RU2241395C1 - Method for plasty of mandibular segmentary defects - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine, oral surgery.

SUBSTANCE: one should dissect soft tissues in postmandibular area, cut an osseous fragment out of posterior edge of mandibular branch for its total thickness, apply this osseous fragment into defect area butted by providing transplant's and mandibula's rigid fixation. In peculiar case, fixation of transplant and mandibula should be achieved with the help of an osseous plate with two perpendicular shelves fixed in two perpendicular planes. The method enables to decrease traumaticity level and improve transplant's adaptation.

EFFECT: higher efficiency of plasty performed.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении сегментарных дефектов нижней челюсти, сопровождающихся нарушением ее непрерывности.The invention relates to medicine, namely to maxillofacial surgery, and can be used in the treatment of segmental defects of the lower jaw, accompanied by a violation of its continuity.

Лечение пострадавших с повреждениями нижней челюсти, сопровождающимися тотальными дефектами кости различной этиологии, представляет сложную задачу. Особую трудность в реконструктивной хирургии нижней челюсти представляют пациенты с лучевым, одонтогенным и травматическим остеомиелитом, а также онкологические больные, т.к. для успешного выполнения костной пластики требуется стабильная фиксация костных отломков на длительный срок. Известно, что наилучшим в биологическом отношении пластическим материалом являются аутотрансплантаты. Традиционно для замещения сквозных сегментарных дефектов костной ткани нижней челюсти используют аутокость: расщепленное ребро, подвздошную кость, латеральный край лопатки, что обусловливает быстрое и полноценное образование костных структур при заполнении костного дефекта (А.С.Панкратов, И.С.Копецкий.// Анналы хирургии. - 2000. - №1. - С.21). Однако эти способы весьма травматичны, так как требуют дополнительного оперативного вмешательства для забора костного фрагмента из другой анатомической области, к тому же выпиленный фрагмент не обладает необходимой механической прочностью. Кроме того, вследствие различия архитектоники костной ткани нижней челюсти и фрагмента, взятого из другого участка скелета, возможно нагноение трансплантата в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением.Treatment of victims with injuries of the lower jaw, accompanied by total bone defects of various etiologies, is a difficult task. Of particular difficulty in reconstructive surgery of the lower jaw are patients with radiation, odontogenic and traumatic osteomyelitis, as well as cancer patients, as successful bone grafting requires stable fixation of bone fragments for a long time. Autografts are known to be the best biologically plastic material. Traditionally, autobone is used to replace end-to-end segmental defects of the bone tissue of the lower jaw: a split rib, ilium, lateral edge of the scapula, which leads to the rapid and complete formation of bone structures when filling a bone defect (A.S. Pankratov, I.S. Kopetskiy .// Annals of Surgery. - 2000. - No. 1. - P.21). However, these methods are very traumatic, since they require additional surgical intervention for the collection of a bone fragment from another anatomical region; moreover, the sawn fragment does not have the necessary mechanical strength. In addition, due to the difference in architectonics of the bone tissue of the lower jaw and the fragment taken from another part of the skeleton, suppuration of the graft in the postoperative period with necrosis and rejection is possible.

Наиболее близким аналогом (прототип) является способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающий выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта (В.Д.Архипов и др. Остеопластика дефектов нижней челюсти ауто- и аллогенными трансплантатами. В сб. Конструктивные и реконструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой области. Сб. М. - 1985. - С.43-44). Однородность костной ткани этого трансплантата и участка челюсти, окружающего дефект, обеспечила успешное приживление трансплантата.The closest analogue (prototype) is a method for plasticizing segmental defects of the lower jaw, including cutting a bone fragment from the lower jaw after dissection of soft tissues at the site of autograft sampling and moving it to the defect area (V.D. Arkhipov et al. Osteoplasty of defects of the lower jaw auto and allogeneic transplants. In the collection of Constructive and reconstructive osteoplastic operations in the maxillofacial region. Sat. M. - 1985. - P.43-44). The uniformity of the bone tissue of this graft and the jaw area surrounding the defect ensured successful graft engraftment.

В этом способе для замещения дефекта нижней челюсти используют костный фрагмент, выпиленный из тела челюсти по соседству с дефектом и перемещенный на мышечной ножке. Трансплантат представляет собой наружную кортикальную пластинку тела нижней челюсти. Оптимальная толщина фрагмента ограничена расположением нижнечелюстного канала и не превышает 2 мм, что с большой вероятностью может привести к патологическому перелому трансплантата. Внутренняя поверхность костного фрагмента, используемого в этом способе, представляет собой часть губчатого вещества нижней челюсти, которое может инфицироваться и приводить к некрозу трансплантата. При выпиливании фрагмента большей толщины неизбежно повреждение нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, что ведет к ухудшению иннервации и трофики нижней челюсти, вследствие чего возрастает вероятность развития воспалительных осложнений, некроза и отторжения трансплантата.In this method, to replace a defect in the lower jaw, a bone fragment is used, cut from the body of the jaw adjacent to the defect and moved to the muscle leg. The graft is the external cortical plate of the body of the lower jaw. The optimal fragment thickness is limited by the location of the mandibular canal and does not exceed 2 mm, which is likely to lead to a pathological fracture of the graft. The inner surface of the bone fragment used in this method is part of the spongy substance of the lower jaw, which can become infected and lead to graft necrosis. When a larger fragment is cut out, damage to the lower alveolar neurovascular bundle is inevitable, which leads to a deterioration in the innervation and trophism of the lower jaw, which increases the likelihood of developing inflammatory complications, necrosis and transplant rejection.

При взятии костного фрагмента из тела нижней челюсти принят поднижне-челюстной стандартный доступ, требующий скелетирования тела, наружной поверхности угла и ветви нижней челюсти. При этом частично нарушается кровоснабжение нижней челюсти, что ухудшает условия приживления трансплантата. Забор костного фрагмента проводят после дополнительного рассечения мягких тканей на длину, необходимую для получения фрагмента нужного размера, что увеличивает травматичность в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, в области забора костного фрагмента образуется анатомический и косметический дефект за счет изъяна костной ткани и западения в него прилежащих мягких тканей лица.When a bone fragment was taken from the body of the lower jaw, the submandibular standard access was adopted, requiring skeletonization of the body, the outer surface of the corner and the branch of the lower jaw. In this case, the blood supply to the lower jaw is partially disrupted, which worsens the conditions of graft engraftment. The bone fragment is taken after additional dissection of the soft tissues to the length necessary to obtain a fragment of the desired size, which increases the invasiveness in the area of surgical intervention. In addition, an anatomical and cosmetic defect is formed in the area of the bone fragment sampling due to flawed bone tissue and entrapment of adjacent soft tissues of the face.

Таким образом, известный способ не всегда гарантирует надежность функциональных, анатомических и косметических результатов.Thus, the known method does not always guarantee the reliability of functional, anatomical and cosmetic results.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения сегментарных дефектов нижней челюсти.The objective of the invention is to increase the effectiveness of the treatment of segmental defects of the lower jaw.

Технический результат: увеличение вероятности приживления аутотрансплантата за счет его большой толщины и малого количества губчатого вещества, малотравматичного доступа к месту забора аутотрансплантата, исключения возможности повреждения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и появления видимого косметического недостатка в месте выпиливания фрагмента, улучшения контакта трансплантата с фрагментами челюсти.EFFECT: increased probability of autograft engraftment due to its large thickness and small amount of spongy substance, less traumatic access to the autograft intake site, elimination of the possibility of damage to the lower alveolar neurovascular bundle and the appearance of a visible cosmetic defect at the site of fragment fragmentation, improved contact of the graft with jaw fragments.

Этот результат достигается тем, что в способе пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающем выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта, авторами предложено рассечение мягких тканей проводить в зачелюстной области, костный фрагмент выпиливать из заднего края ветви нижней челюсти на всю ее толщину и устанавливать его в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и нижней челюсти. При этом жесткую фиксацию трансплантата и нижней челюсти можно обеспечить с помощью накостной пластины с двумя перпендикулярными полками, закрепляемой в двух перпендикулярных плоскостях.This result is achieved by the fact that in the method of plasticizing segmental defects of the lower jaw, including sawing out a bone fragment from the lower jaw after dissecting soft tissues at the site of autograft removal and moving it to the defect area, the authors proposed that soft tissues be dissected in the maxillary region, the bone fragment should be cut from the posterior edge of the branch of the lower jaw to its entire thickness and install it in the region of the defect end-to-end with the provision of rigid fixation of the graft and lower jaw. In this case, rigid fixation of the graft and lower jaw can be achieved using a bone plate with two perpendicular shelves, fixed in two perpendicular planes.

Рассечение мягких тканей в зачелюстной области (зачелюстной доступ - а.с. СССР №1362455, 1987 МКИ 4 А 61 В 17/00) позволяет малотравматичным образом обнажить задний край ветви нижней челюсти, из которого выпиливают необходимый костный фрагмент. Этот доступ не требует обширной отслойки мягких тканей, не повреждает участки прикрепления собственно жевательной мышцы. Послеоперационный рубец, расположенный в зачелюстной области, предпочтителен в косметическом отношении. Задний участок ветви нижней челюсти не имеет сосудов, кровоснабжающих нижнюю челюсть. Поэтому забор костного фрагмента в этом месте не нарушает кровоснабжения нижней челюсти, что создает благоприятные условия для приживления трансплантата. Выбор места для забора костного фрагмента обусловлен также отсутствием в области заднего края ветви нижней челюсти возможности повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка, что снижает вероятность развития воспалительных осложнений, некроза и отторжения трансплантата, а также возможностью минимизировать эстетический изъян, возникающий после забора костного фрагмента, за счет наличия в этом месте собственно жевательной мышцы, прикрывающей дефект.Dissection of soft tissues in the maxillary region (maxillary access - AS USSR No. 1362455, 1987 MKI 4 A 61 B 17/00) allows a less traumatic exposure of the posterior edge of the lower jaw branch, from which the necessary bone fragment is cut. This access does not require extensive detachment of soft tissues, does not damage the areas of attachment of the chewing muscle itself. A postoperative scar located in the maxillary region is preferable in cosmetic terms. The posterior portion of the branch of the lower jaw does not have blood vessels supplying the lower jaw. Therefore, the collection of a bone fragment in this place does not violate the blood supply to the lower jaw, which creates favorable conditions for graft engraftment. The choice of the site for the collection of the bone fragment is also due to the absence of the possibility of damage to the lower alveolar nerve and neurovascular bundle in the region of the posterior edge of the lower jaw branch, which reduces the likelihood of developing inflammatory complications, necrosis and transplant rejection, as well as the ability to minimize the aesthetic flaw that occurs after the collection of the bone fragment , due to the presence in this place of the chewing muscle itself, covering the defect.

Целесообразность использования костного фрагмента заднего края ветви нижней челюсти в качестве аутотрансплантата обусловлена тем, что он имеет большую толщину, с трех сторон ограничен компактным слоем кости и содержит малое количество губчатого вещества. Это обеспечивает его большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и высокую вероятность приживления.The feasibility of using a bone fragment of the posterior edge of the lower jaw branch as an autograft is due to the fact that it has a large thickness, is limited on three sides by a compact bone layer and contains a small amount of spongy substance. This ensures its greater mechanical strength, resistance to the occurrence of inflammatory complications and a high probability of engraftment.

Установка трансплантата встык в область дефекта нижней челюсти малотравматична и требует значительно меньшей длины костного фрагмента по сравнению с установкой трансплантата внакладку. К тому же, при обеспечении жесткой фиксации повышается вероятность его приживления.An end-to-end transplant placement in the region of the defect of the lower jaw is less traumatic and requires a significantly shorter bone fragment length as compared to an overlay graft installation. In addition, while ensuring tight fixation, the likelihood of its engraftment increases.

Для обеспечения жесткой фиксации трансплантата с фрагментами нижней челюсти можно использовать накостную пластину с двумя перпендикулярными полками, закрепляемую в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях (например, по патенту РФ 2033105, 1995 г., МПК А 61 В 17/58) и позволяющую фиксировать в едином блоке фрагменты челюсти и трансплантат.To ensure rigid fixation of the graft with fragments of the lower jaw, you can use the osseous plate with two perpendicular shelves, fixed in two mutually perpendicular planes (for example, according to the patent of the Russian Federation 2033105, 1995, IPC A 61 V 17/58) and allowing fixation in a single block jaw fragments and graft.

Способ осуществляют следующим образом. Для забора костного фрагмента разрезают кожу и мягкие ткани в зачелюстной области на длину 4-5 см в зависимости от вида дефекта, отступя от заднего края ветви нижней челюсти кзади на 2 см. Смещают задний отдел околоушной слюнной железы кнаружи и кпереди и обнажают задний край ветви нижней челюсти. С помощью циркулярной пилы и долота из заднего края ветви нижней челюсти на всю толщину выпиливают костный фрагмент прямоугольной формы шириной до 2,5 см с сохранением надкостницы. Верхнюю часть этого фрагмента целесообразно резецировать не ближе 1 см от вырезки нижней челюсти для сохранения ее прочности, нижнюю - не ближе 1 см от нижнего края нижней челюсти для предотвращения косметического недостатка, возникающего в результате неизбежного смещения мягких тканей в область резецированного участка костной ткани. Ширину фрагмента выбирают до 2,5 см для исключения повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка. Длина его может достигать 5 см. Выпиленный фрагмент перемещают к месту дефекта и устанавливают его встык с фрагментами нижней челюсти, предварительно проведя их декортикацию в месте контакта с трансплантатом.The method is as follows. To collect the bone fragment, the skin and soft tissues in the maxillary region are cut to a length of 4-5 cm, depending on the type of defect, 2 cm backward from the posterior edge of the lower jaw branch. The posterior section of the parotid salivary gland is moved outward and anteriorly and the posterior edge of the branch is exposed the lower jaw. Using a circular saw and chisel, a bone fragment of a rectangular shape up to 2.5 cm wide with the preservation of the periosteum is cut out from the posterior edge of the lower jaw branch to the entire thickness. It is advisable to resect the upper part of this fragment no closer than 1 cm from the incision of the lower jaw to maintain its strength, the lower - no closer than 1 cm from the lower edge of the lower jaw to prevent cosmetic deficiency resulting from the inevitable displacement of soft tissues into the area of the resected bone tissue. The width of the fragment is chosen up to 2.5 cm to exclude damage to the lower alveolar nerve and neurovascular bundle. Its length can reach 5 cm. The cut-out fragment is moved to the place of the defect and it is placed end-to-end with fragments of the lower jaw, after having carried out their decortication at the place of contact with the graft.

Подбирают накостную пластину необходимого размера, имеющую две полки, расположенные под прямым углом друг к другу, накладывают ее на нижнюю челюсть в месте установки трансплантата. Через имеющиеся отверстия в пластине с наружной поверхности и по нижнему краю нижней челюсти сверлом формируют каналы для внутрикостных винтов, при помощи которых фиксируют фрагменты челюсти и трансплантат в правильном положении. Раны послойно ушивают.A bone plate of the required size is selected, having two shelves located at right angles to each other, lay it on the lower jaw at the site of transplant placement. Through the openings in the plate from the outer surface and along the lower edge of the lower jaw with a drill, channels for intraosseous screws are formed with the help of which fragments of the jaw and the graft are fixed in the correct position. Wounds are sutured in layers.

Пример. Больной Т., 38 лет поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 30.03.01. с жалобами на наличие деформации лица, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи. В декабре 2000 г. произошла травма: перелом подбородочного отдела нижней челюсти слева. За медицинской помощью после травмы не обращался. В январе - феврале 2001 г. находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: травматический остеомиелит нижней челюсти в подбородочном отделе. Произведена операция секвестрнекрэктомия, после которой образовался сегментарный дефект подбородочного отдела нижней челюсти длиной 3 см, наложены бимаксиллярные шины, выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Через месяц пациент госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии в плановом порядке для ликвидации имеющегося дефекта подбородочного отдела нижней челюсти.Example. Patient T., 38 years old, was admitted to the Department of Maxillofacial Surgery on March 30, 01. with complaints of facial deformities, malocclusion, inability to chew food. In December 2000, an injury occurred: a fracture of the chin of the lower jaw on the left. I did not apply for medical help after an injury. In January - February 2001, he was treated in the Department of Maxillofacial Surgery with a diagnosis of traumatic osteomyelitis of the lower jaw in the chin. An operation was performed sequestrnecrectomy, after which a segmental defect of the chin of the lower jaw 3 cm long was formed, bimaxillary tires were applied, and was discharged under the supervision of a surgeon in the community. A month later, the patient was hospitalized in the Department of Maxillofacial Surgery in a planned manner to eliminate an existing defect in the chin of the lower jaw.

02.04.01. проведена операция: свободная костная аутопластика фрагментом ветви нижней челюсти и остеосинтез накостной титановой пластиной с двумя перпендикулярными полками. Забор костного фрагмента произвели из разреза в зачелюстной области. Трансплантат длиной 3 см и шириной 2,5 см был установлен в область дефекта и фиксирован к фрагментам нижней челюсти и накостной пластине титановыми винтами. Установлен прикус. Послеоперационный период протекал без осложнений.04/02/01. the operation was performed: free bone autoplasty with a fragment of the lower jaw branch and osteosynthesis with a titanium osseous plate with two perpendicular shelves. The bone fragment was taken from the incision in the maxillary region. A transplant with a length of 3 cm and a width of 2.5 cm was placed in the area of the defect and fixed to the fragments of the lower jaw and the osseous plate with titanium screws. Installed bite. The postoperative period was uneventful.

16.04.01. выписан в удовлетворительном состоянии. 16.10.01. поступил в отделение вновь для удаления накостной пластины. При удалении отмечено полное сращение трансплантата с нижней челюстью. Рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.04/16/01. discharged in satisfactory condition. 10/16/01. entered the department again to remove the bone plate. Upon removal, a complete fusion of the graft with the lower jaw was noted. The wound healed by primary intention without signs of inflammation, the patient was discharged in satisfactory condition.

Произведенная аутопластика дефекта подбородочного отдела нижней челюсти костным фрагментом, выпиленным из заднего края ветви нижней челюсти, позволила в данном случае не только сохранить целостность нижней челюсти, перенести необходимое количество костной ткани с минимальной травмой для пациента, но и восстановить такие важные функции как жевание и речь.The performed autoplasty of the defect of the chin of the lower jaw with a bone fragment cut from the posterior edge of the branch of the lower jaw made it possible in this case not only to maintain the integrity of the lower jaw, to transfer the necessary amount of bone tissue with minimal trauma for the patient, but also to restore such important functions as chewing and speech .

Аналогичные оперативные вмешательства проведены у 9 пациентов, во всех случаях достигнут положительный результат.Similar surgical interventions were performed in 9 patients, in all cases a positive result was achieved.

Предложенный способ лечения сегментарных дефектов нижней челюсти обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и высокой вероятностью приживления аутотрансплантата, может быть использован для костной пластики дефектов нижней челюсти, сопровождающихся нарушением ее непрерывности, возникших, например, после секвестрэктомии и онкологических операций.The proposed method for the treatment of segmental defects of the lower jaw is highly effective, low invasiveness and a high probability of engraftment of the autograft, can be used for bone grafting of defects of the lower jaw, accompanied by a violation of its continuity, arising, for example, after sequestrectomy and oncological operations.

Claims (2)

1. Способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающий выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта, отличающийся тем, что рассечение мягких тканей проводят в зачелюстной области, костный фрагмент выпиливают из заднего края ветви нижней челюсти на всю ее толщину и устанавливают в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и нижней челюсти.1. The method of plastic surgery of segmental defects of the lower jaw, including cutting a bone fragment from the lower jaw after dissection of soft tissues at the autograft sampling site and moving it to the defect area, characterized in that the soft tissues are dissected in the maxillary region, the bone fragment is cut from the posterior edge of the branch the lower jaw to its entire thickness and is installed in the area of the defect end-to-end with the provision of rigid fixation of the graft and lower jaw. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксацию трансплантата и нижней челюсти обеспечивают накостной пластиной с двумя перпендикулярными полками, закрепляемой в двух перпендикулярных плоскостях.2. The method according to claim 1, characterized in that the fixation of the transplant and the lower jaw provide a bone plate with two perpendicular shelves, fixed in two perpendicular planes.