RU2513418C1

RU2513418C1 - Method for complex rehabilitation of patients in early rehabilitation period of cerebral apoplexy

Info

Publication number: RU2513418C1
Application number: RU2012155224/14A
Authority: RU
Inventors: Ирина Львовна Солонец; Валерий Вильямович Ефремов; Виктория Григорьевна Турсункулова; Артур Владимирович Овсянников
Original assignee: Ирина Львовна Солонец
Priority date: 2012-12-19
Filing date: 2012-12-19
Publication date: 2014-04-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: with underlying pharmaceutical treatment, a complex program of rehabilitation actions involves combined therapeutic exercises (CTE) involving respiratory exercises and relaxing exercises and auto-training elements; the program is completed with the stage of visualisation that involves visual psyching-up of the visual process. That is followed by a dynamic propriocorrection using a reflectory loader. Further, a functional programmed electric stimulation of the neuromuscular apparatus is used. Depending on the manifestation of motor disturbances, a four- or sin-canal electric stimulation accompanying motor actions is performed according to the muscular excitation and contraction. The rehabilitation complex is completed in front of a mirror and involves doing the exercises of all joints of the upper limb and all planes with a healthy hand with inspecting a mirror image and visualising the motions to be performed with an involved hand. All combined exercises are followed by doing elementary relaxing motions. The quantity of the exercises is gradually increased to 400 per four sets.

EFFECT: method provides higher clinical effectiveness ensured by the integrated approach to the motor, cognitive and psychoemotional spheres.

4 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной терапии, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде.The invention relates to medicine, in particular to rehabilitation therapy, neurology, and can be used in the comprehensive rehabilitation of patients who have had a stroke in the early recovery period.

Структурной составляющей восстановления после инсульта является пластичность головного мозга - способность к компенсации структурных и функциональных расстройств [Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга. // Неврологический журнал. 2006; Т.11, №6. С.37-45; Butefisch CM, Netz J, Webling М et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. //Brain. 2003. Vol.126. №8. P.81-470]. Анатомической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на клеточном (нейрональном) уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе. В ряде случаев не менее важное значение имеет обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения. При этом изменения затрагивают не только нейроны (в них отмечаются структурные изменения дендритов и аксональный спраутинг), но также глиальные элементы [Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Вознесенская Т.Г. Пластичность мозга и нервно-психические расстройства. Материалы научно-практической конференции с международным участием "Когнитивные нарушения при старении". Киев, 2007. С.79-80]. Процессы пластичности вовлекают корковый и субкортикальный уровни, включая таламус, базальные ганглии и структуры ствола мозга.The structural component of recovery from a stroke is cerebral plasticity - the ability to compensate for structural and functional disorders [Kharchenko EP, Klimenko MI Plasticity and brain regeneration. // Neurological journal. 2006; T.11, No. 6. S.37-45; Butefisch CM, Netz J, Webling M et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. // Brain. 2003. Vol. 126. No. 8. P.81-470]. The anatomical basis of plasticity is the reorganization of the cortical sections, an increase in the functioning efficiency of the preserved structures and the active use of alternative descending paths. The direct implementation of these changes at the cellular (neuronal) level is synaptic remodeling and neosynaptogenesis. In some cases, ensuring extrasynaptic neuronal transmission of excitation is equally important. Moreover, changes affect not only neurons (structural changes of dendrites and axonal sprouting are noted in them), but also glial elements [Yakhno N.N., Damulin I.V., Voznesenskaya T.G. Plasticity of the brain and neuropsychiatric disorders. Materials of the scientific-practical conference with international participation "Cognitive impairment in aging." Kiev, 2007. P.79-80]. Plasticity processes involve cortical and subcortical levels, including the thalamus, basal ganglia, and brain stem structures.

Известен способ восстановительного лечения больных после инсульта фармакологическими средствами: нейрометаболические, ноотропные, вазоактивные, антигипоксические препараты, улучшающие кровоток, усиливающие метаболические процессы в ЦНС. Однако единственным патогенетически обоснованным временным интервалом применения нейропротекторов является терапевтическое «окно». Именно в эти сроки можно прервать патологическую цепь нейрохимических реакций, потенциально предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта. В целом на сегодняшний день нейропротекторный эффект какого-либо препарата в более поздний сроки нельзя считать убедительно доказанным [Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. // М. - 2001. - С.328; The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. // New Eng J Med. - 1995. - V.333. - P.1581-1587]. «Фармакологической модуляции нейропластичности не существует…», - подчеркнул М.Нильссон в своем докладе на VII Всемирном конгрессе по нейрореабилитации (Мельбурн, 2012 г.).There is a method of rehabilitation treatment of patients after a stroke with pharmacological agents: neurometabolic, nootropic, vasoactive, antihypoxic drugs that improve blood flow, enhance metabolic processes in the central nervous system. However, the only pathogenetically justified time interval for the use of neuroprotectors is the therapeutic “window”. It is in these terms that it is possible to interrupt the pathological chain of neurochemical reactions, potentially prevent the death of neurons of the "ischemic penumbra", and therefore, reduce the size of the brain infarction and the severity of the neurological defect. In general, today the neuroprotective effect of any drug at a later date cannot be considered convincingly proven [Gusev E.I., Skvortsova V.I. Cerebral ischemia. // M. - 2001. - P.328; The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. // New Eng J Med. - 1995. - V.333. - P.1581-1587]. “There is no pharmacological modulation of neuroplasticity ...”, M. Nilsson emphasized in his report at the VII World Congress on Neurorehabilitation (Melbourne, 2012).

Кроме того, использование фармакологических средств ограничено наличием различных сопутствующих заболеваний, в том числе и аллергических. Побочные действия, снижение эффективности препаратов в результате их длительного применения усугубляют проблему восстановительной терапии с использованием медикаментов.In addition, the use of pharmacological agents is limited by the presence of various concomitant diseases, including allergic ones. Side effects, a decrease in the effectiveness of drugs as a result of their long-term use exacerbate the problem of rehabilitation therapy using medications.

Использование физических факторов как разновидности немедикаментозного лечения привлекает тем, что физиотерапия имеет большой выбор средств лечения, не вызывает осложнений, аллергических реакций и в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Основными эффектами физиотерапевтического воздействия являются: стимуляция крово- и лимфообращения, обезболивающее, противоспалительное, спазмолитическое, иммуностимулирующее, регенерирующее действия. А как уже говорилось выше, в основе восстановления нарушенных функций лежат механизмы нейропластичности. Влияние же физиотерапевтических факторов на реорганизацию кортикальных отделов, увеличение эффективности сохранившихся структур головного мозга отсутствует. Несомненно, из методов физиотерапии, традиционно используемых в реабилитации постинсультных больных, следует отметить мероприятия, направленные на предупреждение спастичности и нормализацию мышечного тонуса, купирование алгического синдрома (ИРТ, озокеритолечение, криотерапия, гидротерапия, фонофорез, чрескожная электростимуляция нервов и др.). Однако это лечение является лишь симптоматическим и, к сожалению, положительный эффект, как правило, носит непродолжительный характер. К тому же доказательные контролируемые исследования по изучению эффективности этих методик отсутствуют.The use of physical factors as a form of non-drug treatment is attractive because physiotherapy has a wide range of treatments, does not cause complications, allergic reactions and, in most cases, is well tolerated by patients. The main effects of physiotherapeutic effects are: stimulation of blood and lymph circulation, analgesic, anti-inflammatory, antispasmodic, immunostimulating, regenerating actions. And as mentioned above, the restoration of impaired functions is based on the mechanisms of neuroplasticity. The influence of physiotherapeutic factors on the reorganization of the cortical departments, the increase in the efficiency of the preserved brain structures is absent. Undoubtedly, among the methods of physiotherapy traditionally used in the rehabilitation of post-stroke patients, it is worth noting measures aimed at preventing spasticity and normalizing muscle tone, stopping the algic syndrome (IRT, ozokeritotherapy, cryotherapy, hydrotherapy, phonophoresis, percutaneous electrical stimulation of nerves, etc.). However, this treatment is only symptomatic and, unfortunately, the positive effect, as a rule, is short-lived. In addition, evidence-based controlled studies to study the effectiveness of these techniques are missing.

Большую роль в лечебно-реабилитационных мероприятиях играют различные комплексы лечебной физкультуры. Физические упражнения являются неспецифическим раздражителем, так как они стимулируют физиологические процессы в целом, активизируют нейрогуморально-гормональные механизмы, усиливают афферентацию с сухожилий и мышц, моторно-висцеральную регуляцию вегетативных функций и резервные механизмы кровообращения [Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М., Медицина, 1972, стр.43-59]. К стандартной лечебной физкультуре относят различные комбинации упражнений на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность. Однако комплексы упражнений, традиционно используемые в неврологических отделениях, применяются без учета онтогенетического процесса становления моторики человека, не применяются программы, основанные на нейромышечном «переобучении». Кроме того, в лечебной физкультуре, как правило, происходит деление тела пациента на пораженную и непораженную стороны, и некоторые упражнения, используемые при односторонних парезах конечностей, могут даже увеличивать межполушарную асимметрию.A large role in medical and rehabilitation measures is played by various complexes of physiotherapy exercises. Physical exercises are a nonspecific irritant, since they stimulate physiological processes in general, activate neurohumoral-hormonal mechanisms, enhance afference from tendons and muscles, motor-visceral regulation of autonomic functions and reserve circulatory mechanisms [Moshkov V.N. Physiotherapy in a clinic of nervous diseases. M., Medicine, 1972, pp. 43-59]. The standard physiotherapy exercises include various combinations of exercises to increase the range of motion and exercises with resistance, mobilization activity. However, the complexes of exercises traditionally used in neurological departments are used without taking into account the ontogenetic process of the formation of human motility; programs based on neuromuscular “retraining” are not used. In addition, in physiotherapy exercises, as a rule, the patient’s body is divided into the affected and unaffected sides, and some exercises used with unilateral paresis of the limbs can even increase interhemispheric asymmetry.

Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков и принятым нами в качестве прототипа является способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики. Способ заключается в применении дозированных физических нагрузок, включающих гомолатеральные, гетеролатеральные и перекрестные движения, аутотренинг, однонаправленные и разнонаправленные движения глаз, языка и конечностей. Комплекс состоит из четырех групп упражнений: общеразвивающие координационные (телесные) упражнения; упражнения, растягивающие мышцы шеи в режиме постизометрической релаксации; упражнения, повышающие энергию тела; упражнения для релаксации (см. патент РФ 2392916, кл. A61H 1/00; опубл. 27.06.2010).The closest method of the same purpose to the claimed invention in terms of features and accepted as a prototype is the method of comprehensive rehabilitation of patients in the early period of ischemic stroke using special physical exercises of cognitive gymnastics. The method consists in the use of dosed physical activities, including homolateral, heterolateral and cross movements, auto-training, unidirectional and multidirectional movements of the eyes, tongue and limbs. The complex consists of four groups of exercises: general developmental coordination (body) exercises; exercises stretching the neck muscles in the mode of post-isometric relaxation; exercises that increase the energy of the body; exercises for relaxation (see RF patent 2392916, class A61H 1/00; publ. 06/27/2010).

Существенным недостатком данного способа является отсутствие онтогенетических принципов восстановления системы регуляции движений, являющиеся основным патогенетическим звеном всей реабилитационной терапии. Доказанным фактом является то, что сначала восстанавливаются аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем - дистальные и тонкая моторика. В приведенном же способе рекомендуемые упражнения даны без учета физиологии и патофизиологии функциональной системы движения в целом и системы регуляции движений, в частности. Кроме того, не достигаются физиологичность и естественность упражнений для организма за счет постепенного усложнения и определенной последовательности их выполнения. Тогда как работа с нашими пациентами проводится обязательно симметрично с двух сторон как активно, так и пассивно с постепенным нарастанием нагрузки. В вышеуказанном способе упражнения даны в виде общих рекомендаций, подчас трудно понятных для специалистов, не говоря уже о пациентах и их родственниках, что значительно ограничивает возможность применения данного комплекса на домашнем этапе. Конечной целью способа в прототипе является улучшение когнитивных функций. Тогда как двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных, перенесших инсульт, в большей степени мешающих самообслуживанию. По данным некоторых авторов, только 37% больных сохраняют способность ходить сразу же после церебральной катастрофы. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение темпа и скорости передвижения должны рассматриваться как приоритетные. Стремясь восстановить только лишь когнитивную функцию у пациентов с выраженными двигательными нарушениями, восстановление моторики, к сожалению, не происходит. Известным фактом является то, что воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же трансмиттеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной, когнитивной системах.A significant disadvantage of this method is the lack of ontogenetic principles of restoration of the system of regulation of movements, which are the main pathogenetic link in the entire rehabilitation therapy. The proven fact is that first restored axial muscles and proximal limbs, then distal and fine motor skills. In the above method, the recommended exercises are given without taking into account the physiology and pathophysiology of the functional movement system in general and the system of regulation of movements, in particular. In addition, physiological and natural exercises for the body are not achieved due to the gradual complication and a certain sequence of their implementation. While work with our patients is necessarily symmetrical on both sides, both actively and passively with a gradual increase in load. In the above method, exercises are given in the form of general recommendations, sometimes difficult for specialists to understand, not to mention patients and their relatives, which significantly limits the possibility of using this complex at home. The ultimate goal of the method in the prototype is to improve cognitive function. While motor disorders are observed in more than 85% of stroke patients who are more likely to interfere with self-care. According to some authors, only 37% of patients retain the ability to walk immediately after a cerebral catastrophe. Therefore, the restoration of walking skills, improving the pace and speed of movement should be considered as a priority. In an effort to restore only cognitive function in patients with severe motor impairment, recovery of motility, unfortunately, does not occur. A well-known fact is that the impact on the motor sphere will contribute to the normalization of other functions, since the same transmitters are involved in the transmission of information in the motor, sensory, cognitive systems.

Единственным патогенетически ориентированным моментом в известном способе реабилитации когнитивных функций является активизация межполушарных связей и соответственно уменьшение межполушарной асимметрии. В нашем же комплексе мы предлагаем более простые, доступные, а главное, не требующие определенных усилий и доказавшие свою эффективность методы визуализации и «зеркальной» терапии. Визуализация - зрительная настройка на позитивный процесс. Думая о своей болезни, человек должен постоянно видеть себя здоровым, а не больным, то есть быть настроенным на выздоровление, а не на болезнь. И работа с зеркальным отражением, когда у пациента, выполняющего движения здоровой рукой, возникает иллюзия о выполнении им движений паретичной конечностью. Реорганизация в моторной коре возникает и при мысленном представлении соответствующих движений [Kami. A., Meyer G., Jezzard P., Adams M.M., Turner R., Ungerleider L.G. // Nature, 1995, 377, 155-158]. Таким образом, при хорошем восстановлении происходит нормализация межполушарной асимметрии и в конечном итоге снижение (или прекращение) участия двигательных отделов неповрежденного полушария в осуществлении движений, связанных с поврежденным полушарием.The only pathogenetically oriented moment in the known method for the rehabilitation of cognitive functions is the activation of interhemispheric connections and, accordingly, the reduction of interhemispheric asymmetry. In our complex, we offer more simple, affordable, and most importantly, not requiring specific efforts and proven methods of visualization and "mirror" therapy. Visualization is visual attunement to a positive process. Thinking about his illness, a person should constantly see himself as healthy, and not sick, that is, be tuned for recovery, and not for illness. And work with a mirror image, when a patient performing movements with his healthy hand, there is an illusion that he performs movements with a paretic limb. A reorganization in the motor cortex also arises in the mental representation of the corresponding movements [Kami. A., Meyer G., Jezzard P., Adams M.M., Turner R., Ungerleider L.G. // Nature, 1995, 377, 155-158]. Thus, with good recovery, normalization of interhemispheric asymmetry occurs and ultimately the decrease (or cessation) of the participation of the motor departments of the intact hemisphere in the implementation of movements associated with the damaged hemisphere.

Одними из основных проявлений постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных, являются двигательные, речевые нарушения, когнитивные расстройства. Однако в проводимых исследованиях уделяется внимание лишь одному из этих аспектов, в то время как комплексный подход к решению данной проблемы отсутствует. Предлагаемый же нами комплекс реабилитационных мероприятий направлен не только на двигательную сферу, но способствует улучшению речевых, когнитивных, эмоционально-волевых функций.One of the main manifestations of post-stroke neurological disorders, causing disability of patients, are motor, speech, cognitive impairment. However, the ongoing studies focus on only one of these aspects, while there is no comprehensive approach to solving this problem. Our proposed set of rehabilitation measures is aimed not only at the motor sphere, but also helps to improve speech, cognitive, emotional and volitional functions.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности восстановительной терапии путем разработки комплексной программы восстановления двигательного, когнитивного, психологического дефицита у больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Следствием чего является увеличение двигательной активности к моменту завершения стационарного лечения, повышение способности к самообслуживанию, улучшение качества жизни, оптимизация процесса медико-социальной реабилитации и успешная интеграция пациентов в социально полезную среду.The technical result of the claimed invention is to increase the effectiveness of rehabilitation therapy by developing a comprehensive program for the recovery of motor, cognitive, psychological deficiency in patients in the early recovery period of cerebral stroke. The consequence of this is an increase in physical activity by the time the inpatient treatment is completed, an increase in self-care ability, an improvement in the quality of life, optimization of the medical and social rehabilitation process and successful integration of patients into a socially beneficial environment.

Поставленная задача достигается за счет того, что в предлагаемом способе комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта на фоне медикаментозного лечения проводят дозированные физические нагрузки.The problem is achieved due to the fact that in the proposed method for the comprehensive rehabilitation of patients in the early recovery period of cerebral stroke against the background of drug treatment, dosed physical exercises are performed.

В соответствии с изобретением проводят комплексную программу последовательных реабилитационных мероприятий, в ходе которых вначале применяют специальные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК). Курс восстановительного лечения включает 10 занятий, продолжительностью 40-45 мин, где вводная часть длится 10 мин, основная часть - 20-25 мин, заключительную часть с выполнением дыхательных упражнений и упражнений на расслабление с элементами аутотренинга в течение 10 мин, завершают обязательным этапом визуализации, в ходе которой пациенты осуществляют зрительную настройку на позитивный процесс.In accordance with the invention, a comprehensive program of consecutive rehabilitation measures is carried out, during which first special physical therapy complexes (LFK) are used. The course of rehabilitation treatment includes 10 lessons, lasting 40-45 minutes, where the introductory part lasts 10 minutes, the main part lasts 20-25 minutes, the final part with breathing exercises and relaxation exercises with auto-training elements for 10 minutes, complete the mandatory imaging step during which patients are visually attuned to a positive process.

Затем осуществляют динамическую проприокоррекцию с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства.Then carry out dynamic propriocorrection using a reflex load device.

Далее применяют функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата с помощью аппаратно-программного комплекса «АКорД-Мультимиостим». При этом в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений проводят четырех- или шестиканальную коррекцию движений, в ходе которой коррекционные воздействия осуществляют посредством электростимуляции ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени, задней порции дельтовидной мышцы в сочетании с трехглавой мышцей плеча на стороне пареза.Then, functional programmable electrical stimulation of the neuromuscular apparatus is applied using the AKorD-Multimiostim hardware-software complex. In this case, depending on the severity of motor disorders, a four- or six-channel correction of movements is performed, during which the corrective actions are performed by electrical stimulation of the gluteus muscle, quadriceps femoris, triceps triceps, back portion of the deltoid muscle in combination with triceps brachii on the paresis side.

Завершают комплекс специальными упражнениями перед зеркалом, так называемой «зеркальной терапией». Согласно которой пациент здоровой рукой выполняет упражнения во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, наблюдая за отражением в зеркале, мысленно представляя, что выполняемые движения он самостоятельно производит именно больной рукой. При этом каждое упражнение делают по 50 раз в четыре подхода, после каждого комплекса таких упражнений выполняют элементарные движения на расслабление; постепенно количество выполненных упражнений доводят до 400 в четыре подхода.Complete the complex with special exercises in front of the mirror, the so-called "mirror therapy". According to which, with a healthy hand, the patient performs exercises in all joints of the upper limb and in all planes, observing the reflection in the mirror, mentally imagining that he independently performs the performed movements with a sick hand. Moreover, each exercise is done 50 times in four approaches, after each complex of such exercises perform elementary movements for relaxation; gradually the number of completed exercises is brought to 400 in four approaches.

Кроме того, при проведении специальных комплексов ЛФК физические упражнения согласуют с дыхательными, выполняемыми под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производят их плавно, быстро, в различных сочетаниях: 1) вдох быстрый, резкий на 1-2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета; выдох быстрый на 1-2 счета; 3) вдох спокойный на 2-4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2-3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок. В случаях отсутствия самостоятельных движений в паретичных конечностях (или значительного их ограничения) после выполнения каждого упражнения со здоровой стороной выполняют пассивные движения с помощью инструктора ЛФК в медленном, плавном темпе, изолированно в каждом суставе во всех плоскостях с постепенным наращиванием движений от самых простых по целям и задачам до сложных и комбинированных.In addition, when carrying out special physical therapy complexes, physical exercises are coordinated with breathing performed on an count, with different speeds and durations of inspiration and expiration, produce them smoothly, quickly, in various combinations: 1) quick, sharp breath for 1-2 counts; expiration is slow in 4 counts; 2) slow breath in 4 counts; quick exhalation in 1-2 accounts; 3) a calm breath for 2-4 accounts; exhale too; 4) inhalation with stops 2-3 times; exhale calm, slow, non-stop. In cases of the absence of independent movements in the paretic limbs (or their significant limitation) after each exercise with the healthy side, passive movements are performed with the help of an exercise therapy instructor at a slow, smooth pace, isolated in each joint in all planes with a gradual increase in movement from the simplest in purpose and tasks to complex and combined.

Кроме того, динамическую проприокоррекцию проводят посредством рефлекторно-нагрузочного устройства - костюма «Гравистат», в котором занятия проводят по общим принципам: вводная, основная и заключительная части. Причем вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, основная часть включает ходьбу, выполнение упражнений из основной части простой ЛФК и занятия на тренажерах: тредмил, лестничный тренажер со ступенями различной высоты и ширины, степпер, велотренажер. В заключительной части, после снятия костюма, пациенты выполняют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и визуализацию. Курс состоит из 10 занятий от 40 до 60 мин.In addition, dynamic proprio-correction is carried out by means of a reflex-loading device - the Gravistat suit, in which classes are conducted according to general principles: introductory, main and final parts. Moreover, the introductory part includes breathing exercises and exercises for small and medium muscle groups and joints, the main part includes walking, performing exercises from the main part of simple exercise therapy and training on simulators: a treadmill, a stair simulator with steps of various heights and widths, a stepper, an exercise bike. In the final part, after removing the costume, patients perform breathing exercises, relaxation exercises and visualization. The course consists of 10 lessons from 40 to 60 minutes.

Кроме того, в ходе проведения функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата электростимуляцию ягодичной мышцы осуществляют в первую половину опорной фазы. Коррекцию разгибания в коленном суставе проводят путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы. Коррекцию подошвенного сгибания в голеностопном суставе осуществляют посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени в средней трети (2/3) опорной фазы. В том случае, если имеется отвисание или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном сустава путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз. При выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяют электростимуляцию крестцово-остистых мышц с обеих сторон в конце опорной и первой половине переносной фаз. При этом более интенсивному воздействию подвергают здоровую сторону. Для коррекции движений руки применяют стимуляцию дельтовидной мышцы и трехглавой мышцы плеча. А стимуляцию сгибателей или разгибателей предплечья производят в каждом конкретном случае индивидуально: при наличии слабости, более выраженной в сгибателях, соответственно, осуществляют электростимуляцию мышц сгибателей. При наличии спастичности, патологической сгибательной установки кисти, коррекционные воздействия осуществляют посредством электростимуляции их антагонистов - разгибателей предплечья. Электростимуляцию осуществляют в конце опорной и в течение переносной фаз, причем при гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65 Гц, при спастичности - 85 Гц. Однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц; курс электростимуляции включает 10 сеансов по 25-30 мин ежедневно (за исключением выходных).In addition, during functional programmable electrical stimulation of the neuromuscular apparatus, electrical stimulation of the gluteal muscle is carried out in the first half of the supporting phase. Extension correction in the knee joint is carried out by stimulation of the quadriceps femoris muscle in the first half of the supporting phase, as well as in the second half of the figurative phase. Correction of plantar flexion in the ankle joint is carried out by electrical stimulation of the triceps muscle of the leg in the middle third (2/3) of the supporting phase. In the event that there is a sagging or equinus of the foot, correction of the back flexion in the ankle joint is carried out by stimulation of the anterior tibial muscle at the end of the supporting and at the beginning of the portable phase. With pronounced frontal and sagittal swaying of the body, electrostimulation of the sacrospinous muscles is used on both sides at the end of the supporting and first half of the portable phase. At the same time, the healthy side is subjected to more intense exposure. To correct hand movements, stimulation of the deltoid muscle and triceps muscle of the shoulder is used. And the stimulation of the flexors or extensors of the forearm is carried out individually in each case: in the presence of weakness, more pronounced in the flexors, respectively, electrical stimulation of the muscles of the flexors is performed. In the presence of spasticity, pathological flexion of the hand, corrective actions are carried out by electrostimulation of their antagonists - extensors of the forearm. Electrical stimulation is carried out at the end of the reference phase and during the portable phase, with hypotension the stimulation is carried out at a current frequency of 65 Hz, with spasticity - 85 Hz. However, with a low pain threshold and the appearance of unpleasant sensations, the frequency is reduced to 50 Hz; The course of electrical stimulation includes 10 sessions of 25-30 minutes daily (excluding weekends).

Достижению технического результата способствует то, что, наряду с использованием стандартизированных принципов терапии (медикаментозная терапия, массаж) проводятся специальные комплексы лечебной физкультуры, применяются реабилитационные технологии с использованием метода динамической проприокоррекции с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства, а также метода функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата и метода «зеркальная» терапия.The achievement of the technical result is facilitated by the fact that, along with the use of standardized principles of therapy (drug therapy, massage), special complexes of physiotherapy exercises are carried out, rehabilitation technologies are applied using the dynamic propriocorrection method using a reflex-loading device, as well as the method of functional programmed electrical stimulation of the neuromuscular apparatus and method of "mirror" therapy.

Доказано, что обязательной составной частью эффективного комплексного восстановительного лечения и реабилитации постинсультных больных являются методы патогенетически обоснованной терапии. Механизмы восстановления напоминают становление моторики ребенка в онтогенезе: сначала восстанавливаются аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем - дистальные и тонкая моторика. Сначала возникают двусторонние, крупные движения, напоминающие диагонали с переносом конечностей в противоположную сторону, затем тонкие.It is proved that pathogenetically substantiated therapy methods are an essential component of effective comprehensive rehabilitation treatment and rehabilitation of post-stroke patients. The recovery mechanisms resemble the formation of a child’s motor skills in ontogenesis: first, axial muscles and proximal limbs are restored, then distal and fine motor skills. First, there are bilateral, large movements resembling diagonals with the transfer of limbs in the opposite direction, then thin.

Все вышеперечисленные признаки легли в основу разработанной нами оригинальной комплексной методики реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Составляющей ее частью являются дозированные, ритмически повторяющиеся активные и пассивные физические упражнения, упражнения на специальных аппаратах, тренажерах, способствующие восстановлению подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчению движений и увеличению силы мышц, повышению специальной и общей физической работоспособности, увеличению вентиляции легких, улучшению основных физических качеств.All of the above symptoms formed the basis of our original comprehensive methodology for the rehabilitation of patients in the early recovery period of cerebral stroke. Its component is dosed, rhythmically repeated active and passive physical exercises, exercises on special apparatuses, simulators, which help to restore mobility and amplitude of motion in joints, facilitate movements and increase muscle strength, increase special and general physical performance, increase lung ventilation, improve basic physical qualities.

I. Занятия ЛФК проводятся по следующим принципам:I. Physical therapy classes are held according to the following principles:

- постепенное наращивание движений от самых простых по целям и задачам до сложных и комбинированных;- gradual build-up of movements from the simplest in goals and objectives to complex and combined;

- от движений в самых крупных до мелких суставов с возрастанием силы и частоты повторений;- from movements in the largest to small joints with increasing strength and frequency of repetitions;

- амплитуду постепенно увеличивать от оптимальной до физиологической;- the amplitude is gradually increased from optimal to physiological;

- кратность повторений движений в каждом суставе постепенно доводить до 10 раз (начинать с 4-6 раз);- the frequency of repetitions of movements in each joint is gradually brought up to 10 times (start from 4-6 times);

- занятия обязательно проводятся симметрично с двух сторон (при необходимости с паретичной стороны пассивно);- classes must be held symmetrically on both sides (passively if necessary from the paretic side);

- активные и пассивные движения выполняют в медленном, плавном темпе, изолированно в каждом суставе и во всех плоскостях.- active and passive movements are performed at a slow, smooth pace, in isolation in each joint and in all planes.

Элементарные движения в суставах являются азбукой любых сложных движений, которые всегда могут быть разложены на элементы, конечным из которых и будет движение в каком-либо суставе (П.Ф.Лесгафт, 1888 г.), способствующие восстановлению подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчению движений и увеличению силы мышц, повышению специальной и общей физической работоспособности, увеличению вентиляции легких, улучшению основных физических качествElementary movements in the joints are the ABCs of any complex movements that can always be decomposed into elements, the final of which will be movement in any joint (P.F. Lesgaft, 1888), contributing to the restoration of mobility and amplitude of movement in the joints, facilitate movement and increase muscle strength, increase special and general physical performance, increase lung ventilation, improve basic physical qualities

Курс терапии включает 10 занятий, продолжительностью по 40-45 мин ежедневно, 5 раз в неделю, за исключением выходных. Длительность каждого упражнения 1-2 мин. При отсутствии или значительном ограничении самостоятельных движений выполняются пассивные движения с помощью инструктора ЛФК.The course of therapy includes 10 lessons, lasting 40-45 minutes daily, 5 times a week, with the exception of weekends. The duration of each exercise is 1-2 minutes. In the absence or significant restriction of independent movements, passive movements are performed with the help of an exercise therapy instructor.

В процессе занятий пациенты последовательно проходят три основных периода: вводный, основной и заключительный.In the process of training, patients consistently go through three main periods: introductory, main and final.

Техника ЛФК (с элементами методологии «Баланс терапия»).Technique of exercise therapy (with elements of the methodology "Balance therapy").

Вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Наиболее физиологичным является полное дыхание, когда во время вдоха грудная клетка расширяется последовательно в вертикальном направлении вследствие опускания диафрагмы и в переднезаднем и боковом направлениях в результате одновременного движения ребер вверх, кпереди и в стороны. Рекомендуется выполнять упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях: 1) вдох быстрый, резкий на 1-2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1-2 счета; 3) вдох спокойный на 2-4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2-3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок и т.д.The introductory part includes breathing exercises and exercises for small and medium muscle groups and joints. The most physiological is full breathing when, during inspiration, the rib cage expands sequentially in the vertical direction due to lowering of the diaphragm and in the anteroposterior and lateral directions as a result of the simultaneous movement of the ribs up, anterior and to the side. It is recommended to perform exercises under the count, with different speeds and durations of inspiration and expiration, performed smoothly, quickly, in various combinations: 1) quick inspiration, sharp 1-2 counts; expiration is slow in 4 counts; 2) a slow breath in 4 counts, a quick breath in 1-2 counts; 3) a calm breath for 2-4 accounts; exhale too; 4) inhalation with stops 2-3 times; exhale calm, slow, non-stop, etc.

И.П. сидя, стоя. Повороты головы вправо-влево с фиксацией взгляда на противоположной стороне. Приподнимание и опускании плеч, чередовать с разведением и сведением рук. Дыхательные упражнения. Сгибание и разгибание в локтевых суставах. Движения в суставах кистей и стоп - лучезапястных и голеностопных (сгибание, разгибание). Дыхательные упражнения. Перекатывание стопы с пятки на носок и обратно.I.P. sitting, standing. Turns the head left and right with fixing the gaze on the opposite side. Raising and lowering the shoulders, alternate with the dilution and reduction of hands. Breathing exercises. Flexion and extension in the elbow joints. Movement in the joints of the hands and feet - of the wrist and ankle (flexion, extension). Breathing exercises. Rolling the foot from heel to toe and back.

На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее специальное) воздействие на организм больного. Также физические упражнения согласуют с дыхательной гимнастикой.Throughout the main section, a training (general special) effect on the patient’s body is carried out. Exercise is also consistent with breathing exercises.

1. И.П. Сидя, стоя. Отведение здоровой руки в плечевом суставе - приведение. Отведение (активное/пассивное) паретичной руки - приведение. Сгибание/разгибание в плечевом суставе сначала поочередно, затем согласованно обеих рук. Поднять руки через стороны вверх. Круговые движения в плечевых суставах вперед/назад (и.п. сидя, стоя, руки к плечам).1. I.P. Sitting, standing. The abduction of a healthy arm in the shoulder joint is a reduction. Lead (active / passive) of a paretic arm - reduction. Flexion / extension in the shoulder joint, first alternately, then consistently of both hands. Raise your hands through the sides up. Circular movements in the shoulder joints forward / back (ip sitting, standing, arms to shoulders).

2. И.П. Стоя лицом, боком к гимнастической стенке, хват руками на линии плеч. Отведение здоровой ноги в тазобедренном суставе - приведение. Отведение паретичной ноги в сторону - приведение. Сгибание/разгибание здоровой ноги. Сгибание/разгибание паретичной ноги.2. I.P. Facing sideways to the gymnastic wall, grabbing hands on the shoulder line. Abduction of a healthy leg in the hip joint - reduction. Leaving the paretic leg to the side is a cast. Flexion / extension of a healthy leg. Flexion / extension of the paretic leg.

3. И.П. Сидя, стоя. Сгибание/разгибание здоровой ноги в коленном суставе. Сгибание/разгибание (активное/пассивное) в коленном суставе больной ноги.3. I.P. Sitting, standing. Flexion / extension of a healthy leg in the knee joint. Flexion / extension (active / passive) in the knee joint of a sore leg.

4. И.П. стоя спиной к гимнастической стенке, хват руками на линии тазобедренного сустава (следить, чтобы затылок, спина, таз, голени были плотно прижаты к стенке, подбородок параллельно полу). Шаг ноги вперед, перенос центра тяжести на "переднюю" ногу, прогнуться. Плечи разведены, лопатки вместе, живот подтянут, опора на всю стопу, подбородок параллельно полу. То же другой ногой. Обратить внимание на выпрямление ног в коленных суставах.4. I.P. standing with your back to the gymnastic wall, grasping with your hands on the line of the hip joint (make sure that the back of the head, back, pelvis, lower legs are firmly pressed against the wall, chin parallel to the floor). Step forward, transferring the center of gravity to the “front” leg, bend. Shoulders are divorced, shoulder blades are together, belly is tightened, support is on the whole foot, chin is parallel to the floor. Same with the other foot. Pay attention to straightening the legs in the knee joints.

5. И.П. Стоя. Поднять правую руку, взяться за левое ухо. Поднять левую руку, взяться за правое ухо. Поднять две руки, перекрестить, взяться за уши.5. I.P. Standing up Raise your right hand, grasp the left ear. Raise your left hand, grasp the right ear. Raise two hands, cross, hold ears.

6. И.П. Стоя. Ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону. Аналогичное движение с другой ногой. Упражнение поочередно начинать то с правой, то с левой ноги, выполнив каждый вариант по 5-6 раз.6. I.P. Standing up Bend the leg in all joints to 90 degrees with the abduction of the knee to the side. A similar movement with the other leg. The exercise alternately begin with the right or the left foot, performing each option 5-6 times.

7. И.П. Стоя. Поднять две руки, перекрестить, взяться за уши с одновременным приседанием, не отрывая пяток от пола, колени разведены. При необходимости держаться одной рукой за перекладину шведской стенки попеременно.7. I.P. Standing up Raise two arms, cross, hold ears while squatting, without taking your heels off the floor, knees divorced. If necessary, hold one hand on the crossbar of the Swedish wall alternately.

8. Упражнение "Зеркальце". На счет раз - поднять согнутую правую руку. Рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по срединной плоскости тела ладонью к себе. На счет два - вернуться в исходное положение.8. Exercise "Mirror". At the expense of times - raise the bent right hand. The hand is in a half-bend position in front of itself, the brush at eye level along the median plane of the body with the palm facing you. At the expense of two - to return to its original position.

9. Аналогично упр. 7, только движение выполняется левой рукой.9. Similar to ex. 7, only the movement is performed by the left hand.

10. Упражнение "Балеринка". На счет раз - поднять согнутые правую руку и правую ногу. Рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по срединной плоскости тела ладонью к себе; правую ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена; на счет два - вернуться в исходное положение.10. Exercise "Ballerina". On the count of times - raise the bent right arm and right leg. The hand is in a half-bend position in front of itself, the brush at eye level along the median plane of the body with the palm toward you; bend the right leg in all joints to 90 degrees with the abduction of the knee to the side, position the foot of the right leg at the level of the left knee; on the count of two - return to the starting position.

11. Аналогично упр.1.9, только движение выполняется левой рукой и левой ногой.11. Similar to exercise 1.9, only movement is performed with the left hand and left foot.

12. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе; ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы (сохраняя положение всех конечностей относительно продольной оси); остаться в данном положении (рука перед лицом, стопа на уровне колена, положение стоя на левой ноге, левая рука опущена вниз). При необходимости поддержку осуществляет инструктор ЛФК (при опоре на паретичную ногу) или здоровой рукой придерживаться перекладины.12. At the expense of times - raise the right hand and right leg (the hand is in a half-bend position in front of you, the brush at eye level along the central axis of the body with the palm towards you; bend the leg in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, position the foot of the right leg) at the level of the left knee); on the count of two - turn the body 90 degrees to the left on the toe of the left foot (keeping the position of all limbs relative to the longitudinal axis); remain in this position (the hand in the face, the foot at the level of the knee, the standing position on the left foot, the left hand is down). If necessary, support is provided by an exercise instructor (with support on a paretic leg) or with the healthy hand to stick to the crossbar.

13. На счет раз - правую руку отвести в сторону и вниз с разворотом ладони назад (отведение 45 градусов, не допускать разгибания руки назад) и в сторону ладонью назад, правая нога согнута во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопа правой ноги расположена на уровне левого колена); на счет два - вернуть правую руку в исходное положение (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе)13. At the expense of times, the right hand should be taken to the side and down with the palm turned back (45 degrees, do not extend the arm backward) and sideways with the palm back, the right leg is bent in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, foot the right leg is located at the level of the left knee); on the count of two - return the right hand to its original position (the hand is in a half-bend position in front of you, the brush at eye level along the central axis of the body with the palm toward you)

14. На счет раз - выпрямить правую ногу с отведением в тазобедренном суставе в сторону на 45 градусов, носок стопы на себя (рука при этом в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе); на счет два - вернуть в исходное положение.14. At the expense of time - straighten the right leg with the abduction in the hip joint to the side by 45 degrees, the toe of the foot toward you (while the hand is in a half-bend position in front of you, the brush at eye level along the central axis of the body with your palm toward you); on the count of two - return to its original position.

15. На счет раз - правую руку отвести в сторону и вниз с разворотом ладони назад (отведение 45 градусов, не допускать разгибания руки назад), одновременно опустить и выпрямить ногу с отведением в тазобедренном суставе на 45 градусов (не касаясь поверхности опоры); на счет два - вернуться в исходное положение (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе, нога согнута во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопа правой ноги расположена на уровне левого колена).15. At the expense of times - to take the right hand to the side and down with the palm turned back (45 degrees, do not allow the arm to extend back), simultaneously lower and straighten the leg with the lead in the hip joint by 45 degrees (without touching the surface of the support); on the count of two - return to the starting position (the hand is in a half-bend position in front of you, the hand at eye level along the central axis of the body with the palm towards you, the leg is bent in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, the foot of the right leg is located at the level of the left knee )

Упражнения 12-15 повторить с левой стороны с поворотом туловища вправо.Repeat exercises 12-15 on the left side with the body turning to the right.

16. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы; на счет три - поворот туловища вправо на 90 градусов на носке левой стопы; на счет четыре - опустить правую руку и ногу.16. At the expense of times - raise the right hand and right leg (the hand is in a half-bend position in front of you, the hand at the chest level along the longitudinal axis of the body with the palm toward you, bend the leg in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, position the right foot) at the level of the left knee); on the count of two - turn the body to the left by 90 degrees on the toe of the left foot; at the count of three - turn the body to the right 90 degrees on the toe of the left foot; on the count of four - lower the right arm and leg.

17. Аналогично упр. 16, только движение начинается левой рукой и левой ногой, а поворот туловища осуществляется вправо, возврат влево.17. Similar to ex. 16, only the movement begins with the left hand and left foot, and the rotation of the body is carried out to the right, return to the left.

18. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы; на счет три - опустить правую руку и ногу. На счет раз - поднять левую руку и левую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу левой ноги расположить на уровне правого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке правой стопы; на счет три - опустить левую руку и ногу. Затем повторная смена правой и левой сторон, но поворот туловища проводить в одну сторону. Два раза полный круг влево, два раза полный круг вправо.18. At the expense of times - raise the right hand and right leg (the hand is in a half-bend position in front of you, the hand at chest level along the longitudinal axis of the body with the palm towards you, bend the leg in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, position the right foot) at the level of the left knee); on the count of two - turn the body to the left by 90 degrees on the toe of the left foot; on the count of three - lower the right arm and leg. At the expense of times - raise the left hand and left leg (the hand is in a half-bend position in front of you, the hand at chest level along the longitudinal axis of the body with the palm toward you, bend the leg in all joints to 90 degrees with the knee pointing to the side, place the left foot in a level right knee); on the count of two - turn the body to the left by 90 degrees on the toe of the right foot; on the count of three - lower the left arm and leg. Then re-change the right and left sides, but rotate the body in one direction. Two times a full circle to the left, two times a full circle to the right.

В результате выполнения этого комплекса происходит активация связей между центрами, управляющими движениями, развивается межполушарное взаимодействие.As a result of the implementation of this complex, the connections between the centers controlling the movements are activated, and interhemispheric interaction develops.

В заключительном периоде выполняются дыхательные упражнения и упражнения на расслабление с элементами аутотренинга. Визуализация - зрительная настройка на позитивный процесс - также является одним из главных элементов данного комплекса. Думая о своей болезни, человек должен постоянно видеть себя здоровым, а не больным, то есть быть настроенным не на болезнь, а на выздоровление!In the final period, breathing exercises and relaxation exercises with elements of auto-training are performed. Visualization - visual adjustment to a positive process - is also one of the main elements of this complex. Thinking about his illness, a person should constantly see himself as healthy, and not sick, that is, to be tuned not for illness, but for recovery!

II. Следующим этапом комплексной программы восстановления являются занятия в лечебных костюмах «Гравистат».II. The next stage of the comprehensive recovery program are classes in medical suits “Gravistat”.

Динамическая проприокоррекция проводится посредством рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат». Принцип метода заключается в воздействии на мозговые структуры усиленного потока скорригированной проприоцептивной импульсации, формирующейся в процессе выполнения пациентом активных и сочетанных (активно-пассивных) движений в рефлекторно-нагрузочном устройстве «Гравистат».Dynamic proprio-correction is carried out by means of the reflex-loading device "Gravistat". The principle of the method is the effect on the brain structures of an increased flow of corrected proprioceptive impulse, which is formed during the patient performing active and combined (active-passive) movements in the Gravistat reflex-loading device.

Костюм позволяет задавать индивидуально дозируемую нагрузку, регулировать ее в течение курса восстановительного лечения. Его комплексное воздействие на двигательную систему можно кратко свести к трем эффектам:The suit allows you to set an individually dosed load, adjust it during the course of rehabilitation treatment. Its complex effect on the motor system can be briefly reduced to three effects:

- созданию (или увеличению) продольной нагрузки на структуры скелета;- creating (or increasing) the longitudinal load on the skeleton structure;

- повышению резистивной мышечной нагрузки при выполнении движений;- increase in resistive muscle load when performing movements;

- повышению интенсивности проприоцептивной афферентации.- increasing the intensity of proprioceptive afferentation.

Основные элементы костюма «Гравистат» - силовые тяги, регулирующие компрессионную нагрузку, направленную вдоль длинной оси тела, и корригирующие положение отдельных двигательных сегментов туловища и нижних конечностей. Для каждого пациента индивидуально рассчитывается компрессионная нагрузка с целью ее дозирования и подбора в зависимости от массы тела пациента, его исходных двигательных возможностей, возраста и толерантности к физическим нагрузкам (т.е. выносливости). Преодоление дополнительного сопротивления увеличивает активность постуральных мышц, что ведет к повышению работоспособности человека. Правильно подобранная осевая нагрузка и функциональная коррекция положения двигательных сегментов тела ротационными («вращающими») тягами приводят к возникновению потока нормализованной импульсации, направленного от рецепторов суставно-мышечно-связочного аппарата в центральную нервную систему. Под воздействием этого потока происходят преобразования деятельности функциональной системы антигравитации и других анализаторных систем мозга, что является основой для развития физиологических движений, эмоций и воли, в определенной степени - интеллекта и речи пациентов.The main elements of the Gravistat suit are power traction that regulates the compression load directed along the long axis of the body and corrects the position of individual motor segments of the body and lower extremities. For each patient, the compression load is individually calculated with the aim of dosing and selecting it depending on the patient’s body weight, his initial motor abilities, age and physical exercise tolerance (i.e. endurance). Overcoming additional resistance increases the activity of postural muscles, which leads to increased human performance. Correctly selected axial load and functional correction of the position of the motor segments of the body by rotational ("rotating") rods lead to the appearance of a normalized impulse flow directed from the receptors of the joint-muscular-ligamentous apparatus into the central nervous system. Under the influence of this stream, the activities of the functional system of antigravity and other analytic systems of the brain are transformed, which is the basis for the development of physiological movements, emotions and will, to a certain extent - the intellect and speech of patients.

Основные принципы занятий в костюмах «Гравистат»:The basic principles of classes in suits "Gravistat":

- занятия проводятся не ранее чем через час после еды;- classes are held no earlier than an hour after a meal;

- в течение занятий проводится регулярный контроль АД, ЧСС;- during classes, regular monitoring of blood pressure, heart rate;

- оцениваются субъективные ощущения;- subjective sensations are evaluated;

- индивидуально для каждого пациента подбираются осевая нагрузка и режим занятий;- individually for each patient, the axial load and occupation mode are selected;

- занятия в костюме начинают с минимальной нагрузки, которую постепенно увеличивают от занятия к занятию, доводя до 40-50 мин;- classes in a suit begin with a minimum load, which is gradually increased from class to class, bringing to 40-50 minutes;

- в процессе занятий пациенты последовательно проходят те же три основных периода: вводный, основной и заключительный.- in the process of training, patients successively go through the same three main periods: introductory, main and final.

Вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Частично берутся упражнения из представленного ранее комплекса лечебной физкультуры.The introductory part includes breathing exercises and exercises for small and medium muscle groups and joints. Partially taken exercises from the previously presented complex physical therapy.

На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее специальное) воздействие на организм больного. Часть упражнений берется из основной части простой ЛФК.Throughout the main section, a training (general special) effect on the patient’s body is carried out. Part of the exercises is taken from the main part of a simple exercise therapy.

В процессе занятий в РНУ " Гравистат" следует обучать:In the process of training at the Graduate University you should train:

- правильной вертикальной установке головы и туловища по отношению к опорной поверхности;- the correct vertical installation of the head and body in relation to the supporting surface;

- перемещению центра тяжести верхней части тела на опорную ногу;- moving the center of gravity of the upper body to the supporting leg;

- перемещению неопорной ноги;- the movement of an unsupported leg;

- правильной постановке стопы в конце фазы переноса ноги;- the correct setting of the foot at the end of the leg transfer phase;

- возможности сохранить позу при опоре на каждую ногу;- the ability to maintain a pose while resting on each leg;

- равному распределению массы тела на обе стопы;- equal distribution of body weight on both feet;

- направлению движения и ритму.- direction of movement and rhythm.

Примерный комплекс упражнений.An approximate set of exercises.

1. Стоя на стабилоплатформе, не отрывая стоп от опоры, перенос центра тяжести с одной ноги на другую.1. Standing on a stable platform, without taking your feet off the support, transferring the center of gravity from one leg to another.

2. Стоя лицом, боком, спиной к шведской стенке, ноги на ширине плеч, перенос центра тяжести на правую, левую ногу.2. Standing face, side, back against the Swedish wall, legs shoulder width apart, shifting the center of gravity to the right, left leg.

3. Стоя правым боком к шведской стенке, отведение левой ноги назад с одновременной внутренней ротацией туловища и махом левой руки вперед. То же другим боком.3. Standing with the right side to the Swedish wall, leading the left leg back with simultaneous internal rotation of the torso and sweep of the left hand forward. The same is the other side.

4. Стоя спиной у шведской стенки, ноги на ширине плеч, пациент переносит массу тела с одной ноги на другую, производя при этом короткий шаг вперед, руки хватом сверху на уровне таза. Упражнение способствует выработке чувства опоры и правильного перемещения туловища.4. Standing with his back against the Swedish wall, feet shoulder-width apart, the patient transfers body weight from one foot to another, while making a short step forward, arms grasping at the top of the pelvis. Exercise helps to develop a sense of support and proper movement of the body.

5. Тренировка в положении двойной опоры - на пятку передней и носок задней ноги. Пациент делает качательные движения, ставя на опоры полностью то одну, то другую ногу.5. Training in the double support position - on the heel of the front and the toe of the hind leg. The patient makes swinging movements, fully supporting one leg or the other.

6. Ходьба на месте.6. Walking in place.

7. Ходьба по ровной поверхности лицом, спиной вперед, приставными шагами левым, правым боком (при необходимости возможна поддержка, страховка).7. Walking on a flat surface, face, back forward, with added steps left, right side (support, insurance is possible if necessary).

8. Ходьба по ровной поверхности с поворотами.8. Walking on a flat surface with turns.

9. Ходьба по следовой дорожке, по специальной разметке.9. Walking on the track, according to special markings.

10. Ходьба в медленном темпе на тредмиле (лицом вперед).10. Walking at a slow pace on the treadmill (face forward).

11. Ходьба в медленном темпе на тредмиле приставными шагами левым, правым боком.11. Walking at a slow pace on the treadmill with added steps left, right side.

12. Ходьба по специальной разметке на тредмиле (следовой дорожке) - в медленном темпе. С помощью этого упражнения реализуется правильная постановка стопы.12. Walking on special markings on the treadmill (track) - at a slow pace. With this exercise, the correct setting of the foot is implemented.

13. Подъем и спуск по ступеням различной высоты и ширины.13. Ascent and descent of steps of various heights and widths.

14. Перешагивание через предметы различной высоты, ширины, объема.14. Step over objects of various heights, widths, volumes.

15. Подъем и спуск по лестнице (лестничный тренажер): приставными шагами, лицом вперед.15. Climbing and descending stairs (flight simulator): with added steps, face forward.

16. Занятия на тренажерах: степпер, велотренажер.16. Classes on simulators: stepper, exercise bike.

Следует остановиться на данном пункте, выделив его важность. Циклические вращательные движения нижних конечностей подготавливают пациента к выполнению важнейшей функции ходьбы и являются тем видом мышечной работы, который способствует тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, увеличивает мощность аэробного источника энергопродукции при выполнении работы [Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Розанов А.В. и др. Влияние регулярных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде // РМЖ. - 1999. - Т.7. - №2. - С.23-28. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. Champaign, IL: Human Kinetics, 1991: 9-15]. Вместе с тем сидение и вращательные движения ног и рук, стояние и ходьба - определенные этапы в постепенной вертикализации и реабилитации больного, имеющие свои особенности.We should dwell on this point, highlighting its importance. The cyclic rotational movements of the lower extremities prepare the patient to perform the most important walking function and are the type of muscular work that contributes to the training of the cardiovascular and respiratory systems, increases the power of the aerobic energy source during the work [Arutyunov GP, Vershinin A.A., Rozanov A.V. and others. The effect of regular physical exertion on the course of circulatory failure in patients in the post-infarction period // breast cancer. - 1999. - T.7. - No. 2. - S.23-28. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. Champaign, IL: Human Kinetics, 1991: 9-15]. At the same time, sitting and rotational movements of the legs and arms, standing and walking are certain stages in the gradual verticalization and rehabilitation of the patient, which have their own characteristics.

Известно, что двухопорная ходьба, педалирование велосипеда представляют собой открытую колебательную систему, в которой моменты сохранения и преобразования энергии в наибольшей мере обусловлены взаимодействием конечностей с опорой [Витензон А.С. Исследование биомеханических и нейрофизиологических закономерностей нормальной и патологической ходьбы человека. - Диссертация доктора мед. наук. - М., 1982]. Именно в этот момент обеспечиваются как подъем и продвижение вперед (динамическая составляющая), так и устойчивость положения тела (статическая составляющая). Этот момент реализуется преимущественно за счет работы основной, развивающей наибольшую силу экстензорной мускулатуры конечностей, корпуса тела, слабость которых (даже минимальная) может приводить к грубым нарушениям движения. Все это означает, что один вид энергии в значительной мере превращается в другой и за счет такой трансформации может длительно поддерживаться перемещение тела (отдельных сегментов тела) человека. Отсюда и возникла патогенетически обоснованная необходимость занятий в костюмах «Гравистат» на велотренажере, во время которых в обязательном порядке каждому пациенту проводится мониторинг основных показателей: АД, ЧСС, оцениваются субъективные ощущения. Время занятий постепенно увеличивается.It is known that two-way walking, pedaling a bicycle is an open oscillatory system in which the moments of conservation and energy conversion are most due to the interaction of the limbs with the support [A. Witenson The study of biomechanical and neurophysiological patterns of normal and pathological human walking. - Thesis of the doctor honey. sciences. - M., 1982]. It is at this moment that both lifting and moving forward (dynamic component) and stability of the body position (static component) are provided. This moment is realized mainly due to the work of the main one, which develops the greatest strength of the extensor muscles of the limbs, of the body, the weakness of which (even minimal) can lead to gross movement disorders. All this means that one type of energy is largely converted into another, and due to such a transformation, the movement of a person’s body (individual body segments) can be maintained for a long time. Hence the pathogenetically substantiated need for classes in Gravistat suits on a stationary bike, during which each patient is monitored for the main indicators: blood pressure, heart rate, subjective sensations are assessed. Class time is gradually increasing.

В заключительной части, после снятия костюма, пациенты выполняют дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. Также все пациенты проводят визуализацию - зрительную настройку на позитивный процесс (представляя себя здоровым).In the final part, after removing the suit, patients perform breathing exercises and relaxation exercises. Also, all patients undergo visualization - visual attunement to a positive process (presenting themselves as healthy).

III. Применение метода функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) нейромышечного аппарата с использованием аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» - следующий этап в решении поставленной задачи реабилитации постинсультных больных.III. The application of the method of functional programmable electrical stimulation (FPES) of the neuromuscular apparatus using the hardware-software complex of multichannel programmable electrical stimulation "AKorD-Multimiostim" is the next step in solving the task of rehabilitation of post-stroke patients.

Необходимо сделать акцент именно на такой очередности построения программы нейрореабилитации, постепенно усложняя задачи и повышая нагрузку на пациента. В перерывах между основными комплексами больные получают медикаментозную терапию, курсы физиотерапевтического лечения.It is necessary to emphasize precisely this order of construction of the neurorehabilitation program, gradually complicating the tasks and increasing the load on the patient. Between the main complexes, patients receive drug therapy, physiotherapy courses.

Курс терапии включает 10 сеансов по 25-30 мин ежедневно (за исключением выходных).The course of therapy includes 10 sessions of 25-30 minutes daily (excluding weekends).

Теоретической основой метода ФПЭС является теория центрального спинального генератора циклических локомоций (CPG - Central Pattern Generators) и корковой пластичности [MacKay-Lyons М. Central Pattern Generation of Locomotion: A Review of the Evidence. Phys Ther. Vol.82, No.1, January 2002, pp.69-83]. Согласно этой теории в спинном мозге обнаружена цепь нейронов, выполняющая функции генератора шагания. Она ответственна за чередование периодов возбуждения и торможения различных мотонейронов и может работать в автоматическом режиме [Kosak М.С., Reding M.J. Comparision of partial body - weight - supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke // Neurorehabil Neural Rep. 2000. Vol.14. №1. P.13 -19. Peurala S. et al. Gait characterisrics after gait - oriented rehabilitation in chronic stroke // Restor Neurol Neurosci. 2005. Vol.23. №2. P.57-65]. Основной паттерн локомоторной программы ходьбы запускается сенсорной афферентацией от кожных и суставно-мышечных рецепторов. Таким образом, для активации спинального генератора необходима афферентация от стопы (опора на стопы) и от крупных проприорецепторов (мышечных и сухожильных рецепторов бедра). На основе этой афферентации предполагалась вторичная кортикальная реорганизация с участием ипсилатерального полушария и неповрежденного кортико-спинального тракта [Daly J et al. A Randomized Controlled Trial of Functional Neuromuscular Stimulation in Chronic Stroke Subjects. Stroke, 2006; 37; 172-178; Tong Ky et al. Ambulation training for patients with acute stroke by Gait Trainer cyclic walking exercise and Functional Electrical Stimulation (FES): a pilot study. 10th Annual Conference of the International FES Society. July 2005 - Montreal, Canada].The theoretical basis of the FPES method is the theory of the central spinal generator of cyclic locomotion (CPG - Central Pattern Generators) and cortical plasticity [MacKay-Lyons M. Central Pattern Generation of Locomotion: A Review of the Evidence. Phys Ther. Vol.82, No.1, January 2002, pp.69-83]. According to this theory, a chain of neurons has been discovered in the spinal cord that acts as a walking generator. It is responsible for the alternation of periods of excitation and inhibition of various motor neurons and can operate in automatic mode [Kosak M.S., Reding M.J. Comparision of partial body - weight - supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke // Neurorehabil Neural Rep. 2000. Vol. 14. No. 1. P.13 -19. Peurala S. et al. Gait characterisrics after gait - oriented rehabilitation in chronic stroke // Restor Neurol Neurosci. 2005. Vol. 23. No. 2. P.57-65]. The main pattern of the locomotor walking program is triggered by sensory afferentation from skin and musculoskeletal receptors. Thus, afferentation from the foot (support on the feet) and from large proprioreceptors (muscle and tendon receptors of the thigh) is necessary to activate the spinal generator. Based on this afferentation, a secondary cortical reorganization involving the ipsilateral hemisphere and intact cortico-spinal tract was assumed [Daly J et al. A Randomized Controlled Trial of Functional Neuromuscular Stimulation in Chronic Stroke Subjects. Stroke, 2006; 37; 172-178; Tong Ky et al. Ambulation training for patients with acute stroke by Gait Trainer cyclic walking exercise and Functional Electrical Stimulation (FES): a pilot study. 10th Annual Conference of the International FES Society. July 2005 - Montreal, Canada].

Нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (Витензон А.С., 2000). Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта. Метод ФПЭС удачно совмещает свойства трех глобальных стратегий клинической реабилитологии - лечебной физкультуры (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функционального ортезирования (Витензон А.С., 2003).The neurophysiological essence of the FPES method consists in the exact temporal correspondence of the programs of artificial (through electrical stimulation) and natural (when trying arbitrary effort) muscle stimulation in the motor acts of a person (Vitenson A.S., 2000). In other words, muscle electrostimulation during locomotion occurs in exact accordance with the natural stimulation and muscle contraction during the motor act. The FPES method successfully combines the properties of three global strategies of clinical rehabilitology - physiotherapy (kinesitherapy), instrumental physiotherapy and functional orthosis (Vitenson A.S., 2003).

Реализуется ФПЭС при помощи Аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» (разработка НМФ «Статокин», Россия).The FPES is implemented using the Hardware-software complex of multi-channel programmable electrical stimulation "AKorD-Multimiostim" (developed by the NMF "Statokin", Russia).

Выбор корректируемых движений и мышц для каждого больного производится индивидуально, в соответствии с поставленной конечной целью. Как известно, во время нормальной ходьбы электрическая активность мышц концентрируется в определенные фазы двигательного акта, соответствующие фазам развития наибольших усилий. При этом функция мышц разгибателей, сосредоточенная в первой и второй трети опорной фазы, направлена на перемещение общего центра массы и обеспечение устойчивости при ходьбе, тогда как работа мышц сгибателей в переносную фазу имеет в основном коррекционный характер, поскольку способствует уточнению положений и движений отдельных сегментов ноги [Витензон А.С., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин А.А. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. М., 1999, 503 с.]. Исходя из этого, коррекция разгибательных движений нижних конечностей и туловища в опорную фазу является первоочередной задачей, тогда как вопрос о коррекции сгибательных движений в переносную фазу решается в зависимости от степени выраженности пареза и поставленной конечной цели. В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений проводится четырех- или шестиканальная коррекция движений. Следует отметить, что коррекция движений при ходьбе эффективна лишь в том случае, если функция мышц оценивается в 2-3 балла.The choice of corrected movements and muscles for each patient is made individually, in accordance with the final goal. As you know, during normal walking, the electrical activity of the muscles is concentrated in certain phases of the motor act, corresponding to the phases of development of the greatest efforts. At the same time, the function of the extensor muscles, concentrated in the first and second third of the supporting phase, is aimed at moving the common center of mass and ensuring stability when walking, while the work of the flexor muscles in the portable phase is mainly corrective in nature, since it helps to clarify the positions and movements of individual segments of the leg [Vitenson A.S., Mironov E.M., Petrushanskaya K.A., Skoblin A.A. Artificial correction of movements during pathological walking. M., 1999, 503 pp.]. Based on this, the correction of the extensor movements of the lower extremities and the body into the support phase is a priority, while the question of the correction of flexion movements in the portable phase is solved depending on the severity of paresis and the final goal. Depending on the severity of motor disorders, a four- or six-channel movement correction is performed. It should be noted that movement correction when walking is effective only if muscle function is estimated at 2-3 points.

Предлагаемые нами коррекционные воздействия в большинстве случаев осуществляются посредством электростимуляции ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени, задней порции дельтовидной мышцы в сочетании с трехглавой мышцей плеча на стороне пареза. При этом электростимуляция ягодичной мышцы осуществляется в первую половину опорной фазы. Эта коррекция существенно повышает устойчивость больного при ходьбе, увеличивает опороспособность паретичной ноги. Коррекция разгибания в коленном суставе путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра происходит в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы. Коррекция подошвенного сгибания в голеностопном суставе посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени осуществляется в средней трети (2V3) опорной фазы. В том случае, если имеется отвисание или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном сустава путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз. В результате обеих последних коррекций повышается устойчивость при ходьбе, усиливается локомоторная функция путем развития добавочных моментов в фазах переднего и заднего толчков.In most cases, the corrective actions we offer are carried out by electrical stimulation of the gluteus maximus muscle, quadriceps femoris, triceps triceps, back portion of the deltoid muscle in combination with triceps brachii on the paresis side. In this case, electrical stimulation of the gluteal muscle is carried out in the first half of the supporting phase. This correction significantly increases the patient's stability when walking, increases the support ability of the paretic leg. Correction of extension in the knee joint by stimulation of the quadriceps femoris occurs in the first half of the supporting phase, as well as in the second half of the figurative phase. Correction of plantar flexion in the ankle joint by electrical stimulation of the triceps muscle of the leg is carried out in the middle third (2V3) of the supporting phase. In the event that there is a sagging or equinus of the foot, correction of the back flexion in the ankle joint is carried out by stimulation of the anterior tibial muscle at the end of the supporting and at the beginning of the portable phase. As a result of both last corrections, stability when walking increases, locomotor function is enhanced by the development of additional moments in the phases of the front and rear shocks.

При выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяется электростимуляция крестцово-остистых мышц с обеих сторон (при этом более интенсивному воздействию должна подвергаться здоровая сторона) в конце опорной и первой половине переносной фаз.With pronounced frontal and sagittal swaying of the body, electrostimulation of the sacrospinous muscles on both sides is used (the healthy side should be subjected to more intensive action) at the end of the supporting and first half of the portable phase.

Для коррекции движений руки применяется стимуляция дельтовидной мышцы и трехглавой мышцы плеча. Стимуляция же сгибателей/разгибателей предплечья производится в каждом конкретном случае индивидуально. При наличии слабости, больше выраженной в сгибателях, - соответственно осуществляют электростимуляцию мышц сгибателей. При наличии спастичности, патологической сгибательной установки кисти, - коррекционные воздействия осуществляются посредством электростимуляции их антагонистов - разгибателей предплечья. Электростимуляция осуществляется в конце опорной и в течение переносной фаз.To correct hand movements, stimulation of the deltoid muscle and triceps muscle of the shoulder is used. The stimulation of the flexors / extensors of the forearm is done individually in each case. In the presence of weakness, more pronounced in the flexors, respectively, electrical stimulation of the flexor muscles is performed. In the presence of spasticity, pathological flexion of the hand, corrective actions are carried out by electrostimulation of their antagonists - extensors of the forearm. Electrical stimulation is carried out at the end of the reference and during the portable phases.

В соответствии с предлагаемой выше схемой врач выбирает коррекционные воздействия; на соответствующие мышцы накладывают электроды, фиксирующиеся эластическими лентами. Электростимулятор надежно фиксируется к поясу, закрепленному на пациенте. К электростимулятору подключается коммуникационный кабель, который связывает его с интерфейсным блоком и компьютером. Затем по всем подключенным каналам устанавливается программа стимуляции. Двойной шаговый цикл в комплексе «АКорД» разбивается на 16 фаз. Электростимуляция мышц производится в рамках заданных начальной и конечной фазы двойного шагового цикла. Во время процедуры электростимулятор обеспечивает на каждом канале, по определенной закономерности, чередование сигнала возбуждения и пауз. Сигнал возбуждения представляет собой последовательность импульсов тока с частотой, устанавливаемой при помощи программного обеспечения от 50 до 85 Гц.In accordance with the scheme proposed above, the doctor selects corrective actions; electrodes fixed with elastic bands are applied to the corresponding muscles. The pacemaker is securely fixed to the belt attached to the patient. A communication cable is connected to the electrical stimulator, which connects it to the interface unit and the computer. Then, a stimulation program is installed on all connected channels. The double step cycle in the AKorD complex is divided into 16 phases. Muscle electrical stimulation is performed as part of a given initial and final phase of a double step cycle. During the procedure, the electrical stimulator provides on each channel, according to a certain regularity, the alternation of the excitation signal and pauses. The excitation signal is a sequence of current pulses with a frequency set using software from 50 to 85 Hz.

Итак, для электростимуляции применяется последовательность электрических импульсов прямоугольной формы амплитудой 0-100 мА, длительностью выходного сигнала 50-250 мкс, с диапазоном частоты следования импульсов 50-85 Гц. При гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65 Гц, при спастичности - 85 Гц. Однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц.So, for electrical stimulation, a sequence of rectangular rectangular electric pulses with an amplitude of 0-100 mA, an output signal duration of 50-250 μs, and a pulse repetition rate range of 50-85 Hz is used. With hypotension, stimulation is carried out at a current frequency of 65 Hz, with spasticity - 85 Hz. However, with a low pain threshold and the appearance of unpleasant sensations, the frequency is reduced to 50 Hz.

Интенсивность электрического раздражения должна быть достаточной для осуществления коррекционных воздействий и вместе с тем находиться в пределах комфортной (безболевой) зоны. Эффект стимуляции с течением времени ослабевает из-за явлений адаптации мышцы к электрическому раздражению. Пациент самостоятельно или при помощи врача производит настройку уровня энергии по всем каналам, доводя показатели до 100%. Изменение общего усиления осуществляется при помощи соответствующих клавиш на электростимуляторе.The intensity of electrical irritation should be sufficient for the implementation of corrective actions and at the same time be within the comfortable (painless) zone. The stimulation effect wanes over time due to the effects of muscle adaptation to electrical stimulation. The patient independently or with the help of a doctor adjusts the energy level through all channels, bringing the indicators to 100%. Change the total gain by using the appropriate keys on the electric stimulator.

Временную программу устанавливают при помощи датчиков синхронизации коленного углов, укрепленных на одной нижней конечности. Режим ЭС в ходьбе сводится к коррекционной тренировке в течение 25-30 мин в течение 10 сеансов.The time program is set using knee angle synchronization sensors mounted on one lower limb. The ES mode in walking is reduced to corrective training for 25-30 minutes for 10 sessions.

По завершении процедуры пациент выполнят дыхательные упражнения, упражнения на расслабление.At the end of the procedure, the patient will perform breathing exercises, relaxation exercises.

IV. Заключительным этапом комплексной программы реабилитации в разрезе одного дня являются «занятия с зеркалом», так называемая «зеркальная терапия».IV. The final stage of a comprehensive rehabilitation program in the context of one day is “classes with a mirror”, the so-called “mirror therapy”.

Из принципа сенсорных коррекций следует одна интересная вещь. Привычно и общепринято думать, что выполнение произвольного движения - полностью дело двигательных систем нашего организма: мышц - как непосредственных двигателей, двигательных нервов, передающих в мышцы приказы (импульсы) к движению от спинного и головного мозга; наконец, так называемых двигательных центров мозга, откуда исходят эти приказы-импульсы к мышцам. Оказывается, дело обстоит далеко не так, и чувствительные системы нашего тела загружаются при выполнении того или другого движения не в меньшей степени, нежели двигательные. Способ сделать конечность управляемой только один: непрерывно с самого первого момента бдительно выверять движение с помощью донесений органов чувств и вести его все время на узде соответствующих коррекций. Двигательный навык даже самого простого и однообразного движения не может быть двигательной формулой или двигательным штампом, как ошибочно думали раньше. В чувствительных отделах мозга, которые выполняют сенсорные коррекции, тоже отстаивается при образовании навыка отнюдь не какая-то постоянная формула коррекций. Наконец, и самим движениям навыка всегда необходимо иметь в запасе какую-то степень приспособительной изменчивости, которая все возрастает снизу вверх, от уровня к уровню. Поэтому и в чувствительных системах мозга откладывается и скапливается при формировании навыка не раз навсегда постоянный шаблон, а своеобразная, особая маневренность. Чувствительные мозговые системы постепенно все искуснее прилаживаются делать мгновенный перевод с того языка, на котором приходят в мозг ощущения и впечатления о ходе движений, на язык тех поправочных двигательных импульсов, которые необходимо в соответствии с ними послать той или другой мышце. Этот перевод с языка ощущений на язык коррекций мы называем перешифровкой нервных импульсов. Таким образом, самой рациональной и правильно поставленной будет такая тренировка, при которой с затратой наименьшего труда будет совмещаться наибольшее, хорошо продуманное разнообразие ощущений и будут созданы наилучшие условия, чтобы осмысленно запомнить и усвоить все эти ощущения (Бернштейн Н.А., 1991 г.).One interesting thing follows from the principle of sensory corrections. It is customary and customary to think that the performance of voluntary movement is entirely a matter of the motor systems of our body: muscles — as direct engines, motor nerves that transmit orders (impulses) to the muscles to move from the spinal cord and brain; finally, the so-called motor centers of the brain, where these orders-impulses to the muscles come from. It turns out that this is far from the case, and the sensitive systems of our body are loaded when performing this or that movement no less than the motor ones. There is only one way to make a limb controllable: continuously, from the very first moment, vigilantly verify movement with the help of sensory reports and conduct it all the time with the appropriate corrections. The motor skill of even the simplest and most uniform movement cannot be a motor formula or a motor stamp, as it was mistakenly thought before. In the sensitive parts of the brain that perform sensory corrections, too, it is not a permanent formula of corrections that is upheld during the formation of a skill. Finally, the skill movements themselves always need to have some degree of adaptive variability in reserve, which is increasing from bottom to top, from level to level. Therefore, in the sensitive systems of the brain, a constant pattern is deposited and accumulated during the formation of a skill, not just forever, but a peculiar, special maneuverability. Sensitive brain systems are gradually becoming more adept at adjusting to an instant translation from the language in which sensations and impressions of the course of movements come into the brain into the language of those corrective motor impulses that must be sent to this or that muscle in accordance with them. This translation from the language of sensations into the language of corrections we call re-encoding of nerve impulses. Thus, the most rational and correctly posed will be such a training in which the greatest, well-thought-out variety of sensations will be combined with the least effort and the best conditions will be created in order to consciously remember and internalize all these sensations (Bernstein N.A., 1991 )

Инновационные в 40-е годы двадцатого столетия идеи и результаты многочисленных исследований Н.А.Бернштейна и легли в основу «зеркальной» терапии.The ideas and results of numerous studies of N. A. Bernshtein, innovative in the 40s of the twentieth century, formed the basis of "mirror" therapy.

В зеркале ничего не меняется. Но иллюзия создается, потому что при мысленной перестановке себя на место отражения ты разворачиваешь себя вокруг вертикальной оси, а не вокруг горизонтальной. В действительности зеркала изменяют на обратную последовательность, в которой расположены точки на прямых, перпендикулярных поверхности зеркала. Если вы стоите на зеркальном полу, то ваша ось "верх-низ" перпендикулярна плоскости зеркала и при отражении перед остается передом, левая сторона - левой стороной, но голова оказывается обращенной вниз, а ноги - вверх. Если вы стоите боком к зеркалу, то ваша ось "право-лево" перпендикулярна его поверхности. При отражении в зеркале голова останется вверху, ноги - внизу, перед останется передом, но правая и левая стороны поменяются местами. Если вы стоите лицом к зеркалу, то при отражении ваша голова останется вверху, ноги - внизу, но передняя и задняя стороны поменяются местами. Поскольку у вашего зеркального отражения левая рука находится со стороны, противоположной той, где она оказалась бы, если бы вы прошли сквозь зеркало и повернулись кругом, мы говорим, что зеркало меняет местами правое и левое. Другими словами: смотря в зеркало, человек создает систему координат, в которой может мысленно повернуть в трехмерном пространстве наше отражение на 180° вокруг вертикальной оси и совместить себя и отражение [Этот правый, левый мир. Гарднер М., 1967].Nothing changes in the mirror. But the illusion is created because when you mentally rearrange yourself to the place of reflection, you turn yourself around the vertical axis, and not around the horizontal. In fact, the mirrors are reversed in which the points are located on the straight lines perpendicular to the surface of the mirror. If you are standing on a mirror floor, then your top-to-bottom axis is perpendicular to the plane of the mirror and, when reflected, remains in front, the left side is the left side, but the head is turned down and the legs are up. If you stand sideways to the mirror, then your axis is "right-left" perpendicular to its surface. When reflected in the mirror, the head will remain at the top, the legs will be at the bottom, the front will remain in front, but the right and left sides will change places. If you stand facing the mirror, then with reflection your head will remain at the top, legs at the bottom, but the front and back sides will change places. Since your left hand has a mirror reflection from the side opposite to where it would be if you went through the mirror and turned around, we say that the mirror swaps the right and left. In other words: looking in the mirror, a person creates a coordinate system in which our reflection in 180 ° can be mentally rotated 180 ° around the vertical axis and combine itself and reflection [This right, left world. Gardner M., 1967].

Доказано, что реорганизация в моторной коре возникает и при мысленном представлении соответствующих движений. А потому и работа с зеркальным отражением, когда у пациента, выполняющего движения здоровой рукой, возникает иллюзия о выполнении им движений паретичной конечностью, также способствует увеличению активности соответствующих областей головного мозга.It is proved that the reorganization in the motor cortex arises in the mental representation of the corresponding movements. And therefore, work with mirror reflection, when a patient performing movements with his healthy hand, there is an illusion that he performs movements with a paretic limb, also helps to increase the activity of the corresponding areas of the brain.

Итак, больного усаживают здоровым боком к столу, на котором перпендикулярно к его поверхности закреплено зеркало, размерами 45 см×50 см. При этом здоровую руку пациент кладет на стол перед зеркалом, а парализованную располагает за отражающей поверхностью. На протяжении всей процедуры (около 20 минут) пациент смотрит лишь в зеркало, наблюдая за движениями здоровой руки (паретичная же конечность остается невидимой), мысленно представляя, что выполняемые движения он самостоятельно производит именно больной рукой.So, the patient is seated with a healthy side to the table, on which a mirror is fixed perpendicularly to its surface, measuring 45 cm × 50 cm. In this case, the patient puts a healthy hand on the table in front of the mirror, and has the paralyzed one behind the reflective surface. Throughout the procedure (about 20 minutes), the patient looks only in the mirror, observing the movements of a healthy hand (the paretic limb remains invisible), imagining that he independently performs the performed movements with a sick hand.

Нами считается целесообразным выполнение движений во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, что расширяет активируемую зону представительства руки в моторной коре головного мозга. А поскольку область руки условно располагается рядом с зоной ноги, то не исключается воздействие и на моторику ноги, путем активации синаптогенеза.We consider it appropriate to perform movements in all joints of the upper limb and in all planes, which expands the activated area of the arm in the motor cortex. And since the arm area is conditionally located next to the leg zone, the effect on leg motility is not excluded by activation of synaptogenesis.

Предлагаемый комплекс упражнений:The proposed set of exercises:

Для плечевого сустава:For the shoulder joint:

- приподнимание и опускание плеч;- raising and lowering the shoulders;

- отведение плеча до горизонтального уровня (при этом для удобства рука согнута в локтевом суставе) - приведение-движения осуществляются вокруг сагиттальной оси;- abduction of the shoulder to a horizontal level (while for convenience the arm is bent at the elbow joint) - reduction-movements are carried out around the sagittal axis;

- вокруг фронтальной оси - движение вперед - сгибание и движение назад - разгибание (также для удобства возможно сгибание в локтевом суставе);- around the front axis - forward movement - flexion and backward movement - extension (flexion in the elbow joint is also possible for convenience);

- вокруг вертикальной оси - поворот плеча внутрь и наружу - пронация и супинация;- around a vertical axis - turning the shoulder in and out - pronation and supination;

- и в заключении - круговое движение в плечевом суставе.- and in conclusion - a circular motion in the shoulder joint.

Выполняя каждое движение необходимо воссоздать образ здорового, выносливого человека, внутренне прочувствовать этот образ. Концентрируясь на отражении в зеркале, мысленно представлять, что движения выполняются именно паретичной конечностью, в полном объеме и с необычайной легкостью.Performing each movement, it is necessary to recreate the image of a healthy, hardy person, to feel this image internally. Concentrating on the reflection in the mirror, mentally imagine that the movements are performed precisely by the paretic limb, in full and with extraordinary ease.

Для локтевого сустава:For the elbow joint:

- сгибание и разгибание в локтевых суставах (вокруг фронтальной оси);- flexion and extension in the elbow joints (around the front axis);

- пронация и супинация (вокруг вертикальной оси).- pronation and supination (around a vertical axis).

Для лучезапястного сустава:For the wrist joint:

- сгибание и разгибание, осуществляемые в сагиттальной плоскости;- flexion and extension carried out in the sagittal plane;

- приведение (локтевая девиация) и отведение (лучевая девиация), происходящие во фронтальной плоскости;- reduction (ulnar deviation) and abduction (radial deviation) occurring in the frontal plane;

- повороты кисти внутрь и кнаружи (совершаются вместе с предплечьем).- turns of the brush in and out (performed along with the forearm).

Для кистевых суставов и суставов пальцев:For wrist and finger joints:

- противопоставление большого пальца кисти мизинцу и остальным пальцам;- contrasting the thumb with the little finger and the rest of the fingers;

- максимальное разведение пальцев кисти, приведение;- maximum dilution of the fingers, reduction;

- сжимание-разжимание пальцев в кулак. Сначала делается акцент на сжимании пальцев - отрабатываются хватательные движения, затем на разжимании - отработка бросательных движений;- clenching-unclenching fingers into a fist. First, the emphasis is on clenching the fingers - grasping movements are practiced, then on unclenching - practicing throwing movements;

- последовательно сжимаем пальцы от мизинца к большому несколько раз, а потом от указательного к мизинцу. После чего встряхиваем кисти рук, расслабляем мышцы;- consistently squeeze the fingers from the little finger to the big one several times, and then from the index to the little finger. Then shake the hands, relax the muscles;

- вращательные движения кистью (сжатой в кулак) по кругу максимального диаметра;- rotational movements of the brush (clenched into a fist) in a circle of maximum diameter;

- имитация письма;- imitation of a letter;

- имитация захвата предмета, перестановка его;- imitation of capture of an object, its rearrangement;

Каждое упражнение делать по 50 раз в четыре подхода. После каждого комплекса элементарные движения на расслабление. Постепенно количество выполненных упражнений довести до 400 в четыре подхода. Предлагаемая методика проста в выполнении и не требует специального оборудования, вполне подходит и для занятий дома, что является особенно актуальным, после выписки пациента из стационара.Each exercise to do 50 times in four sets. After each complex, elementary movements for relaxation. Gradually bring the number of completed exercises to 400 in four approaches. The proposed technique is simple to implement and does not require special equipment, it is also suitable for home classes, which is especially relevant after the patient is discharged from the hospital.

Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться оптимальной последовательности и рационального распределения процедур в течение дня. Предлагаемый комплекс реабилитационных мероприятий целесообразно проводить в последовательности, представленной выше, поскольку таким образом решаются задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций со стороны нервной системы. Данный комплекс разработан с учетом современных требований многочисленных реабилитационных концепций и подходов, а именно «task-oriented approach», согласно которому лечебные мероприятия ориентированы на восстановление определенных двигательных задач, а не на восстановление отдельных движений и функций, как было принято ранее, в классических моделях восстановления.To achieve effective results of rehabilitation treatment, you should adhere to the optimal sequence and rational distribution of procedures throughout the day. The proposed complex of rehabilitation measures should be carried out in the sequence presented above, since the tasks of modeling the physiological hierarchical control of motor functions from the side of the nervous system are thus solved. This complex was developed taking into account the modern requirements of numerous rehabilitation concepts and approaches, namely the “task-oriented approach”, according to which therapeutic measures are focused on the restoration of certain motor tasks, and not on the restoration of certain movements and functions, as was previously accepted in classic models recovery.

Всем пациентам, включенным в программу комплексной реабилитации, проводился неврологический осмотр с использованием 6-балльной шкалы оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996), KT- и/или МРТ-исследование головного мозга; УЗДС магистральных сосудов. Обследования проводились дважды: в при включении в исследование и на 14-й день от начала лечения.All patients included in the comprehensive rehabilitation program underwent a neurological examination using a 6-point scale for assessing muscle strength (Belova AN, 2000; Braddom R., 1996), KT and / or MRI examination of the brain; UZDS of the main vessels. Examinations were conducted twice: in when included in the study and on the 14th day from the start of treatment.

Критериями эффективности лечебного воздействия явились: The criteria for the effectiveness of therapeutic effects were:

- шкала ВАШ;- YOUR scale;

- монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА);- Montreal scale of assessment of cognitive functions (MosA);

- опросник качества жизни «SF-36 Health Status Survey» (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ);- Questionnaire for quality of life “SF-36 Health Status Survey” (Russian-language version, created and recommended by the ICCL);

- проба Шульте;- Schulte test;

- определение уровня бытовой активности по индексу Бартела (Barthel ADL index);- determination of the level of household activity by the Barthel index (Barthel ADL index);

- индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index);- Rivermead Mobility Index;

- шкала устойчивости стояния (Standing Balance);- Standing Balance;

- ходьба с регистрацией времени и расстояния (Timed Walking Test);- walking with registration of time and distance (Timed Walking Test);

- индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index);- Hauser Ambulation Index;

- шкала реактивной и личностной тревоги Спилберга;- Spielberg reactive and personal anxiety scale;

- опросник депрессии Бека;- Beck Depression Questionnaire;

- личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ);- The personal questionnaire of the Bekhterev Institute (LOBI);

- стабилометрия (стоя, с открытыми и закрытыми глазами).- stabilometry (standing, with open and closed eyes).

Во время нашего исследования при проведении реабилитационных мероприятий ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения показателей церебральной гемодинамики.During our study, while conducting rehabilitation measures, none of the patients showed a deterioration in cerebral hemodynamics.

Клинический пример 1.Clinical example 1.

Больной Калмынкин Виктор Владимирович, 42 г., поступил в неврологическое отделение ОКБ №2 с жалобами на слабость и ограничение движений в правых конечностях, онемение правой половины тела, затруднение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (22.07.2012 г.) с формированием внутримозговой гематомы в левой височно-теменной области, правосторонним гемипарезом глубоким в руке и умеренным в ноге, ранний восстановительный период. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, ХСН 1, ФК 2.Patient Kalminkin Viktor Vladimirovich, 42, was admitted to the neurological department of OKB No. 2 with complaints of weakness and restriction of movement in the right limbs, numbness of the right half of the body, difficulty walking and moving. Diagnosis at admission: Hemorrhagic stroke in the basin of the left middle cerebral artery (07/22/2012) with the formation of an intracerebral hematoma in the left temporal-parietal region, right-sided hemiparesis deep in the arm and moderate in the leg, early recovery period. Background disease: Hypertension 3 tbsp., Risk 4, heart failure 1, FC 2.

В неврологическом статусе: ц. парез VII n. справа; правосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренный в ноге. Мышечная сила снижена в правой руке проксимально до 3,56, дистально до 3,06, в правой ноге до 3,56. Мышечный тонус повышен в правых конечностях по пирамидному типу. Походка - гемипаретическая, с использованием вспомогательных средств. Сух. рефл. С в/к и н/к D>S, (+) с-м Бабинского справа. Гемигипестезия болевой чувствительности справа. Дизартрия.In neurological status: c. paresis VII n. on right; right hemiparesis: expressed in the arm, moderate in the leg. Muscle strength is reduced in the right arm proximal to 3.56, distally to 3.06, in the right leg to 3.56. The muscle tone is increased in the right extremities in a pyramidal type. Gait - hemiparetic, using assistive devices. Dry refl With a / c and n / a D> S, (+) with the Babinsky right. Hemigipesthesia of pain sensitivity on the right. Dysarthria

Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид: 12/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 360 м; затраченное время: 6 мин; скорость ходьбы: 1 м/с, с использованием вспомогательного средства; Тест Индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) - 3 балла; индекс Бартела - 90; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 4 балла.Assessment of the severity of a neurological defect: Test Rivermead mobility index: 12/15. Test Walking with registration of time and distance: distance traveled: 360 m; elapsed time: 6 min; walking speed: 1 m / s, using an auxiliary tool; Hauser Ambulation Index test - 3 points; Barthel index - 90; assessment of the quality of life on the YOUR scale - 4 points.

При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: высокая ситуативная и личная тревожность (51 и 55 баллов соответственно); отсутствие депрессии по шкале Бека (9 баллов); смешанный тип отношения к болезни (эргопатический, неврастенический); 26 баллов по МоСа-тесту. При анализе качества жизни выявлено снижение по всем шкалам.In the study of cognitive status, emotional and personal sphere using a neuropsychological examination, the following were revealed: high situational and personal anxiety (51 and 55 points, respectively); lack of depression on the Beck scale (9 points); mixed type of attitude to the disease (ergopathic, neurasthenic); 26 points on the MoS test. When analyzing the quality of life, a decrease was found on all scales.

На 14-й день пребывания в стационаре улучшилось общее самочувствие, настроение; стал более активным, подвижным, устойчивым при ходьбе; регрессировали речевые расстройства; расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила в руке наросла до 4 баллов, в н/к до 4,5 баллов; улучшились показатели шаговой ходьбы, наросли скорость и темп передвижения. Тест Индекс мобильности Ривермид 15/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 474 м; затраченное время: 6 мин. Скорость ходьбы: 1,32 м/с (без использования опорной трости); Тест Индекс ходьбы Хаузера - 2 балла; индекс Бартела - 100; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 7 баллов.On the 14th day of his stay in the hospital, his general state of health and mood improved; became more active, mobile, steady when walking; speech disorders regressed; the range of active movements in paretic limbs expanded, muscle strength in the arm increased to 4 points, in n / a to 4.5 points; improved walking performance, increased speed and pace of movement. Test Mobility Index Rivermead 15/15. Test Walking with registration of time and distance: distance traveled: 474 m; elapsed time: 6 minutes Walking speed: 1.32 m / s (without using a cane); Test Hauser Walking Index - 2 points; Barthel index - 100; assessment of quality of life according to YOUR scale - 7 points.

Сгладились неврастенические черты. Сохраняются эргопатические нарушения (уход от болезни в работу) с чертами сенситивности (чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни); уменьшились показатели по шкалам депрессии Бека, реактивной и личностной тревоги Спилберга. Исследование качества жизни по тесту SF-36 выявило достоверное улучшение по следующим показателям: «физическое функционирование» (65 б.), «общее состояние здоровья» (60 б.), «социальное функционирование» (38 б.), «физический компонент здоровья» (36 б.), «психический компонент здоровья» (31 б.).Neurotic features were smoothed out. Ergopathic disorders (avoiding the disease to work) with traits of sensitivity remain (excessive concern about the possible adverse impression that others may make about their illness); Beck depression, Spielberg reactive and personal anxiety scales decreased. The SF-36 test of quality of life revealed a significant improvement in the following indicators: “physical functioning” (65 b.), “General health” (60 b.), “Social functioning” (38 b.), “Physical component of health "(36 b.)," The mental component of health "(31 b.).

Кроме того, при сравнительном изучении стабилографических данных до и после курса реабилитации выявлено значимое улучшение показателей: уменьшение площади статокинезиограммы, снижение средней скорости перемещения центра давления, уменьшение фронтального и сагиттального разбросов, увеличение амплитуды произвольного отклонения в разных направлениях (вперед/назад, вправо/влево).In addition, a comparative study of stabilographic data before and after the course of rehabilitation revealed a significant improvement in indicators: a decrease in the area of the statokinesiogram, a decrease in the average velocity of the center of pressure, a decrease in the frontal and sagittal scatter, an increase in the amplitude of arbitrary deviation in different directions (forward / backward, right / left )

Клинический пример 2.Clinical example 2.

Больной Шубин Аркадий Олегович, 49 лет, поступил в неврологическое отделение Областной клинической больницы №2 г.Ростова-на-Дону с жалобами на слабость и ограничение активных движений в левых конечностях, нарушение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА (03.08.12) с умеренным левосторонним гемипарезом, нарушением функции конечностей и ходьбы, ранний восстановительный период. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН 1, ФК 2.Patient Shubin Arkady Olegovich, 49 years old, was admitted to the neurological department of the Regional Clinical Hospital No. 2 of Rostov-on-Don with complaints of weakness and restriction of active movements in the left limbs, impaired walking and movement. Diagnosis at admission: Ischemic stroke in the pool of the right SMA (08/03/12) with moderate left-side hemiparesis, impaired limb function and walking, early recovery period. Background disease: Hypertension of the III degree, risk 4. CHF 1, FC 2.

В неврологическом статусе: ЧМН - ц. парез VII n. слева. Объем активных движений ограничен в левых конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах руки до 4 балла, в дистальных отд. до 3 баллов; в н/к 3-3,5. Мышечный тонус слегка повышен по пирамидному типу слева. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга неустойчивость, без сторонности; координаторные пробы: справа - выполняет удовлетворительно; слева - выполнение затруднено из-за пареза. Сухожильные рефлексы с в/к, н/к S>D. С-м Бабинского (+) слева. Гемигипестезия слева. Астенизирован, эмоционально лабилен. Тазовые функции контролирует.In neurological status: FMN - c. paresis VII n. left. The range of active movements is limited in the left limbs. Muscle strength is reduced in the proximal arm to 4 points in the distal department. up to 3 points; in n / a 3-3.5. Muscle tone is slightly increased in the pyramidal type on the left. Hemiparetic gait. In the Romberg position, instability, without sideness; coordination tests: on the right - satisfactory; on the left - execution is difficult due to paresis. Tendon reflexes with a / c, n / a S> D. S. Babinsky (+) on the left. Hemigipesthesia on the left. Asthenic, emotionally labile. Pelvic function controls.

Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид: 10/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 215 м; затраченное время: 6 мин; скорость ходьбы: 0,6 м/с; Тест Индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) - 3 балла; индекс Бартела - 85.Assessment of the severity of a neurological defect: Test Rivermead mobility index: 10/15. Test Walking with registration of time and distance: distance traveled: 215 m; elapsed time: 6 min; walking speed: 0.6 m / s; Hauser Ambulation Index test - 3 points; Barthel's index is 85.

При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: умеренная ситуативная и высокая личная тревожность; смешанный тип отношения к болезни (обсессивно-фобический). Обращало на себя внимание резкое снижение показателей по всем параметрам, определяющим качество жизни по шкале SF-36: 1) PF (физическое функционирование) - 0; 2) RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности) - 0; 3) ВР (интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью) - 21; 4) GH (общее состояние здоровья) - 40; 5) VT (жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным) - 30; 6) SF (социальное функционирование) - 12; 7) RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) - 0; 8) МН (самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) - 68; РН (общий показатель «Физический компонент здоровья») - 21; МН (общий показатель «Физический компонент здоровья») - 31,56. По шкале ВАШ пациент качество жизни оценивал в 1 балл.In the study of cognitive status, emotional and personal sphere using a neuropsychological examination, the following were revealed: moderate situational and high personal anxiety; mixed type of attitude to the disease (obsessive-phobic). Attention was drawn to a sharp decrease in indicators for all parameters determining the quality of life on the SF-36 scale: 1) PF (physical functioning) - 0; 2) RP (the influence of the physical state on the role functioning (work, performance of everyday activities) - 0; 3) BP (the intensity of pain and its effect on the ability to engage in everyday activities) - 21; 4) GH (general health) - 40; 5) VT (vitality (implies a feeling of being full of strength and energy or, on the contrary, exhausted) - 30; 6) SF (social functioning) - 12; 7) RE (influence of the emotional state on role functioning) - 0; 8) MN (self-assessment of mental health, characterizes the mood (the presence of depression, anxiety, a general indicator of positive emotions) - 68; RN (general indicator “Physical component of health”) - 21; MN (general indicator “Physical component of health”) - 31, 56. According to YOUR scale, the patient assessed the quality of life at 1 point.

На 14-й день пребывания в стационаре пациент отмечал улучшение общего самочувствия, настроения; кроме того, расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила наросла в проксимальных отделах руки до 5 баллов, в кисти до 4,5 баллов; в проксимальных отделах ноги до 4,5 баллов, в дистальных отделах до 4 баллов; улучшились показатели шаговой ходьбы, наросли скорость и темп передвижения. Тест Индекс мобильности Ривермид 14/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 340 м; затраченное время: 6 мин. Скорость ходьбы: 0,94 м/с; Тест Индекс ходьбы Хаузера - 4 балла; индекс Бартела - 100; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 5 баллов.On the 14th day of his stay in the hospital, the patient noted an improvement in overall health and mood; in addition, the range of active movements in paretic extremities has expanded, muscle strength has grown in the proximal arm up to 5 points, in the hand up to 4.5 points; in the proximal legs up to 4.5 points, in the distal sections up to 4 points; improved walking performance, increased speed and pace of movement. Test Rivermide Mobility Index 14/15. Test Walking with registration of time and distance: distance traveled: 340 m; elapsed time: 6 minutes Walking speed: 0.94 m / s; Test Hauser Walking Index - 4 points; Barthel index - 100; assessment of quality of life according to YOUR scale - 5 points.

Сгладились тревожно-фобические черты. Исследование качества жизни по тесту SF-36 выявило достоверное улучшение по следующим показателям: «физическое функционирование» (40 б.), «общее состояние здоровья» (70 б.), «жизнеспособность» (65 б.), «социальное функционирование» (38 б.), «эмоциональная роль» (33 б.), «физический компонент здоровья» (31 б.), «психический компонент здоровья» (42 б.).The anxious-phobic features were smoothed out. The SF-36 test of quality of life revealed a significant improvement in the following indicators: “physical functioning” (40 b.), “General health” (70 b.), “Vitality” (65 b.), “Social functioning” ( 38 b.), “Emotional role” (33 b.), “Physical component of health” (31 b.), “Mental component of health” (42 b.).

Кроме того, уменьшилось время поиска чисел по таблицам Шульте; увеличилось количество приводимых пациентом ассоциаций (существительных) за 1 мин, улучшились показатели внимания и концептуализации по Монреальской шкале. Также улучшились стабилографические показатели.In addition, the search time for numbers in Schulte tables was reduced; the number of associations brought by the patient (nouns) in 1 min increased, indicators of attention and conceptualization on the Montreal scale improved. Also improved stabilographic performance.

Таким образом, после проведенного курса комплексного восстановительного лечения у пациентов отмечались положительная динамика в двигательной сфере (прирост мышечной силы в паретичных конечностях), увеличение скорости и темпа ходьбы, улучшение выполнения функциональных и бытовых задач (повышение индекса Бартел). Улучшились нейродинамические показатели психических, когнитивных процессов (улучшилось произвольное внимание (уменьшение времени поиска чисел по таблицам Шульте)); при оценке показателей внимания и концептуализации по Монреальской шкале также отмечалась положительная динамика. При оценке данных ассоциативного теста регистрировалось увеличение количества приводимых пациентом ассоциаций (существительных) за 1 мин. Повторное исследование кратковременной слухоречевой памяти (заучивание 5 слов) продемонстрировало значимую динамику в виде воспроизведения большего количества слов. Отмечалось положительное влияние на эмоционально-волевую сферу, что выражалось в повышении психической активности, интереса, мотивации к процессу восстановления; уменьшения тревоги. Кроме того, исследование качества жизни как предиктора эффективности комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта показало значительное улучшение физического, психологического и социального функционирования пациентов.Thus, after a course of comprehensive rehabilitation treatment, patients showed a positive dynamics in the motor sphere (an increase in muscle strength in paretic limbs), an increase in the speed and pace of walking, an improvement in the performance of functional and domestic tasks (increasing the Barthel index). The neurodynamic indicators of mental and cognitive processes have improved (voluntary attention has improved (reduced search time for numbers in Schulte tables)); In assessing indicators of attention and conceptualization on the Montreal scale, positive dynamics were also noted. When evaluating the data of the associative test, an increase in the number of associations (nouns) cited by the patient was recorded for 1 min. Repeated research of short-term auditory-speech memory (memorization of 5 words) showed significant dynamics in the form of reproducing more words. A positive effect on the emotional-volitional sphere was noted, which was expressed in an increase in mental activity, interest, motivation for the recovery process; reduce anxiety. In addition, the study of quality of life as a predictor of the effectiveness of comprehensive rehabilitation of patients in the early recovery period of cerebral stroke showed a significant improvement in the physical, psychological and social functioning of patients.

Приведенные выше клинические примеры полностью подтверждают успешность разработанной нами методики. У больных, прошедших предлагаемый нами комплекс реабилитационных мероприятий, улучшения наступают не только в двигательной, но и в психоэмоциональной, когнитивной сферах, улучшаются показатели, характеризующие качество жизни пациентов.The above clinical examples fully confirm the success of our methodology. In patients who have undergone the proposed complex of rehabilitation measures, improvements occur not only in the motor, but also in the psychoemotional, cognitive spheres, indicators that characterize the quality of life of patients improve.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что использование приведенного комплекса в программе реабилитации позволяет эффективно решать многие сложные вопросы лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, путем коррекции широкого спектра не только двигательных, но и когнитивных, эмоционально-волевых расстройств.Summarizing the foregoing, we can conclude that the use of the above complex in the rehabilitation program can effectively solve many complex issues of treating patients who have cerebral stroke by correcting a wide range of not only motor, but also cognitive, emotional-volitional disorders.

Таким образом, становится реальным осуществление задачи, поставленной мировым сообществом по успешной интеграции больных в социально-полезную среду, возвращению к привычной трудовой деятельности.Thus, it becomes real to fulfill the task set by the world community to successfully integrate patients into a socially beneficial environment, to return to their usual work activities.

Заявленный способ может быть использован в неврологических и реабилитационных отделениях клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших инфаркт мозга. Также возможно воспроизведение элементов комплекса и в домашних условиях, что сохраняет принцип непрерывности и этапности реабилитационного процесса.The claimed method can be used in neurological and rehabilitation departments of clinics, sanatoriums, dispensaries for patients who have suffered a cerebral infarction. It is also possible to reproduce the elements of the complex at home, which preserves the principle of continuity and staging of the rehabilitation process.

Claims

1. Способ комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта путем проведения на фоне медикаментозного лечения дозированных физических нагрузок, отличающийся тем, что проводят комплексную программу последовательных реабилитационных мероприятий, в ходе которых вначале применяют комплексы лечебной физкультуры (ЛФК), при этом курс ЛФК включает 10 занятий, продолжительностью 40-45 мин, где вводная часть длится 10 мин, основная часть - 20-25 мин, а заключительную часть, с выполнением дыхательных упражнений и упражнений на расслабление с элементами аутотренинга в течение 10 мин, завершают обязательным этапом визуализации, в ходе которой пациенты осуществляют зрительную настройку на позитивный процесс; затем осуществляют динамическую проприокоррекцию с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства; далее применяют функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата с помощью аппаратно-программного комплекса «АКорД-Мультимиостим», при этом, в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений, проводят четырех- или шестиканальную электростимуляцию во время двигательного акта в соответствии с возбуждением и сокращением мышц, при этом стимулируют: ягодичную, четырехглавую мышцу бедра, трехглавую мышцу голени, заднюю порцию дельтовидной мышцы в сочетании с трехглавой мышцей плеча на стороне пареза; и завершают комплекс реабилитации упражнениями перед зеркалом, в ходе которых пациент здоровой рукой выполняет упражнения во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, наблюдая за отражением в зеркале, мысленно представляя, что выполняемые движения он самостоятельно производит именно больной рукой, при этом каждое упражнение делают по 50 раз в четыре подхода, после каждого комплекса таких упражнений выполняют элементарные движения на расслабление; постепенно количество выполненных упражнений доводят до 400 в четыре подхода.1. A method for the comprehensive rehabilitation of patients in the early recovery period of cerebral stroke by conducting dosed physical exercises against the background of drug treatment, characterized in that they carry out a comprehensive program of successive rehabilitation measures, during which physical therapy complexes (LFK) are initially applied, and the course of exercise therapy includes 10 lessons, lasting 40-45 min, where the introductory part lasts 10 min, the main part - 20-25 min, and the final part, with breathing exercises and relaxation exercises with elements of auto-training for 10 minutes, complete the mandatory imaging step, during which patients perform visual adjustment for a positive process; then carry out dynamic propriocorrection using a reflex load device; Then, functional programmable electrical stimulation of the neuromuscular apparatus is applied using the AKORD-Multimiostim hardware-software complex, and, depending on the severity of motor impairment, four or six-channel electrical stimulation is performed during the motor act in accordance with the excitation and muscle contraction, stimulate: gluteus, quadriceps femoris, triceps tibia, posterior portion of the deltoid muscle in combination with triceps brachii on the paresis side; and complete the rehabilitation complex with exercises in front of the mirror, during which the patient with his healthy hand performs exercises in all joints of the upper limb and in all planes, observing the reflection in the mirror, mentally imagining that he independently performs the performed movements precisely with his sick hand, and each exercise is done 50 times in four approaches, after each complex of such exercises perform elementary movements for relaxation; gradually the number of completed exercises is brought to 400 in four approaches.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении комплексов ЛФК физические упражнения согласуют с дыхательными, выполняемыми под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производят их плавно, быстро, в различных сочетаниях: 1) вдох быстрый, резкий на 1-2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1-2 счета; 3) вдох спокойный на 2-4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2-3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок, при этом, в случаях отсутствия самостоятельных движений в паретичных конечностях, после выполнения каждого упражнения со здоровой стороной, выполняют пассивные движения с помощью инструктора ЛФК в медленном, плавном темпе, изолированно в каждом суставе во всех плоскостях с постепенным наращиванием движений от простых до сложных и их комбинации.2. The method according to claim 1, characterized in that during exercise therapy complexes physical exercises are coordinated with respiratory exercises performed at the expense of different speeds and durations of inspiration and expiration, they are produced smoothly, quickly, in various combinations: 1) quick inspiration, sharp for 1-2 accounts; expiration is slow in 4 counts; 2) a slow breath in 4 counts, a quick breath in 1-2 counts; 3) a calm breath for 2-4 accounts; exhale too; 4) inhalation with stops 2-3 times; the exhalation is calm, slow, non-stop, and in this case, in the absence of independent movements in the paretic limbs, after performing each exercise with the healthy side, passive movements are performed with the help of an exercise therapy instructor at a slow, smooth pace, isolated in each joint in all planes with a gradual increasing movements from simple to complex and their combinations.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что динамическую проприокоррекцию проводят посредством рефлекторно-нагрузочного устройства - костюма «Гравистат», в котором занятия проводят по общим принципам: вводная, основная и заключительная части, причем вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, основная часть - включает ходьбу, выполнение упражнений из основной части ЛФК и занятия на тренажерах: тредмил, лестничный тренажер со ступенями различной высоты и ширины, степпер, велотренажер; в заключительной части, после снятия костюма, пациенты выполняют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и визуализацию; курс состоит из 10 занятий от 40 до 60 мин.3. The method according to claim 1, characterized in that the dynamic propocorrection is carried out by means of a reflex-loading device - a suit "Gravistat", in which classes are conducted according to the general principles: introductory, main and final parts, and the introductory part includes breathing exercises and exercises for small and medium muscle groups and joints, the main part - includes walking, performing exercises from the main part of exercise therapy and exercises on the simulators: treadmill, ladder simulator with steps of different heights and widths, stepper, exercise bike ep; in the final part, after removing the suit, patients perform breathing exercises, relaxation exercises and visualization; The course consists of 10 lessons from 40 to 60 minutes.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в ходе проведения функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата электростимуляцию ягодичной мышцы осуществляют в первую половину опорной фазы, коррекцию разгибания в коленном суставе проводят путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы; коррекцию подошвенного сгибания в голеностопном суставе осуществляют посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени в средней трети опорной фазы; в том случае, если имеется отвисание или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном суставе путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз; при выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяют электростимуляция крестцово-остистых мышц с обеих сторон в конце опорной и первой половине переносной фаз, при этом более интенсивному воздействию подвергают здоровую сторону; для коррекции движений руки применяют стимуляцию дельтовидной мышцы и трехглавой мышцы плеча, а стимуляцию сгибателей или разгибателей предплечья проводят в каждом конкретном случае индивидуально: при наличии слабости, более выраженной в сгибателях, соответственно, осуществляют электростимуляцию мышц сгибателей; при наличии спастичности, патологической сгибательной установки кисти коррекционные воздействия осуществляют посредством электростимуляции их антагонистов - разгибателей предплечья, электростимуляцию осуществляют в конце опорной и в течение переносной фаз, причем при гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65 Гц, при спастичности - 85 Гц, однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц; курс электростимуляции включает 10 сеансов по 25-30 мин ежедневно, за исключением выходных. 4. The method according to claim 1, characterized in that during the functional programmed electrical stimulation of the neuromuscular apparatus, the gluteal muscle is electrostimulated in the first half of the support phase, knee extension is performed by stimulation of the quadriceps femoris muscle in the first half of the support phase, and also during the second half of the portable phase; correction of plantar flexion in the ankle joint is carried out by electrical stimulation of the triceps muscle of the leg in the middle third of the supporting phase; in the event that there is a sagging or equinus of the foot, correction of the back flexion in the ankle joint is carried out by stimulation of the anterior tibial muscle at the end of the supporting and at the beginning of the portable phase; with pronounced frontal and sagittal swaying of the body, electrostimulation of the sacrospinous muscles is used on both sides at the end of the supporting and first half of the figurative phases, and the healthy side is subjected to more intensive action; for the correction of arm movements, the deltoid muscle and triceps muscle stimulation are used, and the stimulation of the flexors or extensors of the forearm is carried out individually in each case: in the presence of weakness, more pronounced in the flexors, respectively, electrical stimulation of the flexor muscles is performed; in the presence of spasticity, pathological flexion of the hand, corrective actions are carried out by electrostimulation of their antagonists - extensors of the forearm, electrical stimulation is carried out at the end of the support and during the portable phases, with hypotension, the stimulation is carried out at a current frequency of 65 Hz, with spasticity - 85 Hz, but at low pain threshold and the appearance of unpleasant sensations, the frequency is reduced to 50 Hz; The course of electrical stimulation includes 10 sessions of 25-30 minutes daily, with the exception of weekends.