RU2718260C1 - Method of epithelial removal in photorefractive and phototherapeutic operations on cornea - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to ophthalmology. Epithelium is ablated in phototherapeutic keratectomy at a depth of not less than 80 % of its initial thickness. After that, energy density is lower than ablation threshold of Bowman shell, and in case of absence of this shell energy density is lower than threshold of ablation of corneal stroma at depth exceeding design residual thickness of epithelium by at least 2 times. Threshold values of energy densities for ablation of Bowman shell and stroma are pre-determined based on specific wavelength of laser radiation and repetition rate of pulses.

EFFECT: method enables removing epithelium when performing therapeutic and/or optic-reconstructive excimer laser operations, as well as in various corneal pathologies.

1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при фоторефракционных и фототерапевтических операциях на роговице.The invention relates to medicine, more specifically to ophthalmology, and can be used in photorefractive and phototherapeutic operations on the cornea.

Для фоторефракционных и фототерапевтических операций на роговице применяется ультрафиолетовое излучение (193 нм и 222 нм) эксимерных лазеров и пятой гармоники (213 нм) твердотельного инфракрасного лазера [1]. В последние годы вновь возрос интерес к операции фоторефракционной кератоэктомии (ФРК) в связи с меньшим ослаблением после нее биомеханических свойств роговицы и возможностью рефракционных вмешательств на тонкой роговице [2-9]. Независимо от используемой длины волны, перед фоторефракционной абляцией роговицы проводится удаление эпителия тем или иным способом. При трансэпителиальной фоторефракционной кератоэктомии (ТрансФРК) абляция эпителия осуществляется сканирующим пятном в режиме фототерапевтической кератоэктомии (ФТК), а затем переходят на абляцию в режиме фоторефракционной кератоэктомии (ФРК). Причем, при всех технологиях фоторефракционных операций, используются близкие по параметрам режимы абляции. При выполнении ФРК точность рефракционного эффекта зависит от полноты удаления эпителия. Однако гарантировать полноту удаления эпителия при абляции в ФТК режиме трудно, из-за вариабельности толщины эпителия в зоне рефракционного вмешательства. Кроме того, возможно развитие различной степени выраженности отека эпителия при эпибульбарной анестезии. Это изменяет скорость абляции эпителия, и может привести к неполному его удалению или, наоборот, к абляции на большую глубину. Следует также отметить, что во всех эксимерных лазерных офтальмологический установках программа фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) рассчитана на абляцию стромы, а не эпителия.Ultraviolet radiation (193 nm and 222 nm) of excimer lasers and fifth harmonic (213 nm) of a solid-state infrared laser are used for photorefractive and phototherapeutic operations on the cornea [1]. In recent years, interest in the operation of photorefractive keratectomy (PRK) has again increased due to the weakening after it of the biomechanical properties of the cornea and the possibility of refractive interventions on the thin cornea [2-9]. Regardless of the wavelength used, the epithelium is removed one way or another before photorefractive ablation of the cornea. In transepithelial photorefractive keratectomy (TransFRK), epithelial ablation is performed by a scanning spot in the regime of phototherapeutic keratectomy (FTK), and then they switch to ablation in the photorefractive keratectomy (PRK) mode. Moreover, with all technologies of photorefractive operations, ablation modes close in parameters are used. When performing PRK, the accuracy of the refractive effect depends on the completeness of removal of the epithelium. However, it is difficult to guarantee the completeness of epithelial removal during ablation in the FTC regime, due to the variability of the thickness of the epithelium in the refractive intervention zone. In addition, the development of various degrees of severity of edema of the epithelium with epibulbar anesthesia is possible. This changes the rate of ablation of the epithelium, and can lead to incomplete removal or, conversely, to ablation to a greater depth. It should also be noted that in all excimer laser ophthalmic installations, the program of phototherapeutic keratectomy (FTK) is designed for ablation of the stroma, and not the epithelium.

При лазерной деэпителизация излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм зона абляции, как правило, не превышает зону рефракционной абляции стромы. В случае выполнения удаления эпителия по всей зоне вмешательства на эксимерных лазерных офтальмологических установках первого поколения с широким лазерным лучом можно было визуально под микроскопом определить момент перехода от эпителия к боуменовой оболочке и строме по характеру изменения роговичного рефлекса. Однако в современных офтальмологических эксимерных лазерных установках перешли на абляцию сканирующим пятном малого диаметра 1.0 мм и меньше. При такой технологии абляции визуальный контроль под микроскопом становится чрезвычайно сложным и требуется выключение освещения микроскопа и снижения освещения в операционной. Только в таких условиях можно наблюдать кобальтово-синюю флуоресценцию при абляции эпителия. По мере испарения эпителия на фоне этой флюоресценция становятся заметными темные (нефлуоресцентные) островки, расширяющиеся с каждым импульсом, пока эпителий не будет полностью удален. Это связано с тем, что строма роговицы не дает синей флуоресценции, а флюресценция ее коллагеновых структур более бледная со смещением в зеленую часть спектра. При высокой частоте следования импульсов визуально уловить момент перехода от эпителия к строме сложно. Более того, визуальный способ контроля за полнотой удаления эпителия является субъективным, зависит от целого ряда внешних факторов, таких, как характер затемнения в операционной и визуальное восприятие хирургом синей флюоресценции. Именно по появлению последней принимается решение о полноте удаления эпителиального слоя. Кроме того, необходимо помнить о возможной неоднородности толщины эпителия в зоне предполагаемой фоторефракционной кератоэктомии. По этой причине, деэпителизация может быть не совсем равномерной с удалением части стромы на заключительном этапе. Вот почему при использовании данной технологии удаления эпителия хирургами вносится поправка в программу фоторефракционной кератоэктомии (ФРК). Величина рефракционной поправки изменяется в зависимости от параметров используемой плотности излучения и частоты следования импульсов в применяемом офтальмологическом эксимерлазерном лазереIn laser de-epithelization by radiation of an excimer laser with a wavelength of 193 nm, the ablation zone, as a rule, does not exceed the zone of refractive ablation of the stroma. In the case of epithelial removal throughout the intervention area on first-generation excimer laser ophthalmic installations with a wide laser beam, it was possible to visually determine under a microscope the moment of transition from the epithelium to the bowman membrane and stroma by the nature of the change in the corneal reflex. However, in modern ophthalmic excimer laser systems, they have switched to ablation with a scanning spot of small diameter of 1.0 mm or less. With this ablation technology, visual monitoring under the microscope becomes extremely complex and requires switching off the microscope illumination and reducing the lighting in the operating room. Only under such conditions can cobalt-blue fluorescence be observed during epithelial ablation. As the epithelium evaporates against the background of this fluorescence, dark (non-fluorescence) islands become noticeable, expanding with each pulse until the epithelium is completely removed. This is due to the fact that the stroma of the cornea does not produce blue fluorescence, and the fluorescence of its collagen structures is paler with a shift to the green part of the spectrum. At a high pulse repetition rate, it is difficult to visually capture the moment of transition from the epithelium to the stroma. Moreover, the visual way to control the completeness of epithelial removal is subjective, depending on a number of external factors, such as the nature of the dimming in the operating room and the surgeon's visual perception of blue fluorescence. It is by the appearance of the latter that a decision is made on the completeness of removal of the epithelial layer. In addition, it is necessary to remember about the possible heterogeneity of the thickness of the epithelium in the area of the proposed photorefractive keratectomy. For this reason, de-epithelialization may not be completely uniform with the removal of part of the stroma at the final stage. That's why when using this technology for epithelial removal, surgeons make an amendment to the program of photorefractive keratectomy (PRK). The magnitude of the refractive correction varies depending on the parameters of the used radiation density and pulse repetition rate in the used ophthalmic excimer laser

На толщину переднего эпителия роговицы влияет различная степень его отека, которая может развиться, например, в ответ на эпибульбарную анестезию. Кроме того, подсыхание прекорнеальной слезной пленки также может изменить толщину эпителия и степень гидратации поверхностных слоев стромы. Все это влияет на точность рефракционной абляции стромы роговицы и конечные рефракционные и визуальные результаты операции.The thickness of the anterior corneal epithelium is affected by a different degree of its edema, which can develop, for example, in response to epibulbar anesthesia. In addition, drying of the precorneal lacrimal film can also change the thickness of the epithelium and the degree of hydration of the surface layers of the stroma. All this affects the accuracy of refractive ablation of the corneal stroma and the final refractive and visual results of the operation.

Большинство рефракционных хирургов при лазерном удалении эпителия закладывают одинаковые по величине средние значения его толщины по всей зоне рефракционного вмешательства. При этом не учитывается возможная неоднородность и изменение степени гидратации эпителия, что может привести к его неполному удалению или к абляции на большую глубину.The majority of refractive surgeons during laser removal of the epithelium lay the same average values of its thickness over the entire area of refractive intervention. In this case, possible heterogeneity and a change in the degree of hydration of the epithelium are not taken into account, which can lead to its incomplete removal or to ablation to a greater depth.

Все вышеперечисленное при лазерной абляции эпителия может внести ошибку в достигаемый рефракционный эффект при трансэпителиальной технологии абляции. Как показали многолетние клинические наблюдения трансэпителиальная технология фоторефракционной кератоэктомии (ТрансФРК) имеет целый ряд преимуществ перед механическим удалением эпителия. Прежде всего, это касается менее выраженного роговичного болевого синдрома и ускорения времени эпителизации зоны абляции. Вот почему не вызывает сомнений актуальность оптимизации лазерной технологии удаления эпителия при трансэпителиальной технологии фоторефракционной кератоэктомии. Следует отметить, что в ряде случаев лазерная абляция эпителия необходима при выполнении лечебных и оптико-реконструктивных эксимерлазерных операций при различной роговичной патологии. При этом всегда надо помнить о том, что при патологии роговицы эпителий часто выравнивает (маскирует) ее неровности и его механическое удаление перед ФТК является нежелательным.All of the above during laser ablation of the epithelium can introduce an error into the achieved refractive effect with transepithelial ablation technology. As shown by long-term clinical observations, transepithelial technology of photorefractive keratectomy (TransFKR) has a number of advantages over mechanical removal of the epithelium. First of all, this concerns a less pronounced corneal pain syndrome and acceleration of the time of epithelization of the ablation zone. That is why there is no doubt about the relevance of optimizing laser technology for epithelial removal in transepithelial technology of photorefractive keratectomy. It should be noted that in some cases, laser ablation of the epithelium is necessary when performing therapeutic and opto-reconstructive excimer laser operations for various corneal pathologies. At the same time, one should always remember that with corneal pathology, the epithelium often evens out (masks) its irregularities and its mechanical removal in front of the PTC is undesirable.

Суть предлагаемого технического решения при новом способе фоторефракционной и фототерпаевтической абляции эпителия сводится к применению лазерного излучения с плотностью энергии ниже порога абляции боуменовой оболочки, а при ее отсутствии ниже порога абляции стромы. Другими словами, при применении плотности энергии в импульсе, лежащей ниже порога абляции боуменовой оболочки или стромы, возможно полное гарантированное удаление эпителия по всей зоне перед выполнением фоторефракционной кератоэктомии. Такой подход обусловлен тем фактом, что для абляции эпителия требуется более низкая пороговая плотность энергии эксимерелазерного излучения, чем для абляции более плотной боуменовой оболочки и стромы. Имеющиеся в литературе данные указывают на то, что после удаления эпителия минимальная плотность энергии, при которой отмечается абляция боуменовой оболочки и стромы равняется 50 мДж/см². Это означает, что при применении плотностей энергии ниже 50 мДж/см² не будет происходить абляции боуменовой оболочки. В тоже время, как показали проведенные нами экспериментально-клинические исследования для излучения 193 нм при плотностях энергии в диапазоне 25-48 мДж/см² и частоте следования импульсов 100-500 Гц отмечается абляция эпителия. Переход на эпителиальный режим абляции целесообразен после удаления в режиме обычной ФТК не менее 80% исходной толщины переднего эпителия. Средние значения толщины переднего эпителия роговицы составляют 10% от толщины роговицы в центральной оптической зоне. Современные офтальмологические оптические когерентные томографы с разрешением не менее 5 мкм позволяют при выполнении оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы получать эпителиальную карты толщины эпителия роговицы, данные которой целесообразно использовать для абляции эпителия в режиме стандартной фототерапевтической кератоэктомии на глубину не менее 80% от общей толщины эпителиального слоя.The essence of the proposed technical solution with the new method of photorefractive and phototherapy the ablation of the epithelium is reduced to the use of laser radiation with an energy density below the ablation threshold of the Bowman shell, and in its absence, below the ablation threshold of the stroma. In other words, when applying the energy density in the pulse lying below the ablation threshold of the Bowman's shell or stroma, a complete guaranteed removal of the epithelium throughout the entire zone is possible before performing photorefractive keratectomy. This approach is due to the fact that epithelial ablation requires a lower threshold energy density of excimer laser radiation than ablation of a denser Bowman shell and stroma. The data available in the literature indicate that after removal of the epithelium, the minimum energy density at which ablation of the Bowman shell and stroma is noted is 50 mJ / cm ² . This means that when applying energy densities below 50 mJ / cm ² , Bowman shell ablation will not occur. At the same time, as shown by our experimental clinical studies for radiation of 193 nm at an energy density in the range of 25-48 mJ / cm ² and a pulse repetition rate of 100-500 Hz, epithelial ablation is noted. The transition to the epithelial ablation mode is advisable after removal of not less than 80% of the initial thickness of the anterior epithelium in the normal FTC mode. The average thickness of the anterior corneal epithelium is 10% of the thickness of the cornea in the central optical zone. Modern ophthalmic optical coherence tomographs with a resolution of at least 5 μm allow for the production of optical coherent tomography (OCT) of the cornea to obtain epithelial maps of the thickness of the corneal epithelium, the data of which can be used for ablation of the epithelium in standard phototherapeutic keratectomy to a depth of at least 80% of the total thickness of the epithelial layer.

Для перехода к плотностям энергии ниже порога абляции боуменовой оболочки и стромы роговицы могут быть использованы самые разнообразные технические решения. Эти решения предопределяются конкретной применяемой лазерной офтальмологической установкой. Каждое такое техническое решение в зависимости от новизны, подходов, может быть защищено самостоятельным патентом на изобретение или полезную модель. Что же касается новизны предлагаемого способа фоторефракционной и фототерапевтической абляции эпителия, то в доступной патентной и научной литературе отсутствует аналог такого подхода и его технического решения с использованием специальных режимов абляции эпителия.A variety of technical solutions can be used to move to energy densities below the ablation threshold of the Bowman shell and corneal stroma. These decisions are predetermined by the specific laser ophthalmic unit used. Each such technical solution, depending on the novelty, approaches, can be protected by an independent patent for an invention or utility model. As for the novelty of the proposed method of photorefractive and phototherapeutic ablation of the epithelium, the patent and scientific literature lack an analogue of this approach and its technical solution using special modes of epithelial ablation.

Вышеизложенный способ иллюстрируется следующими примерами.The above method is illustrated by the following examples.

Пример 1. Выполнения способа фоторефракционной абляции эпителия.Example 1. The method of photorefractive ablation of the epithelium.

Пациентка с К-ва, 24 лет, Диагноз: миопия средней степени со сложным миопическим астигматизмом слабой степени обоих глаз.The patient with K-va, 24 years old, Diagnosis: moderate myopia with complex myopic astigmatism of a weak degree in both eyes.

По данным компьютерной кератотопографии и оптического Шеймпфлюг сканирования на приборе TMS-5 (Тopcon), оптической когерентной томографии роговицы на приборе RTVueXR100 (Optovue, Fremont, USA) составила 520 мкм, эпителия - 56 мкм. На ОКТ роговицы Боуменовая оболочка хорошо визуализируется на всем протяжении.According to computer keratotopography and optical Scheimflug scanning on a TMS-5 instrument (Topcon), optical coherent tomography of a cornea on an RTVueXR100 instrument (Optovue, Fremont, USA) was 520 μm, epithelium - 56 μm. On OCT of the cornea, the Bowman sheath is well visualized throughout.

В режиме ФТК было выполнено удаление эпителия на глубину 45 мкм в зоне 8,4 мкм. После этого режим ФТК был переведен на абляционную плотность энергии для эпителия равную 48 мДж/см (ниже абляционной плотности для боуменовой оболочки и стромы). Излучение 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц. Была заложена глубина абляции, которая в два раза превышала расчетную остаточную толщину эпителия. Это полностью перекрывало колебания остаточной толщины между оптической и параоптической зонами роговицы. В данном случае остаточная расчетная толщина составила 11 мкм и соответственно закладываемая толщина на эпителиальный режим составила 22 мкм. Параметры воздействия предварительно были определены с учетом используемой модели эксимерного офтальмологического лазера, конкретной длины излучения, плотности и частоты следования импульсов. После удаления эпителия переходят к абляции в режиме ФРК и на заключительном этапе накладывают лечебную мягкую контактную линзу.In the FTC regime, epithelium was removed to a depth of 45 μm in the zone of 8.4 μm. After that, the FTC regime was transferred to an ablative energy density for the epithelium equal to 48 mJ / cm (lower than the ablation density for the Bowman shell and stroma). Radiation 193 nm, pulse repetition rate 500 Hz. The depth of ablation was established, which was two times higher than the estimated residual thickness of the epithelium. This completely covered the fluctuations in the residual thickness between the optical and paraoptic corneal zones. In this case, the residual estimated thickness was 11 μm and, accordingly, the laid thickness on the epithelial regime was 22 μm. The exposure parameters were previously determined taking into account the used model of an excimer ophthalmic laser, a specific radiation length, density and pulse repetition rate. After removal of the epithelium, they go on to ablation in the PRK mode and, at the final stage, apply a therapeutic soft contact lens.

Пример 2. Выполнения фототерапевтической абляции эпителия.Example 2. Performing phototherapeutic ablation of the epithelium.

Пациент Н-ко, 36 лет Диагноз: Поверхностное помутнение роговицы на правом глазу после герпетического картообразного кератита.Patient N-ko, 36 years old Diagnosis: Superficial clouding of the cornea in the right eye after herpetic keratitis keratitis.

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы общая толщина в центральной оптической зоне роговицы соответственно зрительной оси составила 540 мкм, эпителия - 58 мкм. Боуменовая оболочка отсутствовала в центральной оптической зоне размером 5-6 мм. Первоначально в стандартном режиме фототерапевтическом режиме эксимерного лазерного излучения с длиной волны 193 нм (ФТК) было выполнено удаление эпителия на глубину 46 мкм в зоне 8,4 мкм. После этого режим ФТК был переведен на абляционную плотность энергии эксимерного лазерного излучения для эпителия равную 25 мДж/см (ниже абляционной плотности для стромы). Частота следования импульсов 500 Гц. Была заложена глубина абляции, которая в два раза превышала расчетную остаточную толщину эпителия для гарантированного удаления эпителия во всех зонах с учетом его неравномерной толщины. В данном случае остаточная расчетная толщина составила 12 мкм и соответственно закладываемая толщина на эпителиальный режим составила 24 мкм. По завершению абляции эпителия накладывают лечебную мягкую контактную линзу.According to the data of optical coherence tomography (OCT) of the cornea, the total thickness in the central optical zone of the cornea, respectively, of the visual axis was 540 μm, epithelium - 58 μm. The Bowman cladding was absent in the central optical zone 5–6 mm in size. Initially, in the standard mode, the phototherapeutic mode of excimer laser radiation with a wavelength of 193 nm (FTK), the epithelium was removed to a depth of 46 μm in the zone of 8.4 μm. After that, the FTC regime was transferred to the ablation energy density of excimer laser radiation for the epithelium equal to 25 mJ / cm (lower than the ablation density for the stroma). The pulse repetition rate of 500 Hz. The ablation depth was established, which was two times higher than the estimated residual thickness of the epithelium for guaranteed removal of the epithelium in all areas, taking into account its uneven thickness. In this case, the residual estimated thickness was 12 μm and, accordingly, the laid thickness on the epithelial regime was 24 μm. At the end of the ablation of the epithelium, a therapeutic soft contact lens is applied.

Литература.Literature.

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. Издательство "Человек", Санкт-Петербург, 2009:296 с. 85-101.1. Balashevich L.I. Surgical correction of abnormalities of refraction and accommodation. Man Publishing House, St. Petersburg, 2009: 296 p. 85-101.

2. Buzzonetti L, Petrocelli G, Laborante et al. A new transepithelial photorefractive keratectomy mode using the NIDEK CXIII excimer laser. J Refract Surg, 2009; 25:S122-S1242. Buzzonetti L, Petrocelli G, Laborante et al. A new transepithelial photorefractive keratectomy mode using the NIDEK CXIII excimer laser. J Refract Surg, 2009; 25: S122-S124

3. Fadlallah A, Fahed D, et al. Transepithelial photorefractive keratectomy: Clinical results. J Cataract Refract Surg, 2011; 37:1852-1857.3. Fadlallah A, Fahed D, et al. Transepithelial photorefractive keratectomy: Clinical results. J Cataract Refract Surg, 2011; 37: 1852-1857.

4. Aslanides I.M., Padroni S, et al. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation to alcohol assisted photorefractive keratectomy. Clinical Ophthalmology, 2012; 67:973-980.4. Aslanides I. M., Padroni S, et al. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation to alcohol assisted photorefractive keratectomy. Clinical Ophthalmology, 2012; 67: 973-980.

5. Luger MHA, Ewering T, Mosquera SA. Consecutive myopia correction with transepithelial versus alcohol-asssited photorefractive keratectomy in contralateral eyes: One year results. J Cataract Refract Surg, 2012; 38:1414-1423.5. Luger MHA, Ewering T, Mosquera SA. Consecutive myopia correction with transepithelial versus alcohol-asssited photorefractive keratectomy in contralateral eyes: One year results. J Cataract Refract Surg, 2012; 38: 1414-1423.

6. Mosquera SA, Awaad ST. Theoretical analyses of the refractive implications of transepithelial PRK ablations. Br J Ophthalmol, 2013; 0:1-7.6. Mosquera SA, Awaad ST. Theoretical analyses of the refractive implications of transepithelial PRK ablations. Br J Ophthalmol, 2013; 0: 1-7.

7. Корниловский И.М., Султанова А.И. Новые этапы развития технологии трансэпителиальной ФРК и ее оптимизации на основе фотопротекции. Катарактальная и рефракционная хирургия 2013; 13(3): 15-19.7. Kornilovsky I.M., Sultanova A.I. New stages in the development of transepithelial PRK technology and its optimization based on photoprotection. Cataract and refractive surgery 2013; 13 (3): 15-19.

8. Kormaz S., Bilgihan K., Sul S., Hondur A. A clinical and confocal microscopic comparison of transepithelial PRK and LASEK for myopia. J.Ophthalmol. 2014; 10; 3014::784185. Epub. 2014 Jul. 10.8. Kormaz S., Bilgihan K., Sul S., Hondur A. A clinical and confocal microscopic comparison of transepithelial PRK and LASEK for myopia. J. Ophthalmol. 2014; ten; 3014 :: 784185. Epub. 2014 Jul. ten.

9. Aslanides I.M., Georgouds P.N., Selimis V.D., Mukherjee A.N. Singl step transepithelial ASLA (SCHIND) with mitomycin-C for correction of high myopia: long term follow-up. Clin. Ophthalmol, 2015; 30; 9:33-41. Epub 2014. Dec.30.9. Aslanides I.M., Georgouds P.N., Selimis V.D., Mukherjee A.N. Singl step transepithelial ASLA (SCHIND) with mitomycin-C for correction of high myopia: long term follow-up. Clin. Ophthalmol, 2015; thirty; 9: 33-41. Epub 2014.Dec. 30.

Claims (1)

Способ удаления эпителия при фоторефракционных и/или фототерапевтических операциях на роговице путем его испарения лазерным излучением, отличающийся тем, что проводят абляцию эпителия в режиме фототерапевтической кератоэктомии на глубину не менее 80% от исходной его толщины, после чего переходят на плотность энергии ниже порога абляции боуменовой оболочки, а при отсутствии данной оболочки используют плотность энергии ниже порога абляции роговичной стромы на глубину, превышающую расчетную остаточную толщину эпителия не менее чем в 2 раза, причем пороговые значения плотностей энергии для абляции боуменовой оболочки и стромы предварительно определяют с учетом конкретной длины волны лазерного излучения и частоты следования импульсов.A method for removing epithelium during photorefractive and / or phototherapeutic operations on the cornea by evaporation by laser radiation, characterized in that the epithelium is ablated in the regime of phototherapeutic keratectomy to a depth of at least 80% of its original thickness, and then transferred to an energy density below the ablation threshold of the Bowman shell, and in the absence of this shell use an energy density below the threshold of ablation of the corneal stroma to a depth exceeding the estimated residual thickness of the epithelium by at least 2 times for, and the threshold energy densities for ablation of the Bowman shell and stroma are preliminarily determined taking into account the specific wavelength of the laser radiation and the pulse repetition rate.