RU2745711C1 - Method for reduced fascio- and nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to the field of medicine, namely to the field of oncology. A Foley catheter is installed in the bladder. The balloon of the catheter is inflated. The operating field is treated, covered with sterile linen for laparoscopy, an incision is made in the paraumbilical region, the peritoneum is dissected, trocar No. 12 Ch for an optical telescope is inserted into the abdominal cavity, and carboxyperitoneum is created. 3 additional trocars of 8 mm and 1 trocar of 12 mm are installed 4 cm below the first trocar, the PatientCarta robotic system of the installed trocars is aligned. Robotic instruments are inserted into the abdominal cavity, the parietal peritoneum covering the pelvic organs from one vas deferens to another is dissected along the anterior semicircle, the anterior surface of the bladder, the parietal endopelvic fascia of the prostate gland, pubourethral and pubovesical ligaments are mobilized. The boundaries between the bladder neck and the prostate gland are determined, without preliminary dissection of the endopelvic fascia of the pelvis, the pubovesical ligaments are dissected, the walls of the bladder neck with visualization of the Foley catheter, the Foley catheter is removed through the incision of the anterior wall of the bladder neck, and it is fixed to the anterior abdominal wall. Under the control of the ureteral orifices, the base of the prostate gland, the lateral and posterior walls of the bladder neck are dissected with the formation of an anastomotic surface, after isolation of the base of the prostate gland, seminal vesicles, vas deferens, traction of the gland anteriorly, dilution of the Denonvillea fascia leaves, sequential mobilization of the prostate gland is performed. Moreover, the vascular elements coming from the neurovascular bundles to the prostate gland are clipped with double titanium medium-small clips for reusable 5 mm clippers. A semicircular incision of the anterior surface of the visceral prostatic fascia of the pelvis is made, directed by the cranial concavity, leaving on the base and body of the prostate the elements of the fascia itself, the puboprostatic ligaments and the fine-bore venous network, which are tightly adjacent to the organ, while preserving the same elements and the main array of the dorsal venous complex, which together make up the “veil of Aphrodite”, covering loosely only the apex of the prostate gland.

EFFECT: this is an “anatomical” and “nerve-sparing” method, since it allows to preserve the neurovascular bundles and the main body of the dorsal venous complex, as well as part of the “veil of Aphrodite”, which contain a part of the erectile nerves.

2 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к области онкологии применительно к урологической системе, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) злокачественным новообразованием предстательной железы.The invention relates to medicine, namely to the field of oncology in relation to the urological system, and can be used for the surgical treatment of patients with localized prostate cancer (PC) malignant neoplasm of the prostate gland.

Известен (RU, патент 2305505, опубл. 10.09.2007) способ радикального хирургического лечения локального рака предстательной железы. Согласно известному способу предварительно определяют тип телосложения пациента путем проведения антропометрического исследования и при установлении у него мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют промежностную радикальную простатэктомию и тазовую лимфаденэктомию из одного промежностного доступа, вначале проводят радикальную простатэктомию, для чего в мочевой пузырь вводят длинный ретрактор, чрезсфинктерным доступом производят U-образный разрез промежности, пересекают ее сухожильный центр, выделяют стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, предстательную железу выводят в рану, отсепаровывают стенку прямой кишки, обнажают поверхность фасции Денонвилье и после ее рассечения выделяют боковые поверхности предстательной железы, в области уретрально-предстательной зоны вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию до проксимального отдела мембранной части уретры, производят ее выделение, ретрактор удаляют, а проксимальную часть уретры пересекают, после чего в полость мочевого пузыря вводят устройство для тракции и мобилизации предстательной железы, содержащее рукоятку с установленными в ней тремя стержнями, рабочие концы которых выполнены в виде лопастей, а два боковых стержня снабжены ручками, с помощью которых лопасти раздвигают так, чтобы они плотно соприкасались с основанием предстательной железы, захватывая ее, держась за рукоятку, железу подтягивают, повторяя манипуляцию до полной мобилизации боковых долей, после мобилизации дорсальной поверхности железы и обнажения основания семенных пузырьков и семявыводящих протоков производят их выделение и мобилизацию, пересекают шейку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой, полностью выделенную предстательную железу с семенными пузырьками удаляют, после этого проводят лимфаденэктомию, начиная с правой стороны, мышцы промежности отводят в сторону, правую половину эндопельвикальной фасции отсепаровывают, при входе в полость малого таза под визуальным контролем производят ее диссекцию, выделяют прилегающую к ней часть запирательного нерва, которую отводят латерально, далее под визуальным контролем производят отсепаровку жировой клетчатки малого таза, прилегающей к запирательной ямке, обнажают и выделяют ее отдельные элементы в определенной последовательности: вначале запирательный нерв, затем наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию, запирательный нерв отводят в сторону несколько латеральное, после этого последовательно выделяют и удаляют лимфатические узлы: вначале по ходу наружных подвздошных сосудов, затем - в области запирательной ямки, аналогичным образом производят лимфодиссекцию наружных подвздошных лимфатических узлов с левой стороны, после чего выполняют завершающие этапы операции -формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрошеечного анастомоза.Known (RU, patent 2305505, publ. 10.09.2007) a method of radical surgical treatment of local prostate cancer. According to the known method, the patient's physique type is preliminarily determined by conducting an anthropometric study, and when a mesomorphic or brachymorphic physique type is established, perineal radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy are performed from one perineal approach, at first a radical prostatectomy is performed, for which a long retractor is inserted into the bladder, via a transsphinic make a U-shaped incision of the perineum, cross its tendon center, isolate the rectal wall to the rectal-urethral muscle, remove the prostate gland into the wound, separate the rectal wall, expose the surface of Denonville's fascia, and after its dissection, the lateral surfaces of the prostate gland are isolated, in the urethral region -the prostate zone with a vertical incision, the pelvic fascia is dissected to the proximal part of the membrane part of the urethra, it is isolated, the retractor is removed, and the proximal part of the urethra is crossed, after which in the bladder cavity, a device for traction and mobilization of the prostate gland is introduced, containing a handle with three rods installed in it, the working ends of which are made in the form of blades, and two side rods are equipped with handles, with the help of which the blades are moved apart so that they are in close contact with the base of the prostate glands, grabbing it, holding the handle, tighten the gland, repeating the manipulation until the lateral lobes are fully mobilized, after mobilizing the dorsal surface of the gland and exposing the base of the seminal vesicles and vas deferens, they release and mobilize them, cross the bladder neck at its junction with the prostate gland , a completely isolated prostate gland with seminal vesicles is removed, after which a lymphadenectomy is performed, starting from the right side, the muscles of the perineum are taken to the side, the right half of the endopelvic fascia is separated, at the entrance to the pelvic cavity under visual control, e e dissection, the adjacent part of the obturator nerve is isolated, which is retracted laterally, then under visual control, the fatty tissue of the small pelvis adjacent to the obturator fossa is separated, and its individual elements are exposed and isolated in a certain sequence: first the obturator nerve, then the external iliac vein and the external iliac artery, the obturator nerve are retracted somewhat laterally, after which the lymph nodes are sequentially isolated and removed: first along the external iliac vessels, then in the region of the obturator fossa, lymphadenectomy of the external iliac lymph nodes is performed in the same way on the left side, after which the final stages of the operation are the formation of the bladder neck and the imposition of the urethro-cervical anastomosis.

Недостатком известного способа следует признать необходимость проведения разреза для доступа к предстательной железе, техническое неудобство хирургического исполнения, длительная кривая обучения, наличие сравнительно высоких рисков ранения прямой кишки, отсутствие необходимого качественного изображения для проведения прецизионного сохранения функциональных элементов, окружающих простату, в связи с чем данная операция сопровождается высокой частотой импотенции и сравнительно высоким риском послеоперационной инконтиненции.The disadvantage of this method is the need for an incision to access the prostate gland, the technical inconvenience of surgical execution, a long learning curve, the presence of relatively high risks of injury to the rectum, the lack of the necessary high-quality image for precision preservation of the functional elements surrounding the prostate, and therefore this the operation is accompanied by a high incidence of impotence and a relatively high risk of postoperative incontinence.

Известен также способ робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП). (В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков. Источник: https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/robot-assistirovannaya-radikalnaya-prostatektomiya-v-lechenii-raka-predstatelnoy-zhelezy/). Согласно известного способа для адекватного обзора полости таза и ориентации инструментов пациента помещают в литотомическую позицию в положении Тренделенбурга. Консоль пациента системы daVinci S располагают между ног пациента. При этом происходит перемещение кишечника кверху, освобождается тем самым доступ к простате, обеспечиваются хорошая видимость и правильная ориентация инструментов. Для наложения пневмоперитонеума рекомендовано использовать иглу Вереша, проведенную в брюшную полость через разрез, выполненный непосредственно над пупком по средней линии. Правильность расположения иглы проверяют с использованием изотонического раствора натрия хлорида. При расположении инструмента в брюшной полости капля раствора, помещенная на проксимальный конец иглы, исчезает в просвете инструмента. После создания пневмоперитонеума устанавливают шесть лапароскопических портов (три роботизированных, два диаметром 12 мм и один - 5 мм). Первый порт 12 мм для камеры устанавливают через разрез над пупком по срединной линии в зоне проведения иглы Вереша. Схема расположения троакаров при робот-ассистированной радикальной простатэктомии: 1 - порт ассистента 5 мм; 2 - порт ассистента 12 мм; 3, 5 и 6 - роботические многоразовые троакары 8 мм; 4 - порт для проведения оптики 12 мм Следующие пять портов устанавливают под контролем зрения. Два роботизированных порта устанавливают по среднеключичной линии справа и слева на расстоянии 9 см от первого порта, формируя таким образом равнобедренный треугольник. Третий роботизированный порт устанавливают по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным портом и гребнем подвздошной кости. Далее устанавливают порты 5 и 12 мм по передней подмышечной линии справа для ассистента. Ассистент обеспечивает работу аспиратора и введение шовного материала через порт 12 мм в нижнем квадранте живота, при этом применяют как экстраперитонеальный доступ, так и интраперитонеальный.. Проводят вскрытие брюшины в нижней части брюшной стенки в латеральном направлении через медиальные пупочные связки и отклонение медиально сразу же дистальнее семявыносящих протоков. Внутритазовую фасцию рассекают острым путем. Диссекцию проводят в медиальном направлении до уровня лонно-простатических связок. Продолжение диссекции в этой области и наложение швов на дорсальный венозный комплекс (ДВК) проводят несколько позже. Проводят диссекцию шейки мочевого пузыря. После вскрытия передней стенки мочевого пузыря визуализируют заднюю стенку и треугольник. В некоторых вариантах реализации способа крупная средняя доля простаты может быть захвачена четвертым манипулятором и подтянута кверху для визуализации задней поверхности шейки мочевого пузыря. Для пересечения шейки пузыря желательно использовать монополярные ножницы, так как это обеспечивает полный гемостаз без обугливания ткани. При рассечении шейки мочевого пузыря желательно выполнять разрез проксимальнее. Если просвет шейки слишком широкий, его ушивают в виде «теннисной ракетки» или «конфеты». Проводят диссекцию семенных пузырьков. Обычно применяемая техника Монсури для выделения семенных пузырьков включает разрез брюшины в Дугласовом кармане и идентификацию семенных пузырьков из этого доступа. Важным анатомическим ориентиром является продольный мышечный слой, проходящий от задней поверхности детрузора до основания простаты. Этот слой разделяют острым путем, после чего визуализируют переднюю поверхность семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Семявыносящий проток захватывают, мобилизуют в проксимальном направлении на протяжении и пересекают. Дистальный конец семявыносящего протока захватывают с использованием четвертого манипулятора, в то время как левый манипулятор захватывает проксимальный отдел протока для облегчения диссекции семенного пузырька. Расположение сосудисто-нервного пучка (СНП) у основания простаты и рядом с семенными пузырьками вариабельно. Как правило, семенной пузырек удаляется полностью. Затем проводят мобилизацию прямой кишки. При антеградной методике, которая используется при РАРП, мобилизация прямокишечного слоя - следующий хирургический шаг после завершения диссекции семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягивают кпереди с использованием четвертого манипулятора, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным выступает полное пересечение этой фасции острым путем. После рассечения ФД сразу же визуализируют параректальную жировую клетчатку. Проводят мобилизацию прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально, насколько позволяет обзор. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты, таким образом, позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры. Затем осуществляют любым известным методом лигирование сосудистых ножек простаты с последующей диссекцией сосудисто-нервного пучка Диссекцию начинаю вдоль латеральной поверхности простаты в средней ее части. Затем диссекцию продолжают в дистальном направлении, к верхушке простаты, чтобы мобилизовать пучок полностью в этом месте. Визуализация пучка рядом с простатической ножкой затруднена, но при пересечении ножек, как описано выше, СНП отходят от поверхности простаты в заднелатеральном направлении. Большинство мелких кровеносных сосудов не требуют специфических гемостатических манипуляций во время диссекции. Обычно хватает периодического использования отсоса для очищения операционного поля. Более крупные сосуды подвергаются точечной коагуляции или клипированию. Клипсы маленького размера используют для гемостаза при кровотечении из более крупных сосудов, отходящих от СНП к простате. Пучок полностью мобилизуют от заднелатеральной поверхности простаты, после чего простата остается фиксированной только лоннопростатическими связками, ДВК и уретрой. Проводят выделение верхушки предстательной железы (апикальная диссекция) и лигирование дорсального венозного комплекса. Одним из ключевых этапов при РАРП выступает апикальная диссекция. Этот момент очень важен, так как качественная апикальная диссекция снижает риск НМ и ЭД в послеоперационном периоде, кроме того, верхушка простаты стала наиболее частым местом локализации ПХК. РАРП обычно обеспечивает отличную визуализацию верхушки простаты. Применяют различные методики лигирования ДВК. Предпочтительно использовать тщательное наложение гемостатического шва, как и при открытой хирургии, Лонно-простатические связки частично пересекают, чтобы лучше визуализировать верхушку простаты. Успех этого этапа во многом зависит от правильного выбора размера и вида шовного материала. При этом желательно использовать восьмиобразные швы монокрилом 0 на игле 1/2 31 мм. Завязывают такой шовный материал скользящим затягивающимся узлом. При этом более предпочтительно использование короткой нити, длиной не более 14 см. При попытке оставить протяженный участок ДВК имеется риск повреждения верхушки простаты. Поэтому важно пересекать ДВК рядом с наложенной лигатурой. При дислокации шов может быть легко наложен повторно. Установлено, что диссекция правой и левой боковых поверхностей простаты способствует идентификации уретры, и теперь это используют как при открытой хирургии, так и при РАРП. В результате прогрессивной диссекции простата остается прикрепленной только к уретре, которая затем пересекается на расстоянии 0,5 см от верхушки простаты. Простату после этого помещают в лапароскопический контейнер. Пузырно-уретральный анастомоз. Формирование пузырно-уретрального анастомоза является важнейшим этапом РПЭ. Для его выполнения используют нить, длина которой может быть различной и зависит от диаметра и сохранности шейки мочевого пузыря. Применение шва «Rocco» представляется весьма перспективным и полезным для облегчения выполнения данного этапа операции. Данная техника была предложена в 2007 г. Francesco Rocco и Bernardo Rocco для функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при выполнении открытой радикальной простатэктомии. Посредством этого шва авторы соединяли фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера с элементами фасции Денонвилье (ФД) на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. При выполнении данного технического элемента авторы отметили уменьшение пациентов с НМ в послеоперационном периоде. Большинство специалистов начинают формирование анастомоза с 6 ч условного циферблата, что является технически сложно исполнимым. Однако оптимальной точкой начала выполнения анастомоза являются 4 ч условного циферблата. Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 ч, после чего иглы отсекают и нити связывают между собой. Затем в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, страховой дренаж помещают через один из портов ассистента в нижнем правом квадранте живота. Простату в лапароскопическом контейнере удаляют в зоне проведения оптического троакара.There is also known a method of robotic-assisted radical prostatectomy (RARP). (V.I. Chissov, B.Ya. Alekseev, I.G. Rusakov. Source: https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/robot-assistirovannaya-radikalnaya-prostatektomiya-v-lechenii-raka-predstatelnoy -zhelezy /). According to the known method, for an adequate view of the pelvic cavity and the orientation of the instruments, the patient is placed in the lithotomy position in the Trendelenburg position. The daVinci S patient arm is positioned between the patient's legs. At the same time, the intestines move upward, thereby freeing access to the prostate, providing good visibility and correct orientation of the instruments. For the imposition of pneumoperitoneum, it is recommended to use a Veress needle inserted into the abdominal cavity through an incision made directly above the navel along the midline. The correct position of the needle is checked using isotonic sodium chloride solution. When the instrument is placed in the abdominal cavity, a drop of solution placed on the proximal end of the needle disappears into the lumen of the instrument. After creating a pneumoperitoneum, six laparoscopic ports are installed (three robotic, two 12 mm in diameter and one 5 mm). The first 12 mm port for the camera is inserted through an incision above the umbilicus along the midline in the area of the Veress needle. Layout of trocars in robotic-assisted radical prostatectomy: 1 - assistant's port 5 mm; 2 - assistant port 12 mm; 3, 5 and 6 - robotic reusable trocars 8 mm; 4 - port for conducting optics 12 mm The next five ports are installed under vision control. Two robotic ports are placed along the midclavicular line to the right and left at a distance of 9 cm from the first port, thus forming an isosceles triangle. The third robotic port is installed along the anterior axillary line on the left at the palm's distance between the installed port and the iliac crest. Next, ports 5 and 12 mm are installed along the anterior axillary line on the right for the assistant. The assistant ensures the operation of the aspirator and the introduction of suture material through the 12 mm port in the lower quadrant of the abdomen, while using both extraperitoneal and intraperitoneal access .. The peritoneum is opened in the lower part of the abdominal wall in the lateral direction through the medial umbilical ligaments and deviation medially immediately distal vas deferens. The intrapelvic fascia is dissected in an acute way. Dissection is carried out medially to the level of the puboprostatic ligaments. Continuation of dissection in this area and suturing of the dorsal venous complex (DVC) is performed somewhat later. Dissection of the bladder neck is performed. After opening the anterior wall of the bladder, the posterior wall and the triangle are visualized. In some embodiments of the method, the large middle lobe of the prostate can be grasped by the fourth manipulator and pulled upward to visualize the posterior surface of the bladder neck. For transection of the bladder neck, it is advisable to use monopolar scissors, as this provides complete hemostasis without carbonization of the tissue. When dissecting the bladder neck, it is desirable to make the incision proximal. If the neck lumen is too wide, it is sutured in the form of a "tennis racket" or "candy". Seminal vesicles are dissected. The commonly used Montsouris technique for isolating seminal vesicles involves incision of the peritoneum in a Douglas pocket and identification of seminal vesicles from this access. An important anatomical landmark is the longitudinal muscle layer extending from the posterior surface of the detrusor to the base of the prostate. This layer is separated by an acute path, after which the anterior surface of the vas deferens and seminal vesicles is visualized. The vas deferens is captured, mobilized in the proximal direction along the length and crossed. The distal end of the vas deferens is grasped using a fourth arm while the left arm grabs the proximal duct to facilitate dissection of the seminal vesicle. The location of the neurovascular bundle (VNB) at the base of the prostate and next to the seminal vesicles is variable. As a rule, the seminal vesicle is removed completely. Then the rectum is mobilized. With the antegrade technique, which is used for RARP, the mobilization of the rectal layer is the next surgical step after the completion of the dissection of the seminal vesicles. The seminal vesicles are retracted anteriorly using a fourth manipulator to expose the Denonvillea fascia (FD). The complete intersection of this fascia with an acute path is important. After dissection of PD, pararectal adipose tissue is immediately visualized. The rectum is mobilized from the posterior surface of the prostate in the distal direction and laterally, as far as the view allows. The complete mobilization of the rectum to the level of the apex of the prostate thus avoids damage to the rectum when the urethra is transected. Then, ligation of the vascular pedicles of the prostate is carried out by any known method, followed by dissection of the neurovascular bundle. Dissection begins along the lateral surface of the prostate in its middle part. The dissection is then continued distally, towards the apex of the prostate, to mobilize the entire bundle at this location. Visualization of the bundle near the prostatic pedicle is difficult, but when the pedicles are transected as described above, the SNPs extend from the surface of the prostate in the posterolateral direction. Most small blood vessels do not require specific hemostatic manipulation during dissection. Periodic use of suction to clear the surgical site is usually sufficient. Larger vessels undergo pinpoint coagulation or clipping. Small clips are used for hemostasis when bleeding from larger vessels extending from the SNP to the prostate. The bundle is completely mobilized from the posterolateral surface of the prostate, after which the prostate remains fixed only by the lonoprostatic ligaments, the DVC and the urethra. The apex of the prostate is exposed (apical dissection) and the dorsal venous complex is ligated. Apical dissection is one of the key stages in RARP. This point is very important, since a high-quality apical dissection reduces the risk of BM and ED in the postoperative period, in addition, the apex of the prostate has become the most frequent site of PCA localization. RARP usually provides excellent visualization of the apex of the prostate. Various methods of DVK ligation are used. It is preferable to use a careful hemostatic suture, as with open surgery, the puboprostatic ligaments are partially transected to better visualize the apex of the prostate. The success of this stage depends largely on the correct selection of the size and type of suture material. In this case, it is advisable to use eight-shaped stitches with monocril 0 on a 1/2 31 mm needle. The suture is tied with a sliding knot. In this case, it is more preferable to use a short suture, no more than 14 cm long. When trying to leave an extended section of the DVC, there is a risk of damage to the apex of the prostate. Therefore, it is important to cross the DVK next to the superimposed ligature. When dislocated, the suture can be easily reapplied. It has been established that dissection of the right and left lateral surfaces of the prostate facilitates identification of the urethra, and now it is used both in open surgery and in RARP. As a result of progressive dissection, the prostate remains attached only to the urethra, which is then transected 0.5 cm from the apex of the prostate. The prostate is then placed in a laparoscopic container. Vesicourethral anastomosis. The formation of the vesicourethral anastomosis is the most important stage of RP. For its implementation, a thread is used, the length of which can be different and depends on the diameter and safety of the bladder neck. The use of the Rocco suture seems to be very promising and useful for facilitating this stage of the operation. This technique was proposed in 2007 by Francesco Rocco and Bernardo Rocco for functional and anatomical reconstruction of the rhabdosphincter and convergence of the bladder neck and urethra in open radical prostatectomy. By means of this suture, the authors connected the fibrous tissue of the posterior semicircle of the sphincter with elements of Denonville's fascia (PD) on the posterior wall of the bladder, 1-2 cm apart from the neck. When performing this technical element, the authors noted a decrease in patients with UM in the postoperative period. Most specialists begin the formation of the anastomosis from 6 o'clock on the conventional dial, which is technically difficult to implement. However, the optimal starting point for the anastomosis is 4 hours of the conventional dial. The anastomosis is completed by symmetrical stitching of the tissues until the 12 o'clock mark, after which the needles are cut off and the threads are tied together. Then a urethral catheter is inserted into the bladder, and a safety drain is placed through one of the assistant's ports in the lower right quadrant of the abdomen. The prostate in the laparoscopic container is removed in the area of the optical trocar.

Недостатком известного способа следует признать повреждение опорно-связочного аппарата мочевых путей при доступе к предстательной железе, что сопровождается сравнительно высокой степенью недержания мочи после операции. Кроме того, не указано сохранение сосудисто-нервных пучков, в результате чего вероятность возвращения эрекции крайне низка.The disadvantage of this method is damage to the ligamentous apparatus of the urinary tract when accessing the prostate gland, which is accompanied by a relatively high degree of urinary incontinence after surgery. In addition, the preservation of the neurovascular bundles is not indicated, as a result of which the likelihood of an erection returning is extremely low.

Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать (RU, патент 2694219, опубл. 09.07.2019) способ проведения фасции- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии, характеризующийся тем, что устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, готовят операционное поле для лапароскопии, проводят разрез параумбиликальной области, выполняют рассечение брюшины, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают дополнительный троакар 8 мм и троакар 12 мм по единой линии ниже первого троакара, совмещают роботическую систему и установленные троакары, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию таза, висцеральную тазовую фасцию, покрывающую простату, шейку мочевого пузыря, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок непосредственно в зоне шейки мочевого пузыря, затем рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы проводят рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, выделяют основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, выполняют тракцию предстательной железы кпереди, с отведением ее от прямой кишки, проводят интерфасциальную мобилизацию, проводят последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности с последующей мобилизацией задней поверхности простаты, отделением предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей, сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе, коагулируют или клипируют клипсами размера ML, проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты с мобилизацией задней поверхности ректоуретральной мышцы и уретры, выполняют тракцию граспером предстательной железы краниально с рассечением висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающие активное участие в механизмах удержания мочи и содержащие часть эректильных нервов, мобилизуют предстательную железу и фиксируют ее исключительно на мочеиспускательном канале и подлежащей ректоуретральной мышце, проводят пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты с пересечением ректоуретральной мышцы, выполняют простатвезикулэктомию, накладывают шов по Рокко нитью V-loc2-3/0, усиливая заднюю поддержку уретры, формируют анастомоз непрерывным швом ниткой V-1ос с двумя иглами 3/0, в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, проверяют герметичность анастомоза, восстанавливают рассеченные ранее пубовезикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату, осуществляя переднюю поддержку уретры, дренируют малый таз через разрез, последовательно удаляют троакары, удаляют простату вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоков через расширенный параумбиликальный разрез, выполняют послойное ушивание ран с нанесением асептической наклейки.The closest analogue of the developed method can be recognized (RU, patent 2694219, publ. 09.07.2019) a method of performing fascia- and nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy, characterized by the fact that a Foley catheter is inserted into the bladder, the balloon of the catheter is inflated, and the operating field is prepared for laparoscopy, an incision in the paraumbilical region is performed, the peritoneum is dissected, trocar No. 12 Ch for an optical telescope is inserted into the abdominal cavity, a carboxyperitoneum is created, an additional 8 mm trocar and a 12 mm trocar are installed in a single line below the first trocar, the robotic system and the installed trocars are combined, robotic instruments into the abdominal cavity, along the anterior semicircle, dissect the parietal peritoneum covering the pelvic organs from one vas deferens to the other, mobilize the anterior surface of the bladder, the parietal endopelvic fascia of the pelvis, the visceral pelvic fascia covering the prostate, neck the urinary bladder, pubourethral and pubovesical ligaments, define the boundaries between the bladder neck and the prostate gland, without preliminary dissection of the endopelvic fascia of the pelvis, dissect the pubovesical ligaments directly in the bladder neck area, then dissect the anterior surface of the bladder neck with Foley catheter imaging, remove the catheter Foley through the incision of the anterior wall of the bladder neck, fix to the anterior abdominal wall, under the control of the orifices of the ureters, the base of the prostate gland, dissect the lateral and posterior walls of the bladder neck with the formation of an anastomotic surface, isolate the bases of the prostate gland, seminal vesicles, vas deferens, perform traction the prostate gland anteriorly, with its retraction from the rectum, interfascial mobilization is carried out, sequential mobilization of the prostate gland is carried out, removing it from the surrounding fascia, starting from its posterior surface with the subsequent mobilization of the posterior surface of the prostate, the separation of the prostate gland from the neurovascular bundles adjacent to the gland from its postero-lateral surfaces, the vascular elements coming from the neurovascular bundles to the prostate gland are coagulated or clipped with clips of ML size, sequential mobilization of lateral surfaces, displacement of vascular and facies elements from the surface of the prostate with mobilization of the posterior surface of the rectourethral muscle and urethra, traction with a grasper of the prostate gland cranially with dissection of the visceral pelvic fascia covering the anterior surface of the prostate as much as possible cranial, preserving the elements of the pubovesical ligaments and the main component of the dorsal venous complex , taking an active part in the mechanisms of urinary retention and containing part of the erectile nerves, mobilize the prostate gland and fix it exclusively on the urethra and the underlying rectourethral muscle, The urethra is crossed as close as possible to the apex of the prostate with the intersection of the rectourethral muscle, prostate vesiculectomy is performed, a Rocco suture is applied with V-loc2-3 / 0 thread, strengthening the posterior support of the urethra, an anastomosis is formed with a continuous suture with a V-1os thread with two 3/0 needles, a Foley catheter is inserted into the bladder, the tightness of the anastomosis is checked, the previously dissected pubovesical ligaments and elements of the visceral pelvic facies that previously covered the prostate are restored, carrying out anterior support of the urethra, the pelvis is drained through the incision, trocars are sequentially removed, the prostate is removed together with the seminiferous vesicles and elements of the vas deferens ducts through an expanded paraumbilical incision, layer-by-layer suturing of wounds with an aseptic adhesive is applied.

Недостатком указанного способа можно признать полное сохранение элементов «Вуали Афродиты» (висцеральная простатическая фасция, пубо-простатические связки и тонкоствольная венозная сеть) в передних отделах тела и базиса простаты. В этой зоне «Вуаль Афродиты» тесно фиксирована к фибромускулярной строме простаты, что, в случае ее полного оставления, приводит к повышению рисков положительных хирургических краев по передней поверхности предстательной железы. А это в свою очередь отрицательно сказывается на онкологических результатах простатэктомии.The disadvantage of this method can be recognized as the complete preservation of the elements of the "Veil of Aphrodite" (visceral prostatic fascia, pubo-prostatic ligaments and thin-stemmed venous network) in the anterior parts of the body and the base of the prostate. In this zone, the "Aphrodite's Veil" is closely fixed to the fibromuscular stroma of the prostate, which, if left completely, leads to an increased risk of positive surgical margins along the anterior surface of the prostate gland. And this, in turn, negatively affects the oncological results of prostatectomy.

Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в расширении методов хирургического лечения рака предстательной железы с улучшением онкологических результатов операции, при этом - не снижая функциональные.The technical problem solved using the developed method consists in expanding the methods of surgical treatment of prostate cancer with an improvement in the oncological results of the operation, while not reducing the functional ones.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в улучшении онкологических результатов операции в виде уменьшения частоты положительных хирургических краев по передней поверхности предстательной железы. Этому способствует резекция части элементов опорно-связочного аппарата предстательной железы. При этом функциональные результаты сохраняются на высоком уровне, так как функциональные анатомические элементы, ответственные за удержания мочи (в том числе и немедленное), сохраняется в нужном объеме.The technical result achieved with the implementation of the developed method consists in improving the oncological results of the operation in the form of a decrease in the frequency of positive surgical edges along the anterior surface of the prostate gland. This is facilitated by the resection of part of the elements of the musculoskeletal system of the prostate gland. At the same time, the functional results are maintained at a high level, since the functional anatomical elements responsible for urinary retention (including immediate urine retention) are retained in the required volume.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Согласно разработанному способу устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, обрабатывают операционное поле, укрывают его стерильным бельем для лапароскопии, производят разрез параумбиликальной области до 12 мм, рассекают брюшину, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, лапароскопически определяют наличие или отсутствие видимых патологических изменений органов брюшной полости, устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара, проводят совмещение роботической системы Patient Cart и установленных троакаров, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизовывают переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, передней стенки шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют его граспером к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников и основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности. После выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняется последовательная мобилизация предстательной железы. При этом сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов. Проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо-простатических связок и тонкоствольной венозной сети (резекция «вуали Афродиты») с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы. Таким образом сберегается центр и ключевой элемент фиксирующий элемент опорно-связочного аппарата нижних мочевых путей, играющий важную роль в механизмах удержания мочи и содержащий незначительную часть эректильных нервов.To achieve the specified technical result, it is proposed to use the developed method for carrying out reduced fascio- and nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy. According to the developed method, a Foley catheter is inserted into the bladder, the balloon of the catheter is inflated, the operating field is treated, covered with sterile linen for laparoscopy, an incision of the paraumbilical region up to 12 mm is made, the peritoneum is cut, trocar No. 12 Ch is inserted into the abdominal cavity for an optical telescope, carboxyperitoneum is created. , the presence or absence of visible pathological changes in the abdominal organs is determined laparoscopically, 3 additional 8 mm trocars and 1 12 mm trocar are installed in a single line 4 cm below the first trocar, the Patient Cart robotic system and the installed trocars are combined, robotic instruments are inserted into the abdominal cavity , along the anterior semicircle, the parietal peritoneum covering the pelvic organs from one vas deferens to the other is dissected, the anterior surface of the bladder, the parietal endopelvic fascia of the prostate gland, pubourethral and pubovesical ligaments are mobilized, about limit the boundaries between the bladder neck and the prostate gland. Without preliminary dissection of the endopelvic fascia of the pelvis, dissect the pubovesical ligaments, the anterior wall of the bladder neck with visualization of the Foley catheter, remove the Foley catheter through the incision of the anterior wall of the bladder neck, fix it with a grasper to the anterior abdominal wall. Under the control of the ureteral orifices and the base of the prostate gland, the lateral and posterior walls of the bladder neck are dissected to form an anastomotic surface. After isolation of the base of the prostate gland, seminal vesicles, vas deferens, traction of the gland anteriorly, dilution of the Denonvillier's fascia leaves, sequential mobilization of the prostate gland is performed. In this case, the vascular elements coming from the neurovascular bundles to the prostate gland are clipped with double titanium medium-small clips for reusable 5 mm clippers. A semicircular incision is made on the anterior surface of the visceral prostatic fascia of the pelvis, directed cranially by the concavity, leaving on the base and body of the prostate the elements of the fascia itself, the pubo-prostatic ligaments and the thin-bore venous network, which are tightly adjacent to the organ, (resection of the "Aphrodite's veil") while maintaining the same elements and the main array of the dorsal venous complex, together making up the "veil of Aphrodite", loosely covering only the apex of the prostate gland. Thus, the center and the key element of the fixing element of the musculoskeletal system of the lower urinary tract are saved, which plays an important role in the mechanisms of urinary retention and contains a small part of the erectile nerves.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа баллончик катетера раздувают до 20 мл физиологическим раствором.In some embodiments of the developed method, the balloon of the catheter is inflated to 20 ml with saline.

Предпочтительно дополнительные троакары устанавливают по единой линии на 4 см ниже первого троакара.Preferably, additional trocars are placed in a single line 4 cm below the first trocar.

В качестве роботических инструментов могут быть использованы, по меньшей мере, граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд. Приведенный перечень не ограничивает область используемых роботических инструментов.As robotic instruments, at least a grasper, monopolar scissors, and a Maryland bipolar dissector can be used. The above list does not limit the scope of the robotic instruments used.

Способ признается «анатомо»- и «нервосберегающим», поскольку сохраняются сосудисто-нервные пучки и основной массив дорзального венозного комплекса, а так же часть «вуали Афродиты», которые содержат часть эректильных нервов.The method is recognized as "anatomical" - and "nerve-sparing", since the neurovascular bundles and the main array of the dorsal venous complex, as well as part of the "Aphrodite's veil", which contain part of the erectile nerves, are preserved.

Способ предпочтительно реализовывают следующим образом.The method is preferably implemented as follows.

Устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера до 20 мл физиологическим раствором. После обработки операционное поле укрывают стерильным бельем для лапароскопии. Производят разрез параумбиликальной области до 12 мм. Выполняют рассечение брюшины. В брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум. Методом лапароскопии определяют наличие или отсутствие видимых патологических изменений органов брюшной полости. Если их нет, то устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара. Производят совмещение роботической системы Patient Cart установленных троакаров. Вводят роботические инструменты (граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд) в брюшную полость. По передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого. Мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки. Определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, средней стенки шейки мочевого пузыря, визуализацию катетера Фолея. Извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, проводят фиксацию его граспером к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников и основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности.A Foley catheter is inserted into the bladder, the balloon of the catheter is inflated to 20 ml with saline. After processing, the operating field is covered with sterile linen for laparoscopy. An incision is made in the paraumbilical region up to 12 mm. Dissection of the peritoneum is performed. Trocar No. 12 Ch for an optical telescope is inserted into the abdominal cavity, and carboxyperitoneum is created. The presence or absence of visible pathological changes in the abdominal organs is determined by the method of laparoscopy. If they are absent, then 3 additional trocars of 8 mm and 1 trocar of 12 mm are installed along a single line 4 cm below the first trocar. The Patient Cart robotic system of the installed trocars is combined. Robotic instruments (grasper, monopolar scissors, Maryland bipolar dissector) are inserted into the abdominal cavity. The parietal peritoneum covering the pelvic organs from one vas deferens to the other is dissected along the anterior semicircle. The anterior surface of the bladder, parietal endopelvic fascia of the prostate gland, pubourethral and pubovesical ligaments are mobilized. Determine the boundaries between the bladder neck and the prostate gland. Without preliminary dissection of the endopelvic fascia of the pelvis, dissection of the pubovesical ligaments, the middle wall of the bladder neck, visualization of the Foley catheter is performed. A Foley catheter is removed through an incision in the anterior wall of the bladder neck, and it is fixed with a grasper to the anterior abdominal wall. Under the control of the ureteral orifices and the base of the prostate gland, the lateral and posterior walls of the bladder neck are dissected to form an anastomotic surface.

Выделяют основание предстательной железы, семенные пузырьки, начальные отделы семявыносящих протоков с использованием монополярных ножниц, биполярного диссектора Мэриленд.The base of the prostate gland, seminal vesicles, the initial sections of the vas deferens are isolated using monopolar scissors, a bipolar dissector Maryland.

Проводят тракцию предстательной железы кпереди с использованием граспера, отводят ее от прямой кишки. Тракции минимальны и дозированы для профилактики нейропраксии (травматическое повреждение нервных элементов). Разделяют листки фасции Денонвилье (интерфасциальная мобилизация). Последовательно мобилизуют предстательную железу, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности. Мобилизуют заднюю поверхность простаты, отделяют ее от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей.Traction of the prostate gland is performed anteriorly with the use of a grasper, and it is removed from the rectum. Tractions are minimal and dosed to prevent neuropraxia (traumatic damage to nerve elements). The sheets of Denonville's fascia are separated (interfascial mobilization). Sequentially mobilize the prostate gland, removing it from the surrounding fascia, starting from its posterior surface. The posterior surface of the prostate is mobilized, separated from the neurovascular bundles adjacent to the gland from the side of its postero-lateral surfaces.

Сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов и коагулируют монополярными изогнутыми ножницами в щадящих режимах (30 ват, 2 режим). Проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты тупым путем (стрипинг). Мобилизуют заднюю поверхность уретры.Vascular elements from the neurovascular bundles to the prostate are clipped with double titanium medium-small clips for reusable 5-mm clippers and coagulated with monopolar curved scissors in gentle modes (30 watts, mode 2). Conduct sequential mobilization of lateral surfaces, displacement of vascular and facies elements from the surface of the prostate in a blunt way (striping). The posterior surface of the urethra is mobilized.

Осуществляют проведение полукруглого разреза передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо-простатических связок и тонкоствольной венозной сети (резекция «вуали Афродиты»). Сохраняют те же самые элементы и основной массив дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы для сбережение центра опорно-связочного аппарата нижних мочевых путей, играющего ключевую роль в механизмах удержания мочи и содержащих незначительную часть эректильных нервов.A semicircular incision of the anterior surface of the visceral prostatic fascia of the pelvis is carried out, directed by the concavity cranially, leaving on the base and the body of the prostate the elements of the fascia itself, the pubo-prostatic ligaments and the fine-bore venous network, which are tightly adjacent to the organ, (resection of the "Aphrodite's veil"). Preserve the same elements and the main mass of the dorsal venous complex, together making up the "Aphrodite's veil", loosely covering only the apex of the prostate gland to preserve the center of the musculoskeletal system of the lower urinary tract, which plays a key role in the mechanisms of urinary retention and contains an insignificant part of the erectile nerves.

Простату мобилизуют и фиксируют исключительно на мочеиспускательном канале. Пересечение мочеиспускательного канала проводят максимально близко к верхушке. Проводят простатвезикулэктомию, а также формирование анастомоза непрерывном швом нитью V-loc с двумя иглами 3/0. В мочевой пузырь проводят катетер Фолея №20. Проверяют герметичность анастомоза путем наполнения мочевого пузыря 150 мл физ. раствора - анастомоз герметичен. Контроль гемостаза - кровотечения нет. Восстанавливают рассеченные ранее пубо-везикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату (передняя поддержка уретры). Дренирование малого таза силиконовой трубкой осуществляют через разрез 8 мм порта слева. Последовательное удаление троакаров -признаков кровотечения из отверстий троакаров нет. Простата вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоками удалены в пластиковом резервуаре Endobag через расширенный параумбиликальный разрез. Гемостаз по ходу операции, в том числе при десуффляции. Кровотечения нет. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка.The prostate is mobilized and fixed exclusively on the urethra. The intersection of the urethra is carried out as close to the apex as possible. Prostate vesiculectomy is performed, as well as the formation of an anastomosis with a continuous suture V-loc thread with two 3/0 needles. Foley catheter # 20 is passed into the bladder. Check the tightness of the anastomosis by filling the bladder with 150 ml of nat. solution - the anastomosis is sealed. Control of hemostasis - no bleeding. The previously dissected pubovesical ligaments and elements of the visceral pelvic facies that previously covered the prostate (anterior urethral support) are restored. Drainage of the small pelvis with a silicone tube is carried out through an 8 mm incision in the port on the left. Sequential trocar removal - there are no signs of bleeding from the trocar openings. The prostate, together with the seminal vesicles and elements of the vas deferens, were removed in an Endobag plastic reservoir through an expanded paraumbilical incision. Hemostasis during the operation, including during desufflation. No bleeding. Layer-by-layer suturing of wounds. Aseptic sticker.

В дальнейшем приведены примеры реализации разработанного способа.The following are examples of the implementation of the developed method.

1. Больной М. 64 года ANAMNESIS MOREL. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 7,08 нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Fusion-биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома 3+3=6 Глисон; поражены 3 биоптата от 25 до 45%. По данным МРТ определен очаг 1.15 см в правой доле транзиторной зоны. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Госпитализирован для оперативного лечения. Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: с четкими, ровными контурами, объемом 50 см³, с единичными гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток распределен равномерно. Выполнена редуцированная робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасцио- и нервосберегающей техникой по разработанному способу. П/о период протекал гладко, страховой дренаж удален на 1 -е сутки п/о периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата в области анастомоза не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (сразу после удаления уретрального катетера).1. Patient M. 64 years old ANAMNESIS MOREL. Examination in a polyclinic at the place of residence revealed an increase in blood PSA up to 7.08 ng / ml. In the urology clinic of the I.M. THEM. Sechenov, a Fusion biopsy of the prostate was performed. The histological conclusion: highly differentiated adenocarcinoma 3 + 3 = 6 Gleason; 3 biopsies from 25 to 45% are affected. According to MRI data, a focus of 1.15 cm was identified in the right lobe of the transient zone. He was consulted at the urology clinic of the UKB No. 2 of the First Moscow State Medical University. I.M.Sechenov. Hospitalized for surgical treatment. Performed transrectal ultrasound of the prostate: with clear, even contours, volume 50 cm ³ , with single hyperechoic inclusions. With CDC, the blood flow is evenly distributed. A reduced robot-assisted radical prostatectomy with fascio- and nerve-sparing technique was performed according to the developed method. The P / O period ran smoothly, the insurance drain was removed on the 1st day of the P / O period. On the 8th day, retrograde cystography was performed, no signs of leakage of the contrast agent in the anastomotic area were detected, the urethral catheter was removed, independent urination was restored, an immediate continence was achieved (immediately after removal of the urethral catheter).

2. Больной 51 год. ANAMNESIS MORBI. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 7,1нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Fusion-биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома 3+3=6 Глисон; поражены 2 биоптата от 30 до 45%. По данным МРТ определяется очаг1.2 см в правой доле транзиторной зоны. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Госпитализирован для оперативного лечения. Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: с четкими, ровными контурами, объемом 45 см 3, с единичными гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток распределен равномерно. Выполнена редуцированная робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасцио- и нервосберегающей техникой по разработанному способу. П/о период протекал гладко, страховой дренаж удален на 1-е сутки п/о периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата за пределы мочевых путей не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (сразу после удаления уретрального катетера).2. Patient 51 years old. ANAMNESIS MORBI. Examination in a polyclinic at the place of residence revealed an increase in blood PSA up to 7.1 ng / ml. In the urology clinic of the I.M. THEM. Sechenov, a Fusion biopsy of the prostate was performed. The histological conclusion: highly differentiated adenocarcinoma 3 + 3 = 6 Gleason; 2 biopsies from 30 to 45% are affected. According to MRI data, a focus of 1.2 cm in the right lobe of the transient zone is determined. He was consulted at the urology clinic of the UKB No. 2 of the First Moscow State Medical University. I.M.Sechenov. Hospitalized for surgical treatment. Performed transrectal ultrasound of the prostate: with clear, even contours, volume 45 cm 3, with single hyperechoic inclusions. With CDC, the blood flow is evenly distributed. A reduced robot-assisted radical prostatectomy with fascio- and nerve-sparing technique was performed according to the developed method. The P / O period ran smoothly, the insurance drain was removed on the 1st day of the P / O period. On the 8th day, retrograde cystography was performed, no signs of contrast agent leakage outside the urinary tract were detected, the urethral catheter was removed, spontaneous urination was restored, immediate continence was achieved (immediately after removal of the urethral catheter).

Claims (2)

1. Способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии, отличающийся тем, что устанавливают катетер Фолея и в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, обрабатывают операционное поле, укрывают его стерильным бельем для лапароскопии, производят разрез параумбиликальной области, рассекают брюшину, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм на 4 см ниже первого троакара, проводят совмещение роботической системы PatientCarta установленных троакаров, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, стенки шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют его к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, после выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняют последовательную мобилизацию предстательной железы, при этом сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов, проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо-простатических связок и тонкоствольной венозной сети с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы.1. A method of performing a reduced fascio- and nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy, characterized in that a Foley catheter is installed in the bladder, the balloon of the catheter is inflated, the operating field is treated, covered with sterile linen for laparoscopy, an incision is made in the paraumbilical region, the peritoneum is dissected, trocar No. 12 Ch for an optical telescope is inserted into the abdominal cavity, a carboxyperitoneum is created, 3 additional trocars of 8 mm and 1 trocar of 12 mm are inserted 4 cm below the first trocar, the PatientCarta robotic system of the installed trocars is combined, robotic instruments are inserted into the abdominal cavity, along the anterior semicircles dissect the parietal peritoneum, covering the pelvic organs from one vas deferens to the other, mobilize the anterior surface of the bladder, parietal endopelvic fascia of the prostate gland, pubourethral and pubovesical ligaments, define the boundaries between the urine neck bladder and prostate gland, without preliminary dissection of the endopelvic fascia of the pelvis, dissect the pubovesical ligaments, the walls of the bladder neck with visualization of the Foley catheter, remove the Foley catheter through the incision of the anterior wall of the bladder neck, fix it to the anterior abdominal wall, under the control of the ureteral orifices, of the prostate gland, the lateral and posterior walls of the bladder neck are dissected with the formation of an anastomotic surface, after isolation of the base of the prostate gland, seminal vesicles, vas deferens, traction of the gland anteriorly, dilution of the Denonville fascia leaves, sequential mobilization of the prostate gland is performed, while the vascular elements coming from the vascular - the nerve bundles to the prostate gland are clipped with double titanium medium-small clips for reusable 5 mm clippers, a semicircular incision of the anterior surface of the visceral prostatic fascia of the pelvis is made, for example introduced by the concavity cranially, leaving on the base and body of the prostate the elements of the fascia itself, the pubo-prostatic ligaments and the thin-bore venous network, which are tightly adjacent to the organ, while preserving the same elements and the main array of the dorsal venous complex, which together make up the "veil of Aphrodite" covering loosely only the apex prostate gland. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве роботических инструментов используют, по меньшей мере, граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд.2. A method according to claim 1, characterized in that at least a grasper, monopolar scissors, and a Maryland bipolar dissector are used as robotic instruments.