RO121085B1 - Utilizarea levetiracetamului, în tratamentul bolilor sistemului nervos central - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la o nouă utilizare a levetiracetamului, pentru prepararea unui medicament destinat tratamentului şi/sau profilaxiei tulburărilor bipolare, migrenei, durerii cronice sau neuropatice.

Description

Prezenta invenție se referă la utilizarea (S)-(-)-a-etil-2-oxo-1-pirolidinacetamidei levetiracetamului, pentru prepararea de medicamente destinate tratamentului și/sau profilaxiei tulburărilor bipolare, migrenei, durerii cronice sau neuropatice, mediată de receptorii GABAA.

(S)-(-)-a-etil-2-oxo-1 -pirolidinacetamida cu formula:

(I) este de asemenea cunoscută și menționată în prezenta descriere, sub denumirea de levetiracetam (denumire comună internațională).

Din brevetul european EP-B-0162036, este cunoscută utilizarea levetiracetamului ca agent protector, în tratamentul și prevenirea agresiunilor de tip ischemic și hîpoxic la nivelul sistemului nervos central (SNC). Compusul mai poate fi folosit și în tratamentul epilepsiei, în cazul acestei indicații terapeutice, demonstrându-se că enantiomerul dextrogiral acestui compus, și anume (R)-(-)-a-etil-2-oxo-1 -pirolidinacetamida este complet lipsit de acțiune (A. J. Gower și colaboratorii, Eur. J. Pharmacol, 222, (1992), 193...203). Ultimul compus menționat a fost de asemenea descris și în brevetul european EP-B-0645139, pentru tratamentul anxietății.

în brevetul european EP-B-0162036, citat mai sus, sunt de asemenea descrise metode de preparare a levetiracetamului, metode care presupun sinteza unui reactiv folosit ca materie primă, obținut prin separarea amestecului racemic corespunzător. în brevetul britanic GB 2225322, este descrisă o metodă de obținere a levetiracetamului, care utilizează ca materie primă un aminoacid natural care are deja configurația stereochimică dorită.

S-a descoperit acum, în mod surpinzător, că levetiracetamul posedă proprietăți terapeutice care îl fac deosebit de util în tratamentul și profilaxia tulburărilor bipolare, a tulburării maniacale, a migrenei și a durerii cronice sau neuropatice. Aceste acțiuni nu sunt însă observate și la enantiomerul său dextrogir (R)-(-)-a-etil-2-oxo-1 -pirolidinacetamida.

Prezenta invenție se referă deci la utilizarea levetiracetamului pentru prepararea de medicamente destinate tratamentului tulburărilor bipolare, al tulburării maniacale, al migrenei, și al durerii cronice sau neuropatice.

Tratarea migrenei, a tulburărilor bipolare, a tulburării maniacale și a durerii cronice și neuropatice constă tocmai în administrarea unei doze terapeutice de levetiracetam, unui pacient care necesită un astfel de tratament.

Termenul de tratament, așa cum este utilizat în prezenta descriere, cuprinde în semnificația lui atât tratamentul curativ, cât și terapia profilactică.

Termenul curativ, așa cum este utilizat în prezenta descriere, se referă la eficiența tratării episoadelor active (și anume stări maniacale sau depresive, la pacienți cu tulburări bipolare).

Termenul profilactic se referă la prevenirea instalării sau a recurenței episoadelor maniacale/depresive, a episoadelor de migrenă sau de durere neuropatică.

Termenul migrenă, așa cum se utilizezăîn prezenta descriere, semnifică o tulburare caracterizată prin episoade recurente de cefalee, care sunt foarte variabile ca intensitate, frecvență și durată. Cefaleea este de obicei unilaterală și este frecvent însoțită de anorexie, greață, vomă, fonofobie și/sau fotofobie. în unele cazuri, cefaleea este precedată de, sau se asociază cu tulburări neurologice și de dispoziție. Cefaleea de tip migrenă poate dura de la 4 până la aproape 72 h. IHS (Internațional Headache Society, 1988) clasifică migrena cu

RO 121085 Β1 aură (migrena clasică) și migrena fără aură (migrena comună) ca fiind principalele tipuri de 1 migrenă. Migrena cu aură este reprezentată de un episod de cefalee, precedat de simptome caracteristice, vizuale, senzitive, motorii și de vorbire. în absența acestor simptome, cefaleea 3 este denumită migrenă fără aură.

Datele care măsoară prevalența migrenei în cursul unui an de zile depind în special 5 de vârstă și sex (Ferrari MD., Migraine, The Lancet (1998); 351: 1043...1051, - Sheffield RE, Migraine prevalence: a literature review, Headache (1998); 38: 595...601). 7

Zece procente din populația totală (6% dintre bărbați și 15% dintre femei) suferă de migrenă activă. Prevalența acestei afecțiuni este maximă pentru intervalul de vârstă 35...50 9 de ani, la femei, și pentru intervalul de vârstă 25...35 de ani, la bărbați. Pentru grupul cu vârsta cuprinsă între 10 și 19 ani, prevalența crește rapid odată cu vârsta, atingând vârful în 11 jurul vârstei de 14...16 ani. înainte de pubertate, prevalența este egală pentru cele două sexe. La adulți, raportul femeilor față de bărbați este de aproximativ 2,5:1. Rata prevalenței 13 pe un an de zile a migrenei fără aură este de 1,5 până la 7 ori mai mare decât pentru migrena cu aură. 15

Tratamentul migrenei poate fi considerat ca fiind de patru tipuri: măsuri generale, terapie simptomatică, măsuri analgezice și tratament profilactic (Silberstein SD., Preventive 17 treatment of migraine: an overview, Cephalalgia (1997), voi. 17, pag. 67...72, Diamond S., Diamond ML., Contemporary diagnosis and management of headache and migraine 19 (1998); prima ediție, Handbooks in Health Care Co., Newton, Pennsylvania, USA, Diener HC, Kaube H., Limmroth V., A practicai guide to the management and prevention of 21 migraine, Drugs (1998), voi. 56 (5), pag. 811...824).

Măsurile generale pot fi reprezentate de un orar regulat de somn, un orar regulat al 23 meselor, măsuri dietetice etc. Există o varietate de substanțe care pot fi utilizate pentru tratamentul simptomatic, de la simple analgezice precum acidul acetil salicilic, medicamente 25 antiinflamatoare nesteroidiene, compuși extrași din cornul de secară, antiemetice, până la compuși recent descoperiți precum agoniștii serotoninei (5-HT) (compuși triptan). 27

Măsurile analgezice includ administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de narcotice cu rol analgetic, sau măsuri de prim ajutor. în ceea ce privește tratamentul 29 episodului acut, există o varietate de medicamente care se folosesc pentru profilaxia migrenei. Tratamentul profilactic se administrează de obicei zilnic, timp de mai multe luni sau 31 ani. Trebuie luat în considerare pentru pacienții care prezintă două sau mai multe episoade de migrenă pe lună. Este recunoscută eficacitatea betablocantelor - în special a 33 propranololului - la prevenirea migrenei. La fel de eficient este și medicamentul antiepileptic divalproex sodic. Alți compuși, ce pot fi folosiți în acest scop, mai sunt și antidepresivele 35 triciclice (amitriptilina), blocantele canalelor de calciu (nifedipină, flunarizin, verapamil), antiinflamatoarele nesteroidiene (ketoprofen, naproxen), riboflavina (vitamina B2) și 37 antagoniștii 5-HT.

Teoriile tradiționale privind patogeneza migrenei sunt teoria vasculară și teoria 39 neurogenă. Nici una dintre acestea nu explică complet toate fenomenele clinice observate în cursul unui episod de migrenă. 41

Părerile actuale asupra fiziopatologiei migrenei țin cont atât de rolul fenomenelor neurologice, cât și de cel al celor vasculare, în declanșarea episodului acut. Unele modificări 43 neurofiziologice endogene determină stimularea fibrelor trigeminale vasculare din trunchiul cerebral, urmată de eliberarea perivasculară a unor neuropeptide puternic vasoactive. în 45 experimentele pe animale, s-a dovedit că aceste neuropeptide declanșează un răspuns inflamator neurogen, care constă în vasodilatație și extravazarea plasmei din vasele durale. 47

RO 121085 Β1

Inhibiția corticală propagată (CSD - cortical spreading depression) a fost descrisă sub forma unor unde de inhibiție a neuronilor corticali, care se propagă lent, și care se asociază cu simptomele clinice ale aurei. Inhibiția corticală propagată, provocată experimenta), poate stimula sistemul trigemino - vascular din trunchiul cerebral, sugerând o posibilă legătură între aură și mecanismele cefaleei.

Există unele dovezi că 5-HT acționează ca neurotransmițător și mediator umoral în componenta neurală și vasculară a cefaleei de tip migrenă.

Pacienții cu migrenă prezintă o tulburare sistemică a metabolismului serotoninei.

Se consideră că persoanele predispuse la migrenă au un prag redus de excitabilitate neuronală, posibil datorită diminuării acțiunii neurotransmițătorului cu rol inhibitor GABA (acidul gama-aminobutiric). în mod normal, GABA scade efectele pe care neurotransmițătorul 5-HT (serotonina) și glutamatul le au la nivel celular, aparent ambele fiind implicate în mecanismele episoadelor de migrenă.

Divalproex sodic este un un compus stabil de coordinare, cuprinzând vaiproat sodic și acid valproic într-un raport molar de 1:1. La pacienții cu migrenă, s-a constatat un metabolism GABA alterat, iar în timpul episoadelor acute de migrenă, s-au înregistrat modificări ale nivelului GABA în lichidul cefalorahidian. Rolul medicamentului divalproex sodic este de a crește nivelul acidului gama-aminobutiric (GABA) la nivel cerebral, prin inhibarea procesului de degradare a acestuia. Acțiunea crescută a sistemelor GABA-ergice poate influența declanșarea migrenei direct sau indirect, printr-o serie de mecanisme. Scăderea frecvenței de descărcare a stimulilor din neuronii serotoninergici în nucleus raphe dorsalis reprezintă unul dintre mecanismele indirecte, posibile.

Termenul de vaiproat, așa cum se utilizează în prezenta descriere, reprezintă acid valproic și derivații acestuia precum valpromida, vaiproat pivoxil, vaiproat de magneziu, divalproex sodic, vaiproat sodic și vaiproat hemisodic.

S-a constatat că valproatul crește nivelul cerebral de encefalină endogenă, această substanță având un important rol în mecanismul analgeziei.

S-a afirmat că valproatul scade nivelul de aminoacizi cu rol excitator la nivel cerebral, interferând cu inhibiția corticală propagată (CSD) (Mathew NT și colab., Migraine prophylaxis with divalproex, Arch. Neurol. (1995); voi. 52: pag. 281...286, Welch KM, D'Andrea G„ Tepley N., Barkley G., Ramadan NM., The concept of migraine as a state of central neuronal hyperexcitability”, Neurol. Clin. (1990); voi. 8: pag. 817...828).

Cele mai frecvente efecte secundare, întâlnite în cazul utilizării valproatului, sunt greață, vomă, indigestie, astenie, somnolență, amețeală, tremurături, creștere în greutate și alopecie. Deoarece majoritatea efectelor secundare sunt proporționale cu doza, medicul și pacientul trebuie să aibă în vedere doza minimă posibilă terapeutic, eficientă.

Administrarea de vaiproat prezintă un risc cunoscut de insuficiență hepatică, în special la copii mici. Trebuie efectuate, la intervale regulate, testele funcționale hepatice. S-a constat de asemenea că valproatul are efect teratogen, determinând de exemplu defecte ale tubului neural.

Cu toate acestea, se preferă prevenirea episodului acut de migrenă față de tratarea acestuia, deoarece tratamentul profilactic asigură pacientului un confort mai mare în raport cu boala. Acest lucru este adevărat, în special, în cazurile severe, atunci când pacienții prezintă episoade acute cu o frecvență mai mare. Scopul final, în toate cazurile, este prevenirea completă a oricărui episod, obținută prin tratament profilactic, continuu. Până acum, acest scop a fost atins doar cu valproatul, dar cu prețul unor efecte secundare considerabile precum cele menționate mai sus și al unor contraindicații importante

RO 121085 Β1 (care trebuie să țină seama, de exemplu, de diverse interacțiuni cu alte medicamente și de 1 potențialul teratogen al acestuia).

Există o necesitate evidentă de a imagina noi alternative și de a găsi un compus care 3 să aibă doza maximă, terapeutic eficientă, mai adecvată pentru tratamentul acestei afecțiuni și în special pentru tratamentul profilactic al acesteia. 5

Pentru a demonstra că levetiracetamul este deosebit de adecvat pentru tratamentul migrenei, având în același timp o bună doză maximă, terapeutic eficientă, se testează pe 7 loturi clinice experimentale, după metode cunoscute de specialiștii în domeniu.

O astfel de acțiune a levetiracetamului este într-un fel neașteptată, deoarece această 9 substanță nu are efect direct asupra sistemului GABA (H. Klitgaard și colab., Evidence for a unique profile of levetiracetam in rodent models of seizures and epileps/, European 11 Journal of Pharmacology (1998), voi. 353, pag. 191...206). S-a propus potențarea efectului inhibitor GABA-ergic, dar în urma efectuării unui număr mare de experimente in vitro, nu s-a 13 descoperit nici un înlocuitor semnificativ al liganzilor specifici, pentru 55 de situsuri diferite de legare, reprezentate de diverse sisteme receptor, situsuri de reabsorbție, sisteme de 15 mesageri secunzi și proteine ale canalelor membranare (M. Noyer și colab., The novei antiepileptic drug levetiracetam (ucb L059)appears to act via a specific binding site in CNS 17 membranes, European JournalofPharmacology (1995), voi. 286, pag. 137...146). Mai mult, levetiracetamul nu a determinat modularea fluxului ionilor de clor indus de muscimol. în 19 sfârșit, lipsa efectului asupra nivelului GABA și asupra activității enzimatice a GABA transaminazei și a decarboxilazei acidului glutamic a fost constatată în urma unui studiu 21 neurochimic asupra creierului de șoarece (G. J. Sills și colab., Neurochemicalstudies with the novei anticonvulsant levetiracetam in mouse brairi', European Journal of Pharmacology 23 (1997), voi. 325, pag. 35...40).

Valproatul este mai degrabă singurul medicament antiepileptic a cărui eficacitate în 25 tratamentul profilactic al migrenei a fost recunoscută, astfel că nu a existat nici un motiv pentru a presupune că levetiracetamul, un alt medicament antiepileptic cu mod de acțiune 27 diferit și încă necunoscut, va fi de asemenea deosebit de util în tratamentul migrenei.

Pentru toate aceste motive, se așteaptă ca tratamentul sau profilaxia cu levetiracetam 29 să combine efectele benefice, de reducere a frecvenței episoadelor acute, cu îmbunătățirea calității vieții și a activității zilnice. 31

Termenul de tulburări bipolare clasifică aceste tulburări ca tulburări de dispoziție, în conformiate cu “Manualul statistic și de diagnostic al tulburărilor psihice, ediția a 4-a 33 (Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders (DSM-IV®), American Psychiatry Association, Washington, DC, 1994). Tulburările bipolare sunt în general caracterizate prin 35 episoade repetate (cel puțin două), declanșate spontan, în cursul cărora, pacientul prezintă tulburări semnificative ale activității, hiperexcitabilității și dispoziției, aceste tulburări fiind 37 reprezentate uneori de euforie, energie și hiperactivitate (episoade maniacale sau hipomaniacale), și alteori de lipsă de energie, stare proastă și activitate scăzută (episoade 39 depresive).

Tulburările bipolare sunt separate în patru mari categorii, în conformitate cu DSM-IV 41 (tulburare bipolară de tip I, tulburare bipolară de tip II, ciclotimie și tulburări bipolare nespecifice). 43

Trăsătura principală a tulburării bipolare de tip I este reprezentată de o evoluție clinică caracterizată printr-unul sau mai multe episoade maniacale, alternând cu unul sau mai multe 45 episoade depresive, majore.

RO 121085 Β1

Trăsătura principală a tulburării bipolare de tip II este reprezentată de o evoluție clinică, caracterizată printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, însoțite de cel puțin un episod hipomaniacal. Nu sunt prezente episoade maniacale complete sau episoade mixte.

Ciclotimia se caracterizează prin numeroase episoade cu simptome de hipomanie, care însă nu îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, alternând cu perioade cu simptome de depresie, care de asemenea nu îndeplinesc criteriile simptomatice sau de durată, pentru a defini un episod depresiv major.

Tulburările bipolare nespecifice sunt cele care pot fi adăugate diagnosticului de schizofrenie, tulburări halucinatorii sau tulburări psihotice nespecifice. Dacă există o alternanță foarte rapidă (câteva zile) între simptomele maniacale și cele depresive (de exemplu, câteva zile cu simptome maniacale pure, urmate de câteva zile cu simptome pure de depresie), neîndeplinindu-se criteriul duratei minime, pentru definirea unui episod maniacal sau a unui episod depresiv major, diagnosticul este de tulburare bipolară nespecifică.

Prin episod maniacal, se înțelege o perioadă distinctă, în cursul căreia pacientul are o dispoziție expansivă sau iritabilă, anormală și persistentă, cu semne de agitație psihomotorie și vorbire precipitată.

Prin hipomanie, se înțelege un episod maniacal mai ușor, cu un grad mai mic de severitate.

Prin episod de depresie majoră, se înțelege o perioadă de cel puțin două săptămâni, în cursul căreia se observă fie o stare de deprimare, fie de pierdere a interesului sau a plăcerii în aproape toate activitățile, cu semne de incapacitate de concentrare și inhibiție psihomotorie.

Prin episod mixt, se înțelege o perioadă de timp (care durează cel puțin o săptămână), în cursul căreia se îndeplinesc aproape în fiecare zi atât criteriile pentru un episod maniacal, cât și cele pentru un episod depresiv major.

Timp de mai multe decenii, tratamentul maniei și al recăderilor sale în cadrul tulburărilor bipolare s-a bazat în esență pe utilizarea sărurilor de litiu (Li⁺). în ultimii ani, protecția incompletă pe care o asigură terapia cu Li⁺, precum și toleranța care se dezvoltă în cazul utilizării de durată, a acestuia, în tratamentul tulburărilor bipolare, au determinat luarea în considerare a unor alternative terapeutice. Studiile clinice arată că în cursul fazei acute a tulburării bipolare, până la 40% dintre pacienți nu răspund în mod satisfăcător la terapia cu litiu (Gustavo A. și colab., Anticonvulsants for treatment of manie depression, Current Drug Therapy, voi. 56, N° 8, 1989).

S-au observat o serie de probleme legate de siguranța utilizării îndelungate a litiului. în acest sens, s-a constatat că la 25% dintre pacienții tratați timp de mai mult de doi ani, apar afecțiuni precum nefropatie cronică interstițială, poliurie, diabet insipid sau diabet insipid nefrogen. Mai mult, utilizarea obișnuită a litiului induce frecvent dizartrie, tremor, ataxie, hipotiroidie (30% dintre pacienți, în primii doi ani) și impotență.

Unul dintre cele mai comune tratamente alternative este utilizarea unui anticonvulsivant, și anume valproatul, a cărui acțiune antimaniacală a fost probată și care are și capacitatea de a asigura o dispoziție stabilă a pacientului. Cu toate acestea, rezultatele obținute nu sunt încă satisfăcătoare, mai mult, valproatul induce rapid diverse efecte secundare. Efectele secundare obișnuite, înregistrate în cazul administrării valproatului, au legătură cu tractul gastrointestinal, și anume greață, vărsături, anorexie și diaree, așa cum au fost prezentate în paragraful precedent.

Testele farmacologice au demonstrat că, în doze terapeutic active, valproatul induce la un rozător sănătos luat ca martor, o hiperactivitate semnificativă. Prin urmare, utilizarea acestuia în scop profilactic, la pacienți, poate avea un efect contrar celui dorit și/sau poate produce o ușoară hiperactivitate după fiecare administrare a unei tablete. în mod similar, în cursul tratamentului episodului activ, valproatul este capabil să întrețină o stare de

RO 121085 Β1 hiperactivitate și după depășirea fazei maniacale. în sfârșit, acest studiu a demonstrat că 1 adaptarea dozei eficiente de litiu sau valproat, la un pacient, este dificilă. Astfel că, în cazul acestor compuși, o ușoară supradoză tinde să reducă activitatea rozătoarelor tratate, sub 3 nivelul celei înregistrate la martori.

Există o nevoie evidentă, de a se găsi alte alternative la litiu sau la valproat, pentru 5 a se evita numeroasele efecte secundare pe care acestea le au, fiind necesar un compus cu doza maximă, terapeutic eficientă, mult mai adecvată pentru tratamentul acestei afecțiuni. 7 în mod surprinzător, s-a descoperit că levetiracetamul, în plus față de efectul său antimaniacal, induce la șobolanii martor fără semne de tulburare maniacală, doar o foarte 9 ușoară stare de hiperactivitate. Prin urmare, levetiracetamul este deosebit de adecvat pentru tratamentul maniei. 11

Un alt avantaj neașteptat al levetiracetamului este reprezentat de faptul că acesta determină normalizarea nivelului activității la martori, în timp ce valproatul sau litiul tind să 13 determine o scădere sub nivelul normal.

Astfel că, în cazul utilizării valproatului și a litiului, administrarea unei doze prea mari 15 din acești compuși determină o hipoactivitate în raport cu starea normală a pacientului, efect care trebuie evitat. 17

Levetiracetamul prezintă deci un anumit avantaj, și anume permite medicului să adapteze mai ușor dozele pacientului, fără să riște inducerea unor efecte secundare precum 19 hipoactivitatea datorată supradozării.

în mod similar, se reduc consecințele abuzului de tablete de către pacient. 21 în sfârșit, la dozele terapeutice utilizate, levetiracetamul prezintă de asemenea avantajul de a fi departe de dozele la care este capabil să determine efecte secundare, în 23 timp ce compușii precum valproatul sau carbamazepina au o doza maximă terapeutic eficientă mult mai redusă (A. J. Gower și colab., Eur. J. Pharmacol., 22, pag. 193...203 25 (1992), W. Loscher și D. Honack, Eur. J. Pharmacol., 232, pag. 147...158 (1993), H. Klitgaard, A. Matagne, J. Gobert, E. Wulfert, Eur. J. Pharmacol., 353, pag. 191...206(1998)). 27

Aceste proprietăți menționate mai sus fac ca levetiracetamul să fie deosebit de interesant, pentru a fi utilizat la fabricarea unui medicament destinat tratamentului tulburărilor 29 bipolare. Acest compus are o doză maximă, terapeutic eficientă, care nu a mai fost îndeplinită pentru această categorie de substanțe terapeutice. 31

Termenul de durere cronică, așa cum se utilizeză în prezenta descriere, este recunoscut încet, încet, ca fiind un termen care descrie o boală, deoarece este un proces 33 diferit de durerea acută. Definită în mod convențional ca durere care persistă după perioada necesară vindecării, durerea mai poate fi considerată cronică și în momentul în care individul 35 realizeză că durerea va face parte din viața sa de acum încolo. Este foarte propabil ca o mare parte dintre sindroamele dureroase cronice să aibă și o componentă neuropatică, care 37 este de obicei mai greu de tratat decât durerea acută somatică.

Cele mai elocvente exemple de sindroame dureroase, predominant neuropatice, sunt 39 neuropatia periferică diabetică și nevralgia postherpetică. Sindromul dureros cronic, predominant somatic, poate fi exemplificat prin artrita reumatoidă și alte boli neurologice. Pe 41 de altă parte, în cel mai comun sindrom dureros cronic, care implică dureri legate de afecțiuni ale coloanei, participă mai multe organe. Altă cauză majoră de durere cronică este cancerul, 43 fiind cunoscută capacitatea acestei boli de a depăși limitele tisulare și de a provoca leziuni sau compresii la nivelul mai multor organe. De aceea, majoritatea pacienților cu afecțiuni ale 45 spatelui sau cu cancer prezintă dureri ce implică mecanisme atât somatice, cât și neuropatice (H. C. Hansen, MD Treatment ofchronic Pain With Antiepileptic Drugs: A New 47 Era, South Medical Journal, Southern Medical Association (1999) 92(7), pag. 642...649).

RO 121085 Β1

Termenul de durere neuropatică, așa cum se utilizează în prezenta invenție, reprezintă o durere declanșată de o modificare patologică la nivelul nervului care semnalează prezența unui stimul nociv, fără ca existența unui astfel de stimul să poată fi probată, dând naștere unei false senzații de durere. Cu alte cuvinte, se pare că sunt activate căile de transmitere a senzației dureroase, fără a exista posibilitatea dezactivării lor spontane.

Poate avea legătură cu leziuni ale nervilor periferici sau centrali (din măduva spinării și creier) sau cu o disfuncție la nivelul sistemului nervos. Durerea neuropatică se poate manifesta ca rezultat a unor afecțiuni precum leziuni ale nervilor (de exemplu, chirurgicale, accidentale sau prin amputație), traumatisme care afectează membrele (cu sau fără leziuni evidente ale nervilor), boli care afectează sistemul nervos, infarct la nivelul sistemului nervos, afectarea funcțiilor normale ale nervilor, dureri radiculare sau spinale.

Leziunile nervilor se referă la afecțiuni precum durerea fantomă (durerea la nivelul membrului amputat), durerea bontului (durerea la nivelul locului de amputație), membrul fantomă (senzații nedureroase la nivelul membrului amputat), durere postoperatorie, sindromul dureros talamic (durere centrală după infarct cerebral). Traumatismele care afectează membrele se referă la distrofia reflexă simptomatică, la cauzalgie. Bolile care afectează sistemul nervos sunt boli precum neuropatia diabetică și alte neuropatii, nevralgia de trigemen (TN), nevralgia postherpetică (PHN), scleroza multiplă, neuropatia asociată cu SIDA, neuropatia asociată cu cancerul (neuropatie secundară chimioterapiei) (S. Troel, M.D. Jensen, Mechanisms of Neuropathic Pain”, Pain 1996, An updated review, IASP Press SEATTLE (1996), pag. 77...86).

Durerile cronice și/sau neuropatice rămân sindroamele dureroase cel mai greu de tratat, nevoia de noi substanțe active, pentru tratamentul acestora, fiind deci evidentă.

în decursul unei perioade de aproape treizeci de ani, tratamentul medicamentos al durerii cronice și al durerii neuropatice a înregistrat un progres foarte mic, limitându-se în continuare la utilizarea antidepresivelor, a antiinflamatoarelor nesteroidiene, a anestezicelor locale și a anticonvulsivantelor.

O serie de anticonvulsivante precum valproatul și carbamazepina sunt active în tratamentul acestor stări dureroase, însă altele precum pentobarbitalul sunt ineficiente (H. L. Fields și colab., Excitability Blockers, pag. 93...116, H. C. Hansen, MD Treatment of chronicPain With Antiepileptic Drugs: A New Era, South Medical Journal, Southern Medical Association (1999) 92(7), pag. 642...649).

Carbamazepina, care este un medicament de elecție, trebuie utilizată cu mare grijă, deoarece diferența dintre doza terapeutică și doza la care apar efecte secundare este extrem de mică. Mai mult, posologia care induce aceste efecte secundare variază în funcție de pacient. Prin urmare, medicul trebuie să fie extrem de atent când stabilește dozele pentru tratamentul fiecărui pacientîn parte. Efectele secundare sunt reprezentate de sedare, ataxie, amețeală, vedere în ceață, precum și greață și vărsături. Mai mult, aproape 10% din pacienți prezintă o leucopenie moderată (H. L. Fields și colab., Excitability Blockers, pag. 93...116).

Carbamazepina care este medicamentul de bază în categoria antiepilepticelor, reprezentând un punct de referință pentru studiile farmacologice legate de tratamentul durerii cronice și neuropatice, posedă o acțiune distinctă, de inhibare a durerii sau hiperalgiei induse artificial. Cu toate acestea, analizând curba variației acțiunii în funcție de doză, studiile farmacologice au confirmat că acest medicament nu numai că scade senzația dureroasă până la pragul martor (dispariția hiperalgeziei), dar poate merge mai departe, inducând o lipsă parțială de sensibilitate la subiecții tratați (modificarea pragului normal de sensibilitate). Astfel că, la dozele utilizate în terapie, acest medicament are un efect antinociceptiv, astfel încât animalul nu mai simte durerea pe care ar simți-o în condiții normale.

RO 121085 Β1

O astfel de pierdere a sensibilității poate fi deosebit de incomodă în ceea ce privește riscul 1 pe care îl poate avea utilizarea acestui medicament de către pacient. Prin urmare, un pacient care își administrează o doză prea mare de carbamazepină, în scopul reducerii durerii 3 cronice sau neuropatice, va fi expus unei pierderi parțiale a sensibilității. Având deci pragul de sensibilitate mai mare decât în condiții normale, pacientul va fi mult mai puțin receptiv la 5 agresiuni externe precum căldura, frecarea sau alți factori de acest tip, riscând să se rănească sau să se ardă. 7

Studiile farmacologice au arătat că levetiracetamul se comportă în mod neașteptat atunci când este utilizat la tratamentul durerii cronice sau neuropatice. Spre deosebire de 9 carbamazepină, acest medicament normalizeză curba doză/acțiune până la pragul normal al durerii (și anume răspunsul înregistrat înaintea inducerii diabetului). Astfel că utilizarea 11 levetiracetamului se poate face cu mai multă siguranță, având o doză maximă, terapeutic eficientă, mult mai mare, ceea ce înseamnă că riscul reprezentat de supradoză este mult mai 13 mic.

Mai mult, la dozele terapeutice utilizate, levetiracetamul prezintă de asemenea 15 avantajul de a fi departe de dozele la care este capabil să determine efecte secundare, în timp ce compușii precum valproatul sau carbamazepină au o doză maximă terapeutic 17 eficientă mult mai redusă.

Aceste proprietăți menționate mai sus fac ca levetiracetamul să fie deosebit de 19 interesant pentru a fi utilizat la fabricarea unui medicament destinat tratamentului durerii cronice și/sau neuropatice. 21

Prezenta invenție se referă la o nouă utilizare a levetiracetamului, în scopul tratării tulburărilor bipolare, a migrenei, și a durerilor cronice sau neuropatice. Se pot administra 23 compoziții farmaceutice care conțin levetiracetam, de exemplu, pe cale orală sau parenterală, și anume intravenos, intramuscular sau subcutanat, sau intratecal. 25

Levetiracetamul poate fi administrat sub formă de compoziție farmaceutică, care poate fi utilizată pentru administrarea orală, poate fi solidă sau lichidă, de exemplu, sub 27 formă de tablete, pilule, drajeuri, capsule de gelatină, soluții, siropuri și altele de acest gen.

în acest scop, levetiracetamul se poate utiliza amestecat cu un diluant inert sau cu 29 un vehicul netoxic, farmaceutic acceptabil, precum amidonul sau lactoza, de exemplu. în mod opțional, aceste compoziții farmaceutice mai pot conține un liant precum celuloza 31 microcristalină, gumă tragacanta sau gelatină, un agent de dezintegrare precum acidul alginic, un lubrifiant precum stearatul de magneziu, un glidant precum dioxidul de siliciu 33 coloidal, un îndulcitor precum sucroza sau zaharina, sau coloranți sau aromatizanți precum menta sau salicilatul de metil. Mai pot cuprinde de asemenea compoziții care pot elibera în 35 mod controlat ingredientul activ. Compozițiile farmaceutice, care se pot utiliza pentru administrare parenterală, se găsesc sub forme farmaceutice cunoscute pentru acest tip de 37 administrare, și sunt sub formă de soluții sau suspensii apoase sau uleioase, livrate de obicei în ampule, în seringi de unică folosință, în fiole de sticlă sau de plastic sau în pungi pentru 39 perfuzie.

în plus față de ingredientul activ, aceste soluții sau suspensii mai pot conține opțional 41 și un diluant steril precum apa distilată sterilă, soluție de ser fiziologic, uleiuri, polietilen glicoli, glicerina, propilenglicol sau alți solvenți sintetici, agenți antibacterieni precum alcoolul 43 benzilic, antioxidanți precum acidul ascorbic sau bisulfitul de sodiu, agenți chelatori precum acidul etilen diamin-tefra-acetic, agenți tampon precum acetații, citrații sau fosfații, agenți de 45 ajustare a osmolarității precum clorură de sodiu sau dextroza.

Aceste forme farmaceutice se prepară prin metode cunoscute și utilizate în mod 47 obișnuit de farmaciști.

RO 121085 Β1

Dozajul zilnic al ingredientului activ, administrat pacientului, se poate încadra într-un interval larg de concentrații și depinde de o serie de factori precum sexul, vârsta, greutatea și starea medicală a pacientului, precum și de metoda de administrare. Prin urmare, cantitatea de ingredient activ, în compozițiile destinate administrării orale, este de cel puțin 0,5% în greutate și poate ajunge până la 80% în greutate, în raport cu greutatea compoziției.

Studiile clinice, efectuate pe voluntari sănătoși, au arătat că levetiracetamul este bine tolerat în doză unică (până la 5000 mg) și în doze repetate (1500 mg/zi, timp de 14 zile). Datele preliminare culese din studiile de toleranță sugerează că medicamentul este bine tolerat de pacienții cu epilepsie în doze de până la 4000 mg/zi.

în cazul compozițiilor orale preferate, unitatea de dozaj este cuprinsă între 50 și 3000 mg de levetiracetam, de preferință, între 250 și 1500 mg de levetiracetam.

în cazul compozițiilor pentru administrare parenterală, cantitatea de levetiracetam prezentă este de cel puțin 0,5% în greutate și poate ajunge până la 33% în greutate, în raport cu greutatea compoziției. Pentru compozițiile parenterale preferate, unitatea de dozaj este cuprinsă între 1 și 400 mg de levetiracetam.

Doza zilnică de levetiracetam poate varia în limite largi în ceea ce privește unitățile de dozaj, și este în general cuprinsă între 5 și 70 mg/kg corp. Cu toate acestea, se înțelege că dozele se pot adapta în mod specific la fiecare caz, în funcție de necesitățile pe care le are pacientul precum și de dorința medicului.

Pentru tratamentul acestor afecțiuni, levetiracetamul se poate folosi singur sau în combinație cu cel puțin un alt ingredient farmaceutic activ. Exemple de astfel de compuși, care se pot utiliza în combinație cu levetiracetamul, sunt, printre altele, antiviralele, antispasticele (de exemplu, baclofen), antiemeticele, agenții antimaniacali de stabilizare, analgezicele (precum aspirina, ibuprofenul, paracetamolul), analgezicele narcotice, anestezice topice, analgezice opiacee, săruri de litiu, antidepresive (precum mianserină, fluoxetină, trazodonă), antidepresive triciclice (precum imipramină, dezipramină), anticonvulsivante (precum valproat, carbamazepină, fenitoină), antipsihotice (risperidonă, haloperidol), neuroleptice, benzodiazepine (diazepam, clonazepam), fenotiazine (clorpromazină), blocante ale canalelor de calciu, amfetamina, clonidină, lidocaină, mexiletină, capsaicin, cafeina, quetiapină, antagoniști ai serotoninei, P-blocante, antiaritmice, triptani, derivați din cornul de secară.

S-a descoperit că levetiracetamul potențează acțiunea unor compuși care induc inhibiție neuronală mediată de receptorii GABA_a, fără a amplifica efectele secundare, asociate. Ca rezultat al acestei proprietăți farmacologice neașteptate, pacienții care reușesc să-și controleze simptomele prin monoterapie, cu prețul unor efecte secundare semnificative, pot obține cu acești compuși o ameliorare semnificativă a rezultatelor tratamentului, prin combinarea unei doze mici de medicament cu levetiracetam.

Astfel că prezenta invenție se referă și la constatarea neașteptată că levetiracetamul, cunoscut ca compus antiepileptic, este eficient și ca agent de potențare a efectului anticonvulsivant și antimaniacal al valproatului, clonazepamului, clordiazepoxidului, fenobarbitalului și al sărurilor farmaceutic acceptabile ale acestora.

Exemple de compuși care determină neuroinhibiție mediată de receptorii GABAA, sunt benzodiazepinele, barbituricele, steroizii, și anticonvulsivantele precum valproatul, viagabatrina, tiagabina sau sărurile farmaceutic acceptabile ale acestora.

Benzodiazepinele sunt reprezentate de 1,4 benzodiazepine precum diazepam și clonazepam, și de 1,5-benzodiazepine precum clobazam. Compusul preferat este clonazepamul.

Barbituricele sunt reprezentate de fenobarbital și pentobarbital. Compusul preferat este fenobarbitalul.

RO 121085 Β1

Anticonvulsivantele preferate sunt reprezentate de acid valproic, valpromidă, valproat 1 pivoxil, divalproex, valproat sodic și valproat hemisodic, în special, valproatul sodic. Pentru tratamentul epilepsiei, doza inițială de valproat, recomandatăîn Europa, pentru un adult, este 3 de 600 mg/zi, crescând cu 200 mg/zi, la fiecare trei zile, până ce se obține controlul crizelor sau până ce efectele adverse nu mai permit creșterea dozei. Doza uzuală este cuprinsă între 5 și 2 g zilnic (20...30 mg/kg corp/zi), cu o doză zilnică maximă de 2,5 g. Doza zilnică, recomandată pentru copii cu greutate mai mare de 20 kg, este de 20 până la 30 mg/kg 7 corp/zi. La copiii cu greutate mai mică de 20 kg, se recomandă o doză de 20 mg/kg corp/zi;

în cazul în care este necesară o doză mai mare de 40 mg/kg corp/zi, se monitorizează 9 parametrii hematologici și biochimici. Pentru pacienții în vârstă, dozele de valproat trebuie să fie mai mici, datorită variației parametrilor farmacocinetici. La majoritatea pacienților, 11 concentrația plasmatică terapeutică de valproat este cuprinsă între 40 și 100 pg/ml. Cantitatea de compuși activi (levetiracetam și compusul care induce neuroinhibiție mediată 13 de receptorii GABA_a), în conformitate cu acest aspect al invenției, variază în funcție de mamiferul căruia i se administrează compozițiile, de boala care trebuie tratată, de alte 15 substanțe active prezente etc. în general, cantitatea de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a și cantitatea de levetiracetam, pentru o compoziție dată și 17 pentru o anumită formă de dozaj, pot fi rapid determinate prin procedee de rutină.

Prin urmare, prezenta invenție se referă la o utilizare a levetiracetamului în obținerea 19 unei compoziții farmaceutice ce conține levetiracetam și cel puțin un compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a. 21

Compoziția farmaceutică cuprinde o cantitate eficientă din punct de vedere terapeutic, de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a și o cantitate 23 eficientă din punct de vedere terapeutic, de levetiracetam, de preferință, într-un raport de 2 la 15. 25

Aceste compoziții farmaceutice se pot administra pe cale orală sau parenterală, așa cum s-a arătat mai sus. 27

Prezintă de asemenea interes și compozițiile care conțin o doză redusă de valproat. Compozițiile acestei invenții se pot utiliza pentru tratamentul epilepsiei și pentru 29 controlul crizelor, pentru tratamentul depresiei, al tulburărilor bipolare, al durerii cronice și neuropatice și pentru tratamentul migrenei și al altor boli, pentru controlul cărora se folosește 31 compusul care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a. Doza zilnică eficientă, necesară, depinde de boala care se tratează și de caracteristicile individuale ale pacientului. 33 Cantitatea de levetiracetam din compozițiile farmaceutice ale acestei invenții trebuie să fie cel puțin suficientă pentru a potența acțiunea compusului care induce neuroinhibiție 35 mediată de receptorii GABA_a.

O compoziție preferată cuprinde o cantitate de levetiracetam cel puțin suficientă 37 pentru a reduce cantitatea de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, menținând în același timp efectul terapeutic vizat. 39

O altă compoziție preferată cuprinde o cantitate de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, care dacă ar fi administrată separat, nu ar fi eficientă din punct 41 de vedere terapeutic, și o cantitate de levetiracetam, care să fie cel puțin suficientă pentru obținerea efectului terapeutic dorit, cu această combinație. 43

Așa cum se specifică în exemplul 4 de mai jos, potențarea efectului terapeutic de către levetiracetam presupune reducerea cantității eficiente uzuale de compus care induce 45 neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, de 3 până la 15 ori, păstrându-se în același timp efectul terapeutic dorit. De exemplu, doza uzuală de valproat pentru epilepsie variază între 47 1 și 2,5 g zilnic, aceasta putând fi astfel redusă la o doză cuprinsă între 70 și 180 mg zilnic, de preferință, între 70 și 140 mg zilnic, atunci când se administrează în combinație cu o 49 cantitate de levetiracetam suficientă pentru obținerea efectului terapeutic dorit.

RO 121085 Β1

Este suficientă o cantitate de levetiracetam, de până la 2,5 ori mai mică decât doza normală eficientă, în cazul administrării singulare a levetiracetamului.

De aceea, compoziția farmaceutică, în conformitate cu prezenta invenție, posedă o capacitate bună de acțiune, însă are efecte adverse reduse, în comparație cu compusul care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a precum valproatul, administrat singur, pentru controlul crizelor epileptice.

Prezenta invenție se referă de asemenea și la utilizarea compoziției farmaceutice, pentru tratamentul epilepsiei, al sevrajului alcoolic, al tremorului, al tulburării bipolare, al maniei, al tulburării obsesiv-compulsive, al atacului de panică, al anxietății și tulburărilor anxioase, al depresiei, al migrenei, al durerilor de cap, al tulburărilor dureroase, al ischemiei și al traumatismelor capului.

Prezenta invenție are de asemenea ca obiect și utilizarea compoziției farmaceutice la obținerea unui medicament de uz terapeutic, într-o boală precum epilepsia, sevrajul alcoolic, tremorul, tulburarea bipolară, mania, tulburarea obsesiv-compulsivă, atacul de panică, anxietatea și tulburările anxioase, depresia, migrena, durerile de cap, tulburările dureroase, ischemia și traumatismele capului.

Prezenta invenție se referă și la o metodă de tratament a unui pacient uman, metodă ce are în vedere utilizarea compoziției farmaceutice a acestei invenții.

Prezenta invenție se referă de asemenea și la utilizarea compoziției farmaceutice ca medicament pentru tratarea bolii menționate.

Prezenta invenție se referă și la utilizarea compoziției farmaceutice în scopul fabricării unui medicament de uz terapeutic, care se folosește în boala menționată.

Prezenta invenție se referă de asemenea și la utilizarea unei compoziții farmaceutice care conține levetiracetam, la tratamentul unui pacient căruia i se administrează cei puțin un compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, într-o cantitate în care acesta nu este eficient din punct de vedere terapeutic, dacă se administrează singur.

Prezenta invenție se referă și la o metodă de fabricare a unui medicament de uz terapeutic, util în boala menționată, metoda fiind caracterizată prin faptul că se utilizează compoziția farmaceutică menționată.

Prezenta invenție are de asemenea în vedere și metode de tratare a pacienților umani, în scopul ameliorării acestei boli, prin administrarea compoziției farmaceutice respective.

Prezenta invenție se referă și la metode de tratare a pacienților umani, în scopul ameliorării acestei boli, prin administrarea de levetiracetam în cantitate cel puțin suficientă pentru a reduce cantitatea de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, necesară pentru menținerea răspunsului terapeutic dorit.

Prezenta invenție are de asemenea ca obiect o metodă de tratare a unui pacient căruia i se administrează cel puțin un compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, într-o cantitate în care acesta nu este eficient din punct de vedere terapeutic, dacă se administrează singur, metoda constând în coadministrarea unei cantități de levetiracetam, eficientă din punct de vedere terapeutic, pentru tratamentul unei boli precum epilepsia, sevrajul alcoolic, tremorul, tulburarea bipolară, mania, tulburarea obsesiv-compulsivă, atacul de panică, anxietatea și tulburările anxioase, depresia, migrena, durerile de cap, tulburările dureroase, ischemia și traumatismele capului.

Invenția se referă și la o metodă de tratare a unei boli precum epilepsia, sevrajul alcoolic, tremorul, tulburarea bipolară, mania, tulburarea obsesiv-compulsivă, atacul de panică, anxietatea și tulburările anxioase, depresia, migrena, durerile de cap, tulburările dureroase, ischemia și traumatismele capului, această metodă constând în faptul că se

RO 121085 Β1 administrează la un mamifer afectat de o astfel de boală, o compoziție așa cum a fost 1 descrisă mai sus, într-o cantitate eficientă din punct de vedere terapeutic, pentru tratarea bolii respective. 3

Prezenta invenție are de asemenea ca obiect metode de tratare a unui pacient căruia i se administrează cel puțin un compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii 5 GABA_a, aceste metode implicând administrarea unei cantități terapeutic eficiente, de levetiracetam, mamiferului respectiv. 7

Prin cantitate ineficientă, se înțelege o cantitate de ingredient activ, care dacă se administrează singură, nu are eficiență terapeutică. 9

Prezenta invenție se referă și la o metodă de potențare selectivă a efectului terapeutic al unui compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, fără a 11 determina și amplificarea efectelor secundare, nedorite, asociate cu administrarea acestui compus, metoda constând în coadministrarea unei cantități de valproat, care dacă se 13 administrează singură, este ineficientă din punct de vedere terapeutic, împreună cu o cantitate de levetiracetam, care este capabilă să ducă la obținerea efectului terapeutic dorit. 15 Prin coadministrare, se înțelege administrarea simultană, separată sau consecutivă.

S-a demonstrat, prin teste farmacologice, că levetiracetamul posedă capacitatea de 17 a potența în mod eficient acțiunea valproatului, a clonazepamului, a clordiazepoxidului și a fenobarbitalului. Efectul de potențare, pe care îl are levetiracetamul, permite reducerea 19 cantității de valproat sau de săruri farmaceutic acceptabile ale acestuia, și prin urmare, scade și riscul apariției efectelor adverse, asociate cu administrarea valproatului. Astfel că pacienții 21 care reușesc să-și amelioreze simptomele prin monoterapie cu valproat, cu prețul unor efecte secundare semnificative, pot obține o ameliorare semnificativă a rezultatelor 23 tratamentului, prin terapie combinată, coadministrându-se o doză mică de valproat cu levetiracetam. Același rezultat se obține și în cazul tratamentului cu clonazepam, 25 clordiazepoxid și fenobarbital.

Efectul de potențare, pe care îl exercită levetiracetamul asupra valproatului, a fost 27 evaluatîn două teste diferite, pe animale cu epilepsie: la șoarecii sensibili la sunet, un model de epilepsie generalizată, și la șoarecii cu nucleii amigdaloizi stimulați electric, un model de 29 crize epileptice, complexe, parțiale, cu generalizare secundară. S-a măsurat de asemenea și modificarea performanței la testul rotarod. Rezultă că levetiracetamul potențează efectul 31 protector, pe care valproatul, clonazepamul, clordiazepoxidul și fenobarbitalul îl au împotriva crizelor epileptice, fără a potența și efectele adverse, asociate cu administrarea acestor 33 medicamente.

Pentru evaluarea acțiunii antimaniacale a medicamentelor, s-a utilizat un model de 35 manie, reprezentat de un model animal de hiperreactivitate indusă la rozătoare, cu un amestec de dexamfetamină și clordiazepoxid. Acest model a fost utilizat și pentru evaluarea 37 proprietăților antimaniacale ale levetiracetamului și valproatului, luate separat sau în combinație, subliniindu-se interacțiunea supraadăugată a acestor două medicamente. 39

Utilizarea unei terapii combinate se poate solda cu modificarea răspunsului și/sau cu creșterea incidenței efectelor adverse și a toxicității datorate modificărilor nivelului plasmatic 41 și cerebral al medicamentelor, și anume prin modificarea parametrilor farmacocinetici. în urma unui studiu farmacocinetic, efectuat cu valproat, diazepam și fenobarbital, separat sau 43 în combinație cu levetiracetamul, s-a observat că raportul nivelului cerebral față de cel plasmatic rămâne constant. Acest fapt demonstrează că efectul sinergie al combinației 45 valproatului, clonazepamului și respectiv fenobarbitalului cu levetiracetam, observat în modelele farmacologice, nu se datorează factorilor farmacocinetici. 47

RO 121085 Β1

Administrarea compoziției farmaceutice a prezentei invenții determină reducerea semnificativă a frecvenței și a severității bolilor respective. De asemenea, incidența efectelor secundare, nedorite, poate fi redusă prin utilizarea compoziției farmaceutice a invenției, comparativ cu utilizarea unor doze crescute de compus care induce neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, în scopul obținerii unui efect terapeutic similar.

Eficacitatea levetiracetamului, pentru tratamentul migrenei, al tulburărilor bipolare și al durerilor cronice și neuropatice, este ilustrată de rezultatele următoarelor teste farmacologice (exemplele de la 1 la 3). Efectul de potențare al levetiracetamului asupra compușilor care induc neuroinhibiție mediată de receptorii GABA_a, adică asupra medicamentelor antiepileptice, este ilustrat de rezultatele exemplelor de la 4 la 7.

în continuare, sunt prezentate exemple de realizare a invenției.

Exemplul 1. Date farmacologice referitoare la tratamentul tulburărilor bipolare Testul labirintului în Y

Un simptom frecvent, în tulburările maniacale, este o creștere a activității motorii, și de aceea, acesta este deseori utilizat ca model de manie la animalele de laborator. Hiperactivitatea poate fi determinată de un mare număr de compuși și combinații de compuși, însă nu toate formele de hiperactivitate pot fi reversibile prin administrare de litiu. Mai mult, nu toate testele de activitate sunt adecvate pentru observarea hiperactivității reproductibile.

Hiperactivitatea indusă la rozătoare, prin administrarea unui amestec de dexamfetamină și clordiazepoxid (DEX-CDP) și testată într-un labirint în Y cu brațe simetrice, a fost utilizată de mai mulți cercetători pentru studiul efectului litiului (Cox C. și colab., Lithium attenuates manieactivity in rats, Nature (1971), voi. 232, pag. 336...338, Vale A. L. și Ratcliffe F., Effect of lithium administration on ratbrain 5-hydroxyindole levels in a possible animal model of mania, Psychopharmacol. (1987), voi. 91, pag. 352...355), sau mai recent a fost utilizată pentru studiul efectului pe care îl are medicamentul antiepileptic Valproat (Cao B. J. și Peng N. A., Magnesium vaiproate attenuates hyperactivity induced by dexamphetamine - chlordiazepoxide mixture in rodents, Eur. J. Pharmacol. (1993), voi. 237, pag. 177...181). Acești doi compuși au fost utilizați în clinică pentru tratarea tulburărilor bipolare, și anume pentru controlul episodului maniacal acut (vezi, Gelenberg A. J. și Hopkins H. S., ” Report onefficacy oftreatments for bipolar disorder, Psychopharmacol. Bull. (1993), voi. 29, pag. 447...456) și au prezentat un efect semnificativ de reducere a hiperactivității induse cu DEX-CDP, la rozătoarele testate în labirintul în Y. Prin urmare, acest model este acreditat ca un posibil model animal, pentru studiul maniei.

Eficacitatea (S)-(-)-a-etil-2-oxo-1-pirolidinacetamidei în tratamentul maniei a fost studiată cu ajutorul modelului descris mai sus, folosindu-se șobolani la care s-a indus hiperactivitate prin administrarea amestecului DEX-CDP. Au fost de asemenea testați litiul și valproatul, și au fost utilizați ca compuși de referință.

Animalele utilizate au fost șobolani masculi Sprague - Dawley (origine: OFA, IFFA, CREDO, Belgia), cu greutate cuprinsă între 210 și 290 g. Au fost puși în cuști de oțel inoxidabil, în grupuri de câte 8. în ziua premergătoare experimentului, șobolanii au fost puși în cuști macrolon (4 animale în fiecare cușcă: 38 x 27 x 15 centimetri (cm)), cu podeaua acoperită cu rumeguș. Cuștile au fost așezate în camera de păstrare a animalelor, dotată cu aer condiționat, iluminată de la ora 6:00 la ora 18:00. Hrana și apa au fost la discreție.

Aparatul utilizat pentru măsurarea activității șobolanilor a fost un labirint în Y (fiecare braț având o lungime de 40 cm și o lățime de 15 cm, având pereți înalți de 35 cm), construit din Plexiglass gri, și plasat într-o cameră slab iluminată (mai puțin de 5 lucși la nivelul podelei). Evaluarea activității s-a făcut prin înregistrarea numărului de intrări în brațele labirintului, în cursul unei perioade de 5 min. A fost instalată o cameră video, la înălțimea de

RO 121085 Β1 un metru, deasupra aparatului și a fost conectată la un monitor din încăperea alăturată, în 1 care cel care conduce experimentul numără de câte ori șobolanul intră în brațele labirintului.

Injectarea șobolanilor cu diverși compuși s-a realizat în felul următor: s-au dizolvat 3

12,5 mg/kg clordiazepoxid și 1,18 mg/kg sulfat de D-amfetamină, într-o soluție salină (0,9%) și s-au administrat acești compuși simultan, prin injectare subcutană, cu 35 min înainte de 5 test, într-un volum de 1 ml/kg. S-au dizolvat 17 și respectiv 54 mg/kg de levetiracetam într-o soluție salină apoasă (0,9%) și s-au injectat intraperitoneal cu 30 min înainte de test (tabelul 7 4). S-au dizolvat 50,100 și respectiv 200 mg/kg valproat sodic într-o soluție salină apoasă (0,9%) și s-au injectat intraperitoneal, cu 15 min înainte de test (tabelul 2). S-a dizolvat o 9 cantitate de clorură de litiu de 2 și respectiv 4 miliechivalenți (mEq) de Li*/kg, într-o soluție salină (0,9%), și s-au injectat intraperitoneal, cu 215 min înainte de test (tabelul 1). 11

Medicamentele testate au fost injectate într-un volum de 5 ml/kg.

Efectele diverselor medicamente au fost studiate separat. Pentru fiecare experiment, 13 animalele au fost împărțite la întâmplare, în grupuri diferite (n = 11 sau 13 pe grup). în cursul testului, șobolanul a fost pus în centrul aparatului și s-a înregistrat numărul de intrări în 15 brațele labirintului, ca indice al activității animalului.

Pentru ca rezultatele să fie corect analizate, din punct de vedere statistic, au fost 17 exprimate ca medie a primei și celei de-a treia cuartile. S-au efectuat comparații generale ale statisticilor cu ajutorul testului Kruskal - Wallis, pentru martori și observând efectul per 19 se al compusului. Acest test a fost de asemenea utilizat pentru compararea efectului amestecului DEX-CDP cu efectul pe care compușii îl au împotriva hiperactivității induse de 21 amestecul DEX-CDP.

în cazul unei diferențe semnificative, au fost efectuate estimativ mai multe comparații 23 post hoc, cu ajutorul testului Kruskal - Wallis, utilizând metoda propusă de Siegel și Castellan (Non parametric statistics, Mc Graw Hill, a doua ediție (1989)). Comparațiile între 25 grupul martor și grupurile la care s-a administrat amestecul DEX-CDP s-au realizat cu testul Mann - Whitney (Non parametric statistics, Mc Graw Hill, a doua ediție (1989)). 27

Rezultatele acestor teste farmacologice sunt rezumate și prezentate în tabelele de la 1 la 4. 29

Administrarea amestecului de DEX-CDP a indus o hiperactivitate semnificativă și comparabilă, pentru fiecare experiment. 31

Clorura de litiu (tabelul 1) a contracarat în mod semnificativ hiperactivitatea indusă de amestecul DEX-CDP, în funcție de doză. A redus activitatea chiar sub nivelul celei înre- 33 gistrate la șobolanii martor non-hiperactivi. Clorura de litiu perse a determinat o reducere ușoară și nesemnificativă a activității, la șobolanii martor non-hiperactivi. 35

Tabelul 1

Efectul clorurii de litiu asupra hiperactivității induse de un amestec de clordiazepoxid și D-amfetamină, evaluat cu ajutorul testului labirintului în Y

Tratament	Nr. de brațe vizitate »	Pvs amestec	Pvs martor
Martor	26,5(25,5...28)	< 0,0005**	-
Amestec	45(39...48,5)	-	< 0,0005“

RO 121085 Β1

Tabelul 1 (continuare)

Tratament	Nr. de brațe vizitate	Pvs amestec	Pvs martor
Amestec + clorură de litiu 2 rnEq/kg	31,5(27...36)	NS	-
Amestec + clorură de litiu 4 mEq/kg	14(10,5...17,5)	<0,001*	< 0,0001**
Clorură de litiu 2 mEq/kg	25 (21...26,5)	-	NS
Clorură de litiu 4 mEq/kg	20(16...23)	-	NS

Rezultatele sunt exprimate ca valoare medie, cu Q1 și Q3 în paranteze.

* testul comparației multiple Kruskal - Wallis;

** testul Mann - Withney; NS = efect nesemnificativ;

P = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative;

P vs amestec = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative între grupul testat și amestec.

Valproatul sodic (tabelul 2) a contracarat în mod semnificativ hiperactivitatea, la o doză de 200 mg/kg. Ca și în cazul litiului, valproatul sodic a avut tendința de a determina hipoactivitate la șobolanii tratați. în sfârșit, s-a observat că valproatul sodic perse a indus hiperactivitate intensă, proporțională cu doza, la martorii non-hiperactivi.

Tabelul 2

Efectul valproatului sodic asupra hiperactivitătii induse de un amestec de clordiazepoxid și D-amfetamină, evaluat cu ajutorul testului labirintului în Y

Tratament	Nr. de brațe vizitate	P vs amestec	P vs martor
Martor	25 (24...28)	<0,0001**	-
Amestec	43 (34...44)	-	<0,0001**
Amestec + valproat sodic 50 mg/kg	38 (36...41)	NS	-
Amestec + valproat sodic 100 mg/kg	39 (32...41)	NS	-
Amestec + valproat sodic 200 mg/kg	20 (14...26)	<0,001*	< 0,06**
Valproat sodic 50 mg/kg	28 (24...31)	-	NS
Valproat sodic 100 mg/kg	34 (32...36)	-	< 0,05*
Valproat sodic 200 mg/kg	40 (28...43)	-	<0,01*

Rezultatele sunt exprimate ca valoare medie, cu Q1 și Q3 în paranteze.

* testul comparației multiple Kruskal - Wallis;

** testul Mann - Withney; NS = efect nesemnificativ;

P = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative;

P vs amestec = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative între grupul testat și amestec.

RO 121085 Β1

Levetiracetamul (tabelul 3) a contracarat în mod semnificativ hiperactivitatea indusă 1 de amestecul DEX -CDP, la o doză de 54 mg/kg. La o doză de 17 mg/kg, levetiracetamul perse a indus doar o ușoară hiperactivitate. 3 în sfârșit, din analiza datelor experimentale, s-a observat un surprinzător efect de normalizare a nivelului de activitate, până la valoarea celui înregistrat la șobolanii martor 5 non-hiperactivi, în cazul tratării șobolanilor hiperactivi (DEX - CDP) cu cea mai mare doză de levetiracetam. 7

Tabelul 3 9

Efectul levetiracetamului asupra hiperactivității induse de un amestec de clordiazepoxid 11 și D-amfetamină, evaluat cu ajutorul testului labirintului în Y

Tratament	Nr. de brațe vizitate	P vs amestec	P vs martor
Martor	25 (22...29)	<0,0001**	-
Amestec	40 (36...48)	-	<0,0001**
Amestec + levetiracetam 17 mg/kg	36 (32...38)	NS	-
Amestec + levetiracetam 54 mg/kg	26(12...33)	<0,001*	NS
Levetiracetam 17 mg/kg	31 (29...33)	-	<0,05*
Levetiracetam 54 mg/kg	28 (26...28)	-	NS

Rezultatele sunt exprimate ca valoare medie, cu Q1 și Q3 în paranteze.

Rezultatele sunt exprimate ca valoare medie, cu Q1 și Q3 în paranteze.

* testul comparației multiple Kruskal - Wallis; 25 ** testul Mann - Withney; NS = efect nesemnificativ;

P = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative; 27

P vs amestec = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative între grupul testat și amestec. 29

Analizate împreună, aceste rezultate sugerează că levetiracetamul are un potențial 31 neașteptat de tratament al tulburărilor bipolare.

Exemplul 2. Date farmacologice referitoare la tratamentul tulburărilor dureroase 33 cronice sau neuropatice.

Pentru a studia activitatea levetiracetamului în ceea ce privește tratamentul durerii 35 cronice și neuropatice, solicitantul acestei cereri de brevet a efectuat o serie de experimente pe baza testului Randall, A method for measurement of analgesic activity on inflamed 37 tissue”, Arch. Int. Pharmacodyn., 1957, CXI, nr. 4, pag. 409...419. Respectând acest protocol, a fost posibilă determinarea capacității levetiracetamului de a corecta hiperalgia 39 secundară inducerii unei probleme neuropatice de natură metabolică, la un rozător.

Acest studiu a fost realizat cu șobolani suferind de diabet indus în mod artificial prin 41 injectarea de streptozotocină. Neuropatia diabetică, astfel provocată, a servit drept mijloc de evaluare a efectului levetiracetamului asupra hiperalgiei. 43 în aceste experimente, s-au utilizat șobolani masculi Sprague - Dawley (Charles

River, France), cu greutate cuprinsă între 250 și 280 g, cărora li s-a provocat diabetul la o 45

RO 121085 Β1 săptămână după ce au fost primiți. Șobolanii masculi Sprague - Dawley (200...220 g) au primit o injecție intraperitoneală cu streptozocină (75 mg/kg, i. p.) (Zanosar®, Upjohn, France) dizolvată în apă distilată. La o săptămână de la provocare, hiperglicemia a fost confirmată, prin determinarea nivelului plasmatical glucozei în sângele recoltat prin puncție caudală, cu ajutorul unei benzi reactive Dextrostix (Ames), care a fost interpretată cu ajutorul unui colorimetru (Ames Division, Miles Laboratoires, France). Animalele cu mai mult de 14 milimoli (mM) au fost considerate diabetice. La trei săptămâni de la inducerea diabetului, a fost determinat pragul pentru durere. Au fost selectate doar animalele la care acest prag a scăzut cu 15%.

Acest model a fost utilizat în conformitate cu descrierea din COURTEIX și colab., Streptozocin-induced diabetic rats. Behavioural evidence fora model ofchronicpain, Pain (1993), voi. 53, pag. 81...88. Studiul s-a realizat folosindu-se următorii compuși:

- LEVETIRACETAM; (Laboratories UCB), dizolvat în apă distilată;

- CARBAMAZEPINĂ: (Sigma), dizolvată în hidroxipropiimetilceluloză.

Așa cum s-a menționat deja mai sus, testul explicat în continuare a constat în obținerea unei reacții a animalului la un stimul mecanic nociceptiv, aplicat la nivelul uneia dintre labele posterioare. S-a aplicat o presiune crescătoare, cu ajutorul unui aparat de măsurare a analgeziei (Ugo Basile, tip 7200), până ce animalul emite un țipăt, punct care se consideră pragul durerii, stimulul fiind măsurat în grame.

Protocolul experimental și parametrii măsurați se definesc după cum urmează.

După determinarea pragului bazai, animalele au primit tratamentul cu compușii aflați în studiu (vehicul, levetiracetam în cantitate de 17, 54, 95,2 și 120 mg/kg, carbamazepină 10 și 30 mg/kg), administrați intraperitoneal (i. p), utilizând metoda simultană, pentru a evita influența biologică a timpului. Efectele diferitelor tratamente testate au fost deci determinate pentru aceeași perioadă de timp. Pragul de reacție a fost măsurat la 15, 30,45, 60, 90,120 și 180 min de la administrare. Toate experimentele au fost efectuate în orb, folosindu-se câte 8 animale diferite, pentru fiecare variantă de tratament.

Tabelul A Tratamente efectuate

Grup	Test	Nr. de șobolani tratați	Compus (mg/kg)	Doză	Calea de administrare	Volumul administrat
1.	Randall §i Selitto	56 56	Levetiracetam Carbamazepină Vehicul	17; 54; 95,2; 120 10; 30	i.p.	2 ml/kg

Nr. = număr;

i. p. = intraperitoneal.

Rezultatele obținute sunt exprimate ca valori medii ± eroarea standard a mediei (S.E.M.).

Se calculează doza care poate preveni, în proporție de 50%, hiperalgia indusă de diabet și reprezintă doza antialgică eficace 50.

Comparația statistică s-a realizat cu ajutorul unei analize în dublu sens, a variației, urmată de testul comparației multiple PLSD Fischer, pentru analiza efectului temporal.

Prin animal normal, se înțelege animalul la care nu s-a provocat diabetul.

în urma studiului datelor obținute de solicitant, s-au constatat cele ce urmează.

Provocarea diabetului s-a asociat cu hiperalgia mecanică, confirmată la toate animalele utilizate prin reducerea semnificativă a pragului sensibilității dureroase la care acestea reacționează sonor, de la 309,4 ± 15,2 g la 152,8 + 8,0 g. Injectarea vehiculului nu a modificat în mod semnificativ pragul sensibilității dureroase (tabelul B).

Oi	ț—	CO	in	b-	σ>	y-	CO	m
	T“					CN	CXI	CM

CO <ϋ -Q .(0

RO 121085 Β1

co

10

o

CO

O

10

o

’cr

’T

co

’O-

b

CD

co

Tt.

CM

co

’S·

cd

C£>

(D

CO

co

T-

00

’T

<5

O

co

CO

co

cd

00

ό

CO

CD

b

b

<v

CD

|b

b*

V”

T

V

T-

CD

CO

(_)

10

n

10

rn

CM

CO

00

CD

CO

CD

CD

10

cm

CD

CO

cri

cd

σ>

o

CO

tF

’T

O

co

6

CD

CD

tF

CM

C0

aj

b

10

b·

b

v-

*

V

b

O

CD

CM

(O

CM

O

CD

Ό*

CO

O

CO

O

10

CO

cri.

00,

b

00

CD

v-

CO

O

co

IO

CD

CD

00

CD

O

cri

b

cri

O

CD

b-

b

CO

b

oo

CD

CD

*”

V

T“

«

1.86)

b

<0

CM

CO

00

co

IO

10

00

cd

CM

cd

O

^F

CM

cd

co

O

00

CO

CD

CD

10

CD

O

co

cri

O

O

C0

co

oo

00

ț—

r>

CO

CD

CM

CM

CM

*

»

«

«

*

’T

CM

o

10

b

CD

CO

O

co

O

CD

b

b

CM

CD

10

CM

co

CD

T-

co

IO

00

co

-T—

cd

o

'T

CM

cd

-r-

10

co

CD

co

CO

CO

b

T-

CM

CM

CM

CM

CO

«

*

«

«

«

CM

b

(N cq

O

CD

00

.70

O

5.9

0Ό

4.6

9.9

O

CM

co

co

co

CO

00

o

CO

co

cd

<0

cd

cd

ib

cd

10

o

co

o

cn

co

CM

co

CM

CM

CM

co

co

SF

*

V

13.58)’

10

18.59)’

O

2.83

7.19

22.0

31.7

O

CD

v-

CD

10

O

io

o

T-

00

tF

b

6

00

CO

CO

CO

5—

IO

*”

CM

CM

CM

co

CM

σ>

CD

O

O

co

CO

T“

O

<0

O

CM

CM

O

cd

10

co

b

10

cri

<D

O

b

CO

<0

co

o

CD

(S

CM

*

b-

co

CO

CD

CD

IO

o

*“

T~

*“

co

CM

CO

10

T

cd

00

b

CM IO

CO

CM

φ

CO =;

o

ΤΓ

O

CM

CD

10

t-·

cb

φ

Φ -2

c CU

O Q

co

CM

CO

co

O

<D

CO

3 n

CD

CM

CD

cri

cri

O

o

O

<n

CD

o

o

O

co

<—

.£ xj

CO

CM

CM

co

co

co

CM

>cu

’CU

tam

E φ

tam

CD

tam

c ’o. Φ

epin

Φ

φ

Φ

Φ

m

N

N

ϋ> 3

Φ

o

0)

o

0)

u

o

<U

m

CU

O)

«

<U

i°

mg

2

ch

F

F

Q.

hici

0>

U)

—;

E

CU

O)

CU

□)

E

Φ >

b

Φ >

b

Φ >

CM

Φ >

o

•e

b

e

b

O

Φ

Φ

b-

Φ

I 54

Φ

10

Φ

CM

CU

o

CU

o

O

>

—1

—1

—1

0)

—1

V

O

Q

co

o φ CU XJ

’C	Φ
Q.	c
X Φ	'o. Φ
	N
φ Φ	CU E
-2 φ	cu
c 3 CU = CU	n 8
CD O.	CU
2 C
Q.<—

RO 121085 Β1 în acest test (tabelul B), hiperalgia a fost complet controlată cu o doză de 120 mg/kg de levetiracetam, acest rezultat fiind confirmat de creșterea semnificativă, din punct de vedere statistic, a pragului sensibilității la durere, la o perioadă de maximum 15 min după injectare, și de persistența acestui efect, timp de până la 60 min de la injectare. Creșterea pragului la durere, în cazul celorlalte trei doze, a fost de asemenea semnificativă și s-a manifestat pentru o perioadă de timp de la 15 min după injectare, până la 45 min după injectare, pentru doze 95,2 și 54 mg/kg, și până la 30 min după injectare, în cazul dozei de 17 mg/kg. Doza antihiperalgică eficientă 50 a fost de 35,1 ±1,8 mg/kg.

Carbamazepina utilizată ca martor pozitiv a controlat complet hiperalgia diabetică la cele două doze utilizate (tabelul B). Efectul antialgic s-a manifestat la 15 min după injectarea dozei de 30 mg/kg, efectul persistând până în minutul nouăzeci.

Administrarea unei doze de 10 mg/kg a contracarat hiperalgia abia la 30 min de la injectare, efectul menținându-se timp de 60 min.

Din aceste date, reiese și faptul că doza activă de carbamazepina de 30 mg/kg determină creșterea pragului durerii la animale, la o valoare mult deasupra valorii înregistrate la animalele normale (și anume deasupra răspunsului înregistrat înainte de inducerea diabetului), ceea ce poate fi în detrimentul sensibilității dureroase de adaptare.

Trebuie remarcat că la o doză de 30 mg/kg, carbamazepina a indus cu efect întârziat (la 30 min după injectare), o reducere a activității motorii spontane (pe care noi nu am cuantificat-o). Cu toate acestea, acest fapt sugerează că, la această doză, carbamazepina are efecte secundare precum sedarea, akinezia sau ataxia.

Privite în ansamblu, aceste rezultate sugerează că levetiracetamul are un potențial neașteptat ca medicament pentru tratamentul sau profilaxia durerilor cronice sau neuropatice.

Exemplul 3. Date farmacologice referitoare la tratamentul migrenei.

Pentru a demonstra eficacitatea și siguranța administrării orale a tabletelor de levetiracetam în scopul tratamentului migrenei, s-a efectuat un studiu clinic, care este descris în cele ce urmează.

Obiectivul principal al acestui studiu de explorare terapeutică este evaluarea eficienței și siguranței unei doze de 750 mg b. i. d. de levetiracetam, administrată în scopul prevenirii cefaleei de tip migrenă, cu sau fără aură, conform definiției IHS (Headache Classification Committee of the Internațional Headache Society (IHS) Classification and diagnostic criteria forheadache disorders, cranialneuralgias, and facialpain, Cephalalgia (1988), nr. 8 (Suppl. 7), pag. 19...28.

Acest studiu cu o durată de 18 săptămâni are la bază un concept multicentric de grupuri paralele, formate în mod aleator, controlate cu grupuri martor. Studiul constă într-o perioadă de referință de patru săptămâni, în care se administrează placebo în sistem orb, urmată de o perioadă de evaluare de douăsprezece săptămâni, în care se administrează medicament în maniera dublu-orb, și se încheie cu o perioadă posttratament, în care are loc o vizită finală, la două săptămâni după administrarea ultimei doze de medicament aflat în studiu. Vizitele în cursul studiului se efectuează de 4 ori pe săptămână, cu o fereastră de ± o săptămână. Pentru acest studiu, se aleg subiecții care prezintă, în cursul perioadei de referință de patru săptămâni, 3...8 episoade de migrenă cu sau fără aură, conform definiției IHS. Fiecare subiect ales trebuia să aibă în antecedente simptome de cefalee de tip migrenă cu mai mult de un an înainte de participarea sa la studiu, și să aibă un istoric medical documentat de migrenă, cu o durată de cel puțin trei luni, în foaia de observație. Acest studiu a implicat 80 de subiecți, din aproximativ opt centre medicale.

RO 121085 Β1

Levetiracetamul a fost studiat de-a lungul unei perioade mai lungi de studiu 1 (aproximativ patru luni), pentru evaluarea efectului său profilactic (preventiv) și/sau a efectelor curative ale medicamentului. Pacienții selectați pentru acest studiu au fost subiecți 3 afectați de migrenă cronică, îndeplinind criteriile de diagnostic conform IHS. Principalul parametru folosit pentru evaluarea efectului profilactic al medicamentului este reprezentat 5 de scăderea frecvenței episoadelor de migrenă, efectuându-se o comparație între perioada de evaluare cu durată de trei luni (tratament fie cu levetiracetam, fie cu placebo) și perioada 7 de referință cu durată de patru săptămâni (pacienți care manifestă între 3 și 8 episoade de migrenă pe lună). Alte repere ale eficacității sunt reprezentate de rata pacienților responsivi 9 (numărul de pacienți din fiecare grup care prezintă o reducere de 50% sau mai mult a frecvenței episoadelor de migrenă), de numărul de zile fără migrenă, și de impactul pe care 11 îl au episoadele de migrenă asupra activității zilnice a pacientului și asupra calității vieții (scara MIDAS și Migraine Specific Quality of Life Questionnaire). 13

Exemplul 4. Interacțiunea dintre levetiracetam și valproatîn prevenirea convulsiilor clonice induse acustic și în evaluarea efectelor adverse cu testul rotarod. 15

Scopul acestui studiu este reprezentat de evaluarea efectului pe care îl are levetiracetamul asupra acțiunii anticonvulsivante a valproatului, la șoareci sensibili la sunet, 17 un model genetic animal care manifestă crize epileptice reflexe. La acest model de epilepsie generalizată, crizele pot fi declanșate fără stimulare electrică sau chimică, iar tipurile de criză 19 epileptică sunt cel puțin parțial similare, din punct de vedere al manifestării clinice, cu cele care apar la om (Loscher W. & Schmidt D., Epilepsy Res. (1988), 2,145...181; Buchhalter 21 J. R„ Epilepsia (1993), 34, S31 -S41).

S-au folosit șoareci genetic sensibili la sunet, masculi (15...29 g; N = 10) având la 23 origine o specie DBA, selectată inițial de dr Lehmann de la Laboratorul de Fiziologie Acustică (Paris), care s-a reprodus în unitatea de reproducere a sectorului UCB Pharma din 1978. 25

Acești șoareci au fost supuși pe de o parte, la inducerea crizelor epileptice, prin stimulare auditivă, și pe de altă parte, la un test rotarod. Conceptul experimental a cuprins un grup de 27 șoareci care a primit vehicul, un alt grup care a primit doar levetiracetam la o doză de

5,5 mg/kg și celelalte grupuri care au primit diverse doze de valproat singur sau în 29 combinație cu levetiracetam. A fost de asemenea testat și levetiracetamul administrat singur. S-au administrat, intraperitoneal, levetiracetam și valproat, într-o doză de 10 ml/kgcorp la 31 60 min și la 30 min, înainte de inducerea crizelor epileptice prin stimulare acustică și, respectiv, înainte de măsurarea performanței în testul rotarod. Levetiracetamul și valproatul 33 de sodiu au fost ambele dizolvate în soluție salină 0,9%, obținându-se soluții cu pH 6,4 și respectiv 6,2. 35

Pentru testarea crizelor induse acustic, șoarecii au fost introduși în cuști, câte un șoarece în fiecare cușcă, într-o cameră izolată fonic. După o perioadă de acomodare de 37 30 s, s-a aplicat stimulul acustic (90 dB, 10...20 kHz) timp de 30 s, prin intermediul difuzoarelor. în cursul acestui interval, șoarecii au fost observați și s-a înregistrat prezența 39 celor trei faze ale crizei epileptice, și anume mișcări dezordonate, convulsii clonice și tonice. S-a calculat proporția de șoareci protejați împotriva convulsiilor clonice și s-a utilizat ca reper 41 pentru acțiunea anticonvulsivantă.

Pentru testul rotarod, șoarecii au fost plasați pe dispozitivul cu bare rotative, iar 43 animalele care nu au fost capabile să rămână pe tijă, timp de cel puțin 60 s, au fost considerate ca având o performanță slabă. 45

Metodele utilizate pentru calcul și analiză statistică sunt descrise în continuare:

- răspunsul la tratamentul cu medicament este exprimat pentru fiecare doză în 47 parte, ca proporție a animalelor protejate împotriva convulsiilor induse, sau care au o

RO 121085 Β1 performanță slabă în testul rotarod. în cazul testării unor doze similare din același compus în experimente independente, rezultatele au fost prelucrate (test Chi-Square pentru omogenizarea proporțiilor) și combinate în cazul în care diferența este nesemnificativă (P>0,05);

- curbele doză - răspuns, pentru fiecare compus în parte, au fost ajustate sub formă de regresie ponderată liniar LOGIT - LOG DOZĂ. S-a utilizat un test Chi - Square pentru evaluarea acurateței procedeului de ajustare.

în cazul în care doza de levetiracetam, asociată cu valproat, a fost considerată inactivă prin ea însăși, s-a realizat o ajustare prin regresie ordinară logit - LOG doză ca mai sus. Dacă doza de levetiracetam s-a dovedit ea însăși a fi activă, s-au corectat proporțiile înregistrate pentru amestecuri, prin scăderea efectului datorat levetiracetamului utilizând, în principal, metoda Abbott (Roberts M. & Boyce C. B. C, Methods in Microbiology (1972), Eds. Norris J. R. & Ribbons D. W. Academic Press. voi. 7A, 153...189) și metoda Bartholomew (Fleiss J. L, Statistica! methods forrates and proportions, a doua ediție (1981), Eds. Wiley J. and Sons);

- au fost utilizate două modele teoretice de interacțiune, pentru a evalua efectele combinate ale valproatului și ale levetiracetamului: modelul aditiv și modelul independent. Efectul este considerat aditiv, atunci când în urma înlocuirii parțiale a dozei unui medicament, cu o cantitate din celălalt medicament, proporțională din punct de vedere al potentei relative a celor două medicamente, se menține același efect. (Plummer J. L. & Short T. G., J. Pharmacol. Methods (1990), 23, 297...309). Modelul independent are la bază modurile diferite de acțiune ale celor două medicamente (Chou T. C. & Talalay P., Adv. Enz. Regul. (1984), 22,27 - 55). în aceste modele, apare o dificultate atunci când pantele curbelor doză răspuns (coeficienții de tip HILL) sunt diferite. Cu toate acestea, prin aplicarea efectului de mediere care reprezintă baza teoretică a acestor modele, se poate demonstra că, în cazul restrâns în care p = 0,5 (protecție 50%), valoarea pantelorpoate fi ignorată. Formula derivată pentru modelele teoretice este:

= 1 pentru modelul aditiv, și

7m_so x Lm₅₀ + (------------) = 1 pentru modelul independent, ^50 ^X Ao unde Vm_5D și Lm₅₀ sunt dozele de valproat și respectiv levetiracetam, într-un amestec care asigură o protecție de 50%; V₅₀ și L₅₀ sunt valorile dozei eficiente 50 a valproatului și respectiv a levetiracetamului, testați separat. Doza de valproat, considerată ca valoare presupusă, care ar trebui asociată cu o doză constantă de levetiracetam, pentru a asigura o protecție de 50%, se poate calcula din aceste formule ca fiind:

= K₅₀ x (1-pentru modelul aditiv, și '50

pentru modelul independent, și

RO 121085 Β1

Aceste doze calculate (Vm₅₀ presupusă) pot fi apoi comparate cu dozele de valproat 1 care, în combinație cu o doză constantă de levetiracetam, determină un efect care corespunde unei protecții de 50% (Vm₅₀ observată). în cazul unui efect supraadăugat, 3 raportul Vm_K presupusă/Vm_s0 observată este mai mare de 1 și poate fi considerat o măsură a reducerii dozei de valproat în prezența levetiracetamului, necesar pentru a asigura o 5 protecție de 50%;

- s-a folosit de asemenea și o abordare alternativă, metoda curbelor doză - răspuns 7 neparalele (Plummer J. L. & ShortT. G., J. Pharmacol. Methods (1990), 23,297...309), care nu restrânge comparația răspunsurilor presupuse și observate la cazul particular definit prin 9 p = 0,5 și care ia în considerare pantele diferite ale curbelor doză - răspuns, individuale, ale celor doi compuși care urmează a fi combinați. în conformitate cu această metodă, s-au 11 calculat răspunsurile presupuse pentru fiecare amestec de levetiracetam și valproat testat și s-au comparat cu răspunsurile observate, din această comparație rezultând și tipul de 13 interacțiune (adăugare, supraadăugare, antagonism) pentru diverse doze și intensități de acțiune. Acolo unde numărul de combinații de doze a fost destul de mare, s-a efectuat o 15 analiză statistică brută, pentru evaluarea importanței rezultatelor, pe baza proporției amestecurilor care au prezentat divergențe semnificative între răspunsurile observate și 17 presupuse (testul binominal bilateral, care consideră diferențele pozitive și negative întâmplătoare între rezultatele presupuse și observate ca fiind ipoteză nulă). 19

Rezultatele testului crizelor epileptice, stimulate acustic, sunt următoarele:

- parametrii estimați, obținuți din regresia liniarizată logit- log doză, sunt prezentați 21 în tabelul xx1.

Tabelul xx 1 25

	Valproat	Levetiracetam
ED50 (mg/kg)	122	10
Panta	4,29	2,29

- din relația doză - răspuns, ajustată la rezultatele obținute în cazul levetiracetamului 31 testat singur, a rezultat că doza de 5,5 mg/kg de levetiracetam are o acțiune semnificativă prin ea însăși: 20% din animale sunt protejate de această doză. Această proporție a fost 33 luată în calcul pentru corectarea proporțiilor de animale protejate, observate în cazul utilizării de amestecuri, așa cum s-a explicat mai sus. Doza de valproat, care în combinație cu 35

5,5 mg/kg de levetiracetam, este capabilă să asigure protecție împotriva declanșării convulsiilor clonice, induse acustic, la 50% dintre animale, a fost estimată din curba ajustată 37 rezultată: Vm₅₀ observată - 3,9 mg/kg.

- rezultatele obținute în cazul modelului teoretic aditiv și independent de interacțiune 39 sunt prezentate în tabelul xx2 și pot fi interpretate ca interacțiune supraadăugată. S-a obținut o reducere de 9 la 14 a dozei de valproat necesară pentru protecția a 50% dintre animale, 41 împotriva declanșării convulsiilor clonice, induse acustic, în prezența levetiracetamului. Acest rezultat poate fi interpretat ca interacțiune supraadăugată. 43

RO 121085 Β1

Tabelul xx2

	Vm50 presupusă	Vm50 observată	Vitu presupusă Vm50 observată
Modelul aditiv	54,9	3,9	14,1
Modelul independent	35,4	3,9	9,1

Scăderea performanței în testul rotarod a fost testată astfel:

- parametrii estimați, obținuți din regresia liniarizată LOGIT- LOG DOZĂ, sunt prezentați în tabelul xx3

Tabelul xx3

	Valproat	Levetiracetam
ED50(mg/kg)	178,5	360,5
Panta	2,21	0,77

- din relația doză - răspuns, ajustată la rezultatele obținute în cazul levetiracetamului testat singur, a rezultat că doza de 5,5 mg/kg de levetiracetam are în sine o acțiune slabă: 4% dintre animale au prezentat o scădere a performanței în testul rotarod. Această proporție a fost luată în calcul, pentru ajustarea curbei reprezentând răspunsul la doze de valproat, asociate cu levetiracetam, sub formă LOGIT - LOG DOZĂ doză. Din această curbă ajustată, a fost estimată doza de valproat, care în combinație cu o doză de levetiracetam de

5,5 mg/kg, este capabilă să scadă performanța a 50% dintre animale în testul rotarod: Vm₅₀ observată = 127,5 mg/kg.

- valorile Vm₅₀ presupuse au fost calculate în conformitate cu modelul teoreticaditiv și respectiv independent, și au fost comparate cu dozele observate, corespunzătoare, de valproat (tabelul xx4). S-a obținut doar o ușoară reducere a dozei de valproat necesară, în combinație cu levetiracetamul, pentru a determina o scădere a performanței în testul rotarod, la 50% dintre animale, ceea ce sugerează o interacțiune supraadăugată modestă.

Tabelul xx4

	Vm50 presupusă	Vm50 observată	Vrnm presupusă Vm50 observată
Modelul aditiv	54,9	3,9	14,1
Modelul independent	35,4	3,9	9,1

Concluziile sunt următoarele:

- acest studiu pune în evidență un efect supraadăugat, neașteptat, de protecție, asigurat de combinația valproatului cu levetiracetamul, împotriva convulsiilor clonice, induse acustic, la șoarecii sensibili la sunet. Nu poate fi exclusă manifestarea unui mic efect supraadăugat nici în cazul scăderii performanței în testul rotarod, însă această interacțiune

RO 121085 Β1 este în mod evident mai discretă în acest caz, după cum reiese și din raportul Vm₅₀ 1 presupusă A/m50 observată, în tabelul următor (tabelul xx5).

Tabelul xx5

	Testul crizelor declanșate acustic	Testul rotarod
Vmc„ Dresuousă în modelul aditiv Vm50 observată	14,1	1,4
Vitu presupusă în modelul independent Vm50 observată	9,1	1,4

- intervalul terapeutic al valproatului evaluat la șoarecii sensibili la sunet este scăzut, 13 datorită unei minime diferențe între doza protectoare împotriva convulsiilor clonice, induse acustic, (ED50 = 122 mg/kg) și doza care determină scăderea performanței în testul rotarod 15 (TD50 = 178 mg/kg). Cu toate acestea, efectul supraadăugat, de protecție împotriva convulsiilor clonice, induse acustic, și interacțiunea slabă, observată în testul rotarod, 17 sugerează o protecție semnificativă împotriva convulsiilor, obținută prin combinarea valproatului cu levetiracetamul, cu avantajul reducerii semnificative a dozei de valproat, și 19 prin urmare a efectului de scădere a performanței în testul rotarod (tabelul xx6).

Tabelul xx6

Tratament care induce protecție împotriva convulsiilor clonice, induse acustic, la 50% dintre șoarecii sensibili la sunet	Scăderea performanței în testul rotarod, observată după tratament
Valproat (122 mg/kg) + soluție salină	30%
Valproat (3,9 mg/kg) + levetiracetam < (5.5 mg/kg)	0,1%

S-au efectuat experimente similare, pentru evaluarea interacțiunii dintre levetiracetam 29 și alți agenți GABA-ergici, și anume clonazepam, clordiazepoxid și fenobarbital.

Levetiracetamul a potențat efectul anticonvulsivant al clonazepamului, al 31 clordiazepoxidului și al fenobarbitalului, la șoarecii sensibili la sunet. Doza necesară, pentru a proteja 50% dintre animale împotriva convulsiilor clonice, induse acustic, a fost în mod 33 semnificativ redusă, atunci când s-au combinat 5,5 mg/kg de levetiracetam cu clonazepam (doză redusă de 4,5 până la 7 ori), cu clordiazepoxid (doză redusă de 3,7 până la 5,8 ori) și 35 cu fenobarbital (doză redusă de 3,5 până la 5,5 ori). Această interacțiune supraadăugată nu s-a asociat cu o creștere similară a efectelor adverse. Ca și în cazul valproatului, scăderea 37 performanței în testul rotarod, sub acțiunea clorazepamului, clordiazepoxidului și a fenobarbitalului, nu a fost afectată de tratamentul combinat cu o doză de 5,5 mg/kg de 39 levetiracetam.

Exemplul 5. Interacțiunea între levetiracetam și valproat testată cu modelul 41 convulsiilor motorii generalizate la șobolanii cu nucleii amigdaloizi stimulați electric și evaluarea efectelor adverse în testul rotarod 43

Scopul acestui studiu a fost evaluarea interacțiunii farmacodinamice a valproatului cu levetiracetamul, în acțiunea de prevenire a crizelor epileptice secundar generalizate la 45

RO 121085 Β1 șobolani cu nucleii amigdaloizi stimulați electric, un model care a fost propus în mod repetat, pentru a evoca crizele parțiale complexe, cu generalizare secundară, de la om (Loscher W. & colab., Exp. Neurol. (1986), 93, 211...226; McNamara J. O., Ann. of Neurol. (1984), 16 (supl.), S72-S76).

în acest model, se induce prin stimularea electrică focalizată a nucleilor amigdaloizi la șobolani, declanșarea activității electrice epileptice (reacții vestigiale după încetarea stimulării) în nucleii amigdaloizi și a crizelor epileptice comportamentale, care se manifestă în general prin clonus facial, mișcare spasmodică a capului, clonus al antebrațelor, contracția capului, precum și a crizelor complete cu contracția capului și cădere asociată cu convulsii clonice generalizate. (Racine R. J., Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. (1972), 32,

281.. .294).

Stimularea electrică s-a efectuat la șobolani masculi Sprague - Dawley (200...250 g), prin următoarea metodă descrisă de Loscher (Loscher W. & colab., Exp. Neurol. (1986), 93,

211.. .226).

S-au administrat intraperitoneal levetiracetam și valproat în doză - volum de 5 ml/kgcorp, cu 60 și respectiv 30 min înainte de stimularea electrică sau de măsurarea performanței în testul rotarod. Atât levetiracetamul (17,54 și 108 mg/kg), cât și valproatul de sodiu (50, 100, 150, 200 și 300 mg/kg) s-au dizolvat în soluție de NaCI 0,9%, obținându-se soluții cu pH 5,9 și respectiv 6,3. Șobolanii martor au primit o doză cu volum echivalent de vehicul corespunzător.

în cazul experimentelor de stimulare electrică a nucleiior amigdaloizi, tuturor animalelor stimulate (n = 8), li s-a aplicat apoi o singură dată stimulul, la aceiași parametri de stimulare utilizați și pentru inducția stimulării, la 60 și la 30 min după administrarea intraperitoneală de ser fiziologic. Două zile mai târziu, s-au testat medicamentele. Efectul comportamental al stimulării a fost evaluat conform scorului lui Racine (racine R. J., Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. (1972), 32, 281...294). S-a calculat pentru fiecare grup proporția de șobolani protejați împotriva crizelor motorii generalizate secundar (un scor de 3, 4 sau 5) și s-a utilizat ca punct de referință pentru activitatea anticonvulsivantă.

Șobolanii cu nucleii amigdaloizi stimulați (n = 8) au fost testați și cu dispozitivul rotarod. Animalele au fost tratate în prealabil prin administrare intraperitoneală de levetiracetam și valproat cu 60 și respectiv 30 min înainte de testare. Au fost considerate ca având o performanță slabă, doar animalele care au fost incapabile să rămână pe tijă după trei încercări consecutive cu durata de 1 min.

Rezultatele privind protecția împotriva crizelor motorii generalizate secundar sunt următoarele:

- parametrii estimați obținuți din regresia liniarizată LOGIT - LOG DOZĂ sunt prezentați în tabelul xx7

Tabelul xx7

	Valproat	Levetiracetam
ED50 (mg/kg)	197	307
Panta	5,38	0,88

- din relația doză - răspuns, ajustată la rezultatele obținute în cazul levetiracetamului testat singur, a rezultat că fiecare dintre aceste doze a avut o acțiune semnificativă prin ea însăși. Proporția animalelor protejate, calculată separat, pentru fiecare dintre cele trei doze

RO 121085 Β1 de levetiracetam testat singur a fost de 7,18 și respectiv 28,5%. Aceste valori au fost luate 1 în calcul pentru ajustarea proporției animalelor protejate, observate în cazul amestecurilor, așa cum s-a explicat mai sus. Din curbele ajustate, s-au estimat dozele de valproat capabile 3 să asigure protecție împotriva crizelor motorii generalizate secundar, la 50% dintre animale, în prezența a 17, 54 sau 108 mg/kg de levetiracetam (tabelul xx8). 5

Tabelul xx8 7

	Vm50 observată (mg/kg)
Valproat +17 mg/kg de levetiracetam	68,5
Valproat + 54 mg/kg de levetiracetam	27,5
Valproat +108 mg/kg de levetiracetam	26,5

- s-au calculat dozele de valproat care asigură protecție împotriva crizelor motorii 13 generalizate secundar, la 50% dintre animale, în conformitate cu modelul teoretic aditiv și cu cel independent, rezultatele acestor calcule (Vm₅₀ presupusă) sunt prezentate în tabelul 15 xx9, unde sunt comparate cu dozele de valproat corespunzătoare, la care se constată o protecție de 50% atunci când se asociază cu levetiracetam (Vm₅₀ observată). în prezența 17 levetiracetamului, doza de valproat, necesară pentru protecția a 50% dintre animale, poate fi redusă de 3 până la 5 ori, ceea ce sugerează un efect supraadăugat. 19

Tabelul xx9

	Modelul aditiv	Modelul independent
Vm50 presupusă	Vniso oresuousă Vm50 observată	Vmjo presupusă	Vmso oresuousă VrOgo observată
Valproat + Levetiracetam 17 mg/kg	186	2,7	176,4	2,6
Valproat + Levetiracetam 54 mg/kg	162	5,9	138	5,0
Valproat + Levetiracetam 108 mg/kg	127,8	4,8	94,6	3,5

Rezultatele privind scăderea performanței în testul rotarod au fost următoarele: parametrii estimați în cazul valproatuiui, obținuți din regresia liniarizată LOGIT-LOG doză, sunt prezentați în tabelul xx10. Nici una dintre aceste trei doze de levetiracetam testate 108, 170 și 540 mg/kg) nu a alterat performanța în testul rotarod al șobolanilor cu nucleii amigdaloizi stimulați, și prin urmare dozele de levetiracetam, utilizate în combinație cu valproatul (108 și 170 mg/kg), au fost considerate inactive.

RO 121085 Β1

Tabelul xx10

	Valproat
ED50 (mg/kg)	205
Panta	3,64

- au fost ajustate regresiile independente logit - LOG doză la rezultatele obținute în prezența acestor două doze constante de levetiracetam: 108 și 170 mg/kg. Parametrii estimați din aceste ajustări sunt prezentați în tabelul xx11.

Tabelul xx 11

	Vrriso observată (mg/kg)
Valproat + 108 mg/kg de Levetiracetam	161
Valproat +170 mg/kg de Levetiracetam	174

- la asocierea valproatului cu levetiracetamul, s-a observat o ușoară deplasare la stânga a curbelor doză - răspuns. Cu roate acestea, nu s-au constatat efecte semnificative, legate de doza de levetiracetam, așa cum era de așteptat în cazul unui medicament care induce un efect supraadăugat. Această observație este susținută de comparația valorilor Vm₅₀ pentru valproat, estimate din aceste curbe doză - răspuns (205, 161 și 174 mg/kg, pentru dozele de levetiracetam de 0,108 și 170 mg/kg, combinate cu valproat).

Concluziile sunt următoarele:

- acest studiu pune în evidență un neașteptat efect de potențare, care apare în cazul protecției oferite de administrarea combinată a valproatului cu levetiracetamul, împotriva manifestării crizelor motorii, generalizate secundar, la șobolanii cu nucleii amigdaloizi stimulați. Îîn schimb, în ceea ce privește efectele adverse, cuantificate prin testul rotarod, nu s-a înregistrat nici un efect semnificativ de interacțiune. Această ultimă constatare era previzibilă, deoarece dozele de levetiracetam utilizate au fost ele însele inactive în cursul acestui test.

- intervalul terapeutic al valproatului testat la șobolanii cu nucleii amigdaloizi stimulați este limitat, doza care asigură protecția împotriva crizelor motorii, generalizate secundar (ED50 = 197 mg/kg), fiind aproape identică cu doza care determină scăderea performanței în testul rotarod (TD50 = 205 mg/kg). Cu toate acestea, datorită efectului supraadăugat de protecție împotriva crizelor motorii, generalizate secundar, și datorită lipsei efectului de amplificare a efectelor adverse, pus în evidență de testul rotarod, este posibilă obținerea unui control important al crizelor epileptice, prin administrarea combinată a valproatului și levetiracetamului, cu avantajul unei reduceri semnificative a dozei de valproat și prin urmare a scăderii performanței în testul rotarod (tabelul xx12).

Tabelul xx12

Tratament care induce protecție împotriva crizelor motorii, generalizate secundar, la 50% dintre șoarecii cu nucleii amigdaloizi stimulați	Scăderea performanței în testul rotarod, observată după același tratament
Valproat (197 mg/kg) + soluție salină	46%
Valproat (68,5 mg/kg) + Levetiracetam (17 mg/kg)	2%
Valproat (27,5 mg/kg) + Levetiracetam (54 mg/kg)	<0,1%
Valproat (27 mg/kg) + Levetiracetam (108 mg/kg)	<0,1%

- pe de altă parte, prin comparația curbelor activității levetiracetamului singur și a

RO 121085 Β1 activității acestuia în combinație cu valproatul, se ajunge la concluzia că utilizarea unei 1 combinații a acestor două medicamente prezintă interes chiar și în cazul în care doza de levetiracetam utilizată este mare. Panta curbei doză - efect a levetiracetamului este foarte 3 mică, ceea ce înseamnă că se poate obține o protecție de 100% a animalelor împotriva convulsiilor induse, însă cu doze foarte mari de levetiracetam. Adăugarea unei mici cantități 5 de valproat permite ca protecția în proporție de 100% a animalelor să fie obținută cu doze mult mai acceptabile de levetiracetam. 7

Exemplul 6. Atenuarea hiperactivității incluse de un amestec de dexamfetamină clordiazepoxid, la șobolan 9

Scopul acestui experiment este reprezentat de studiul efectelor pe care le are levetiracetamul administrat singur sau în combinație cu valproatul, asupra hiperactivității 11 induse la șobolani, cu un amestec de dexamfetamină - clordiazepoxid (DEX - CDP), evaluat într-un aparat de tip labirint în formă de Y, test recunoscut ca model de manie. Creșterea 13 activității motorii este un simptom frecvent de tulburare maniacală și de aceea este deseori utilizat ca model de manie la animalele de laborator. în acest model de manie, s-a dovedit 15 a fi activ litiul, un medicament aprobat de FDA pentru profilaxia și tratamentul tulburărilor bipolare și al maniei, și valproatul, indicat în tratamentul episoadelor maniacale, asociate cu 17 tulburările bipolare (Vale A. L. & Ratcliffe F., Psychopharmacol. (1987), 91, 352—355; Cao B. J. & Peng N. A., Eur. J. Pharmacol. (1993), 237, 177...181). 19

A fost indusă o stare de hiperactivitate, la șobolani masculi Sprague - Dawley, cu greutate cuprinsă între 210 și 290 g (n = 13 sau 15 per grup), cu un amestec de 21 dexamfetamină - clordiazepoxid, conform descrierii lui Vale A. L. (Vale A. L. & Ratcliffe F., Psychopharmacol. (1987), 91, 352...355). S-au dizolvat 12,5 mg/kg de clordiazepoxid și 23 1,18 mg/kg de sulfat de D-amfetamină în soluție salină (0,9%) și s-au coadministrat, prin injectare subcutană, cu 35 min înainte de testare, într-un volum de 1 ml/kg. S-au dizolvat 25 17 mg/kg de levetiracetam în soluție salină (0,9%) și s-au injectat intraperitoneal, cu 30 min înainte de testare. S-au dizolvat 150 mg/kg de valproat în soluție salină (0,9%) și s-au 27 injectat intraperitoneal, cu 15 min înainte de testare. Medicamentele testate au fost injectate într-un volum de 5 ml/kg. 29

Fiecare șobolan a fost introdus în centrul labirintului în Y (având fiecare braț cu o lungime de 40 cm, o lățime de 15 cm și pereți de 35 cm), fabricat din plexiglas gri. Ca index al 31 activității, s-a înregistrat numărul de vizite pe care șobolanul le-a făcut în brațele labirintului, în cursul unei perioade de 5 min. 33

Rezultatele au fost exprimate ca medie a primei și celei de-a treia cuartile.

Comparațiile statistice generale s-au realizat cu testul Kruskal Wallis, în ceea ce privește 35 efectul compușilor în sine, pe de o parte, și în ceea ce privește efectul compușilor împotriva hiperactivității induse de amestecul menționat, pe de altă parte. în cazul unui rezultat 37 semnificativ, s-au efectuat comparații multiple post hoc, conform testului Kruskal Wallis, după metoda propusă de Siegel și Castellan (Siegel S. & Castellan N. J., Nonparametricstatistics 39 (1989), Mac Graw Hill, a doua ediție). Comparația între grupul martor și grupul DEX - CDP s-a efectuat cu testul Mann - Whitney. 41

S-a evaluat interacțiunea potențială între levetiracetam și valproat împotriva hiperactivității induse DEX - CDP, prin combinarea unor doze inactive de levetiracetam 43 (17 mg/kg) și valproat sodic (150 mg/kg) (tabelul xax1). Combinația a 17 mg/kg de levetiracetam cu 150 mg/kg de valproat a indus un important efect împotriva hiperactivității 45 induse de amestecul DEX - CDP. Efectul combinației a fost semnificativ, din punct de vedere statistic (p < 0,05), în timp ce efectul dozelor de 17 mg/kg de levetiracetam și de 150 mg/kg 47

RO 121085 Β1 de valproat, administrate separat, nu a fost diferit de efectele observate la grupul de animale cărora li s-a administrat doar amestec. Animalele tratate cu combinația de levetiracetam și valproat nu au prezentat diferențe față de animalele martor cărora nu li s-a administrat amestec.

Tabelul xax1

Efectul Levetiracetamului și Valproatului asupra hiperactivității induse de un amestec de clordiazepoxid și D-amfetamină, evaluat în testul labirintului în Y

Tratament	n	Nr. de brațe vizitate	P vs amestec	P vs amestec + levetiracetam 17+ valproat 150
Martor	13	23 (20 - 28)	<0,001**	NS**
Amestec’1’	13	48(44-51)	-	< 0,05*
Levetiracetam 17 mg/kg+ Valproat 150 mg/kg + amestec’1’	13	16(14-52)	< 0,05*	-
Levetiracetam 17 mg/kg+ amestec’1’	13	46 (41 -49)	NS	< 0.05*
Valproat 150 mg/kg + amestec’1’	13	41 (18-49)	NS	< 0,05*

Rezultatele sunt exprimate ca valoare medie, cu Q1 și Q3 în paranteze.

* testul comparației multiple Kruskal - Wallis;

** testul Mann - Withney; NS = efect nesemnificativ;

P = probabilitatea existenței unei diferențe semnificative;

P vs amestec = probabilitatea versus amestec DEX - CDP (probabilitatea existenței unei diferențe semnificative între grupul testat și amestec).

(1): Amestec = amestec DEX - CDP

Exemplul 7. Nivelul plasmatic și cerebral - Interacțiunea între levetiracetam și valproat în prevenirea crizelor epileptice, induse acustic, la șoareci

Scopul acestui studiu farmacologic a fost reprezentat de investigarea interacțiunilor posibile între levetiracetam și valproat.

S-au folosit șoareci genetic sensibili la sunet, masculi (17...30 g; N = 10), având la origine o specie DBA, selectată inițial de dr. Lehmann de la Laboratorul de Fiziologie Acustică (Paris), care s-a reprodus în unitatea de reproducere a sectorului UCB Pharma din 1978. Acești șoareci au fost supuși la inducerea crizelor epileptice prin stimulare acustică. S-au administrat pe cale orală levetiracetam (5,4 mg/kg) și valproat sodic (166,2 mg/kg), individual sau în combinație, cu 60 min înainte de inducerea crizelor epileptice prin stimulare acustică. Pentru testarea crizelor induse acustic, șoarecii au fost introduși în cuști, câte un șoarece în fiecare cușcă, într-o cameră izolată fonic. După o perioadă de acomodare de 30 s, s-a aplicat stimulul acustic (90 dB, 10...20 kHz) timp de 30 s, prin intermediul difuzoarelor. în cursul acestui interval, șoarecii au fost observați și s-a înregistrat prezența celor trei faze ale crizei epileptice, și anume mișcări dezordonate, convulsii clonice și tonice.

RO 121085 Β1

S-au recoltat probe de sânge în microeprubete heparinizate, de la toate animalele, imediat 1 după testul crizelor epileptice (la o oră de la dozare), prin puncție cardiacă sub anestezie ușoară cu dioxid de carbon. Probele au fost centrifugate la 12000 de rotații pe minut, timp 3 de 5 min, iar plasma separată a fost transferată în microeprubete de polipropilenă și păstrată congelată la -20”C, în același timp, s-au prelevat creiere întregi de la șoareci și au fost 5 congelate în azot lichid, pentru a fi păstrate la -20°C. Jumătate din aceste probe au fost utilizate pentru determinarea concentrației de levetiracetam, iar cealaltă jumătate pentru 7 determinarea concentrației de valproat. S-a măsurat nivelul plasmatic și cerebral al levetiracetamului, din probele recoltate prin cromatografie în gaz cu detecție de masă. în 9 cazul valproatului sodic, s-au utilizat teste imune cu fluorescență polarizată.

Tabelul xx13

	Metoda de detecție	Limite de cantitate
plasmă (pg/ml)	creier (pg/mg)
Levetiracetam	GC-MS	0,02	0,4
Valproat	FPIA	43,2	43,2

Pentru concentrația plasmatică și cerebrală de levetiracetam și valproat, precum și pentru raportul nivel cerebral/nivel plasmatic, s-a calculat valoarea medie plus deviația 19 standard. Analiza statistică s-a realizat cu ajutorul programului software de statistică STATGRAPHICS (versiunea 5,1). Diferențele statistice dintre grupurile martor (la care s-a 21 administrat doar levetiracetam sau doar valproat) și grupul testat au fost evaluate cu ajutorul testului T student. Normalitatea distribuției și dispersia independentă de alte variabile au fost 23 verificate înainte, cu ajutorul unei metode parametrice. Dacă nu a fost aplicabilă, s-a utilizat testul U Mann - Whitney.25

Concentrația plasmatică de levetiracetam în substudii a fost de aproximativ

4,3 a g/ml. Concentrația plasmatică a levetiracetamului, atunci când a fost administrat singur,27 nu a fost diferită de cea înregistrată după administrarea levetiracetamului în combinație cu valproat. Concentrația cerebrală a fost de aproximativ 50% din concentrația plasmatică.29

Raportul nivel cerebral/nivel plasmatic în cazul levetiracetamului nu s-a modificat prin administrarea acestuia în combinație cu valproatul, ceea ce arată profilul distribuției31 levetiracetamului (și anume penetrarea barierei hematoencefalice), care nu s-a schimbat în prezența valproatului.33

S-a obținut o scădere de 33% a concentrației plasmatice (semnificativă din punct de vedere statistic), în cazul administrării valproatului în combinație cu levetiracetamul (tabelul 35 xx14). Cu toate acestea, raportul nivel cerebral/nivel plasmatic nu s-a modificat. Prin urmare, penetrarea valproatului prin bariera hematoencefaiică nu s-a modificat prin coadministrarea 37 sa cu levetiracetam.

Tabelul xx14

	Plasmă (pg/ml)	Creier (pg/g)	Raportul nivel cerebral/nivel plasmatic
Valproat 166,2 mg/kg singur	222,5 ± 44,7	29,1 ±8,2	0,13 ±0,02
Valproat 166,2 mg/kg + Levetiracetam 5,4 mg/kg	149,3 + 32,4	21,1 ±6,6	0,14 ±0,03

RO 121085 Β1

S-au efectuat experimente similare, pentru a evalua o posibilă interacțiune farmacocinetică între levetiracetam și alți agenți GABA-ergici, și anume diazepam și fenobarbital.

Concentrația plasmatică de levetiracetam administrat singur nu a fost diferită de cea remarcată în cazul coadministrării cu fenobarbital. în cazul coadministrării levetiracetamului cu diazepam, s-a obținut o creștere de 22% a concentrației plasmatice. Totuși, ca și în cazul fenobarbitalului și valproatului, raportul nivel cerebral/nivel plasmatical levetiracetamului nu s-a modificat prin coadministrare cu diazepam. Prin urmare, profilul distribuției levetiracetamului nu s-a modificat în prezența acestor compuși. Mai mult, concentrația plasmatică și raportul nivel cerebral/nivel plasmatic nu s-au modificat prin coadministrare cu levetiracetam față de administrarea lor individuală, ceea ce arată că profilul de distribuție a acestor compuși nu s-a modificat în prezența levetiracetamului.

Claims (5)

1. Revendicări

   1. Utilizare a levetiracetamului, pentru producerea unui medicament pentru tratamentul tulburărilor bipolare, al maniei, al migrenei și al durerii cronice sau neurologice.
2. 2. Utilizare conform revendicării 1, tratamentul tulburărilor bipolare.
3. 3. Utilizare conform revendicării 1, tratamentul maniei.
4. 4. Utilizare conform revendicării 1, tratamentul migrenei.
5. 5. Utilizare conform revendicării 1, tratamentul durerii cronice și neurologice.