RU2408294C2 - Method of cholecystectomy from mini-access - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to surgery and can be used for cholecystectomy from min-access. Before operation under ultrasonic control two points are marked on anterior abdominal wall: place of hepaticocholedoch or portal vein projection at the level of hepatoduodenal ligament on the one side and bile bladder bottom on the other side. Maximally close to marked points transversal cut of skin, subcutaneous fat, anterior wall of rectus sheath is performed. Medial part of rectus with separation from posterior sheath wall is isolated and transected with preservation of large vessels and nerves. Posterior wall of rectus sheath with peritoneum is cut across. Sheets are sutured to transected posterior wall of rectus sheath and peritoneum. Counterpuncture is made through which bile bladder is pulled off by means of clamp with further introduction of drainage.

EFFECT: method allows to minimise trauma of abdominal wall, reduce operation duration.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.The invention relates to medicine, in particular to surgery.

Разработана в надежде на широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм ЖКБ. Требует включения в выделяемые в последнее время операции малых доступов, щадящая хирургия, минимально инвазивная хирургия.It was developed in the hope of widespread use in the surgical treatment of almost all clinical forms of cholelithiasis. It requires inclusion in recent operations of small accesses, sparing surgery, minimally invasive surgery.

На сегодняшний день общедоступными стали 3 основных технологии оперирования больных с различными формами ЖКБ:To date, 3 main technologies for operating patients with various forms of cholelithiasis have become generally available:

- традиционная холецистэктомия (Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. 2 том, Под редакцией проф. А.Е.Борисова, стр.39-44);- traditional cholecystectomy (Guide to surgery of the liver and biliary tract. 2 volume, Edited by prof. A.E. Borisov, pp. 39-44);

- видеолапароскопическая холецистэктомия. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.163-175);- video laparoscopic cholecystectomy. (Guidelines for biliary tract surgery. Edited by E.I. Galperin, P.S. Vetshev, pp. 163-175);

- холецистэктомия из мини-доступа. (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, стр.176-183).- cholecystectomy from mini-access. (Manual on biliary tract surgery. Edited by E.I. Galperin, P.S. Vetshev, pp. 176-183).

Традиционная холецистэктомия может выполняться через верхний срединный лапаротомный доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру. Другие доступы (С.Л.Федоров, Шпренгеля, Рио Бранка и т.д.) в настоящее время не применяются. В плановой и неотложной хирургии чаще применяется верхняя срединная лапаротомия, иногда с продолжением вниз с обходом пупка слева. При наличии же инфильтрата, при технических трудностях у людей гиперстенического типа более удобным считается косой подреберный разрез. Основным недостатком доступа по Кохеру является травматичность. Верхняя срединная лапаротомия осуществляется путем послойного рассечения тканей по средней линии от мечевидного отростка до пупка и ниже. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, белая линия живота, париетальная брюшина.Traditional cholecystectomy can be performed through the upper median laparotomic approach or from an incision in the right hypochondrium according to Kocher. Other accesses (S.L. Fedorov, Sprengel, Rio Branca, etc.) are currently not applied. In planned and emergency surgery, the upper median laparotomy is often used, sometimes with a continuation downward with a bypass around the navel on the left. In the presence of infiltrate, with technical difficulties in people with hypersthenic type, an oblique hypochondrium is considered more convenient. The main disadvantage of Kocher access is injury. The upper median laparotomy is performed by layerwise dissection of tissues along the midline from the xiphoid process to the navel and below. The skin, subcutaneous fatty tissue, white line of the abdomen, parietal peritoneum are dissected.

При доступе по Кохеру разрез производят параллельно и ниже правой реберной дуги на 4-5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают переднюю стенку влагалища с пересечением прямой мышцы живота в поперечном направлении. С медиальной стороны рассекают апоневроз белой линии живота. В латеральном направлении вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота до уровня латерального угла раны брюшной стенки. Прямую мышцу пересекают с наложением длинных зажимов Бильрота и перевязыванием культей рассасывающимся шовным материалом. Волокна внутренней косой мышцы живота разводят тупым путем вдоль волокон, при необходимости край наружной косой мышцы пересекают. Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота поперечно с париетальной брюшиной. К париетальной брюшине фиксируют салфетки. Затем создается экспозиция большими операционными крючками. Существуют два метода холецистэктомии «от дна» и «от шейки» (антеградная или ретроградная холецистэктомия).When accessed by Kocher, the incision is made in parallel and below the right costal arch by 4-5 cm. After dissection of the skin and subcutaneous tissue, the front wall of the vagina is opened with the rectus muscle crossed in the transverse direction. On the medial side, an aponeurosis of the white line of the abdomen is dissected. In the lateral direction, the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen is opened to the level of the lateral angle of the wound of the abdominal wall. The rectus muscle is crossed with the application of Billroth's long clamps and bandaging of the stump with absorbable suture material. The fibers of the internal oblique muscle of the abdomen are bred bluntly along the fibers, if necessary, the edge of the external oblique muscle is crossed. Dissect the posterior wall of the vagina of the rectus abdominis muscle transversely with the parietal peritoneum. Napkins are fixed to the parietal peritoneum. Then the exposure is created with large operational hooks. There are two methods of cholecystectomy “from the bottom” and “from the neck” (antegrade or retrograde cholecystectomy).

Ретроградная ХЭ начинается с выделения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. При антеградной ХЭ начинается с препарирования желчного пузыря от дна. Методика традиционной холецистэктомии признана максимально безопасной, особенно при выраженных воспалительных или рубцовых изменениях в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.Retrograde CE begins with the isolation and ligation of the cystic duct and cystic artery. When antegrade ChE begins with the preparation of the gallbladder from the bottom. The technique of traditional cholecystectomy is recognized as safe as possible, especially with severe inflammatory or cicatricial changes in the region of the Kahlo triangle and hepatoduodenal ligament.

Недостатки метода:The disadvantages of the method:

- значительная травма структур передней брюшной стенки и иннервации мышц передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;- significant trauma to the structures of the anterior abdominal wall and innervation of the muscles of the anterior abdominal wall, a significant number of early and late complications, in particular postoperative ventral hernias;

- операционная травма средней степени тяжести, приводящая к увеличению катаболической фазы п/о периода, нарушению функций внешнего дыхания, парезу кишечника, ограничению физической активности больного;- operational trauma of moderate severity, leading to an increase in the catabolic phase p / o period, impaired external respiration, paresis of the intestine, limiting the physical activity of the patient;

- существенный косметический дефект;- a significant cosmetic defect;

- более длительный период п/о реабилитации и нетрудоспособности.- a longer period p / o rehabilitation and disability.

Видеолапароскопическая холецистэктомия:Video laparoscopic cholecystectomy:

Данная методика подразумевает ХЭ без вскрытия брюшной полости. Существуют два основных способа: американская и французская, отличающиеся расположением оператора по отношению к больному, местами введения троакаров. Принцип один - создание пневмоперитонеума, удаление желчного пузыря с использованием специальных манипуляторов, лапароскопа без вскрытия брюшной полости. Недостатком ЛХЭ является наличие обстоятельств, препятствующих ее выполнению. Так называемые абсолютные и относительные противопоказания - абсолютные противопоказания:This technique involves CE without opening the abdominal cavity. There are two main ways: American and French, differing in the location of the operator in relation to the patient, the places of introduction of the trocars. One principle - the creation of pneumoperitoneum, removal of the gallbladder using special manipulators, a laparoscope without opening the abdominal cavity. The disadvantage of LCE is the presence of circumstances that impede its implementation. The so-called absolute and relative contraindications are absolute contraindications:

1) Деструктивный холецистит с плотным перивезикальным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.1) Destructive cholecystitis with dense perivesical inflammatory infiltrate or diffuse peritonitis.

2) Острый холицистопанкреатит на фоне холедохолитиаза.2) Acute cholecystopancreatitis on the background of choledocholithiasis.

3) Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.3) Malignant tumors of the hepatopancreatobiliary zone.

4) Билиодигестивные и билиобилиарные свищи.4) Biliodigestive and bilobiliary fistula.

5) Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.5) Congenital malformations of the gallbladder and extrahepatic bile ducts.

6) Поздние сроки беременности.6) Late pregnancy.

Наиболее близким является холецистэктомия из минимального доступа с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» по М.И. Прудкову (Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева).The closest is cholecystectomy from minimal access using a set of tools "mini-assistant" according to M.I. Prudkov (Manual on biliary tract surgery. Edited by E.I. Galperin, P.S. Vetshev).

Данная операция предусматривает малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию. Комплект «мини-ассистент» представлен кольцевидным ранорасширителем, набором крючков-зеркал, системой освещения. При помощи специального механизма изменения угла наклона зажимов при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см создается адекватная экспозиция. При этом разрез брюшной стенки выполняют отступя на 2 поперечных пальца вправо от срединной линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см.This operation involves a small section of the abdominal wall and the creation of a much larger area in the abdominal cavity, accessible to adequate examination and manipulation. The “mini-assistant” set is represented by a ring-shaped retractor, a set of mirror hooks, and a lighting system. With the help of a special mechanism for changing the angle of inclination of the clamps, an adequate exposure is created when the abdominal wall is cut 3-5 cm long. In this case, the abdominal wall incision is performed by retreating 2 transverse fingers to the right of the midline, starting from the costal arch, vertically downward, 3-5 cm long.

Противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа:Contraindications to cholecystectomy from mini-access:

- необходимость ревизии органов брюшной полости;- the need for revision of the abdominal cavity;

- диффузный перитонит;- diffuse peritonitis;

- некорректируемые нарушения свертываемости;- uncorrectable coagulation disorders;

- цирроз печени;- cirrhosis of the liver;

- рак желчного пузыря.- gall bladder cancer.

Недостатками прототипа являются:The disadvantages of the prototype are:

- необходимость иметь в арсенале специальный комплект инструментов «мини-ассистент»;- the need to have in the arsenal a special set of tools "mini-assistant";

- длительное время установки системы крючков-зеркал и освещения - открытая лапароскопия;- long installation time of the hook-mirror system and lighting - open laparoscopy;

- не всегда удается установить зеркала правильно, достигая полной фиксации ранорасшерителя, адекватное освещение в подпеченочном пространстве;- it is not always possible to install the mirrors correctly, achieving complete fixation of the early expander, adequate lighting in the subhepatic space;

- постоянный разрез на 3-4 см правее срединной линии не всегда позволяет выйти к месту операционного воздействия.- a constant incision 3-4 cm to the right of the median line does not always allow you to go to the place of surgical intervention.

Задачей предлагаемого изобретения является: сокращение продолжительности операции, возможность выполнения операции без специального инструментария, минимизация травмы брюшной стенки без повышения давления в брюшной полости.The objective of the invention is: reducing the duration of the operation, the ability to perform operations without special tools, minimizing trauma to the abdominal wall without increasing pressure in the abdominal cavity.

Сущность изобретения заключается в том, что в предоперационном периоде при УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на передней брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.The essence of the invention lies in the fact that in the preoperative period with ultrasound of the liver, gall bladder, pancreas, two points on the anterior abdominal wall are noted: the projection site of the hepaticoholedoch or portal vein at the level of the hepatoduodenal ligament on the one hand and the bottom of the gall bladder on the other hand.

Методика оперативного вмешательства следующая:The surgical procedure is as follows:

Параллельно и ниже реберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии в промежуточном положении максимально близко к выбранным точкам выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется ее треть. Выделение осуществляется от белой линии живота путем отделения пальцем от задней стенки влагалища прямой мышцы. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. et v.epigastrica superiores) и нервов, они сдвигаются в сторону. Мышцы пересекаются электроножом либо на зажимах. При соблюдении всех моментов хорошо открывается зона оперативного воздействия с сохранением крепкого каркаса брюшного пресса. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельем. В брюшную полость вводится крючок с осветителем, который чаще всего используется для отведения правой доли печени.Parallel to and below the costal arch on the right, a few centimeters from the midline in the intermediate position, as close as possible to the selected points, a skin incision is made and s / c 4-5 cm long.After opening, the third section of the rectus sheath is opened in the same direction in the direction of the vagina. The selection is carried out from the white line of the abdomen by separating the rectus muscle with the finger from the back wall of the vagina. If there are large vessels (a. Et v.epigastrica superiores) and nerves in the secreted “muscle bundle”, they are shifted to the side. Muscles intersect with an electric knife or at clamps. If all the points are observed, the zone of operational impact opens well, while maintaining a strong abdominal cage. Dissected back wall of the vagina and peritoneum are sheathed with linen. A hook with a illuminator is inserted into the abdominal cavity, which is most often used to divert the right lobe of the liver.

Зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при традиционной холецистэктомии: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.The area of the gallbladder and hepatoduodenal ligament is limited to surgical napkins with long “tails” of thick lavsan ligatures. They are introduced into the abdominal cavity completely and installed between the mirrors, as in traditional cholecystectomy: left - under the left lobe of the liver, left and down - to divert the stomach and large sebaceous, right and down - to divert the hepatic angle of the colon and loops of the small intestine.

Непосредственно холецистэктомия отличается от традиционной холецистэктомии необходимостью дистантного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. При затягивании узлов используется палочка Виноградова, а оттягивание желчного пузыря осуществляется мягким длинным зажимом, введенным через контрапертуру, через которую в последующем проводится дренажная трубка. Поперечный доступ, выполняемый с учетом локализации гепатикохоледоха и желчного пузыря, и использование вышеперечисленных приемов позволяет оперировать под хорошим визуальным контролем.Cholecystectomy itself differs from traditional cholecystectomy in the need for distant surgery and the inability to enter the arm into the abdominal cavity. When tightening the nodes, Vinogradov’s wand is used, and the gallbladder is pulled back by a soft long clamp inserted through the counter-hole, through which the drainage tube is subsequently held. Transverse access, performed taking into account the localization of hepatic choledochus and gall bladder, and the use of the above techniques allows you to operate under good visual control.

Основные правила выполнения холецистэктомии следующие:The basic rules for performing cholecystectomy are as follows:

- выделяют отчетливо гепатикохоледох и пузырный проток от шейки пузыря до впадения в желчный проток;- clearly distinguish hepaticoholedoch and cystic duct from the neck of the bladder to the confluence of the bile duct;

- перевязывают пузырную артерию после четкой ее идентификации, затем пузырный проток;- bandage the cystic artery after its clear identification, then the cystic duct;

- при выраженном воспалительном процессе с рубцовыми плотными сращениями и невозможности верифицировать анатомические структуры, требующие обработки, после 30-40 мин переходят на ТХЭ с доступом по Кохеру. Затем выделяют желчный пузырь из ложа от шейки либо от дна любыми известными способами. Операция заканчивается установкой перфорированного силиконового дренажа к ложу желчного пузыря через контрапертуру. При этом конец дренажной трубки несколько заводят в Винслово отверстие. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.- with a pronounced inflammatory process with cicatricial dense adhesions and the inability to verify anatomical structures that require processing, after 30-40 minutes they switch to TCE with access according to Kocher. Then the gall bladder is isolated from the bed from the neck or from the bottom by any known methods. The operation ends with the installation of perforated silicone drainage to the bed of the gallbladder through contraception. At the same time, the end of the drainage tube is slightly led into the Vinslovo hole. The wound of the abdominal wall is sutured in layers tightly.

Клинический пример 1Clinical example 1

Больная X., 36 лет, поступила в ХО №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с клиникой ЖКБ. Острого калькулезного холецистита.Patient X., 36 years old, was admitted to hospital №2 of the Republican Clinical Hospital of the city of Nalchik with a clinical hospital. Acute calculous cholecystitis.

В отделении обследована клинически и лабораторно:The department examined clinically and laboratory:

OAK - эр. 3,6 · 10¹², Нb - 132 г/л. ЦП - 0,89, лейк. - 9,6 · 10⁹, п - 8, с - 73, л - 15, м-5, СОЭ - 22 мм/ч.OAK - er. 3.6 · 10 ¹² , Нb - 132 g / l. CPU - 0.89, lake. - 9.6 · 10 ⁹ , p - 8, s - 73, l - 15, m-5, ESR - 22 mm / h.

ОАМ - цвет - ж, прозрачность - неполн., уд. вес 1020, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 5-6 в п/з, эр. - 4-5 в п/з.OAM - color - w, transparency - incomplete., Beats. weight 1020, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 5-6 p / z, er. - 4-5 in the salary.

Билирубин - 20,5 ммоль/л, общий белок - 70,0 г/л, креатинин - 98 ммоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л,Bilirubin - 20.5 mmol / L, total protein - 70.0 g / L, creatinine - 98 mmol / L, urea - 4.8 mmol / L,

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 64-78, синусовая аритмия. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.ECG: sinus rhythm with heart rate - 64-78, sinus arrhythmia. The electrical axis of the heart is deflected to the left, signs of left ventricular hypertrophy.

ФЭГДС - заключение: поверхностный катаральный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, косвенные признаки панкреатита.FEGDS - conclusion: superficial catarrhal gastroduodenitis, reflux esophagitis, indirect signs of pancreatitis.

УЗИ гепатодуоденальной зоны - заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Реактивный панкреатит.Ultrasound of the hepatoduodenal zone - conclusion: cholelithiasis. Calculous cholecystitis. Reactive pancreatitis.

Больная была оперирована: произведена холецистэктомия из мини-доступа. Операционная находка - острый калькулезный холецистит.The patient was operated on: a cholecystectomy from mini-access was performed. Surgical finding - acute calculous cholecystitis.

В послеоперационном периоде получала антибактериальную и инфузионную терапии. Дренажная трубка была удалена на 1-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.In the postoperative period received antibacterial and infusion therapy. The drainage tube was removed on the 1st day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 7th day.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 7th day after the operation.

Клинический пример 2Clinical example 2

Больная Ш. 42 лет поступила в ХО №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с клиникой ЖКБ хронического калькулезного холецистита.Patient S., 42 years old, was admitted to hospital No. 2 of the Republican Clinical Hospital in Nalchik with a clinical hospital for chronic calculous cholecystitis.

В отделении обследована клинически и лабораторно: ОАК - эр. 4,1·10¹², Нb - 133 г/л. ЦП - 0,9, лейк. - 11,7·10⁹, п - 10, с - 71, л - 22, м-1, СОЭ - 36 мм/ч.The department examined clinically and laboratory: KLA - er. 4.1 · 10 ¹² , Нb - 133 g / l. CPU - 0.9, lake. - 11.7 · 10 ⁹ , p - 10, s - 71, l - 22, m-1, ESR - 36 mm / h.

ОАМ - цвет - с/ж, прозрачность - неполн., уд. вес 1030, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 8-9 в п/з, эр. - 2-3 в п/з.OAM - color - s / f, transparency - incomplete., Beats. weight 1030, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 8-9 in p / z, er. - 2-3 p / s.

Билирубин - 24,5 ммоль/л, общий белок - 65,0 г/л, креатинин - 103 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л,Bilirubin - 24.5 mmol / L, total protein - 65.0 g / L, creatinine - 103 mmol / L, urea - 5.2 mmol / L,

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 96, синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.ECG: sinus rhythm with heart rate - 96, sinus tachycardia. The electrical axis of the heart is deflected to the left, incomplete blockade of the right leg of the bundle of His, signs of hypertrophy of the right atrium and left ventricle. Diffuse changes in the myocardium.

ФЭГДС - заключение: поверхностный эрозивный гастрит, рефлюкс-эзофагит, косвенные признаки патологии желчных путей. УЗИ гепатодуоденальной зоны - заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Синдром Меризи. Реактивный панкреатит.FEGDS - conclusion: superficial erosive gastritis, reflux esophagitis, indirect signs of biliary tract pathology. Ultrasound of the hepatoduodenal zone - conclusion: ZhKB. Calculous cholecystitis. Merisi's syndrome. Reactive pancreatitis.

Больная была оперирована: произведена холецистэктомия из мини-доступа. Операционная находка: калькулезный холецистит. Конкремент Гартмановского кармана.The patient was operated on: a cholecystectomy from mini-access was performed. Operational finding: calculous cholecystitis. The calculus of the Hartmann pocket.

В послеоперационном периоде получала антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапии. Дренажная трубка из подпеченочного пространства была удалена на 2-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки. Рана зажила первично.In the postoperative period received antibacterial, infusion and symptomatic therapy. The drainage tube from the subhepatic space was removed on the 2nd day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 7th day. The wound healed first.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.The patient was discharged in satisfactory condition on the 8th day.

Клинический пример 3Clinical example 3

Больная 42 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз? Механическая желтуха?A 42-year-old patient was admitted on an emergency basis with a diagnosis of cholelithiasis. Acute calculous cholecystitis, choledocholithiasis? Obstructive jaundice?

После предоперационной подготовки больная была прооперирована. Произведена холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому.After preoperative preparation, the patient was operated on. Produced cholecystectomy from mini-access, choledocholithotomy, drainage of the common bile duct according to Vishnevsky.

На момент поступления: общее состояние больной средней степени тяжести, в сознании; жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, которые появились на фоне ноющих болей.At the time of admission: general condition of the patient of moderate severity, conscious; complaints of intense pain in the right hypochondrium, which appeared against a background of aching pain.

Объективно: дыхание в легких ослабленное везикулярное, хрипов нет; ЧДД - 18 в мин.Objectively: respiration in the lungs is weakened vesicular, no wheezing; NPV - 18 per min.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 96 в мин. АД 100/70 мм рт.ст.Heart sounds are muffled, rhythmic, heart rate 96 per minute. HELL 100/70 mm Hg

Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптомы Кохера, Лепене, Ортнера положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника вялая. Стул ахоличный. Мочеиспускание без особенностей.The tongue is dry, coated at the root with a white coating. The abdomen is moderately swollen, painful in the right hypochondrium on palpation. Symptoms of Kocher, Lepene, Ortner positive. There are no symptoms of peritoneal irritation. Intestinal motility is sluggish. The chair is acholic. Urination without features.

При обследовании:On examination:

УЗИ гепатодуоденальной зоны: конкременты желчного пузыря 15-25 мм в диаметре. Конкременты холедоха, признаки реактивного панкреатита. Больная выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.Ultrasound of the hepatoduodenal zone: calculi of the gallbladder 15-25 mm in diameter. Concretions of the common bile duct, signs of reactive pancreatitis. The patient was discharged on the 12th day after surgery in a satisfactory condition.

Технический результат, достигаемый изобретением:The technical result achieved by the invention:

- малая травматичность операции;- low invasiveness of the operation;

- адекватный доступ к желчному пузырю и общему желчному протоку через кратчайшее расстояние;- adequate access to the gallbladder and common bile duct through the shortest distance;

- возможность манипуляции на желчных путях в адекватном объеме;- the ability to manipulate the biliary tract in an adequate volume;

- отсутствие пневмоперитонеума;- lack of pneumoperitoneum;

- возможность выполнения операции в поздние сроки беременности;- the ability to perform surgery in late pregnancy;

- отсутствие нарушения функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности;- the absence of impaired respiratory function, intestinal paresis, reduced need for analgesics, early recovery of motor activity;

- быстрое обучение специалистов методике оперирования.- quick training of specialists in the operating technique.

При этом также решаются проблемы, возникающие при использовании «мини-ассистент». Это практическое отсутствие необходимости в специальном инструментарии; выбор кротчайшего расстояния к месту оперирования до операции, быстрое создание адекватного доступа к зоне операции с предоперационным расчетом «оптимус» для визуального удобства, уменьшением количества инструментов в лапаротомной ране путем использования контрапертуры, сокращение времени оперирования за счет отсутствия необходимости установки системы крючков.At the same time, problems arising when using the “mini-assistant” are also solved. This is a practical lack of need for special tools; choosing the shortest distance to the place of operation before the operation, quickly creating adequate access to the area of the operation with the preoperative “optimus” calculation for visual convenience, reducing the number of instruments in the laparotomy wound by using contra-counting, reducing the time of operation due to the absence of the need to install a hook system.

Claims (1)

Способ холецистэктомии из мини-доступа, включающий разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы, разделения самой прямой мышцы, рассечения задней стенки влагалища прямой мышцы с брюшиной и их фиксацию, удаление желчного пузыря, отличающийся тем, что до операции под контролем УЗИ отмечают две точки на передней брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны, выполняют максимально близко к отмеченным точкам поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы, выделяют медиальную часть прямой мышцы с отделением от задней стенки влагалища, пересекают ее с сохранением крупных сосудов и нервов, рассекают поперек заднюю стенку влагалища прямой мышцы с брюшиной, к рассеченным задней стенке влагалища прямой мышцы и брюшине подшивают простыни, выполняют контрапертуру, через которую осуществляют оттягивание желчного пузыря зажимом, а в последующем вводят дренаж. Method of cholecystectomy from mini-access, including an incision in the skin, subcutaneous adipose tissue, anterior wall of the rectus sheath, rectal muscle separation, dissection of the posterior wall of the rectus sheath and peritoneum and their fixation, removal of the gallbladder, characterized in that before the operation is under control Ultrasound marks two points on the anterior abdominal wall: the projection site of the hepatic choledochus or portal vein at the level of the hepatoduodenal ligament on the one hand and the bottom of the gallbladder on the other hand, is performed as close as possible to the At these points, a transverse incision of the skin, subcutaneous fatty tissue, and the anterior vaginal wall of the rectus muscle, secrete the medial part of the rectus muscle with separation from the posterior wall of the vagina, cross it with preservation of large vessels and nerves, cut across the posterior wall of the vagina of the rectus muscle with peritoneum, to the dissected posterior Sheets are hemmed to the rectus sheath wall and peritoneum, contra-holes are performed, through which the gallbladder is pulled back with a clamp, and then drainage is introduced.