KR20040071723A - 에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제를 사용하는 대상의알도스테론-매개 병원성 효과의 치료 또는 예방 방법 - Google Patents

에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제를 사용하는 대상의알도스테론-매개 병원성 효과의 치료 또는 예방 방법 Download PDF

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고든 에이치. 윌리암스
존 더블유. 펀더
수잔 엠. 가트와이테
바바라 로니커
켄톤 엔. 페데
리카르도 로샤
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Abstract

본 발명은 병원성 효과를 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치, 염 민감성 및 식이 나트륨 섭취 증가로 구성된 군으로부터 선택된 하나 이상의 증상을 갖는 대상에서, 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과의 치료 또는 예방 방법에 관한 것이다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.

Description

에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제를 사용하는 대상의 알도스테론-매개 병원성 효과의 치료 또는 예방 방법{METHODS FOR THE TREATMENT OR PROPHYLAXIS OF ALDOSTERONE-MEDIATED PATHOGENIC EFFECTS IN A SUBJECT USING AN EPOXY-STEROIDAL ALDOSTERONE ANTAGONIST}
기술 분야
본 발명은 특히 상승된 나트륨 수준하에서 내인성 알도스테론의 작용으로 인한 대상 (subject)에서의 하나 이상의 병원성 효과의 치료 및(또는) 예방 방법에 관한 것이다. 더욱 특히, 본 발명은 정상 이하의 알도스테론 수준, 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 높은 인간 대상의 고혈압, 심혈관계 질환 및(또는) 신장 기능부전을 치료하고(하거나) 예방하기 위한, 에플레레논과 같은 알도스테론 길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 용도에 관한 것이다.
관련 기술의 설명
본태성 고혈압은 전세계에 걸쳐 주요한 혈관계 질환이며, 심각한 공중 보건상의 문제이다. 고혈압과 관련된 혈압 상승은, 관상동맥성 심장 질환 및 뇌졸중 발생과 연관된다. 예를 들어, 문헌 [Blumenfeld JD and Laragh JH. Congestive heart failure: pathophysiology, diagnosis and management, 1sted. Caddo (OK): Professional Communications, Inc.; 1994]에서 고혈압이 심부전 발생 위험을 3배 증가시키는 것으로 보고되었다. 이와 유사하게, 문헌 [MacMahon S et al.:Lancet1990; 335:765-71]에서는, 이완기 혈압을 단 5 mmHg만 지속적으로 저하시켜도 관상동맥성 심장 질환 발생 위험이 20% 이상 감소되고 뇌졸중 발병 위험이 33% 이상 감소되는 것으로 보고되었다.
고혈압은 또한 말기 신장 질환과 연관된다. 고혈압으로 인한 말기 신장 질환 및(또는) 당뇨병성 신장병증은, 발병율 및 유병율이 미국을 포함한 다수 국가에서 놀랍도록 증가하고 있어서, 엄청난 공중 보건상 부담이 되고 있다 (미국 신장 데이터 시스템. 미국 신장 데이터 시스템 1999 연례 데이터 보고서에서 발췌.Am J Kidney Dis1999; 34 Suppl 1:S1-S176). 고혈압-유도성 말기 신장 질환은, 혈압 인식 및 조절의 향상으로 인해 뇌졸중 및 관상동맥성 심장 질환과 같은 고혈압의 기타 합병증에서는 현저하게 감소했음에도 불구하고 그 발병율은 증가해 왔다 (고혈압의 예방, 검출, 평가 및 치료에 대한 공동 국립 위원회의 제6차 보고서.Arch Intern Med1997; 157:2413-46).
레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 ("RAAS")은 고혈압의 발생 및 진행에서 주요한 역할을 한다. RAAS는 세포외 액체 부피의 부족 및 저혈압에 대한 거의 모든 생리학적 반응에서 중추적인 역할을 수행한다. 혈액 부피 또는 동맥 혈압이 저하하면, 안지오텐시노겐에 작용하는 신장 레닌이 분비되어 안지오텐신 I을 형성한다. 그리고, 안지오텐신 전환 효소는 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환시키는데, 이는 혈액 부피 및 혈압을 회복시키는 여러 가지 말초 및 중추 매개 반응을 야기한다. 말초적으로, 안지오텐신 II는 평활근 세포 상에 작용하여 혈관을 수축시킴으로써 혈압을 상승시킨다. 중추적으로, 안지오텐신 II는 교감신경계 유출 및 바소프레신 방출을 상승시키도록 작용한다. 안지오텐신 I의 안지오텐신 II로의 전환은 주로 폐에서 일어나고 안지오텐신 II는 말초적 및 중추적으로 표적 조직으로 순환하지만, 이러한 전환은 또한 뇌 부위에서도 일어날 수 있다.
안지오텐신 II는 또한 부신 피질의 사구층 (zona glomerulosa)을 자극하여, 무기질코르티코이드 (Mineralocorticoid) 알도스테론의 합성 및 분비를 증가시킨다. 알도스테론은 원위 세뇨관 및 집합 세뇨관에 작용하여, 나트륨을 유지시키고 칼륨 및 수소를 배출시킨다. 이렇게 나트륨이 유지되면 혈액 부피가 증가한다. 알도스테론은 심부전의 병태 생리학에서 역할을 하며, 고혈압, 심장 비대, 심장 및 혈관 섬유증, 및 심실 부정맥과 연관된다 (Dzau VJ et al.:Circulation1981; 63:645-651). 심부전 환자에서, 높은 알도스테론 수치는 이러한 환자들의 사망률 증가와 부합하는 것으로 보인다. (Gerbe JG, et al.: Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension. In: Goodman LS, Gilman AG, editors. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, 8thedition. New York: McGraw-Hill; 1993. p.784-813).
베버 (Weber) KT 등 (Cir 1987; 75 (Supp.1): 1-40부터 1-47)은, 순환하는 알도스테론 수치가 만성적으로 증가하면 심장 및 혈관에 섬유성 조직이 형성되고, 이는 특정 동물에서 진행성 심부전에 기여한다고 보고했다. 심근 콜라겐 생성의 증가 및 뒤이은 좌심실 비대는 심근 경화, 심실 및 혈관 유순도의 감소, 이완기 충만의 장애, 이완기 및 수축기 기능부전, 허혈, 및 궁극적으로 심부전을 일으킨다. 문헌 [Struthers AD.J Cardiac Failure1996; 2:47-54]에 따르면, 상기 심근 섬유증은 또한 부정맥 및 돌연사를 야기할 수 있다고 한다. 알도스테론은 심근 노르에피네프린 흡수를 차단하고, 혈장 노르에피네프린을 증가시키며, 심실 운동 변위를 촉진한다. 문헌 [Rocha R et al.:Am J Hypertension1999; 12:76A]에서, 알도스테론은 압수용체 기능에 영향을 미치고 대뇌- 및 신장-혈관 손상, 및 래트에서 내피 기능부전을 야기하는 것으로 보고되었다. 보고에 의하면 알도스테론은 또한, 플라스미노겐 활성자 억제제 수치를 증가시켜 섬유성 용해를 저해할 수 있다.
다수 임상의들은 안지오텐신-전환 효소 억제제 ("ACE 억제제")에 의한 RAAS의 억제가 알도스테론 형성을 억제할 것으로 추측해 왔다. 그러나, ACE 억제제를 장기 투여받는 대다수의 환자에게서, 현저한 혈장 알도스테론 수치가 검출되었다. 점점 증가하고 있는 증거들은 ACE 억제제가 단지 일시적으로 알도스테론 수치를 억제한다는 것을 암시하고 있다 (Struthers AD.J Cardiac Failure1996; 2:47-54). 혈장 알도스테론 수치는 ACE 억제제 치료로 초기에 감소하지만, 지속적인 약물 투여시 우수한 유순도에도 불구하고 3 내지 6개월의 ACE 억제제 치료 후에는 치료전 수치로 되돌아간다 (Staessen J et al.:J Endocr1981; 91:457-465). 이러한 "알도스테론 배출 (escape)" 현상은 다른 중요한 알도스테론 방출 결정 인자, 예를 들어 혈청 칼륨이 존재하기 때문에 발생한다 (Pitt B.Cardiovascular Drugs and Therapy1995; 9:145-149). 마라예브 (Marayev) V 등은 심부전에 대한 국제 학회 (1995, 네덜란드 암스테르담)에서의 발표에서, 이러한 배출 현상이 심부전 환자들의 높은 사망률에 기여할 수 있다고 제시했다.
그린 (Greene) E 등은 문헌 [J Clin Invest1996; 98:1063-8]에서, 신장 질환 매개에 안지오텐신 II가 관련된다는 다수의 증거들이 축적되었지만 알도스테론 또한 혈행역학적 효과 및 직접적인 세포 작용 모두에 의해 진행성 신장 질환과 관련될 수 있다고 주장했다. 고알도스테론증 및 부신 비대는, 혈장 알도스테론 수치가 약 10배 증가한 잔유 신장 모델 (remnant kidney model)에서 관찰되었다. 또한, 임상 연구 결과 알도스테론의 증가된 수치와 신장 퇴화 사이의 관계에 대해 보고되었다 (Hene RJ et al.:Kidney Int1982; 21:98-101). 베를 (Berl) T 등은 문헌 [Kidney Int1978; 14:228-35]에서 예를 들어, 신부전이 있는 8명의 정상 칼륨혈 환자 중 5명, 및 크레아티닌 제거율이 < 15 mL/min인 6명의 환자 중 5명에서 혈장 알도스테론 수치가 증가했음을 언급했다. 후속 연구에서, 헨 (Hene) RJ 등은 문헌 [Kidney Int1982; 21:98-101]에서 정상 혈청 칼륨 수치 및 정상 혈장 레닌 활성에도 불구하고, 크레아티닌 제거율이 정상의 < 50%인 28명 환자의 혈장 알도스테론 수치가 증가했다는 점을 특별히 언급했다. 이브라힘 (Ibrahim) HN 등은 문헌 [Semin Nephrol1997; 17:431-40]에서, 칼륨 및 안지오텐신 II (신부전 환자에게서 그 수치가 모두 증가됨)가 함께 작용하여 신부전 및 진행성 신장 질환을 동반하는 알도스테론 과다를 촉진하는 것 같다고 제안했다. 콴 (Quan) ZY 등은 문헌 [Kidney Int1992; 41:326-33]에서, 부신을 적출하면서 아전 신장 절제술 (subtotal nephrectomy)을 실시한 래트의 경우, 부분적인 신장 절제술을 받았지만 부신을 완전하게 유지한 래트에 비해 고혈압, 단백뇨 및 구조적 신장 손상이 적게 나타난다고 보고했다. 이러한 결과는 부신이 적출된 래트에서 고용량의 글루코코르티코이드 대체에도 불구하고 (알도스테론은 대체되지 않았음) 나타났다.
디옥시코르티코스테론 아세테이트 ("DOCA")-염 고혈압 래트 모델에서, DOCA 처리된 동물에게 무기질코르티코이드를 외인성 투여한 결과 악성 신장 경화증 병변 및 뇌졸중이 유도되었다 (Gavras H, et al.:Circ Res1975; 36:300-9). 호리우치 (Horiuchi) 등은, 염-로딩없이 악성 신장 경화증이 발생한 아종아계 (substrain)의뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트 (Stroke-prone spontaneously hypertensive rats, "SHRSP")의 신장에서 알도스테론 수용체 농도가 증가했다고 보고했다 (Horiuchi M, et al.:Am J Physiol1993; 264:286-91). 또한, 울리안 (Ullian) 등은 위스타-퍼트 (Wistar-Furth) 래트 (알도스테론의 작용에 대해 비반응성임)가 아전 신장 절제술에 의한 신장병증 발생에 대해 저항성을 갖는다고 보고했다 (Ullian ME, et al.:Am J Physiol1997; 272:1454-61).
그린 등은 신장 손상의 진행에서 알도스테론의 상대적 중요성을 판별하기 위해, 4개의 치료군 (샴 수술 (Sham-operated) 래트, 비처리 부분-신장절제 ["잔유"] 래트, 로자탄 (losartan) 및 에날라프릴을 처리한 잔유 래트, 및 로자탄 및 에날라프릴 처리 후 알도스테론을 주입하여 처리한 잔유 래트)을 평가했다 (Greene E, et al.:J Clin Invest1996; 98:1063-8). 보고된 결과에 의하면, 샴-수술 래트에 비해 잔유 래트의 알도스테론 수치가 10배 증가한 것으로 나타났다. 이와 대조적으로, 로자탄 및 에날라프릴로 치료하는 잔유 래트는 이러한 약제를 투여하지 않은 잔유 래트에 비해 단백뇨, 고혈압 및 사구체 경화증의 감소와 함께 알도스테론 수치가 억제된 것으로 나타냈다. 로자탄 및 에날라프릴 투여 치료 후 알도스테론을 주입한 최종 군, 잔유 래트에서는, 단백뇨, 고혈압 및 사구체 경화증의 정도가 비처리 잔유 래트에서와 유사했다.
항고혈압제로의 치료에 의한 혈압 조절은, 고혈압으로 인한 질병율 및 사망율을 현저하게 감소시키는데 기여해 왔다. 예를 들어, 미국에서 뇌졸중으로 인한 연령-조정된 사망율은 거의 60%, 관상동맥성 심장 질환으로 인한 연령-조정된 사망율은 53% 감소했다 (Hansson L, et al.:Lancet1988; 351:1755-62). 한 보고서에 따르면, 이완기 혈압을 105에서 83 mmHg로 저하시키면 매년 치료받는 1,000명의 환자 당 4번의 주요한 심혈관 문제 발생을 예방할 수 있었는데, 이는 만일 6억 9천 1백만 명의 고혈압 환자가 최적의 항고혈압 치료를 받는다고 추측하면 2,764,000건을 예방하는 것이 된다 (Hansson L, et al.:Lancet1988; 351:1755-62). 그러나, 미국과 같이 의학적으로 발전한 국가에서조차도, 항고혈압 치료를 받는 환자 중 단 29%만이 140/90 mmHg 미만으로 조절되는 것으로 추산된다 (공동 국립 위원회. 고혈압의 예방, 검출, 평가 및 치료에 대한 공동 국립 위원회의 제6차 보고서. NIH 발행 제98-4080호 1997년 11월).
다수의 각기 다른 약물군으로부터 선택된 다양한 약물이 고혈압, 심부전 및 신장 기능부전의 치료에 사용될 수 있다 (국립 공동 위원회. 고혈압의 예방, 검출, 평가 및 치료에 대한 국립 공동 위원회의 제6차 보고서. NIH 발행 제98-4080호 1997년 11월). 상기 약물은 이뇨제 (예를 들어 클로르탈리돈, 히드로클로로티아지드, 메톨라존 등), 혈관 확장제 (예를 들어 히드롤라진, 미녹시딜, 소듐 니트로프루시드, 디자옥시드 등), β-아드레날린 수용체 길항제 (예를 들어 프로프라놀롤, 메토프롤롤, 라베탈롤, 아세부톨롤 등), 칼슘 채널 차단제 (예를 들어 베라파밀, 딜티아젬, 니페디핀 등), 및 안지오텐신-II 수용체 길항제 (예를 들어 로자탄 등), 뿐만 아니라 ACE 억제제 (예를 들어 캅토프릴, 에날라프릴, 리시노프릴, 퀴나프릴 등)를 포함한다. 각각의 고혈압 환자에 대한 초기 약물 치료의 선택은, 통상적으로 연령, 인종 및 동시 발생하는 질환과 같은 공존 요인에 기초한다 (KaplanNM.J Hypertension1995; 13 Suppl 2:S113-S117).
ACE 억제제는 통상적으로 표준 치료법으로서 사용되고, 심부전 환자의 생존 및 입원에 유리한 효과를 갖는 것으로 나타났다. 콘센서스 (CONSENSUS, Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) 시험에서, 에날라프릴 (ACE 억제제) 및 실질적으로 알도스테론 길항제 활성이 없는 이뇨제로 치료한 경우, 위약 및 실질적으로 알도스테론 길항제 활성이 없는 이뇨제로 치료한 경우에 비해, 뉴욕 심장 협회 기능군 IV (New York Heart Association (NYHA) Functional Class IV)의 중증 심부전 환자의 첫 해 사망율이 31% 감소했다. 콘센서스에서, 높은 기준선 혈장 알도스테론 수치를 갖는 환자는 낮은 기준선 수치를 갖는 환자보다 사망율이 높았다. 에날라프릴로 치료한 군에서, 중간값을 초과하는 기준선 알도스테론 혈장 수치를 갖는 군에서만 사망율이 감소했다. 기준선 알도스테론 혈장 수치가 중간값 미만인 군에서는, 위약과 사망율에서 차이가 관찰되지 않았다 (Swedberg K et al.:Circulation1990; 82:1730-1736). 급성 심근 경색을 경험하는 환자들은 대개, 심부전으로 발전하고 결국 사망한다. ACE 억제제에 의한 RAAS의 차단이 상기 환자들의 모든 사망율을 감소시키는 것으로 나타났다.Lancet1993; 342:821-828.
항고혈압 약물인 스피로노락톤은 ACE 억제제보다 치료에 덜 흔하게 사용된다. 이는 알도스테론 수용체 길항제로서, 울혈성 심부전 및 간경화와 관련된 고혈압 및 부종 증상과 함께 발생할 수 있는 고알도스테론증의 치료제로서 개발되었다 (Swedberg K, et al.Circulation1990; 82:1730-6). 피트 (Pitt) B. 등은 최근문헌 [The New England J. of Med. 1999; 341(10):709-717]에서, ACE 억제제 및 실질적으로 알도스테론 길항제 활성이 없는 고리 이뇨제의 표준 치료에 스피로노락톤을 첨가하면 중증 심부전 환자의 질병율 및 사망율이 감소한다고 보고했다. 그러나, 스피로노락톤을 만성적으로 사용하면 임상적 부작용, 특히 사실상 월경전 및 항안드로겐성으로 여성 유방증, 월경 이상 및 생식 불능을 야기하는 부작용을 일으키므로, 다수의 환자에게서 제한된다 (The RALES Investigators. Am J Cardiol 1996; 78:902-12).
고혈압, 심부전 및 말기 신장 질환을 치료하기 위한 통상적인 약물 치료는, 항상 효과적인 것은 아니거나 상당수의 환자들에게서는 저하된 효과를 갖는다. 예를 들어, 증가된 뇨단백 분비는 독립적으로 고혈압 환자의 심혈관 질병율 및 사망율의 예측인자이다 (Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP, VerterJ. Am Heart J1984; 108:1347-52). ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 길항제인 항고혈압제는, 신장 질환 또는 그의 전체적인 항고혈압 활성의 존재에도 불구하고 단백뇨를 지속적으로 감소시키는 것으로 관찰되었다 (Maki DD, et al:Arch Intern Med1995; 155:1073-82). 이러한 단백뇨의 감소는, 투여된 약물의 전체적인 항고혈압 활성에도 불구하고, 나트륨 섭취가 높은 개체에게서는 저하되거나 존재하지 않았다 (Heeg JE, et al.:Kidney Int1989; 36:272-80). 또한, 식이 나트륨의 감소는 ACE 억제제의 항고혈압 및 항단백뇨 효과를 증강시킨다 (MacGregor GA, et al:Exp Hypertens1983; 5:1367-80). 고나트륨 식사를 하는 환자에서 ACE 억제제 효과의 감소는, 히드로클로로티아지드를 첨가하여 부분적으로 교정될 수 있다 (Buter H,et al.: Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1682-5). 그러나, 이러한 병행 요법은 첨가제의 존재로 인한 단점, 또는 심지어 배합된 약물의 상승적 부작용을 가질 수 있다.
다른 예에서, 선택된 개체들은 낮은 혈장-레닌 수치 또는 낮은 혈장-레닌 활성을 갖지만 고혈압을 나타냈다. 이러한 형태의 고혈압은 예를 들어, 흑인, 일본인 및 노인들에게서 발견할 수 있다. 상기 고혈압은 대개 "저레닌 (low-renin) 고혈압" (또는 나트륨이 레닌 시스템을 하향 조절하므로 "나트륨 및 부피 의존성 저레닌 고혈압")으로 지칭된다. 이러한 개체에서, 나트륨 섭취가 증가되면 레닌 혈장 농도가 정상이거나 낮음에도 불구하고 혈압이 증가하게 된다. 본태성 고혈압 치료에 활성이 있는 약제들, 예를 들어 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 길항제는, 저레닌 고혈압의 치료에 있어서는 상대적으로 효과가 없다 (Weir J:Hypertension1997; 11:17-21). 따라서, 저레닌 고혈압은 염 민감성 고혈압의 한 형태로서 기술되어 왔다.
고혈압, 심부전, 말기 신장 질환 및 기타 병원성 증상의 치료에 사용되는 통상적인 약물 요법에 만족할 만큼 반응하지 않는 환자에게는, 개선된 약물 요법이 바람직할 것이다. 또한, 상기 병원성 증상의 유병율 증가는, 현재의 접근법을 대체하거나 보완하기 위해 보다 신규한 치료적 중재 및 방법이 필요함을 암시하고 있다. 본 발명은 이러한 요구를 해결하고 있으며, 염 민감성 및(또는) 증가된 식이 나트륨 섭취를 특징으로 하는 대상 집단에서 고혈압, 심부전, 말기 신장 질환 및 기타 병원성 질병을 치료하기 위한, 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함하는 신규 약물 요법을 제공한다.
관련 출원의 상호 참조
본 출원은 미국 가출원 제60/164,390호 (1999. 11. 9 출원)에 대해 우선권을 주장하는 미국 특허출원 제09/709,253호 (2000. 11. 8 출원)의 일부계속 출원이다. 본 출원은 또한, 미국 특허출원 제09/713,348호 (2000. 11. 14 출원)의 일부계속 출원이고, 미국 가출원 제60/211,064호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,250호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,253호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,264호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,311호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,340호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,451호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/211,459호 (2000. 6. 13 출원); 미국 가출원 제60/221,358호 (2000. 7. 27 출원); 미국 가출원 제60/221,364호 (2000. 7. 27 출원); 및 미국 가출원 제60/233,056호 (2000. 9. 14 출원)에 대해 우선권을 주장한다.
발명의 요약
본 발명의 여러 가지 면 중에서, 병원성 효과를 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치, 염 민감성 및 식이 나트륨 섭취 증가로 구성된 군으로부터 선택된 하나 이상의 증상을 갖는 대상에서, 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과의 치료 또는 예방 방법이 있다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
다른 면에서, 본 발명은 병원성 효과를 앓고 있거나 이에 대해 감수성인 대상에서 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과를 예방하기 위한 방법을 포함하고, 여기서 (a) 병원성 효과는 고혈압, 심혈관계 질환, 신장 기능부전, 간질환, 대뇌혈관계 질환, 혈관계 질환, 망막병증, 신경병증, 인슐린병증, 부종, 내피 기능부전, 압수용체 기능부전, 편두통, 홍조 및 월경전 긴장으로 구성된 군으로부터 선택되고, (b) 대상은 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치, 염 민감성 및 식이 나트륨 섭취 증가로 구성된 군으로부터 선택된 하나 이상의 증상을 갖는다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
다른 면에서, 본 발명은 고혈압을 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고, 염 민감성을 갖거나 식이 나트륨 섭취가 증가된, 또는 이들 모두에 해당되는 대상에서의고혈압 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 심혈관계 질환을 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고, 염 민감성을 갖거나 식이 나트륨 섭취가 증가된, 또는 이들 모두에 해당되는 대상에서의 심혈관계 질환의 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 심혈관계 질환을 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고, 염 민감성을 갖거나 식이 나트륨 섭취가 증가된, 또는 이들 모두에 해당되는 대상에서의 심부전의 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 치료적 유효량의 ACE 억제제, 실질적으로 알도스테론 길항제 활성을 갖지 않는 고리 이뇨제, 및 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 치료 또는 예방을 필요로 하는 대상에서의 염 민감성의 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 식욕 감소를 필요로 하는 대상에서의 나트륨 식욕의 감소 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 식욕 억제량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 염 민감성을 앓고 있거나 이에 대해 감수성인 대상에서의 염 민감성 진행의 감소 또는 반전 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 전체적으로 또는 부분적으로 뇌의 알도스테론 수치 이상으로 인한 하나 이상의 병원성 효과를 감소 또는 예방하기 위한 대상의 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 전체적으로 또는 부분적으로 신장에서의 나트륨 유지 이상으로 인한 하나 이상의 병원성 효과를 감소 또는 예방하기 위한 대상의 치료 또는 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 대상에게 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 면에서, 본 발명은 병원성 효과에 대해 감수성이고 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치, 염 민감성 및 식이 나트륨 섭취 증가로 구성된 군으로부터 선택된 하나 이상의 증상을 갖는, 대상에서의 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과의 예방 방법을 포함한다. 이 방법은 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 예방적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다.
본 발명의 다른 면들은 명백할 것이고 이하에서 부분적으로 교시될 것이다.
도면의 간단한 설명
도 1-A는 H형 에플레레논의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 1-B는 L형 에플레레논의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 1-C는 에플레레논의 메틸 에틸 케톤 용매화물의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 2-A는 메틸 에틸 케톤으로부터 직접 결정화된 비분쇄 (non-milled) L형의 시차 주사 열랑 측정법 (DSC) 열분석도를 나타낸다.
도 2-B는 메틸 에틸 케톤으로부터 고순도 에플레레논의 결정화로 수득한 용매화물을 탈용매화하여 제조한 비분쇄 L형의 시차 주사 열량 측정법 (DSC) 열분석도를 나타낸다.
도 2-C는 메틸 에틸 케톤 중의 고순도 에플레레논 용액으로부터 용매화물을 결정화하고, 용매화물을 탈용매화하여 L형을 수득하고, 결과물인 L형을 분쇄하여 제조한 L형의 시차 주사 열량 측정법 (DSC) 열분석도를 나타낸다.
도 2-D는 적절한 용매로부터 저순도 에플레레논을 침지하여 수득한 용매화물을 탈용매화하여 제조한 비분쇄 H형의 시차 주사 열랑 측정법 (DSC) 열분석도를 나타낸다.
도 3-A는 H형 에플레레논의 적외선 스펙트럼을 나타낸다 (확산 반사, DRIFTS).
도 3-B는 L형 에플레레논의 적외선 스펙트럼을 나타낸다 (확산 반사, DRIFTS).
도 3-C는 에플레레논의 메틸 에틸 케톤 용매화물의 적외선 스펙트럼을 나타낸다 (확산 반사, DRIFTS).
도 3-D는 클로로포름 용액 중의 에플레레논의 적외선 스펙트럼을 나타낸다 (확산 반사, DRIFTS).
도 4는 H형 에플레레논에 대한13C NMR 스펙트럼을 나타낸다.
도 5는 L형 에플레레논에 대한13C NMR 스펙트럼을 나타낸다.
도 6-A는 메틸 에틸 케톤 용매화물에 대한 열중량 측정 분석 프로파일을 나타낸다.
도 7은 메틸 에틸 케톤으로부터 단리된 결정형의 7-메틸 수소 4α,5α:9α,11α-디에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레그난-7α,21-디카르복실레이트, γ-락톤의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 8은 이소프로판올로부터 단리된 결정형의 7-메틸 수소 11α,12α-에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레근-4-엔-7α,21-디카르복실레이트, γ-락톤의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 9는 n-부탄올로부터 단리된 결정형의 7-메틸 수소 17-히드록시-3-옥소-17α-프레그나-4,9(11)-디엔-7α,21-디카르복실레이트, γ-락톤의 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 10은 인간 대상에 대해 에플레레논 용량의 함수로 작성한 수축기 혈압의 변화를 나타낸다.
도 11은 인간 대상에 대해 에플레레논 용량의 함수로 작성한 이완기 혈압의변화를 나타낸다.
도 12는 인간 대상에 대해 에플레레논 용량의 함수로 작성한 혈장 레닌 활성 및 혈청 알도스테론의 변화를 나타낸다.
도 A-1은 L-NAME 치료 전 및 치료 시작 1, 5, 9 및 13일 후의 수축기 혈압을 나타낸다.
도 A-2는 희생시킨 후 측정한 혈장 레닌 활성 (A) 및 혈장 알도스테론 수치 (B)를 나타낸다.
도 A-3은 (A) L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리로 유도된 심근 괴사 병변의 심장 조직병리학; (B) 괴사 병변을 나타내지 않는 무기질코르티코이드 수용체 길항제 에플레레논의 존재하에, L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 치료를 받는 동물 심근의 심장 조직병리학; (C) 도 A로부터의 심장의 콜라겐 특이적 염료로의 염색; 및 (D) 도 27B로부터의 심장의 콜라겐 특이적 염료로의 염색을 보여준다.
도 A-4는 심근 괴사의 조직병리학적 스코어를 나타낸다.
도 A-5는 희생일 (14일)에 수집한 표본의 뇨단백 배출을 나타낸다.
도 A-6은 (A) L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리를 받는 동물로부터의 중간-관상 (mid-coronal) 신장 절제를 PAS로 염색한 신장 조직병리학 및 (B) L- NAME/안지오텐신 II/NaCl 및 에플레레논을 투여받는 래트의 신장 피질을 나타낸다.
도 A-7은 신장 혈관 손상의 조직병리학적 스코어를 나타낸다.
도 A-8은 알도스테론/염 단일신장 절제된 (uninephrectomized) 래트에서 관상동맥의 염증성 병변을 나타낸다.
도 A-9는 알도스테론/염 단일신장 절제된 래트의 에플레레논-처리된 관상동맥의 염증성 병변을 나타낸다.
도 A-10은 알도스테론/염 단일신장 절제된 래트의 심근 손상을 나타낸다.
도 A-11은 식염수-음용 뇌졸중-취약 SHR 래트에서 생존율을 나타낸다.
도 A-12는 식염수-음용 뇌졸중-취약 SHR 래트에서 SBP를 나타낸다.
도 A-13은 식염수-음용 뇌졸중-취약 SHR 래트에서 대뇌 손상을 나타낸다.
도 A-14는 식염수-음용 뇌졸중-취약 SHR 래트에서 대뇌 손상을 나타낸다.
도 A-15는 8.4주부터 13.1주 연령까지 에플레레논 (100 mg/kg/d) 또는 비히클로 만성 치료를 받은 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에서, 죽기 전의 (A) 수축기 동맥 혈압 (SBP) 및 (B) 뇨단백 배출 (UPE)을 나타낸다.
도 A-16은 8주 연령에서 시작하여 5주의 에플레레논 또는 비히클 치료 후, 식염수-음용 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트로부터의 헤마톡실린 및 에오신-염색된 중간-관상 신장 절제의 대표적인 현미경 사진을 나타낸다 (원래 배율, x 130).
도 A-17은 캅토프릴 및 비히클 (CAP), 캅토프릴 및 안지오텐신 II (CAP + 안지오텐신 II), 또는 캅토프릴, 안지오텐신 II 및 에플레레논 (CAP + 안지오텐신 II + EPL)로 치료하는 동안, 식염수-음용 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트의 (A) 수축기 동맥 혈압 및 (B) 뇨단백 배출을 나타낸다.
도 A-18은 캅토프릴 치료 (50 mg/kg/d)로 시작하여 8.3주 연령에서 1% NaCl/뇌졸중-취약 설치류 식이를 시작한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에서의 혈장 알도스테론 수치를 나타낸다.
도 A-19는 (A) 캅토프릴과 비히클, 및 (B) 캅토프릴-처리한 식염수-음용 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트의 헤마톡실린 및 에오신-염색된 신장 피질의 대표적인 현미경 사진을 나타낸다.
도 A-20은 에플레레논의 PK 프로파일 (Cmax)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-21은 에플레레논의 PK 프로파일(AUClqc)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-22는 에플레레논의 PK 프로파일(AUCinf)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-23은 에플레레논의 PK 프로파일 (CL/F)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-24는 에플레레논의 PK 프로파일(Vol/F)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-25는 개방환 (open ring) 락톤 형태의 에플레레논의 PK 프로파일 (Cmax)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-26은 개방환 락톤 형태의 에플레레논의 PK 프로파일 (AUClqc)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-27은 개방환 락톤 형태의 에플레레논의 PK 프로파일 (AUCinf)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-28은 개방환 락톤 형태의 에플레레논의 PK 프로파일 (CL/F)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-29는 개방환 락톤 형태의 에플레레논의 PK 프로파일 (Vol/F)에 대한 집단 효과를 나타낸다.
도 A-30은 다회 투여후 평균 에플레레논 혈장 농도를 나타낸다.
도 C-1은 (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, 및 (d) 5% 디에폭시드-도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 수득한 습식 케이크 (메틸 에틸 케톤 용매화물)에 대한 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-2는 (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, 및 (d) 5% 디에폭시드-도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 수득한 건조된 고체에 대한 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-3은 (a) 건조시키기 전에 용매화물을 분쇄하지 않고, (b) 건조시키기 전에 용매화물을 분쇄하여, 3% 디에폭시드 도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 수득한 건조된 고체에 대한 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-4는 (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, 및 (d) 10% 11,12-에폭시드-도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 수득한 습식 케이크 (메틸 에틸 케톤 용매화물)에 대한 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-5는 (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, 및 (d) 10% 11,12-에폭시드-도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 수득한 건조된 고체에 대한 X-선 분말 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-6은 표 7A에 나타낸 데이터에 기초한 생성물 순도, 출발 물질 순도, 냉각 속도 및 최종점 온도의 입방체 플롯을 나타낸다.
도 C-7은 최종 물질의 순도에 대해 통계학적으로 유의한 영향을 갖는 변수들을 결정하기 위해, 도 15의 입방체 플롯을 사용하여 작성된 절반 정규 플롯을 나타낸다.
도 C-8은 최종 물질 순도에 대한 출발 물질 순도 및 냉각 속도 간의 상호작용을 보여주는 표 7A에 나타낸 결과에 기초한 상호작용 그래프이다.
도 C-9는 표 7A에 나타낸 데이터에 기초한 H형 중량 분율, 출발 물질 순도, 냉각 속도 및 최종점 온도의 입방체 플롯을 나타낸다.
도 C-10은 최종 물질의 순도에 대해 통계학적으로 유의한 영향을 갖는 변수를 결정하기 위한, 도 18의 입방체 플롯으로 작성된 절반 정규 플롯을 나타낸다.
도 C-11은 최종 물질 순도에 대한 출발 물질 순도 및 최종점 온도 간의 상호작용을 보여주는 표 7A에 나타낸 결과에 기초한 상호작용 그래프이다.
도 C-12는 비정질 에플레레논의 X-선 회절 패턴을 나타낸다.
도 C-13은 비정질 에플레레논의 DSC 열분석도를 나타낸다.
도 D-1은 기준선으로부터의 DBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-2는 기준선으로부터의 SBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-3는 용량 범위 요인 설계 (dose range factorial design) 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-4는 용량 범위 요인 설계; 최종 방문시 DBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-5는 용량 범위 요인 설계; 최종 방문시 SBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-6은 에플레레논 대 에날라프릴의 조정된 (titrated) 용량; 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-7은 에플레레논 대 에날라프릴의 조정된 용량; 기준선으로부터 BP의 평균 변화를 나타낸다 (24주).
도 D-8은 에플레레논 대 에날라프릴의 조정된 용량; 기준선으로부터 BP의평균 변화를 나타낸다 (12개월).
도 D-9는 에플레레논 대 에날라프릴의 조정된 용량; 특히 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-10은 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-11은 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; 기준선 LVM으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-12는 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; 기준선 LVM으로부터의 평균 변화: 최종 방문을 나타낸다.
도 D-13은 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; LVM의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-14는 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; 기준선으로부터 BP의 평균 변화: LVH 환자의 최종 방문을 나타낸다.
도 D-15는 에플레레논 대 에날라프릴 대 (LVH)가 함께 있는 경우; 특히 관심대상인 현상을 나타낸다.
도 D-16은 저레닌 고혈압; BP의 기준선으로부터의 평균 변화: 8주 (단일치료 최종점)를 나타낸다.
도 D-17은 저레닌 고혈압; 16주 (최종 방문)에서 BP의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-18은 저레닌 고혈압: 추가로 hctz를 투여받는 환자의 백분율을 나타낸다.
도 D-19는 저레닌 고혈압; 반응자 비율을 나타낸다.
도 D-20은 저레닌 고혈압; 특히 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-21은 흑인과 백인 집단의 비교; 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-22는 흑인과 백인 집단의 비교; 기준선으로부터의 평균 변화: 백인; 최종 방문을 나타낸다.
도 D-23은 흑인과 백인 집단의 비교; 기준선으로부터의 평균 변화: 흑인; 최종 방문을 나타낸다.
도 D-24는 흑인과 백인 집단의 비교; 기준선으로부터의 평균 변화: 모든 환자의 최종 방문을 나타낸다.
도 D-25는 흑인과 백인 집단의 비교; 특히 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-26은 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-27은 24주에서 uacr의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-28은 8주 및 24주에서 uacr (ug/g)의 기하학적 평균을 나타낸다.
도 D-29는 8주 및 24주에서 SBP의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-30은 8주 및 24주에서 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-31은 특히 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-32는 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-33은 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; BP의 기준선으로부터의 평균 변화 (24주)를 나타낸다.
도 D-34는 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; 24시간 평균 BP ABPM 측정에서 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-35는 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; 24시간 평균 pp ABPM 측정에서 기준선으로부터의 평균 변화; 맥압을 나타낸다.
도 D-36은 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; 기준선으로부터의 평균 변화: 경동맥-대퇴 PWV를 나타낸다.
도 D-37은 상승된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀; 기준선으로부터의 평균 변화: 경동맥-요골 PWV를 나타낸다.
도 D-38은 증가된 SBP에서 에플레레논 대 암로디핀을 나타낸다.
도 D-39는 특히 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-40은 ACE-I 또는 ARB의 공동 투여; 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-41은 ACE-I으로 조절되지 않은 환자의 BP의 평균 변화를 나타낸다 (각 방문).
도 D-42는 ACE-I 또는 ARB의 공동 투여; BP의 기준선으로부터의 평균 변화; 8주 (최종 방문)을 나타낸다.
도 D-43은 8주 (최종 방문)에서 BP의 기준선으로부터의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-44는 ARB로 조절되지 않은 환자에서 BP의 평균 변화를 나타낸다 (각 방문).
도 D-45는 기준선으로부터의 평균 변화: 실험실 수치를 나타낸다.
도 D-46은 ACE-I으로 조절되지 않은 환자에서 혈청 칼륨 수치의 변화를 나타낸다.
도 D-47은 ARB로 조절되지 않은 환자에서 혈청 칼륨 수치의 변화를 나타낸다.
도 D-48은 관심대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-49는 심각한 유해 사례를 나타낸다.
도 D-50은 심박수의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-51은 활성 레닌 및 알도스테론 평균 수치를 나타낸다.
도 D-52는 활성 레닌 및 알도스테론 평균 수치를 나타낸다.
도 D-53은 중지 원인을 나타낸다.
도 D-54는 치료에 반응하는 환자 %를 나타낸다: DBP.
도 D-55는 ACE-I 및 ARB과의 공동 투여를 나타낸다.
도 D-56은 CCB 또는 β-차단제와의 공동 투여를 나타낸다.
도 D-57은 CCB 또는 β-차단제와의 공동 투여를 나타낸다.
도 D-58은 CCB 또는 β-차단제와의 공동 투여를 나타낸다.
도 D-59는 장기간, 개방형 라벨 안전성 연구 디자인을 나타낸다.
도 D-60은 DBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-61은 SBP의 평균 변화를 나타낸다.
도 D-62는 특정 관심 대상인 유해 사례를 나타낸다.
도 D-63은 ABPM 연구 디자인에서 에플레레논 대 암로디핀을 나타낸다.
도 D-64는 ABPM DBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 기준선으로부터의 평균 변화 (ABPM)을 나타낸다.
도 D-65는 ABPM SBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 기준선으로부터의 평균 변화 (ABPM)를 나타낸다.
도 D-66은 ABPM SBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 기준선으로부터의 평균 변화 (24시간 ABPM)를 나타낸다.
도 D-67은 ABPM DBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 기준선으로부터의 평균 변화 (24시간 ABPM)를 나타낸다.
도 D-68은 ABPM SBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 시간 기준선 평균 (24시간 ABPM)을 나타낸다.
도 D-69는 ABPM DBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 시간 기준선 평균 (24시간 ABPM)을 나타낸다.
도 D-70은 ABPM SBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 시간 최종점 평균 (24시간 ABPM)을 나타낸다.
도 D-71은 ABPM SBP에서 에플레레논 대 암로디핀: 시간 최종점 평균 (24시간 ABPM)을 나타낸다.
도 D-72는 특정 관심 대상인 ABPM 유해 사례에서 에플레레논 대 암로디핀을 나타낸다.
도 D-73은 연구 개략도를 나타낸다.
도 D-74는 기준선으로부터의 평균 변화: 커프 (cuff) BP 12주 (최종 방문)를 나타낸다.
도 D-75는 기준선으로부터의 평균 변화 (ABPM)를 나타낸다.
도 D-76은 커프 seDBP에서 기준선으로부터의 조정된 평균 변화를 나타낸다.
도 D-77은 커프 seSBP에서 기준선으로부터의 조정된 평균 변화를 나타낸다.
도 D-78은 특정 관심 대상인 사례를 나타낸다.
바람직한 실시태양의 상세한 설명
본 발명의 일반적인 기술
통상적으로 알도스테론에 의해 매개되는 장애는, 1차 및 2차 고알도스테론증에 한정되는 것으로 생각되어 왔다. 고알도스테론증에서, 알도스테론의 과도한 수치는 상피 나트륨 채널 ("EnaC") 활성화 및 나트륨 유지의 증가를 야기하는 무기질코르티코이드 수용체의 알도스테론에 의한 높은 수준의 결합을 포함하는 기전을 통해, 고혈압을 일으키는 원인 물질이 되는 것으로 일반적으로 생각된다. 고알도스테론증에 걸린 개체는 또한, 신장 및 심장병의 위험이 증가한다. 이러한 질환들은 과거에는 고혈압의 결과인 것으로 생각되었다.
그러나, 임의의 수치 (상승되었든, 정상이든 또는 정상 이하이든)의 내인성 알도스테론은 인간 대상에게 병원성인 것으로 밝혀졌다. 또한, 알도스테론이 상승된 수치, 정상 또는 정상 이하의 수치로 존재하는지에 관계없이, 대상이 상승된 나트륨 수치를 갖는 경우 인간 대상에서 내인성 알도스테론에 의해 매개되는 병원성효과의 발생, 발병 및 발생 속도, 및(또는) 심도 또한 향상되는 것으로 밝혀졌다. 내인성 알도스테론의 병원성은 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 증가된 인간 대상에게서 특히 주목할 만했다.
또한, 인간 대상에서 상기 알도스테론-매개 병원성을 감소 또는 없앨 수 있는 신규한 방법이 발견되었다. 통상적으로, 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치의 작용으로 인해 야기되는 병원성 효과를 포함하는 내인성 알도스테론의 작용으로 인한 하나 이상의 병원성 효과를 치료 또는 예방하기 위해, 치료 또는 예방이 필요한 인간 대상에게 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여한다. 에폭시-스테로이드 화합물은 바람직하게는 에플레레논이다. 대상은 바람직하게는 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 증가된 개체이다. 병원성 효과는 바람직하게는, 상승된 나트륨 수치하에 내인성 알도스테론의 작용으로 인해 발생한다. 상승된 나트륨 수치는 바람직하게는, 세포내 나트륨, 특히 심장, 신장 및 뇌 중 하나 이상에서 세포내 나트륨의 상승된 수치이다.
일반적 정의
본원에 사용된 "대상"이라는 용어는 포유류, 바람직하게는 치료, 관찰 또는 실험 목직을 갖는 인간을 포함한다.
"치료"라는 용어는 임의의 방법, 작용, 응용, 치료, 과정 등을 포함하고, 여기서 포유류, 특히 인간은 직접적 또는 간접적으로 포유류의 증상을 개선시키기 위한 목적을 갖는 의학적 요법을 시행받는다.
"예방 (prophylaxis)" 및 "예방 (prevention)"이라는 용어는, 임상적으로 명백한 병원성 효과의 발병을 완전히 예방하거나, 개체에게서 전임상적으로 명백한 단계의 병원성 효과의 발병을 예방하는 것을 포함한다. 상기 용어들은 아마도 유전적, 환경적, 사회적 또는 기타 요인들 때문에 병원성 효과, 예를 들어 고혈압 및 심부전 (이에 한정되지는 않음)의 위험이 있는 대상의 예방적 치료를 포함한다.
"치료적 유효"라는 구절은, 통상적으로 대체 요법과 관련된 부작용을 피하면서 증상 또는 질병을 개선하기 위한 목적을 달성할 수 있는 알도스테론 길항제의 양을 나타낸다.
본원에 사용된 "나트륨" 또는 "염"이라는 용어는, 임의 형태의 나트륨, 특히 염화나트륨 형태를 포함한다.
"알도스테론 길항제" 및 "알도스테론 수용체 길항제"라는 용어는, 무기질코르티코이드 수용체에 대한 알도스테론의 결합을 억제하여 알도스테론의 생물학적 효과를 차단하는 화합물을 포함한다. 바람직하게는, 알도스테론 길항제는 선택적 알도스테론 길항제, 예를 들어 에플레레논이다. 선택적 알도스테론 길항제는 기타 스테로이드 호르몬 수용체에 비해 무기질코르티코이드 수용체에 선택적으로 결합하는 알도스테론 길항제이다.
가설적 기전
특정 이론에 구속되지 않고, 대부분의 경우 병원성은 미세혈관 기능부전에 의해 매개되는 것으로 가설을 세웠다. 상기 미세혈관 기능부전은 미세혈관 수축 및 미세-허혈의 결과인 것으로 생각된다. 따라서, 상기 미세혈관 변화는 부적응성기전을 통해 진행되어 여러 가지의 병원성 효과를 야기한다.
정상 이하 수치의 내인성 알도스테론의 병원성
상기 기술한 바와 같이, 정상 이하의 수치를 포함하는 임의의 수치에서 내인성 알도스테론은 특히, 상승된 나트륨 수치하에서 인간 대상에게 병원성이다. 이러한 수치의 내인성 알도스테론은 국소적 수치 (예를 들어, 특정 기관 내에서 내인성 알도스테론의 세포내 수치)일 수 있거나, 보다 광범위하게 또는 심지어 전신적일 수 있다. 따라서, 내인성 알도스테론의 병원성 효과는 국소적 (예를 들어, 뇌, 심장 또는 신장에서), 부분적일 수 있지만 완전히 국소적인 것은 아니거나, 심지어 전신적일 수 있다.
대상의 내인성 알도스테론 수치는 통상적인 시험 방법으로 결정할 수 있다. 예를 들어, 내인성 알도스테론은 대상에게서 순환하는 (혈장, 혈청, 또는 전체 혈액) 알도스테론, 소변 알도스테론 등으로서 측정될 수 있다. 이러한 측정을 위해, 여러 가지의 상용 키트 및(또는) 공개된 표준 검정법이 사용될 수 있다. 혈장 알도스테론 수치는 예를 들어, 방사성-면역검정법으로 측정될 수 있다. 이러한 측정을 위해 상용 키트, 예를 들어 디나보트 캄파니 (Dinabot Co., 일본 도쿄)에서 판매하는 혈장 알도스테론을 측정하기 위한 방사성-면역검정법 키트를 사용할 수 있다. 혈청 알도스테론 수치는 예를 들어, 통상적인 면역검정법으로 측정될 수 있다. 소변 알도스테론 수치는 이와 유사하게, 예를 들어 디아그노스틱 프로덕츠 코포레이션 (Diagnostic Products Corp.)의 항혈청에 의한 방사성-면역검정법으로 측정될 수 있다. 알도스테론-18-글루쿠로니드는 통상적으로 pH 1에서 밤새 가수분해되어 유리 알도스테론을 생성하고, 그 다음 이는 RIA로 측정된다 (Prat JH et al.:Hypertension. 1999; 34;315-319). 소변 알도스테론은 24시간 표본에서 총 배출로 표현될 수 있거나, 크레아티닌에 정규화될 수 있다.
정상 알도스테론 수치는 특정 검정법 및 선택된 집단군에 좌우될 것이지만, 이러한 수치는 통상적으로 문헌에 공지되어 있으며 당업자가 쉽게 입수가능하다. 예를 들어, 머크 매뉴얼 (The Merck Manual) pp. 1526-2528 (17thEd. 1999)에서, 통상적으로 면역검정법으로 측정된 혈청 알도스테론에 대한 정상 실험실 수치는 반듯하게 누운 자세의 대상에게서는 약 16 ng/dL 미만, 직립 자세의 대상에게서는 약 4 내지 약 31 ng/dL (약 100 내지 약 200 mEq/일의 식이 나트륨 섭취를 갖는 대상에 대해)인 것으로 보고되었다. 머크 매뉴얼은 이러한 수치들을 건강한 집단에서의 평균치 ± 두 값의 표준 편차로서 기술하고 있다. 이와 유사하게, 문헌 [Review of Medical Physiology, 6thEdition, Lange Medical Publications, Los Altos, California; William F Ganong]은, 정상 알도스테론 수치를 통상적으로 3 내지 10 ng/dL 범위로서 열거하고 있다.
특정 검정법 및 집단 군의 변화로 인해, 임상의 또는 임상 센터는 때때로 스스로의 표준 데이터를 경험적으로 결정할 필요가 있거나 그것이 바람직할 수 있다. 당업자들은 이런 작업을 쉽게 수행할 수 있지만, 약간의 특수한 고찰은 적용될 것이다. 예를 들어, 유전적 및 환경적 (예를 들어, 식이) 차이는 지리학적 지역 내의 집단에서 존재할 수 있다. 따라서, 그러한 지역에서의 평균치가 전세계 평균을반영할 수는 없다. 한 예로서, 주로 흑인으로 구성되는 지역에서의 평균 혈장 알도스테론은 주로 백인으로 구성된 지역보다 낮을 수 있다. 이와 유사하게, 높은 비율의 염 민감성 개체로 구성된 국가 (예를 들어, 일본)의 평균은 낮은 비율의 염 민감성 개체들로 구성된 국가 (예를 들어, 스웨덴)보다 낮을 수 있다. 또한, 지역적 집단들은 식이 나트륨 섭취에 차이가 있을 수 있는데, 이는 또한 알도스테론 수치의 차이를 야기할 것이다. 다르게 나타내지 않으면, 본원에서 정상 이하의 단백질 (예를 들어, 알도스테론 또는 레닌) 수치라고 지칭할 경우, 세계 인구 또는 관심 대상인 소정의 하위-집단을 대표하는 것으로 생각되는 평균치 미만의 임의의 수치를 의미하는 것이다.
본 발명에 따라 치료 또는 예방될 수 있는 알도스테론에 의해 매개되는 병원성 효과는, 고혈압, 심혈관계 질환, 신장 기능부전, 간질환, 대뇌혈관계 질환, 혈관계 질환, 망막병증, 신경병증 (예를 들어, 말초 신경병증), 인슐린병증, 부종, 내피 기능부전, 압수용체 기능부전, 편두통, 홍조, 월경전 긴장 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 심혈관계 질환은 심부전 (예를 들어, 울혈성 심부전), 부정맥, 이완기 기능부전 (예를 들어, 좌심실 이완기 기능부전, 이완기 심부전 및 손상된 이완기 충만), 수축기 기능부전, 허혈성, 비대성 심근증, 심장 돌연사, 심근 및 혈관 섬유증, 동맥 유순도 장애, 심근 괴사 병변, 혈관 손상, 심근 경색, 좌심실 비대, 박출 계수 감소, 심장 병변, 혈관벽 비대, 내피 비후, 관상동맥의 피브리노이드 괴사 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 신장 기능부전은 사구체 경화증, 말기 신장 질환, 당뇨병성 신장병, 신장 혈류 저하, 사구체 여과 분율증가, 단백뇨, 사구체 여과 속도 감소, 크레아티닌 제거율 감소, 미세 알부민뇨증, 신장 동맥병증, 허혈성 병변, 혈전성 병변, 전신 피브리노이드 괴사 (global fibrinoid necrosis), 사구체 모세혈관의 국소 혈전증, 모세혈관내 및(또는) 모세혈관외 세포 (반월체)의 종창 (swelling) 및 증식 (내피 및 혈관 사이) , 현저한 세포 과다가 있거나 없는 망상 혈관 사이 매트릭스의 팽창, 악성 신장 경화증 (예를 들어 허혈성 퇴축, 모세혈관총 (tuft)의 혈전괴사, 세동맥 피브리노이드 괴사, 및 사구체와 미세혈관에 영향을 미치는 혈전성 미세 혈관병성 병변) 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 간질환은 간경화, 간 복수, 간 울혈 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 대뇌혈관계 질환은 뇌졸중을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 혈관계 질환은 혈전성 혈관계 질환 (예를 들어, 피브리노이드벽 괴사 (mural fibrinoid necrosis), 일혈 및 적혈구 세포의 파쇄, 및 구경 및(또는) 벽 (mural) 혈전증), 증식성 동맥병증 (예를 들어, 점액성 세포외 매트릭스 및 결절성 비후로 둘러싸인 팽창된 근내막 세포), 죽상경화증, 혈관 유순도의 감소 (예를 들어 경화, 심실 유순도 감소 및 혈관 유순도 감소), 내피 기능부전 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 부종은 말초 조직 부종, 간 울혈, 비장 울혈, 간 복수, 호흡기 또는 폐 울혈 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다. 인슐린병증은 인슐린 내성, I형 당뇨병, II형 당뇨병, 글루코스 민감성, 당뇨병전 상태, X 증후군 등을 포함하지만, 이에 한정되지는 않는다.
병원성 효과는 바람직하게는 고혈압, 심혈관계 질환, 신장 기능부전, 부종, 대뇌혈관계 질환 및 인슐린병증으로 구성된 군으로부터 선택되고; 더욱 바람직하게는 병원성 효과는 고혈압, 심혈관계 질환, 뇌졸중 및 II형 당뇨병으로 구성된 군으로부터 선택되며; 더욱 더 바람직하게는 병원성 효과는 고혈압, 심부전 (특히, 심근 경색후 심부전), 좌심실 비대 및 뇌졸중으로 구성된 군으로부터 선택된다.
따라서, 본 발명의 하나의 실시태양에서 방법은 병원성 효과를 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고 정상 이하의 내인성 알도스테론 수치를 갖는 인간 대상에서 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과를 치료 또는 예방하기 위해, 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다. 병원성 효과는 바람직하게는 고혈압, 심혈관계 질환, 대뇌혈관계 질환 및 II형 당뇨병으로 구성된 군으로부터 선택되고; 더욱 바람직하게는 병원성 효과는 고혈압, 심부전 (특히, 심근 경색후 심부전), 좌심실 비대 및 뇌졸중으로 구성된 군으로부터 선택된다. 에폭시-스테로이드 화합물은 바람직하게는 에플레레논이다. 치료 또는 예방의 대상은 바람직하게는, 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 증가된 개체이다.
알도스테론-매개 병리학에 대한 나트륨의 효과
상기 기술한 바와 같이, 인간 대상에서 내인성 알도스테론에 의해 매개되는 병원성 효과의 발생, 발병 및 발생의 신속도, 및(또는) 심도는 알도스테론이 상승된, 정상 또는 정상 이하의 수치로 존재하든지에 관계없이, 상승된 나트륨 수치하에서 추가로 증가하는 것으로 나타났다. 내인성 알도스테론의 병원성은, 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 증가된 인간 대상에서 특히 두드러진다. 상승된 식이 나트륨 섭취 수치는 특히 염 민감성 개체에서 고혈압을 악화시키는 것으로 과거에 보고되었지만, 내인성 알도스테론 병원성을 강화시키는데 있어서 나트륨의 역할은 과거에 인정되지 않았었다.
따라서, 본 발명의 다른 실시태양에서 방법은 병원성 효과를 앓고 있거나 이에 대해 감수성이고 염 민감성을 갖고(갖거나) 식이 나트륨 섭취가 증가된 인간 대상에서 하나 이상의 알도스테론-매개 병원성 효과를 치료 또는 예방하기 위해, 알도스테론 길항제인 하나 이상의 에폭시-스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함한다. 병원성 효과는 바람직하게는 상기 기술한 바와 같고; 더욱 바람직하게는 고혈압, 심혈관계 질환, 대뇌혈관계 질환 및 II형 당뇨병으로 구성된 군으로부터 선택되며; 더욱 더 바람직하게는 고혈압, 심부전 (특히, 심근 경색후 심부전), 좌심실 비대 및 뇌졸중으로 구성된 군으로부터 선택된다. 에폭시-스테로이드 화합물은 바람직하게는 에플레레논이다. 대상의 식이 나트륨 섭취가 증가된 경우, 대상의 1일 평균 나트륨 섭취는 약 50 밀리당량 이상, 바람직하게는 약 100 밀리당량 이상, 더욱 바람직하게는 약 150 밀리당량 이상, 더욱 더 바람직하게는 약 200 밀리당량 이상이다.
많은 고혈압 연구의 결과를 기초로, 의학계는 일반적으로 대부분의 사람들에게 일상식 나트륨 섭취를 줄일 것을 권해 왔다. 예컨대, 미국 심장 협회의 영양 위원회는 성인의 경우 하루 3.0 g의 염으로 제한할 것을 권하였다(American Heart Association Nutrition Committee, "Dietary Guidelines for Healthy American Adults." Circulation 77:721-724,1988). 마찬가지로, DASH 연구에서는 염 섭취를 1.5 그램으로 줄이면 2.4 그램의 경우에 비해 혈압이 저하된다고 하였다(NIH NewsRelease, May 17,2000" NHLBI Study Shows Large Blood Pressure Benefit From Reduced Dietary Sodium).
나트륨 섭취를 줄이는 것이 좋다는 것을 일반적으로 인식하고 있지만, 많은 사람들이 대체로 나트륨 섭취를 줄이려고 하지 않거나 줄일 수 없다. 자제력의 부족과 일상식의 변화를 방해하는 인자들로 인해 이처럼 권장 사항을 따르지 않고 있다. 일상식의 변화를 방해하는 인자들에는, 예컨대 다음과 같은 것들이 포함될 수 있다: (1) 지리학적 제한 또는 기타 제한으로 인해 염화나트륨이 적은 음식을 구하기 어려움; (2) 냉장이 부족하여 음식을 보존하는 데 높은 염화나트륨 수준을 사용해야 함(예: 피클링); (3) 문화적 환경, 예컨대 음식 제조 및 내용물에 있어서 전통적 및 종교적 요건들을 지켜야 해서 높은 수준의 염화나트륨이 든 음식을 소비하게 됨; 및 (4) 가난에 의한 비용의 제한으로 인해 염화나트륨 함량이 낮은 고가의 음식(예: 수입 음식)을 사지 못함. 이런 사람들, 특히 염 민감성인 사람들은, 생명에 위협을 줄 정도의 영양 결핍 또는 기아를 겪는 것 말고는 염화나트륨 수치가 높은 음식을 소비하는 이외의 다른 대안이 없고, 염화나트륨 함량이 높은 일상식을 먹음으로써 이러한 병리학적 상태에 굴복할 수 밖에 없다. 하지만, 본 발명의 방법은 일상식 나트륨 섭취의 감소가 달성되지 않거나 달성될 수 없는 사람들에게서 알도스테론-매개 병리학적 효과를 치료하거나 예방하는 데 사용될 수 있다.
나트륨의 효과는 염 민감성인 사람들에게 특히 두드러진다. 이런 사람들은 나트륨에 대해 손상된 압력-나트륨 뇨 배설 항진 반응 또는 증가된 혈관 반응을 보이고 고혈압이 될 위험에 처할 가능성이 높다. 많은 연구에서 염 민감성인 환자들은 신장 혈류 감소, 사구체 여과 분획물 증가, 및 단백뇨와 관련하여 나트륨 섭취 증가에 대해 악화된 반응을 나타낸다(Bakris, GL, et al. : Am J Hypertens 1996; 9:200S-6S). 염 민감성은 심혈관 질병의 위험 인자이기도 하다(Campese VM : Hypertension 1992; 19; 403-18). 본 발명의 방법은 마찬가지로 그러한 사람들에게서 알도스테론-매개 병리학적 효과를 치료 또는 예방하는 데 사용될 수 있다.
나트륨 섭취가 올라가면 약물 치료를 받는 사람의 반응에 역효과를 줄 수도 있다. 예컨대, 경증 고혈압 치료의 연구(The Treatment of Mild Hypertension Study; TOMHS)는 고혈압이 있는 흑인 환자들의 치료에 사용되는 다섯 종류의 약물을 조사하였다(Neaton JD, et al.: JAMA 1993; 270: 713-24). 이 연구에 따르면, 환자들이 ACE 억제제 또는 알파-아드레날린성 수용체 길항제보다 칼슘 채널 차단제인 클로르티아지드, 또는 고유 교감신경흥분 활성을 갖는 베타-아드레날린성 수용체 길항제에 더 잘 반응하였다(Grim CE, et al.: J Chronic Dis 1980; 33: 87-94). 흑인 및 백인 환자들은 나트륨 섭취의 감소에 따라 약물 치료의 강화를 보였다. 나트륨 섭취의 감소는 약물 치료에 대한 다른 영향들을 준다. 예컨대, 그렇게 감소하면 항고혈압 치료로부터의 금단 현상이 개선되는데, 특히 염 민감성인 환자들의 경우에 그러하다(van Brummelen P, Schalekamp M, de GraeffJ. Acta Med Scand 1978; 204: 151-7). 나트륨을 그다지 많이 줄이지 않아도 유효 투여량을 줄일 수 있다(Weinberger MH, et al.: JAMA 1988; 6: 2561-5). 하지만, 본 발명의 방법은 단일 치료법 또는 병행 요법으로 사용할 수 있는데, 병행 요법은, 예컨대 염 민감성 및(또는) 일상식을 통한 나트륨 섭취의 증가 때문에 치료를 받는 환자에 효과적이지 않은 통상의 약물 치료법과 같은 경우에 사용할 수 있다.
예컨대, 본 발명의 한 실시태양은 염 민감성인 사람의 고혈압을 치료 또는 예방하는 방법을 포함한다. 이 방법에 따르면, 알도스테론 길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 치료 유효량을 고혈압을 앓고 있거나 잘 앓는 염 민감성인 사람에게 투여한다. 염 민감성인 사람에 있어서 고혈압은 흔한 일상식 성분인 염화나트륨에 의해 유발된다는 점에서 다른 형태의 고혈압과는 구별되는 병리 상태이다. 치료하지 않고 두면, 이 질환을 앓는 환자는 심근경색, 뇌졸중, 심부전, 신장장애, 조직장애 및 다른 심혈관 병변의 발생도 증가한다.
염 민감성 고혈압은 쉽게 진단할 수 있는데, 예컨대 염화나트륨을 적게(예컨대 며칠 동안 약 1 내지 3 g/일) 섭취하다가 염화나트륨을 많이(예컨대 약 12-15 g/일) 섭취하는 상태에서 환자의 혈압의 변화를 측정한다. 염화나트륨 섭취량의 증가에 따라 약 10% 이상의 혈압이 증가하면 염 민감성 고혈압이라는 것을 나타낸다. 다르게는, 환자의 혈압의 변화를 외래 혈압 측정 장치를 이용하여 24 시간에 걸쳐 모니터할 수 있다. 수면 기간 동안에는 보통 혈압의 일주기 감소("딥(dip)")가 일어나는데, 염 민감성 고혈압이 있는 환자들에서는 보이지 않는다. 대신, 염 민감성 고혈압 환자의 혈압은 전체 24시간 동안 상승된 상태를 유지한다. 이 추가 시간에 염 민감성 환자는 최고의 고혈압 상태가 되는데, 이로 인해 혈관 및 조직에 대한 병리 손상이 증가한다.
이런 상태는 염화나트륨 섭취를 줄임으로써 경감될 지 모르지만, 상기한 바와 같은 여러 가지 이유로 나트륨 섭취를 줄이는 것은 실제 어려울 수 있다. 일상식 치료를 하지 않고, 치료적 개입을 하는 것이 시도되었다. 염 민감성 고혈압의 생화학적 프로필을 기초로, 교감신경 활성 및 카테콜라민 수치가 증가함에 따라 베타-아드레날린 차단제의 사용을 추천하는 경우가 종종 있다. 하지만, 이 치료법은 거의 성공하지 못했고 심각한 부작용을 일으킬 수 있어, 많은 환자에게 거의 또는 전혀 위안을 주지 못했다. 염화나트륨 함량이 높은 일상식은 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템을 저하시키기도 하기 때문에, 염 민감성 고혈압이 있는 환자와 염 섭취량이 높은 환자들의 경우 알도스테론 수치가 주로 보통이거나 감소된 상태이다. 그 결과, 알도스테론 길항제를 사용하여 염 민감성 고혈압을 치료하는 것은 의사들이 무시하거나 꺼려했다.
따라서, 본 발명의 또다른 실시태양은 일상식 나트륨 섭취가 많은 사람의 고혈압을 치료 또는 예방하는 방법을 포함한다. 이 방법에 따르면, 알도스테론 길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 치료 유효량을 일상식 나트륨 섭취가 많은 환자 및 고혈압을 앓고 있거나 잘 앓는 환자에게 투여한다.
본 발명의 특히 흥미로운 또다른 실시태양은 치료 또는 예방이 필요한 환자의 심혈관 질환, 특히 심근경색 후 심부전을 치료 또는 예방하는 방법을 포함한다. 이 방법에 따르면, 알도스테론 길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 치료 유효량을 염 민감성이 있고(거나) 일상식 나트륨 섭취가 많은 환자로서 심혈관 질환을 앓고 있거나 잘 앓는 환자에게 투여한다.
본 발명의 특히 흥미로운 또다른 실시태양은 치료 또는 예방이 필요한 사람의 신부전을 치료 또는 예방하는 방법을 포함한다. 이 방법에 따르면, 알도스테론길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 치료 유효량을 염 민감성이 있고(거나) 일상식 나트륨 섭취가 많은 환자로서 신부전을 앓고 있거나 잘 앓는 환자에게 투여한다.
염 민감성
실험과 임상 시험으로 나트륨 섭취와 혈압 사이의 관계를 보여주었지만, 일반적인 집단은 이 관계에 대하여 실질적인 이질성을 나타낸다. 상이한 반응을 보이는 두 개의 일반 집단군을 인지하였다. 첫번째 일반군은 염 비민감성인 사람들("염 내성인 사람들"이라고도 함)이다. 염 비민감성인 사람들에 있어서, 일상식 나트륨 섭취가 증가하면 나트륨 배출이 증가하고 혈압은 거의 증가하지 않거나 조금만 증가한다. 마찬가지로, 염 비민감성인 사람의 나트륨 섭취가 감소하면 혈압 또는 고혈압의 발생을 실질적으로 낮아지지 않는다. 사실, 그러한 나트륨 섭취의 제한은 사람에게 해로울 수 있다.
두번째 일반군은 염 민감성인 사람들이다. 염 민감성인 사람들의 경우, 일반적으로 나트륨 소비가 증가 및 감소함에 따라 각각 혈압이 올라가고 떨어진다. 정상 혈압의 염 민감성인 사람들은 북미의 통상적인 일상식을 소비하는 경우 시간이 지남에 따라 고혈압이 될 가능성이 훨씬 높을 수 있다(Sullivan JM, 1991; Hypertension 17(Suppl. I):I61-68). 나트륨 섭취가 증가하는 경우, 신장 혈류가 증가하지 못하거나 감소할 수 있어 혈관 저항 및 여과 분획물이 모두 증가하고, 사구체 여과 속도가 계속 변하지 않거나 증가한다(Weir MR et al.: Hypertension 1990; 16: 235-44).
염 민감성인 사람의 확인
염 민감성을 측정하는 적절한 테스트는 예컨대 염 챌린지 테스트(salt challenge test)가 있으며(여기에 제한되는 것은 아님), 당업자에게 일반적으로 잘 알려져 있다. 예컨대, Brenner, K. "A method for distinguishing salt- sensitive from non-salt-sensitive forms of human and experimental hypertension", Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1993 May; 2(3): 341-349 참조. 이러한 확인은 예컨대 임상 시험(예: 염 챌린지 테스트)를 통해, 또는 가족력 및(또는) 민족 기원을 조사하여 달성할 수 있다. 임상 시험은 일방향 또는 이방향 분석을 이용하여 할 수 있다.
염 챌린지 테스트
염 민감성을 측정하는 한가지 비제한적인 예시적 방법은 염 챌린지 테스트이다. 일방향 염 챌린지 테스트는 사람에게 나트륨 함량이 낮은 규정식을 먹게 하여(예컨대 1주일 동안 40 mmol/일; "저염 섭생") 달성할 수 있다. 나트륨을 마음대로 구할 수 있는 사람은 잘 따르지 않는 경우가 종종 있기 때문에, 이 단계의 테스트는 입원 환경에서 수행하는 것이 가장 좋다. 입원 환경은 테스트를 받는 사람이 나트륨 공급원에 마음대로 접근하지 못하고 영양사 또는 나트륨 함량을 측정하는 분야의 숙련자가 규정식을 정하는 환경이다. 또한, 섭취하는 모든 나트륨의 규정식 공급원을 세심히 측정한다. 저염 섭생이 끝난 후, 수축기 혈압 및 이완기 혈압을 휴식 상태에서 3번 반복해서 측정한다. 저염 섭생의 종료 직후 다시, 섭취하는 총 나트륨이 220 mmol/일인 제어 규정식 섭생("고염 섭생")을 한다. 고염 섭생 1주일 말에, 수축기 혈압 및 이완기 혈압을 저염 섭생에서와 같이 측정한다. 수축기 혈압 또는 이완기 혈압 또는 이들 둘 모두에서 5 mm Hg 이상의 증가를 보이는 환자는 염 민감성이라고 본다.
이방향 염 챌린지 테스트는, 일방향 테스트에서 상기한 바와 같은 저염 섭생 및 고염 섭생을 하고 나서 바로 저염 섭생과 유사한 제어된 저나트륨 규정식을 준 후 일방향 테스트에서 설명한 바와 같은 수축기 혈압 및 이완기 혈압을 측정하여 달성할 수 있다. 고염 섭생 말에 수축기 혈압 또는 이완기 혈압 또는 이들 둘 모두에서 5 mm Hg 이상의 증가를 보이고 그 후의 제어된 저염 규정식 말에 수축기 혈압 또는 이완기 혈압 또는 이들 둘 모두에서 5 mm Hg 이상의 저하를 보이는 사람은 염 민감성인 것으로 본다.
염 민감성인 사람을 확인하는 또다른 방법은 역 일방향 분석으로서, 먼저 고나트륨 섭생을 한 후 저염 섭생을 한다. 저나트륨 섭생 말에 수축기 혈압 또는 이완기 혈압 또는 이들 둘 모두에서 10%의 저하를 보이는 사람은 염 민감성인 것으로 본다.
상기한 일방향, 이방향, 및 역 일방향 염 챌린지 테스트는 필요하다면 더 변경할 수 있다. 예컨대, 입원 환경 대신, 환자가 보통의 환경에서 정상적인 활동(즉, 먹고, 자고, 일하고 등등)을 하도록 할 수 있다. 규정식 섭생을 따르는지 여부는 24시간 동안 모은 소변을 분석하여 결정한다. 다르게는, 테스트 대상에 의한 객관적인 질문지 및 기록 보관에 의하여 모니터 할 수 있다. 상기 테스트 방법의 다른 변형에는 테스트의 각 섭생에 대한 1주일 간격을 3, 4, 5 또는 6일로 줄이는것이 포함된다. 상기 테스트의 또다른 변형에는 고염 섭생에서의 나트륨 섭취량을 예컨대 9 내지 16 g/일로 조절하는 것이 포함된다. 또한, 수축기 혈압 또는 이완기 혈압의 변화에 대한 더 낮은 한계(예: 5, 6, 7, 8 또는 9%)를 사용할 수 있는데, 필요하다면, 두가지의 독립적인 일방향 테스트 결정법에서 그렇게 낮아진 한계를 충족한다면 그 사람은 염 민감성에 대해 양성인 것으로 평가할 수 있다.
부피 급팽창 및 급수축 테스트
염 민감성을 결정하는 또다른 비제한적인 예시적 방법은 부피 급팽창 및 급수축 테스트로서, 예컨대 그림(Grim) 등의 문헌 [Hypertension 1979; 1:476-85]; 스트라줄로(Strazzullo) 등이 수정한 문헌 [J Nephrol 2000; 13:46-53]에 기재된 프로토콜이 있다. 일반적으로, 환자를 4일 동안 입원시키고 나트륨을 50 mmol/일 복용하게 한다. 제1일에, 환자는 추가의 나트륨도 Slow-Na 정제의 형태로 복용하여 총 150 mmol의 나트륨을 섭취한다. 제2일에, 나트륨 섭취량을 다시 150 mmol로 고정하고 환자에게 4시간에 걸쳐 0.9% 염화나트륨 2 L을 일정한 속도로 정맥내 주입한다. 염화나트륨 주입 초와 말에 자동 혈압 기록기를 이용하여 혈압 측정(3분 간격으로 5회 측정하여 평균)을 한다. 식염수 주입 전 3시간 동안 주입하는 동안 및 소변을 통한 나트륨 배출을 측정한다. 체중, 헤마토크리트(hematocrit), 혈장 레닌 활성, 및 알도스테론을 주입 전 및 후에 측정한다. 제3일에, 일상식에 나트륨을 제한하고(50 mmol/일) 10:00 a.m., 02:00 p.m. 및 06:00 p.m.에 푸로세미드 37.5 mg을 3회 투여하여 나트륨 및 부피 고갈을 이룬다. 환자에게 체중 1 kg 당 25 mL의 수도물만 마시게 한다. 제4일 8:00 a.m.에, 혈압을 측정한다. 주입 말에측정한 평균 혈압에서 염화나트륨 고갈 후의 혈압을 빼서 테스트에 대한 반응을 계산한다. 반응이 5 mm Hg보다 크면 염 민감성인 것으로 본다.
가족력 또는 민족 기원
가족력 및(또는) 민족 기원도 염 민감성의 위험에 있는 환자를 결정하는 데 도움이 될 수 있다. 그러한 위험 인자에는 고혈압이 있는 친척이 한명 이상인 가족력 또는 염 민감성의 유병률이 전세계 집단보다 높은 민족군에 기원을 갖는 가계가 포함되지만, 여기에 제한되는 것은 아니다. 그러한 가계를 예로서만 든다면, 흑인, 아메리카 흑인, 아메리카 인디안, 및 일본인이 포함된다(Powers DR et al.:Arch Intern Med1998 158:793-800).
분자 확인
적절한 유전학적 테스트 방법을 통한 염 민감성 표현형의 분자 확인도 개인의 염 민감성을 결정하는 데 사용할 수 있다. 예컨대, 러틀리지(Rutledge) 등은 이 아프리카 아메리칸의 심방 나트륨배설촉진 펩티드에서 이 표현형과 Hpa11 돌연변이 사이의 연합에 관해 설명한 바 있다(J Hypertens. 1995; 13:953-5). 스베트키(Svetkey) 등은 아프리카 아메리칸의 베타 2-아드레날린 수용체 유전자좌와 나트륨 적재/부피 고갈에 대한 이완기 혈압 반응 사이의 합치에 대해 보고하였다 (Hypertension. 1997; 29:918-22). 이태리에서의 동포 쌍의 연구에서는 알파-아두신(adducin) 돌연변이(I460 Trp)와 염 민감성 사이의 합치에 관해 보고하였다(Cusi D et al.;Lancet.1997; 349:1353-7). 11베타-히드록시스테로이드 디히드로게나아제 유형 2(11베타HSD2) 유전자의 엑손 3의 Alul 다형성은 스위스 사람들의 염 민감성과 관련이 있는 것으로 보고되었다(Lovati E et al.:J Clin Endocrinol Metab.1999; 84:3745-9). 또한, 본태성 고혈압이 있는 비선택 환자들의 이런 동일 유전자에서의 CA-반복 대립형질 마이크로새틀라이트 다형성(microsatellite polymorphism)이 염 민감성과 관련이 있는 것으로 보고되었다(Ferrari P et al.:Kidney Int.2000; 57:1374-81). 또한, 11베타HSD2의 활성은, 코르티손 대사물질에 대한 뇨 코르티솔의 평균 비율이 상승하는 것으로 보여지는 바와 같이, 염 내성인 환자들에 비해 염 민감성인 환자들에게서 감소하였다. 스페인에서의 고혈압이 있는 사람들의 연구에서는 ACE 유전자에서 287 염기쌍 삽입의 하나 또는 두개의 복제물의 존재와 염 민감성 사이의 관련성에 관해 보고하였다(Giner et al.:Hypertension.2000; 35: 512-517).
혈장 면역반응성 엔도텔린 수준
내피 세포는 혈관의 정상 상태 및 항상성 조절에 중요한 기능을 한다. 이 기능은 부분적으로 혈관활성 물질의 분비를 통해 매개된다. 엔도텔린(내피 세포에 의해 생성됨)은 유력한 혈관수축제이고 3개의 상이한 유전자에 의해 코딩되는 펩티드이다(Yanagiawa M et al.:Nature1988 332:411-5). 엔도텔린-1("ET-1")은 내피에 의해 생성되는 지배적인 물질로서 오토크라인(autocrine) 및 파라크라인 (paracrine) 방식으로 작용한다. 민무늬근육 세포 상의 ET-1 수용체(즉, EtA및 ETB)는 ET-1의 수축, 증식, 및 비대-유발 효과를 매개한다(De Nucci G et al.: Proc Natl Acad Sci USA 1988, 85:9797-800).
염 내성인 고혈압이 있는 사람은, 엔도텔린 혈장 수준이 대개 보통이다 (Schiffrin EL et al.:Am J Hypertens1991 4:303-8). 하지만, 고혈압이 심한 사람 및 흑인은, 혈장 면역반응성 ET-1이 높은 경우가 종종 있다. 염 민감성인 사람들은 상승된 혈장 ET-1 수준을 나타냄으로써 증가된 염 부하에 반응한다(Elijovich F et al.:Hypertension1999; 33:1075). 따라서, 염 민감성인 사람들을 확인하는 또다른 방법은 혈장 면역반응성 엔도텔린 수준을 테스트하는 것이다. 염 민감성인 사람들은, 혈장 면역반응성 엔도텔린 수준, 특히 혈장 면역반응성 엔도텔린 ET-1 수준이 높은 경우가 많다.
치료가 필요한 대상들
사람에 있어서 정상 이하 수준의 내생 알도스테론의 병원성은 이전엔 중요하게 생각하지 않았다. 마찬가지로, 높은 나트륨 수치의 존재에 의해 유발되는 인간의 내생 알도스테론에 의해 매개되는 병원성 효과의 증가된 발달, 시작 및 발달의 빠르기, 및(또는) 심각성도 중요하게 생각하지 않았다. 나트륨 부하는 보통 내생 알도스테론 수치를 비병원성 수준으로 감소시키는 것으로 보통 생각하였다. 따라서, 본 발명에 따른 치료 또는 예방으로 이로울 수 있는 대상들은 일반적으로 (i) 내생 알도스테론 수치가 정상 이하이고, (ii) 내생 알도스테론 수치에 상관없이 염 민감성이 있고(거나), (iii) 내생 알도스테론 수치에 상관없이 일상식 나트륨 섭취가 높은 사람들이다. 각각의 이들 군의 대상들 내에서, 추가로 프로필 및(또는) 표현형 작업을 수행하여 본 발명의 치료법으로 이로울 대상들의 하위 군을 확인하는 것이 유리할 수 있다.
따라서, 본 발명의 방법에 따른 치료 또는 예방으로 이로울 수 있는 대상들은 일반적으로 다른 특성들 중 하나 이상을 나타내는 사람들이다:
(a) 대상의 하루 평균 염화나트륨 섭취량이 약 4 그램 이상, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우. 대상의 일일 평균 나트륨 섭취량은 바람직하게는 약 6 그램 이상, 더욱 바람직하게는 약 8 그램 이상, 더더욱 바람직하게는 약 12 그램 이상.
(b) 대상의 일일 염화나트륨 섭취량이 약 3 g/일 미만에서 약 10 g/일 이상으로 증가할 때, 수축기 혈압 및(또는) 이완기 혈압의 증가가 약 5% 이상, 바람직하게는 약 7% 이상, 더욱 바람직하게는 약 10% 이상.
(c) 대상의 혈장 레닌(ng/ml/hr)에 대한 혈장 알도스테론(ng/dL)의 활성 비율이 약 30 이상, 바람직하게는 약 40 이상, 더욱 바람직하게는 약 50 이상, 더더욱 바람직하게는 약 60 이상.
(d) 대상의 혈장 레닌 수치가 낮음; 예컨대, 대상의 아침 혈장 레닌 활성이 약 1.0 ng/dL/hr 미만이고(거나), 대상의 활성 레닌 값이 약 15 pg/mL 미만.
(e) 대상이 높은 수축기 및(또는) 이완기 혈압을 앓고 있거나 잘 앓음. 일반적으로, 대상의 수축기 혈압(측정은 예컨대 좌식 커프 수은 혈압계로 함)은 약 130 mmHg 이상, 바람직하게는 약 140 mmHg 이상, 더욱 바람직하게는 약 150 mmHg 이상이고, 대상의 이완기 혈압(측정은 예컨대 좌식 커프 수은 혈압계로 함)은 약 85 mmHg 이상, 바람직하게는 약 90 mmHg 이상, 더욱 바람직하게는 약 100 mmHg 이상.
(f) 대상의 뇨의 나트륨 대 칼륨 비율(mmol/mmol)이 약 6 미만, 바람직하게는 약 5.5 미만, 더욱 바람직하게는 약 5 미만, 더더욱 바람직하게는 약 4.5 미만.
(g) 대상의 뇨 나트륨 수치가 하루에 60 mmol 이상, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월 간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우. 대상의 뇨 나트륨 수치는 바람직하게는 하루에 약 100 mmol 이상, 더욱 바람직하게는 하루에 약 150 mmol 이상, 더더욱 바람직하게는 하루에 200 mmol.
(h) 대상의 1 이상의 엔도텔린, 특히 혈장 면역반응성 ET-1의 혈장 농도가 상승. ET-1의 혈장 농도는 바람직하게는 약 2.0 p,ol/L 이상, 더욱 바람직하게는 약 4.0 pmol/L 이상, 더더욱 바람직하게는 약 8.0 pmol/L 이상.
(i) 대상의 혈압이 ACE 억제제에 의한 치료가 실질적으로 통하지 않음; 특히 항고혈압 치료를 받지 않는 대상의 혈압에 비하여 10 mg/일의 에날라프릴을 투여했을 때 저하되는 혈압이 약 8 mm Hg 미만, 바람직하게는 5 mm Hg 미만, 더욱 바람직하게는 3 mm Hg 미만인 대상.
(j) 대상의 고혈압이 혈액량 확장 고혈압 또는 혈액량 확장 경계역 고혈압, 즉 나트륨 보유량의 증가의 결과로 나타난 혈액량 증가로 인해 혈압이 상승하는 고혈압.
(k) 대상이 비조절(non-modulating) 사람임. 즉, 나트륨 섭취의 증가 또는 안지오텐신 II 투여에 대해 신장 혈류 및(또는) 아드레날린 생성에 있어서 둔한 양성 반응을 나타내는 사람. 특히, 상기 반응이 일반적인 지리학적 모집단으로부터 샘플링한 사람들(예컨대, 대상의 기원이 되는 나라 또는 대상이 거주하는 나라에서샘플링한 사람들)의 반응보다 작은 경우, 바람직하게는, 상기 반응이 모집단의 평균의 40% 미만, 더욱 바람직하게는 30% 미만, 더더욱 바람직하게는 20% 미만인 경우.
(l) 대상이 신부전이 있거나 잘 걸림. 특히, 사구체 여과 속도 감소, 미세단백뇨(microalbuminuria), 및 단백뇨(proteinuria)로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 신부전.
(m) 대상이 심혈관 질환이 있거나 잘 걸림. 특히, 심부전, 좌심실 확장 장애, 비대 심근병증, 및 확장 심부전으로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 심혈관 질환.
(n) 대상이 간 질환이 있거나 잘 걸림. 특히, 간 경변.
(o) 대상이 부종이 있거나 잘 걸림. 특히 말초 조직 부종, 간장 또는 비장 충혈, 간 복수증, 및 호흡 또는 폐 충혈로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 부종.
(p) 대상이 인슐린 내성이 있거나 잘 걸림. 특히 I형 또는 II형 당뇨병, 및(또는) 글루코스 민감성.
(q) 대상의 연령이 약 55세 이상; 바람직하게는 약 60세 이상, 더욱 바람직하게는 약 65세 이상.
(r) 대상이 전체적 또는 부분적으로 아시안(특히 일본) 민족군, 아메리칸 인디안 민족군, 및 흑인 민족군으로부터 선택되는 1 이상의 민족군의 일원임.
(s) 대상이 염 민감성과 관련이 있는 1 이상의 유전 표지가 있음.
(t) 대상이 비만임. 특히 체지방 25% 이상, 더욱 바람직하게는 체지방 30% 이상, 더더욱 바람직하게는 체지방 35% 이상.
(u) 대상에게 염 민감성이거나 염 민감성이었던 1차, 2차, 또는 3차 친척이 한명 이상 있음. 여기서, 1차 친척은 부모 또는 동일한 부모 중 한명 이상이 같은 친척을 의미하고, 2차 친척은 조부모 및 동일한 조부모 중 한명 이상이 같은 친척을 의미하고, 3차 친척은 증조부모 및 동일한 증조부모 중 한명 이상이 같은 친척을 의미한다. 바람직하게는, 4명 이상의 염 민감성 1차, 2차, 또는 3차 친척이 있고, 더욱 바람직하게는, 8명 이상의 그러한 친척이 있고, 더더욱 바람직하게는, 16명 이상의 그러한 친척이 있고, 또한 더욱 바람직하게는, 32명 이상의 그러한 친척이 있음.
달리 반대로 표시하지 않으면, 위에 열거한 값들은 바람직하게는 평균값을 나타내고, 더욱 바람직하게는, 2회 이상의 측정에 기초한 일일 평균값을 나타낸다.
바람직하게는, 치료가 필요한 대상은 상기 특성들 중 적어도 2 이상을, 더욱 바람직하게는, 상기 특성들 중 적어도 3 이상을, 더더욱 바람직하게는, 상기 특성들 중 4 이상을 충족한다.
따라서, 본 발명의 한 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 염 민감성이고 하기 조건들 중 2 이상을 충족한다: (i) 대상의 일일 평균 염화나트륨 섭취량이 약 4 그램 이상, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우; 및(또는) (ii) 대상의 혈장 레닌(ng/ml/hr)에 대한 혈장 알도스테론(ng/dL)의 활성 비율이 약 30 이상; (iii) 대상의 아침 혈장 레닌 활성이 약 1.0 ng/dL/hr 미만이고(거나), 대상의 활성 레닌 값이 약 15 pg/mL 미만; (iv) 대상의 수축기 혈압이 약 130 mm Hg 이상이고 대상의 이완기 혈압이 약 85 mm Hg 이상; 및(또는) (v) 대상이 심혈관 질환이 있거나 잘 걸림. 특히, 심부전, 좌심실 확장 장애, 비대 심근병증, 및 확장 심부전으로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 심혈관 질환.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 염 민감성이고 하기 조건들을 충족한다: (i) 대상의 혈장 레닌(ng/ml/hr)에 대한 혈장 알도스테론(ng/dL)의 활성 비율이 약 30 이상; 및 (ii) 대상의 아침 혈장 레닌 활성이 약 1.0 ng/dL/hr 미만이고(거나), 대상의 활성 레닌 값이 약 15 pg/mL 미만.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 염 민감성이고 하기 조건들 중 2 이상을 충족한다: (i) 대상의 일일 평균 염화나트륨 섭취량이 약 4 그램 이상, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우; 및(또는) (ii) 대상의 수축기 혈압이 약 130 mm Hg 이상이고 대상의 이완기 혈압이 약 85 mm Hg 이상; 및(또는) (iii) 대상이 심혈관 질환이 있거나 잘 걸림. 특히, 심부전, 좌심실 확장 장애, 비대 심근병증, 및 확장 심부전으로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 심혈관 질환.
예시적 표현형
상기 각 실시태양에서, 대상은 바람직하게는 전체적 또는 부분적으로 일본 민족군 또는 흑인 민족군의 일원이다. 일본에서의 고혈압은 심각한 문제이다. 최근의 한 추정치에 따르면 약 3천만명의 일본 성인이 고혈압을 앓고 있다고 한다(Saruta T.J Clin Ther Med1997; 13:4024-9). 최근에 일본에서 혈압 제어 상태가 좋아졌지만, 고혈압 관리가 여전히 불충분한 것으로 생각된다(Shimamoto; K. Japanese Cases.Nihon Rinsyo(Clinical Medicine in Japan), 2000;58 (Suppl): 593-6). 일본에서의 혈압 및 뇨 나트륨 및 칼륨 배출의 경향: the Intersalt Study. Nakagawa H, et al.:Hum Hypertens1999 Nov; 13(11):735-41에서는, 일본인들이 일상식 칼륨을 늘리고 일상식 나트륨을 줄일 것을 권하였다.
하지만, 일본에서의 나트륨 제한 섭생은 잘 따르지 않아서 혼란한 상태이다. 고바야시(Kobayashi) 등의 일본 연구에서는 5-8 그램/일로 제한한 일상식을 처방하였지만, 역시 잘 따르지 않았다(Kobayashi, Y et al.:Jpn Circ J1983; 47: 268-75). 일본의 보건복지부는 나트륨을 10 그램/일 미만으로 제한할 것을 권하였다(노인의 고혈압 치료에 관한 지침, 1995 - 노화 및 건강에 관한 종합 연구 프로젝트를 위한 잠정 계획 - "노인의 고혈압 치료에 관한 지침"을 위한 연구 그룹 부원, 노화 및 건강에 관한 종합 연구 프로젝트, 일본 보건복지부). Ogihara T, et al.:Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1996; 33(12):945-75). 대중을 교육시키는 10년간의 노력에도 불구하고, 일본의 보통 사람들과 고혈압이 있는 사람들 중에서 뇨 나트륨 수치를 측정해 보면 아직도 많은 사람들(약 50% 이상으로 추정됨)이 따르지 않고 있다(Kobayashi Y, et al. :Jpn Circ J; 47(2):268-75).
또한, 일본인은 염 민감성 및 염 비민감성 2개의 광범위 군을 보인다(유행병학에서의 예방적 영양 인자: 나트륨과 칼슘 사이의 상호작용. Mizushima S,Clin Exp Pharmacol Physiol1999; 26:573). 많은 일본의 고혈압 환자들은 염 민감성인것으로 생각된다. 따라서, 염 민감성이고, 나트륨 섭취량이 많으며, 자발적으로 나트륨 소비를 제한하지 못하는 일본 민족군의 사람들에게 본 발명의 치료법이 특히 이롭다.
따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 환자는 전체적 또는 부분적으로 일본 민족군의 일원이고, 특히 고혈압 및(또는) 심혈관 질환, 특히 심부전, 좌심실 확장 장애, 비대 심근병증, 및 확장 심부전으로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 심혈관 질환을 앓고 있거나 잘 앓는 염 민감성인 사람이다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 환자는 전체적 또는 부분적으로 일본 민족군의 일원이고, 특히 환자의 일일 평균 염화나트륨 섭취량이 약 4 그램 이상이고, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우의 염 민감성인 사람이다.
흑인들의 고혈압도 마찬가지로 심각한 문제이다. 많은 고혈압 및 정상 혈압의 흑인들이 염 민감성이다(Svetkey, LP et al.:Hypertension.1996; 28:854-8). 축적된 유행병학 데이타에 따르면 흑인들 중 고혈압의 빈도는 연령 및 성별이 일치하는 거의 모든 군들에서 백인들보다 높은 것으로 나타난다. 고혈압이 있는 흑인들은 일반적으로 좌심실 부전, 뇌졸중, 및 신장 손상의 발병율이 고혈압이 있는 백인들보다 높다(다만, 국소빈혈 심장병의 발병율은 더 낮다)(Eisner,GM. Am J Kidney Dis1990; 16(4 Suppl 1):35-40). 아메리칸 흑인들 중에 유행성 고혈압 비율이 높은 이유는 대개 환경적인 것이다: 높은 나트륨 및 알콜 섭취량, 비만, 신체적 비활동성, 및 정신사회적 스트레스가 모두 원인으로 확인되었다(Flack, JM, etal.:J Assoc Acad Minor Phys1991; 2:143-50).
흑인 및 백인 집단들에 있어서 문제의 원인은 명확하지 않지만, 나트륨 취급의 차이가 흑인 고혈압 환자들의 특정 혈액동력학적 및 호르몬 프로필에 기여하는 것으로 보인다. 나트륨 뇨 배설 항진 능력을 제한하는 고유의 또는 고혈압-유발 신장 비정상, Na+,K(+)-ATPase 펌프 활성, 다른 막 이온 수송 혼란, 심리학적 스트레스 요인에 대한 차별적 노출, 높은 인슐린 내성, 및 일상식 인자들(낮은 칼슘 및 칼륨 섭취)이 역할을 할 것이라고 추측되어 왔다(Flack, JM et al.: Hypertension; 1991;17(1 Suppl):I115-21). 한 연구에서는 유전적 차이가 흑인들의 염 민감성의 저변에 잠재해 있을 수도 있다고 하였다(Svetkey, LP, et al.:Hypertension1996; 28:854-8).
흑인들 중의 고혈압은 일반적으로 일상식 중의 나트륨 섭취를 제한함으로써 초기 조절이 된다. 일상식 조절이 불충분하다면, 24시간 효능을 갖고, 혈관 말초 내성을 낮추고, 나트륨 배출을 촉진시키며, 잠재적으로 신장 혈액동력학을 향상시키는 항고혈압제를 투여하는 것을 권한다(Eisner, GM.Am J Kidney Dis1990; 16 (4 Suppl 1):35-40). 하지만, 흑인들은 일반적으로 백인에 비해 항고혈압제에 대해 다르게 반응한다. 일반적으로, 베타-아드레날린 수용체 길항제 또는 ACE 억제제 단일요법은 백인보다 흑인의 경우에 효과가 떨어진다. 흑인 남성들은 ACE 억제제에 대한 반응성이 흑인 여성들보다 훨씬 더 떨어지는 경향이 있다(Eisner, GM.Am J Kidney Dis1990; 16(4 Suppl 1):35-40). 따라서, 염 민감성이고, 나트륨 섭취량이 많으며, 자발적으로 나트륨 소비를 제한하지 못하는 흑인 민족군의 사람들에게 본 발명의 치료법이 특히 이롭다.
따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 전체적 또는 부분적으로 흑인 민족군의 일원이고, 특히 고혈압 및(또는) 심혈관 질환, 특히 심부전, 좌심실 확장 장애, 비대 심근병증, 및 확장 심부전으로 이루어진 군의 1 이상으로부터 선택되는 심혈관 질환을 앓고 있거나 잘 앓는 염 민감성인 사람이다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 전체적 또는 부분적으로 흑인 민족군의 일원이고, 특히 대상의 일일 평균 염화나트륨 섭취량이 약 4 그램 이상이고, 특히 주어진 연기간에 걸쳐 적어도 1 또는 2 월간격 동안 임의의 1 월간격에 걸쳐 이 조건이 충족되는 경우의 염 민감성인 사람이다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 전체적 또는 부분적으로 흑인 민족군의 일원이고, 특히 보통의 항고혈압 치료법에 대하여 특히 그러한 치료법이 ACE 억제제의 투여를 포함하는 경우에, 혈압의 저하량 증가가 감소하는 염 민감성인 사람이다.
비조절 사람
상기한 바와 같이, 비조절 사람은 높은 나트륨 섭취 또는 안지오텐신 II 투여에 대한 신장 혈류 및 알도스테론의 아드레날린 생성에서 무딘 양성 반응을 보인다. 또한, 이런 비조절 사람은 단식 인슐린 수치의 증가 및 글루코스-자극 인슐린 수치의 증가의 증가를 보일 수 있다(Ferri et al.:Diabetes1999; 48:1623-30). 인슐린 내성도 심근 경색의 위험이 증가하는 것과 관련이 있다.
따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 특히 (i) 인슐린 내성, 특히 I형 또는 II형 당뇨병, 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉽고(거나), (ii) 심혈관 질병을 갖고 있거나 갖기 쉬운 염 민감성 및 비조절 사람이다.
노령인 사람
염 민감성인 사람에 있어서, 일상식 나트륨 섭취의 주어진 증가에 대한 혈압의 증가 반응이 연령이 높아짐에 따라 증가한다. 마찬가지로, 염 민감성도 연령이 높은 사람들에서 발견되는 경우가 더 많다. 또한, 인슐린 내성도 연령이 높아짐에 따라 유사한 증가를 보인다.
따라서, 본 발명의 한 실시태양에서, 치료가 필요한 대상은 연령이 55세 이상, 바람직하게는 약 60세 이상, 더욱 바람직하게는 약 65세 이상이고, 특히 인슐린 내성, 특히 I형 또는 II형 당뇨병, 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 염 민감성인 사람이다.
해독되었거나 회복 중인 알콜 중독 환자
해독되었거나 회복 중인 알콜 중독 환자도 염 민감성인 경우가 흔하다 (Genaro C et al.:Hypertension2000: 869-874). 따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 환자는 염 민감성이고, 특히 해독되었거나 회복 중인 알콜 중독 환자이다.
비만
비만인 사람은 염 민감성인 경우가 흔하다. 보너(Bonner)의 연구(MMW Fortschr Med1999; 14: 34-6)에 의하면, 전체 고혈압 환자들 중 44%가 과체중이고염 민감성, 높은 세포내 칼슘 함량, 나트륨 보유력, 및 높은 심장병 산출과의 관련성이 더 높은 것으로 추정된다. 또한, 딤스데일(Dimsdale) 등(Am J Hypertens1990; 3: 429-35)은 비만인 환자가 염 부하에 대한 수축기 혈압이 증가할 가능성이 더 높다고 보고하였다. 또한, 염 민감성인 아이들도 비만 및 심혈관 질환을 가질 가능성이 증가한다(Falkner B et al.:Am J Clin Nutr1997; 65: 618S-621S). 정상 혈압인 사람들도, 나트륨 민감성인 환자들은 나트륨 내성인 환자들보다 체중이 더 많이 나가는 경향이 있다(Rocchini AP et al.:Am J Med Sci1994; 307 Suppl 1 : S75-80). 따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 치료가 필요한 환자는 염 민감성이고 특히 비만인 사람이다.
염 민감성의 치료
본 발명은 또한 염 민감성의 진행을 감소 및(또는) 전환시키기 위한, 알도스테론 길항제인 에폭시-스테로이드 화합물의 용도에 관한 것이다. 염 민감성은 염 민감성인 사람이 고혈압인지, 흡연을 하는지 또는 콜레스테롤이 높은지 여부에 상관없이, 뇌졸중을 비롯한 심혈관 질병으로 인한 사망에 대한 독립적인 위험 인자이다(Myron H. Weinberger, 54th Annual Conference of the American Heart Association's Council for High Blood Pressure Research, Washington, D.C., 2000).
따라서, 본 발명의 한 실시태양에서, 치료가 필요한 환자는 다소 정상적인 임상 표시가 있는 염 민감성인 사람이다. 본 명세서에서 정상적인 임상 표시란 고혈압이 심하지 않고 신장, 심장, 심혈관, 뇌혈관에 진행 중인 질병이 있다는 특별한 증거나, 인슐린증의 어떠한 징후도 없는 사람을 의미한다. 이러한 사람에게 본 발명에 따른 에플레레논(eplerenone)을 사용하면 알도스테론/염 매개의 병변의 발달을 방지할 것이다.
보통, 염 민감성이 연령과 관련하여 진행되는 것은 대부분의 사람들에게서 일어난다. 이상상태의 이러한 진행은 부분적으로 여러 가지 알도스테론-매개 현상들 때문이라고 생각된다. 첫째, 염 함량이 높은 일상식을 먹는 비조절자들의 경우, 고혈압에 이르게 되는, 알도스테론 방출 및 신장 혈액 공급의 비정상적인 안지오텐신-매개 제어가 있다. 둘째, 환자가 나이가 들어감에 따라, 알도스테론-매개 혈관 경직을 통해 혈관 순응이 손상되어 혈관이 혈압의 일부를 흡수하는 능력을 잃게 된다. 셋째, 연령에 따라 인슐린 생성이 증가하면 ENaC 활성의 알도스테론-매개 증가를 악화시킨다.
본 발명에 따른 에폭시-스테로이드 화합물을 투여하면 염 민감성 및 관련된 질병, 예컨대 높은 나트륨 섭취량에 대한 혈압 반응의 증가, 및 신장, 심혈관 및 뇌 병변(이들에 한정되는 것은 아님)의 진행을 감소 및(또는) 전환시킬 것이다. 에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제를 투여하면 연령과 관련된 효과들의 진행을 감소 및(또는) 전환시킬 것이다. 또한, 이러한 투여는 신장, 심혈관 및 뇌 병변이 진행 중인 사람들에 있어서 염 민감성의 유전적 영향 및 일상식의 영향도 감소 및(또는) 전환시킬 것이다.
나트륨 식욕 억제
본 발명은 또한 필요한 사람들에게서 나트륨 식욕을 억제하기 위한, 에폭시-스테로이드 화합물의 용도에 관한 것이다. 많은 의학적 이상상태의 많은 병리 결과를 일상식 나트륨 섭취를 제한함으로써 줄일 수 있지만, 그러한 제한을 잘 따르지 않는 경우가 많다. 부분적이라 하여도 그러한 제한을 따를 때, 그러한 제한을 하려는 사람들은 염 갈망 및 삶의 질 감소를 경험하는 경우가 많다. 따라서, 본 발명은 그러한 의학적 이상상태의 다른 치료에 부수적으로 그러한 사람들에게 도움을 주고 나아가 개선된 삶의 질을 제공한다.
중추 알도스테론-매개 병변의 치료 및(또는) 예방
염 민감성인 사람은 부분적으로 알도스테론의 중추 작용의 결과로 혈압이 상승한다고 가정한다. RAAS의 활성화는 뇌의 뇌내실("ICV") 영역에 승압제 또는 교감 신경 반응을 일으킨다. 알도스테론은 뇌에 고혈압을 일으키는데, 특히 뇌의 세포내 나트륨 수치가 높은 사람들의 경우에 그러하다. 이처럼 상승된 수치의 알도스테론은 염 민감성인 사람들에게서 발생할 가능성이 특히 높다. 사람의 뇌의 알도스테론(중추 알도스테론)의 고혈압 생성 작용은 부분적으로 신경성 혈관 운동 신경 조절 증가 및 동맥 바로플렉스(baroflex)로 매개되는 것으로 생각된다. 또한, 중추 알도스테론은 스트레스/불안에 의해 유발되는 시상하부-뇌하수체-부신("HPA") 축의 활성화에서 중심이 된다. 이러한 사람들의 통상적인 항고혈압 치료는 일상식 나트륨 섭취의 증가에 의해 혼란이 있지만, 본 발명은 나트륨 섭취 증가에도 불구하고 효과적이고, 고혈압을 더 잘 관리하는 치료 방법을 제공한다.
따라서, 본 발명은 사람, 특히 뇌의 세포내 나트륨 수치가 높거나 높아지기 쉬운 사람의 뇌에서 알도스테론을 기능적으로 불활성화시키기 위한, 에폭시-알도스테론 길항제의 용도를 포함한다. 그러한 높은 수치는 염 민감성인 사람들 및 일상식 나트륨 섭취가 높은 사람들에서 발생할 가능성이 특히 더 높다. "기능적으로 불활성화" 시킨다는 것은 알도스테론에 의해 매개되는 작용들 중 1 이상을 부분적으로 또는 완전히 차단하는 것을 의미한다.
특히, 본 발명은 활성화된 HPA 축, 신경성 혈관 운동 신경 조절 증가, 또는 동맥 바로플렉스 손상 중 1 이상의 결과로서 고혈압인 사람의 치료 또는 예방에 있어서의 에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제의 용도를 포함한다.
또한, 본 발명은 뇌에서의 비정상적 알도스테론 수치의 역효과를 감소 및(또는) 방지하기 위한, 염 민감성이고 고혈압인 사람의 치료 또는 예방에 있어서의 에폭시-스테로이드 알도스테론 길항제의 용도를 포함한다.
신장-알도스테론-매개 병변의 치료 및(또는) 예방
본 발명은 또한 세포내 나트륨 수치가 높은 고혈압 환자들을 치료하는 데 에폭시-스테로이드 화합물을 사용하여 비정상적 신장 나트륨 보유를 방지하는 것에 관한 것이다. 따라서, 본 발명은 사람, 특히 염 민감성이 있고(거나) 일상식 나트륨 섭취가 높은 환자의 신장에서 알도스테론을 기능적으로 불활성화시키기 위한 에폭시-스테로이드 화합물의 용도를 포함한다. "기능적으로 불활성화" 시킨다는 것은 알도스테론에 의해 매개되는 작용들 중 1 이상을 부분적으로 또는 완전히 차단하는 것을 의미한다.
나트륨 섭취가 증가하면 염 민감성인 사람들의 나트륨 수치가 증가하고 고혈압 기간이 길어질 수 있다. 이러한 사람들의 경우, RAAS가 일반적으로 자극되지않고 레닌 및 알도스테론 수치가 비교적 낮은데, 그 이유는 부분적으로 나트륨 보유가 필요하지 않기 때문이다. 따라서, 알도스테론의 RAAS 상류의 억제제(예컨대, ACE 억제제 및 안지오텐신 II 수용체 길항제)는 효능이 제한된다. 낮은 레닌/염 민감성 고혈압의 저변에 잠재된 기본적인 생화학적 결점은 명확하지 않지만, 이러한 사람들의 비정상적인 신장 나트륨 보유가 고혈압에 기여한다. 적정한 치료적 제어에서의 시도들은 병행 요법이 관여하는 경우가 많은데, 이러한 병행 요법은 단일 치료법에 비해 부정적인 부작용이 증가할 수 있다. 알도스테론은 신장에서 고혈압을 생성하는데, 특히 세포내 나트륨 수치가 높은 사람들의 경우에 그러하다. 이러한 사람들에는 특히 염 민감성인 사람들이 포함된다. 하지만, 본 발명의 신규한 방법들은 비자극된 알도스테론 및 자극된 알도스테론의 고혈압 효과를 효과적으로 차단한다. 본 발명의 방법에 따라 에폭시-스테로이드 화합물을 투여하면, 통상적인 항고혈압 치료법이 통하지 않는 높은 나트륨 섭취에도 불구하고, 신장의 잘못된 나트륨 뇨 배설 항진을 바로 잡고 혈압을 회복시킬 수 있다.
따라서, 본 발명의 또다른 실시태양에서, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 높은 수치의 나트륨의 존재 하에서의 알도스테론의 작용으로부터 유래하는 것이다. 바람직하게는, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 높은 수치의 세포내 나트륨의 존재 하에서의 알도스테론의 작용으로부터 유래하는 것이다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 뇌에 존재하는 알도스테론에 의해 매개된다. 바람직하게는, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 높은 수치의 세포내 나트륨의 존재 하에서의 알도스테론의 작용으로부터 유래하는 것이다. 더욱 바람직하게는, 병원성 효과는 고혈압 및 뇌졸중으로부터 선택된다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 신장에 존재하는 알도스테론에 의해 매개된다. 바람직하게는, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 높은 수치의 세포내 나트륨의 존재 하에서의 알도스테론의 작용으로부터 유래하는 것이다. 더욱 바람직하게는, 병원성 효과는 신장 고혈압 및 신장경화증으로부터 선택된다.
본 발명의 또다른 실시태양에서, 병원성 효과는 전체적 또는 부분적으로 환자의 알도스테론과 높은 일상식 나트륨 섭취의 복합 작용으로부터 유래하는 것이다.
추가의 실시태양
한 실시태양에서, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 필요한 환자에게 투여하여 전체적 또는 부분적으로 알도스테론에 의해 매개되는 조직 손상(예컨대, 심장, 신장, 뇌, 간 및 폐에서의 조직 손상)을 치료 또는 방지한다. 바람직하게는, 상기 환자는 치료 또는 예방으로 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 이점을 갖는 환자들에는 하기 환자들이 포함된다:
(a) 인슐린 내성(특히 I형 또는 II형 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들.
(b) 미세단백뇨, 경증 내지 중간 정도의 고혈압, 및 낮은 혈장 레닌 수치로이루어진 군으로부터 선택되는 1 이상의 이상상태를 나타내는 환자들(특히 환자가 저레닌(low-renin) 고혈압도 나타내는 경우)
(c) 흑인이고, 바람직하게는 경증 내지 중간 정도의 고혈압을 나타내고 있는 환자들.
(d) 안지오텐신 II 수용체 차단제(예: 로자탄)에 의한 치료에 대하여 나타나는 혈압의 저하가 적어도 약 4%, 바람직하게는 적어도 약 5%, 더욱 바람직하게는 적어도 약 6%보다 작은 환자들. 더욱 바람직하게는, 에폭시-스테로이드 화합물을 안지오텐신 II 수용체 차단제와 함께 그러한 환자들에게 투여한다.
(e) 약 60세 이상의 연령, 수축기 고혈압, 넓어진 맥압, 및 미세단백뇨로 이루어진 군으로부터 선택되는 1 이상의 상태를 나타내는 환자들. 이러한 환자들에서, 에폭시-스테로이드 화합물은, 예컨대, 맥압, 경동맥-대퇴부 펄스파 속도, 미세단백뇨, 말초 부종, 또는 임상적으로 의미있는 고통의 증상들로 이루어진 일군의 임상적 특징들 중 1 이상의 크기를 감소시키는 데 효과적인 양으로 투여할 수 있다.
바람직하게는, 말초 조직 손상을 치료 또는 방지하기 위해 투여하는 에폭시-스테로이드 화합물은, 환자의 뇨 알부민 대 크레아티닌 비율("UACR")을, 치료를 개시한 후 12주 이내에 치료 개시 전 기저선 UACR에 비해 약 10% 이상, 바람직하게는 약 15% 이상, 더욱 바람직하게는 약 20% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 30% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 40% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 50% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 60% 이상 감소시키는 데 효과적인 양으로 투여한다.
또다른 실시태양에서는, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 필요한 환자에게 투여하여 사구체 여과 속도 감소, 미세단백뇨 및 단백뇨로 이루어진 군으로부터 선택되는 신부전(특히 미세단백뇨)을 치료 또는 방지한다. 바람직하게는, 상기 환자는 치료 또는 예방으로부터 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 관심의 환자들의 한 군은 인슐린 내성(특히 I형 또는 II형 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들이다. 바람직하게는, 투여하는 에폭시-스테로이드 화합물의 양은, UACR을, 치료 개시 후 12주 이내에 치료 개시 전 기저선 UACR에 비하여 약 10% 이상, 바람직하게는 약 15% 이상, 더욱 바람직하게는 약 20% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 30% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 40% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 50% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 60% 이상 감소시키는 데 효과적인 양이다.
또다른 실시태양에서, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 필요한 환자에게 투여하여 말기 신장병을 치료 또는 방지한다. 바람직하게는, 상기 환자는 상기 환자는 치료 또는 예방으로부터 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 관심의 환자들의 한 군은 인슐린 내성(특히 I형 또는 II형 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들이다. 바람직하게는, 투여하는 에폭시-스테로이드 화합물의 양은, UACR을, 치료 개시 후 12주 이내에 치료 개시 전 기저선 UACR에 비하여 약 10% 이상, 바람직하게는 약 15% 이상, 더욱 바람직하게는 약 20% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 30% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 40% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 50% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 60% 이상 감소시키는 데 효과적인 양이다.
또다른 실시태양에서, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 필요한 환자에게 투여하여 좌심실 비대증을 치료 또는 방지한다. 바람직하게는, 상기 환자는 상기 환자는 치료 또는 예방으로부터 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 관심의 환자들의 한 군은 인슐린 내성(특히 I형 또는 II형 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들이다. 바람직하게는, 에폭시-스테로이드 화합물을 ACE 억제제(예: 에날라프릴)와 함께 투여할 수 있다. 일반적으로, 에폭시-스테로이드 화합물을 다음 중 하나 또는 둘다를 달성하는 데 충분한 양으로 그러한 환자들에게 투여한다: (a) 콜란겐 턴오버(turnover)의 측정값이, 치료 개시 후 12주 이내에 치료 개시 전의 기저선 콜라겐 턴오버에 비하여, 약 5% 이상, 바람직하게는 약 7% 이상, 더욱 바람직하게는 약 10% 이상 감소, 및 (b) UACR이, 치료 개시 후 12주 이내에 치료 개시 전의 기저선 UACR에 비하여, 약 10% 이상, 바람직하게는 약 20% 이상, 더욱 바람직하게는 약 30% 이상 감소.
또다른 실시태양에서, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 투여하여 환자의 혈관 순응성을 개선한다. 바람직하게는, 상기 환자는 치료 또는 예방으로부터 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 관심의 환자들의 한 군은 인슐린 내성(특히 I형 또는 II형 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들이다.
또다른 실시태양에서, 치료 유효량의 에폭시-스테로이드 화합물(특히 에플레레논)을 투여하여 환자의 수축기 혈압을 저하시킨다. 바람직하게는, 상기 환자는 상기 환자는 치료 또는 예방으로부터 이로움을 받을 수 있는 환자들에 관하여 전술한 특성들 중 1 이상을 나타낸다. 그러한 치료가 효과적인 구체적인 관심의 환자들의 한 군은 인슐린 내성(특히 I형 또는 유형 II 당뇨병) 및(또는) 글루코스 민감성을 갖고 있거나 갖기 쉬운 환자들이다. 바람직하게는, 투여하는 에폭시-스테로이드 화합물의 양은, 수축기 혈압을, 치료 개시 후 12주 이내에 치료 개시 전 기저선 수축기 혈압에 비하여 약 1% 이상, 바람직하게는 약 3% 이상, 더욱 바람직하게는 약 5% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 7% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 8% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 9% 이상, 더더욱 바람직하게는 약 10% 이상 감소시키는데 효과적인 양이다.
다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상에게 있어서 알도스테론의 전신 효과를 치료하거나 예방하기 위하여 그 대상에게 치료효과량의 에폭시 스테로이드성 화합물(특히, 에플레레논)을 투여한다. 상기 전신 효과는 심장, 신장, 뇌, 간, 폐 및 혈관계로 구성되는 군으로부터 선택되는 2 이상의 기관들에게 영향을 미치는 알도스테론에 대한 전신 병리학적 반응을 포함한다. 바람직하게는, 상기 대상이 치료 또는 예방에 의해 이익을 볼 수 있는 대상들에 대하여 상기 기술된 특성들 중 하나 이상을 나타낸다. 특히 흥미 있는 일군의 대상은 미세알부민뇨를 나타내며,여기서, 특히 상기 대상은 추가로 고혈압, 심혈관 장애, 좌심실 비대증, 심근경색증, 중풍, 말초혈관 질병, 망막병증 및 말기 신장 질병으로 구성되는 군으로부터 선택되는 하나 이상의 상태를 더 나타낸다.
다른 실시태양에서, 치료가 필요한 대상에게 있어서 선천성 질환(congenital disorders), 판막 질환(valvular disorders), 관상동맥 질병(coronary artery disorders), 병원내 질환(nosocomial disorders), 외과적으로 야기된 질환, 심장근육병 질환(cardiomyopathic disorders), 바이러스에 의해 야기된 질환, 박테리아에 의해 야기된 질환, 해부학적 질환(anatomic disorders), 혈관계 질환, 이식에 의해 야기된 질환, 허혈질환(ischemic disorders), 심장 부정맥 질환(cardiac arrhythmia disorders), 전도 질환(conduction disorders), 혈전 질환(thrombotic disorders), 대동맥 질환(aortic disorders), 응고 장애(coagulation disorders), 결합조직 질환(connective tissue disorders), 신경근육 질환(neuromuscular disorders), 혈액 질환(hematologic disorders), 저기압 질환(hypobaric disorders), 내분비 질환(endocrine disorders), 폐 질환(pulmonary disorders), 비-악성 종양 질환(non-malignant tumor disorders), 악성 종양 질환 및 임신에 의해 야기되는 질환으로 구성되는 군으로부터 선택되는 심혈관 질환을 치료하거나 예방하기 위하여 그 대상에게 치료효과량의 에폭시 스테로이드성 화합물(특히, 에플레레논)을 투여한다. 흥미 있는 심혈관계 질환들의 일군은 관상동맥 질환, 심장근육병 질환, 대동맥 질환 및 결합조직 질환으로 구성되는 군으로부터 선택되는 심혈관계 질환을 포함한다. 흥미 있는 심혈관계 질환들의 또다른 일군은 선천성 질환,판막 질환, 병원내 질환, 외과적으로 야기된 질환, 바이러스에 의해 야기된 질환, 박테리아에 의해 야기된 질환, 해부학적 질환, 이식에 의해 야기된 질환, 전도 질환, 응고 장애, 신경근육 질환, 혈액 질환, 저기압 질환, 내분비 질환, 폐 질환, 비-악성 종양 질환, 악성 종양 질환 및 임신에 의해 야기되는 질환으로 구성되는 군으로부터 선택되는 심혈관계 질환을 포함한다.
상기 각각의 실시태양에 있어서, 상기 치료법이 효과적인 특히 흥미 있는 또다른 대상군은 심장- 또는 신장-관련 질환에 대한 표준 치료법[예를 들어, 이뇨제(diuretic), 칼슘 채널 차단제, β-아드레날린 수용체 차단제, α-차단제로서의 효과, 또는 RAAS의 길항제(예를 들어 ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 길항제)로서의 효과를 갖는 1 종 이상의 화합물의 투여를 포함하는 고혈압 또는 심장 질환 치료를 위한 단일치료법 또는 병행 요법]을 사용한 치료에 실질적으로 불응하는 대상군이다. 이러한 불응 대상들이 에폭시 스테로이드성 화합물을 사용하는 단일치료법에 대하여 제대로 제어되지 않거나 또는 만족스럽지 않은 응답을 보이는 경우, 상기 에폭시 스테로이드성 화합물은 유리한 효과를 위하여 표준 치료법(특히 티아지드와 함께 또는 티아지드 없이 ACE 억제제를 투여)과 조합될 수 있다. 만족스럽지 않은 반응은 예를 들어 대상에게 있어서 안지오텐신 II 수용체 차단제(예: 로사르탄)를 사용한 치료에 반응하여 적어도 약 4 % 미만, 바람직하게는 적어도 약 5 % 미만, 더욱 바람직하게는 적어도 약 6 % 미만의 혈압 저하 및/또는 UACR에서의 진행을 포괄한다.
에폭시-스테로이드성 화합물
본 발명의 방법에서 사용되는 상기 에폭시-스테로이드성 알도스테론 길항제 화합물은 일반적으로 에폭시-유형 잔기로 치환된 스테로이드성 핵을 갖는다. 용어 "에폭시-유형" 잔기는 두 개의 탄소 원자 사이에 가교로서 산소 원자를 갖는 것을 특징으로 하는 임의의 잔기를 포괄할 것을 의도하며, 그의 예들은 하기 잔기들을 포함한다:
에폭시에틸 1,3-에폭시프로필 1,2-에폭시프로필
"에폭시-스테로이드성"이라는 표현에서 사용된 용어 "스테로이드성"은 통상의 "A", "B", "C" 및 "D" 고리를 갖는, 시클로펜테노-펜안트렌 잔기가 제공된 핵을 의미한다. 에폭시-유형 잔기는 시클로펜테노펜안트렌 핵의 임의의 부착가능하거나 치환가능한 위치에 부착될 수 있으며, 즉 스테로이드성 핵의 고리들 중의 하나에 융합될 수 있으며, 또는 상기 잔기가 상기 고리 시스템의 고리 멤버 상에서 치환될 수 있다. "에폭시-스테로이드성"이라는 표현은 한 개 또는 수 개의 에폭시-유형 잔기들이 부착되어 있는 스테로이드성 핵들을 포괄할 것을 의도한다.
본 발명의 방법에 사용되기에 적합한 에폭시-스테로이드성 알도스테론 길항제들은 스테로이드성 핵의 고리 "C"에 융합된 에폭시 잔기를 갖는 화합물들의 일족을 포함한다. 특히 선호되는 것은 9α,11α-치환된 에폭시 잔기가 존재하는 것을 특징으로 하는 20-스피록산 화합물이다. 하기 표 1에 열거된 화합물 1 내지 11은 본 발명의 방법에서 사용될 수 있는 예시적인 9α,11α-에폭시-스테로이드성 화합물들이다. 이러한 에폭시 스테로이드는 문헌(Grob et al., 미국 특허 제4,559, 332호)에 기술된 방법에 따라서 제조될 수 있다. 9,11-에폭시 스테로이드성 화합물들 및 그들의 염을 제조하기 위한 추가적인 방법은 문헌(Ng et al., W097/21720 및 Ng et al., W098/25948)에 개시되어 있다.
알도스테론 수용체 길항제
화합물 # 구조 이름
1 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤, 메틸 에스테르, (7α,11α,17β)-
2 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-, 디메틸 에스테르, (7α,11α,17β)-
3 3'H-시클로프로파[6,7]프레그나-4,6-디엔-21-카르복실산,9,11-에폭시-6,7-디히드로-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤, (6β,7β,11α,17β)-
4 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-,7-(1-메틸에틸) 에스테르, 모노칼륨 염, (7α,11α,17β)-
5 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-,7-메틸에틸) 에스테르, 모노칼륨 염, (7α,11α,17β)-
6 3'H-시클로프로파[6,7]프레그나-1,4,6-트리엔-21-카르복실산,9,11-에폭시-6,7-디히드로-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤 (6β,7β,11α)-
7 3'H-시클로프로파[6,7]프레그나-4,6-디엔-21-카르복실산,9,11-에폭시-6,7-디히드로-17-히드록시-3-옥소-, 메틸 에스테르, (6β,7β,11α,17β)-
8 3'H-시클로프로파[6,7]프레그나-4,6-디엔-21-카르복실산,9,11-에폭시-6, 7-디히드로-17-히드록시-3-옥소-, 모노칼륨 염, (6β,7β,11α,17β)-
9 3'H-시클로프로파[6,7]프레그나-1,4,6-트리엔-21-카르복실산,9,11-에폭시-6,7-디히드로-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤 (6β,7β,11α,17β)-
10 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤, 에틸 에스테르, (7α,11α,17β)-
11 프레근-4-엔-7,21-디카르복실산,9,11-에폭시-17-히드록시-3-옥소-, γ-락톤, 1-메틸에틸 에스테르, (7α,11α,17β)-
특히 흥미 있는 것은 상기 화합물 1인 USAN 배치(designation) 에플레레논("에폭시멕스레논"으로도 알려짐)을 갖는 화합물이다. 에플레레논은 알도스테론 수용체 길항제이며, 알도스테론 수용체에 대해서 예를 들어 스피로노락톤 보다 더 높은 특이성을 갖는다. 본 발명의 방법에 있어서 알도스테론 길항제로서 에플레레논을 선택하는 것이 더 낮은 특이성을 갖는 알도스테론 길항제를 사용하는 경우 발생하는 여성 유방증과 같은 특정 부작용들을 감소시키는 데 유익하다.
에폭시-스테로이드성 알도스테론 수용체 길항제의 고상형(solid state forms)
선택된 에폭시-스테로이드성 화합물은 그의 임의의 고상형, 즉 에플레레논의 1 이상의 고상형으로 또는 에플레레논의 1 이상의 고상형을 포함하는 제약 조성물의 형태로 투여될 수 있다. 이들 신규 고상형은 용매화된 결정 형태, 비-용매화된 결정 형태 및 무정형 형태를 포함하나 이에 한정되지는 않는다.
한 실시태양에서, 본 발명의 방법에 따라서 투여되는 에폭시 스테로이드성 화합물은 하기 표 1A(본원에서 "더 높은 융점을 갖는 다형체" 또는 "형태 H"로 지칭됨)에 개시된 X-선 분말 회절 패턴을 갖는 에플레레논의 비-용매화된 결정 형태이다.
다른 실시태양에서, 본 발명의 방법에 따라서 투여되는 에플레레논은 하기 표 1B(본원에서 "더 낮은 융점을 갖는 다형체" 또는 "형태 L"로 지칭됨)에 개시된 X-선 분말 회절 패턴을 갖는 에플레레논의 비-용매화된 결정 형태이다.
제제화되지 않은 형태 H는 예를 들어 제제화되지 않은 형태 L에 비하여 더 낮은 온도(즉, 앞으로 논의되는 바와 같이 에난시오트로픽 전이 온도 미만의 온도)에서 더 빠른 용해 속도(약 30 % 더 빠름)를 나타낸다. 위장관에서 에플레레논이 용해되는 것이 목표 세포에 대한 에플레레논의 전달에 있어서 속도-결정 단계인 경우, 더 빠른 용해는 일반적으로 개선된 생체이용가능성을 초래한다. 따라서, 형태 H는 형태 L에 비하여 개선된 생체이용가능성 프로파일을 제공할 수 있다. 나아가, 더 빠른 용해 속도를 갖는 에플레레논의 고상형의 선택은 더 낮은 용해 속도를 갖는 다른 고상형에 비하여 즉시 방출되는 제약 조성물의 제제화 및 그에 대한 부형제의 선택에 있어서 더 많은 유연성을 제공한다.
형태 L은 예를 들어 형태 H에 비하여 더 낮은 온도(즉, 앞으로 논의되는 바와 같이 에난시오트로픽 전이 온도 미만의 온도)에서 더 높은 물리적 안정성을 갖는다. 특별한 공정 또는 저장 조건을 요구하지 않으며 잦은 재고 교체의 필요가 없는 형태 L과 같은 에플레레논의 고상형이 바람직하다. 예를 들어 제조 공정 동안(예를 들어 감소된 입도 및 증가된 표면적을 갖는 물질을 얻기 위해 에플레레논을 밀링하는 동안) 물리적으로 안정한 에플레레논의 고상형의 선택은 특별한 공정 조건 및 일반적으로 그러한 특별한 공정 조건과 관련되는 높은 비용을 회피할 수 있다. 유사하게, 여러 저장 조건(특히 에플레레논 제품의 유통기간 동안 여러가지 가능한 저장 조건을 고려할 때)에서 물리적으로 안정한 에플레레논의 고상형의 선택은 제품 손실 또는 제품 효능의 저하에 이를 수 있는 에플레레논에 있어서의 다형성 또는 기타 퇴행적 변화를 회피하는 것을 도울 수 있다. 따라서, 더 높은 물리적 안정성을 갖는 형태 L과 같은 에플레레논의 고상형의 선택은 덜 안정한 에플레레논 형태에 대하여 의미 있는 잇점을 제공한다.
다른 실시태양에서, 본 발명의 방법에 따라서 투여되는 에플레레논은 에플레레논의 용매화된 결정 형태이다. 상기 용매화된 결정 형태가 약학적으로 허용불가능한 용매를 실질적으로 배제하는 것이 바람직하다. 형태 H 및 형태 L이 전형적으로 실온 및 대기압 하에서 결정성 용매화물에 비하여 물리적으로 더 안정하기 때문에, 상기 조성물들에서 사용되는 용매화된 결정 형태는 약학적으로 허용가능한 고비점 및/또는 수소 결합 용매(예: 부탄올, 그러나 이에 한정되는 것은 아님)를 포함한다. 형태 H 및 형태 L에 비하여, 용매화된 결정 형태들은 총괄적으로 여러 용해 속도들의 범위를 제공할 수 있으며, 위장관에서 에플레레논의 용해가 목표 세포에 대한 에플레레논의 전달에 있어서 속도-결정 단계인 경우, 여러 생체이용가능성들의 범위를 제공할 수 있다고 믿어진다.
다른 실시태양에서, 본 발명의 방법에 따라서 투여되는 에플레레논은 무정형 에플레레논이다. 형태 H 및 형태 L에 비하여, 무정형 에플레레논은 상이한 용해 속도를 가지며, 위장관에서 에플레레논의 용해가 목표 세포에 대한 에플레레논의 전달에 있어서 속도-결정 단계인 경우, 상이한 생체이용가능성을 가진다는 가설이 세워진다.
다른 실시태양에서, 본 발명의 방법에 따라서 투여되는 에플레레논은 에플레레논의 제1 고상형 및 에플레레논의 제2 고상형을 포함하는 조합이다. 일반적으로, 에플레레논의 제1 및 제2 고상형은 형태 H, 형태 L, 용매화된 에플레레논 및 무정형 에플레레논 중에서 선택된다. 이러한 조합들은 에플레레논의 추가의 고상형들을 더 포함할 수 있으며, 예를 들어 상이한 용해 프로파일을 갖는 제약 조성물(서방성 조성물 포함)의 제조에 유용하다. 일반적으로, 상기 제1 고상형 대 제2 고상형의 중량비는 바람직하게는 약 1:9 이상, 더 바람직하게는 약 1:1 이상, 더욱 더 바람직하게는 약 2:1 이상, 더욱 더 바람직하게는 약 5:1 이상, 그리고 더욱 더 바람직하게는 약 9:1 이상이다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 조성물에 함유되어 있는 에플레레논의 전체 양이 순수한 형태 H의 상으로 존재하는 제약 조성물의 형태로 투여된다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 조성물에 함유되어 있는 에플레레논의 전체 양이 순수한 형태 L의 상으로 존재하는 제약 조성물의 형태로 투여된다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 조성물에 함유되어 있는 에플레레논의 전체 양이 순수한 용매화된 결정형 에플레레논의 상으로 존재하는 제약 조성물의 형태로 투여된다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 조성물에 함유되어 있는 에플레레논의 전체 양이 무정형 에플레레논으로 존재하는 제약 조성물의 형태로 투여된다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 조성물이 에플레레논의 제1 고상형 및 에플레레논의 제2 고상형을 포함하며, 상기 에플레레논의 제1 및 제2 고상형이 형태 H, 형태 L, 용매화된 에플레레논 및 무정형 에플레레논 중에서 선택되는 제약 조성물의 형태로 투여된다.
일반적으로, 상기 제1 고상형 대 제2 고상형의 중량비는 바람직하게는 약 1:9 이상, 바람직하게는 약 1:1 이상, 더 바람직하게는 약 2:1 이상, 더 바람직하게는 약 5:1 이상, 그리고 더욱 더 바람직하게는 약 9:1 이상이다.
다른 실시태양에서, 에플레레논은 형태 H 및 형태 L을 모두 포함하는 제약 조성물의 형태로 투여된다. 상기 조성물에서 형태 L 대 형태 H의 양의 비율은 일반적으로 약 1:20 내지 약 20:1이다. 다른 실시태양에서, 예를 들어 이 비율은 약 10:1 내지 약 1:10, 약 5:1 내지 약 1:5, 약 2:1 내지 약 1:2, 또는 약 1:1이다.
상기 각각의 실시태양들이 넓은 범위의 에플레레논 입도에 걸쳐서 에플레레논의 고상형의 투여를 포괄할 수 있지만, 에플레레논의 고상형의 선택과 에플레레논 입도의 감소를 조합하는 경우 제제화되지 않은 에플레레논, 및 에플레레논의 고상형을 포함하는 제약 조성물의 생체이용가능성을 개선할 수 있다.
하나의 그러한 실시태양에서, 상기 제제화되지 않은 에플레레논 또는 상기제약 조성물에 있어서 출발 물질로 사용되는 에플레레논의 D90입도는 일반적으로 약 400 미크론 미만, 바람직하게는 약 200 미크론 미만, 더 바람직하게는 약 150 미크론 미만, 더욱 더 바람직하게는 약 100 미크론 미만, 더욱 더 바람직하게는 약 90 미크론 미만이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 40 미크론 내지 약 100 미크론이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 30 미크론 내지 약 50 미크론이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 50 미크론 내지 약 150 미크론이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 75 미크론 내지 약 125 미크론이다.
하나의 그러한 실시태양에서, 상기 제제화되지 않은 에플레레논 또는 상기 제약 조성물에 있어서 출발 물질로 사용되는 에플레레논의 D90입도는 일반적으로 약 15 미크론 미만, 바람직하게는 약 1 미크론 미만, 더 바람직하게는 약 800 nm 미만, 더욱 더 바람직하게는 약 600 nm 미만, 더욱 더 바람직하게는 약 400 nm 미만이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 10 nm 내지 약 1 미크론이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 100 nm 내지 약 800 nm이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 200 nm 내지 약 600 nm이다. 다른 실시태양에서, D90입도는 약 400 nm 내지 약 800 nm이다.
약 15 미크론 미만의 입도를 갖는 에플레레논의 고상형은 당업계에 공지된 적용가능한 입도 감소 기술에 따라서 제조될 수 있다. 그러한 기술들은 미국 특허5,145,684, 5,318,767, 5,384,124 및 5,747,001에 개시된 기술들을 포함하나 이에 한정되는 것은 아니다. 미국 특허 5,145,684, 5,318,767, 5,384,124 및 5,747,001은 인용에 의하여, 상세히 완전히 기술되어 있는 것처럼, 명시적으로 포함되어 있다. 예를 들어 미국 특허 5,145,684의 방법에 따라 에플레레논을 액체 분산 매질 중에 분산시키고, 연마재의 존재하에 상기 혼합물을 습식 분쇄하여 입자들을 원하는 크기로 줄여서 적절한 크기의 입자들을 제조한다. 필요하거나 유리한 경우, 표면 개질제의 존재하에 상기 입자들의 크기를 감소시킬 수 있다.
고상 정의(solid state definition)
에플레레논에 적용된 용어 "무정형"은 에플레레논 분자들이 무질서한 배열로 존재하고 구별가능한 결정 격자 또는 단위 세포를 형성하지 않는 고상을 지칭한다. X-선 분말 회절 하에서, 무정형 에플레레논은 특성 결정 피크를 전혀 생성하지 않는다.
본원에서 물질 또는 용액의 "비점"을 언급할 때, 용어 "비점"은 적절한 공정 조건 하에서 상기 물질 또는 용액의 비점을 의미한다.
에플레레논에 적용된 용어 "결정형"은 에플레레논 분자들이 (i) 구별가능한 단위 세포를 포함하며, (ii) X-선 복사 하에서 회절 피크를 생성하는 구별가능한 결정 격자를 형성하도록 배열된 고상형을 지칭한다.
본원에서 사용된 용어 "결정화"는 에플레레논 출발 물질의 제조와 관련하여 적절한 상황에 따라서 결정화 및/또는 재결정화를 지칭할 수 있다.
용어 "소화(digestion)"는 용매 또는 용매 혼합물 중의 고체 에플레레논의슬러리를 적절한 공정 조건하의 상기 용매 또는 용매 혼합물의 비점에서 가열하는 공정을 의미한다.
본원에서 사용된 바와 같은 용어 "직접 결정화"는 중간체인 에플레레논의 용매화된 결정성 고상형의 형성 및 탈용매화 없이 적절한 용매로부터 직접 에플레레논을 결정화시키는 것을 지칭한다.
본원에서 사용된 바와 같은 용어 "입도"는 당업계에 공지된 종래의 입자 크기 측정 기술, 예를 들어 레이저 산란법, 침전 장 흐름 분별법(sedimentation field flow fractionation), 광양자 상관 분광법(photon correlation spectroscopy) 또는 디스크 원심분리법(disk centrifugation)에 의해 측정되는 입자 크기를 지칭한다.
용어 "D90입도"는 상기 종래의 입도 측정 기술에 의해 측정되는 입자들의 적어도 90 %의 입도를 의미한다.
용어 "순도"는 종래의 HPLC 분석에 따른 에플레레논의 화학적 순도를 의미한다. 본원에서 사용된 바와 같은 "저순도 에플레레논"은 일반적으로 효과량의 형태 H 성장 촉진제 및/또는 형태 L 성장 억제제를 함유하는 에플레레논을 의미한다. 본원에서 사용된 바와 같은 "고순도 에플레레논"은 일반적으로 형태 H 성장 촉진제 및/또는 형태 L 성장 억제제를 함유하지 않거나 효과량 미만으로 함유하는 에플레레논을 의미한다.
용어 "상 순도(phase purity)"는 본원에 기술된 적외선 분광 해석 방법에 의해 결정된 에플레레논의 특정 결정형 또는 무정형과 관련하여 에플레레논의 고상 순도를 의미한다.
용어 "XPRD"는 X-선 분말 회절을 의미한다.
용어 "Tm"은 융점을 의미한다.
고상형의 특성화
1. 분자 구조(conformation)
단결정 X-선 분석은 에플레레논의 분자 구조, 특히 스테로이드 고리의 7-위치에서 에스테르기의 배향과 관련하여 형태 H 및 형태 L이 상이하다는 점을 지적한다. 상기 에스테르기의 배향은 C8-C7-C23-02 비틀림 각에 의해 정의될 수 있다.
형태 H 결정 격자의 경우 에플레레논 분자는 상기 에스테르의 메톡시기가 7-위치에서 C-H 결합과 대략 정렬되고, 카르보닐기는 B-스테로이드 고리의 중심상에 대략 위치하는 구조를 갖는다. 이 구조에서 상기 C8-C7-C23-02 비틀림 각은 대략 -73.0 °이다. 이러한 배향에서, 에스테르기(01)의 카르보닐 산소 원자는 9,11-에폭시드 고리(04)의 산소 원자와 근접한다. 상기 01-04 거리는 약 2.97 Å이고, 이것은 반데르발(van der Waal)의 접촉 거리인 3.0 Å 바로 아래이다(상기 산소에 대하여 반데르발의 반경이 1.5 Å이라고 가정).
형태 L 결정 격자의 경우 에플레레논 분자는 상기 에스테르기가 형태 H의 에스테르기에 비하여 대략 150 °돌아가 있으며, C8-C7-C23-02 비틀림 각이 대략 +76.9 °인 구조를 갖는다. 이 구조에서 상기 에스테르의 메톡시기는 A-스테로이드 고리의 4,5-알켄 분절을 향하고 있다. 이러한 배향에서, 에스테르기(01,02)의 산소 원자 및 9,11-에폭시드 고리의 산소원자 사이의 거리는 형태 H에 대해서 결정된 거리에 비하여 증가된다. 상기 02-04 거리는 약 3.04 Å이고, 이것은 반데르발의 접촉 거리 바로 위이다. 상기 01-04 거리는 약 3.45 Å이다.
에플레레논 분자는 최신 단결정 X-선 회절에 의해 분석한 바, 용매화된 결정형들 중에서 형태 L의 구조 특성을 갖는 것으로 보인다.
2. X-선 분말 회절
지멘스(Siemens) D5000 분말 회절계 또는 이넬(Inel) 다목적 회절계를 사용하여 에플레레논의 여러가지 결정형들을 분석하였다. 지멘스 D500 분말 회절계의 경우, 원 데이타는 0.020의 단계들 및 2초의 단계 기간으로 2q 값들 2 내지 50에 대하여 측정되었다. 이넬 다목적 회절계의 경우, 샘플들을 알루미늄 샘플 홀더에 놓고, 모든 2θ 값들에 대하여 동시에 30 분 동안 원 데이타를 수집하였다.
표 1A, 1B 및 1C는 에플레레논의 결정형들인 형태 H(저순도 에플레레논의 소화에 의해 수득한 에탄올 용매화물을 탈용매화하여 제조), 형태 L(고순도 에플레레논의 재결정화에 의해 수득한 메틸에틸케톤 용매화물을 탈용매화하여 제조), 메틸에틸케톤 용매화물(메틸에틸케톤 중에서 고순도 에플레레논의 실온 슬러리 전화공정에 의해 제조)에 대하여 각각 2q 값들 및 강도값의 측면에서 주된 피크들의 중요한 매개변수들을 개시한다(X-선 복사의 파장은 1.54056 Å).
형태 H 및 형태 L의 제조 경로(즉, 용매화물의 탈용매화)에 기인한 격자 회절 평면의 간격의 불완전성의 결과로, 형태 H 및 형태 L의 회절 패턴에 있어서 피크 위치의 약간의 이동이 존재할 수 있다. 나아가, 형태 H는 조 에플레레논의 소화에 의해 제조되는 용매화물로부터 단리된다. 이러한 방법은 형태 H의 더 낮은 전체적인 화학적 순도(약 90 %)를 초래한다. 마지막으로, 에플레레논의 용매화 형태들은 결정 격자의 용매 채널 내의 용매 분자들의 증가된 이동성 때문에 회절 피크들의 위치에 있어서 약간의 이동을 보일 것으로 예상된다.
H형 데이타
L형 데이타
메틸에틸케톤 데이타
에플레레논의 결정형들인 형태 H, 형태 L 및 메틸에틸케톤 용매화물에 대한X-선 회절 패턴들의 도해적 예들이 각각 도 1-A, 1-B 및 1-C에 개시되어 있다. 형태 H는 7.0±0.2, 8.3±0.2 및 12.0±0.2˚2θ에서 구별되는 피크들을 보인다. 형태 L은 8.0±0.2, 12.4±0.2, 12.8±0.2 및 13.3±0.2˚2θ에서 구별되는 피크들을 보인다. 메틸에틸케톤 용매화물 결정형은 7.6±0.2, 7.8±0.2 및 13.6±0.2˚2θ에서 구별되는 피크들을 보인다.
3. 용융/분해온도
TA 인스트루먼트 2920 차등 주사 열량계(differential scanning calorimeter)를 사용하여 비-용매화된 에플레레논 결정형들의 용융 및/또는 분해온도를 결정하였다. 각 샘플(1~2 mg)을 봉인되거나 되지 않은 알루미늄 팬에 놓고, 10℃/분의 속도로 가열하였다. 용융/분해온도 범위는 용융/분해 흡열곡선의 최대치로 외삽한 온셋(onset)으로부터 정의된다.
비용매화된 에플레레논 결정형들(형태 H 및 형태 L)의 용융은 화학적 분해 및 결정 격자로부터 포획되어 있던 용매의 손실과 관련이 있다. 용융/분해온도는 또한 분석 전에 고체의 조작에 의해 영향을 받았다. 예를 들어, 적절한 용매로부터의 직접 결정화에 의하여, 또는 적절한 용매 또는 용매 혼합물에서 고순도 에플레레논의 결정화로부터 수득한 용매화물의 탈용매화에 의하여 제조된 밀링하지 않은 형태 L(대략적인 D90입도가 약 180~450 미크론)은 일반적으로 약 237~242 ℃의 융점 범위를 갖는다. 밀링된 형태 L(대략적인 D90입도가 약 80~100 미크론)(적절한 용매 또는 용매 혼합물 중의 고순도 에플레레논의 용액으로부터의 용매화물을결정화하고, 상기 용매화물을 탈용매화하여 형태 L을 생성하고, 생성된 형태 L을 밀링하여 제조된 형태 L)은 일반적으로 약 223~234 ℃의 더 낮고 넓은 용융/분해 범위를 갖는다. 저순도 에플레레논의 소화에 의해 수득한 용매화물을 탈용매화하여 제조된 밀링하지 않은 형태 H(대략적인 D90입도가 약 180~450 미크론)는 일반적으로 약 247~251 ℃의 더 높은 용융/분해 범위를 갖는다. (a) 메틸에틸케톤으로부터 직접 결정화된 밀링되지 않은 형태 L, (b) 메틸에틸케톤으로부터 고순도 에플레레논의 결정화에 의해 수득되는 용매화물의 탈용매화에 의해 제조된 밀링되지 않은 형태 L, (c) 메틸에틸케톤으로부터 고순도 에플레레논의 결정화에 의해 수득되는 탈용매화된 용매화물을 밀링하여 제조된 형태 L, (d) 메틸에틸케톤으로부터 저순도 에플레레논의 소화에 의해 수득한 용매화물을 탈용매화하여 제조된 밀링하지 않은 형태 H의 DSC 온도기록도들의 예가 각각 도 2-A, 2-B, 2-C 및 2-D에 개시되어 있다.
에플레레논의 용매화된 형태들의 DSC 온도기록도들은 퍼킨 엘머 파이리스 1 차등 주사 열량계(Perkin Elmer Pyris 1 differential scanning calorimeter)를 사용하여 결정하였다. 각 샘플(1~10 mg)을 봉인되지 않은 알루미늄 팬에 놓고, 10℃/분의 속도로 가열하였다. 낮은 온도에서 1 이상의 흡열 사건들은 용매가 용매화물의 결정 격자로부터 손실됨에 따라 일어나는 엔탈피 변화와 관련이 있다. 가장 높은 온도의 흡열곡선(들)은 형태 L 또는 형태 H 에플레레논의 용융/분해과 관련이 있다.
4. 적외선 흡수 분광법
분광계[Nicolet DRIFT(diffuse reflectance infrared fourier transform) Magna System 550 spectrophotometer]를 사용하여 에플레레논의 비용매화된 형태들(형태 H 및 형태 L)의 적외선 흡수 스펙트럼들을 얻었다. 분광계[Spectra-Tech Collector system] 및 마이크로샘플 컵을 사용하였다. 샘플들(5%)을 브롬화칼륨 중에서 분석하고 400~4000 cm-1에 대하여 스캐닝하였다. 장치[Bio-rad FTS-45 spectrophotometer]를 사용하여 묽은 클로로포름 용액(3 %) 중의 에플레레논 또는 용매화된 결정 형태의 에플레레논의 적외선 흡수 스펙트럼들을 얻었다. 염화나트륨 염 플레이트가 장착된 0.2 mm 패스 랭쓰(path length)의 용액 세포(solution cell)를 사용하여 클로로포름 용액 샘플들을 분석하였다. 장치[IBM micro-MIR (multiple internal reflectance) accessory]를 사용하여 용매화물의 FTIR 스펙트럼들을 얻었다. 샘플들을 400~4000 cm-1에 대하여 스캐닝하였다. (a) 형태 H, (b) 형태 L, (c) 메틸에틸케톤 용매화물, 및 (d) 클로로포름 용액 중의 에플레레논의 적외선 흡수 스펙트럼들의 예를 각각 도 3-A, 3-B, 3-C 및 3-D에 개시하였다.
표 2는 형태 H, 형태 L, 및 메틸에틸케톤 용매화물 결정 형태의 에플레레논에 대한 예시적인 흡수대(band)를 개시한다. 비교를 위하여 클로로포름 용액 중의 에플레레논의 예시적인 흡수대 또한 개시한다. 형태 H 및 형태 L 또는 메틸에틸케톤 용매화물 사이의 차이가, 예를 들어 스펙트럼의 카르보닐 영역에 있어서, 관찰되었다. 형태 H는 약 1739 cm-1의 에스테르 카르보닐 스트렛치를 가지며, 한편 형태 L 및 메틸에틸케톤 용매화물은 각각 약 1724 cm-1및 1722 cm-1의 상응하는 스트렛치를 갖는다. 클로로포름 용액 중의 에플레레논에 있어서 에스테르 카르보닐 스트렛치는 약 1727 cm-1에서 일어난다. 형태 H 및 형태 L 사이에 있어서 에스테르 카르보닐의 스트렛치 주기의 변화는 상기 두 결정형들의 에스테르기의 배향에서의 변화를 반영한다. 나아가, A-스테로이드 고리의 공액 케톤의 에스테르의 스트렛치는 형태 H 또는 메틸에틸케톤 용매화물의 약 1664~1667 cm-1으로부터 형태 L의 약 1655 cm-1으로 이동한다. 상응하는 카르보닐 스트렛치는 묽은 용액에서 약 1665 cm-1에서 일어난다.
형태 H 및 형태 L 사이의 또다른 차이는 C-H 결합 영역에서 발견된다. 형태 H는 약 1399 cm-1에서 흡수를 가지나, 이는 형태 L, 메틸에틸케톤 용매화물 또는 클로로포름 용액 중의 에플레레논에서 발견되지 않는다. 상기 1399 cm-1스트렛치는 카르보닐기에 인접한 C2 및 C21 메틸렌기들에 대해서 자르는 CH2영역에서 일어난다.
5. 핵자기공명
31.94 MHz의 장에서13C NMR 스펙트럼을 얻었다. 형태 H 및 형태 L 에플레레논의13C NMR 스펙트럼의 예를 각각 도 4 및 도 5에 개시하였다. 도 4에 반영된 데이타를 얻기 위하여 분석된 형태 H 에플레레논은 순수한 상이 아니었으며, 소량의 형태 L 에플레레논을 포함하고 있었다. 형태 H는 약 64.8 ppm, 24.7 ppm 및 19.2 ppm에서의 탄소 공명에 의하여 가장 명확히 구별된다. 형태 L은 약 67.1 ppm 및 16.0 ppm에서의 탄소 공명에 의하여 가장 명확히 구별된다.
6. 열중량측정(Thermogravimetry)
열중량측정 분석기[TA Instruments TGA 2950 thermogravimetric analyzer]를 사용하여 용매화물들의 열중량측정 분석을 수행하였다. 샘플들을 질소로 퍼지(purge)한 상태에서 봉인되지 않은 알루미늄 팬에 놓았다. 시작 온도는 25 ℃로하고, 약 10℃/분의 속도로 온도를 증가시켰다. 메틸에틸케톤 용매화물에 대한 열중량측정 분석 프로파일의 예를 도 6-A에 개시하였다.
7. 단위 세포 매개변수
하기 표 3A, 3B 및 3C는 형태 H, 형태 L 및 수 종의 용매화된 결정형태들에 대해서 결정된 단위 세포 매개변수들을 요약한다.
1상기 용매화물 분자들은 채널들에서 용매 분자들의 무질서 때문에 완전히 정련되지 않았다.
1상기 용매화물 분자들은 채널들에서 용매 분자들의 무질서 때문에 완전히 정련되지 않았다.
에플레레논의 선택된 용매화된 결정형태들에 대한 추가의 정보를 하기 표 4에 개시하였다. 메틸에틸케톤 용매화물에 대하여 상기 표 3A에 개시된 단위 세포 데이타는 또한 이러한 많은 추가적인 에플레레논 결정성 용매화물들의 단위 세포 매개변수들의 예시이다. 테스트된 대부분의 에플레레논 결정성 용매화물들은 실질적으로 서로 동일구조(isostructural)이다. 포함되어 있는 용매 분자의 크기 때문에, X-선 분말 회절 피크들에 있어서 하나의 용매화된 결정성 형태로부터 그 다음으로의 약간의 이동이 있을 수 있지만, 전체적인 회절 패턴들은 실질적으로 동일하며, 단위 세포 매개변수들 및 분자 위치들은 테스트된 대부분의 용매화물들에 대해서 실질적으로 동일하다.
용매 화학양론(용매:에플레레논) 메틸 에틸 케톤 용매 화합물에 대해 동일구조인가? 탈용매화 온도1(℃)
메틸 에틸 케톤 1:1 N/A 89
2-펜타논 - - -
아세트산 1:2 예 203
아세톤 1:1 예 117
부틸 아세테이트 1:2 예 108
클로로포름 - 예 125
에탄올 1:1 예 166
이소부탄올 - - -
이소부틸 아세테이트 1:2 예 112
이소프로판올 1:1 예 121
메틸 아세테이트 1:1 예 103
에틸 프로피오네이트 1:1 예 122
n-부탄올 1:1 예 103
n-옥탄올 - 예 116
n-프로판올 1:1 예 129
프로필 아세테이트 1:1 예 130
프로필렌 글리콜 - 예 188
t-부탄올 - - -
테트라히드로푸란 1:1 예 136
톨루엔 1:1 예 83
t-부틸 에세테이트 - 예 109
1질소 퍼지 하 10℃/분의 가열 속도에서 열중량 분석에 의해 결정된 최종 용매 중량 손실 단계로부터의 외삽에 의한 탈용매화 온도로 정의됨. 그러나, 탈용매화 온도는 용매 화합물의 제조 방법에 의해 영향을 받을 수 있다. 상이한 방법은 저온에서 용매 화합물 중 탈용매화를 개시할 수 있는 상이한 수의 핵생성 위치를형성시킬 수 있다.
용매 화합물의 단위 셀은 4개의 에플레레논 분자로 구성된다. 단위 셀 중 에플레레논 분자 및 용매 분자의 화학양론이 또한 다수의 용매 화합물에 대해 표 4에 보고되어 있다. H 형의 단위 셀은 4개의 에플레레논 분자로 구성된다. L형의 단위 셀은 2개의 에플레레논 분자로 구성된다. 용매 화합물의 단위 셀은 용해 중에 에플레레논 분자가 병진 및 회전을 받아 용매 분자에 의해 공간이 좌측으로 채워질 때 H형 및(또는) L형으로 전환된다. 표 4는 또한 다수의 상이한 용매 화합물에 대한 탈용매화 온도를 보고한다.
8. 불순물 분자의 결정 특성
에플레레논에서 선택된 불순물은 용매 화합물의 탈용매화 중에 H형의 형성을 유발시킬 수 있다. 특히, 아래 두 불순물 분자의 효과가 평가되었다: 7-메틸 수소 4α,5α:9α,11α-디에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레그난-7α,21-디카르복실레이트,γ-락톤 3("디에폭사이드") 및 7-메틸 수소 11α,12α-에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레그(pregn)-4-엔-7α,21-디카르복실레이트,γ-락톤 4("11,12-에폭사이드").
탈용매화로 인한 에플레레논 결정 형태에 대한 이들 불순물 분자의 영향은 본원의 실시예에서 더 상세히 기술된다.
7-메틸 수소 17-히드록시-3-옥소-17α-프레그나-4,9(11)-디엔-7α,21-디카르복실레이트, γ-락톤 5("9,11-올레핀) 및 H형의 단결정 구조의 유사성을 고려할 때, 9,11-올레핀이 또한 용매 화합물의 탈용매화 중에 H형의 형성을 유발시킬 수 있을 것으로 가정된다.
디에폭사이드, 11,12-올레핀 및 9,11-올레핀은 예컨대 엔지 등의 WO제98/25948호의 실시예 47C, 47B 및 37H에 각각 기재된 바와 같이 제조할 수 있다.
단결정 형태를 각 불순물 화합물에 대해 단리했다. 디에폭사이드, 11,12-에폭사이드 및 9,11-올레핀에 대해 단리된 결정형에 대한 대표적인 X-선 분말 회절 패턴을 각각 도 7, 8 및 10에 도시했다. 각 불순물 분자의 X-선 분말 회절 패턴은 H형의 X-선 분말 회절과 유사하며, 이는 H형 및 3개의 불순물 화합물이 유사한 단결정 구조를 가짐을 암시한다.
또한, 각 불순물 화합물의 단결정을 단리하고 X-선 구조 결정법을 이용해 이들 3개의 화합물이 H형과 유사한 단결정 구조를 취함을 입증했다. 디에폭사이드의 단결정을 메틸 에틸 케톤으로부터 단리했다. 11,12-에폭사이드의 단결정을 이소프로판올로부터 단리했다. 9,11-올레핀의 단결정을 n-부탄올로부터 단리했다. 각 불순물 화합물의 결정 형태에 대해 결정된 결정 구조 데이터를 표 5에 기재한다. 얻어진 결정계 및 셀 변수는 H형, 디에폭사이드, 11,12-에폭사이드 및 9,11-올레핀 결정 형태에 대해 실질적으로 동일했다.
변수 H 형 디에폭사이드 11,12 에폭사이드 9,11 올레핀
결정계 사방정계 사방정계 사방정계 사방정계
공간 그룹 P212121 P212121 P212121 P212121
A 21.22Å 21.328Å 20.90Å 20.90Å
B 15.40Å 16.16Å 15.55Å 15.74Å
C 6.34Å 6.15Å 6.38Å 6.29Å
α 90° 90° 90° 90°
β 90° 90° 90° 90°
Y 90° 90° 90° 90°
Z 4 4 4 4
부피(Å) 2071.3 2119.0 2073.2 2069.3
ρ(측정치) 1.329g/㎤ 1.349g/㎤ 1.328g/㎤ 1.279g/㎤
R 0.0667 0.0762 0.0865 0.0764
표 5에 보고된 4개의 화합물은 동일한 공간 그룹으로 결정화하고 유사한 셀변수를 갖는다[즉, 동일구조성(isostructural)임]. 디에폭사이드, 11,12-에폭사이드 및 9,11-올레핀은 H형 형태를 갖는 것으로 생각된다. 각 불순물 화합물에 대한 H형 패킹을-용액에서 직접-단리하는 것이 비교적 용이하다는 사실은 H형 격자가 이 일련의 유사한 구조의 화합물에 대한 안정한 패킹 방식임을 나타낸다.
에플레레논의 제조
본 발명의 신규한 결정형을 제조하기 위해 사용된 출발물질인 에플레레논은 엔지 등의 WO제97/21720 및 엔지 등의 WO제98/25948호에 기재된 방법, 특히 WO제97/21720호 및 WO제98/25948호에 기재된 반응식 1을 사용해 제조할 수 있다.
결정 형태의 제조
1. 용매화 결정 형태의 제조
에플레레논의 용매화 결정 형태는 적합한 용매 또는 그 혼합물로부터 에플레레논을 결정화시켜 제조할 수 있다. 적합한 용매 또는 그 혼합물에는 일반적으로 승온에서 임의의 혼합물과 함께 에플레레논을 용매화하나 냉각시 용매 화합물을 바람직하게 결정화하는 유기 용매 또는 유기용매의 혼합물이 포함된다. 그러한 용매 또는 용매의 혼합물에서의 에플레레논의 용해성은 일반적으로 상온에서 약 5 내지 약 200mg/mL이다. 용매 또는 용매의 혼합물은 에플레레논 출발물질을 제조하는 방법에서 이미 사용된 용매, 특히 에플레레논 결정 형태를 포함하는 최종 약학 조성물에 함유된 경우 약학적으로 허용되는 그러한 용매들로부터 선택된다. 예를 들어, 염화메틸렌을 포함하는 용매 화합물을 생성하는 염화메틸렌을 포함하는 용매계는 바람직하지 않다.
바람직하게 사용되는 각 용매는 약학적으로 허용가능한 용매, 특히 문헌["impurities: Guideline For Residual Solvents", International Conference On Harmonisation Of Technical Requirements For Registration Of Pharmaceuticals For Human Use(Recommended for Adoption at Step 4 of the ICH Process on July 17, 1997 by the ICH Steering Commitee)]에 기재된 제2 또는 제3 군의 용매이다. 더 바람직하게는, 용매 또는 용매의 혼합물은 메틸 에틸 케톤, 1-프로판올, 2-펜타논, 아세트산, 아세톤, 부틸 아세테이트, 클로로포름, 에탄올, 이소부탄올, 이소부틸 아세테이트, 메틸 아세테이트, 에틸 프로피오네이트, n-부탄올, n-옥탄올, 이소프로판올, 프로필 아세테이트, 프로필렌 글리콜, t-부탄올, 테트라히드로푸란, 톨루엔, 메탄올 및 t-부틸 아세테이트로부터 선택된다. 더 바람직하게는, 용매는 메틸 에틸 케톤 및 에탄올로 구성된 군으로부터 선택된다.
에플레레논의 용매화 결정 형태를 제조하기 위해, 소정의 양의 에플레레논 출발물질을 어떤 부피의 용매에 가용화하고 결정이 형성될 때까지 냉각한다. 에플레레논이 첨가될 때의 용매 온도는 일반적으로 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 기초하여 선택될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 이 용매 온도는 전형적으로 약 25℃ 이상, 바람직하게는 약 30℃ 내지 용매의 비등점, 더욱 바람직하게는 약 용매의 비등점보다 약 25℃ 아래 내지 용매의 비등점이다.
대안적으로, 뜨거운 용매를 에플레레논에 첨가하고 혼합물을 결정이 형성될 때가지 냉각시킬 수 있다. 이 때의 용매 온도는 일반적으로 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 기초해 선택될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 이 용매 온도는 전형적으로 약 25℃ 이상, 바람직하게는 약 50℃ 내지 용매의 비등점, 더욱 바람직하게는 용매의 비등점보다 약 15℃ 아래 내지 용매의 비등점이다.
소정의 부피의 용매와 혼합되는 에플레레논 출발물질의 양은 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 좌우될 것이다. 전형적으로, 용매에 첨가된 에플레레논의 양은 상온에서 소정 부피의 용매에 완전히 녹지 않을 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 소정의 부피의 용매와 혼합되는 에플레레논 출발물질의 양은 상온에서 용매 중에 용해될 에플레레논의 양의 적어도 약 1.5 내지 약 4.0배, 바람직하게는 약 2.0 내지 약 3.5배, 더욱 바람직하게는 약 2.5배이다.
에플레레논 출발물질이 용매 중에 완전히 용해된 후에, 용매는 천천히 냉각되어 에플레레논의 용매화된 결정 형태를 결정화시키는 것이 전형적이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 용매는 약 20℃/분 미만의 속도, 바람직하게는 약 10℃/분 이하의 속도, 더욱 바람직하게는 약 5℃ 이하의 속도, 더 바람직하게는 약 1℃/분 이하의 속도로 냉각된다.
용매화된 결정 형태를 수거하는 종점 온도는 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 좌우될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 종점 온도는 전형적으로 약 25℃ 미만, 바람직하게는 약 5℃미만, 더 바람직하게는 약 -5℃ 미만이다. 종점 온도를 감소시키는 것은 용매화된 결정 형태의 형성을 일반적으로 촉진한다.
대안적으로, 다른 기술을 사용해 용매 화합물을 제조할 수 있다. 그러한 기술의 예로는 (i) 한가지 용매에 에플레레논 출발물질을 용해시키고 조용매를 첨가해 용매 화합물의 결정 형태의 결정화를 돕는 방법, (ii) 용매 화합물의 증기 확산 성장 방법, (iii) 증발에 의한 용매 화합물의 단리법(예, 회전 증발) 및 (iv) 슬러리 전환법을 들 수 있으나, 이들 방법에 국한되는 것은 아니다.
상기한 바와 같이 제조된 용매화 결정 형태의 결정은 여과 또는 원심분리와 같은 임의의 통상적인 수단에 의해 용매로부터 단리할 수 있다. 결정화 중에 용매계의 교반을 증가시키는 경우 일반적으로 결정 입자의 크기가 작아진다.
2. 용매 화합물로부터 L형의 제조
L형 에플레레논은 탈용매화에 의해 용매화된 결정 형태로부터 직접 제조할 수 있다. 탈용매화는 용매 화합물의 가열, 용매 화합물의 주위 압력의 저하 또는 이들의 조합-단 이들 방법에 국한되는 것은 아님-과 같은 임의의 적합한 탈용매화 수단에 의해 달성할 수 있다. 만약 용매 화합물을 가열해 가령 오븐에서 용매를 제거하는 경우, 이 공정 중의 용매 화합물의 온도는 H 및 L 형의 상호 변환 전이 온도를 넘지 않는 것이 전형적이다. 이 온도는 약 150℃를 넘지 않는 것이 바람직하다.
탈용매화 압력 및 시간은 아주 중요한 것은 아니다. 탈용매화 압력은 약 1 기압 이하인 것이 바람직하다. 그러나, 탈용매화 압력이 저하되는 경우, 탈용매화가 수행되는 온도 및(또는) 탈용매화 시간은 마찬가지로 감소된다. 특히, 높은 탈용매화 온도를 갖는 용매 화합물의 경우에, 진공 하에서 건조시킴으로써 더 낮은건조 온도를 사용할 수 있다. 탈용매화의 시간은 탈용매화, 및 그에 따라 L 형의 형성이 완료될 수 있을 정도로 충분할 필요가 있다.
실질적으로 모든 L형을 포함하는 생성물의 제조를 위해, 에플레레논 출발물질은 전형적으로 고순도의 에플레레논, 바람직하게는 실질적으로 순수한 에플레레논이다. L형 에플레레논을 제조하는데 사용된 에플레레논 출발물질은 90% 이상의 순도, 바람직하게는 95% 이상의 순도, 더 바람직하게는 99% 이상의 순도이다. 본원의 다른 부분에서 더 상세하게 논의하는 바와 같이, 에플레레논 출발물질 중의 어떤 불순물은 생성물의 수율 및 L형 함량에 나쁜 영향을 미칠 수 있다.
고순도의 에플레레논 출발물질로부터 이러한 방식으로 제조된 결정화된 에플레레논 생성물은 일반적으로 약 10% 이상의 L형, 바람직하게는 50% 이상의 L형, 더 바람직하게는 75% 이상의 L형, 더 바람직하게는 90% 이상의 L형, 더 바람직하게는 약 95% 이상의 L형. 더 바람직하게는 실질적으로 순수한 L형을 포함한다.
3. 용매 화합물로부터 H형의 제조
H형을 포함하는 생성물은 (i) 고순도의 에플레레논 출발물질 대신에 저순도의 에플레레논 출발물질을 사용하고, (ii) 순수한 상의 H형 결정으로 용매계를 시딩(seeding)하고 또는 (iii) (i)과 (ii)의 조합을 사용해 L형의 제조에 대해 상기한 것과 실질적으로 동일하게 제조할 수 있다.
A. 성장 촉진제 및 억제제로서 불순물의 사용
에플레레논 출발물질 중의 모든 불순물의 전체 양보다는 에플레레논 출발물질 중의 선택된 불순물의 존재 및 양이 용매 화합물의 탈용매화 중의 H형 결정 형성에 대한 잠재성에 영향을 준다. 선택된 불순물은 일반적으로 H형 성장 촉진제 또는 L형 성장 억제제이다. 이 불순물은 에플레레논 출발물질에 함유되거나, 에플레레논 출발물질을 첨가하기 전에 용매 또는 용매 혼합물에 함유되고(되거나), 에플레레논 출발물질을 첨가한 후에 용매 또는 용매 혼합물에 함유될 수 있다. 문헌[Bonafede 등: J Amer Chem_Soc 1995:117;30)은 폴리모프 시스템에서 성장 촉진제 및 성장 억제제의 사용을 논의하고 있고, 본원에 참고로 인용한다. 본 발명의 경우, 일반적으로 불순물은 H형의 단결정 구조와 실질적으로 유사한 단결정 구조를 갖는 화합물을 포함한다. 불순물은 바람직하게는 H형의 X-선 분말 회절 패턴과 실질적으로 유사한 X-선 분말 회절 패턴을 갖는 화합물을 포함하고, 더 바람직하게는 디에폭사이드, 11,12-에폭사이드, 9,11-올레핀 및 이들의 조합으로 구성된 군으로부터 선택된다.
H형 결정을 제조하는데 필요한 불순물의 양은 용매 또는 용매의 혼합물 및 에플레레논에 대한 불순물의 용해성에 의해 부분적으로 결정될 수 있다. 메틸 에틸 케톤 용매로부터 H형을 결정화함에 있어, 예를 들어 저순도의 에플레레논 출발물질에 대한 디에폭사이드의 중량비는 전형적으로 약 1:100 이상, 바람직하게는 약 3:100 이상, 더 바람직하게는 약 3:100 내지 약 1:5, 더 바람직하게는 약 3:100 내지 약 1:10이다. 11,12-에폭사이드는 디에폭사이드보다 메틸 에틸 케톤에서 더 높은 용해성을 갖고, 일반적으로 H형 결정을 제조하는데 필요한 것보다 더 큰 양의 11,12-에폭사이드를 필요로 한다. 불순물이 11,12-에폭사이드를 포함하는 경우, 저순도의 에플레레논 출발물질에 대한 디에폭사이드의 중량비는 전형적으로 약 1:5이상, 더 바람직하게는 약 3:25 이상, 더 바람직하게는 약 3:25 내지 약 1:5이다. 디에폭사이드 및 11,12-에폭사이드 불순물을 H형 결정의 제조에 사용하는 경우, 에플레레논 출발물질에 대한 각 불순물의 중량비는 H형 결정의 제조에 상기 불순물만을 사용할 때의 상응하는 비율보다 더 낮을 수 있다.
H형 및 L형의 혼합물은 선택된 불순물을 포함하는 용매 화합물을 탈용매화할 때 일반적으로 얻어진다. 용매 화합물의 초기 탈용매화로부터 얻어진 생성물 중 H형의 중량 분율은 약 50% 미만이다. 후술하는 바와 같은 결정화 또는 침지(digestion)에 의한 상기 생성물의 처리는 일반적으로 생성물 중 L형의 중량 분율을 증가시킬 것이다.
시딩(seeding)
H형 결정은 또한 에플레레논의 결정화전에 상 순수 H형 결정(또는, 상기한 H형 결정 촉진제 및(또는) L형 성장 억제제)로 용매계를 시딩하여 제조할 수 있다.에플레레논 출발물질은 저순도의 에플레레논 또는 고순도의 에플레레논일 수 있다. 출발물질로부터 제조된 생성 용매 화합물을 탈용매화하는 경우, 생성물 중의 H형의 중량 분율은 전형적으로 약 70%이상일 수 있고 약 100%만큼 클 수 있다.
용매계에 첨가되는 에플레레논 출발물질에 대한, 용매계에 첨가되는 H형 시드 결정의 중량비는 일반적으로 약 0.75:100, 바람직하게는 약 0.75:100 내지 약 1:20, 더 바람직하게는 약 1:100 내지 약 1:50이다. H형 시드 결정은 H형 결정의 제조, 특히 후술하는 바와 같은 침지에 의한 H형 결정의 제조를 위한 적용에서 논의한 임의의 방법으로 제조할 수 있다.
H형 시드 결정은 한번에, 장기간에 걸쳐 분할 첨가 또는 실질적으로 연속하여 첨가할 수 있다. 그러나, H형 시드 결정의 첨가는 에플레레논이 용액으로부터 결정화하기 시작하기 전에 완료된다, 즉, 시딩은 담점(준안정 영역의 하부 말단)에 도달하기 전에 완료된다. 시딩은 용매 온도가 담점보다 약 0.5℃ 높은 온도 내지 담점보다 약 10℃높은 온도, 바람직하게는 담점보다 약 2 내지 3℃ 높은 온도의 범위일 때 수행하는 것이 보통이다. 시드가 첨가되는 담점보다 높은 온도가 증가함에 따라, H형 결정의 결정화에 필요한 시딩의 양은 일반적으로 증가한다.
시딩은 바람직하게 담점보다 높은 온도에서는 물론 준안정 영역에서도 일어난다. 담점 및 준안정 영역은 용매 또는 용매 혼합물 중의 에플레레논의 용해성 및 농도에 의존한다. 메틸 에틸 케톤의 12배 부피의 희석의 경우. 예를 들어 준안정 영역의 상부 말단은 일반적으로 약 70 내지 약 73℃이고 준안정 영역의 하부 말단(즉, 담점)은 약 57 내지 63℃이다. 8 부피의 메틸 에틸 케톤의 농도의 경우, 준안정 영역은 용액이 과포화되기 때문에 훨씬 더 좁다. 이 농도에서, 용액의 담점은 약 75 내지 약 76℃에서 발생한다. 메틸 에틸 케톤의 비등점은 주위 온도에서 약 80℃이기 때문에, 상기 용액에 대한 시딩은 전형적으로 약 76.5 내지 비등점 사이에서 발생한다.
H형으로 시딩하는 예시적인 비제한적 예를 실시예 C-7에 기재한다.
H형 성장 촉진제 또는 L형 성장 억제제 및(또는) H형 시딩을 사용하여 얻어진 결정화 에플레레논 생성물은 일반적으로 2% 이상의 H형, 바람직하게는 5% 이상의 H형, 더 바람직하게는 7% 이상의 H형, 더 바람직하게는 약 10% 이상의 H형을 포함한다. 잔존 결정화 에플레레논 생성물은 일반적으로 L형이다.
에플레레논을 연마하여 제조한 H형
대안적인 다른 예에서, 소량의 H형을 적합한 에플레레논 연마에 의해 제조할 수 있음을 발견했다. 연마된 에플레레논 중 H형의 농도는 약 3% 만큼 높은 것이 관찰되었다.
4. 저순도의 에플레레논으로부터 제조된 용매 화합물로부터의 L형의 제조
전기한 바와 같이, 저순도의 에플레레논을 결정화시켜 용매화합물을 형성한 후에 용매 화합물을 탈용매화시킴으로써 일반적으로 H형 및 L형을 둘 다 포함하는 생성물을 얻는다. L형의 함량이 더 큰 생성물은, 상 순수 L형 결정으로 용매계를 시딩하거나, L형 성장 촉진제 및(또는) H형 성장 억제제를 사용하여 H형의 제조에 대해 전술한 방법과 실질적으로 동일한 방법으로 저순도의 에플레레논으로부터 제조할 수 있다. 시딩 프로토콜 및 용매계에 첨가되는 에플레레논 출발물질의 양에 대하여 용매계에 첨가되는 L형 시드 결정의 중량비는 일반적으로 상 순수 H형 결정을 사용한 시딩에 의한 H형 에플레레논의 제조에 대해 전술한 비율과 유사하다.
이 방식으로 제조된 결정화 에플레레논 생성물은 10% 이상의 L형, 바람직하게는 50% 이상의 L형, 더 바람직하게는 75% 이상의 L형, 더 바람직하게는 90% 이상의 L형, 더 바람직하게는 약 95% 이상의 L형, 더 바람직하게는 실질적으로 상 순수한 L형을 포함한다.
본 장 및 H형 에플레레논의 제조에 관한 이전 장에 기술된 시딩 프로토콜을 또한 결정화 에플레레논의 입자 크기에 대한 개선된 조절을 가능케 할 수 있다.
5. 용액으로부터 직접 L형의 결정화
L형 에플레레논은 또한 중간체 용매화합물의 형성 및 탈용매화에 대한 수반되는 필요성 없이 적합한 용매 또는 용매 혼합물로부터 에플레레논의 직접 결정화에 의해 제조할 수 있다. 전형적으로, (i) 용매는 용매 화합물 결정의 격자에서 이용가능한 통로 공간과 양립할 수 없는 분자체 크기를 갖고, (ii) 에플레레논 및 임의의 불순물은 승온에서 용매 중에 가용성이고, (iii) 냉각 즉시, 비용매화 L형 에플레레논의 결정화를 초래한다. 용매 또는 용매 혼합물 중 에플레레논의 용해성은 상온에서 약 5 내지 약 200mg/mL이다. 용매 또는 용매 혼합물은 바람직하게 메탄올, 에틸 아세테이트, 이소프로필 아세테이트, 아세토니트릴, 니트로벤젠, 물 및 에틸 벤젠으로 구성된 군으로부터 선택된 1종 이상의 용매를 포함한다.
용액으로부터 직접 L형 에플레레논을 결정화시키기 위해, 소정의 양의 에플레레논 출발물질을 소정의 부피의 용매에 가용화시키고 결정이 형성될 때까지 냉각시킨다. 에플레레논을 용매에 첨가할 때의 용매 온도는 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 기초해 선택될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 상기 용매 온도는 전형적으로 약 25℃ 이상, 바람직하게는 약 30℃ 내지 용매의 비등점, 더 바람직하게는 용매의 비등점보다 약 25℃ 아래 내지 용매의 비등점이다.
대안적으로, 뜨거운 용매를 에플레레논에 첨가하고 결정이 형성될 때가지 혼합물을 냉각시킬 수 있다. 에플레레논에 첨가될 때의 용매 온도는 일반적으로 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 기초해 선택될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 이 용매 온도는 전형적으로 약 25℃ 이상, 바람직하게는 약 50℃ 내지 용매의 비등점, 더욱 바람직하게는 약 용매의 비등점보다 약 15℃ 아래 내지 용매의 비등점이다.
소정의 부피의 용매와 혼합된 에플레레논 출발물질의 양은 마찬가지로 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 좌우될 것이다. 전형적으로, 용매에 첨가된 에플레레논의 양은 상온에서 상기 부피의 용매에 완전히 녹지 않을 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예를 들어 소정의 부피의 용매와 혼합되는 에플레레논 출발물질의 양은 상온에서 그러한 부피의 용매 중에 용해될 에플레레논의 양의 적어도 약 1.5 내지 약 4.0배, 바람직하게는 약 2.0 내지 약 3.5배, 더욱 바람직하게는 약 2.5배이다.
실질적으로 상 순수 L형을 포함하는 생성물의 제조를 위해, 에플레레논출발물질은 매우 순수한 에플레레논이다. 에플레레논 출발물질은 바람직하게 65% 순도 이상, 더 바람직하게 약 90% 순도 이상, 더 바람직하게 98% 순도 이상, 더 바람직하게 99% 순도 이상이다.
에플레레논 출발물질이 용매 중에 완전히 용해된 후에, 용매는 천천히 냉각되어 에플레레논의 용매화된 결정 형태를 결정화시키는 것이 전형적이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 용매는 약 1℃/분 미만의 속도, 바람직하게는 약 0.2℃/분 이하의 속도, 더욱 바람직하게는 약 5℃ 내지 약 0.1℃/분의 속도로 냉각된다.
L 형 결정을 수거하는 종점 온도는 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에좌우될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 종점 온도는 전형적으로 약 25℃ 미만, 바람직하게는 약 5℃미만, 더 바람직하게는 약 -5℃ 미만이다.
대안적으로, 다른 기술을 사용해 L형 결정을 제조할 수 있다. 그러한 기술의 예로는 (i) 한가지 용매에 에플레레논 출발물질을 용해시키고 조용매를 첨가해 L형 에플레레논의 결정화를 돕는 방법, (ii) L형 에플레레논의 증기 확산 성장 방법, (iii) 증발에 의한 L형 에플레레논의 단리(예, 회전 증발) 및 iv) 슬러리 전환을 들 수 있으나, 이들 방법에 국한되는 것은 아니다.
상기한 바와 같이 제조된 용매화 결정 형태의 결정은 여과 또는 원심분리와 같은 임의의 통상적인 수단에 의해 용매로부터 단리할 수 있다.
또한, L형 에플레레논은 메틸 에틸 케톤 중에 고순도의 에플레레논의 슬러리를 (후술하는 바와 같이) 침지시키고 침지된 에플레레논을 슬러리의 비등점에서 여과시킴으로써 제조할 수 있다.
6. 용액으로부터 직접 H형의 제조
결정화가 H형 및 L형에 대한 상호 변환 전이 온도(Tt) 위에서 형성되는 경우, 특히 H형 성장 촉진제 또는 L형 성장 억제제가 존재하거나 용매가 상 순수 H형 결정으로 시딩되는 경우, H형은 고온에서 더 안정하기 때문에 용매로부터 직접 결정화하여야 하는 것으로 생각된다. 바람직하게 사용된 용매계는 니트로벤젠과 같은 고비등 용매를 포함한다. 적합한 H형 성장 촉진제는 디에폭사이드 및 11,12-올레핀을 포함할 것이다(단, 이들에 국한되는 것은 아님).
7. 용매에 의한 에플레레논의 침지
에플레레논의 용매화 결정 형태, H형 및 L형은 적합한 용매 또는 용매 혼합물에 에플레레논 출발물질을 침지시켜 제조할 수 있다. 침지 과정에서, 에플레레논 슬러리를 용매 또는 용매 혼합물의 비등점에서 가열시킨다. 예를 들어, 소정의 양의 에플레레논 출발물질을 소정의 부피의 용매 또는 용매 혼합물과 섞고, 가열해 환류시키고, 추가의 용매를 증류물의 제거와 동시에 첨가하면서 증류물을 제거한다. 대안적으로, 증류물을 농축시키고 침지 과정 중에 추가의 용매를 첨가하지 않고 재순환시킨다. 전형적으로, 일단 초기 부피의 용매를 제거하거나 농축시키고 재순환시킨 다면, 슬러리는 냉각되고 용매화된 결정이 형성된다. 용매화된 결정은 여과 또는 원심분리와 같은 임의의 적합한 통상의 수단에 의해 용매로부터 분리될 수 있다. 전술한 바와 같은 용매의 탈용매화는 용매화 결정 중 선택된 불순물의 존재 또는 부재에 따라 H형 또는 L형 에플레레논을 생성한다. 적합한 용매 또는 용매 혼합물은 일반적으로 1종 이상의 상기한 용매를 포함한다. 용매는 예컨대 메틸 에틸 케톤 및 에탄올로 구성된 군으로부터 선택될 수 있다.
침지 과정에서 사용된 용매에 첨가된 에플레레논 출발물질의 양은 일반적으로 용매 또는 용매 혼합물의 비등점에서 슬러리을 유지시키기에 충분하다(즉, 용매 또는 용매 혼합물 중의 에플레레논은 완전히 가용화되지 않음). 그 값을 예시하자면 메틸 에틸 케톤 4mL당 에플레레논 약 1g 및 에탄올 8mL당 에플레레논 약 1g을 들 수 있으나, 이들 값에 국한되는 것은 아니다.
용액은 일반적으로 일단 용매 전환이 완료되어 에플레레논의 용매화 결정 형태를 결정화시킨 후에 천천히 냉각된다. 측정된 용매에 대해, 예를 들어 용액은 약 20℃/분 미만의 속도, 바람직하게는 약 10℃/분 이하의 속도, 더 바람직하게는 약 5℃/분 이하의 속도, 더 바람직하게는 약 1℃/분 이하의 속도로 냉각된다.
용매화된 결정 형태를 수거하는 종점 온도는 용매 또는 용매 혼합물의 용해도 곡선에 좌우될 것이다. 본원에 기재된 대부분의 용매에 대해, 예컨대 종점 온도는 전형적으로 약 25℃ 미만, 바람직하게는 약 5℃미만, 더 바람직하게는 약 -5℃ 미만이다.
L형을 주로 또는 L형만을 포함하는 생성물을 원한다면, 고순도의 에플레레논출발물질이 침지되는 것이 보통이다. 고순도의 에플레레논 출발물질은 바람직하게 98% 순도 이상, 더 바람직하게 99% 순도 이상, 더 바람직하게는 99.5% 순도 이상이다. 이렇게 제조된 침지된 에플레레논 생성물은 일반적으로 10% 이상의 L형, 바람직하게는 50% 이상의 L형, 더 바람직하게는 75% 이상의 L형, 더 바람직하게는 90% 이상의 L형, 더 바람직하게는 약 95% 이상의 L형, 더 바람직하게는 실질적으로 상 순수한 L형을 포함한다.
H형을 주로 또는 H형만을 포함하는 생성물을 원한다면, 저순도의 에플레레논이 침지되는 것이 전형적이다. 저순도의 에플레레논 출발물질은 일반적으로 H형을 생성하는데 필요한 바와 같은 많은 H형 성장 촉진제 및(또는) L형 성장 억제제만을 포함한다. 저순도의 에플레레논은 바람직하게 65% 순도 이상, 더 바람직하게 75% 순도 이상, 더 바람직하게는 75% 순도 이상, 더 바람직하게는 80% 순도 이상이다. 이렇게 제조된 침지된 에플레레논 생성물은 일반적으로 10% 이상의 H형, 바람직하게는 50% 이상의 H형, 더 바람직하게는 75% 이상의 H형, 더 바람직하게는 90% 이상의 H형, 더 바람직하게는 약 95% 이상의 H형, 더 바람직하게는 실질적으로 상 순수한 H형을 포함한다.
8. 무정형 에플레레논의 제조
무정형 에플레레논은 분쇄, 연마 및(또는) 마이크로나이징과 같은 고체 에플레레논의 적합한 분쇄에 의해 소량으로 제조할 수 있다. 상 순수한 무정형 에플레레논은 예를 들어 에플레레논의 용액, 특히 에플레레논의 수용액을 동결건조시켜 제조할 수 있다. 이들 방법을 실시예 C-13 및 C-18에 예시한다.
용량 및 치료 요법
투여되는 알도스테론 길항제의 양 및 본 발명의 방법을 위한 투약 방법은 대상의 연령, 체중, 성별 및 건강 상태, 병적 이상의 중증도, 투여 경로 및 빈도 및 사용되는 특정 알도스테론 길항제를 비롯해 각종 인자에 좌우되고, 따라서 광범위하게 변할 수 있다. 대상에게 투여되는 일일 용량은 0.001 내지 30 mg/kg(체중), 바람직하게는 약 0.005 내지 약 20 mg/kg(체중), 더 바람직하게는 약 0.01 내지 약 15mg/kg(체중), 더 바람직하게는 약 0.05 내지 약 10mg/kg(체중), 더 바람직하게는 약 0.01 내지 약 10 mg/kg(체중)이 적합할 수 있다. 인간 개체에게 투여되는 알도스테론 길항제의 양은 전형적으로 0.1 내지 2000mg, 바람직하게는 약 0.5 내지 500mg, 더 바람직하게는 약 0.75 내지 250mg, 더 바람직하게는 약 1 내지 100mg의 범위일 것이다. 대상에서 아무런 실질적인 이뇨성 및(또는) 항고혈압 결과를 야기하지 않는 알도스테론 길항제의 일일 용량은 본 방법에 구체적으로 포함된다. 일일 용량은 하루에 한 차례 내지 4 차례의 양으로 투여될 수 있다.
알도스테론 길항제의 투여는 혈압의 측정 또는 적합한 대용 마커(예, 이뇨성 펩티드, 엔도텔린 및 기타 후술하는 대용 마커)에 기초해 결정하고 조정할 수 있다. 알도스테론 길항제의 투여 후 혈압 및(또는) 대용 마커 수준을 알도스테론 길항제의 투여에 앞서 상응하는 기저치에 대해 비교해 본 방법의 효능을 결정하고 필요한 만큼 조정할 수 있다. 본 방법에 유용한 1차 대용 마커는 신장 및 심혈관 질환용 대용 마커이다.
일반적으로, 세포내 나트륨의 증가된 수준을 갖는 개체(특히, 염 민감성 및(또는) 높은 나트륨 흡수성을 갖는 인간 객체)에서 알도스테론의 병상 정도 및 본 발명에 따른 에폭시-스테로이드계 화합물의 적합한 용량은 그 시점에 존재하는 병적 이상의 존재에 좌우될 것이다. 따라서, 개개인은 고혈압, 미세혈관 이상 및 미세혈관 이상과 관련된 병리 현상에 대해 먼저 평가된다. 그러한 병리 현상에는 신장 및 심장 이상, 신경 장애 및 망막병증을 들 수 있다.
예방적 투약
특히, 대상이 상승된 나트륨 농도 하에서 알도스테론 매개의 1종 이상의 병증에 걸리기 쉬운 경우, 알도스테론 길항제를 상기 병증의 진단 전에 예방적으로 투여하고 대상이 병증에 걸리기 쉬운 기간 동안 알도스테론 길항제의 투여를 지속하는 것이 유리하다. 현저한 임상적 징후는 없으나 병증에 걸리기 쉬운 개체는 에폭시-스테로이드계 화합물의 예방적 투약의 대상일 수 있다. 알도스테론 길항제의 그러한 예방적 용량은 목적하는 특정 병증을 치료하는데 사용되는 용량보다 낮을필요는 없지만, 그러할 수 있다.
고혈압 용량
염 민감성 및(또는) 높은 나트륨 흡수성을 갖는 인간 대상에서 고혈압의 치료를 위해, 개개인은 혈압 측정치(시이티드 커프 수은 혈압계)에 기초해 정상혈압, 기준 혈압 또는 고혈압으로 먼저 식별된다. 예를 들어, 개개인은 심장수축 혈압 및 심장확장 혈압이 각각 125 mm Hg 및 80 mm Hg 미만인 경우에 정상 혈압; 심장수축 혈압 및 심장확장 혈압이 각각 125 mm Hg 내지 140 mg Hg 및 80 mm Hg 내지 90 mg Hg인 경우에 기준 혈압; 심장수축 혈압 및 심장확장 혈압이 각각 140 mm Hg 및 90 mm Hg보다 큰 경우에 고혈압으로 간주될 수 있다. 고혈압 증상의 정도가 증가하는 경우, 에폭시-스테로이드계 화합물의 투여 용량은 증가한다. 투여후 혈압 측정에 기초해, 에폭시-스테로이드계 화합물의 투여 용량을 조정한다. 치료에 대한 개개인의 반응을 먼저 평가한 후에, 용량을 그에 따라 증가시키거나 감소시켜 원하는 혈압 낮춤 효과를 얻을 수 있다.
예를 들어, 적합한 용량은 심장수축 혈압을 관찰해 결정할 수 있다. 도 10에 도시한 바와 같이, 에플레레논의 용량을 증가시키는 경우 심장수축 혈압은 저하한다. 따라서, 혈관수축 혈압의 최소 수준의 저하가 달성될 때까지 단계적으로 그러한 화합물의 용량을 증가시키고, 동시에 정상 범위 내에서 칼륨의 혈청 농도를 유지하면서, 본 발명에 따른 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물을 투여해 대상을 치료할 수 있다.
유사하게, 적합한 용량은 또한 심장확장 혈압을 관찰해 결정할 수 있다. 도11에 도시한 바와 같이, 에플레레논의 용량을 증가시키는 경우 심장확장 혈압은 저하된다. 따라서, 혈관확장 혈압의 최소 수준의 감소가 달성될 때까지 단계적으로 그러한 화합물의 용량을 증가시키고, 동시에 정상 범위 내에서 칼륨의 혈청 농도를 유지하면서, 본 발명에 따른 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물을 투여해 대상을 치료할 수 있다.
심혈관 병증을 위한 용량
심혈관 기능의 병증을 치료하는 용량은 나트륨 이뇨 펩티드의 혈중 농도의 측정에 기초해 결정하고 조정한다. 나트륨 이뇨 펩티드는 심혈관, 신장 및 내분비 항상성에서 다양한 작용을 갖는 구조적으로 유사하나 유전적으로 다른 펩티드이다.심방성 나트륨 이뇨 펩티드("ANP) 및 뇌 나트륨 이뇨 펩티드("BNP")는 심근 세포에 기원을 두고 있고 C형 나트륨 이뇨 펩티드("CNP")는 내피에 기원을 두고 있다. ANP 및 BNP는 3',5'-고리 구아노신 모노포스페이트(cGMP)를 통해 나트륨 배설, 혈관 확장, 레닌 억제, 유사분열억제 및 이완 특성을 매개하는 나트륨 이뇨 펩티드-A 수용체("NPR-A")이다. 혈액 중 증가된 나트륨 이뇨 펩티드 농도, 특히 혈중 BNP 농도는 일반적으로 혈량 확장의 조건 하에서, 급성 심근 경색과 같은 혈관 손상이 경색 후 장기간 지속되었을 때 대상에서 관찰된다(Uusimaa 등: Int. J. Cardiol 1999; 69:5-14).
알도스테론 길항제의 투여 전에 측정된 기준 농도에 대한 나트륨 이뇨 펩티드 농도의 감소는 알도스테론 병증의 감소를 나타내고, 따라서 병증 억제와의 관계를 제시한다. 따라서, 병증을 치료함에 있어 본 발명의 방법의 효과를 결정하기위해 알도스테론 길항제의 투여 전에 원하는 나트륨 이뇨 펩티드의 혈중 농도를 상응하는 기준 농도에 대해 비교할 수 있다. 그러한 나트륨 이뇨 펩티드 농도의 측정치에 기초해, 알도스테론 길항제의 용량을 조정해 심혈관 병증을 감소시킬 수 있다.
유사하게, 심장 이상을 또한 확인할 수 있고, 순환 및 요 cGMP 농도에 기초해 적합한 용량을 결정할 수 있다. cGMP의 증가된 혈장 농도는 평균 동맥 압의 저하를 나타낸다. cGMP의 뇨 배설의 증가는 나트륨 배설 증가와 관련있다.
감소된 방출 분율 또는 심근경색의 존재 또는 심부전 또는 좌심실 비대에 의해 심장 이상을 또한 확인할 수 있다. 좌심실 비대는 에코-카디오그램 또는 자기공명영상으로 확인할 수 있고, 치료의 진행 및 용량의 적합화를 모니터링하기 위해 사용된다.
따라서, 본 발명의 다른 실시태양에서, 본 발명의 방법을 사용해 나트륨 이뇨 펩티드의 농도, 특히 BNP 농도를 감소시킬 수 있고, 그 결과 관련된 심혈관 병증을 치료할 수 있다.
신장 병증에 대한 용량
신장 기능의 병증을 치료하기 위한 용량은 프로테인우리아, 마이크로알부민우리아, 감소된 사구체 여과 속도(GFR) 또는 감소된 크레아티닌 제거의 측정에 기초해 결정하고 조정할 수 있다. 프로테인우레아는 24시간 채집된 뇨 중에 뇨 단백질이 0.3g을 초과해 존재하는 경우 확인된다. 마이크로알부민우리아는 면역분석적 뇨 알부민의 증가로 확인된다. 그러한 측정에 기초해, 알도스테론 길항제의 용량을 조정해 신장의 병증을 감소시킬 수 있다.
신경병증에 대한 용량
신경병증 특히 말초신경병증은 감각 결핍 또는 감각 모터 능력의 신경학 검사에 기초해 확인하고 용량을 조절할 수 있다.
망막병증에 대한 용량
망막병증은 안과적 검사에 의해 확인하고 용량을 조절할 수 있다.
혈장 레닌 또는 혈청 알도스테론 농도에 기초한 용량
일반적으로, 본 발명에 따라 치료된 대상은 초기 평가 기간(즉, 대상이 초기 일일 투여시에 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물을 수여받는 기간) 중에 소정의 양의 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물로 먼저 투약될 수 있다. 초기 평가 기간은 약 1 내지 4주, 바람직하게는 약 1 내지 2주 지속될 수 있다. 초기 평가 기간 후에, 혈액 및 뇨 샘플을 통상의 평가(즉, 혈액 및 뇨 화학으로 통상적으로 알려진 것) 후에 얻는다. 용량 증가에 대한 금기(예, 고칼륨혈증)이 없다면, 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물의 일일 용량은 필요하다면 높일 수 있다.
또한, 적합한 용량은 혈장의 레닌 활성을 관찰해 결정할 수 있다. 도 12에 도시한 바와 같이, 에플레레논의 농도를 증가시키면 혈장의 레닌 활성의 수준을 증가시킨다. 혈장 레닌 활성의 적합한 수준을 달성할 때까지 단계적으로 그러한 화합물의 용량을 증가시키고, 동시에 정상 범위 내에서 칼륨의 혈청 농도를 유지하면서, 본 발명에 따른 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물을 투여해 대상을 치료할 수 있다.
또한, 적합한 용량은 혈청의 알도스테론의 농도를 관찰해 결정할 수 있다. 도 12에 도시한 바와 같이, 에플레레논 농도의 증가는 혈청의 알도스테론의 농도를 증가시킨다. 따라서, 적합한 농도의 혈청 알도스테린을 달성할 때까지 단계적으로 그러한 화합물의 용량을 증가시키고, 동시에 정상 범위 내에서 칼륨의 혈청 농도를 유지하면서, 본 발명에 따른 1종 이상의 에폭시-스테로이드계 화합물을 투여해 대상을 치료할 수 있다.
약학 조성물
투여는 경구 투여, 또는 정맥 투여, 근육내 또는 피하 주사와 같은 임의의 적합한 경로에 의해 달성될 수 있다.
경구 투여의 경우, 약학 조성물은 예컨대, 정제, 캡슐, 현탁액 또는 액체의 형태일 수 있다. 약학 조성물은 특정 양의 활성 성분을 함유하는 투약 단위의 형태로 바람직하게 제조될 수 있다. 그러한 투약 단위의 예로는 정제 또는 캡슐을 들 수 있다. 포유동물에 대한 적합한 일일 용량은 환자 또는 기타 인자의 조건에 따라 광범위하게 변할 수 있다.
유사하게, 예를 들어 염수, 글루코스 또는 물을 적합한 담체로 사용할 수 있는 조성물로서 활성 성분을 주입하여 투여할 수 있다. 제형의 형태는 볼러스의 형태, 또는 수성 또는 비수성 등장성 무균 주입액 또는 현탁액의 형태일 수 있다. 이들 용액 및 현탁액은 1종 이상의 윤활제, 보존제, 계면활성제 또는 분산제와 함께, 1종 이상의 약학적으로 허용가능한 담체 또는 희석제, 또는 젤라틴 도는 히드록시프로필-메틸 셀룰로오스와 같은 결합제로부터 제조할 수 있다.
"약학적으로 허용가능한"이란 용어는 본원에서 형용사로 사용되어 한정된 명사가 약학 물질에 사용하기 적합하다는 것을 의미한다. 약학적으로 허용가능한 양이온에는 금속 이온 및 유기 이온이 포함된다. 더 바람직한 금속 이온에는 적합한 알칼리 금속염, 알칼리 토금속염 및 기타 생리학적으로 허용가능한 금속 이온이 있으나, 이들 물질에 국한되는 것은 아니다. 대표적인 이온으로는 통상의 원자가를 가진 알루미늄, 칼슘, 리튬, 망간, 칼륨, 나트륨 및 아연을 들 수 있다. 바람직한 유기 이온에는 부분적으로 트리메틸아민, 디에틸아민, N,N'-디벤질 1 에틸렌디아민, 클로로프로케인, 콜린, 디에탄올아민, 에틸렌디아민, 메글루민 (N-메틸글루카민) 및 프로케인을 비롯해 양자화 3차 아민 및 4차 암모늄 양이온이 있다. 대표적인 약학적으로 허용가능한 산에는 염화수소산, 브롬화수소산, 인산, 황산, 메탈설폰산, 아세트산, 포름산, 타타르산, 말레산, 말산, 시트르산, 이소시트로산, 숙신산, 락트산, 글루콘산, 글루쿠론산, 피루브산, 옥살아세트산, 푸마르산, 프로피온산, 아스파르트산, 글루탐산, 벤조산 등(이들로 국한되는 것은 아님)이 있다.
치료 목적을 위해, 본 발명의 활성 화합물은 지시된 투여 경로에 적합한 1종 이상의 보조제와 통상적으로 배합될 수 있다.경구투여되는 경우, 성분은 락토오스, 자당, 전분 분말, 알카노산의 셀룰로오스 에스테르, 셀룰로오스 알킬 에스테르, 탈크, 스테아르산, 망간 스테아레이트, 이산화망간, 인산 및 황산의 나트륨 및 칼슘 염, 젤라틴, 아카시아 검, 알긴산나트륨, 폴리비닐피롤리돈 및(또는) 폴리비닐 알콜과 혼합된 후에, 편리한 투여용으로 정제화 또는 캡슐화될 수 있다. 그러한 캡슐 또는 정제는 히드록시프로필메틸 셀룰로오스 중의 활성 화합물의 분산액에서 제공될 수 있는 바와 같은 서방형 제형을 함유할 수 있다. 비경구 투여용의 제형은 수성 또는 비수성 등장성 무균 주사 용액 또는 현탁액의 형태일 수 있다. 이들 용액 및 현탁액은 경구 투여용 제형에 사용되는 상기한 1종 이상의 담체 또는 희석제를 갖는 무균 분말 또는 과립으로부터 제조될 수 있다. 성분들은 물, 폴리에틸렌 글리콜, 프로필렌 글리콜, 에탄올, 옥수수 기름, 목화씨 기름, 땅콩 기름, 참깨 기름, 벤질 알콜, 염화나트륨 및(또는) 각종 완충액 중에 용해될 수 있다. 기타 보조제 및 투여 방법은 약학 분야에 주지되어 있다.
병행 요법
본 발명의 방법은 나아가서 에폭시-스테로이드계 알도스테론 길항제의 투여와 함께 다른 활성 성분 또는 치료제의 투여를 포함할 수 있다.
예를 들어, 본 발명의 방법에 사용된 알도스테론 길항제는 고혈압 및 심혈관 및 신장 이상 및 질환의 치료에 사용되는 다른 활성 약물과 함께 대상에 투여될 수 있다. 알도스테론 길항제와 함께 투여되는 활성 약물은 예컨대, 레닌 억제제, 안지오텐신 II 길항제, ACE 억제제, 실질적 알도스테론 길항 효과가 없는 이뇨제 및 레티노산으로 구성된 군으로부터 선택된 약물일 수 있다. "병행 요법"(또는 "공동 치료")라는 문구는 약물 조합과 관련하여 사용될 때, 약물 조합의 치료 효과를 제공할 투여 방식으로 연속해서 각각의 물질을 투여하는 것을 포함하도록 의도되고, 또한 고정된 비율의 활성 물질을 갖는 단일 캡슐 또는 주사제 또는 각 물질에 대한 다수의 다른 캡슐 또는 주사제와 같이 실질적으로 동시에 이들 활성 물질을 공동 투여하는 것을 포함하도록 의도된다.
"안지오텐신 II 길항제"로는 예컨대 WO제96/40257호에 기재된 안지오텐신 II 길항제를 들 수 있다.
"안지오텐신 전환 효소 억제제"(ACE 억제제)란 문구는 안지오텐신의 데카펩티드 형태("안지오텐신 I")을 안지오텐신의 혈관수축 옥타펩티드("안지오텐신 II")로 효소 전환시키는 것을 부분적으로 또는 완전히 차단하는 능력을 갖는 작용제 또는 화합물, 또는 1종 이상의 작용제 또는 화합물의 조합을 포함한다. 안지오텐신 II 형성의 차단은 안지오텐신 II의 주요 작용을 제거함으로써 유체 및 전해질 균형의 조절, 혈압 및 혈량에 영향을 줄 수 있다. 안지오텐신 II의 주요 작용에는 부신 피질에 의한 알도스테론 수용체의 합성 및 분비 자극 및 소동맥의 평활근의 직접 수축에 의한 혈압 증가가 포함된다.
병행 요법에 사용가능한 ACE 억제제의 예로는, 다음과 같은 화합물이 있다(단, 동 화합물로 제한되지는 않음): AB-103, 안코베닌, 베나제프릴랫, BRL-36378, BW-A575C, CGS-13928C, CL-242817, CV-5975, 에콰텐, EU-4865, EU-4867, EU-5476, 포록시미틴, FPL 66564, FR-900456, 호-065,15B2, 인돌아프릴, 케토메틸우레아, KRI- 1177,KRI-1230, L-681176, 리벤자프릴, MCD, MDL-27088, MDL-27467A, 모벨티프릴, MS-41, 니코티안아민, 펜토프릴, 페나세인, 피보프릴, 렌티아프릴, RG-5975, RG-6134, RG-6207, RGH-0399,ROO-911,RS-10085-197, RS- 2039, RS 5139, RS 86127, RU-44403, S-8308, SA-291, 스피라프릴랫, SQ- 26900, SQ-28084, SQ-28370, SQ-28940, SQ-31440, 시네코르, 우티바프릴, WF-10129, Wy-44221, Wy-44655, Y-23785, 이섬 P-0154, 자비시프릴, 아사이 브루어리 AB-47, 알라트리오프릴, BMS 182657,아사이 케미칼 C-111, 아사이 케미칼 C-112, 다이니폰 DU-1777, 미산프릴, 프렌틸, 조페노프릴랫, 1-(-(1-카르복시-6-(4-피페리디닐) 헥실) 아미노)-1-옥소프로필 옥타히드로-1H-인돌-2-카르복실산, 비오프로젝트 BP1.137, 치에시 CHF 1514, 피손스 FPL-66564, 이드라프릴, 마리온머렐 다우 MDL-100240, 퍼인도프릴랫 및 서비어 S-5590, 알라세프릴, 베나제프릴, 캡토프릴, 실라자프릴, 델라프릴, 엔알라프릴, 엔알라프릴랫, 포시노프릴, 포시노프릴랫, 이미다프릴, 리시노프릴, 퍼인도프릴, 퀴나프릴, 라미프릴, 사랄라신 아세테이트, 테모카프릴, 트란돌라프릴, 세라나프릴, 모엑시프릴, 퀴나프릴랫 및 스피라프릴.
특히 중요한 ACE 억제제 군은 알라세프릴, 베나제프릴, 캡토프릴, 실라자프릴, 델라프릴, 엔알라프릴, 엔알라프릴랫, 포시노프릴, 포시노프릴랫, 이미다프릴, 리시노프릴, 퍼인도프릴, 퀴나프릴, 라미프릴, 사랄라신 아세테이트, 테모카프릴, 트란돌라프릴, 세라나프릴, 모엑시프릴, 퀴나프릴랫 및 스피라프릴로 구성된다.
이들 ACE 억제제 중 상당수는 상업적으로 입수할 수 있다. 예를 들어, 매우 바람직한 ACE 억제제인 캡토프릴은 상표명 "CAPOTEN"(정제당 12.5mg, 50 mg 및 100mg의 용량으로 정제 투약 형태)으로, 현재 브리스톨-메이어스-스큅사의 일부인 이.알. 스큅 & 선즈 인크(뉴저지주 프린스톤에 소재)에 의해 시판된다. 엔알라프릴 또는 엔알라프릴 말레에이트, 및 리시노프릴은 펜실베니아주 웨스트 포인트에 소재하는 머크 & 캄파니에 의해 시판되는 2개의 더 바람직한 ACE 억제제이다. 엔알라프릴은 정제당 2.5mg, 5mg 및 20mg의 용량으로 정제 투약 형태로 상표명 "VASOTEC" 하에 시판되고 있다. 리시노프릴은 정제당 5mg, 10mg, 20mg 및 40mg의용량으로 정제 투약 형태로 상표명 "PRINIVIL" 하에 시판되고 있다.
이뇨제는 티아지드 및 관련 설폰아미드, 칼륨 보존 이뇨제, 고리 이뇨제 및 유기 수은 이뇨제오 같은 몇 몇 공지된 군으로부터 선택될 수 있다. 티아지드의 비제한적 예로는 벤드로플루메티아지드, 벤즈티아지드, 클로로티아지드, 시클로티아지드, 히드로클로로티아지드, 히드로플루메티아지드, 메틸클로티아지드, 폴리티아지드 및 트리클르로메티아지드가 있다. 티아지드 관련 설폰아미드의 비제한적 예로는 클로르탈리돈, 퀴네타존 및 메톨라존이 있다. 칼륨 보존 이뇨제의 비제한적 예는 트리아메테렌 및 아밀로라이드가 있다. 고리 이뇨제(즉, 신장의 헬레 고리의 상향 돌출부에서 작용하는 이뇨제)의 비제한적 예는 푸로세마이드 및 에틴아크릴산이 있다. 유기 수은 이뇨제의 비제한적 예는 메르캅토메린 나트륨, 머에톡실린, 프로케인 및 머살릴(테오필린)이 있다.
일실시태양에서, 병행 요법은 ACE 억제제, 알도스테론 수용체 길항제인 에폭시-스테로이드계 화합물 및 실질적으로 알도스테론 길항 활성을 갖지 않는 고리 이뇨제를 염 민감성 및(또는) 높은 나트륨 흡수율을 갖는 인간 객체에게 투여하는 것을 포함하고, 여기서 상기 ACE 억제제, 에폭시-스테로이드계 화합물 및 고리 이뇨제는 함께 다음의 효과중 1 이상을 초래하는 용량으로 투여된다: (1) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때 사망률의 통계적으로 유의적인 감소; (2) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때 비치명적 입원수의 통계적으로 유의적인 감소; (3) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 사망률 또는 비치명적 입원수에 대한 통계적으로 유의적인감소; (4) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 증가된 맥박수 변화와 관련되거나 그에 민감한 대상의 돌연사에 기인하는 사망률의 통계적으로 유의적인 감소; (5) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 심부전의 진행에 기인하는 사망률의 통계적으로 유의적인 감소; (6) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 약 25%보다 큰 좌심실 구혈률을 갖는 대상에서 사망률 또는 비치명적 입원수의 통계적으로 유의적인 감소; (7) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 약 26%미만의 좌심실 구혈률을 갖는 대상에서 사망률 또는 비치명적 입원수의 통계적으로 유의적인 감소 및(또는) (8) 에폭시-스테로이드계 화합물 없는 상기 병행 요법와 비교할 때, 대상에게서 폐 혈압의 증가된 수준 또는 상승된 폐동맥 섬유증으로 인한 임상적으로 중요한 기침의 억제.
병행 요법을 받는 대상은 (1) 급사의 가능성이 있고; (2) 병행 요법 전에 뉴욕 심장 협회 III군 또는 IV군으로 분류되고; (3) 약 26% 보다 큰 좌심실 박출계수를 가지고(가지거나); (4) 상승된 폐동맥 섬유증 또는 저수준의 폐 혈압으로 인한 임상적으로 상당한 기침을 할 가능성이 있거나 겪고 있는 것이 바람직하다.
상기 병행 요법은 예를 들어 사망율 또는 경미한(non-fatal) 입원 횟수를 감소시키거나, 염 민감성 및(또는) 높은 나트륨 섭취를 갖는 대상에게서 본질적 고혈압으로부터 또는 심근 경색 후의 심장 증상으로부터 전형적으로 발생하는 심부전의 진전을 예방하거나 지연시키는데 유용할 것이다. 실질적인 알도스테론 길항 활성이 없는 이뇨제도 에폭시-스테로이드성 화합물 및 ACE 억제제와 함께 사용될 수있다.
별법으로는, 병행 요법은 치료적 유효량의 ACE 억제제, 치료적 유효량의 에폭시-스테로이드성 화합물, 치료적 유효량의 실질적으로 알도스테론 길항 활성을 갖지 않는 고리 이뇨제 및 치료적 유효량의 디곡신을 염 민감성 및(또는) 높은 나트륨 섭취를 갖는 인간 대상자에게 투여하는 것을 포함한다.
하기 실시예들은 본 발명의 방법의 상세한 설명을 포함한다. 이러한 상세한 설명은 본 발명의 범위에 속하고 예시하는 역할을 한다. 이러한 상세한 설명은 예시적 목적으로서만 제공되며 본 발명의 범위를 제한하는 것을 의도하는 것은 아니다. 각 실시예에서 사용된 에플레레논 출발물질은 기초적으로 L형 다형(Form L polymorph)을 포함하거나 포함하였고 H형 다형 약 10% 미만을 함유하거나 함유하였다. 대부분의 실시예의 경우, 사용된 에플레레논 물질은 감출 불가능한 양의 H형 다형(즉, 약 3% 미만의 H형 다형)을 함유하거나 함유하였다.
A. 생물학적 실시예
실시예 A-1. 심근 경색 및 혈압에 독립적 신동맥질환을 차단하기 위한 에플레레논의 용도
에플레레논이 심장에서의 알도스테론/염-매개 초기 심혈관 손상을 방지할 수 있는 것을 증명하기 위해, 상승된 혈압, 적당히 높은 염의 섭취, 활성화 RAAS 및 억제된 산화질소 생성을 조합한 래트 실험 모델을 이용하였다. 이 모델은 11 내지 14일에 안지오텐신 II의 3일간의 주입과 함께 1% NaCl을 음용한 래트에게서 14일동안 Nω-니트로-L-아르기닌 메틸 에스테르("L-NAME")로의 산화질소 신타아제의 만성 억제를 포함하였다. 이 실험에서는, 심장 손상의 상기 14일 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 모델에서 알도스테론으로의 절제/치환 실험을 행하여 심장 및 신장에 대한 무기질코르티코이드의 초기 병리학적 효과를 결정하였다. 자세히는, 부신절제술 또는 에플레레논(선택적 알도스테론 수용체 차단제)으로의 약리학적 길항작용에 의한 무기질코르티코이드의 감소가 이 모델에서 심장 및 신장 손상을 방지하는지 및 부신절제된 래트에게서 알도스테론 치환이 손상을 회복시키는지를 시험하였다. 또한, L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리에 의해 어떠한 형태의 심장 손상이 유도되었는지가 결정되고 이러한 변화와 신장에서 발생한 것들을 비교하였다.
동물.수컷 위스타 래트(n = 44)(무게 200 내지 225그램, Charles River Raboratories(Wilmington, MA)로부터 구입)를 본 연구에 이용하였다. 모든 동물을 주변 온도 22 ± 1℃에서 1일 당 12시간 조광된 방에 수용하였다. 동물들에게 도착 후 1주일의 회복기를 제공하였고 실험 개시 때까지 사료[Purina Lab Chow 5001(Ralston Purina Inc, St. Louis, MO)] 및 물에 자유롭게 접근하게 하였다. 프로토콜의 개시 후, 모든 그룹의 동물들을 개별 대사 우리에 넣고, 매일 취급하고 칭량하였다. 24시간 유체 섭취, 음식 섭취 및 뇨 방출을 매일 측정하였다. 수축기 혈압을 L-NAME 처리 개시 3일전, 1일, 5일, 9일 및 13일에 측정하였다. L-NAME 처리 14일에, 동물들을 단두시키고, 체간 혈액을 수거하여 에틸렌 디아민 테트라아세트산을 함유하는 냉각된 튜브에 넣고, 심장 및 신장을 제거하고, 압지 건조시키고, 즉시 칭량하였다. 심장 및 신장을 10% 인산염-완충된 포르말린 중에 저장하고, 후에 광학 현미경 평가를 위해 처리하였다.
약물.에플레레논(G.D. Searle Pharmaceuticals(St. Louis, MO) 공급 제품)을 0.5% 메틸셀룰로스에 용해시키고, 위관영양에 의해 1일 2회 투여하였다. 덱사메타손을 참기름에 용해시키고, 매일 단일 피하 용량(12㎍/kg/일)으로 투여하였다. 덱사메타손의 상기 용량은 부신절제된 래트에게서 통상적 체중, 사구체 투과율 및 공복시 혈당 및 인슐린 농도를 유지하는 것으로 보고되었다(문헌 [Stanton, B., Giebisch G et al. J. Clin. Invest 1985 75:1317-1326]). 실험은 L-NAME 처리 14일에 종결되었다. 안지오텐신 II 및 알도스테론을 이소플루오란으로 마취된 동물의 목덜미에서 피하로 이식된 알제트(Alzet) 삼투압 미니펌프(각각, Models 2001 및 2002, Alza Co, Palo Alto, CA)를 통해 투여하였다. 펌프를 채우기 위해 사용된 안지오텐신 II 및 알도스테론의 농도는 제조자에 의해 제공된 평균 펌프 속도, 펌프의 이식 전날의 동물의 체중, 및 계획된 용량을 기준으로 계산되었다. 안지오텐신 II(인간, 99% 펩티드 순도)(American Peptide Inc. (Sunny Vale, CA)로부터 구입)를 전기한 바와 같이 225㎍/kg/일의 용량으로 투여하였다(문헌 [Hou J et al. J. Clin. Invest. 1995 96:2469-2477]). 알도스테론의 용량(40㎍/kg/일)은 알도스테론-유도된 심혈관 손상의 연구에서 전에 사용된 용량 보다 약 50% 낮았다. 상기 낮은 용량은 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(stroke-prone spontaneously hypertensive rat)에게 병변을 유발하였다(문헌 [Rocha R et al. Hypertension 1999 33:232-237]). 덱사메타손, 알도스테론 및 L-NAME는 시그마 케미칼[SigmaChemical Co. (St. Louis, MO)]로부터 구입하였다. 음용수 중의 L-NAME의 농도를 매일 조정하여 래트의 체중 및 1일 유체 섭취를 기준으로 40mg/kg/일의 용량을 제공하였다.
수술 절차.L-NAME 처리의 개시 3일 전, 4 및 5군으로부터의 생쥐를 나트륨 펜토바비탈(Nembutal, Abbott Laboratories, North Chicago, IL; 60mg/kg, i.p.)로 마취시켰다. 각 측면 상에 별도 절개를 하는, 등허리 접근법을 이용하여 좌우 양측 부신절제술을 행하였다. 수술 절차 후 부신절제된 동물에 1% NaCl을 임의로 제공하여 마시게 하였다. 수술후 사망은 발생하지 않았다.
시험 및 분석.Natsume KN-210 마노미터 및 타코미터(Peninsula Laboratories Inc, Belmont, CA)를 이용하는 테일-커프 플레티스모그래피에 의해 깨어 있는 동물에게서 수축기 혈압을 측정하였다. 래트들은 37℃로 따뜻하게 하였고 혈압 측정 전에 루사이트(Lucite) 챔버에서 조용히 쉬게 하였다. 술포살리실산 탁도법을 이용하여 실험의 최종일에 수거된 뇨에서 뇨단백 농도를 측정하였다. 뇨단백 배설은 뇨 방출/24시간 곱하기 뇨 농도의 산출값으로서 계산하였다. 혈장 알도스테론 농도는 표준 방사면역측정 키트(Diagnostic Products Co. (Los Angeles, CA))를 이용하여 측정하였다. 혈장 레닌 활성("PRA")는 발생 안지오텐신 I의 방사면역측정 검출(DiaSorin Inc., Stillwater, MN)에 의해 결정하였다.
조직학.심장을 도처에서 보고된 바와 같이 섬유증의 결정을 위한 콜라겐 특이 염료 시리우스 레드로 염색하였다(문헌 [Young M et al. Am. J. Physiol 1995 269:E657-E662]). 조직간(interstitial) 콜라겐을 자동화 화상 분석기를 이용하여측정하였다. 또한, 심장을 광학 현미경 분석을 위해 헤마톡실린 및 에오신으로 염색하였다. 우 및 좌심실 모드를 포함하는 심장의 상이한 부위의 두 개 또는 세 개의 편들을 각 동물로부터 분석하였다. 0 내지 4 스케일을 이용하여 손상이 없는 경우를 0으로 표시하면서 심근 손상의 수준을 점수로 매겼다. 1점은 핵농축 또는 핵용해, 비수축 변연 파상 섬유(non-contracting marginal wavy fibers) 및 흩어진 호중구 침윤물의 존재와 관련된 세포질의 호산구성 염색과 같은 초기 괴사성 변화를 보여주는 심근세포의 존재를 나타낸다. 2점은 괴사의 한 깨끗한 영역(무거운 호중구성 침윤물로의 심근 세포의 손실)이 관찰된 경우에 주어진다. 괴사의 2개 이상의 분리 영역이 발견되었으나(동일한 심장에서 두 개의 상이한 심근 경색의 존재를 의미), 그 영역이 국소화되었고 심실벽의 50% 미만으로 손상되었을 경우, 그 심장에는 3점이 부여된다. 4점은 좌 또는 우심실 중 어느 하나의 50%를 초과하여 손상된 괴사의 확장 영역을 보여주는 심장에 부여된다.
신장의 관상 단면을 3 내지 4mm로 절단하고, 이들 중 적어도 3 또는 4개를 파라핀 이식 블록으로서 준비하였다. 조직 단면(2-3㎛)을 과요오드산-시프 시약으로 염색하고, 상이한 실험적 프로토콜을 인지하지 못한 병리학자에 의해 10X 및 40X의 배율로 광학 현미경으로 검사되었다. 사구체 손상은 존재시, 허혈성 또는 혈전성 변화를 갖는 국소적 또는 전반적 경화증의 존재로서 특징지워진다. 신동맥 및 세동맥의 손상은 혈관벽의 섬유소양괴사의 존재로서 특징지워진다. 검사조직의 양을 표준화하기 위하여, 손상을 제공하는 신동맥 및 세동맥 프로파일을 계수하고 부위 당 손상된 혈관의 수를 동일 부위에서의 사구체 수로 나누었다. 신장 혈관병변은 100 사구체 당 손상된 혈관의 수로서 표현되었다.
통계적 분석.콜모고로프-스미르노프 시험(Kolmogorov-Smirnov test)을 이용하여 표준화를 위해 데이타를 시험하였다. 수축기 혈압은 처리 군 및 시간에 대한 편차의 반복된 측정-분석을 이용하여 분석하였다. 편차의 일원(one-way) 분석이 한 군의 변수로 정규 분포된 데이타에 대하여 이용되었다. 뉴만 쿨 다중-비교 검정을 이용하여 사후검증(Post hoc analysis)을 행하였다. 정규 분포가 아닌 데이타를 크루스칼-왈리스 검정으로 분석하였다. 그 후, 선택된 쌍체 비교가 정확한 윌콕슨 검정을 이용하여 만들어졌다. 데이타는 정규 분포 데이타의 경우 평균 ±SE로서, 정규 분포가 아닌 데이타의 경우 중상위수와 중하위수의 중앙값으로서 보고된다.
용량 프로토콜.음용으로 1% NaCl이 제공된 위스타 래트를 하기 용량 프로토콜 중 하나에 대해 배속시켰다: (1) 대조구로서 이용된 래트에 대해 1% NaCl 단독(NaCl, n=8); (2) 14일 동안, 음용액에 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl: L-NAME 처리(40mg/kg/일)(n=8). L-NAME 처리 11일 째, 안지오텐신 II(0.225 ?g/kg/일)를 함유하는 삼투압 미니펌프를 각 동물에게 피하로 이식함; (3) L-NAME/안지오텐신 II/NaCl+에플레레논: L-NAME/안지오텐신 II:NaCl-처리된 래트에게 에플레레논(100mg/kg/일, p.o.; n=8)을 추가로 제공, 0 내지 14일. NaCl을 음용한 래트의 두 개의 추가 군을 L-NAME/안지오텐신 II 처리 개시 3일 전에 부신절제하였다. 4군(L-NAME/안지오텐신 II/NaCl+ADX, n=11)는 수술 직후 개시하여 덱사메타손으로 당질코르티코이드 치환을 받았다. 5군(L-NAME/안지오텐신 II/NaCl+ADX/ALDO, n=9)은L-NAME 처리와 동시에 0일에 개시하여 덱사메타손 외에 알도스테론을 제공받았다.
결과.
혈압에 대한 효과.
기저 수축기 혈압은 모든 처리군들이 유사하였다. L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리를 받은 모든 동물들이 NaCl를 음용한 대조구와 비교시 수축기 혈압에서 점진적이고 상당한 증가를 보였다(P < 0.01). 실험 막바지에 관찰된 고혈압의 정도는 에플레레논 처리 또는 부신절제술에 의해 뚜렷한 영향을 받지 않았다.(도 A-1).
혈장 레닌 활성 및 알도스테론 수준.
PRA 및 순환 알도스테론 수준에 대한 데이타는 도 A-1에 도시한다. L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리는 식염수 음용 대조구와 비교시 온전한 동물들에게서 PRA를 상당히 감소시켰다. 부신절제된 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl-처리 래트에서 관찰된 더 높은 수준의 PRA는 알도스테론의 투여에 의해 방지되었다(도 A-2A). L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 또는 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 및 에플레레논으로 처리된 부신이 온전한 동물에게서 관찰된 뚜렷한 PRA 억제에도 불구하고, 혈장 알도스테론은 식염수 음용 대조구에서와 유사하였다(도 A-2B). 예상한대로, 혈장 알도스테론 수준은, 부신절제된 알도스테론-주입 래트가 상승된 알도스테론 수준을 가진 반면에 부신절제된 래트에서 검출불가능한 수준으로 감소하였다.
심장 손상에서 알도스테론의 역할
실험 막바지에 얻어진 데이타를 표 A-1A에 요약한다. 세 군의 부신이 온전한 동물들의 체중은 상이하지 않았다. 그러나, 부신절제된 래트의 두 군은 부신이 온전한 군과 비교시 상당히 낮은 체중을 보였다. 총 심장 중량과 총 체중 사이의 비는 심장 비대 지수로서 사용되었다. NaCl-음용 대조구와 비교시, 심장 비대 지수는 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl을 처방받은 동물의 모든 군들에서 더 높았다. 에플레레논 처리 및 부신절제 둘 다 심장 비대 지수에서 부신절제술의 효과를 반전시켰고, L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 군과 상이하지 않은 수준까지 회복시켰다.
군 n BW SBP HW HW/BWg mmhg mg mg/g
NaCl 8 331 ±4 139 ±4 924 ±2 2.79 ±0.05L-NAME/AngII/NaCl 8 311 ±15 180 ±5 1150 ±4 3.87 ±0.09L-NAME/AngII/NaCl/Epl 8 330 ±4 177 ±8 1144 ±4 3.46 ±0.05L-NAME/AngII/NaCl/ADX 11 278 ±4 176 ±3 880 ±3 3.2 ±0.13L-NAME/AngII/NaCl/ADX/ALDO 9 267 ±6 192 ±7 951 ±16 3.57 ±0.06
심장의 조직 검사는 처리 군들 사이에 상당한 차이를 나타내었다, P < 0.0001 (도 A-3 및 A-4). L-NAME/안지오텐신 II/NaCl-처리 래트는 혈관 손상 및 심근 괴사를 일으켰다. 이들 병변의 대표적 현미경 사진을 도 A-3A에 도시한다. 심근 괴사는 근섬유의 가로 줄무늬의 손실, 세포질의 균질화, 세포막의 손실, 핵의 농축 및 궁근적인 용해 및 다형핵 세포 및 단구 세포를 포함하는 염증성 세포의 유입에 의해 특징지워진다.
섬유소양괴사는 작은 관상동맥 및 세동맥(도시되지 않음)에 존재하였다. 대조적으로, L-NAME/안지오텐신 II/NaCl로의 처리에 반응하는 심장 손상은 에플레레논이 장기 투여되거나 부신절제술이 행해진 동물들에게서 뚜렷하게 감소하였다(도A-3B, A-4). 이들 두 군은 NaCl-음용 대조구에서 관찰된 것과 유사한 심근 괴사 수준을 보였다. 부신절제술의 보호 효과는 알도스테론 주입의 추가에 의해 완전히 반전되었다.
시리우스 레드(콜라겐-특이 염료)로의 염색은 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리를 받은 임의의 군에서 조직간 콜라겐 부피 분율의 증가를 보이지 않았다(도시되지 않음). 또한, 콜라겐 침착은 심근 괴사의 영역에서 증가하지 않았다(도 A-3A 및 A-3C, 각각, 헤마톡실린 에오신 및 시리우스 레드로 인접 영역을 염색).
신장 손상에서 알도스테론의 역할
두 주의 처리 기간의 막바지에 측정된 뇨단백 배설(24 시간)은 NaCl 군에서는 통상적이었다(도 A-5). L-NAME/안지오텐신 II/NaCl로의 처리는 뇨단백 배설을 뚜렷하게 증가시켰다. 에플레레논 처리 및 부신절제술은 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리를 받은 동물들에게서 단백뇨의 발생을 방지하였다. 대조적으로, 부신절제된 래트에게 알도스테론의 투여는 단백뇨에 대한 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리의 효과를 완전히 회복시켰다.
신장의 조직병리학적 평가는 또한 상기 군들 사이에 상당한 차이를 보였다, P < 0.001 (도 A-6 및 A-7). NaCl-음용 대조구로부터 신동맥질환이 신장에서 발견되지 않았지만, L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리를 받은 동물들은 기본적으로 궁상 및 소엽간 동맥 및 세동맥을 포함하는 중증의 신장 혈관 손상을 보였다(도 A-6). 이들 혈관은 중간 두께의 혈관벽의 섬유소양괴사 및 혈관주위 연결 조직의 증식을 보였다. 약간의 단리된 사구체들이 국소성 혈전증의 영역을 가졌다. 원위 세뇨관의 수준에서 단백질성 원주, 및 근위 세뇨관의 재흡착 단백질 입자가 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl-처리된 래트에게서 관찰되었다.
신동맥질환은 에플레레논 처리를 받은 동물들에게서 감소되는 경향이 있다. 그러나, L-NAME/AngII/NaCl 처리된 래트와 비교하여 손상에서 이러한 60% 감소는 조직병리학적 점수 분석에 대한 통계적 유의성에 도달하지 않았다(P=0.1). 부신절제술은 NaCl-음용 대조구로부터 상당히 상이하지는 않은 수준으로 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리에 의해 유도된 신동맥질환을 유의성있게 감소시켰다(도 A-7). 심장에서 관찰된 바와 같이, 알도스테론을 부신절제되고 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl-처리된 래트에 주입시, 신장에서 손상은 상당히 증가하였다. 고나트륨 식이를 행한 래트에게 안지오텐신 II 및 L-NAME(산화질소 합성의 억제제)의 복합 투여는 고혈압, 심장 비대, 심근 괴사, 단백뇨 및 신동맥질환을 유발하였다. 대조적으로, 만성 심혈관 손상과 대체로 관련된 심근 섬유증에 대한 증거는 없다. 심근 괴사, 단백뇨 및 혈관 병변들은 부신절제에 의해 방지되었는데, 이것은 알도스테론의 존재를 제거하였다. 부신절제술의 보호적 효과는 부신절제된 래트에게 알도스테론을 주입시 손실되었다. 마찬가지로, 에플레레논으로의 알도스테론 길항작용은 심혈관 손상을 감소시켰다. 따라서, 에폭시-스테로이드성 화합물은 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리 래트에게서 급성 심혈관 병변의 발생을 방지하거나 감소시킨다.
본 연구는 L-NAME/안지오텐신 II/NaCl 처리가 고혈압 및 심장 및 신장의 수준에서의 종말 기관 손상을 유도하는데 고도로 효과적이라는 것을 보여준다. 에플레레논은 그러한 효과를 방지하는데 효과적이다. 나아가, 에플레레논이 수축기 혈압을 뚜렷이 변화시키지 않기 때문에, 치료적 효과는 나트륨 보유, 부피 팽창 및 고혈압에 대한 그의 효과와 독립적이다. 마지막으로, 상기 데이타는 에플레레논의 효과가 섬유증을 예방하는 것이 아니라 대신에 소동맥 및 세동맥에서의 중등도의 섬유소양괴사 및 추후의 조직 괴사를 감소시키는 것이라는 것을 제시한다.
실시예 A-2 래트 및 개에게서 알도스테론-유도 염 보유에 대한 급성효과
방법: 알도스테론으로 처리되고 식염수 충전된 부신절제된 래트에게서 항무기질코르티코이드 약리학적 활성을 측정하였다.
시험 화합물은 알도스테론 주입 30분 전에 위관영양에 의해 제공되었다.
결과는 배설된 뇨 나트륨의 칼륨에 대한 비 (Na/K) ±SEM으로서 표현된다 (표 A-2A).
항무기질코르티코이드 약리학적 작용은 또한 정맥 주사에 의해 알도스테론 처리되고, 에플레레논을 경구로 제공한, 식염수-수화 자각 개(n=6)에게서 평가하였다. 배설된 뇨 나트륨 및 칼륨 농도를 측정하였다. 결과를 뇨 나트륨 및 칼륨 및 Na/K 비에서의 변화로서 나타내고 알도스테론 처리만을 한 것과 비교한다(표 A-2B).
결과: 이러한 결과는 두 종에서 생체내의 알도스테론-유도된 나트륨 및 물의 보유 및 칼륨의 손실에 대한, 에플레레논에 의한 약리학적 반전을 보여준다. 이러한 모델에서, 에플레레논은 단독 경구 투여에 따른 상당한 나트륨 뇨 배설 항진을 제공한다.
처리 뇨 Na/K ±SEM
없음 5.15 ±0.15*
알도스테론 1.68 ±0.04
알도스테론 & 에플레레논 (1mg/kg) 2.53 ±0.23*
알도스테론 & 에플레레논 (3mg/kg) 4.08 ±0.26*
알도스테론 & 에플레레논 (10mg/kg) 4.11 ±0.27*
알도스테론 & 스피로노락톤 (1mg/kg) 2.26 ±0.25*
알도스테론 & 스피로노락톤 (3mg/kg) 2.90 ±0.25*
알도스테론 & 스피로노락톤 (10mg/kg) 4.38 ±0.26*
* 알도스테론-처리 군과 상당한 차이를 보임(p < 0.05).
처리 뇨 배설 (mmol/2시간) Na/K 비
나트륨 칼륨
알도스테론 1.0 10.5 0.09
에플레레논(10mg/kg) 24.4 ±3 11.9 ±1 2.1
스피로노락톤(10mg/kg) 12.6 ±2 7.4 ±0.7 1.7
실시예 A-3: 래트에게 에플레레논의 피하 대 경구 투여의 비교
방법: 알도스테론으로 처리되고 식염수 충전된 부신절제된 래트에게서 에플레레논의 항무기질코르티코이드 약리학적 활성을 측정하였다. 에플레레논은 알도스테론의 주입 30분 전에 경구 위관영양 또는 피하 주사에 의해 제공되었다. 뇨 나트륨, 칼륨 및 물 배설을 측정하였다. 결과를 배설된 뇨 나트륨 대 칼륨의 비 (Na/K) ±SEM으로서 표현한다.
결과: 이 결과는 알도스테론-매개 신장 효과에 대해 길항작용을 하는 에플레레논의 생체내 효능을 나타낸다(표 A-3A). 피하 주사가 경구 투여보다 더 우수한 효능을 제공하였다(표 XVIII 및 XIX).
군 평균 Na/K SEM
식염수 9.57 1.81
알도스테론 1.68 0.68
알도스테론 + 스피로노락톤(3) 1.64 0.41
알도스테론 + 스피로노락톤 (10) 1.56 0.32
알도스테론 + 스피로노락톤 (30) 3.02 0.74
알도스테론 + 스피로노락톤 (100) 4.02 1.50
알도스테론 + 에플레레논 (3) 1.37 0.25
알도스테론 + 에플레레논 (10) 2.17 0.61
알도스테론 + 에플레레논 (30) 2.98 0.34
알도스테론 + 에플레레논 (100) 3.44 0.84
SEM = 표준편차평균; 괄호 안의 수는 투여 길항제의 용량(mg/100g 래트)을 나타냄; 각 군의 동물의 수는 6 내지 9임.
군 평균 Na/K SEM
식염수 10.07 1.72
알도스테론 1.21 0.25
알도스테론 + 에플레레논(3) 0.90 0.13
알도스테론 + 에플레레논(10) 1.34 0.30
알도스테론 + 에플레레논(30) 1.18 0.27
알도스테론 + 에플레레논(100) 2.10 0.22
알도스테론 + 에플레레논(300) 4.79 1.24
알도스테론 + 에플레레논(1000) 5.70 1.04
SEM = 표준편차평균; 괄호 안의 수는 투여 길항제의 용량(mg/100g 래트)을 나타냄; 각 군의 동물의 수는 8 내지 11임.
실시예 A-4: 고혈압 모델: 부피 팽창 고혈압 래트
방법: 일측성 신절제 래트에게 1% NaCl 음용수를 제공하고, 앨자 삼투압 펌프 모델 2002를 통해 알도스테론(0.5g/kg/시간)를 피하주사로 주입하였다. 시험 화합물을 1일 2회 피하주사에 의해 투여하였다. 혈압 및 심박동수를 복부 대동맥에 캐뉼라로 압력 변환기에 연결된 이식 전달장치를 통한 원격 측정법에 의해 지속적으로 평가하였다.
결과: 에플레레논은 원격 측정법을 이용한 연속 모니터링에 의해 측정시, 시험 용량 두 개 모두에서 이 쥐 모델에게서 혈압을 저하시켰다(표 A-4A, 3주 후 24시간 동안 평균을 낸 데이타). 에플레레논은 심박동수에서 유의성 있는 변화를 일으키지 않았다.
처리 SAP HR
알도스테론 & 비히클 202 ±7 346 ±6
알도스테론 & 에플레레논(100mg/kg) 155 ±7* 352 ±4
알도스테론 & 에플레레논(200mg/kg) 174 ±5* 339 ±4
알도스테론 & 스피로노락톤(100mg/kg) 171 ±5* 338 ±4
알도스테론 & 스피로노락톤(200mg/kg) 170 ±9* 336 ±7
*비히클-처리 군으로부터 상당히 상이함(p <0.05). SAP: 수축기 동맥압(mmHg ±SEM). HR: 심박동수(박동/분 ±SEM)
실시예 A-5: 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(SHR-SP)(고혈압 및 뇌졸중의 유전형 모델)에서 에플레레논의 효과
뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(SHR-SP)에서 혈압에 대한 에플레레논의 효과
방법: SHR-SP를 뉴욕 메디칼 컬리지의 동물 시설에서 사육하고, 통상적인 래트 사료 및 비염수 음용수(즉, 수도물)로 부양하였다. 13주 연령의 동물(n=7-8)에게 에플레레논(100mg/kg/일, p.o. BID) 또는 비히클을 투여하였다. 수축기 혈압의 간접적 측정은 테일 커프 플레티스모그래피에 의해 평가하였다.
결과: 결과를 표 A-5A에 나타낸다. 두 군의 동물들 모두 연구의 초기 단계에서 유사하고 상승된 수축기 혈압을 가졌다. 수축기 혈압은 비히클만으로 처리된 동물들에게서 실험의 3주 지속 기간 동안 증가를 지속하였다. 대조적으로, 에플레레논으로 처리된 동물들의 수축기 혈압은 전처리 수준을 유지하였다. 이들 데이타는 에플레레논이 유전적 고혈압 및 뇌졸중의 본 모델에서 효과적인 항고혈압제라는 것을 증명한다.
13주 14주 15주 16주
비히클 203.8 ±1.3 200.3 ±3.3 224.6 ±6.0 236.0 ±4.8
에플레레논(100mg/kg/일) 201.4 ±1.6 202.8 ±1.8 208.0 ±4.2* 203.1 ±6.2*
n=* 비히클 처리 군과 상당히 다름(p <0.05), mmHg = 수은 밀리미터
실시예 A-6: 심근 손상 치료를 위한 알도스테론 수용체 길항제
스프라그 다울리 래트(250g)를 일측성 신절제시키고, 유일한 물 공급원으로서 1% NaCl-용액을 제공하였다. 이어서, 래트들에게 피하로 알도스테론(0.75㎍/시간) 또는 비히클을 공급하는 알제트 미니 펌프를 이식하였다. 이들 두 처리군은 추가로 통상적인 래트 사료를 공급받거나 에플레레논을 함유한 사료(100mg/k/d)를 공급받는 군으로 나뉘었다. 복부 동백에 이식된 방사 원격 측정기에 의해 혈압을 측정하였다. 래트를 심장 실험을 위해 희생시켰다.
도 A-8에 도시한 바와 같이, 이 고염(high-salt)/일측성 신절제된 래트 모델에서, 알도스테론은 조직병리학적으로 입증가능한 심장 병변을 일으켰다. 2 내지 4주의 처리 후, 심장은 혈관주위 염증, 혈관벽 비대, 내피세포 비후화(신생 혈관내막), 관상동맥의 섬유소양괴사를 특징적으로 보였다.
최소의 심근세포 변화가 있었고 뚜렷한 섬유증은 없었다. 처리 6 내지 8주 후, 조직학적으로 뚜렷한 심근세포 괴사, 교정 섬유증(상흔) 및 반응성 조직간 섬유증이 있었다. 대조적으로, 래트 사료에서 에플레레논 보강은 달리 관찰된 조직학적 손상을 방지하였다(도 A-9).
도 A-10에 도시한 바와 같이, 일측성 신절제된 래트에게서 심근 손상은 높은염 섭취와 알도스테론을 요구한다; 나트륨 단독으로는 심근 손상을 일으키지 않고, 에플레레논의 투여에 의한 알도스테론 차단이 나트륨 심근 손상 외에 알도스테론을 방해한다.
실시예 A-7: 뇌졸중 및 뇌혈관 손상을 방지하기 위한 에플레레논의 용도
15마리의 수컷(9주 연령, 식염수 음용) SHRSP를 실험에 포함시켰다. 도 A-11에 도시한 바와 같이, 비히클 처리된 SHRSP(n=8) 모두 뇌졸중 증상을 보였고, 15.2 ±0.6주 연령에서 죽었지만, 에플레레논 처리된 SHRSP(100mg/kg/일, n=7)는 추가 평가를 위해 희생시켰을 때인 18.5주 연령이 될 때까지 뇌졸중 증상을 보이지 않았다. 에플레레논 처리는 또한 뚜렷한 단백뇨(38 ±18 v 136 ±19mg/일, P < 0.005)의 발생을 막았지만, 중증의 고혈압(237 ±3 v 242 ±4mmHg)은 그렇지 않았다(도 A-12). 도 A-13에 도시한 바와 같이, 뇌의 조직병리학적 분석은 국소성 출혈을 갖는 뇌동맥 및 세동맥에서 섬유소양괴사성 병변와 관련하여, 모든 비히클 처리된 SHRSP에서 액화괴사의 존재를 나타내었다. 이들 병변은 에플레레논의 투여에 의해 뚜렷하게 감소하였다. 뇌 손상에 대해 0 내지 4의 반정량적(semi-quantitative) 점수 시스템을 이용하여(도 A-14), 에플레레논을 처방 받은 동물들의 0.5 ±2의 점수에 대하여 비히클 처리된 래트는 3.5 ±3의 점수가 관찰되었다(P < 0.001). 따라서, 에플레레논은 식염수-음용 SHRSP에서 뇌에 혈관 보호적 작용을 제공한다. 상기 결과는 뇌졸중 발생에서 나트륨을 음용한 래트의 내인성 무기질코르티코이드(예; 알도스테론)에 대해 이전에 인지되지 않은 역할을 나타낸다. 나아가, 에플레레논의 투여는 증가된 식이 나트륨 섭취의 경우 래트에게서 알도스테론으로부터 기인한 뇌졸중 발생을 방지한다.
실시예 A-8: 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에서 에플레레논의 혈관 보호적 효과.
제1 프로토콜에서, 식염수 음용 SHRSP(n=9)를 경구 에플레레논(100mg/kg/d)으로 5 내지 6주간 처리하였다. 에플레레논은 단백뇨(16 ±2 v 85 ±11mg/d, P < 0.001)의 발생 및 신장 병변(1 ±1 v 40 ±5%, P < 0.0005)를 방지하였지만, 비히클(n=9)에 비하여 중증의 고혈압(219 ±6 v 227 ±4 mmHg)은 그렇지 않았다. 제2 프로토콜에서는, 내인성 안지오텐신 II 형성이 억제되고, 비히클 또는 외인성 안지오텐신 II가 만성적으로 주입되는 조건하에서 캅토프릴 처리된 SHRSP에서 혈관 병변 발생에 대한 무기질코르티코이드의 기여를 검사하였다. 캅토프릴-처리된 SHRSP에게 하기 3개의 처방 중 하나를 적용하였다: (i) 안지오텐신 II를 용해시키기 위해 사용된 비히클을 주입하고 에플레레논은 없음(n=5); (ii) 안지오텐신 II 주입(25ng/분, 피하; n=7) 외에 위관영양으로 0.5% 메틸셀룰로스 2ml/kg/d 주입; (iii) 안지오텐신 II 주입(25ng/분, 피하; n=7) 외에 에플레레논(100mg/kg/d, 위관영양) 주입. 2주 후, SHRSP 세 군 모두에서 수축기 혈압은 비교적 상당히 상승하였다. 캅토프릴 외에 비히클을 처방 받은 SHRSP에서, 혈장 알도스테론 수준은 감소하였고, 신장 병변은 없었다. 안지오텐신 II 주입의 추가는 혈장 알도스테론 수준을 증가시키고, 단백뇨(각각 96 ±13 v 14 ±1 mg/d) 및 신장 손상에 대한 캅토프릴 보호를 반전시켰다. 지속적 안지오텐신 II 주입에도 불구하고, 에플레레논 처리는 비히클과 비교시 단백뇨(28 ±5 v 96 ±13 mg/d, P < 0.001) 및 신장 손상(3 ±1 v18 ±4%, P < 0.0001)을 뚜렷이 약화시켰다. 이러한 발견은 안지오텐신 II 및 그의 혈압에 대한 효과와 독립적인 식염수-음용 SHRSP에서의 신장 손상의 진행을 내인성 무기질코르티코이드가 매개한다는 것을 나타낸다.
물질 및 방법
동물. 수컷 SHRSP/A3N(세대 F-75 내지 F-78)(n=37, 당사 지역 콜로니)를 이용하여 제도적 기준에 따라 연구를 수행하였다. 이 동물들을 원래 오카모토와 동업자들에 의해 기술된 SHRSP/A3N 아계로부터 유도된 NIH 스톡으로부터 사육하였다(문헌 [Okamoto K et al. Circ. Res. 34 and 35 (supplI) :I-143-I-153.]). 모든 동물들을 뉴욕 메디칼 컬리지의 동물 보호 시설에서 12:12시간 명암 주기 및 주위 온도 22 ±1℃로 유지된 실내에 수용하였다. 래트들을 4주 연령에 이유(離乳)시키고, 실험 프로토콜의 개시 때까지 사료[Purina Lab Chow 5001(Raiston Purina, St. Louis, MO)] 및 수도물에 자유롭게 접근하게 하였다.
프로토콜 1: 신장 병리학적 변화에 대한 에플레레논의 효과
18마리의 SHRSP에게 1% NaCl을 음용으로 제공하고, 8.1주 연령에서 출발하여 사료[Stroke-Prone Rodent Diet(#39-288, Zeigler Brothers, Inc., Gardners, PA)]를 먹였다. 이 사료는 칼륨(체중 기준 0.7% v 1.2%) 및 단백질(체중 기준 17% v 22%)이 표준 사료보다 낮고 SHRSP에게서 뇌졸중 경향을 더 높게 유도한다(문헌 [Stier CT et al. Hypertension. 13:115-121]). 8.4주 연령에, 동물들을 동등하게 두 군으로 나누고, 에플레레논 또는 비히클 중 어느 하나로 장기 처리를 개시하였다. 에플레레논(SC-66110)은 G.D. Searle & Co., (St. Louis, MO)사에 의해 제공되었다. 에플레레논을 0.5% 메틸셀룰로스 용액(Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) 중에 50mg/ml로 현탁시키고, 매일 2회 위관영양으로 투여하여 일일 총용량 100mg/kg을 제공하였다. 스피로노락톤과 달리 에플레레논은 능동적 대사산물을 제공하지 않으므로, 더 높은 용량이 사용되었다. 비히클 대조구인 동복(同腹) 개체들에게 0.5% 메틸셀룰로스 용액 2ml/kg/d를 제공하였다. 24시간 뇨 배설 및 단백질 배출을 측정할 수 있도록 동물들을 개별적으로 대사 우리에 수용하였다. 동물들을 뇌졸중의 신경학적 징후에 대하여 매일 검사하였다. 수축기 동맥압 및 심박동수를 깨어 있는 래트에게서 매주 측정하였다. 처리 5주 후, 동물들이 13.1주 연령이 되었을 때 실험을 종결하였다. 오전 10시와 오후 12시 사이에 동물들을 신속히 단두시킨 후 체간 혈액을 수거하여 냉각 EDTA 튜브로 넣었다. 혈액을 혈장 알도스테론 수준의 추후 측정을 위해 -20℃에서 보관하였다. 신장을 신속히 제거하여, 칭량한 다음, 추후 조직학 검사를 위해 고정액중에 저장하였다.
프로토콜 2: SHRSP에게서 안지오텐신 II-유도 신장 손상에 대한 에플레레논의 효과
제2 계열의 19마리의 SHRSP에서, 내인성 무기질코르티코이드의 안지오텐신 II-유도된 신장 손상의 발생에 대한 기여를 평가하였다. SHRSP에게 임의로 8.3주 연령에서 출발하여 사료[Stroke-Prone Rodent Diet(#39-288, Zeigler Bros Inc., Gardners, PA)] 및 1% NaCl 음용액을 제공하였다. 동물들 사이에 내인성 안지오텐신 II 수준의 일정한 배경 억제를 제공하기 위해, 용량 50mg/kg/d이 되도록 캅토프릴(Sigma Chemical Co., St. Louis, MO)을 모든 동물의 음용액에 첨가하였다. 안지오텐신 II 주입이 없는 상기 캅토프릴 용량은 식염수-음용 SHRSP에게서 신장 및 뇌혈관 병변의 발생을 방지할 것이라는 것을 이미 보인 바 있다(문헌 [Rocha R et al. Hypertension. 33:232-237]). 9.3주 연령에, 안지오텐신 II(인간형, American Peptide Inc., Sunnyvale, CA)를 함유하는 알제트 삼투압 미니펌프, 모델 2002(Alza Co., Palo Alto, CA)를 이소플루오란(Ohmeda Caribe Inc., Guayama, PR)으로 흡입 마취시킨 SHRSP의 목덜미 피하로 이식하였다. 래트를 개별 대사 우리에 수용하고, 다음 세 개의 처방 중 하나를 적용하였다: (i) 안지오텐신 II를 용해시키는데 사용된 비히클을 주입하고 에플레레논은 주입하지 않음(n=5); (ii) 안지오텐신 II 주입(25ng/분, 피하; n=7) 외에 위관영양으로 0.5% 메틸셀룰로스 2ml/kg/d 주입; (iii) 안지오텐신 II 주입(25ng/분, 피하; n=7) 외에 에플레레논(100mg/kg/d, 위관영양) 주입. 예비적 실험에서, 안지오텐신 II 25ng/분의 용량이 식염수-음용 SHRSP에게서 에날라프릴로의 ACE 억제제 처리의 혈관 보호 효과를 반전시킬 수 있다는 것을 보여주었다. 에플레레논의 상기 선택된 용량은, 수축기 혈압 변화와 독립적인, 13주 연령의 나이가 되기 까지 식염수-음용 SHRSP에게서 단백뇨와 신장 손상에 대한 거의 완벽한 보호를 보였던 프로토콜 1에서의 실험 결과를 기초하였다. 매일 동물들을 취급하고 칭량하였다. 뇨 샘플을 단백뇨 평가를 위해 수거하였다. 수축기 혈압 및 심박동수를 매주 측정하였다. 처리 2주 후, 동물들을 단두하고, 체간 혈액을 수거하여 냉각 EDTA 튜브에 넣고, 신장을 제거하고, 압지 건조시키고, 즉시 칭량하였다. 신장의 관상 단면을 고정시키고, 후에 광학 현미경 평가를 위해 처리하였다.
시험 및 분석. 깨어있는 동물들의 수축기 혈압 및 심박동수를 Natsume KN-210 마노미터 및 타코미터(Peninsula Laboratories Inc., Belmont, CA)를 이용하여 테일-커프 플레티스모그래피에 의해 측정하였다. 래트들을 37℃에서 10분간 따뜻하게 하고, 혈압 측정 전에 루사이트 챔버에서 조용히 쉬게하였다. 뇨 부피의 측정은 중량측정으로 하였다. 뇨단백 농도는 술포살리실산 탁도법에 의해 결정하였다. 혈장 알도스테론을125I-알도스테론을 추적자로서 이용하는 방사면역분석(Coat- a Count Aldosterone, Dignostic Products Co., Los Angeles, CA)에 의해 측정하였다.
조직학. 신장을 10% 인산염-완충 포르말린 중에 저장하였다. 관상 단면(2-3㎛)을 헤마톡실린 및 에오신으로 염색하고, 전기한 바와 같이 맹검 방식으로 광학현미경에 의해 검사하였다(Stier CT et al. J Pharmacol Exp Ther (1992) 260:1410-1415). 사구체 손상은 허혈 또는 혈전으로 특징지워진다. 허혈성 병변은 뚜렷한 혈관간질을 가지거나 가지지 않는 사구체 모세혈관총의 퇴축으로서 정의되었다. 사구체 혈전 병변은 하기한 것들의 조합 중 임의의 하나로서 정의되었다: 부분적 내지 전반적 섬유소양괴사, 사구체 모세혈관의 국소성 혈전증, 모세혈관내 팽창 및 증식(내피 및 사구체혈관간) 및(또는) 모세혈관외 세포(크레센트), 및 상당한 다세포성을 가지거나 가지지 않는 망상 사구체혈관간 매트릭스의 팽창. 어느 하나의 카테고리에서 병변을 보이는 사구체 수를 각 신장으로부터 계산하고, 중간-관상 단면 당 존재하는 사구체의 총수의 백분율(평균 ± SEM = 동물 당 사구체 218± 7; 범위 = 프로토콜 1의 경우 사구체 162 내지 261 및 동물 당 사구체 229 ±7; 범위 = 프로토콜 2의 경우 사구체 196 내지 290)로서 표현하였다. 혈관 손상을 동일한 중간-관상 단면에서 혈전 및(또는) 증식성 동맥 질환을 보인 동맥 및 세동맥 프로파일의 총수를 계수하여 평가하였다. 혈관 혈전 병변은 하기한 것들의 임의의 하나 또는 조합으로서 정의되었다: 벽재성 섬유소양괴사, 적혈구 세포의 파편, 및 내강 및(또는) 벽재성 혈전증. 증식성 동맥 질환은 종종 결절성 비후를 초래하는 점액성 세포외 기질에 의해 둘러싸인 팽창된 원형 내지 난형 수포성 핵("양파껍질 효과")을 갖는 뚜렷하게 팽창된 근내막 세포의 증식에 의해 특징지워진다. 혈관 손상을 100 사구체 당 병변을 갖는 동맥 및 세동맥의 수로서 표현하였다. 캐스트 및 관상(허혈성) 퇴축의 존재 및 단순화를 반정량적으로 평가하였다.
통계적 분석. 처리 및 시간에 관한 유의성 있는 효과를 편차의 이원 분석에 의해 결정하였다. 오직 하나의 묶음 변수를 갖는 데이타를 스튜던트 단측 t검정에 의해 통계적으로 분석하였다. 두 개 이상의 군을 비교시, 편차의 일원 분석을 행한 후 뉴만 쿨 다중-비교 검정을 이용한 사후검증을 행하였다. 그래프패드(GraphPad) 통계 소프트웨어 패키지 버젼 2.01(GraphPad Software Inc., San Diego, CA)을 이용하여 데이타를 분석하였다. P < 0.05가 통계적으로 유의성이 있다고 간주되었다 데이타는 평균 ±SEM으로서 보고된다.
결과
프로토콜 1
도 A-15는 에플레레논(100mg/kg/d) 또는 비히클로 장기 처리된 SHRSP에게서희생전 수축기 혈압 및 뇨단백 배설에 대한 결과를 보여준다. 이 막대 그래프는 에플레레논(100mg/kg/d) 또는 비히클을 8.4 내지 13.1주 연령에 장기처리를 받은 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에게서 희생전 (A) 수축기 동맥 혈압(SBP) 및 (B) 뇨단백 배설(UPE)을 보여준다. 동물들에게 음용으로 1% NaCl 및 사료[Stroke-Prone Rodent Diet]를 임의로 8.1주 연령에 공급하였다. ***P < 0.001, 비히클 처리 동복 개체들과 비교. 값은 평균 ±SEM이다.
에플레레논은 단백뇨(85 ±11 v 16 ±2mg/d, P < 0.001)의 발생을 방지하였지만, 중증의 고혈압(227 ±4 v 219 ±6 mmHg)은 동복 개체 대조구와 비교시 그렇지 않았다. 수축기 혈압 및 심박동수도 에플레레논 및 비히클 처리된 군들 간에 연구 과정 동안 차이가 없었다.
표 A-8A는 신장 병변에 대한 조직학 분석의 결과를 요약한다. 비히클 처리된 식염수-음용 SHRSP로부터의 신장은 도 A-16A에 도시된 바와 같이 소동맥 및 세동맥에서 확장적 혈전 및 증식 손상을 보였다. 이 도면은 8주 연령에서 출발하여 에플레레논 또는 비히클 처리 5주 후, 식염수를 음용한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트로부터의 헤마톡실린 및 에오신 염색된 중간-관상 신장 단면의 대표적 현미경 사진(원 배율, x130)을 보여준다. 비히클로 처리된 동물로부터의 신피질은 허혈성 퇴축(작은 화살표), 모세혈관총의 혈전 괴사(thrombonecrosis)(큰 화살표), 및 분절되고 일출된 적혈구를 갖는 세동맥 섬유소양괴사, 및 농축 증식성 동맥 질환(화살표 머리)와 같은 악성 신섬유증의 전형적 발견을 입증한다. 몇몇 더 작은 동맥 및 세동맥은 중막층 비후(이중 화살표)로 인한 뚜렷한 벽재성 비후를 보여준다.고르지 못한 허혈성 퇴축 및 세뇨관의 단순화가 존재한다. 다른 것들은 단백질 캐스트로 팽창된다. 대조적으로, 에플레레논 처리 5주 후, 연령이 일치하는 동복 개체들은 허혈성 또는 혈전성 사구체의 드문 예만을 나타내었다(도 A-16B; 에플레레논(100mg/kg/d, 위관영양)으로 처리된 동물들로부터의 신피질은 유의성있는 병리상태를 보이지 않음).
단백질 캐스트는 비히클-처리된 SHRSP에게서 세뇨관의 10 ±5% 및 에플레레논-처리된 SHRSP에게서 세뇨관의 0.11 ±0.04%로 존재하였다 (P < 0.001). 유사하게, 비히클-처리된 SHRSP의 세뇨관의 48 ±7%는 에플레레논-처리된 SHRSP의 세뇨관의 고작 0.5 ±0.2%에 비하여 허혈성 퇴축 및 단순화를 보였다 (P < 0.001). 알도스테론의 혈장 농도는 상기 군들 사이에 유의성 있는 차이를 보이지 않았고, 평균을 내면 비히클-처리된 SHRSP에서는 305 ±68 pg/ml이고, 에플레레논-처리된 SHRSP에서는 315 ±35 pg/ml이었다. 9 마리의 비히클-처리된 SHRSP 중 6마리가 명백한 뇌졸중 징후를 보였지만, 에플레레논-처리된 SHRSP 중 어느 것도 뇌졸중의 증거를 보이지 않았다(P < 0.01, Fisher's Exact Test).
체중은 처리의 처음 3주 까지 에플레레논에 의해 영향받지 않았다(데이타는 제시하지 않음). 그 후, 체중은 비히클-처리된 군에서는 감소하였지만, 에플레레논-처리된 SHRSP에서는 유지되거나 증가하였다. 해부시 절대 신장 중량은 비히클-처리된 SHRSP의 경우 2.42 ±0.11g이었고, 에플레레논-처리된 SHRSP의 경우 2.58 ±0.06g이었으며, 에플레레논의 장기 투여에 의해 영향받지 않았다. 최종 체중이 비히클-처리된 SHRSP에서는 에플레레논-처리된 SHRSP보다 더 낮았기 때문에(220 ±7g v 279 ±7g, P < 0.001), 신장 중량 대 체중 비는 그 군에서 상당히 더 높았다.
프로토콜 2
도 A-17A는 에플레레논의 경구 투여가 수반되는 경우 또는 안되는 경우의 비히클(식염수) 또는 안지오텐신 II 중 어느 하나의 주입을 받은 캅토프릴-처리된 식염수-음용 SHRSP의 수축기 혈압을 보여준다. 도 A-17은 캅토프릴 및 비히클(CAP), 캅토프릴 및 안지오텐신 II(CAP + 안지오텐신 II), 또는 캅토프릴 및 안지오텐신 및 에플레레논(CAP + 안지오텐신 II + EPL)으로의 처리 과정 동안 식염수를 음용한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에게서 (A) 수축기 동맥 혈압 및 (B) 뇨단백 배설을 보여주는 선 그래프를 포함한다. 캅토프릴 처리(50mg/kg/d)는 8.3주 연령에 개시하였다. 안지오텐신 II(25ng/분)를 함유하는 알제트 삼투압 미니펌프를 9.3주 연령에 피하로 이식하였고, 비히클(n=5), 안지오텐신 II 단독(n=7), 또는 안지오텐신 II 및 EPL(100mg/kg/d)(n=7)로의 동시 처리를 개시하였다. *** P < 0.001, CAP 또는 CAP + 안지오텐신 II + EPL과 비교. 값은 평균 ±SEM이다. 모든 SHRSP는 중증의 고혈압이 발생하였는데, 이것은 군들 사이에 유의성있게 차이나지 않았다.
희생전 수축기 혈압은 캅토프릴 및 비히클-처리된 군에서 평균 224 ±6 mmHg, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클-처리된 군에서 평균 224 ±4 mmHg, 및 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논-처리된 SHRSP에서 평균 231 ±5 mmHg이었다. 결과는 안지오텐신 II를 캅토프릴에 추가하는 것이 캅토프릴 및 비히클에 대하여 혈압을 더 증가시키지 않았다는 것을 나타내었다. 추가로, 혈압 측정치는 안지오텐신 II 및 에플레레논을 처방 받은 캅토프릴-처리된 SHRSP에서 유사하였다.뇨단백 배설은 안지오텐신 II 주입 개시 2일 후인 9.5주 연령까지 세 군 모두에서 낮은 수준을 유지하였다. 그 후, 캅토프릴 및 비히클로 처리된 SHRSP는 단백뇨를 보이지 않았다. 그러나, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클을 처방 받은 SHRSP는 뚜렷한 단백뇨를 나타내었다. 대조적으로, 단백뇨는 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논을 처방 받은 SHRSP에게서 방지되었다. 뇨단백 배설은 연구의 막바지에 캅토프릴 군에서 평균 14 ±1 mg/d, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 군에서 평균 96 ±13 mg/d, 및 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논-처리된 군에서 평균 28 ±5 mg/d이었다 (P < 0.001, 캅토프릴 또는 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논 대 캅토프릴 및 안지오텐신 II에 대하여). 혈장 알도스테론 농도 평균은 캅토프릴 및 안지오텐신 II로 처리된 군에서 404 ±160 pg/ml, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논을 받은 군에서 231 ±37 pg/ml (P=NS; 도 A-18)이었다. 도 A-18은 8.3주 연령에서 출발하여 캅토프릴 처리(50mg/kg/d) 및 1% NaCl/사료[Stroke-Prone Rodent Diet)로 개시한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트에게서 혈장 알도스테론 수준을 보여주는 막대 그래프이다. 비히클 또는 안지오텐신 II(25ng/분)를 함유하는 알제트 삼투압 미니펌프를 9.3주 연령에 피하로 이식하였고, 에플레레논으로 또는 에플레레논 없이 동시 처리를 개시하였다. 동물들을 2주 후에 희생시켰다 (*P < 0.05, 캅토프릴 단독으로 처리된 동물과 비교). 이 값들은 캅토프릴 단독 처리된 군(107 ±26 pg/ml; P < 0.05)에 상대적으로 상당히 상승하였고, 프로토콜 1에서 관찰된 것들과 유사하였다.
고수준의 단백뇨와 일치하여, 2주의 마지막에 캅토프릴-처리된 식염수-음용SHRSP의 신장은 어떠한 손상로 보이지 않았다. 안지오텐신 II 및 비히클의 캅토프릴-처리된 SHRSP에의 투여는 사구체 및 미세혈관에 영향을 주는 악성 신섬유증의 두드러진 혈전성 미세혈관증 병변을 유발하였다(표 A-8B). 대조적으로, 안지오텐신 II 주입에 반응한 신섬유증성 병변 발생은 동시에 에플레레논을 처방받은 캅토프릴-처리된 동물들에게서 뚜렷이 감소하였다. 도 A-19는 식염수-음용 캅토프릴-처리된 SHRSP로부터의 신장(식염수를 음용한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(SHRSP)로부터 헤마톡실린 및 에오신 염색된 신피질)에서의 조직학적 변화의 대표적 현미경 사진을 보여준다(원 배율, x130). 캅토프릴 및 비히클 처리는 신장 병리상태의 발생을 방지하였다(도 A-19A). 안지오텐신 II 및 비히클이 주입된 캅토프릴-처리된 SHRSP(도 A-19B)는 비히클로 처리된 식염수-음용 SHRSP(도 A-16A 참조)와 유사한 신장 병변을 나타내었다. 대조적으로, 신혈관 및 사구체 손상의 발생은 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논을 처방 받은 동물들에게서 뚜렷이 감소하였다(도 A-19C). 세뇨관 허혈의 존재는 프로토콜 1에서와 같이 반정량적으로 평가하였다. 이러한 변화들은 캅토프릴 및 비히클을 처방 받은 SHRSP에서는 없었다. 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클-처리된 SHRSP의 세뇨관의 21 ±3%가 허혈성 퇴축 및 단순화를 나타낸 반면에, 오직 세뇨관의 2.5 ±0.9%만이 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논 처리된 SHRSP에서와 유사한 변화를 나타내었다(P < 0.0001).
연구 과정에 걸쳐 상기 군들 사이에 체중은 차이를 보이지 않았고, 실험 막바지에 캅토프릴 및 비히클-처리된 군에서는 258 ±6g, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클-처리된 군에서는 223 ±7g, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논-처리된 군에서는 234 ±5g이었다. 해부시 절대 신장 중량은 캅토프릴 및 비히클-처리된 군에서는 2.56 ±0.06g, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클-처리된 군에서는 2.12 ±0.06g, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 에플레레논-처리된 군에서는 2.00 ±0.03g이었다. 절대 신장 중량, 또는 체중의 백분율로 표현된 신장 중량은 에플레레논으로의 처리에 의해 영향받지 않았다.
병변 비히클 에플레레논(n=9) (n=9)사구체 손상(병변/100 사구체)허혈 24 ±2 1.0 ±1.0 ***혈전 11 ±4 0.1 ±0.1 ***총합 35 ±5 1.0 ±1.0 ***신장 혈관병증(병변/100 사구체)혈전 25 ±4 1.0 ±1.0 ***증식 9 ±1 0.1 ±0.1 ***총합 34 ±4 1.0 ±1.0 ***
뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(SHRSP)를 8.4주 연령에서 출발하여 에플레레논(100mg/kg/d, 위관영양, 두개의 용량으로 나뉨) 또는 비히클(0.5% 메틸셀룰로스, 2ml/kg/d, 위관영양)로 장기 처리하였다. 모든 동물들은 8.1주 연령에서 출발하여 1% NaCl 음용액 및 사료[Stroke-Prone Rodent Diet]로 부양하고, 래트들이 13.1주 연령이 되었을 때인 5주 후 실험을 종결하였다. *** P < 0.001, 비히클과 비교. 값은 평균 ±SEM이다.
병변캅토프릴(CAP) CAP, 안지오텐신 II CAP, 안지오텐신 II+ 비히클 + 비히클 + 에플레레논(n=5) (n=7) (n=7)사구체 손상(병변/100 사구체)허혈 0 ±0 13 ±3 3.0 ±1.0**혈전 0 ±0 2 ±1 1.0 ±0.3총합 0 ±0 15 ±3 3.0 ±1.0**신동맥질환(병변/100 사구체)혈전 0 ±0 15 ± 4.0 ±1.0***증식 0 ±0 1 ±1 0.1 ±0.1총합 0 ±0 16 ±2 4.0 ±1.0***
8.3주 연령에서 출발하여 식염수를 음용한 뇌졸중-취약 자연 고혈압 래트(SHRSP)를 캅토프릴(50mg/kg/d)로 처리하였다. 9.3주에, 안지오텐신 II(25ng/분)를 함유하는 삼투압 미니펌프를 모든 동물들에게 피하로 이식하고, 에플레레논(100mg/kg/d) 또는 비히클로의 처리를 개시하였다. 모든 동물들에게 1% NaCl 음용액 및 사료[Stroke-Prone Rodent Diet]를 제공하고, 2주 후 희생시켰다. **P < 0.01; *** P < 0.001, 캅토프릴 및 안지오텐신 II 및 비히클에 대하여. 값은 평균 ±SEM이다.
에플레레논으로 처리된 식염수-음용 SHRSP는 뚜렷이 감소된 단백뇨를 보였고, 사구체 및 신장 혈관 병변의 거의 완벽한 예방을 나타내었다. 비히클-처리된 동물들에게서 관찰된 세뇨관의 고르지 못하고 아마도 허혈성인 위축(퇴축) 및 단순화도 에플레레논 처리에 의해 크게 예방되었다. 이들 래트에게서 발생하는 악성 신섬유증과 무기질코르티코이드-염 고혈압, 중증의 고혈압의 저레닌 모델 간의 밀접한 대응관계가 식염수를 음용한 SHRSP에게서 신장 병변 발생에 대해 보호하는 에플레레논의 능력에 일치한다.
에플레레논의 유익한 효과는 혈압 저하에 대해 독립적이다. 무기질코르티코이드-유도 고혈압을 갖는 래트에게서, 병리상태(혈전성 미세혈관병증 병변)가 중증의 고혈압에 기한 직접적 기계적 손상, 고혈압에 독립적인 무기질코르티코이드의직접적 영향, 둘 다의 조합 또는 기타 요인에 의할 수 있는지 여부는 불분명하다. 증가된 동맥압은 알도스테론에 반응하는 혈전성 미세혈관병증 병변의 발생에 대한 전제조건이다. 본 발명의 결과는 고혈압 단독으로는 혈관 손상의 발생에 충분치 못하고, 내인성 무기질코르티코이드가 악성 신섬유증 발병을 SHRSP에게서 매개하는 것을 나타낸다. 중증의 신장 혈관 병변의 개시는 염-충전된 SHRSP에게서 매우 초기에 일어나고, 이들 동물들에게서 병변 발생의 염-민감 특성을 나타낸다. 마찬가지로, 고염(high-salt) 섭취가 무기질코르티코이드-처리된(데옥시코르티코스테론 아세테이트-염) 래트에서의 신장 병변의 유발에 요구된다. 본 발명자들의 관찰은 고염 섭취가 고혈압처럼 알도스테론-유도 병변에 대한 전제조건으로서 작용할 수 있지만 병변의 진전에는 충분치 못할 수 있음을 나타낸다.
SHRSP 뇌졸중의 전형적 결과인 사망이 본 연구의 종점이 아니지만, 뇌졸중의 신경학적 징후의 발생에 대한 에플레레논의 매우 명백한 보호적 효과가 관찰되었다. 에플레레논이 혈장 알도스테론 수준(에플레레논 처리된 SHRSP에서 315 ±35 pg/ml, 및 비히클 처리된 SHRSP에서 305 ±68 pg/ml)에 대한 효과가 없었고, 이는 알도스테론 합성보다는 알도스테론 작용의 억제와 부합한다. 또한, 본 연구의 결과는 SARA가 식염수를 음용한 SHRSP에게서 혈관 보호를 일으킨다는 것을 보여준다.
이러한 조건하에서, 상기 두 개의 군 모두에서 안지오텐신 II의 수준은 내인성 안지오텐신 II 형성이 억제되고, 외인성 안지오텐신 II의 주입이 일정하므로, 유사해야 한다. 저용량의 안지오텐신 II(25ng/분)의 주입이 단백뇨 유도, 및 캅토프릴 처리에도 불구하고 사구체의 허혈 및 혈전 병변와 관련된 혈전 및 증식성 동맥 질환의 발생에 효과적이었다. 예비적 연구에서는, 저용량의 안지오텐신 II(즉, 25ng/분)가 SHRSP에서 혈압을 상승시키지 않았다. 캅토프릴로 처리되지 않은 식염수-음용 SHRSP(프로토콜 1) 에서와 유사하게, 캅토프릴-처리된 식염수-음용 SHRSP에서의 안지오텐신 II-유도 신장 혈관 손상에 대한 에플레레논의 뚜렷한 보호적 효과를 관찰하였는데, 이것은 혈압 저하와 관련이 없다. 이러한 관찰들은 본 ACE 억제제의 혈관 보호 효과가 내인성 RAAS와의 간섭에 특이적으로 관련되고 안지오텐신 II-유도 신장 손상의 진행에서 중요한 역할을 하는 것으로서 내인성 무기질코르티코이드를 동정한다는 것과 일치한다.
안지오텐신 II는 고혈압 혈관 질병에서 병원성 인자로서 확립된 역할을 갖는다. 안지오텐신 II는 잠재적 혈관수축제로서 뿐만 아니라, 아드레날린성 반응의 촉진자(facilitator)로서 작용한다. ACE 억제제의 유익한 효과는 대체로 안지오텐신 II의 혈관 작용의 감소에 기인하였다; 그러나, 이들 제제는 또한 혈장 알도스테론 수준을 억제할 수 있다. 에플레레논이 있거나 또는 없이 안지오텐신 II를 처방 받은 SHRSP는 캅토프릴-처리된 SHRSP와 상대적으로 상당히 상승되고 프로토콜 1로부터 비히클-처리된 SHRSP에서 관찰된 것과 유사한 혈장 알도스테론 수준을 유지하였다. 또한, 안지오텐신 II 주입은 에플레레논으로의 MR 길항작용에 의해 크게 약화되는 효과인 신장 병변 발생과 관련이 있었다. 본 발명자들의 연구는 SHRSP로 수행하였는데, 이것은 대체로 고염 식이를 제공하였을 경우 RAAS의 손상된 억제를 보인다. 이 현상은 본 발명자들의 실험에서 관찰된 차이를 설명할 수 있다. 본 연구는 저용량으로 안지오텐신 II의 주입에 의해 유도된 SHRSP의 신장 손상의 진행에 대한 내인성 무기질코르티코이드의 중요한 기여를 나타낸다. 이러한 발견들은 무기질코르티코이드가 SHRSP에서의 안지오텐신 II의 혈관 독성 효과의 중요 매개자라는 것을 제시하고, 알도스테론 주입이 안지오텐신 II가 주입되지 않는 조건 하에서 혈관 손상의 캅토프릴 예방을 반전시킨다는 본 발명자들의 사전 관찰과 일치한다. 종합적으로, 이러한 발견은 에플레레논 투여가 RAAS의 활성에 이차적으로 발생할 수 있는, SHRSP에서의 병변 형성을 예방하기 위한 효과적 치료라는 것을 입증한다.
요약하면, 에플레레논의 장기 투여는 식염수를 음용한 SHRSP에서의 단백뇨, 악성 신섬유증의 신장 병변, 및 뇌졸중 징후를 감소시키는데 효과적이다. 또한, 저용량의 안지오텐신 II(25ng/분)의 장기간 외부 투여는 캅토프릴 처리의 공지된 능력을 반전시켜 혈장 알도스테론 수준을 감소시키고, 식염수를 음용한 SHRSP에서 신장 혈관 손상의 발생을 방지하였다. 그러나, 신장 병변을 유발하는 안지오텐신 II의 능력은 에플레레논으로의 선택적 알도스테론 차단에 의해 크게 약화되었다. 이러한 효과들은 혈압의 주된 변화에 대해 독립적이었다.
실시예 A-9: 작용 기작 및 특이성: 생체내에서 무기질코르티코이드 수용체 결합
약물동태학 및 흡수
에플레레논의 약물동태학 및 대사를 수용액 [14C]에플레레논을 15 mg/kg의 투여량으로 IV 및 경구 투여 후 수컷 및 암컷 래트에서 조사하였다. 총 방사능에대해 혈장, 소변 및 배설물 샘플을 분석하였다. 산성화되지 않은 수집된 혈장 중의 에플레레논 및 개방 락톤-환 형태의 에플레레논의 농도를 LC/MS/MS 절차로 분석하였다. 또한, 산성화된 수집된 혈장 중의 "총 에플레레논"(락톤환이 폐쇄된 형태 + 개방 형태)의 농도를 별도의 LC/MS/MS 절차로 분석하였다.
[14C]에플레레논의 IV 투여 후, 총 방사능의 제거 반감기는 수컷 및 암컷 래트에서 각각 1.9 및 1.6 시간이었다. 수성 용액으로 [14C]에플레레논을 경구 투여한 후, 총 방사능의 평균 최고 혈장 농도 (Cmax)는 투여 후 수컷 및 암컷에서 각각 1.1 및 0.8 시간에 도달하였고, 이는 방사능 투여의 흡수 속도가 빠르다는 것을 나타낸다. 수컷 및 암컷 래트에서 총 방사능의 평균 Cmax값은 각각 7.64 및 7.67 ㎍ 당량/ml이었다. [14C]에플레레논을 경구 투여 후 총 방사능의 전신 이용가능도는 수컷 및 암컷 래트에서 각각 59.6% 및 66.4%이며, 이는 에플레레논의 우수한 흡수를 나타낸다.
IV 투여 후 에플레레논의 제거 반감기는 수컷 및 암컷 래트에서 각각 0.803 및 1.14 시간이었다. 총 에플레레논에 상응하는 값은 각각 1.01 및 1.14 시간이었다. 에플레레논의 혈장 제거율(CL) 값은 수컷 및 암컷 래트에서 각각 1.22 및 1.20 L/kg/hr이었다. 총 에플레레논에 상응하는 값은 각각 0.983 및 0.694 L/kg/hr이었다.
경구 투여 후, 모약물의 혈장 농도에서 성별에 따른 주목할만한 차이가 있었는데, 암컷에서 보다 높은 값이 나타났다. 에플레레논은 수컷 래트에서 0.5 시간대에 1.71 ㎍/mL의 Cmax을 달성하면서 빠르게 흡수되었고, 암컷 래트에서는 1 시간대에 3.54 ㎍/mL의 Cmax을 달성하면서 빠르게 흡수되었다. 전신 이용가능도는 숫컷 및 암컷 래트에서 각각 25.6% 및 66.1%였다. 총 에플레레논의 Cmax는 수컷 및 암컷 래트에서 각각 3.20 및 6.35 ㎍/mL였다. 총 에플레레논의 전신 이용가능도는 수컷 및 암컷 래트에서 각각 29.4% 및 74.2%였다.
분포
수성 현탁액의 20 mg/kg의 투여량으로 착색된 수컷 래트(Long-Evans Hooded)에 [14C]에플레레논을 경구 투여한 후, 래트 조직 분포 연구를 수행하였다. 방사능 투여량의 조직 흡수율은 빨랐으며, 대부분의 조직이 0.5 시간대에 Cmax에 도달하였다. 혈액 및 혈장 중의 평균 Cmax는 각각 4.90 및 8.64 ㎍/당량/g이었다. 위장관 조직을 제외하고 가장 높은 평균 Cmax 값을 가진 조직은 간, 췌장 및 신장으로 농도가 각각 41.1, 12.1 및 10.1 ㎍ 당량/g이었다. 가장 낮은 Cmax값을 가진 조직은 눈 (마이너스 렌즈), 뇌 및 척수로, 농도가 각각 0.045, 0.516 및 0.630 ㎍ 당량/g이었다. 투여 후 96 시간까지는, 방사능 농도는 맹장, 신장, 큰 창자 및 간(이들 모두 0.024 ㎍ 당량/g 미만의 값을 나타냄)을 제외한 모든 조직에서 탐지 한계 미만이었다.
실시예 A-10: 선택적 알도스테론 수용체 차단은 식이 유도된 죽상경화증에서 내피 기능을 향상시킴:
에플레레논이 죽상경화증에서 일어나는 내피 기능부전을 증가시키는지 또는 방해하는지 결정하기 위해서 산화질소 생체이용가능도를 향상시키는데 있어서 에플레레논의 효능을 시험하였다.
방법: 뉴질랜드 화이트 토끼를 4개의 처리 군으로 무작위배정하였다. 32마리의 토끼를 정상군(NC) 또는 1% 콜레스테롤 섭식군(HC)에 8주 동안 배정하였다. 처음 2주 후, 16마리의 토끼를 위관영양법 공급으로 추가 6주 동안 염수(S) 또는 에플레레논(E, 50 mg/kg, 일일 2회)를 투여받도록 무작위배정하였다. 8주 말에 토끼를 안락사시키고, 루시게닌 화학발광(250 μM)을 사용하여 혈관 절편에서 등척성 장력 연구 및 초과산화물(O2 -) 생성 평가를 위해 대동맥을 추출하였다. 혈관을 페닐레프린(3 ×10-7)을 사용하여 약 50%의 최고 수축에 도달하도록 사전 수축시키고, 아세틸콜린(Ach) 및 니트로글리세닌(NTG)에 대한 투여 반응을 시험하였다.
결과: Ach, NTG, ED50(M)에 대한 최고 이완 값 및 O2 -계수(mg/건조 중량)을 하기 표 A-10에 나타내었다:
*=p≤0.01 vs. HC-S, #=p<0.05 vs.NC-S 및 NC-E
결론: 에플레레논은 식이 유도된 죽상경화증에서 내피 기능을 향상시키고 O2 -발생을 감소시킨다. 이들 데이타는 에플레레논이 내피 기능이 손상된 증상에 대한 추가적인 치료 전략을 제공할 것이다.
약물동력학 데이타 표시에 사용된 약어들:
ANCOVA 공분산의 분석
AUC 혈장 농도-시간 곡선 하 면적
Cmax최대 혈장 농도
Cmin최소 혈장 농도
Cl 신뢰구간
CL/F 겉보기 혈장 제거율
CRF 증례 보고 형식
CV 변이 계수
Kel말기상 제거율 상수
lqc 최종 정량가능한 농도
T1/2혈장 제거 반감기
Tmax최대 혈장/혈액 농도에 이르는 시간
XU 소변에서 수집된 분석물 총량
실시예 A-11: 약물동력학 연구
에플레레논에 대한 약물동력학적 데이타를 얻기 위해서 다섯번의 연구를 수행하였다(일본인(Japan) 및 유럽인(Ex-Japan) 대상에서 수행된 단일 및 다회 투여 내약성 및 음식 영향 실험을 포함). 총 76명의 유럽인 대상 및 38명의 일본인 대상이 단일 및 다회 투여 내약성 및 음식 영향 실험에 참가하였다. 이들 중 3번의 연구는 일본외(Ex-Japan) 연구였으며, 10 mg 내지 1000 mg 범위의 투여량을 포함하였다. 2번의 연구는 일본내에서 수행되었으며, 50 mg 내지 600 mg 범위의 투여량을 포함하였다.
일본외 실험은 (i) 단일 투여 내약성 실험, 및 (ii) 다회 투여 내약성 실험, 및 (iii) 음식 영향 연구를 포함하였다. 단일 투여 일본외 실험은 10, 50, 100,300 또는 1000 mg 투여량의 에플레레논의 투여를 조사하였다. 에플레레논의 단일 투여량을 40명의 건강한 남자 대상에게 투여하였다. 일본외 다회 투여 내약성 실험은 100, 300 및 1000 mg의 투여량에서 11일 동안 주어진 에플레레논의 다회 투여 효과를 조사하였다. 에플레레논은 투여량이 단계적으로 증가하는 방식으로 24명의 건강한 남자에게 투여되었다. 일본외 음식 영향 연구는 100 mg의 투여량의 에플레레논을 교차 방식으로 2번 별도로 투여받은(밤새 절식한 후 또는 고지방 음식(75 g)을 섭취한 바로 다음에) 12명의 건강한 남자에서 수행되었다.
단일 투여 및 다회 투여 내약성 실험 모두 건강한 일본인 대상을 사용하여 일본에서 수행되었다. 일본인 단일 투여 내약성 실험은 32명의 대상에서 50, 100, 200, 400 및 600 mg 투여량의 단일 경구 에플레레논의 투여를 조사하였다. 100 mg의 투여량을 받은 6명의 대상이 단일 투여 내약성 실험의 음식 영향 처치 부분에도 참여하였다. 이들 6명의 대상은 100 mg의 경구 투여량의 에플레레논을 교차 방식으로 2번 별도로 투여받았다: 밤새 절식한 후 또는 지방이 많은 음식을 섭취한 바로 다음에. 다회 투여 내약성 실험(JE3-99-06-401)을 하루 7회의 400 mg 투여량의 에플레레논을 투여받은 6명의 건강한 남자 대상에서 수행하였다.
총 5번의 연구에서 얻은 단일 투여 금식 약물동력학 데이타를 합하여, 국가(일본내, 일본외), 국가내에 중첩된 연구 및 투여량에 대한 변이 분석을 정규화된 투여량 Cmax및 AUC 값에서 수행하여 국가(집단)의 영향을 평가하였다. 투여량 정규화는 가장 낮은 투여량에 대해 수행하였다(단일 투여의 경우 10 mg, 다회 투여의경우 100 mg). 정맥 데이타가 없을 경우, 분포 부피(V/F) 및 제거율(CL/F) 파라미터를 겉보기 값으로 나타내고, 체중 70 kg에 대해 정규화하였다. 분석된 약물동력학 파라미터 중 어느 것에서도 일본내 및 일본외 실험 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 정식 통계적 분석 및 다회 투여와의 비교는 수행되지 않았는데, 일본외 실험에서 3가지 투여량에 비해 일본 실험에서는 400 mg의 에플레레논 투여량만이 사용되었기 때문이다.
도 A-20 내지 A-24 및 A-25 내지 A-29는 각각 단일 투여 약물동력학 파라미터 대 에플레레논 및 불활성 개방 락톤환 형태의 에플레레논에 대한 투여량으로부터 유도된 그래프를 나타낸다.
표 A-11A 및 A-11B는 일본외 연구 및 일본 연구에서 에플레레논 및 그 불활성 개방 락톤환의 단일 투여 약물동력학 파라미터의 최소 제곱 평균을 나타낸다. 평가된 어떠한 유도된 파라미터에 대해서도 일본과 일본외 집단 사이에 통계적으로 유의한 차이는 관측되지 않았다.
표 A-11C는 급식 및 단식 요법에 대한 기하 최소 제곱 평균, 평균비 및 일본 및 일본외 음식 영향 실험에 대한 평균비의 상응하는 95% 신뢰구간(CI)을 포함한다. 순서에 대한 영향, 순서 내에 중첩된 대상, 기간 및 요법을 사용한 변이 분석을 사용하여 Cmax및 AUC 파라미터를 분석하고, 결론적으로 기하 최소제곱 평균, 평균비 및 평균비의 95% 신뢰구간을 얻었다.
표 A-11D 및 A-11E는 일본외 100, 300 및 1000 mg의 에플레레논 투여 및 일본내 400 mg 에플레레논 투여 실험에 대한 투여 정규화된 약물동력학 파라미터의 산술 평균을 나타낸다. 정규 통계 분석은 수행되지 않았으며, 실제로 유도된 데이타는 비교 목적으로만 제공된다.
일본내 및 일본외 단일 투여 약물동력학 데이타의 비교는 유도된 약물동력학 파라미터들 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없다는 것을 보여준다. 총 노출에 대한 일본내 데이타에서 관측된 AUC 파라미터로 반영된 음식 영향은 일본외 실험에서 관측된 것과 유사하다. 일본내 실험(400 mg)에 대한 다회 투여 약물동력학적 파라미터 평균은 일본외 실험에서 얻은 데이타와 잘 동조된다.
단일 투여 에플레레논 약물동력학 파라미터에 대한 최소제곱 평균
a-F-시험, ANOVA 모델로부터 일본내와 일본외의 비교를 위한 P-값
단일 투여 SC-70303 약물동력학 파라미터에 대한 최소제곱 평균
a-F-시험, ANOVA 모델로부터 일본내과 일본외 사이의 비교를 위한 P-값
급식 및 절식 상태에서 에플레레논 약물동력학 파라미터에 대한 최소제곱 평균
a-F-시험, ANOVA 모델로부터 급식과 절식 요법 사이의 비교를 위한 P-값
다회 투여 에플레레논 약물동력학 파라미터에 대한 산술 평균
다회 투여 SC-70303 약물동력학 마라미터에 대한 산술 평균
이 연구는 40명의 건강한 일본 남성 대상이 5개의 패널 중 하나의 에플레레논 투여량(50, 100, 200, 400 및 600 mg)에 노출되었으며, 단일 맹검, 무작위배정, 위약-조절되었으며, 경구 투여량을 증가시킨 것이었다. 각각의 패널은 에플레레논을 투여받은 6명의 대상과 위약을 투여받은 2명의 대상으로 구성되었다. 또한, 급식 및 절식 상태에서 100 mg의 에플레레논 단일 투여량을 투여하는 교차방식에서 동일한 연구에서 6명을 대상으로 음식의 영향을 평가하였다. 에플레레논의 약물동력학을 평가하기 위해 48시간에 걸쳐 연속적인 혈액 및 소변 샘플을 수집하였다.
측정된 임상 실험 파라미터 중 어느 것에서도 임상적으로 유의한 비정상은 관측되지 않았으며, 연구에 참여한 지원자 중 누구에서도 부작용은 보고되지 않았다.
실시예 A-12: 다회 투여 일본인 약물동력학 연구
일본인 대상으로 다회-투여 안전성 및 약물동력학 연구를 일본에서 수행하였다. 이 연구는 단일맹검, 무작위배정, 위약 조절된 연구였다. 총 8명의 일본인 남성 대상이 이 연구에 참여하였다(이들 중 6명은 매일 400 mg의 에플레레논을 단일 투여받았고, 이들 중 2명은 7일 연속으로 위약을 투여받았다). 1일째에 단일 투여 후 및 7일 투여 후 약물동력학, 신장 및 호르몬 파라미터의 측정을 위한 연구를 통해 연속적인 혈액 및 소변 샘플을 수집하였다.
에플레레논을 받은 대상 한명이 2일째에 가벼운 피로감을 경험하였지만, 다른 7명의 대상에서 다른 부작용은 보고되지 않았다.
실시예 A-13: 간 손상
이는 16명의 정상적인 건강한 대상 및 16명의 중등도의 간 손상이 있는 대상에서 수행된 개방형 라벨(open-label), 다회 투여 연구였다. 대상의 손상도는 차이드-퍼그 분류 시스템에 기준으로 클래스 B(복수가 있음)였다. 이들 간 손상된 개인들을 성, 나이, 체중 및 흡연 상태를 기준으로 정상적인 건강한 지원자와 매치시켰다.
1일째 아침에 모든 연구 참여자들은 400 mg 투여량의 에플레레논을 받았다. 이들은 2일째에는 연구 약물을 받지 않았다. 대상자들은 3-7일째에 단일 400 mg 투여량의 에플레레논을 받았다. 약물동력학 분석을 위해 혈액 및 소변 샘플을 투여전 및 투여후 1일째 및 7일째에 수집하였다.
간 손상이 있는 대상을 위해, 대상의 간 질환 또는 그 합병증에 관련된 약물이 허용되었다. 연구의 결론에 영향을 줄 가능성이 있는 어떠한 약물도 허용되지 안았다. 임의의 부수적인 약물의 투여는 연구 전체를 통해 일관된 요법이었다.
연구 약물 첫번째 투여 5일 전부터 투여 기간의 종점까지 대상들은 조절된 염 식이를 유지하였다(일일 50 mEq 나트륨 및 80 mEq 칼륨). 크레아티닌 제거율 및 나트륨 배출율을 기저선 및 연구 약물을 투여하는 동안 매 24시간의 기간 동안 측정하였다.
중등도의 간 손상 대상에서 에플레레논 생체이용도를 주로 기하 평균비 및 이들 로그-정상 약물동력학 반응 변수에 기초하여 건강한 대상의 그것과 비교하였다. 기하 평균비 및 평균비에 대한 95% 신뢰구간은 다음 단계에 따라 유도되었다: 최소 차이 및 평균 차이에 대한 95% 신뢰구간을 작성하기 위해 ANCOVA로부터 얻은 이들의 상응하는 표준 오차 개산(槪算)을 얻기 위해 SAS GLM 절차의 LSMEANS 옵션을 사용하고; 기하 평균비 및 평균비에 대한 95% 신뢰구간을 얻기 위해 평균 차이 및 평균 차이에 대한 신뢰구간 종점을 안티-로그 변환함.
최저 혈장 농도(Cmin) 데이타를 2개의 간 군에 대해 별개로 4-8일째에 에플레레논에 대해 개괄하였다. 에플레레논 400 mg QD 다회 투여 4일째에 에플레레논에 대한 안정된 상태가 달성되었는지를 평가하기 위해 6-8일째에 에플레레논에 대한 Cmin데이타에 대해 반복 측정 분석을 수행하였다.
다회 투여 AUC0-24와 단일 투여 AUC0-∞사이의 기화 평균비 및 로그-변형된 AUC 데이타를 사용하여 쌍체t검정으로부터 유도된 평균비에 대한 95% 신뢰구간을 이용하여 다회 투여 AUC0-24와 단일 투여 AUC0-∞사이의 비교에 기초하여 선형 반응속도를 평가하였다.
정상인 대상을 간 손상 대상과 매치시켰는데, 성, 체중 및 나이 면에서 간 손상이 있는 대상과 매치된 정상 대상 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 간 기능 및 매치된 정상 군 각각에서, 대상은 주로 백인(≥82%)이었다. 대상은 32 내지 64세 연령 범위였으며, 각각의 군 중 평균 연령은 약 46-51세였다. 각 군의대상 중 다수가 남자였다(≥65%).
간 손상의 병인학은 주로 알콜성 간경변(56%)에 이어 감염성 간경변(17%), 만성 활성 간염(6%) 및 기타(17%)로 판정되었다. 흡연은 정상 대상의 35%(6/17)에 비교해 중등도의 손상이 있는 대상의 28%(5/18)에서 보고되었다.
단일 및 다회 투여 후 에플레레논에 대한 개략적인 통계
에플레레논 약물동태학 파라미터에 대한 기학 최소제곱 평균, 95% CIs 및 상응하는 p-값은 표 A-13B에 나타내었다.
생체이용가능도 평가
선형 반응속도 평가
6일 내지 8일째 최저 혈장 농도에 대한 반복 측정 분석 결과는 에플레레논의 정상 상태 농도가 에플레레논 400 mg QD 투여량의 4일째에 달성된다는 것을 나타낸다(일일 영향에 대한 p-값은 정상 대상의 경우 0.0761이었고, 중등도의 간 손상이 있는 대상의 경우 0.1118이었다).
에플레레논 혈장 농도는 단일 투여 후 3시간 후 및 다회 투여 후 모든 시점에서 정상 대상보다 중등도의 간 손상이 있는 대상에서 일정하게 더 높았다(도 A-30).
이 연구는 에플레레논의 대사가 중등도의 간 손상에 의해 불리한 영향을 받지 않는다는 것을 보여주었다. 에플레레논 투여 단일 투여(400 mg) 및 다회 투여(400 mg QD) 후, 혈장 중의 에플레레논의 노출(AUC로 나타냄)은 매치된 정상 대상보다 중등도의 간 손상이 있는 대상 중에서 통계적으로 유의하게 더 컸다(에플레레논의 경우 41-50% 더 큼). 에플레레논의 정상 상태 혈장 농도는 에플레레논 다회 400 mg QD 투여 후 4일째에 도달하였다.
중등도의 간 손상이 있는 대상은 단일(AUC0-∞, 43578.3 vs. 29114.1 ng/mL hr) 및 다회(AUC0-24, 43765.9 vs. 30066.4 ng/mL hr) 투여 후 양쪽 모두에서 매치된 정상 대상보다 통계적으로 유의한 AUC 값의 증가를 겪었다. 중등도의 손상이 있는 대상 중에서, 평균 에플레레논 AUC 값은 매치된 정상 대상에 비해 단일 투여 후 41-50% 더 높았고, 다회 투여 후 46% 더 높았다. 그러나, 평균 최고 에플레레논 혈장 농도(Cmax) 및 에플레레논 Cmax에 도달하는 데 걸린 시간(Tmax)는 대상 군 사이에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 에플레레논 400 mg QD 다회 투여 후 선형 반응속도를 에플레레논에 대해 확정하였다. 평균 AUC 값의 비(AUC0-24/AUC0-∞)에 대한 95% 신뢰구간은 양 분석물에 대한 균등점 1.0을 포함하였다. 6 내지 8일째의 최저 혈장 농도에 대한 반복 측정 분석은 에플레레논 정상 상태 농도가 양쪽 대상 군 모두에서 에플레레논 400 mg QD 투여 4일째에 달성된다는 것을 나타내었다(일일 영향에 대한 p-값≥0.0761).
중등도의 손상이 있는 대상에서 전체 노출이 정상 대상에서보다 더 컸지만, 연구 약물은 대상 군들에서 동등하게 잘 허용되는 것으로 나타났다. 간 기능이 정상인 대상의 35%에서 부작용이 보고되었고, 중등도의 간 손상이 있는 대상의 44%에서 부작용이 보고되었다. 부작용은 심각도에 있어서 주로 경미하거나 중등도의 것이었으며, 연구 약물과 불확실하거나 또는 개연성이 있는 관계를 가졌다. 투여중지 또는 심각한 부작용을 일으키는 부작용은 보고되지 않았다.
에플레레논 투여, 혈장 중 에플레레논의 노출(AUC로 나타냄)은 중등도의 간 손상이 있는 대상이 매치된 정상 대상보다 통계적으로 유의하게 더 컸다(에플레레논의 경우 41-50%). 에플레레논의 정상 상태 혈장 농도는 400 mg QD 투여량의 에플레레논 투여 후 4일째에 도달하였다. 중등도의 손상이 있는 대상에서의 에플레레논 노출이 정상 대상에서보다 더 크지만, 연구 약물은 두 대상 군에서 동등하게 잘 허용되는 것으로 나타났다.
실시예 A-14: 고혈압 치료에서 에플레레논의 임상 효능
다중심, 무작위배정, 이중맹검, 병렬 군 연구를 고혈압이 있는 환자들에서 수행하였다. 연구는 에플레레논의 투여량(EPL)부터 위약(PL) 범위의 혈압(BP), 내약성 및 안전성에 대한 영향을 비교하기 위해 설계되었다. 스피로노락톤(SPL)을 활성 대조구로 투여하였다. 연구는 스크리닝 절차 및 임의의 현재 사용되고 있는 항고혈압 약물(들)의 중지의 완료를 위한 2주간의 사전 처리 기간으로 구성된다. 스크리닝 기간 후에 4주의 단일 맹검 위약 도입 처리기간이 이어진다. 무작위배정 후 8주의 이중 맹검 활성 또는 위약 처리 기간이 이어진다.
일차 효능 측정은 위약과 비교하여 최저점에서 측정된 커프(cuff) 이완기 혈압의 기저선으로부터의 변화이다. 이차 효능 측정은 커프 평가된 최저 수축기 혈압의 변화 및 활동 중 혈압 모니터링으로 평가된 평균 24 시간의 이완기 및 수축기 혈압에서의 변화를 포함한다. 안전성은 통상의 임상 실험 시험, 물리적 실험, ECGs 및 부작용 모니터링을 수행하여 평가되었다.
총 417명의 환자를 다음 3개의 일일 투여량 중 하나를 받도록 무작위로 배정하였다: (1) 에플레레논(50, 100 또는 400 mg, QD 또는 분할된 투여량으로 투여됨), (2) 스피로노락톤(분할하여 100 mg/일 투여), 또는 (3) 위약. 기저선부터 최종 방문까지 혈압 중 조정된 평균 변화를 표 A-14A에 기술하였다.
에플레레논, 스피로노락톤 및 위약을 사용한 이중 맹검 치료 중 혈압 변화
이들 반응은 위약과 상당히 달랐다(p±0.05).
최저점에서(4시간 동안 지속) 24-시간 ABPM DBP 및 SBP의 감소는 EPL이 QD 또는 BID로 주어지는 어느 경우라도 유사하였다. QD 및 BID 치료요법에 대한 최고 대 최저 비는 모든 투여량에서 유사하였고(1.04-1.10), 에플레레논 일일 1회 투여로 24시간 이상 지속되는 항고혈압 효능을 나타내었다. 에플레레논은 잘 허용되었고, 부작용 발생율이 위약과 유사하였으며, 여성 유방증의 보고가 없었다.
일차 및 이차 효능 측정의 아군 분석을 예를 들어, 인종(흑인, 비흑인, 일본인 등), 성, 연령, 혈장 레닌 수준, 알도스테론/레닌 활성비, 소변 나트륨 대 칼륨비, 당뇨의 존재, 고혈압 병력, 심장 기능상실 병력, 신장 기능부전 병력 등과 같은 인자들의 기저선 기록에 기초하여 아군들에 대해 수행하였다. 연령과 같은 연속적인 측정에 기초한 아군을 중앙값에서 분기시킬 수 있다.
실시예 A-15: 좌심실 비대 및 1차성 고혈압이 있는 환자에서 에플레레논 및 에날라프릴 단독으로 및 각각을 배합한 것의 효능 및 안전성에 대한 비교 연구
에날라프릴 및 에플레레논을 단독으로 및 각각을 배합한 것의 영향을 평가하기 위해, 치료 9개월 후, 좌심실 비대(LVH) 및 1차성 고혈압이 있는 환자에서 자기공명영상(MRI)로 측정된 좌심실용적(LVM)의 변화 및 혈압(BP)의 변화에 대해 임상 연구를 수행하였다. 연구는 최소 150명의 LVH 및 1차 고혈압이 있는 종결된 환자를 포함하는 다중심, 무작위배정, 이중맹검, 위약 런-인(run-in), 병행군 실험으로, 1 내지 2주의 사전치료 스크리닝 기간 후 2 내지 4주의 단일 맹검 위약 런-인 기간 및 9개월의 이중 맹검 치료 기간으로 구성된다.
단일 위약 런-인 기간에 참가하는 환자는 (1) (a) 소콜로우 라이온(Sokolow Lyon) 전압 기준(Sokolow M et al. Am Heart J 1949;37:161), 또는 (b)데베룩스(Devereux) 기준(남성의 경우 LVMI=134 g/m2, 여성의 경우 =110 g/m2) (Neaton JD et al. JAMA 1993;27:713-724)에 의한 LV를 나타내는 사전 심전도를 가지고, 또한 (2) 다음과 같은 좌식 혈압을 갖는다: (a) 현재 항고혈압 약물로 치료되고 있다면, seDBP는 <110 mmHg 및 seSBP는 =180 mmHg, 또는 (b) 현재 항고혈압 약물로 치료되지 않고 있다면, seDBP는 =85mmHg 내지 <114 mmHg, seSBP는 >140 mmHg 내지 =200 mmHg.
방문 2일째에 단일 맹검 위약 런-인 기간 중, 모든 환자는 데베룩스 기준에 따른 LVH를 나타내는 초음파 심장 진단도를 가져야 한다. 2주간 단일 맹검 위약런-인 기간을 완료한 후 및 MRI를 받은 후, 중요 실험실에서 허용될만한 것으로 인정되고 난 후, 환자들을 다음 2군 중 하나에 무작위배정하였다: 에플레레논, 에날라프릴 또는 에플레레논 + 에날라프릴 10 mg. 최초 2주간의 이중 맹검 치료 기간 동안, 환자들은 (1) 에플레레논 50 mg + 위약, (2) 에날라프릴 10 mg + 위약, 또는 (3) 에플레레논 50 mg + 에날라프릴 10 mg을 받았다. 연구 약물의 투여량은 모든 환자에서 2주차에 (1) 에플레레논 100 mg + 위약, (2) 에날라프릴 20 mg + 위약, 또는 (3) 에플레레논 100 mg + 에날라프릴 10 mg이 되도록 강제 조정(force-titrated)된다. 4주차에 연구 약물의 투여량은 모든 환자에 대해 (1) 에플레레논 200 mg + 위약, (2) 에날라프릴 40 mg + 위약, 또는 (3) 에플레레논 200 mg + 에날라프릴 10 mg이 되도록 강제 조정된다. 표 A-15A는 상기에서 기술된 투여 계획을 예시한다.
투여 수준 무작위배정된 연구 약물 정제/캡슐의 수
에플레레논 에날라프릴 에플레레논+에날라프릴
위약 런-인 위약 위약 위약 1 정제/1 캡슐
투여 1 50 mg 10 mg (50+10) mg 1 정제/1 캡슐
투여 2 100 mg 20 mg (100+10) mg 1 정제/1 캡슐
투여 3 200 mg 40 mg (200+10) mg 2 정제/2 캡슐
히드로클로로티아지드 12.5
암로디핀 10 mg
8주째에 BP가 억제되지 않는다면(DBP=90 mmHg 또는 SBP>180 mmHg), 개방형 라벨 히들로클로로티아지드(HCTZ) 12.5 mg을 첨가하였다. 10주째에 BP가 억제되지않는다면, (1) HCZT가 8주째에 시작되었을 경우, HCTZ 투여량을 25 mg으로 증가시키거나, 또는 (2) 8주째에 첨가하지 않았다면, HCTZ 12.5 mg을 첨가하였다. 12주째에 BP가 억제되지 않는다면, (1) 8주 또는 10주째에 사전에 첨가하지 않았다면, 개방형 라벨 HCTZ 12.5 mg을 첨가하거나, 또는 (2) 10주째에 증가시키지 않았다면, HCTZ 투여량을 25 mg으로 증가시키거나, 또는 (3) 환자가 HCTZ 25 mg을 받았다면, 암로디핀 10 mg을 첨가하였다. 16주째에 또는 임의의 후속 방문시, 환자가 지속된 비억제된 DBP를 나타내면(즉, seDBP=90 mmHg 또는 seSBP>180 mmHg, 3-10일 간격의 2회 연속적인 방문시 지속됨), 환자의 연구 참가를 중지시킨다.
환자가 이중 맹검 치료만을 받고 있고, 실험 중 어느 때라도 저혈압 증상을 겪게되면, 그 환자의 실험을 중지시켰다. 개방형 라벨 약물을 복용하는 환자들은 저혈압이 풀릴 때까지 역순으로 감소 조정된 개방형 라벨 약물을 복용하였다. 모든 개방형 라벨 약물들이 중단된 후에도 저혈압 증상이 여전히 지속된다면, 환자의 실험을서 중지시켰다. 연구 중 어느 때라도, 1-3일 간격의 2회 연속적인 방문시 반복 측정에서 혈청 칼륨 수준이 증가한다면(>5.5 mEq/L)(BUN 및 크레아티닌 수준도 역시 인상됨, 샘플은 나뉘어서 지역 및 중앙 연구소에 보내짐, 치료 결정은 지역 값에 기초함), 환자는 탈퇴시켰다. NOTE: BUN 및(또는) 크레아티닌 수준이 기저선에 비해 상당히 상승한다면(크레아티닌=2.0 mg/dL 또는 =1.5x 기저선 값 또는 BUN=35 mg/dL 또는 =2x 기저선 값), 환자는 회복될 때까지 의료 치료에 따르도록 한다. 환자는 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16주째 평가를 위해 임상연구로 돌아가고, 이후 총 9개월 동안 달마다 임상연구로 받는다. 심장 박동, BP, 혈청 칼륨 수준및 부작용을 매 방문시마다 평가하였다. BUN 및 크레아티닌 수준은 2주 및 6주째에 측정하였다. 임상 안전성을 위한 추가적인 혈액의 실험 평가는 달마다 행해졌다. 통상적인 소변분석은 3개월마다 행해졌다. 신경호르몬 프로파일(혈장 레닌[총양 및 활성], 혈청 알도스테론 및 혈장 코르티졸) 및 특이적 연구(PIIINP, PAI, 미세알부민뇨 및 tPA)를 0, 12주 및 6개월 및 9개월에 수행하였다. 스크리닝시 및 9개월째에, 12-리드 ECG 및 물리적 실험을 행하였다. LV 용적, 저장 유지를 위한 혈액 샘플, 갑상선 자극 호르몬을 위한 혈액 샘플(TSH)에서의 변화를 평가하기 위한 MRI 및 알부민, 칼륨, 나트륨 및 크레아티닌 측정을 위한 24시간 소변 수집을 0주 및 9개월째에 수행하였다. 소변 알도스테론을 위한 24시간 소변 수집을 0, 12주 및 6개월 및 9개월재에 수행하였다. 조기 종결의 경우, MRI 및 TSH를 위한 혈액 샘플을 최소 3개월 동안 이중 맹검 치료를 받은 환자들에 대해서 수행하였다. 0, 12주 및 6개월 및 9개월째에 약물동력학 데이타를 모든 환자에서 수집하였다.
하기 도식은 연구 프로토콜을 예시한다:
(1) 초음파 심장 진단도 또는 심전도에 따른 LVH.
(2) 섹션 4.5에 기술된 것과 같은 비억제된 BP에 대한 구조 기준.
(3) MRI
(4) 역 상승-조정(fored up-titration). 연구 중 어느 때라도, 1-3일 간격의 2회의 연속적인 방문시 반복된 측정에서 혈청 칼륨 수준이 상승되면(K>5.5 mEq/L), 환자는 탈퇴하여야 한다.
(5) DBP≥90 mmHg 또는 SBP>180 mmHg의 경우, 개방형 라벨, 첨가 HCTZ 12.5 mg.
(6) DBP≥90 mmHg 또는 SBP>180 mmHg의 경우, 8주째에 첨가하지 않았다면, 개방형 라벨, 첨가 HCTZ 12.5 mg 또는 8주째에 HCTZ 12.5 mg이 첨가되었다면, HCTZ 투여량을 25 mg으로 증가시킴.
(7) 12주째에 BP가 억제되지 않았고, 8주 또는 10주째에 HCZT가 첨가되지 않았다면, 개방형 라벨 HCTZ 12.5 mg 첨가하거나, 10주째에 HCZT 양을 증가시키지 않았다면, 개방형 라벨 HCZT를 25 mg으로 증가시키고, 환자가 HCZT 25 mg을 받고 있다면, 암로디핀 10 mg을 첨가하였다.
(8) 6주째 또는 임의의 후속 방문시, 환자가 지속된 억제되지 않은 BP를 나타낸다면, 즉, seDBP≥90 mmHg 또는 seSBP>180 mmHg가 3-10일 간격의 2회 연속 방문시 지속된다면, 환자를 연구 참가에서 탈퇴시켰다.
일차 효능 측정은 에플레레논군 대 에날라프릴군에서 MRI로 평가된 LVM의 기저선으로부터 변화이다. 또한, 3분위(tertile)로 환자의 염 민감도에 대한 효능을 평가하였다(여기서, 3분위는 염 챌린지(challenge)에 대한 혈압 반응의 증가로 실험적으로 측정됨).
이차 효능 측정은 다음과 같았다: (1) 세 치료군에서 LVM의 기저선으로부터의 변화; (2) 각 세 치료군에서 좌식 최저 커프 DBP(seDBP) 및 SBP(seSBP)의 기저선으로부터의 변화; (3) 대동맥 탄성 및 심실 충만 파라미터; 및 (4) 특수 연구(PIIINP, 미세알부민뇨, PAI 및 tPA). 또한, 세 치료군의 장기간 안전성 및 내약성을 비교하였다.
연구의 일차적인 목적은 LVH 및 1차 고혈압이 있는 환자에서 좌심실 용적(LVM)의 변화에 대한 에날라프릴 대 에플레레논의 영향을 비교하는 것이다. 연구의 이차적인 목적은 다음과 같다: (1) 세 치료군에서 LVM의 기저선으로부터의 변화를 비교; (2) 좌식 최저 커프 DBP 및 SBP로 측정된 것과 같은 세 치료군에서 항고혈압제의 효과 비교; (3) MRI로 측정된 것과 같은 대동맥 탄성 및 심실 충만 파라미터에서 세 치료군의 영향 비교; (4) 세 치료군의 영향을 타입 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드 측정에 의한 섬유증의 혈장 마커, 미세알부민뇨 측정에 의한 신장 사구체 기능, 플라스미노겐 활성 억제인자(PAI) 및 조직 플라스미노겐 활성인자(tPA) 측정에 의한 피브린용해 균형에 대해 비교; 및 (5) 세 치료군의 장기간 안전성 및 내약성을 비교.
일차 및 이차 효능 측정의 아군 분석은 다른 아군에 대해, 예를 들어, 성, 연령, 혈장 레닌 수준, 알도스테론/레닌 활성비, 소변 나트륨 대 칼륨 비율, 당뇨의 존재, 고혈압 병력, 심장 기능상실 병력, 신장 기능부전 등과 같은 인자의 기저선 기록에 기초하여 수행될 수 있다. 연령과 같은 연속측정에 기초한 아군을 중앙값에서 이분할 수 있다.
실시예 A-16: 저레닌 고혈압이 있는 환자에서 에플레레논 및 로자탄의 비교 연구
저레닌 고혈압이 있는 환자에서 에플레레논 및 로자탄의 항고혈압 효과를 비교하기 위한 임상 연구를 수행하였다. 연구는 다중심, 이중 맹검, 무작위배정, 위약 런-인, 병행군 실험으로 최소 150명의 완료된 환자를 포함하는 것이었다. 각각의 환자는 염 챌린지-단방향 시험에 의한 염 감수성에 대해 시험되었다. 또한, 실험은 1 내지 3주의 사전치료 스크리닝 기간에 이어서 2 내지 3주의 단일 맹검 위약런-인 기간 및 16주의 이중-맹검 치료 기간으로 이루어졌다. 위약 런-인을 완료하고 2회 연속적 런-인 방문에서 유입 혈압(BP) 기준을 만족시킨 후(평균 좌식 이완기 BP[seDBP]=90 mmHg 내지 =115 mmHg, 및 평균 좌식 수축기 BP[seSBP]<200 mmHg), 환자가 에플레레논 또는 로자탄 중 하나를 받도록 무작위배정하였다. 처음 4주 동안 환자는 에플레레논 100 mg 또는 로자탄 50 mg을 받았다. 4주째에 BP가 억제되지 않았다면(DBP=90 mmHg), 연구 약물 투여량을 에플레레논 200 mg 또는 로자탄 100 mg으로 증가시켰다. 8주째에 BP가 억제되지 않았다면, 히드로클로로티아지드(HCTZ) 12.5 mg을 첨가하였다. 12주째에 BP가 억제되지 않았고, 8주째에 HCTZ 첨가가 없었다면, HCTZ 12.5 mg을 첨가하거나, 또는 8주째에 HCTZ 첨가가 시작되었다면, HCTZ 투여량을 25 mg으로 증가시켰다. 16주째까지 환자 치료를 계속하였다. 표 16-A는 상기에서 기술된 투여법을 예시한다.
연구 약물 투여 수준
투여 수준 무작위배정된 연구 약물 일일 에플레레논 정제/로자탄 캡슐 수*
에플레레논 로자탄
위약 런-인 위약 위약 1 정제/1 캡슐
수준 1 100 mg 50 mg 1 정제/1 캡슐
수준 2 200 mg 100 mg 2 정제/2 캡슐
"에플레레논 정제는" 활성 에플레레논 또는 그에 매치하는 위약을 나타내고, "로자탄 캡슐은"은 활성 로자탄 또는 그에 매치하는 위약을 나타냄
심장 박동, BP, 혈청 칼륨 수준 및 부작용을 매 방문시마다 평가하였다(0, 2, 4, 6, 8, 12, 14 및 16주). 0주째에, 유전자형 분석 및 저장 유지를 위한 혈액 샘플 및 알도스테론, 칼륨, 나트륨, 크레아티닌 및 크레아티닌 제거율 평가를 위한24-시간 소변 샘플을 수집하였다; 0주째 24-시간 소변 수집물의 분취액을 저장을 위해 유지하였다. 혈장 레닌을 스크리닝에서 측정하였다; 혈청 알도스테론, 혈장 레닌 및 혈장 코르티졸을 0, 8 및 16주째에 측정하였다. 임상 안전성에 대한 추가적인 실험 평가(혈액학, 혈액 화학 및 소변분석)를 0, 4, 8, 12 및 16주째에 수행하였다. 12-리드 심전도를 0 및 16주째에 수행하였다. 물리적 실험을 스크리닝 및 16주째에 완료하였다.
하기 도식은 연구 프로토콜을 예시한다:
(1) 섹션 4.5에서 기술된 것과 같은 억제되지 않은 BP에 대한 구조 기준.
(2) 이중 맹검기에 적합하기 위해서 환자는 2회의 연속적인 방문시 유입 BP를 만족시켜야 한다.
(3) 유전자형분석을 위한 혈액 샘플.
(4) BP가 억제되지 않는다면(DBP≥90 mmHg), 에플레레논의 투여량을 200 mg으로 증가시키거나, 로자탄의 투여량을 100 mg을 증가시킨다.
(5) BP가 억제되지 않는다면(DBP≥90 mmHg), HCTZ 12.5 mg을 첨가한다.
(6) BP가 억제되지 않는다면(DBP≥90 mmHg), 8주째에 HCTZ 첨가가 없었다면, HCTZ 12.5 mg을 첨가하거나, 또는 8주째에 12.5 mg이 첨가되었다면, HCTZ의 투여량을 2배로 늘려 25 mg으로 한다.
일차효능 측정은 8주 및 16주째에 에플레레논과 로자탄 사이의 최저 커프 seDBP에서 기저선으로부터의 평균 변화이다. 또한, 3분위(tertile)로 환자의 염 민감도에 대한 효능을 평가하였다(여기서, 3분위는 염 챌린지(challenge)에 대한 혈압 반응의 증가로 실험적으로 측정됨).
이차 효능 평가는 다음과 같다: (1) 8주 및 16주째에 최저 커프 seSBP에서 기저선으로부터의 평균 변화; (2) HCTZ 첨가를 요구하는 환자의 퍼센트; 및 (3) 목적 BP (DBP<90 mmHg) 또는 DBP에서 =10 mmHg 감소를 만족시키는 환자의 퍼센트. 기타 이차 측정이 에플레레논 및 로자탄 치료된 환자에서 seDBP에서 기저선으로부터의 변화 및 사전치료 알도스테론/레닌 비율 및 24-시간 소변 시험(소변 알도스테론, 칼륨, 나트륨 및 크레아티닌 및 크레아티닌 제거율) 사이의 관계를 평가하기 위해서 및 부작용, 임상 실험 평가, 물리적 실험 및 심전도로 평가된 것과 같은 에플레레논 및 로자탄의 안전성 및 내약성을 평가하기 위해서 사용될 수 있다.
저레닌 고혈압이 있는 환자의 연구에서, 에플레레논의 효능은 선택적 안지오텐신 II 수용체 길항제인 로자탄의 그것과 비교되었다. 8주 및 12주째에, 양 치료군에서 억제되지 않은 고혈압이 있는 환자를 위해 히드로클로로티아지드(HCTZ)가첨가될 수 있다. HCTZ는 RAAS를 활성화시켜서, 양쪽 약물 중 하나의 성공에서 활성화 역할을 예시한다. 연구의 일차적인 목적은 8주 및 16주째에 저레닌 고혈압이 있는 환자에서 에플레레논 vs. 로자탄의 좌식 최저 커프 이완기 BP(seDBP)의 기저선으로부터의 평균 변화를 비교하는 것이다. 연구의 이차 목적은 다음과 같다: (1) 에플레레논 vs. 로자탄 치료된 환자에서 8주 및 16주째에 좌식 커프 수축기 BP(seSBP)에서 기저선으로부터의 평균 변화, HCTZ 첨가를 요구하는 환자의 퍼센트, 목표 BP를 만족시키는 환자의 퍼센트(DBP<90 mmHg 또는 DBP에서 =10 mmHg의 감소)의 비교; (2) 에플레레논 및 로자탄 치료된 환자에서 seDBP의 기저선으로부터의 변화 및 사전치료 알도스테론/레닌 비율 및 사전치료 24-시간 소변 시험(소변 알도스테론, 칼륨, 나트륨 및 크레아티닌 수준 및 크레아티닌 제거율) 사이의 관련을 평가하는 것; 및 (3) 보고된 부작용, 임상 실험 평가, 물리적 실험 및 심전도로 평가된 것과 같이 에플레레논 및 로자탄의 안전성 및 내약성을 평가하는 것.
일차 및 이차 효능 측정의 아군 분석은 예를 들어, 인종(흑인, 비흑인, 일본인 등), 성, 연령, 소변 나트륨 대 칼륨 비, 당뇨의 존재, 고혈압 병력, 심장 기능 상실 병력, 신장 기능부전 병력 등과 같은 이러한 요인들의 기저선 기록에 기초하여 아군들에 대해 수행될 수 있다. 연령과 같은 연속적 측정에 기초한 아군을 중앙값에서 이분할 수 있다.
실시예 A-17: 흑인 및 백인 고혈압 환자에서 에플레레논 vs. 위약 및 vs. 로자탄의 항고혈압 효과 및 안전성의 비교 연구
에플레레논 vs. 위약 및 vs. 로자탄의 항고혈압 효과 및 안전성 및 내약성을 비교하기 위해 흑인 고혈압 환자 및 백인 고혈압 환자에서 임상 연구를 수행하였다. 연구에서 고혈압은 좌식 이완기 혈압(DBP)은 95 mmHg 내지 <110 mmHg으로 정의되고, 좌식 수축기 혈압(SBP)은 <180 mmHg로 정의된다. 연구는 다중심, 무작위배정, 이중 맹검, 위약 및 활성-억제, 위약 런-인, 병행 연구 실험으로 최소 500명의 무작위배정된 가벼운 정도부터 중등도의 고혈압이 있는 흑인 및 백인 환자를 포함한다. 각 환자는 염 챌린지-단방향 시험으로 염 감수성에 대해 시험하였다. 시험은 1 내지 2주의 사전치료 스크리닝 기간 이후 2 내지 4주의 단일-맹검 위약 런-인 기간 및 16주의 이중 맹검 치료 기간으로 구성되었다. 흑인 환자 및 백인 환자는 약 2:1 비율로 맞추었으며, 각각의 연구 중심에서 사전에 분리되어 연구에 들어갔다. 단일 맹검 위약 런-인 기간을 완료한 후에, 적합한 환자를 에플레레논, 위약 또는 로자탄 중 어느 하나를 받도록 무작위배정하였다. 처음 4주간, 이중 맹검 치료 환자들은 에플레레논 50 mg, 로자탄 50 mg 또는 매치하는 위약을 받았다. 4, 8 또는 12주째에 혈압(BP)가 억제되지 않으면(DBP=90 mmHg 또는 SBP =140 mmHg), 연구 약물의 투여량을 에플레레논 100 mg, 로자탄 100 mg, 또는 매치하는 위약으로 증가시켰다. 적절히 BP가 억제된 환자에서 투여량은 변화하지 않았다. 8주 또는 12주에 BP가 억제되지 않고(DBP=90 mmHg 또는 SBP=140 mmHg), 환자가 에플레레논 100 mg, 로자탄 100 mg 또는 매치하는 위약을 받았으면, 투여량을 에플레레논 200 mg, 로자탄 100 mg 또는 매치하는 위약으로 증가시켰다. 2, 6, 10 및 14주에, 연구 약물 투여량은 현재사용되는 약물의 완전한 효과를 허용하도록 상승적으로 조정되지 않았다. 표 A-17A는 상기에서 기술된 투여량 계획을 보여준다.
투여 수준 무작위배정된 연구 약물 정제/캡슐 수
에플레레논 로자탄 위약
위약 런-인 매치하는 위약 매치하는 위약 매치하는 위약 1 정제/1 캡슐
투여 1 50 mg 50 mg 매치하는 위약 1 정제/1 캡슐
투여 2 100 mg 100 mg 매치하는 위약 2 정제/2 캡슐
투여 3 200 mg 100 mg 매치하는 위약 2 정제/2 캡슐
12주째에 또는 그 이후의 기간 동안 BP가 억제되지 않고(DBP=95 mmHg 또는 SBP=150 mmHg), 환자가 최고로 허용되는 연구 약물 투여량을 받았다면, 그는 연구에서 탈퇴한다. 저혈압 증상(낮은 BP와 관련된 머리가 몽롱해짐, 어지러움 또는 졸도)이 연구 중 어느 순간에라도 일어난다면, 연구 약물을 다음으로 낮은 투여량으로 감소 조정할 수 있다. 그러나, 환자가 연구 약물의 최저 투여량을 받고 있거나(에플레레논 50 mg, 로자탄 50 mg 또는 매치되는 위약), 1 내지 3일 간격의 2회 연속적인 방문에서 DBP=110 mmHg 또는 SBP=180 mmHg라면, 실험 중 어느 때라도 환자를 탈퇴시켰다. 환자는 총 16주간 연구 약물을 투여받았다.
환자는 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16주째 평가를 위해 임상연구로 돌아갔다. 심장 박동, BP, 혈청 칼륨 수준 및 부작용을 매 방문시마다 평가하였다. 안전성을 위한 혈액시험 및 생화학 평가 및 소변분석은 0, 16 및 17주째 또는 최초 방문시 이루어졌다. 또한, 신경호르몬 프로파일(혈장 레닌[총양 및 활성], 혈청 알도스테론 및 혈장 코르티졸)을 0 및 16주째 또는 최초 방문시 수집하였다. 미세알부민뇨의 측정을 위한 소량의 소변을 0 및 16주째 또는 최초 방문시 수집하였다. 12-리드 심전도 및 물리적 실험을 스크리닝 및 17주째 또는 최종 방문시 수행하였다.
실험의 일부로, 집단 약물동력학을 측정하는 부문당 100명의 환자의 소연구(총 300명의 환자)를 수행하였다. 에플레레논의 혈장 농도 측정을 위한 방문은 0일째 및 3A 및 5A 방문시에 행했다. 0일째 및 3A 및 5A 방문시 두개의 7 ml 혈액 샘플을 수집하였다. 0일째에 최초의 혈액 샘플을 0시(투여전)에 수집하고, 두번째 혈액 샘플을 연구 약물의 최초 투여 1시간 후에 수집하였다. 3A 및 5A 방문시, 환자는 임상연구로 돌아가기 전에 규칙적인 스케쥴의 아침 시간에 연구 약물을 복용하였고, 두개의 혈액 샘플을 1시간 간격으로 수집하였다. 3A 및 5A 방문시, 아침 또는 오후 방문 중 하나로 환자의 스케쥴을 잡았다.
하기 도식은 연구 프로토콜을 예시한다:
(1) 연구 중 어느 때라도, 1 내지 3일 간격으로 두 번의 연속 방문시 환자의 DBP가 ≥110 mmHg 또는 SBP가 ≥180 mmHg라면, 그 환자는 연구로부터 제외한다.
(2) BP가 조절되지 않으면(DBP ≥90 mmHg 또는 SBP ≥140 mmHg), 용량을 에플레레논 100 mg 또는 로자탄 100 mg 또는 상응하는 위약으로 증가시킨다.
(3) BP가 조절되지 않으면(DBP ≥90 mmHg 또는 SBP ≥140 mmHg), 이전 용량이 에플레레논 100 mg 또는 로자탄 100 mg 또는 상응하는 위약인 경우 용량을 에플레레논 200 mg 또는 로자탄 100 mg 플러스 위약 또는 상응하는 위약으로 증가시킨다.
(4) 시험 중 어느 때라도 증상을 수반하는 저혈압이 발생하고 환자가 최소 용량의 연구 약물을 투여받고 있지 않다면, 용량을 연구 약물을 다음 단계의 낮은 용량으로 낮출 수 있다; 그러나, 환자가 최소 용량을 투여받고 있다면(에플레레논 50 mg 또는 로자탄 50 mg 또는 상응하는 위약), 환자를 제외시켜야 한다.
(5) 집단 PK 샘플을 수거한다.
(6) 1 내지 3일 간격으로 연속 두 번의 경우의 칼륨 수치가 상승되면(칼륨 농도 > 5.5 mEq/L), 환자가 최소 용량의 연구 약물을 투여받고 있는 경우 그 환자를 제외시켜야 한다. 최소 용량을 투여받고 있지 않다면, 연구 약물을 한 수준 감소시킬 수 있다. 연구 약물을 감소시킨 후 칼륨이 1 내지 3일 간격으로 > 5.5 mEq/L에 머무른다면, 그 환자를 제외시켜야 한다. 1 내지 3일 간격으로 연속 두 번의 경우의 칼륨 수치가 > 5.0 mEq/L이지만, 5.5 ≤mEq/L이라면, 연구 약물을 높은 수준으로 조정하지 말아야 한다. 이 경우, 제12주전에DBP가 ≥90 mmHg 또는 SBP가 ≥140 mmHg 또는제12주 또는 그 이후에 DBP가 ≥95 mmHg 또는 SBP가 ≥150 mmHg라면, 그 환자를 제외시켜야 한다.
(7) 제12주 전에 BP가 조절되지 않거나(DBP ≥90 mmHg 또는 SBP ≥140 mmHg)또는제12주 또는 그 이후에DBP가 ≥95 mmHg 또는 SBP가 ≥150 mmHg이고, 환자가 최대 용량의 연구 약물을 투여받고 있다면, 그 환자를 연구에서 제외시켜야 한다.
효능의 1차 측정은 모든 환자(흑인 및 백인)에게서 제16주에 에플러레론 대 위약 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화이다. 또한, 효능은 환자의 염 민감도의 정도에 대하여 3분위(tertile)에 의해 평가한다(3분위는 염 부하에 대한 혈압 반응의 증분에 의해 실험적으로 결정한다). 1차 안전성 최종점은 16주 기간에 걸친 중증 및 비-중증 부작용, 투여 보류, 및 실험 비정상이다.
2차 최종점은 다음과 같다: (1) 제16주에 인종 그룹내 및 인종 그룹간 에플레레논 대 위약 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화; (2) 제16주에 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에 에플레레논 대 로자탄 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화; (3) 제16주에 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에 에플레레논 대 위약 또는 로자탄 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 SBP의 기준선으로부터의 평균 변화; (4) 제16주에 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에 에플레레논 대 위약 또는 로자탄 사이에 나타나는 미세알부민뇨(요 알부민 대 크레아티닌 비율에 의해 측정됨)의 기준선으로부터의 평균 변화; (6) 제16주에 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에 에플레레논 대 위약 또는 로자탄 사이에 나타나는 혈청 칼륨, 마그네슘, 나트륨, 알부민 및 크레아티닌의 기준선으로부터의 평균 변화; (7) 제16주에 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에에플레레논 대 위약 또는 로자탄 사이에 나타나는 신경호르몬 프로파일(혈장 레닌[총 및 활성], 혈청 알도스테론 및 혈장 코르티솔)의 기준선으로부터의 평균 변화; (8) 선택된 하부집단, 예를 들면 여성, 노인(= 65세), 비만(신체질량지수 = 30 kg/m2), 미세알부민뇨(요 알부민 대 크레아티닌 비율 > 0.041 mg 알부민/ mg 크레아티닌), 및 특이성 고혈압 환자(SBP = 160 mmHg)에서의 신경호르몬, 대사, 신장 및 고혈압 효과에 있어서, 모든 환자에서 및 인종 그룹내 및 인종 그룹간에 에플레레논 및 위약 및 로자탄 사이에 나타나는 기준선으로부터의 평균 변화; 및 (9) 약물의 겉보기 제거율에 영향을 미치는 환자 인자(공변량)에 대한 에플레레논의 혈장 농도-시간 프로파일.
이 연구의 1차 목적은 (1) 제16주에 앉은 상태의 이완기 혈압(DBP)에 의해서 측정되는 경증 내지 중등도 고혈압을 갖는 모든 환자(흑인 및 백인)에서의 에플레레논 대 위약의 항고혈압 효과를 비교하고; (2) 16 주의 치료 동안 모든 환자에서 에플레레논 대 위약의 안전성 및 내약성을 비교하는 것이다.
본 연구의 2차 목적은 (1) 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 DBP에 의해 측정되는 에플레레논 대 위약의 항고혈압 효과를 비교하고; (2) 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 DBP에 의해 측정되는 에플레레논 대 로자탄의 항고혈압 효과를 비교하고; (3) 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 앉은 상태의 수축기 혈압(SBP)에 의해서 측정되는 에플레레논 대 위약 또는 로자탄의 항고혈압 효과를 비교하고; (4) 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 미세알부민뇨의 측정을 위한 스팟(spot) 뇨에 의해 측정되는 신장 효과에 미치는 에플레레논 대 로자탄의 항고혈압 효과를 비교하고; (5) 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 혈청 칼륨, 마그네슘, 나트륨, 알부민 및 크레아티닌 수치에 의해 측정되는 신장 효과에 미치는 에플레레논 대 위약 또는 로자탄의 효과를 비교하고; (6) 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 신경호르몬 프로파일(혈장 레닌[총 및 활성], 혈청 알도스테론, 및 혈장 코티솔)에 미치는 에플레레논 대 위약 또는 로자탄의 효과를 비교하고; (8) 선택된 하부집단, 예를 들면 a) 여성, b) 노인(= 65세), c) 비만(신체질량지수 = 30 kg/m2), d) 미세알부민뇨(미세알부민뇨 > 0.41 mg 알부민/ mg 크레아티닌), 및 e) 특이성 고혈압 환자(SBP = 160 mmHg)에서의 신경호르몬, 대사, 신장 및 고혈압 효과에 있어서, 모든 환자에서 및 흑인 및 백인 고혈압 환자 내 및 사이에서 에플레레논 대 위약 또는 로자탄의 효과를 비교하고; (9) 에플레레논의 혈장 농도-시간 프로파일을 모델화하고 약물의 겉보기 제거율에 영향을 미치는 환자 인자(공변량)를 확인하는 것이다.
1차 및 2차 효능 측정의 하부그룹 분석은 예를 들면 성별, 연령, 혈장 레닌 수치, 알도스테론/레닌 활성비, 요 나트륨 대 칼륨 비, 당뇨병의 존재, 고혈압 병력, 심부전 병력, 신 기능부전 등과 같은 인자의 기준선 기록에 근거하여 하부그룹에 대해 수행할 수 있다.
실시예 A-18: 제2형 당뇨병, 알부민뇨, 및 고혈압 환자에서 에플레레논 대에날라프릴의 항고혈압, 신장, 및 대사 효과의 비교 연구
제2형 당뇨병, 알부민뇨, 및 고혈압 환자에서 에플레레논 및 에날라프릴, 및 그 조합의 항고혈압, 신장, 및 대사 효과를 비교하기 위하여 임상 연구를 수행하였다. 연구는 제2형 당뇨병, 알부민뇨, 및 고혈압이 있는 최대 200명의 무작위화된 환자를 대상으로 한 다기관, 무작위, 이중-맹검, 활성약물-대조, 위약 런-인(run-in), 병행 그룹 시험이다. 각 환자에 대해 염 부하-일방향 시험에 의해 염 민감성을 시험하였다. 시험은 1 내지 2주 예비처치 스크리닝 기간에 이어 2- 내지 4-주 단일-맹검 위약 런-인 기간 및 24-주 이중-맹검 처치 기간으로 더 이루어졌다. 단일-맹검 위약 런-인 기간이 끝난 후, 적합한 환자를 3 개의 군(에플레레논 플러스 위약, 에날라프릴 플러스 위약, 또는 에플레레논 플러스 에날라프릴) 중 하나로 무작위화하였다. 이중 맹검 처치의 첫번째 2주 동안 환자는 에플레레논 50 mg 플러스 위약, 에날라프릴 10 mg 플러스 위약, 또는 에플레레논 50 mg 플러스 에날라프릴 10 mg을 투여받았다. 제2주에, 연구 의약 용량을 에플레레논 100 mg 플러스 위약, 에날라프릴 20 mg 플러스 위약, 또는 에플레레논 100 mg 플러스 에날라프릴 10 mg으로 강제 조정(force titrated)하였다. 제4주에, 용량을 에플레레논 200 mg 플러스 위약, 에날라프릴 40 mg 플러스 위약, 또는 에플레레논 200 mg 플러스 에날라프릴 10 mg으로 강제 조정하였다. 표 A-18A는 상기 투약 계획을 나타낸다.
연구 의약 용량 수준
용량 수준 무작위 연구 의약 정제/캡슐의 수
에플레레논 에날라프릴 에플레레논+에날라프릴
위약 런-인 위약 위약 위약 1 정/1 캡슐
용량 1 50 mg 10 mg (50+10) mg 1 정/1 캡슐
용량 2 100 mg 20 mg (100+10) mg 1 정/1 캡슐
용량 3 200 mg 40 mg (200+10) mg 2 정/2 캡슐
히드로클로로티아지드 12.5 mg암로디핀 10 mg
제8주에 혈압(BP)가 조절되지 않으면(이완기 BP[DBP] = 90 mmHg), 암로디핀 10 mg을 제1 개방형 라벨 약물로서 첨가했다. 제10주에 DBP가 조절되지 않는 경우, 이전에 암로디핀 10 mg이 첨가되지 않았다면 이를 첨가하거나, 또는 이전에 암로디핀 10 mg이 첨가되었다면, 히드로클로로티아지드(HCTZ) 12.5 mg을 제2 개방형 라벨 약물로서 첨가했다. BP가 제12주 또는 그 이후에 조절되지 않는 경우, 이전에 암로디핀 10 mg이 첨가되지 않았다면 이를 첨가하거나, 또는 이전에 암로디핀 10 mg이 첨가되고 이전에 HCTZ 12.5 mg이 첨가되지 않았다면, HCTZ 12.5 mg을 첨가하거나, 또는 이전에 HCTZ 12.5 mg이 첨가되었다면 HCTZ의 용량을 25 mg으로 증가시켰다. 제15주 또는 추후의 방문시 환자가 3-10일 간격의 2 번의 연속 방문시 계속되는 지속되고 조절되지 않는 DBP = 95 mmHg를 나타내고 환자가 상기의 모든 첨가 개방형 라벨 의약을 투여받았다면, 그 환자는 연구에서 제외시켰다.
증상을 수반하는 저혈압이 발생하고 환자가 개방형 라벨 첨가 의약을 투여받은 경우, 저혈압이 해소될 때까지 첨가 의약을 첨가된 순서의 역순서로 투약 중지시킬 수 있다. 환자가 개방형 라벨 의약을 복용하고 있지 않은 경우, 그 환자는 연구에서 제외시켜야 한다.
연구 중 어느 때라도, 3-10일 간격의 두 번의 연속 방문시 DBP = 110 또는 수축기 BP[SBP] = 180 mmHg가 지속되거나 또는 반복 측정시(샘플을 나누어서 지역 및 중앙 실험실로 보냄) 혈청 칼륨 수치가 상승(>5.5 mEq/L)된다면, 그 환자를 제외시켰다.
환자는 제0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 18, 21, 24 및 25주에 평가를 위해 병원으로 돌아왔다. 각 방문시 심박수, BP, 체중, 혈청 칼륨, 및 부작용을 평가하였다. 혈액학 및 생화학적 평가 및 안전성을 위한 요분석을 제0, 4, 6, 8, 10, 15, 21, 24 및 25 주에 수행하였다. 콜라겐 마커(타입 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드[PIIINP], 타입 IV 콜라겐의 7S 도메인[7SIVC], 및 타입 I 콜라겐 텔로펩티드[ICTP]), 섬유소용해 균형(플라스미노겐 활성화제 억제제[PAI-1] 및 조직 플라스미노겐 활성화제[t-PA]), 인슐린, 및 글리코실화 헤모글로빈을 제0, 8, 15, 및 24 주에 측정하였다. 약물경제학 데이타를 제0, 8, 15 및 24주에 수거하였다. 제0, 8 및 24주에 24 시간 요 수거에 의해 알부민뇨를 측정하였다. 스크리닝시 및 제25주에 12 리드 심전도 및 신체 검사를 실시하였다. 제0주에 유전자형, 허리 둘레, 혈장 레닌(총 및 활성), 및 혈청 알도스테론을 측정하였다.
하기 개략도는 연구 프로토콜을 나타낸다:
(1) 연구 중 어느 때라도 DBP≥110 mmHg 또는 SBP≥180 mmHg가 발생하고 3-10 일 간격의 2 번의 연속 방문시 지속되면 그 환자를 제외시킨다.
(2) 강제 상향-조정. 연구 중 어느 때라도, 반복 측정시 혈청 칼륨 수치가 상승되면(K>5.5 mEq/L), 그 환자는 제외시켜야 한다.
(3) DBP≥90 mmHg에 대해 개방형 라벨, 첨가 암로디핀 10 mg.
(4) DBP≥90 mmHg인 경우, 개방형 라벨, 첨가 암로디핀 10 mg이 이전에 투여되지 않았으면 이를 투여하거나, 암로디핀이 이전에 투여되었으면 개방형 라벨 첨가 HCTZ 12.5 mg을 투여한다.
(5) DBP≥90 mmHg인 경우, 개방형 라벨, 첨가 암로디핀 10 mg이 이전에 투여되지 않았으면 이를 투여하거나, HCTZ 12.5 mg이 이전에 투여되지 않았으면 이를 투여하거나, HCTZ 용량을 25 mg으로 증가시킨다.
(6) 제15주 또는 그 이후에 환자가 지속되고 조절되지 않은 BP(3-10일 간격의 2 번 연속 방문시 지속된 DBP≥95 mmHg)를 나타내고 환자가 상기 모든 첨가 개방형 라벨 의약을 투여받았으면, 그 환자는 연구로부터 제외시킨다.
(7) 증상을 수반하는 저혈압이 발생하면, 그 환자를 연구 참여로부터 제외시킨다.
(8) 증상을 수반하는 저혈압이 발생하고 환자가 개방형 라벨 첨가 의약을 투여받고 있으면, 저혈압이 해소될 때까지 첨가 의약을 투여된 순서의 역순으로 투여중지한다.
효능의 1차 측정은 제24주에 에플레레논과 에날라프릴, 또는 그 조합 사이에 나타나는 요 알부민 배설의 기준선으로부터의 변화이다. 추가적으로, 효능은 3분위에 의해 환자의 염 민감성 정도에 대하여 평가하였다(3분위는 염 부하에 대한 혈압 반응의 증분에 의해 실험적으로 결정하였다).
효능의 2차 측정은 다음과 같다: (1) 제8주 및 제24주에 에플레레논과 에날라프릴 또는 그 조합 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 DBP("seDBP") 및 SBP(seSBP)의 기준선으로부터의 평균 변화; (2) 제24주에 에플레레논 및 에날라프릴, 또는 그 조합사이에 나타나는 콜라겐 마커(PIIINP, 7SIVC 및 ICTP), 섬유소용해 균형(PAI-1 및 t-PA), 및 대사 효과(인슐린, 및 글리코실화 헤모글로빈, 공복 혈청 글루코스, 및 지질[트리글리세리드, 총 콜레스테롤 및 HDL 콜레스테롤])의 기준선으로부터의 평균 변화; (3) 유전자형, 기준선 몸통 비만, 기준선 혈장 레닌 수치(총 및 활성), 또는 기준선 혈청 알도스테론 수치로 인해 에플레레논 및 에날라프릴, 또는 그 조합 사이에 나타나는 항고혈압, 대사, 또는 요 알부민 배설 반응의기준선으로부터의 평균 변화; 및 (4) 안전성 및 내약성을 부작용, 임상 실험 값, 신체 검사, 활력 징후 및 심전도에 의해 평가하였다.
이 이중 맹검, 활성약물 대조 연구는 에날라프릴과 비교하여 NIDDM 및 알부민뇨를 갖는 고혈압 환자의 인슐린 내성, 혈당 조절, 신 기능 및 지질 프로파일에 미치는 에플레레논의 순 효과를 결정하기 위하여 디자인되었다. 이 연구의 일차적 목적은 제24주에 에플레레논 대 에날라프릴 또는 그 조합으로 처치된 환자에서 요 알부민 배설의 기준선으로부터의 평균 변화를 비교하기 위한 것이다. 이 연구의 2차적 목적은 (1) 제8주 및 제24주에 에플레레논 대 에날라프릴 또는 그 조합이 최저 커프 seDBP 및 seSBP의 기준선으로부터의 평균 변화에 미치는 효과를 비교하고; (2) 제24주에 콜라겐 마커(타입 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드[PIIINP], 타입 IV 콜라겐의 7S 도메인[7SIVC], 및 타입 I 콜라겐 텔로펩티드[ICTP]), 섬유소용해 균형(플라스미노겐 활성화 억제제[PAI-1], 조직 플라스미노겐 활성화제[t-PA]), 및 대사 효과(인슐린, 글리코실화 헤모글로빈, 공복 혈청 글루코스, 및 지질[트리글리세리드, 총 콜레스테롤 및 HDL 콜레스테롤])의 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정되는 에플레레논 대 에날라프릴, 또는 그 조합의 효과를 비교하고; (3) 유전자형, 기준선 몸통 비만(허리 둘레), 기준선 혈장 레닌 수치(총 및 활성), 또는 기준선 혈청 알도스테론 수치로 인한 에플레레논 대 에날라프릴 또는 그 조합의 고혈압, 대사, 또는 요 알부민 배설 반응의 기준선으로부터의 평균 변화의 차이를 측정하고; 보고된 부작용, 임상 실험 값, 신체 검사, 활력 징후 및 심전도에 의해 평가되는 에플레레논 대 에날라프릴 또는 그 조합의 안전성 및 내약성을 비교하는 것이다.
일차 및 이차 효능 측정의 하부그룹 분석은 예를 들면 인종(흑인, 비-흑인, 일본인 등), 성별, 연령, 혈장 레닌 수치, 알도스테론/레닌 활성비, 요 나트륨 대 칼륨 비, 심부전 병력 등과 같은 인자의 기준선 기록에 근거하여 다른 하부그룹에 대하여 수행할 수 있다. 연령과 같은 연속 측정에 기준한 하부그룹은 중앙값에서 분기될 수 있다.
실시예 A-19: 상승된 수축기 혈압을 갖는 환자에서 에플레레논 대 암로디핀의 항고혈압 효과의 비교 연구
수축기 고혈압 환자에서 에플레레논 대 암로디핀이 수축기 혈압에 미치는 효과를 비교하기 위하여 임상 연구를 수행하였다. 이는 1) 앉은 상태의 수축기 혈압(SBP) = 150 mmHg 및 < 165 mmHg, 및 맥압(PP) = 70 mmHg, 또는 2) SBP = 165 mmHg 및 < 200 mmHg, 및 앉은 상태의 이완기 혈압(DBP) < 95 mmHg로 정의되는 수축기 고혈압을 갖는 최소 200 명의 무작위화된 환자를 대상으로 하는 다기관, 무작위화, 이중-맹검, 활성약물-대조, 위약 런-인, 병행 그룹 시험이다. 각 환자에 대해 염 부하-일방향 시험에 의해 염 민감성을 시험하였다. 시험은 1 내지 2주 예비처치 스크리닝 기간에 이어 2 내지 4 주의 단일 맹검 위약 런-인 기간 및 24 주의 이중-맹검 처치 기간으로 추가적으로 구성되었다. 단일-맹검 위약 런-인 기간이 끝난 후, 적합한 환자를 에플레레논 또는 암로디핀을 투여받도록 무작위화 하였다. 환자는 처음 2 주의 이중-맹검 처치 동안 에플레레논 50 mg 또는 암로디핀 2.5 mg을 투여받았다. 제2주에, SBP가 조절되지 않으면(SBP = 140 mmHg), 연구 의약의 용량을 에플레레논 100 mg 또는 암로디핀 5 mg으로 한 수준 높은 용량으로 증가시켰다; BP가 적절히 조절되는 환자에 대해서는 용량을 변화시키지 않았다. 제6주 또는 그 후에 SBP가 조절되지 않는 경우(SBP = 140 mmHg), 제2주에 연구 의약의 용량을 에플레레논 100 mg 또는 암로디핀 5 mg의 한 수준 높은 용량으로 증가시키지 않았다면 그렇게 하거나, 또는 제2주에 이미 증가시켰다면 에플레레논 200 mg 또는 암로디핀 10 mg으로 증가시켰다. SBP가 적절히 조절되는 환자에 대해서는 용량을 변화시키지 않았다. 제10주 또는 그 이후에, 1 내지 3일 간격의 2회 연속 방문시 SBP가 170 mmHg이고, 그 환자가 최대 용량의 연구 약물을 투여받고 있다면, 그 환자를 제외시켜야 한다. 환자는 총 24주 동안 이중-맹검 연구 의약을 투여받았다. 표 A-19는 상기 투약 계획을 나타낸다.
연구 의약 용량 수준
용량 수준 무작위화된 연구 의약 정제/캡슐의 수
에플레레논 암로디핀
위약 리드-인 상응하는 위약 상응하는 위약 1 정/1 캡슐
용량 1 50 mg 2.5 mg 1 정/1 캡슐
용량 2 100 mg 5 mg 1 정/1 캡슐
용량 3 200 mg 10 mg 2 정/2 캡슐
증상을 수반하는 저혈압(SH)(즉, 어지러움, 현기증 또는 낮은 BP와 관련된 졸도)이 연구 중 어느 때라도 발생하고 환자가 최소 용량의 연구 약물을 투여받지 않는다면, 그 환자에 대해서 용량을 하향 조정할 수 있다. SH가 최소 용량의 연구 약물에서 발생한다면, 그 환자는 제외시켜야 한다.
이 연구 중 어느 때라도, 1 내지 3일 간격의 두번 연속 방문시 SBP = 200 mmHg 또는 DBP = 110 mmHg라면, 그 환자는 제외시켜야 한다. 환자는 총 24주 동안 이중-맹검 연구 의약을 투여받았다.
환자는 평가를 위해 제0, 2, 6, 10, 14, 19, 24 및 25주에 병원에 돌아왔다. 심박수, BP, 혈청 칼륨 수치, 동반 의약, 및 부작용을 각 방문시 평가하였다. 스크리닝시, 제0, 24 및 25주에 안전성을 위한 혈액학 및 생화학적 평가 및 요분석을 수행하였다. 특별 연구: 제0, 14 및 24주 또는 최종 방문시 콜라겐 마커[타입 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드(PIIINP), 타입 IV 콜라겐의 7S 도메인(7SIVC), 및 타입 I 콜라겐 텔로펩티드(ICTP)], 혈장 활성화제 억제제(PAI-1), 조직 플라스미노겐 활성화제(t-PA), 미세알부민뇨, 및 선택된 위치에서, 외래 혈압 모니터링(ABPM) 및 동맥 순응도에 대한 연구를 수행하였다. 방문 2A(단일 맹검의 시작) 및 제0, 14 및 24주 또는 최종 방문시 삶의 질 질문서 작성을 수행하였다. DNA 유전자형 확정은 기준선에서 수행하였다. 스크리닝시 및 제25주 또는 최종 방문시 12-리드 심전도 및 신체 검사를 수행하였다.
하기 개략도는 연구 프로토콜을 나타낸다.
(1) 연구 중 어느 때라도, 1 내지 3일 간격으로 두 번의 연속 방문시 SBP≥200 mmHg 또는 DBP ≥110 mmHg이면 그 환자를 제외시켜야 한다.
(2) BP가 조절되지 않으면(SBP ≥140 mmHg), 용량을 증가시킨다.
(3) 1 내지 3일 간격의 두 번의 연속적 방문시 BP가 조절되지 않고(SBP ≥170 mmHg) 그 환자가 최대 용량을 투여받고 있다면, 그 환자는 연구에서 제외시켜야 한다.
(4) 증상을 수반하는 저혈압(SH)가 발생하면, 에플레레논 또는 암로디핀을 다음 단계의 낮은 용량으로 하향 조정한다. 그러나, SH가 연구 의약의 가장 낮은 용량에서 발생하면(에플레레논 50 mg 또는 암로디핀 2.5 mg), 그 환자는 제외시켜야 한다.
(5) 1 내지 3일 간격의 두 번의 연속 방문시 칼륨 수치가 상승되면(칼륨 농도 > 5.5 mEq/L), 연구 약물을 한 수준 감소시킬 수 있다. 1 내지 3일 간격의 두 번 연속 방문시 칼륨이 > 5.5 mEq/L으로 유지되면, 환자를 제외시켜야 한다. 1 내지 3일 간격의 두 번 연속 방문시 칼륨 수치가 > 5.0 mEq/L이지만 ≤5.5 mEq/L이면, 연구 약물을 상향조정하지 않아야 한다. 이 경우, 제10주 전에 SBP ≥140 mmHg이거나, 제10주 또는 그 이후에 ≥170 mmHg이면, 그 환자는 제외시켜야 한다.
효능의 1차 측정은 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 SBP의 기준선으로부터의 변화이다. 2차 최종점은 하기의 것이다: (1) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 맥압(SBP-DBP)의 기준선으로부터의 평균 변화; (2) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 앉은 상태의 최저 커프 이완기 BP(DBP)의 평균 변화; (3) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 ABPM 기록에 의해 측정되는 심박수(HR), PP, SBP 및 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화; (4) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 동맥 순응도의 기준선으로부터의 평균 변화; (5) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 PAI-1, t-PA 및 콜라겐 마커의 기준선으로부터의 평균 변화; (6) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 요 알부민 대 크레아티닌 비율에 의해 측정되는 미세알부민뇨의 기준선으로부터의 평균 변화; (7) 유전자형에 관계된 에플레레논 및 암로디핀에 대한 반응; (8) 에플레레논 대 암로디핀의 안전성 및 내약성; 및 (9) 제14 및 24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 삶의 질 평가의 기준선으로부터의 평균 변화.
추가적으로, 3분위에 의한 환자의 염 민감성의 정도에 대해 효능(상기 항목 1-9)을 평가하였다(3분위는 염 부하에 대한 혈압 반응의 증분에 의해 실험적으로 결정하였다).
수축기 고혈압을 갖는 집단에서의 이 시험은 암로디핀 처치에 비한 에플레레논의 항고혈압 효과를 결정하고, 에플레레논 처치 대 암로디핀 투여시 삶의 질을 비교하고, 노인에게서 에플레레논 대 암로디핀의 부작용 프로파일을 비교하고, 두 그룹에서 동맥 순응도, 혈장 활성화제 억제제(PAI-1) 및 콜라겐 대사의 마커를 평가하도록 디자인되었다. 이 연구의 1차적 목적은 제24주에 앉은 상태의 최저 커프 SBP의 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정된 SBP에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하는 것이다. 이 연구의 2차적 목적은 (1) 제24주에 맥압(SBP-DBP)의 기준선으로부터의 평균 변화에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하고; (2) 제24주에 앉은 상태의 최저 커프 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정한 에플레레논 대 암로디핀의 항고혈압 효과를 비교하고; (3) 제24주에 에플레레논 대 암로디핀 사이에 나타나는 HR, PP, SBP 및 DBP의 기준선으로부터의 평균 변화를 ABPM 기록으로부터 비교하고; (4) 제24주에 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정되는 동맥 순응도에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하고; (5) 제24주에 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정하는, PAI-1, 조직 플라스미노겐 활성화제(t-PA), 및 콜라겐 마커[타입 III 프로콜라겐의 아미노말단 프로펩티드(PIIINP), 타입 IV 콜라겐의 7S 도메인(7SIVC), 및 타입 I 콜라겐 텔로펩티드(ICTP)]에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하고; (6) 제24주에 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정하는, 요 알부민 대 크레아티닌 비율로 표시되는 미세알부민뇨에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하고; (7) 유전자형에 관계된 에플레레논 대 암로디핀에 대한 반응을 비교하고; (8) 24주의 치료 기간 중 부작용, 임상 실험 값, 신체 검사, 활력 징후 및 심전도에 의해 평가한 에플레레논 대 암로디핀의 안전성 및 내약성을 비교하고; (9) 제14 및 24주에 기준선으로부터의 평균 변화에 의해 측정한 환자의 건강 관련 삶의 질에 미치는 에플레레논 대 암로디핀의 효과를 비교하는 것이다.
1차 및 2차 효능 측정의 하부그룹 분석은 예를 들면 인종(흑인, 비-흑인, 일본인 등), 성별, 연령, 혈장 레닌 수치, 알도스테론/레닌 활성비, 요 나트륨 대 칼륨 비, 당뇨병의 존재, 심부전 병력, 신 기능부전 등과 같은 인자의 기준선 기록에 근거하여 다른 하부그룹에 대해 수행할 수 있다. 연령과 같은 연속 측정에 근거한 하부그룹은 중앙값에서 분기될 수 있다.
실시예 A-20: 증상을 수반하는 심부전 환자에서 에플레레논 대 위약의 용량-범위 연구
일정 범위 용량의 에플레레논의 안전성 및 내약성을 평가하고, 신경호르몬 기능에 미치는 이들의 효과를 평가하고, ACE 억제제 및 고리 이뇨제로 동시에 치료된 심부전 환자의 징후 및 증상을 개선시키는 가능성을 조사하기 위하여 임상 연구를 수행하였다. 추가적으로, 3분위에 의한 환자의 염 민감성의 정도에 대해 상기 파라미터 각각을 평가하였다(3분위는 염 부하에 대한 혈압 반응의 증분에 의해 실험적으로 결정하였다). 연구는 에플레레논 대 위약의 3 가지 상이한 1일 용량을 평가하는 무작위, 이중-맹검, 다기관, 위약-대조 병행 그룹 시험이었다. 연구는 100 명 이상의 환자를 대상으로 하였다. 각 환자에 대하여 염 부하-일방향 시험에 의해 염 민감성을 시험을 시험하였다.
연구 집단은 박출율 = 40%를 갖고 등록시 뉴욕 심장 협회(NYHA) 기능 분류 II-IV인 증상 수반 심부전 환자였다. 시험에 적합한 환자에게 하기 중 하나의 처치를 수행하였다: 12주 동안 에플레레논 25 mg QD, 50 mg QD, 100 mg QD, 또는 위약. 평가를 위한 신경호르몬의 측정은 N-말단 심방 나트륨이뇨 펩티드(N-말단 ANP), 뇌 나트륨이뇨 펩티드(BNP 및 프로-BNP), 혈장 레닌(총 및 활성), 및 혈장 및 요 알도스테론의 측정이었다. 환자의 징후 및 증상의 평가는 NYHA 기능 분류를 사용하여 이루어졌다. 안전성은 고칼륨혈증 및 증상 수반 저혈압, 기타 부작용 경험, 및 임상 실험 비정상의 발생에 의해 평가하였다. 연구는 신경호르몬 수치에서 또한 임상 징후 및 증상의 주요 변화에서 에플레레논 및 위약 처치 사이의 차이를 검출하도록 구성되었다.
이 연구의 1차적 목적은 (1) ACE 억제제 및 고리 이뇨제로 동시에 치료받는 HF 환자에서 일정 범위의 에플레레논의 용량의 안전성 및 내약성을 평가하고; (2) ACE 억제제 및 고리 이뇨제로 동시에 처치된 HF 환자에게서 신경호르몬 기능[N-말단 심방 나트륨이뇨 펩티드(N-말단 ANP), 뇌 나트륨이뇨 펩티드(BNP) 및 그의 프로-형태(pro-BNP), 혈청 및 요 알도스테론, 및 혈장 레닌(총 및 활성)]의 측정에 의해 주어진 일정 범위 용량의 에플레레논의 효과를 평가하고; (3) NYHA 기능 분류에서 기준선으로부터의 변화에 의해 평가된 HF의 징후 및 증상의 개선에 미치는 12 주에 걸쳐 투여된 일정 범위 용량의 에플레레논의 효능을 평가하는 것이다. 이 연구의 2차적 목적은 (1) 심박수(HR), BP, 및 체중에 미치는 ACE 억제제 및 고리 이뇨제와 동시 투여된 일정 범위 용량의 에플레레논의 효과를 평가하고; (2) 에플레레논과 동시에 투여될 때, ACE 억제제 및 이뇨제의 용량에 있어서의 변화에 미치는 에플레레논의 효과를 평가하는 것이다.
하기 개략도는 연구 프로토콜을 나타낸다.
주: 동시 요법은 ACE-I + 고리 이뇨제를 포함한다.
효능 평가: NYHA 기능 분류, 알도스테론, 레닌, N-말단 ANP, BNP, Pro-BNP.
환자가 연구 의약을 견디지 못하게 되는 경우, 연구 의약의 용량 조정 전 동반 의약(예를 들면, 칼륨 보충제, ACE-I 등)의 용량의 변경을 고려해야 한다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨 수치가 = 6.0 mEq/L인 경우, 연구 의약의 투여를 일시적으로 보류하였다. 혈청 칼륨 수치가 지속적으로 = 6.0 mEq/L이면, 그 환자는 연구 의약의 투약을 중지하였다. 상승된 칼륨 수치가 < 6.0 mEq/L로 관찰되는 경우, 칼륨 보충제를 투여하고 있었다면 이를 중지하고 환자에게 연구 의약의 투약을 계속 하였다. 연구 의약을 중지하는 경우, 동시 투여 의약을 검토해야 하고 우수 임상 기준에 따라 가능하다면 용량을 조정한다.
표 A-20A는 혈청 칼륨 수치에 대한 필요한 용량 변화를 요약한다. 혈청 칼륨은 처치의 시작 후 1주 이내에 또한 용량 변화 후 1 주일 이내에 결정되었다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 > 5.5 mEq/L이면, 연구 약물의 용량을 다음 단계의 낮은 용량 수준으로, 즉, 1 정 QD를 1 정 QOD로 또는 1 정 QOD를 일시적 중지로 감소시켰다. 혈청 칼륨 수치가 < 5.5 mEq/L일 때 연구 의약을 1 정 QOD에서 다시 시작하고, 표 A-20B에 제시된 계획에 따라 증가시켰다. 칼륨 증가가 의사적(spurious)인 것으로 생각된다면(즉, 용혈 또는 최근의 칼륨 보충제 투약) 칼륨 수치가 반복될 수 있다.
혈청 칼륨 수치에 대한 연구 의약 용량 조정
혈청 칼륨 수치가 하기와 같고 현재 용량이 하기와 같다면 용량 변화 정제의 수
< 5.0 mEq/L 보류 증가 1정 QOD
< 5.0 mEq/L 1정 QOD 증가 1정 QD
< 5.0 mEq/L 1정 QD 변화 없음 1정 QD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 보류 증가 1정 QOD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 1정 QOD 변화 없음 1정 QOD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 1정 QD 변화 없음 1정 QD
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 보류 변화 없음 없음
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 1정 QOD 감소 없음
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 1정 QD 감소 1정 QOD
= 6.0 mEq/L 모든 용량 * 없음
* 지속적으로 상승하면 의약을 중지한다. 일회 상승인 경우 투약을 보류한다.
1차 및 2차 효능 측정의 하부그룹 분석은 예를 들면 성별, 연령, 혈장 레닌 수치, 알도스테론/레닌 활성비, 요 나트륨 대 칼륨 비, 당뇨병의 존재, 고혈압 병력, 신 기능부전 병력 등과 같은 인자의 기준선 기록에 근거하여 다른 하부그룹에대해 수행할 수 있다. 연령과 같은 연속 측정에 근거한 하부 그룹은 중앙값에서 분기될 수 있다.
실시예 A-21: 경증 내지 중등도 고혈압의 치료에 있어서 일정 용량 범위의 에플레레논의 효능 및 안전성 평가
세 가지 상이한 총 1일 용량(50, 100 및 200 mg)의 에플레레논 대 위약의 안전성 및 효능을 평가하기 위하여 다기관, 무작위, 이중-맹검, 위약-대조, 병행 그룹 시험을 수행하였다. 연구는 현재의 항고혈압 의약의 약효 세척 및 스크리닝 과정의 완결을 위한 2주 예비처치 기간으로 이루어졌다.
각 환자를 약효 세척 후 염 부하-일방향 시험에 의해 염 민감성을 시험하였다. 염 민감성 시험 후 8 주, 이중-맹검, 활성약물 대 위약 처치 기간으로의 무작위화 이전에 4 주, 단일-맹검, 위약 리드-인(lead-in) 처치를 수행하였다. 표 A-21A는 상기 투약 계획을 나타낸다.
용량 투여계획 패키징
정제
용량 투여계획 50 mg 100 mg
위약 리드-인 & 처치 기간 (1) 50 mg에 대한 상응 위약 (1) 100 mg에 대한 상응 위약 +(1) 100 mg에 대한 상응 위약
에플레레논 50 mg (1) 50 mg 활성약물 (1) 100 mg에 대한 상응 위약 +(1) 100 mg에 대한 상응 위약
에플레레논 100 mg (1) 50 mg에 대한 상응 위약 (1) 100 mg 활성 약물 +(1) 100 mg에 대한 상응 위약
에플레레논 200 mg (1) 50 mg에 대한 상응 위약 (1) 100 mg 활성 약물 +(1) 100 mg 활성 약물
증상 수반 저혈압(SH), 즉, 어지러움, 현기증 또는 낮은 혈압(BP)과 관련된 졸도가 연구 중 어느 때라도 발생하면, 그 환자는 제외시켜야 한다. 이중 맹검 처치 기간 중 어느 때라도 1 내지 3일 간격의 두 번 연속 방문시 수축기 혈압(SBP) = 180 mmHg또는이완기 혈압(DBP) = 110 mmHg라면, 그 환자는 제외시켜야 한다. 연구 중 어느 때라도, 1 내지 3일 간격의 두 번의 연속 방문시 반복 측정(시료를 나누어 지역 및 중앙 실험실로 보내고, 지역 값에 근거하여 처치 결정)했을 때 혈청 칼륨 수치가 > 5.5 mmol/L로 상승하면 그 환자는 제외시켜야 한다.
1차 효능 측정은 위약에 비교한 최저점에서 측정된 커프 DBP의 기준선으로부터의 변화이다. 2차 효능 측정은 커프로 평가된 최저 SBP의 변화, 외래 BP 모니터링(선택된 조사 위치에서만 수행됨)에 의해 평가된 평균 24-시간 DBP 및 SBP의 변화를 포함한다. 8 주의 투약 후 신경호르몬(혈장 레닌, 혈청 알도스테론)의 변화도 또한 2차 효능 측정일 수 있다. 또한 3분위에 의해 환자의 염 민감성 정도에 대하여 효능을 평가하였다(3분위는 염 부하에 대한 혈압 반응의 증분에 의해 실험적으로 결정하였다).
이 연구의 1차적 목적은 최저 커프 DBP 측정에서의 기준선으로부터의 변화를 사용하여 경증 내지 중등도 고혈압 환자에게 50, 100 및 200 mg의 에플레레논의 1일 1회 투여 용량을 8주 동안 투여하였을 때 위약에 비교한 항고혈압 효과를 평가하기 위한 것이다. 위약과 비교하여 에플레레논의 8주 처치 후 이 연구의 2차적 목적은 (1) 최저 커프 SBP에서의 기준선으로부터의 변화를 평가하고; (2) 외래 혈압 모니터링(ABPM)을 사용하여 위약에 비한 에플레레논의 24 시간 항고혈압 효과를결정하고; (3) 혈장 레닌 및 혈청 알도스테론 수치의 변화를 평가하고; (4) 보고된 부작용, 임상 실험값, 신체 검사, 활력 징후 및 심전도에 의해 평가한 항고혈압 치료에 대한 에플레레논의 안전성 및 내약성을 확립하기 위한 것이다.
연구 프로토콜을 하기 개략도에 나타낸다.
(1) 조절되지 않는 BP에 대한 구조 기준, 즉, DBP ≥115 mmHg 또는 SBP ≥190 mmHg.
(2) 조절되지 않는 BP에 대한 구조 기준, 즉, DBP ≥110 mmHg 또는 SBP ≥180 mmHg.
(3) 어느 때라도 혈청 칼륨 수치및 반복값이 > 5.5 mEq/L인 경우, 그 환자는 제외시켜야 한다.
(4) 외래 혈압 모니터링(ABPM)에 참여하는 조사 위치에서만 ABPM을 수행하였다.
1차 및 2차 효능 측정의 하부그룹 분석은 예를 들면 성별, 연령, 혈장 레닌 수치, 알도스테론/레닌 활성비, 요 나트륨 대 칼륨 비, 당뇨병, 심부전 병력, 신부전 병력의 존재 등과 같은 인자의 기준선 기록에 근거하여 다른 하부그룹에 대해 수행할 수 있다. 연령과 같은 연속적 측정에 근거한 하부그룹은 중앙값에서 분기될 수 있다.
실시예 A-22: 급성 심근 경색 후의 심부전 환자에서의 에플레레논의 안전성 및 효능
급성 심근 경색(AMI) 후 심부전(HF) 환자에 있어서 모든 원인 사망(all cause mortality)율에 미치는 에플레레논 플러스 표준 요법 대 위약 플러스 표준 요법의 효과를 비교하기 위하여 임상 시험을 수행하였다. 2차 최종점은 심혈관계 이환 및 사망을 포함한다. 이 연구는 다기관, 무작위, 이중-맹검, 위약-대조, 2-암(arm), 병행 그룹 시험이고, 1012명의 사망이 발생할 때까지 계속되고, 평균 약 2.5 년 동안 약 6200명의 무작위화된 환자를 필요로 하는 것으로 추정된다.
이 연구에 적합한 환자는 (1) (a) 비정상 심장 효소(크레아티닌 포스포키나제[CPK] > 2 x 정상 범위의 상한[ULN] 및(또는) CPK-MB > 총 CPK의 10%) 및 (b) MI의 전개(evolving) 심전도(ECG) 진단(병리적 Q파의 존재 하 또는 부재하에 AMI와 양립가능한 ST 세그먼트 및 T 파에서의 점진적 변화)에 의해 증명되는 AMI (인덱스 이벤트); 및 (2) AMI 후 및 무작위 전 결정되는 LV 박출율(LVEF)= 40%에 의해 입증되는 좌심실(LV) 기능부전; 및 (3) 하기 중 하나 이상에 의해 증명되는 HF의 임상적 증거: (a) 폐 부종(현저한 만성 폐 질병의 부재시 폐 필드 위쪽 1/3 이상에 미치는 양측 기침후 수포음); 또는 (b) 사이질 또는 폐포 부종과 함께 폐 정맥 울혈을 나타내는 가슴 x-레이; 또는 (c) 지속적 빈맥(분당 > 100번의 박동)과 함께 제3심음(S3)의 청진 증거를 가졌다. 적합한 환자는 응급실 평가 및 HF와 함께 AMI의 추정 진단 후 어느 때라도 포함을 위하여 확인될 수 있다. 이 연구에 적합한 것으로 판명된 환자는 이들의 임상 상태가 안정하다면, 예를 들면, 혈압상승제, 근육수축, 대동맥내 벌룬(balloon) 펌프, 저혈압(수축기 혈압[SBP]<90 mmHg), 또는 급성 관상동맥조영술로 유도할 것 같은 재발성 가슴 통증이 없다면 AMI 후 3일(> 48 시간) 내지 10일 사이에 무작위화되었다. 심장제세동기를 이식한 환자는 제외하였다.
환자는 ACE 억제제, 이뇨제, 질산염, 및 β-차단제를 포함하는 요법을 투여받고, 항응고제 및 항혈소판제를 투여받고, 혈전용해제 또는 응급 혈관성형술을 받을 수 있다. 에플레레논 25 mg QD(1일 1회) 또는 위약을 투여받도록 환자를 무작위화하였다. 제4주에, 혈청 칼륨이 < 5.0 mEq/L이면 연구 약물의 용량을 50 mg QD(2 정)로 증가시켰다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 > 5.5 mEq/L이지만 < 6.0 mEq/L이라면 연구 약물의 용량을 다음 수준의 낮은 용량으로, 즉, 50 mg QD를 25 mg QD(1 정)로, 25 mg QD를 25 mg QOD로(격일로), 또는 25 mg QOD를 일시적 보류로 감소시켰다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 = 6.0 mEq/L이면 연구 의약을 일시적으로 투여 보류해야 하고, 혈청 칼륨이 < 5.5 mEq/L일 때, 25 mg QOD에서 재시작할 수 있다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 지속적으로 = 6.0 mEq/L이면, 연구 의약을 영구적으로 투여중지해야 한다. 환자가 연구 의약을 견디지 못하게 되면, 연구 의약의 용량 조정 전에 동반 의약의 용량의 변경을 고려해야 한다. 혈청 칼륨은 처치의 시작 후 48 시간째에, 제1 및 5주에, 모든 다른 계획된 연구 방문시, 및 모든 용량 변화 후 1 주일 이내에 측정하였다.
연구 방문은 스크리닝, 기준선(무작위화), 제1 및 4주, 3 개월, 및 그 후 연구가 끝날 때까지 매 3 개월마다 이루어졌다. 의료 병력, 심장 효소, 킬립(Killip) 클래스, 재관류 시간(적용가능한 경우), AMI 및 HF의 기록, LVEF의 결정, 및 임신 가능성 있는 여성에 대한 혈청 임신 테스트를 스크리닝시 수행하였다. 신체 검사 및 12-리드 ECG를 스크리닝시 및 최종 방문(연구 약물의 중단)시 수행하였다.
혈액학 및 생화학적 평가 및 안전성을 위한 요분석을 스크리닝시, 제4주, 제3 및 6개월, 및 그 후 연구가 끝날 때까지 6 개월 마다 수행하였다. DNA 분석을 위한 추가의 혈액 시료를 스크리닝 중 수거하였다. 활력 징후(앉은 상태에서의 심박수 및 BP), 뉴욕 심장 협회(NYHA) 기능 분류, 부작용 및 선택된 동반 의약을 매 방문시 기록하였다. 삶의 질 평가를 스크리닝 중, 제4주, 제3, 6 및 12 개월 및 최종 방문시 완료하였다. 모든 무작위화된 환자는 연구가 종료될 때까지 매 3개월마다 최종점에 대해 관찰하였다.
하기 개략도는 연구 프로토콜을 나타낸다.
1. 동반 요법은 ACE, ±이뇨제, ±β-차단제, ±아스피린, ±기타 보통의 AMI 후 처방을 포함한다.
2. 현재 용량이 허용되고 혈청 칼륨이 < 5.0 mEq/L이면, 용량을 증가시킨다. 연구 의약 용량 조정에 관한 완전한 지시사항에 대해서는 섹션 3.6 및 표 1을 참조하라.
3. 혈청 칼륨은 48 시간, 1주, 5주 및 연구 의약 용량 변화 후 1주 이내에 측정되어야 한다. 용량 조정은 가장 최근의 칼륨 수치에 근거하여 행해진다. 연구 중 어느 때라도, 혈청 칼륨이 > 5.5 mEq/L이지만 < 6.0 mEq/L인 경우, 연구 의약의 용량을 다음 단계의 저 용량으로 감소시킨다. 연구 중 어느 때라도, 혈청 칼륨이 ≥6.0 mEq/L이면, 연구 의약을 일시적으로 투여 보류한다. 연구 의약이 일시적으로 투여보류되면, 혈청 칼륨이 < 5.5 mEq/L일 때 1 정 QOD에서 재시작하고 섹션 3.6, 표 1에 지시된 바와 같이 조정할 수 있다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 지속적으로 ≥6.0 mEq/L이면, 영구적으로 연구 의약 투여를 중지한다.
* 투약의 시작 후 48 시간 째에 혈청 칼륨 측정.
1차 최종점은 모든 원인의 사망이다. 시험은 모든 원인의 사망의 18.5% 감소를 검출하도록 구성되고, 연구를 종료하기 전 1,012 명의 사망을 필요로 한다. 2차 최종점은 (1) 심혈관계로 인한 사망; (2) 갑작스런 심장 사망; (3) 점진적 심부전으로 인한 사망; (4) 모든 원인의 입원; (5) 심혈관계로 인한 입원; (6) 심부전으로 인한 입원; (7) 모든 원인의 사망 플러스 모든 원인의 입원; (8) 심혈관계로 인한 사망 플러스 심혈관계로 인한 입원; (9) 심혈관계로 인한 사망 플러스 심부전으로 인한 입원; (10) 심방 세동의 새로운 진단; (11) 재발성 비-치명적 AMI 및 치명적 AMI로 인한 입원; (12) 졸중으로 인한 입원; 및 (13) 삶의 질을 포함한다.
이 연구의 1차적 목적은 에플레레논 플러스 표준 요법 대 위약 플러스 표준 요법이 AMI 후 심부전 환자의 모든 원인의 사망율에 미치는 효과를 비교하는 것이다. 이 연구의 2차적 목적은 (1) 심혈관계로 인한 사망; (2) 갑작스런 심장 사망; (3) 점진적 심부전으로 인한 사망; (4) 모든 원인의 입원; (5) 심혈관계로 인한 입원; (6) 심부전으로 인한 입원; (7) 모든 원인의 사망 플러스 모든 원인의 입원; (8) 심혈관계로 인한 사망 플러스 심혈관계로 인한 입원; (9) 심혈관계로 인한 사망 플러스 심부전으로 인한 입원; (10) 심방 세동의 새로운 진단; (11) 재발성 비-치명적 AMI 및 치명적 AMI로 인한 입원; (12) 졸중으로 인한 입원; 및 (13) 삶의 질을 포함하여 두 처치 군을 비교하는 것이다.
환자는 처치의 첫번째 4주 동안 에플레레논 25 mg QD 또는 위약(1 정)을 투여받았다. 제4주에, 혈청 칼륨이 < 5.0 mEq/L이면 연구 약물의 용량을 50 mg QD(2 정)로 증가시켰다. 제 4주에 혈청 칼륨이 = 5.0 mEq/L이지만 제5주에 < 5.0 mEq/L이면, 연구 약물의 용량을 50 mg QD(2정)로 증가시켰다. 이 경우, 혈청 칼륨은 제6주에 체크하였다.
표 A-22A는 혈청 칼륨 수치에 대한 지시된 용량 변화를 요약한다. 혈청 칼륨은 처치의 시작 후 48 시간 째, 제1 및 5주에, 모든 용량 변화 후 1주 이내에 결정하였다. 연구 중 어느 때라도 혈청 칼륨이 > 5.5 mEq/L이면, 연구 약물의 용량을 다음 수준의 낮은 용량으로, 즉 50 mg QD에서 25 mg QD로, 25 mg QD에서 25 mg QOD로, 또는 25 mg QOD에서 일시적 정지로 감소시켰다. 혈청 칼륨 수치가 < 5.5 mEq/L일 때 연구 의약을 25 mg QOD에서 재시작하고 표 A-22A에 제시된 계획에 따라 증가하였다. 칼륨 증가가 의사적인 것(즉, 용혈 또는 최근의 칼륨 보충제 투약에 의한 것)으로 생각된다면 칼륨 수치를 반복할 수 있다.
환자가 연구 의약에 견디지 못하게 된다면, 연구 의약의 용량 조정 전에 동반 의약(예를 들면, 칼륨 보충제, ACE-I 등)의 용량의 변경을 고려해야 한다. 연구 중 어느 때라도, 혈청 칼륨 수치가 = 6.0 mEq/L이면, 연구 의약을 일시적으로 투여 보류하였다. 혈청 칼륨 수치가 지속적으로 = 6.0 mEq/L이면, 그 환자는 연구 의약 투여를 중지하였다. 상승된 칼륨 수치가 < 6.0 mEq/L로 관찰되는 경우, 칼륨 보충제를 투여하고 있다면 이를 중지해야 하고 환자는 계속 연구 의약을 투여받아야 한다. 연구 의약의 투약을 중지한다면, 동반 의약을 검토해야 하고, 가능하다면 우수 임상 기준에 따라 용량을 조정하였다.
혈청 칼륨 수치에 대한 연구 의약 용량 조정
혈청 칼륨 수치가 하기와 같고 현재 용량이 하기와 같다면 용량 변화 정제의 수
< 5.0 mEq/L 보류 증가 1정 QOD
< 5.0 mEq/L 1정 QOD 증가 1정 QD
< 5.0 mEq/L 1정 QD 증가 2정 QD
< 5.0 mEq/L 2정 QD 변화 없음 2정 QD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 보류 증가 1정 QOD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 1정 QOD 변화 없음 1정 QOD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 1정 QD 변화 없음 1정 QD
= 5.0 및 < 5.5 mEq/L 2정 QD 변화 없음 2정 QD
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 보류 변화 없음 없음
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 1정 QOD 감소 없음
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 1정 QD 감소 1정 QOD
= 5.5 및 < 6.0 mEq/L 2정 QD 감소 1정 QD
= 6.0 mEq/L 모든 용량 * 없음
* 지속적 상승이 나타난다면, 의약을 중지한다. 일회 상승이 나타나면 투약을 보류한다.
1차 및 2차 최종점의 하부그룹 분석을 수행하였다. 하부그룹은 인종(흑인, 비-흑인), 성별, 연령, 당뇨병의 존재, 박출율, 혈청 칼륨, 혈청 크레아티닌, β-차단제의 사용, 디곡신의 사용, 칼륨 보충제의 사용, 제1 대 추후 AMI, 킬립 클래스, 재관류 상태, 고혈압 병력, HF 병력, 흡연 경력, 협심증의 병력, 인덱스 AMI로부터 무작위화까지의 시간, 및 지리적 지역의 기준선 기록에 근거한다. 연령, 박출율, 혈청 칼륨 및 혈청 크레아티닌과 같은 연속 측정에 근거한 하부그룹은 중앙점에서 분기한다.
실시예 A-22: 내피 기능부전을 예방 또는 치료하기 위한 에플레레논
누운 자세로 안정을 취한지 20 분 후, 국소 마취 하에 비우성 상완 동맥에삽관하였다. 식염수 주입 30 분 후, 기준선 전완 혈류를 전완 정맥-폐색 혈량측정법에 의해 측정하였다. 그 후 약물을 일정 속도 주입기로 연구 팔에 주입하였다. 전완 혈류를 각 기준선에서 또한 각 약물 주입의 마지막 2 분 동안 측정하였다. 연구 내내 규칙적 간격으로 비-주입(대조군) 팔에서 혈압을 측정하였다.
약물 주입. 먼저, 아세틸콜린(내피-의존성 혈관확장제)를 25, 50 및 100 mmol/분으로 각각 5 분 동안 주입하였다. 그 후 소듐 니트로프루시드(내피 비의존성 혈관확장제)를 4.2, 12.6 및 37.8 mmol/분으로 각각 5 분 동안 주입한 후, N-모노에틸-L-아르기닌(L-NMMA; 경쟁적 NO 생성효소 억제제)을 1, 2, 및 4 μmol/분으로 각각 5 분 동안 주입하였다. 그 후, 안지오텐신 I(안지오텐신 II로의 전환을 통해서만 작용을 갖는 혈관수축제)을 64, 256, 및 1024 pmol/분으로 각각 7 분 동안 주입하였다. 상이한 약물 사이에, 약물 주입을 식염수로 20 내지 30 분 동안 씻어 내려서 전완 혈류가 기준선으로 돌아오기에 충분한 시간을 주었다.
결과.에플레레논은 L-NMMA로 인한 혈관수축의 증가와 결합하여 아세틸콜린에 대한 전완 혈류 반응을 현저하게 증가시켰다(전완 혈류에서의 퍼센트 변화). 또한, 안지오텐신 I 반응은 에플레레논 사용시 현저히 감소하고 안지오텐신 II 반응은 변경되지 않았다. 이 연구는 알도스테론이 심부전 환자에 있어서 내피 기능부전 및 감소된 NO 생체활성과 관련이 있다는 것을 추가적으로 나타낸다. 또한, 에플레레논은 이러한 기능부전 및 다른 결과적 병리 변화를 방지할 것으로 기대된다.
B. 조성물 실시예
이하의 실시예는 본 발명의 일면들을 설명하는 것이지, 제한하는 것으로 생각되어서는 안된다. 제시된 데이타를 얻기 위해 사용된 실험 과정은 이하에서 더욱 상세히 논의된다. 이 실시예들에서 사용된 기호 및 약속 사항(convention)은 현재의 약리학적 문헌에서 사용되는 것과 같은 뜻이다. 달리 언급이 없으면, (i) 이 실시예들에서 언급된 모든 %는 총 조성물 중량을 기준으로 한 중량%이고, (ii) 캡슐용 총 조성물 중량은 총 캡슐 충전 중량이고, 사용된 실제 캡슐의 중량은 포함하지 않으며, (iii) 코팅된 정제는 통상적인 코팅 물질, 예를 들면 Opadry White YS-1-18027A로 코팅되고, 코팅의 중량 분률은 코팅된 정제의 총 중량의 약 3%이다.
실시예 B-1
경구 투약물은 체로 치고, 이어서 표시된 양의 이하에 열거된 성분을 혼합하여 제조될 수 있다. 투약물은 이어서 경질 겔라틴 캡슐에 담길 수 있다.
실시예 B-2
경구 투약물은 10% 겔라틴 용액과 혼합과 함께 과립화시켜 제조될 수 있다. 습식 과립을 체로 치고, 건조하고, 전분, 활석 및 스테아르산과 혼합하고, 체로 치고, 정제으로 압착한다.
실시예 B-3
경구 투약물은 체로 치고, 이어서 표시된 양의 이하에 열거된 성분을 혼합하여 제조될 수 있다. 투약물은 이어서 경질 겔라틴 캡슐에 담길 수 있다.
실시예 B-4
경구 투약물은 10% 겔라틴 용액과 혼합과 함께 과립화시켜 제조될 수 있다. 습식 과립을 체로 치고, 건조하고, 전분, 활석 및 스테아르산과 혼합하고, 체로 치고, 정제으로 압착한다.
실시예 B-5: 25 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제(Dose Immediate Release Tablet)
25 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제 (정제 직경 7/32")을 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-6: 50 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
50 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제 (정제 직경 9/32")을 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-7: 100 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
100 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제 (정제 직경 12/32")을 이하의 조성을 갖도록제조했다:
실시예 B-8: 10 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
10 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제를 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-9: 25 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
25 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제를 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-10: 50 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
50 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제를 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-11: 100 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
100 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제를 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
실시예 B-12: 200 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제
200 ㎎ 투여량 즉시 방출 정제를 이하의 조성을 갖도록 제조했다:
C. 고체상 실시예
이하의 실시예는 본 출원에서 기술된 에플레레논의 다양한 고체상 형태의 제조 방법의 상세한 설명을 포함한다. 이 상세한 설명은 발명의 범위 내에 포함되며, 발명을 예시하는 역할을 한다. 이 상세한 설명은 단지 설명을 목적으로 제시되는 것이고, 발명의 범위를 제한하려는 의도는 아니다. 달리 지적된 바 없으면, 모든 부(part)는 중량부이고, 온도는 섭씨이다. 이하의 각 실시예에서 사용된 에플레레논 출발 물질은 Ng 등의 국제특허출원 WO98/25948에 설명된 반응식 1에 따라 제조되었다.
실시예 C-1: (a) 고순도 에플레레논 출발 물질로부터의 메틸 에틸 케톤 용매화물 및 (b) 얻은 용매화물로부터의 L형 결정성 에플레레논의 제조.
A. 메틸 에틸 케톤 용매화물의 제조:
고순도 에플레레논 (437 ㎎; 0.2 % 미만의 디에폭시드 및 11,12 에폭시드가 존재하는 99%를 초과하는 순도)을 900 rpm의 자석 교반기가 장착된 판형 가열장치에서 끓을 때까지 가열하여 10 ㎖의 메틸 에틸 케톤에 녹였다. 얻은 용액을 연속적으로 자석 교반하며 실온까지 냉각되도록 방치했다. 실온이 되자, 용액을 1℃의 조(槽)로 옮기고, 1시간 동안 교반을 계속했다. 1시간 후, 고체 메틸 에틸 케톤 용매화물을 진공 여과로 수집했다.
B. L형 결정성 에플레레논의 제조:
상기 단계 A에서 제조된 고체 메틸 에틸 케톤 용매화물을 주위 압력에서 4시간 동안 100℃의 오븐에서 건조시켰다. 건조된 고체는 DSC 및 XPRD 분석에 의해순수 L형으로 확인되었다.
실시예 C-2: 고순도 에플레레논 출발 물질로부터 추가적인 용매화물의 제조
추가적인 용매화물 결정성 형태는 메틸 에틸 케톤을 n-프로판올, 2-펜탄온, 아세트산, 아세톤, 부틸 아세테이트, 클로로포름, 에탄올, 이소부탄올, 이소부틸 아세테이트, 이소프로판올, 메틸 아세테이트, 에틸 프로피오네이트, n-부탄올, n-옥탄올, 프로필 아세테이트, 프로필렌 글리콜, t-부탄올, 테트라히드로푸란, 및 톨루엔의 용매 중 하나로 교체하고, 실시예 C-1의 단계 A에서 기술된 것처럼 실질적으로 결정화를 실시하여 제조했다. L형 에플레레논은 실시예 C-1의 단계 B에 기술된 것처럼 실질적으로 각 용매화물로부터 형성되었다.
실시예 C-3: 증기 확산 성장(Vapor Diffusion Growth)에 의한 메틸 에틸 케톤 용매화물의 제조
에플레레논 (400 ㎎; 99.9% 초과의 순도) 를 판형 가열장치에서 가열하여 20 ㎖의 메틸 에틸 케톤에 녹여 저장 용액을 만들었다. 8 ㎖의 저장 용액을 제1의 20㎖ 신틸레이션(scintillation) 바이알로 옮기고, 메틸 에틸 케톤으로 10 ㎖까지 희석시켰다(80%). 10 ㎖의 저장 용액을 제2의 20 ㎖ 신틸레이션 바이알로 옮기고 메틸 에틸 케톤으로 10 ㎖까지 희석시켰다(40%). 마지막 2 ㎖의 저장 용액을 메틸 에틸 케톤으로 10 ㎖까지 희석시켰다(20%). 희석액이 담긴 네 개의 바이알을 안티-솔벤트(anti-solvent)로서 소량의 헥산을 함유하고 있는 건조통으로 옮겼다. 건조통을 밀봉하고, 헥산 증기가 메틸 에틸 케톤 용액으로 확산되도록 방치했다. 익일까지 80% 희석 시료 내에서 메틸 에틸 케톤 용매화물 결정이 성장했다.
실시예 C-4: 회전 증발에 의한 메틸 에틸 케톤 용매화물의 제조
약 400 ㎎의 에플레레논 (99.9% 초과의 순도)을 250 ㎖의 둥근 바닥 플라스크에 칭량한다. 용매(150 ㎖)를 플라스크에 첨가하고, 만약 필요하면, 고체가 녹을 때까지 용액을 부드럽게 가열한다. 얻은 맑은 용액을 약 85 ℃의 조(槽) 온도의 뷔히(Buchi) 회전 증발기에 넣고, 용매를 진공하에서 제거한다. 둥근 바닥 플라스크에 약 10 ㎖의 용매가 남았을 때, 용매 제거를 중단한다. 얻은 고체를 형태 확인을 위해 적절한 방법(XPRD, DSC, TGA, 현미경 등)에 의해 분석한다.
실시예 C-5: 슬러리 전환
약 150 ㎎의 L형 에플레레논 및 150 ㎎의 H 형 에플레레논을 5 ㎖의 에틸 아세테이트에 첨가했다. 얻은 슬러리를 밤새 300 rpm(자석 교반)으로 교반시켰다. 익일 여과로 고체 시료를 수집했다. XPRD로 시료를 분석하여 시료가 완전히 L형 에플레레논으로 이루어졌음을 확인했다.
실시예 C-6: (a) 저순도 에플레레논 출발 물질로부터의 용매화물의 제조 및 (b) 얻은 용매화물로부터의 H 형 결정성 에플레레논의 제조
다양한 양의 불순물인 7-메틸 히드로겐 4α,5α:9α,11α-디에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레그난-7α,21-디카르복실레이트,γ-락톤 ("디에폭시드") 또는 불순물인 7-메틸 히드로겐 11α,12α-에폭시-17-히드록시-3-옥소-17α-프레그느-4-엔-7α,21-디카르복실레이트, γ-락톤 ("11,12-에폭시드")를 함유하는 시료는 원하는 양의 불순물을 총 시료 중량 100㎎을 제공하기 충분한 양의 에플레레논과 함께 7 ㎖의 신틸레이션 바이알에 첨가하여 제조했다. 각 시료 중 디에폭시드 또는11,12-에폭시드의 중량%는 표 C-6A 및 C-6B에 각각 주어졌다. 마이크로-플리(micro-flea) 자석 교반기를 1 ㎖의 메틸 에틸 케톤과 함께 각 신틸레이션 바이알에 첨가했다. 바이알을 느슨하게 봉하고, 자석 교반기로 교반하며 환류할 때까지 판형 가열장치에 가열하여 고체를 녹였다. 고체가 녹으면, 용액을 판형 가열장치 상에서 실온까지 냉각되도록 방치했다. 자석 교반은 냉각 기간 동안 계속했다. 용액이 실온에 이른 후, 고체를 진공 여과로 수집하고, 즉시 X-선 분말 회전(XPRD)로 분석했다. 이어서 고체를 100℃의 오븐에 놓고, 주위 압력에서 1시간 동안 건조시켰다. 건조된 고체를 XPRD로 약 12도 2 세타에서의 H형 회절 피크의 면적을 관찰하여 H형의 함량에 대해 분석하였다. 모든 XPRD 분석 패턴은 인넬 다목적 굴절기(Inel Multipurpose Diffractometer)를 사용하여 기록했다.
A. 디에폭시드 결과
도 C-1은 (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, 및 (d) 5% 디에폭시드 도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 얻은 습식 케이크(메틸 에틸 케톤 용매화물)의 X 선 분말 회절을 보여준다. 피크 강도는 비교를 쉽게 하기 위해 표준화시켰다. 회절 패턴에 H형 또는 디에폭시드의 특징적인 피크가 나타나지 않았다. 패턴은 에플레레논의 메틸 에틸 케톤 용매화물의 특징적인 것이다.
도 C-2는 (a) 0%, (b) 1%, (c) 3%, 및 (d) 5% 디에폭시드 도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 얻은 건조된 고체의 X 선 분말 회절을 보여준다. 피크 강도는 비교를 쉽게 하기 위해 표준화시켰다. 0 및 1%의 도핑 수준에서 실시된 메틸 에틸 케톤의 결정화에 따른 건조된 시료에 대해서는 H 형이 감지되지 않았다. 3 및 5%의 도핑 수준에서 실시된 메틸 에틸 케논의 결정화에 따른 건조된 시료에 대해서는 H 형이 감지되었다. 약 12.1 도 2 세타에서의 H 형 회절 피크의 면적 및 각 시료의 H 형의 추정 함량이 이하 표 C-6C에 주어졌다.
표 C-6C에서 보고된 결과는 디에폭시드의 존재가 탈용매화 중 H형의 형성에 영향을 준다는 것을 확인해준다. 이러한 결과는 디에폭시드가 메틸 에틸 케논 용매화물 결정 위에 흡착 및(또는) 포함될 때 H형 에플레레논의 형성을 유도하는 효과가 있다는 것을 보여준다.
3% 디에폭시드 도핑 실험을 반복하여, 탈용매화 중 형성되는 H 형의 양에 대한 제조 경로의 영향을 분석했다. 이 실험에서, 도핑된 결정화로부터 얻은 메틸 에틸 케톤 용매화물을 두 부분으로 나누었다. 제1 부분은 처리하지 않은 채 놔두고, 제2 부분은 약사발(mortar)과 공이(pestle)로 약간 갈아서 더 높은 수준의 결정 결함(defect)를 유도했다. 두 부분을 모두 주위 압력에서 1시간 동안 100 ℃에서 건조시켰다. 건조된 고체를 XPRD로 분석했다. (a) 건조 전 용매화물을 갈지 않은 및 (b) 건조 전 용매화물을 갈은, 3% 디에폭시드 도핑한 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 얻은 건조된 고체의 XPRD 패턴이 도 C-3에 주어졌다. XPRD 패턴은 갈지 않은 시료에 비해 갈은 시료에 H 형의 양이 더 많음을 나타냈다. 이러한 결과는메틸 에틸 케톤 용매화물이 단리되고, 취급되는 조건이 탈용매화로부터 얻어지는 결정화 형태에 영향을 줄 수 있다는 것을 암시한다.
B. 11,12-에폭시드 결과
도 C-4은 (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, 및 (d) 10% 11,12-에폭시드 도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 얻은 습식 케이크(메틸 에틸 케톤 용매화물)의 X 선 분말 회절을 보여준다. 피크 강도는 비교를 쉽게 하기 위해 표준화시켰다. 회절 패턴에 H형 또는 11,12-에폭시드의 특징적인 피크가 나타나지 않았다. 패턴은 에플레레논의 메틸 에틸 케톤 용매화물의 특징적인 것이다.
도 C-5는 (a) 0%, (b) 1%, (c) 5%, 및 (d) 10% 11,12-에폭시드 도핑된 메틸 에틸 케톤 결정화로부터 얻은 건조된 고체의 X 선 분말 회절을 보여준다. 피크 강도는 비교를 쉽게 하기 위해 표준화시켰다. 0, 1% 및 5%의 도핑 수준에서 실시된 메틸 에틸 케논의 결정화에 따른 건조된 시료에 대해서는 H 형이 감지되지 않았다. 10%의 도핑 수준에서 실시된 메틸 에틸 케논의 결정화에 따른 건조된 시료에 대해서는 H 형이 감지되었다. 약 12.1 도 2 세타에서의 H 형 회절 피크의 면적 및 각 시료의 H 형의 추정 함량이 이하 표 C-6D에 주어졌다.
표 C-6D에서 보고된 결과는 11,12-디에폭시드의 존재가 탈용매화(unsolvation) 중 H형의 형성에 영향을 준다는 것을 확인해준다. H 형 에플레레논의 형성을 유도하는데 요구되는 메틸 에틸 케톤 결정화 중 불순물의 %는 디에폭시드보다 11,12-에폭시드가 더 컸다.
실시예 C-7: 최종 결정 형태에 대한 결정화 및 건조의 영향
최종 결정 형태에 대한 결정화 및 건조의 영향을 분석하는 이하의 네 가지의 실험이 실시되었다: (i) 에플레레논의 메틸 에틸 케톤의 결정화 (실험의 23+3 통계적 고안), (ii) 나쁜 품질의 모액 잔류물의 결정화, (iii) H형 시드를 사용한 고순도 에플레레논의 결정화, 및 (iv) L 형 시드를 사용한 저순도 에플레레논의 결정화. 실험 고안 중 변수는 냉각 속도, 출발 물질 순도 수준, 및 결정화의 종결점 온도를 포함한다. 이 실험의 목적을 위해, 고순도 에플레레논을 초순도 분쇄된 에플레레논(이 물질은 HPLC분석으로 100.8% 순도를 보임)으로 정의하고, 저순도 에플레레논을 89% 순도의 에플레레논으로 정의했다. 저순도 에플레레논을 제조하기 위해, 에플레레논의 제조 공정으로부터 스트립-다운(strip-donwn)된 모액을 분석하고, 블렌드하여 61.1% 에플레레논, 12.8% 디에폭시드 및 7.6% 11,12-에폭시드인 물질을 얻었다. 이어서 이 물질을 충분한 양의 고순도 에플레레논과 블렌드하여 89% 에플레레논을 얻었다.
메틸 에틸 케톤 결정화
메틸 에틸 케톤 결정화 실험에서, 모든 실험은 60g의 고순도 에플레레논을 사용하여 실시했다. 높은 종결점은 45℃로 정의하고, 낮은 종결점은 5℃로 정의했다. 높은 냉각 속도는 3℃/분으로 정의하고, 낮은 냉각 속도는 0.1℃/분으로 정의했다. 중앙점은 1.5℃/분 냉각, 94.5% 순도 에플레레논 및 25℃ 종결점이었다.
FTIR로 배경을 읽은 후, 250 ㎖의 메틸 에틸 케톤을 1L의 메틀러(Mettler) RC-1, MP10 반응기에 넣고, 100 rpm으로 교반시켰다. 여러번 주사(scan)한 후, 에플레레논을 반응기에 넣고, 이어서 추가로 470 ㎖의 메틸 에틸 케톤을 넣었다. 교반을 500 rpm까지 증가시켜 고체를 현탁하고, 배치 온도를 80℃까지 증가시켰다. 배치 온도를 80℃에서 유지하여 에플레레논의 용해를 확실하게 했다. 얻어진 투명한 용액 중 검거나 또는 흰 점들이 일반적으로 보였다. 이어서, 배치 온도를 원하는 속도로 원하는 종결점까지 빨리 내리고, 1시간 동안 유지시킨 후, 전달 플라스크로 옮기고 여과했다. 반응기에 진공을 걸고, 이어서 전달 플라스크 및 케이크를 120 ㎖의 메틸 에틸 케톤으로 세정했다. 케이크가 완전히 세정되면, 중단했다. 약 10 g의 습식 케이크 각각을 약한 질소 흐름이 있는 75℃의 공칭(nominal) 조건하의 진공 오븐에서 건조시켰다. 이하에서 기술된 "높은, 높은, 높은" 및 "낮은, 낮은, 낮은" 실험의 경우, 흐름 베드 건조를 높은 및 낮은 조건하에서 실시했다. 고유동 베드 건조는 블로어(blower)를 "4"에 맞춘 100℃로 정의하고, 저유동 베드 건조는 블러어를 "1"에 맞춘 40℃로 정의했다.
나쁜 품질의 모액 잔류물의 결정화
나쁜 품질의 모액 잔류물의 결정화 실험에서, 60g의 61.6% 순도 물질 및 720 ㎖ 메틸 에틸 케톤을 1L 메틀러 RC-1, MP10 반응기에 바로 넣었다. 61.6% 순도 물질을 반응기에 넣기 전에 고순도 에플레레논과 블렌드 하지않았다. 얻은 혼합물을 80℃까지 가열하였고, 그 온도에서 불투명한 슬러리였다. 결정화를 계속하고, 혼합물을 빠른 냉각 조건하 45℃에서 여과했다.
H 형 시드
H 형 시드 실험에서, 60 g의 순수한 (100.8%) 에플레레논 및 720 ㎖의 메틸 에틸 케톤을 1L 메틀러 RC-1, MP10 반응기에 넣었다. 혼합물을 80℃까지 가열하고, 이어서 1.5℃/min의 속도로 25℃까지 냉각시켰다. 용액이 62℃까지 냉각되었을 때, 3 g의 상(phase) 순수 H 결정을 시드(seed)시켜 결정화를 시작하게 하였다. H형 시드 결정은 이하의 실시예 C-9에 기술된 침지(digestion) 공정으로 제조했다.
L 형 시드
L 형 시드 실험에서, 66.6%의 89.3% 에플레레논(48.3 g의 100% 에플레레논과 18.3g의 61.1% 에플레레논을 혼합하여 제조함) 및 720 ㎖의 메틸 에틸 케톤을 1L 메틀러 RC-1, MP10 반응기에 넣었다. 혼합물을 80℃까지 가열하고, 이어서 1.5℃/min의 속도로 25℃까지 냉각시켰다. 용액이 63℃까지 냉각되었을 때, 3 g의 상 순수 L 결정을 시드(seed)시켜 결정화를 시작하게 하였다. L 형 시드 결정은 상기의 실시예 C-1에 기술된 결정화 및 탈용매화 공정으로 제조했다.
실험의 결과는 표 C-7A에 보고했다. n+1 결정화 실험에서, H 형은, 제품이 디에폭시드를 함유하는, 오직 저순도의 에플레레논을 사용한 실험에서만 검출되었다. 최종 제품에서 디에폭시드의 증가된 양은 또한 더 빠른 냉각 속도에서 관찰되었다.
나쁜 품질의 모액 잔류물의 결정화 실험은 X-선 분말 회절로 분석했을 때, 디에폭시드와 H 형의 혼합물로 보이는 나쁜 품질의 물질을 얻었다.
H 형 시드 실험(고순도 에플레레논을 H형으로 시드했을 때)은 X-선 분말 회절 분석을 기초로 77% H 형이었으나 DSC로는 모두 H형이었다. 그러나, X-선 분말 회절 모델은 약 15%의 H형을 넘어서는 직선성으로 시험되지 않았다. 이 실험은 H 형이 디에폭시드 없이 생성되는, 본 실시예에서 4가지 실험 중 오직 하나이다.
L 형 시드 실험(저순도의 에플레레논을 L형으로 시드됨)은 모두 L형인 제품을 얻었다.
에플레레논의 고유동 베드 건조에서 얻은 데이타는 진공 오븐 건조에서 얻은 데이타와 상응하는 것으로 보였다. 저유동 베드 건조는 진공 오븐 건조의 그것과 다른 결과를 보였다.
A. 물질 순도
표 C-7A에 보고된 데이타를 기초로 제품 순도, 출발 물질 순도, 냉각 속도 및 종결점 온도의 큐브 플롯(cube plot)이 도 C-6에 보여진다. 큐브 플롯은 결정화의 시작시 더 고순도 물질을 사용하는 것이 더 고순도의 제품을 얻는다는 것을 암시한다. 결정화의 종결점 온도는 제품 순도에 크게 영향을 주는 것으로 보이지 않는다. 그러나, 더 빠른 냉각 속도에서 얻은 제품이 약간 순도가 낮은 것으로 보아, 냉각 속도는 영향이 있는 것으로 보인다. 사실, 일반적으로 디에폭시드의 양은 냉각 속도가 빠를수록 더 많다.
도 C-7은 제품 순도에 통계적으로 중요한 영향을 줄 수 있는 변수들 (만약 있다면)을 결정하기 위해 큐브 플롯의 결과를 이용하여 만들어진 절반 정규 플롯(half normal plot)을 보여준다. 비록 냉각 속도 및 냉각 속도와 출발 물질 순도 사이의 상호작용 또한 통계적으로 중요한 영향을 주지만, 출발 물질 순도는 제품 순도에 통계적으로 가장 큰 영향을 준다.
도 C-8은 이러한 결과에 기초한 상호작용 그래프로, 제품 순도에 대한 출발 물질 순도와 냉각 속도의 상호작용을 보여준다. 고순도 에플레레논 (100.8% 에플레레논 출발 물질)의 경우, 냉각 속도가 최종 순도에 영향이 거의 없거나 전혀 없는 것으로 보인다. 그러나 저순도 에플레레논(89.3% 에플레레논 출발물질)의 경우, 냉각 속도의 증가에 따라 제품 순도가 감소한다. 이 결과는 더 높은 냉각 속도에서 실시되는 에플레레논 결정화에서 더 많은 불순물이 결정화하는 것을 암시한다.
H 형 함량
표 C-7A에 보고된 데이타를 기초로한 H 형 중량 분률, 출발 물질 제품 순도, 냉각 속도 및 종결점 온도의 큐브 플롯이 도 C-9에 보여진다. 큐브 플롯은 결정화 시작시 더 고순도의 에플레레논을 사용하면 더 적은 양의 H 형을 얻는다는 것을 암시한다. 결정화의 종결점 온도는 또한 최종 제품의 형성에 영향을 갖는 것으로 보인다. 비록 불순물 존재하 낮은 종결점 온도 더 빠른 냉각으로부터 일부 H형이 생길 수 있으나, 냉각 속도는 H형에 크게 영향을 주는 것으로 보이지 않는다.
도 C-10는 최종 제품 중 H 양에 통계적으로 중요한 영향을 줄 수 있는 변수들 (만약 있다면)을 결정하기 위해 큐브 플롯의 결과를 이용하여 만들어진 절반 정규 플롯(half normal plot)을 보여준다. 출발 물질 순도, 결정화의 종결점 온도 및 두 변수 사이의 상호작용이 통계적으로 중요한 효과가 있는 것으로 나타났다.
도 C-11은 이러한 결과에 기초한 상호작용 그래프로, 최종 H 형 함량에 대한 출발 물질 순도 및 종결점 온도의 상호작용을 보여준다. 고순도 에플레레논 (100. 8% 에플레레논 출발 물질)의 경우, 종결점 온도는 H 형 함량에 거의 영향이 없는 것으로 보이고, 순수한 에플레레논의 경우 H 형이 없었다. 그러나, 낮은 순도 에플레레논 (89.3% 에플레레논 출발 물질)는 두 경우 모두 H 형이 존재했고, 더 높은 종결점 온도에서 훨씬 많은 H형이 존재했다.
표 C-7B은 유동 베드(LAB-LINE/P. R. L. Hi-Speed Fluid Bed Dryer, Lab-Line Instruments,Inc.) 또는 진공 오븐(Baxter Scientific Products Vacuum Drying Oven, Model DP-32) 중 하나를 사용하여 건조된 물질 중 측정된 H형의 중량 분률을 보고한다. 고유동 베드 또는 진공 오븐에서 건조된 비슷한 물질에 대해 유사한 H 형 함량이 관찰되었다. 그러나, 진공 오븐에 비해 저유동 베드에서 건조된 비슷한 물질에 대해서는 차이점이 관찰되었다.
실시예 C-8: 용매화물을 제조하기 위한 메틸 에틸 케톤으로부터 H 형 및 L 형의 혼합물의 결정화, 및 (b) L형을 제조하기 위한 용매화물의 탈용매화
H 형 에플레레논(10g)을 80 ㎖의 메틸 에틸 케톤과 혼합했다. 혼합물을 환류(79℃)까지 가열하고, 이 온도에서 약 30분간 교반했다. 이어서, 얻는 슬러리를 65℃, 50℃, 35℃ 및 25℃의 각 온도에서 약 90분간 슬러리를 유지시키는 단계적, 지점 유지 프로토콜로 냉각시켰다. 슬러리를 여과하고, 약 20 ㎖의 메틸 에틸 케톤으로 헹궜다. 단리된 고체를 초기에 여과시 건조시키고, 이어서 40-50℃의 진공 오븐에서 건조시켰다. 건조는 90-100℃의 진공 오븐에서 종결했다. 탈용매화된 고체는 82% 회수율로 얻었다. XPRD, MIR 및 DSC로 그 고체가 L 결정성 구조를 갖는 것을 확인했다.
실시예 C-9: H 형을 제조하기 위해 용매를 사용한 저순도 에플레레논의 침지:
에탄올 용매를 이용한 침지:
저순도 에플레레논 (24.6 g; HPLC를 통한 분석으로 64중량%)을 126 ㎖의 에탄올 3A와 혼합했다. 슬러리를 환류까지 가열하고, 증류물을 제거했다. 추가적으로 126 ㎖의 에탄올 3A를 대기 증류를 통해 126 ㎖의 용매를 제거함과 동시에 첨가했다. 용매 교체가 종결되면, 혼합물을 25℃까지 냉각하고 1시간 동안 교반했다. 고체를 여과하고, 에탄올 3A로 헹궜다. 고체를 공기 건조하여 에탄올 용매화물을 얻었다. 용매화물을 또한 90-100℃의 진공 오븐에서 건조하여 14.9 g의 H형 에플레레논을 얻었다.
메틸 에틸 케톤 용매를 이용한 침지
별법의 침지 공정에서, 1 그램의 저순도 에플레레논 (약 65% 순도)를 2시간 동안 4 ㎖의 메틸 에틸 케톤에 침지시켰다. 2시간 후, 혼합물을 실온까지 냉각되도록 방치했다. 생각된 후, 고체를 진공 여과로 수집하고, XPRD 분석으로 메틸 에틸 키톤 용매화물임을 확인했다. 교체를 30 내지 60분간 100℃에서 건조시켰다. 건조된 고체이 순수한 H형임을 XPRD로 확인했다.
실시예 C-10: L 형을 제조하기 위한, 용매로의 고순도 에플레레논 출발 물질의 침지
에탄올 용매로의 침지:
고순도 에플레레논(1 그램)을 약 2시간 동안 8 ㎖의 에탄올에 침지시켰다. 용액을 이어서 실온까지 냉각되도록 방치하고, 고체를 진공 여과로 수집했다. 여과 직후 XPRD로 고체를 분석하여 고체가 용매화물(아마도 에탄올 용매화물)임을 확인했다. 고체를 이어서 30분간 대기 압력 100℃에서 건조시켰다. 건조된 고체를 XPRD로 분석하여 주로 L 형 (H형은 검출되지 않음)임을 확인했다.
메틸 에틸 케톤 용매로의 침지:
고순도 에플레레논(1 그램) 약 2시간 동안 4 ㎖의 메틸 에틸 케톤에 침지시켰다. 용액을 이어서 실온까지 냉각되도록 방치하고, 고체를 진공 여과로 수집했다. 바로 XPRD로 고체를 분석하여 에플레레논의 용매화물(아마도 메틸 에틸 케톤용매화물)임을 확인했다. 고체를 이어서 30 내지 60분간 주위 압력 100℃에서 건조시켰다. 건조된 고체를 XPRD로 분석하여 주로 L 형이고, H 형의 회절 피크는 존재하지 않음을 확인했다.
실시예 C-11 : 용액으로부터 직접 L 형의 결정화
과정 A: 에플레레논 (2.5 g)을 75℃까지 가열하여 에틸 아세테이트에 녹였다. 일단 에플레레논이 녹으면, 용액을 30분간 75℃로 유지하여 완전히 녹도록 했다. 이어서 용액을 13℃까지 1 ℃/min으로 냉각시켰다. 13℃가 되면, 슬러리를 오버헤드 교반기로 750 rpm에서 2시간 동안 교반시켰다. 결정을 진공 여과로 수집하고, 1시간 동안 40℃의 진공 오븐에서 건조시켰다. 고체의 XPRD 패턴 및 DSC 온도기록도는 L 형 에플레레논의 특징적인 것이었다. 고체의 열중력분석(TGA)는 200 ℃까지 고체로부터 질량 손실이 없음을 나타내었다.
과정 B: 별법으로, 2 g의 에플레레논을 자석 교반하는 판형 가열장치에서 가열하여 350 ㎖의 15/85% 아세토니트릴/물에 녹였다. 에플레레논을 녹인 후, 용액을 자석 교반하며 밤새 실온까지 냉각하도록 방치했다. 얻은 고체를 진공 여과로수집했다. 결정은 복굴절성이고, 삼각형, 판(plate) 유사 결정 성향을 가졌다. 고체는 L 형 에플레레논의 XPRD 및 DSC 특징을 가졌다. 열중력분석(TGA)는 200 ℃까지 질량 손실이 없음을 나타내었다.
과정 C: 별법으로, 640 ㎎의 에플레레논을 20 ㎖의 에틸 벤젠이 들어 있는 50 ㎖ 플라스크에 넣었다. 얻은 슬러리를 116℃까지 가열하여 맑은 용액이 되었다. 맑은 용액을 30분에 걸쳐 25℃까지 냉각시켰다. 냉각 기간 중 84℃에서 핵화가 발생했다. 얻은 고체를 용액으로부터 여과하고, 공기 건조시켜 530 ㎎의 고체(83% 회수)를 얻었다. 핫-스테이지 현미경 및 XPRD는 고체가 L 형 결정임을 확인해주었다.
과정 D: 별법으로, 1.55 g의 에플레레논을 2.0 ㎖의 니트로벤젠에 첨가하고, 200℃까지 가열했다. 얻은 슬러리를 200℃에서 밤새 교반했다. 익일 용액을 실온까지 냉각되도록 방치하고(자연 공기 환류), 고체를 단리시켰다. XPRD 및 편광 현미경으로 L형 에플레레논임을 확인했다.
과정 E: 별법으로, 5.0 g의 에플레레논(99% 초과의 순도)을 82 g의 메탄올(104 ㎖)에 첨가했다. 교반 작용(210 rpm) 후, 용액을 60℃까지 가열하고, 그 온도에서 20분간 유지하여 완전히 용해되도록 했다. 용액을 이어서 -5℃까지 교반하며 0.16℃/min의 속도로 냉각시켰다. 결정을 여과로 수집하고, 20시간 동안 40℃의 진공 오븐에서 건조시켰다. DSC 및 XPRD 분석으로 순수한 L형 에플레레논임을 확인했다.
과정 F: 별법으로, 6.0 g의 에플레레논(9% 에탄올을 함유하고, 보정된 순도95.2%을 갖는 에탄올 용매화물)을 82 g의 메탄올 (104 ㎖)에 첨가했다. 교반 작용(210 rpm)후, 용액을 60℃까지 가열하고, 그 온도에서 20분간 유지하여 완전히 용해되도록 했다. 용액을 이어서 50℃까지 교반하며 0.14℃/min의 속도로로 냉각시키고, 그 온도에서 약 2.5 시간 동안 유지시켰다. 용액을 이어서 -5℃까지 교반하며 0.13℃/min의 속도로 냉각시켰다. 결정을 여과로 수집하고, 16시간 동안 40℃의 진공 오븐에서 건조시켰다. DSC 및 XPRD 분석으로 순수한 L형 에플레레논임을 확인했다.
실시예 C-12: 용액으로부터 직접 H형 결정화
150.5 ㎎의 디에폭시드 및 2.85 g의 에플레레논을 1.5 ㎖의 니트로벤젠에 첨가했다. 혼합물을 여러시간 동안 200℃에서 자석으로 교반했다. 이어서 슬러리를 실온까지 자연 공기 환류에 의해 냉각되도록 방치했다. 시료를 건조하고, 편광 현미경 및 XPRD로 분석했다. XPRD는 시료가 H형과 L형의 혼합물임을 나타냈다. 결정은 현미경으로 확실히 탈용매화(및 H형 또는 L형으로의 전환이 일어나지 않았음을 나타냈다.
실시예 C-13 : 분쇄에 의한 무정형 에플레레논 제조
강철 위그-엘-버그(Wig-L-Bug) 용기의 약 1/2을 약 60 g의 에플레레논(99.9% 초과의 순도)으로 채웠다. 강철 볼 및 뚜껑을 시료 용기에 장착하고, 위그-엘-버그 장치로 30초간 교반시켰다. 에플레레논은 위그-엘-버그 용기의 표면에 분쇄되어 있었고, 용기를 추가로 30초간 교반했다. 얻은 고체를 XPRD 및 DSC로 분석하여, 무정형 에플레레논과 L 형 결정 에플레레논의 혼합물임을 확인했다.
실시예 C-14 : 동결 건조에 의한 무정형의 제조
약 100 ㎎의 미정제 에플레레논를 400 ㎖의 물을 함유하는 비이커에 칭량하여 넣었다. 용액을 5분간 약하게 가열하고, 이어서 추가로 5분간 교반하며 초음파처리 및 가열했다. 약 350 ㎖의 에플레레논 용액을 50 ㎖의 HPLC 물이 담긴 1000㎖의 둥근 바닥 플라스크에 여과하였다. 용액을 드라이 아이스/아세톤 조에서 1 내지 2분에 걸쳐 재빨리 얼렸다. 플라스크를 랩콘코 프리존(Labconco Freezone) 4.5 냉각 건조기에 부착시키고, 밤새 건조시켰다. 플라스크 내 고체를 작은 갈색 병에 옮겼다. 소량을 카길(cargille) 유 (1.404) 중 10X, 1.25X 옵티바(optivar)의 편광현미경으로 관찰했고, 95% 이상의 무정형 에플레레논임을 관찰했다. 도 C-12 및 C-13은 무정형 에플레레논에 대해 얻은 XPRD 패턴 및 DSC 온도기록도를 보여 준다. 도 C-12의 39도 2 세타에서 관찰된 피크는 알루미늄 용기 때문이다.
실시예 C-15: 에플레레논 다형체(Polymorph) 조성물
L형 에플레레논의 25 ㎎, 50㎎, 100 ㎎ 및 200 ㎎의 투여량을 함유하는 정제를 제조했고, 이하의 조성을 가졌다:
실시예 C-16: 에플레레논 다형체(Polymorph) 조성물
캡슐(경질 겔라틴 캡슐, #;0)를 에플레레논 100 ㎎의 투여량을 함유하도록 제조했고, 이하의 조성을 가졌다:
실시예 C-17: 에플레레논 다형체(Polymorph) 조성물
캡슐(경질 겔라틴 캡슐, #;0)를 에플레레논의 200 ㎎의 투여량을 함유하도록 제조했고, 이하의 조성을 가졌다:
실시예 C-18 : 제분된 에플레레논의 제조
건조된 메틸 에틸 케톤 용매화물을 먼저 피츠밀(Fitzmill)의 20 메쉬 망을 통해 통과시켜 디럼프(delump)시켰다. 디럼프된 고체를 이어서 약 250 Kg/hr의 공급 속도로, 액체 질소 냉각하에서 작동하는, 알파인 호사카와 스투드 디스크 핀 밀(Alpine Hosakawa stud disk pin mil)을 사용하여 핀(pin) 제분했다. 핀 제분으로 약 65 - 100 미크론의 D90크기를 갖는 제분된 에플레레논을 제조했다.
이상으로부터 본 발명의 여러가지 목적을 달성하는 것을 볼 수 있다. 본 발명의 범위에서 벗어남이 없이 본 발명의 조성물, 조합 및 상기 방법에서 다양한 변화가 이루어질 수 있듯이, 상기 기재에 포함된 모든 내용은 설명적인 것으로 해석되어야 하고, 한정의 의미로 해석되어서는 안된다. 본 출원에서 언급된 모든 문헌은 그 전부를 기재한 것처럼 인용문헌으로 명백히 포함된다.
본 발명의 요소 또는 그의 바람직한 실시태양을 소개할 때, "한", "하나", "그" 및 "상기"는 요소가 하나 또는 그 이상이 있음을 의미하려고 의도한 것이다. "포함하는", "함유하는" 및 "갖는"은 포괄하려고 의도하는 것이고, 열거된 요소 이외에 추가적인 요소가 있을 수 있다는 의미이다.
실시예 D-1: 경증(mild) 내지 중등도(moderate) 고혈압의 치료에 있어, 에플레레논의 투여량의 범위의 효능 및 안전성 평가.
에플레레논은 매일 1회 투여될 때(QD) 또는 투여량을 나눠서 예를 들면 매일 2회(BID), 또는 매일 3회(TID), 투여량(50-400㎎)의 넓은 범위에 걸쳐 투여될 때, 안전하고, 내약성이 좋다. 도 D-1 및 도 D-2에 보여진 것처럼, 에플레레논은 평가방법에 관계없이 투여량 대 위약의 넓은 범위에 걸쳐 이완기 혈압(DBP) 및 수축기 혈압(SBP)를 매우 감소시킨다. 에플레레논은 마지막 투여 후 24시간동안 레닌-알도스테론-안지오텐신계(RAAS)를 증가시켜 QD 투여의 효능을 확인시켰다. 혈압(BP)의 크기 및 RASS 효과는 투여 주기가 아니라 투여량에 의존했다.
실시예 D-2: 에플레레논 투여량 요인 설계(factorial design).
이것은 1 또는 2주의 전처리 스크리닝 기간에 이어, 2 내지 8주의 단일 맹검 위약 도임 기간이 이어지고, 8주의 이중 맹검, 무작위 처리 기간까지 무작위시키는 것으로 이루어지는, 다기관, 무작위, 이중맹검, 위약- 및 활성-관리된, 병행 그룹, 에플레레논 투여량 범위 연구였다. 도 D-3 참고. 환자들을 0, 2, 4 및 8 주째 평가했다. 프로토콜이 지정된 시간 지점에서의 연구 평가는 혈압(BP), 심박수, 임상검사분석, 생명징후(vital sign), 신체 검사, 이상 반응(adverse event)의 관찰을 포함한다.
18세 이상의 경증 내지 중등도 고혈압의 이력이 있거나 또는 새로 고혈압(좌식(seated) DBP290 mmHg 및 < 110 mmHg)으로 진단받은 남성 또는 여성 환자의 총 614명의 환자를 무작위로 선출했다.
25 ㎎, 50 ㎎, 또는 200 ㎎의 1일 투여량의 에플레레논 단일제 요법 또는 12.5 ㎎ 또는 25 ㎎의 1일 투여량의 히드로클로로티아지드(HCTZ) 단일제 요법은 DBP에서 투여량 의존성 감소를 보였다. 25 ㎎, 50 ㎎, 또는 200 ㎎의 1일 투여량의 에플레레논 단일제 요법 또는 12.5 ㎎ 또는 25 ㎎의 1일 투여량의 히드로클로로티아지드(HCTZ) 단일제 요법은 SBP에서 투여량 의존성 감소를 보였다. 도 D-4 및 도 D-5에 보여진 것처럼, 에플레레논 및 HCTZ의 복합 요법은 최종 방문(Final Visit)까지 기준선으로부터 DBP 및 SBP에서 투여량 의존성 수단이 감소하는 것을보였다. 에플레레논 200/HCTZ 12.5 및 모든 에플레레논과 25 ㎎ HCTZ와의 복합에서, 이러한 감소가 위약보다 훨씬 컷다.
모든 에플레레논과 HCTZ의 복합은 대응되는 단일제 요법과 비교할 때, DBP 및 SBP에서 더 큰 감소를 보였다.
이상 반응, 안전성 검사 결과(safety laboratory results) 및 생명징후로부터 평가했을 때, 8주간 단일제 요법으로 또는 HCTZ와 복합으로 투여된 에플레레논은 안전하고, 내약성이 좋았다. 여성 유방증(Gynecomastia)이 관찰되지 않았고, 발기부전 및 월경이상의 발생률은 위약과 비슷했다.
실시예 D-3: 본태성 고혈압 환자에서 에플레레논 대 에날라프릴의 항고혈압 및 신장 보호 효과.
본 12 개월의 이중 맹검 조정화 대 효과 (titration-to-effect) 연구로 고혈압 치료에서 선택적 알도스테론 차단제인 에플레레논 (EPL) 및 ACE 억제제인 에날라프릴 (ENAL)의 효능 및 안정성을 비교하였다.
본 연구 계획은 도 D-6에 도시된다. 경증 내지 중등도 고혈압 (이완기 혈압 [DBP] ≥ 95 mmHg 및 < 110 mmHg)을 가진 환자를 무작위 추출하여 초기에 EPL 50 mg QD (n=253) 또는 ENAL 10 mg QD (n=246)를 투약하였다. 만약 4, 8, 12, 16 또는 20 주에 DBP ≥ 90 mmHg이면, 연구 의약 용량을 EPL 100 mg 및 200 mg QD, 또는 ENAL 20 mg 및 40 mg QD로 증가시켜 상향 조정화하였다. 상기 치료가 고혈압 질환 상태에서 장기간 변경을 야기하는지 검사하기 위하여, 24 주에 혈압 [BP]을 조절시킨 모든 환자에서 하나의 용량 수치를 하향 조정화하고 추가 6 개월 동안 매월 정기적으로 진찰하였다 (만약 상기 하향 조정화로 BP 조절이 감소되면 연구 의약 용량을 24주 수치로 재 상향 조정화하였음). 24주 및 12 개월에, BP, RAAS 호르몬 프로파일, 뇨알부민 배설 (뇨알부민: 크레아티닌 비 [UACR]), 임상 병리 검사, 안정성 및 역효과 (AEs)를 측정하였다.
도 D-7 및 도 D-8에 보여진 것과 같이, SBP/DBP은 24주 (EPL-14.5/-11.2 mmHg, ENAL-12.7/-11.3 mmHg) 및 12 개월 (EPL-16.5/-13.3 mmHg, ENAL-14.8/-14.1 mmHg)에 모두 감소하였다. 하향 조정화된 용량으로 12 개월에 EPL 및 ENAL 군 둘 모두의 환자들에서 BP 조절이 연속되고 있었다.
상향된 기준 미세알부민뇨 (UACR ≥ 30 mg/g)를 갖는 환자에서, 24 주에 UACR이 ENAL 보다 EPL에서 유의적으로 크게 감소한 것을 관찰하였다 (-61.5% vs-25.7%,P=0.01). 유의적으로 더 많은 비율의 ENAL 환자들이 기침 (6.5% vs 2.4%,P=0.029), 고혈당증 (2.8% vs 0.0%,P=0.007), 및 비뇨기 감염 (UTI) (2.8% vs 0.4%,P=0.035)을 경험하였다.
에플레레논을 이용한 알도스테론 차단은 BP를 조절하는데 효과적이었다. 에플레레논으로 치료된 환자들에서 말단 기관 손상의 진단적 예시지표인 UACR은 많이 감소하고, 적은 역효과가 나타났다. 경증 내지 중등도 고혈압 환자에서, 에플레레논 및 에날라프릴의 항고혈압 효과 (DBP 및 SBP)는 치료 24주 후에 유사하였다.
에플레레논 및 에날라프릴의 항고혈압 효과 (DBP 및 SBP)는 강제된 하향 조정화 후에 6 개월 기간 동안 유사하였다.
칼륨, 나트륨, 마그네슘, 중탄산염 및 요산을 포함한 혈액학에서 임상적으로유의한 변화는 없었다 (도 D-9). 에플레레논 및 에날라프릴은 안전하고 내약성이 좋았다.
실시예 D-4: 좌심실 비대 환자에서 에플레레논, 에날라프릴, 및 에플레레논/에날라프릴 병행 요법의 효능 및 내약성.
본 9 개월의 이중 맹검인 강요된 조정화 연구로 선택적 알도스테론 차단제인 에플레레논 (EPL)의 심장 보호 활성 및 내약성을 ACE 억제제인 에날라프릴 (ENAL) 및 EPL+ENAL 병행 요법와 비교하였다.
본 연구 계획은 도 D-10에 도시된다. 경증 내지 중등도 고혈압 및 심초음파로 진단된 좌심실 비대 (LVH) 환자를 무작위 추출하여 EPL 50 mg QD (n=64), ENAL 10 mg QD (n=71), 또는 EPL 50mg/ENAL 10 mg (n=67)을 투약하였다. 의약을 2 주에 EPL 100 mg, ENAL 20 mg 및 EPL 100 mg/ENAL 10 mg으로, 4 주에 EPL 200 mg, ENAL 40 mg, 및 EPL 200mg/ENAL 10 mg으로 강제 조정화하였다. 만약 8 주에 BP가 조절되지 않은 상태로 있으면 (DBP ≥ 90 mmHg 또는 SBP > 180 mmHg), HCTZ 12.5 mg을 추가하고 10 주에 필요하다면 HCTZ를 25 mg으로 증가시켰다. 9 개월 말기에 좌심실 질량 (LVM) (MRI로 시험), BP, 콜라겐 전환 및 내약성을 평가하였다.
표 D-4 및 도 D-11 내지 D-13에 LVM 감소가 보여지고 BP 감소는 도 D-14에 보여진다.
콜라겐 전환 (EPL-7.3%, ENAL-7.3% 및 EPL/ENAL-10.2%) 및 UACR (EPL-28.7%, ENAL-39.1% 및 EPL/ENAL-50.7%)에서 모든 치료가 기준으로부터 유의적으로 감소한다는 것을 관찰하였다. 도 D-15에서 보여진 것과 같이, EPL 환자보다 유의적으로많은 비율의 ENAL 환자가 기침을 경험하였다 (14.1% vs 3.1%,P=0.033).
에플레레논 단일치료가 LVH 퇴행 및 콜라겐 전환 감소에 에날라프릴 단일치료만큼 효과적이었다. 보조치료로서, 에플레레논은 에날라프릴의 효능을 증가시켰다.
실시예 D-5: 저레닌 고혈압 환자에서 에플레레논 및 로자탄의 비교
저 혈장 레닌 고혈압 환자가 염/부피에 민감하여 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제보다 에플레레논에 유효하게 반응할 수 있다는 가설을 시험하기 위하여, 저레닌 고혈압 환자에서 16 주에 무작위 이중 맹검 연구로 선택적 알도스테론 차단제인 에플레레논 (EPL) 및 안지오텐신 II 수용체 차단제인 로자탄 (LOS)의 효능 및 안정성을 비교하였다.
본 연구 계획은 도 D-16에 도시된다. 저레닌 고혈압 환자 (아침 혈장 레닌 활성 ≤ 1.0 ng/mL/h 또는 활성 레닌 값 ≤ 25 pg/mL)를 무작위 추출하여 초기에 EPL 100 mg QD (n=86) 또는 로자탄 (LOS) 50 mg QD (n=82)를 투약하였다. 만약 4 주에 BP가 조절되지 않으면 (DBP ≥ 90 mmHg), 연구 의약을 EPL 200 mg QD 또는 LOS 100 mg QD로 상향 조정화하였다. 만약 8 주에 BP가 조절되지 않고 남아 있으면, HCTZ 12.5 mg을 추가하고, 12 주에 필요하다면 HCTZ를 25 mg으로 증가시켰다. 8 및 16 주에 BP, RAAS 호르몬 프로파일 및 안정성을 측정하였다.
기준에서의 평균 활성 수치는 EPL 및 LOS 군에서 각각 11.7 mU/L 및 12.7 mU/L이었다. 도 D-17에 보여진 것과 같이, 시용에서 단일치료 부분 말기에 SBP/DBP에서 기준으로부터의 평균 변화가 LOS 군에서보다 EPL 군에서 유의적으로컸다 (EPL-15.8/-9.3 mmHg, LOS-10.1/-6.7 mmHg,P=0.017/0.001).
도 D-18에 보여진 것과 같이, 16 주에 HCTZ 추가 허용 후에, SBP/DBP에서 기준으로부터 평균 변화가 LOS 군 (-15.0/-9.8mmHg)보다 EPL 군 (-18.3/-10.8 mmHg)에서 더 나았다. 추가로, HCTZ 추가 치료가 필요한 환자들의 누적 백분율은 LOS 군 (55.6%)보다 EPL 군 (32.5%)에서 적었다. 활성 레닌 수치 증가는 8주 (EPL +50.1%, LOS +63.8%,P=0.416) 및 16주 (EPL +73.0%, LOS +83.3%,P=0.635)에 두 군에서 유사하였다. 혈청 알도스테론 수치는 8주 (EPL +74.7%, LOS- 18.7% ;P< 0.001) 및 16주 (EPL +89.8%, LOS-5.5%,P< 0.001)에 EPL 군에서 더 컸다. 치료로 발현되는 전체적인 역효과 발생 또는 치료로 발현되는 모든 특이한 역효과 발생은 EPL 및 LOS 군 사이에 유의적인 상이함이 관찰되지 않았다.
에플레레논은 저레닌 고혈압 치료에서 로자탄보다 더 효과적이고 유사한 내약성을 보였다. 따라서, 에플레레논은 고혈압 환자의 상기 유의적인 하위 개체군을 위한 실용적인 치료 선택 사양이다.
저레닌 고혈압 환자에서, 에플레레논 단일치료는 치료 8 주에 로자탄 단일치료보다 항고혈압 효과 (DBP 및 SBP)가 컸다. 8 주에 HCTZ를 허용할 때, 16 주에 평가한 에플레레논 및 로자탄의 항고혈압 효과는 비길만하였다.
로자탄 환자에 비교하여 더 적은 수의 에플레레논 환자에서 혈압 조절을 유지하기 위하여 HCTZ 추가가 필요했다. 8 주에 로자탄 단일치료보다 에플레레논 단일치료 환자에서 혈압이 더 조절되고; 도 D-20에 보여진 것과 같이 8주 후에 HCTZ가 허용될 때 두 치료군 모두에서 혈압 조절은 어느 정도 유사하였다.
기준 알도스테론: 레닌 수치 및 DBP에서의 변화 간에 제시된 상관관계는 없었다. 도 D-21에 보여진 것과 같이 에플레레논은 안전하고 내약성이 좋았다.
실시예 D-6: 흑인 및 백인 고혈압 환자에서 에플레레논 및 로자탄의 효능 및 내약성.
흑인 고혈압 환자는 레닌 수치가 더 낮은 경향이 있으므로, 안지오텐신 II 수용체 차단제를 이용하는 단일치료에 덜 반응할 것 같다. 최근에 에플레레논 (EPL)이 저레닌 고혈압 환자에게서 안지오텐신 II 수용체 차단제 로자탄 (LOS)보다 BP를 더 유효하게 저하시킨다는 것이 보여져서, EPL이 또한 흑인 고혈압 환자에서 더 우월할 수 있다는 가설을 낳았다. 상기 가설을 시험하기 위하여, 16 주의 이중 맹검 무작위 연구로 경증 내지 중등도 고혈압을 가진 흑인 및 백인 환자에서 EPL, LOS 및 위약 (PBO)의 효능 및 안정성을 비교하였다.
본 연구 계획은 도 D-22에 도시된다. 경증 내지 중등도 고혈압 흑인 (n=348) 및 백인 (n=203) 환자를 무작위로 추출하여 초기에 EPL 50 mg QD, LOS 50 mg QD, 또는 PBO를 투약하였다. 만약 4, 8 또는 12 주에 BP가 조절되지 않으면 (DBP ≥ 90 mmHg), 연구 의약 용량을 하나의 용량 수치 만큼 EPL 100 mg 또는 200 mgQD, LOS 100 mg QD 또는 PBO로 증가시켰다. 16 주에 혈액학, UACR로 결정된 미세알부민뇨 및 안정성을 측정하였다.
SBP/DBP 및 활성 레닌에서 기준으로부터 16 주까지의 변화가 표 D-6 및 도 D-23 내지 D-25에 보여진다:
백인 환자 (EPL 12.0 mU/L, LOS 14.4 mU/L, PBO 15.4 mU/L)보다 흑인 환자 (EPL 10.9 mU/L, LOS 9.6 mU/L, PBO 10.4 mU/L)에서 기준 활성 레닌 수치가 더 낮았다. UACR에서 기준으로부터의 상기 조정된 평균 백분율 변화는 EPL에 대하여 -21.6%, LOS에 대하여 -18.2%이고, PBO에 대하여 5.2%였다 (EPL vs PBO에 대하여P=0.003)
도 D-26에 보여진 것과 같이, 치료로 발현되는 전체적인 AE 발생 또는 치료로 발현되는 모든 특이한 역효과 발생은 EPL, LOS 및 PBO 군 사이에 유의적인 상이함이 관찰되지 않았다.
에플레레논이 흑인 고혈압 환자에서 경증 내지 중등도 고혈압을 치료하는데 로자탄보다 우월하고, 백인 환자에서는 우월한 효능에 대한 추세를 보였다. 두 약 모두가 미세알부닌뇨를 감소시키고 안정하고 내약성이 좋았다.
에플레레논을 이용한 치료는 모든 환자 (흑인 및 백인)에서 위약에 대하여 우월한 항고혈압 효과 (DBP 및 SBP로 측정됨)를 야기하였다.
에플레레논을 이용한 치료는 로자탄에 비교하여 모든 환자 및 흑인 환자에서 더 큰 항고혈압 효과 (DBP 및 SBP로 측정됨)를 야기하고 백인 환자에서는 로자탄에 비길만 하였다. 에플레레논 및 로자탄을 이용한 치료는 위약에 비교하여 모든 환자, 흑인 환자 및 백인 환자에서 미세알부닌뇨에서의 감소를 야기하였다.
에플레레논 치료를 이용한 RAAS 호르몬 (신경호르몬)에 대한 효과는 알도스테론 수용체 길항 및 안지오텐신 II 수용체 길항을 이용하는 로자탄 치료와 일치하였다. 위약 이용시 RAAS 호르몬에서의 변화는 관찰되지 않았다.
실시예 D-7: 항단백뇨: 미세알부민뇨 동반 당뇨성 고혈압에서 에플레레논, 에날라프릴 및 에플레레논/에날라프릴 병행 요법의 효능.
당뇨병 및 단백뇨를 동반하는 고혈압 환자에서 24 주의 이중 맹검 연구로 선택적 알도스테론 차단제인 에플레레논 (EPL) 및, ACE 억제제인 에날라프릴 (ENAL)및 EPL+ENAL 병행 요법의 신장 및 항고혈압 효과 및 내약성을 비교하였다.
도 D-27에 초기 연구 계획이 도시된다. 경증 내지 중등도 고혈압 (DBP ≥ 95 mmHg 및 < 110 mmHg; SBP < 180 mmHg) 및 미세알부민뇨 (UACR ≥ 50 mg/g)을 동반하는 2형 당뇨형 환자를 무작위 추출하여 EPL 200 mg QD, ENAL 40 mg QD 또는 EPL 200 mg/ENAL 10 mg (4 주에 걸쳐 용량 조정화가 이루어짐)을 투약하였다. 8주 또는 그 후에, 만약 BP가 조절되지 않고 남아 있으면 (DBP ≥ 90 mmHg), HCTZ 12.5 mg을 추가하고 필요하다면 25 mg으로 상향 조정화하였다.
본 연구의 일차적인 목적은 뇨알부민으로 측정되는 뇨알부민 배설물 (24 주에 에플레레논 대 에날라프릴 또는 복합 요법으로 치료된 환자에서 크레아티닌 비 (UACR))에서 기준으로부터 평균변화를 비교하는 것이었다. 본 연구의 두번째 목적은:
1. 8 및 24 주에 에플레레논 대 에날라프릴 또는 복합요법의 트라프 (trough) 커프 가압대의 앉았을 때 DBP (seDBP) 및 앉았을 때 SBP의 기준으로부터의 평균 변화에 대한 효과를 비교하는 것
2. 24 주에 콜라겐 마커 (marker)의 기준으부터의 평균 변화에 의하여 측정된 에플레레논 대 에날라프릴, 또는 복합요법의 효과를 비교하는 것 (프로콜라겐 III형 [PIIINP]의 아미노 말단 프로펩티드, 콜라겐 IV 형 [7SIVC]의 7S 도메인, 및 콜라겐 I 형 텔로펩티드 [ICTP]); 혈전용해 (fibrinolytic) 균형 (플라즈미노겐 활성화 억제제 [PAI-1], 조직 플라즈미노겐 활성화제 [t-PA] ), 및 대사 효과 (인슐린, 당단백질화 헤모글로빈, 식전 혈당 및 지방질 [트리글리세리드, 총 콜레스테롤, 및 HDL 콜레스테롤])
3. 기준 체부 비만 (허리 둘레), 기준 혈장 레닌 수치 (총량 및 활성) 또는 기준 혈청 알도스테론 수치와 상관관계가 있는 에플레레논 대 에날라프릴 또는 복합요법의 항고혈압적, 대사적 또는 뇨알부민 대사물 반응에서 기준으로부터의 평균 변화에서 모든 차이를 측정하는 것
4. 보고된 역효과, 임상 병리 검사 수치, 신체 검사, 활력 증후 (vital sign) 및 심전도에 의하여 측정된 에플레레논 대 에날라프릴, 또는 복합요법의 안정성 및 내약성을 비교하는 것이었다.
프로토콜에 특정된 시점에서 연구 측정으로 BP, 심박수, 체중, 콜라겐 마커 (PIIINP, 7SIVC 및 ICTP), 혈전용해 균형 (PAI-1 및 t-PA), 인슐린 및 당단백질화 헤모글로빈, 약전 데이타 및 UACR을 포함하였다. 연구를 통하여, 안정성을 혈청 칼륨, 활력 징후, 신체 검사, 체중, 심유전도 (12-lead ECG) 및 역효과를 모니터하여 일상적인 임상 병리 분석으로 측정하였다.
초기에는 165 명 환자에 대하여 계획했지만 (도 D-27), 실질적으로 266 명 환자를 무작위 추출하였는데, 에플레레논이 93 명이고, 에날라프릴이 84 명이고, 에플레레논/에날라프릴이 89명이었다. 표 D-7 및 도 D-30 및 D-31에 SBP/DBP에서 조정된 평균 변화가 보여진다.
히드로클로로티아지드 (HCTZ) 추가가 36/84 명의 EPL 환자에서 43/81 명의 ENAL 환자 및 25/79 명의 EPL+ENAL 환자에서 필요하였다. 상승된 K+(≥ 6.0 mEq/L)가 8 명의 EPL, 2 명의 ENAL 및 8 명의 EPL+ENAL 대상에서 관찰되었다.
더 많은 환자가 EPL (6) 및 ENAL (2) 군에서보다 EPL+ENAL 군 (14)에서 고칼륨혈증때문에 퇴출되었다. 다른 AE는 치료 군들간에 유사하였다.
에플레레논은 에날라프릴보다 미세알부민뇨에서 감소를 더 많이 야기하고, 에플레레논과 에날라프릴의 복합요법은 둘 중 한 약제만 사용한 것보다 더 많이 미세알부민뇨를 감소시켰다. UACR로 측정된 미세알부민뇨의 감소는 BP 감소에 대하여 독립적이어서, 에플레레논을 이용한 선택적 알도스테론 차단이 2형 당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서 신장 보호 효과가 있다는 것을 나타냈다.
에플레레논, 에날라프릴 및 복합요법을 이용한 치료로 8 주에 DBP 및 SBP에서 유사한 감소가 야기되었다 (의약 추가 없음). 24주 (필요한 HCTZ/암로디핀 추가 후)에 에플레레논 및 에날라프릴의 복합요법으로 에플레레논를 이용한 치료에 비하여 DBP가 더 크게 감소되었다.
기준 체부 비만, 혈장 레닌 수치 또는 혈청 알도스테론과 에플레레논, 에날라프릴 또는 복합요법을 이용한 치료에 반응하는 항고혈압, 대사 또는 뇨알부민 배출물 변화간에는 상관관계가 없었다.
도 D-32에 보여진 것과 같이, 당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서 에플레레논을 이용하는 치료는 에날라프릴을 이용하여 치료한 환자에 비하여 고칼륨혈증에 관련되는 상승된 혈청 칼륨 수치 및 역효과와 연관되었다.
미세알부민뇨가 없는 개체군에 비하여 상기 동일 개체군에서 치료에 반응하여 고칼륨혈증 발생이 증가하였다. 상기 결과는 칼륨을 배설하기 위한 신장 능력이 손상된 것을 나타낸다. 그러나, 고칼륨혈증을 경험한 많은 환자가 고칼륨혈증이 악화되지 않고 에플레레논 또는 에플레레논/에날라프릴을 이용한 치료를 연속할 수 있었다. 상기는 이들 고칼륨 당뇨병 환자들에서 에플레레논을 이용한 진행중인 치료로 그들의 미세알부민뇨가 퇴행할 뿐만 아니라, 칼륨을 배출하는 능력이 향상된 것을 나타낸다.
에플레레논, 에날라프릴 및 복합요법을 이용한 치료는 내약성이 좋았다.
실시예 D-8: 고령 인구에서 수축기 고혈압에서의 혈압, 혈관 유순도 및 미세알부민뇨에 대한 에플레레논 대 칼슘 길항 비교.
상승된 수축기 BP 및 넓은 맥압을 더 고령인 환자에게서 수축기 BP보다 위험을 더 유효하게 예측한다. 감소된 혈관 유순도 및 사구체간 (intraglomerular) 고혈압은 전형적으로 고령 인구에서 고립된 수축기 고혈압을 동반한다. 수축기 고혈압 및/또는 넓어진 맥압 (SBP ≥ 150 mmHg 및 < 165 mmHg 및 PP ≥ 70 mmHg; 또는 SBP ≥ 165 mmHg 및 < 200 mmHg 및 DBP < 95 mmHg)을 가진 고령 환자 (평균 연령 67.7 세)에서 24 주의 이중 맹검 조정화 대 효과 연구로 BP, 혈관 유순도 및 미세알부민뇨에 대하여 에플레레논 대 표준 디히드로피리딘 칼슘 길항제 암로디핀 (amlodipin)의 효과를 조사하였다.
연구 계획은 도 D-33에 도시된다. 환자를 무작위 추출하여 에플레레논 50 mg QD (N=134) 또는 암로디핀 2.5 mg QD (N=135)를 투약하고, 2 개의 잠재적인 조정화 단계 (각각 2 및 6 주에 에플레레논 100 및 200 mg QD 및 암로디핀 10 mg QD)를 갖게 하여 SBP를 ≤ 140 mmHg까지 감소시켰다. 맥파 전달 속도, 미세알부민뇨 및 역효과 (AE)로 측정된 동맥 유순도에서의 변화를 기준 및 치료 24 후에 측정하였다.
표 D-8 및 도 D-34 내지 D-38에 보여진 것과 같이, EPL 및 AML은 SBP (-20.5 mmHg vs -20.1 mmHg), 맥압 (-15.9 mmHg vs -13.4 mmHg) 및 대퇴부 경동맥 맥파 전달 속도 (-2.1 msec vs -2.4 msec)에서 유사한 감소를 야기하였다. 기준 미세알부민뇨 (> 30 mg/g)를 갖는 환자에서는, EPL은 AML보다 더 UACR를 감소시켰다 (-27.1% vs -3.3%,P=0.002).
환자에 의한 삶의 질에 대한 측정은 AML 군의 21 가지 증상에서 유의적이고 임상적으로 의미있게 고통이 기준으로부터 악화되는데 반하여, EPL 군에서는 고통악화가 관찰되지 않는 것을 보였다. 상기 21 증상에서, EPL은 하기 5 가지 증상에서 유의적으로 긍정적인 효과를 보였다: 발 및 발목 종창, 체중 증가, 야간요, 증가된 소변 및 호흡곤란. 말초혈관 부종은 AML보다 EPL에서 횔씬 덜 빈번하였다 (3.7% vs 25.2%,P≤ 0.05) (도 D-39).
상기 연구 결과는 에플레레논은 수축기 BP, 맥압 및 혈관 유순도를 암로디핀의 것들과 유사하게 감소시켰다. 반면, 에플레레논은 CV 사망율 및 말단 기관 상해에 대한 확정된 위험 인자인 미세알부민뇨를 암로디핀보다 횔씬 더 감소시키며 알로디핀에 비하여 말초 부종에 덜 유의적으로 연관되어 있었다.
에플레레논은 안전하고 SBP 감소에서 암로디핀에 비길만 하였다. 에플레레논 및 암로디핀은 맥압 저하에서 비길만 하였다. 암로디핀은 DBP 저하에서 에플레레논보다 더 효과적이었다. 에플레레논은 암로디핀보다 미세알부민뇨 감소에 더연관되어 있었다. 혈관 유순도를 측정한 환자 일부 군에서, 에플레레논 및 암로디핀이 향상과 연관이 있었다. 보행 혈압 모니터 (ABPM) 측정을 한 환자 일부 군에서 에플레레논 및 암로디핀은 HR, SBP, DBP 및 맥박 저하와 연관이 있었다.
에플레레논 및 암로디핀은 안전하고 내약성이 좋고; 암로디핀은 말초 부종 발생과 더 연관이 있었다.
실시예 D-9: 경증 내지 중등도 고혈압 환자에서 안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 안지오텐신 II 길항제와 에플레레논의 공동 투여.
ACE 억제제 (ACE-I) 및 안지오텐신 수용체 차단제 (ARBs)는 고혈압 약물치료에서 일반적으로 사용되는 약제이다. 상기 약제 중 하나를 이용하는 단일치료는 종종 적절한 혈압 조절을 달성하는데 적합하지 않다. ACE-Is 또는 ARBs (또는 복합요법)를 장기간 알도스테론 수치를 적합하게 억제하지 않는다. 알도스테론은 상승된 혈압을 포함하는 독립적인 치명적인 심장 혈관 효과를 가지고 있다. 따라서, 알도스테론 차단은 ACE-Is 또는 ARBs로 불충분하게 조절되는 고혈압 환자를 위한 합리적인 추가 치료일 수 있다.
본 연구의 목적은
(1) 경증 내지 중등도 고혈압 환자에게 신규한 선택적 알도스테론 수용체 길항제 (SARA)인 에플레레논이 ACE-I 또는 ARB와 동시 수반하여 투여될 때 상기 에플레레논의 안정성, 및
(2) 기본 ACE-I 또는 ARB 치료로 불충분하게 조절되는 환자에게 추가되는 에플레레논의 혈압에 대한 효과
를 결정하는 것이다.
본 연구 계획은 도 D-40에 도시된다. 본 연구에서 조사된 환자는 당시 ACE-I 및/또는 ARB를 이용하여 치료되며 DBP ≥ 95 mmHg 및 < 110 mmHg 및 SBP < 180 mmHg를 갖는 이들이었다. 단일 ACE-I 또는 ARB 고정량을 제외하고는 이전의 항고혈압 치료를 퇴출하였다.
* ACE-I 또는 ARB 단일치료를 사용하여 BP가 조절되지 않는 고혈압 환자에서, 에플레레논 추가는 하기를 야기하였다:
(1) 당시 ACE-I을 이용하여 치료한 환자에서 SBP에서의 유의적인 저하 (도 D-41 내지 D-43);
(2) 당시 ARB를 이용하여 치료한 환자에서 SBP & DBP에서의 유의적인 저하 (도 D-42 내지 D-44);
(3) 관련된 임상 병리 시험 결과 이상 (도 D-45), 특히 K+(도 D-46 및 D-47)의 유의적인 증가 없음, 또는 역효과 증가 (도 D-48 and D-49);
(4) 어떠한 군에서도 심박수 변화 없음 (도 D-50);
(5) 알도스테론 수용체 길항제 작용과 일치하는 활성 레닌 및 혈청 알도스테론 수치에서의 변화 (도 D-51 및 D-52);
(6) 더 적은 연구 퇴출 (도 D-53); 및
(7) 치료 (DBP)에 반응하는 더 높은 백분율의 환자 (도 D-54)
* 에플레레논은 단일치료에 의하여 BP가 조절되지 않는 경증 내지 중등도 고혈압 환자에서 ACE-I 또는 ARB를 동시 수반 투여할 때 효능이 있고 안전하다.
* 본원 결과에 근거하여, 치명적인 심장 혈관 효과를 예방하는 에플레레논의 효과 및 ACE-I 및 ARB이 적절하게 상기 호르몬을 억제할 수 없다는 것은 에플레레논이 ACE-I 또는 ARB로 적절하게 조절되지 않는 고혈압 환자에 대한 유용한 추가 치료라는 것을 나타낸다.
실시예 D-10: CCB 또는 b-차단제와 에플레레논 공동 투여.
본 에플레레논 연구계획은 도 D-55에 도시된다. 상기 연구는 다중 의료센터, 이중 맹검, 무작위, 위약 대조, 위약 런인 (run-in), 비교군의 연구였다. 상기 연구는 8 주의 이중 맹검 으로 무작위 사용 기간 전에 1 내지 2 주의 전처리 선별 기간 이후의 2 내지 4 주의 단일 맹검, 위약 사용 기간으로 이루어졌다. 환자를 칼슘 채널 차단제 (CCB) 또는 베타 아드레날린 수용체 차단제 (BB) 로 처리한 것에 따라 계층화하고 에플레레논 50 mg 또는 위약을 동일한 비율로 할당 투약하였다. 만약 2 주에 BP가 조절되지 않고 있으면 (DBP ≥ 90 mmHg), 연구 의약 용량을 에플레레논 100 mg QD 또는 위약으로 증가시켰다. 만약 4 또는 6 주에 BP가 조절되지 않고, 연구 의약 용량이 이미 증가되지 않았으면, 상기 용량을 에플레레논 100 mg QD 또는 위약으로 증가시켰다. 용량은 연구 동안 단 한번 증가시켰다. 연구 동안 어느때고, 증후적 저혈압 (즉 몽롱함, 현기증 또는 저 BP와 연관된 실신)이 일어나면, 환자는 퇴출시켰다.
프로토콜에 특정된 시점에서 BP, 심박수, 임상 병리 분석, ECG 및 수반되는 투약을 포함하는 연구측정을 하였다.
연구를 통하여, 일상적인 임상 병리 분석, 혈청 칼륨, 활력 징후, 신체 검사, 심전도유도 및 역효과를 모니터링하여 안정성을 측정하였다. 연구 동안 어느때고, 환자의 칼륨 수준 및 반복 수치가 > 5.5 mEq/L가 되면 환자를 연구에서 퇴출시켰다.
연구는 각 군 및 코호트에서 환자 60 명을 무작위로 포함하도록 계획하고 실제로 272 명의 환자를 무작위 추출하였다: CCB 코호트에서 137 ( 67 위약, 70 에플레레논) 및 BB 코호트에서 135 ( 66 위약, 69 에플레레논)
BB 또는 CCB 단일치료로 BP 가 조절되지 않는 환자에서는, BB에 에플레레논의 추가가 DBP 및 SBP 저하에 효과적이었다; CCB에 에플레레논의 추가는 SBP 저하에 효과적이었다 (도 D-56 및 D-57).
역효과, 신체검사, 심박수 및 ECG 평가에 기초하여, 에플레레논은 항고혈압제의 추가제로서 안전하고 내약성이 좋았다. 선택된 임상 병리 수치 (즉, 나트륨, 마그네슘, BUN, 크레아티닌, SGOT, SGPT, GGT, 요산, 글루코스, 지질 [총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 트리글리세리드])에서의 임상적으로 유의한 변화는 없었다 (도 D-58).
표 D-10에서 보여진 것과 같이, CCB 코호트내에서는, 보다 큰 비율의 에플레레논 투약 환자가 위약 투약 환자에 비해 각 시점에서 치료에 반응하였다 (기준으로부터 seDBP < 90 mmHg 또는 ≥ 10 mmHg 저하). BB 코호트에서는, 유의적으로 많은 비율의 에플레레논 투약 환자가 위약 투약 환자에 비해 각 시점에서 치료에 반응하였다 (P< 0.011).
실시예 D-11: 에플레레논은 경증 내지 중등도 고혈압의 장기 치료에 안전하고 효과적이다.
본 연구 계획은 도 D-59에 도시된다. 이 6 내지 16 개월, 상표 공개, 단일군, 조정화 대 효과 연구로 경증 내지 중등도 고혈압 환자에서 EPL의 안정성, 내약성, 및 효능을 측정하였다.
DBP ≥ 90 mmHg 및 < 110 mmHg, 또는 SBP ≥ 140 mmHg 및 < 180 mmHg인 환자 (n=586)에게 EPL 50 mg QD를 투약하였다. 만약 BP가 2 내지 4 주에 조절되지 않고 있으면 (DBP ≥ 90 mmHg 또는 SBP ≥ 140 mmHg), EPL 을 100 mg QD, 필요하다면 200 mg QD로 상향 조정화하였다. BP가 6 주부터 3 개월 말 사이 어느 때고 조절되지 않고 남아 있으면, 연구자의 선택으로 2차 항고혈압 약물을 추가하였다. 안정성, 내약성 및 BP는 프로토콜 특정 시점에 측정하였다.
도 D-60 및 D-61에 보여진 것과 같이, DBP 및 SBP의 저하가 모든 용량 군에서 관찰되었다. 총 433 명의 환자 (582 명의 74.3%)를 치료 말기에 반응자 (즉, 기준으로부터 seDBP < 90 mmHg 또는 ≥ 10 mmHg 저하)로 분류하였다. 치료자 중, 44.8% (261/582)의 환자가 에플레레논 단일요법에 반응하였다. 반응자들의 seDBP 및 seSBP에서의 기준으로부터 치료 말기까지의 평균 및 평균 변화를 표 D-12에 제시하였다.
연구 약물과의 관련이 "불확실" 또는 "있음직함"이라고 여겨지는 치료시 발생하는 역효과를 보고한 환자의 비율은 각각 21.5% 및 8.4%이다. 도 D-62에 보여진 것과 같이, 생식불능, 유방비대 및 월경이상이 50, 100, 및 200 mg 용량이 투여된 환자에서 각각 3.0%, 0.7% 및 2.5% 기록되었으나, 상기 건의 대다수는 연구 약물과 관계가 불확실하거나 또는 무관한 것으로 여겨졌다.
상승된 K+수준은 2.4%의 환자, 일차적으로 EPL 200 mg을 투여한 환자에서 기록되었다. 최종 용량 수준이 EPL 50 mg (N=68)인 환자에서 기준 SBP/DBP로부터 평균 변화는 -15.9/-10.6; EPL 100 mg (N=89)에서 -18.1/- 12.2; EPL 200 mg (N=104)에서 -19.1/-12.5; 및 EPL 200 mg 및 추가 치료 (N=172)에서 24.9/-14.6 이었다.
에플레레논을 이용한 경증 내지 중등도 고혈합의 장기 치료는 단일요법 또는 다른 항고혈압 의약과 복합적으로 사용되었을 때 안전하고 효과적이었다.
매일 단독 용량 50 내지 200 mg 또는 다른 항고혈압제와 함께 200 mg/일로 14 개월까지 투여된 에플레레논은 안전하고 내약성이 좋았다.
실시예 D-12: 보행성 혈압 모니터링 (ABPM)에서의 에플레레논 대 암로디핀.
본 연구 프로토콜이 도 D-63에 도시된다. 본 연구는 다중 의료센터, 무작위, 이중 맹검, 무작위, 활성 대조, 위약 런인 (run-in), 비교군의 연구였다. 연구는 16 주의 이중 맹검, 무작위 치료 기간으로 무작위 추출전 1 내지 2 주의 전처리 선별 기간 이후의 2 내지 4 주의 단일 맹검, 위약 사용 기간으로 이루어졌다. 환자는 에플레레논 50 mg 또는 암로디핀 2.5 mg을 무작위로 투약하였다.
만약 2 주에 DBP 가 조절되지 않고 있으면 (DBP ≥ 90 mmHg), 연구 의약 용량을 에플레레논 100 mg 또는 암로디핀 5 mg 까지 하나의 용량 수치 만큼 상향 조정화하였다. 만약 4, 6, 8 또는 12 주에 BP가 조절되지 않고 있으면, 연구 의약 용량을 (에플레레논 100 mg 또는 200 mg 또는 암로디핀 5 mg 또는 10 mg으로) 하나의 용량 수치 만큼 상향 조정화하였다. 병원 진찰 방문에서 환자가 에플레레논 200 mg 또는 암로디핀 10 mg을 14 일 이상 투약받고, BP가 조절되지 않고 있으면 환자는 연구에서 퇴출시켰다. 4, 6, 8 또는 12 주에 증후적 저혈압 (즉 몽롱함, 현기증 또는 저 BP와 연관된 실신)이 일어나고 환자의 용량 수치가 2 또는 3이면, 용량을 (용량 수치 1 또는 2로) 하나의 용량 수치 만큼 감소시켰다. 증후적 저혈압이 2 또는 4, 6, 8 또는 12 주에 일어나고 환자가 최저 용량 수치 (용량 수치 1)이면, 환자는 퇴출시켰다.
프로토콜에 특정된 시점에서 BP, 심박수, ABPM, 홀터(Holter) 기록, 혈청 칼률 수치를 포함한 임상 병리 분석, 수반 투약을 포함하는 연구측정을 하였다. 연구를 통하여, 안정성을 일상적인 임상 병리 분석, 활력 징후, 신체 검사, 심전도유도 및 역효과를 모니터링하여 측정하였다. 연구 동안 어느때고, 환자의 칼륨 수치 및 반복 수치가 > 5.5 mEq/L가 되면 환자를 연구에서 퇴출시켰다.
평균 24 시간 이완기 ABPM으로 측정한 암로디핀의 항고혈압 효과는 에플레레논의 것보다 컸다. (도 D-64). 평균 24 시간 수축기 ABPM으로 측정한 에플레레논과 암로디핀의 항고혈압 효과는 비길만 하였다 (도 D-65).
ABPM으로 측정한 암로디핀의 혈압저하 효과는 주간에 에플레레논보다 컸고, 야간 및 트라프에서는 비길만 하였다. (도 D-65 내지 D-67).
시간당 기준 평균 SBP (도 D-68) 및 DBP (도 D-69) 및 시간당 말기 평균 SBP (도 D-70) 및 DBP (도 D-71)는 암로디핀 또는 에플레레논의 용량에 따라 비길만 하였다. 암로디핀 및 에플레레논의 심근부담도 (HR x SBP)에 대한 효과는 비길만 하였다.
활성 레닌 및 혈청 알도스테론 수치에서의 변화는 미네랄로코르티코이드 수용체의 차단 및 RAAS의 보완 피드백 활성을 나탄냈다.
에플레레논 및 암로디핀은 암로디핀이 말초 부종 발병과 관련되어있는 것 외에는 안전하고 내약성이 좋았다. (도 D-72)
실시예 D-13: 전신 고혈압 환자 400명의 보행성 및 임상 BP를 사용한 신규 선택적 알도스테론 차단제 에플레레논 측정.
본 연구 프로토콜은 도 D-73에 도시된다. 전신 고혈압에서 에플레레논의 용도를 평가하기 위해, 12 주의 이중 맹검, 위약 대조, 비교군, 고정 용량 연구를 단계 I-III 고혈압 치료에 용량 범위에 걸쳐 수행하였다. 기준 임상 및 보행성 BP 측정치 (ABPM)을 얻기 위하여 3-4주 동안 단일 맹검 위약 치료를 거쳐, 400 명의 환자를 무작위 추출하여 위약 또는 에플레레논 4 가지 용량 (25,50, 100, and 200 mg QD) 중 하나를 투약하였다. 약물치료 12주 말기에 임상 및 보행성 BP를 사용하여 환자를 재측정하였다.
에플레레논의 임상 및 보행성 BP에서 기준으로부터의 변화는 표 D-13 및 도 D-74 및 D-75에 보여진다. 커프 seDBP (도 D-76) 및 커프 seSBP (도 D-77)에서 기준으로부터 조정된 평균 변화 또한 보여진다.
도 D-78에 보여진 것과 같이, 에플레레논 투약 환자에게서 여성형 유방증, 월경 이상, 또는 흉부 통증의 보고가 없었다. 에플레레논으로부터 유래한 AEs 및 퇴출 비율은 위약의 것과 유사하였다. 그러므로, 상기 데이타는 매일 25 mg의 저용량 에플레레논은 ABPM에 효과적임을 나타낸다. 더우기, 진찰실 및 보행성 BP 양쪽 모두에 근거한 단계 I-III 고혈압에 최고 효과적인 용량은 매일 100 mg 이었다.

Claims (26)

  1. 기관 손상을 앓거나 이에 대해 감수성이고,
    (a) 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성이거나;
    (b) 미세알부민뇨, 경증 내지 중등도 고혈압 및 저 혈장 레닌 수치로 구성된 군으로부터 선택되는 하나 이상의 증상을 나타내거나;
    (c) 흑인이거나;
    (d) 안지오텐신 II 수용체 차단제에 의한 치료법에 반응하여 적어도 약 4% 미만의 혈압 저하를 나타내거나;
    (e) 약 60세 이상의 연령, 수축기 고혈압, 넓어진 맥압 및 미세알부민뇨로 구성된 군으로부터 선택되는 하나 이상의 증상을 나타내는
    조건 중 하나 이상을 만족하는 인간 대상에게, 에폭시 스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함하는, 상기 인간 대상에서 기관 손상을 치료 또는 예방하는 방법.
  2. 제1항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  3. 제1항에 있어서, 상기 기관이 심장, 신장, 뇌, 간 및 폐로 구성된 군으로부터 선택되는 방법.
  4. 제1항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 치료 개시 전의 기준선 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 상기 대상에서 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율을 약 10% 이상 감소시키는 유효량으로 투여되는 방법.
  5. 제1항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
  6. 감소된 사구체 여과율, 미세알부민뇨 및 단백뇨로 구성된 군으로부터 선택되는 신장 기능부전을 앓거나 이에 대해 감수성인 인간 대상에게 에폭시 스테로이드 화합물을 치료적 유효량으로 투여하는 것을 포함하는, 상기 인간 대상에서 신장 기능부전을 치료 또는 예방하는 방법.
  7. 제6항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  8. 제6항에 있어서, 상기 대상이 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성인 방법.
  9. 제6항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 치료 개시 전의 기준선뇨알부민 대 크레아티닌의 비율에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 상기 대상에서 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율을 약 10% 이상 감소시키는 유효량으로 투여되는 방법.
  10. 제6항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
  11. 말기 신장 질환을 앓거나 이에 대해 감수성인 인간 대상에게 치료 개시 전의 기준선 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율을 약 10% 이상 감소시키는 치료적 유효량의 에폭시 스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함하는, 상기 인간 대상에서 말기 신장 질환을 치료 또는 예방하는 방법.
  12. 제11항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  13. 제11항에 있어서, 상기 대상이 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성인 방법.
  14. 제11항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
  15. 좌심실 비대를 앓거나 이에 대해 감수성인 인간 대상에게
    (a) 치료 개시 전의 기준선 콜라겐 전환 (turnover)에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 콜라겐 전환 측정에서 약 5% 이상의 감소, 또는
    (b) 치료 개시 전의 기준선 뇨알부민 대 크레아티닌의 비율에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 뇨알부민 대 크레아티닌 비율의 약 10% 이상의 감소
    중 하나 이상을 달성하는 치료적 유효량의 에폭시 스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함하는, 상기 대상에서 좌심실 비대를 치료 또는 예방하는 방법.
  16. 제15항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  17. 제15항에 있어서, 상기 대상이 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성인 방법.
  18. 제15항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
  19. 인간 대상에게 치료 개시 전의 기준선 수축기 혈압에 대하여 치료 개시 후 12주 내에 수축기 혈압을 약 1% 이상 저하시키는 치료적 유효량의 에폭시 스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함하는, 상기 인간 대상에서 수축기 혈압을 저하시키는 방법.
  20. 제19항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  21. 제19항에 있어서, 상기 대상이 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성인 방법.
  22. 제19항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
  23. 선천성 질환, 판막 질환, 관상 동맥 질환, 병원성 질환, 수술 유발 질환, 심근증, 바이러스 유발 질환, 박테리아 유발 질환, 해부적 질환, 혈관 질환, 이식 수술 유발 질환, 허혈성 질환, 심장 부정맥 질환, 전도 (conduction) 질환, 혈전 질환, 대동맥 질환, 응결 질환, 결합 조직 질환, 신경근 질환, 혈액 질환, 저기압성 질환, 내분비 질환, 폐 질환, 비악성 종양 질환, 악성 종양 질환 및 임신 유발 질환으로 구성된 군으로부터 선택되는 심혈관계 질환을 앓거나 이에 대해 감수성인 인간 대상에게 치료적 유효량의 에폭시 스테로이드 화합물을 투여하는 것을 포함하는, 상기 인간 대상에서 심혈관계 질환을 예방 또는 치료하는 방법.
  24. 제23항에 있어서, 상기 에폭시 스테로이드 화합물이 에플레레논인 방법.
  25. 제23항에 있어서, 상기 대상이 인슐린 내성 또는 글루코스 민감성을 갖거나 이에 대해 감수성인 방법.
  26. 제23항에 있어서, 상기 대상이 심장 또는 신장 관련 증상에 대한 표준 치료법에 의한 치료에 실질적으로 난치성인 방법.
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CA2550090C (en) * 2003-12-18 2013-04-16 Inverness Medical Switzerland Gmbh Monitoring method
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EP2356452B1 (en) * 2008-10-31 2019-04-24 B.R.A.H.M.S GmbH Methods and assays for classifying foodstuff and/or beverage and/or diet and/or nutrition regimen and/or medicament in view of an effect on the cardiovascular system
DE102011012712A1 (de) * 2011-03-01 2012-09-06 Frank Lehmann-Horn Verwendung von Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten zur Behandlung von weiblicher sexueller Dysfunktion

Family Cites Families (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
UA74141C2 (uk) * 1998-12-09 2005-11-15 Дж.Д. Сірл Енд Ко. Фармацевтична композиція на основі тонкоподрібненого еплеренону (варіанти), спосіб її одержання та спосіб лікування розладів, опосередкованих альдостероном (варіанти)
AU1604001A (en) * 2000-06-13 2001-12-24 Pharmacia Corp Use of an aldosterone antagonist for the treatment or prohpylaxis of aldosterone-mediated pathogenic effects

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