JP4082737B2 - 医用移植法および装置 - Google Patents

Description

発明の背景
本発明は、医療患者の天然身体器官構造または組織の修復、交換または補完で使用するための移植片に関する。本発明はまた、移植片構造体を製造する方法に関する。本発明は、さらに、患者の手術部位に移植片を送達して、この移植片をその部位に設置するための方法および装置に関する。本発明の一部の局面は、例えば、患者の内部を見るため、他の手順のための患者の内部へのアクセスを提供するためなどの他の使用を有し得る。本発明の可能な使用の一例には、観血を最小限にした心臓バイパス法がある。この例は詳しく考慮されるが、本発明の種々の局面は、多くの他の可能な使用を有することが分かる。
１個以上の閉塞した冠状動脈を有する患者を処置するために、人の心臓を血管再生するいくつかの方法が知られている。これらの手順のうち最も早く開発されたものは、正中胸骨切開術によって、心臓を露出させることを包含する。心臓の外科的な露出に続いて、患者の大動脈および大静脈は、この手順中に生命機能を維持するために、心肺器に接続される。この手順の実施を容易にするために、心臓の拍動が停止される。典型的には、移植片として使用するために、適切な血管（例えば、一定長の患者の伏在（脚）静脈）が収穫される。この移植片は、血液源（例えば、大動脈）と動脈閉塞部の下流の閉塞冠状動脈との間に、新規な遮断されないチャンネルを形成するために使用される。
上記手順の改変は、患者の***動脈を冠状動脈に移すことを包含する。
上記胸骨切開法は、ますます成功しつつあるものの、これらの手順の観血度が高いこと、およびこれらの方法が一般的な麻酔を必要とすることは、重大な欠点である。事実、これらの欠点により、多くの患者では、胸骨切開法の使用は不可能である。
さらに最近では、心臓の血管再生のために、より観血的でない手順が開発されている。これらの手順の一例は、胸部造瘻術として知られており、これは、胸腔へのアクセスが得られるように、患者の胸部に外科的にポートを形成することを包含する。このポートには、特別に設計した器具が挿入されて、外科医は、正中胸骨切開術の外傷なしに、心臓の血管再生ができるようになる。この手順中に患者の心臓を遅くするために、薬剤を投与してもよい。ある種の胸部造瘻術は、冠状動脈の閉塞部の回りにバイパスを形成するために、***動脈を冠状動脈に移すことを包含する。
胸部造瘻バイパス法は、胸骨切開バイパス法よりも外傷が少ないが、依然として、一部の患者にとっては、外傷があり過ぎる。また、必要なバイパスの数は、***動脈の数を越えており、それにより、胸部造瘻術は、多くの患者を完全に処置するには不十分である。
ヒトの心臓を血管再生をする他の手法は、患者の肋骨間に切り込みを入れることにより、胸腔へのアクセスを獲得することを包含する。この手順は、開胸術として知られている。それはまた、正中胸骨切開術よりも実質的に外傷が少ないが、依然として、一部の患者にとっては、外傷があり過ぎる。
上述のことを考慮すると、本発明の目的は、患者を血管再生する外傷性の少ない方法および装置を提供することにある。
本発明の別の目的は、患者の血管または他の身体器官管または組織を修復、交換または補完するための観血を最小限にした方法および装置を提供することにある。
本発明のさらに別の目的は、天然身体器官構造または組織の修復、交換または補完における使用のための改良した移植片構造体を提供すること、およびこのような移植片構造体を製造する方法を提供することにある。
本発明のさらに別の目的は、患者の天然身体器官構造または組織を修復、交換または補完する際に使用する移植片構造体を輸送または送達し設置するための改良方法および装置を提供することにある。
発明の要旨
本発明のこれらの目的および他の目的は、患者の既存身体器官管の２部分間の患者内に新規長の管（この新規長の管は、既存の管に沿って通すことにより、手術部位に送達されるが、少なくとも部分的にこの既存の管の外側になるように、手術部位に設置される）を実質的に非外科的に設置するための方法および装置を提供することにより、本発明の原理に従って、達成される。（本明細書中で使用するような患者の既存身体器官管などの言及は、天然および以前に設置した移植片管（天然、人工またはその両方のいずれであれ）の両方を含む。移植片管の先行設置は、以前の手順、すなわち、現に進行中の手順の前に行うことができる。一定長の管という言及はまた、複数長の管も含む）。手術部位の一端では、この新規長の管は、既存の管に形成された間隙を通って伸長するようにされる。この新規の管の外向きに伸長している末端部は、この手術部位の他の末端にガイドされる。他の末端では、この既存の管にて、別の間隙が形成され、この新規の管の伸長末端部は、その間隙を介して、この既存の管に装着される。（この伸長部から遠位にある）この新規の管の他の末端部は、同様に、最初に記述した間隙で既存の管に装着される。現時点で、この新規の管の設置は完了し、この設置を行うのに使用した装置は、患者から取り除くことができる。
最も好ましい実施態様では、患者の既存身体器官管を介して、患者には、全てのまたは実質的に全ての必要な装置が挿入される。さらに、その手術部位における全てのまたは実質的に全ての装置の動作は、患者の身体の外側から、医師（サポート技術者も含むように本明細書中で使用する用語）により、遠隔操作される。
本発明の好ましい装置は、患者の既存身体器官管を通って手術部位の第一末端に伸長する第一細長器具、および患者の既存の管を通って手術部位の第二末端に同様に伸長する第二細長器具を包含する。各器具は、この手術部位の結合末端でこの既存の管を貫通できる構造体を包含する。さらに、これらの構造体は、患者の外側から、患者の既存の管に沿って、次いで、その管の外側で、この手術部位の一端から他端へと、実質的に連続した構造的経路を提供するために、この既存の管の外側で互いに相互連結できる。この構造体は、患者およびこの手術部位の一定位置へと、この新規長の管をガイドするのに使用される。
これらの細長器具の少なくとも１個は、好ましくは、この新規長の管の各末端部を隣接既存身体器官管に留めるための機構を包含する。例えば、これらの機構は、この新規長の管上のまたはそれに結合したファスナーを起動できる。
この新規の管は、人工移植片管であり得る。あるいは、この新規の管は、天然身体器官管（例えば、患者の身体の別の位置から採集した管）であり得る。さらに別の代替物としては、この新規の管は、人工管および天然管の組み合わせ（例えば、人工管の内側に実質的に同軸的に配置した天然管）であり得る。
好ましい形状の人工管は、第一の非常に弾性な材料（例えば、ニチノール（nitinol））の管フレームを包含し、これは、このフレームの開口部を実質的に満たすために、第二の非常に弾性な材料（例えば、シリコーンゴム）で被覆されている。この組み合わせにより、天然身体器官管（例えば、天然動脈）のように膨張性である人工移植片が生じる。このフレーム上の被覆は、好ましくは、本件でのその生体利用性を改良するために、所定の程度まで多孔性に製造される。このような多孔性を与えるための好ましい方法には、この被覆をメッシュに塗布した後に（例えば、蒸発により）除去できる材料の粒子と混合した弾性材料から、この被覆を製造することがある。これらの粒子を除去した後、この被覆には空孔が残り、これは、所望の多孔度を与える。
本発明の人工移植片は、それらの生体利用性をなおさらに高めるために、（管状移植片の場合には、その内側および/または外側に）コーティングし得る。適切なコーティングの例には、薬剤含有コーティング、親水性コーティング、平滑化コーティング、コラーゲンコーティング、ヒト細胞接種コーティングなどがある。この移植片被覆の上記の好ましい多孔度は、この移植片がこれらの被覆を保持するのを助ける。本発明の人工移植片のさらなる利点は、それらの弾性および膨張性（上記）、（その全直径に自動的に戻った後に）より小さい直径の管に展開できる性能、それらをモジュール構成にする可能性、それ自体の内側に同軸的に天然身体器官管を受容するそれらの性能、それらが内皮層の発生を支持する性能、それらのMRI法との適合性、それらを蛍光透視で見えるように製造する性能などがある。
管形状の移植片を上で記述しているものの、本発明の特定の局面は、他の移植手順および他の形状の移植片にも、同等に適用可能である。
本発明のさらに他の特徴、その性質および種々の利点は、添付の図面および以下の好ましい実施態様の詳細な説明から明らかとなる。
【図面の簡単な説明】
図１は、本発明の模式的な手順および関連した装置の一部を示す簡単な縦断面図である。
図２は、本発明のさらに特定の模式的な手順および関連した装置の一部を示す簡単な縦断面図である。
図３は、図２の装置の一部の模式的な実施態様をさらに詳細に示す簡単な縦断面図である。
図3aは、図３の装置の別の模式的な実施態様を示す図３に類似した図である。
図４は、図３の装置の一部の模式的な実施態様をさらに詳細に示す簡単な正面図である。
図５は、本発明の模式的な手順および関連した装置の別の部分を示す簡単な縦断面図である。
図６は、図２と類似した図であり、図２で一部描写した模式的な手順の後の段階を関連した装置と共に示し、これらは全て、本発明に従っている。
図7aは、図６の装置の一部の模式的な実施態様をさらに詳細に示す簡単な縦断面図である。
図7bは、図7aの装置の一部の簡単な正面図であるが、描写した要素は、互いに異なる物理的関係にある。
図7cは、図7aの装置の１部品の別の実施態様の簡単な縦断面図である。
図7dは、図7aの装置の別の部品の他の実施態様の簡単な縦断面図である。
図7eは、図7dで示した部品の他の別の実施態様の簡単な縦正面図である。
図7fは、図7aで示したさらに別の部品の他の実施態様の簡単な正面図である。
図7gは、図7aで示したなお別の部品の他の実施態様の簡単な正面図である。
図８は、図６で一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を示す図６の一部と類似した簡単な縦断面図である。
図8aは、図８で示した装置の簡単な断面図であり、これは、付随した組織構造を存在させていない。
図９は、本発明のさらに別の模式的な装置の模式的な実施態様の簡単な横断面図である。
図10は、図９の装置の一部の模式的な実施態様の簡単な縦断面図である。
図10aは、図10と類似した図であり、図10の装置の可能な別の構成を示している。
図10bは、図10と類似した別の図であり、図10の装置の別の可能な他の構成を示している。
図10cは、図10と類似した別の図であり、図10の装置のさらに別の可能な他の構成を示している。
図11は、図６と類似した図であり、図８で一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を関連した装置と共に示し、これらは全て、本発明に従っている。
図12は、図11の一部と類似した図であるが、ある程度詳細であり、図11により一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を示している。
図12aは、図12と類似した図であり、図12の装置の可能な他の構成を示している。
図13は、図12と類似した図であり、図12で一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を示している。
図14は、図11と類似した図であり、図13で一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を示している。
図15は、本発明のさらに別の模式的な装置の一部の模式的な実施態様の簡単な縦断面図である。
図15aは、図15で示した装置の一部を提供するのに使用され得る構造体の簡単な正面図である。
図15bは、図15aと類似した図であり、図15aがその一部をなす構造体のそれ以上の部分を示す。
図15cは、図15bと類似した図であり、別の操作条件での図15bの構造体を示す。
図15dは、図15で示した装置の一部を提供するのに使用され得る別の構造体の簡単な正面図である。
図15eは、図15dと類似した図であり、別の操作条件での図15dの構造体を示す。
図15fは、図15で示した装置の一部を提供するのに使用され得る別の他の構造体の簡単な縦断面図である。
図15gは、図15fと類似した図であり、別の操作条件での図15fの構造体を示す。
図16は、図15の装置の１部品の模式的な実施態様の簡単な正面図である。
図17は、図15の装置の別の部分の模式的な実施態様の簡単な縦断面図である。
図18は、図14の一部と類似した図であり、図14で一部描写した模式的な手順のさらに後の段階を示している。
図19は、図18と類似した図であり、図18の手順のさらに後の段階を示している。
図20は、図19の一部と類似した図であり、図19の手順のさらに後の段階を示している。
図21は、図14の別の部分と類似した図であり、図20の手順のさらに後の段階を示している。
図22は、図21と類似した図であり、図21の手順のさらに後の段階を示している。
図22aは、図22と類似した図であり、図22の手順のさらに後の段階を示している。
図22bは、図22aと類似した図であり、図22aの手順のさらに後の段階を示している。
図23は、図22bと類似した図であり、図22bの手順のさらに後の段階を示している。
図24は、図23と類似した図であり、図23の手順のさらに後の段階を示している。
図25は、本発明のさらに別の装置の一部の模式的な実施態様の簡単な縦断面図である。
図26は、図20と類似した図であり、図24の手順のさらに後の段階を示している。
図27は、図26と類似した図であり、図26の手順のさらに後の段階を示している。
図28は、図24と類似した図であり、図27の手順のさらに後の段階を示している。
図29は、図28と類似した図であり、図28の手順のさらに後の段階を示している。
図30は、図29と類似した図であり、図29の手順のさらに後の段階を示している。
図31は、図14と類似した図であり、図30で一部描写した手順の最終結果を示している。
図32は、図31に類似の最終結果を異なる状況で示している簡単な縦断面図である。
図33は、図15で示した装置の一部の可能な他の構成を示す簡単な縦断面図である。
図34は、図15の装置の一部の別の可能な他の構成を示す簡単な正面図（一部、断面図）である。
図35は、別の手順状況における図34の装置の簡単な縦断面図である。
図36は、図15および17で示した特定の装置部品の代替物として使用できる装置の簡単な正面図である。
図37は、図36の装置の追加部品を示す簡単な正面図（一部、断面図）である。
図38は、図15の装置の一部のさらに別の可能な他の構成を示す簡単な縦断面図である。
図39は、図38の装置の一部の可能な構成を詳細に示す簡単な縦断面図である。
好ましい実施態様の詳細な説明
本発明は、多数の異なる用途を有し、そのそれぞれは、器具のサイズおよび形状のようなパラメータのある程度の変更を認め得るので、比較的一般的な模式図を参照して、本発明のある局面を記述するのが最適であると考えられる。しかしながら、議論が抽象的になりすぎないように、そして、本発明をよりよく把握し理解するための補助として、本発明の特定の使用について、しばしば、言及がなされる。最も多くの場合、これらの言及は、患者の冠状動脈における閉塞部または障害部（一般に、狭小化と呼ばれる）の回りにバイパス（特に、大動脈から、冠状動脈の狭隘部の下流にある冠状動脈に沿った地点までのバイパス）を提供するための本発明の使用に対してである。しかしながら、これは、本発明の多くの可能な用途のうちの１つにすぎないことを再度強調しておく。
本発明が、冠状動脈の狭隘部の回りの大動脈からのバイパスを提供するのに使用されると仮定すると、この手順は、患者の循環系に細長器具を挿入して、この器具の遠位部分が、バイパス接続部を形成するのが望ましいこの動脈に沿った地点の近傍へと狭まっている冠状動脈を通って伸長するようにすることにより、開始できる。これは、図１で図示されており、この図は、細長器具100を示しており、この器具は、その遠位末端部分104が、冠状動脈20の狭隘部22を通って、バイパス接続部を形成するのが望ましい動脈の下流部24に達するまで、遠隔位置12で患者の循環系10に入り、そしてこの循環系の血管に沿って同軸的に通過する。例えば、器具100の侵入位置12は、患者の大腿（脚）動脈、患者の上腕動脈または任意の他の適当な侵入位置であり得る。しかしながら、侵入位置12は、典型的には、このバイパスが提供できる位置から遠隔であること、その使用の間じゅうの器具100の制御は、常に、患者の外側にある近位位置102からなされることが理解される。
模式的な手順を述べるために、図２は、器具100の好ましい実施態様をさらに詳細に示す。図２で示すように、器具100は、（図１の位置12から）患者の大動脈30を介して、冠状動脈20の小孔へと挿入されるカテーテル管110を包含できる。次いで、他の管状構造体120は、カテーテル110の遠位末端から、狭隘部22を通って、位置24へと伸長される。
管状構造体120の模式的な構成を、図３でさらに詳細に示す。構造体120は、２個の管腔130および140を有することが分かる。構造体120の近位末端の近傍では、管腔130は、構造体120の片側にある膨張可能バルーン132の内部と連絡しているのに対して、管腔140は、構造体120の反対側へと開いている。管腔140は、縦形構造体150を含み、これは、鋭くした遠位先端152（図４参照のこと）を有する探針ワイヤであり得る。（図４は、先端152の後方の窪みを示しているものの、これらの窪みは、所望であれば、取り除いてもよい）。構造体120は、冠状動脈20に沿って狭隘部22を通るように構造体120の遠位末端を案内するのを助けるために、遠位スプリング先端122を備えていてもよい。先端122の性能を改善し、そして先端122に損傷があった場合、先端122の任意の部分の構造体120からの離脱の防止を助けるために、（例えば、先端122と同じ材料の）安全リボン123を、その近位末端にて、部材120の遠位末端に接続し、また、その遠位末端にて、先端122の遠位末端に接続してもよい。構造体120は、医師がこの構造体を患者の身体の望ましい場所に置くのを助けるために、適当な位置に、放射性（例えば、放射線不透過性または蛍光透視的に観察可能な）マーカー124を有していてもよい。カテーテル110はまた、類似の用途のための放射性マーカー112を有し得る。バルーン132は、最初は、収縮されている。縦形構造体150は、最初は、管腔140内に引っ込められている。しかしながら、管腔140の遠位部分は、構造体150を構造体120に対して遠位に押したとき、構造体150の遠位先端152を構造体120の側面へと案内するのを助けるために、（図２の142で示すような）形状にされる。これは、以下でさらに詳細に述べる。先の説明が示唆しているように、各部品110、120および150は、患者の外側（これは、一般に、図１では、領域102として示されている）から別々に制御可能である。
１つの構造体120の一体化部分としてのバルーン132を提供するための代替物として、バルーン132は、構造体120について上で記述した残りの部品と実質的に平行な他の縦形構造体120'（図3a）上に、提供され得る。構造体120'は、構造体120とは実質的に分離されていてもよく、または構造体120に装着されていてもよい。
器具100を図１および２のように位置づけた後、第二の細長器具200は、図５で一般に示すように、同様に、患者の循環系10に導入される。例えば、器具200は、大腿動脈、上腕動脈または任意の他の適当な位置（これは、再度、典型的には、このバイパス部位から遠隔である）を介して、患者に（14で）侵入できる。器具100を受容するために、ある大腿動脈を使用する場合、器具200を受容するには、他の大腿動脈を使用してもよい。あるいは、両方の器具を受容するのに、同じ大腿動脈が使用できる。または、２個の器具について、侵入地点の任意の他の組み合わせを使用してもよい。器具200は、その遠位末端が、バイパスを介して地点24に接続するのが望ましい循環系の地点34に隣接するまで、挿入される。これは、図６で、さらに特定の例で図示されており、この場合、器具200の遠位末端は、大動脈30にて、位置34で示されている。図６で選択した特定の位置34は、単に、例として挙げたものであり、代わりに、大動脈30に沿った任意の他の適当な位置を選択してもよい。放射性マーカー206は、医師がこの器具を望ましい位置に置くのを助けるために、器具200の遠位部分上に提供できる。図６は、大動脈30にて、器具100および200の一部を並行して示していることに注目せよ。
器具200の模式的な構成を図7aに詳細に示す。この図面は、要素220、230、240および250の遠位部分を示しており、これらは、さらに明瞭にするために、互いからおよび外側部材210の遠位部分から順にはめ込んである。しかしながら、これらの要素の全ては、最初は、互いのおよび外側部材210の内側にあることが分かる。実際は、部材210は、最初は、要素220、230、240および250を内側に有することなく、患者に配置してもよく、これらの要素は、次いで、要素210に挿入できる。さらに、220、230などの要素の数は、特定の手順要件に依存して、図7aで示した数より多くても少なくてもよい。
外部部材210は、カテーテル型部材であり得る。カテーテル210の遠位部分は、２個の軸方向に間隔を開けた環状バルーン212および214を備えていてもよい。近位バルーン212は、カテーテル210内の膨張管腔216によって、膨張および収縮可能である。遠位バルーン214は、カテーテル210内の膨張管腔218によって、膨張および収縮可能である。管腔216および218は、バルーン212および214が別々に制御できるように、互いに分離されている。バルーン212および214は、図7aでは、ほぼ収縮した状態で示されている。カテーテル210の遠位末端は、以下で記述するように、カテーテル210が冠状動脈30の開口部を通過し易くするために、図7cの211で示すようにテーパを付けてもよい。
カテーテル210の内側には、それと同軸に、管状鞘部材220がある。鞘220は、カテーテル210に対して、縦方向に移動可能である。鞘220の遠位部分は、図7dにて222で示すようにテーパを付けてもよく、および/または図7eにて224で示すように、外面にネジを切ってもよい。特徴222および224のいずれかまたは両方は、以下で記述するように、鞘220が冠状動脈30の開口部を通過し易くするために、備えることができる。ネジ筋224を備えている場合、鞘220は、ネジ筋224がこの大動脈壁の組織と連結できるように、そしてこの大動脈壁を通って鞘220を引き出すのを助けるために、（単独でまたは他の部品と共に）器具200の縦軸の回りに回転可能である。
鞘部材220の内側には、それと同軸に、パワーステアリング管230がある。管230は、鞘220に対して、縦方向に移動可能である。管230はまた、鞘220に対して、（器具200の中心縦軸の回りに）回転可能であり得、管230の遠位末端は、鞘220にネジ筋224を付け得るのと同じ理由で、（図7fにて232で示すように）、その外側にネジを切ってもよい。管230は、好ましくは、器具200を患者の所望の位置に導き、押し付けまたは捻るのに役立つような所望の量で側方に反らすために、（患者の外側の）その近位部分から制御可能である。
管230の内側には、それと同軸に、管240がある。管240は、管230に対して縦方向に移動可能であり、例えば、金属製（例えば、ステンレス鋼）ハイポチューブであり得る。管240の遠位末端には、スクリューヘッド242が取り付けられており、その遠位円錐状表面には、（244で示すように）ネジが切られている。管240は、以下でさらに詳細に記述するように、ヘッド242を回転させてネジ筋244を大動脈壁の組織と連結して使用し、その壁を通ってヘッド242を引き出すのを助けるために、（器具200の中心縦軸の回りに、単独でまたは他の要素と共に）回転可能である。管240が中空であるために、それは、患者の中にまたはそこから液体または圧力を通過させるのに使用できる。
管240の内側には、それと同軸に、縦形構造体250がある。縦形構造体250は、管240に対して、縦方向に移動可能である。構造体250はまた、管240および/または他の要素に対して、（その縦軸の回りに）回転可能であり得る。構造体250は、遠位末端部分252を有するワイヤであり得、これは、弾力的に曲げられて、一側面に対して側方に反れている。ワイヤ部分252は、それが図7aに示すように管240の内側にあるときは、比較的に真っ直ぐに保たれる。しかし、ワイヤ部分252が管240の遠位末端から軸方向に押し出されると、それは、図7bに示すように、側方に曲がる。上記弾力的な側方偏向に代えてまたはそれに加えて、構造250の遠位部分は、それが大動脈30の壁を突き通るのを助けるように、図7gにて254で示すようにネジを切ってもよい。
部品210、220、230、240および250の全ては、患者の身体の外側（すなわち、図５では、領域202から）から制御される。
カテーテル210の遠位部分が所望位置34にあるとき、近位バルーン212が膨張される。膨張されたときでさえ、近位バルーン212は、大動脈30を塞ぐほどには大きくはない。
近位バルーン212を膨張した後、ワイヤ250は、その遠位部分が管240の遠位末端から現れて位置34で大動脈30の壁を貫通するように、遠位に押し付けられる。これにより、器具200の遠位部分が、所望の位置で、この大動脈壁に係留される。このようにして器具200を係留する手順のために、ワイヤ250は、時には、係留ワイヤと呼ばれる。ワイヤ250の回転能は、その弾力的な側方偏向（図7b）および/またはネジ筋254（図7g）と同様に、器具200の所望の係留を達成するように、このワイヤの遠位末端が所望位置34に到達して、その位置で、この大動脈壁に確実に入り込むのを助けるために使用できる。
器具200がワイヤ250により十分に係留されたとき、管230および240は、スクリューヘッド242がワイヤ250の後に続いてこの大動脈壁を進み始めるように、ワイヤ250に対して遠位方向に移動される。この運動中に、少なくとも管240は、ネジ筋244がヘッド242をこの大動脈壁へと引き出してそれを通るのを助けるように、その縦軸の回りに回転される。管230の遠位部分は、ヘッド242の後に続いてこの大動脈壁に進む。提供される場合、ネジ筋232および管230の回転により、この大動脈壁の組織のヘッド242から管230への移動が促進できる。
管230がこの大動脈壁を通る場合、鞘220は、鞘220の遠位部分が管230の後に続いてこの大動脈壁を進むように、管230に対して遠位に移動する。提供される場合、遠位テーパ222および/またはネジ筋224および鞘220の回転は、鞘220の遠位部分がこの大動脈壁を通るのを助ける。次いで、カテーテル210は、カテーテル210の遠位部分が鞘220の後に続いてこの大動脈壁を進むように、鞘220に対して遠位に進む。上記同様に、カテーテル210の遠位テーパ211（提供される場合）は、このカテーテルの遠位部分がこの大動脈壁を通るのを助ける。膨張した近位バルーン212は、カテーテル210のうちバルーン212から遠位にある部分以外の部分がこの大動脈壁を通らないようにする。
各時点において、要素240、230、220および210のうちの他のより大きな部分がこの大動脈壁に押し付けられ、以前に伸長した要素は、固定されて保持されるか、またはそれらが大動脈の外側の身体組織を損傷しないように、近位に押し戻されるかいずれかであり得、好ましくは、そうであることが述べられるべきである。
カテーテル210の遠位部分がこの大動脈壁を通るとき、遠位バルーン214（これは、現時点では、この大動脈の外側にある）もまた、膨張される。バルーン212と214の間の軸方向の間隔は、好ましくは、この大動脈壁が、図８に示すように、クランプ固定される程度に十分に小さい。例えば、バルーン212および214を、この大動脈壁の存在なしに膨張したとすると、その外観は、図8aで示されるようになり得る。バルーン212および214の密接した間隔、およびそれらが互いに向かって弾力的に曲がっていることは、カテーテル210がこの大動脈壁に係留されるのを助け、また、この大動脈壁をこのカテーテルの回りに密封するのを助ける。バルーン212および214は、液体または気体により膨張でき、それらは、カテーテル210とこの大動脈壁の間の密封の改善を助けるために、特別にコーティングしてもよい。
図８で示したカテーテル210の状態に達した後、部品220、230、240および250の全ては、それらを近位方向にカテーテル210から引くことにより、患者から引き出すことができる。
模式的な手順の次の段階は、細長い操縦可能な内視鏡的係蹄300をカテーテル210に縦に挿入することである。模式的な操縦可能内視鏡的係蹄の簡単な断面図は、図９に示す。その図面で示すように、係蹄300は、１個以上の鞘構造体（例えば、310aおよび310b）を含み、これらは、それを所望の可変量で側方に曲線状に反らすことにより、医師がこの器具を操縦するここで手順できる。鞘310の内部には、（1）この器具の遠位末端の彼方を照明するために、患者の外側から係蹄300の遠位末端へと光を運ぶための光ファイバーバンドル320、（2）この係蹄の遠位末端の彼方から患者の外側の光学および/またはビデオ装置へと画像（これは、医師が、この装置の遠位末端の彼方にあるものを知るのに使用できる）を運ぶための他の光ファイバーバンドル330、および（3）その内側に現在の係蹄具350を有する係蹄鞘340のような他の部品がある。光ファイバーバンドル320および330の遠位末端を明瞭にするのを助けることができる液体を導入するため、患者を灌注するおよび/または投薬するための液体を導入するため、患者から液体を吸引するためなどのような目的のために、360のような追加の管腔を設けてもよい。別個の係蹄鞘340を提供する必要はないが、むしろ、要素340は、単に、係蹄具350のための一般的な構造体300を通る管腔であり得る。
係蹄具350の遠位部分の模式的な実施態様を、図10に示す。この実施態様では、器具350は、その遠位末端に係蹄ループ354（これもまた、ワイヤからなる）を有するワイヤ352を包含する。ループ354は、係蹄鞘または管腔340の内側にあるとき、閉じている。ループ354は、鞘または管腔340の遠位末端を越えて遠位に伸長したとき、図10に示すような形状に弾力的に開く。
図10aで示した器具350の別の実施態様では、係蹄ループ354は、光ファイバーバンドル352'の遠位末端に取り付けられている。光ファイバーバンドル352'は、バンドル320またはバンドル330に対して上記の機能を果たし、それにより、これらの機能を、器具部分350に一体化できる。
図10bで示した器具350のさらに別の実施態様では、係蹄ループ354は、管352"の遠位末端に取り付けられ、これは、係蹄ループ354の近傍に他のタイプの器具を送達するのに使用できる。例えば、管352"は、金属製（例えば、ステンレス鋼）ハイポチューブであり得、その管を介して送達される他の器具は、生検を実施するために係蹄ループ354と協働して使用するための組織カッターであり得る。
図10cで示したさらに別の実施態様では、係蹄ループ354は、１連続長のワイヤ352aの一部をなす。図10cで示した実施態様の可能な利点は、係蹄ループ354のサイズが変更できることがあり、このサイズは、ワイヤ352aが管腔340の遠位末端からどの程度伸長するかにより、決定される。
図11で示すように、操縦可能内視鏡的係蹄300の遠位部分は、カテーテル210の遠位末端を越えて遠位に伸長し、そして冠状動脈部分24の外部に隣接するまで、医師により操縦される。
記載される模式的な手順の次の段階は、図12に示すように、好ましくは、構造体300の遠位末端から遠位に伸長することにより、係蹄ループ354を展開（deploy）することである。あるいは、この段階は、ある程度後に実施できる。
次の段階（これもまた、図12に示す）は、バルーン132を膨張して、管120を、位置24にて、冠状動脈20の反対側の壁に押し付けることである。次いで、探針ワイヤ150は、その遠位先端152がこの冠状動脈の壁を通るように、図12で示す遠位方向に移動する。先に述べたように、管120中のこの探針ワイヤ管腔の遠位末端は、この冠状動脈壁を通って探針ワイヤ150を案内するのを助けるような形状にされている。探針ワイヤ150がこの冠状動脈壁を通った後、バルーン132を収縮できる。バルーン132は、このバルーンを膨張している間でも動脈20に沿って連続血流を許容する灌流バルーンであり得る。
バルーン132は、ワイヤ150の出口に直接対向している必要はない。例えば、図12aは、灌流バルーン132'がワイヤ150の出口に近位して管120上に設けられている別の実施態様を示している。バルーン132'は、管120の位置を冠状動脈20内に安定化させるのが望ましい場合（例えば、ワイヤ150の遠位部分が、この冠状動脈壁を通って押し出される間）、膨張される。132'のようなバルーンに対する他の可能性には、管120がそこから遠位に伸長しているバルーンカテーテルの遠位末端に近位していることがある。さらに他の可能性は、132および132'のようなバルーンを完全に省略することであり得る。バルーン132または132'を設ける場合、それは、灌流バルーンである必要はない。
探針ワイヤ150の遠位部分が冠状動脈20の外側にあるとき、次の段階は、このワイヤの遠位部分が、図12または図12aに示すように、係蹄ループ354を通ることを保証することである。これは、係蹄300の視覚観察および操縦性能を継続的に使用することにより、容易にできる。特に好ましい手法には、冠状動脈部分の次になるように係蹄ループ354を展開することがある。次いで、探針ワイヤ150が24にてこの冠状動脈から出現したとき、それは、直ちに、それ以上の手順を必要とすることなく、係蹄ループ354を通る。
一旦、ワイヤ150が係蹄ループ354を通ると、係蹄鞘または管腔340は、この係蹄ループに対して遠位に移動される。これにより、係蹄ループ354は、ワイヤ150上で閉じられる。係蹄鞘または管腔350もまた、図13に示すように、ワイヤ150の遠位部分を捕捉し、そして鞘または管腔340の内側で、そのワイヤ部分を、それ自体に対して後方に折り曲げる傾向にある。
図13で示した状態が達成されると、縦形構造体150および350は、係蹄鞘または管腔340の内側に確実に相互連結される。次の段階は、位置202にて、患者からずっと近位方向にワイヤ352を引くことである（図５）。ワイヤ150および352の間の相互連結のために、ワイヤ352の引き出しは、外部位置102から患者へと、同程度の追加ワイヤ150を引き入れる（図１）。ワイヤ352を患者から完全に取り除いたときには、102での患者の外側から、患者を通って、202での患者の外側まで、１個の連続したワイヤ150が存在する。ワイヤ150は、現時点では、患者を通って、いずれかの縦方向に移動できる。このワイヤまたは他のワイヤは、このワイヤが通る管を介して、種々の装置を患者へと引き入れるのを助けるのに使用できる。
１個の連続したワイヤ150を、上記のように、患者を通って固定した後、操縦可能内視鏡の係蹄300は、それをカテーテル210から近位に引くことにより、患者から引き出してもよい。この装置の患者内での状態は、現時点では、図14に示す。このワイヤに対して、管120の遠位部分およびカテーテル210の遠位末端からの固定した出口が存在していることにより、このワイヤをいずれかの縦方向に引いたとき、ワイヤ150が組織20および30を切断するのが防止されることに注目せよ。要素120および210の間で患者の内部を通って伸長しているワイヤ150の一部は、その長さに沿って等しく間隔を置いて配置した放射性マーカー154を有していてもよい。これらは、ワイヤ150を介した領域24と34との間の距離を測定するために、医師が放射線学的に見ることができる。これは、医師が、領域24と34との間に必要な移植片の正しい長さを選択するのを助ける。
記述している模式的な手順の次の段階は、領域24と領域34との間に新たな長さの管を設置することである。この新たな長さの管は、人工移植片、患者の身体から採集した天然の身体器官の管、または人工管および天然管の組み合わせ（例えば、人工管の内側に同軸的に存在する天然管）のいずれかであり得る。以下の論述では、新しい管は、人工導管の内側の天然管（例えば、この目的で採集した一定長さの患者の伏在静脈）であると仮定している。このような天然導管および人工導管の組み合わせを使用するとき、両方の導管は、同時に供給され設置され得るか、または外部の人工導管が、まず、供給され設置でき、次いで、内部の天然導管が供給され設置され得る。以下の論述では、最初には、後者の方法を使用することを仮定している。
上で述べた仮定に従って、上記手順の次の段階は、カテーテル210およびワイヤ150を使用して、それが領域24と34との間で伸長するように送達することである。これを行うための例示のアセンブリ400の遠位部分を、図15に示す。（この装置のこの部分のいくつかの別の構成は、それ以降の図面に示し、以下で記述する）。
図15で示すように、アセンブリ400は、ネジ切り円錐状遠位先端412を含み、これは、そこを通ってワイヤ150が自由に通過できる管状部材410（例えば、金属製ハイポチューブ）上に取り付けられている。先端412の種々の可能な構成に関するさらに詳細な説明は、図15a〜15gに関連して後に挙げるが、ここでは、本実施態様において、先端412は、その目的を果たした後にそれを患者から引き出すのを容易にするために、選択的に折り畳み可能であることを述べておく。管状部材410の回りには、他の管状部材420が同軸に配置されている。膨張可能バルーン422は、管状部材420の遠位末端に取り付けられている。管状部材420は、バルーン422を選択的に膨張および収縮する際に使用するための軸方向に伸長する管腔（図15では図示していない）を含む。バルーン422は、図15では、膨張した状態で示されている。
管状部材420の回りには、それと同軸に、人工移植導管430がある。適切な導管430の模式的な実施態様は、図16に示され、第一高弾性材料（例えば、ニチノール）のフレーム432から形成した管を含み、これは、このフレーム内の開口部を実質的に満たしている第二高弾性材料（例えば、シリコーンのようなゴム様材料）の被覆434を有する。本発明による導管430および他の人工移植片構造体のこの可能な実施態様に関する別の情報は、本明細書の後の部分に提供されている。ここでは、この構造体が、極めて伸縮性、可撓性、塑性および弾力性であることを述べておいて十分である。例えば、それは、その元来の直径が小さな部分になるまで伸張され得、その後、それ自体、いずれの種類の損傷または永久的な変形なしに、元来のサイズおよび形状に戻る。さらに、この構造体は、それが血流の圧力波に応答して天然の循環系管と非常に類似して鼓動できるように、膨張性である。このことは、特に、それ自体、最終移植片導管として使用するなら、この導管を開いた状態に保つのを助ける。その遠位末端では、フレーム432の伸長が起こって弾力性フックまたはバーブ436が形成され、その目的は、本記述を進めるにつれて明らかとなる。導管430の近接末端の近傍では、２個の軸方向に間隔を開けた弾力性フラップ438aおよび438bが、フックまたはバーブ439と共に設けられている。要素438および439の目的および操作もまた、本記述を進めるにつれて明らかとなる。
アセンブリ400（図15を再び参照し、また、図17も参照）では、フック436およびフラップ438は、導管送達管440（これは、導管430を同軸的に取り囲んでいる）に対して放射状に内向きに押し付けられており、そして導管送達管440内に閉じこめられている。実際は、導管430は、管440によって、ある程度、外周から押し付けてもよい。
アセンブリ440のうち導管430の近接末端が位置している部分は、図17に示されている。この図面では、フラップ438が、どのようにして導管送達管440内に閉じこめられているかが分かる。図17はまた、医師が患者の外側からアセンブリ400の遠位部分を遠隔操作できるように、管410、420および440が、どのようにして導管430の近接末端から近位に（図17で見た右側に）伸長しているかを示している。
人工移植片導管430を領域24と34との間で患者に設置するためには、アセンブリ400は、カテーテル210を通って、ワイヤ150に沿って、患者に供給される。先端412が冠状動脈部分24に到達すると、先端412は、管410を回転させて、それにより先端412を回転させることにより、この冠状動脈壁にねじ込まれ、突き通される。（このとき管120は、引き戻され、それが先端412を妨害しないことが確実になり得る。）先端412がこの冠状動脈壁を通過することにより、その壁に開口部が開けられる。先端412がこの動脈壁を通過した後、その壁は、図18で示すように、導管送達管440の遠位部分の外側に対して、自然に密閉される。
次の段階は、送達管440（これは、固定した状態である）に対して、管410および先端412を遠位に押すことである。導管430は、部品410および412と共に、まず遠位に移動される。これは、バルーン422を導管430と噛み合うように膨張させ、次いで、管420を部品410および412と共に遠位に移動することにより、行われ得る。導管430の遠位への運動により、バーブ436が送達管440の遠位末端を越えて移動し、それにより、図19に示すように、これらのバーブは、冠状動脈20の内側に反り出すことができるようになる。これは、導管430の遠位末端がこの冠状動脈の近位に引かれることを防止する。バルーン422を、この手順のこの段階中に膨張したなら、それは、次の段階が始まる前に、収縮してもよい。
次の段階は、送達管440が冠状動脈20から引き出されるように、それを僅かに引き戻すことである。次いで、管420は、バルーン422がバーブ436の環の内側に放射状に存在するように、遠位に移動される。バルーン442は、次いで、バーブ436が冠状動脈20内に強固に配置されるのを保証するために、膨張される。現時点の状態を、図20で示す。バルーン422の横断面は、膨張したとき、Ｌ形であり得る（このＬの一方の脚は、導管430の縦軸に平行に伸長し、また、他方の脚は、バーブ436のすぐ遠位の縦軸から放射状に外向きに伸長している）。このことは、さらに、バーブ436が冠状動脈20の壁と十分に噛み合うことを保証するのに役立ち得る。
次の段階は、バルーン422を収縮させることである。次いで、送達管440は、フラップ438a（フラップ438bではない）がこの送達管の遠位末端の遠位になるまで、近位に引き出される。これにより、フラップ438aは、図21で示すように、放射状に反り返ることができる。次いで、管420は、バルーン422がフラップ438aのすぐ遠位にくるまで、引き出される。次いで、バルーン422が膨張されて、図21で示した状態となる。
次の段階は、（1）遠位バルーン214を収縮すること、（2）カテーテル210を少しだけ近位に引き出すこと、（3）管420を近位に引き出して、フラップ438aを、この大動脈壁の外面に押し付けること、および（4）フラップ438bがカテーテル210の内部に反り出すのに必要な量だけ、送達管440を近位に引き出すことであり、これらは、全て、図22に示されている。管420の上記近接引き出しの結果として、フラップ438a上のバーブ439は、この大動脈壁の組織に入るのが促され、フラップ438aとこの大動脈の壁との間の噛み合いを維持するのに役立つ。膨張バルーン422は、管420を近位に引っ張ったとき、バーブ439をこの組織内に設置するのを助ける。
次の段階は、図22aで示すように、送達管440の遠位部分を導管430の近接末端に挿入することである。導管440の遠位末端は、バルーン422の近接末端に至るまでずっと挿入してもよい（この描写については、図23を参照）。この段階の目的は、引き続いて、血液が導管430を流れ始める速度の制御を助けることにある。
次の段階は、図22bに示すように、フラップ438bを解放して大動脈30の壁の内部に反り出すのに必要な量だけ、カテーテル210を近位に引き出すことである。カテーテル210は、図23で示すように、フラップ438bに対して引き続いて押し戻され、そのフラップがこの大動脈壁に確実に噛み合うのを助けてもよい。
現時点で、大動脈領域34と冠状動脈領域24との間には、人工移植片導管430が完全に確立されている。従って、次の段階は、バルーン422を収縮し管420を近位に引き出すこと、先端412を潰して管410を近位に引き出すこと、および送達管440を近位に引き出すことである。導管430の近接末端は、現時点では、図24に示されている。図24で示したものの可能な代替物として、カテーテル210の遠位末端は、近接フラップ439bに対して押し付けたままにされ得、および/または送達管440の遠位部分は、導管430の近接部分の内側に置いたままにされ得る。後者の可能性を使用するなら、天然移植片導管（下記）の送達は、管440によってなされ得る。
折り畳み可能先端412の数個の模式的な実施態様を、図15a〜15gに示す。第一の実施態様（図15a〜15cに示す）では、ワイヤ突っ張り412aのフレームは、ハイポチューブ410の遠位末端から、放射状に近位に伸長している（特に、図15aを参照）。このフレームは、ある程度弾性の重合体のカバー412bで被覆されており（図15b）、このカバーは、412cで示すネジ筋を備えている。例えば、ネジ筋412cは、ニチノールワイヤまたは他の金属の１個またはそれ以上の螺旋から形成され得る。先端412を潰すのが望ましいとき、図15cに示すように、先端412を反転させて潰すために、他のハイポチューブ410a（これは、ハイポチューブ410の回りに配置されている）がハイポチューブ410に対して遠位にシフトされる。
図15dおよび15eで示す別の実施態様では、先端412は、ハイポチューブ410に装着した中心主要部412eを有する。主要部412eの近接部分のまわりには、複数の三角形部分412fがあり、そのそれぞれは、ヒンジ412gによって、主要部412eと接続されている。この先端の外面は、412hで示すように、ネジが切られている。例えば、本実施態様では、先端412は、プラスチック重合体材料から製造してもよく、また、ヒンジ412gは、この重合体の種々の塊の間のいわゆる「リビング」ヒンジであり得る。先端412を近位に引き出すにつれて、三角形部分412fが何らかの抵抗に遭遇するとすぐに、それらは、それらのヒンジ412gのまわりに、図15eで示した位置まで旋回して、それにより、この先端の外周サイズが著しく小さくなる。
図15fおよび15gで示したさらに別の実施態様では、金属製突っ張り412jが、それらが放射状に近位に伸長するように、ハイポチューブ410の遠位末端に装着されている。図15fおよび15gでは図示していないものの、突っ張り412jは、カバーで被覆されており、図15bで示し、上述したように、カバー412bおよびネジ筋412cと同様にネジを切られている。ワイヤ412kは、ハイポチューブ410内の開口部によって、各突っ張り412jの近接部分を、他のハイポチューブ410b（これは、ハイポチューブ410の内側に配置されている）の遠位末端に接続している。ワイヤ412kが、図15fに示すように弛緩されているとき、突っ張り412jは、送達管440の外周を越えて放射状に伸長している。先端412を潰すのが望ましいとき、ハイポチューブ410bは、図15gに示すように、ハイポチューブ410に対して近位に引き戻される。これにより、ワイヤ412kは、先端412の外周が送達管440の外周よりもずっと小さくなるように、突っ張り412jを内側に引く。
再度、上記のネジを切った折り畳み可能先端412の使用は、単に、いくつかの可能性のうちの１つにすぎないことを述べておく。他の代替物は、模式的な手順（これは、ここで記述されており、また、図25およびそれ以降の図面を参照して、さらに考察できる）の論述が完了し次第、以下で述べる。
上で述べたように、ここで記述している模式的な手順は、天然身体導管（例えば、この目的で採集した一定長さの患者の伏在静脈）を、人工導管430の内側に、後者の導管の設置後に設置することを仮定している。一定な長さの天然身体導管を設置導管430に送達するための模式的なアセンブリ500を、図25で示す。
図25で示すように、アセンブリ500は、管510がワイヤ150に沿っていずれかの方向に自由に移動可能であるように、ワイヤ150の回りに配置した管510を含む。管510は、その遠位末端の近傍に膨張可能環状バルーン512aを有し、そしてバルーン512aから近位方向に間隔を開けた他の膨張可能環状バルーン512bを有する。管510は、これらのバルーンが別々に膨張および収縮され得るように、各バルーン512に対して、別個の膨張管腔（図示せず）を含む。バルーン512aのまわりには、環状カラー構造体またはリング520aが同心状に配置され、また、バルーン512bの回りには、類似の環状カラー構造体またはリング520bが同心的に配置されている。バルーン512は、部分的に膨張し得る。各リング520は、放射状に外向きに伸長しているバーブ522を有し得る。一定長さの天然身体導管530（例えば、前に述べた伏在静脈）は、管510の介在部分の回りに、リング520aからリング520bへと伸長している。バーブ522は、導管530のうちリング520と軸方向に重なっている部分を通って伸長していてもよい。送達管540は、導管530のまわりに配置されている。使用時には、管510および540は、医師がアセンブリ500の遠位部分を遠隔操作できるように、患者から近位に（図25で見た右側に）伸長している。
図25では図示していないものの、アセンブリ500は、導管530を送達管540に対し続いて導管430に対して開いたままの状態を保つのを助けるために、導管530の内側のリング520間に伸長しているスプリングコイル（図36のコイル450と類似したもの）を含んでいてもよい。バルーン512を両方とも同じ管510に置く代わりに、バルーン512aは、比較的に小さな第一管に配置され得るのに対して、バルーン512bは、より大きな第二管（これは、第一管の近接部分を同心状に取り囲む）に配置してもよい。第一管および第二管は、互いに対して軸方向に移動可能であり、それにより、異なる長さの移植片530に対して、バルーン512間の距離を調整できる。
アセンブリ500は、それを、カテーテル210に至るワイヤ150上に配置することにより、使用される。アセンブリ500は、次いで、ワイヤ150に沿って遠位に進み、カテーテル210を通り、次いで、導管530の遠位末端が導管430の遠位末端と隣接しかつ導管530の近接末端が導管430の近接末端と隣接するまで、導管430に入る。アセンブリ500の遠位末端におけるこの装置の状態は、現時点では、図26に示す。導管530の近接末端におけるこの装置の状態を、図28に示す。
次の段階は、導管530の遠位部分および遠位棘付きリング520aがもはや送達管540の遠位部分の内側には存在しないように、送達管540を近位に引き出すことである。次いで、遠位バルーン512aは膨張されて、リング520aを外周方向に拡張し、そしてフックまたはバーブ522を導管530を通って導管430の包囲部分および冠状動脈壁部分24に固定する。これにより、導管530の遠位末端が冠状動脈20に完全に吻合される。図27は、本手順のこの段階におけるこの装置の状態を示す。
次の段階は、導管530の近接末端および近接リング520bがもはや管540の内側には存在しないように、送達管540を近位に継続して引き出すことである（図29を参照）。次いで、近接バルーン512bは膨張されて、リング520bを外周方向に拡張し、それにより、フックまたはバーブ522を導管530を通って導管430の包囲部分および冠状動脈壁部分34に固定する（図30を参照）。これにより、導管530の近接末端が大動脈30に完全に吻合される。
次の段階は、バルーン512aおよび512bを収縮し、そして患者からカテーテル210を介して管510および送達管540を近位に引き出すことである。次いで、ワイヤ150を、カテーテル210から近位に引くかまたは要素110および120から近位に引くかいずれかにより、患者から引き出す。最後に、カテーテル210が患者から近位に引き出されて、本手順が終わる。患者内に残っているバイパスは、図31に示すようである。このバイパスは、位置34の大動脈30から位置24の冠状動脈20へと伸びている。このバイパスは、人工移植片導管430の内側に天然身体導管530を含んでいる。このバイパスの一端は、バーブ436およびリング520aにより、冠状動脈20に係留され吻合されている。このバイパスの他端は、フラップ438およびリング520bにより、大動脈に係留され吻合されている。
上で詳細に記述した本発明の特定の用途は、本発明の多くの可能な用途のうちの例示にすぎない。他の例には、冠状動脈での同一血管バイパス、および循環系の他の部分（一般に、神経領域、腎臓領域、泌尿器領域、婦人科領域および末梢神経領域を含めて）における血管−血管バイパスおよび同一血管バイパスが挙げられる。同一血管バイパスとは、ある血管の一部分から同一血管の他の軸方向に間隔を開けた部分へと伸びるバイパスである。図32では、バイパス620は、血管610の狭隘部612の回りの同一血管バイパスである。先に記述の実施態様との比較を容易にするために、バイパス620の種々の部品は、図31の類似要素に使用したものと同じ参照番号を用いて確認されている。本発明はまた、上で述べたもののいずれかと類似の手順にも適用できるが、泌尿器管のような非循環性の系に適用できる。
例えば、図15〜15gで示した折り畳み可能先端構造体は、動脈の外側から冠状動脈20の壁を貫通できる構造体を提供する数個の可能な手法の唯１つの例示であると述べた。適切な構造体の他の例は、図33に示す。図15との比較を容易にするために、図33は、図15の対応するダッシュを付けていない参照番号に一致する要素と一般に類似した要素については、ダッシュを付けた参照番号を使用している。
図33で示した実施態様では、遠位先端412'は、先端412'が近位伸長管状シャフト410'の回転によりワイヤ150の回りに回転するにつれて、冠状動脈20の壁のような組織を握り拡大するのを助ける外部ネジ筋414を有する。ネジ筋414は、管440'の遠位部分の外部では、ネジ筋442として続いている。ネジ筋414はまた、管440'の遠位部分の内部のネジ筋444とのネジ連結している。それゆえ、構造体410'および440'の両方が共に回転すると、ネジ筋414および442は、先端412'を引く傾向にあり、次いで、管440'の遠位部分は、冠状動脈20の壁に入ってそこを通る。この過程では、ネジ筋412'は、組織をネジ筋442に移動させる。その後、構造体410'は、構造体440'に対して、ネジ筋414および444が協同して先端412'を構造体440'に対して近位にシフトする方向に構造体410'を回転させることにより、構造体440'から取り除くことができる。先端412'をそのようにネジ筋444を越えて近位にシフトしたとき、要素410'および412'は、患者から近位に引くことができる。管440'は、この冠状動脈壁を通る一定位置に残ったままであるが、その後、移植片構造体（例えば、430（図15〜17））および付随した器具（例えば、構造体420（例えば、図15および17））を操作部位に送達するためのガイド管として使用できる。
図15で示した一部の器具の他の模式的な別の実施態様は、図34および35に示す。再度、図15との比較を容易にするために、図34および35は、図15の対応するダッシュを付けていない参照番号に一致する要素と一般に類似した要素については、ダッシュを付けた参照番号を使用している。図34および35で示した実施態様では、バーブ436'は、蛇行リング439の遠位末端に接続されており、このリングは、次に、フレーム432'の遠位末端と接続されている。バーブ436'は、最初は、屈曲可能バンド437a、437b、437cおよび437dにより、遠位に削った円錐の形状で保持されている。移植片導管430'に沿った他の場所と同様に、バーブ436'間の間隙は、実質的に、高弾性材料（例えば、シリコーンゴム）で満たされている。バンド437は、重合体材料または他の適切な屈曲性材料から製造できる。他方、バンド437は、真っ直ぐになることにより降伏する蛇行金属製部材であり得る。バンド437は、最初は、バーブ436'が弾力的に曲がるにつれて、バーブ436'が導管430'から放射状に外向きに張り出すを防止するのに充分に強力である。しかしながら、バンド437は、バーブ436'の環の内側の（管420'の遠位末端上の）バルーン422'を膨張させることにより、屈曲するように形成できる。
バーブ436'は、その最初の円錐形状では、冠状動脈20の壁のような組織を通って押し進むことができる。バーブ436'の円錐には、いずれの様式でも、充分な押力を適用できる。例えば、管420'は、金属製（例えば、ステンレス鋼製）ハイポチューブであり得、これは、バルーン422'を膨張させることにより、押力をバーブ436'の円錐に伝達して、この円錐の基部をバルーン422'と管440の間に捕捉できる。次いで、別の押力もまた、管440それ自体を介して適用できる。
バーブ436'の円錐の高さの充分な部分が冠状動脈壁を通過すると、バルーン422'は、図35で示すように、この円錐の内側に膨張されて、バンド437が屈曲される。これにより、バーブ436'は、冠状動脈の内側で放射状に外向きに張り出して、それにより、導管430'の遠位末端がこの動脈に係留される。バンド437は、遠位方向に漸進的に弱く形成して、バルーン422'の比較的に僅かな膨張に対して、437aおよび437bのような遠位のバンドを即座に屈曲し易くしてもよく、これに対して、437cおよび437dのような近接したバンドは、バルーン422'のより大きな膨張に対応して、ある程度後になるまで、屈曲しないようにしてもよい。このような屈曲の進行は、バーブの環が、この冠状動脈に内側の所望のトランペット−ベル形状で張り出すのを保証するのに役立ち得る。
図36および37は、図34および35で示したものと類似した円錐構造体の可能な用途を説明しているだけでなく、本発明の他の可能な局面を説明している。これらの図面は、人工移植片導管、または天然移植片導管、または人工移植片導管および天然移植片導管の両方を同時に（例えば、この天然導管は、この人工導管の内側に同軸的にある）送達できる構造体を示している。図36および37で示した特定の場合には、天然移植片導管だけが送達されると仮定しているが、この天然移植片導管を人工移植片導管で置き換えるか、またはその外側に人工移植片導管を付け加えることができるのは、容易に明らかである。
図36および37で示した実施態様では、バーブ436'の円錐は、非常に弾性のコイルスプリング450の遠位末端に取り付けられる。コイル450の近接末端は、リング460に装着される。バーブ436'の円錐は、この円錐の近接基部の近傍に、追加の比較的に短い放射状に外側に突出したバーブ436"を備えている。図37で示すように、バーブ436"は、一定長さの移植片管530の遠位部分の中におよび/またはそれを通って伸長しており、これは、（上で述べたように）、この場合には、天然身体器官管（例えば、伏在静脈）であると仮定される。リング460は、同様に、放射状に外向きに伸長したバーブ462を備えており、これは、移植片導管530の近接部分の中におよび/またはそれを通って伸長している。リング460はまた、バーブ439を付けた弾力性で放射状に外向きに伸長した環状フラップ438aおよび438bを含み、全ては、図16に対応して番号を付けた要素と類似している。スプリング450は、バーブ436'の円錐とリング460の間の導管530の内側にあるが、この移植片導管を支持し、これを開けたまま保つのを助ける。構造体420'（これは、図34および35の構造体420'と類似しており、これらの図面で示したバルーン422'を含む）は、構造体436'、450、460および530の内側のワイヤ150の回りに配置されている。送達管440は、導管530の回りに配置されている。
図36および37で示した実施態様は、いずれの全長人工移植片導管も使用することなく、天然身体器官導管を送達し設置するのに使用できる構造体を示す。図34および35で示したものと類似の様式で、図37で示した構造体は、ワイヤ150を介して、操作部位に送達される。バーブ436'の円錐は、冠状動脈20の壁を通って押し進められ、次いで、この冠状動脈の内側で放射状に外向きに張り出して、この移植片導管の遠位末端をその動脈に係留する。送達管440の遠位末端は、必要なら押し戻されて、この移植片構造体の遠位末端の装着を援助する。大動脈30の壁へのこの移植片構造体の近接末端の装着は、図21〜24で示したものと同様に実施される。従って、大動脈30の壁のすぐ外側の遠位フラップ438aを用いて、送達管440は、近位に押し戻されて、そのフラップが露出する。フラップ438aは、それにより、解放されて、この大動脈壁の外面に反り出して噛み合う。それが起こった後、近接フラップ438bは、この大動脈壁の内面と隣接する。管440は、それがこの大動脈壁の内面に反り出して噛み合うことができるように、さらに近位に押し戻されて、フラップ438bを露出する。天然身体器官移植片530は、現時点では、患者に完全に設置されている。構造体436'、450および460は、患者内の適切な位置に残り、移植片導管530の末端を係留するのを助け、その導管の医学部分を開いたまま保持するのを助ける。
図36および37のような実施態様では、コイル450は任意である。コイル450を使用するなら、その末端は、構造体436および/または460に装着されていてもいなくてもよい。
コイル450のようなコイルは、本発明の他の実施態様で使用できる。例えば、450のようなコイルは、図25で示したような実施態様にて、リング520aと520bの間で使用でき、その実施態様では、移植片導管530を開いたまま保持するのを助ける。
図15で示した器具の一部のさらに他の模式的な別の実施態様は、図38に示す。図15との比較を容易にするために、図38は、図15の対応するダッシュを付けていない参照番号に一致する要素と一般に類似した要素については、二重ダッシュを付けた参照番号を使用している。図38で示した実施態様では、人工移植片導管430"の遠位末端は、拡大可能リング430aに装着されている。細長いバーブ436"は、リング430aの遠位末端から遠位に伸長している。バーブ436"の遠位末端は、その近接方向に折り返され、その管によって解放可能に保持されるのに丁度充分に遠くに、管420"の遠位末端へと伸長している。バーブ436"は、弾力的に曲げられて、リング430aから放射状に外向きに伸長しているが、最初は、管420"の遠位末端でのそれらの遠位末端部分の存在によって、そうなることを抑制されている。それゆえ、バーブ436"は、最初は、図34〜37に関連して上で記述したものと同じ様式で、冠状動脈20の壁のような組織を通って押し進めることができる遠位に削った円錐を形成する。構造体420"は、その遠位末端の近傍に膨張可能環状バルーン422"を付けた金属製（例えば、ステンレス鋼製）ハイポチューブであり得るが、この組織を通ってこの円錐を押し付けるを助けるのに、使用できる。
バーブ436"の円錐の遠位部分を、冠状動脈20の壁を通って押し付けた後、管420"は、このバーブに対して近位にシフトされて、このバーブの遠位末端部分が解放される。これにより、バーブ436"は、冠状動脈20の内側のリング430aから放射状に外向きに張り出すことができ、それにより、この冠状動脈において、この移植片導管の遠位末端が係留される。リング430aは、次いで、冠状動脈20とこの移植片導管の遠位部分の間の接続部のサイズを大きくするために、外周方向に拡大できる。望ましいなら、各バーブ436"は、図39で示すように、それを管420"の遠位末端に入れる前に、180°捻ってもよい。これは、このバーブを管420"から解放したとき、このバーブの最遠位末端部分をこの冠状動脈壁に向かってターンさせるのを促進する。
リング430aおよびバーブ436"は、任意の適切な材料、例えば、任意の300系列ステンレス鋼（例えば、316Lステンレス鋼）から製造できる。バーブ436"に適当であり得る他の材料には、ニチノールがある。先に記述した実施態様と同様に、導管430"の一部を形成する弾性カバー434は、好ましくは、領域430aおよび436"に伸長している。
本発明の好ましい人工移植片（例えば、図16の導管430）は、開放フレーム構造体（例えば、図16の432）を包含する。このフレーム構造体は、管、平坦なまたは等高を付けたシートなどのような任意の所望の形状であり得る。このフレーム構造体は、任意の適切な方法（例えば、最初に無孔の構造体に開口部を切り出すこと；フレーム材料のストランドのメッシュを形成すること；フレーム材料のストランドを、共に、編組み（braiding）、ニット編み（knitting）、織り（weaving）またはフェルト化（felting）することなど）で形成できる。このフレーム材料は、好ましくは、弾性材料である。好ましい材料は金属であるが、重合体材料もまた、使用できる。現在の最も好ましい材料は、ニチノールであり、管状移植片のフレームのための現在の最も好ましい構造体は、ニチノールワイヤの編組物である。
上記移植片フレームは、好ましくは、弾性のゴム様材料の被覆で被覆され、これは、図16の434のように、このフレーム中の開口部をほぼ満たす。この被覆は、このフレーム構造体の内側、このフレーム構造体の外側、またはこのフレーム構造体の内側および外側の両方に存在し得る。この被覆用の好ましいゴム様材料は、重合体材料、特に、重合体ゴム材料である。現在の最も好ましいゴム様材料は、シリコーンである。他の適切なゴム様材料の例には、伸長可能ウレタン、伸長可能PTFE、天然ゴムなどがある。ある用途には、この被覆を多孔性にするのが望ましい場合がある。他の用途は、このような多孔性からは利点が得られない場合がある。それゆえ、この被覆は、望ましいように、多孔性または非多孔性のいずれかで製造できる。
この移植片構造体は、上記被覆上に、１個またはそれ以上のコーティングを包含できる。管状移植片の場合には、このコーティングは、この管の内側、この管の外側、またはこの管の内側および外側の両方に存在し得る。可能なコーティング材料には、生体適合性材料および/または薬剤が挙げられる。例には、親水性重合体（例えば、親水性ポリウレタン（潤滑表面を形成する））、パリレン（ペースメーカーをコーティングするのに一般的に使用される重合体）、PTFE（これは、時には蒸気輸送と呼ばれるプロセスを用いて、PTFE蒸気から蒸着できる）、薬剤ヘパリン（一般的な抗凝固剤）、コラーゲン、ヒト細胞接種などが挙げられる。このようなコーティングの１目的は、コーティング表面に、非常に高い程度の生体適合性および/または非常に高い程度の平滑性を与えることであり得る。
この移植片構造体は、この移植片を身体に係留するのを助ける、この移植片と既存身体管などとの間に吻合を形成するのを助けるなどのような目的のために、フック、バーブ、フラップまたは他の類似の構造体を包含していてもいなくてもよい。このような構造体のいくつかの例は、本明細書中の他の箇所で示されており、記述されている。このようなフック、バーブ、フラップなどは、もし設けるなら、このフレーム構造体の伸長部であり得、またはこのフレームまたは被覆と共にまたはそれに加えて、形成できる。
本発明の最も好ましい移植片（例えば、ニチノールフレームおよびシリコーン被覆）は、非常に弾性である。これらの移植片構造体の弾性的性質により、それらは、より観血性が少なく（例えば、血管内かまたは少なくとも経皮的に）展開できるようになる。これにより、外科的な移植の必要性がなくなるかまたは低減される。例えば、この構成の管状移植片は、その弛緩長の数倍まで伸長でき、これは、その直径を大きく低下させる。これにより、この移植片の血管内への送達が容易となる。その送達装置から出したとき、この移植片は、その先の変形からのいずれの種類の害も伴わずに、その弛緩長および直径に自動的に戻る。この移植片は、もし、循環系に設置したなら、その血流中の圧力波または脈動に対応して鼓動するほどに可撓性で弾性である。この移植片のこの膨張性は、血管の凝塊を防止するのに役立ち得る。この移植片で使用するコーティングは、好ましくは、同様に膨張性である。
編組みしたニチノールワイヤフレームおよびシリコーン被覆を用いて製造した本発明の移植片では、好ましいワイヤ直径は、約0.0005〜約0.01インチの範囲である。特に好ましいワイヤ直径は、約0.002インチである。好ましいシリコーン被覆厚は、約0.00025〜約0.1インチの範囲である。２個の被覆層を、１つは、このフレーム構造体の内面で、そして１つは外面で使用してもよい。この被覆を多孔性とするなら、好ましい細孔サイズは、約１〜約500ミクロンの範囲である。特に好ましい細孔サイズは、約30ミクロンである。好ましい被覆多孔度は、約50％〜約95％の範囲である。言い換えれば、この被覆の容量の約50％〜約95％は、細孔間隙である。この移植片に、任意のコーティングを塗布するなら、それらは、好ましくは、この被覆より薄い。
本発明の好ましい移植片に対して、本発明による好ましい製造方法は、型枠（例えば、管状移植片用のフレームの場合には、ロッド様マンドレルまたは管）に、この移植片のフレーム構造体を配置または形成することを包含する。この型枠（例えば、マンドレル）は、離型剤（例えば、ポリビニルアルコール）でコーティングしてもよい。次いで、このフレームまたは型枠に、被覆が塗布される。この被覆は硬化され、このフレームおよび被覆は、この型枠から取り出される。この移植片上に在留している任意の離型剤が取り除かれる。例えば、この離型剤がポリビニルアルコールなら、それは、この移植片を水中で煮沸することにより、除去できる。この移植片の内側を被覆するのが望ましいなら、このフレーム構造体をこの型枠に配置または形成する前に、この被覆材料の層をこの型枠に塗布してもよい。この型枠は、仕上げ移植片をそれに対応して滑らかな表面にするように、非常に滑らかな表面を備えていてもよい。例えば、管状移植片の内側を非常に滑らかな表面にするには、非常に滑らかなマンドレルが使用できる。
もし、この移植片に、１個またはそれ以上のコーティングを施すのが望ましいなら、このコーティングは、任意の適切な時点で行うことができる。例えば、このコーティングは、この移植片をこの型枠から取り除いた後に行ってもよい。このコーティングまたは被覆は、任意の適切な方法（例えば、浸漬、静電噴霧、蒸気輸送、インビトロ細胞再生など）を用いて、塗布できる。
この移植片被覆を多孔性にする本発明の好ましい方法は、この被覆材料をこのフレームに塗布する前に、この被覆材料に他の材料の粒子を混合することがある。この微粒子材料は、このフレーム上の被覆を硬化している間に安定であるかまたは少なくとも比較的に安定であるものであるが、次いで、所望の多孔度の被覆を残すように、この硬化被覆から除去できるものとして、選択される。例えば、この微粒子材料は、炭酸アンモニウムのような塩であり得、これは、約78℃から相当低い温度では、比較的に安定であるが、この硬化被覆材料に有害ではない高温（すなわち、約78℃）では、比較的に急速に蒸発する。蒸発または溶解により除去できる他の任意の微粒子材料は、使用できる。例えば、この微粒子材料は、水または他の溶媒に溶解すること、空気または他の気化媒体に暴露すること、熱により、真空により、または他の任意の適切な手段により、除去してもよい。
この被覆の多孔性は、循環系移植片に有益であると考えられている。それは、この移植片の内壁において、細胞構造の成長を促進できる。そして、全ての用途において、多孔性は、前記被覆の移植片への良好な接着を促進できる。
前述の事項は本発明の原理の例示にすぎず、本発明の範囲および精神から逸脱することなく、当業者により、種々の改良を行うことができることが分かる。例えば、記述した手順における一部の工程の順序は重要ではなく、望ましいなら、変えることができる。患者の内部でこの装置を観察するために、放射性要素および手法を使用する方法は、変え得る。例えば、種々の装置部品の患者内での位置のモニターを助けるために、この装置内の種々の管腔を通して、放射性液を患者に注入してもよく、および/または放射性マーカー（そのうち、112、124および154のような上記マーカーは、例である）を、医師に役立つ装置上の場所に付けてもよい。

Claims (32)

1. 患者の既存管状身体器官構造の第一部分と第二部分との間に新規管状接続部を形成するための装置であって、該第一部分と該第二部分は互いから間隔を置いて離れ、以下：
   第一の細長い器具であって、該第一部分に、該既存構造の一部の内部に沿って該既存構造の中に軸方向に挿入可能であり、該第一部分で、該第一の器具が該第一部分を通り該既存構造の外側への第一開口部を生じ；該第一の器具が、該第一開口部を通り、該第一の器具の残部から該既存構造の外側へと軸方向に伸長可能な遠位部分を有する第一縦形構造体を備える、第一の細長い器具および
   第二の細長い器具であって、該既存構造の該第二部分までの長さの内部に沿って該既存構造の中に軸方向に挿入可能であり、該第二部分で該第二の器具が該第二部分を通り該既存構造の外側への第二開口部を生成し、該第二の器具が、該既存構造の外側の該第一縦形構造体の該遠位部分と相互連結させるために、該第二の器具の残部から該第二開口部を通って該既存構造の外側へと軸方向に伸長可能な遠位部分を有する第二縦形構造体を備え、該相互連結が、該第一縦形構造体の該遠位部分を該第二の器具中に引くために用いられる該第二縦形構造体の軸方向の動きを可能にし、それによって、該第一縦形構造体が、該第一の器具から該第二の器具まで連続するようになる、第二の細長い器具；および
   第三の細長い器具であって、新規長の管を、該第一開口部に、そして該開口部の一部を通り、次いで、該第一の器具と該第二の器具との間の第一縦形構造体に沿って軸方向に進行することによって該第一部分と該第二部分との間の空間を横切って該既存構造の外側を通って該第二開口部へと運ぶために、該既存構造の一部の内部に沿って該既存構造の中に軸方向に挿入可能であり、該新規長の管が、該第三の器具の伸長と整列され、かつ該第一縦形構造体と同軸である該管の長さをもつ該第三の器具によって運ばれ、該第三の器具が、該第二部分の該開口部を介して、該第二部分とともに該新規長の管の一方の端部を配置し、そして該第三の器具が、該第一閉口部を介して、該第一部分とともに該新規長の管の他方の端部を配置する、第三の細長い器具、を備える装置。
2. 前記第一、第二および/または第三の器具が、実質的に全て、前記患者の外側から制御される、請求項１に記載の装置。
3. 前記第一の器具が：
   第一管状構造体であって、該第一管状構造体は、前記既存構造の前記一部の内部に沿ってその中に挿入可能である、第一管状構造体；および
   第一細長構造体であって、該第一管状構造体に沿ってその中に縦方向に挿入可能であり、そして前記第一開口部を生じるように適合された遠位部分を有する、第一細長構造体、を備える、請求項１に記載の装置。
4. 前記第三の器具が、前記第一管状構造体に沿ってその中に縦方向に挿入可能である、請求項３に記載の装置。
5. 前記第一管状構造体の遠位部分が、前記第一細長構造体が前記第一開口部を生じた後、前記第一開口部を通過するように適合されている、請求項４に記載の装置。
6. 前記第一管状構造体の前記遠位部分が、前記第一開口部を通って該第一管状構造体の該遠位部分を解除可能に固定する係留構造体を備える、請求項５に記載の装置。
7. 前記係留構造体が、前記遠位部分上に、軸方向に間隔を開けて配置した２個の環状の膨張可能部材を備え、該遠位部分を前記第一開口部を通って配置するとき、該膨張可能部材の一方が該第一部分の内側にあり、そして該膨張可能部材の他方が該第一部分の外側にあり、該各膨張可能部材が、膨張したとき、該第一開口部を通過できない程に大きくなる、請求項６に記載の装置。
8. 前記第一管状構造体の前記遠位部分が、該遠位部分が前記第一開口部を通る場合、該遠位部分の回りに、液体を通さないシールを提供するためのシール構造体を備える、請求項５に記載の装置。
9. 前記シール構造体が、前記遠位部分上に、軸方向に間隔を開けて配置した２個の環状の膨張可能部材を備え、該遠位部分が前記第一開口部を通って配置するとき、該膨張可能部材の一方が該第一部分の内側にあり、そして該膨張可能部材の他方が該第一部分の外側にあり、該各膨張可能部材が、膨張したとき、該第一開口部の回りに環状に弾力的に提供されている、請求項８に記載の装置。
10. 前記第三の器具が：
    第二管状構造体であって、前記既存構造の前記部分の内部に沿ってその中に挿入可能である、第二管状構造体；および
    第二細長構造体であって、該第二管状構造体に沿ってその中に縦方向に挿入可能であり、そして前記新規長の管が解除可能に配置されている遠位部分を有する、第二縦形構造体を備える、請求項１に記載の装置。
11. 前記新規長の管が、該新規長の管を前記第一および/または第二部分に装着する場合、選択的に操作可能なファスナーを備え、該新規長の管を該第一および/または第二部分への装着のために正しく位置づけしたとき、前記第三の器具が、該第一および/または第二部分を連結するように、該ファスナーを操作する、請求項１に記載の装置。
12. 前記新規長の管が、該新規長の管を前記第一および/または第二部分に装着する場合、選択的に操作可能なファスナーを備え、そして前記第二細長構造体が：
    該第一および/または第二部分に連結するように該ファスナーを操作するための外周方向拡張可能構造体を備える、請求項10に記載の装置。
13. 外周方向拡張可能構造体が、膨張可能バルーンを備える、請求項12に記載の装置。
14. 前記第一の器具および第二の器具の一方が、前記第一および第二縦形構造体の前記遠位部分間の相互連結を容易にするために、該器具の該一方に結合した前記第一および第二部分の一方の前記開口部を通って前記既存構造の外側に軸方向に伸長可能である遠位部分を有する内視鏡をさらに備える、請求項１に記載の装置。
15. 前記内視鏡の前記遠位部分が、前記患者の外側の内視鏡制御装置によって側方に操縦可能である、請求項14に記載の装置。
16. 前記内視鏡が、該内視鏡の前記遠位部分に隣接した前記患者の内部を照明するための照明源を備える、請求項14に記載の装置。
17. 前記内視鏡が、該内視鏡の前記遠位部分に隣接した前記患者の内部の外観に関する画像情報を、該患者の外側の観察位置に伝達する、請求項14に記載の装置。
18. 前記内視鏡が、ビデオ内視鏡である、請求項14に記載の装置。
19. 前記内視鏡を備える前記第一の器具および第二の器具の前記一方に結合した前記第一および第二縦形構造体の前記一方の前記遠位部分が、該第一および第二縦形構造体の該遠位部分が該内視鏡の該遠位部分と共に移動できるように、該内視鏡の該遠位部分に対応して取り付けられている、請求項14に記載の装置。
20. 前記第一および第二縦形構造体の前記一方の前記遠位部分が、前記内視鏡の前記遠位部分と共に移動され、該第一および第二縦形構造体の該一方の該遠位部分が、また、該内視鏡の視野内にある、請求項19に記載の装置。
21. 前記第一および第二縦形構造体の前記一方の前記遠位部分が：
    前記第一および第二縦形構造体の他方の遠位部分の回りを選択的に閉じるための選択的閉鎖可能係蹄を備える、請求項１に記載の装置。
22. 前記係蹄が：
    遠位末端を有する管；および
    遠位ループを有し該管内で軸方向に往復移動可能な縦形部材であって、該遠位ループは、該ループが該管の該遠位末端の遠位にあるとき、開くように弾力的に曲げられ、そして該ループの該管への近位退行により閉じられ、該ループは、開いたときに、該第一および第二縦形構造体の前記他方が該ループに入る程に十分に大きく、そして該ループは、閉じたとき、該ループに入っている該第一および第二縦形構造体の該他方の遠位部分と噛み合う程に十分に小さい、縦形部材を備える、請求項21に記載の装置。
23. 前記管が、前記ループと該ループにより噛み合った前記第一および第二縦形構造体の前記他方の遠位部分との両方を受容する程に十分に大きい、請求項22に記載の装置。
24. 前記第一の器具および第二の器具が、前記第一および第二縦形構造体の１個だけが前記患者の外側から該第一の器具および第二の器具の両方を通って連続的に伸長して次に該患者に再び戻るまで、相互連結後の該第一および第二縦形構造体が該第一の器具および第二の器具に関連したユニットとして軸方向にシフトするのをさらに許容する、請求項１に記載の装置。
25. 前記新規長の管が、前記第三の器具にて、前記第一および第二縦形構造体の前記少なくとも１個の回りに実質的に同軸的に配置されている、請求項１に記載の装置。
26. 前記第三の器具が、前記第二開口部を拡大して、該第二開口部を介した該第二部分への前記新規長の管の装着を容易にするように適合された遠位部分を有する、請求項１に記載の装置。
27. 前記第三の器具が：
    前記第二開口部への前記新規長の管の遠位部分への侵入を容易にするために、該新規長の管の回りに実質的に同軸的に配置された送達管、を備える、請求項25に記載の装置。
28. 前記新規長の管が、選択的に操作可能なファスナーを備え、該ファスナーが、該ファスナーがもはや前記送達管内にないように、該新規長の管に対して該送達管を近位に後退させることにより、該新規長の管に装着するように操作可能にされる、請求項27に記載の装置。
29. 前記ファスナーが、前記第一および/または第二開口部の回りに、該第一および/または第二部分を連結するように、放射状に外向きに拡張可能である、請求項28に記載の装置。
30. 前記第三の器具が、前記ファスナーに隣接して配置した選択的外周方向拡張可能構造体を備え、該外周方向拡張可能構造体が、外周方向に拡張したとき、該ファスナーを放射状に外向きに拡張するためのものである、請求項29に記載の装置。
31. 前記外周方向拡張可能構造体が、膨張可能バルーンである、請求項30に記載の装置。
32. 前記縦形構造体の少なくとも１個が、前記第一開口部と第二開口部との間における前記既存構造の外側の経路長を測定するのを助けるための、複数の縦方向に間隔を開けて配置した放射性マーカーを備える、請求項１に記載の装置。

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