JP2010527744A - 穿孔を閉鎖するための医療器具、システム及び方法 - Google Patents

Abstract

組織固定器具を留置するための医療器具、システム及び方法が提供される。医療器具は、複数の細長デリバリー器具と、複数の細長チューブと、遠位先端とを備える。各デリバリー器具は、組織固定器具を受け入れるサイズのデリバリールーメンを画定する。各細長チューブは、デリバリー器具の１つを受け入れるサイズのチューブルーメンを画定する。各チューブルーメンは遠位ポートを有する。遠位先端は複数の細長チューブと接続され、且つ遠位ポートの遠位方向に位置するガイド面を画定する。ガイド面は、複数のデリバリー器具が複数の細長チューブのチューブルーメン及び遠位ポートを通じて遠位方向に並進移動すると、複数のデリバリー器具の向きを半径方向外側に変えるような構造を有する。医療システムは、医療器具に選択的に取付け可能な内視鏡によって形成される。

Description

本発明は、概して、組織における穿孔を閉鎖するための医療器具、システム、及び方法に関する。

内臓器官及び脈管の壁における穿孔は、自然に生じることもあり、又は意図的に、若しくは意図せず形成されることもある。こうした穿孔を永久的に閉鎖し、組織を適切に治癒させるため、縫合糸、接着剤、クリップ、及びステープルなどを用いる数々の組織固定器具及び方法が開発されている。ある種類のかかる器具は一般にＴアンカーと称され、これはまた、組織アンカー又は臓器アンカーとしても知られている。例示的組織アンカーが、米国特許第５，１２３，９１４号に開示され、その内容全体が参照によって本明細書に援用される。かかる組織アンカーは、内臓壁の授動又は壁の付着が要求される医療手技において大いに成功を収めている。

組織アンカーはまた、穿孔の閉鎖における使用でも成功を収めているが、欠点がないわけではない。例えば、一連のアンカーが穿孔の周りに留置されるとき、各アンカーは１つずつ順番に手作業で留置される。これには時間がかかり得るうえ、穿孔の周りのアンカーは不均等な間隔となり得る。そのため、確実に穿孔の周りの組織を適切に接近させてその閉鎖を完成することは、困難であり得る。これは特に、胃腸管内では決定的に重要であり、そこで細菌に満ちた流体が管路の外側に移動すれば、望ましくない、時に致死的な感染が引き起こされ得る。

米国特許第５，１２３，９１４号明細書 米国仮特許出願第６０／８７２，０２３号明細書 米国特許出願第６０／９５６，５８０号明細書 米国特許出願第６０／９４１，０８６号明細書 米国特許出願第６０／９５６，５７５号明細書

本発明は、利用し易く、手技時間が短縮され、且つ組織固定器具の間隔形成を改善するような、組織固定器具を留置するための医療器具、システム及び方法を提供する。本発明の教示に従い構成された医療器具の一実施形態は、複数の細長デリバリー器具と、複数の細長チューブと、遠位先端とを含む。好ましくは、デリバリー器具は針であるが、他の器具を用いて組織固定器具を送り込んでもよい。各デリバリー器具は、組織固定器具を受け入れるサイズのデリバリールーメンを画定する。複数の細長チューブは長手方向軸線とほぼ平行に延在し、各チューブは、デリバリー器具の１つを受け入れるサイズのチューブルーメンを画定する。各チューブルーメンは遠位ポートを有する。遠位先端は複数の細長チューブに接続され、遠位ポートの遠位方向に位置するガイド面を画定する。ガイド面は、複数のデリバリー器具が複数の細長チューブのチューブルーメン及び遠位ポートを通じて遠位方向に並進移動すると、複数のデリバリー器具の向きを半径方向外側に変えるような構造を有する。

本医療器具のより詳細な態様に従えば、ガイド面は半径方向外側に傾斜し、好ましくは湾曲している。ガイド面は、複数のデリバリー器具の向きを、長手方向軸線に対して角度をなす方向、好ましくは１０〜６０度の範囲、最も好ましくは約３０度の角度をなす方向に変える。遠位先端は、複数の細長チューブを受け入れるサイズの複数のポケットを有するハブを画定する。遠位先端の端面は、非外傷性の形状を有する。好ましくは、デリバリー器具は穿刺針であり、及び組織固定器具は組織アンカーである。

生体組織に組織固定器具を留置するための医療システムもまた提供される。本医療システムの一実施形態に従えば、このシステムは、複数の細長デリバリー器具と、複数の細長チューブと、遠位先端と、内視鏡とを含む。複数のデリバリー器具は、各々、組織固定器具を受け入れるサイズのデリバリールーメンを画定する。複数の細長チューブは長手方向軸線とほぼ平行に延在し、各チューブは、複数のデリバリー器具の１つを受け入れるサイズのチューブルーメンを画定する。各チューブルーメンは遠位ポートを画定する。遠位先端は複数の細長チューブに接続され、且つ、遠位ポートの遠位方向に位置して半径方向外側に伸張するガイド面を画定する。遠位先端は通路を画定する。内視鏡は遠位先端に選択的に取付け可能であり、及び通路は、その中に内視鏡の遠位端を受け入れるサイズである。

本医療システムのより詳細な態様に従えば、内視鏡は遠位先端の通路内に緩く圧入される。通路は内表面を画定し、この内表面は、内視鏡を摩擦係合するように位置決めされる。複数のチューブは内視鏡の外表面に沿って延在する。ガイド面は、複数のデリバリー器具が複数の細長チューブのチューブルーメン及び遠位ポートを通じて遠位方向に並進移動すると、複数のデリバリー器具の向きを半径方向外側に変えるような構造を有する。

患者の生体組織に組織固定器具を留置する方法もまた、本発明の教示に従い提供される。本方法の一実施形態は、先述されたものなどの、医療器具と内視鏡とを含む医療システムを提供するステップを含む。内視鏡が医療器具に取り付けられ、医療システムが患者の生体管腔を通じて生体組織に近接した位置まで導入される。複数のデリバリー器具が複数のチューブを通じて遠位方向に並進移動され、それによって複数のデリバリー器具はガイド面と係合して半径方向外側に偏向する。複数のデリバリー器具が生体組織に近接して位置決めされる。複数の組織固定器具が、複数のデリバリー器具を通じて生体組織と係合する位置まで送り込まれる。

本方法のより詳細な態様に従えば、複数のデリバリー器具が複数のチューブの中に引き込まれる。内視鏡の付属チャンネルに切開用具が挿通され、それを用いて生体組織に開口が形成され得る。開口を形成するステップは、好ましくは、複数のデリバリー器具を生体組織に近接して位置決めするステップの後に、及び最も好ましくは複数の組織固定器具を送り込むステップの後に実施される。本方法はまた、生体組織に複数のデリバリー器具を挿通するステップの前に、医療システムの生体組織に対する位置を調整するステップも含む。このようにして、組織固定器具の間隔形成が容易に制御され得る。内視鏡及び医療器具は引き込められてもよく、それから、内視鏡又は他の医療用具が生体管腔を通じて再び導入され、生体組織の開口を貫通してもよい。最後に、組織固定器具に取り付けられた１本又は複数の縫合糸を結ぶことなどにより、複数の組織固定器具が互いに繋がれる。

本発明の教示に従い構成された医療器具を示す、部分的に切欠図となっている平面図である。 本発明の教示に従い構成された、図１に図示される医療器具を含む医療システムを示す、部分的に断面図となっている正面図である。 図１に図示される医療器具の遠位端の、部分的に切欠図となっている拡大断面図である。 図２に図示される医療システムの遠位端の、部分的に切欠図となっている拡大断面図である。 医療システムの動作を示す図４と同様の拡大断面図である。 医療システムの動作を示す図４と同様の拡大断面図である。 医療システムの動作を示す図４と同様の拡大断面図である。

ここで図を見ると、図１は、本発明の教示に従い構成された医療器具２０を図示する。図２に示されるとおり、医療器具２０はまた、医療システム２２の一部も形成し、医療システム２２は医療器具２０と内視鏡２４とを含む。概して、医療器具２０は内視鏡２４に選択的に取付け可能であり、医療システム２２は、特定の体壁又は体組織などにおける、体内で手技を施行するための目標位置まで、患者の生体管腔中を通り抜け得る。図２に図示されるとおり、生体管腔は食道１０であってもよく、同時に生体組織は胃壁１２であってもよいが、当業者は理解するであろうとおり、医療システム２２は任意の生体管腔及び組織で使用され得る。

再び図１を見ると、医療器具２０は概して、複数の穿刺針３０と複数のチューブ３２とを備える。複数の針３０はそれらの近位端に複数の針ハウジング３４を有し、一方、複数のチューブ３２の近位端は複数のチューブハウジング３６を備える。当業者に公知のとおり、針ハウジング３４とチューブハウジング３６との相対位置によって、保護チューブ３２内における針３０の相対位置が制御される。以下でさらに詳細に記載されるとおり、このようにして針３０は、チューブ３２の遠位端から突き出すように動作したり、又はチューブ３２の内部に引き込まれるように動作したりし得る。医療器具２０の近位端はまた複数のプランジャ３８も備え、これらは、複数の針３０を通じて延在するスタイレット４０（図３）と接続される。スタイレット４０（それらのプランジャ３８によって動作する）は、組織アンカー５４（図３）などの組織固定器具を針３０の遠位端から押し出すために用いられる。

図１及び図３を参照すると、複数のチューブ３２はチューブ３２の遠位端で遠位先端４２と接続される。図３において最も良く分かるとおり、遠位先端４２は概して、複数のチューブ３２を受け入れるための複数のポケット４６を画定する複数のハブ４４を含む。ハブ４４は複数のポケット４６を有する単一のハブであってもよく、又は図２に示されるとおり、それぞれに個別のハブ４４が複数のポケット４６を画定するように設計されてもよい。各ハブ４４は、ポケット４６の底面に、各チューブ３２の遠位端を当接させるためのショルダ４８を画定する。遠位先端４２と複数のチューブ３２とは、摩擦係合、接着剤、溶接、はんだ付け又は２つの構造を接続するための任意の他の周知の手段を介して互いに接続され得る。ハブ４４は遠位ポート５５を画定し、複数の針３０はそこを通じて伸張して露出することで、生体組織１２を貫通して留置される。遠位先端４２は単にその外表面に複数のチューブ３２が取り付けられ、それによって１つ又は複数のハブ４４及びそれらのポケット４６が省略されてもよいことを、当業者は認識するであろう。この場合、複数のチューブ３２それ自体が、針３０が抜け出ることのできる遠位ポート５５を画定し得る。遠位ポート５５は、遠位先端４２を囲んで円周方向に離間される。好ましくは遠位ポート５５は等距離に離間され、組織アンカー５４がほぼ等距離間隔の構成で送り込まれるように提供するが、異なる間隔を設計することで、円形というよりむしろ細長いか、又は他の形で不均等であり得る組織１２の穿孔１６（図７）の形状に合わせるなどしてもよい。

同様に図３において最も良く分かるとおり、複数のチューブ３２は各々、その中に針３０を摺動可能に受け入れるチューブルーメン５８を画定する。同様に、針３０は各々、スタイレット４０を受け入れるサイズの針ルーメン５２を画定する。各針３０の遠位端３１は、針ルーメン５２の内部に位置する１つ又は複数の組織アンカー５４を収容する。遠位端３１はまたスロット３３も備え、そこに縫合糸５６が挿通される。縫合糸５６は組織アンカー５４と接続され、当該技術分野において公知のとおり、穿孔１６（図７）を引き寄せて閉鎖するために用いられる。図３において、縫合糸５６はチューブルーメン５８を通じて針３０とチューブ３２との間を近位方向に伸張することが分かる。また当業者は、縫合糸５６が、或いは針３０の内部、すなわち針ルーメン５２に挿通されてもよいことを認識するであろう。組織アンカー５４は針３０の内部に事前に装填されてもよく、同様に針も、複数のチューブ３２の内部に事前に装填されてもよいが、これは必ずしも必須ではない。

特に、本発明と併せて様々なタイプ及び設計の組織アンカー５４を用いることができ、例示的組織アンカーが、米国特許第５，１２３，９１４号；及び米国仮特許出願第６０／８７２，０２３号に開示される。本発明の医療器具２０及び医療システム２２はまた、ステープルなどの他の組織固定器具とも併せて用いられ得ることも認識されるであろう（例示的組織ステープル及びシステムが、米国仮特許出願第６０／９５６，５８０号に開示される）。上記に特定される全ての特許／出願の開示は、全体として参照により本明細書に援用される。従って、特定の組織固定器具に応じて、複数の穿刺針３０が他の細長デリバリー器具、例えば組織ステープル用のデリバリーカテーテルなどに置き換えられてもよいことが分かるであろう。

図３及び図４において最も良く分かるとおり、遠位先端４２は内壁６２によって画定される内側通路６０を含む。図４に示されるとおり、通路６０及び内壁６２は、本発明の医療システム２２を形成するために内視鏡をその中に受け入れるサイズである。図示される実施形態において、通路６０及び壁６２は、内視鏡２４を選択的に取り付けることができるようにそれを緩く圧入するサイズであるが、当業者は、内視鏡２４を医療器具２０に選択的に取り付けるための多くの異なる構造及び手段が用いられ得ることを認識するであろう。遠位先端の端面６６は非外傷性の形状を有し、すなわち丸く、それにより医療システム２２を患者の生体管腔に安全に送り進めることができる。

また、複数のチューブ３２及び針３０は概して長手方向軸線１４に沿って延在し、この長手方向軸線１４は遠位先端４２によっても共有されることも分かる。複数のチューブ３２は、図２に示されるとおり、内視鏡２４の外表面に沿って細長く、且つ長手方向に延在する構造を有する。バンド２３又は他の構造を用いることによって、医療システム２２の長さに沿った各箇所で複数のチューブ３２が内視鏡２４と接続され得るが、かかるバンド２３などは、必ずしも医療システム２２が生体管腔１０を通り抜けるために必要なものではない。また、内視鏡２４は医療器具２０と、すなわち複数のチューブ３２及び遠位先端４２と一体化して形成され得ることも認識されるであろう。例えば、遠位先端４２及び複数のチューブ３２、或いはそのどちらか一方が、接着剤によるか、又は溶接技術を用いるなどして内視鏡２４と接合され得る。

遠位先端４２の外表面はガイド面６４を画定する。概して、ガイド面６４は半径方向外側に伸張し、遠位ポート５５の遠位方向に位置する。図５において最も良く分かるとおり、複数の針３０が複数のチューブ３２に対して遠位方向に並進移動すると、針３０は遠位ポート５５から突出してガイド面６４に係合する。ガイド面６４は半径方向外側に伸張しており、矢印７０によって示されるとおり針３０を半径方向外側に偏向させる。図６に示されるとおり、遠位方向にさらに並進移動すると、針３０は撓み続けて半径方向外側に向かう。ハブ４４は半径方向に開くスロット５０を画定し、このスロット５０は、針３０が撓むに従い針３０の動く範囲をより大きく提供する。複数のチューブ３２が単に遠位先端４２の外表面に取り付けられるだけの（すなわちハブ４４及びポケット４６のない）実施形態において、これらのスロット５０は、チューブ３２それ自体に形成され得る。このように、針３０はハブ４４及びポケット４６によって画定されたスロット５０に入り、従ってより大きい範囲を動くことが可能となり、針３０の過剰な撓み又は屈曲が防止される。

従って、遠位先端４２及びそのガイド表面６４は、針３０の各々を半径方向外側に動かして互いに引き離し、且つ長手方向軸線１４から引き離す。これらの図はガイド面６４を湾曲した、ほぼ釣鐘型の曲面として図示するが、当業者は、ガイド面６４が多くの異なる曲率をとってもよく、又はさらには、円錐形状又は錐体形状（すなわち、長手方向に平坦）などにおけるように平坦であり得ることを認識するであろう。さらに、遠位先端４２のその最大幅６５における外径を増加又は減少させることにより、複数の針３０の偏向量を増加又は減少させてもよい。最大幅６５は好ましくは遠位ポート５０より半径方向外側に離間される。好ましくは、遠位先端４２及びそのガイド面６４は、針３０を長手方向軸線１４に対して約１０〜６０度の角度で組織１２を貫通させるような構造を有する。最も好ましくは、針３０は長手方向軸線１４に対して約３０度の角度を有する。さらに、針３０は円周方向に離間された、及び好ましくは等距離に離間された経路上にあり、それにより穿孔１６（図７）の周りにおける組織アンカー５４の間隔形成が大幅に改善され、穿孔閉鎖が改善される。

ここで、図２及び図５〜図７を参照して、患者の生体組織１２に組織固定器具を留置するための方法が記載される。既に考察されたとおりの医療器具２０及び内視鏡２４など、医療システム２０が提供される。内視鏡２４が医療器具２０に取り付けられ、すなわちこれは、内視鏡２４の遠位端が遠位先端４２の内側通路６０の中に入れられることによる。医療システム２０は、図２に示されるとおり、患者の生体管腔１０を通じて生体組織１２に近接した位置まで導入される。複数の穿刺針３０が複数のチューブ３２を通じて遠位方向に並進移動され、それによって、図５に示され、且つ矢印７０によって示されるとおり、複数の針３０はガイド面６４と係合して半径方向外側に偏向する。図６に示されるとおり、複数の穿刺針３０を生体組織１２に貫通させる。これは、順番に、又は同時に行われ得る。当業者は、各針３０の間の距離が長手方向に増大する（すなわち、遠位にいくほど間隔が大きくなる）ため、医療システム２２及びその遠位先端４２を組織１２により接近して配置することで留置部位を互いにより接近させてもよく、又は医療システム２２を組織１２から遠く離れるように動かし、留置部位間の距離を大きくしてもよいことを認識するであろう。他のタイプの組織固定器具及びデリバリー器具（例えば、それぞれ、臓器ステープル及びデリバリーカテーテル）が用いられる実施形態において、デリバリー器具は組織１２に近接して位置決めされるだけでよく、組織１２を貫通する必要はない。

図６に示されるとおり、複数の穿刺針３０が生体組織１２を貫通すると、複数の組織アンカー５４が生体組織１２の遠位側の位置まで送り込まれる。図示される実施形態において、組織アンカー５４は縫合糸５６と接続され、プランジャ３８（図１）を押し下げることでスタイレット４０を並進移動させることにより、アンカー５４が針３０の遠位端から押し出される。図７に示され、且つ矢印７２によって示されるとおり、次に複数の穿刺針３０が複数のチューブ３０の中に引き込まれ、組織アンカー５４がその場に残る。

必要に応じて、次に切開用具６８が内視鏡２４の付属チャンネル２５を通じて送り込まれてもよく、これは組織１２に開口１６を形成するために用いられる。好ましくは、切開具６８は電気手術切開用具であるが、当業者は、任意のタイプの切開用具又は器具が用いられ得ることを認識するであろう。好ましくは、開口１６を形成するステップは、穿刺針３０を並進移動させるステップの後、及び最も好ましくは複数の組織アンカー５４を送り込むステップの後に実施され、それによって、組織アンカー５４を留置する際に組織１２が逸れたり、又は動いたりする可能性が低減される。しかしながら、複数の組織アンカー５４又は他の組織固定器具は、組織１２に開口１６が既に形成された後に送り込まれてもよい。いずれの場合にも、組織１２（及び時に開口１６）は好ましくは、複数の穿刺針３０を生体組織１２に貫通させて配置する前に、内視鏡２４を用いて視覚化される。

医療システム２２が生体管腔１０を通じて引き込められてもよく、それから、内視鏡２４が医療器具２０から切り離され得る。必要に応じて、次に内視鏡２４が生体管腔１０を通じて再び導入され、生体組織１２の開口１６を貫通し得る。このようにして、生体組織１２の遠位側において、内視鏡２４で、又はそれと連動して様々な手技が用いられ得る。また、様々な他の医療器具が生体管腔１０を通じ、生体組織１２に形成された開口１６を貫通して挿通され得ることも認識されるであろう。開口１６の遠位側での手技が完了すると、組織アンカー５４に取り付けられた１つ又は複数の縫合糸５６が、縫合ロックを使用するなどして互いに繋がれる。例示的縫合ロックが、米国特許出願第６０／９４１，０８６号及び米国特許出願第６０／９５６，５７５号に開示され、それらの開示は全体として参照により本明細書に援用される。縫合糸５６を固定することにより、穿孔１６を簡便且つ確実に閉鎖することができる。

本発明の様々な実施形態の前述の説明は、例示及び説明を目的として提示されている。これは、包括的なものであるとしたり、又は本発明を開示される正確な実施形態に限定したりする意図はない。上記の教示をふまえて数々の修正又は変形が可能である。考察される実施形態は、本発明の原理及びその実践的な応用の最良の例示を提供するために選択され、説明されたものであり、それによって当業者は、本発明を様々な実施形態において、且つ企図される特定の用途に適した様々な修正を伴い利用することができる。かかる修正及び変形は全て、公平に、法的に、且つ公正に与えられる権利の幅に従い解釈されるときの添付の特許請求の範囲によって決定されるとおりの本発明の範囲内にある。

Claims (15)

1. 生体組織に複数の組織固定器具を留置するための医療器具であって、
   複数の細長デリバリー器具であって、各デリバリー器具が一つの組織固定器具を受け入れるサイズのデリバリールーメンを画定するデリバリー器具と、
   長手方向軸線と概して平行に延在する複数の細長チューブであって、各チューブが、前記複数のデリバリー器具の１つを受け入れるサイズのチューブルーメンを画定し、各チューブルーメンは遠位ポートに隣接して終端する、チューブと、
   前記複数の細長チューブに接続される遠位先端であって、前記遠位先端は前記遠位ポートの遠位方向に位置するガイド面を確定し、前記ガイド面は前記複数のデリバリー器具が前記複数の細長チューブの前記チューブルーメン及び前記遠位ポートを通じて遠位方向に並進移動すると、前記複数のデリバリー器具の向きを半径方向外側に変えるような構造を有する、遠位先端と、
   を含む、医療器具。
2. 前記ガイド面が半径方向外側に傾斜している、請求項１に記載の医療器具。
3. 前記ガイド面が湾曲している、請求項１に記載の医療器具。
4. 前記ガイド面が、前記長手方向軸線に対して角度をなす方向に前記複数のデリバリー器具の向きを変える、請求項１に記載の医療器具。
5. 前記ガイド面が、前記長手方向軸線に対して約３０度の角度をなす方向に前記複数のデリバリー器具の向きを変える、請求項４に記載の医療器具。
6. 前記複数の細長チューブが、前記遠位先端を囲んで円周方向に等距離に離間される、請求項１に記載の医療器具。
7. 前記複数のデリバリー器具が複数の穿刺針を含み、及び前記複数の組織固定器具が複数の組織アンカーを含む、請求項１に記載の医療器具。
8. 前記遠位先端が、前記複数のチューブを受け入れるサイズの複数のポケットを有する１つ又は複数のハブを画定する、請求項１に記載の医療器具。
9. 前記遠位先端に選択的に取付け可能な内視鏡をさらに含み、前記遠位先端がその中に前記内視鏡の遠位端を受け入れるサイズの通路を画定する、請求項１に記載の医療器具。
10. 前記複数のチューブが、前記内視鏡の外表面に沿って延在する、請求項９に記載の医療器具。
11. 前記内視鏡が、前記複数のチューブ又は前記遠位先端の少なくとも１つと一体化して形成される、請求項９に記載の医療器具。
12. 患者の生体組織に組織固定器具を留置する方法であって、
    医療器具と、前記医療器具に選択的に取付け可能な内視鏡とを含む医療システムを提供するステップであって、前記医療器具が、複数の細長チューブと、複数のデリバリー器具と、前記複数の細長チューブに接続される遠位先端とを備え、前記複数のチューブの各々が遠位ポートを有し、前記遠位先端が、前記遠位ポートの遠位方向に位置し、且つ半径方向外側に伸張するガイド面を画定する、ステップと、
    前記内視鏡を前記医療器具に取り付けるステップと、
    前記医療システムを前記患者の生体管腔を通じて前記生体組織に近接した位置まで導入するステップと、
    前記複数のデリバリー器具を、前記複数のチューブを通じて遠位方向に並進移動させ、それによって前記複数の針を前記ガイド面に係合させて半径方向外側に偏向させるステップと、
    前記複数のデリバリー器具を前記生体組織に近接して位置決めするステップと、
    前記複数のデリバリー器具を通じて複数の組織固定器具を送り込み、前記複数の組織固定器具を前記生体組織に取り付けるステップと、
    を含む、方法。
13. 前記内視鏡の付属チャンネルに切開用具を挿通するステップと、前記切開用具を用いて前記生体組織に開口を形成するステップとをさらに含む、請求項１２に記載の方法。
14. 前記開口を形成する前記ステップが、前記複数の組織固定器具を送り込む前記ステップの後に実施される、請求項１３に記載の方法。
15. 前記複数のデリバリー器具を前記生体組織に近接して位置決めする前記ステップが、少なくとも第１のデリバリー器具と第２のデリバリー器具とを順番に前記生体組織に近接して位置決めするステップを含む、請求項１３に記載の方法。

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