DE10015944C2

DE10015944C2 - Nahtinstrument für die peritendineumerhaltende, percutane Achillessehnennaht

Info

Publication number: DE10015944C2
Application number: DE2000115944
Authority: DE
Inventors: Michael Amlang; Thomas Busch; Hans Zwipp
Original assignee: Technische Universitaet Dresden
Current assignee: Intercus 07407 Rudolstadt De GmbH
Priority date: 2000-03-29
Filing date: 2000-03-29
Publication date: 2002-02-28
Anticipated expiration: 2020-03-30
Also published as: DE10015944A1

Description

Die Erfindung betrifft ein Nahtinstrument für die peritendineumerhaltende, percutane Achillessehnennaht nach dem Oberbegriff des Anspruchs 1.

Zur Manipulation von Nahtmaterial im menschlichen Körper sind verschiedene medizinische Instrumente bekannt.

Aus der DE 29 44 450 A1 ist ein ärztliches Instrument zum Erfassen und Entfernen von Nahtmaterial in Form von Synthetik-, Seide-, Catgutfäden oder dgl. im Bereich der Verwachsungslinie von Organ- oder Gewebeteilen bekannt. Das ärztliche Instrument wird durch einen stangenförmigen Instrumentenstab mit in seinem wesentlichen Längenbereich bevorzugt kreisrunden Querschnitt gebildet, wobei der Instrumentenstab sich zumindest nach seinem einen Ende hin verjüngt und an diesem Ende in einen U-förmigen, in einer Hakenspitze auslaufenden Haken übergeht. Die Hakenspitze ragt gegenüber dem an den Haken unmittelbar angrenzenden Längenabschnitt des Instrumentenstabes im Bereich dessen Stabvorderfläche seitlich vor. Der Haken ist an seiner dem Instrumentenstab abgewendeten Hakenunterkante sowie am freien Ende der Hakenspitze abgerundet.

Bei der Verwendung dieses Instrumentes wird die Hakenspitze unter das Nahtmaterial geschoben und hierbei das Nahtmaterial auf den Haken genommen und gelangt in die Hakenmulde. Da die Fadenaufnahme zum proximalen Ende hin offen ist, kann ein Faden hiermit zwar in Richtung zum proximalen Ende gezogen und unter Umständen auch noch in Querrichtung dazu geführt werden. Eine Führung in Gegenrichtung ist jedoch hiermit nicht möglich.

Zur Verbesserung dieses Nachteils ist mit der DE 41 33 966 C1 ein medizinisches Instrument zum Manipulieren eines Fadens innerhalb eines Körpers, insbesondere eines in einer Körperhöhle befindlichen Fadens, vorgeschlagen worden. Entsprechend der Ausführung der Erfindung sind zwei Fadenaufnahmen am Schaftende vorgesehen, deren Aufnahmeöffnungen entgegengesetzt angeordnet sind. Zur Manipulation des Fadens muß dieser von den am Schaftende entgegengerichtet angeordneten Aufnahmeöffnungen erfaßt bzw. darin aufgenommen werden. Dies ist nur bei entsprechend großen Körperhöhlen möglich Aus der DE 37 31 331 A1 ist weiterhin ein Venenabstreifer bekannt, der beim Entfernen von Krampfadern eingesetzt wird. Der Venenabstreifer besitzt einen dünnen Schaft mit einem Handgriff an einem Ende und einen Kopf am anderen Ende. Im Kopf ist ein Durchgang gebildet, der eine Vene aufnehmen kann. Die Achse des Durchgangs verläuft ganz oder zumindest teilweise parallel zur Schaftachse.

Zur operativen Versorgung einer Achillessehnenruptur sind die vorgenannten medizinischen Instrumente nicht geeignet, da ein sicheres percutanes Durchstechen eines Fadens von vorhandenen Haken oder Aufnahmeöffnungen nicht möglich ist.

Die offene Operation der Achillessehnenruptur ist mit einem hohen Risiko von Infektionen, Fistelbildungen und Wundheilungsstörungen belastet. Bei den offenen und percutanen Operationsmethoden muß das Hüllgewebe der Sehne im Rupturbereich eröffnet werden. Dieses Hüllgewebe ist entscheidend für die Sehnenheilung. Eine größtmögliche Schonung des Peritendineums ist deshalb anzustreben.

Die nichtoperative Behandlung kann nicht bei jedem Patienten eine ausreichende Adaptation der Sehnenenden erreichen. Die Rerupturrate bei konservativer Therapie wird in der Literatur bis 30 % angegeben. Selbst bei der konservativ-funktionellen Therapie mit sonographischer Indikationsstellung und Verlaufskontrolle sind ca. 20% der Patienten nicht für dieses Vorgehen geeignet. Der Vorteil dieser Behandlungsmethode ist jedoch die Vermeidung des Operationsrisikos.

Zur Vereinigung der Vorteile beider Therapierichtungen wurden die percutanen Nahttechniken entwickelt (Reduzierung des Infektionsrisikos, Verminderung der Rerupturrate, Optimierung des funktionellen Ergebnisses), die jedoch entweder auch die Eröffnung der Rißregion notwendig machen oder mit der Einbringung von Metallmaterial verbunden sind. Ein weiterer, entscheidender Nachteil der beispielsweise aus H. H. Pässler: Die percutane Achillessehnennaht, Sportorthopädie - Sporttraumatologie 14.2 (1998), S. 93-95 bekannten percutanen Nahtverfahren ist das Risiko der Nervenverletzung, da durch das gedeckte Einbringen des Nahtmaterials Nerven mit gefaßt und damit verletzt werden können. Dies kann erhebliche Schmerzen oder Taubheitsgefühl im Fuß verursachen. Dieses Risiko wird bei percutanen Nahtmethoden der Achillessehne bis zu 23% angegeben. Diese percutanen Nahtmethoden konnten sich deshalb bisher nicht bei der Behandlung der Achillessehnenruptur durchsetzen.

Davon zu unterscheiden ist die kombiniert offen-percutane Operationstechnik, die mit Hilfe des in der WO 98/34566 A1 beschriebenen Gerätes durchgeführt werden kann. Bei dieser Technik erfolgt eine Eröffnung der Rupturregion (Rißstelle) und die Sehnenenden werden dargestellt. Zum exakten Durchstechen der Nadel ist bei diesem Gerät das u-förmige Schaftende paarweise ausgebildet.

Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Instrumenten für verschiedene Operationstechniken, die zur Führung eines Fadens (US 4172458, US 4557259, US 4723548, US 4622960, US 6036700 A, DE 424 807 C) geeignet sind. Als Nahtinstrument für die percutane Achillessehnennaht sind sie allerdings ungeeignet.

Die Aufgabe der Erfindung besteht darin, ein Nahtinstrument für die percutane Achillessehnennaht anzugeben, welches die Eröffnung der Rupturregion und damit die Verletzung des Peritendineums in diesem Bereich nicht notwendig macht, welches das Risiko der Nervenverletzung minimiert und eine stabile intratendinöse Verankerung des Nahtmaterials gewährleistet.

Erfindungsgemäß wird die Aufgabe in Verbindung mit den im Oberbegriff des Anspruchs 1 genannten Merkmalen dadurch gelöst, daß die Fadenaufnahme zum distalen Schaftende in eine abgerundete Spitze zur stumpfen Gewebepräparation übergeht, und in unmittelbarer Nähe zur Fadenaufnahme eine Erhebung zur percutanen Ortung vorgesehen ist.

Die Fadenaufnahme ist vorteilhaft oval ausgebildet, wobei die äußere Länge 12 mm und die äußere Breite 6 mm bei einer Wanddicke von 1 mm beträgt.

In einer vorteilhaften Ausführung wird die Erhebung durch eine aus der Achse des Schaftes herausragende Spitze gebildet.

Bei einem gestreckten Verlauf der Spitze wird eine Erhebung am der Spitze gegenüberliegenden Ende der Fadenaufnahme vorgesehen.

Zur Bestimmung der Lage der Fadenaufnahme wird die Handhabe mit einer Markierung versehen oder die Handhabe flach ausgeformt.

Zur Handhabung zweier Nahtinstrument verläuft die Handhabe zum Schaft winklig, vorzugsweise in einem Winkel von etwa 30°.

Mit dem vorgeschlagenen Nahtinstrument ist eine Achillessehnennaht mit den bisher noch nicht vereinigten Vorteilen möglich:

- peritendineumerhaltend im Rupturbereich,
- percutan, also minimalinvasiv zur Minimierung der Infektrate,
- Präparation und Nahtführung am Peritendineum zur Minimierung des Nervenverletzungsrisikos,
- bessere Ausrißfestigkeit durch Verankerung proximal in einer modifizierten KIRCHMAYR- Technik unter Sicht.

Die Erfindung wird nachfolgend an Hand von Ausführungsbeispielen noch näher erläutert. In den Zeichnungen zeigen:

Fig. 1 ein erfindungsgemäßes Nahtinstrument

Fig. 2 ein weiteres erfindungsgemäßes Nahtinstrument

Fig. 3 eine schematische Darstellung zur Erläuterung des operativen Eingriffs

Fig. 4 eine Darstellung zur Erläuterung des operativen Eingriffs

In der Fig. 1 ist ein erfindungsgemäßes Instrument mit einer Handhabe 1, einem Schaft 2 und einem distalen Schaftende 3 dargestellt. Das distale Schaftende 3 schließt mit einer abgerundeten Spitze 6 ab. Die Spitze 6 ragt aus der Achse des Schaftes 2 heraus und bildet so eine Erhebung 5, mit einer sich anschließenden geschlossenen Fadenaufnahme 4. Die Fadenaufnahme 4 erstreckt sich längs der Achse des Schaftes 2. An der Handhabe 1 ist eine Markierung 7 in Form einer Aussparung vorgesehen.

Die Fadenaufnahme 4 weist einen ovalen Querschnitt auf, wobei die äußere Länge vorzugsweise 12 mm (innen 10 mm bei einer Wanddicke von 1 mm) und die äußere Breite vorzugsweise 6 mm beträgt. Die Erhebung 5 an der Fadenaufnahme 4 zur percutanen Ortung des Nahtinstruments ist entweder an der Spitze 6 oder am gegenüberliegenden Ende der Fadenaufnahme 4, entsprechend der Darstellung in Fig. 2 eingearbeitet. Sie darf jedoch nur gering erhaben sein, damit die stumpfe Präparation mit dem Instrument im Sinne eines Dissektionsspatels nicht behindert wird.

Der Schaft 2 weist eine Länge von mindestens 100 mm auf. Eine bevorzugte Schaftlänge liegt bei 120 mm. Die Handhabe 1 weist ihrerseits eine Markierung 7 auf, womit die Lage der Fadenaufnahme 4 eindeutig bestimmbar ist. Eine weitere Möglichkeit zur Bestimmung der Lage der Fadenaufnahme 4 ergibt sich aus der Ausbildung einer bestimmten, beispielsweise flachen Handhabegeometrie, wie es in der Fig. 2 dargestellt ist.

Die Handhabe 1 besitzt vorzugsweise eine Abwinklung zum Schaft 2 von vorzugsweise 30°, damit sich zwei in situ befindliche erfindungsgemäße Nahtinstrumente bei der Manipulation nicht behindern.

Fig. 3 gibt eine schematische Darstellung zur Erläuterung des operativen Eingriffs wieder. Gezeigt sind zwei Nahtinstrumente mit einem durch die Fadenaufnahmen 4 verlaufenden Faden 8.

Fig. 4 zeigt zwei in einen kleinen Hautschnitt eingesetzte Nahtinstrumente. Aus dem Hautschnitt ragen die Schäfte 2 heraus. Ein Faden 8 verläuft durch die hier nicht sichtbaren Fadenaufnahmen.

Die Verwendung des ärztlichen Instrumentes erfolgt nach folgenden Schritten:

1. Über einen kleinen Hautschnitt (ca. 2 cm) mediodorsal des Achillessehnen- Muskelüberganges wird die Achillessehne freigelegt. Dabei wird unter Sicht durch Einsetzen von LANGENBECK-Haken präpariert und damit eine Nervenverletzung vermieden.

Darstellung des Peritendineums

1. Einführen eines Nahtinstruments vorzugsweise medial der Achillessehne und stumpfe Präparation am Peritendineum bis zum Ansatz am Calcaneus.
2. Überprüfung der Plazierung durch Palpation der Instrumentenspitze. Durch die Griffmarkierung ist eine exakte seitliche Einstellung des Instrumentes zur Achillessehne möglich.
3. Durchstechen der Haut, der Fadenaufnahme und der Sehne mit einem Faden armiert mit gerader Nadel (vorzugsweise PDSII^R der Stärke 2 mit gerader Nadel (atraumatisch)) bis zum Sichtbarwerden auf der Gegenseite. Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur des Nahtverlaufs, damit er möglichst den maximalen Querschnitt ansatznah erfaßt.
4. Einsetzen eines zweiten Nahtinstrumentes auf der Gegenseite. Stumpfe Präparation bis zum Achillessehnenansatz und damit bis Kontakt mit der Nadel.
5. Zurückziehen der Nadel bis in die Sehne. Vorschieben des Instruments bis zum erwarteten Nadeldurchtritt (dabei dient das erste Instrument zur Lagekontrolle).
6. Hindurchstechen der Nadel durch die zweite Fadenaufnahme und Hindurchziehen des Fadens.
7. Entfernung der Nadel. Festhalten eines Fadenendes und Herausziehen des entfernt gelegenen Instrumentes.
8. Festhalten des herausgeführten Fadens und Hindurchziehen des zweiten Instruments.
9. Prüfung der Ausrißfestigkeit des Fadens.
10. Naht des proximalen Stumpfes in einer nach KIRCHMAYR modifizierten Art und Beachtung der seitengleichen Plantarflexionsstellung des Fußes (Sehnenvorspannung!).
11. Wundverschluß.

Es wird empfohlen, daß ein zweiter Faden in der gleichen Weise als Sicherung eingebracht wird. Dies kann in der beschriebenen Weise nach Punkt 10 durch Wiederholung des Procederes geschehen. Bei Verwendung eines Nahtinstruments mit ovaler Fadenaufnahme ist das gleichzeitige Einbringen von 2 Fäden im Abstand von 1 cm möglich.

Bezugszeichenliste

1

Handhabe

2

Schaft

3

Schaftende

4

Fadenaufnahme

5

Erhebung

6

Spitze

7

Markierung

8

Faden

Claims

1. Nahtinstrument für die peritendineumerhaltende, percutane Achillessehnennaht, mit einem Schaft (2), mit einer Handhabe (1) am proximalen Schaftende und mit einer geschlossenen und in der Achse des Schaftes verlaufenden Fadenaufnahme (4) am distalen Schaftende (3), dadurch gekennzeichnet, daß die Fadenaufnahme (4) zum distalen Schaftende (3) in eine abgerundete Spitze (6) zur stumpfen Gewebepräparation übergeht, und in unmittelbarer Nähe zur Fadenaufnahme (4) eine Erhebung (5) zur percutanen Ortung vorgesehen ist.

2. Nahtinstrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Fadenaufnahme (4) oval ausgebildet ist.

3. Nahtinstrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß die oval ausgebildete Faden aufnahme (4) eine äußere Länge von 12 mm und eine äußere Breite von 6 mm bei einer Wanddicke von 1 mm aufweist.

4. Nahtinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Erhe bung (5) durch eine aus der Achse des Schaftes (2) herausragende Spitze (6) gebildet wird.

5. Nahtinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Erhe bung (5) am der Spitze (6) gegenüberliegenden Ende der Fadenaufnahme (4) vorgesehen ist.

6. Nahtinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß die Hand habe (1) mit einer Markierung (7) zur Bestimmung der Lage der Fadenaufnahme (4) verse hen ist.

7. Nahtinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß die Hand habe (1) flach ausgeformt ist.

8. Nahtinstrument nach einem der Ansprüche 1 bis 7, dadurch gekennzeichnet, daß die Hand habe (1) zum Schaft (2) winklig verläuft.

9. Nahtinstrument nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, daß der Winkel etwa 30° beträgt.