MX2015005089A

MX2015005089A - Soluciones midriaticas y antiinflamatorias inyectables, estables y libres de conservantes.

Info

Publication number: MX2015005089A
Application number: MX2015005089A
Authority: MX
Inventors: Gregory A Demopulos; Hui-Rong Shen; E Tedford Clark
Original assignee: Omeros Corp
Priority date: 2012-10-24
Filing date: 2013-10-23
Publication date: 2015-07-17
Also published as: JP6017053B2; WO2014066485A1; EA201590807A1; US20150342928A1; DK2911511T3; US20140235691A1; PE20150958A1; BR112015009228A8; US9066856B2; JP2016196511A; US20170196838A1; SG11201502602WA; CA2887772A1; HRP20210980T1; CU20150037A7; KR20200000487A; AR093115A1; IL238439B2; KR102496463B1; KR101808394B1

Abstract

Formulaciones de fenilefrina y ketorolaco líquidas, inyectables, estables, libres de conservantes y libres de antioxidantes.

Description

SOLUCIONES MIDRIÁTICAS Y ANTIINFLAMATORIAS INYECTABLES, ESTABLES ? LIBRES DE CONSERVANTES CAMPO DE LA INVENCION La presente invención se relaciona con formulaciones farmacéuticas liquidas, inyectables, estables, libres de conservantes y libres de antioxidantes, que comprenden ketorolaco y fenilefrina y que pueden inyectarse en soluciones oftálmicas de irrigación intraocular.

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN En la cirugía oftalmológica, frecuentemente es necesario usar soluciones fisiológicas de irrigación para proteger y mantener la integridad fisiológica de los tejidos intraoculares. Los ejemplos de procedimientos quirúrgicos oftalmológicos en los que típicamente es necesario emplear soluciones de irrigación incluyen las operaciones de extracción de cataratas, de reemplazo de lentes, de intercambio de lentes refractarios o de trasplante de córnea, los procedimientos vitreorretinales o de trabeculectomía y las operaciones para tratar los glaucomas. En el transcurso de una cirugía intraocular, la pupila del paciente debe estar dilatada en una medida suficiente para que haya un campo operatorio claro y para limitar el trauma asociado al procedimiento.

La dilatación de la pupila (midriasis) típicamente está asociada a la dilatación preoperatoria del ojo, que puede ser el resultado de la administración tópica de un agente midriático. Los agentes midriáticos que pueden administrarse de manera preoperatoria típicamente incluyen los agentes simpatomiméticos, tales como los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1, y los agentes antícolinérgicos, tales como los agentes antimuscarínicos. En particular, puede recurrirse al uso de agentes antícolinérgicos cuando se desea obtener una acción más prolongada, debido a que estos agentes suelen presentar efectos tanto cicloplégicos (asociados a una parálisis en los músculos ciliares) como midriáticos. A modo de ejemplo, la tropicamida presenta una vida media de aproximadamente 4-6 horas. Sin embargo, en numerosos procedimientos resultan preferibles los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1, debido a que tienen una acción midriática pero no cicloplégica. Vale decir, los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1 se caracterizan por una acción más breve debido a que solamente presentan efectos midriáticos, por lo que la pupila puede regresar a su estado normal una vez terminado el procedimiento quirúrgico.

En el transcurso de una cirugía, cuando se introducen los extremos de las herramientas quirúrgicas en la cámara anterior del ojo, el músculo que acciona el esfínter del iris tiende a contraerse (lo que se conoce como miosis), por lo que se reduce el tamaño de la ventana que está definida por la pupila. Si el diámetro de la pupila no se mantiene de manera apropiada durante el procedimiento, se incrementa el riesgo de que se lesionen las estructuras en los ojos, y frecuentemente puede incrementarse la duración de la operación propiamente dicha. En otras palabras, las disminuciones de significación clínica en el diámetro de la pupila están asociadas a un incremento en la probabilidad de que se produzcan complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos, como es el caso de los desgarros de las cápsulas posteriores, la presencia de fragmentos residuales de los lentes y las pérdidas de humor vitreo.

Muchos cirujanos oftalmológicos incorporan epinefrina en la solución de irrigación intraocular para asistir en el mantenimiento de la dilatación de la pupila. El síndrome tóxico en el segmento anterior (TASS por sus siglas en inglés) es una inflamación aguda no infecciosa en el segmento anterior del ojo. Se trata de una complicación seria que puede producirse en el segmento anterior del ojo durante una cirugía, más comúnmente durante una cirugía de extracción de cataratas. Hay diversos contaminantes que pueden provocar el TASS. A modo de ejemplo, el uso de conservantes que comprenden epinefrina en las soluciones de irrigación intraocular es uno de los diversos factores que han sido asociados al desarrollo del TASS después de una cirugía de extracción de cataratas (véase, por ejemplo, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5625a2.htm, que fue presentado el 9 de Julio de 2012). Incluso la epinefrina "libre de conservantes", es decir, la epinefrina que no comprende agentes antimicrobianos, contiene metabisulfito de sodio como antioxidante, que también ha sido identificado por los oftalmólogos como una causa de toxicidad potencial sobre el endotelio de la córnea (Slack, et al., A bisulfite-free intraocular epinephrine solution, Am. J. Ophthalmol., 110(1): 77-82 (1990)).

La fenilefrina es otro agonista de los receptores adrenégicos alfa-1 que ocasionalmente es administrado por vía tópica antes de una cirugía, con el propósito de promover la midriasis. Sin embargo, la fenilefrina no ha sido aprobada en los Estados Unidos en formas libres de conservantes y libres de antioxidantes de un solo uso que sean apropiadas para administrarlas por medio de una inyección. Los ejemplos de soluciones de clorhidrato de fenilefrina que han sido aprobadas abarcan soluciones que comprenden 0,01% de cloruro de benzalconio (como es el caso de AK-DILATE™, de Akorn, que se encuentra disponible en botellas de plástico de 2 mi o 5 mi, o la formulación multiuso de Falcon Pharmaceuticals y Alcon Laboratories, que se encuentra disponible en botellas con goteros de 3 mi o 5 mi) y formulaciones "libres de conservantes", que no comprenden conservantes antimicrobianos pero contienen 2 mg de metabisulfito de sodio como antioxidante (por ejemplo, Neo-Synefriña®, de InterMed Medical, Ltd., que se encuentra disponible en botellas de atomización).

También resulta deseable reducir la irritación y el dolor postoperatorios en aras de la comodidad de los pacientes. Para este propósito, los pacientes pueden ser tratados de manera preoperatoria o postoperatoria con una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID). Por ejemplo, aunque la cirugía de extracción de cataratas no suele estar asociada a un dolor postoperatorio notable, existe la necesidad de minimizar el dolor postoperatorio severo en los pocos pacientes que de hecho lo padecen. Esto resulta significativo no solamente porque la incomodidad en estos pacientes puede estar asociada a un mayor riesgo de que el procedimiento no resulte exitoso, sino también porque puede ser necesario someterlos a un nuevo examen como medida precautoria, de manera tal de asegurar que no haya complicaciones serias que puedan resultar dolorosas.

En la actualidad, suelen usarse diversos métodos para administrar las drogas en los ojos, tales como las NSAID, cada uno de los cuales tiene sus propias limitaciones. Entre las limitaciones que pueden estar asociadas a los métodos para administrar las drogas en los ojos, puede mencionarse la toxicidad en la córnea o en la conjuntiva, las lesiones en los tejidos, la perforación del globo ocular, el trauma en el nervio óptico, las oclusiones en las arterias y/o las venas centrales de la retina, la toxicidad directa en la retina provocada por las drogas y los efectos colaterales sistémicos. A modo de ejemplo, cuando se aplican medicaciones por vía tópica mediante el uso de un gotero, suele ser imposible alcanzar determinados sitios en el ojo debido a la capa protectora natural que se encuentra en su superficie. En muchas situaciones, un porcentaje muy pequeño de la medicación que se aplica en la superficie del ojo alcanza de hecho el sitio donde se desea que tenga lugar la acción terapéutica.

Con el propósito de obtener una concentración suficiente de las drogas que se administran en la parte posterior del ojo, tales como las NSAID, suele recurrirse a una administración sistémica en dosis muy altas, que son necesarias para atravesar la barrera hematorretinal que protege la parte posterior del ojo de determinadas moléculas que podrían ingresar desde el torrente sanguíneo. En el contexto de los procedimientos quirúrgicos, pueden inyectarse directamente soluciones de las drogas en la parte posterior del ojo. Las inyecciones perioculares subconjuntivas y peribulbares se emplean cuando se necesita obtener una concentración local alta o cuando se necesita administrar drogas caracterizadas por una capacidad de penetración pobre. En las cirugías de extracción de cataratas, suele recurrirse a una inyección directa en la cámara anterior.

El ketorolaco es una NSAID que se encuentra disponible comercialmente en formas conservadas que pueden aplicarse sobre los ojos. Acular®, de Allergan, es una solución a base de trometamina de ketorolaco que comprende cloruro de benzalconio al 0,01% como conservante, que está disponible en botellas con goteros que tienen un volumen de 3 mi o 6 mi. Por otro lado, en Bedford Laboratories puede adquirirse un producto concentrado a base de trometamina de ketorolaco (que puede estar presente en una cantidad de 15 mg o 30 g en un volumen de 1 mi o en una cantidad de 60 mg o 300 mg en un volumen de 10 mi) que puede administrarse por medio de una inyección intravascular o intramuscular. En Allergan también puede obtenerse Acuvail®, que es una solución oftálmica a libre de conservantes envasada en viales individuales que comprende 0,45% de trometamina de ketorolaco, carboxiraetilcelulosa de sodio, cloruro de sodio y dihidrato de citrato de sodio.

Si bien una inyección en la cámara anterior puede ser un método apropiado para obtener la concentración deseada de los ingredientes activos, también puede dar como resultado efectos tóxicos en la córnea. Otro inconveniente de este método es la posibilidad de que las drogas sean eliminadas rápidamente de los ojos a causa de la circulación natural. Debido a esto, el efecto terapéutico beneficioso de las soluciones inyectables suele perderse rápidamente, por lo que suelen ser necesarias inyecciones frecuentes en concentraciones elevadas, lo que se traduce en un incremento en el riesgo de que se produzcan efectos tóxicos. Una alternativa puede estar basada en la inyección de formulaciones de liberación sostenida, por ejemplo, geles viscoelásticos que comprenden microcápsulas, en el interior de los ojos, con el propósito de incrementar la duración de la acción. Sin embargo, con este procedimiento puede producirse una cierta demora en la obtención de la concentración terapéutica deseada de las drogas. Sobre la base de lo anterior, puede afirmarse que existe la necesidad de métodos con los que pueda llevarse a cabo una administración controlada de los ingredientes activos durante los procedimientos oftalmológicos.

Las soluciones de irrigación que suelen emplearse en los procedimientos quirúrgicos oftalmológicos incluyen la solución salina normal, la solución a base de lactato de Ringer y la solución a base de lactato de Ringer modificada por Hartmann, que no resultan óptimas debido a que pueden presentar efectos desfavorables sobre la córnea o sobre el endotelio. Las soluciones acuosas que comprenden electrolitos, agentes para amortiguar el pH, glutatión y/o fuentes de energía como la dextrosa suelen dar como resultado una protección más apropiada de los tejidos del ojo, pero no proveen una contribución en el contexto de otros procesos fisiológicos asociados a las cirugías. Una solución que suele usarse para la irrigación oftalmológica es la solución amortiguada que se describe en la Patente de los EEUU N° 4550022, de Garabedian et al., cuya descripción se incorpora expresamente en la presente a modo de referencia, que comprende una parte compuesta por electrolitos y una parte compuesta por glutatión. Las dos partes de esta solución se mezclan antes de la administración, con el propósito de asegurar su estabilidad. Las soluciones de este tipo se formulan con el objeto de preservar la salud de los tejidos del ojo durante la cirugía.

Se describe otro ejemplo de una solución modificada en la Solicitud Internacional PCT WO 94/08602, que se encuentra a nombre de los inventores Gan et al., cuya descripción se incorpora en la presente a modo de referencia. En esta solicitud, se describen soluciones de irrigación ocular que comprenden un agente midriático como la epinefrina. Se describe un ejemplo adicional de una solución modificada en la Solicitud Internacional PCT WO 95/16435, que se encuentra a nombre de los inventores Cagle et al. En esta solicitud, se describen soluciones de irrigación oftalmológicas que comprenden drogas antiinflamatorias no esteroidales (NSAID).

SUMARIO DE LA INVENCION En la presente invención se provee una formulación liquida, inyectable, estéril, libre de conservantes y libre de antioxidantes que comprende un agente midriático, la fenilefrina, y un agente antiinflamatorio, el ketorolaco. La formulación puede ser inyectada convenientemente en un vehículo de irrigación intraocular, con el propósito de irrigar los tejidos del ojo durante una cirugía. Con esta formulación, puede evitarse la toxicidad que podría surgir debido a la presencia de conservantes o antioxidantes. Por otro lado, esta formulación presenta una estabilidad apropiada.

En una forma de realización de la invención, se provee una formulación farmacéutica líquida, estéril libre de conservantes y libre de antioxidantes que comprende fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C + 2°C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

En un aspecto de la invención, el sistema amortiguador se selecciona entre un sistema amortiguador basado en fosfato de sodio y un sistema amortiguador basado en citrato de sodio. Preferiblemente, el sistema amortiguador es un sistema amortiguador basado en citrato de sodio, tal como un sistema amortiguador que comprende citrato de sodio aproximadamente 20 mM En otro aspecto de la invención, la formulación tiene un pH de entre 5,8 y 6,8.

En otro aspecto de la invención, la formulación está envasada en un receptáculo de un solo uso, tal como un vial que ha sido cerrado con un tapón a través del cual puede extraerse una inyección o una jeringa que ha sido llenada con antelación.

Una formulación apropiada de acuerdo con la presente invención puede comprender fenilefrina entre 46 y 76 mM y ketorolaco entre 8,5 y 14 mM A modo de ejemplo, la formulación puede comprender fenilefrina aproximadamente 60,75 mM y ketorolaco aproximadamente 11,25 mM En otro aspecto, las formulaciones de acuerdo con la presente invención pueden comprender fenilefrina y ketorolaco en una proporción molar de entre 1:1 y 13:1, y preferiblemente comprenden fenilefrina y ketorolaco en una proporción molar de entre 3:1 y 10:1.

En otra forma de realización de la invención, se provee una formulación farmacéutica liquida, estéril, libre de conservantes y libre de antioxidantes que comprende fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, así como un vehículo de irrigación intraocular en el que puede inyectarse la formulación, de manera tal que, después de la inyección, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 30 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 44 y 134 mM. En otro aspecto de la invención, después de la inyección en el vehículo de irrigación intraocular, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 240 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM.

En otra forma de realización de la invención, se provee una formulación farmacéutica líquida y estéril que consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, donde la formulación es estable durante al menos seis meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

En un aspecto de la invención, el sistema amortiguador se selecciona entre un sistema amortiguador basado en fosfato de sodio y un sistema amortiguador basado en citrato de sodio. Preferiblemente, el sistema amortiguador es un sistema amortiguador basado en citrato de sodio, tal como un sistema amortiguador que comprende citrato de sodio aproximadamente 20 m En otro aspecto de la invención, la formulación tiene un pH de entre 5,8 y 6,8.

En otro aspecto de la invención, se provee una forma de dosificación farmacéutica líquida, inyectable y estéril que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema amortiguador y un vehículo acuoso y que está envasada en un receptáculo de un solo uso apropiado para una inyección.

En otro aspecto de la invención, se provee una formulación farmacéutica liquida y estéril que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema amortiguador y un vehículo de irrigación intraocular, donde la fenilefrina está presente en una concentración de entre 30 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM, o donde la fenilefrina preferiblemente está presente en una concentración de entre 90 y 720 mM y el ketorolaco preferiblemente está presente en una concentración de entre 44 y 134 mM. Esta formulación también puede encontrarse libre de conservantes y libre de antioxidantes.

También se describe un método para preparar una formulación farmacéutica líquida, estéril, libre de conservantes y libre de antioxidantes que comprende fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, que es estable durante al menos seis meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C. Preferiblemente, la formulación es estable durante un período de al menos 24 meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

Por otra parte, se describe un método para preparar una formulación farmacéutica líquida y estéril que comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema amortiguador y un vehículo de irrigación intraocular, donde la fenilefrina está presente en una concentración de entre 30 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM, o donde la fenilefrina preferiblemente está presente en una concentración de entre 90 y 720 mM y el ketorolaco preferiblemente está presente en una concentración de entre 44 y 134 mM. Esta formulación también puede encontrarse libre de conservantes y libre de antioxidantes.

DESCRIPCIÓN BREVE DE LAS FIGURAS La presente invención se ilustra con mayor detalle en los dibujos adjuntos, que se proveen a modo de ejemplo y que se describen a continuación.

En las figuras 1-12 se representan los resultados de un estudio de la estabilidad de una variedad de formulaciones basadas en combinaciones de fenilefrina y ketorolaco, en diversos puntos de tiempo durante un periodo total de 12 meses, en el contexto de un almacenamiento a una temperatura controlada, de entre 2-8°C y 60°C. En particular, el estudio de la estabilidad se basó en la determinación del porcentaje de los productos de la degradación de los ingredientes farmacéuticos activos presentes, en función de la concentración de dichos ingredientes farmacéuticos activos, del sistema amortiguador usado y de la presencia o la ausencia del conservante EDTA o del antioxidante metabisulfito de sodio.

En las figuras 13-14 se representan los resultados de un estudio del efecto de una purga con nitrógeno sobre la estabilidad de dos formulaciones basadas en combinaciones de fenilefrina y ketorolaco, en presencia o ausencia del conservante EDTA, en diversos puntos de tiempo durante un periodo total de un año, en el contexto de un almacenamiento a una temperatura controlada, de entre 4°C y 60°C.

En las figuras 15-18 se representan los resultados de un estudio del efecto de una variedad de antioxidantes sobre la estabilidad de una formulación basada en una combinación de fenilefrina y ketorolaco, en diversos puntos de tiempo durante un periodo total de un mes, en el contexto de un almacenamiento a una temperatura controlada, de entre 2-8°C y 60°C.

En la figura 19 se representan los resultados de un estudio de la estabilidad de una formulación que comprendió una concentración alta de fenilefrina durante un periodo de cuatro meses, en el contexto de un almacenamiento a una temperatura controlada, de entre 4°C y 40°C.

En las figuras 20A y 20B se representa la potencia de la fenilefrina y del ketorolaco, respectivamente, en una formulación basada en una combinación de fenilefrina y ketorolaco que se almacenó durante 30 meses a 2-8°C.

En general, en las figuras 21-25 se representan los resultados de un estudio de la eficacia en función de la concentración que se realizó en primates no humanos, donde se administró fenilefrina o ketorolaco por separado o una combinación de fenilefrina y ketorolaco, por medio de un procedimiento de irrigación intraocular en una solución salina balanceada (BSS), en el contexto de una cirugía de extracción e intercambio de lentes que estuvo basada en una facoemulsificación. En particular, se representa la magnitud de la idriasis (figuras 21 y 22) y el conteo de las proteínas (figuras 23-25).

De manera más específica: En la figura 21 se indica la media del diámetro de la pupila en mm en función del tiempo, lo cual se determinó por medio de un registro en video durante la operación en cada grupo de tratamiento (N=4 para todos los grupos, excepto los que fueron tratados con fenilefrina en la concentración baja o en la concentración más alta, donde N=2). También se indica el momento en el que se inició la perfusión con fenilefrina (PE) en la cámara anterior, el momento en el que se inició la facoemulsificación y el momento en el que se colocó el lente intraocular en la cámara anterior. En el tiempo se indica el período durante el cual se llevó a cabo la capsulorrexis y el reemplazo del lente, que fue el momento en el que se interrumpió la irrigación.

Con el signo * se indican los puntos de tiempo en los que se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos que fueron tratados con fenilefrina en la concentración más alta, en la concentración alta o en la concentración intermedia y el grupo que fue tratado con fenilefrina en la concentración baja (prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,5, grados de libertad = 23).

Con el signo + se indican los puntos de tiempo en los que se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos que fueron tratados con fenilefrina en la concentración más alta, en la concentración alta o en la concentración intermedia y el grupo que fue tratado con fenilefrina en la concentración baja (prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,5, grados de libertad=23, N=4 para los grupos que fueron tratados con tropicamida o con PE en la concentración alta, N=2 para los grupos que fueron tratados con PE en la concentración baja y en la concentración más alta) .

En la figura 22 se indica la medía del diámetro de la pupila (en mm) en función del tiempo, lo cual se determinó por medio de un registro en vídeo durante la operación en cada grupo de tratamiento (N=4). También se indica el momento en el que se inició la perfusión con fenilefrina (PE) en la cámara anterior, el momento en el que se inició la facoemulsificación y el momento en el que se colocó el lente intraocular en la cámara anterior. En la línea del tiempo no se indica el período durante el cual se llevó a cabo la capsulorrexis y el reemplazo del lente, que fue el momento en el que se interrumpió la irrigación.

Con el signo * se indican los puntos de tiempo en los que se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración baja o en una concentración intermedia y los grupos que fueron tratados con BSS o con ketorolaco en una concentración alta (prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,5, grados de libertad=23, N=4 por grupo).

En la figura 23 se representa la media ± el error estándar del conteo de proteínas en los ojos de control y los ojos tratados de los animales que fueron tratados con fenilefrina. Para el cálculo, se excluyeron los ojos de los cuatro animales del grupo de control que fue tratado con tropicamida y del grupo que fue tratado con fenilefrina en la concentración alta que fueron sometidos a una facoemulsificación más prolongada (de más de 45 segundos). Se observó un efecto significativo del tiempo sobre el conteo de proteínas en todos los grupos de tratamiento (F=17,14, p<0,0001), que podría deberse a una respuesta inflamatoria ante la intervención quirúrgica, pero no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento cuando se incluyeron o se excluyeron los ojos gue fueron sometidos a una facoemulsificación prolongada. N=4 para los grupos gue fueron tratados con tropicamida o con PE en la concentración intermedia o en la concentración alta. N=2 para los grupos gue fueron tratados con PE en la concentración baja o en la concentración más alta.

La figura 24 muestra la media ± el error estándar del conteo de proteínas en los ojos de los animales gue fueron tratados con fenilefrina o con tropicamida en el estudio de la fase 1, donde se llevó a cabo una facoemulsificación breve (de menos de 25 segundos) o una facoemulsificación prolongada (de más de 45 segundos) en función del tiempo. Las diferencias significativas entre todos los puntos de tiempo (F=4,42, p<0,0018; prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,05, grados de libertad=14; N=12 para el grupo que fue sometido a una facoemulsificación breve y N=4 para el grupo que fue sometido a una facoemulsificación prolongada), por lo que puede concluirse que hubo una correlación entre la duración de la facoemulsificación y la cuantificación fotométrica de proteínas .

La figura 25 representa la media ± el error estándar del conteo de proteínas en los ojos del control y los ojos de los animales tratados con ketorolaco. Con el signo * se indican las diferencias significativas que se observaron entre los grupos que fueron tratados con una combinación de fenilefrina y ketorolaco o con ketorolaco en una concentración alta y el grupo de control que fue tratado con BSS sola en el punto de tiempo correspondiente a las 4,5 horas (F=5,17, p<0,0223; prueba de Student-Newman-Keuls, o¡=0,05, grados de libertad=13; N=4 por grupo). Este estudio no tuvo una potencia suficiente para determinar diferencias significativas en ningún otro punto de tiempo.

De manera general, en las figuras 26-28 se representan los resultados de un estudio del efecto de una formulación basada en una combinación de fenilefrina y ketorolaco que se realizó en primates no humanos, con el propósito de analizar la midriasis (figura 26) y cuantificar las proteínas (figuras 27-28), en el contexto de una irrigación intraocular en BSS, durante una cirugía de extracción e intercambio de lentes que estuvo basada en una facoemulsificación.

De manera más específica, en la figura 26 se indica la media del diámetro de la pupila (en mm) en función del tiempo, lo cual se determinó por medio de un registro en video durante la operación en cada grupo de tratamiento (N=7 por grupo). También se indica el momento en el que se inició la perfusión con fenilefrina (PE) en la cámara anterior, en el momento en el que se inició la facoemulsificación y el momento en el que se colocó el lene intraocular en la cámara anterior. En la linea de tiempo no se indica el periodo durante el cual se llevó a cabo la capsulorrexis y el reemplazo del lente, que fue el momento en el que se interrumpió la irrigación.

Con el signo * se indican los puntos de tiempo en los que se observaron diferencias de significación de estadística entre los grupos que fueron tratados con PE y KE (OMS302) y el grupo de control que fue tratado con tropicamida (prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,05, grados de libertad=12).

La Figura 27 representa la media ± el error estándar del conteo de proteínas en los ojos operados de los animales del grupo que fue tratado con PE y KE (OMS302) y del grupo de control que fue tratado con tropicamida. Se observó un efecto significativo del tiempo sobre el conteo de proteínas en los dos grupos de tratamiento (F=4,94, p<0,0008), que podría deberse a una respuesta inflamatoria ante la intervención quirúrgica, pero no se observaron diferencias significativas entre la totalidad de los sujetos en los grupos de tratamiento, en cualquier otro punto de tiempo (F=3,32, p<0,0935; prueba de Student-Newman-Keuls, OÍ=0,05, grados de libertad=12) .

En la figura 28 se representa la media ± el error estándar del conteo de proteínas en los ojos operados de los animales del grupo que fue tratado con PE y KE (OMS302) y del grupo de control que fue tratado con tropicamida, con la exclusión del sujeto X932, que presentó una dilatación limitada en presencia de la fenilefrina. Se observó una diferencia significativa entre todos los grupos de tratamiento en los puntos de tratamiento correspondientes a las horas 2, 4,5, 24 y 48, lo cual se señala con el signo * (F=3,32, p<0,0935, calculado en función de las estadísticas verificadas; prueba de Student-Newman-Keuls, a=0,05, grados de libertad= 12).

En la figura 29 se representan los resultados de un estudio donde se analizó el efecto de la concentración de una formulación basada en una combinación de fenilefrina y ketorolaco sobre la midriasis, en el contexto de una irrigación intraocular en BSS, durante una cirugía de extracción e intercambio de lentes que estuvo basada en una facoemulsificación. En esta misma figura, se indica la media del diámetro de la pupila (en m) en función del tiempo, lo cual fue determinado por medio de un registro en video durante la operación en cada grupo de tratamiento (N=4 por grupo) . También se indica el momento en el que se realizó la administración en la cámara (T=0:00, inmediatamente después de realizar la determinación inicial).

Con el signo se indican los puntos de tiempo en los que se observaron diferencias significativas entre el grupo (OMS302) que fue tratado con una combinación 90:30 de PE y KE y el grupo (OMS302) que fue tratado con una combinación 1165:89 de PE y KE (prueba de Student-Newman-Keuls, OÍ=0,05, grados de libertad=9). Con los criterios de este estudio no fue posible determinar diferencias significativas entre los grupos en los otros puntos de tiempo.

ESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN En la presente invención se proveen formulaciones en forma de soluciones de irrigación estériles que pueden aplicarse sobre los tejidos del ojo antes de las operaciones, lo que abarca tanto una aplicación intraocular como una aplicación tópica, que comprenden fenilefrina como agente midriático y ketorolaco como agente antiinflamatorio. Estas formulaciones están libres de conservantes y libres de antioxidantes, y aun asi presentan una estabilidad inesperadamente buena. Preferiblemente, se encuentran envasadas en un receptáculo de un solo uso apropiado para una inyección y pueden ser inyectadas en un volumen mayor de un vehículo de irrigación intraocular, tanto antes de las operaciones (que por ejemplo, pueden ser operaciones de extracción de cataratas, de reemplazo de lentes o de intercambio de lentes refractarios) como durante las operaciones.

DEFINICIONES El término "conservante", tal como se lo emplea en la presente, hace referencia a un agente antimicrobiano que puede agregársele a un producto farmacéutico para conferirle estabilidad y para impedir la acción degradativa de los microbios. Los conservantes antimicrobianos habituales que pueden agregárseles a las composiciones farmacéuticas incluyen el ácido sórbico y sus sales, el ácido benzoico y sus sales, el propionato de calcio, el nitrito de sodio (asi como el nitrato de sodio, que puede ser convertido en nitrito de sodio in situ), los sulfitos (tales como el dióxido de azufre, el bisulfito de sodio o el hidrógeno sulfito de potasio) y el ácido etilendiamino tetraacético de sodio, que también se conoce como edetato de disodio, EDTA o EDTA de Na2, que actúa como quelante de metales.

El término "antioxidante", tal como se lo emplea en la presente, hace referencia a una sustancia que puede reaccionar de manera preferencial con el oxigeno, por lo que puede resultar útil para proteger los productos farmacéuticos de la degradación que podría ser provocada por la oxidación. Los ejemplos de antioxidantes solubles en agua o en aceites que pueden agregárseles a las composiciones farmacéuticas incluyen el bisulfito de sodio, el sulfito de sodio, el metabisulfito de sodio, el tiosulfito de sodio, el sulfoxilato de formaldehido de sodio, el ácido 1-ascórbico, el ácido d-ascórbico, la acetilcisteina, la cisteina, el tioglicerol, el ácido tioglicólico, el ácido tioláctico, la tiourea, el ditiotreitol, el glutatión, el galato de propilo, el hidroxianisol butilado, el hidroxitolueno butilado, la butil hidroquinona terciaria, el palmitato de ascorbilo, el ácido nordihidroguaiarético y el alfa-tocoferol.

El término "libre de conservantes", aplicado a una solución, denota que la solución no comprende cloruro de benzalconio ni otros agentes antimicrobianos.

El término "libre de antioxidantes", aplicado a una solución, denota que la solución no comprende metabisulfito de sodio ni otros agentes antioxidantes o con funciones similares, aunque una solución libre de antioxidantes puede comprender un sistema para amortiguar el pH que puede estar constituido por algún componente con actividad antioxidante.

El término "ketorolaco" preferiblemente hace referencia al ketorolaco en forma de sal, como es el caso de la trometamina de ketorolaco (una mezcla 1:1 de ácido (+/-)-5-benzoíl-2 ,3-dihidro-1H-pirrolizin-1-carboxílico y 2-amino- 2(hidroximetil)-1,3-propanodiol).

El término "fenilefrina" preferiblemente hace referencia a la fenilefrina en forma de sal, como es el caso del clorhidrato de fenilefrina (clorhidrato de alcohol (-)-m-hidroxi-a-[(metilamino)metil]bencílico).

El término "productos de la degradación", aplicado a un ingrediente farmacéutico, hace referencia a las sustancias que se producen como resultado de la degradación de dicho ingrediente, donde la cantidad en la que están presentes estas sustancias puede expresarse como el porcentaje que representan con relación a la concentración del ingrediente farmacéutico en la formulación. Tal como se lo emplea en la presente, el término "porcentaje total de los productos de la degradación" hace referencia a la cantidad total de los productos que se generan al degradarse los ingredientes farmacéuticos de las formulaciones de acuerdo con la presente invención, es decir, el ketorolaco y la fenilefrina, expresada como un porcentaje de la concentración total de los ingredientes farmacéuticos en las formulaciones. Cuando una sustancia está presente en un porcentaje inferior al límite de cuantificación del análisis que se emplea, por ejemplo, 0,1%, no se la incluye en resumen del porcentaje total de los productos de la degradación. En las figuras donde se ilustran los ejemplos que se proveen en la presente, las referencias a los productos de la degradación presentes en un porcentaje de 0% denotan que no fue posible detectar productos de la degradación del ingrediente en cuestión con el análisis que se empleó, por lo que, por ejemplo, puede concluirse que no se generó producto alguno como resultado de la degradación del ingrediente o que los productos que se generaron estuvieron presentes en un porcentaje inferior a 0,1%.

El término "estable" se aplica a una formulación farmacéutica liquida que, después de almacenarla durante un periodo de tiempo determinado, comprende un porcentaje total de productos de la degradación que es inferior a 5%. En una forma de realización, una formulación liquida estable es estable a una temperatura de entre 5°C ± 3°C (es decir, 2-8°C) y 25°C ± 2°C (es decir, 23-27°C) durante un periodo de al menos seis meses. En una forma de realización preferida, una formulación liquida estable es estable a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C durante un periodo de al menos un año. En una forma de realización preferida, una formulación liquida estable es estable a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C durante un periodo de al menos 24 meses. En una forma de realización preferida, una formulación liquida estable es estable a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C durante un periodo de al menos 30 meses. En una forma de realización preferida de la invención, las formulaciones estables de acuerdo con la invención comprenden un porcentaje total de productos de la degradación que es inferior a 1,0% después de almacenarlas durante un período determinado.

El término "aproximadamente" denota que puede haber una cierta variación en la concentración de un componente de una formulación, por ejemplo, una variación de 5%, 10%, 15% o hasta 20%, con relación al valor indicado. A modo de ejemplo, el término "una formulación que comprende citrato de sodio aproximadamente 20 mM" puede hacer referencia a una formulación que comprende citrato de sodio en una concentración de entre 16 mM y 24 mM El término "estéril" hace referencia a un producto farmacéutico que ha sido procesado de manera aséptica y que carece de bacterias, hongos u otros microorganismos viables. Agentes farmacéuticos En la presente invención se proveen formulaciones farmacéuticas líquidas, estables, libres de conservantes y libres de antioxidantes que comprenden una combinación de dos ingredientes farmacéuticos activos (API), la fenilefrina como agente midriático y la NSAID ketorolaco como agente antiinflamatorio .

Ketorolaco En las formulaciones preferidas de acuerdo con la presente invención, el ketorolaco preferiblemente está presente como una sal de trometamina (una mezcla 1:1 de ácido (+/-)-5-benzoí1-2 ,3-dihidro-1H-pirrolizin-1-carboxílico y 2-amino- 2(hidroximetil)-1,3-propanodiol). El ketorolaco es una droga antiinflamatoria no esteroidal del tipo de los pirrolo-pirroles. El clorhidrato de ketorolaco es una mezcla racémica de los enantiómeros R-(+) y S-(-), que pueden estar presentes en tres formas cristalinas diferentes que se caracterizan por una solubilidad similar en agua. Este agente se decolora cuando se lo expone a la luz durante un periodo prolongado, por lo que las formulaciones de acuerdo con la presente invención deben ser envasadas protegidas de la luz (por ejemplo, en una caja o en un vial de color ámbar).

Fenilefrina Según se ha indicado, el término "fenilefrina" preferiblemente hace referencia a la fenilefrina en forma de sal, como es el caso del clorhidrato de fenilefrina (clorhidrato de alcohol (-)-m-hidroxi-a- [(metilamino)metil]bencílico). La fenilefrina es un agonista de los receptores simpáticos alfa. El clorhidrato de fenilefrina es soluble en agua y en diversos alcoholes.

Vehículos acuosos Los API se combinan con un solvente acuoso que hace las veces de vehículo, y los inventores han determinado que para este propósito no se necesitan agentes solubilizantes . Apropiadamente, el vehículo acuoso puede ser agua para inyección (WFI), que es una preparación estéril y libre de solutos que está basada en agua destilada. Como alternativa, podrán usarse otros vehículos acuosos que no resulten dañinos para los tejidos intraoculares y que no puedan afectar de manera adversa la estabilidad de la formulación, como es el caso del agua desionizada. Después de analizar su impacto potencial sobre la solubilidad, también podrá usarse una solución salina normal o una solución salina balanceada como vehículo acuoso.

Sistemas amortiguadores El pH de las formulaciones de acuerdo con la presente invención puede ajustarse entre 5,8 y 6,8, y preferiblemente es de aproximadamente 6,3. Puede agregarse hidróxido de sodio y ácido clorhídrico en la medida necesaria para ajustar el pH de las formulaciones en el rango que se ha mencionado. El pH deseado también puede mantenerse mediante el uso de otros sistemas amortiguadores apropiados. A modo de ejemplo, un sistema amortiguador apropiado puede ser un amortiguador a base de citrato, que puede comprender monohidrato de ácido cítrico y dihidrato de citrato de sodio, o un amortiguador a base de fosfato de sodio, que puede comprender fosfato de sodio dibásico y fosfato de sodio monobásico. Cualquiera de estos sistemas amortiguadores puede usarse en una concentración apropiada, que puede encontrarse en el rango de entre 10 mM y 100 mM, y que apropiadamente puede ser de 20 mM. Según se describe en el ejemplo 1 más adelante, el citrato de sodio es un amortiguador preferido para usar en las formulaciones libres de conservantes. El ácido cítrico en los amortiguadores a base de citrato es útil para guelar los cationes divalentes y para impedir la oxidación, por lo gue presenta tanto un efecto antioxidante como un efecto amortiguador. Sin embargo, su presencia no afecta la estabilidad, en contraste con otros antioxidantes (véase el ejemplo 3 más adelante). Tal como se lo emplea en la presente, el término "libre de antioxidantes" denota la exclusión del uso de otros antioxidantes, pero no la exclusión del uso de agentes amortiguadores como el ácido cítrico, gue puede formar parte del sistema amortiguador.

Formulaciones sin otros excipientes En otro aspecto de la-invención, las formulaciones de acuerdo con la presente invención están libres de conservantes y libres de antioxidantes y no comprenden otros excipientes, además del sistema amortiguador. A modo de ejemplo, las formulaciones de acuerdo con este aspecto no comprenden agentes solubilizantes, tales como el etanol o el etanol (por lo que puede decirse gue estas formulaciones se encuentran libres de agentes solubilizantes). Las formulaciones preferidas en el contexto de la presente invención consisten esencialmente en los dos API y el sistema amortiguador en agua para inyección, por lo que se trata de formulaciones que presentan una pureza muy elevada y que están asociadas con una toxicidad potencial muy reducida para los tejidos intraoculares.

Receptáculos de un solo uso En otro aspecto de la invención, las formulaciones basadas en combinaciones de las drogas fenilefrina y ketorolaco de acuerdo con la presente invención están presentes en una cantidad suficiente en un receptáculo de un solo uso que puede emplearse para una cirugía intraocular, lo que implica que el receptáculo puede utilizarse tan solo una vez. En el receptáculo de un solo uso deberá haber una cantidad de la composición que comprenda las drogas de acuerdo con la presente invención que sea igual o ligeramente superior (es decir, no deberá haber un exceso superior a 25%) a la cantidad que debe combinarse con el vehículo de irrigación intraocular para obtener el efecto deseado al aplicar la inyección. A modo de ejemplo, el receptáculo de un solo uso puede ser un vial de vidrio cerrado con un tapón que puede comprender un septo a través del cual puede extraerse una inyección con una aguja hipodérmica, o bien puede ser una jeringa que ha sido llenada con antelación, que puede comprender una cantidad apropiada para un solo uso de una formulación basada en una combinación de las drogas fenilefrina y ketorolaco. Un ejemplo de un receptáculo y un sistema de cierre apropiados es un vial de vidrio de borosilicato USP del tipo 1 de 25 mi con un tapón de butilo gris West de 20 y un sello transitorio de 20 m.

Sobre la base de los resultados que se describen en el ejemplo 2 más adelante, puede concluirse que, antes de cerrar el receptáculo, resultará preferible aplicar una purga con nitrógeno sobre la formulación de acuerdo con la presente invención, con el objeto de desplazar el aire. En este contexto, también podrán usarse otros métodos para eliminar el aire, por ejemplo, podrá recurrirse a la purga de la formulación con un gas inerte.

Vehículos de irrigación intraocular Antes de efectuar una administración por medio de una irrigación o un lavado intraocular o tópico, la formulación basada en una combinación de las drogas fenilefrina y ketorolaco (que en la presente también puede conocerse como la composición basada en la combinación de drogas de acuerdo con la invención) se coloca de manera apropiada en una bolsa, una botella u otro receptáculo útil para dicha vía de administración. Las soluciones apropiadas para una aplicación relacionada con la irrigación intraocular abarcan la solución salina normal, la solución a base de lactato de Ringer, las soluciones salinas balanceadas y las otras soluciones de irrigación que son compatibles con las formulaciones acuosas y que no resultan dañinas para los tejidos del ojo. Un vehículo de irrigación intraocular apropiado puede comprender electrolitos en una cantidad suficiente para obtener una solución salina fisiológica balanceada, una fuente de energía para las células, un agente amortiguador y/o un capturador de radicales libres. Una solución apropiada, que en los ejemplos más adelante se conoce como una solución salina balanceada (BSS), puede comprender electrolitos, los cuales pueden estar compuestos por iones de sodio en una concentración de entre 50 y 500 mM, iones de potasio en una concentración de entre 0,1 y 50 mM, iones de calcio en una concentración de entre 0,1 y 5 mM, iones de magnesio en una concentración de entre 0,1 y 5 mM, iones de cloruro en una concentración de entre 50 y 500 e iones de fosfato en una concentración de entre 0,1 y 10 mM, un amortiguador, que puede ser un amortiguador a base de bicarbonato en una concentración de entre 10 y 50 mM, una fuente de energía para las células, que puede seleccionarse entre la dextrosa y la glucosa, en una concentración de entre 1 y 25 mM, y un capturador de radicales libres (es decir, un antioxidante), que puede ser el glutatión, en una concentración de entre 0,05 y 5 mM.

Un ejemplo de un método apropiado para diluir y administrar una composición basada en una combinación de drogas de acuerdo con la presente invención puede estar basado en el uso de la formulación que se describe en la fórmula 2 en la tabla 2 más adelante. Puede colocarse una alícuota de 4,5 mi de esta solución (donde la cantidad necesaria para un solo uso puede ser de 4,0 mi y los 0,5 mi restantes pueden representar el exceso de la formulación) en un vial de un solo uso cerrado y estéril, y en el contexto de una cirugía intraocular, esta formulación puede combinarse con una solución de irrigación apropiada, para lo cual pueden extraerse 4 mi de la formulación con una jeringa a partir del vial y puede realizarse una mezcla inyectando estos 4 mi en una bolsa o una botella que comprende 500 mi de BSS, de manera tal de obtener una concentración de 483 mM para la fenilefrina y de 89 mM para el ketorolaco en la solución de irrigación final.

En otro aspecto de la invención, una formulación farmacéutica líquida y estéril apropiada para una aplicación relacionada con la irrigación puede comprender fenilefrina, ketorolaco y un vehículo de irrigación intraocular, cada uno en una concentración apropiada para obtener el efecto deseado durante una cirugía en el ojo. Una formulación de este tipo puede envasarse en una bolsa, una botella u otro receptáculo estéril de un solo uso, apropiado para una aplicación relacionada con la irrigación. A modo de ejemplo, una formulación de irrigación de este tipo puede comprender fenilefrina en una concentración de entre 30 y 720 mM y ketorolaco en una concentración de entre 10 y 270 mM, y preferiblemente comprende fenilefrina en una concentración de entre 90 y 720 mM y ketorolaco en una concentración de entre 44 y 134 mM. En una forma de realización, la formulación basada en una combinación de fenilefrina y ketorolaco se mezcla con una solución salina balanceada, que puede hacer las veces del vehículo para la irrigación intraocular y puede presentar la composición que se detalló con anterioridad. Resulta preferible que una formulación farmacéutica de irrigación como la que se ha descripto se encuentre completamente libre de conservantes y libre de antioxidantes, aunque es posible que también comprenda un antioxidante, que típicamente estará presente en el vehículo de irrigación intraocular, donde el vehículo podrá ser un vehículo no recetado, por ejemplo, una solución salina balanceada como la que se describió con anterioridad, y el antioxidante podrá ser el glutatión. En cualquier caso, la formulación farmacéutica no comprenderá conservantes.

Ejemplos de formulaciones Según se describió con anterioridad, las formulaciones farmacéuticas líquidas y estables de acuerdo con la presente invención comprenden fenilefrina y ketorolaco en un vehículo acuoso amortiguado. La concentración apropiada de la fenilefrina en las composiciones basadas en la combinación de drogas de acuerdo con la presente invención puede variar entre 10 mM y 500 M, y preferiblemente es de entre 45 mM y 112 mM La concentración apropiada del ketorolaco en las composiciones basadas en la combinación de drogas de acuerdo con la presente invención puede variar entre 2 mM y 75 M, y preferiblemente es de entre 8,5 mM y 24 mM. El sistema amortiguador, que puede ser un sistema amortiguador basado en citrato de sodio, apropiadamente está presente en una concentración de entre 10 y 100 mM, y preferiblemente está presente en una concentración de aproximadamente 20 mM. En las tablas 1 y 2 más adelante se describen dos ejemplos de formulaciones de acuerdo con la presente invención. En cada caso, puede agregarse hidróxido de sodio y/o ácido clorhídrico en la medida necesaria durante la preparación de la formulación, con el propósito de ajustar el pH en aproximadamente 6,3.

Tabla 1. E emplo de formulación 1 ¨Corresponde a un amortiguador que comprende citrato 20 mM ¨¨Corresponde a un amortiguador que comprende citrato entre 10 mM y 100 mM Tabla 2. Ejemplo de formulación 2 ¨Corresponde a un amortiguador que comprende citrato 20 mM ¨¨Corresponde a un amortiguador que comprende citrato entre 10 mM y 100 mM La cantidad en la que los ingredientes activos están presentes en la formulación puede expresarse como una proporción molar. En este contexto, la proporción molar entre la fenilefrina y el ketorolaco puede variar entre 1:1 y 13:1, y más apropiadamente puede variar entre 3:1 y 10:1. Un ejemplo de una proporción molar entre la fenilefrina y el ketorolaco en una composición de acuerdo con la fórmula 1, que se describió con anterioridad en la tabla 1, es de 8:1. Otro ejemplo de una proporción molar entre la fenilefrina y el ketorolaco en una composición de acuerdo con la fórmula 2, que se describió con anterioridad en la tabla 2, es de 5,4:1.

Una vez que las formulaciones de acuerdo con la presente invención se diluyan en un vehículo de irrigación intraocular que sea útil para una administración local, la concentración de la fenilefrina apropiada para la aplicación podrá variar entre 3 y 7200 mM. Preferiblemente, la concentración de la fenilefrina se encontrará en el rango de entre 30 y 720 mM, más preferiblemente se encontrará en el rango de entre 90 y 720 mM, aún más preferiblemente se encontrará en el rango de entre 240 y 720 mM, e incluso más preferiblemente será de aproximadamente 483 mM. Por otro lado, una vez que las formulaciones de acuerdo con la presente invención se diluyan en un vehículo de irrigación intraocular útil para una administración local, la concentración del ketorolaco apropiada para la aplicación podrá variar entre 3 y 900 mM. Preferiblemente, la concentración del ketorolaco se encontrará en el rango de entre 10 y 270 mM, más preferiblemente se encontrará en el rango de entre 44 y 134 mM, aun más preferiblemente se encontrará en el rango de entre 30 y 90 mM, e incluso más preferiblemente será de aproximadamente 90 mM.

Métodos de uso Las formulaciones liquidas estables de acuerdo con la presente invención pueden combinarse con un vehículo de irrigación intraocular para usarlas en diversos procedimientos oftalmológicos, por ejemplo, en operaciones de extracción de cataratas, de reemplazo de lentes, de intercambio de lentes refractarios o de trasplante de córnea, en procedimientos vitreorretinales o de trabeculectomía o en operaciones para tratar glaucomas.

En un ejemplo de un método apropiado para diluir y administrar las composiciones basadas en la combinación de drogas de acuerdo con la presente invención, se emplea una formulación de acuerdo con la fórmula 2, que se describió con anterioridad en la tabla 2. En particular, podrá usarse un vial de un solo uso, de 5 mi y estéril, que contenga 4,5 mi de la composición que se ha mencionado. A partir del recipiente, podrán extraerse 4 mi de la composición mediante el uso de una jeringa, para luego realizar una mezcla inyectando estos 4 mi en una bolsa o una botella que comprenda 500 mi de BSS, de manera tal de obtener una concentración de 483 mM para la fenilefrina y de 89 mM para el ketorolaco en la solución de irrigación final. Esta solución podrá irrigarse a través de la cámara anterior del ojo, con una concentración constante durante el procedimiento. Por lo tanto, en este ejemplo, la droga solamente se administra dentro de la cámara en el transcurso del procedimiento.

Los agentes farmacéuticos activos están presentes diluidos en el vehículo de irrigación intraocular. La concentración de dichos agentes puede determinarse sobre la base de las enseñanzas gue se proveen en la presente, y ha de ser apropiada para efectuar una aplicación directa y local sobre los tejidos del ojo durante un procedimiento quirúrgico. La aplicación de la solución puede llevarse a cabo con una modalidad perioperatoria, es decir, intraoperatoria, preoperatoria e intraoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria o preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.

Vale destacar que, tal como se las emplea en la presente y en las reivindicaciones adjuntas, las formas en singular de los determinativos "uno/una" y "el/la" también abarcan las referencias en plural, a menos que del contexto surja claramente lo contrario. Por lo tanto, por ejemplo, una referencia a "un excipiente" también puede ser una referencia a una pluralidad de excipientes similares o equivalentes conocidos por aquellos versados en la téenica.

En la presente se citan diversas publicaciones cuya fecha de presentación precede a la de esta solicitud, lo cual no ha de ser interpretado como una admisión de que el contenido de estas publicaciones pueda anular la actividad inventiva de la presente invención. Más aun, puede ser necesario realizar una confirmación independiente de las fechas de publicación que se mencionan, ya que pueden diferir de las fechas de publicación reales. Todas las publicaciones que se citan se incorporan en la presente a modo de referencia.

EJEMPLOS Ejemplos 1-5 En los estudios que se describen en los ejemplos 1-5 más adelante, la presencia de los productos de la degradación y la potencia se determinaron con una cromatografía líquida de alto desempeño, en combinación con un detector UV, que se usó para analizar la estabilidad (HPLC-UV). Con este procedimiento, no solamente fue posible detectar la presencia de los productos de la degradación, sino también la cantidad en la que estuvieron presentes, que se expresó como un porcentaje. En el análisis de HPLC-UV, se empleó una columna Zorbax XDB-C8, de 5 mM, 4,6 mm x 150 mm, con una velocidad de flujo de 1,2 ml/minuto. La fase móvil A consistió en 650 mi de ácido 1-octanosulfónico, que estuvo presente en una concentración de 1,1 mg/ml y tuvo un pH de 3,0, 50 mi de agua Mili-Q y 300 mi de metanol. La fase móvil B consistió en 300 i de ácido 1-octanosulfónico, que estuvo presente en una concentración de 1,1 mg/ml y tuvo un pH de 3,0, 50 mi de agua Mili-Q y 650 mi de metanol. Como diluyente, se usó la fase móvil A. El gradiente varió desde 100% de A hasta 100% de B en 40 minutos. Se usó un detector UV que se operó a 280 nm.

Ejemplo 1. Estudio de la estabilidad de diversas formulaciones en función de la presencia o la ausencia de conservantes o de antioxidantes, con el uso de una variedad de amortiguadores Se realizó un estudio para comparar formulaciones que estuvieron basadas en distintas combinaciones de dos ingredientes farmacéuticos activos (API), el clorhidrato de fenilefrina (PE) y la trometamina de ketorolaco (KE), que estuvieron presentes en forma de soluciones acuosas, en una concentración idéntica, de 5 mM o 1 mM. Se emplearon dos sistemas amortiguadores diferentes para obtener soluciones que tuvieron tres valores de pH diferentes: un amortiguador que comprendió fosfato de sodio 20 mM (que estuvo compuesto por fosfato de sodio dibásico y fosfato de sodio monobásico), que se usó para obtener un pH de 7,4, un amortiguador que comprendió citrato de sodio 20 mM (que estuvo compuesto por monohidrato de ácido cítrico y dihidrato de citrato de sodio), que se usó para obtener un pH de 6,5, y un amortiguador que comprendió citrato de sodio 20 mM, que se usó para obtener un pH de 5,5. De esta manera, se obtuvieron cuatro formulaciones libres de conservantes y libres de antioxidantes que comprendieron los API que se han mencionado. Se colocaron alícuotas de cada una de estas formulaciones en múltiples viales de 1 mi para almacenarlas y tomar muestras, según se detalla a continuación.

Tabla 3 Luego se prepararon otras formulaciones que no comprendieron conservantes ni antioxidantes (que pertenecieron al grupo de control) o que comprendieron ácido etilendiamino tetraacético de sodio (que también puede conocerse como edetato de disodio o EDTA) como conservante o EDTA más el antioxidante metabisulfito de sodio, según se detalla a continuación.

Tabla 4 Las muestras que se tomaron a partir de las diversas formulaciones en cada uno de los grupos que se han descripto se almacenaron protegidas de la luz a una .temperatura controlada, de 2-8°C, 25°C, 40°C o 60°C. Se tomaron muestras de cada una de las formulaciones en diversos puntos de tiempo, durante un periodo total de 12 meses, con el propósito de analizar la degradación de los API, sobre la base de la presencia de los productos de la degradación correspondientes. Los resultados de este estudio se representan en las tablas de las figuras 1-12. A partir de los resultados que se obtuvieron, fue posible llegar a las conclusiones que se detallan a continuación.

En función del resultado del estudio de la estabilidad después de un almacenamiento durante un mes, se llegó a las conclusiones que se detallan a continuación. 1. En el grupo de control (Gl), los dos API fueron más estables en el amortiguador basado en fosfato de Na que tuvo un pH de 7,4 y en el amortiguador basado en citrato de Na que tuvo un pH de 6,5 ó 5,5. Se observó una cierta degradación en el grupo de control a 60°C, particularmente en presencia de un pH de 4,5 (con citrato de Na). 2. En comparación con el grupo Gl, en el grupo G2 se observó que la presencia del EDTA estuvo asociada a la inhibición de la degradación de la PE a una temperatura más elevada. 3. Sorprendentemente, en el grupo G3 se observó que la presencia del metabisulfito de Na estuvo asociada a un incremento significativo en la degradación de los API, especialmente del KE, a una temperatura elevada. Adicionalmente, después de un mes, en algunas de las muestras que se tomaron a partir del grupo G3 y que se almacenaron a 40°C o a 60°C, se desarrolló un color amarillento.

En función del resultado del estudio de la estabilidad después de un almacenamiento durante seis meses, se llegó a las conclusiones que se detallan a continuación. 4. Sorprendentemente, la presencia del EDTA no pareció estar asociada a un efecto significativo sobre la estabilidad de los API, especialmente cuando se usó un amortiguador a base de citrato que tuvo un pH de 6,5. 5. El incremento más notable en el porcentaje de productos de la degradación después de 6 meses se observó en aquellas muestras que se almacenaron a 60°C 6. Los dos API parecieron ser estables a 4°C y a 25°C. Se observó un incremento mínimo en el porcentaje de productos de la degradación a 40°C, especialmente cuando se usó un amortiguador a base de citrato que tuvo un pH de 6,5. 7. Después de 6 meses, en las muestras que se almacenaron a 40°C o a 60°C se desarrolló un color amarillo brillante, sin una precipitación ni una cristalización visible.

Ejemplo 2. Efecto de una con sobre la estabilidad Se realizó otro estudio para determinar el efecto de una purga con nitrógeno (cuyo propósito fue desplazar el aire del espacio libre del vial, antes de sellarlo). En este experimento, se analizó una formulación de acuerdo con la fórmula F2, que fue como se describió en el ejemplo 1 (comprendió ketorolaco 5 mM y fenilefrina 5 mM en una solución acuosa en un amortiguador a base de citrato de sodio que tuvo un pH de 6,5), sin conservantes ni antioxidantes (grupo 1, Gl) o con la adición de 0,05% p/v de EDTA como conservante (grupo 2, G2). Se analizaron los productos de la degradación de cada API en diversos puntos de tiempo durante un periodo de un año, durante el cual las muestras se almacenaron a temperaturas que variaron entre 4°C y 60°C.

Los resultados de este estudio se representan en las figuras 13 y 14, donde puede observarse que, cuando se aplicó una purga con nitrógeno, se produjo una disminución significativa en la degradación de los dos API, especialmente a una temperatura elevada, es decir, entre 40°C y 60°C, en comparación con el resultado que se obtuvo en presencia de oxigeno. Por otra parte, cuando se aplicó una purga con nitrógeno, la presencia del EDTA tuvo un efecto escaso sobre la estabilidad de los API.

Ejemplo 3 . Efecto de diversos antioxidantes sobre la estabilidad Se llevó a cabo un estudio para determinar el efecto de la adición de otros agentes antioxidantes en una formulación de acuerdo con la fórmula F2, que fue como se describió en el ejemplo 1 (comprendió ketorolaco 5 mM y fenilefrina 5 mM en una solución acuosa en un amortiguador a base de citrato de sodio que tuvo un pH de 6,5) y que también comprendió 0,05% p/v de EDTA como conservante (grupo 2, G2). Los antioxidantes que se analizaron fueron ácido ascórbico al 0,1% (Al), monohidrato de clorhidrato de L-cisteina al 0,1% (A2), L-glutatión reducido al 0,1% (A3) y monotioglicerato de L-glutatión al 0,1% (A4). Se analizaron los productos de la degradación de cada API en diversos puntos de tiempo durante un periodo de un mes, durante el cual las muestras se almacenaron a temperaturas que variaron entre 2-8°C y 60°C.

Los resultados de este estudio se representan en las figuras 15-18, donde puede observarse que, después de un mes, los cuatro antioxidantes dieron como resultado un incremento sorprendente en la degradación de cada uno de los API, especialmente a una temperatura elevada, es decir, entre 40°C y 60°C.

Ejemplo 4. Evaluación de la estabilidad en presencia de una concentración más elevada de fenilefrina Para determinar si era posible incrementar la concentración de la fenilefrina en las combinaciones de clorhidrato de fenilefrina y trometamina de ketorolaco sin que se produjera un efecto perjudicial sobre la estabilidad de la fenilefrina, se preparó una formulación acuosa que comprendió fenilefrina 450 mM en un amortiguador a base de citrato de calcio que tuvo un pH de 6,5, que careció de conservantes, antioxidantes u otros excipientes. Se tomaron muestras de esta formulación para almacenarlas a temperaturas de entre 4°C y 40°C durante un periodo de 4 meses.

Los resultados de este estudio se representan en la figura 19, donde puede observarse que, en presencia de una concentración alta de fenilefrina, la formulación fue estable a una temperatura de entre 4°C y 30°C durante 4 meses.

Ejemplo 5. Evaluación de la estabilidad a largo plazo de una combinación de fenilefrina y ketorolaco Se llevó a cabo un estudio de la estabilidad a largo plazo con una formulación que estuvo basada en una combinación fija de clorhidrato de fenilefrina (12,37 mg/ml) y trometamina de ketorolaco (4,24 mg/ml), en un amortiguador que comprendió citrato de sodio 20 mM cuyo pH fue de 6,5, en ausencia de conservantes y antioxidantes. Se tomaron muestras de la formulación, se las colocó en viales de vidrio USP del tipo 1 de 5 mi, se cerraron los viales con tapones Daiko D777-1 Flurotec® recubiertos de 20 mm y se los almacenó invertidos y recubiertos con papel de aluminio para protegerlos de la luz, durante un periodo prolongado (a una temperatura de 5°C ± 3°C) o bajo condiciones de almacenamiento aceleradas (a una temperatura de 25°C ± 2°C y a una humedad relativa de 60% ± 5%). En cada vial, se colocaron 4,5 mi de la solución, lo que abarcó un exceso de 0,5 mi.

No hubo cambios mensurables en la apariencia del producto, el pH de la solución o la potencia después de un almacenamiento durante 30 meses bajo las condiciones que se han descripto. En particular, después de un almacenamiento durante 30 meses a una temperatura de 5°C o 25°C, se generó un total de 1,17% o 1,36% de productos de la degradación, respectivamente. En las figuras 20A y 20B se provee una representación gráfica de la potencia que se determinó para el clorhidrato de fenilefrina y para la trometamina de ketorolaco en las formulaciones, en el contexto de un almacenamiento a 2°C o a 8°C, respectivamente. Sobre la base de los resultados que se obtuvieron, puede concluirse que no hubo una disminución significativa en la potencia después de 30 meses (se analizaron tres viales en cada punto de tiempo).

En los ejemplos 6-9 más adelante se representan los resultados de diversos estudios in vivo que se llevaron a cabo con una variedad de combinaciones de clorhidrato de fenilefrina y trometamina de ketorolaco de acuerdo con la presente invención, que se diluyeron inyectándolas en una solución de irrigación, para luego aplicarlas como una irrigación intraocular durante una cirugía de reemplazo e intercambio de lentes. En esta serie de estudios, se analizó (a) una formulación que comprendió clorhidrato de fenilefrina (PE) solo, (b) una formulación que comprendió trometamina de ketorolaco (KE) sola, (c) una formulación que estuvo basada en una combinación de clorhidrato de fenilefrina y trometamina de ketorolaco (PE-KE) y (d) una formulación que no comprendió ingredientes farmacéuticos activos (solamente comprendió el vehículo, por lo que se la usó como control). Todas estas formulaciones se prepararon con una solución acuosa de un amortiguador a base de citrato de sodio 20 mM que tuvo un pH de 6,5, sin la adición de conservantes ni antioxidantes, y se aplicaron en alícuotas de 2,5 mi. En todos los casos, se inyectó una alícuota de cada formulación en una solución salina balanceada (BSS) de Baxter Healthcare (código del producto: 1A7233), que hizo las veces de vehículo para la irrigación, en las concentraciones finales que se describirán más adelante. En estos estudios, también se empleó clorhidrato de proparacaina (al 0,5%, de Bausch & Lomb), tropicamida (al 1,0%, de Bausch & Lomb) y clorhidrato de ciprofloxacina (al 3%, de Alcon), en las concentraciones que se describirán más adelante.

Se evaluaron las propiedades midriáticas y antiinflamatorias de los agentes de prueba en una cirugía basada en una facoemulsificación que se llevó a cabo en monos grises africanos, un modelo representativo del procedimiento en los seres humanos. Antes de la cirugía, se realizaron análisis preliminares en los dos ojos de cada mono para determinar el diámetro de las pupilas, la integridad de cada lente y de cada iris, el grosor de las córneas, la densidad de las proteínas y la cantidad de células en las cámaras anteriores, sobre la base de una calificación cuantitativa, mediante el uso de un biomicroscopio. También se realizó una determinación cuantitativa de las proteínas por medio de una fotometría con luz láser, mediante el uso de un instrumento Kowa FM-500. Se llevó a cabo una cirugía donde se reemplazaron los lentes naturales por lentes artificiales de metacrilato de polimetilo (PMA) con un dispositivo de facoemulsificación Storz Premier. El procedimiento solamente se realizó en el ojo derecho para reducir al mínimo la variabilidad a causa de la posición, para usar el ojo izquierdo como control y para minimizar las consecuencias de cualquier pérdida de visión que pudiera provocarse.

Los animales de prueba fueron colocados en posición fetal, bajo una anestesia con ketamina/xilazina que se incrementó con una gota de proparacaina tópica. Se efectuó una incisión pequeña en la córnea del ojo derecho con una hoja MVR 20 G, a través de la cual se inyectaron 0,4-0,6 mi de un gel viscoelástico (EyeCoat, de Eyekon Medical, compuesto por hidroxipropil metilcelulosa al 2%) en la cámara anterior mediante el uso de un dispositivo inyector apropiado. Se realizó otra incisión en la córnea, 1,0 mm antes del limbo, mediante el uso de una hoja biselada recta y transparente de 2,65 mm Se aplicó irrigación con el dispositivo de facoemulsificación manual para eliminar el gel viscoelástico y para introducir la solución de perfusión de prueba. Después de irrigar durante un periodo total de cuatro minutos, se detuvo la irrigación y se rellenó la cámara anterior con el gel viscoelástico. Se llevó a cabo una capsulorrexis y se reintrodujo el extremo del dispositivo de facoemulsificación en la cámara anterior para aplicar energía, de manera tal de destruir el lente y posibilitar la aspiración de los fragmentos. La irrigación se prolongó después de remover los lentes, en una medida idéntica en todos los grupos de tratamiento (la irrigación durante la etapa correspondiente al procedimiento de facoemulsificación se prolongó durante un periodo total de 14 minutos). Una vez completo el procedimiento de facoemulsificación y la irrigación, se insertó un lente intraocular (IOL) de PMMA y se aplicó una irrigación adicional durante dos minutos, después de lo cual se cerró la incisión en la córnea con dos suturas que se realizaron con un hilo de nylon de calibre 12,0. La irrigación con el fluido de prueba o con el vehículo que se usó como control (véase la descripción más adelante) se prolongó durante un período total de 20 minutos, con una velocidad de flujo de 20 ml/minuto, antes del procedimiento de facoemulsificación y reemplazo del lente, durante dicho procedimiento y después de él.

En estos estudios, se realizó una cuantificación de las proteínas por medio de una fotometría con luz láser, mediante el uso de un dispositivo Kowa FM-500 (de Kowa Company, Tokio, Japón), tanto antes de poner en práctica el procedimiento quirúrgico como 4,5 horas, 24 horas, 48 horas y 1 semana después. El dispositivo Kowa FM-500 es útil para determinar la dispersión de la luz y para cuantificar las proteínas en la cámara anterior. En particular, con este dispositivo se dirige un rayo láser hacia la cámara anterior y se cuantifican las proteínas que se liberan en ella durante la respuesta inflamatoria y que atraviesan el rayo. La dispersión de la luz se cuantifica con un tubo fotomultiplicador y se expresa como conteos por milisegundo. En cada punto de tiempo, se realizaron suficientes lecturas para obtener siete determinaciones aceptables (el criterio fue que la diferencia entre dos determinaciones cualesquiera no superara 15%), se eliminó la lectura más baja y la lectura más alta y se calculó el valor de la media ± la desviación estándar, en función de las instrucciones del fabricante.

En el transcurso del procedimiento de perfusión, se documentó el progreso del efecto midriático en función del tiempo por medio de un registro en video de las pupilas. Por medio de un análisis de las imágenes, se determinó el diámetro de las pupilas y el ancho fijo de la porción especular del párpado (11 mm), con el objeto de calcular el diámetro de las pupilas (que se expresó en milímetros). Estas determinaciones basadas el registro en video se realizaron a intervalos periódicos durante la totalidad del procedimiento de infusión.

Las variables primarias indicativas de la eficacia fueron el diámetro de las pupilas y el conteo de proteínas, que se determinó con el fotómetro con luz láser. Estas variables se analizaron en todos los individuos en los que fue posible completar el protocolo con éxito (que fueron todos los sujetos donde pudo completarse el análisis sin una desviación importante respecto del protocolo establecido), mediante el uso del software SAS (de SAS Institute, Inc . ) , con el que se puso en práctica un ANOVA de una vía basado en determinaciones repetidas, en combinación con una prueba post hoc de Student-Newman-Keuls. Como variables en el ANOVA, se usó la secuencia del procedimiento (que fue equivalente al tiempo y que pudo haber tenido un efecto de acarreo como variable oculta), el ojo analizado, el mono tratado y el tratamiento aplicado. Se efectuaron comparaciones basadas en un modelo apropiado para detectar el efecto que tuvo cada tratamiento sobre el diámetro de las pupilas y sobre el conteo de proteínas en todos los puntos de tiempo, con un nivel de significación inferior a 0,05.

Ejemplo 6. Estudio del efecto de la concentración de la fenilefrina y del ketorolaco despues de una irrigación intraoperatoria en un modelo de una cirugía basada en una facoemulsificación Se llevó a cabo un estudio no GLP para analizar el efecto de la concentración de la PE y del KE, por separado o combinados, en el contexto de una irrigación intraocular con BSS durante una cirugía de extracción de cataratas. En particular, el objetivo fue determinar los efectos beneficiosos de cada uno de los agentes, sobre la base de parámetros relacionados con sus propiedades midriáticas y antiinflamatorias.

En una primera serie de experimentos, a la que se le dio el nombre de la fase 1, se distribuyeron 16 animales en grupos de cuatro para determinar cuál era la concentración eficaz máxima de la fenilefrina en una solución de irrigación compuesta por BSS. Con este objetivo, se recurrió a un modelo de una cirugía basada en una facoemulsificación, según se describirá a continuación. A cuatro de los monos de la cohorte de la fase 1 se les administró tropicamida, un agente midriático muscarínico, que hizo las veces de control positivo y que sirvió como referencia para los análisis que se realizarían para medir la dilatación de la pupila. La administración fue perioperativa y se llevó a cabo por vía tópica. A los grupos que fueron tratados con fenilefrina se les administró una concentración baja (3 mM), intermedia (10 mM), alta (30 mM) o muy alta (90 mM), en un vehículo de perfusión a base de BSS. Los grupos que fueron tratados con la concentración más baja y con la concentración más alta comprendieron tan solo 2 animales cada uno, ya que se decidió analizar una concentración de fenilefrina incluso más alta durante el transcurso de la fase 1. El parámetro primario para analizar la eficacia de la fenilefrina fue la midriasis, aunque también se analizaron sus propiedades antiinflamatorias .

La solución de perfusión basada en BSS se administró mediante el uso de una aguja de facoemulsificación. Según indicó con anterioridad, la administración se realizó sin fenilefrina o con fenilefrina en una concentración de 3,0 mM, 10 mM, 30 mM o 90 mM (véase la tabla 1). Se aplicó una primera etapa de irrigación (entre los minutos 0:00 y 2:00) para eliminar el gel viscoelástico y para determinar el efecto midriático de la fenilefrina. Posteriormente, se aplicó una segunda etapa de irrigación (entre los minutos 2:00 y 4:00), se reintrodujo el gel viscoelástico en la cámara anterior y se llevó a cabo una capsulorrexis. Una vez completa la capsulorrexis, se aplicó una tercera etapa de irrigación (entre los minutos 4:00 y 18:00), que se prolongó durante un periodo total de 14 minutos. Durante la primera parte de esta etapa, se fragmentó el lente y se lo aspiró con la energía de la facoemulsificación. Después de introducir un lente de PMMA, se aplicó una cuarta etapa de irrigación para eliminar el gel viscoelástico que se había introducido durante el procedimiento y para eliminar los fragmentos restantes del lente original. Los animales de control fueron sometidos a un tratamiento preliminar con dos gotas de tropicamida al 1%, 20 minutos antes de iniciar la irrigación de la cámara anterior con BSS sola.

Una vez completos los procedimientos quirúrgicos en los primeros animales, se prolongó la duración de la etapa de irrigación inicial, previa a la facoemulsificación, desde 2 minutos hasta 4 minutos, de manera tal de maximizar la dilatación de la pupila.

En una segunda serie de experimentos, a la gue se le dio el nombre de la fase 2, se analizó la midriasis y la inflamación después de una cirugía basada en una facoemulsificación, donde se empleó una solución de perfusión en BSS que comprendió una concentración baja, intermedia o alta de ketorolaco, o bien en ausencia de ketorolaco (en el caso del control negativo). La perfusión en la cámara anterior se inició sin usar agentes midriáticos en la solución de irrigación, con el objeto de analizar el efecto midriático del ketorolaco o de la BSS por separado. Después de irrigar durante 2 minutos y analizar la midriasis, a la solución de perfusión se le agregó una concentración de fenilefrina cuya eficacia midriática había sido establecida durante la fase 1 (30 mM), de manera tal de obtener una dilatación suficiente para llevar a cabo el procedimiento de f coemulsificación. El parámetro secundario para analizar la eficacia del ketorolaco fue la midriasis, mientras que el parámetro primario fue el conteo de proteínas, que es una medida convalidada de la inflamación en la cámara anterior y se determinó por medio de una fotometría con luz láser.

La solución de perfusión basada en BSS se administró mediante el uso de una aguja de facoemulsificación. Según se ha indicado, la administración se realizó sin ketorolaco o con ketorolaco en una concentración de 3,0 mM, 10 mM o 30 mM (véase la tabla 1). Se aplicó una primera etapa de irrigación (entre los minutos 0:00 y 2:00) para eliminar el gel viscoelástico y para determinar el efecto midriático del ketorolaco. Luego se introdujo fenilefrina en una concentración alta (30 mM) en la botella que contenia la solución de perfusión, se lavaron las lineas, se aplicó una segunda etapa de irrigación (entre los minutos 2:00 y 4:00), se reintrodujo el gel viscoelástico en la cámara anterior y se llevó a cabo una capsulorrexis. Una vez completa la capsulorrexis, se aplicó una tercera etapa de irrigación (entre los minutos 4:00 y 18:00), que se prolongó durante un periodo total de 14 minutos. Durante la primera parte de esta etapa, se fragmentó el lente y se lo aspiró con la energía de la facoemulsificación. Después de introducir un lente de PMMA, se aplicó una cuarta etapa de irrigación.

RESULTADOS Un minuto después de iniciar la perfusión en la cámara anterior, la pupila se dilató 1-2 mm La dilatación máxima se alcanzó de manera asintótica después de aproximadamente cinco minutos en todos los grupos de tratamiento (véanse las figuras 21 y 22). En este proceso, se observó un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro (F = 2,75, p < 0,0001). En el primer conjunto de experimentos, sobre la base de la tendencia que se observó, puede inferirse que la presencia de la fenilefrina en la solución de perfusión a base de BSS contribuyó a que se produjera un incremento dependiente de la concentración en el diámetro de la pupila. Es probable que la dilatación inicial (durante los minutos 0-2) que se observó en el grupo de control, que habla sido tratado con tropicamida por via tópica, 20 minutos antes de aplicar una irrigación con BSS sola, no se haya debido a un efecto farmacológico, y que en lugar de esto haya sido un componente de la dilatación que se determinó durante los primeros 2 minutos de la irrigación de la cámara anterior en todos los grupos, que de hecho se debió a la eliminación del gel viscoelástico que se habla introducido para posibilitar la incisión en la córnea, en combinación con un efecto hidrodinámico propio del procedimiento de irrigación/aspiración. Sin embargo, vale destacar que la dilatación adicional temprana que se observó en el grupo de control que fue tratado con tropicamida se inició a partir de una dilatación inicial que fue mayor que la que presentaron los otros grupos de tratamiento (F = 7,73, p < 0,0001) al comienzo del procedimiento. Fue posible alcanzar una dilatación máxima en los grupos que fueron tratados con todas las concentraciones de fenilefrina que se analizaron. Las diferencias que se observaron entre los grupos que fueron tratados con las concentraciones más alta, alta e intermedia de fenilefrina y el grupo que fue tratado con una concentración baja de fenilefrina fueron significativas en los puntos de tiempo correspondientes a los minutos 6:00, 8:00, 10:00, 14:00, 18:00 y 19:00 (F = 2,41, p < 0,043, F = 2,66, p < 0,0315, F = 3,24, p < 0,0136, F = 6,62, p < 0,0002, F = 9,26, p < 0,0001 y F = 3,79, p < 0,005, respectivamente; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 23; véase la figura 21). De esta manera, fue posible confirmar que la solución de perfusión que comprendió fenilefrina presentó un efecto dependiente de la concentración sobre la amplitud de la midriasis intraoperatoria. Las diferencias que se observaron entre los grupos que fueron tratados con las concentraciones más alta, alta e intermedia de fenilefrina y el grupo de control que fue tratado con tropicamida fueron significativas en los puntos de tiempo correspondientes a los minutos 14:00 y 18:00 (F = 6,62, p < 0,0002 y F = 9,26, p < 0,0001, respectivamente; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 23; véase la figura 21). Sobre la base de lo anterior, puede concluirse que la fenilefrina dio como resultado una prolongación de la midriasis intraoperatoria que dependió de la concentración. En función de los criterios de la prueba de Student-Newman-Keuls, puede concluirse que las diferencias entre los otros grupos y los otros puntos de tiempo no fueron significativas, aunque sobre la base de los resultados del análisis de la media del diámetro de la pupila dentro de los grupos que fueron tratados con fenilefrina, fue posible determinar que hubo una tendencia indicativa de una relación de dependencia entre el momento de inicio y la amplitud del efecto midriático y la concentración. Con relación a los puntos de tiempo posteriores, la media de la dilatación en el grupo que fue tratado con una concentración alta de fenilefrina fue cercana al limite anatómico de la midriasis en el ojo adulto en la especie que se analizó, 8,3 mm (que corresponde al diámetro interno del limbo de la córnea).

En el segundo conjunto de experimentos, durante los cuales la cámara anterior fue irrigada con BSS en combinación con ketorolaco 3-30 mM o con BSS sola durante 2 minutos, antes de introducir la fenilefrina en una concentración de 30 mM, se observó un incremento rápido de 1-2 mm en el diámetro de la pupila 30 segundos después del inicio de la perfusión, que fue seguido por un incremento rápido independiente de la concentración entre 30 segundos y dos minutos más tarde. No se observaron diferencias estadísticas entre los animales que fueron tratados con ketorolaco y los animales que fueron tratados con BSS durante los dos primeros minutos. Debido a que se había observado un comportamiento idéntico en el grupo de control que había sido tratado con BSS, es probable que la dilatación inicial esté relacionada con la eliminación del gel viscoelástico y con un efecto hidrodinámico propio del procedimiento de irrigación/aspiración. Puede hallarse un fundamento adicional para esta hipótesis en el comportamiento que se observó en los grupos de control que fueron tratados con fenilefrina y tropicamida, en el contexto del primer conjunto de experimentos. Dos minutos después de introducir la fenilefrina en una concentración de 30 mM, se observó un incremento rápido en el diámetro de las pupilas de todos los animales que fueron tratados con ketorolaco y BSS. La dilatación máxima se alcanzó una vez transcurridos cuatro minutos y se mantuvo durante el resto del procedimiento de perfusión, aunque hubo una disminución ligera en el diámetro de las pupilas en el intervalo entre el período de perfusión inicial de cuatro minutos y el inicio de la facoemulsificación, cuando se llevó a cabo la capsulorrexis. No hubo diferencias de significación estadística entre los grupos, excepto entre los grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración baja o intermedia y los grupos que fueron tratados con BSS o con ketorolaco en una concentración alta en los puntos de tiempo correspondientes a los minutos 14:00 y 18:00 (el resultado que se obtuvo en grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración baja o media fue mayor que el que se obtuvo en grupos que fueron tratados con BSS o con ketorolaco en una concentración alta, F = 6,62, p < 0,0002 y F = 9,26, p < 0,0001, respectivamente; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 23; véase la figura 2). En este contexto, puede inferirse que la diferencia que se observó entre los grupos de tratamiento no se debió a un efecto propio del ketorolaco, sino que es probable que haya sido provocada por el tamaño limitado de la muestra, lo que puede haberse manifestado como una diferencia demasiado elevada entre los animales y entre los procedimientos. En todos los grupos de tratamiento en los dos conjuntos de experimentos, el diámetro de pupila se redujo al colocar el lente al final del procedimiento.

El conteo de proteínas preoperatorio inicial en la cámara anterior varió entre 3,0 y 12,7 unidades fotónicas/ms (con una media de 6,0 y un error estándar de 2,4) en los ojos tratados (derechos) de todos los animales que fueron que fueron sometidos al procedimiento. El conteo de proteínas en los ojos de control (izquierdos) se mantuvo dentro del rango que se ha indicado durante la totalidad del procedimiento y coincidió con el conteo de proteínas en la cámara anterior que se había realizado con el biomicroscopio, con lo que fue posible convalidar la utilidad del procedimiento de fotometría con luz láser en la cuantificación de la densidad de las proteínas en la cámara anterior de los ojos en su estado natural quiescente. En todos los grupos de tratamiento, se observó un efecto significativo del tiempo sobre el conteo de proteínas en los ojos tratados (F = 2,16, p < 0,0034), lo cual también fue útil para confirmar la utilidad de la cuantificación de las proteínas basada en un procedimiento fotométrico en el análisis de la inflamación relacionada con el procedimiento (véanse las figuras 23, 24 y 25). El resultado de la cuantificación de las proteínas en los ojos tratados que se obtuvo en los puntos de tiempo correspondientes a las horas 4,5 y 24 fue significativamente diferente del que se obtuvo en los puntos de tiempo correspondientes a las horas 48 y 168 en todos los grupos de tratamiento (F = 2,16, p < 0,0034; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 75). Se observaron diferencias entre los ojos de control y los ojos tratados en todos los sujetos y en todos los puntos de tiempo después del procedimiento (F = 236,64, p < 0,0001; prueba de Student- Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 195).

En el primer conjunto de experimentos, la duración de la facoemulsificación difirió entre los grupos de tratamiento, debido a que todavía se estaba intentando determinar los parámetros ideales. Durante las primeras 4 cirugías, se estableció que una prolongación excesiva de la facoemulsificación podía dar como resultado una respuesta inflamatoria severa, por lo que se decidió acortar el procedimiento. Cuando se comparó el resultado que se obtuvo con una facoemulsificación prolongada (de 45-55 segundos) con el resultado que se obtuvo con una facoemulsificación breve (de 15-25 segundos) en los puntos de tiempo correspondientes a las horas 4,5 y 24, se determinó que el incremento de la duración de la facoemulsificación dio como resultado un incremento de significación estadística en el conteo de proteínas (F = 4,42, p< 0,0018; prueba de Student-Newman- Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 14; véase la figura 24), lo que constituyó una confirmación de la utilidad de la cuantificación de las proteínas por medio de una fotometría con luz láser en el análisis de la extensión de las lesiones y la inflamación en la cámara anterior. Esta diferencia dejó de observarse en los puntos de tiempo correspondientes a la hora 48 y a la semana 1.

Cuando se analizaron los resultados del experimento sin incluir los dos monos que habían sido tratados por medio de una facoemulsificación con una energía elevada, que pertenecían al grupo que había sido tratado con una concentración alta de fenilefrina y al grupo que había sido tratado con una concentración alta de tropicamida, se determinó que el tratamiento con fenilefrina no tuvo efecto alguno sobre la densidad de las proteínas, en comparación con el resultado que se obtuvo en grupo de control que fue tratado con tropicamida, en todos los puntos de tiempo (prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 7).

En el segundo conjunto de experimentos, a pesar del tamaño pequeño de los grupos, se observó una tendencia consistente a una disminución en la densidad de las proteínas en los grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración intermedia o alta. Por otra parte, fue posible observar una diferencia de significación estadística entre la densidad de las proteínas en el grupo de control que fue tratado con BSS y los grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración intermedia o alta en el punto de tiempo correspondiente a la hora 4,5 (los resultados que se obtuvieron en el grupo que fue tratado con ketorolaco en una concentración intermedia y en el grupo que fue tratado con ketorolaco en una concentración alta en el punto de tiempo que se ha mencionado fueron combinados para incrementar la potencia del análisis, F = 5,17, p < 0,0223; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 13; véase la figura 25). El resultado de la cuantificación de las proteínas que se realizó en los grupos que fueron tratados con ketorolaco en una concentración intermedia o alta fue menor que el que se obtuvo en el grupo de control en los puntos de tiempo correspondientes a las horas 24 y 48, pero estas diferencias no fueron significativas desde el punto de vista estadístico, independientemente del análisis combinado o separado de los resultados que se obtuvieron en el grupo que fue tratado con ketorolaco en una concentración intermedia y en el grupo que fue tratado con ketorolaco en una concentración alta, debido a la potencia del análisis. Después de una semana, no se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos de tratamiento, aunque se determinó que hubo una tendencia similar en el grupo que fue tratado con ketorolaco en una concentración alta .

Conclusiones Con el modelo de la facoemulsificación basado en el mono gris africano, fue posible cuantificar los parámetros relacionados con la midriasis y con la inflamación que podrían ser relevantes en los seres humanos. Entre las determinaciones que se realizaron, el registro en video del diámetro del diámetro de la pupila y la cuantificación fotométrica de las proteínas en la cámara anterior fueron los parámetros que respondieron mejor al tratamiento en los puntos de tiempo en los que se realizó el análisis. Merced al registro en video del diámetro de la pupila, fue posible establecer que la administración intraoperatoria de fenilefrina en la solución de perfusión que se introdujo en la cámara anterior dio como resultado un inicio más rápido de la midriasis, que se mantuvo durante la totalidad del procedimiento quirúrgico. La midriasis máxima dependió de la concentración, y fue posible alcanzar una midriasis apropiada para un procedimiento quirúrgico basado en una facoemulsificación en todas las concentraciones que se analizaron. Las concentraciones de 10 mM o más dieron como resultado una midriasis mayor que la que se obtuvo mediante la aplicación preoperatoria de tropicamida al 1% por vía tópica, un procedimiento habitual en los procedimientos de extracción de cataratas. Mediante la cuantificación de las proteínas basada en la fotometría y la determinación paquimétrica, no fue posible determinar una disminución en la inflamación en la cámara anterior ni un edema en la córnea que pudieran estar asociados a la adición de la fenilefrina a la solución de perfusión que se introdujo la cámara anterior.

A través del registro en video del diámetro de la pupila, se comprobó que la administración intraoperatoria de ketorolaco a través de la solución de perfusión que se introdujo en la cámara anterior no dio como resultado un cambio en la midriasis sustancialmente diferente del que se había observado al aplicar BSS sola. Sin embargo, cuando se agregó fenilefrina en una concentración de 30 mM a la solución de perfusión, se produjo una dilatación rápida, lo que constituye una confirmación adicional de la utilidad de la administración intraoperatoria de fenilefrina. Por medio de la cuantificación de las proteínas basada en una fotometría, también fue posible establecer que la administración inmediatamente postoperatoria de ketorolaco produjo un efecto positivo sobre la inflamación en la cámara anterior después de 4,5 horas.

Ejemplo 7. Estudio de una combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico basado en una facoemulsificación Se llevó a cabo un estudio no GLP con una solución de irrigación que comprendió PE 90 mM y KE 30 mM para analizar el efecto midriático e inflamatorio de la combinación, en el contexto de una irrigación intraocular durante una cirugía de extracción de cataratas. Para ello, se distribuyeron 14 monos en grupos de siete, donde se comparó la eficacia de la BSS sola con la eficacia de una solución de perfusión a base de BSS que también comprendió una combinación de PE y KE. Como parámetros de la eficacia, se analizó la idriasis y se realizó una cuantificación de las proteínas en la cámara anterior por medio de una fotometría con luz láser. Al grupo de control también se le administró tropicamida, un agente midriático muscarínico, de manera preoperatoria, con el propósito de posibilitar la puesta en práctica la cirugía basada en la facoemulsificación en los monos verdes africanos que se emplearon.

Resultados En los animales que fueron tratados con la combinación de PE y KE, fue posible observar una dilatación de 6,0-6,5 mm en la pupila después de irrigar durante aproximadamente 60 segundos (véase la figura 26). Este resultado fue equivalente al que se obtuvo cuando se aplicó un tratamiento preoperatorio con tropicamida. Una vez que la pupila se dilató 3,0-4,0 mm durante el primer minuto de la perfusión en la cámara anterior, el diámetro de la pupila alcanzó un valor constante después de entre aproximadamente 2,5 y aproximadamente 3,5 minutos, tanto en el grupo de control que fue tratado con tropicamida como en los grupos que fueron tratados con PE y KE (véase la figura 1). Se observó un efecto significativo del tiempo sobre el diámetro de la pupila (F = 86,69, p < 0,0001; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 12). Es probable que la dilatación inicial (durante los minutos 0-2) que se observó en el grupo de control, que había sido tratado con tropicamida por vía tópica, 20 minutos antes de aplicar una irrigación con BSS sola, no se haya debido a un efecto farmacológico, y que en lugar de esto haya sido un componente de la dilatación que se determinó durante los primeros 2 minutos de la irrigación de la cámara anterior en todos los grupos, que de hecho se debió a la eliminación del gel viscoelástico que se había introducido para posibilitar la incisión en la córnea, en combinación con un efecto hidrodinámico propio del procedimiento de irrigación/aspiración. Sin embargo, vale destacar que la dilatación adicional temprana que se observó en el grupo de control que fue tratado con tropicamida se inició a partir de una dilatación inicial que fue mayor que la que presentaron los otros grupos de tratamiento (F = 86,69, p < 0,0001; véase la figura 26) al comienzo del procedimiento. Fue posible alcanzar una dilatación máxima menor en los grupos que fueron tratados con PE y KE. La dilatación máxima que se observó después de irrigar la cámara anterior durante 90 segundos en los grupos que fueron tratados con PE y KE fue superior a la dilatación que se observó cuando se aplicó tropicamida de manera preoperatoria.

Las diferencias entre el grupo de control y los grupos que fueron tratados con PE y KE fueron significativas en los puntos de tiempo correspondientes a los minutos 0:00, 3:30, 4:00, 4:30, 5:00, 5:30, 6:00, 8:00, 10:00, 12:00, 12:30 y 13:00 (F = 25,08, p < 0,003, F = 5,61, p < 0,0355, F = 9,95, p < 0,0083, F = 14,71, p < 0,0024, F = 18,01, p < 0,0011, F = 9,93, p < 0,0084, F = 10,39, p < 0,0073, F = 14,77, p < 0,0023, F = 14,77, p < 0,0023, F = 28,65, p < 0,0002, F = 20,51, p < 0,0007, F = 8,66, p < 0,0134 y F = 5,48, p < 0,0391, respectivamente; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 12; véase la figura 26).

De esta manera, fue posible confirmar que la solución de perfusión que comprendió fenilefrina y ketorolaco presentó un efecto sobre la amplitud de la midriasis intraoperatoria y sobre su duración. En función de los criterios de la prueba de Student-Newman-Keuls, puede concluirse que las diferencias entre los primeros puntos de tiempo no fueron significativas, lo que refleja que hubo una variabilidad importante dentro de los grupos, aunque fue posible observar una tendencia en la media del diámetro de la pupila que podría ser indicativa de un efecto del tratamiento sobre la velocidad inicial de la midriasis y sobre su amplitud. En los puntos de tiempo posteriores, la media de la dilatación en algunos de los sujetos que fueron tratados con PE y KE fue cercana al limite anatómico de la midriasis en el ojo adulto en la especie que se analizó, aproximadamente 10,5 mm (que corresponde al diámetro interno del limbo de la córnea).

El conteo de proteínas preoperatorio inicial en la cámara anterior de los ojos tratados (derechos) de los animales en los dos grupos de tratamiento varió entre 1,6 y 9,9 unidades fotónicas/ms (con una media de 5,3 ± 2,3). En los dos grupos de tratamiento, se observó un efecto significativo del tiempo sobre el conteo de proteínas en los ojos tratados, lo cual también fue útil para confirmar la utilidad de la cuantificación de las proteínas basada en un procedimiento fotométrico en el análisis de la inflamación relacionada con el procedimiento (véase la figura 27). El resultado de la cuantificación de las proteínas en los ojos tratados en el momento inicial difirió de manera significativa del que se obtuvo después de 2 horas, 4,5 horas, 24 horas, 48 horas o 1 semana en los dos grupos de tratamiento (F = 4,94, p < 0,0008; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 59).

El resultado de la cuantificación de las proteínas en función del tiempo que se obtuvo en el grupo que fue tratado PE y KE fue menor que el que se obtuvo en el grupo de control que fue tratado con tropicamida, aunque la diferencia careció de significación estadística (F = 3,32, p < 0,0935; prueba de Student-Newman-Keuls, a 0,05, grados de libertad 12; véase la figura 27), lo que en parte puede deberse a la gran variabilidad que hubo a nivel de las respuestas ante el procedimiento experimental entre los sujetos. A modo de ejemplo, en uno de los sujetos que fue tratado con PE y KE, se observó una dilatación de la pupila más limitada durante la irrigación de la cámara anterior, lo que complicó la remoción del lente. Cuando se excluyó este animal de la cuantificación de las proteínas, fue posible observar una diferencia de significación estadística entre el grupo que fue tratado con PE y KE y el grupo de control que fue tratado con tropicamida en los puntos de tiempo correspondientes a las horas 2, 4,5, 24 y 48 (F = 9,74, p < 0,0097; prueba de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 11; véase la figura 28). Después de una semana, no se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones Con el modelo de la facoemulsificación basado en el mono gris africano, fue posible cuantificar los parámetros relacionados con la midriasis y con la inflamación que podrían ser relevantes en los seres humanos. Entre las determinaciones que se realizaron, el registro en video del diámetro del diámetro de la pupila y la cuantificación fotométrica de las proteínas en la cámara anterior fueron los parámetros que respondieron mejor al tratamiento en los puntos de tiempo en los que se realizó el análisis. Merced al registro en video del diámetro de la pupila, fue posible establecer que la administración intraoperatoria de PE y KE en la solución de perfusión que se introdujo en la cámara anterior dio como resultado un inicio más rápido de la midriasis, que se mantuvo durante la totalidad del procedimiento quirúrgico. Fue posible alcanzar una midriasis apropiada para un procedimiento quirúrgico basado en una facoemulsificación durante los primeros 60 segundos de irrigación. La magnitud de la midriasis fue superior a la que se obtuvo mediante la aplicación preoperatoria de tropicamida al 1% por vía tópica, un procedimiento habitual en los procedimientos de extracción de cataratas. Sobre la base del resultado de la cuantificación fotométrica de las proteínas, puede concluirse que la PE y el KE tuvieron un efecto positivo sobre la inflamación inmediatamente postoperatoria en la cámara anterior. a la dosis de una combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico basado en una facoemulsificación Este estudio no GLP se llevó a cabo para determinar la magnitud de la midriasis en función de la dosis y su progreso en el tiempo, después de administrar soluciones de irrigación que comprendieron concentraciones bajas, intermedias o altas de PE y KE en la cámara anterior de monos verdes africanos. La formulación consistió en una mezcla fija 3:1 de fenilefrina 45 mM y ketorolaco 15 mM, en un amortiguador a base de citrato de sodio 20 M (con un pH de 6,5). También se usó una formulación concentrada que comprendió clorhidrato de fenilefrina (PE) 450 M para incrementar la concentración de la fenilefrina en el grupo que fue tratado con la dosis más alta. El progreso de la midriasis se determinó sobre la base de un registro en video, en cuatro monos en cuyas cámaras anteriores se administró una solución de irrigación que comprendió una concentración baja de los ingredientes activos (PE 90 mM y KE 30 mM), en cuatro monos a los que se les se administró una solución de irrigación que comprendió una concentración intermedia de los ingredientes activos (PE 268 mM y KE 89 mM) y en cuatro monos a los que se les se administró una solución de irrigación que comprendió una concentración alta de los ingredientes activos (PE 1165 mM y KE 89 mM). El volumen que se administró en todos los casos fue de 150 ml, y la aplicación con la jeringa en las cámaras anteriores se prolongó durante un periodo de aproximadamente cinco segundos.

Para obtener la solución de irrigación que comprendió una concentración baja de los ingredientes activos (PE 90 mM y KE 30 mM), se tomó 1,0 mi de una combinación de PE y KE a partir del vial correspondiente y se realizó una inyección en una botella para irrigación de 500 mi que comprendió BSS. Para obtener la solución de irrigación que comprendió una concentración intermedia de los ingredientes activos (PE 268 mM y KE 89 mM), se usaron tres viales que comprendieron sendas combinaciones de PE y KE, a partir de cada uno de los cuales tomó 1,0 mi, y se realizó una inyección en una botella para irrigación de 500 mi que comprendió BSS. Para obtener la solución de irrigación que comprendió una concentración alta de los ingredientes activos (PE 1165 mM y KE 89 mM), se le agregó clorhidrato de fenilefrina a la solución de PE y KE en BSS que se describió con anterioridad.

Resultados La dilatación de las pupilas en los monos a en cuyas cámaras anteriores se inyectaron las soluciones de irrigación que comprendieron PE y KE fue de aproximadamente 6-7 m después de 60 segundos de irrigación. En la figura 29 puede observarse que, una vez terminada la dilatación inicial rápida de la pupila, el diámetro se estabilizó después de aproximadamente 1 minuto. Se determinó que el tiempo tuvo un efecto significativo sobre el diámetro de la pupila en todos los grupos de tratamiento (F = 64,33, p < 0,0001). Las diferencias entre el grupo que fue tratado con la dosis baja (PE 90 mM y KE 30 mM) y el grupo que fue tratado con la dosis alta (PE 1165 mM y KE 89 mM) fueron significativas desde el punto de vista estadístico en los puntos de tiempo correspondientes a los minutos 1:30, 3:00 y 3:30 (pruebas de Student-Newman-Keuls, a = 0,05, grados de libertad = 9).

Conclusiones Con el modelo de la facoemulsificación basado en el mono gris africano, fue posible cuantificar las respuestas de la pupila que podrían ser relevantes en los seres humanos. Merced al registro en video del diámetro de la pupila, fue posible establecer que la administración de una combinación de PE y KE en la cámara anterior dio como resultado un inicio rápido en la midriasis, que se mantuvo durante la totalidad del período en el que se llevó a cabo dicho registro, diez minutos. Fue posible alcanzar una midriasis apropiada para un procedimiento quirúrgico basado en una facoemulsificación durante los primeros 60 segundos de irrigación. La magnitud de la midriasis fue superior a la que se había determinado en el grupo de control de los estudios de la eficacia que se describieron con anterioridad (una media del diámetro de la pupila de 5,9 mm), donde se había recurrido a una aplicación preoperatoria de tropicamida al 1% por vía tópica, un procedimiento habitual en los procedimientos de extracción de cataratas.

Ejemplo 9. Estudio de la seguridad de una combinación de fenilefrina y ketorolaco en un modelo quirúrgico basado en una facoemulsificación Se llevó a cabo un estudio toxicológico GLP no clínico en monos verdes africanos, donde se sometieron doce monos macho y doce monos hembra a una cirugía de reemplazo de lentes por medio de una facoemulsificación, que fue seguida por un período de recuperación de dos semanas. Durante la cirugía, se aplicó una irrigación continua con una solución que estuvo basada en una combinación de PE y KE a través de la cámara anterior y las estructuras oculares relacionadas, que constituye la ruta de administración deseada para los productos de este tipo. Se analizaron tres concentraciones: PE 720 mM y KE 90 mM, que correspondió a la concentración baja, PE 2160 mM y KE 270 mM, que correspondió a la concentración intermedia, y PE 7200 mM y KE 900 mM, que correspondió a la concentración alta.

También se analizó un grupo de control por separado.

Para ello, se distribuyó una cantidad idéntica de animales macho y hembra entre los grupos. Con el objeto de alcanzar un peso medio equilibrado, la distribución se realizó en función del peso de cada animal. El dia 0, todos los animales fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico intraocular para reemplazar los lentes.

Resultados Todos los animales parecieron tolerar el procedimiento quirúrgico de manera apropiada. No hubo inconvenientes durante la recuperación, y todos los animales sobrevivieron hasta el momento predeterminado en el que los sacrificó para llevar a cabo una necropsia. No se observaron efectos asociados al tratamiento sobre los sistemas respiratorio o cardiovascular o sobre los otros parámetros clínicos que se analizaron.

La administración inicial de 150 ml de cada una de las soluciones de irrigación basadas en combinaciones de PE y KE en las cámaras anteriores dio como resultado una dilatación rápida de las pupilas, en un período de 30 segundos, donde el diámetro se incrementó desde 6,76 mm ± 0,15 mm hasta 7,29 m ± 0,15 mm (media + desviación estándar) de una manera dependiente de la dosis. Treinta segundos después de la administración de 150 ml de BSS sola en las cámaras anteriores, el diámetro de las pupilas en el grupo de control que fue tratado con tropicamida fue de 5,18 mm ± 0,18 mm.

Tanto después de 4,5 horas como después de 14 dias, el resultado de la cuantificación de las proteínas que se obtuvo en el grupo que fue tratado con una concentración baja fue menor que el que se obtuvo en el grupo de control que fue tratado con tropicamida, aunque esta diferencia careció de significación estadística en todos los puntos de tiempo. Por otro lado, el resultado de la cuantificación de las proteínas que se obtuvo en el grupo que fue tratado con una concentración alta fue prácticamente idéntico al que se obtuvo en el grupo de control en todos los puntos de tiempo. Finalmente, el resultado de la cuantificación de las proteínas que se obtuvo en el grupo que fue tratado con una concentración intermedia fue mayor que el que se obtuvo en el grupo de control que fue tratado con tropicamida, en el grupo que fue tratado con una concentración baja y en el grupo que fue tratado con una concentración alta en todos los puntos de tiempo posteriores a la operación, y las diferencias fueron significativas después de 2, 4,5 y 24 horas. Se cree que esto puede haberse debido a la presencia de un trauma quirúrgico más importante en el grupo que fue tratado con una concentración intermedia. No se observó un efecto de la concentración sobre el conteo de proteínas. Después de dos semanas, no se observaron diferencias de significación estadística entre los grupos de tratamiento.

En el grupo de control y en los grupos gue fueron tratados con una concentración baja o alta, se observó una disminución en la presión infraocular después de la cirugía basada en la facoemulsificación, pero las diferencias con relación al valor inicial carecieron de significación. Después de 4,5 horas, la presión infraocular en el grupo que fue tratado con una concentración intermedia fue significativamente mayor que en los otros grupos de tratamiento, aunque tampoco difirió del valor inicial. En general, se observó una tendencia a una disminución en la presión infraocular después de la operación.

Los resultados del análisis clínico inicial de las pupilas, las córneas, los lentes y los iris de los ojos operados (derechos) y no operados (izquierdos) de todos los animales se encontraron dentro de los límites normales. El diámetro de las pupilas alcanzó el valor inicial después de 24 horas, por lo que puede inferirse que el efecto midriático o miótico residual asociado al tratamiento fue mínimo.

Ejemplo 10. Estudio clínico En un estudio clínico en seres humanos de la fase 2b, se analizó el efecto de una composición basada en una combinación de las drogas ketorolaco y fenilefrina, que fue formulada de acuerdo con la fórmula 1 de la presente invención, sobre la midriasis (la dilatación de la pupila) intraoperatoria, sobre el dolor postoperatorio y sobre la irritación resultante de una cirugía de extracción de cataratas y reemplazo de lentes. Antes de administrarla por vía intraocular en los procedimientos quirúrgicos, la composición basada en la combinación de drogas de acuerdo con la invención se diluyó en un vehículo de irrigación que estuvo basado en una solución salina balanceada.

Este estudio de la fase 2b fue un análisis con un diseño factorial que estuvo caracterizado por una distribución al azar, que se llevó a cabo en grupos paralelos, que fue controlado con un vehículo y que tuvo por objeto comparar la fenilefrina (PE), el ketorolaco (KE) y una composición basada en una combinación de PE y KE, en sujetos que fueron sometidos a una cirugía de extracción unilateral de cataratas con reemplazo de lentes (CELR), por medio de un procedimiento de facoemulsificación coaxial en el que se insertó un lente de acrílico. La administración de las soluciones de prueba que se emplearon para la irrigación se llevó a cabo de una manera doblemente enmascarada. El objetivo del estudio, que tuvo un diseño factorial basado en cuatro grupos, fue analizar la contribución de los dos ingredientes farmacéuticos activos (la PE y el KE, por separado o combinados) sobre la midriasis intraoperatoria y sobre el dolor postoperatorio, en el contexto de una administración en una forma diluida en una solución salina balanceada (BSS). En este estudio, también se analizó el efecto de una composición que estuvo basada en una combinación de drogas de acuerdo con la invención, es decir, una combinación de PE y KE, sobre la inflamación postoperatoria. Los sujetos fueron distribuidos al azar en los cuatro grupos que se detallan a continuación, en una proporción de 1:1:1:1. a. Un grupo que fue tratado con el vehículo, la BSS b. Un grupo que fue tratado con PE 483 mM en BSS c. Un grupo que fue tratado con KE 89 mM en BSS d. Un grupo que fue tratado con una composición basada en una combinación de PE 483 mM y KE 89 mM en BSS Todos los sujetos en el estudio fueron sometidos a una administración preoperatoria de diversos agentes midriáticos y anestésicos. En cada uno de los cuatro grupos, el tratamiento correspondiente fue administrado como una única irrigación en la cámara anterior del ojo, en el transcurso del procedimiento quirúrgico de CELR, donde la media de la exposición fue de 8 minutos. Adicionalmente, una vez terminado el procedimiento, la cámara anterior se irrigó una vez más con el tratamiento correspondiente. Se determinó el cambio en el diámetro de la pupila en función del tiempo, desde el punto de partida (inmediatamente antes de realizar la primera incisión en el procedimiento quirúrgico) hasta el final del procedimiento quirúrgico (el cierre de las heridas), al igual que el dolor postoperatorio, sobre la base de una escala análoga visual (VAS), 2, 4 6, 8 y 10-12 horas después de la operación y en otros puntos de tiempo. El registro del dolor fue llevado a cabo por cada paciente, antes de tomar la medicación paliativa correspondiente.

En este estudio clínico de la fase 2b, durante el procedimiento de extracción de cataratas, en los 223 pacientes que fueron tratados con la composición que estuvo basada en una combinación de drogas de acuerdo con la invención, se observó un mantenimiento de la midriasis que fue significativamente superior, no solamente desde el punto de vista estadístico (p < 0,0001) sino también desde el punto de vista clínico, al que se observó en los pacientes que fueron tratados con BSS o KE por separado. El mantenimiento de la midriasis es crítico para poder llevar a cabo el intercambio de lentes de manera segura y eficiente, ya que durante el procedimiento el oftalmólogo debe operar sobre la pupila. Si la midriasis no se mantiene en el transcurso del procedimiento, se incrementa el riesgo de que se lesionen las estructuras en los ojos, y también puede incrementarse la duración de la operación propiamente dicha. En otras palabras, cualquier disminución en el diámetro de la pupila durante la cirugía puede interferir con el procedimiento quirúrgico. En este estudio, se determinó que la media del diámetro de la pupila fue de 8,3 mm en el momento en el que se efectuó la incisión. Una disminución de 2,5 mm o más (una "contracción extrema") representa una disminución de 30% en el diámetro de la pupila y de 52% en el promedio de su área, que puede afectar al procedimiento de manera notable. Inesperablemente, en este estudio fue posible observar una contracción extrema en 21% de los sujetos que fueron tratados con BSS sola y en 21% de los sujetos que fueron tratados con KE solo. En contraste, solamente se observó una contracción extrema en 4% de los sujetos que fueron tratados con la composición que estuvo basada en una combinación de drogas de acuerdo con la invención.

Según se ha indicado, las complicaciones durante las cirugías de intercambio de lentes pueden incrementarse cuando el diámetro de la pupila se reduce hasta menos de 6 mm. En este contexto, por medio de un análisis categórico del parámetro principal que se usó determinar el resultado del tratamiento, el diámetro de la pupila durante el procedimiento quirúrgico, fue posible determinar la proporción de los sujetos analizados en cuyas pupilas se produjo una contracción extrema. De esta manera, se comprobó que la composición que estuvo basada en una combinación de drogas de acuerdo con la invención presentó un desempeño en la prevención de la contracción extrema de las pupilas (es decir, de una disminución en el diámetro de las pupilas hasta menos de 6 mm) que fue superior desde el punto de vista estadístico (tabla 5) al que presentaron los otros tres tratamientos.

Tabla 5. Sujetos que presentaron pupilas con un diámetro inferior a 6mm durante la CELR *Comparación entre los otros tratamientos y la combinación de PE y KE Entre las complicaciones relacionadas con las cirugías que pueden producirse a causa de una disminución de significación clínica en el diámetro de las pupilas puede mencionarse el desgarro de las cápsulas posteriores, la presencia de fragmentos residuales de los lentes y la pérdida de humor vitreo. Sobre la base de los resultados que se obtuvieron, puede concluirse que la fenilefrina y el ketorolaco tuvieron una contribución tanto individual como sinérgica en la prevención de una miosis de significación clínica . descubrimiento que se ha descripto resulta sorprendente, ya que la fenilefrina es un agente midriático fuerte, por lo que podría haberse esperado que inhibiera la miosis en una medida suficiente por sí sola. También resulta sorprendente que el ketorolaco haya tenido un efecto antimiótico que se haya sumado al efecto de la fenilefrina.

Adicionalmente, la composición basada en la combinación de drogas de acuerdo con la invención dio como resultado una disminución significativa en el dolor en el periodo postoperatorio temprano (10-12 horas después de la cirugía), en comparación con el resultado que se obtuvo cuando se administró PE sola (p = 0,0089) o BSS sola (p = 0,0418). Sorprendentemente, la composición basada en la combinación de drogas de acuerdo con la invención también dio como resultado una disminución en la frecuencia de las quejas debidas a un dolor moderado o severo (hubo 2,5 más quejas entre los sujetos que fueron tratados con BSS). La composición que se ha descripto resultó segura y fue bien tolerada en este experimento.

Con este análisis, se ha demostrado que la composición y el uso de acuerdo con la invención, que se describen en esta solicitud de patente, son sorprendentemente útiles para prevenir la contracción extrema de las pupilas, y también se ha comprobado que pueden dar como resultado una disminución inesperada en el dolor postoperatorio moderado o severo hasta 10-12 horas después de la cirugía, donde este efecto puede observarse incluso unos pocos minutos después de la exposición a las drogas en el propio transcurso de la cirugía.

Aunque la presente invención ha sido descripta con un cierto grado de detalle a través de los diversos ejemplos, con propósitos ilustrativos y en aras de la comprensión, aquellos versados en la téenica han de poder concebir modificaciones y cambios diversos en función de las enseñanzas que se proveen, sin apartarse del espíritu o el alcance de las reivindicaciones adjuntas.

Claims

NOVEDAD DE LA INVENCION Habiendo descrito la presente invención, se considera como una novedad y, por lo tanto, se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes. REIVINDICACIONES

1. Una formulación farmacéutica líquida y estéril CARACTERIZADA PORQUE comprende fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, donde la formulación se encuentra libre de conservantes y libre de antioxidantes y es estable durante al menos seis meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

2. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE el sistema amortiguador se selecciona entre un sistema amortiguador basado en fosfato de-sodio y un sistema amortiguador basado en citrato de sodio.

3. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 2, CARACTERIZADA PORQUE el sistema amortiguador es un sistema amortiguador basado en citrato de sodio .

4. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 3, CARACTERIZADA PORQUE el sistema amortiguador es un sistema amortiguador gue comprende citrato de sodio aproximadamente 20 mM.

5. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la formulación farmacéutica tiene un pH de entre 5,8 y 6,8.

6. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 4, CARACTERIZADA PORQUE la formulación farmacéutica tiene un pH de entre 5,8 y 6,8.

7. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la formulación es estable durante un periodo de al menos 24 meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

8. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la formulación está envasada en un receptáculo de un solo uso.

9. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la formulación comprende fenilefrina entre 46 y 76 mM y ketorolaco entre 8,5 y 14 mM.

10. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 9, CARACTERIZADA PORQUE la formulación comprende fenilefrina aproximadamente 60,75 mM y ketorolaco aproximadamente 11,25 mM.

11. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE también comprende un vehículo de irrigación intraocular en el que puede inyectarse la formulación, de manera tal que, después de la inyección, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 30 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 44 y 134 mM.

12. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE también comprende un vehículo de irrigación intraocular en el que puede inyectarse la formulación, de manera tal que, después de la inyección, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 240 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM.

13. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la fenilefrina y el ketorolaco están presentes en una proporción molar de entre 1:1 y 13:1.

14. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 1, CARACTERIZADA PORQUE la fenilefrina y el ketorolaco están presentes en una proporción molar de entre 3:1 y 10:1.

15. Una formulación farmacéutica líquida y estéril CARACTERIZADA PORQUE consiste esencialmente en fenilefrina, ketorolaco y un sistema amortiguador en un vehículo acuoso, donde la formulación es estable durante al menos seis meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

16. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE el sistema amortiguador es un sistema amortiguador basado en citrato de sodio.

17. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE la formulación farmacéutica tiene un pH de entre 5,8 y 6,8.

18. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE la formulación es estable durante un periodo de al menos 24 meses cuando se la almacena a una temperatura de entre 5°C ± 3°C y 25°C ± 2°C.

19. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE la formulación está envasada en un receptáculo de un solo uso.

20. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivi idicación 15, CARACTERIZADA PORQUE la formulación comprende fenilefrina aproximadamente 60,75 mM y ketorolaco aproximadamente 11,25 mM.

21. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE también comprende un vehículo de irrigación en el que puede inyectarse la formulación, de manera tal que, después de la inyección, la fenilefrina está presente en una concentración de entre 240 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM.

22. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 15, CARACTERIZADA PORQUE la fenilefrina y el ketorolaco están presentes en una proporción molar de entre 3:1 y 10:1.

23. Una forma de dosificación farmacéutica liquida, inyectable y estéril CARACTERIZADA PORQUE comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema amortiquador y un vehículo acuoso envasados en un receptáculo de un solo uso apropiado para una inyección.

24. La forma de dosificación de acuerdo con la reivindicación 23, CARACTERIZADA PORQUE el receptáculo se selecciona entre un vial que ha sido cerrado con un tapón a través del cual puede extraerse una inyección y una jeringa que ha sido llenada con antelación.

25. Una formulación farmacéutica líquida y estéril CARACTERIZADA PORQUE comprende fenilefrina, ketorolaco, un sistema amortiguador y un vehículo de irrigación intraocular, donde la fenilefrina está presente en una concentración de entre 30 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 10 y 270 mM.

26. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 25, CARACTERIZADA PORQUE la fenilefrina está presente en una concentración de entre 90 y 720 mM y el ketorolaco está presente en una concentración de entre 44 y 134 mM.

27. La formulación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 25, CARACTERIZADA PORQUE la formulación se encuentra libre de conservantes y libre de antioxidantes.