RU2798357C1 - Способ лапароскопической продольной интравезикальной уретероцистонеоимплантации в условиях дефицита длины мочеточника - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют мобилизацию мочеточника с последующим его отсечением. Мочевой пузырь в области задне-латеральной поверхности фиксируют к m.psoas со стороны отсеченного мочеточника. Рассекают мочевой пузырь в поперечном направлении, края раны фиксируют нитями, проведенными транскутанно. Формируют подслизистый антирефлюксный тоннель в продольном направлении, при этом соотношение длины тоннеля и диаметра реимплантированного мочеточника должно быть не менее 4:1. Дистальный отдел мочеточника вводят в созданный тоннель и фиксируют к слизистой мочевого пузыря. Формируют неоустье в месте, близком к физиологическому. Устанавливают стент внутреннего дренирования в реимплантированный мочеточник. В месте входа мочеточника в антирефлюксный тоннель проводят его фиксацию. Способ снижает травматичность оперативного вмешательства, частоту послеоперационных осложнений в отдаленном периоде, а также обеспечивает более быструю активизацию пациента; обеспечивает возможность выполнить реимплантацию мочеточника в сложных клинических случаях, когда отмечается выраженный дефицит длины и отсутствует возможность применения стандартных методов хирургического вмешательства, позволяет выполнять весь спектр трансуретеральных эндоскопических вмешательств на верхних мочевых путях при наличии медицинских показаний в отделенном послеоперационном периоде, в том числе для лечения мочекаменной болезни. 6 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено для формирования нерефлюксирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем при врожденной патологии уретеровезикального сегмента, опухолевом или рубцовом его поражении и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.

Группа патологических состояний, в лечении которых используется формирование анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем довольно обширна, и включает в себя мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, внепузырную эктопию устья мочеточника, опухолевое поражение органов малого таза, ятрогенные повреждения мочевых путей. Общепринятые способы хирургического лечения обеспечивают хороший результат с частотой от 91 до 97,5%. Но в ряде случаев заболевание рецидивирует, что подразумевает необходимость повторного вмешательства на рубцово-измененном дистальном отделе мочеточника, непригодном для повторного наложения анастомоза, используя классические методы уретероцистонеоимплантации. При удалении объемного образования, локализующейся в области уретеровезикального соустья, также образуется дефицит мочеточника, и эффективное формирование анастомоза с антирефлюксной защитой классическими способами невозможно.

В таких случаях предпринимаются попытки формирования межмочеточникового анастомоза, анастомоза типа «конец в бок» без антирефлюксной защиты, анастомоза по методике Боари (Boari bladder flap), пластики мочеточника сегментом кишки или аутотрансплантация почки. В подавляющем большинстве случаев вышеописанные операции выполняются открытым доступом.

Основными недостатками способов является отсутствие антирефлюксного свойства анастомозов, высокий риск их стенозирования и рубцового перерождения вследствие избыточного натяжения, высокая травматичность для мочевого пузыря и контралатерального уретеровезикального сегмента, а также высокий риск необратимого нарушения функции почки. Кроме того, после подобных операций, локализация неоустья не позволяет разрешить вероятные послеоперационные осложнения, а также часто встречающиеся в будущем проявления мочекаменной болезни, внутрипросветным эндоскопическим способом.

Вышеназванные осложнения обусловливают актуальность разработки и внедрения новых прогрессивных и малотравматичных способов реконструкции мочевых путей при наличии дефицита длины мочеточника, с формированием уретероцистоанастомоза, обладающего адекватным антирефлюксным эффектом, физиологичной локализацией неоустья и минимальными рисками стенозирования.

Известен способ внепузырной реимплантации мочеточника, включающий экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля и интрапузырную фиксацию мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря. (Ким Валерий Иргюнович (RU), Калинина Юлия Александровна (RU), Афуков Игорь Владимирович (RU), Кузнецов Алексей Сергеевич (RU), Шпикалов Александр Григорьевич (RU), Болычевская Елена Константиновна (RU), Шарапова Ольга Николаевна (RU), Патент РФ №2655123 МПК А61В 17/00, опубл. 23.05.2018 г).

Данный способ осуществляется следующим образом - после отсечения мочеточника от пузыря формируют мышечный тоннель тупым путем из разреза, выполненного отступя на 1,5-2 см от оставшегося устья к верхушке мочевого пузыря до пролабирования слизистой, далее в нижнем углу созданной раны, отступя от него на 5 мм, создают небольшое отверстие в слизистой, через которое в просвет пузыря вводят терминальный отдел мочеточника на 5-7 мм и фиксируют к слизистой оболочке четырьмя микрохирургическими узловыми швами по периметру на 3, 6, 9, 12 часах, над зафиксированной частью мочеточника из мобилизованной слизистой оболочки создают «муфту» наложением на нее одного микрохирургического узлового шва подслизистого слоя, а сам мочеточник фиксируют к мышечной оболочке при ушивании мышечной раны.

Недостатки данного способа:

1. Способ выполняется через нижний срединный разрез, что является травматичным способом и удлиняет период госпитализации.

2. Для создания тоннеля производится вертикальный разрез до верхушки мочевого пузыря, что предполагает повреждение детрузора на большом протяжении с возможным повреждением сосудисто-нервных пучков, что в дальнейшем может привести к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

3. При создании мышечного тоннеля высока вероятность перфорации слизистой мочевого пузыря.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ внутрипузырной реимплантации мочеточника (Зайцев Юрий Егорович (RU), Ситко Леонид Александрович (RU), Адырбаев Марат Шакенович (RU), Алешин Игорь Валерьевич (RU), Шевчук Виктор Ильич (RU), Новиков Борис Михайлович (RU), Федоров Денис Александрович (RU), Патент РФ №2332938, МПК A61B 17/00, опубл. 10.09.2008 г).

Данный способ осуществляется следующим образом - экстраперитонеально вскрывают мочевой пузырь, в мочеточник вводят катетер, устье мочеточника циркулярным разрезом выделяют вместе с интрамуральной частью до наружной стенки пузыря, мочеточник подтягивают в рану, накладывают фиксирующий шов в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь, параллельно межмочеточниковой связке тупо создают подслизистый канал, через него проводят мобилизованный мочеточник, фиксируют устье к слизистой оболочке мочевого пузыря, область старого устья ушивают.

Данный способ имеет следующие недостатки:

1. Горизонтальное направление мочеточника после реимплантации исключает или значительно усложняет дальнейшие трансуретеральные манипуляции и операции, которые могут потребоваться в течение жизни пациента.

2. При внутрипузырной операции ограничивается возможность ревизии, мобилизации и в случае необходимости обуживания мочеточника на протяжении всей его длины.

3. Невозможно провести мобилизацию и фиксацию мочевого пузыря в проксимальном направлении, что не позволяет создать антирефлюксный механизм достаточного размера и снижает вероятность успешной реимплантации даже при незначительном дефиците длины мочеточника.

Техническим результатом лапароскопической продольной интравезикальной уретероцистонеоимплантации в условиях дефицита длины мочеточника является создание функционального антирефлюксного тоннеля достаточного размера с физиологичной локализацией неоустья, предоставление возможности выделить мочеточник в проксимальном направлении, отсутствие натяжения реимплантируемого мочеточника в условиях дефицита его длины, малая травматичность оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационных осложнений в отдаленном периоде, а также более быстрая активизация пациента.

Указанный технический результат достигается тем, что предлагаемый способ лапароскопической продольной интравезикальной уретероцистонеоимплантации в условиях дефицита длины мочеточника выполняют благодаря высокоточному оборудованию с использованием многократного оптического увеличения, тщательному выделению патологического мочеточника и обширной мобилизации мочевого пузыря, созданию продольного антирефлюксного тоннеля достаточной длины с формированием физиологично локализованного неоустья с применением атравматических лапароскопических инструментов, интраоперационной постановкой стента внутреннего дренирования, что сокращает срок госпитализации и снижает риски развития рецидива.

Способ поясняется рисунками, где фиг. 1 - вид операционного поля после начала мобилизации патологически измененного мочеточника, фиг. 2 - выполнено клипирование и отсечение мочевого пузыря, а также выполнена цистотомия, фиг. 3 - лоскут мочевого пузыря перемещен проксимально и фиксирован к m.psoas, фиг. 4 - процесс сформирования антирефлюксного подслизистого тоннеля, фиг. 5 - формирование неоустья и фиксация мобилизованного мочеточника в под слизистом тоннеле, фиг. 6 - общий вид послеоперационной области после послойного ушивания раны мочевого пузыря.

Способ осуществляют следующим образом. Положение больного на спине с подложенным под копчиковую область валиком. После обработки операционного поля, устанавливают уретральный катетер диаметром соответствующего возрасту пациента. Мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором, для лучшей визуализации и облегчения манипуляций на органе. Первый - 5 мм троакар, устанавливают открытым способом над пупком с использованием тупоконечного стилета. Два 5 мм троакара, для манипуляторов, устанавливают от первого троакара по срединно-ключичным линиям справа и слева. С помощью монополярной коагуляции над мочевым пузырем, и на стороне пораженного мочеточника, рассекается брюшина. Далее выполняют мобилизацию мочеточника на протяжении (фиг. 1). У мочевого пузыря патологический мочеточник прошивают, перевязывают или клипируют около мочевого пузыря и отсекают (фиг. 2). Мочевой пузырь частично отсепаровывают от передней брюшной стенки: отсекают срединную пупочную связку, выделение проводится до лобковой кости, последняя служит ориентиром границы выделения. Мобилизованный мочевой пузырь в области задне-латеральной поверхности фиксируют тремя отдельными узловыми швами к m.psoas со стороны отсеченного мочеточника (фиг. 3). Проводят полнослойное рассечение мочевого пузыря с помощью моно- и биполярной коагуляции в поперечном направлении. Края раны фиксируют на держалки, проведенные транскутанно для лучшей визуализации слизистой оболочки мочевого пузыря (фиг. 3). Тупой и острой диссекцией, а также применяя монополярную коагуляцию создают подслизистый тоннель по направлению к шейке мочевого пузыря (фиг. 4). Соотношение длины тоннеля и диаметра реимплантированного мочеточника должно быть не менее 4:1. Через уретру вводят стент внутреннего дренирования и устанавливают в реимплантированный мочеточник. Через сформированный тоннель проводят мочеточник и фиксируют к слизистой мочевого пузыря отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. Таким образом, создают неоустье в положении, близком к физиологическому (фиг. 5). Слизистую оболочку мочевого пузыря ушивают непрерывным швом, детрузор ушивают отдельными узловыми швами с фиксацией мочеточника в месте его впадения в созданный антирефлюксный тоннель для предотвращения его экстравезикализации (фиг. 6). Восстанавливают целостность париетальной брюшины. В малый таз устанавливают дренаж, который удаляют на 2 послеоперационные сутки. Дренирование мочевого пузыря осуществляют уретральным катетером в течение 5 суток после оперативного вмешательства.

Отличительными преимуществами заявленного способа являются:

1. Лапароскопический доступ позволяет выполнять обширную мобилизацию патологического мочеточника, а также проводить экстрапузырные, интрапузырные манипуляции и фиксацию мочевого пузыря к m. psoas без формирования дополнительного доступа, что дает возможность сформировать антирефлюксный тоннель достаточной для адекватной функции длины и уменьшить натяжение реимплантированного мочеточника без увеличения травматичности операции в целом.

2. Формирование неоустья, а также фиксация проксимальной части реимплантированного мочеточника к краю подслизистого антирефлюксного тоннеля и к детрузору мочевого пузыря, выполненная под многократным оптическим увеличением позволяет избежать экстравезикализации мочеточника и снизить вероятность возникновения стенозов в послеоперационной области.

3. Продольное направление созданного антирефлюксного тоннеля, а также расположение неоустья, близкое к физиологическому, позволяет выполнять весь спектр трансуретеральных эндоскопических вмешательств при наличии медицинских показаний в отделенном послеоперационном периоде: стентирование мочеточника, уретероскопия, литотрипсия и т.д.

Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной 3., 7 лет, поступил в клинику с диагнозом: рефлюксирующий мегауретер слева, рецидив. В возрасте пяти лет ребенку выполнялась лапароскопическая экстравезикальная поперечная уретероцистонеоимплантация слева. По данным инструментального обследования (внутривенная урография, микционная цистография, УЗИ) диагноз подтвержден. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: лапароскопическая продольная интравезикальная уретероцистонеоимплантация в условиях дефицита длины мочеточника. Выполнена открытая лапароскопия. Выделен дистальный отдел левого мочеточника (диаметр мочеточника составляет 12 мм), последний перевязан и отсечен у места впадения в мочевой пузырь, подтвержден дефицит длины, без натяжения мочеточник остается на 2 см дистальнее подвздошных сосудов. Левая полуокружность мочевого пузыря мобилизована, фиксирована к m. psoas. Далее произведено вскрытие мочевого пузыря, края дефекта взяты на держалки, сформирован подслизистый тоннель к шейке мочевого пузыря. Мочеточник интубирован, дистальный отдел мочеточника проведен в подслизистый тоннель, фиксирован, сформировано устье. Непрерывным швом восстановлена целостность слизистой мочевого пузыря, детрузора, брюшины. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 7-е послеоперационные сутки. На 35-е сутки был вновь госпитализирован в плановом порядке для удаления стента. После удаления стента и выписки ребенок был комплексно обследован. Пассаж мочи по мочеточнику удовлетворительный, пузырно-мочеточниковых рефлюксов не выявлено. Данных за рецидив заболевания нет. Через 1 год после операции состояние оставалось удовлетворительным.

Пример 2. Больной Ш., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 ст. справа (ПМР), состояние после многократных оперативных вмешательств, рецидив. В возрасте 4 месяцев ребенку с мегауретером справа была выполнена операция Коэна справа, затем в возрасте 10 лет обратились в стационар в связи с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, где было проведено обследование в ходе которого выявлен ПМР 3 ст., рецидив. Далее была проведена пневмовезикоскопическая уретеропластика по методике Чумакова справа. На контрольной цистографии отмечен рецидив ПМР. В связи с неэффективностью проводимого лечения принято решение выполнить лапароскопическую продольную интравезикальную уретероцистонеоимплантацию в условиях дефицита длины мочеточника Выполнена открытая лапароскопия. Выделен рубцово-измененный дистальный отдел правого мочеточника (диаметр мочеточника составляет 17 мм), последний перевязан и отсечен у места впадения в мочевой пузырь. Правая полуокружность мочевого пузыря мобилизована, фиксирована к musculus psoas. Далее произведено вскрытие мочевого пузыря, края дефекта взяты на держалки, тупо и остро сформирован подслизистый тоннель к шейке мочевого пузыря. Мочеточник интубирован стентом внутреннего дренирования, введенным в мочевой пузырь через уретру. Дистальный отдел мочеточника фиксирован в созданном антирефлюксном тоннеле, сформировано неоустье в положении, приближенном к физиологическому. Непрерывным швом восстановлена целостность слизистой мочевого пузыря, детрузора, брюшины. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 9-е послеоперационные сутки. На 39-е сутки был вновь госпитализирован в плановом порядке для удаления стента. После удаления стента и выписки из стационара ребенок был обследован через 6 месяцев. Выполнено УЗИ почек и мочевыводящих путей с допплерографией и микционная цистография. Данных за рецидив заболевания нет. На протяжении года после проведенной операции эпизодов обострения пиелонефрита у пациента не отмечено.

Предлагаемый способ лапароскопической продольной интравезикальной уретероцистонеоимплантации в условиях дефицита длины мочеточника был использован у 22 пациентов. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Инфекционных осложнений и рецидивов заболевания не выявлено.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет решить одну из сложнейших проблем в детской урологии - выполнить высокоэффективную интравезикальную реимплантацию в условиях дефицита длины мочеточника с формированием антирефлюксного механизма адекватного размера под визуальным контролем. При этом, благодаря использованию, лапароскопических технологий, снижается травматичность, длительность нахождения в стационаре и вероятность возникновения тяжелых осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить длительность нахождения в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, улучшить результаты лечения детей, которым необходимо проведение уретероцистонеоимплантаций в условиях дефицита длины мочеточника.

Claims (1)

1. Способ лапароскопической продольной интравезикальной уретероцистонеоимплантации в условиях дефицита длины мочеточника, отличающийся тем, что выполняют мобилизацию мочеточника в проксимальном и дистальном направлении с последующим его отсечением, мобилизованный мочевой пузырь в области задне-латеральной поверхности фиксируют к m.psoas со стороны отсеченного мочеточника, проводят полнослойное рассечение мочевого пузыря в поперечном направлении, края раны фиксируют нитями, проведенными транскутанно; тупой и острой диссекцией, а также с применением монополярной коагуляции формируют подслизистый антирефлюксный тоннель в продольном направлении, при этом соотношение длины тоннеля и диаметра реимплантированного мочеточника должно быть не менее 4:1; дистальный отдел мочеточника вводят в созданный тоннель и фиксируют к слизистой мочевого пузыря, формируют неоустье в месте, близком к физиологическому, устанавливают стент внутреннего дренирования в реимплантированный мочеточник, в месте входа мочеточника в антирефлюксный тоннель проводят его фиксацию, после чего рану мочевого пузыря послойно ушивают.

Images