ES2204937T5 - Uso de compuestos capaces de unirse a la glucoproteina gp iib/iiia para prevenir la reestenosis. - Google Patents
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Abstract
SE DESCRIBEN UNA INMUNOGLOBULINA QUIMERICA, ESPECIFICA DE LAS PLAQUETAS Y FRAGMENTOS DE LA INMUNOGLOBULINA. LAS MOLECULAS QUIMERICAS ESTAN CONSTITUIDAS DE UNA REGION DE UNION A UN ANTIGENO NO HUMANO Y UNA REGION CONSTANTE HUMANA. LAS INMUNOGLOBULINAS PREFERIDAS SON ESPECIFICAS PARA EL RECEPTOR DE LA GLYCOPROTEINA IIB/IIIA EN SU FORMA COMPLEJADA; BLOQUEAN LA UNION DE LOS LIGANTES AL RECEPTOR Y EVITAN LA AGLUTINACION DE LAS PLAQUETAS. LAS INMUNOGLOBULINAS PUEDEN USARSE PARA REDUCIR O EVITAR OCLUSIONES, REOCLUSIONES (POR EJ. CERRAMIENTOS ABRUPTOS), ESTENOSIS Y/O RESTENOSIS. ADEMAS, LAS INMUNOGLOBULINAS SON UTILES EN LA TERAPIA ANTITROMBOTICA CUANDO SE ADMINISTRAN SOLAS O EN CONJUNCION CON AGENTES TROMBOLITICAS, ASI COMO EN LA FORMACION DE IMAGENES DE TROMBOS.
Description
Uso de compuestos capaces de unirse a la
glucoproteína GP IIb/IIIa para prevenir la reestenosis.
La agregación plaquetaria es un suceso esencial
en la formación de coágulos de sangre. En circunstancias normales,
los coágulos de sangre sirven para prevenir la pérdida de glóbulos
del sistema vascular. Sin embargo, en ciertos estados patológicos,
los coágulos pueden restringir u ocluir totalmente el flujo
sanguíneo dando como resultado necrosis celular.
Por ejemplo, la agregación plaquetaria y
posterior trombosis en el sitio de una placa aterosclerótica es un
factor causativo importante en la génesis de estados tales como
angina, infarto agudo de miocardio, y reoclusión después de
trombolisis y angioplastia satisfactorias. Los pacientes con ataque
cardiaco típicamente se tratan con agentes trombolíticos tales como
activador del plasminógeno tisular o estreptoquinasa, que disuelve
el componente fibrina de los coágulos. Una complicación principal
asociada con la fibrinolisis es la reoclusión basada en agregación
plaquetaria que puede dar como resultado lesión adicional del
corazón. Puesto que se sabe que los receptores de glucoproteínas
(GP) IIb/IIIa son responsables de la agregación de plaquetas, se
espera que los reactivos que bloqueen estos receptores reduzcan o
prevengan la reoclusión después de terapia trombolítica y aceleren
la tasa de trombolisis. También se espera que dichos reactivos sean
útiles en la terapia de otros trastornos
vaso-oclusivos y tromboembólicos.
Un enfoque para boquear la agregación
plaquetaria implica anticuerpos monoclonales específicos para los
receptores de GPIIb/IIIa. Se describe un anticuerpo monoclonal
murino, denominado 7E3, que inhibe la agregación plaquetaria y
parece útil en el tratamiento de enfermedades trombóticas humanas en
las solicitudes de patente Europea publicadas nº 205.207 y 206.532.
Se sabe en la técnica que los anticuerpos murinos tienen
características que pueden limitar muy seriamente su uso en terapia
humana. Como proteínas extrañas, los anticuerpos murinos pueden
provocar reacciones inmunitarias que reducen o destruyen su eficacia
terapéutica y/o provocan reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad en los pacientes. La necesidad de volver a
administrar dichas modalidades terapéuticas en trastornos
tromboembólicos aumenta la probabilidad de estos tipos de reacciones
inmunitarias.
Se han sugerido anticuerpos quiméricos que
constan de regiones de unión no humanas unidas a regiones constantes
humanas, como medio para evitar los problemas de inmunorreactividad
de los anticuerpos murinos, Véase, Proc. Natl. Acad. Sci.
USA, 81:6851 (1984) y solicitud PCT nº PCT/GB85 00392 (WO
86/01533). Puesto que la región constante es responsable en gran
medida de la inmunorreactividad de una molécula de anticuerpo, los
anticuerpos quiméricos con regiones constantes de origen humano
tendrán menos probabilidad de provocar una respuesta
anti-murina en seres humanos. Sin embargo, no se
puede prever si la unión de una región constante humana a una región
de unión murina de una especificidad deseada reducirá la
inmunorreactividad y/o alterará la capacidad de unión del anticuerpo
quimérico resultante.
El documento WO 89/11538 describe anticuerpos
quiméricos específicos para plaquetas y fragmentos que incluyen el
anticuerpo quimérico 7E3, su preparación y sus fragmentos. Se expone
que estos anticuerpos y los fragmentos se pueden usar como agentes
anti-trombóticos.
En Journal of the American College of
Cardiology 21/2SA, 1993, 269A, abstract 768-1,
se describe el tratamiento de pacientes con angina inestable. Se
administró un fragmento de 7E3 quimérico a pacientes antes de ACTP.
Parecía que el tratamiento con el fragmento quimérico de 7E3,
heparina y aspirina era seguro.
En Circulation 84/4SUP, 1991,
II-590, abstract 2344, se describe el uso de
"C-7E3" para inhibir la función de las
plaquetas durante la ACTP.
El documento WO93/06863 describe un método para
inhibir el estrechamiento vascular en el sitio intravascular. El
método descrito comprende administrar un anticuerpo
anti-PADGEM.
Esta invención se refiere al uso de un compuesto
que se une selectivamente a la glucoproteína IIb/IIIa, para
preparar un medicamento que para inhibir la reestenosis en un ser
humano. El compuesto es una inmunoglobulina quimérica específica
para plaquetas, que comprende una región de unión al antígeno o
variable de origen no humano y una región constante de origen
humano. Estos anticuerpos se unen a las plaquetas y pueden bloquear
la agregación plaquetaria, y por lo tanto son útiles como agentes
antitrombóticos, para prevenir la reestenosis.
La presente invención se define por las
reivindicaciones adjuntas.
La Figura 1 muestra un análisis Northern de mRNA
de la cadena pesada y cadena ligera para el anticuerpo monoclonal
7E3 usando regiones variables clonadas como sonda.
Las Figuras 2A y 2B son representaciones
esquemáticas de los plásmidos p7E3V_{\kappa}jC_{\kappa} (Fig.
2A) y p7E3V_{H}hC_{G4} (Fig. 2B), que llevan las construcciones
de gen quimérico que codifican las cadenas ligera y pesada,
respectivamente, de una inmunoglobulina 7E3 quimérica.
La Figura 3 muestra la unión de la
inmunoglobulina 7E3 quimérica codificada por los vectores
p7E3V_{\kappa}jC_{\kappa} y p7E3V_{H}hC_{G4}, a las
plaquetas.
La Figura 4 muestra la inhibición de la
agregación plaquetaria por una inmunoglobulina 7E3 (c7E3)
quimérica.
La Figura 5 es una ilustración gráfica de una
representación gráfica de la concentración de anticuerpo en el
plasma (ng/ml) frente al tiempo (días), que demuestra la eliminación
inicial rápida de Fab c7E3 (\gamma_{1}, \kappa) del plasma en
tres pacientes con enfermedad coronaria estable, después de una
dosis de 0,25 mg/kg de Fab c7E3 administrado por vía intravenosa en
forma de una infusión de cinco minutos.
Las Figuras 6 (A-C) son
ilustraciones que resumen el efecto en la actividad de las plaquetas
de una sola dosis de bolo de Fab 7E3 quimérico (0,15 mg/kg, 0,20
mg/kg o 0,25 mg/kg) 2 horas después de administrar anticuerpo
(\gamma_{1}, \kappa). Es evidente una respuesta frente a la
dosis cuando la actividad de las plaquetas se ensaya en términos de
bloqueo del receptor (Figura 6A, parte superior), agregación
plaquetaria (Figura 6B, parte media), y tiempo de hemorragia (Figura
6C, parte inferior). Las líneas representan valores medios.
Las figuras 7 (A-C) son
ilustraciones de la duración del efecto antiplaquetas del Fab 7E3
quimérico (\gamma_{1}, \kappa) administrado antes de
angioplastia, en una dosis de bolo de 0,25 mg/kg. Las líneas indican
los valores de la mediana desde el tiempo cero en los valores
iniciales a lo largo de 24 horas, para el bloqueo del receptor
(Figura 7A, parte superior), agregación plaquetaria (Figura 7B,
parte media), y tiempo de hemorragia (Figura 7C, parte
inferior).
Las figuras 8 (A-C) son
ilustraciones que resumen la actividad antiplaquetas de una dosis de
bolo de 0,25 mg/kg seguido de una infusión continua de 12 horas (10
\mug/min) del Fab 7E3 quimérico (\gamma_{1}, \kappa) en 11
pacientes. Las líneas representan valores de la mediana determinados
para el porcentaje de bloqueo del receptor (Figura 8A, parte
superior), porcentaje agregación plaquetaria previa a la dosis
(valor inicial en el tiempo cero) (Figura 8B, parte media), y
tiempos de hemorragia (Figura 8C, parte inferior).
La Figura 9 es una ilustración del cambio
absoluto en el hematocrito desde el valor inicial a un tiempo de 24
horas después del final de la infusión, para 47 pacientes, descrito
en el Ejemplo 4.
La Figura 10 es una representación gráfica de
Kaplan-Meier que ilustra la probabilidad de
procedimientos de revascularización percutánea repetido, no urgentes
desde el momento de la aleatorización, para los tres grupos de
tratamiento.
La Figura 11 es una gráfica que presenta las
relaciones de probabilidad e intervalos de confianza de 95% para
subgrupos clave (listados a la derecha) que participan en el
ensayo. Los datos se presentan para el criterio principal de
valoración de eficacia (muerte, infarto no mortal, angioplastia o
cirugía urgente, o colocación de stent coronario o balón
intraaórtico para isquemia refractaria). Además, están tabulados a
la izquierda las tasas para el criterio principal de valoración para
cada subgrupo (tasas de sucesos (%)).
La Figura 12 es una gráfica que ilustra la
fracción de todos los pacientes sin sucesos en el periodo de
seguimiento de 6 meses.
La Figura 13 es una gráfica que ilustra la
fracción de pacientes sin sucesos en el periodo de seguimiento de 6
meses entre los pacientes que tuvieron una intervención
satisfactoria y sin sucesos hasta después de 30 días.
La Figura 14 es una gráfica que ilustra la
fracción de pacientes sin sucesos en el periodo de seguimiento de 6
meses, considerando los sucesos después de las primeras 48 horas,
entre pacientes con una intervención inicialmente satisfactoria.
La figura 15 es una gráfica que ilustra la
fracción de todos los pacientes sin intento de revascularizar la
arteria relacionada con el procedimiento (ARP, arteria relacionada
con el procedimiento) en el periodo de seguimiento de 6 meses.
Las inmunoglobulinas quiméricas usadas en la
presente invención, pueden constar de cadenas de inmunoglobulina
pesada y ligera quiméricas individuales. La cadena pesada quimérica
consta de una región de unión al antígeno de la cadena pesada del
anticuerpo 7E3 no humano específico para plaquetas (específico para
el receptor GPIIb/IIIa) unida a una región constante de cadena
pesada humana. La cadena ligera quimérica consta de una región de
unión al antígeno de la cadena ligera del anticuerpo 7E3 no humano
unida a una región constante de una cadena ligera humana.
Las presentes inmunoglobulinas pueden ser
monovalentes, bivalentes o polivalentes. Las inmunoglobulinas
monovalentes son dímeros (HL) formados por una cadena pesada
quimérica asociada por puentes disulfuro con una cadena ligera
quimérica. Las inmunoglobulinas bivalentes son tetrámeros
(H_{2}L_{2}) formados por dos dímeros asociados por al menos un
puente disulfuro. Las inmunoglobulinas polivalentes también se
pueden preparar, por ejemplo, usando una región constante de cadena
pesada que se agrega (por ejemplo, regiones constantes de cadena
pesada \mu). También se pueden preparar los fragmentos de
inmunoglobulina quimérica tales como Fab, Fab' o
F(ab')_{2}.
Las regiones de unión al antígeno no humanas de
la inmunoglobulina quimérica de inmunoglobulina 7E3 específica para
los receptores GPIIb/IIIa de plaquetas, que pueden bloquear la unión
del ligando al complejo receptor de glucoproteína IIb/IIIa.
La trombosis empieza con la adhesión de
plaquetas en los sitios de la lesión de la pared del vaso. La
adhesión de plaquetas es mediada por receptores de superficie de
las plaquetas que se unen a proteínas de la matriz extracelular en
el subendotelio expuesto, tales como el factor de Willebrand,
colágeno, fibronectina, vitronectina, y laminina. La adhesión de
plaquetas da como resultado una monocapa de plaquetas.
Posteriormente, se produce la activación de plaquetas como
respuesta a agonistas tales como epinefrina, ADP, colágeno, y
trombina. La activación conduce a la exposición del receptor de
glucoproteínas IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) en la superficie de las
plaquetas. Después, GPIIb/IIIa en las plaquetas activadas está
disponible para unirse al fibrinógeno, el cual puede medir la
agregación plaquetaria. La unión de GPIIb/IIIa a otras proteínas,
tales como el factor de Willebrand también puede producir
agregación y reticulación de plaquetas. Por lo tanto, la unión de
moléculas adhesivas, tales como el fibrinógeno o factor de
Willebrand, a GPIIb/IIIa para producir la agregación plaquetaria,
es una etapa común en la formación de trombos, haciendo al receptor
GPIIb/IIIa una diana atractiva para los agentes terapéuticos, los
cuales pueden interferir con la interacción de GPIIb/IIIa con estas
moléculas. Además, usando un anticuerpo quimérico anti- GPIIb/IIIa,
se espera que se inhiba la agregación de las plaquetas activadas,
sin interferir con la adhesión inicial de plaquetas. Esta inhibición
selectiva de la agregación plaquetaria puede ser conveniente porque
la adhesión de plaquetas, sin agregación, puede contribuir a
mantener la hemostasia.
El anticuerpo 7E3 es específico para la forma de
complejo del receptor GPIIb/IIIa.
Las regiones constantes de los anticuerpos
quiméricos derivan de inmunoglobulinas humanas. La región constante
de la cadena pesada se puede seleccionar de cualquiera de los cinco
isotipos alfa, delta, épsilon, gamma o mu. Además, las cadenas
pesadas de diferentes subclases (tales como las subclases de cadenas
pesadas de IgG) son responsables de diferentes funciones efectoras,
y por lo tanto eligiendo la región constante de la cadena pesada
deseada, se pueden producir anticuerpos quiméricos con la función
efectora deseada. Las regiones constantes preferidas son gamma 1
(IgG1), gama 3 (IgG3) y gamma 4 (IgG4). La región constante de la
cadena ligera puede ser de tipo kappa o lambda.
En general, los anticuerpos quiméricos se
producen preparando, para cada uno de los componentes de la cadena
ligera y pesada de la inmunoglobulina quimérica, un gen fusionado
que consta de un primer segmento de DNA que codifica al menos la
parte funcional de la región variable de 7E3 (por ejemplo, región
variable funcionalmente transpuesta con segmento de unión) unido a
un segundo segmento de DNA que codifica al menos una parte de una
región constante humana. Cada gen fusionado se acopla o se inserta
en un vector de expresión, dando un vector de expresión que
contiene un gen fusionado en forma expresable. En una realización,
el DNA que consta de la región de unión al antígeno está
covalentemente unido a la región constante por una secuencia
interpuesta. En otra realización, se pueden construir u obtener
construcciones que carecen de una o más secuencias interpuestas.
Después las células receptoras capaces de expresar los productos
génicos son transfectadas con los genes. Las células receptoras
transfectadas se cultivan en condiciones que permiten la expresión
de los genes incorporados y se recuperan las inmunoglobulinas o
cadenas de inmunoglobulina expresadas.
Se pueden obtener genes que codifican la región
variable de las cadenas ligera y pesada de Ig a partir de células
linfoides que producen los anticuerpos 7E3.
Las regiones constantes se pueden obtener a
partir de células productoras de anticuerpos humanos por técnicas
de clonación patrón. Alternativamente, debido a que se han clonado
los genes que representan las dos clases de cadenas ligeras y las
cinco clases de cadenas pesadas, se puede disponer fácilmente de las
regiones constantes de origen humano a partir de estos clones. Los
fragmentos de unión del anticuerpo quimérico, tales como los
fragmentos F(ab')_{2} y Fab se pueden preparar diseñando un
gen de la cadena pesada quimérica en forma truncada. Por ejemplo,
un gen quimérico que codifica una parte de la cadena pesada
F(ab')_{2} incluirá secuencias de DNA que codifican el
dominio CH_{1} y la región bisagra de la cadena pesada.
Alternativamente, dichos fragmentos se pueden obtener por escisión
enzimática de una inmunoglobulina quimérica. Por ejemplo, la
escisión con papaína o pepsina puede generar fragmentos Fab
o
F(ab')_{2}, respectivamente.
F(ab')_{2}, respectivamente.
Preferiblemente, los genes fusionados que
codifican las cadenas quiméricas ligera y pesada (o parte de ellas)
se reúnen en dos vectores de expresión diferentes que se pueden usar
para cotransfectar una célula receptora. Cada vector contiene dos
genes seleccionables, uno para la selección en un sistema bacteriano
y otro para la selección en un sistema eucariota teniendo cada
vector un par de genes diferentes. Estos vectores permiten la
producción y amplificación de los genes fusionados en sistemas
bacterianos, y la posterior cotransfección de células eucariotas y
selección de las células cotransfectadas. Ejemplos de genes
seleccionables para el sistema bacteriano son los genes que
confieren resistencia a la ampicilina y el gen que confiere
resistencia al cloranfenicol. Se prefieren dos genes seleccionables
para la selección de transfectados eucariotas: (i) el gen de
xantina-guanina-fosforribosiltransferasa
(gpt), y (ii) el gen de la fosfotransferasa de Tn5
(denominado neo). La selección con gpt se basa en la
capacidad de la enzima codificada por este gen, de usar la xantina
como un sustrato para la síntesis del nucleótido purina; la enzima
endógena análoga no puede. En un medio que contiene xantina y ácido
micofenólico, que bloquea la conversión de monofosfato de inosina en
monofosfato de xantina, sólo pueden sobrevivir las células que
expresen el gen gpt. El producto del gen neo bloquea
la inhibición de la síntesis de proteínas en células eucariotas
producida por el antibiótico G418 y otros antibióticos de esta
clase. Se pueden usar los dos procedimientos de selección
simultáneamente o secuencialmente para seleccionar la expresión de
genes de cadenas de inmunoglobulina introducidos en dos vectores de
DNA diferentes en una célula eucariota.
La línea celular receptora preferida es una
célula de mieloma. Las células de mieloma pueden sintetizar, reunir
y secretar inmunoglobulinas codificadas por los genes de Ig
transfectados. Además, tienen el mecanismo para glucosilar la
inmunoglobulina. Una célula receptora particularmente preferida es
una línea celular de mieloma que no produce Ig tal como Sp2/0.
Estas líneas celulares sólo producen la inmunoglobulina codificada
por los genes de inmunoglobulina transfectados. Las células de
mieloma se pueden hacer crecer en cultivo o en el peritoneo de
ratones donde se pueden obtener inmunoglobulinas secretadas del
líquido ascitis. Otras células linfoides tales como linfocitos B o
células hibridoma pueden servir como células receptoras
adecuadas.
Existen varios métodos para transfectar células
linfoides con vectores que contienen genes que codifican
inmunoglobulinas. Un modo preferido de introducir DNA en células
linfoides es por electroporación. En este procedimiento las células
receptoras se someten a un pulso eléctrico en presencia del DNA que
se va a incorporan. Véase por ejemplo, Potter et al., Proc.
Natl. Acad. Sci. USA, 81:7161 (1984). Otra forma de introducir
DNA es por fusión de protoplasto. En este método, se usa lisozima
para desmontar las paredes celulares de las bacterias que alojan el
plásmido recombinante que contiene el gen de Ig quimérica. Los
esferoplastos resultantes se fusionan con las células de mieloma
con polietilenglicol. Después de la fusión de protoplastos, se
seleccionan y aíslan los transfectados. Otra técnica que se puede
usar para introducir DNA en muchos tipos de células es la
precipitación con fosfato cálcico.
Los genes de inmunoglobulinas quiméricas también
se pueden expresar en células no linfoides tales como bacterias o
levaduras. Cuando se expresan en bacterias, las cadenas pesadas y
cadenas ligeras de la inmunoglobulina se convierten en parte de los
cuerpos de inclusión. Por lo tanto, se deben aislar y purificar las
cadenas y después reunirlas en moléculas de inmunoglobulina
funcionales. Hay disponibles otras estrategias para la expresión en
E. Coli (véase por ejemplo, Pluckthum, A.,
Bio/Technology, 9:545-551 (1991); Skerra, A
et. al., Bio/Technology, 9:273-278 (1991)),
incluyendo la secreción de E. Coli como proteínas de fusión
que comprenden una secuencia señal.
Los anticuerpos quiméricos específicos para
plaquetas de esta invención (o sus fragmentos) se pueden usar en una
variedad de situaciones donde se va a inhibir (reducir, retrasar o
prevenir) la reestenosis.
Por ejemplo, los pacientes con riesgo de tener o
que tienen una enfermedad coronaria se pueden beneficiar de la
administración de una cantidad eficaz de un fragmento de anticuerpo
quimérico antiplaquetas de la presente invención (por ejemplo, un
anticuerpo 7E3 quimérico o preferiblemente uno de sus fragmentos,
tal como Fab o F(ab')_{2} de 7E3 quiméricos), para inhibir
la reestenosis de los vasos.
Por ejemplo, el anticuerpo se puede administrar
a un ser humano antes, durante o después de procedimientos de
angioplastia llevados a cabo con balón, aterectomía coronaria,
angioplastia con láser u otros métodos adecuados. El anticuerpo se
puede administrar antes del procedimiento de angioplastia (previa
angioplastia), durante la angioplastia o después de la
angioplastia. Por referencia dicho tratamiento puede prevenir la
trombosis y por lo tanto reducir la tasa de complicaciones
trombóticas después de angioplastia, tales como muerte, infarto de
miocardio, o sucesos isquémicos recurrentes que necesitan ACTP o
cirugía de bypass coronario(sucesos isquémicos agudos).
Además, dicho tratamiento puede producir un beneficio a largo plazo
por reducción de los sucesos o complicaciones isquémicas de un
procedimiento de intervención de la arteria coronaria (por ejemplo,
angioplastia), tales como muerte, infarto de miocardio, o sucesos
isquémicos recurrentes que necesitan ACTP o cirugía de bypass
coronario (procedimientos de revascularización), señal de la
reducción, retraso o prevención de reestenosis.
Por ejemplo, como se muestra en el Ejemplo 4 de
referencia, la administración de un anticuerpo quimérico
anti-plaquetas (fragmento Fab de 7E3 quimérico)
como terapia adyuvante antes de angioplastia (angioplastia coronaria
transluminal percutánea, ACTP), aumentó los tiempos de hemorragia y
redujo la agregación plaquetaria inducida por agonista eficazmente,
como se mostró en los ensayos de agregación plaquetaria ex
vivo. Los resultados de los experimentos descritos en los
Ejemplos de referencia 4 y 5 también sugieren que el bloqueo de
GPIIb/IIIa de las plaquetas y la inhibición de agregación por el
anticuerpo c7E3 (un fragmento Fab) se traduce en eficacia
antitrombótica in vivo en seres humanos.
Los resultados de un estudio aleatorizado, de
doble ciego, controlado con placebo, de administración de un
fragmento de anticuerpo quimérico 7E3, se presentan en el Ejemplo de
referencia 6 y en el Ejemplo 7. Los datos presentados en el Ejemplo
de referencia 6 ponen de manifiesto que la administración del
fragmento de anticuerpo 7E3 quimérico a pacientes que se someten a
angioplastia y con alto riesgo de cierre repentino (reoclusión),
puede prevenir el cierre repentino (reoclusión), y disminuir la
incidencia de isquemia aguda. Como se ilustra con más detalle en el
Ejemplo 7, la administración de un fragmento de anticuerpo 7E3
quimérico a pacientes que se someten a angioplastia y con alto
riesgo de cierre repentino (reoclusión) puede reducir, retrasar y/o
prevenir la reestenosis posteriormente.
\global\parskip0.900000\baselineskip
El beneficio a largo plazo como se muestra por
la reducción de complicaciones isquémicas no agudas observadas
después de administrar un fragmento de anticuerpo
anti-GPIIb/IIIa quimérico (véase Ejemplo 7), no
tiene precedentes. Se pueden usar inmunoglobulinas o fragmentos de
inmunoglobulinas quiméricas de la invención adicionales, para
prevenir o reducir la reestenosis, con el beneficio clínico de
reducir la aparición de complicaciones isquémicas no agudas. Los
pacientes con riesgo de tener o que tienen enfermedad coronaria se
pueden beneficiar de la administración de una cantidad eficaz de
inmunoglobulinas o fragmentos de inmunoglobulinas quiméricas de la
invención, inhibiendo así la reestenosis de los vasos.
Los usos médicos de la presente invención se
definen en las reivindicaciones adjuntas.
La agregación plaquetaria activa la cascada de
coagulación y produce una red de malla de fibrina más estable y
coágulo oclusivo, los cuales pueden sufrir lisis por agentes
trombóticos. El anticuerpo de la presente invención se pueden
administrar a un ser humano solos o junto con un agente
trombolítico, tal como un activador del plasminógeno (por ejemplo,
activador tisular del plasminógeno, uroquinasa, estreptoquinasa,
activador tisular del plasminógeno recombinante), o un
anticoagulante (por ejemplo, un agente antitrombina) o agente
antiplaquetas, tal como aspirina, heparina, hirulog, o un
anticoagulante cumarina (por ejemplo, warfarina) para prevenir o
reducir la reoclusión que se puede producir después de trombosis, y
para acelerar la lisis del coágulo, por ejemplo. Los anticuerpos o
sus fragmentos se pueden administrar antes, junto con o
posteriormente a la administración de un agente trombolítico,
agente antitrombina, agente anticoagulante o antiplaquetas, en
cantidades suficientes para retrasar o prevenir la reestenosis.
Se puede dar una cantidad eficaz (es decir, una
cantidad suficiente para lograr el efecto terapéutico deseado, tal
como una cantidad suficiente para reducir/retrasar o prevenir la
reestenosis o sucesos isquémicos) de un compuesto o un anticuerpo o
fragmento de anticuerpo, por vía parenteral, preferiblemente por vía
intravenosa, en un vehículo farmacéuticamente aceptable, tal como
solución salina estéril. Se puede incluir medio tamponado. La
formulación de anticuerpo puede contener aditivos adicionales tales
como un estabilizante (por ejemplo, Polisorbato 80, USP/NF). El
anticuerpo se puede administrar en una sola dosis, de forma
continua, o en infusiones múltiples (por ejemplo, una inyección de
bolo, seguido de infusión continua). Alternativamente, el compuesto
o anticuerpo se podría administrar por un mecanismo de liberación
controlada (por ejemplo, por un sistema de suministro con polímero
o parche) o por otro método adecuado. La cantidad que hay que
administrar dependerá de una variedad de factores tales como los
síntomas clínicos, peso del individuo, y si se administran otros
fármacos (por ejemplo, agentes trombolíticos).
Durante la terapia repetida con anticuerpos
antiplaquetas, se puede producir trombocitopenia inducida por el
fármaco; esto puede ser el resultado del reconocimiento por el
cuerpo de las plaquetas cubiertas de anticuerpos como proteínas
extrañas, aumentando los anticuerpos contra ellas, y después
eliminándolas por el sistema reticuloendotelial más rápidamente de
lo normal. Debido a la excepcionalmente alta densidad del receptor
GPIIb/IIIa en la superficie de las plaquetas (\sim80.000
receptores por plaqueta) y el gran número de plaquetas en la
circulación (0,25-0,5 x 10^{6} por \mul), la
trombocitopenia puede ser una complicación importante del
tratamiento con anticuerpos antiplaquetas. El uso de un anticuerpo
7E3 quimérico puede evitar este problema. Los anticuerpos
antiplaquetas quiméricos de la presente invención pueden minimizar
(reducir o prevenir) la trombocitopenia que de otra forma se puede
producir al administrar un anticuerpo antiplaquetas. Por ejemplo, se
observó una trombocitopenia mínima cuando se administro el Fab 7E3
quimérico (véase por ejemplo, Ejemplos 6 y 7).
En segundo lugar, cuando se administra a seres
humanos, el fragmento de anticuerpo Fab 7E3 quimérico presenta una
incidencia sorprendentemente menor de inmunogenicidad inducida
comparado con su equivalente murino (véase por ejemplo, Ejemplos 4
y 7). Cuando se une a las plaquetas, la mayor parte del componente
murino del anticuerpo antiplaquetas quimérico estará unido a la
superficie de las plaquetas, por ejemplo, por el receptor
GPIIb/IIIa, y así será inaccesible al sistema inmunitario, haciendo
al anticuerpo quimérico funcionalmente indistinguible de un
anticuerpo humano dirigido contra el mismo epítopo. Por lo tanto,
otros anticuerpos antiplaquetas quiméricos de la presente invención
pueden ser igualmente no inmunogénicos a pesar de su región de unión
al antígeno murina.
La invención se describe con más detalle con los
siguientes ejemplos, que no se pretende que sean limitantes de
ninguna forma.
La estrategia para la clonación de regiones
variables para los genes de la cadena pesada y ligera del hibridoma
7E3, se basó en la unión en el genoma entre la región variable y la
correspondiente región J (del inglés joining) para genes Ig
funcionalmente transpuestos (y expresados). Las sonda de DNA con la
región J se pueden usar para seleccionar en bibliotecas genómicas,
para aislar DNA unido a las regiones J; el DNA en la configuración
de línea celular germinal (no transpuesta) también se hibridaría a
las sonda J pero no se une a una secuencia de región variable y se
puede identificar por análisis con enzimas de restricción de los
clones aislados.
Por lo tanto, la estrategia de clonación era
aislar regiones variables de genes de cadena pesada y ligera
transpuestos usado J_{H} y J_{k}. Se probaron estos clones para
ver si sus secuencias eran expresadas en el hibridoma 7E3 por
análisis Northern. Los clones que contenían secuencias expresadas se
pusieron en vectores de expresión que contenían regiones constantes
humanas y se transfectaron en células de mieloma de ratón para
determinar si se producía un anticuerpo. Después se probó en el
anticuerpo de las células productoras la especificidad de unión y
funcionalidad en comparación con el anticuerpo murino 7E3.
Se hizo un depósito del derivado de línea
celular, hibridoma murino 7E3, en the Amercian Type Culture
Collection, 12301 Parklawn Drive, Rockville, MD 20852, el 30 de
Mayo, 1985. Después de la prueba de viabilidad satisfactoria se le
asignó el número de acceso HB8832.
\vskip1.000000\baselineskip
Todas las partes y porcentajes están en peso, y
los grados son Celsius salvo que se establezca otra cosa.
\vskip1.000000\baselineskip
Para aislar el gen de la región variable de la
cadena pesada del hibridoma 7E3, se construyó una librería genómica
de cribado por tamaño, usando el vector del fago lambda gtlO. El
análisis Southern del DNA 7E3 digerido con EcoRI usando una sonda
J_{H} puso de manifiesto una sola banda de 3,5 kb correspondiente
al locus de la cadena pesada transpuesto. Era probable que este
fragmento contuviera el gen de la región variable de la cadena
pesada de 7E3. Se aisló el DNA de alto peso molecular de las células
de hibridoma 7E3 y se hicieron digerir hasta completarse con la
endonucleasa de restricción EcoRI. Después el DNA se fraccionó en un
gel de agarosa al 0,7%, y se aisló directamente del gel el DNA de
tamaño en el intervalo 3-4 kb. Después de extracción
con fenol/cloroformo y filtración en gel con columna Sephadex
G-50, los fragmentos de 3-4 kb se
unieron con brazos lambda gtlO (Promega Biotech, Inc.) y se
empaquetaron en partículas de fago in vitro, usando Packagene
de Promega Biotech. Esta biblioteca se cribó directamente con una
densidad de aproximadamente 30.000 placas por 150 mm de placa petri
usando una sonda J_{H} marcada con ^{32}P. Las hibridaciones en
la placa se llevaron a cabo en SSC 5X, formamida al 50%, reactivo
Denhardt's 2X, DNA de esperma de salmón desnaturalizado 200
\mug/ml, a 42 grados C, durante 18-20 horas. Los
lavados finales fueron en SSC 0,5X, SDS al 0,1%, a 65 grados.
Después de autorradiografía se identificaron los clones
positivos.
\vskip1.000000\baselineskip
Para aislar el gen de la región variable para la
cadena ligera de 7E3, se construyó una biblioteca genómica en el
vector lambda EMBL-3. Se hizo digerir parcialmente
DNA de alto peso molecular con la endonucleasa de restricción Sau3A
y se fraccionó por tamaños en un gradiente de densidad de sacarosa
al 10-40%. Los fragmentos de DNA de
18-23 kb se ligaron con brazos de
EMBL-3 y se empaquetaron en partículas de fago in
vitro usando Packagene. Este biblioteca se cribó con una
densidad de 30.000 placas por 150 mm de placa usando una sonda
J_{k}. Las condiciones de hibridación y lavado eran idénticas a
las usadas para la biblioteca de la cadena pesada.
\vskip1.000000\baselineskip
La sonda J_{H} de la cadena pesada de ratón es
un fragmento BamHI/EcoRI de 2 kb que contiene tanto los segmentos
J3 como J4. La sonda J_{\kappa} de la cadena ligera de ratón es un
fragmento HindIII que contiene los cinco segmentos de J_{\kappa}.
Las sonda marcadas con ^{32}P se prepararon por traslado de la
mella usando un kit obtenido de Amersham, Inc. Se separaron
cinco nucleótidos por centrifugación por una columna Sephadex
G-50. Las actividades específicas de las sonda eran
aproximadamente 10^{9} cpm/\mug.
\vskip1.000000\baselineskip
Se sometieron 15 \mug de RNA celular total a
electroforesis en geles de agarosa/formaldehído al 1% (Maniatis
et al., Molecular Cloning) y se transfirieron a
nitrocelulosa. Las manchas se hibridaron con sondas de DNA con
traslado de la mella en formamida al 50%, solución de Denhardt's 2X,
SSC 5X, y DNA de esperma de salmón desnaturalizado 200 \mug/ml, a
42 grados, durante 10 horas. Las condiciones finales de lavado
fueron SSC 0,5X, SDS al 0,1%, a 65 grados.
\vskip1.000000\baselineskip
El DNA de plásmido que se va a transfectar se
purificó por centrifugación hasta el equilibrio en gradientes de
bromuro de etidio/cloruro de cesio, dos veces. Se añadieron
10-50 \mug de DNA de plásmido a 8 x 10^{6}
células SP2/0 en PBS en hielo, y la mezcla se puso en un aparato de
electroporación Biorad. La electroporación se llevó a cabo a 200
voltios, y las células se cultivaron en placa en placas de
microvaloración de 96 pocillos. Se aplicó la selección de fármaco
adecuada después de 48 horas, y 1-2 semanas después
se identificaron las colonias resistentes al fármaco.
\global\parskip1.000000\baselineskip
Se analizó en los líquidos sobrenadantes del
cultivo tisular el contenido de proteína IgG por inmunoensayo de
fluorescencia de concentración de partículas (Jolley, M.E., et
al., (1984) J. Immunol. Meth. 67:21) usando curvas
patrón generadas con IgG purificada. Se determinó la concentración
de anticuerpo 7E3 quimérico con regiones constantes humanas usando
perlas de poliestireno revestidas con anticuerpo Fc
anti-IgG humana de cabra y anticuerpo Fc
anti-IgG humana de cabra conjugado con fluoresceína.
El ensayo se llevó a cabo con un instrumento automático (Pandex
Laboratories, Inc.).
\vskip1.000000\baselineskip
El líquido sobrenadante del cultivo tisular se
concentró con una membrana de ultrafiltración Diaflo YM100
(Amicon), y se cargó en una columna de proteína
A-sepharosa. El anticuerpo quimérico se eluyó de la
columna de proteína A con un gradiente de pH, con citrato sódico,
de pH 6,5 a pH 3,5. El anticuerpo purificado se concentró usando
una membrana de ultrafiltración Diaflo YM100. Se midió la
concentración de anticuerpo determinando la absorbancia a 280
nm.
\vskip1.000000\baselineskip
Se usó el anticuerpo purificado (7E3 murino o
7E3 quimérico) para competir con el anticuerpo 7E3 radioyodado por
la unión a las plaquetas humanas. Se preparó plasma rico en
plaquetas (PRP) por centrifugación de sangre humana entera citrada
a 1875 rpm durante 3,5 minutos. Se añadió anticuerpo 7E3 marcado con
^{125}I (150.000 cpm) con la dilución adecuada del anticuerpo de
ensayo purificado, y la reacción se inició por adición de 150
\mul de PRP. Se incubó durante 1-2 horas a
temperatura ambiente, y las plaquetas con anticuerpo unido se
separaron del anticuerpo libre por centrifugación por sacarosa al
30% a 12.000 g durante 4 minutos, en un tubo de microfuga de 0,4
ml. La punta del tubo que contenía el sedimento de
plaqueta/anticuerpo se cortó y se contó en un contador gamma. Se
comparó la competencia por la unión a las plaquetas entre 7E3 yodado
y 7E3 quimérico con la competencia entre IgG 7E3 yodada y 7E3 no
marcada.
\vskip1.000000\baselineskip
Se añadió anticuerpo 7E3 purificado o 7E3
quimérico a sangre entera humana citrada, y se incubó a 37 grados
durante 10 minutos. La tasa de agregación plaquetaria se midió
después de activación con colágeno o ADP usando un agregómetro de
sangre entera (Chronolog Corp.).
\vskip1.000000\baselineskip
Se aislaron varios clones positivos de las
bibliotecas de cadenas pesadas y ligeras después de cribado, y
aproximadamente un millón de placas usando sonda J_{H} y
J_{\kappa}, respectivamente. Después de al menos tres ciclos de
purificación de placa, se aisló el DNA bacteriófago para cada clon
positivo, se hizo digerir con EcoRI (clones de cadena pesada) o
HindIII (clones de cadena ligera) y se fraccionaron en geles de
agarosa al 1%.
El DNA se transfirió a nitrocelulosa, y las
manchas se hibridaron con sondas de DNA marcadas con ^{32}P de
J_{H} (cadena pesada) o de J_{\kappa}. Para la cadena pesada se
obtuvieron dos clones que contenían los fragmentos de DNA EcoRI de
3,5 kb que hibridaron con la sonda de J_{H}. Con la sonda de
J_{\kappa} se identificaron dos clases de tamaños de fragmentos
HindIII de 3,0 y 6,0 kb.
El DNA clonado correspondiente a las regiones
variables auténticas de la cadena pesada y ligera del hibridoma 7E3
deben hibridar con el mRNA aislado del hibridoma. Las
transposiciones de DNA no funcionales en los locus de la cadena
pesada o ligera no deben expresarse. La Figura 1 muestra un análisis
Northern que demuestra que el fragmento de cadena pesada putativo
EcoRI de 3,5 kb y el fragmento de cadena ligera putativo HindIII de
6,0 kb hibrida cada uno con el mRNA de tamaño adecuado del hibridoma
7E3. Los fragmentos subclonados se marcaron con ^{32}P por
traslado de la mella, y se hibridaron con manchas Northern que
contenían RNA total derivado de SP2/0 (la pareja de fusión del
hibridoma 7E3) o de 7E3, como se indica en la Figura 1. El fragmento
de cadena pesada EcoRI de 3,5 kb hibridó con un mRNA de 2 kb en el
RNA de 7E3 pero no en el RNA de SP2/0. Igualmente, el fragmento
HindIII de cadena ligera de 6,0 kb hibridó con un mRNA de 1250 pb en
el RNA de 7E3 pero no en el RNA de SP2/0. Estos son los tamaños
correctos para los mRNA de cadena pesada y ligera, respectivamente.
Debido a que los fragmentos de DNA clonados contienen secuencias
expresadas en el hibridoma 7E3, estos datos sugieren que los clones
contienen las secuencias de la región variable correctas del
hibridoma 7E3. Sin embargo, la prueba funcional final es la
demostración de que estas secuencias, cuando se combinan con las
secuencias de la región constante adecuadas, son capaces de dirigir
la síntesis de un anticuerpo con especificidad y afinidad similar a
la del anticuerpo 7E3 murino.
\newpage
\global\parskip0.900000\baselineskip
Los genes V de la cadena pesada y ligera
putativos del hibridoma 7E3 se juntaron con los genes de la región
constante de \kappa y G_{4} humanos en vectores de expresión
descritos previamente (Sun, L. et al., Proc. Natl. Acad. Sci.
USA 84:214-218 (1987)). El fragmento HindIII de
V_{\kappa} 17-1A de
pSV184\DeltaHneo17-1AV_{\kappa}hC_{\kappa} se
sustituyó por el fragmento HindIII de 6,0 kb correspondiente al gen
de la región variable de la cadena ligera putativa de 7E3.
Igualmente, el fragmento EcoRI de V_{H} 17-1A de
pSV2\DeltaHgpt17-1AV_{H}hC_{G4} se sustituyó
por el fragmento EcoRI de 3,5 kb correspondiente al gen de la región
V de la cadena pesada putativa de 7E3. Las estructuras de los
plásmidos resultantes, denominados p7E3V_{\kappa}hC_{H\kappa} y
p7E3V_{H}hCG_{4}, se muestran en la Figura 2.
Para expresar los genes de las cadenas pesada y
ligera quiméricos, los dos plásmidos se cotransfectaron en la línea
celular de mieloma de ratón no productora SP2/0. El plásmido de la
cadena ligera confiere resistencia a G418 y el plásmido de la
cadena pesada confiere resistencia al ácido micofenólico,
permitiendo así usar una doble selección para obtener clones que
llevan y expresan genes de cada plásmido. Las colonias resistentes
a G418 y ácido micofenólico se expandieron a líneas celulares
estables y se mantuvieron en presencia de ambos fármacos. Se ensayó
el anticuerpo en los líquidos sobrenadantes de los cultivos
tisulares de estas líneas celulares, usando un inmunoensayo de
fluorescencia de concentración de partículas con perlas de
poliestireno revestidas con anticuerpo Fc anti-IgG
humana de cabra, y el mismo anticuerpo marcado con fluoresceína. De
las 10 primeras líneas probadas, se selección una (denominada
c-7E3F6) que producía aproximadamente 2 \mug/ml,
para un estudio adicional.
Después de purificar el anticuerpo
c-7E3F6 usando una columna de proteína
A-sepharosa, el anticuerpo se concentró y se
comparó con la IgG 7E3 murina en el ensayo de actividad de unión a
plaquetas. La Figura 3 muestra que 7E3 murino y
c-7E3F6 (el anticuerpo quimérico putativo) compiten
con 7E3 radiomarcado por la unión a plaquetas en la misma medida;
las curvas de unión son superponibles lo cual indica que las
características de unión de 7E3 murino y quimérico son idénticas por
este criterio.
Se comparó c-7E3F6 purificado
con 7E3 murino en un ensayo funcional que mide la capacidad del
anticuerpo de prueba para inhibir la agregación de plaquetas
humanas. Los resultados de dicho ensayo se muestran en la Figura 4
y demuestran que ambos anticuerpos inhiben la agregación plaquetaria
inducida por colágeno en la misma medida, con la misma
concentración de anticuerpo. c-7E3F6 también inhibe
la agregación plaquetaria inducida por ADP en una medida
similar.
Los resultados del ensayo de unión a las
plaquetas y el ensayo de inhibición de la agregación plaquetaria
demuestran que: (1) se clonaron realmente los genes de la región
variable correctos del hibridoma 7E3; y (2) la sustitución de las
regiones constantes murinas por las regiones constantes humanas no
tiene efecto en las características de unión o funcionales de las
regiones variables de 7E3, como se mide en estos ensayos.
Se encontró que el anticuerpo
c-7E3F6 quimérico era positivo en un ensayo
cualitativo, funcional, que mide la capacidad de un anticuerpo para
inhibir la aglutinación entre plaquetas y perlas revestidas con
fibrinógeno. Coller, B., et al., (1983) J. Clin.
Invest. 73:325-338.
El segmento de DNA que codifica la región
variable de la cadena pesada del anticuerpo 7E3 murino, se unió a
las regiones constantes \gamma^{1} y \gamma^{3} humanas
presentes en los vectores de expresión
pSV2\DeltaHgpt17-1AV_{H}-hC_{G1}
y
pSV2\DeltaHgpt17-1AV_{H}-hC_{G3}
(Sun, L. et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA
84:214-218 (1987)), sustituyendo los fragmentos de
la región variable de la cadena pesada o ligera
17-1A por los correspondientes fragmentos de la
región variable de 7E3. Los genes de las cadenas pesadas quiméricas
se cotransfectaron con el gen de la cadena ligera quimérica en
células SP2/0, para generar líneas celulares estables que segregan
anticuerpos \gamma^{1}, \kappa, y \gamma^{3},
\kappa.
(De
referencia)
Los fragmentos Fab de 7E3 quimérico (c7E3) se
produjeron por digestión enzimática de la IgG 7E3 quimérica (cadena
pesada gamma 1, cadena ligera kappa) con la enzima proteolítica
papaína. El fragmento Fab se aisló por una serie de etapas de
purificación diseñadas para dar un producto que no tenía otros
fragmentos de digestión ni otros componentes contaminantes (por
ejemplo, proteína, ácido nucleico, virus). El producto final se
preparó como una solución estéril no pirógena que contenía 2 mg de
Fab 7E3 quimérico monoclonal por ml de cloruro sódico 0,15 M,
fosfato potásico 0,01 M, pH 7,2. En algunas preparaciones, se
incluyó polisorbato 80 con una concentración final de 0,001%
(peso/vol). Antes de usar, el producto se filtró por un filtro de
baja unión a proteína de 0,22 micrómetros. El producto se almacenó a
2-8ºC.
\global\parskip1.000000\baselineskip
Se estudió la eliminación del plasma del
fragmento Fab 7E3 quimérico (c7E3) en tres pacientes con enfermedad
coronaria estable. Después de una dosis de 0,25 mg/kg de Fab c7E3
administrada por vía intravenosa en forma de una infusión
intravenosa de cinco minutos, se cogieron muestras de sangre a
diferentes tiempos desde dos minutos a 72 horas. Se anticipó que
una cierta parte del anticuerpo existiría en un estado no unido en
el plasma. Para cuantificar este componente de anticuerpo no unido
era necesario separar rápidamente el plasma de las plaquetas para
evitar la unión adicional ex vivo. Se midió la concentración
en el plasma del Fab c7E3 libre por inmunoensayo enzimático (EIA)
en fase sólida. El ensayo usaba anti-IgG 7E3 murina
aislada por afinidad purificada de antisuero de conejo por captura
en fase sólida, y un sistema de detección basado en un derivado
biotinilado de la misma preparación de
anti-anticuerpo 7E3 de conejo. Los resultados se
presentan en la Tabla 1.
\vskip1.000000\baselineskip
* Intervalo entre el final de la infusión y la
extracción de sangre. Hay que indicar que las plaquetas estuvieron
en contacto con el plasma durante 2 minutos adicionales después de
haber extraído la sangre (es decir, el tiempo necesario para separar
el plasma por centrifugación).
ND = no detectable, por debajo del nivel
detectable del ensayo (0,025 \mug/ml).
NA = no disponible
Si la dosis entera de 7E3 inyectada se detectara
como anticuerpo libre en el plasma, la concentración de anticuerpo
máxima teórica sería aproximadamente 6,25 \mug/ml (0,25 mg/kg
dividido entre 40 ml de plasma/kg). Sin embargo, esta concentración
máxima teórica no se alcanzaría nunca debido al componente grande de
anticuerpo inyectado que se une a las plaquetas. De hecho, en el
tiempo de medida más temprano (2 minutos), la concentración media
en el plasma (n = 2) de Fab c7E3 era 2,43 \mug/ml; se observó que
este valor era la concentración máxima en el plasma (C_{max}).
Los datos obtenidos en los tiempos posteriores a la inyección
muestran una disminución inicial rápida de la concentración en el
plasma de Fab c7E3. En las mediciones de 1 hora y 24 horas, el
anticuerpo administrado que quedaba en el plasma (n = 3) era menor
que 0,5 \mug/ml y 0,1 \mug/ml respectivamente. Una
representación gráfica de los datos de concentración de anticuerpo
en el plasma (ng/ml) frente al tiempo, presentada gráficamente en
la Figura 5, demuestra la rápida eliminación inicial de Fab c7E3 del
plasma en los tres pacientes.
Se emprendió una análisis preliminar de las
características farmacocinéticas del fragmento Fab c7E3. Se usaron
varios modelos, incluyendo varios modelos lineales mixtos (efectos
aleatorios y fijos) así como modelos bicompartimentales y no
compartimentales patrón, para ajustar los datos de concentración en
el plasma. Los datos de anticuerpo libre en el plasma no se
ajustaban adecuadamente a los modelos farmacocinéticos patrón.
Puesto que el sitio de acción del Fab c7E3 es un receptor situado
sobre las plaquetas, no era inesperado que la concentración en el
plasma del anticuerpo libre no estuviera relacionada con su
concentración en su sitio de acción de una forma sencilla. La
rápida eliminación inicial de Fab c7E3 del plasma refleja, en parte,
la rápida unión del anticuerpo a los receptores GpIIb/IIIa de las
plaquetas. De los modelos examinados, se mostró que el modelo
lineal de efectos aleatorios era el que se ajustaba mejor a los
datos de concentración en el plasma. Usando este modelo, se
determinaron los valores preliminares de los parámetros
farmacocinéticos E_{p}, V_{d} y t_{1/2}, y se presentan en la
Tabla 2.
\vskip1.000000\baselineskip
*Se usó el modelo lineal de efectos aleatorios
para ajustar los datos.
E_{p} = La eliminación del plasma se define
como la tasa de disminución de la concentración en el plasma
dividida entre la concentración, y se calcula como una tasa por
hora, es decir, si la tasa en un tiempo dado continuaba durante una
hora, la tasa calculada sería la proporción de fármaco eliminado en
esa hora.
V_{d} = El volumen de distribución se define
como la dosis administrada dividido entre la concentración medida en
el plasma multiplicado por el volumen de plasma. En los cálculos se
usó un volumen de plasma de 3 litros típico para una persona de 70
kg.
t_{1/2} = semivida de eliminación
\vskip1.000000\baselineskip
Se recogieron muestras de orina de los tres
pacientes con enfermedad coronaria estable, que fueron tratados por
vía intravenosa con 0,25 mg/kg de Fab c7E3 (los datos de eliminación
del plasma de estos mismos tres pacientes se han discutido antes).
Se recogió la producción total de orina en los siguientes periodos
de tiempo después de la inyección: 0 a 2 horas, 2 a 6 horas, 6 a 12
horas y 12 a 24 horas. Además, también se recogió una muestra de
orina anterior a la dosis. Se analizó el Fab c7E3 libre de las
muestras representativas de las muestras de orina recogidas, usando
una ligera modificación del EIA descrito antes. En todos los casos,
no se detectó Fab c7E3 en la orina.
\vskip1.000000\baselineskip
Los estudios toxicológicos preclínicos se han
llevado a cabo en 18 monos (Cynomolgus y Rhesus), usando Fab 7E3
quimérico. Se administraron dosis de bolo de hasta 0,6 mg/kg,
seguido de infusión de hasta 0,8 \mug/kg/min durante 96 horas (se
incluyen estudios con heparina, aspirina y activador tisular del
plasminógeno recombinante). En todos los monos, con todas las
dosis, con todas las combinaciones, 7E3 era seguro y bien tolerado,
sin complicaciones hemorrágicas importantes y otros sucesos
adversos.
Se llevó a cabo un estudio de aumento de la
dosis que reclutaba 52 pacientes con angina estable (hombres de 43
a 75 años de edad) que estuvieron fuera de una terapia antiplaquetas
durante más de 10 días. se administraron una variedad de regímenes
de dosificación. Los pacientes recibieron inyecciones intravenosas
de sólo bolo de 0,15 a 0,30 mg/kg de Fab 7E3 quimérico (20
pacientes) o una carga de bolo seguida de infusiones intravenosas
continuas (10 \mug/minuto) de 12 a 96 horas de duración (32
pacientes).
Se determinaron el bloqueo del receptor
GPIIb/IIIa de las plaquetas, la agregación plaquetaria como
respuesta a ADP 20 \muM (agonista), y los tiempos de hemorragia,
2 horas después de administrar una dosis de bolo de Fab c7E3
(0,15-0,30 mg/kg). El bloqueo del receptor y la
agregación plaquetaria como respuesta al agonista se determinaron
esencialmente como está descrito (Gold, H.K. et al., J. Clin.
Invest. 86:651-659 (1990)). Los tiempos de
hemorragia se determinaron por el método Simplate. Con dosis
crecientes hubo un aumento progresivo de bloqueo del receptor, como
se indica por el porcentaje de receptores bloqueados (determinado a
partir de la disponibilidad de los sitios de unión del receptor).
El aumento del bloqueo del receptor era parejo a la inhibición de
la agregación plaquetaria (medida como un porcentaje del valor
antes de la dosis o valor inicial), y al aumento del tiempo de
hemorragia.
El efecto máximo en términos de los tres
parámetros, se observó con 0,25 mg/kg. Esta dosis corresponde a una
concentración en el plasma de 5 \mug/ml - la concentración a la
que se observó la inhibición máxima en un plasma rico en plaquetas
de un sujeto normal, que se había incubado durante 15 minutos en una
cubeta de agregómetro en presencia de concentraciones crecientes de
Fab 7E3 quimérico. (El grado de agregación del plasma del sujeto
normal se midió por el porcentaje de luz transmitida a través de la
cubeta. Antes de la adición de un agonista, el plasma era
relativamente opaco, y el porcentaje de luz transmitida se fijó en
cero. Cuando se añadió el agonista ADP a una muestra testigo sin
anticuerpo, la transmisión de luz aumentó progresivamente a medida
que la agregación avanzaba. Sin embargo, cuando hay Fab c7E3
presente, se observó un bloqueo de la agregación dependiente de la
dosis, con inhibición completa con 5 \mug/ml de Fab c7E3).
Se determinó la duración de la acción en
términos de bloqueo del receptor, inhibición de la agregación
plaquetaria y tiempo de hemorragia. Se observaron los efectos
máximos en el bloqueo del receptor, agregación plaquetaria, y tiempo
de hemorragia, a las 2 horas, con una recuperación gradual con el
tiempo. Los tiempos de hemorragia volvieron a los valores casi
normales en 6-12 horas.
Debido a que el bloqueo del receptor y la
inhibición funcional máximos se alcanzaron con 0,25 mg/kg, se ensayó
la duración de la inhibición de las plaquetas por infusiones
continuas después de esta dosis de carga, para determinar si se
podía prolongar la inhibición de las plaquetas. El grado de bloqueo
del receptor, inhibición de la agregación de plaquetas, y
prolongación del tiempo de hemorragia, se mantuvieron durante la
duración de la infusión continua en cinco pacientes que recibieron
una infusión continua de 10 \mug/minuto de Fab 7E3 quimérico
durante 72 horas después de la dosis de carga de 0,25 mg/kg. La
recuperación empezó en cuanto se interrumpió la infusión. Se
observaron resultados similares con infusiones de 12, 24, 48 y 96
horas.
Ninguno de los pacientes experimentó una
reacción de hipersensibilidad. No hubo tendencias significativas
relacionadas con el tratamiento de los valores de laboratorio de
hematología o químicos. Tampoco hubo ningún suceso de hemorragia
importante. Los sucesos de hemorragia insignificante fueron raros e
incluyeron ligeras hemorragias nasales transitorias y ligero rezumo
de goma en pacientes con enfermedad periodontal. Los resultados del
ensayo indicaban que el Fab 7E3 quimérico se puede administrar a
pacientes usando regímenes de dosificación que producen inhibición
profunda de la función de las plaquetas durante periodos tan largos
como varios días.
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En los ensayos con Fab y F(ab')_{2} 7E3
murino, se detectaron respuestas inmunitarias usando un sistema de
inmunoensayo con enzimas ligadas sensibles, en 16% (24/150) de los
pacientes. Todas las reacciones tuvieron baja valoración,
típicamente en el intervalo de 1:50 a 1:200. El grupo de tratamiento
incluía voluntarios normales tratados con 0,01-0,25
mg/kg de F(ab')_{2} 7E3 murino, pacientes con angina
inestable tratados con 0,05-0,20 mg/kg de
F(ab')_{2} 7E3 murino, y pacientes de ACTP tratados con 0,1
mg/kg de F(ab')_{2} 7E3 murino o 0,15-0,35
mg/kg de Fab murino, así como pacientes con angina estable tratados
con una sola inyección de bolo intravenoso de
0,10-0,30 mg/kg de Fab 7E3 murino, una sola dosis de
bolo de 0,25 ó 0,30 mg/kg de infusión continua durante
12-36 horas (0,15 \mug/kg/min o 10 \mug/min) de
Fab murino, o con dos inyecciones de Fab murino con 6 horas de
separación (un solo bolo de 0,2 mg/kg - 0,30 mg/kg seguido de un
bolo de 0,05 mg/kg).
La inmunogenicidad era particularmente menor con
el Fab 7E3 quimérico humano-ratón. Ninguno de los 52
pacientes que tenían angina estable reclutados en el estudio de
aumento de la dosis y tratados con Fab 7E3 quimérico (véase antes)
mostró una respuesta inmunitaria al tratamiento, medido por un
ensayo similar adaptado al Fab
quimérico.
quimérico.
\vskip1.000000\baselineskip
El Fab 7E3 (\gamma_{1}, \kappa) quimérico
tiene una tasa lenta de salida de las plaquetas, y el Fab 7E3
quimérico libre del plasma se elimina de la circulación rápidamente
(véase antes). Por lo tanto, los efectos antiplaquetas de 7E3
quimérico son fácilmente reversibles por administración de plaquetas
de donante aleatorio. Este efecto inverso o antídoto por
transfusión de plaquetas se ha demostrado en 2 pacientes que habían
recibido Fab murino o Fab quimérico y que recibieron plaquetas de
donante aleatorio durante un tiempo cuando habían casi completado
la inhibición de la agregación plaquetaria. La restauración de la
función de las plaquetas se determinó midiendo los tiempos de
hemorragia. Esta propiedad es útil en situaciones donde un suceso de
hemorragia en un paciente necesita la restauración de la función de
las plaquetas.
\vskip1.000000\baselineskip
(De
referencia)
La angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP), con balón o aterectomía coronaria, por ejemplo,
es un método eficaz de ensanchar el lumen de arterias coronarias
estenosadas. En este procedimiento, hay un riesgo inherente de
oclusión coronaria aguda durante y después de la angioplastia. La
tasa descrita de oclusión coronaria varía entre aproximadamente
3%-6% de los casos de angioplastia electiva (Detre, K.M. et al.,
Circulation 82: 739-750 (1991)), y es la causa
principal de morbilidad y mortalidad en el hospital. En los
pacientes de alto riesgo, la incidencia de sucesos cardiacos
importantes producidos por trombosis es 10-20%.
La oclusión coronaria aguda durante o
inmediatamente después de angioplastia coronaria parece que es
causada por la combinación de lesión profunda de la pared arterial
con el resultado de los "laterales de la íntima" parcialmente
oclusivos con o sin formación de trombo superpuesta, o solo
formación de trombo en el sitio de la lesión de la pared del vaso.
En modelos animales, la reoclusión después de trombolisis
satisfactoria viene precedida por periodos de reducciones y
restauraciones cíclicas del flujo sanguíneo coronario denominados
"variaciones del flujo cíclicas" (VFC). Estas VFC son un
fenómeno mediado casi completamente por plaquetas, y se deben a la
acumulación y desacumulación repetitiva de agregados de plaquetas en
sitios de estenosis coronaria y lesión endotelial. Se han descrito
variaciones de flujo cíclicas después de angioplastia coronaria en
seres humanos. Se puede usar el anticuerpo 7E3 quimérico para
inhibir la función de las plaquetas durante la angioplastia,
previniendo de esta forma la agregación plaquetaria y trombosis. El
anticuerpo 7E3 quimérico es particularmente útil en pacientes con
alto riesgo de oclusión trombótica. Estos pacientes se pueden
identificar basándose en factores de riesgo anatómicos (por
ejemplo, características definidas por angiografía de una lesión en
el sitio de estenosis) o clínicos (por ejemplo, infarto de
miocardio, angina inestable, diabetes, mujeres de 65 años o
mayores), que predisponen a la trombosis coronaria aguda y producen
los síndromes clínicos de infarto agudo de miocardio, angina
inestable o cierre repentino.
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El ensayo se llevó a cabo en dos etapas. El
objetivo principal de la primera etapa era determinar la dosis de
seguridad y óptima de una sola dosis de Fab 7E3 quimérico, en
pacientes que se sometían a angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP) electiva. La etapa II se llevó a cabo para evaluar
la seguridad y eficacia preliminar de 7E3 quimérico (c7E3) cuando
se administraba por infusión de bolo seguido de diferentes
duraciones de infusión continua. El estudio de la etapa II
comprendía pacientes con angioplastia coronaria electiva que tenían
riesgo de complicaciones cardiacas isquémicas. Entre los pacientes
de alto riesgo se incluían los que tenían angina inestable o
enfermedad coronaria estable con características específicas de la
lesión de tipo B o C. La Tabla 3 lista los criterios que definen
los pacientes de alto riesgo, y la Tabla 4 lista las
características específicas de la lesión definidas por angiografía.
La eficacia preliminar se midió como la inhibición de la función de
las plaquetas y prevención de complicaciones trombóticas. Se podían
elegir hombres entre 18 y 76 años de edad, y mujeres sin potencial
para quedar embarazadas, entre 18 y 76 años de edad, para reclutar
en ambas etapas del ensayo.
\newpage
Etapa
I
En la etapa I, los pacientes se reclutaron en
grupos que recibieron una sola inyección intravenosa de bolo de
fragmento Fab (\gamma_{1}, \kappa) 7E3 quimérico (preparado y
formulado como se ha descrito en el Ejemplo 3). Se trató un total
de 15 pacientes (3 mujeres y 12 hombres). La edad mediana de los
pacientes era 62 años (intervalo de 46 a 76 años). En las Tablas 5A
y 5B se lista un perfil demográfico para todos los pacientes de una
sola dosis y para los pacientes dentro de los grupos de dosis
individuales.
Cada uno de cinco pacientes (n = 5) recibió una
sola dosis de 0,15 mg/kg, 0,20 mg/kg, o 0,25 mg/kg de Fab c7E3 en
aproximadamente los 30 minutos antes de la ACTP electiva en un
protocolo de aumento de la dosis. Todos los pacientes se trataron
con aspirina (dosis patrón) y con heparina para anticoagulación
completa (dosis patrón) en el momento del procedimiento.
Aunque los procedimientos de ACTP se
clasificaron como electivas para los pacientes de la Etapa I, seis
de los 15 pacientes tenían angina de reposo inestable. La situación
coronaria de las dilataciones se resume en la Tabla 6 (a
continuación). Siete de los 15 pacientes de la Etapa I se sometieron
a ACTP de una lesión en un solo vaso, 6 se sometieron a ACTP de
múltiples lesiones en un solo vaso, y a 2 pacientes se les realizó
ACTP en múltiples vasos (Tabla 6).
Los criterios de eficacia para obtener la dosis
única óptima de c7E3 se definieron de forma prospectiva como la
dosis mínima que logra valores medianos a las 2 horas después de
infusión de lo siguiente: (1) prolongación del tiempo de hemorragia
de al menos 20 minutos; (2) bloqueo de los receptores GPIIb/IIIa de
forma que haya más de 80% de los sitios de los receptores bloqueados
respecto a los valores iniciales; y (3) una inhibición de la
agregación plaquetaria como respuesta a ADP 20 \muM \leq 20% de
los valores iniciales.
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(Tabla pasa a página
siguiente)
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\dotable{\tabskip\tabcolsep#\hfil\tabskip0ptplus1fil\dddarstrut\cr}{}
Etapa
II
En la Etapa II, los pacientes se trataron con
una dosis de bolo de 0,25 mg/kg seguido de una infusión continua de
10 \mug/min de Fab c7E3 durante 6, 12, o 24 horas. En el grupo de
tratamiento de la Etapa II del estudio, entraron un total de 32
pacientes (8 mujeres y 24 hombres). La edad mediada de los pacientes
tratados con Fab c7E3 era 57 años (intervalo
38-76). Entraron nueve pacientes testigo (1 mujer, 8
hombres). La edad mediana de los paciente testigo era 56 años
(intervalo 37-74). Los pacientes testigo eran
pacientes de alto riesgo como se ha definido antes, que no
recibieron c7E3, pero se les controló y siguió de la misma forma que
los pacientes tratados. En las Tablas 5A y 5B se lista un perfil
demográfico para todos los pacientes de la Etapa II para los
pacientes dentro de los grupos de dosis individuales.
El tratamiento con Fab c7E3 se inició 30 minutos
antes de inflar el balón para la ACTP. Se dio aspirina y heparina
como está indicado clínicamente, con la recomendación de que después
de la angioplastia, la heparina sea dada con una tasa de 800
unidades por hora. Once pacientes entraron en cada uno de los grupos
de 6 y 12 horas, y diez pacientes entraron en el grupo de 24
horas.
De los 32 pacientes tratados con Fab c7E3, 21 se
sometieron a ACTP de una lesión en un solo vaso, 7 pacientes se
sometieron a ACTP de múltiples lesiones en un solo vaso, y a 3
pacientes se les realizó ACTP en múltiples vasos (Tabla 6). El tipo
de ACTP no se especificó en un paciente. El lugar coronario de las
dilataciones para los pacientes de la Etapa II se resume en la
Tabla 6. De los 9 pacientes testigo, 8 se sometieron a ACTP de una
lesión en un solo vaso, y un paciente se sometió a ACTP de múltiples
vasos. Los 32 pacientes tratados con Fab c7E3 y los 9 pacientes
testigo tenían características clínicas o angiográficas que los
clasificaría como riesgo alto de complicaciones cardiacas
isquémicas de ACTP. Dos pacientes tratados con Fab c7E3 y un
paciente testigo tenían factores de riesgo no especificados. El
resto de los 30 pacientes tratados con Fab c7E3 y los 8 pacientes
testigo tenían al menos una característica clínica o característica
angiográfica identificable que los ponía en un riesgo mayor de
complicación isquémica, y la mayoría tenían más de un factor de
riesgo. La Tabla 7 resume estos factores de riesgo para los grupos
testigo y de tratamiento con Fab c7E3, y en las tablas 8A a 8D se
presentan los listados individuales de los factores de riesgo por
paciente en cada grupo de dosis.
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\newpage
Para evaluar la actividad del Fab 7E3 quimérico
en la inhibición de la función de las plaquetas, se midieron en
serie la disponibilidad del sitio de unión del receptor GPIIb/IIIa
(registrado como la mediana del porcentaje de GPIIb/IIIa
bloqueado), la mediana de la inhibición de la agregación plaquetaria
inducida por agonista como respuesta a ADP 20 \muM, y la mediana
de los tiempos de hemorragia. El bloqueo del receptor y la
agregación plaquetaria como respuesta al agonista se determinaron
esencialmente como está descrito (Gold, H.K. et al., J. Clin.
Invest., 86:651-659 (1990)). Para las mediciones
de bloqueo del receptor, se midió la disponibilidad del receptor en
el tiempo 0 y el número de receptores disponibles se tomó como 0% de
bloqueo de los receptores (valor inicial). Otros datos de tiempo
están en relación con el número de receptores disponibles en el
valor inicial o la medición previa a la dosis. Los tiempos de
hemorragia se determinaron por el método de Simplate.
La Figura 6 resume la respuesta a la dosis 2
horas después de una sola dosis de bolo de Fab 7E3 quimérico, en
término de bloqueo del receptor (Figura 6A), agregación plaquetaria
(Figura 6B), y tiempo de hemorragia (Figura 6C). Las líneas negras
en la Figura 6 indican los valores de la mediana de los 5 pacientes
estudiados en cada grupo de dosis. Con dosis crecientes de Fab c7E3
hubo un aumento progresivo del bloqueo de receptores como se
muestra en el porcentaje de receptores que están bloqueado (Figura
6A). La mediana del número de receptores bloqueados a las dos horas
era 53,8% para 0,15 mg/kg, 80,2% para 0,20 mg/kg, y 86,6% para los
grupos de dosis de 0,25 mg/kg. El aumento del bloqueo de receptores
era parejo a la inhibición de la agregación plaquetaria,
representado como un porcentaje del valor previo a la dosis (Figura
6B). La mediana de la agregación plaquetaria a las 2 horas era
46,1%, 44,6% y 17,9% del valor inicial, para los grupos de dosis de
0,15 mg/kg, 0,20 mg/kg y 0,25 mg/kg, respectivamente. Igualmente,
se observó una prolongación del tiempo de hemorragia relacionado
con la dosis, a las 2 horas después de infusión (las mediciones del
tiempo de hemorragia se interrumpieron a los 30 minutos; Figura
6C). La mediana de los tiempos de hemorragia era 26,0 minutos, 27,5
minutos, y 30 minutos para las dosis de 0,15 mg/kg, 0,20 mg/kg y
0,25 mg/kg, respectivamente. En las condiciones usadas, y como se
ha medido en estos ensayos, se determinó que la dosis óptima para la
actividad antiplaquetaria era 0,25 mg/kg.
La Figura 7 muestra la duración de la acción
después de una sola dosis de bolo de 0,25 mg/kg, la dosis a la que
se observaron los efectos máximos en las plaquetas. Las líneas
indican los valores de la mediana desde el tiempo cero (valores
iniciales) a 24 horas, como se muestra en el eje x, en términos de
bloqueo de receptores en la gráfica superior (Figura 7A),
agregación plaquetaria en la gráfica de en medio (Figura 7B), y
tiempo de hemorragia en la gráfica inferior (Figura C). Se observan
los efectos máximos de bloqueo de receptores, agregación
plaquetaria y tiempo de hemorragia a las 2 horas, con recuperación
gradual con el tiempo. Los tiempos de hemorragia vuelven a valores
casi normales en 12 horas. Ninguno de los pacientes experimentó
trombocitopenia.
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En la Etapa II, no se obtuvieron datos del
receptor GPIIb/IIIa y de la agregación plaquetaria de todos los
pacientes, y sólo se realizaron estos estudios en dos pacientes de
infusión de 24 horas. Por lo tanto, sólo se resumen los datos de 6
y 12 horas. En los grupos de infusión tanto de 6 horas como de 12
horas, la mediana del bloqueo de receptores se mantuvo a más de 80%
de los valores iniciales a lo largo de la duración de la infusión.
La mediana de la agregación plaquetaria inducida por ADP 20 \muM
para los grupos de infusión de 6 y 12 horas fue 13% y 15% de los
valores iniciales a las 2 horas, respectivamente, y en el grupo de
12 horas permaneció por debajo de 25% durante la duración de la
infusión. La mediana del tiempo de hemorragia a las 2 horas para
las tres duraciones de infusión era mayor que 30 minutos. La Figura
8 revisa los resultados observados en paciente que recibieron una
infusión continua de 10 \mug/min de Fab 7E3 quimérico durante 12
horas después de la dosis de carga de 0,25 mg/kg. El periodo de
infusión de 12 horas se muestra en las zonas ligeramente
sombreadas, y las líneas representan los valores de la mediana. El
grado de bloqueo de receptores, inhibición de la agregación
plaquetaria, y prolongación del tiempo de hemorragia, se mantienen
durante toda la duración de la infusión, iniciándose la
recuperación en cuanto se interrumpe
la infusión.
la infusión.
Ninguno de los 47 pacientes tratados con Fab
c7E3 experimentaron un suceso trombótico durante o después la ACTP.
Todos salvo dos de los pacientes tratados con Fab c7E3 tuvieron una
ACTP satisfactoria como se define por angiografía por una reducción
de la(s) lesión(es) a menos de 50% de estrechamiento
del diámetro del lumen. De las dos dilataciones no satisfactorias,
el paciente 01-012 tuvo una reducción del
estrechamiento de 90% de la arteria coronaria anterior descendente
izquierda a 70%, pero no fue técnicamente posible una dilatación
adicional. El segundo paciente (paciente 01-019),
revisado a continuación, tuvo una dilatación inicialmente
satisfactoria, pero necesitó la colocación de stent intracoronario
para una disección longitudinal mayor (sin trombo evidente). Uno de
los 9 pacientes testigo (01-022) experimentó 15 min
de cierre repentino trombótico en el procedimiento, requiriendo
cirugía de bypass de la arteria coronaria urgente (IBAC), de la que
se recuperó. Los otros 8 pacientes testigo tuvieron dilataciones
satisfactorias a 50% o menos del estrechamiento residual.
El paciente 01-019 (grupo de
infusión de 12 horas) tuvo una dilatación con balón de una lesión de
95% de la arteria coronaria circunfleja izquierda con un
estrechamiento residual de 50%. Después del procedimiento, el
paciente sufrió un episodio vasovagal aparente, conduciendo a
bradicardia, hipertensión y asistolia transitoria. Se devolvió al
laboratorio de cateterización y se sometió a colocación de stent
intracoronario urgente para una disección longitudinal mayor
persistente. El stent se salió en la arteria coronaria principal
izquierda, y el paciente se envió a cirugía de bypass de la arteria
coronaria urgente. De acuerdo con el investigador, no había pruebas
angiográficas o intraoperatorias de trombosis intracoronaria. Este
paciente también sufrió un infarto de miocardio
peri-operatorio. El paciente se recuperó y fue dado
de alta 8 días después de cirugía.
Hubo 3 pacientes tratados con Fab c7E3 que
sufrieron un episodio aislado de dolor en el pecho después de ACTP
de importancia indeterminada. El paciente 01-009
(grupo de una sola dosis de 0,25 mg/kg) experimentó dolor en el
pecho 9 horas después de c7E3, el paciente 05-003
(grupo de infusión de 12 horas) sufrió angina 21 horas después de
c7E3, y el paciente 06-003 (grupo de infusión de 12
horas) sufrió angina 2 días después de c7E3. Los investigadores
informaron que estos episodios de dolor en el pecho no estaban
relacionados con los síntomas isquémicos que significan
reoclusión.
El paciente 02-004 (grupo de una
sola dosis de 0,25 mg/kg) sufrió periodos prolongados de dolor en el
pecho antes del tratamiento con Fab c7E3 que continuaron durante el
procedimiento de ACTP. Al día siguiente los cambios del ECG
acompañados de elevado nivel de enzimas cardiacas (extraídas el día
anterior) indicaron que este paciente había sufrido un infarto de
miocardio sin onda Q peri-procedimiento (máximo de
creatinina-quinasa = 462, fracción MB = 64).
Hubo una muerte en el ensayo que se produjo 52
días después de la administración de Fab c7E3. El paciente
06-002 (grupo de infusión de 6 horas), que tenía una
historia de enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia
cardiaca congestiva y angina inestable, se sometió a ACTP
satisfactoria de la arteria coronaria anterior descendente
izquierda proximal. Durante el procedimiento, el paciente desarrolló
fibrilación ventricular sostenida, requiriendo dos veces
desfibrilación eléctrica, pero después el procedimiento se
desarrolló sin incidentes. Después de dejar el laboratorio de
cateterización, el paciente desarrolló cianosis, la cual
inicialmente respondió a diuréticos y terapia de oxígeno. Sin
embargo, este paciente posteriormente desarrolló disfunción
respiratoria progresiva, requiriendo mas tarde apoyo de respirador.
El posterior transcurso del paciente en el hospital se complicó por
sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, anemia (que
requirió múltiples transfusiones), e isquemia cardiaca. Este
paciente murió 52 días después de Fab c7E3 debido a fallo múltiple
del sistema.
\vskip1.000000\baselineskip
La Figura 9 muestra el cambio absoluto del
hematocrito desde los valores iniciales a 24 horas después del
final de la infusión para todos los pacientes por grupos de dosis.
Como referencia se muestra una línea que indica el punto de cambio
cero. Los datos hematocritos de un paciente testigo
(01-022) y un paciente tratado con Fab c7E3
(01-019) no se representan gráficamente porque ambos
pacientes requirieron transfusiones de sangre después de cirugía de
bypass coronario urgente en las primeras 24 horas (véase a
continuación). Una segunda línea inferior a -12 indica el cambio
necesario del hematocrito para ser designado como un hemorragia
menor usando el Criterio de Trombolisis en el Infarto de Miocardio
(TIMI) (Rao et al., J. Am. Coll. Cardiol.
11:1-11 (1988)). Los cambios del valor hematocrito
son similares entre los pacientes testigo y todos los grupos de
dosis de Fab c7E3. La Tabla 10 resume el cambio de la mediana en el
recuento de plaquetas 24 horas después de finalizar la infusión. El
cambio en el recuento de plaquetas en el testigo
no tratado y grupos tratados con Fab c7E3 tenían distribuciones similares, sin aparente efecto relacionado con la dosis.
no tratado y grupos tratados con Fab c7E3 tenían distribuciones similares, sin aparente efecto relacionado con la dosis.
La Etapa I de este estudió estableció que c7E3
presenta la misma característica de respuesta a la dosis en la
población con ACTP tratada con aspirina y heparina que la observada
en pacientes con angina inestable en un ensayo de aumento de la
dosis (Ejemplo 3). 7E3 quimérico produce un bloqueo dependiente de
la dosis de los receptores GPIIb/IIIa de las plaquetas, y este
bloqueo de receptores se corresponde con la inhibición de la
función de las plaquetas. Además, los resultados de la Etapa II
demuestran que la inhibición prolongada de la función de las
plaquetas hasta 24 horas, se puede alcanzar con una infusión
continua. En todos los pacientes, la recuperación de la función de
las plaquetas se inició de 6 a 12 horas después de interrumpir la
infusión, independientemente de la duración de la infusión.
La consecuencia clínica de los pacientes
tratados con c7E3, usando criterios de valoración tanto
angiográficos como clínicos, era considerablemente mejor de lo
esperado basándose en su perfil de riesgo. Ningún paciente en el
grupo de tratamiento con c7E3 sufrió un suceso trombótico durante o
después del procedimiento. Además, todos salvo 2 pacientes,
tuvieron procedimientos satisfactorios por angiografía. Todos los
pacientes reclutados en la Etapa II, y 6 de los 15 paciente
reclutados en la Etapa I eran pacientes de alto riesgo basándose en
las características clínicas o angiográficas. Un factor clínico
individual (tal como angina inestable, diabetes, mujer de más de 65
años) o una característica angiográfica específica de la lesión (tal
como Tipo B o C) pone al paciente en un riesgo mayor de
complicaciones, y el efecto de múltiples factores es
acumulativo.
En la Etapa II, 17 pacientes tratados tenían
angina inestable con o sin factores de riesgo específicos de la
lesión clínicos o angiográficos adicionales. Además, en la Etapa I
se identificó a 6 pacientes que tenían angina inestable. Las series
publicadas han identificado que los pacientes con angina inestable
tienen una tasa de complicaciones importante (muerte, infarto de
miocardio, cirugía de bypass coronario urgente, o ACTP repetida) de
10 a 15% (De Feyter, P.J., Editorial Am. Heart J. 118:
860-868 (1989) y Rupprecht, H.J. et al., Eur.
Heart J. 11: 964-973, (1990)). Igualmente las
características angiográficas también son muy indicativas de las
complicaciones de la ACTP (Ellis, S.G., 1990 "Elective coronary
angioplasty: technique and complications", En: Textbook of
Interventional Cardiology, E.J. Topol, Ed., (W.B. Saunders Co.,
Philadelphia); De Feyter, P.J. et al., Circulation
83:927-936 (1991); Ellis, S.G. and Topol, E.J.,
Am. J. Cardiol 66:932-937 (1990); y
"ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for percutaneous
transluminal coronary angioplasty", J. Am. Coll. Cardiol.
12:529-545 (1988)). Veintinueve pacientes tratados
con c7E3 de la Etapa II cumplieron los criterios de selección por
características específicas de la lesión. De estos, 12 pacientes
tenían una lesión de Tipo B, 14 tenían 2 o más lesiones de Tipo B,
y tres tenían lesiones de Tipo C. Además, muchos de los pacientes
del ensayo tenían múltiples lesiones extendidas en uno o más vasos,
que también aumentan potencialmente el riesgo del procedimiento
(Samson, M et al., Am. Hert. J. 120:1-12
(1990)). Basándose tanto en el número como gravedad de los factores
de riesgo definidos por angiografía de alto riesgo en estos
pacientes, se habrían esperado complicaciones isquémicas en el
intervalo de 10 a 20% (Ellis, S.G.; "Elective coronary
angioplasty: technique and complications", En: Textbook of
International Cardiology, (Ed. E.J. Topol), W.B. Saunders Co.,
Philadelphia (1991); De Feyter, P.J. et al., Circulation
83:927-936 (1991); Ellis, S.G. and Topol, E.J.,
Am. J. Cardiol 66:932-937 (1990)).
El grupo testigo también estaba compuesto de
pacientes de alto riesgo. Sin embargo, en general, el número y
gravedad de los factores de riesgo era menor en los pacientes
testigo. Cinco de los 9 pacientes testigo tenían un solo factor de
riesgo, una lesión de Tipo B (4 pacientes) o angina inestable (1
paciente), mientras que 26 de 32 pacientes tratados con c7E3 de la
Etapa II tenían una lesión de Tipo C o dos o más características de
alto riesgo distintas. Esta diferencia del estado de riesgo entre
los 2 grupos es significativamente diferente (prueba exacta de
Fisher p = 0,018). Es interesante, que el paciente testigo con el
cierre repentino (paciente 01-022, angina inestable
con 2 características de Tipo B) era uno de los 3 pacientes que se
identificó que tenían más de un factor de riesgo (un paciente
testigo tenía características de riesgo no especificadas). Por lo
tanto, mientras que uno de los tres pacientes testigo de alto riesgo
tuvo un suce-
so trombótico, ninguno de los 26 pacientes de Fab c7E3 en la categoría de riesgo más alto, tuvo un suceso trombótico.
so trombótico, ninguno de los 26 pacientes de Fab c7E3 en la categoría de riesgo más alto, tuvo un suceso trombótico.
Este estudio también demuestra que los potentes
efectos antiplaquetas de c7E3 se pueden lograr de forma segura en
paciente que ya han sido tratados con heparina por vía intravenosa y
aspirina por vía oral. Los sucesos de hemorragia eran comparables
en los pacientes testigo y los tratados con c7E3, sin diferencias en
los cambios de hematocritos de los valores iniciales, entre los
grupos de dosificación. Otros sucesos adversos fueron infrecuentes
y típicamente de gravedad leve o moderada. Hubo una muerte en el
ensayo, y ésta se produjo casi 2 meses después del tratamiento con
Fab c7E3, en un paciente con enfermedad pulmonar intersticial e
insuficiencia cardiaca, que tuvo insuficiencia respiratoria
progresiva después de la ACTP, complicado con sepsis, síndrome de
dificultad respiratoria del adulto, y finalmente fallo múltiple de
órganos.
Finalmente, ninguno de los veinte pacientes en
los que los resultados estaban disponibles, sufrió una respuesta
inmunitaria de anti-anticuerpo quimérico humano.
Como conclusión, Fab 7E3 quimérico inhibe
potentemente la función de las plaquetas de forma segura en
pacientes tratados con aspirina y heparina por vía intravenosa, que
están sometidos a ACTP. La acción antiplaquetas se puede mantener
hasta 24 horas sin un aumento significativo del riesgo de hemorragia
y sin reactividad del sistema inmunitario. Entre los pacientes con
alto riesgo de complicaciones trombóticas, no se produjeron sucesos
trombóticos en el grupo tratado con c7E3, sugiriendo que c7E3 puede
reducir el riesgo de complicaciones trombóticas en esta población de
pacientes.
\vskip1.000000\baselineskip
(De
referencia)
El cierre arterial coronario repentino durante
la angioplastia coronaria es el determinante principal de la
morbilidad y mortalidad en este procedimiento. Se produce en
aproximadamente 3%-6% de los casos de angioplastia electiva (Detre,
K.M. et al., Circulation 82:739-750 (1991)),
pero se ha indicado que se produce en hasta 20%-40% de los
pacientes que se someten a angioplastia por angina de pecho
inestable, o después de infarto agudo de miocardio (Ellis, S.G.
Circulation 77:372-279 (1988); Feyter, P.J.
et al., Circulation 83:927-936 (1991)). El
mecanismo del cierre repentino es la trombosis aguda en el sitio
arterial en el que la angioplastia ha creado o extendido una zona
de lesión endotelial. Normalmente, hay patrones de flujo alterado
debido a la geometría alterada de los vasos, a menudo por la rotura
del material de la placa, y hay exposición de elementos
subendoteliales incluyendo la disección de la íntima y a menudo de
la media. Puesto que el inicio del trombo requiere la adhesión y
agregación de plaquetas, el fragmento Fab 7E3 quimérico se usó para
el tratamiento del cierre arterial coronario repentino que complica
un procedimiento de angioplastia coronaria.
\vskip1.000000\baselineskip
El paciente es un médico hombre de 45 años que
previamente había tenido una salud excelente. Al principio de una
semana antes de su procedimiento de angioplastia, empezó a sufrir
molestia en el pecho y cuello. Cuando estos síntomas persistieron y
empeoraron en varios días, pidió el consejo de un colega. Un
electrocardiograma (ECG) puso de manifiesto inversiones de la onda
T precordial anterior. Después el paciente fue hospitalizado en la
unidad de cuidados coronarios de un hospital local y se le
administró nitroglicerina y heparina por vía intravenosa y aspirina
por vía oral. Las determinaciones de la isoenzima cardiaca en serie
en las siguientes 24 horas no pusieron de manifiesto aumento por
encima del intervalo normal. Los registros de ECG en serie en los
dos días siguientes pusieron de manifiesto aplanamiento persistente
de las onda T precordiales anteriores, pero no cambios evolutivos
de infarto de miocardio. El segundo día de hospitalización, el
paciente fue llevado al laboratorio de cateterización cardiaca,
donde la ventriculografía izquierda puso de manifiesto una función
ventricular izquierda en conjunto normal, con una zona hipocinética
muy pequeña en la pared ventricular izquierda anterolateral, y otra
zona hipocinética en la zona inferoposterior basal. La fracción de
eyección ventricular izquierda era 72%. La arteriografía coronaria
demostró un sistema coronario izquierdo dominante, con una arteria
coronaria derecha pequeña y totalmente ocluida. Había una estenosis
importante en la parte media de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda (DAI). Una rama diagonal pequeña y difusamente
enferma se originaba en el extremo distal de la estenosis de la DAI
media.
El paciente se devolvió a la unidad de cuidados
coronarios, y permaneció con nitroglicerina y heparina por vía
intravenosa durante otras 48 horas. Durante este tiempo no tuvo
dolores, las isoenzimas cardiacas no aumentaron, y los ECG diarios
sólo pusieron de manifiesto el aplanamiento persistente de las ondas
T precordiales anteriores. Fue trasladado al hospital Hermann
(Houston, TX) para la angioplastia.
Antes del procedimiento de angioplastia el
paciente continuó recibiendo nitroglicerina y heparina por vía
intravenosa, y aspirina por vía oral, y se le empezó a dar un agente
bloqueador del canal de calcio por vía oral. El tiempo parcial de
la tromboplastina (TPT) había permanecido en el intervalo de
70-90 segundos durante varios días. Al inicio del
procedimiento de angioplastia el tiempo de coagulación activada
(TCA) era 173 segundos. El paciente recibió 5000 unidades de
heparina por vía intravenosa. En el ostium coronario izquierdo se
acopló con un catéter guía número 8 francés JL 3,5. La arteria
coronaria DAI se visualizó en las proyecciones oblicua anterior
derecha del caudal y oblicua anterior izquierda craneal. Primero se
usó en la DAI una guía metálica Doppler de 0,46 mm (Cardiometrics,
Inc., Mountain View, CA). Esta guía metálica se usa rutinariamente
para el control de flujo en pacientes con un alto riesgo de cierre
repentino. Se registraron las señales de velocidad de flujo de los
extremos proximal y distal a la lesión de la DAI. Se hizo avanzar un
catéter de balón coronario de 2,5 mm (Intrepid, Baxter, Inc.,
Irvine, CA) sobre la guía metálica Doppler mientras la guía se
mantenía estacionaria en la arteria coronaria. El balón se colocó
de forma que quedaba sobre la lesión de la DAI. Se hicieron
inflados breves y secuenciales del balón a 6 atmósferas de presión.
La gravedad de la estenosis se redujo como pudo verse por
angiografía, así como por el aumento de la señal de la velocidad de
flujo, desde una velocidad de flujo máxima (VFM) de 12 cm/s a 33
cm/s.
Durante varios minutos de observación después de
estas dilataciones, se observó que la señal de flujo empezaba a
disminuir. Una inyección de contraste puso de manifiesto un
reestrechamiento del sitio de angioplastia de rotura de la placa de
retroceso elástico, y formación de trombo. Se volvió a introducir el
balón en el sitio de la lesión, y se llevó a cabo otro inflado del
balón. La arteria se volvió a expandir y la señal de flujo volvió
otra vez a una VFM de 34 cm/s.
Durante algunos minutos más de control la señal
volvió a decaer, en 5 minutos la señal estaba bastante baja, con una
velocidad máxima media de 3 cm/s. El paciente empezó a sufrir dolor
en el pecho. El control por ECG de una derivación precordial
anterior puso de manifiesto aumento del segmento ST. La angiografía
puso de manifiesto que la arteria estaba totalmente ocluida. El
tiempo de coagulación activado obtenido sólo unos minutos antes era
344 segundos.
Se administró el fragmento Fab de anticuerpo
monoclonal 7E3 quimérico específico para el receptor GPIIb/IIIa de
plaquetas (Fab 7E3, \gamma_{1}, \kappa). La dosis fue 0,25 mg
por kilogramo dados por vía intravenosa en 1 minuto. En
aproximadamente 1 a 2 minutos después de administrar Fab c7E3, la
velocidad de flujo coronario empezó a aumentar. Una inyección de
contraste puso de manifiesto restauración de la abertura coronaria
con flujo de grado I en el Ensayo de Trombolisis en el Infarto de
Miocardio (TIMI 1). Durante los 15 minutos posteriores el flujo
coronario continuó aumentando y se estabilizó en una VFM de 23 cm/s.
Varias otras inyecciones de contraste demostraron el flujo
coronario mejorado. El dolor en el pecho del paciente disminuyó y el
segmento ST observado en la derivación del monitor volvió a los
valores iniciales.
\newpage
Quince minutos después de administrar Fab c7E3,
se hizo un angiograma de acuerdo con el protocolo. Este angiograma
puso de manifiesto flujo coronario TIMI 3. La señal de velocidad de
flujo en este momento era 20 cm/s. El control continuo durante los
siguientes 5 minutos puso de manifiesto que no había mejora
adicional en el flujo coronario. Durante este tiempo, la repetición
del vídeo del angiograma confirmó que había una pequeña cantidad de
trombo todavía visible en el sitio de la angioplastia. Por esta
razón, se decidió administrar 250.000 unidades de uroquinasa
intracoronaria. Este agente trombolítico se infundió en
aproximadamente 10 minutos. Durante este tiempo, no hubo mejora
adicional, medido por la guía metálica Doppler. Después de completar
la infusión de uroquinasa intracoronaria, en el minuto 33 después
de la administración de Fab c7E3, se hizo otro angiograma
coronario. La arteria estaba abierta con un flujo TIMI 3. Persistía
algo de estenosis residual moderada pero definida en el sitio de la
lesión. Además, se observó que el trombo había disminuido más de
tamaño pero no se había disuelto completamente. Se decidió llevar a
cabo otro inflado de balón con el fin de intentar reducir la
estenosis residual.
Se hizo avanzar otra vez el catéter de balón
sobre la guía metálica en el sitio de la lesión. Después se llevó a
cabo un inflado de balón final de 6 atmósferas durante 2 minutos.
Después, se sacó el catéter de balón mientras se dejaba la guía
metálica en el sitio. La señal de flujo aumento a una VFM de 29 cm/s
y permaneció estable durante varios minutos. Un angiograma demostró
la reducción adecuada de la estenosis residual que había estado
presente. Después se sacó la guía metálica próxima a la estenosis, y
se hizo otro registro de la velocidad de flujo. Se sacaron la guía
metálica, el catéter de balón y el catéter guía. Esto completó el
procedimiento.
Después el paciente se llevó a la unidad de
cuidados coronarios. Permaneció con aspirina, nitratos, un agente
bloqueador del canal de calcio por vía oral, y heparina por vía
intravenosa, durante varios días con el fin de mantener el TPT en
el intervalo de 70-90 segundos. ECG en serie
demostraron la resolución de las inversiones de onda T precordial
anterior, y todos los ECG posteriores fueron normales. Los valores
de la isoenzima creatina-quinasa (CK) en serie eran
coherentemente < 100 U/l. El recuento de plaquetas antes del
procedimiento de ACTP era 248.000, y los recuentos posteriores de
plaquetas a las 2 h, 6 h, 12 h, 24 h, y 48 h, después de la
administración de Fab c7E3 era 304.000, 279.000, 246.000, 185.000 y
220.000, respectivamente. La agregación plaquetaria inducida por
ADP 10 \muM era 73% por densitometría óptica antes del
procedimiento, y los valores posteriores a las 2 h, 6 h, 12 h, 24
h, y 48 h, eran 0%, 13%, 26%, 45% y 51%, respectivamente. Una semana
después del procedimiento de angioplastia, el paciente tuvo una
caracterización de seguimiento. Se encontró que la arteria coronaria
DAI estaba ampliamente abierta con flujo TIMI 3. Fue dado de alta
más tarde ese mismo día.
\vskip1.000000\baselineskip
En este paciente, la combinación de Fab c7E3
0,25 mg/kg por vía intravenosa, 250.00 U de uroquinasa por vía
intracoronaria, y dilatación repetida, trataron satisfactoriamente
el síndrome coronario de isquemia aguda de cierre repentino durante
la angioplastia coronaria. Estos resultados sugieren que la terapia
antiplaquetas que inhibe la unión al receptor de glucoproteínas
IIb/IIIa de las plaquetas y reticulación entre plaquetas, puede ser
eficaz para ayudar a alcanzar la reperfusión estable de arterias
coronarias ocluidas de forma aguda en cuadros clínicos
similares.
\vskip1.000000\baselineskip
(De
referencia)
La revascularización miocárdica percutánea ha
crecido en una proporción espectacular desde la llegada de la
angioplastia coronaria en 1977 (Gruentzig, A.R. et al., N. Engl.
J. Med., 316:1127-1132 (1987)). Aunque el
procedimiento está asociado con mejora de los síntomas de isquemia y
de la calidad de vida, (Parisi, A. F. et al., N. Engl. J.
Med., 326: 10-16 (1992)) las complicaciones
agudas siguen siendo el inconveniente principal. Los vasos tratados
se cierran repentinamente durante o después del procedimiento en el
hospital en 4 a 9% de los casos, y la reoclusión o cierre repentino
está asociado con una morbilidad considerable y un aumento de
mortalidad de aproximadamente 10 veces (Lincoff, A.M. et al., J.
Am. Coll. Cardiol., 19: 926-938 (1992);
Tenaglia, A.N. et al., Am. J. Cardiol, In press (1993);
Detre, K.M, et al., Circulation, 82:739-750
(1990); Ellis, S.G. et al., Circulation,
77:372-379 (1988)). Aunque el mecanismo del cierre
repentino del vaso a menudo es indeterminado, la formación de trombo
y disección del vaso son factores que contribuyen. Entre las
características que identifican a los pacientes con alto riesgo de
complicaciones agudas, se incluyen la presencia de un síndrome
clínico asociado con trombo coronario (angina inestable, infarto
agudo de miocardio agudo o reciente), diabetes, sexo femenino y
características morfológicas coronarias (puntos en ángulo, trombos,
bifurcación) que indican mayor complejidad de la lesión individual
(Lincoff, A.M. et al., J. Am. Coll. Cardiol., 19:
926-938 (1992); Ellis, S.G. et al., J. Am. Coll.
Cardiol, 17:(Suppl B):89B-95B (1991);
Moushmoush, B. et al., Cath. Cardiovasc. Diagn., 27:
97-103 (1992); y Myler, R.K. et al.,
Circulation, 82 (Suppl II):
II-8B-II-95
(1990)).
\newpage
Aunque se ha mostrado que la aspirina reduce el
riesgo de cierre repentino del vaso e infarto agudo de miocardio en
pacientes que se someten a angioplastia (Schwartz, L. et al., N.
Engl. J. Med., 318:1714-1719 (1988); Bamathon,
E.S. et al., Circulation, 76:125-134 (1987)),
sus efectos en la función de las plaquetas son relativamente
débiles, y se siguen produciendo sucesos isquémicos en una tasa de
10-20% en pacientes de alto riesgo previamente
tratados con aspirina % (Tenaglia, A.M. et al., J. Am. Coll.
Cardiol., (1993, In press)). En contraste, la administración
del fragmento Fab del anticuerpo 7E3 quimérico a seres humanos logra
el bloqueo sustancial de los receptores GPIIb/IIIa y la inhibición
de la agregación plaquetaria (véase Ejemplo 4, Inhibición de la
función de las plaquetas).
En un estudio inicial de los pacientes que se
sometían a angioplastia, el Fab c7E3 redujo el riesgo de cierre
repentino del vaso durante y después de la intervención percutánea
(véase Ejemplo 4, y Ellis, S.G. et al., Cor. Art. Dis.,
4:167-75 (1993)). El presente estudio aleatorizado
se diseñó para evaluar mejor la eficacia de los fragmentos de
anticuerpo quimérico que se unen selectivamente al receptor de
glucoproteínas IIb/IIIa, en la prevención de complicaciones
isquémicas (ensayo EPCI, por sus siglas en inglés, Evaluación
de Fab c7E3 para prevenir complicaciones isquémicas). En
particular, se evaluó la eficacia clínica de un fragmento Fab 7E3
quimérico (Fab c7E3) en pacientes que se sometían a angioplastia que
tenían un alto riesgo de complicaciones en el procedimiento, en un
ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, de
doble ciego. El ensayo incluyó 2099 pacientes en 56 sitios que
estaban programados para someterse a angioplastia coronaria o
aterectomía coronaria direccional, en situaciones clínicas de alto
riesgo: angina inestable grave con dolor en reposo y cambios
electrocardiográficos documentados, que implicaban infarto agudo de
miocardio, o con características morfológicas de la lesión clínicas
y morfológicas asociadas con un alto riesgo de complicaciones del
peri-procedimiento. Los pacientes recibieron (a)
bolo e infusión de placebo, (b) un bolo de Fab c7E3 e infusión de
placebo, o (c) un bolo e infusión de Fab c7E3. El criterio
principal de valoración en una combinación que incluía la aparición
de uno cualquiera de los siguientes componentes: muerte, infarto de
miocardio no mortal, revascularización quirúrgica no planeada o
repetición del procedimiento percutáneo, implantación de stent
coronario no planeada, o inserción de balón intraaórtico para
isquemia refractaria.
El bolo e infusión dieron como resultado una
reducción de 35% del criterio principal de valoración (12,8% frente
a 8,3%, P = 0,008), mientras que se observó una reducción de 11 por
ciento con sólo el bolo (12,8 frente a 11,4%, P = 0,43). La
reducción de sucesos lograda por administración de bolo más
infusión, estaba de acuerdo con cada uno de los componentes del
criterio de valoración, y además, en los subgrupos de pacientes
principales, incluyendo edad, sexo, existencia previa de trombo
intercoronario, y síndromes coronarios agudos (infarto de
miocardio, angina inestable). Los episodios de hemorragia y
transfusiones aumentaron en el grupo de bolo más infusión, y fueron
intermedios para el régimen de bolo solo. Este ensayo controlado de
pacientes de alto riesgo que se sometían a intervención coronaria,
puso de manifiesto que la administración de un fragmento de
anticuerpo dirigido contra el receptor IIb/IIIa de las plaquetas
conducía a un beneficio clínico sostenido con una reducción
significativa de las complicaciones
isquémicas.
isquémicas.
\vskip1.000000\baselineskip
Basándose en estudios previos que estratifican
el riesgo con la intervención percutánea convencional, las
pacientes se podían seleccionar si tenían un alto riesgo de cierre
repentino del vaso y no tenían contraindicaciones importante
debidas al alto riesgo de hemorragia. Se consideraba que los
pacientes eran de alto riesgo si estaban en uno de los tres grupos
clínicos: (1) infarto agudo de miocardio en evolución en las 12
horas desde la aparición de los síntomas, que se someten a
intervención percutánea directa o de "rescate"; (2) angina
postinfarto temprana o angina inestable, con al menos 2 episodios
de angina de reposo asociados con cambios electrocardiográficos en
reposo, en las 24 horas previas a pesar de la terapia médica; o (3)
criterios clínicos y/o angiográficos de alto riesgo, usando los
criterios de American Heart Association/American College of
Cardiology (Ryan, T.J. et al., J. Am. Coll. Cardiol. 12:
529-45 (1988)) según la modificación de (Ellis, S.G.
et al., J. Am. Coll. Cardiol, 17:(Suppl
B):89B-95B (1991)). Estos criterios clínicos y
angiográficos de alto riesgo incluían dos características de Tipo B
o 1 característica de Tipo C en la lesión diana, o una
característica de Tipo B en mujer mayor de 65 años o en pacientes
con diabetes.
A continuación se presentan con más detalle los
criterios de inclusión específicos:
(I) En relación con la angioplastia coronaria de
balón urgente o electiva o aterectomía con un dispositivo aprobado
por la FDA, en uno de los siguientes cuadros:
(A) Angina inestable y/o infarto de miocardio
sin onda Q, definido como:
- 1)
- Angina de reposo: dos o más episodios de angina de reposo con segmento ST isquémico o anormalidades de la onda T; o
- 2)
- Angina recurrente: angina recurrente con segmento ST isquémico o anormalidades en la onda T mientras es hospitalizado, que no es sensible a la intervención farmacológica patrón; o
- 3)
- Angina de postinfarto temprana: angina en los siguientes 7 días del infarto de miocardio documentado, con angina de reposo acompañada de segmento ST isquémico o cambios de la onda T; o angina provocada por un esfuerzo mínimo (se cumplen 2),
- en los que el segmento ST isquémico transitorio o anormalidades de la onda T se definieron como:
- a)
- depresión de segmento ST \geq 1 mm (80 ms después del punto J), o aumento (20 ms después del punto J), y/o
- b)
- cambios de las onda T (normalmente inversión), y en los que la creatina-quinasa (CK) tiene que haber sido menor que 2 veces el nivel normal, para todos los pacientes en el momento del reclutamiento.
(B) Infarto agudo de miocardio con onda Q
- 1)
- Intervención directa durante el infarto de miocardio sin terapia trombolítica precedente, o
- 2)
- Angioplastia de rescate para la terapia trombolítica que ha fallado durante el infarto de miocardio,
- en los que un infarto de miocardio que se recluta se definió como la presencia de al menos dos de los tres siguientes criterios:
- (1)
- angina prolongada (más de 30 minutos);
- (2)
- elevación de creatina-quinasa total a más de dos veces el límite superior al nivel normal (confirmado por elevación de la isoenzima CK-MB)
- (3)
- prueba de infarto por ECG, definido como:
- a)
- elevación del segmento ST de al menos 0,1 mV (medido 0,2 segundos después del punto J) en al menos uno de tres lugares:
- i)
- al menos 2 de 3 derivaciones inferiores (II, III, a VF); o
- ii)
- al menos 2 de 3 derivaciones precordiales (V_{1}-V_{6}); o
- iii)
- derivaciones I y aVL; o
- iv)
- depresión del segmento ST de las derivaciones precordiales V_{1}-V_{4} de acuerdo con la corriente posterior de la lesión (regla del espejo); o
- v)
- en presencia de un bloque de ramas, cambios de ST principales en las derivaciones inferiores o anteriores;
- b)
- nueva onda Q significativa de \geq 0,04 segundos de duración que tiene una profundidad de \geq una cuarta parte de la amplitud de la onda R correspondiente, o ambos.
(C) Características clínicas/morfológicas de
alto riesgo
- 1)
- Estenosis con dos o más características específicas de la lesión de Tipo B en la arteria que se va a dilatar. Las características específicas de la lesión se basaban en los criterios de ACC/AHA;
- 2)
- Estenosis con una o más características de Tipo C en la arteria que se va a dilatar; o
- 3)
- Edad \geq 65 años combinado con sexo femenino y estenosis con al menos una característica de Tipo B;
- 4)
- Diabetes mellitus y estenosis con al menos una característica de Tipo B en la arteria que se va a dilatar; o
- 5)
- Angioplastia de una lesión relacionada con infarto en los 7 días siguientes del infarto de miocardio documentada por elevación característica de la isoenzima CK-MB.
II. Hombres entre 18 y 80 años de edad, y
mujeres entre 18 y 80 años de edad, sin potencial para quedar
embarazadas (es decir, quirúrgicamente esterilizadas, o
posmenopáusicas, definido como que no han tenido el periodo
menstrual durante al menos un año).
III. Se proporciona un consentimiento informado
por escrito antes de iniciar los procedimiento específicos del
protocolo y la administración del agente del estudio.
\newpage
Pacientes que de otra manera estarían
cualificados para el estudio, se excluyeron de la participación por
cualquiera de las siguientes razones:
(1) Historia de diátesis hemorrágica;
(2) Cirugía mayor en las 6 semanas antes del
reclutamiento para el estudio;
(3) Hemorragia gastrointestinal o genitourinario
reciente (en las 6 semanas antes del reclutamiento) de importancia
clínica;
(4) Ataque de apoplejía en los 2 años anteriores
al reclutamiento, o cualquier ataque de apoplejía con déficit
neurológico residual;
(5) Una oclusión mayor que 50% de la arteria
coronaria principal izquierda;
(6) Historia de vasculitis supuesta o
documentada;
(7) Participación en otros estudios de
investigación clínica que implican evaluación de un fármaco o
dispositivo de investigación en los 7 días anteriores a la infusión
del agente de estudio propuesto;
(8) Administración de anticoagulantes por vía
oral en los 7 días antes de la aleatorización para el agente de
estudio, salvo que el tiempo de la protrombina antes de la
aleatorización sea \leq 1,2 veces el testigo;
(9) Uso de dextrano por vía intravenosa antes o
planeado durante el tratamiento de angioplastia;
(10) Historia de administración previa de
anticuerpos monoclonales murinos o alergias conocidas a proteínas
murinas; o
(11) Incapacidad de dar el consentimiento
informado.
Se obtuvo la aprobación de la comisión de
evaluación institucional de todas las instituciones, y se obtuvo el
consentimiento informado de todos los pacientes. El reclutamiento
para el ensayo se produjo entre Diciembre de 1991 y Noviembre de
1992; se reclutaron 2099 pacientes en 56 instituciones de los
Estados Unidos.
\vskip1.000000\baselineskip
Todos los pacientes se trataron con aspirina y
heparina. La aspirina se administró por vía oral, con una dosis de
325 mg al menos 2 horas antes del procedimiento, y después se
mantuvo una dosis de 325 mg una vez al día. La heparina (porcina)
se administró como un bolo inicial de 10.000 a 12.000 unidades por
vía intravenosa, seguido de bolos crecientes de hasta 3.000
unidades en intervalos de 15 minutos, pero sin superar un total de
20.000 unidades; el objetivo era mantener el tiempo de coagulación
activada en un intervalo "terapéutico", que en general se
considera que es de 300 a 350 segundos durante el procedimiento
(Dougherty, K.G. et al., Abstracts of the 63rd Scientific
Sessions, III-189 (1991); Rath et al., Br.
Heart J., 63:18-21 (1990); Ogilby J.D. et
al., Cath. Cardiovasc. Diag., 18:206-9 (1989)).
Se continuó con la heparina por infusión constante a una tasa de
1.000 unidades por hora durante al menos 12 horas. Se podían usar
nitratos por vía intravenosa e intracoronaria como está
clínicamente indicada. El Fab 7E3 quimérico (-\gamma_{1},
\kappa) se suministró en forma de una solución estéril, no
pirógeno, que contenía 2 mg de Fab monoclonal por ml de cloruro
sódico 0,15 M, fosfato sódico 0,01 M y polisorbato 80 al 0,001%, pH
7,2. La única medicación necesaria en el alta era la aspirina con
una dosis de 325 mg diarios.
Los pacientes se aleatorizaron por igual en tres
divisiones de tratamiento con un diseño de estudio de doble ciego.
Un grupo de pacientes iba a recibir un bolo de Fab c7E3 con una
dosis de 0,25 mg/kg seguido de una infusión continua de 12 h de Fab
c7E3 con una dosis de 10 \mug/min. Un segundo grupo iba a recibir
una dosis de bolo de 0,25 mg/kg de Fab c7E3 e infusión continua de
12 h de solución de placebo. Un tercer grupo iba a recibir un bolo
de placebo e infusión continua de 12 h de solución de placebo. El
bolo se inició al menos 10 min antes del procedimiento y se dio en
5 min, y la infusión se continuó durante 12 h salvo que se
desarrollara alguna contraindicación clínica.
Se extrajeron muestras de sangre para los
recuentos de plaquetas a los 30 minutos, 2, 12 y 24 horas después
de empezar con el fármaco, y después diariamente hasta el alta del
hospital, para examinar cuidadosamente las pruebas de
trombocitopenia. Se usó un algoritmo previamente diseñado para
evaluar y tratar la trombocitopenia y hemorragia que amenazan la
vida (Sane, D.C. et al., Ann. Intern. Med.,
111:1010-22 (1989)). El protocolo no contenía
indicaciones específicas que guiaran la transfusión de glóbulos
rojos; en su lugar, se prescribieron transfusiones de acuerdo con
los modelos de práctica local existentes en cada sitio. La
angioplastia se llevó a cabo de acuerdo con los protocolos patrón.
Las angiografías antes y después del procedimiento se llevaron a
cabo después de la vasodilatación coronaria con
150-300 \mugramos de nitroglicerina por vía
intracoronaria. Después del procedimiento, las cubiertas vasculares
se mantuvieron durante al menos 6 horas después del final de la
infusión del agente del estudio. Adicionalmente, las cubiertas se
dejaron en el sitio al menos hasta 4 horas después del final de la
infusión de heparina, y hasta que se logró un tiempo parcial de la
tromboplastina activada aceptable para mantener la homeostasis.
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Un Comité del criterio de valoración clínico
independiente, examinó todos los episodios que podían haber
representado un criterio de valoración del estudio o un suceso
adverso importante. Este comité, que permaneció ciego al
tratamiento durante todo el estudio, examinó los cuadernos de
recogida de datos, electrocardiogramas y registros médicos
pertinentes cuando era necesario. Era necesario el consenso de dos
examinadores para clasificar un suceso.
El criterio principal de valoración del ensayo
era un criterio de valoración clínico combinado que incluía que se
produjera uno cualquiera de los siguientes sucesos en los primeros
30 días después de aleatorización:
- (1)
- Muerte por cualquier causa;
- (2)
- Infarto de miocardio no mortal; o
- (3)
- Intervención urgente:
- (a)
- Segunda angioplastia. Intervención percutánea repetida para isquemia aguda recurrente (angioplastia de balón o aterectomía coronaria). Las programadas (por ejemplo, procedimientos en etapas) no se consideraron sucesos de criterio de valoración;
- (b)
- Injerto de bypass de la arteria coronaria. Intervención quirúrgica urgente (no electiva) para tratar isquemia aguda recurrente;
- (c)
- Inserción de un stent endovascular coronario. Colocación de stent intracoronario con el fin de mantener la abertura inmediata el vaso dilatado; o
- (d)
- Inserción de un balón contrapulsado intraaórtico. Colocación de balón para isquemia recurrente en pacientes que no se consideraron candidatos para repetir la angioplastia o intervención quirúrgica.
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Para los propósitos de este estudio,
"abertura" se definió como el flujo TIMI de grado
2-3 con menos o igual a 50% de estenosis visual
determinada por el operario, y sin señal de isquemia por ECG.
Los infartos de miocardio por el criterio de
valoración se definieron como sigue:
1. En los pacientes aleatorizados en las 24
horas siguientes de un infarto agudo de miocardio en evolución, era
necesarios uno de dos criterios enzimáticos para el diagnóstico de
un posterior infarto no mortal: (a)
creatina-quinasa (CK) o
creatina-quinasa-MB al menos 3 veces
el límite superior del nivel normal, que representa un aumento de
al menos 33% desde el "valle" previo (definido como una
disminución de 25% desde un valor máximo previo, pero que sigue
siendo al menos dos veces el límite superior del nivel normal); o
(b) un aumento de CK o CK-MB de al menos 100% y
sigue siendo tres veces el límite superior del valor normal después
de una disminución de 50% desde un nivel máximo previo y un valor
"valle" menor que dos veces el límite superior del nivel
normal. Se usó un nuevo episodio documentado de angina prolongada
(más de 20 minutos) que acompañaba la elevación de nuevo de las
enzimas cardiacas, para establecer el tiempo de aparición del
reinfarto. En ausencia de angina documentada, la aparición del
reinfarto se fijó como el tiempo de medición del nivel de enzima
valle que precede inmediatamente a un nuevo aumento. La definición
1 se usó sólo para los pacientes en los que la aparición de angina
recurrente y/o el nivel de enzima valle se produjeron en las 24
horas siguientes de la aparición del infarto de miocardio presente
cuando entraron en el estudio. En todos los casos, se usó el nivel
de CK-MB salvo que no estuviera disponible, en cuyo
caso se usaron los valores de creatina-quinasa
totales.
2. En los pacientes que entraron en el ensayo
más de 24 horas después de un infarto agudo o sin un infarto
reciente, se debía cumplir uno de dos criterios para un diagnóstico
de infarto de miocardio en el hospital: (a) una nueva onda Q \geq
0,04 s de duración o con una profundidad > 1/4 de la amplitud de
la correspondiente onda R en dos o más derivaciones contiguas; o
(b) un nivel de CK-MB de al menos tres veces el
límite superior del nivel normal, y un aumento de este nivel \geq
50% frente al nivel "valle" previo. Para esta definición, el
tiempo de aparición del reinfarto en pacientes con infarto agudo de
miocardio cuando entraron en el estudio, era el tiempo en que se
producía un nuevo episodio de angina prolongada (> 20 minutos) o
el tiempo de medición del nivel de enzima valle que precede al
nuevo aumento de enzima. Para que esta definición sea aplicable,
cualquiera de los tiempos debe haber sido mayor que 24 horas después
del infarto inicial.
3. Después del alta del hospital, se requería
uno de los dos siguientes criterios para diagnosticar un infarto de
miocardio: (a) una nueva onda Q importante \geq 0,04 segundos de
duración o con una profundidad \geq 1/4 de la amplitud de la onda
R correspondiente, o ambos, en dos o más derivaciones contiguas; o
(b) un nivel de CK o CK-MB mayor que dos veces el
límite superior del nivel normal.
Otro componente del criterio principal de
valoración era la necesidad de repetición urgente de intervención,
definido como la vuelta no planeada a la sala de angioplastia para
intervención; los procedimientos en etapas planeados no se
incluyeron en el criterio principal de valoración. Igualmente, sólo
la cirugía coronaria urgente para tratar la isquemia recurrente o
un procedimiento de angioplastia fracasado, se contaron como un
criterio principal de valoración. La colocación de stent
intracoronario se consideró un criterio principal de valoración
cuando el stent se colocó para tratar un cierre repentino del vaso
amenazado o actual que se somete a angioplastia. La colocación de
balón intraaórtico se consideró que era un criterio principal de
valoración cuando el balón se puso para isquemia recurrente en un
paciente que no se sometía a un procedimiento de revascularización
repetido.
Los sucesos de hemorragia se clasificaron como
importantes, leves o insignificantes usando el criterio del grupo
de estudio de la Trombolisis en el Infarto de Miocardio (Rao et
al., J. Am. Coll. Cardiol. 11:1-11 (1988)). Las
hemorragias importantes se definieron como hemorragia intracraneal o
hemorragia asociada con una disminución de la hemoglobina mayor que
5 g/dl (o cuando la hemoglobina no estaba disponible, una
disminución de hematocrito de al menos 15%). La hemorragia leve era
espontánea y se observó como hematuria o hematemesis mayor,
asociada con una disminución de la hemoglobina mayor que 3 g/dl (o,
cuando la hemoglobina no estaba disponible, una disminución de
hematocrito de al menos 10%), o cuando no se identificó el sitio de
hemorragia, una disminución de hemoglobina mayor que 4 g/dl (o
cuando la hemoglobina no estaba disponible, una disminución de
hematocrito de al menos 12%). En los pacientes que se sometieron a
transfusión de sangre, se añadió el número de unidades
transfundidas a la disminución observada de hematocrito dividido
entre 3, con el fin de obtener la disminución total de hemoglobina
usada para decidir si se producía hemorragia importante o leve
(Landfield, C.S. et al., Am. J. Med. ,
82:703-13 (1987)).
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Los pacientes se aleatorizaron mediante
comunicación telefónica con el Centro de coordinación de Datos en la
Duke University. La aleatorización se estratificó por el sitio de
estudio y de acuerdo con si el paciente tenía un infarto agudo de
miocardio en evolución. Basándose en los datos previos, se planeó un
tamaño de la muestra de 2.100 pacientes con el fin de detectar una
reducción de 33% en el criterio principal de valoración (se predijo
que era 15% en el grupo placebo) con una potencia de 0,8 y \alpha
= 0,05.
Los datos fueron recogidos por los coordinadores
del estudio en cuadernos de recogida de datos y supervisados por
supervisores del estudio ciego antes de introducir los datos. El
patrocinador permaneció ciego respecto al código de aleatorización
y resultados del estudio, hasta que se reclutaron todos los
pacientes y el comité de criterios de valoración clínicos adjudicó
todos los criterios de valoración.
Las características de los valores iniciales se
presentan como las medianas y los 25º y 75º percentiles para las
variables continuas y como porcentajes para las variables discretas,
en las siguientes tablas. El criterio principal de valoración del
ensayo se analizó considerando el tiempo hasta la primera aparición
de uno cualquiera de los componentes del criterio de valoración
combinado en los 30 primeros días después del reclutamiento. Si no
se producían sucesos en el intervalo de 30 días, se cesa el
seguimiento del paciente después de 30 días. Se usaron las curvas
de supervivencia de Kaplan-Meier para cada
tratamiento para representar gráficamente los resultados (Kaplan,
E.L. et al., J. Am. Stat. Assn., 53:457-81
(1958)). Todas las comparaciones de tratamiento se llevaron a cabo
usando el principio de intención de tratamiento. Para el criterio
principal de valoración, se llevó a cabo un análisis de
log-rank para la tendencia
(dosis-respuesta), considerando los pacientes de
sólo bolo intermedios respecto al grupo de bolo e infusión
(Kalbfleisch, J.D. and R.L. Prentice, The Statistical Analysis
of Failure Time Data, John Wiley and Sons, New York (1980)).
Después el plan de análisis previó las comparaciones de
log-rank de parejas entre el grupo testigo y cada
uno de los dos grupos de Fab c7E3, si la prueba de la tendencia era
significativa. El análisis interino de seguridad se llevó a cabo
cuando estuvieron disponibles los datos de un tercio a
aproximadamente dos tercios de los pacientes. El nivel alfa nominal
usado para considerar la significación de la prueba para la
dosis-respuesta en cada análisis interino se
especificó previamente para mantener una tasa de error de tipo I
global \leq 0,05. Al final del análisis, el nivel de
significación usado para esta comparación era 0,036. Se usó una
estrategia similar (Prueba para la tendencia seguido de
comparaciones de tratamiento de parejas, cuando fuera adecuado) en
el análisis final para explorar la relación del tratamiento con
cada componente del criterio de valoración combinado, aunque estas
comparaciones tenían principalmente propósitos de explicación. El
análisis final también usó esta estrategia para comprar
tratamientos con respecto a mediciones de complicaciones de
hemorragia, usando la prueba de ji-cuadrado
convencional. Se calcularon la razón de posibilidades y los
intervalos de confianza para el efecto del tratamiento en los
subgrupos principales (edad, sexo, peso, subgrupo clínico) y se
presentaron gráficamente.
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Las características clínicas de los valores
iniciales de los grupos de pacientes muestran que la población tenía
un riesgo creciente de complicaciones agudas de angioplastia, debido
a las altas proporciones de diabetes, infartos de miocardio
recientes, edad avanzada y mujer combinados con las características
de la lesión que comprenden los criterios de entrada (véase Tabla
11). La mayoría de los pacientes tenían uno o dos vasos enfermos con
buena función ventricular izquierda. Los detalles de los
procedimientos de la intervención se listan en la Tabla 12. No hay
diferencias sustanciales evidentes de acuerdo con la asignación de
tratamiento.
El criterio principal de valoración global y sus
componentes se muestran en la Tabla 13. Comparado con el placebo,
se demuestra un efecto gradual de Fab c7E3 (p = 0,009), con una
reducción de 11% de la tasa de sucesos combinados en el grupo de
sólo bolo (p = 0,43) y una reducción de 35% de la tasa de sucesos en
el grupo de bolo más infusión (p = 0,008). Se observó el mismo
efecto gradual para cada uno de los criterios de valoración
isquémicos más importantes mostrados en la Tabla 13. Por lo tanto,
el bloqueo de la glucoproteína IIb/IIIa sostenido redujo el infarto
no mortal, la cirugía de bypass coronario urgente y
revascularización percutánea urgente, mientras que había una
tendencia insignificante en la misma dirección con el bloqueo a
corto plazo producido por el bolo solo. Tres de las muertes en el
grupo de bolo e infusión se produjeron en pacientes que murieron
después de la aleatorización, pero antes de recibir el fármaco; a
pesar de esto, estas muertes se incluyen en el análisis de acuerdo
con el principio de intención de tratamiento.
Puesto que se previnieron sucesos isquémicos no
mortales con Fab c7E3, la gravedad de los infartos de miocardio no
mortales prevenidos es interesante. Como se muestra en la Tabla 14,
se previnieron tanto los infartos con onda Q como los infartos
asociados con grandes aumentos de enzima, y había un efecto de
dosis-respuesta.
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El tiempo para los sucesos isquémicos no
mortales era diferentes en los 3 grupos de angioplastia repetida
urgente, un suceso que se podía calcular con exactitud (véase Figura
10). La mayoría de los sucesos en el grupo de placebo se produjeron
las primeras horas después del procedimiento índice, mientras que
era evidente un retraso de varias horas (6-12
horas) hasta la aparición de los sucesos entre el grupo de bolo, que
se correspondía con el tiempo máximo de bloqueo del receptor. Hubo
un retraso notable en el inicio de los sucesos isquémicos en el
grupo de bolo más infusión, así como una notable reducción en su
frecuencia absoluta.
El perfil de las complicaciones hemorrágicas
durante la hospitalización se muestra en la Tabla 15. Como para el
criterio principal de valoración para la eficacia, es evidente un
efecto gradual del tratamiento en el hemorragia. Los pacientes en
el grupo de bolo más infusión presentaron aumentos sustanciales
tanto en la tasa de hemorragia importante como en la tasa de
transfusión, mientras que los pacientes que recibieron sólo bolo
presentaron sólo un aumento moderado. La mayoría de los episodios de
hemorragia se produjeron durante el injerto de bypass de la arteria
coronaria o en el sitio de punción vascular en la ingle, aunque la
tasa de reparación vascular quirúrgica estaba uniformemente
distribuida (1% en los grupos de placebo, y de bolo más infusión, y
2% en el grupo de bolo sólo). Igualmente, seis pacientes tuvieron
hemorragia intracraneal, con dos sucesos en el grupo de placebo,
uno en el grupo de sólo bolo y tres en el grupo de bolo más
infusión, uno de los cuales no recibió el fármaco porque el suceso
se produjo después de aleatorización pero antes de la
angioplastia.
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(Tabla pasa a página
siguiente)
La frecuencia de sucesos clínicos secundarios
fue baja y no se observaron diferencias importantes en estas
consecuencias de acuerdo con el tratamiento. Las tasas a los 30 días
de insuficiencia cardiaca (2,3%, 2,4%, 2,3%), hipotensión sostenida
(3,0%, 3,6%, 4,1%), fibrilación ventricular (3,0%, 2,6%, 3,4%) y
aparición clínica de isquemia (21%, 17%, 18%) fueron similares en
los grupos de placebo, bolo y bolo e infusión, respectivamente.
Cuando se evaluó el efecto del tratamiento en
subgrupos (véase Figura 11) definidos de acuerdo con si los
pacientes fueron reclutados con un infarto agudo, angina inestable,
o anatomía de alto riesgo, había beneficio del Fab c7E3 en las tres
categorías de reclutamiento. Igualmente, el efecto del tratamiento
fue homogéneo a través de los subgrupos definidos por la edad y el
sexo. En función del peso, hubo beneficio eficaz del bolo más
infusión de Fab c7E3 a través del espectro entero de pacientes,
aunque el efecto del tratamiento fue más pronunciado en pacientes
más pesados.
El riesgo de hemorragia importante era mayor en
pacientes más ligeros comparado con pacientes más pesados tanto
para los regímenes de bolo sólo como de bolo más infusión. En el
conjunto de pacientes más ligeros, se produjo hemorragia importante
en 21 frente a 15 frente a 7 por ciento, respectivamente, para los
pacientes tratados con bolo más infusión, sólo bolo y placebo,
mientras que en el conjunto de pacientes más pesados, las tasas de
hemorragia correspondientes fueron 8, 7 y 7 por ciento. Se produjo
transfusión de glóbulos rojos empaquetados en el conjunto de
pacientes más ligeros en 24, 20 y 11 por ciento, respectivamente,
para los pacientes tratados con bolo más infusión, sólo bolo y
placebo, mientras que en el conjunto más pesado, las tasas
correspondientes fueron 11, 7 y 4 por ciento.
Estos resultados confirman la importancia de las
plaquetas, supuestamente de los mediadores derivados de plaquetas,
y de la función de las plaquetas en la aparición de sucesos
isquémicos agudos en pacientes que se someten a angioplastia
coronaria transluminal percutánea. El ensayo de EPIC se diseñó
específicamente para reclutar una cohorte de pacientes con alto
riesgo de cierre repentino de vaso (reoclusión) y sus complicaciones
concomitantes. El análisis de las bases de datos previos indicaban
que algunos pacientes se podían clasificar como de alto riesgo
basándose en indicadores clínicos de trombo en el vaso, tales como
infarto agudo (Stack, R.S. et al., J. Am. Coll. Cardiol.,
11:1141-49 (1988)), angina inestable grave (Myler,
R.K. et al. Circulation, 82 (Suppl II):
II-88-II-95 (1990))
o la aparición angiográfica de trombo (Sugrue, D.D. et al., Br.
Heart J., 56:62-66 (1986); Hettleman, B.D.
et al., J. Am. Coll. Cardiol., 15:154A (1990)). Otros
pacientes eran de alto riesgo debido a factores mecánicos, tales
como un pequeño calibre del vaso, enfermedad difusa o morfología
del vaso desfavorable (Sinclair, I.N. et al., Am. J. Cardiol.
61:61G-66G (1988); Ruocco, N.A. et al., Am. J.
Cardiol., 69-76 (1992); Ellis, S.G. et al.
Am. J. Cardiol. , 63:30-4 (1989)). Se
reclutaron un sustancial número de ambos tipos de pacientes en el
ensayo, permitiendo proporcionar una nueva percepción de la
importancia de la inhibición de la agregación plaquetaria para cada
tipo de paciente. Se esperaba que la inclusión de estos pacientes
de alto riesgo diera como resultado una tasa de sucesos isquémicos
de 15% en los pacientes tratados con placebo, a pesar del uso de
aspirina y alta dosis de heparina en cada paciente; esta proporción
de sucesos esperados casi se alcanzó.
La administración de Fab c7E3 dio como resultado
una reducción de 35% de la tasa de sucesos combinados, observándose
el efecto principal en la reducción de infartos de miocardio no
mortales, necesidad de angioplastia urgente y de cirugía de bypass
coronario urgente. El bolo de Fab c7E3 produjo un retraso en el
inicio de estos sucesos, que se correspondía con el periodo de
tiempo durante el cual la agregación plaquetaria es afectada. Sin
embargo, de cuatro a seis horas después del bolo, empezaron a
producirse sucesos isquémicos. Este intervalo de tiempo se
corresponde con el periodo siguiente en el que se ha mostrado que la
agregación plaquetaria ha vuelto a aproximadamente 50% de su valor
base, después de un bolo de Fab 7E3 murino.
Además de los sucesos de retraso, el tratamiento
combinado de bolo e infusión, que produce una inhibición de
plaquetas profunda y prolongada (véase Ejemplo 4), también previno
que se produjeran sucesos isquémicos agudos. El criterio de
valoración combinado proporciona un cálculo global del impacto de
este enfoque terapéutico sobre los sucesos isquémicos en el periodo
de periangioplastia.
Uno de los descubrimientos más importantes de
este ensayo es la coherencia del perfil de reducción de sucesos a
través de los diferentes criterios de valoración. La reducción de
infartos de miocardio era sustancial y coherente con la reducción
simultánea de la necesidad clínica de posteriores procedimientos de
urgencia. La clasificación de infarto no mortal se ha convertido en
un asunto fundamental en la evaluación de las intervenciones
coronarias percutáneas. Los aumentos de la isoenzima
creatina-quinasa MB por encima del límite superior
del nivel normal son comunes, estando en el intervalo de 4 a 21% de
los pacientes en las series descritas (Klein, L.W. et al., J.
Am. Coll. Cardiol., 17:621-6 (1991); Hunt, A.C.
et al., Eur. Heart J., 12:690-3 (1991);
Pauletto, P et al., Am. J. Cardiol.,
69:999-1000 (1987); Spadaro, J.J., et al., Cath.
Cardiovasc. Diagn., 12:230-4 (1986)). Cuando
estos aumentos de la enzima no están uniformemente asociados con
sucesos clínicos discretos, todavía no se ha documentado asociación
con consecuencias adversas a largo plazo. Por lo tanto, la
prevención de los aumentos de enzima aisladas sin sucesos isquémicos
clínicos asociados no pueden ser valiosos para el pronóstico. Con
el fin de asegurar la objetividad en este tema sutil, se recogieron
sistemáticamente las enzimas y electrocardiogramas, se usó un
comité de criterios de valoración ciego, y se requirió al menos un
aumento de tres veces de las enzimas miocárdicas específicas para
clasificar un suceso como un infarto de miocardio. El
descubrimiento de que Fab c7E3 reducía el espectro completo de
infartos de miocardio, incluyendo los asociados con aumentos
moderados de enzima, aumentos grandes de enzima, y desarrollo de
onda Q, vuelve a asegurar la importancia clínica de los sucesos que
eran prevenidos, especialmente puesto que también se redujo la
necesidad de procedimientos de revascularización coronaria
urgentes.
Aunque no se esperaba u observó efecto en la
mortalidad, se debe indicar que se produjeron 3 muertes en el grupo
de bolo e infusión, en pacientes que nunca recibieron el fármaco.
Estas muertes se contaron en el análisis principal de acuerdo con
el principio de intención de tratamiento. Todos los demás pacientes
que murieron, realmente recibieron su terapia asignada. Dada la
baja mortalidad asociada con la angioplastia, serían necesarios más
de 20.000 pacientes para detectar un efecto del tratamiento
beneficioso o perjudicial de 25% en la mortalidad.
El efecto beneficioso del bloqueo del receptor
de la glucoproteína IIb/IIIa en los criterios de valoración
clínicos en el marco de la angioplastia de alto riesgo, es
convincente, y está de acuerdo con los resultados positivos de un
ensayo inicial reciente que usa el mismo anticuerpo en paciente que
se someten a angioplastia, en el marco de la angina inestable
refractaria (Simoons, M.L. et al., J. Am. Coll. Cardiol.,
21:269A (1993)).
Siendo este el primer ensayo a gran escala de
bloqueo del receptor IIb/IIIa, había preocupación por el hecho de
inducir trombocitopenia. Sin embargo, sólo hubo un pequeño aumento
clínicamente sin importancia de la trombocitopenia con Fab c7E3. En
particular, el análisis puso de manifiesto que más pacientes en el
grupo de tratamiento de bolo más infusión (5,2%) sufrieron
trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/\mul) que en
los grupos de tratamiento de bolo (3,6%) o placebo (3,4%). Por lo
tanto, hubo un aumento de la incidencia de trombocitopenia
(recuento de plaquetas < 100.000/\mul) en el grupo de
tratamiento de bolo más infusión, comparado con el grupo de placebo
(parejas p = 0,062). Se produjo trombocitopenia grave (recuento de
plaquetas < 50.000/\mul) en 11 (1,6%) de los pacientes en el
grupo de tratamiento de bolo más infusión y 5 (0,7%) de los
pacientes en el grupo de tratamiento de placebo. Sólo 4 pacientes
(<1%) en cada uno de los grupos de tratamiento de bolo más
infusión y placebo tuvieron tanto trombocitopenia grave como sucesos
adversos graves, que amenazaban la vida, o mortales. Todos los
episodios de trombocitopenia fueron transitorios y típicamente se
produjeron durante los primeros días.
Se observó un aumento significativo de las
complicaciones de hemorragia y transfusiones en los pacientes
tratados. Este aumento se produjo principalmente como un resultado
de la hemorragia en el sitio de punción femoral, y no dio como
resultado una diferencia notable en los hematocritos nadir o en las
complicaciones que amenazaran la vida entre los tres grupos. Las
tendencias siguieron siendo las mismas se incluyeran o no los
pacientes quirúrgicos en el análisis. En este estudio ciego, la
incertidumbre de que tratamiento se estaba dando, puede haber
conducido a un umbral más bajo de transfusiones en algunos sitios
debido a la preocupación sobre la capacidad para parar la
hemorragia. La experiencia previa ha demostrado que un protocolo
refinado para manejar la hemorragia y la administración de
transfusiones en pacientes tratados con terapia trombolítica, puede
reducir eficazmente la administración de productos sanguíneos
(Wall, T.C. et al., J. Am. Coll. Cardiol., 21:
597-603 (1993)).
La interacción entre el beneficio del
tratamiento frente al riesgo de hemorragia en función del peso, es
más compleja de lo que se esperaba. Aunque la tasa de sucesos
principales y el riesgo de hemorragia importante no variaban
apreciablemente de acuerdo con el peso en pacientes tratados con
placebo, había una clara tendencia con la disminución de peso a una
mayor proporción de sucesos adversos principales y una mayor
proporción de hemorragias importantes tanto en los pacientes de
sólo bolo de Fab c7E3 como en los pacientes de bolo más
infusión.
El criterio de la utilidad clínica de este
enfoque de bloquear el receptor de la glucoproteína IIb/IIIa en
pacientes antes, durante o después de revascularización percutánea,
depende del valor relativo de evitar sucesos isquémicos frente al
de dar productos sanguíneos. En los pacientes de alto riesgo
reclutados en este ensayo, el equilibrio parece que es favorable.
Las implicaciones pronosticadas de infarto agudo de miocardio o
revascularización repetida urgente son graves, y afortunadamente el
riesgo de las transfusiones sigue disminuyendo (Donahue, J. G.
et al., N. Engl. J. Med., 327:369-73 (1992);
Dodd, R.Y., N. Engl. J. Med., 327:419-21
(1992); Nelson, K.E. et al., Ann. Intern. Med.,
117:554-9 (1992)). Los esfuerzos para usar
algoritmos prácticos para reducir el hemorragia y transfusiones
innecesarias y para dosificar más eficazmente la terapia
antitrombótica, incluyendo efectos de antitrombina y antiplaquetas,
potenciarían más los beneficios clínicos observados en este ensayo.
En la práctica, los potentes agentes antitrombóticos administrados
por vía parenteral en pacientes preparados, deben centrarse en la
dosificación ajustada al peso de la terapia antitrombótica (por
ejemplo, las dosis de heparina no se ajustaron al peso aquí). El
uso de una evaluación mecánica más detallada y protocolos que
definen enfoques para reducir la hemorragia, para aplicarlo
coherentemente entre los centros participantes puede dar más
información acerca de que se produzcan complicaciones
hemorrágicas.
hemorrágicas.
La amplia coherencia del efecto del tratamiento
a través de la población de pacientes es una prueba considerable de
que, aunque en algunos casos el cierre repentino puede ser
principalmente trombótico o principalmente mecánico, la formación
de trombos tiene un papel más importante en muchos pacientes. El
retraso de sucesos engendrado por la terapia de bolo y la
prevención de sucesos por la de bolo e infusión, implica que en la
mayoría de las situaciones la superficie de la arteria rota ha
perdido mucha de su trombogenicidad en 18 a 24 horas después del
procedimiento. Los enfoques terapéuticos deberían tener en cuenta la
necesidad de efecto antitrombótico sostenido en pacientes con un
riesgo significativo de cierre repentino de vaso.
En resumen, este ensayo demuestra un efecto
beneficioso del bloqueo sostenido del receptor de glucoproteínas
IIb/IIIa en pacientes que se someten a procedimientos de
revascularización percutánea de alto riesgo, en la reducción y/o
prevención de la reoclusión o cierre repentino. Aunque este
beneficio se conseguía con el riesgo de mayor hemorragia, la
consideración de las consecuencias clínicas globales favorece este
enfoque en el tratamiento de pacientes que se sabe que tienen un
alto riesgo de complicaciones isquémicas agudas, basándose en los
indicadores clínicos y angiográficos previos al procedimiento. El
ensayo proporciona una primera validación de un enfoque terapéutico
valioso para inhibir la función de las integrinas celulares,
preparando el terreno para otras selectinas e integrinas diana para
la biotecnología en el futuro, así como enfoques no peptídicos o de
anticuerpos para esta glucoproteína IIb/IIIa específica.
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El proceso de reestenosis después de
angioplastia con balón e intervenciones coronarias percutáneas es
sumamente común, conduciendo a la reaparición de síntomas de angina
y la necesidad de procedimientos de revascularización repetidos en
más de 25% de los casos en los 6 meses siguientes, con un coste
global de más de 2 mil millones de dólares por año en Estados
Unidos (Popma, J. et al., Circulation,
84:1426-1436 (1991); Topol, E.J. et al.,
Circulation, 87:1489-1497 (1993); Herrman,
J.-RR. et al., Drugs, 46:249-262 (1993)). El
desencadenante biológico principal de la reestenosis es la lesión
vascular, inducida por el balón inflado o dispositivo alternativo
en el sitio de la intervención, y acompañada de formación de trombo
de plaquetas y cambio del fenotipo de las células musculares lisas
de la media de su estado contráctil de reposo a uno capaz de migrar,
proliferar y con función secretora (Forrester, J.S. et al., J.
Am. Coll. Cardiol., 17:758-769 (1991); Ip, J.H.
et al., J. Am. Coll. Cardiol., 17:77B-88B
(1991); Casacells, W., CIrculation,
86:723-729 (1993)). Aunque diferentes agentes
farmacológicos han tenido éxito en modelos experimentales para
modular el crecimiento de la mioíntima característico que se
produce después de la lesión vascular, y pequeños estudios han
sugerido un beneficio angiográfico, no ha habido todavía un ensayo
clínico a gran escala en pacientes que demuestre un agente eficaz,
y hasta ahora, no había tratamiento farmacológico conocido para
reducir la probabilidad de este suceso (Popma, J.J. et al.,
Circulation, 84:1426-1436 (1991); Herrman,
J.-P.R. et al., Drugs, 46:249-262 (1993);
Mercator Study Group, Circulation, 86:100-110
(1992)).
La angioplastia coronaria se lleva a cabo
habitualmente con aspirina por vía oral y heparina por vía
intravenosa adjunta. Sin embargo, este enfoque trombótico inhibe la
agregación plaquetaria sólo débilmente. Una variedad de agonistas,
incluyendo trombina, colágeno y difosfato de adenosina, pueden
estimular las plaquetas frente a la terapia de aspirina. La
biología molecular de las plaquetas ha elucidado la integrina de la
glucoproteína IIb/IIIa como el responsable de la agregación
plaquetaria (Plow, E.F. et al., Prog. Hemostas. Thromb.,
296:320-331 (1988); Coller, B,S., J. Clin.
Invest., 76:101-108, (1985)). El fragmento Fab
del anticuerpo 7E3 quimérico se une selectivamente a la integrina
IIb/IIIa de las plaquetas. Después de que los estudios iniciales
confirmaran la eficacia y seguridad preliminares del fragmento Fab
de anticuerpo monoclonal quimérico, se llevó a cabo un estudio
controlado con placebo, de doble ciego, multicentro, en 2.099
pacientes (véase Ejemplo 6). Además del criterio principal de
valoración de eficacia de una reducción de los sucesos isquémicos
graves en la fase aguda, que representan la supresión del cierre
repentino (véase Ejemplo 6), se determinó que c7E3 es capaz de
reducir la incidencia de la reestenosis clínica, definida por
sucesos isquémicos o la necesidad de revascularización repetida
durante la posterior fase de seguimiento de 6 meses.
\vskip1.000000\baselineskip
Los detalles de la población y protocolo del
estudio se describen en el Ejemplo 6. Para recapitular, los
pacientes eran seleccionables si se iban a someter a angioplastia
coronaria o aterectomía direccional y tenían un infarto de
miocardio en evolución o reciente, angina inestable, o morfología de
lesión angiográfica de alto riesgo, como se define por los
criterios de American Heart Association/American College of
Cardiology (ACC/AHA Task Force Report, J. Am. Coll.
Cardiol., 12:529-545 (1988)). Los criterios de
exclusión eran diátesis sangrante, edad \geq 80 años, ataque de
apoplejía en 2 años o cirugía mayor en 6 semanas. El protocolo fue
aprobado por el Comité de evaluación institucional en los 56 sitios
participantes, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los
pacientes.
Los pacientes recibieron aspirina por vía oral
(325 mg diarios), administrándose la primera dosis al menos 2 horas
antes del procedimiento. Se dio heparina por vía intravenosa durante
el procedimiento para lograr un tiempo de coagulación activado de
al menos 300 segundos. Además de la aspirina y heparina, los
pacientes se asignaron aleatoriamente a uno de tres regímenes
alternativos: (1) bolo de placebo e infusión de placebo de 12
horas; (2) bolo de C7E3 activo (Contocor, Malvern, PA) de 0,25 mg/kg
e infusión de placebo de 12 horas; o (3) bolo de c7E3 activo con la
misma dosis, seguido inmediatamente de infusión de c7E3 de 10
\mug/min durante 12 horas. El bolo se dio al menos 10 minutos
antes del procedimiento de intervención coronaria.
El criterio principal de valoración era la
incidencia combinada a los 30 días de muerte por cualquier causa,
infarto de miocardio, cirugía de bypass de la arteria coronaria para
isquemia aguda, intervención coronaria percutánea repetida para
isquemia aguda, necesidad de un stent endoluminal o inserción de un
balón intraaórtico para tratar la isquemia. Todos estos sucesos
fueron examinados por un Comité de criterio de valoración clínico
independiente, que permaneció ciego al tratamiento durante el
estudio, y requirió el consenso de al menos dos examinadores para la
clasificación.
Durante los 6 meses de seguimiento se mantuvo el
doble ciego. Además de los posteriores sucesos isquémicos de muerte
o infarto de miocardio no mortal, se siguió a los pacientes para
determinar la necesidad de un procedimiento de revascularización
repetido que consistiera en intervenciones coronarias percutáneas, o
cirugía de bypass de la arteria coronaria, o ambas. A pesar del
criterio de valoración de fase aguda, la colocación de stent o uso
de balón intraaórtico no se incluyeron como una consecuencia, puesto
que el enfoque era la necesidad de procedimientos de
revascularización más que similares para un suceso isquémico
repentino. El criterio, después del alta del hospital, para el
diagnóstico de infarto de miocardio requería una nueva onda Q
significativa \geq 0,04 s de duración o con una profundidad
\geq 1/4 de la amplitud de la correspondiente onda R en dos o más
derivaciones contiguas: o creatina quinasa o creatina quinasa de la
banda miocárdica mayor que dos veces el límite superior del nivel
normal. Se recogieron los datos de revascularización así como si el
vaso diana original era sometido a revascularización quirúrgica o
percutánea repetida. El seguimiento fue 97,2% completo.
Para evaluar si las consecuencias a los 6 meses
estaban separadas de los resultados de la fase aguda, el análisis
incluía todos los sucesos desde los valores iniciales a los 6 meses,
sucesos que se produjeron después del criterio de valoración de 30
días en pacientes con una intervención inicial satisfactoria
(definida como el logro de una estenosis final de menos de 50% de
acuerdo con la lectura del investigador clínico y sin una
complicación isquémica), y sucesos que se produjeron después de 48
horas en pacientes con una intervención inicial satisfactoria. El
criterio de valoración a los 30 días se eligió de forma prospectiva
debido a la prioridad de muchos ensayos de intervención
cardiovascular. El punto de corte de 48 horas se usó porque se sabe
que, por definición, casi todos los sucesos de cierre repentino que
se producen después de intervención coronaria, se producen en este
periodo de tiempo Detre, K.M. et al., J. Am. Coll Cardiol.,
13:230A (1989); Lincoff, A.M. et al., J. Am. Coll. Cardiol.,
19:926-938 (1992); de Feyter, P.J., et al.,
Circulation, 83:927-936 (1991)).
La aleatorización se llevó a cabo por una
llamada telefónica al Centro de Coordinación de Duke, y se
estratificó por el sitio del estudio y por si el paciente estaba
teniendo un infarto de miocardio agudo. Los datos fueron recogidos
por los coordinadores del estudio en un cuaderno separado de
recogida de datos de 6 meses que aseguraba la calidad por la fuente
de documentación por examinadores del estudio ciegos antes de la
introducción de datos. El patrocinador permaneció ciego a los
resultados del seguimiento hasta que todos los pacientes habían
completado el seguimiento, los sucesos fueron adjudicados por el
Comité de Criterios de Valoración, y la base de datos estuvo
completa.
\vskip1.000000\baselineskip
Todas las comparaciones de tratamiento se
llevaron a cabo con el principio de intención de tratamiento. Las
tasas de sucesos se calcularon usando el método de
Kaplan-Meier (Kaplan, E.L. and R Meier, J. Am.
Stat. Assn., 53:457-481 (1958)) y se usaron las
curvas de supervivencia para presentar los resultados gráficamente.
Se llevó a cabo un ensayo de dosis-respuesta en las
tasas de sucesos del placebo a bolo a bolo más infusión (con
puntuaciones 0, 1 y 2 respectivamente), usando la estadística de
log-rank generalizada. También se llevaron a cabo
comparaciones de parejas entre el placebo y cada uno de las
divisiones de c7E3 usando la estadística log-rank.
Se ajustaron los modelos de riesgo proporcional (Cox) para examinar
las posibles asociaciones entre las características de los valores
iniciales y las consecuencias. Esto se hizo con todos los grupos de
tratamiento combinado con las diferencias de tratamiento modeladas,
y por separado para los grupos de tratamiento, para examinar las
diferencias entre las divisiones del tratamiento. Además, se
ajustaron los modelos de regresión de riesgo proporcional (Cox)
para todos los criterios de valoración combinados de sucesos después
del seguimiento de 48 horas para examinar los factores que se
pueden asociar con sucesos posteriores o efectos del tratamiento.
Los factores incluidos en este análisis fueron tratamiento, una
lesión o múltiples lesiones revascularizadas, duración del
procedimiento, infarto de miocardio o angina inestable en los
valores iniciales, u otros criterios de entrada de alto riesgo,
sexo, edad \geq 65 años, o <65 años, peso, y diabetes
mellitus.
\vskip1.000000\baselineskip
El reclutamiento empezó el 1 de Diciembre de
1991 y terminó el 18 de Noviembre de 1992, con 1099 pacientes. A
continuación se presentan las características de la cohorte entera
del estudio (véase Ejemplo 6, Tabla 10). Las características de los
valores iniciales de los pacientes que tuvieron angioplastia o
procedimiento de aterectomía inicial satisfactorios, y por lo tanto
siendo seleccionables para posterior reestenosis clínica, se
presentan en la Tabla 16. No había diferencias significativas en las
características de los valores iniciales de los pacientes que
tuvieron un procedimiento inicial satisfactorio por asignación de
tratamiento.
\newpage
Los pacientes que recibieron bolo o el bolo e
infusión de c7E3 tuvieron un aumento significativo de complicaciones
hemorrágicas, predominantemente las primeras 48 horas, con una tasa
de trasfusión de aproximadamente el doble (placebo 7%, sólo bolo
13%, bolo más infusión 15%, P < 0,001). La infusión de 12 horas
no se completó totalmente en 48 pacientes (7,0%) que recibían
placebo, 85 pacientes (12,5%) asignados a sólo bolo, y 107 pacientes
(15,8%) en el grupo de bolo e infusión.
No hubo aumentos significativos de
trombocitopenia con c7E3, y no se pusieron de manifiesto
hipersensibilidad o efectos alérgicos. Se produjeron respuestas de
anti-anticuerpo quimérico humano (AAQH) positivas en
5,2% de los pacientes tratados con bolo y 6,5% de los pacientes
tratados con bolo más infusión. La mayoría de los pacientes con una
respuesta de AAQH positiva tuvieron respuestas de baja valoración.
De los 32 pacientes que tuvieron una respuesta de AAQH positiva en
el grupo de tratamiento de bolo, todos tuvieron una valoración
\leq 1:1600. Treinta y cuatro de los 40 pacientes en el grupo de
tratamiento de bolo más infusión que tuvieron una respuesta de AAQH
positiva, tuvieron una valoración \leq 1:1600. Hubo 6 pacientes en
el grupo de tratamiento de infusión más bolo, pero ninguno en el
grupo de tratamiento de bolo, con valoraciones de AAQH en el
intervalo entre 1:6400 y 1:51200.
A los 30 días, había una reducción de 35% de los
sucesos isquémicos principales (muerte, infarto de miocardio,
revascularización urgente) para pacientes tratados con bolo e
infusión de c7E3 (8,3%), comparado con el tratamiento de placebo
(12,8%, P = 0,009) (véase Ejemplo 6, Tabla 13). Los datos a los 6
meses se presentan en la Tabla 17, que muestra las consecuencias de
muerte, infarto de miocardio y necesidad de cirugía de bypass de la
arteria coronaria o intervención coronaria repetida, con
revascularización del vaso diana para (a) todos los pacientes
reclutados, (b) los pacientes con un procedimiento satisfactorio,
sin una complicación isquémica en las primeras 48 horas después del
reclutamiento, y (c) para la cohorte de pacientes que tuvieron un
procedimiento inicialmente satisfactorio, y no tuvieron un suceso en
los primeros 30 días. A los 6 meses, había una reducción de 23% de
sucesos isquémicos y revascularización (27% frente a 35%, P = 0,001;
véase Tabla 17, Todos los pacientes reclutados, combinación de
muerte, IM IBAC, ACTP). El efecto favorable a largo plazo se debía
principalmente a la menor necesidad de cirugía de bypass o
angioplastia repetida en pacientes con un procedimiento inicial
satisfactorio, puesto que la revascularización del vaso diana
disminuyó 26% para el tratamiento de bolo e infusión (16,4%) frente
al placebo (22,3%), P = 0,007; véase Tabla 17). El grupo de
pacientes con sólo bolo tuvo consecuencias intermedias, que no eran
significativamente mejoras que el grupo de placebo por los criterios
usados en este ensayo.
En un análisis separado, se estudiaron los datos
a los 6 meses de todos los pacientes que no sufrieron un suceso de
eficacia principal los primeros 30 días. Los resultados de este
análisis se muestran en la Tabla 18. Estos datos sugieren una
reducción de 21% de la necesidad de procedimientos de
revascularización repetida, por la administración en fase aguda de
bolo más infusión de c7E3.
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(Tabla pasa a página
siguiente)
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Todos los datos de todos los sucesos (muerte,
infarto de miocardio no mortal o necesidad de revascularización
coronaria) para todos los pacientes que entraron en el ensayo, se
presentan también en la Figura 12. Los datos de los pacientes que
tuvieron una intervención satisfactoria y no tuvieron sucesos hasta
los 30 días también se muestran en la Figura 13.
Del criterio de valoración de la fase aguda 81%
de los sucesos se habían producido a las 48 horas. Esto era similar
a través de los grupos de tratamiento (82,0% placebo, 79,7% bolo,
81,4% bolo e infusión). Considerando los sucesos después de las
primeras 48 horas en pacientes con una intervención inicialmente
satisfactoria, se identifica la revascularización del vaso diana
electiva en los primeros 30 días. Como se muestra en la Figura 14,
había pocas diferencias para los sucesos isquémicos subcutáneos
entre los grupos de bolo y de bolo más infusión de c7E3, hasta
después del criterio de valoración de los 30 días.
En lugar de la combinación de muerte,
revascularización miocárdica, y cualquier revascularización, que
incluiría vasos inicialmente que no están en el enfoque, es útil
centrarse en sólo la revascularización del vaso diana. Para la
cohorte entera de pacientes durante el periodo de 6 meses, hubo una
reducción significativa de 26% de la revascularización del vaso
diana para los pacientes del grupo de bolo e infusión, comparado con
los otros grupos de tratamiento (Véase Figura 15). Hay que indicar,
que se observó un efecto pequeño en el grupo de sólo bolo en la
revascularización del vaso diana durante el seguimiento en las
condiciones del ensayo.
El análisis de subgrupos comparaba pacientes que
en los valores iniciales se les diagnosticó que tenían síndromes
coronarios agudos (angina inestable, infarto de miocardio reciente o
agudo) con el resto de los pacientes que tenían angina estable pero
morfología angiográfica de alto riesgo (Tabla 19). Esto puso de
manifiesto un efecto significativo de la reducción de los sucesos
combinados para ambos subgrupos, pero la reducción de la necesidad
de repetir intervenciones coronarias sólo fue significativa en los
pacientes con angina estable (Tabla 19). Este descubrimiento era
coherente, cuando los sucesos se analizaron desde los valores
iniciales o después de 48 horas en pacientes con un procedimiento
satisfactorio.
Los actuales descubrimientos del ensayo
aleatorizado, multicentro, a gran escala, apoyan una reducción de
los sucesos clínicos que reflejan menos reestenosis en pacientes que
se sometieron a intervención coronaria que recibieron un bolo e
infusión de bloqueador de la integrina IIb/IIIa de las plaquetas. La
extensión del beneficio a 6 meses fue aproximadamente 23% de
reducción de los sucesos isquémicos globales, incluyendo muerte,
infarto de miocardio no mortal, y necesidad de revascularización, y
una disminución de 26% de revascularización del vaso diana. Estos
resultados extienden el beneficio del bolo y 12 horas de infusión de
c7E3 desde la reducción del cierre repentino y consecuencias
adversas en la fase aguda a una menor necesidad de posteriores
procedimientos de revascularización coronaria.
El fragmento Fab monoclonal usado en este ensayo
tiene una potente afinidad por la unión a la integrina de
superficie IIb/IIIa de las plaquetas con disociación mínima.
Estudios previos en pacientes que se sometieron a angioplastia con
c7E3 han mostrado que incluso después de que se ha terminado la
infusión de anticuerpo, hay una ocupación persistente de los sitos
de unión IIb/IIIa durante al menos 36 a 48 horas, y pruebas de
inhibición de la agregación plaquetaria durante al menos 72 horas
(véase Ejemplo 4; véase también Ellis, S.G. et al., Cor. Art.
Dis., 4:1675-175 (1993); Tcheng, J.E. et al.,
Circulation, 88 (1993)). Aunque ambos efectos disminuyen y
vuelven a los valores iniciales con el tiempo, la duración del
efecto inhibidor de c7E3 en la agregación plaquetaria es
interesante, en vista de la observación que el bolo más infusión de
placebo no tenía un efecto clínicamente valioso en los resultados
agudos o a los 6 meses con los criterios y condiciones usados en
este ensayo. Esta observación sugiere que la reducción de sucesos
isquémicos agudos o reestenosis clínica por administración de
anticuerpo anti-GPIIb/IIIa, puede requerir una
exposición más prolongada al agente (por ejemplo, como se logra con
bolo más infusión del fármaco), y que la supresión más prolongada de
la integrina GPIIb/IIIa podría estar acompañada de otras mejoras de
las consecuencias.
También hay que destacar que se ha descrito que
c7E3 se une al receptor de vitronectina (Hynes. R.O., Cell
69:11-25 (1992)) probablemente debido a que el
receptor contiene el componente \beta_{3} de GPIIb/IIIa. Esta
integrina (vitronectina) puede tener un papel en la modulación de la
estenosis o reestenosis, y la unión de
anti-GPIIb/IIIa al receptor de vitronectina puede
contribuir al efecto observado. Otros inhibidores del receptor
GPIIb/IIIa tienen diferentes grados de especificidad por la diana y
por las integrinas homólogas (Sutton, J. et al., Clinical.
Research AFCR, 41:118A (1993)). Se pueden llevar a cabo estudios
comparativos para diseccionar la contribución de estas
interacciones moleculares a las consecuencias clínicas.
En el presente ensayo, no se llevó a cabo la
angiografía repetida sistemática de los seis meses para determinar
cuantitativamente la extensión del reestrechamiento en los grupos de
tratamiento. Aunque la angiografía repetida se ha llevado a cabo en
muchos ensayos de reestenosis (Forrester, J.S. et al., J. Am.
Coll. Cardiol., 17:768-769 (1991); Ip, J.H. et
al., J. Am. Coll. Cardiol., 17:77B-88B (1991);
Gasscells, W., Circulation, 86:723-729,
(1993); Topol, E.J. et al., N. Engl. J. Med.,
329:228-233 (1993); Adelman, A.G. et al., N.
Engl. J. Med., 329:228-233 (1993); Serruys,
P.W. et al., Circulation, 84:1568-1580
(1991)), tiene un inconveniente importante porque el diagnóstico de
la estenosis del vaso diana en pacientes asintomáticos, a menudo
conduce a procedimientos repetidos, que en la práctica no se
habrían producido. En contraste, el presente diseño ofrece una
simulación de la práctica clínica en una gran población de
pacientes. El objetivo neto de los ensayos de reestenosis es
demostrar una reducción significativa de la necesidad de
procedimientos de revascularización repetidos, porque el beneficio
angiográfico por sí mismo, que ha sido documentado en algunos
ensayos de reestenosis recientes, no es particularmente adecuado o
completamente relevante clínicamente. Además, puesto que la muerte
y el infarto de miocardio no son habituales en pacientes después de
intervención coronaria percutánea, la consecuencia principal que se
debe modular mediante una intervención farmacológica eficaz es la
revascularización repetida del vaso diana, como se observa aquí.
Debido a que los pacientes en el estudio se trataron igual, excepto
por el bolo e infusión del fármaco del estudio, incluyendo la
conservación cuidadosa del doble ciego hasta que el seguimiento se
completó, es razonable concluir que una reducción del
reestrechamiento explica el beneficio clínicamente valioso
observado.
Éste representa el primer ensayo aleatorizado a
gran escala para demostrar una reducción clínicamente valiosa de la
necesidad de posteriores procedimientos de revascularización, que se
puede interpretar como menos reestenosis clínica. Esto se logró con
un bolo e infusión de bloqueador de IIb/IIIa y avance hacia la
verdadera estabilización de la pared del vaso lesionado. Incluso
aunque la infusión de c7E3 se mantuvo sólo durante 12 horas, el
agente tiene un efecto antiplaquetas prolongado durante varios
días, y no había pruebas de rebote de sucesos isquémicos en la fase
aguda. Es importante que el beneficio independiente de la menor
revascularización del vaso diana a los 6 meses, sugiere un efecto
duradero de la intervención farmacológica de c7E3 aguda, y se puede
ofrecer como una prueba clínica de la estabilización de la pared del
vaso.
El descubrimiento de menos pruebas clínicas de
reestenosis con el bloqueo de IIb/IIIa de las plaquetas resalta el
papel del trombo de plaquetas en la reestenosis, que se ha planteado
como un camino potencialmente clave en el desarrollo de la lesión
posterior a angioplastia o endotelial de la neoíntima (Schwartz,
R.S. et al., J. Am. Coll. Cardiol.,
20:1284-1293 (1992); Topol, E.J. Mayo Clin.
Proc., 68:88-90 (1993); Willerson, J.T. et
al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 88:10624-10628
(1991)). Aunque la proliferación de las células musculares lisas de
la media también puede jugar un papel predominante en la reestenosis
(Forrester, J. S. et al., J. Am. Col. Cardiol.,
17:758-769 (1991); Ip, J.H. et al., J. Am. Coll.
Cardiol., 117:77B-88B (1991); Casscells, W.,
Circulation, 86:723-729, (1993)), los
resultados de aquí sugieren que los enfoques de antiiplaquetas y
antitrombóticos potentes de este importante fenómeno clínico, pueden
ser particularmente provechosos. El ensayo apoya la noción de que
el actual enfoque de usar aspirina durante la intervención coronaria
(Schwartz, L., et al., N. Engl. J. Med.,
318:1714-1719 (1988)) como el único agente
antiplaquetas es insuficiente para antagonizar la respuesta de las
plaquetas a la lesión vascular.
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Las complicaciones hemorrágicas se evaluaron en
el ensayo EPIC (véase Ejemplos 6 y 7) para determinar si el tamaño
de la cubierta durante la ACTP/ACD se correlaciona con las
complicaciones hemorrágicas. El tamaño de la cubierta y del catéter
guía fueron determinados clínicamente por la persona que interviene.
Se evaluaron de forma prospectiva los episodios de hemorragia
importante, hemorragia de la ingle, transfusión, reparación
vascular, Hct nadir.
El tamaño de la cubierta indicaba la hemorragia
de la ingle incluso después del ajuste de los indicadores de
hemorragia conocidos, incluyendo asignación de tratamiento y uso de
heparina durante la cateterización (p = 0,0004). La tenencia hacia
una mayor reparación vascular con mayores tamaños de cubiertas no
era significativa (p = 0,0004). Las hemorragias importantes
(10,5%), transfusiones (11,8%), y Hct nadir (34) no variaron con el
tamaño de la cubierta. Los pacientes del Fab c7E3 tenían más
hemorragias en la ingle que los pacientes sin 7E3 (55% frente a 30%,
p < 0,0001).
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
Estos resultados indican que mayores tamaños de
las cubiertas están asociadas con más hemorragia de la ingle, pero
no contribuye a complicaciones hemorrágicas importantes de la
ACTP/ACD. El Fab c7E3 se asocia con aumento de la hemorragia de la
ingle, pero se puede minimizar usando cubiertas más pequeñas y
catéteres con guía.
\vskip1.000000\baselineskip
El ensayo EPIC (Evaluación de c7E3 en la
Prevención de complicaciones isquémicas) (véase Ejemplos 6 y 7)
demostró que la terapia con el Fab c7E3, un potente antagonista del
receptor GPIIb/IIIa de las plaquetas, previene complicaciones
isquémicas en el marco de la angioplastia coronaria (ACTP) de alto
riesgo, pero aumenta los episodios hemorrágicos que requieren
transfusión de 7% en el grupo de placebo a 14% en el grupo de Fab
c7E3. Para investigar esto con más detalle, se investigó la
relación entre los índices de hemorragia (hematocrito nadir, índice
de hemorragia, cambio en hematocrito, unidades de glóbulos rojos
empaquetados de transfusión) y el criterio principal de valoración
del estudio (muerte, infarto de miocardio, injerto de bypass de la
arteria coronaria (IBAC) o ATCP para la isquemia aguda o inserción
de un stent coronario para fallos de procedimiento. Se observó una
fuerte asociación entre la hemorragia y el criterio principal de
valoración (p = 0,0001 para todos los índices de hemorragia). Esta
asociación también estaba presente en cada una de las terapias:
placebo, bolo de Fab c7E3, y bolo más infusión de Fab c7E3. Por lo
tanto, los pacientes con hemorragia significativa tenían más
probabilidad de tener complicaciones isquémicas. Esta fuerte
relación se puede deber a la mayor hemorragia asociada con los
sucesos del criterio principal de valoración (por ejemplo, IBAC).
Alternativamente, la hemorragia con hipotensión asociada puede ser
una contribución importante a complicaciones isquémicas posteriores
al procedimiento. Apoyando esto, los pacientes que desarrollaron
hipotensión (excluyendo la hipotensión después de un suceso adverso
principal) después de ACTP satisfactoria, tenían una probabilidad
significativamente mayor de tener un suceso adverso principal, y
también tenían más probabilidad de sufrir hemorragia importante y un
suceso adverso principal.
Como conclusión, la hemorragia parece que induce
complicaciones isquémicas en algunos pacientes, y las medidas para
reducir la hemorragia (por ejemplo, modificaciones de la
dosificación de heparina) pueden potenciar más la eficacia
antiisquémica de la inhibición de GPIIb/IIIa para la intervención
coronaria.
\vskip1.000000\baselineskip
En el ensayo aleatorizado EPIC de 2.100
pacientes (véase Ejemplos 6 y 7), la inhibición agresiva de
plaquetas, con alta dosis de Fab c7E3 se asoció con una disminución
de 35% de las posteriores muerte, reinfarto e isquemia recurrente
durante la angioplastia coronaria (ACTP) de alto riesgo, pero con el
doble de hemorragias importantes después de ACTP. Para evaluar las
consecuencias económicas de esta combinación de efectos clínicos, se
llevó a cabo un subestudio prospectivo económico. Se recogieron los
costes del hospital (no precios) y datos de uso de los recursos de
forma prospectiva para cada pacientes durante seis meses después del
reclutamiento. Los valores iniciales medios de los costes del
hospital para los pacientes con un transcurso en el hospital sin
complicaciones fueron 9.300 \textdollar. Los efectos de las
complicaciones importantes en los valores iniciales de los costes
del hospital se examinaron usando un modelo de regresión lineal
múltiple:
Costes medios
de hospital = 9.065 \textdollar + ACTP urgente 5.923*
\textdollar + IBAC urgente 28.219* \textdollar +
(re)infarto 3.645* \textdollar + hemorragia
importante 3.462*
\textdollar
Este modelo muestra que reduciendo la ACTP
urgente de 4,5% a 0,8%, el IBAC de 3,6% a 2,4%, y el
(re)infarto de 8,6% a 5,2%, la terapia con el fragmento 7E3
quimérico ahorró una media de 682 \textdollar por paciente frente
a la terapia con placebo. Sin embargo, duplicando la tasa de
hemorragia importante de 7% a 14%, la terapia pierde 242
\textdollar de su potencial coste ventajoso, dando como resultado
unos ahorros de coste neto proyectados por persona de 440
\textdollar. La diferencia de la media de coste observada entre la
alta dosis de Fab c7E3 (X = 10.970 \pm 7.284 \textdollar) y el
placebo (X = 11.376 \pm 12.555 \textdollar) era 406
\textdollar, está estrechamente de acuerdo con la predicción del
modelo.
Por lo tanto, reduciendo significativamente las
complicaciones isquémicas de la ACTP de alto riesgo, la inhibición
agresiva de plaquetas con el fragmento
anti-GPIIb/IIIa quimérico, ofrece tanto mejores
consecuencias médicas como un ahorro neto del coste. Las medidas
para disminuir las tasas de hemorragias importantes por
administración de c7E3, conservando los beneficios del tratamiento,
podrían dar uno ahorro neto de coste proyectado de hasta 700
\textdollar por paciente.
\vskip1.000000\baselineskip
El tiempo de coagulación activado (TCA) se ha
usado durante la angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) para controlar el grado de inhibición de la trombina y
anticoagulación, en un intento de minimizar sucesos trombóticos
adversos. Con la introducción de potentes inhibidores de plaquetas,
tales como el anticuerpo monoclonal quimérico Fab c7E3, no se ha
examinado la utilidad de medir y regular el TCA durante la ACTP.
Hasta este momento no se conocía o sospechaba un efecto de c7E3 en
el TCA. Se investigó la posible influencia del antagonismo de
GPIIb/IIIa de las plaquetas en el TCA del procedimiento. En el
ensayo, 2.099 sujetos que se sometían a ACTP se aleatorizaron para
recibir placebo (n = 696) o antagonista de GPIIb/IIIa, Fab c7E3 ( n
= 1403). A pesar de recibir una cantidad similar de heparina y
algunos pacientes que recibieron dosis de heparina muy altas (>
14.000 unidades) comparado con el grupo de placebo, los que
recibieron Fab c7E3 tuvieron un TCA significativamente mayor (p <
0,001) cuando se corrigieron para el peso corporal.
\vskip1.000000\baselineskip
Como conclusión, el tiempo de coagulación
activado aumenta 35-40 segundos por el Fab c7E3
antagonista de GPIIb/IIIa de las plaquetas. Esto tiene importantes
implicaciones para la dosificación en conjunto con la terapia de
heparina y la realización de las intervenciones de la arteria
coronaria que se llevan a cabo en el marco de la terapia dirigida a
GPIIb/IIIa
\vskip1.000000\baselineskip
Se examinaron las diferencias de sexo en un
ensayo que evaluaba la prevención de las complicaciones isquémicas
de la angioplastia con el uso de Fab c7E3, un anticuerpo monoclonal
para el receptor GPIIb/IIIa de plaquetas (véase Ejemplos 6 y 7). Los
pacientes se sometieron a intervención percutánea (ACTP) y
recibieron uno de tres tratamientos ciegos justo antes de la
intervención: bolo de c7E3 seguido de una infusión de 12 horas de
c7E3, sólo bolo de c7E3, o placebo.
A pesar del hecho de que las mujeres tenían
tendencia a ser mayores, más ligeras de peso, y tenían más factores
de riesgo cardiovasculares que los hombres, no difería entre hombres
y mujeres la frecuencia de muertes (2,2% frente a 1,3%), IM (7,5%
frente a 6,3%), ACTP urgente (2,6% frente a 3,1%), cirugía de bypass
urgente (1,7% frente a 3,2%), colocación de stent, colocación de
balón intraaórtico o una medida combinada de esos sucesos isquémicos
adversos a los 30 días (10,5% frente a 11,0%, p = 0,74). El ajuste
de indicadores conocidos de la medida combinada (asignación de
tratamiento, peso, hipertensión, enfermedad vascular periférica),
así como para cualesquiera potenciales interacciones estadísticas
con el sexo, no alteraron estos resultados. El tratamiento con un
bolo e infusión de Fab c7E3 disminuyó la frecuencia de sucesos
isquémicos igualmente en ambos sexos.
Las mujeres presentaron hemorragias más graves
(12,6% frente a 9,8%), requirieron transfusiones (PRBC) con más
frecuencia (19,5% frente a 9,0%), y tenían un índice de hemorragia
más alto (\Delta hematocrito/3 + unidades de PRBC, 2,4 frente a
1,9), que los hombres. En un modelo de regresión para predecir el
índice de hemorragia, a pesar del ajuste de los indicadores
conocidos de hemorragia (asignación de tratamiento, edad, peso,
valores iniciales de hematocrito, hipertensión) el sexo siguió
siendo un indicador estadísticamente independiente (p = 0,0041).
Como conclusión, las mujeres sufrieron más
hemorragia que los hombres, pero no presentaron un exceso de otras
consecuencias adversas después de angioplastia de alto riesgo y
tratamiento con Fab c7E3.
Claims (12)
1. Uso de un compuesto que se une selectivamente
a la glucoproteína IIb/IIIa, para la fabricación de un medicamento
para inhibir la reestenosis en un ser humano, en el que el compuesto
es una inmunoglobulina quimérica o fragmento de inmunoglobulina
quimérica comprendiendo una región de unión al antígeno de origen no
humano derivada del anticuerpo monoclonal 7E3 y una región constante
humana.
2. Uso de la reivindicación 1, para la
fabricación de un medicamento para inhibir la reestenosis en un
paciente humano que tiene una enfermedad coronaria.
3. Uso de la reivindicación 1 ó 2, para la
fabricación de un medicamento para inhibir la reestenosis después de
un procedimiento de intervención de la arteria coronaria en un ser
humano.
4. Uso de la reivindicación 1 ó 2, para la
fabricación de un medicamento para inhibir la reestenosis después de
angioplastia en un ser humano, por ejemplo angioplastia coronaria
transluminal percutánea.
5. Uso según cualquier reivindicación anterior,
en el que dicha inmunoglobulina o fragmento de inmunoglobulina
inhibe la agregación plaquetaria.
6. Uso según cualquier reivindicación anterior,
en el que el fragmento de inmunoglobulina es un fragmento Fab, Fab'
o F(ab')_{2}.
7. Uso de un compuesto que se une selectivamente
a la glucoproteína IIb/IIIa, para la fabricación de un medicamento
para reducir o prevenir complicaciones isquémicas no agudas de la
angioplastia en un ser humano, en el que el compuesto es una
inmunoglobulina quimérica o fragmento de inmunoglobulina quimérica,
comprendiendo una región de unión al antígeno de origen no humano
del anticuerpo monoclonal 7E3, y una región constante humana.
8. Uso de la reivindicación 7, en el que dicha
inmunoglobulina o fragmento de inmunoglobulina inhibe la agregación
plaquetaria .
9. Uso de la reivindicación 7 u 8, en el que el
fragmento de inmunoglobulina es un fragmento Fab, Fab' o
F(ab')_{2}.
10. Uso de una cualquiera de las
reivindicaciones precedentes, en el que el compuesto se une
selectivamente a la glucoproteína IIb/IIIa y al receptor de
vitronectina.
11. Uso de acuerdo con una cualquiera de las
reivindicaciones precedentes, en el que el medicamento es para
administrar conjuntamente con un agente seleccionado de un agente
trombolítico, un anticoagulante o un agente antiplaquetas.
12. El uso de la reivindicación 11, en el que el
agente antiplaquetas es heparina.
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