RU2757530C2 - СПОСОБ ПЕРКУТАННОГО АНТЕГРАДНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ КОРОТКИХ СТРИКТУР ДО 10 мм ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ С ГИДРОНЕФРОЗОМ - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии-андрологии детского возраста. Выполняют рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента в антеградном направлении. При этом используют струны-проводники - один в антеградном и один в ретроградном направлении, нефроскоп подводят к зоне стриктуры между двумя проводниками, раздвигая проводники в противоположном по отношению друг другу направлении, растягивая стенки мочеточника, увеличивая его просвет. Производят рассечение зоны стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента гольмиевым лазером, в режиме «Ablation», используя волокно 230 нм. Причем рассечение проводят по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки, по достижении просвета мочеточника, под контролем рентгентелескопии, выполняют установку мочеточникового стента в антеградном направлении. Способ позволяет улучшить визуализацию стриктуры, контролировать глубину рассечения тканей и снизить риск такого грозного осложнения как перфорация мочеточника, снизить риск кровотечения и способствует лучшей визуализации операционного поля. 6 ил., 1 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии-андрологии детского возраста и может быть использовано для лечения детей с рецидивной обструкцией пиелоуретерального сегмента.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) приводит к развитию гидронефроза, которое проявляется нарушением пассажа мочи, прогрессивным расширением лоханки и чашечек, в конечном итоге приводит к утрате почечной функции. Частота встречаемости гидронефроза составляет 1:500 – 1:800 новорожденных (Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Врублевская Е.Н., Лазишвили М.Н., Кулаев А.В., Корочкин М.В., Врублевский А.С. Лапароскопическая пиелопластика у детей: техника, дренирование, осложнения. Детская хирургия. 2017. Том 21. № 6. С.: 299-302). Обструкция пиелоуретрального сегмента у мальчиков встречается в 2-3 раза чаще чем у девочек. Чаще поражается левая почка. В 10-25% случаев поражение бывает двусторонним (S. Tekgül, H.S. Dogan, E. Erdem, P. Hoebeke, R. Ko˘cvara, J.M. Nijman, C. Radmayr, M.S. Silay, R. Stein, S. Undre. / Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology. 2015. P. 41 – 44; EAU Guidelines on Paediatric Urology. C. Radmayr, G. Bogaert, H.S. Dogan, R. Kocˇvara, J.M. Nijman, R. Stein, S. Tekgül, L.A. ‘t Hoen, J. Quaedackers, M.S. Silay, S. Undre. European Association of Urology 2018. Р. 58 – 61). Выделяют первичный (врожденный) гидронефроз и вторичный (приобретенный). Этиология приобретенного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и вторичного гидронефроза является: рубцевание ЛМС неизвестного происхождения, фиброэпителиальные полипы (редкая причина стеноза пиелоуретерального сегмента) (Adey GS, Vargas SO, Retik AB, et al. Fibroepithelial polyps causing ureteropelvic junction obstruction in children. J Urol 2003. V. 169. № 5. P. 1834–1836. doi: 10.1097/01.ju.0000061966.21966.94), злокачественные новообразования мочеточника, рубцово-спаечный процесс в области ЛМС после травмы или операций на верхних мочевых путях, поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе (длительном стоянии конкремента в ЛМС).

Оперативные методы лечения, в зависимости от доступа к почке и применения специального инструментария, подразделяются на открытые, малоинвазивные эндовидеохирургические и эндоскопические операции.

При открытых и эндовиедохирургических операциях используется методика Anderson-Hynes, которая подразумевает мобилизацию лоханки и проксимального отдела мочеточника на протяжении 5 - 7 см. Отсечение мочеточника, выше зоны стеноза, от лоханки в косом направлении. Продольном рассечении мочеточника в пределах здоровых тканей и резекцией измененного лоханочно-мочеточникового сегмента. С последующим формированием уретеропиелоанастомоза. Данный метод пиелопластики используется как при первичной, так и при рецидивной стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (Хинман Ф. Оперативная урология: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 936 – 940). Методика формирования уретеропиелоанастомоза по Anderson-Hynes имеет высокую эффективность и является золотым стандартом в лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей.

Однако, в случае выполнения описанной выше методики открытым способом проводится рассечение большого массива тканей, кожи, подкожно-жировой клетчатки, поясничных мышц. В послеоперационном периоде нередко возникают эпизоды длительной гематурии, образуются сгустки в просвете чашечно-лоханочной системы, нарушающие дренирование мочи по внутреннему стенту или нефростоме, что может приводить к развитию серьезных осложнений и рецидиву стриктуры.

На сегодняшний день, в связи с развитием малоинвазивных технологий распространенным способом оперативного лечения гидронефроза, является выполнение операции Anderson-Hynes лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим способом (Krajewski W, Wojciechowska J, Dembowski J, Zdrojowy R, Szydełko T. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction: An underestimated problem? Current opinions on the pathogenesis, diagnosis and treatment. Adv Clin Exp Med. 2017. V. 26. № 5. Р. 857-864. doi: 10.17219/acem/59509).

Однако, известный способ хоть и обладает рядом преимуществ, перед открытыми вмешательствами, такими как малоинвазивность доступа, но также имеет ряд недостатков свойственных открытым операциям. При этом ретроперитонеоскопический доступ, по сравнению с лапароскопическим имеет дополнительный недостаток – малое рабочее пространство, что играет большое значение особенно у детей младшего возраста.

Наряду с открытыми и эндовидеохирургическими операциями, активно используются методы эндоскопического лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента у детей. К таким методам относится эндоскопическая баллонная дилатация и перкутанная антеградная эндопиелотомия.

Однако стоит учесть, что частота положительных результатов баллонной дилатации составляет 70-80%, в то время как эффективность перкутанной эндопиелотомии составляет от 65 до 93%. По данным литературы, метод перкутанной антеградной эндопиелотомии может успешно использоваться для лечения детей с рецидивной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, при рецидиве гидронефроза, при тщательном отборе пациентов для выполнения данной процедуры (G J Faerber, M L Ritchey, D A Bloom. Percutaneous endopyelotomy in infants and young children after failed open pyeloplasty. J Urol. 1995. V. 154. № 4. Р. 1495-1497. doi: 10.1016/s0022-5347(01)66912-x; Bodo E Knudsen 1, Anthony J Cook, James D Watterson, Darren T Beiko, Linda Nott, Hassan Razvi, John D Denstedt Percutaneous antegrade endopyelotomy: long-term results from one institution. Urology. 2004. V. 63. № 2. Р. 230-234. doi: 10.1016/j.urology.2003.09.049. PMID: 14972459).

Самым близким является способ перкутанной антеградной эндопиелотомии (Arthur D.Smith. Smith`s Textbook of Endourology. Second edition // London, Hamilton, BC Decker Inc. 2006, p. 167 – 169), который заключается в антеградном рассечении стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента холодным ножом, по задне-боковой поверхности через всю толщу, с последующей установкой внутреннего стента. Для выполнения эндопиелотомии используется доступ, аналогичный при удалении конкрементов, однако пункция чашечно-лоханочной системы производится через чашечку среднего или верхнего сегмента, что облегчает манипуляции жестким инструментом в области пиелоуретерального сегмента. В классическом описании антеградной эндопиелотомии используется заднебоковой внутрипросветный разрез через всю толщину лоханочно-мочеточникового соединения уретротомом с холодным ножом под прямым контролем. Перед этапом эндопиелотомии, лоханочно-мочеточниковое соединение расширяют с помощью мочеточникового баллона, в случае, если просвет мочеточника достаточно узкий для плавного проведения ножа. После расширения иногда наблюдаются небольшие разрывы слизистой оболочки. Нож для эндопиелотомии размещается над проводником под контролем зрения. Разрез проходит на 1-2 см в почечную лоханку и примерно на 1 см дистальнее области обструкции. Визуализация жировой ткани и забрюшинной ткани гарантирует, что сделан разрез на всю толщину почечной лоханки и стенки мочеточника. Рубцевание может затруднить определение необходимой глубины разреза в случаях вторичной обструкции пиелоуретерального сегмента.

Недостатком данного способа является повышенная травматизация стенки лоханочно-мочеточникового сегмента при расширении зоны обструкции баллоном, что затрудняет проведение уретеротома через зону стриктуры, недостаточная визуализация глубины рассеченных тканей и протяженность обструкции, особенно в случае рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, повышенная кровоточивость в области рассечения стриктуры, что может потребовать использования дополнительного инструментария для коагуляции кровоточащих сосудов.

Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективного малоинвазивного эндоскопического способа хирургического лечения рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, позволяющего устранить обструкцию зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и минимизировать частоту осложнений.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе, проводят рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента в антеградном направлении.

Особенностью изобретения является то, что для улучшения визуализации зоны стриктуры и контроля протяженности и глубины рассечения тканей используют струны-проводники - один в антеградном и один в ретроградном направлении, нефроскоп подводят к зоне стриктуры между двумя проводниками, проводники раздвигают в противоположном, по отношению друг другу направлению, растягивая стенки мочеточника, увеличивая его просвет, производят рассечение зоны стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента гольмиевым лазером, в режиме «Ablation», используя волокно 230 нм, причем рассечение проводят по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки, по достижении просвета мочеточника, под контролем рентгентелескопии, выполняют установку мочеточникового стента в антеградном направлении, операцию завершают дренированием почки нефростомическим дренажем.

Использование гольмиевого лазера для рассечения стриктуры позволяет минимизировать частоту геморрагических осложнений за счет того, что производят одновременное рассечение и коагуляцию тканей. Также особенностью данного вида лазера является небольшая глубина проникновения в ткани 4-5 мм, что позволяет осуществлять прецизионный разрез тканей на небольшую глубину, отсутствует карбонизация и ожог тканей что может существенно влиять на исход лечения.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - ретроградная уретеропиелография; в области лоханочно-мочеточникового сегмента стриктура 8 мм.

Фиг. 2 - выполнение чрескожного доступа путем пункции чашечно-лоханочной системы под ультразвуковым контролем (положение датчика ульразвукового аппарата должно совпадать с направлением вводимой иглы).

Фиг. 3 - установка тубуса нефроскопа в дилатированный свищевой ход.

Фиг. 4 - положение струн-проводников, установленных в антеградном и ретроградном направлении.

Фиг. 5 - этап эндопиелотомии гольмиевым лазером.

Фиг. 6 - установка эндопиелотомического внутреннего стента.

Способ выполняют следующим образом.

Основные этапы предлагаемой перкутанной антеградной эндопиелотомии соответствуют классической методике, однако имеют ряд технических особенностей.

Все вмешательства выполняют в условиях рентгеноперационной и под эндотрахеальным наркозом. Операцию начинают в положении ребенка «на спине», проводят обработку наружных половых органов антисептиком.

Первым этапом выполняют цистоскопию, при которой определяют расположение устьев мочеточников. Далее осуществляют катетеризацию мочеточника и выполняют ретроградную уретеропиелографию (Фиг.1) при которой определяют локализацию и протяженность стриктуры мочеточника. Далее ретроградным способом, под контролем рентген-телескопии, через зону стриктуры устанавливают струну-проводник, образуя завиток в лоханке. Цистоскоп удаляют. Ребенка переводят в положение «на животе».

После обработки операционного поля антисептиком и укрытия поясничной области герметичной самоклеящейся стерильной прозрачной пленкой, изолирующей область вмешательства, осуществляют формирование перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему.

Под комбинированным контролем ультразвука и рентген-телескопии производят пункцию чашечно-лоханочной системы через чашечку обеспечивающую наиболее удобный выход к зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (Фиг.2). Используют пункционную двухкомпонентную иглу с меткой, которую можно хорошо визуализировать при ультразвуковом контроле ее перемещения и продвижения в чашечку. Локализацию и направление доступа осуществляют на основании предоперационного обследования: обзорной и экскреторной урографии, УЗИ, компьютерной томографии с контрастированием (у детей старшего возраста), а также на основании полученных интраоперационных данных.

После пункции чашечно-лоханочной системы рентгенологически осуществляют контроль положения пункционной иглы и при необходимости проводят коррекцию ее положения. Мандрен извлекают и оценивают характер отделяемого по игле. При появлении капель мочи выполняют антеградную пиелографию, для оценки положения иглы. При правильном положении пункционной иглы в чашечно-лоханочной системе, через иглу вводят жесткую струну-проводник с мягким прямым концом таким образом, чтобы струна прошла в верхнюю треть мочеточника, через зону стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.

В месте пункции, над иглой, выполняют небольшой надрез кожи, для облегчения бужирования нефростомического хода. Иглу извлекают, по струне-проводнику проводят бужирование нефростомического хода коническим бужом, соответствующего диаметру тубуса. Буж заводят в лоханку. После этого, по бужу, заводят тубус нефроскопа (Фиг.3) и устанавливают нефроскоп. Производят осмотр собирательной системы почки ребенка.

В случае наличия конкрементов, выявленных на дооперационном этапе обследования пациентов, первоначально проводят литотрипсию конкрементов при помощи лазерной установки Auriga XL, в режиме «Litho». Также в просвете лоханки, в области ранее сформированного уретеропиелоанастомоза, могут выявляться лигатуры, которые удаляют при помощи щипцов. После этапа “санации” полостей почки переходят к этапу эндопиелотомии.

Особенностью этапа эндопиелотомии от стандартной методики является то, что для улучшения визуализации зоны стриктуры и контроля протяженности и глубины рассечения тканей, используют ранее установленные в антеградном и ретроградном направлении струны-проводники (Фиг.4). Так же это исключает необходимость предварительного расширения зоны стеноза баллоном, что позволяет избежать дополнительной травмы мочеточника (разрыва слизистой) за счет «мягкого» увеличения просвета мочеточника. Это достигается тем, что нефроскоп подводят к зоне стриктуры между двумя проводниками, тем самым раздвигая проводники в противоположном, по отношению друг другу направлению. За счет чего происходит растяжение стенок мочеточника и увеличение его просвета, что позволяет четко дифференцировать ткани под «прямым зрением».

Рассечение зоны стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента производят гольмиевым лазером, в режиме «Ablation», используя волокно 230 нм. Рассечение проводят по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки (Фиг.5).

По достижении просвета мочеточника, соответствующего возрасту ребенка, под контролем рентгентелескопии, выполняют установку мочеточникового стента в антеградном направлении (Фиг.6). По завершении оперативного вмешательства почку дренируют нефростомическим дренажем.

Клинические испытания проведены в отделе детской урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии – филиала НМИЦ радиологии.

Перкутанная антеградная эндопиелотомия выполнена 36 пациентам в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 6,3 года): 20 мальчикам и 16 девочкам. Эндопиелотомия с этапом нефролитотрипсии выполнена 14 больным, остальным пациентам эндопиелотомия выполнялась как самостоятельная операция. Данный способ не применяли у первичных больных с гидронефрозом, поскольку не считаем его идеальным для этой группы пациентов.

Показанием к операции были короткие стриктуры мочеточника до 10 мм или фиброзные изменения (по типу “шпоры”) пиелоуретерального сегмента после ранее выполненной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента.

Эффективность метода определялась на основании оценки отдаленных результатов коррекции пиелоуретерального сегмента и оценивалась по следующим критериям:

- степень дилатации чашечно-лоханочной системы;

- функциональное состояние почек по данным сцинтиграфии;

- рецидивы заболевания и необходимость повторных вмешательств;

- поздние послеоперационные осложнения.

Продолжительность операции варьировала от 42 до 82 мин. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Пациенты после перкутанной эндопиелотомии наблюдались в клинике от 2 до 7 суток.

В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: макрогематурия у одного пациента и у одного пациента гипертермия до 38°С. Данные осложнения не требовали проведения дополнительных вмешательств. Более грозных осложнений, такие как, кровотечение или перфорация чашечно-лоханочной системы, отрыв мочеточника - отмечено не было.

Клинические примеры осуществления изобретения.

Пример 1.

Пациент Г. 9 лет поступил в отделение в плановом порядке с диагнозом: Гидронефроз слева IV степени, обусловленный рецидивной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента слева. МКБ: Множественные лигатурные камни лоханочно-мочеточникового сегмента и камни нижней чашечки слева. Состояние после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента от 2010г. Полимегакаликоз.

Пациент предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту.

В апреле 2010 г. оперирован открытым способом по поводу гидронефроза слева. При проведении инструментальных методов обследования получены следующие результаты.

По данным экскреторной урографии и компьютерной томографии с контрастированием: отмечается значительное расширение чашечно-лоханочной системы: лоханка (переднезадний размер) до 7,0 см, чашечки до 3,7 см., с истончением паренхимы левой почки до 8 мм. Визуализируются конкременты в лоханке и в средней группе чашечек размерами от 3 мм до 6 мм, плотностью 517 HU.

Данные УЗИ почек, также подтвердили значительное расширение чашечно-лоханочной системы левой почки с наличием в ней конкрементов.

Результаты динамической реносцинтиграфии указывают на резкое замедление экскреторной способности левой почки, кривая ренограммы по обструктивному типу. Сцинтиграфические признаки гидронефротической трансформации левой почки с резким замедлением ее экскреторной способности.

Пациенту выполнена перкутанная нефролитоэкстракция слева, лазерная аблация стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента слева, стентирование левого мочеточника, нефростомия слева.

Основные этапы операции.

В положении пациента «на спине» провели цистоскопию, катетеризировали левый мочеточник для выполнения ретроградной уретеропиелографии (Фиг.1). Далее установлена струна-проводник в ретроградном направлении, через зону стриктуры, в чашечно-лоханочную систему с образованием завитка в лоханке. Пациента перевернули в положение «на животе». Выполнили перкутанный доступ к почке путем пункции чашечно-лоханочной системы под контролем ультразвука (Фиг.2) и рентген-телескопии, с последующим бужированием свищевого хода до размера тубуса нефроскопа. Установили тубус нефроскопа в дилатированный свищевой ход (Фиг.3). Лигатуры и конкременты удалили. Установили струну-проводник в антеградном направлении через зону стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. Таким образом через зону стриктуры пиелоуретерального сегмента проведены две струны-проводника (Фиг.4), с целью контроля зоны рассечения и «мягкого» разведения стенок мочеточника. Далее нефроскоп подвели к зоне стриктуры между двумя проводниками, тем самым развели проводники в противоположном, по отношению друг другу направлению, за счет чего произвели растяжение стенок мочеточника и увеличили его просвет, что позволило четко дифференцировать ткани под «прямым зрением» и выполнить этап эндопиелотомии гольмиевым лазером (Фиг.5) без дополнительной травмы мочеточника. Протяженность стриктуры составила 10 мм. Операцию завершили установкой внутреннего стента (Фиг.6) и нефростомы.

Длительность операции составила 50 мин. Уретральный катетер удален на 1-е сутки.

Пациент выписан на 4-е сутки после операции с внутренним стентом и нефростомическим дренажем.

Через полтора месяца после операции пациенту произведено удаление внутреннего стента и нефростомического дренажа.

При контрольном обследовании пациента в сроки через год и два года после операции по данным ультразвукового исследования с лазиксной нагрузкой у пациента отмечается значительное уменьшение переднезаднего размера лоханки, с хорошими компенсаторными способностями чашечно-лоханочной системы, увеличение толщины паренхимы до 1,1 – 1,5 см (до операции 0,4 – 0,7 см).

Проведя оценку результатов ультразвукового исследования, пациента Г. 9 лет, с диуретической нагрузкой, через час после введения лазикса, сохраняется расширение лоханки, составляющее менее 30 % от исходного размера, что свидетельствует в пользу хорошей сократительной способности лоханки.

Основными критериями выбора данного метода лечения у пациента явились непротяженная стриктура мочеточника и незначительное снижение функции левой почки.

Пример 2.

Пациент М., 4 лет, поступил в отделение в плановом порядке с диагнозом: Гидронефроз справа, состояние после операции от 06.2016. Рецидивная стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Жалобы на изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии.

В июне 2016 г. выявлен гидронефроз справа, выполнена лапароскопическая пиелопластика со стентированием правого мочеточника. В июле 2016 г. внутренний стент удален. В связи с нарастанием расширения ЧЛС правой почки повторно устанавливался внутренний стент на три месяца без эффекта.

При проведении инструментальных методов обследования получены следующие данные.

По данным магнитно-резонансной томографии: правая почка размерами 101*46 мм, чашечно-лоханочная система расширена лоханка до 32*29 мм, чашечки до 15-26 мм, паренхима 9-7-12 мм.

По данным ультразвукового исследования с фармакологической пробой: Правая почка размерами 9,8x4.5x5,9 см. Паренхима ее однородная, не изменена, не отечна, толщина ее 1,0-1,1 см. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена: лоханка 3.3 см., чашечки 2,3-3,2 см. Правый мочеточник в верхней трети не визуализируется (табл.1).

Таблица 1

Ультразвуковое исследование почек с фармакологической пробой

	Исходное	30 мин	60 мин	90 мин	120 мин.
Пр. почка	3.3	3.6	3.6	3,2	3.1
Лев. почка	0	0	0	0	0

Динамическая нефросцинтиграфия (08.03.18): Левая почка в норме. Правая почка – гидронефротическая, с тонкой паренхимой, сниженной концентрацией на фоне обратного давления, обструктивным нарушением дренирования и существенной ретенцией проксимального отдела собирательной системы. Нефросцинтиграфия выявила обструкцию правой почки со снижением почечной функции до 32%.

Пациенту выполнена операция: перкутанная антеградная лазерная аблация стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа, стентирование правого мочеточника, нефростомия справа.

Основные этапы операции:

Под эндотрахеальным наркозом, в условиях рентген-операционной, выполнили уретроцистоскопию. В устье правого мочеточника завели струну-проводник, по которому в мочеточник провели наружный мочеточниковый катетер №6, выполнили ретроградную уретеропиелографию, при которой мочеточник свободно проходим до уровня лоханочно-мочеточникового сегмента, далее - стриктура протяженностью 5 мм. Далее установили струну-проводник в ретроградном направлении, через зону стриктуры, в чашечно-лоханочную систему с образованием завитка в лоханке. Пациента перевели в положение «на животе». При ультразвуковом исследовании почки: собирательная система дилятирована за счет лоханки максимально до 4 см и чашечек, максимально до 2 см. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем произвели пункцию чашечно-лоханочной системы через среднюю группу чашечек. Нефростомический ход бужировали до 15 Сн, установлен кожух. Осмотрели зону лоханочно-мочеточникового сегмента где определялось сужение, причиной обструкции явилась складка слизистой, по типу «шпоры», которая закрывала вход в мочеточник. Через зону лоханочно-мочеточникового сегмента установили струну-проводник в антеградном направлении. Таким образом через зону стриктуры пиелоуретерального сегмента были проведены две струны-проводника, с целью контроля зоны рассечения и «мягкого» разведения стенок мочеточника. Далее нефроскоп подвели к зоне стриктуры между двумя проводниками, тем самым развели проводники в противоположном, по отношению друг другу направлению, за счет чего произвели растяжение стенок мочеточника и увеличили его просвет, что позволило четко дифференцировать ткани под «прямым зрением» и выполнить этап эндопиелотомии гольмиевым лазером без дополнительной травмы мочеточника.

Под рентген-контролем установили внутренний стент диаметром 6 Сн, длиной 22 см. Почку дренировали ктатером Фолея № 14. Мочевой пузырь дренировали уретральным катетером Фолея № 12.

Длительность операции составила 70 мин. Уретральный катетер удален на 1-е сутки. Нефростомический дренаж удален на 3-и сутки. Пациент выписан на 6-е сутки после операции с внутренним стентом.

Через два месяца после операции пациенту произведено удаление внутреннего стента.

При контрольном обследовании пациента в сроки через 6 месяцев после операции по данным ультразвукового исследования у пациента отмечается сокращение переднезаднего размера лоханки до 2 см (исходно до 3,6-4,0 см), чашечек до 2 см.

Основными критериями выбора данного метода лечения у пациента на предоперационном этапе обследования явились непротяженная стриктура мочеточника, около 0,5 см, и снижение функции почки до 50%. Интраоперационно выявлено, что причиной обструкции явилась складка слизистой, по типу «шпоры», которая закрывала вход в мочеточник.

Пример 3.

Пациентка Г., 2,4 г., поступила в отделение в плановом порядке с диагнозом: Двусторонний гидронефроз. Состояние после пластики лоханочно - мочеточникового сегмента с двух сторон от 2013 г. Рецидивная стриктура лоханочно - мочеточникового сегмента справа. Нефростома справа.

Жалобы со слов матери на наличие нефростомы справа.

С рождения выявлен двухсторонний гидронефроз. 07.03.13. чрезкожная пункционная нефростомия слева. 08.03.13. пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсену слева. 24.04.13. нефростома слева удалена. 20.10.13. пластика лоханочно-мочеточникового сегмента справа по Андерсену, однако проходимость по правому мочеточнику не восстановлена, выполнена чрезкожная пункционная нефростомия справа.

При проведении инструментальных методов обследования получены следующие данные.

Правая почка размером 5,7х2,6см. Паренхима 0,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. В лоханке сигналы от нефростомы. Правый мочеточник в верхней трети не расширен. Рассыпной тип кровоснабжения. Мочевой пузырь пуст.

По данным экскреторной урографии: справа чашечно-лоханочная система начинает контрастироваться на 22 минуте. Конец нефростомической трубки находиться в резко расширенной и деформированной лоханке. Чашечки неправильной округлой формы, умеренно расширены. Мочеточник справа не контрастируется.

По данным антеградной пиелоуретерографии определяется значительное расширение лоханки до 9 см. Контраст в мочеточнике не определяется.

По данным статической нефросцинтиграфии: Дефицит очищения справа 63%, Дефицит очищения слева 37%.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме: антеградная, ретроградная уретреография. Эндопиелотомия слева. Установка внутреннего стента слева.

Основные этапы операции:

Под эндотрахеальным наркозом, в условиях рентген-операционной, выполнили цистоскопию. В устье правого мочеточника завели струну-проводник. Далее выполнили катетеризацию левого мочеточника наружным мочеточниковым катетером по струне-проводнику. Последняя удалена. Выполнили ретроградную уретеропиелографию, при которой контраст, с затруднением в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, прошел по мочеточнику, заполнил чашечно-лоханочную систему, в которой определялся нефростомический дренаж. Далее по наружному мочеточниковому катетеру в чашечно-лоханочную систему заведена струна-проводник, проксимальный конец которой установлен в апикальную чашечку. Наружный мочеточниковый катетер удален. Выполнили переворот пациентки на живот. Установленная ранее, до операции, нефростома удалена, по свищу, в чашечно-лоханочную систему установили нефроскоп. При нефроскопии определялась расширенная чашечно-лоханочная система, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента представлена фиброзными изменениями по типу «шпоры». Через зону лоханочно-мочеточникового сегмента установили струну-проводник в антеградном направлении. Таким образом через зону стриктуры пиелоуретерального сегмента были проведены две струны-проводника, с целью контроля зоны рассечения и «мягкого» разведения стенок мочеточника. Далее нефроскоп подвели к зоне стриктуры между двумя проводниками, тем самым развели проводники в противоположном, по отношению друг другу направлению, за счет чего произвели растяжение стенок мочеточника и увеличили его просвет, что позволило четко дифференцировать ткани под «прямым зрением» и выполнить этап эндопиелотомии гольмиевым лазером без дополнительной травмы мочеточника. Выполнили антеградную пиелоуретерографию – контраст по мочеточнику свободно поступил в мочевой пузырь. Установлены внутренний стент №5 и нефросома Фолея №10. Мочевой пузырь дренировали уретральным катетером Фолея №10. По окончании операции гематурия не значительная.

Использование изобретения в клинике позволило улучшить визуализацию стриктуры, контролировать глубину рассечения тканей и снизить риск такого грозного осложнения, как перфорация мочеточника, а использование лазера в режиме «Ablation» при небольшой глубине проникновения - позволяет одновременно рассекать и коагулировать сосуды, что снижает риск кровотечения и способствует лучшей визуализации операционного поля.

Claims (1)

1. Способ перкутанного антеградного лечения рецидивных коротких стриктур до 10 мм лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом, включающий рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента в антеградном направлении, отличающийся тем, что используют струны-проводники - один в антеградном и один в ретроградном направлении, нефроскоп подводят к зоне стриктуры между двумя проводниками, раздвигая проводники в противоположном по отношению друг другу направлении, растягивая стенки мочеточника, увеличивая его просвет, производят рассечение зоны стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента гольмиевым лазером, в режиме «Ablation», используя волокно 230 нм, причем рассечение проводят по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки, по достижении просвета мочеточника, под контролем рентгентелескопии, выполняют установку мочеточникового стента в антеградном направлении.

Images