RU2820122C1 - Способ вестибулопластики - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначен для использования при вестибулопластике для создания широкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны в области зубов и имплантатов зубов. Под местной анестезией с применением скальпеля, располагаемого под острым углом по отношению к поверхности альвеолярной кости, проводят линейный горизонтальный разрез в зоне, прикрепленной кератинизированной десны, параллельно и на 1-2 мм коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы на протяжении группы зубов с последующей мобилизацией слизисто-мышечного лоскута без нарушения целостности надкостницы с применением лазерного излучения длиной волны 445±40 нм при импульсном режиме бесконтактным способом. Апикальный край разреза перемещают апикально с фиксацией края лоскута к надкостнице нерезорбируемой нитью на глубину, позволяющую создать зону неподвижных тканей не менее 10 мм, с помощью непрерывного шва, выполняемого так, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы. При этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем чередуют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм, при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва, и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью 3 узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. Причем непрерывный шов удаляют не ранее 21 дня послеоперационного периода. При этом для фиксации края лоскута к надкостнице используют синтетическую нерезорбируемую нить из полипропилена толщиной 5-0. Способ, за счет обеспечения гемостаза в области операционного поля, удержания апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в заданной позиции и стабильности результата пластической операции, позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства при создании широкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны в области зубов и имплантатов зубов. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, к хирургической стоматологии, а именно к способам вестибулопластики. Способ может быть использован для создания широкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны в области зубов и имплантатов зубов, а также для углубления свода преддверия полости рта в области верхней и нижней челюстей.

Уровень техники

Основными хирургическим приемами для увеличения глубины свода преддверия полости рта являются метод Varaztad Н. Kazanjian, предложенный автором в 1935 г., и метод Н.В. Clark Jr., описанный клиницистом в 1953 г. Данные методики операции вестибулопластики позволяют и расширить зону прикрепленной десны.

Расширить зону прикрепленной кератинизированной десны и сохранить качество и фенотип этой ткани пациента возможно только при проведении хирургического вмешательства по методу Н.В. Clark Jr.

Н.В. Clark Jr. предложил способ расширения зоны, прикрепленной кератинизированной десны и углубления свода преддверия полости рта, при котором с помощью скальпеля, располагаемого под углом 45° по отношению к поверхности альвеолярной кости, проводят линейный горизонтальный разрез в зоне, прикрепленной кератинизированной десны, параллельно и на 1 мм (или 1,5, 2 мм) коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы на протяжении группы зубов. Далее от краев горизонтального разреза проводят 2 вертикальных разреза слизистой оболочки в сторону преддверия полости рта длиной 10 мм, формируя трапециевидный лоскут. Затем создают натяжение слизистой оболочки преддверия полости рта для разведения краев разреза, что позволяет выполнить препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя. Вертикальные операционные разрезы слизистой оболочки полости рта и препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя производят без нарушения целостности надкостницы. В результате операции после мобилизации слизисто-мышечного лоскута формируется операционная рана прямоугольной формы. Апикальный край операционного разреза, представляющий собой полоску кератинизированной десны, перемещают апикально на оптимальную глубину, и мобилизованный лоскут фиксируют к надкостнице на оптимальную глубину узловыми швами с применением шовного материала - кетгута (Clark Н.В. Jr. Deepening of labial sulcus by mucosa flap advancement. // Journal of Oral Surgery. - 1953. - Apr. - Volume 11. - JnTq 2. - P. 165-168).

Однако к недостаткам данного способа следует отнести не только применение резорбируемого шовного материала - кетгута, но и то, что при проведении операции не учитывается тонус мышц преддверия полости рта. Кроме того, при выполнении операции вестибулопластики по методу Н.В. Clark Jr. отмечается выраженная кровоточивость тканей операционного поля в момент препарирования подслизистого слоя.

В настоящее время для снижения риска кровотечения, для предупреждения кровопотери, для предупреждения нарушения целостности надкостницы и травмы сосудисто-нервного пучка в результате нарушения обзора в области операционного поля за счет выраженной кровоточивости тканей целесообразно применение современных лазерных технологий.

Основой лазерной хирургии является процесс абляции тканей. При формировании линии разреза лазерным скальпелем (Convissar R.A. Principles and Practice of Laser Dentistry: Second Edition. - Mosby, 2015. - 328 p.) в области узкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны, происходит линейное выпаривание прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки на ширину, равную диаметру кварцевого оптоволокна диодного полупроводникового лазерного аппарата, что приводит к еще большему уменьшению объема прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки в области естественных зубов и имплантатов зубов.

В связи с этим проведение линейного разреза слизистой оболочки полости рта в области зоны, прикрепленной кератинизированной десны, целесообразно выполнять традиционным методом - с использованием скальпеля.

Применение лазерных технологий целесообразно при препарировании тканей подслизистого слоя и сепарации мышечных волокон от надкостницы.

Причем применение лазерных технологий при препарировании тканей подслизистого слоя и мобилизации слизисто-мышечного лоскута создает бескровные операционные условия, что предупреждает возможность нарушения целостности надкостницы, а также снижает риск травмы сосудисто-нервного пучка, например, при проведении хирургического вмешательства в области нижней челюсти. Коагулирующие свойства лазерного излучения позволяют проводить операцию вестибулопластики у пациентов с заболеваниями свертывающей системы крови и у пациентов, принимающих препараты группы антиагрегантов и антикоагулянтов.

Ввиду того что при операции вестибулопластики по методу Н.В. Clark Jr. применялся шовный материал, резорбируемый в короткие сроки, и не учитывался тонус мышц преддверия полости рта, это приводило к миграции апикально смещенного лоскута в коронарную сторону, что не позволяло достигнуть стабильного результата при формировании глубокого свода преддверия полости рта и создании широкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны в области зубов и имплантатов зубов.

В настоящее время все известные способы вестибулопластики, выполняемые традиционным способом с применением скальпеля, не решают проблем, связанных с выраженной кровоточивостью тканей в области операционного поля, с риском травмы сосудисто-нервных пучков, с высокой продолжительностью хирургического вмешательства, с риском возникновения кровотечения в послеоперационный период, с несостоятельностью швов, что приводит к коронарной миграции апикально смещенного лоскута.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства за счет обеспечения гемостаза в области операционного поля, удержания апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в заданной позиции и стабильности результата пластической операции.

Технический результат достигается за счет того, что способ вестибулопластики характеризуется тем, что под местной анестезией с применением скальпеля, располагаемого под острым углом по отношению к поверхности альвеолярной кости, проводят линейный горизонтальный разрез в зоне прикрепленной кератинизированной десны параллельно и на 1-2 мм коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы на протяжении группы зубов с последующей мобилизацией слизисто-мышечного лоскута без нарушения целостности надкостницы, далее используя лазерное излучение длиной волны 445±40 нм при импульсном режиме бесконтактным способом, апикальный край разреза перемещают апикально с фиксацией края лоскута к надкостнице нерезорбируемой нитью на глубину, позволяющую создать зону неподвижных тканей не менее 10 мм, с помощью непрерывного шва, выполняемого так, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем чередуют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм, при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва, и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью 3 узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя, причем непрерывный шов удаляют не ранее 21 дня послеоперационного периода. При этом для фиксации края лоскута к надкостнице используют синтетическую нерезорбируемую нить из полипропилена толщиной 5-0. Осуществление изобретения

После антисептической обработки полости рта под местной анестезией с применением скальпеля, располагаемого под острым углом по отношению к поверхности альвеолярной кости, проводят линейный горизонтальный разрез в зоне, прикрепленной кератинизированной десны параллельно и на 1 мм (или 0,75 - 1,5 - 2 мм), коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы на протяжении группы зубов (от 1 до 16). Причем расположение скальпеля под острым углом по отношению к поверхности альвеолярной кости, а именно, расположение брюшка скальпеля под углом от 40° до 50°, по отношению к поверхности альвеолярной кости, необходимо для увеличения площади раневой поверхности края слизистого лоскута, что создает условия для увеличения потенциала регенерации тканей за счет улучшения микроциркуляции тканей.

Затем создают натяжение слизистой оболочки преддверия полости рта для разведения краев разреза, что позволяет выполнить препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя и отделить мышечные волокна от надкостницы. Препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя производят без нарушения целостности надкостницы и рассечения мышц преддверия полости рта. Препарирование тканей подслизистого слоя выполняют лазерным излучением длиной волны 445±40 нм при импульсном режиме, бесконтактным способом неинициированным волокном (например, полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия). В результате операции после мобилизации слизисто-мышечного лоскута формируется операционная рана в виде полулуния, дугой обращенная в сторону свода преддверия полости рта. Апикальный край операционного разреза перемещают апикально на оптимальную глубину и фиксируют к надкостнице синтетической нитью из полипропилена толщиной 5-0 с помощью непрерывного шва, выполняемого так, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем чередуют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм, при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва, и фиксируют непрерывный хирургический шов в двух точках с помощью 3 узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя, причем непрерывный шов удаляют не ранее 21 дня послеоперационного периода.

Хирургическое вмешательство заканчивают антисептической обработкой послеоперационной раны и полости рта.

Авторами был разработан «Способ выполнения непрерывного хирургического шва», описанный выше (см. патент РФ № 2812751, заявка №2023102349 от 02.02.2023 г.)

Кроме того, следует отметить, что непрерывный шов формируется путем введения иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с вестибулярной стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5-2 мм. За иглой протягивают нить. Край апикально смещенного лоскута важно фиксировать к надкостнице. Для этого иглу располагают горизонтально и проводят через надкостницу: иглой размером 1/2 возможно войти в субпериостальное пространство и через несколько миллиметров выйти из него. Затем формируют 3 узла, выполняя по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. При этом создается вертикальная форма узла, что позволит без сложностей обнаружить его в области послеоперационной раны в отдаленные сроки. Отсекают только один кончик нити, сохраняя длину не менее 12 мм. Нить, фиксированная на игле, сохраняется и продолжает указанные выше движения с формированием непрерывного шва. После фиксации края апикально смещенного лоскута к надкостнице на всем протяжении операционной раны создают последние 3 узла, выполняя по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. После формирования вертикальной формы узла отсекают нити, сохраняя длину трех кончиков длиной не менее 12 мм.

Именно формирование непрерывного шва создает условие для устремления края апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в апикальное направление, что предупреждает перемещение апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в коронарное направление и устраняет риск отсутствия качественного результата операции вестибулопластики. Для качественного удержания апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в заданном месте наилучшим шовным материалом является нить из полипропилена толщиной 5-0. Целесообразно использовать хирургические иглы с редуцированным телом размером 1/2. Срок сохранения швов - 21 день. Синтетическая нерезорбируемая монофиламентная нить не создает условий для ретенции пищи в области послеоперационной раны и не является питательной средой для жизнедеятельности микроорганизмов полости рта. Непрерывный шов создает более комфортные условия для пациента при сравнении с наличием в полости рта большого количества одиночных узловых швов.

Результат операции: создание широкой зоны, прикрепленной кератизизированной десны и глубокого свода преддверия полости рта.

В результате хирургических манипуляций формируется операционная рана в виде полулуния, дугой обращенная в сторону свода преддверия полости рта, края которой представляют собой прикрепленную кератинизированную десну заданного фенотипа.

В результате хирургических манипуляций мукогингивальная линия перемещается апикально, что и создает условия для расширения зоны прикрепленной кератизизированной десны.

Авторами экспериментально были установлены оптимальные параметры лазерного излучения длиной волны 445±40 нм: мощность 1 Вт и импульсный режим. При повышении заявленного показателя мощности лазерного излучения может формироваться дополнительная термическая травма надкостницы и костной ткани наружной кортикальной пластинки челюсти за счет повышения температуры в зоне коагуляции тканей, что проявится в виде выраженного болевого синдрома у пациента в ранний послеоперационный период. При снижении заявленного показателя мощности лазерного излучения не будет происходить альтерации тканей.

По данным проведенного гистологического исследования, восстановленная ткань в области операционной раны, созданной воздействием излучения диодного полупроводникового лазера с длиной волны 445±40 нм при мощности 1 Вт и импульсном режиме, представляет собой прикрепленную кератинизированную слизистую оболочку с полноценным слоем эпителия и выраженной толщиной собственной пластинки слизистой оболочки полости рта.

Нормальный тонус подбородочных, поперечной мышцы подбородка и щечных мышц также способствует предупреждению перемещения апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в коронарное направление.

Операцию вестибулопластики с применением диодных полупроводниковых лазеров отличают полная бескровность операционного поля, отличная визуализация тканей в области операционного поля и четкость ее выполнения. Данные факторы способствуют значительному уменьшению времени, требуемого для проведения операции вестибулопластики при сравнении с традиционной методикой рассечения тканей с применением скальпеля. Незначительная кровоточивость тканей может наблюдаться при формировании разреза в зоне, прикрепленной кератинизированной десны, в начале хирургического вмешательства и при проведении хирургической иглы через толщу слизисто-мышечного лоскута и надкостницу.

Апикальное перемещение вестибулярного края операционного разреза возможно до 20 мм. В каждой конкретной клинической ситуации данный показатель будет строго индивидуальным.

Для фиксации апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута к надкостнице не рекомендуем использовать резорбируемый шовный материал. Резорбируемый шовный материал вызывает асептическое воспаление в области послеоперационной раны, а ранняя его резорбция может стать причиной несостоятельности линии непрерывного шва, что способствует миграции в коронарную сторону апикально смещенного лоскута и приводит к снижению качества оказания медицинской услуги.

При проведении операции вестибулопластики с применением диодного полупроводникового лазера важным условием является удержание малой или хирургической аспирации в области операционного поля с целью забора хирургического дыма, формирующегося при коагуляции крови и выпаривании белковой ткани.

Согласно результатам исследований, проведенных доктором медицинских наук профессором Елисеенко В.И. (1983 г.), особенностью биологического ответа живого организма на воздействие лазерным излучением при постоянном режиме является повышение температуры тканей в зоне гипертермии (такое название имеет зона, расположенная по периферии от зоны с названием «зона коагуляции»). В связи с этим для препарирования мягких тканей при операции вестибулопластики нами использован только импульсный режим, что создавало условия для термальной релаксации тканей в зоне хирургического вмешательства и позволило пациентам избежать болевых ощущений в ранний послеоперационный период (Елисеенко В.И. Морфологическое обоснование применения лазерного излучения для эндоскопической остановки острых желудочных кровотечений. Диссертация, док. мед. наук. - Москва, 1983.- 311 с).

О важности использования импульсного режима при выполнении хирургических манипуляций с применением лазерных технологий указывают и результаты исследований зарубежных клиницистов (Bach G., Koch Н.К., Hellerich U., Venzke Т. Konventionelle Diodenlaser versus Hochpulstechnik - Parodontale und Weichteilchirurgie mit verschiedenen Diodenlasern - eine In-vitro-Studie. - Laser Journal. - 2008; 1:18-20. Borchers R. Comparison Of Diode Lasers In Soft Tissue Surgery Using CW and Superpulsed Mode: An In Vivo Study. - International Journal of Laser Dentistry. - 2011; Sep.-Dec. - 1(1): 17-27. DOI: 10.5005/jp- journals-10022-1003).

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Пример 1. Пациент А. 38 лет обратился в стоматологическую клинику к врачу стоматологу-хирургу с жалобами на изменение положения контура десны в области зубов нижней челюсти и оголение корней резцов и клыков нижней челюсти.

Со слов пациента, изменение положения контура десны в области зубов нижней челюсти и оголение корней резцов и клыков нижней челюсти отмечает в течение длительного времени.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Тип дыхания в часы бодрствования - смешанный. Тип дыхания во время сна - ротовой. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Цианоз кожных покровов нижнего века справа. Цианоз кожных покровов нижнего века слева. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Аномалия окклюзии. Фенотип десны в области нижней челюсти - средний. Нижний свод преддверия полости рта в области передней группы зубов - мелкий. Нижний свод преддверия полости рта в области боковой группы зубов слева и справа - глубокий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Тест Ландузи - положительный (функциональное вовлечение мышц шеи в акт глотания). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочных мышц для пациента безболезненная.

Рецессия десны III класса по Miller в области зубов 3.3 - 3.2 - 3.1-4.1 - 4.2 - 4.3 с вестибулярной стороны. Рецессия десны в области зубов 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 с язычной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.5 - 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 - 4.5 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 3.5 - 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 - 4.5 - McCall's feston. Ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зуба 3.4 с вестибулярной стороны -1,8 мм, 3.3 - 1,9 мм, 3.2 - 1,5 мм, 3.1 - 1,6 мм, 4.1 - 1,5 мм, 4.2- 1,7 мм, 4.3 -1,5 мм, 4.4 - 1,7 мм.

Пальпация челюстно-подъязычной мышцы справа для пациента резко болезненна. Пальпация челюстно-подъязычной мышцы слева для пациента резко болезненна.

Выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 с применением методики трансплантации свободного десневого лоскута с неба с целью создания широкой зоны, прикрепленной кератинизированной десны и углубления нижнего свода преддверия полости рта.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Для устранения миофункциональных нарушений, для восстановления нормального тонуса круговой мышцы рта, для устранения повышенного тонуса подбородочных мышц, для устранения повышенного тонуса щечных и челюстно-подъязычных мышц рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. Через 21 день пациент обратился в стоматологическую клинику к врачу стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области нижней челюсти. Оформлено добровольное информированное согласие.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексиина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,7 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 с применением скальпеля, располагаемого под острым углом (45°) по отношению к поверхности нижней челюсти, проведен линейный горизонтальный разрез в зоне прикрепленной кератинизированной десны параллельно и на 0,7 мм коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4. Создавая натяжение слизистой оболочки преддверия полости рта для разведения краев разреза, выполнили препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя и освободили надкостницу от мышечных волокон подбородочных мышц на глубину 10 мм с применением лазерного излучения длиной волны 445 нм при мощности 1 Вт и импульсном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном (полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия). В результате операции после мобилизации слизисто-мышечного лоскута сформировали операционную рану в виде полулуния. Апикальный край операционного разреза, представляющий собой полоску кератинизированной десны, в центральной его части переместили апикально на 9 мм, и мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице непрерывным швом, разработанным авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 г.), синтетической нитью из полипропилена толщиной нити 5-0. Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз. Создан глубокий свод преддверия полости рта в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3-4.4.

Под аппликационной (Бензокаин 20% гель) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,0 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 проведены два параллельных разреза слизистой оболочки на небной поверхности верхней челюсти слева, не нарушая целостности надкостницы, в проекции корней зубов 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 - 2.8 шириной 7 мм с целью формирования свободного десневого лоскута. Края разрезов слизистой оболочки соединены между собой линейными разрезами, образуя прямоугольник. Свободный десневой трансплантат сформирован, оформлен, выделен. Манипуляция выполнена с применением лезвия формы 15 с. Гемостаз. В области десны и зубов 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 - 2.8 с небной стороны фиксирована защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка Coe Pak из полимера (производства компании «GC», Япония).

На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.3 - 3.2- 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 фиксирован свободный десневой трансплантат с неба узловыми и перекрестными горизонтальными матрацными швами с применением синтетической нити из полипропилена толщиной нити 6-0. Зона прикрепленной десны расширена.

Антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз.

Пациенту выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации.

PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг.

Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациент жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Швы фиксированы, состоятельны. Свободный десневой трансплантат активно интегрируется. Зондирование слизистой оболочки в области послеоперационной раны нижней челюсти для пациента безболезненно.

Защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка Coe Pak из полимера в области небной поверхности верхней челюсти слева сохранена.

ЛЕЧЕНИЕ: В области небной поверхности верхней челюсти слева удалена повязка. Раневая поверхность эпителизирована полностью. Зондирование раны в области небной поверхности верхней челюсти слева для пациента безболезненно.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области нижней челюсти и в области небной поверхности верхней челюсти слева с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Даны рекомендации. Снятие швов назначено через 14 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Швы, фиксирующие свободный десневой трансплантат, частично отсутствуют. Свободный десневой трансплантат полностью интегрирован. Непрерывный шов, разработанный авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 года), фиксирован, состоятелен. Созданы глубокий свод преддверия полости рта в области передней группы зубов нижней челюсти и широкая зона прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4. Отмечается Феномен ползущего прикрепления - creeping attachment. Снятие швов выполнено на 21-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией: для этого с помощью хирургического пинцета проведено натяжение кончика нити, расположенного в проекции корня зуба 3.4, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено отсечение узлов от подлежащей нити. Далее с помощью хирургического пинцета проведено натяжение одного из трех кончиков нити, расположенного в проекции корня зуба 4.4, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено рассечение петли, которая расположена у основания узлов. С помощью хирургического пинцета проведен захват узлов, расположенных в проекции корня зуба 4.4, и по ходу расположения нити непрерывного шва выполнено линейное движение в сторону боковой группы зубов нижней челюсти справа с целью извлечения нити из толщи тканей преддверия полости рта.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области нижней челюсти с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Пациенту даны рекомендации.

Пример 2. Пациентка М. 29 лет обратилась в стоматологическую клинику к врачу стоматологу-хирургу с жалобами на изменение положения контура десны в области зубов верхней челюсти и оголение корней отдельных зубов верхней челюсти.

Со слов пациентки, изменение положения контура десны в области зубов верхней челюсти и оголение корней отдельных зубов верхней челюсти отмечает в течение последних двух лет. Ранее пациентка обратилась к врачу стоматологу-ортодонту с целью устранения неровного положения зубов верхней и нижней челюстей. После комплексного стоматологического обследования врачом стоматологом-ортодонтом выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области верхней челюсти и составлен План ортодонтического лечения. В настоящее время пациентка обратилась к врачу стоматологу-хирургу на консультацию для информирования об этапах операции вестибулопластики и выбора даты данного хирургического вмешательства.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Тип дыхания в часы бодрствования - смешанный. Тип дыхания во время сна - ротовой. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Цианоз кожных покровов нижнего века справа. Цианоз кожных покровов нижнего века слева. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Дистальная окклюзия. Форма верхней челюсти - узкая. Форма нижней челюсти - узкая. Фенотип десны в области верхней челюсти - средний. Зубы 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 - отсутствуют. Верхний свод преддверия полости рта - мелкий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Тест Ландузи - положительный (функциональное вовлечение мышц шеи в акт глотания). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочных мышц для пациентки безболезненная.

Рецессия десны I - II классов по Miller в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 - 1.4 - 1.3 - 1.2 - 1.1 - 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 с вестибулярной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 - 1.4 - 1.3 - 1.2 - 1.1 - 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 1.5 - 1.4 - 1.3 и 2.3 -2.4 - 2.5 - McCall's feston. Ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зуба 1.7 с вестибулярной стороны - 1,5 мм, 1.6 - 1,5 мм, 1.5 - 1,1 мм, 1.4 - 1,2 мм, 1.3 - 1 мм, 1.2 - 2,5 мм, 1.1 - 2 мм, 2.1 - 2 мм, 2.2 - 2,5 мм, 2.3 - 1 мм, 2.4 - 1 мм, 2.5 - 1,1 мм, 2.6 - 1,2 мм, 2.7 - 1,4 мм.

Пальпация челюстно-подъязычной мышцы справа для пациентки резко болезненна. Пальпация челюстно-подъязычной мышцы слева для пациентки болезненна.

Выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области верхней челюсти с целью создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны и углубления верхнего свода преддверия полости рта.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Для устранения миофункциональных нарушений, для восстановления нормального тонуса круговой мышцы рта, для устранения повышенного тонуса подбородочных мышц, для устранения повышенного тонуса щечных и челюстно-подъязычных мышц рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. Через 21 день пациентка обратилась в стоматологическую клинику к врачу стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области верхней челюсти. Оформлено добровольное информированное согласие.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 3,4 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 с применением скальпеля, располагаемого под острым углом (45°) по отношению к поверхности верхней челюсти, проведен линейный горизонтальный разрез в зоне прикрепленной кератинизированной десны параллельно и на 0,8 мм коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 - 1.4 - 1.3 - 1.2 - 1.1 - 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7. Создавая натяжение слизистой оболочки преддверия полости рта для разведения краев разреза, выполнили препарирование мягких тканей в области подслизистого слоя и освободили надкостницу от мышечных волокон на глубину 14 мм с применением лазерного излучения длиной волны 445 нм при мощности 1 Вт и импульсном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном (полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия). В результате операции после мобилизации слизисто-мышечного лоскута сформировали операционную рану в виде широкой полосы прямоугольной формы. Апикальный край операционного разреза, представляющий собой полоску кератинизированной десны, переместили апикально на 12 мм, и мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице непрерывным швом, разработанным авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 года), синтетической нитью из полипропилена толщиной нити 5-0. Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз. Создан глубокий свод преддверия полости рта в области зубов 1.7 - 1.6- 1.5 - 1.4- 1.3 - 1.2- 1.1 - 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7. В области десны и зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 - 1.4- 1.3 - 1.2- 1.1 -2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 с вестибулярной стороны фиксирована защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка Coe Pak из полимера (производства компании «GC», Япония).

Антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз.

Пациентке выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации.

PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг.

Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациентка жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка Coe Pak из полимера в области верхней челюсти сохранена полностью.

Проведена антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Удалена повязка.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны верхней челюсти не отмечается. Швы фиксированы, состоятельны. Раневая поверхность активно эпителизируется. Зондирование слизистой оболочки в области послеоперационной раны верхней челюсти для пациентки безболезненно.

ЛЕЧЕНИЕ: Антисептическая обработка послеоперационной раны в области верхней челюсти с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Даны рекомендации. Снятие швов назначено через 14 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны верхней челюсти не отмечается. Непрерывный шов, разработанный авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 г.), фиксирован, состоятелен. Созданы глубокий свод преддверия полости рта в области верхней челюсти и широкая зона прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 - 1.4 - 1.3 - 1.2 - 1.1 - 2.1 - 2.2 - 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7. Отмечается Феномен ползущего прикрепления - creeping attachment. Снятие непрерывного шва выполнено на 21-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией: для этого с помощью хирургического пинцета проведено натяжение кончика нити, расположенного в проекции корней зуба 2.7, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено отсечение узлов от подлежащей нити. Далее с помощью хирургического пинцета проведено натяжение одного из трех кончиков нити, расположенного в проекции корня зуба 1.7, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено рассечение петли, которая расположена у основания узлов. С помощью хирургического пинцета проведен захват узлов, расположенных в проекции корня зуба 1.7, и по ходу расположения нити непрерывного шва выполнено линейное движение в сторону отсутствующего зуба 1.8 с целью извлечения нити из толщи тканей преддверия полости рта.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области верхней челюсти с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Пациентке даны рекомендации.

Использование способа вестибулопластики обеспечивает следующие характеристики: стабильность результата пластической операции, предупреждение кровопотери, уменьшение количества местного анестетика, необходимого для анестезии, использование низкой концентрации вазоконстриктора в местном анестетике, возможность использования местного анестетика без вазоконстриктора, отсутствие необходимости в использовании перевязочного материала, сокращение продолжительности хирургического вмешательства, устранение сложностей выполнения хирургических манипуляций, снижение риска возникновения осложнений в период операции, снижение риска возникновения осложнений в отделенные сроки послеоперационного периода, повышение качества предоставления медицинской услуги пациенту.

Claims (2)

1. Способ вестибулопластики, характеризующийся тем, что под местной анестезией с применением скальпеля, располагаемого под острым углом по отношению к поверхности альвеолярной кости, проводят линейный горизонтальный разрез в зоне прикрепленной кератинизированной десны параллельно и на 1-2 мм коронарнее мукогингивальной линии до надкостницы на протяжении группы зубов с последующей мобилизацией слизисто-мышечного лоскута без нарушения целостности надкостницы с применением лазерного излучения длиной волны 445±40 нм при импульсном режиме бесконтактным способом, апикальный край разреза перемещают апикально с фиксацией края лоскута к надкостнице нерезорбируемой нитью на глубину, позволяющую создать зону неподвижных тканей не менее 10 мм, с помощью непрерывного шва, выполняемого так, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем чередуют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм, при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва, и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью трех узлов выполняют по три оборота нити вокруг браншей иглодержателя, причем непрерывный шов удаляют не ранее 21 дня послеоперационного периода.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для фиксации края лоскута к надкостнице используют синтетическую нерезорбируемую нить из полипропилена толщиной 5-0.