RU2363432C2 - Method of surgical correction of hypermetropia and hypermetropic astigmia on thin cornea in children with anisometropia - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, more specifically to ophthalmology. Corneal epithelial valve is formed and ablation of the cornea is done using an excimer laser. An automatic epikeratome is used to form the epithelial valve. Ablation is then done based on refraction data in cycloplegia conditions with optical zone diametre of 7.0 mm. After fixation of the valve using a soft contact lens, magnetic stimulation and laser stimulation are done successively everyday from the first day until complete re-epithelisation, after which the contact lens is removed. In the late post-operation period, immunomodulators and tear-substituting preparations are used until complete restoration of properties of the cornea.

EFFECT: achieving high and quality vision in both eyes, as well as restoration of binocular vision in children with hypermetropia and hypermetropic astigmia with anisometropia.

2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией.The invention relates to medicine, and more particularly to the field of ophthalmology, and can be used to treat hyperopia and hyperopic astigmatism on the thin cornea in children with anisometropia.

На сегодняшний день в кераторефракционной хирургии большое значение имеет качество зрения. Гиперметропия и анизометропия, возникающие первично в ходе рефрактогенеза, редко не ощущаются детьми и, как правило, не проходят для них бесследно. Гиперметропия в сочетании с анизометропией вызывают прежде всего разное зрение каждого глаза вблизи и вдаль и нарушение бинокулярного зрения. Несвоевременное лечение данного рефракционного нарушения приводит к ограничению в выборе профессии и снижению социального статуса детей в будущем.Today, in kerato-refractive surgery, the quality of vision is of great importance. Hypermetropia and anisometropia, which occur primarily during refractogenesis, are rarely felt by children and, as a rule, do not pass without a trace for them. Hypermetropia in combination with anisometropia primarily cause different vision of each eye near and into the distance and a violation of binocular vision. Untimely treatment of this refractive disorder leads to a limitation in the choice of a profession and a decrease in the social status of children in the future.

Все рефракционные операции, применяемые для коррекции гиперметропии на сегодняшний день, сталкиваются с проблемой получения хороших рефракционных результатов, хотя бы немного приближенных к результатам коррекции миопии. Для уменьшения рефракции роговицы при коррекции миопии затрагивается центральная оптическая зона и поэтому все изменения рефракции после лазерной рефракционной операции происходят в центре роговицы, то есть они первичны. Для усиления же рефракции при коррекции гиперметропии затрагивается парацентральная зона роговицы, и чем она периферийнее и больше, тем лучше результаты. Однако все изменения в центральной зоне роговице, определяющие рефракционный эффект операции, будут уже вторичными, поэтому результаты лечения гиперметропии ниже, чем миопии. Помимо этого для роговицы при гиперметропии характерна большая ригидность, которая прямо пропорциональна степени рефракционного нарушения, поэтому для усиления рефракционного эффекта требуется приложить больше энергетической нагрузки, чем при миопии. Все эти факторы затрудняют получение высоких рефракционных результатов в лечении гиперметропии и гиперметропического астигматизма особенно у детей, возрастные особенности детской роговицы еще более снижают эффект операции. Аметропии высокой степени и анизометропия являются причиной незрелости зрительного анализатора и дезадаптации к рефракционным нарушениям, таким как содружественное косоглазие и нарушение бинокулярного зрения в 10% случаев у детей в возрасте 6 лет. Лечение анизометропии и астигматизма более 3-4 дптр традиционными консервативными способами неэффективно. По последним данным, вовремя нелеченная анизометропия и связанная с ней амблиопия вызывают необратимые органические изменения в центральной зоне сетчатки.All refractive operations used to correct hyperopia today are faced with the problem of obtaining good refractive results, at least slightly close to the results of myopia correction. To reduce corneal refraction during correction of myopia, the central optical zone is affected, and therefore, all changes in refraction after laser refractive surgery occur in the center of the cornea, that is, they are primary. To enhance refraction during correction of hyperopia, the paracentral zone of the cornea is affected, and the more peripheral and larger it is, the better the results. However, all changes in the central zone of the cornea that determine the refractive effect of the operation will be secondary, therefore, the results of treatment for hyperopia are lower than myopia. In addition, the cornea with hyperopia is characterized by greater rigidity, which is directly proportional to the degree of refractive disturbance, therefore, to increase the refractive effect, more energy is required to be applied than with myopia. All these factors make it difficult to obtain high refractive results in the treatment of hyperopia and hyperopic astigmatism especially in children, the age-related features of the children's cornea further reduce the effect of the operation. High degree ametropias and anisometropia are the cause of the immaturity of the visual analyzer and maladaptation to refractive disorders, such as friendly strabismus and binocular vision impairment in 10% of cases in children aged 6 years. Treatment of anisometropia and astigmatism of more than 3-4 diopters with traditional conservative methods is ineffective. According to recent data, untreated anisometropia and associated amblyopia in time cause irreversible organic changes in the central zone of the retina.

Известен способ хирургической коррекции гиперметропии высокой степени методом лазерного эпителиального кератомилеза - LASEK, описанным в статье Алексеевой Л.И. с соавт. (Лазерный эпителиальный кератомилез у пациентов с аметропиями высокой степени. 2-я Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Москва, 2007, С.168-170). LASEK имеет преимущество в плане безопасности и отрицательного влияния на биомеханические свойства роговицы перед широко применяемым в настоящее время лазерным in situ кератомилезом (LASIK), а именно - нет процедуры срезания роговичного клапана и связанных с ним осложнений, прежде всего индуцированных аберраций высшего порядка, влияющих на качество зрения. При LASIK есть возможность во время рефракционной операции увеличить диаметр оптической зоны абляции и уменьшить возможные аберрации, но далеко не всегда есть возможность выполнить операцию в полном объеме из-за небольшой толщины роговицы. LASEK как правило не ограничен исходными данными толщины роговицы и не вызывает характерные для LASIK оптические аберрации высшего порядка, ухудшающие качество зрения, но LASEK имеет один существенный недостаток - токсическое действие спирта на эпителий и роговицу во время формирования эпителиального клапана, что приводит к повреждению эпителия на уровне базальной мембраны и к часто встречаемому осложнению субэпителиальной фиброплазии или субэпителиальному флеру роговицы. Сформированный клапан нежизнеспособен, и хотя он служит защитой от инфекции и покрывает роговицу как контактная линза, реэпителизация идет только по лимбу роговицы. Токсическое действие спирта, нежизнеспособность эпителиального клапана и повреждение базального слоя эпителия часто вызывают неадекватное воспаление в ответ на лазерное воздействие, что приводит в итоге к субэпителиальной фиброплазии на периферии роговицы в месте абляции. Это практически не отражается на корригированной остроте зрения, так как центральная оптическая зона остается прозрачной, но сильно снижает рефракционный эффект операции. По мнению самих авторов, выраженный субэпителиальный флер в 1,5 балла, снижающий остроту и качество зрения, характерен именно для коррекции высокой гиперметропии. Авторы также отмечают, что чем выше степень аметропии, тем ниже эффект рассасывающей терапии, а значит и эффект операции. Поэтому поиск новых методов лечения гиперметропии и астигматизма у детей с анизометропией достаточно актуален.A known method of surgical correction of high degree hyperopia with the method of laser epithelial keratomileusis - LASEK, described in the article by Alekseeva L.I. et al. (Laser epithelial keratomiliasis in patients with high ametropia. 2nd All-Russian Conference of Young Scientists "Actual Problems of Ophthalmology". Moscow, 2007, P.168-170). LASEK has an advantage in terms of safety and a negative impact on the biomechanical properties of the cornea over the currently widely used laser in situ laser keratomileusis (LASIK), namely, there is no procedure for cutting off the corneal valve and the associated complications, especially higher-order induced aberrations affecting quality of vision. With LASIK, it is possible during a refractive operation to increase the diameter of the optical ablation zone and reduce possible aberrations, but it is far from always possible to complete the operation due to the small thickness of the cornea. LASEK, as a rule, is not limited to the initial data on the thickness of the cornea and does not cause higher-order optical aberrations characteristic of LASIK that impair vision quality, but LASEK has one significant drawback - the toxic effect of alcohol on the epithelium and cornea during the formation of the epithelial valve, which leads to damage to the epithelium on the level of the basement membrane and to the frequently encountered complication of subepithelial fibroplasia or subepithelial flare of the cornea. The formed valve is not viable, and although it serves as a protection against infection and covers the cornea as a contact lens, re-epithelialization occurs only along the limb of the cornea. The toxic effects of alcohol, the non-viability of the epithelial valve and damage to the basal layer of the epithelium often cause inadequate inflammation in response to laser exposure, which ultimately leads to subepithelial fibroplasia on the periphery of the cornea at the site of ablation. This practically does not affect the corrected visual acuity, since the central optical zone remains transparent, but greatly reduces the refractive effect of the operation. According to the authors themselves, a pronounced subepithelial fleur of 1.5 points, which reduces visual acuity and quality, is characteristic of the correction of high hyperopia. The authors also note that the higher the degree of ametropia, the lower the effect of resolving therapy, and therefore the effect of surgery. Therefore, the search for new methods of treating hyperopia and astigmatism in children with anisometropia is quite relevant.

Задачей изобретения является разработка безопасного, высоко прогнозируемого, стабильного и эффективного способа лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией.The objective of the invention is to develop a safe, highly predictable, stable and effective method for the treatment of high degree hyperopia and astigmatism on the thin cornea in children with anisometropia.

Техническим результатом изобретения является достижение высокого и качественного зрения в обоих глазах, а также восстановление бинокулярного характера зрения у детей с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом при анизометропии.The technical result of the invention is the achievement of high and high-quality vision in both eyes, as well as the restoration of the binocular nature of vision in children with hyperopia and hyperopic astigmatism with anisometropia.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией, согласно изобретению, выполняют поверхностную абляцию с учетом возрастных особенностей детской роговицы по методике оптимизированного гиперметропического эпителиального лазерного кератомилеза - OHELK (optimum hyperopia epithelial laser keratomileusis), при этом формируют клапан из эпителия роговицы с помощью эпи-кератома, затем после поднятия эпителиального клапана производят лазерную абляцию с учетом данных рефракции в условиях циклоплегии, с диаметром оптической зоны 7,0 мм и регулируемой переходной зоной, затем промывают ложе роговицы антиоксидантами и эпителиальный клапан укладывают на место, высушивают и фиксируют мягкой контактной линзой, после этого для ускорения регенерации роговицы с первого дня проводят последовательно магнитостимуляцию и лазерстимуляцию ежедневно до полной реэпителизации, после чего контактную линзу снимают, затем в позднем послеоперационном периоде используют иммуномодуляторы и слезозамещающие препараты до полного восстановления изначальных свойств роговицы.The technical result is achieved by the fact that in the method of treating hyperopia and hyperopic astigmatism on the thin cornea in children with anisometropia, according to the invention, surface ablation is performed taking into account the age-related characteristics of the child’s cornea using the optimized hypermetropic epithelial laser keratomileusis technique - OHELK (optimum hyperopia epithelial laser keratomileusis) at the same time, a valve is formed from the corneal epithelium with the help of an epi-keratome, then after lifting the epithelial valve, laser ablation is performed taking into account refraction under cycloplegia, with an optical zone diameter of 7.0 mm and an adjustable transition zone, then the corneal bed is washed with antioxidants and the epithelial valve is put in place, dried and fixed with a soft contact lens, then magnetostimulation is carried out sequentially from the first day to accelerate the regeneration of the cornea and laser stimulation daily until complete re-epithelialization, after which the contact lens is removed, then in the late postoperative period, immunomodulators and tear replacement preparations are used You are up to the full restoration of the original properties of the cornea.

Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.The treatment method according to the invention is as follows.

OHELK выполняют по усовершенствованной методике с учетом возрастных особенностей детской роговицы на отечественной эксимерлазерной сканирующей установке «Микроскан» с диаметром абляции 0,70 мм и частотой следования импульсов 200 Гц. Данные параметры обеспечивают высокую гладкость формируемой абляционной поверхности, исключают нежелательное воздействие лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции, что является очень важным для достижения хорошего рефракционного результата и является одним из доказательств безопасности применения данной установки в хирургии роговицы у детей и подростков. Под наркозом после наложения вакуумного кольца эпителиальный клапан формируют с помощью автоматического продольного эпи-кератома Epi-K (Moria), снабженного одноразовой пластиковой головкой с аппланационной пластиной. Металлическое лезвие вмонтировано в головку таким образом, что эпителий рассекается, а не разрезается. Эпи-кератом как бы отсепаровывает эпителий вместе с базальным слоем, не повреждая при этом Боуменову мембрану и глубже лежащие слои роговицы. Сохранение базального слоя и жизнеспособности эпителиального клапана при данной поверхностной абляции, в отличие от технологии LASEK, играет огромную роль в профилактике апоптоза клеток на границе с зоной лазерного воздействия и является ведущим фактором в профилактике помутнений роговицы (субэпителиальной фиброплазии) после операции. Формирование жизнеспособного клапана, являющегося естественной контактной линзой, обеспечивает более быстрое и качественное заживление роговицы по всей поверхности после лазерного воздействия, что особенно важно у детей. Толщина эпителия в среднем составляет 50 мкм и срезание эпителиального клапана происходит с высокой точностью без повреждения глубже лежащих слоев роговицы. Для лазерного вмешательства остается в среднем 140-150 мкм с учетом остаточной толщины роговицы не менее 280-300 мкм. Поэтому даже на изначально тонкой роговице толщиной 500-470 мкм возможно проведение лазерного воздействия практически в полном объеме. Отсутствие разрезания волокон стромы микрокератомом, как во время процедуры LASIK, говорит о безопасности операции, так как не ослабляются биомеханические свойства роговицы, не перерезаются нервные волокна роговицы и отсутствуют индуцированные аберрации, связанные с интрастромальным клапаном. Далее производят абляцию роговицы согласно алгоритму операции с учетом данных рефракции в условиях циклоплегии. Учитывая большое содержание воды в детской роговице и всегда имеющийся небольшой регресс рефракционного эффекта через 1-2 месяца после операции за счет естественной реакции гиперплазии эпителия, в параметры операции закладываются данные рефракции в условиях циклоплегии. Это дает временную миопическую рефракцию, особенно выраженную у детей, так как у них хорошая аккомодация, но необходимую для компенсации временной регрессии эффекта операции. У взрослых пациентов со значительно меньшей аккомодацией по сравнению с детьми и большим содержанием коллагена в роговице в расчете на эмметропию закладывается обычно на 10-15% меньше от исходных данных рефракции в условиях циклоплегии с целью профилактики гиперэффекта, который имеет место во время выполнения поверхностных абляций. Диаметр оптической зоны абляции 7,0 мм. Большой диаметр оптической зоны 7,0 мм, в отличие от максимально возможных при выполнении методики LASIK 6,25-6,5 мм, обусловлен возможностью формирования с помощью эпи-кератома большого размера эпителиального клапана 10,0-10,5 мм. Диаметр оптической зоны 7,0 мм является одним из важных факторов снижения риска децентрации абляции, отсутствия индуцированных аберраций и высокого качества зрения у детей в послеоперационном периоде. Диаметр переходной зоны варьирует от 2,5-3,0 мм в зависимости от размера эпителиального клапана. При этом чем шире и качественнее переходная зона, тем выше и стабильнее рефракционный эффект операции, так как это позволяет избежать резкого изменения в периферической крутизне после абляции, которое стимулируют сильную эпителиальную гиперплазию и регресс эффекта операции. Большая оптическая зона 7,0 мм и широкая переходная зона 2,5-3,0 мм позволяют получить большой диаметр всей абляции, что также усиливает стабильность результата операции, так как уменьшает размер незатронутой периферийной зоны, которая в ответ на лазерное воздействие отвечает расслаблением и утолщением роговицы на крайней периферии. А это сглаживает сложный профиль гиперметропической абляции и уменьшает рефракционный эффект операции. Поэтому чем больше общий диаметр абляции, тем эффективнее функциональная оптическая зона и стабильнее результаты гиперметропической коррекции. После завершения абляции ложе роговицы промывают раствором BSS и Эмоксипином для удаления и нейтрализации продуктов метаболического распада и свободных радикалов.OHELK is performed according to an improved method, taking into account the age-related characteristics of the child’s cornea, on the Microscan domestic excimer laser scanning unit with an ablation diameter of 0.70 mm and a pulse repetition rate of 200 Hz. These parameters ensure high smoothness of the formed ablation surface, exclude unwanted exposure to laser radiation outside the planned ablation zone, which is very important to achieve a good refractive result and is one of the proofs of the safety of using this unit in corneal surgery in children and adolescents. Under anesthesia after applying a vacuum ring, the epithelial valve is formed using an automatic longitudinal epi-keratome Epi-K (Moria), equipped with a disposable plastic head with applanation plate. The metal blade is mounted in the head so that the epithelium is dissected, not cut. The epi-keratome, as it were, separates the epithelium together with the basal layer, without damaging the Bowman membrane and the deeper layers of the cornea. The preservation of the basal layer and viability of the epithelial valve during this surface ablation, unlike LASEK technology, plays a huge role in the prevention of cell apoptosis at the border with the laser exposure zone and is a leading factor in the prevention of corneal opacities (subepithelial fibroplasia) after surgery. The formation of a viable valve, which is a natural contact lens, provides faster and better healing of the cornea over the entire surface after laser exposure, which is especially important in children. The thickness of the epithelium is on average 50 μm and the cutting of the epithelial valve occurs with high accuracy without damage to deeper layers of the cornea. For laser intervention, an average of 140-150 microns remains, taking into account the residual corneal thickness of at least 280-300 microns. Therefore, even on an initially thin cornea with a thickness of 500-470 microns, it is possible to carry out laser exposure in almost full volume. The absence of cutting stromal fibers with a microkeratome, as during the LASIK procedure, indicates the safety of the operation, since the biomechanical properties of the cornea are not weakened, the nerve fibers of the cornea are not cut and the induced aberrations associated with the intrastromal valve are absent. Next, the cornea is ablated according to the algorithm of the operation taking into account the refraction data under cycloplegia. Given the high water content in the children's cornea and the always slight regression of the refractive effect 1-2 months after the operation due to the natural reaction of epithelial hyperplasia, the parameters of the operation contain refraction data under cycloplegia conditions. This gives a temporary myopic refraction, especially pronounced in children, as they have good accommodation, but necessary to compensate for the temporary regression of the effect of the operation. In adult patients with significantly less accommodation compared with children and a high collagen content in the cornea, based on emmetropia, usually 10-15% less of the initial refraction data is laid under conditions of cycloplegia in order to prevent the hyper-effect that occurs during surface ablation. The diameter of the optical ablation zone is 7.0 mm. The large diameter of the optical zone of 7.0 mm, in contrast to the maximum possible when performing the LASIK technique of 6.25-6.5 mm, is due to the possibility of forming an epithelial valve of a large size of 10.0-10.5 mm with the help of an epikeratome. The diameter of the optical zone of 7.0 mm is one of the important factors in reducing the risk of decentralization of ablation, the absence of induced aberrations and high quality of vision in children in the postoperative period. The diameter of the transition zone varies from 2.5-3.0 mm, depending on the size of the epithelial valve. Moreover, the wider and better the transition zone, the higher and more stable the refractive effect of the operation, since this avoids a sharp change in peripheral toughness after ablation, which stimulate strong epithelial hyperplasia and regression of the effect of the operation. The large optical zone of 7.0 mm and the wide transition zone of 2.5-3.0 mm make it possible to obtain a large diameter of the entire ablation, which also enhances the stability of the result of the operation, since it reduces the size of the unaffected peripheral zone, which responds to laser irradiation by relaxing and thickening of the cornea at the extreme periphery. And this smooths out the complex profile of hyperopic ablation and reduces the refractive effect of the operation. Therefore, the larger the total diameter of ablation, the more effective the functional optical zone and the more stable the results of hyperopic correction. After ablation is completed, the corneal bed is washed with a solution of BSS and Emoxipin to remove and neutralize metabolic decay products and free radicals.

В раннем послеоперационном периоде назначают Тобрекс и Индоколлир для профилактики инфекции, форсированное закапывание регенерирующего препарата Баларпан в течение 1 часа через 10 минут 2 раза в день и 0,5% раствора Новокаина в том же режиме. Новокаин, помимо обезболивающего действия, улучшает трофику и чувствительность роговицы в зоне лазерного воздействия, что способствует быстрой эпителизации роговицы.In the early postoperative period, Tobrex and Indocollir are prescribed for the prevention of infection, forced instillation of the regenerating drug Balarpan for 1 hour after 10 minutes 2 times a day and 0.5% Novocaine solution in the same mode. Novocaine, in addition to the analgesic effect, improves trophism and sensitivity of the cornea in the zone of laser exposure, which contributes to the rapid epithelization of the cornea.

Учитывая особенности иммунного статуса детей для ускорения процессов регенерации в тканях роговицы после операции с 1 дня назначают последовательно сначала магнитостимуляцию и затем лазерстимуляцию ежедневно на аппарате «Yag Green-5» (С.В.Кругов). Аппарат при низкой подводимой мощности работает в инфракрасном диапазоне, а при достаточной подводимой мощности он работает в диапазоне зеленого света с длиной волны 530 nm. Для усиления эффекта светового воздействия в состав конструкции инструмента светового излучения введено устройство, которое создает слабое электромагнитное поле, свободно проникающее в ткани глаза на 2-3 см от поверхности. При магнитостимуляции в клетках роговицы накапливается кислород, создавая кислородное депо, обеспечивающее оксигенацию ткани. Затем воздействуют на роговицу слабым импульсным светом, что заставляет накопившийся в клетках кислород освобождаться, это вызывает развитие регенерационных процессов в зоне лазерного воздействия. При проведении магнитных воздействий на роговицу после операции применяют смену позиций частоты модуляции от 1 до 8, мощность 90%, красный свет, время экспозиции - 9 минут. При проведении лазерстимуляции применяют смену позиций частоты модуляции от 1 до 8, мощность 50%, время экспозиции - 9 минут.Taking into account the peculiarities of the children's immune status, in order to accelerate the regeneration processes in the corneal tissues after surgery, from the first day, magnetic stimulation and then laser stimulation are daily prescribed sequentially on a Yag Green-5 apparatus (S.V. Krugov). The apparatus at low input power operates in the infrared range, and at sufficient input power it operates in the green light range with a wavelength of 530 nm. To enhance the effect of light exposure, a device is introduced into the structure of the light emission instrument, which creates a weak electromagnetic field that freely penetrates the eye tissue 2-3 cm from the surface. During magnetostimulation, oxygen builds up in the corneal cells, creating an oxygen depot that provides tissue oxygenation. Then they act on the cornea with a weak pulsed light, which causes the oxygen accumulated in the cells to be released, this causes the development of regenerative processes in the zone of laser exposure. When conducting magnetic effects on the cornea after surgery, a change in the positions of the modulation frequency from 1 to 8, power 90%, red light, exposure time of 9 minutes is used. When laser stimulation is used, the position of the modulation frequency is changed from 1 to 8, the power is 50%, the exposure time is 9 minutes.

Мягкую контактную линзу снимают на 4-5-й день после полной эпителизации роговицы. Местно назначают Макситрол по схеме на 6 недель: 1-2-я неделя 6 раз в день, 3-я - 5 раз в день, 4-я - 4 раза в день, 5-я - 3 раза в день, 4-я - 2 раза в день, 5-6-я неделя - 1 раз в день. При необходимости схему повторяют через 1 месяц, начиная с 4-й недели. Тимолол назначается однократно в день на ночь во время всей гормональной схемы. Препараты искусственной слезы (Офтагель, Корнерегель) назначают на 2 месяца. Слезная пленка, ее целостность и состоятельность играют огромную роль в поддержании прозрачности роговицы. После операции временно нарушается трофика роговицы и продукция слезы, восстановление которой происходит в течение 2-3 месяцев после операции. Хотя у детей как правило регенераторные возможности хорошие, временные послеоперационные проблемы со слезной пленкой могут привести к эпителиопатии и вызвать помутнение роговицы в парацентральной зоне лазерного воздействия и снизить рефракционный эффект. Поэтому Корнерегель и Офтагель необходимо применять постоянно не менее 2 месяцев после операции с целью профилактики субэпителиальной фиброплазии роговицы. Принимая во внимание несовершенство иммунной системы у детей и длительное восстановление изначальных свойств роговицы после любой поверхностной эксимерлазерной абляции, для повышения местного иммунитета и более быстрого восстановления нервных волокон в зоне лазерного воздействия назначают иммунномодулятор Деринат на 2 месяца после операции. Помимо иммуномодулирующего действия Деринат обладает антиоксидантным, противовоспалительным и регенераторным действием. Внутрь - препараты черники (Стрикс), витамины группы В и С.The soft contact lens is removed on the 4th-5th day after the complete corneal epithelization. Locally prescribed Maxitrol according to the scheme for 6 weeks: 1-2 weeks 6 times a day, 3rd - 5 times a day, 4th - 4 times a day, 5th - 3 times a day, 4th - 2 times a day, 5-6th week - 1 time per day. If necessary, the scheme is repeated after 1 month, starting from the 4th week. Timolol is prescribed once a day at night during the entire hormonal regimen. Artificial tear preparations (Oftagel, Korneregel) are prescribed for 2 months. The tear film, its integrity and viability play a huge role in maintaining the transparency of the cornea. After surgery, corneal trophism and tear production are temporarily disrupted, the restoration of which occurs within 2-3 months after the operation. Although the regenerative possibilities in children are generally good, temporary postoperative problems with the tear film can lead to epithelialopathy and cause corneal clouding in the paracentral zone of laser exposure and reduce the refractive effect. Therefore, Korneregel and Oftagel must be used continuously for at least 2 months after surgery to prevent corneal subepithelial fibroplasia. Taking into account the imperfection of the immune system in children and the long-term restoration of the initial properties of the cornea after any surface excimer laser ablation, the Derinat immunomodulator is prescribed for 2 months after surgery to increase local immunity and faster restoration of nerve fibers in the area of laser exposure. In addition to the immunomodulatory effect, Derinat has antioxidant, anti-inflammatory and regenerative effects. Inside - blueberry preparations (Striks), vitamins of group B and C.

После операции OHELK стабилизация рефракции наступает к 3-4-ому месяцу. В первый месяц обязательно присутствует временная миопическая чрезмерная коррекция, необходимая в дальнейшем для компенсации регрессии, имеющей место впервые 2-3 месяца после операции. Зрительные функции восстанавливаются в течение 4-8 недель после операции. Рефракционный эффект после OHELK возможен до 6,0 дптр у детей. За счет большой 7,0 мм оптической зоны после OHELK практически не увеличиваются аберрации высшего порядка. По данным топографического исследования роговицы с помощью автоматизированного кератотопографа TMS-3 «Tomey» аберрации высшего порядка по индексу Фурье до операции составляли в 3,0 мм зрачковой зоне 0,09±0,01 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,13±0,04 дптр, через 6 месяцев после OHELK в 3,0 мм зрачковой зоне 0,10±0,07 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,15±0,08 дптр, то есть практически не изменялись. В 98% случаев методика обеспечивает прозрачное заживление роговицы в месте лазерного воздействия. Адекватность параметров лазерного воздействия, безопасность конструкционных и технических параметров используемой эксимерлазерной установки и медикаментозные схемы лечения подтверждены экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и апробацией на взрослых пациентах. При исходной остроте зрения менее 0,3-0,4 через 3 месяца после операции при стабилизации рефракции проводится традиционное консервативное лечение амблиопии.After OHELK surgery, stabilization of refraction occurs by the 3-4th month. In the first month, there is always a temporary myopic over correction, necessary in the future to compensate for the regression, which takes place for the first time 2-3 months after the operation. Visual function is restored within 4-8 weeks after surgery. The refractive effect after OHELK is possible up to 6.0 diopters in children. Due to the large 7.0 mm optical zone, OHERK practically does not increase higher-order aberrations. According to a topographic study of the cornea using the TMS-3 Tomey automated keratotopograph, higher-order Fourier index aberrations before surgery were 0.09 ± 0.01 diopters in the 3.0 mm pupil zone and 0.13 in the 6.0 mm pupillary region ± 0.04 diopters, 6 months after OHELK in the 3.0 mm pupil zone 0.10 ± 0.07 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.15 ± 0.08 diopters, that is, they practically did not change. In 98% of cases, the technique provides transparent healing of the cornea at the site of laser exposure. The adequacy of the parameters of the laser exposure, the safety of the structural and technical parameters of the excimer laser system used, and the medical treatment regimens are confirmed by experimental studies on donor eyes, the results of electron microscopy and testing in adult patients. With an initial visual acuity of less than 0.3-0.4 3 months after the operation, with the stabilization of refraction, a traditional conservative treatment of amblyopia is performed.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.The invention is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больной М., 13 лет. Диагноз: ОИ - Анизометропия. ОД - Гиперметропия слабой степени. ОС - Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.Example 1. Patient M., 13 years old. Diagnosis: OI - Anisometropia. OD - Weak hypermetropia. OS - Medium hypermetropia, complex hyperopic astigmatism, moderate amblyopia. History: inconsistent spectacle correction.

Острота зрения правого глаза 1,0.Visual acuity of the right eye 1.0.

Острота зрения левого глаза 0,3 sph+3,5 cyl -2,0 ах 175°=0,4; РОЗ=0,6, кератометрия: 45,05 ах 87°, 43,25, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +4,5 cyl -2,00 ах 177°, длина правого глаза - 22,6 мм. Толщина роговицы в центре 500 мкм. ПЭК=2550 клеток/мм². Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,06 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,10 дптр.Visual acuity of the left eye 0.3 sph + 3.5 cyl -2.0 ax 175 ° = 0.4; ROS = 0.6, keratometry: 45.05 ax 87 °, 43.25, refractometry under cycloplegia sph +4.5 cyl -2.00 ax 177 °, the length of the right eye is 22.6 mm. The thickness of the cornea in the center is 500 microns. PEC = 2550 cells / mm ² . Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.06 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.10 diopters.

Характер зрения одновременный.The nature of vision is simultaneous.

Пациенту под наркозом на установке «Микроскан» проведен OHELK на ОС по заданной технологии с центральной оптической зоной абляции 7,0 мм, переходной - 2,5 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 318 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местно применяли - Тобрекс, Индоколлир, Баларпан, магнито- и лазерстимуляцию. Контактная линза снята на 4-й день, назначен Макситрол по схеме на 6 недель, Тимолол на ночь во время гормональной схемы, Офтагель и Деринат на 2 месяца, Баларпан на 1 месяц, витамины В и С.OHELK was performed on an OS using an assigned technology with a central optical ablation zone of 7.0 mm and a transitional 2.5 mm in the patient under anesthesia at the Microscan installation. The residual corneal thickness after ablation is 318 μm. The postoperative period was uneventful. Locally used - Tobrex, Indocollyr, Balarpan, magnetic and laser stimulation. The contact lens was removed on the 4th day, Maxitrol was prescribed according to the scheme for 6 weeks, Timolol at night during the hormonal regimen, Oftagel and Derinat for 2 months, Balarpan for 1 month, vitamins B and C.

При выписке острота зрения левого глаза 0,4 с sph -1,5 дптр=0,5; кератометрия 47,75 ах 69°, 46,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75 cyl -0,5 ах 4°. Через 3 месяца после операции проведен курс лечения амблиопии. После консервативного лечения острота зрения левого глаза 0,6; РОЗ 0,7. Через 6 мес. после операции острота зрения ОС=0,4-0,5; кератометрия 47,25 дптр 75°, 46,00. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,5 cyl -0,75 ах 1°. Характер зрения бинокулярный. При биомикроскопии - роговица прозрачная, глубже лежащие среды не изменены. ПЭК=2530 клеток/мм² (потеря 0,8%). Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,09 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,11 дптр. Через 1 год после операции зрение ОС без изменений.When discharged, the visual acuity of the left eye is 0.4 sph -1.5 diopters = 0.5; keratometry 47.75 ax 69 °, 46.50, refractometry under cycloplegia sph -1.75 cyl -0.5 ax 4 °. 3 months after the operation, a course of amblyopia treatment was performed. After conservative treatment, the visual acuity of the left eye is 0.6; ROS 0.7. After 6 months after surgery, visual acuity OS = 0.4-0.5; keratometry 47.25 diopters 75 °, 46.00. Refractometry under cycloplegia sph -0.5 cyl -0.75 ax 1 °. The nature of vision is binocular. In biomicroscopy, the cornea is transparent, deeper lying media are not changed. PEC = 2530 cells / mm ² (0.8% loss). Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.09 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.11 diopters. 1 year after surgery, the OS vision is unchanged.

Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,3 до 0,6, восстановлен бинокулярный характер зрения и полностью устранена анизометропия - корригированы сферический (4,5 дптр) и астигматический (2,0 дптр) компоненты исходной рефракции глаза без изменения аберраций высшего порядка по данным топограммы (индекс Фурье) после операции в 3,0 и в 6,0 мм зрачковой зонах.An increase in uncorrected visual acuity was obtained from 0.3 to 0.6, the binocular nature of vision was restored and anisometropy was completely eliminated - the spherical (4.5 diopters) and astigmatic (2.0 diopters) components of the initial eye refraction were corrected without changing higher order aberrations topogram data (Fourier index) after surgery in 3.0 and 6.0 mm pupillary zones.

Пример 2. Больной Б., 11 лет. Диагноз: ОИ - Анизометропия. ОД - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой степени. ОС - здоров. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и плеоптическое лечение.Example 2. Patient B., 11 years old. Diagnosis: OI - Anisometropia. OD - High degree hypermetropia, complex hyperopic astigmatism, high degree amblyopia. OS is healthy. History: inconsistent spectacle correction and pleoptic treatment.

Острота зрения левого глаза 1,0.Visual acuity of the left eye 1.0.

Острота зрения ОД 0,05 sph+5,5 cyl -2,0 ах 158°=0,2; РОЗ=0,6, кератометрия: 46,05 ах 53°, 43,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+6,75 cyl -2,75 ах 157°, длина правого глаза - 21,39 мм. Толщина роговицы в центре 490 мкм. ПЭК=2750 клеток/мм². Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,09 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,14 дптр.Visual acuity OD 0.05 sph + 5.5 cyl -2.0 ax 158 ° = 0.2; ROS = 0.6, keratometry: 46.05 ax 53 °, 43.50, refractometry under cycloplegia sph + 6.75 cyl -2.75 ax 157 °, the length of the right eye is 21.39 mm. The thickness of the cornea in the center is 490 microns. PEC = 2750 cells / mm ² . Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.09 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.14 diopters.

Характер зрения монокулярный.The nature of vision is monocular.

Пациенту под наркозом на установке «Микроскан» был выполнен OHELK на ОД по установленной технологии с центральной оптической зоной абляции 7,0 мм, переходной 3,0 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 290 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местно применяли - Тобрекс, Индоколлир, Баларпан, магнито- и лазерстимуляцию. Контактная линза снята на 5-й день, назначен макситрол по схеме на 6 недель, Тимолол на ночь, Офтагель и Деринат на 2 месяца, Баларпан на 1 месяц, витамины В и С. Учитывая исходную высокую степень гиперметропии, гормональная схема повторена через 1 месяц с 4-й недели.OHELK was performed on an OD using an installed technology with a central optical ablation zone of 7.0 mm, transitional 3.0 mm, for the patient under anesthesia at the Microscan installation. The residual corneal thickness after ablation is 290 μm. The postoperative period was uneventful. Locally used - Tobrex, Indocollyr, Balarpan, magnetic and laser stimulation. The contact lens was removed on the 5th day, Maxitrol was prescribed according to the scheme for 6 weeks, Timolol for the night, Oftagel and Derinat for 2 months, Balarpan for 1 month, vitamins B and C. Given the initial high degree of hyperopia, the hormonal regimen was repeated after 1 month from the 4th week.

При выписке острота зрения правого глаза 0,1 с sph -1,5дптр=0,2; кератометрия 51,50 ах 51°, 49,00, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75 cyl -0,5 ах 72°. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,3 с sph -0,5 дптр=0,4; кератометрия 49,50 ах 51°, 47,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,75 cyl -1,0 ах 72°. Проведено консервативное лечение амблиопии. Через 12 месяцев после операции острота зрения ОД 0,4 sph+0,5 cyl -0,5 ах 1°=0,6, кератометрия 49,20 ах 51°, 48,25. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,0 cyl -0,75 ах 1°. Характер зрения одновременный. При биомикроскопии - роговица прозрачная, глубже лежащие среды не изменены. ПЭК=2730 клеток/мм² (потеря 0,6%). Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,10 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,14 дптр.When discharged, the visual acuity of the right eye is 0.1 sph -1.5 dptr = 0.2; keratometry 51.50 ah 51 °, 49.00, refractometry under cycloplegia sph -1.75 cyl -0.5 ah 72 °. 3 months after surgery, visual acuity of the right eye of 0.3 sph -0.5 diopters = 0.4; keratometry 49.50 ax 51 °, 47.75, refractometry under cycloplegia sph -0.75 cyl -1.0 ax 72 °. Conducted conservative treatment of amblyopia. 12 months after the operation, visual acuity of OD 0.4 sph + 0.5 cyl -0.5 ax 1 ° = 0.6, keratometry 49.20 ax 51 °, 48.25. Refractometry under cycloplegia sph + 1.0 cyl -0.75 ax 1 °. The nature of vision is simultaneous. In biomicroscopy, the cornea is transparent, deeper lying media are not changed. PEC = 2730 cells / mm ² (loss of 0.6%). Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.10 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.14 diopters.

Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,05 до 0,4, монокулярный характер зрения переведен в одновременный, устранена анизометропия высокой степени - корригированы сферический (5,75 дптр) и астигматический (2,0 дптр) компоненты исходной рефракции глаза без значимых изменений аберраций высшего порядка по данным топограммы (индекс Фурье) в 3,0 и 6,0 мм зрачковой зонах.An increase in uncorrected visual acuity was obtained from 0.05 to 0.4, the monocular nature of the vision was converted to simultaneous, high-degree anisometropia was eliminated - the spherical (5.75 diopters) and astigmatic (2.0 diopters) components of the initial eye refraction were corrected without significant changes higher order aberrations according to the topogram (Fourier index) in 3.0 and 6.0 mm pupillary zones.

Таким образом, предлагаемый способ хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией по методике OHELK на установке «Микроскан» является безопасным и эффективным. OHELK обеспечивает стабильный рефракционный эффект до 6,0 дптр и высокое качество зрения. По сравнению с LASEK отличается жизнеспособностью сформированного клапана роговицы и большей безопасностью в профилактике помутнений роговицы после операции, а по сравнению с LASIK - отсутствием ослабления биомеханических свойств роговицы и индуцированных аберраций высшего порядка, а также возможностью полностью корригировать гиперметропию и гиперметропический астигматизм на изначально тонкой роговице. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации детей.Thus, the proposed method for the surgical correction of hyperopia and hyperopic astigmatism on the thin cornea in children with anisometropia according to the OHELK technique at the Microscan installation is safe and effective. OHELK provides a stable refractive effect of up to 6.0 diopters and high quality vision. Compared with LASEK, it is characterized by the vitality of the formed corneal valve and greater safety in the prevention of corneal opacities after surgery, and compared with LASIK it is characterized by the absence of weakening of the biomechanical properties of the cornea and induced higher order aberrations, as well as the ability to completely correct hyperopia and hyperopic astigmatism on the initially thin cornea. Using the proposed method of treatment contributes to the social and professional rehabilitation of children.

Claims (1)

Способ лечения гиперметропии и/или гиперметропического астигматизма на тонкой роговице у детей с анизометропией с учетом возрастных особенностей роговицы по методике оптимизированного гиперметропического эпителиального лазерного кератомилеза, включающий формирование роговичного эпителиального клапана и абляцию роговицы излучением эксимерного лазера, отличающийся тем, что для формирования эпителиального клапана используют автоматический эпи-кератом, затем производят абляцию с учетом данных рефракции в условиях циклоплегии с диаметром оптической зоны 7,0 мм, затем после фиксации клапана мягкой контактной линзой последовательно с первого дня проводят магнитостимуляцию и лазерстимуляцию ежедневно до полной реэпителизации, после чего контактную линзу снимают, затем в позднем послеоперационном периоде используют иммуномодуляторы и слезозамещающие препараты до полного восстановления свойств роговицы. A method for the treatment of hypermetropia and / or hyperopic astigmatism on the thin cornea in children with anisometropia, taking into account the age-related features of the cornea according to the methodology of optimized hypermetropic epithelial laser keratomileusis, including the formation of a corneal epithelial valve and corneal ablation by excimer laser radiation, characterized in that automatic is used to form the epithelial valve epi-keratoma, then ablation is performed taking into account the data of refraction under conditions of cycloplegia with di meter optical zone of 7.0 mm, then after fixation of a soft contact lens of the valve in series with the first day of the magnetic stimulation is carried out and a laser stimulation daily until complete reepithelialization, after which the contact lens is removed, and then in the late postoperative period slezozameschayuschie use immunomodulators and drugs to full recovery of corneal properties.