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Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung,
die verwendet wird bei einem chirurgischen Eingriff zum Wiederherstellen
einer gerissenen Achillessehne, um das Ende der Sehne zu ergreifen,
die zum Triceps-Muskel gehört
und in ihrem umhüllenden
Gewebe angeordnet ist. Diese Vorrichtung kann auch verwendet werden
zum Ergreifen anderer Sehnen des menschlichen Körpers.
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Die Achillessehne kann reißen in Folge
eines Unfalltraumas oder in Folge von altersbedingter Degeneration.
Normalerweise reißt
die Sehne transversal ungefähr
4 cm oberhalb ihres Zugangs zum Kalzaneum und steigt durch die Kontraktion
des Triceps mehr oder weniger auf im Inneren ihres umhüllenden
Gewebes.
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Der chirurgische Eingriff zum Wiederherstellen
besteht darin, das obere Ende der Sehne zu ergreifen, um es nach
unten zu ziehen bis es wieder anliegt an dem inneren Ende des Kalzaneums,
und diese zusammen zu nähen.
Dieser Eingriff soll also die ursprüngliche Länge der Sehne wieder herstellen,
das Anhaften zwischen der Sehne und dem umgebenden Gewebe minimieren
und eine kleinstmögliche
Narbe zurück
lassen.
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Mehr oder weniger invasive, unterschiedliche
Techniken zum Wiederherstellen einer Sehne werden in den Zentren
der Krankenhäuser
angewandt. Eine invasive Technik besteht darin, einen langen Einschnitt
in der Größenordnung
von 15 cm im postcutanen Bereich des Beins zu legen entlang dem Triceps-Muskel
von der Sehne bis zum Kalzaneum, um die beiden Enden der Sehne wieder
zu finden und sie zusammen zu setzen. Diese Technik ist jedoch nachteilig
wegen der großen
Länge des
Einschnitts in das cutane Gewebe und die Umhüllung, Ursache für die Vascularisation
der Sehne selbst. Zudem bildet dieser Bereich eine kritische Vascularisation
und ist stark belastet durch die Reibung mit dem hinteren Abschluss
der Schuhe.
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Eine weniger invasive Technik ist
beschrieben in dem Artikel „A
combined open and percutaneous technique for repair of tendo achillis", veröffentlicht
im Januar 1995 im „Journal
of Bone and Joint Surgery".
Gemäß dieser
Technik beginnt man indem man nur einen kleinen, länglichen
Einschnitt von 2 bis 3 cm anlegt auf der Ebene des Endes des Sehnenstücks, das
mit dem Kalzaneum verbunden ist. Man führt dann zwei gewundene, relätiv steife
Stifte in das umhüllende
Gewebe, um ihre Enden zu setzen, die eine Schleife von dem einen
und dem anderen Ende der Sehne bilden, die mit dem Triceps verbunden
ist. Eine lange Nadel, die mit einem Faden versehen ist, wird dann
jeweils durch die anliegende Haut geführt, die Schleife des ersten
Stifts, die Sehne, die Schleife des zweiten Stifts vor Durchdringen
und Austreten aus der gegenüberliegenden
Haut. Wenn der Faden angebracht ist, nimmt man die Stifte heraus,
was den mit der Sehne verbundenen Faden aus dem Einschnitt führt. Dieser
Eingriff wird ein oder zweimal an verschiedenen Stellen der Sehne
wiederholt. Dann kann man auf homogene Weise an den drei Fäden ziehen
um leicht das obere Ende der Sehne an Ort und Stelle zurück zu führen und
sie an das untere Ende anzunähen.
Falls gewünscht
sind die Zugfäden selbst
seitlich verbunden mit anderen Fäden,
die entsprechend angebracht sind an dem unteren Ende der Sehne.
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Die größte Schwierigkeit dieser Technik
liegt jedoch in der Tatsache, dass es schwierig ist, die Öffnung der
oberen Schleife des einen und dann des anderen gewundenen Stifts
wieder zu finden, wenn diese unter der Haut sind und man wünscht, dort
die Nadel einzuführen.
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Wenn man auf diese Weise blind arbeitet, versucht
man die jeweiligen Positionen der Schleifen durch Tasten wieder
zu erkennen, was langwierig und langweilig ist. Zudem ist man schließlich niemals sicher,
dass die Nadel wirklich in die Schleife geführt ist vor dem Ziehen der
Stifte aus dem Gewebe. Der Eingriff kann also lange dauern, denn
man muß normalerweise
mindestens sechs Fäden
einsetzen. Das ist schädlich
wegen dem Umstand, dass man die Dauer der Anästhesie verlängert.
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Das Ziel der vorliegenden Erfindung
ist eine Vorrichtung mit einem Instrument und einer angepassten
Nadel, die den chirurgischen Eingriff zum Wiederherstellen einer
Sehne, insbesondere einer Achillessehne, deutlich erleichtert durch
das wenig invasive, vorher beschriebene, subcutane Verfahren. Soweit
als möglich
soll diese Vorrichtung jedes Risiko weiterer Verletzungen vermeiden,
von relativ einfachem Aufbau sein, um leicht einsetzbar und kostengünstig ausführbar zu
sein. Diese Vorrichtung soll so ermöglichen, die für eine solche
Operation durchschnittlich erforderliche Zeit deutlich zu senken,
wobei ein perfektes Annähen
der Sehne in der Folge möglich
sein soll.
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Diese Ziel werden erreicht mittels
einer Vorrichtung mit einem Instrument, das zusammen gesetzt ist
aus einem Paar innerer Zweige, die vorgesehen sind, in die Hülle von
einer Seite und der anderen der Sehne eingeführt zu werden, und einem äußeren Griff
zur Handhabung, von dem ein Element angeordnet ist in der Ebene
des Paars der Zweige und gegenüber
weisen das Element und das Paar der inneren Zweige jeweils mindestens
eine Öffnung
auf entlang einer einzigen Ausrichtung durch die Sehne und einer
Nadel, die dazu vorgesehen ist in die Öffnung des Elements eingeführt zu werden,
um durch die Öffnungen
der inneren Zweige geführt
zu werden.
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So erlaubt es nach Einführen des
Paars der inneren Zweige in die umgebende Hülle und Anordnen dieser Zweige
von einer Seite und der anderen der Sehne, was leicht bestätigt ist
durch Tasten, die Öffnung
des Griffelements die Nadel in einer genauen Richtung zu führen, wodurch
es ihr ermöglicht
ist unfehlbar und ohne Sicht durch die Sehne zu gehen, die zusätzlich gehalten
ist von den Zweigen bei ihrem Eindringen. Der Eingriff des Einfädelns eines
fadens in die Sehne wird also besonders schnell, was genauso die
Dauer des chirurgischen Eingriffs verringert.
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Vorzugsweise weisen das Griffelement
und das Paar der inneren Zweige jeweils ein selbes Netz ausgerichteter Öffnungen
auf, wobei die Mündungen der Öffnungen
der Zweige angeschrägt
sind.
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Dieses Merkmal ermöglicht es
vorteilhaft die Erfolgsaussichten eines schnellen Durchgangs der Nadel
durch die Sehne zu erhöhen,
wenn trotzdem das Paar der Zweige nicht genau ausgerichtet ist mit dieser
Sehne. Zudem ermöglicht
es dieses Netz der Öffnungen
mehrere Fäden
durchzuführen
vor dem Rückziehen
des Instruments. Die angeschrägten Mündungen
der Öffnungen
ermöglichen
es, leicht geringe Abweichungen der Nadel außerhalb der Ausrichtung der Öffnungen
aufzufangen.
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Vorzugsweise bilden die beiden inneren Zweige
zwischen sich einen Winkel, wobei der Winkel am oberen Ende zwischen
2° und 8°, vorzugsweise
4°, und
offen in Richtung des Zugangs ist. Dieses Merkmal ermöglicht es
dem Paar der Zweige die konische Kontur des Endes der Sehne aufzunehmen, ohne
das Risiko diese in ihrer Hülle
weiter zurück
zu schieben.
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Vorzugsweise bilden die beiden inneren Zweige
der Vorrichtung einen abgeflachten, rechteckigen Querschnitt mit
abgerundeten Ecken oder einen ovalen, abgeflachten Bereich, wobei
wenn es gewünscht
ist die größere Länge dieses
Bereichs sich zum Ende verengt. Die inneren Zweige gleiten also besser
zwischen der Sehne und ihrem umhüllenden Gewebe
beim Einsetzen der Vorrichtung.
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Vorzugsweise ist der Abstand zwischen
den beiden inneren Zweigen einstellbar. Die Vorrichtung kann also
an die verschiedenen Morphologien der Patienten angepasst werden.
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Vorzugsweise umfasst das Griffelement
zwei äußere Zweige,
die jeweils an einem und dem anderen Ende des Paars der inneren
Zweige in einer selben Ebene angeordnet sind. Die Vorrichtung kann also
bequem genützt
werden, sowohl von einem rechtshändigen
Chirurgen als auch einem Linkshänder,
wenn er die Vorrichtung an einem der äußeren Zweige erfaßt.
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Dann ist das Instrument vorzugsweise
aus zwei im wesentlichen U-förmigen
Teilen gebildet, die Seite an Seite mittels einer Mechanik zusammen
gesetzt sind, die es ermöglicht
den Abstand zwischen den Teilen einzustellen, wobei die aneinander
liegenden Zweige des Us von jedem der Teile das Paar der inneren
Zweige bilden und die beabstandeten Zweige den Griff bilden. Der
Aufbau dieser Vorrichtung erweist sich als besonders einfach und
leicht ausführbar.
Besser noch sind die beiden Teile des Us symmetrisch mit Bezug auf
eine senkrechte Ebene und die Basis der Verbindung der Zweige der
U-förmigen Teile
gewölbt
ist. Die noch einfachere Erscheinung der Vorrichtung erleichtert
ihre Handhabung von einer Seite wie von der anderen. Die gewölbte Verbindung
der Teile erleichtert das Einführen
der inneren Zweige in die Hülle,
ohne dass die Vorrichtung in Reibung kommt gegen den Absatz des
Fusses.
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Nützlicherweise
weist die Mechanik zum Zusammensetzen der beiden Teile neben einander
mindestens einen Schaft auf, der einteilig ist mit einem der Teile
und gleitend ist in einer Bohrung, die entsprechend in dem anderen
Teil untergebracht ist, sowie eine Schraube, die drehbar in einem
der Teile montiert ist und mit ihrem Gewinde in ein gebohrtes Loch
eingreift, das in dem anderen Teil enthalten ist, wobei der Kopf
der Schraube zur Handhabung nach außen sichtbar ist. Dieser Regelmechanismus
ist ebenfalls einfach auszuführen
und offensichtlich umzusetzen.
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Vorzugsweise weist das Nadelöhr der Nadel eine
reduzierte Dicke auf. Die reduzierte Dicke des Nadelöhrs berücksichtigt
die Dicke des Fadens, wobei das Nadelöhr und der Faden in die Öffnungen einführbar sind
ohne Risiko der Trennung, insbesondere Zerschneiden des Fadens.
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Nützlicherweise
sind das Instrument und die Nadel mit nicht oxidierendem Stahl ausgeführt oder das
Einweg-Instrument
ist in Plastik ausgeführt.
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Die Erfindung wird besser verständlich mit Hilfe
einer beispielhaften, nicht einschränkenden Ausgestaltung und ist
dargestellt mit den folgenden Figuren:
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die 1 ist
eine perspektivische Ansicht der Vorrichtung gemäß der Erfindung, und
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die 2 ist
eine Seitenansicht einer Variante der Vorrichtung.
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1 zeigt
eine Vorrichtung zum Aufnehmen einer Achillessehne mit einerseits
einem Instrument 20, das vorgesehen ist zum teilweisen
Einführen
in das Innere des umhüllenden
Gewebes und andererseits einer Nadel 10, die vorgesehen
ist, um einen Faden quer zu der oberen, zurück gezogenen Sehne zu führen.
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Wie dargestellt ist das Instrument 20 in
der Form von zwei u-förmigen
Teilen 30, 31 ausgeführt, die mit zwei Halteachsen 42 zusammen
gesetzt sind und gehalten sind mit einem von einer Stellschraube 40 vorbestimmten
Abstand. Wie man bemerken kann, sind die zwei u-förmigen Teile 30, 31 untereinander
streng symmetrisch mit Bezug auf eine mittlere, senkrechte Ebene
zur Nadel 10.
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Jedes u-förmige Teil weist also zwei
Zweige 33/34, 36/37 auf, die
verbunden sind durch eine Verbindungsbasis 32/39. Die zwei äußeren Zweige 33, 37 sind
im wesentlichen geradlinig und ziemlich dick, das heißt sie weisen
eine Höhe
in der Größenordnung
von 70 mm für
einen konstanten Abschnitt von ungefähr 7 mm Breite auf 12 mm Länge auf.
Umgekehrt weisen die zwei inneren Zweige 34, 36 mit
im wesentlichen gleicher Höhe
einen feineren Abschnitt auf, der insbesondere mit Verengung nach
oben geht. Die Zweige 34, 36 weisen zum Beispiel
nach unten eine im wesentlichen rechteckigen Abschnitt auf mit einer
Breite von 5 mm auf eine Länge
von 12 mm, wobei diese Breite nach oben auf ungefähr 2 mm
reduziert ist. Es ist darauf hinzuweisen, dass die inneren zweige 34, 36 nicht
untereinander parallel sind wie die äusseren Zweige 33, 37 sondern
unter sich einen nach oben offenen Winkel bilden, wobei der Winkel
am oberen Ende zwischen 2° und
8°, vorzugsweise
4°, und
offen in Richtung des Zugangs ist. Die Länge der Zweige 34/36 entspricht
der Höhe
des maximal festgestellten Rückzugs
der Sehne durch die Kontraktion des Muskels.
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Die Verbindungen 32/39 weisen
ein Volumen auf, das ausreicht um einen Verbindungs- und Regelmechanismus
der zwei u-förmigen
Teile 30, 31 des einen zum anderen zu enthalten.
Insbesondere umfasst dieser Mechanismus zunächst ein Paar Halteachsen 42,
die einteilig sind mit einem der Teile, zum Beispiel dem Teil 30,
und in geschlossenen Öffnungen
gleiten, die entsprechend in der Verbindung 39 des anderen
Teils 31 untergebracht sind. Diese beiden Achsen 42 halten
also die Teile 30 und 31 in einer selben Ebene.
Dieser Mechanismus umfasst zudem eine Stellschraube 40,
die drehbar aber axial fest montiert ist in einer der Verbindungen,
zum Beispiel der 32 des Teils 30, wobei der Schaft
mit Gewinde dieser Schraube 40 in eine gebohrte Öffnung 45 eingreift,
die entsprechend in der anderen Verbindung 39 unter gebracht ist.
Aus Gründen des
Gleichgewichts ist diese Stellschraube vorzugsweise auf mittlerer
Höhe zwischen
den zwei Achsen 42 angeordnet.
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Wie bei jedem chirurgischen Instrument
sind alle Ränder
des Teils 30, 31 gerundet um ein Einhängen in,
insbesondere Schneiden von weichem Gewebe zu vermeiden. Insbesondere
sind die oberen Enden der inneren Zweige 34136 gerundet
entsprechend zwei kreisförmig
aufeinander folgenden Kurven, einer ersten inneren Strahlkurve in
der Größe von 5
mm und einer äußeren Enden-Strahlkurve
in der Größe von 1,7
mm.
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Gemäß der Erfindung weisen alle
Zweige der zwei Teile ein selbes Netz an Öffnungen 35, 38 auf, wobei
jeweils vier Öffnungen
von jedem Zweig immer auf einer Linie angeordnet ist, so dass die
Nadel 10 erhalten wird wie in 1 dargestellt. Diese Öffnungen haben einen inneren
Durchmesser, der zwischen 0,8 mm und 2 mm, vorzugsweise 1,6 mm,
liegt. Diese Öffnungen
haben Abschrägungen
am Einlass und Auslass mit Durchmessern in der Größe von 2,5
mm. Unter Berücksichtigung
der Breite in der Größe von 7 mm
der äußeren Zweige 33 und 37 wirken
die Öffnungen 35 dieser
Zweige als Führungsöffnungen
für eine
Nadel 10, wobei diese gezwungenermaßen so geführt ist, dass sie in die Durchgangsöffnungen 38 der
inneren Zweige 34; 36 eingeführt werden können. Die
in den Mündungen
dieser Öffnungen
untergebrachten Abschrägungen
unterstützen
dieses Einführen.
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Wenn gewünscht und zusätzlich zur
Funktion des Greifens der äußeren zweige 33/37 kann
man vorsehen das Instrument 20 mit größeren Griffen also besserer
Aufnahme zu vervollständigen.
Zum Beispiel kann ein erster Griff 22 unter der Verbindung 32 des
Teils 30 in dessen unterer Verlängerung angebracht sein. Alternativ
kann ein Griff 22 parallel zu einem der äußeren Zweige 33 oder 37 angebracht sein.
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Wie bei den meisten chirurgischen
Instrument kann das Instrument 20 gemäß der Erfindung ausgeführt sein
aus poliertem, nichtrostenden Stahl, das sterilisierbar ist nach
jedem Eingriff. Alternativ und aus Kostengründen kann das Instrument 20 auch
ausgeführt
sein in sterilem Plastikmaterial, wobei dieses Instrument nur für einmaligen
Gebrauch vorgesehen ist.
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In Verbindung mit diesem Instrument 20 weist
die Vorrichtung eine Nadel 10 auf mit einem Durchmesser
zwischen 0,7 mm und 1,9 mm, vorzugsweise 1,5 mm, die also ausreichend
steif ist ohne traumatisierend zu wirken. Die Länge der Nadel ist vorzugsweise
größer als
die Breite des Instruments, also in der Größenordnung von 80 mm, obwohl
längere
oder kürzere
Nadeln auch einsetzbar sind. Insbesondere ist das Nadelöhr 12 dieser
Nadel mitten in einer Verengung 14 geringerer Dicke, so dass
mit einem Faden, der auf dieser Ebene eine Schleife bildet, der
gesamte Durchmesser unter dem von 1,6 mm der Öffnungen 35, 38 bleibt,
durch die es zur Durchführung
vorgesehen ist.
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Dank dieser Vorrichtung ist die Technik
des Eingriffs zur Wiederherstellung der Achillessehne wesentlich
vereinfacht, so wie es jetzt im Folgenden erklärt werden wird. Nach Herrichten
des Patienten, dann Anästhesie,
legt der Chirurg einen kleinen Schnitt, vorzugsweise vertikal, mit
reduzierter Länge in
der Größe von 2–3 cm an.
Der Chirurg kann dann die inneren zweige 34 und 36 durch diesen
Schnitt in das umgebende Gewebe einführen und diese Zweige im Inneren
der Hülle
weiter führen
bis zum Erreichen des entfernten Endes der Sehne. Die Zweige 34, 36 mit
einem offenen Winkel kommen natürlich
in Positionen von beiden Seiten der Sehne, in dem sie seine konische
Form annehmen. Die Präsenz
der Sehne zwischen den Zweigen 34, 36 kann leicht
festgestellt werden durch Tasten.
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In dieser Situation genügt es, die
Nadel 10 in eine der Führungsöffnungen 35 einzuführen, dass
sie nach Durchdringen der Haut gezwungenermaßen durch die entsprechende Öffnung des
inneren anliegenden Zweigs, zum Beispiel 36, geht, so dass
sie dann direkt in die sehne geführt
wird, die bei ihrer Durchdringung gehalten wird von dem anderen,
gegenüber
liegenden, inneren Zweig 34. Das Vordringen der Nadel 10 setzt
sich fort mit Eindringen in die Durchführungsöffnung des Zweigs 34 um
aus der Haut heraus zu treten indem durch die Durchführungsöffnung 35 des äußeren gegenüber liegenden Zweigs 33 geführt wird.
Zwei weitere komplementäre Fäden können dann
schnell auf die selbe Weise eingefädelt werden. Ist einmal die
gewünschte
Anzahl von Fäden
eingezogen, zieht man langsam das Instrument 20 zurück, so dass
die inneren Zweige 34, 3b sich von der Hülle zurück ziehen
und dabei die Fäden,
die die Sehne durchqueren, mit sich ziehen. Die sechs Fadenenden
treten dann aus dem kleinen Schnitt hervor, der am Anfang angelegt
wurde.
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Dieser Eingriff des Aufnehmens wird
wiederholt am anderen Ende der Sehne, im vorliegenden Fall an der
mit dem Kalzaneum verbundenen. Man erhält dann also 12 Fadenenden,
die es erlauben, die Enden der Sehne Stück für Stück zurück zu führen zum Nähen. Die Fäden sind auch untereinander
verknotet, wobei die Enden einer oberen Schleife denen einer unteren
Schleife zugeordnet sind.
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Wie man feststellen konnte bei der
Lektüre dieser
Darlegung erleichtert diese einfache Vorrichtung wesentlich einen
schwierig durchzuführenden Eingriff.
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Zahlreiche Verbesserungen können an
dem Instrument im Rahmen der Erfindung vorgenommen werden. Insbesondere
und wie besser ersichtlich auf der 2 können die
Verbindungen 32, 39 eine Kurve darstellen, die
es erlaubt die Zweige 34, 36 die ganze Länge des
umhüllenden
Gewebes einzuführen,
ohne zu riskieren in Reibung, insbesondere Verletzung, des Absatzes
des Fusses zu kommen.
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Wenn gewünscht kann man eine der Halteachsen 42 weglassen,
um nur eine dickere davon zu behalten, wobei mit der Stellschraube
zusammen gearbeitet wird. Diese Halteachse muß auch nicht einen kreisförmigen Abschnitt
aufweisen sondern einen polygonalen Abschnitt, insbesondere kreisförmig oder
rechteckig, so dass eine Drehung der u-förmigen
Teile zueinander verhindert wird. Im übrigen kann man eine Sperrvorrichtung
für die
Schraube vorsehen, wenn der Abstand einmal eingestellt ist, zum
Beispiel eine Kontermutter, die zwischen den zwei Teilen 30; 31 angebracht
wird.