RU2536828C1 - Method of treating bronchoesophageal fistulas - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves the endoscopically controlled introduction of Coletex-D gel into a fistulous passage from the oesophagus until filled completely. The following exposure to a laser light at wavelength 0.66 mcm, output power 15-45 mWt/cm² covers a fistulous passage mouth for 5-7 minutes to be repeated in the same mode every second day. The course of the laser light exposure makes 8-10 procedures.

EFFECT: method provides the adequate therapy requiring no abdominal surgeries and the lower risk of chest and abdominal injuries, the shorter rehabilitation period by improved sealing of the fistulous passage, fistula healing, reduced inflammatory process.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для закрытия небольшого пищеводно-бронхопульмонального свищевого хода.The invention relates to medicine, namely to thoracic surgery, and can be used to close a small esophageal-bronchopulmonary fistulous course.

Известен способ лечения бронхоэзофагеального свища с помощью методики стентирования (предложен Zori A.G и соавторами). Причем использовались как пищеводные, так и бронхиальные стенты (Zori A.G., Jantz М.А., Forsmark С.Е., Wagh M.S. Simultaneos dual scope endotherapy of esophago-airway fistulas and obstructions. // Dis esophagus. - 2013 - Aug. 13).A known method of treating bronchoesophageal fistula using a stenting technique (proposed by Zori A.G and co-authors). Moreover, both esophageal and bronchial stents were used (Zori AG, Jantz M.A., Forsmark S.E., Wagh MS Simultaneos dual scope endotherapy of esophago-airway fistulas and obstructions. // Dis esophagus. - 2013 - Aug. 13 )

К недостаткам можно отнести: миграцию стентов, высокую стоимость расходных материалов, а также невозможность стентирования верхней трети пищевода, а именно области пищеводно-глоточного перехода.The disadvantages include: the migration of stents, the high cost of consumables, and the inability to stent the upper third of the esophagus, namely the area of the esophageal-pharyngeal transition.

Известна методика лечения трахеопищеводных свищей. Суть методики состоит в том, что через канал эзофагоскопа производят электрокоагуляцию свища эндоскопическим электродом с последующей коагуляцией 96% этиловым спиртом. Затем со стороны пищевода подводят пломбу из тахокомба и пломбируют им устье свища с последующим клипированием эндоскопическими скрепками (Патент РФ №2377957, МПК A61B 1/273, публ. 2010).A known technique for the treatment of tracheoesophageal fistula. The essence of the technique is that through the channel of the esophagoscope, fistula is electrocoagulated with an endoscopic electrode, followed by coagulation with 96% ethanol. Then, from the esophagus, a filling from the tachocomb is brought in and the mouth of the fistula is sealed with it followed by clipping with endoscopic clips (RF Patent No. 2377957, IPC A61B 1/273, publ. 2010).

К недостаткам можно отнести: развитие выраженных рубцовых изменений пищевода в месте клиппирования и имплантации пломбы с последующим развитием стриктуры пищевода. Также к недостаткам можно отнести и то, что пломбирование происходит не по всей длине свищевого хода, а только у области устья пищевода.The disadvantages include: the development of pronounced cicatricial changes in the esophagus at the site of clipping and implantation of the seal with the subsequent development of stricture of the esophagus. Also disadvantages include the fact that the filling does not occur along the entire length of the fistulous passage, but only at the area of the mouth of the esophagus.

Наиболее близким является способ лечения бронхоэзофагеальных свищей, включающий проведение эндоскопического исследования области свища, введение в эту область герметизирующего вещества. Осуществляют закрытие пищеводно-бронхиального свища путем эндоскопического введения стента в просвет пищевода и многократное введение через бронхоскоп в просвет сегментарного бронха, в который открылся свищевой ход, 1-3 мл фибринового клея (Ussat S., Lodes U., Wex С, Rapp L., Schulz H.U., et al. Successfus closure of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch Med Wochenschr. - 2013 - Vol.138. - P.1406-09).The closest is a method of treating bronchoesophageal fistulas, including endoscopic examination of the fistula area, the introduction of a sealing substance in this area. Closing the esophageal-bronchial fistula by endoscopic insertion of the stent into the lumen of the esophagus and repeated injection through the bronchoscope into the lumen of the segmental bronchus, into which the fistulous passage opened, 1-3 ml of fibrin glue (Ussat S., Lodes U., Wex C, Rapp L. , Schulz HU, et al. Successfus closure of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch Med Wochenschr. - 2013 - Vol.138. - P.1406-09).

Недостатком этого способа является высокая вероятность миграции стента, так как нет суживающего фактора в пищеводе, который бы препятствовал миграции, и обтурация сегментарного бронха фибриновым клеем, приводящая к ателектазу и пневмониям в этой зоне.The disadvantage of this method is the high likelihood of stent migration, since there is no narrowing factor in the esophagus that would impede migration, and obstruction of the segmental bronchus with fibrin glue, leading to atelectasis and pneumonia in this area.

Задачей предложенного изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения путем адекватного воздействия на свищевой ход без производства полостных операций с сохранением всех преимуществ малоинвазивных вмешательств и снижение риска травм структур грудной клетки и брюшной полости, сокращение реабилитационного периода.The objective of the proposed invention is to eliminate these disadvantages, increase the effectiveness of treatment by adequately affecting the fistulous course without performing abdominal operations, while preserving all the advantages of minimally invasive interventions and reducing the risk of injuries of the structures of the chest and abdominal cavity, shortening the rehabilitation period.

Для решения поставленной задачи при лечении бронхоэзофагеальных свищей, включающем проведение эндоскопического исследования области свища, введение в эту область герметизирующего вещества, предложено под эндоскопическим контролем в область свищевого хода со стороны пищевода вводить салфетку гидрогелевую «Колетекс-Д» до полного его заполнения. Затем осуществлять воздействие на устье свищевого хода полупроводниковым лазером с длиной волны 0,66 мкм, выходной мощностью 15-45 мВт/см², экспозицией 5-7 минут с последующим повтором лазерного воздействия в том же режиме через день курсом 8-10 процедур.To solve this problem in the treatment of bronchoesophageal fistulas, including endoscopic examination of the fistula area, the introduction of a sealing substance into this area, it is suggested that under the endoscopic control, the Coletex-D hydrogel napkin is introduced into the fistulous passage from the esophagus until it is completely filled. Then, to influence the mouth of the fistulous course with a semiconductor laser with a wavelength of 0.66 μm, an output power of 15-45 mW / cm ² , exposure of 5-7 minutes, followed by repeated laser irradiation in the same mode every other day with a course of 8-10 procedures.

Применение предлагаемого лечебного изделия - салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д» с последующим лазерным воздействием позволяет улучшить герметизацию свищевого хода, повысить заживляемость свища, уменьшает воспалительный процесс.The use of the proposed therapeutic product - hydrogel napkins "Coletex-D" with subsequent laser exposure can improve the sealing of the fistulous course, increase the healing of the fistula, reduces the inflammatory process.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Бронхоэзофагеальные свищи подразделяются по диаметру бронха, в который открылся свищевой ход, а именно: эзофагопульмональные - когда свищевой ход сообщается с мелким субсегментарным и более мелкими бронхами, а также средний или большой бронхоэзофагеальный свищ - когда свищевой ход открывается в сегментарные и долевые бронхи соответственно.Bronchoesophageal fistulas are divided by the diameter of the bronchus into which the fistulous passage opened, namely: esophagopulmonary - when the fistulous passage communicates with small subsegmental and smaller bronchi, as well as the middle or large bronchoesophageal fistula - when the fistula opens to segmental and lobar bronchi.

Под местной анестезией в инструментальный канал эндоскопа вводится силиконовый катетер диаметром 2 мм. Катетер подводят к устью свищевого хода. Первым этапом производится обезжиривание и дезинфекция свища. Для этого через силиконовый катетер вводят 5 мл 70% этилового спирта. В момент введения у пациента может усилиться кашель и могут появиться кратковременные болевые ощущения. Затем по силиконовому катетеру в просвет свища вводится 5-10 мл стерильного преднаполненного в шприцах полимерного геля - салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д». Гель имеет вязкую структуру, гипоаллергенен и хорошо заполняет свищевой ход, что способствует разобщению просвета сегментарного бронха и свища. Затем в канал эндоскопа вводят эндоскопическое лазерное волокно от аппарата «AZOR-2K», с помощью которого воздействуют лазерным импульсным излучением на устье свищевого хода. Лазерное воздействие осуществляется при длине волны 0,66 мкм, средней мощности излучения не менее 15-45 мВт/см². Частота повторений импульсов устанавливается на аппарате в автоматическом режиме. Лазерное облучение производили с расстояния 3-5 мм и длительностью до 5-7 минут. Через день процедуру повторяли снова. Затем продолжают лечение лазером без использования салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д». Весь курс состоит из 8-10 процедур.Under local anesthesia, a silicone catheter with a diameter of 2 mm is inserted into the instrument channel of the endoscope. A catheter is brought down to the mouth of the fistulous passage. The first step is the degreasing and disinfection of the fistula. To do this, 5 ml of 70% ethanol are introduced through a silicone catheter. At the time of administration, the patient may experience a cough and short-term pain. Then, through a silicone catheter, 5-10 ml of a sterile polymer gel prefilled in syringes — a Coletex-D hydrogel napkin — is injected into the lumen of the fistula. The gel has a viscous structure, hypoallergenic and well fills the fistulous passage, which contributes to the separation of the lumen of the segmental bronchus and fistula. Then, an endoscopic laser fiber from the AZOR-2K apparatus is introduced into the channel of the endoscope, with the help of which laser pulsed radiation is applied to the mouth of the fistulous passage. Laser exposure is carried out at a wavelength of 0.66 μm, an average radiation power of at least 15-45 mW / cm ² . The pulse repetition rate is set on the device in automatic mode. Laser irradiation was carried out from a distance of 3-5 mm and lasting up to 5-7 minutes. After a day, the procedure was repeated again. Then continue laser treatment without using a Coletex-D hydrogel napkin. The entire course consists of 8-10 procedures.

Пример 1Example 1

Больная Ч., 69 лет, в 2006 году находилась в хирургическом торакальном отделении по поводу рака средней трети пищевода 2А ст. (T2N0M0). В плановом порядке была выполнена операция Льюиса с удалением пищевода, мобилизацией желудка и наложением эзофагогастроанастомоза. В раннем послеоперационном периоде имело место стенозирование эзофагогастроанастомоза, успешно вылеченное с помощью бужирования. С октября 2012 стала отмечать приступообразный кашель, усиливающийся при приеме пищи, регургитацию и аспирацию съеденной пищей. 12.12.12 была произведена рентгенография желудка - зона пищеводно-желудочного анастомоза функционирует удовлетворительно, не сужена, затеков не определяется, эвакуация не нарушена. Ниже зоны анастомоза по правой передней стенке желудочного стебля определяется депо бариевой взвеси (дифференцировка с прободением стенки желудка). По данным эзофагогастродуоденоскопии от 11.01.13 обнаружена язва размером 2×2 см с дном язвы около 1 см. Язва располагается на 23 см от края резцов по правой передне-боковой стенке. В дне язвы обнаружено устье свищевого хода диаметром около 2 мм. По данным фибробронхоскопии свищевого хода в просвете сегментарных бронхов не обнаружено. В результате проведенного обследования у больной обнаружена хроническая язва желудочного стебля после операции Льюиса с пенетрацией в мелкий субсегментарный бронх нижней доли правого легкого. Данных за рецидив и диссеминацию опухолевого процесса не выявлено.Patient Ch., 69 years old, in 2006 was in the thoracic surgical department for cancer of the middle third of the esophagus, 2A art. (T2N0M0). In a planned manner, a Lewis operation was performed with the removal of the esophagus, mobilization of the stomach and the application of esophagogastroanastomosis. In the early postoperative period there was a stenosis of esophagogastroanastomosis, successfully cured with the help of bougieurage. Since October 2012, I began to notice a paroxysmal cough, worse when eating, regurgitation and aspiration of food eaten. 12.12.12 stomach X-ray was performed - the area of the esophageal-gastric anastomosis functions satisfactorily, is not narrowed, sagging is not determined, evacuation is not impaired. Below the zone of anastomosis on the right front wall of the gastric stem is determined by the depot of barium suspension (differentiation with perforation of the wall of the stomach). According to esophagogastroduodenoscopy data dated January 11, 2013, an ulcer 2 × 2 cm in size with an ulcer bottom of about 1 cm was found. The ulcer is located 23 cm from the edge of the incisors along the right anterior-lateral wall. At the bottom of the ulcer, the mouth of the fistulous passage with a diameter of about 2 mm was found. According to fibrobronchoscopy of the fistulous passage in the lumen of the segmental bronchi was not found. As a result of the examination, the patient revealed a chronic ulcer of the gastric stem after Lewis surgery with penetration into the small subsegmental bronchus of the lower lobe of the right lung. No data were found for relapse and dissemination of the tumor process.

Пациентке было выполнено 2 процедуры эндоскопического введения в устье свищевого хода салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д», оба раза объем вводимого препарата составлял 3 мл. Весь курс лазерного воздействия состоял из 9 процедур, выходная мощность составляла 35 мВт/см², экспозиция 6 минут. После проведенного лечения по предлагаемому способу у пациентки произошло закрытие свищевого хода, рубцевание и эпителизация язвенного дефекта в желудочном стебле. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 3, 6 и 9 месяцев выявлено полное рубцевание язвенного дефекта нежным белым рубцом, данных за рецидив эзофагопульмонального свища не получено.The patient underwent 2 endoscopic procedures at the mouth of the fistulous course of the Koleteks-D hydrogel napkin, both times the volume of the administered drug was 3 ml. The entire laser exposure course consisted of 9 procedures, the output power was 35 mW / cm ² , the exposure time was 6 minutes. After the treatment according to the proposed method, the patient had the closure of the fistulous passage, scarring and epithelization of the ulcer in the gastric stem. During the control esophagogastroduodenoscopy after 3, 6 and 9 months, a complete scarring of the ulcer defect with a tender white scar was revealed; no data were obtained for the recurrence of esophagopulmonary fistula.

Пример 2Example 2

Больная А., 65 лет, поступила в хирургическое торакальное отделение с пищеводно-бронхиальным свищем после травмы пищевода рыбной костью. При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель мокротой. При эзофагогастродуоденоскопии в нижней трети пищевода на 36 см от края резцов по правой задней стенке визуализируется дивертикулоподобное выпячивание 1×2 см и с наличием в центре свищевого хода до 3 мм в диаметре. При рентгенографии пищевода и желудка с барием: в нижней трети пищевода по правой задней стенке определяется остроконечное выпячивание с выходом контрастного вещества в сегментарный бронх нижней доли правого легкого - свищевой ход. По данным фибробронхоскопии обнаружено устье свищевого хода до 1 мм в диаметре, в сегментарном бронхе Б-8 нижней доли правого легкого. Пациентке была выполнено эндоскопическое разобщение пищеводно-бронхиального свища по предложенной методике, а именно было выполнено 2 процедуры эндоскопического введения в устье свищевого хода салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д», оба раза объем вводимого препарата составлял 3 мл. Общее лазерное воздействие составляло 9 процедур, выходная мощность 40 мВт/см², экспозиция около 5 минут. После проведенного лечения по предлагаемому способу у пациентки произошло закрытие свищевого хода. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 3 и 6 и 12 месяцев данных за полное устранение свищевого хода, данных за рецидив пищеводно-бронхиального свища не получено.Patient A., 65 years old, was admitted to the surgical thoracic department with an esophageal-bronchial fistula after an esophageal injury with a fish bone. Upon receipt complained of persistent cough with sputum. With esophagogastroduodenoscopy in the lower third of the esophagus 36 cm from the edge of the incisors, a diverticulum protrusion of 1 × 2 cm is visualized along the right posterior wall and with a fistulous passage in the center of up to 3 mm in diameter. When radiography of the esophagus and stomach with barium: in the lower third of the esophagus, a pointed protrusion is determined on the right back wall with the release of contrast medium into the segmental bronchus of the lower lobe of the right lung - fistulous passage. According to fibrobronchoscopy, the fistula opening was found up to 1 mm in diameter, in the segmental bronchus B-8 of the lower lobe of the right lung. The patient underwent endoscopic dissection of the esophageal-bronchial fistula according to the proposed method, namely, 2 procedures of endoscopic introduction of the Coletex-D hydrogel napkin into the mouth of the fistula were performed, both times the volume of the administered drug was 3 ml. The total laser exposure was 9 procedures, output power 40 mW / cm ² , exposure about 5 minutes. After treatment according to the proposed method, the patient had the closure of the fistulous course. In the control esophagogastroduodenoscopy after 3 and 6 and 12 months, data for the complete elimination of the fistulous course, data for recurrence of the esophageal-bronchial fistula were not received.

Всего предлагаемая методика лечения эзофагобронхиального свища применена у 12 пациентов. У 6 пациентов был диагностирован эзофагопульмональный свищ, у 4 пациентов свищевой ход распространился на сегментарные бронхи и у 2 пациентов свищевой ход открывался в просвете нижнедолевого бронха правого легкого. Только у одного пациента возник рецидив эзофагобронхиального свища, что потребовало хирургического лечения. Во всех остальных случаях удалось закрыть свищевой ход с помощью предложенной методики. Длительность пребывания больных в стационаре сократилась в среднем на 7 дней. Осложнений, связанных с введением полимерного геля или лазерного воздействия, не отмечено.In total, the proposed method for the treatment of esophagobronchial fistula was applied in 12 patients. In 6 patients an esophagopulmonary fistula was diagnosed, in 4 patients the fistulous course spread to segmental bronchi and in 2 patients the fistulous course opened in the lumen of the lower lobe bronchus of the right lung. Only one patient recurred esophagobronchial fistula, which required surgical treatment. In all other cases, it was possible to close the fistulous passage using the proposed technique. The length of hospital stay decreased by an average of 7 days. There were no complications associated with the introduction of a polymer gel or laser exposure.

Способ апробирован в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Полученные хорошие результаты, а также высокая безопасность позволяют рекомендовать его для широкого использования.The method was tested in the surgical thoracic department of GBUZ MO MONICA them. M.F. Vladimirsky. The good results obtained, as well as high safety, allow us to recommend it for widespread use.

В результате применения предложенной методики увеличиваются показания к эндоскопическому лечению бронхо-эзофагеальных свищей в противовес к традиционному хирургическому, уменьшается риск развития ателектаза субсегментарного бронха. Использование данной методики сокращает длительность пребывания больных в стационаре.As a result of the application of the proposed technique, indications for endoscopic treatment of broncho-esophageal fistulas are increased as opposed to the traditional surgical one, and the risk of developing atelectasis of the subsegmental bronchus is reduced. Using this technique reduces the length of hospital stay.

Claims (1)

Способ лечения бронхоэзофагеальных свищей, включающий проведение эндоскопического исследования области свища, введение в эту область герметизирующего вещества, отличающийся тем, что под эндоскопическим контролем в область свищевого хода со стороны пищевода вводят гель «Колетекс-Д» до полного его заполнения, а затем осуществляют воздействие на устье свищевого хода полупроводниковым лазером с длиной волны 0,66 мкм, выходной мощностью 15-45 мВт/см², экспозицией 5-7 минут с последующим повтором лазерного воздействия в том же режиме через день курсом 8-10 процедур. A method for the treatment of bronchoesophageal fistulas, including endoscopic examination of the fistula area, the introduction of a sealing substance into this area, characterized in that under the endoscopic control, the Coletex-D gel is introduced into the area of the fistulous passage from the esophagus until it is completely filled, and then they are exposed to the mouth of the fistulous course with a semiconductor laser with a wavelength of 0.66 μm, an output power of 15-45 mW / cm ² , exposure 5-7 minutes, followed by repeated laser exposure in the same mode every other day a course of 8-10 procedures.