RU2797217C1 - Method of treatment of transsphincteric fistulas of the rectum - Google Patents

Abstract

FIELD: surgery and coloproctology.

SUBSTANCE: semilunar incision is made along the anocutaneous fold 5–6 cm long in the projection of the internal fistula opening. The muco-muscular flap is mobilized for 5–6 cm. The distal part of the fistulous tract is isolated and stitched with a thread-holder, through which a sharpened trocar port with a diameter of 1.0 cm is inserted into the wound. Pulling the thread-holder, advance the port along the fistulous tract in a circular motion, highlighting the external fistulous tract to the subcutaneous portion of the external sphincter. The external fistulous tract is tied up and cut off, then the mobilized flap is brought down to the level of the anocutaneous fold and fixed to the perianal skin.

EFFECT: method allows to improve the results of treatment of patients with transsphincteric fistulas of the rectum, reduce the intensity of pain in the postoperative period, shorten the time of wound healing in the perianal region, reduce the length of stay of patients in the hospital and contribute to faster recovery due to economical excision of the external fistula using a trocar port.

1 cl, 7 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для радикального и экономного иссечения наружного свищевого хода и пластики внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом без дополнительных боковых разрезов.The invention relates to medicine, namely to surgery, can be used for radical and economical excision of the external fistulous tract and plasty of the internal fistulous opening with a full-thickness flap without additional lateral incisions.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Распространенность заболевания составляет 6-12 на 100000 человек. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 4:1 (Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Белоусова Е.А., 2011, Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015, Hong K.D. et al., 2014, Rojanasakul A. et al., 2007).Chronic paraproctitis (fistula of the rectum) is a chronic inflammatory process in the anal crypt, intersphincter space and pararectal tissue with the formation of a fistulous tract. The prevalence of the disease is 6-12 per 100,000 people. The ratio of men and women ranges from 2:1 to 4:1 (Rivkin V.L., Kapuller L.L., Belousova E.A., 2011, Shelygin Yu.A. et al., 2015, Hong K.D. et al. , 2014, Rojanasakul A. et al., 2007).

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки. Наиболее часто встречаются транссфинктерные свищи – 40-45% (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015).Depending on the location of the fistulous passage in relation to the external sphincter of the anus, there are: intrasphincteric, transsphincteric and extrasphincteric fistulas of the rectum. The most common are transsphincteric fistulas - 40-45% (Shelygin Yu.A. et al., 2015).

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический. Характер оперативного вмешательства по поводу транссфинктерного свища зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. В настоящее время наиболее часто выполняются следующие операции (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2014, Васильев С.В. и соавт., 2016, Каторкин С.Е. и соавт., 2016, Mushaya C. et al., 2012, van Onkelen R.S. et al., 2012):The only radical method of treating rectal fistulas is surgical. The nature of the surgical intervention for a transsphincteric fistula depends on the location of the fistulous tract in relation to the external sphincter. Currently, the following operations are most often performed (Shelygin Yu.A. et al., 2014, Vasiliev S.V. et al., 2016, Katorkin S.E. et al., 2016, Mushaya C. et al., 2012 , van Onkelen R.S. et al., 2012):

- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;- excision of the fistula into the lumen of the rectum with suturing of the sphincter;

- иссечение свища с проведением лигатуры;- excision of the fistula with a ligature;

- операция перевязки параректального свища в межсфинктерном пространстве (LIFT);- operation of ligation of the pararectal fistula in the intersphincter space (LIFT);

-иссечение свища и проктопластика перемещением П-образного слизисто-мышечного лоскута прямой кишки в анальный канал.- excision of the fistula and proctoplasty by moving the U-shaped muco-muscular flap of the rectum into the anal canal.

Проктопластика в сочетании с иссечением наружного свищевого хода является патогенетически обоснованной и наиболее функционально выгодной операцией: закрываются входные ворота для инфекционного агента, не нарушается целостность анального сфинктера. Несмотря на применение различных методик лечения транссфинктеных свищей, частота рецидива заболевания остается достаточно высокой – 11-50% (Васильев С.В. и соавт., 2016, Каторкин С.Е. и соавт., 2016, Костарев И.В. и соавт., 2016, Hong K.D. et al., 2014, Lehmann J.P., Graf W., 2013, Sirikurnpiboon S. et al., 2013, van Onkelen R.S. et al., 2012).Proctoplasty in combination with excision of the external fistulous tract is pathogenetically justified and the most functionally beneficial operation: the entrance gate for the infectious agent is closed, the integrity of the anal sphincter is not violated. Despite the use of various methods for the treatment of transsphinctene fistulas, the recurrence rate of the disease remains quite high - 11-50% (Vasiliev S.V. et al., 2016, Katorkin S.E. et al., 2016, Kostarev I.V. et al. ., 2016, Hong K. D. et al., 2014, Lehmann J. P., Graf W., 2013, Sirikurnpiboon S. et al., 2013, van Onkelen R. S. et al., 2012).

Цель внедрения новой методики – полноценное закрытие внутреннего свищевого отверстия перемещенным слизисто-мышечным лоскутом, который выделяется из полулунного разреза по анокутанной складке длиной 5-6 см без дополнительных боковых разрезов, а также экономное иссечение наружного свищевого хода до подкожной порции сфинктера (впервые использован остро заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см.), что позволяет уменьшить размеры послеоперационной раны в перианальной области.The purpose of the introduction of the new technique is the complete closure of the internal fistulous opening with a displaced muco-muscular flap, which is isolated from the semilunar incision along the anocutaneous fold 5-6 cm long without additional lateral incisions, as well as the economical excision of the external fistulous tract to the subcutaneous portion of the sphincter (for the first time, a sharply sharpened trocar port with a diameter of 1.0 cm), which allows to reduce the size of the postoperative wound in the perianal region.

Разработанная методика привела к улучшению результатов лечения больных с транссфинктерными свищами прямой кишки, уменьшению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрому заживлению раны в перианальной области, уменьшению срока пребывания пациентов в стационаре, затрат на лечение и более быстрому восстановлению трудоспособности (у больных трудоспособного возраста).The developed technique led to an improvement in the results of treatment of patients with transsphincteric fistulas of the rectum, a decrease in the intensity of pain in the postoperative period, faster wound healing in the perianal region, a reduction in the length of stay of patients in the hospital, treatment costs and faster recovery of working capacity (in patients of working age ).

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения транссфинктерных свищей прямой кишки, включающем иссечение свищевого хода и проктопластику внутреннего свищевого хода полнослойным слизисто-мышечным лоскутом, под спинальной анестезией выполняют полулунный разрез по анокутанной складке длиной 5-6 см в проекции внутреннего свищевого отверстия, затем мобилизуют слизисто-мышечный лоскут на протяжении 5-6 см, выделяют дистальную часть свищевого хода и прошивают ниткой-держалкой, через которую в рану вводят заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см; натягивая нитку-держалку, круговыми движениями продвигают порт по ходу свищевого хода, выделяя наружный свищевой ход до подкожной порции наружного сфинктера, после чего наружный свищевой ход перевязывают и отсекают, затем низводят мобилизованный лоскут до уровня анокутанной складки и фиксируют к перианальной коже. The solution of this problem is ensured by the fact that in the method of treating transsphincteric fistulas of the rectum, including excision of the fistulous tract and proctoplasty of the internal fistulous tract with a full-layer muco-muscular flap, under spinal anesthesia, a semilunar incision is made along the anocutaneous fold 5-6 cm long in the projection of the internal fistulous opening, then the muco-muscular flap is mobilized for 5-6 cm, the distal part of the fistulous tract is isolated and stitched with a thread-holder, through which a sharpened trocar port with a diameter of 1.0 cm is introduced into the wound; by pulling the thread-holder, the port is advanced in a circular motion along the fistulous tract, highlighting the external fistulous tract to the subcutaneous portion of the external sphincter, after which the external fistulous tract is tied up and cut off, then the mobilized flap is reduced to the level of the anocutaneous fold and fixed to the perianal skin.

Изобретение поясняется фиг. 1-7. На фиг. 1 показана линия разреза на уровне анокутанной складки в проекции внутреннего свищевого отверстия. На фиг. 2 показан этап мобилизации слизисто-мышечного лоскута. На фиг. 3 показан этап выделения проксимального отдела наружного свищевого хода и наложение нитки-держалки. На фиг. 4 показан этап выделения наружного свищевого хода остро заточенным троакарным портом диаметром 1,0 см. На фиг. 5 показан этап лигирования свищевого хода на уровне подкожной порции наружного сфинктера прямой кишки. На фиг. 6 показан этап низведения полнослойного лоскута до уровня анокутанной складки. На фиг. 7 показан этап фиксации лоскута узловыми викриловыми швами к перианальной коже. The invention is illustrated in FIG. 1-7. In FIG. 1 shows the incision line at the level of the anocutaneous fold in the projection of the internal fistula opening. In FIG. 2 shows the stage of mobilization of the muco-muscular flap. In FIG. 3 shows the stage of isolating the proximal section of the external fistulous tract and applying a thread-holder. In FIG. 4 shows the stage of isolating the external fistulous tract with a sharply sharpened trocar port 1.0 cm in diameter. FIG. 5 shows the stage of ligation of the fistulous tract at the level of the subcutaneous portion of the external sphincter of the rectum. In FIG. 6 shows the stage of bringing down the full-thickness flap to the level of the anocutaneous fold. In FIG. 7 shows the stage of fixing the flap with interrupted vicryl sutures to the perianal skin.

Изобретение осуществляется следующим образом: под спинальной анестезией после дивульсии ануса и прокрашивания свищевого хода выполняется полулунный разрез по анокутанной складке длиной 5-6 см в проекции внутреннего свищевого отверстия (фиг.1). Острым путем с использованием монополярной коагуляции выполняется мобилизация слизисто-мышечного лоскута на протяжении 5-6 см (фиг. 2). Широкая и протяженная мобилизация позволяет свободно перемещать полнослойный лоскут без выполнения дополнительных боковых разрезов. Следующим этапом, из окаймляющих разрезов вокруг наружного свищевого отверстия, отступив от краев по 1-2 мм, выделяется дистальная часть свищевого хода и прошивается ниткой-держалкой (викрил 2/0) (фиг.3). Через нитку в рану вводят заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см. Натягивая нитку-держалку, хирург круговыми движениями продвигает порт вглубь мягких тканей по ходу свищевого хода (фиг. 4). На наружной поверхности порта нанесены насечки с ходом по 1,0 см, что позволяет контролировать глубину погружения устройства в формируемом раневом канале. После выделения наружного свищевого хода до подкожной порции наружного сфинктера он перевязывается ниткой (викрил 2/0) и отсекается (фиг. 5). Завершающим этапом является фиксация мобилизованного полнослойного лоскута к перианальной коже узловыми викриловыми швами (викрил 3/0 – 4/0) (фиг. 6, 7).The invention is carried out as follows: under spinal anesthesia after divulsion of the anus and staining of the fistulous passage, a semilunar incision is made along the anocutaneous fold 5-6 cm long in the projection of the internal fistulous opening (figure 1). In an acute way, using monopolar coagulation, the muco-muscular flap is mobilized over 5-6 cm (Fig. 2). Wide and extended mobilization allows free movement of the full-thickness flap without additional lateral incisions. The next step, from the bordering incisions around the external fistulous opening, stepping back from the edges by 1-2 mm, the distal part of the fistulous passage is allocated and stitched with a thread-holder (vicryl 2/0) (figure 3). Through the thread, a sharpened trocar port with a diameter of 1.0 cm is introduced into the wound. Pulling on the thread-holder, the surgeon advances the port deep into the soft tissues along the fistulous tract in a circular motion (Fig. 4). Notches with a stroke of 1.0 cm are applied on the outer surface of the port, which allows you to control the depth of immersion of the device in the formed wound channel. After isolating the external fistulous tract to the subcutaneous portion of the external sphincter, it is tied with a thread (Vicryl 2/0) and cut off (Fig. 5). The final stage is the fixation of the mobilized full-thickness flap to the perianal skin with interrupted vicryl sutures (vicryl 3/0–4/0) (Fig. 6, 7).

Клинический примерClinical example

Больной С., 52 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слизисто-гнойные выделения из свищевого хода в области окрепшего послеоперационного рубца в левой перианальной области. Из анамнеза известно, что 5 месяцев назад пациент перенес операцию по поводу острого ишиоректального парапроктита. По данным клинико-инструментальных исследований диагностирован транссфинктерный свищ прямой кишки (внутреннее свищевое отверстие располагается в анальном канале на 6 часах условного циферблата, наружное отверстие диаметром 5 мм располагается в центре окрепшего послеоперационного рубца на 5 часах в левой перианальной области на расстоянии 4,5 см от анокутанной складки). Больному выполнена проктопластика полнослойным лунообразным лоскутом без дополнительных боковых разрезов и иссечение наружного свищевого хода с использованием специального устройства (остро заточенного троакарного порта диаметром 1,0 см). Patient S., aged 52, was hospitalized with complaints of mucopurulent discharge from the fistula in the area of a strengthened postoperative scar in the left perianal region. From the anamnesis it is known that 5 months ago the patient underwent surgery for acute ischiorectal paraproctitis. According to clinical and instrumental studies, a transsphincteric fistula of the rectum was diagnosed (the internal fistula is located in the anal canal at 6 o'clock of the conditional dial, the outer hole with a diameter of 5 mm is located in the center of the strengthened postoperative scar at 5 o'clock in the left perianal region at a distance of 4.5 cm from anocutaneous fold). The patient underwent proctoplasty with a full-thickness lunar flap without additional lateral incisions and excision of the external fistulous tract using a special device (a sharply sharpened trocar port 1.0 cm in diameter).

Пациент выписан на 5-е сутки после оперативного вмешательства (после первой дефекации) в удовлетворительном состоянии. Рана в перианальной области зажила вторичным натяжением через 16 дней после операции. Трудоспособность восстановлена на 17 сутки после хирургического вмешательства.The patient was discharged on the 5th day after surgery (after the first bowel movement) in a satisfactory condition. The wound in the perianal region healed by secondary intention 16 days after the operation. Ability to work was restored on the 17th day after surgery.

Пациентка В., 57 лет госпитализирована в клинику с жалобами на периодические слизисто-гнойные выделения из свищевого хода в области окрепшего послеоперационного рубца в перианальной области на 5 часах по условному циферблату. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад пациентке по поводу острого парапроктита, выполнено оперативное вмешательство: вскрытие санация и дренирование парапроктита. При обследовании по данным клинико-инструментальных исследований диагностирован транссфинктерный свищ прямой кишки (внутреннее свищевое отверстие располагается в анальном канале на 5 часах условного циферблата, наружное отверстие диаметром 4 мм располагается в центре окрепшего послеоперационного рубца на 5 часах в правой перианальной области на расстоянии 6,0 см от анокутанной складки). Больному выполнена проктопластика полнослойным лунообразным лоскутом без дополнительных боковых разрезов и иссечение наружного свищевого хода с использованием специального устройства (остро заточенного троакарного порта диаметром 1,0 см). Patient V., 57 years old, was hospitalized with complaints of periodic mucopurulent discharge from the fistula in the area of a strengthened postoperative scar in the perianal region at 5 o'clock on the conventional dial. From the anamnesis it is known that 6 months ago the patient underwent surgery for acute paraproctitis: opening, sanitation and drainage of paraproctitis. During the examination, according to clinical and instrumental studies, a transsphincteric fistula of the rectum was diagnosed (the internal fistula is located in the anal canal at 5 o'clock of the conditional dial, the outer hole with a diameter of 4 mm is located in the center of the strengthened postoperative scar at 5 o'clock in the right perianal region at a distance of 6.0 cm from anocutaneous fold). The patient underwent proctoplasty with a full-thickness lunar flap without additional lateral incisions and excision of the external fistulous tract using a special device (a sharply sharpened trocar port 1.0 cm in diameter).

Пациент выписан на 6-е сутки после оперативного вмешательства (после первой дефекации) в удовлетворительном состоянии. Рана в перианальной области зажила вторичным натяжением через 14 дней после операции. Трудоспособность восстановлена на 15 сутки после хирургического вмешательства.The patient was discharged on the 6th day after surgery (after the first bowel movement) in a satisfactory condition. The wound in the perianal region healed by secondary intention 14 days after the operation. Ability to work was restored on the 15th day after surgery.

Claims (1)

Способ лечения транссфинктерных свищей прямой кишки, включающий иссечение свищевого хода и проктопластику внутреннего свищевого хода полнослойным слизисто-мышечным лоскутом, отличающийся тем, что под спинальной анестезией выполняют полулунный разрез по анокутанной складке длиной 5-6 см в проекции внутреннего свищевого отверстия, затем мобилизуют слизисто-мышечный лоскут на протяжении 5-6 см, выделяют дистальную часть свищевого хода и прошивают ниткой-держалкой, через которую в рану вводят заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см; натягивая нитку-держалку, круговыми движениями продвигают порт по ходу свищевого хода, выделяя наружный свищевой ход до подкожной порции наружного сфинктера, после чего наружный свищевой ход перевязывают и отсекают, затем низводят мобилизованный лоскут до уровня анокутанной складки и фиксируют к перианальной коже.A method for treating transsphincteric fistulas of the rectum, including excision of the fistulous tract and proctoplasty of the internal fistulous tract with a full-layer muco-muscular flap, characterized in that, under spinal anesthesia, a semilunar incision is made along the anocutaneous fold 5-6 cm long in the projection of the internal fistula opening, then the mucosal a muscle flap for 5-6 cm, the distal part of the fistulous tract is isolated and stitched with a thread-holder, through which a sharpened trocar port with a diameter of 1.0 cm is inserted into the wound; by pulling the thread-holder, the port is advanced in a circular motion along the fistulous tract, highlighting the external fistulous tract to the subcutaneous portion of the external sphincter, after which the external fistulous tract is tied up and cut off, then the mobilized flap is reduced to the level of the anocutaneous fold and fixed to the perianal skin.

Images