпульсной терапии выполняют в режиме «Skin treatment», воздействуя в области кожи лба, щек, носа в два этапа с перерывом на время смены фильтра, при этом первым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 590 нм, вторым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 560 нм, а после завершения каждой процедуры выполняют массаж краев век.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена таблица параметров проведения IPL-терапии для типов кожи 1-3 по шкале Фитцпатрика на втором этапе.

На фиг.2 изображена таблица параметров проведения IPL-терапии для типов кожи по шкале Фитцпатрика на первом этапе.

Заявляемое изобретение осуществляют следующим образом.

Подготовка пациента к процедуре кератопластики является важным процессом, который определяет послеоперационный прогноз. «Сложный» анамнез пациента (множественные хирургические вмешательства, длительная инстилляция препаратов, тяжелая сопутствующая патология: заболевания соединительной ткани, иммунопатологические состояния), требует тщательного подхода к его ведению.

Необходимость предварительной аппаратной подготовки пациента, планируемого на реконструктивное вмешательство на роговицу, определяется врачом-офтальмологом на консультации. Предварительную подготовку проводят путем проведения процедур IPL- терапии (intense pulse-light therapy, трансдермальная светоимпульсная терапия).

Трансдермальную светоимпульсную терапию выполняют на аппарате «Lumenis M22». IPL-терапия работает по принципу селективного фототермолиза - это воздействие светового излучения на хромофоры. Хромофоры в тканях век — это вещества, избирательно поглощающие излучение определенных длин волн — меланина, гемоглобина, оксигемоглобина и воды. Используется источник высокоинтенсивного импульсного света — ксеноновая лампа, спектр испускания которой ограничивается набором светофильтров и, благодаря этому, может регулироваться в зависимости от целей лечения в диапазоне 400–1200 нм. Поглощение световой энергии хромофорами приводит к их избирательному нагреву до температур 60–90 °С и разрушению структур, где они сконцентрированы. Световой импульс имеет такую длительность и поток энергии, чтобы целевые структуры (сосуды) были нагреты и разрушены, а окружающие ткани остались неповрежденными. Механизм действия IPL-терапии состоит в закрытии патологических сосудов, секретирующих медиаторы воспаления, распространяющиеся на веки через орбитальную сосудистую сеть. Кроме того, отмечено, что используемый интенсивный импульсный свет обладает дополнительным бактерицидным действием. При работе используется контактное охлаждение для того, чтобы отводить избыточное тепло и избежать перегрева поверхности кожи.

Предварительно определяют фототип кожи по шкале Фитцпатрика и исключив противопоказания к процедуре, подготавливают лицо пациента к проведению процедуры. Процедуру выполняют строго в соответствии с протоколом применения аппарата «Lumenis M22». Защиту глаз пациента и врача от возможного фотоповреждения обеспечивают специальные очки, поэтому процедура IPL-терапии безопасна для структур глаза. Перед планируемым реконструктивным вмешательством на роговице проводят три процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии на аппарате «Lumenis M22» с интервалом четыре недели. Предварительно осуществляют выбор параметров энергии индивидуально для каждого пациента с использованием классификации типов кожи по шкале Фитцпатрика. Каждую процедуру трансдермальной светоимпульсной терапии выполняют в режиме «Skin treatment», воздействуя в области кожи лба, щек, носа в два этапа с перерывом на время смены фильтра. Первым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 590 нм. Вторым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 560 нм. После завершения каждой процедуры выполняют массаж краев век.

Массаж выполняют с помощью стеклянной палочки. После проводят реконструктивное вмешательство на роговице.

Через 6 месяцев после реконструктивного вмешательства на роговице дополнительно проводят одну процедуру IPL-терапии для поддержания достигнутого результата.

Заявляемое изобретение позволяет улучшить результаты реконструктивного вмешательства на роговице, сократить время восстановления после вмешательства, снизить частоту послеоперационных осложнений. Также благодаря кумулятивному действию и восстановлению функции мейбомиевых желез сохраняется длительный эффект после лечения (3–6 мес.)

Клинический пример.

1. В Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» на консультативный прием был направлен мужчина М., 63 года, с длительным анамнезом заболевания глазной поверхности. Жалобы на низкую остроту зрения на единственном глазу, зуд, покраснение, жжение в глазах последние 5 лет. Анамнез: левый глаз не видит с 1976 г. вследствие проникающего ранения глаза. Максимальная острота зрения правого глаза составляла 0,3 на фоне помутнений роговицы после перенесенной в детстве кори. На правом глазу по поводу старого помутнения роговицы и осложненной катаракты в 2013 г. была проведена сквозная кератопластика с экстракапсулярной экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (г. Санкт-Петербург). С 2014 г. пациент наблюдается в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза». В 2015 г. с рефракционной целью дважды выполнена тангенциальная кератотомия. В послеоперационном периоде острота зрения составляла 0,2. В 2015 г. перенес кератоувеит правого глаза с исходом в язву роговицы, по поводу чего проведено ушивание язвы роговицы аутоконъюнктивой (в послеоперационном периоде острота зрения составила 0,02). В 2017 г. выполнена повторная сквозная кератопластика на правом глазу с хорошим приживлением материала и улучшением остроты зрения до 0,2. В 2019 г. развилась болезнь трансплантата с явлениями кератомаляции и снижением остроты зрения до 0,02. В течение длительного времени пациент получал консервативную терапию в виде инстилляций глазных капель дексаметазона 0,01 % 2 раза в день, увлажняющих капель 4–6 раз в день (Хило-комод) в сочетании с тепловыми компрессами и самомассажем век. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, 1 степень 2 стадия, компенсирована медикаментозно. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные стандартного офтальмологического обследования: острота зрения правого глаза 0,02 н/к; левого глаза – светоощущение с неправильной светопроекцией. Внутриглазное давление (iСare) на правом глазу 5 мм рт. ст., на левом глазу 7 мм рт. ст.

Офтальмологический статус правого глаза: гиперемия краев век, частичная закупорка выводных протоков мейбомиевых желез, складки бульбарной конъюнктивы. Передний отрезок слегка раздражен, смешанная инъекция глазного яблока, цилиарная болезненность отсутствует. Поверхность роговицы нерегулярна, с явлениями эпителиопатии и кератомаляции, субэпителиальными и стромальными помутнениями в зоне трансплантата. Влага передней камеры прозрачна, радужка субатрофичная, зрачок ригидный, периферическая колобома радужки, ИОЛ в правильном положении. Глазное дно не просматривается. По данным ультразвукового исследования глазного яблока оболочки прилежат. Комплексное кератографическое исследование продемонстрировало дисфункцию мейбомиевых желез, выраженные нарушения водного и липидного компонентов слезной пленки, неравномерность и снижение высоты слезного мениска.

В связи с недостаточным эффектом проводимой консервативной терапии синдрома сухого глаза на фоне дисфункции мейбомиевых желез перед планируемым повторным реконструктивным вмешательством на роговице проведено три процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии (IPL-терапии) с использованием аппарата «Lumenis М 22» (Израиль) с экспрессией секрета мейбомиевых желез с интервалами 4 недели по заявляемому способу. После проведения курса трансдермальной светоимпульсной терапии на фоне продолжения консервативного лечения в виде инстилляций капель отмечено улучшение качества и количества мейбомиевых желез, облегчение эвакуации их секрета, улучшение качества прекорнеальной слезной пленки и высоты слезного мениска, а также уменьшение степени гиперемии глазной поверхности, улучшение регулярности поверхности роговицы по отражению проекции кератотопографических колец и, как следствие, уменьшение субъективных симптомов сухого глаза. Эффект от лечения был кумулятивным и сохранялся не менее шести недель после последней процедуры IPL-терапии. Пациенту проведена сквозная кератопластика (третья) на правом глазу. Период наблюдения пациента более года. За это время для поддержания достигнутого результата пациенту выполнили одну процедуру IPL-терапии через 6 месяцев после кератопластики. В течении всего периода наблюдения состояние трансплантата и в целом передней поверхности глаза стабильное, достигнута максимально возможная острота зрения 0,3.

2. Пациент мужчина С., 57 лет наблюдается в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» с длительным анамнезом. Жалобы: на низкую остроту зрения правого глаза, покраснение и утолщение век, жжение в глазах последние 3 года. Анамнез: миопия средней степени с юности, по поводу которой в 1987г выполнена радиальная кератотомия. В 2001г и 2007г с рефракционной целью дважды выполнена тангенциальная кератотомия, после чего в течении года развилась кератэктазия. В 2009г. на правом глазу выполнена сквозная кератопластика с хорошим приживлением материала и улучшением остроты зрения до 0,5.

В 2014г. перенес болезнь трансплантата, по поводу которой прошел консервативное лечение, острота зрения после лечения 0,2. В 2017г. проведена факоэмульсификация по поводу осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, острота зрения после операции 0,6. В 2020г. на правом глазу снова развилась болезнь трансплантата с исходом в кератэктазию, острота зрения снизилась до 0,1.

В течение длительного времени пациент получал консервативную терапию в виде инстилляций глазных капель дексаметазона 0,01 % 2 раза в день, увлажняющих капель 4–6 раз в день (Хило-комод) в сочетании с гигиеной век, тепловыми компрессами и самомассажем век. Сопутствующее заболевание: сахарный диабет 2 типа, компенсирован, гипертоническая болезнь, 2 степень 2 стадия, компенсирована медикаментозно. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные стандартного офтальмологического обследования: острота зрения правого глаза 0,1 н/к; левого глаза – с коррекцией 0,6. Внутриглазное давление (iСare) на правом глазу 15 мм рт. ст., на левом глазу 11 мм рт. ст.

Офтальмологический статус правого глаза: гиперемия, утолщение краев век, телеангиоэктазии на краях век, закупорка выводных протоков мейбомиевых желез, складки бульбарной конъюнктивы. Передний отрезок раздражен, смешанная инъекция глазного яблока, цилиарная болезненность отсутствует. Поверхность роговицы нерегулярна, с явлениями кератэктазии, субэпителиальными и стромальными помутнениями в зоне трансплантата. Влага передней камеры прозрачна, радужка субатрофичная, зрачок ригидный, ИОЛ в правильном положении. Глазное дно не просматривается. По данным ультразвукового исследования глазного яблока оболочки прилежат. Комплексное кератографическое исследование продемонстрировало дисфункцию мейбомиевых желез, выраженные нарушения водного и липидного компонентов слезной пленки, неравномерность и снижение высоты слезного мениска.

В связи с недостаточным эффектом проводимой консервативной терапии синдрома сухого глаза на фоне дисфункции мейбомиевых желез перед планируемым повторным реконструктивным вмешательством на роговице проведено 3 сеанса трансдермальной светоимпульсной терапии (IPL) с использованием аппарата «Lumenis М 22» (Израиль) с экспрессией секрета мейбомиевых желез с интервалами 4 недели по заявляемому способу. После проведения курса трансдермальной свето-импульсной терапии на фоне продолжения консервативного лечения в виде инстилляций капель отмечено улучшение качества и количества мейбомиевых желез, облегчение эвакуации их секрета, увеличение высоты слезного мениска, а также уменьшение степени гиперемии глазной поверхности и век и, как следствие, уменьшение субъективных симптомов сухого глаза. Эффект от лечения был кумулятивным и сохранялся не менее шести недель после последнего курса лечения. Пациенту проведена сквозная кератопластика (вторая) на правом глазу. Период наблюдения пациента более года, за это время для поддержания достигнутого результата пациент получил один сеанс IPL-терапии через 7 месяцев после кератопластики. В течении всего периода наблюдения состояние трансплантата и в целом передней поверхности глаза стабильное, достигнута острота зрения 0,7.

Claims (1)

1. Способ подготовки пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез к реконструктивным вмешательствам на роговице, при котором перед планируемым реконструктивным вмешательством на роговице проводят три процедуры трансдермальной светоимпульсной терапии на аппарате «Lumenis M22» с интервалом четыре недели, отличающийся тем, что предварительно осуществляют выбор параметров энергии индивидуально для каждого пациента с использованием классификации типов кожи по шкале Фитцпатрика, и каждую процедуру трансдермальной светоимпульсной терапии выполняют в режиме «Skin treatment», воздействуя в области кожи лба, щек, носа в два этапа с перерывом на время смены фильтра, при этом первым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 590 нм, вторым этапом проводят две обработки кожи лица подряд с использованием фильтра с длиной волны 560 нм, а после завершения каждой процедуры выполняют массаж краев век.