UA56906A - Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти - Google Patents

Abstract

Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти включає верхньо-серединну лапаротомію з продовженням розрізу ліворуч за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота. Виконують нижню Г-подібну стернотомію на рівні ІІІ міжребер'я з поперечним перетинанням половини груднини вліво. Здійснюють доступ до абдомінального відділу аорти екстраперитонеально, а до внутрішньогрудного - трансплеврально.

Description

Опис винаходу

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використаний для оперативного лікування 2 уражень торакоабдомінального відділу аорти.

Даний вид патології, найчастіше припускає наявність аневризматичного ураження на значній, за довжиною, ділянці аорти. Під час хірургічної корекції виникає необхідність у виконанні адекватного хірургічного доступу, що дозволяв би здійснювати оперативний прийом на всьому протязі патологічне зміненої аорти в оптимальних умовах (1, 2).

Основними вимогами, які висувають до операційного доступу, є - оголення торакоабдомінального відділу аорти та її гілок на всьому протязі патологічного процесу; виключення можливості ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної та черевної порожнин; зменшення глибини операційної рані; збільшення кута операційного доступу й кута нахилу вісі операційної дії. Взв'язку зі значною довжиною доступу необхідно зберегти єдність кістково-м'язових елементів для оптимізації й зменшення тривалості 12 післяопераційного періоду (3, 4, 5, 6).

Доступи до грудного, черевного і торакоабдомінального відділів аорти, що відомі, не відповідають, повною мірою, приведеним вимогам.

Так доступ за допомогою серединних стерно - і лапаротомії є вкрай травматичним. Трансперітонеальний доступ до черевної частини аорти вірогідно збільшує ризик післяопераційних ускладнень (подовжує період динамічної післяопераційної кишкової непрохідності, збільшує обсяг інтраопераційної крововтрати, підвищує ризик формування внутрішньоочеревинних зрощень і аорто-кишківникових фістул). Крім цього, повна повздовжня серединна стернотомія порушує анатомічну й динамічну (біомеханічну) цілісність грудної клітки, що приводить до значних дихальних розладів, у даної категорії пацієнтів, у післяопераційному періоді.

Бічні й косі торакальні й торакоабдомінальні доступи не забезпечують достатнього огляду в операційній рані, що обмежує їхнє застосування при розповсюджених ураженнях аорти. Розширення операційної рани, « особливо в проксимальному напрямку, у даному випадку є дуже проблематичним.

Досить широко при даній патології використовується лівостороння торакофренолапаротомія в шостому міжребір'ї. До недоліків даного доступу можна віднести: трансперітонеальний доступ до абдомінального відділу аорти (із приведеними вище, можливими ускладненнями); значну глибину операційної рані, малий кут ее, операційної дії (особливо по ширині операційної рані), малий кут нахилу вісі операційної дії (1, 2,4, 5, 6, 7, 8). ав

Найближчим аналогом, прийнятим за прототип, є спосіб доступу до аневризми черевної частини аорти (бБ)уякий включає верхньо-серединну лапаротомію з продовженням розрізу ліворуч, за ходом волокон о зовнішнього косого м'яза живота, до задньої пахвової лінії. Потім за ходом лінії що з'єднує початок та Ге) кінець розрізу виконують шкірні розрізи над МІП, ЇХ, Х ребрами та їх резекцію.

Зо До недоліків прототипу варто віднести те, що доступ дозволяє виконувати операційний прийом лише на о черевному відділі аорти. Застосування його вимагає пересікання, як реберної дуги, так і резекції трьох ребер, що значно порушує біомеханіку грудної клітки та сприяє виникненню значних дихальних розладів у хворих у післяопераційному періоді. «

Задача яку вирішує винахід, що заявляється полягає в створенні такого доступу до торакоабдомінального З 50 відділу аорти, що максимально відповідав би висунутим вище вимогам до операційних доступів. А саме: с оголення торакоабдомінального відділу аорти і її гілок на всьому протязі патологічного процесу; виключення

Із» ймовірності ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної і черевної порожнин; зменшення глибини операційної рані; збільшення кута операційного доступу й кута нахилу вісі операційної дії. Взв'язку зі значною довжиною доступу необхідно збільшити міцність з'єднання кістково-м'язових елементів при ушиванні операційної рані для оптимізації й зменшення тривалості післяопераційного періоду (1, 4, 5, 6, 8, 10, 11). і-й Поставлені задачі вирішуються виконанням нижньої Г-подібної стернотомії на рівні І міжребір'я з

Ге») горизонтальним перетинанням половини тіла грудини вліво. Каудально розріз продовжується по серединній лінії до точки розташованої на два сантиметри вище пупка, розріз продовжують вліво за ходом волокон зовнішнього ее, косого м'яза живота до реберної дуги. Доступ до абдомінального відділу аорти здійснюється о 20 зкстраперітонеально, до внутришньогрудного - трансплеврально.

Сутність винаходу ілюструється схематично. На фіг. 1 умовно зображена лінія розтину, де 1 - грудина; 2 - щи ребра; З - лівий прямий м'яз живота; 4 - місце початку розрізу на рівні І ребра; 5 - нижня точка розрізу, розташована на два сантиметри вище пупка; 6 - точка перетину з реберною дугою. На фіг.2 умовно зображена операційна рана, де 1 - артерія Адамкевича; 2 - черевний стовбур та верхня брижова артерія; З - ліва нирка; 4 29 - дівий сечовід; 5 - нижня брижова артерія; 6 - загальні здухвинні артерії; 7 - черевна частина аорти; 8 - в. нижня порожниста вена; 9 - внутрішні органи, що відведені праворуч; 10 - низхідна частина грудної аорти.

Доступ виконують у такий спосіб.

Положення хворого на спині з нахилом операційного столу вправо на 20" По серединній лінії розсікають шкіру, підшкірну клітковину від рівня прикріплення І ребра (4) до точки розташованої на два сантиметри вище 60 пупка(5), розсікають апоневроз білої лінії живота до передочеревинної клітковини. З нижньої точки розріз продовжують вліво за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота до місця перетинання з реберною дугою(б). Виконують нижню Г-подібну стернотомію з поперечним перетинанням половини грудини вліво (фіг. 1).

Гвинтовим ранорозширювачем розводять стернотомічну рану, розсікають ліву парієтальну плевру. Тупим способом відшаровують парієтальну очеревину, оголюючи черевну частину аорти (7). За допомогою бо дугоподібної френотомії, розсіченням лівої ніжки діафрагми, сполучають грудну та черевну порожнини. Ліва легеня, межистіння, внутрішні органи в очеревинному мішку зміщують трохи праворуч (9), у результаті чого цілком оголюється низхідний відділ аорти з гілками (10, 1, 2, 5, 6, 7) (фіг. 2).

У результаті виконання запропонованого способу операційного доступу до торакоабдомінального відділу аорти досягається відповідність вимогам до операційних доступів приведеним вище. Торакоабдомінальний відділ аорти стає доступний для виконання оперативного прийому на всьому протязі.

Оцінка запропонованого доступу здійснювалася відповідно критеріям А.Ю. Сазон-Ярошевича у порівнянні з доступами по С.М. МУШіате, Сп. Кор, Сухарева - Левчука (див. табл. 1). Згідно цім критеріям знайдені наступні величини параметрів операційної рани: глибина операційної рані не перевищує 110 мм. Кут нахилу вісі 70 операційної дії тяжіє до 90". Кут операційної дії за довжиною близько 115", за шириною до 94", індекс глибини рани біля 27Омм.

Зберігається цілісність нервового апарата черевної й грудної стінок, діафрагми. Низька ймовірність ушкодження органів грудної й черевної порожнин. Під час виконання цього доступу виконується лише неповна (часткова) стернотомія, немає потреби в резекції ребер, перетинанні реберної дуги, фрагмент грудини жорстко 7/5 фіксують до тіла грудини. Усе це дозволяє зберегти біомеханічну єдність грудної клітки, запобігти розвитку ускладнень з боку дихальної системи в після операційному періоді.

За рахунок адекватного доступу до торакоабдомінального сегмента аорти зменшується час виконання основного оперативного прийому, що в цілому скорочує час оперативного втручання.

Конкретний приклад використання.

Хворий М. 68 років., поступив у відділення з діагнозом: Розповсюджений атеросклероз. Торакоабдомінальна аневризма аорти. ІХС. Стенокардія напруження І ФК. Атеросклеротичний міокардіосклероз. Діагноз підтверджено ультразвуковою доплероскопією й спіральною томографією. Згідно даним томографії верхня межа веретеноподібної аневризми розташовувалася на рівні шостого грудного хребця, а нижня, не доходячи двох сантиметрів до біфуркації аорти.

Під загальним наркозом із роздільною інтубацією бронхів у положенні хворого на спині з нахилом операційного столу вправо на 20" по серединній лінії розсічена шкіра, підшкірна клітковина від рівня « прикріплення І ребра до точки, що розташована на два сантиметри вище пупка. Розсічено апоневроз білої лінії живота до передочеревинної клітковини. З нижньої точки розріз подовжений уліво за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота до місця перетину з реберною дугою. Виконано нижня Г-образна стернотомія з поперечним Ге зо перетинанням половини грудини вліво. Гвинтовим ранорозширювачем розведена стернотомічна рана, розсічена ліва парієтальна плевра. Тупим способом відшарована парієтальна очеревина, оголена черевна частина аорти. о

За допомогою дугоподібної френотомії, із розсіченням лівої ніжки діафрагми, сполучена грудна й черевна Ге! порожнини. Ліва легеня, межистіння, внутрішні органи в очеревинному мішку зміщені трохи праворуч, у результаті чого цілком оголився низхідний відділ аорти до біфуркації. Аневризма резектована, виконано ісе) зв алопротезування аорти лінійним протезом з імплантацією гілок аорти в протез. Операційна рана пошарово ю зашита. Загоєння проходило первинним натягом. Шкірні шви зняті на восьму - десяту добу. Ускладнень з боку дихальної системи в післяопераційному періоді не спостерігалося.

Відповідно до даного способу операційного доступу в клініці виконано чотири оперативних втручання з приводу торакоабдомінальних аневризм аорти. «

Ускладнень зв'язаних з операційним доступом не відзначалося. з с Приймаючи в уваги вищесказане можна зробити висновок про ефективність даного способу операційного доступу при оперативних втручаннях із приводу торакоабдомінальних аневризм аорти. ;» ЛІТЕРАТУРА 1. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. М. Медицина. 1989,-сс.604-605, 624-626, 644-645. с 2. Заболевания аорть и ее ветвей. А.В.Покровский. М.: Медицина, 1979,сс.210-213. 3. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Созон-Ярошевич А.Ю.

Ме - Л.: Медгиз, 1954. - 180с.

Ге) 4. Вьібор хирургического доступа при резекции аневризмь! брюшной части аорть. И.И. Сухарев, А.Я. Левчук,

Г.Г. Влайков, С.Н. Вихляев. "Клінічна хірургія", 1998, Мо7, ее. 3-4. о 5. Хирургическое лечение неосложненньх аневризм брюшной части аортьї и подвздошньїх артерий.

Ф В.А.Черняк. Диссертация на соиск. ст. к.м.н. Киев-1989Гг. ее. 80-87. б. Сотрагізоп рейуееп Ше ігапзардотіпа! апа гейгорепіопеаі! оарргоаспй їог гесопвігисіоп ої (Пе іп'тагепа! ардотіпаї! аогіа. 5ісага б.А., Егеетап М.В. 3). Мазе. Зиго. 1987, 5, р. 19-27. 7. Оперативная профилактика ишемии кишечника и острой почечной недостаточности в реконструктивной хирургии аневризм брюшной аортьї. М.Б.Михайлов. Автореферат дисс.к.м.н. Киев-1992г. ее. 8-9.

Р 8. Кеїгорепіопеа! арргоаси бог оаогпіс овигдегу: ів й мой й? Б.Агко, 5. ее... Сагаіомазсціаг виго. 2001, М.9, Я, р.20-26. 9. Спосіб доступу до аневризми черевної частини аорти. Сухарев І.І., Левчук О.Я., Влайков Г.Г., Віхляєв во С.М. Опис до патенту на винахід Мо ОА24632, кл. АЄ18В17/00, вид. 1998 р. (прототип). 10. Хирургия диафрагмь! Б.В. Петровский. Л.: Медицина. 1966,-сс.14-19, 36-37. 11. Хирургия средостения Б.В. Петровский. М.: Медгиз, 1960,с-52-5 8.

Таблиця Мо1

Параметри доступів до черевного та грудного відділів аорти б5

Доступ Параметри операційної рани (М х т) довжина, |ширина, глибина, індекс Кут операціїної дії за|Кут операціїної дії Кут нахилу вісі мм мм мм глибини, мм довжиною, град за шириною, град (операціїної дії, град

Доступ за б. М. 266518) 12158 | 115511 288522 10054 96х3 7854

УМ Патв

Доступ за 233 524 157 59 | 86 55 229,6520 10751,2 9132 9016

Сухаревим

Запропонований )|265 х 15)150 519) 945212 269,4-10 117511 9453 903 доступ

Claims (1)

1. Формула винаходу

   15 . . . . ше Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти, що включає верхньо-серединну лапаротомію з продовженням розрізу ліворуч за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота, який відрізняється тим, що виконують нижню Г-подібну стеротомію на рівні І міжребер'я з поперечним перетинанням половини грудини вліво, здійснюють доступ до абдомінального відділу аорти екстраперитонеально, а до внутрішньогрудного - трансплеврально. « (Се) то о (22) (Се) Іо)

   - . и? 1 (22) (се) (ав) 42) бо б5