KR102528406B1

KR102528406B1 - 브로모도메인 및 엑스트라-말단 단백질 억제제 병용 치료요법

Info

Publication number: KR102528406B1
Application number: KR1020197014146A
Authority: KR
Inventors: 로버트 조; 제프리 알렌 스태퍼드
Original assignee: 셀젠 콴티셀 리서치, 인크.
Priority date: 2016-10-27
Filing date: 2017-10-26
Publication date: 2023-05-03
Also published as: AU2017347853B2; DK3532059T3; RS63054B1; KR102587839B1; EP3532059A4; KR20190088979A; US10166227B2; ES2907840T3; KR20230078758A; US20190083483A1; JP2019535682A; PL3532059T3; US10881655B2; EP3532059B1; AU2017347853A1; JP7171557B2; CY1125126T1; US20200155539A1; HUE058289T2; US10576075B2

Abstract

본 개시내용은 일반적으로 브로모도메인 및 엑스트라-말단 단백질(BET) 억제제 및, BET를 직접적으로 억제하지 않는, 적어도 하나의 화학치료제의 조합물을 포함하거나, 이들의 조합물을 투여함을 포함하여, 신생물 질환 또는 암, 예컨대, 교아세포종 및 비-호지킨 림프종, 또는 대상체가 진전된 고형 종양으로 고생하는 다른 암을 치료하는 조성물 및 방법에 관한 것이다. BET 억제제/화학치료제 조합물, 또는 조합 치료요법은 상승 효과를 생성할 수 있기 때문에, BET 억제제 또는 화학치료제 단독을 투여하는 경우와 비교하여 암 치료의 유효성을 증가시킬 수 있다.

Description

브로모도메인 및 엑스트라-말단 단백질 억제제 병용 치료요법

상호 참고

본 출원은 2016년 10월 27일자로 출원된 미국 가특허원 제62/413,763호, 및 2017년 9월 20일자로 출원된 미국 가특허원 제62/560,840호의 이익을 청구하며, 이의 내용은 이의 전문으로 본원에 참고로 포함된다.

분야

본원에 기술된 구현예는 암 및 신생물 질환(neoplastic disease) 치료용 조성물, 제형, 및 방법을 제공하며; 여기서 이러한 치료는 브로모도메인(bromodomain) 및 엑스트라-말단(extra-terminal)(BET) 단백질 억제제 및, 테모졸로마이드 또는 파클리탁셀과 같은 화학치료제의 투여를 포함하는 조합 치료요법을 포함한다.

예를 들면, 기저 세포 암종, 재발되거나 난치성인 비호지킨 림프종(nonHodgkin's lymphomas: NHL), 다형성 교아종, 역형성별아교세포종, 또는 다른 진전된 고형 종양과 같은, 암을 지닌 대상체(subject)의 치료용 조성물, 제형, 및 방법에 대한 요구가 남아있다.

예를 들면, 기저 세포 암종(BCC)은 전세계적으로 일반적인 암이며, 이의 발생이 증가하고 있다. 미국에서만, 350만명 이상의 새로운 환자들이 매년 비-흑색종 피부암과 함께 진단되고 있다. 대부분의 BCC는 국소 치료요법, 수술, 방사선치료요법, 또는 이의 조합에 의해 치유될 수 있다. 그러나, BCC는 일반적으로 얼굴과 같이 태양에 노출된 부위에서 발생하므로, 진전된 BCC는 흔히 관련된 물리학적 및 심리학적 휴유증과 함께 유의적인 결점(disfigurement) 및 이병률(morbidity)을 유발한다. 또한, 이러한 암의 작은 비율은 전이성이며 대표적인 치료요법에 대해 순응하지 않는다. 거의 모든 BCC는 비정상의 헷지혹(aberrant hedgehog: Hh) 신호전달(signaling)과 관련되어 있으며, 이는 조절되지 않는 세포 성장을 자극하며, 수개의 치료학적 Hh 억제제가 BCC를 치료하는데 유용한 것으로 입증되었다. 불행하게도, BCC의 약 20%는 대개 약물 결합 포켓(drug binding pocket)을 방해하거나, Hh 신호전달 활성을 증가시키거나, 억제 유전자(suppressor gene)내 공존하는 카피 수 변화를 통해 작용하는 돌연변이에 의한 Hh 경로 재활성화를 통해, 현재의 Hh 억제제에 대해 내성으로 발달한다. 환자에게는 예를 들면, 관련 신호전달 경로에서 하부 단백질을 표적화(targeting)함으로써 이러한 내성 경로를 극복하는 내성이 좋은 제제(well-tolerated agent)를 개발하는 것이 유리할 것이다.

본 개시내용의 양태 및 구현예는 진전된 고형 종양, 재발되거나 난치성인 비호지킨 림프종, 다형성 교아종, 역형성별아교세포종, 기저 세포 암종, 또는 다른 암을 지닌 대상체와 같은, 암 및 신생물 질환을 지닌 대상체의 치료를 위한 방법 및 약제학적 조성물을 제공한다. 적어도 하나의 구현예는 이를 필요로 하는 대상체에게 치료학적 유효량의 적어도 하나의 BET 억제제 및 치료학적 유효량의 적어도 하나의 화학치료제를 투여함을 포함하는, 암 및 신생물 질환의 치료 방법을 제공한다. 화학치료제는 테모졸로마이드와 같은 알킬화제, 또는 파클리탁셀 또는 파클리탁셀 단백질-결합된 입자와 같은 유사분열 억제제일 수 있다. 예시적인 BET 억제제는 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온이다. 방법에 따라서, BET 억제제 및 화학치료제의 투여는 동시 또는 연속적일 수 있다.

적어도 하나의 구현예에서, 조합 치료요법의 BET 억제제 및 화학치료제는 단일의 약제학적 조성물로 투여될 수 있다. 일부 구현예는 약제학적으로 허용되는 담체 속에 제형화된, 약제학적 유효량의 BET 억제제 및 테모졸로마이드를 포함하는 조성물을 제공한다. 일부 구현예는 약제학적으로 허용되는 담체 속에 제형화된, 약제학적 유효량의 BET 억제제 및 단백질-결합된 파클리탁셀을 포함하는 조성물을 제공한다. 일 구현예에서, 조합 치료요법의 BET 억제제 및 화학치료제는 동시에 또는 순차적으로 투여된 별도의 약제학적 조성물로서 존재할 수 있다. 다른 구현예에서, BET 억제제 및 화학치료제는 투여 전에 혼합되는(즉, 주사 또는 주입용의 약제학적으로 허용되는 용액으로 혼합된) 독립적인 약제학적 조성물이다. 여전히 다른 구현예에서, BET 억제제 및 화학치료제는 투여용으로 함께 패키지되는 별도의 약제학적 조성물(예컨대, 블리스터-팩(blister-pack) 함유 경구 제형, 또는 경구 용량형 및 주사가능한 용량형을 포함하는 패키징(packaging))으로서 처리된다.

적어도 하나의 구현예에서, BET 억제제 및 화학치료제의 투여는 BET 억제제 또는 화학치료제 단독의 투여와 비교하여 세포 증식 또는 증가된 세포 사멸(예컨대, 종양 세포 사멸)의 상승적 억제를 야기한다. 화학치료제는 항-증식성 또는 전세포자멸사(proapoptotic) 화합물일 수 있으며, BET 억제제와 함께 동시-투여되는 경우 상승적인 항-증식 또는 전세포자멸사 효과를 나타내도록 선택될 수 있다. BET 억제제 및 화학치료제와의 조합 치료는 상승적인 항암 효과를 야기할 수 있거나 발달된 내성을 극복할 수 있다. 상승 효과 또는 발달한 내성을 극복하는 것은 실질적인 환자 집단에서 보다 낮은 용량, 유의적으로 감소되는 치료요법 비용을 허용할 수 있다.

도 1은 화합물 A (4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온)을 사용한 투여 후, TNBC PDX 모델, COH70에서 종양 용적에 의해 측정된 용량-의존적인 종양 성장 억제를 나타내는 그래프이다. 3일 연속 1일 1회 경구(PO)에 의한 화합물 A의 투여에 이은, 4일간 휴식(3회/주);

비히클(Vehicle);

화합물 A 12.5 mg/kg을 3회/주로 PO;

화합물 A 16 mg/kg을 3회/주로 PO;

화합물 A 20　mg/kg을 3회/주로 PO; SEM은 평균의 표준 오차이다.
도 2는 화합물 A를 사용한 투여 후, GBM PDX 모델, GBM15에서 종양 용적으로 측정된 용량-의존적인 종양 성장 억제를 나타내는 그래프이다.

비히클;

화합물 A 15 mg/kg을 5일 연속 1일 1회 PO 이후, 2일 휴식(5/2);

화합물 A 25 mg/kg을 3일 연속 1일 1회 PO에 이어, 4일 휴식(3/4);

화합물 A 37.5 mg/kg을 2일 연속 1일 1회 PO에 이어 5일 휴식(2/5); SEM은 평균의 표준 오차이다.
도 3은 화합물 A, 테모졸로마이드 (TMZ), 또는 화합물 A와 TMZ의 조합물의 투여에 의한 GBM3(GBM PDX) 이종이식체의 종양 성장 억제를 나타내는 그래프이다.

비히클;

화합물 A 12 mg/kg을 1일 1회 PO;

화합물 A 6　mg/kg을 1일 2회 PO;

7 내지 9일 및 22 내지 24일에 제공된 TMZ 50 mg/kg의 IP(복강내 주사)와 함께 화합물 A 6 mg/kg을 1일 2회 PO;

TMZ 50 mg/kg을 7 내지 9일, 22일 내지 24일째에 IP로 제공; SEM은 평균의 표준 오차이다.
도 4는 약제학적 조성물의 안전성 또는 효능을 입증하는데 유용한 전체 연구 설계를 요약하는 개략도이다.
도 5는 사전 분포에 따른 용량-제한 독성(dose-limiting toxicity: DLT)의 확률(probability)에 관한 것이다. □ SE; ○ SM; △ SL; + FM; x FL.
도 6은 자극에 유용한 용량 독성 곡선을 나타낸다.
도 7은 연구 프로토콜과 일치하도록 개질된, 치료 유도된 설사의 관리를 위한 발표된 권고안(Benson et al., 22 J. Clin. Oncol. 2918 (2004))을 나타내는 개략도이다.
도 8은 화합물 A, 로미뎁신, 또는 화합물 A와 로미뎁신의 조합물의 투여에 의한 PA0165 이종이식체의 종양 성장 억제를 나타내는 그래프이다. 3/4은 3일 투여 및 4일 휴식이고; Q4D는 4일마다 1회이며; Q7D는 7일마다 1회이고;

는 대조군이며;

화합물 A 25 mg/kg, 3/4;

로미뎁신 1.5 mg/kg Q4Dx3;

로미뎁신 1.5 mg/kg Q7D와 조합된, 화합물 A 25 mg/kg, 3/4;

로미뎁신 0.75 mg/kg Q7D와 조합된, 화합물 A 25 mg/kg, 3/4. 종양 용적은 평균 ± 평균의 표준 오차(SEM)로서 플롯팅되었다.
도 9는 화합물 A, 로미뎁신, 또는 화합물 A와 로미뎁신의 조합물의 투여에 의한 PA0165 이종이식체의 생존 곡선을 나타내는 그래프이다. 3/4는 3일 투여 및 4일 휴식이고; Q4D 4일마다 1회이다.

대조군;

25 mg/kg에서 화합물 A, 3/4;

로미뎁신 1.5 mg/kg Q4Dx3;

로미뎁신 1.5 mg/kg Q7D와 조합된 화합물 A 25 mg/kg, 3/4;

로미뎁신 0.75 mg/kg Q7D와 조합된, 화합물 A 25 mg/kg, 3/4.
도 10은 화합물 A, 아브락산, 또는 화합물 A와 아브락산의 조합물의 투여에 의한 PA0165 이종이식체의 종양 성장 억제를 나타내는 그래프이다.

대조군;

화합물 A 25 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg과 조합된 화합물 A 25 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg과 조합된 화합물 A 12.5 mg/kg. 종양 용적은 평균 ± 평균의 표준 오차(SEM)로 플롯팅되었다.
도 11은 화합물 A, 아브락산, 또는 화합물 A와 아브락산의 조합물의 투여에 의한 PA0165 이종이식체의 생존 곡선을 나타내는 그래프이다.

대조군;

화합물 A 25 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg과 조합된 화합물 A 25 mg/kg;

아브락산 10 mg/kg과 조합된 화합물 A 12.5 mg/kg.

본 발명이 본원에 기술된 특수한 방법론, 프로토콜, 및 시약 등에 한정되지 않으며 따라서 변할 수 있음을 이해하여야 한다. 본원에 사용된 전문용어는 특수한 구현예 만을 설명하기 위한 목적이며, 청구범위에 의해서만 정의된, 본 발명의 영역을 한정하는 것으로 의도되지 않는다.

본원 및 청구범위에 사용된 바와 같은, 단수 형태("a", "an", 및 "the")는 내용이 달리 명확하게 나타내지 않는 한 복수 참고를 포함한다. 용어 "또는"은 예를 들면, "둘 중 하나(either)"로 수정되지 않는 한, 포괄적이다. 작동 실시예에서 외에, 또는 달리 나타낸 경우, 본원에 사용된 성분 또는 반응 조건의 양을 나타내는 모든 숫자는 용어 모든 예에서 용어 "약"에 의해 수정된 것으로 이해되어야 한다. 용어 "약"은 퍼센트와 관련하여 사용된 경우 ± 1%를 의미할 수 있다. 달리 정의하지 않는 한, 본원에 사용된 모든 기술 및 과학 용어는 본 발명이 속한 분야의 통상의 기술자에게 일반적으로 이해되는 바와 동일한 의미를 갖는다.

확인된 모든 특허 및 다른 공보는 예를 들면, 본 발명과 관련하여 사용될 수 있는 이러한 공보에 기술된 방법론을 설명하고 개시할 목적으로 참고에 의해 본원에 포함되지만, 본원에 나타낸 것과 일치하지 않는 용어의 정의를 제공하지는 않는다. 이러한 공보는 본 출원의 출원일 전의 이의 개시내용을 위해서만 제공된다. 이와 관련하여 어느 것도 본 발명자가 선행 발명 덕분에 또는 임의의 다른 이유로 이러한 개시내용을 선행할 자격이 없음을 승인하는 것으로 해석되어서는 안된다. 이러한 문서의 일자에 관한 모든 진술 또는 내용에 관한 표시는 본 출원인에게 이용가능한 정보를 기반으로 하며 이러한 문서의 일자 또는 내용의 정확성에 관한 어떠한 승인을 구성하지 않는다.

적어도 하나의 구현예는 브로모도메인 및 엑스트라말단(BET) 단백질의 억제제 및 화학치료제를 투여함을 포함하는 조합 치료요법을 사용한 암의 치료 방법을 제공한다. 예를 들면, BET 억제제는 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온(화합물 A)과 같은 브로모도메인 억제제일 수 있으며; 화학치료제는 테모졸로마이드(4-메틸-5-옥소-2,3,4,6,8-펜트아자비사이클로[4.3.0]노나-2,7,9-트리엔-9-카복스아미드), 단백질결합된 파클리탁셀(예컨대, ABRAXANE^®), 또는 로미뎁신(1S,4S,7Z,10S,16E,21R)-7-에틸리덴-4,21-디이소프로필-2-옥사-12,13-디티아-5,8,20,23-테트라비사이클로[8.7.6]트리코스-16-엔-3,6,9,19,22-펜톤)일 수 있다. 따라서, 예시적인 구현예는 화합물 A 및 테모졸로마이드를 포함하는 조합 치료요법을 제공한다. 다른 예시적인 구현예는 화합물 A 및 단백질-결합된 파클리탁셀을 포함하는 조합 치료요법을 제공한다. 여전히 다른 예시적인 구현예는 화합물 A 및 로미뎁신을 포함하는 조합 치료요법을 제공한다. 본원에 보다 상세히 기술된 바와 같이, 화합물 A는 후생적 BET 단백질의 강력하고 가역성인 억제제이다. 놀랍게도, BET 억제제(예컨대, 화합물 A) 및 화학치료제(예컨대, 테모졸로마이드, 단백질 결합된 파클리탁셀, 또는 로미뎁신)의 투여를 포함하는 조합 치료요법은 상승적인 치료 결과를 나타내었다.

적어도 하나의 구현예는 BET 억제제 및 알킬화제(테모졸로마이드) 또는 유사분열 억제제(예를 들면, 단백질-결합된 파클리탁셀)과 같은 화학치료제를 포함하는 약제학적 제형을 투여함을 포함하여, 암, 특히 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL을 지닌 대상체의 치료를 제공한다. 예를 들면, BET 억제제는 화합물 A와 같은 브로모도메인 억제제이다. 구체적인 예는 사람 대상체내에서 화합물 A의 안전성, 내성, 약물동력학 및 예비 효능의 평가에 관한 것이다.

본 구현예는 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL, 예를 들면, DLBCL 또는 iNHL과 같은 암의 치료시 치료학적 이점을 제공하는 약제학적 제형과 같은 조성물 및 방법을 제공한다. 고형 종양과 관련된 암의 추가의 예는 섬유육종, 점액육종, 지방육종, 연골육종, 골육종, 성대종양(chordoma), 혈관육종, 내피육종(endotheliosarcoma), 림프관육종(lymph-angiosarcoma), 림프혈관내피육종(lymphangioendotheliosarcoma), 활막종, 악성중피종, 유윙 종양(Ewing's tumor), 평활근육종, 횡문근육종, 결장암, 결장직장암, 신장암, 췌장암, 골암, 유방암, 난소암, 전립샘암, 식도암, 위암, 경구암, 비강암, 인후암, 평편세포암종, 기저 세포 암종, 선암종, 한선암종(sweat gland carcinoma), 피지선암종, 유두 암종, 유두상선암종, 낭샘암종, 수질암종, 기관지원성암종, 신장 세포암종, 담즙관 암종, 융모암, 정상피종, 태생기암(embryonal carcinoma), 빌름스 종양(Wilms' tumor), 경부암, 자궁암, 고환암, 소 세포 폐 암종, 방광 암종, 폐암, 상피 암종, 신경교종, 다형성 교아종, 별아교세포종, 수모세포종, 두개인두종, 뇌실막세포종, 송과체부종양, 혈관모세포종, 청신경종, 핍지교종, 수막종, 피부암, 흑색종, 신경아세포종, 및 망막모세포종을 포함한다.

본원에 사용된 바와 같은 용어 "대상체" 또는 "환자"는 이에 대해 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL(예컨대, 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma: DLBCL) 또는 무통성 NHL(iNHL))과 같은, 암의 진단, 예후, 또는 치료요법이 관련된 임의의 대상체, 특히 포유동물 대상체를 지칭한다. 용어 "대상체" 또는 "환자"는 내용이 나타내는 바와 같이 임의의 사람 또는 비사람 동물를 포함할 수 있다.

본원에 사용된 바와 같은 용어 "치료하다", "완화하는", "경감하는", "치료" 또는 "의 치료"(예컨대, 어구 "진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL을 지닌 환자의 치료")는 본원에서 상호교환적으로 사용되며, 일반적으로 치료학적 이점 또는 예방학적 이점, 예컨대, 질환에 대한 잠재능을 감소시키거나, 질환의 발생을 감소시키거나, 질환의 중증도를 감소시킴을 지칭한다. 예를 들어, 치료는 대상체에게 투여된 경우 추가의 종양 성장 또는 악성을 방지하거나, 적어도 부분적으로 질환 증상, 신호, 또는 원인을 치유하거나 또는 완화시키기 위한 치료요법의 능력을 지칭한다. 치료는 또한 적어도 하나의 임상 증상에서의 완화 또는 감소 또는 상태의 진행에 있어서의 억제 또는 지연 또는 질환 또는 질병의 발생의 지연을 지칭한다. 따라서, 용어 "치료하다", "치료하는" 또는 "의 치료"(또는 문법적으로 동등한 용어)는 예방학적 및 치료학적 치료 요법 둘 다를 지칭한다. 이러한 용어는 치료학적 이점 또는 예방학적 이점을 포함하나 이에 한정되지 않는 유리하거나 목적한 결과를 수득하기 위한 시도를 지칭한다. "치료학적 이점"은 치료되는 근본적인 장애의 근절 또는 완화를 의미한다. 또한, 치료학적 이점은 근본적인 장애와 관련된 생리학적 증상 중 하나 이상의 근절 또는 완화로 환자가 여전히 근본적인 장애로 패해를 입을 수 있음에도 불구하고, 환자에서 개선이 관찰됨으로써 달성된다. 예방학적 이점의 경우, 조성물은 이러한 질환의 예후가 이루어지지 않을 수 있는 경우에도 특수한 질환으로 발달할 위험이 있는 환자, 또는 질환의 생리학적 증상 중 하나 이상을 보고하는 환자에게 투여될 수 있다.

따라서, 본원에 사용된 바와 같은 "치료제"는 대상체에게 투여되어 일반적으로 목적한 유리한 효과를 생성하는 임의의 치료학적으로 활성인 물질을 지칭한다. 용어 치료제는 예를 들면, 작은 분자 약물로서 일반적으로 지칭된 전통적인 저분자량 치료제; 및 항생제 또는 이의 기능적으로 활성인 부위, 펩타이드, 지질, 단백질 약물, 단백질 접합체 약물, 융합 단백질, 효소, 핵산, 리보자임, 유전 물질, 바이러스, 세균, 진핵 세포, 및 백신을 포함하나, 이에 한정되지 않는 생물물질을 포함한다. 치료제는 또한 전구-약물일 수 있다. 치료제는 또한 방사활성 동위원소일 수 있다. 치료제는 광 또는 초음파 에너지와 같은 에너지 형태로 활성화되거나, 전신계적으로 또는 국소적으로 투여될 수 있는 다른 순환하는 분자에 의해 활성화된 제제일 수 있다. 또한, 치료제는 약제학적으로 제형화될 수 있다.

"약제학적 제제", "치료제", "약제학적으로 활성인", "약제학적", "약물", "의약", "활성제", "활성 약물", "활성 약제학적 성분"' 등에 대한 참고는 일반적인 의미에서 예를 들면, 약물, 생물물질, 진단제(예컨대, 염료 또는 조영제) 또는 치료, 진단, 또는 예방(예컨대, 백신), 또는 조사 목적을 위해 사용된 다른 물질을 포함하는, 의학 및 과학 분야에서 유용한 물질을 지칭한다. 예시적인 약제학적 제제는 소 분자, 화학치료제, 조영제, 마취제, 간섭 RNA, 유전자 벡터, 생물물질, 면역원, 항원, 인터페론, 폴리클로날 항체 제제, 모노클로날 항체, 인슐린, 또는 임의의 이들의 조합물을 포함한다. 주목한 바와 같이, 약제학적 조성물 또는 약제학적 제형은 하나 이상의 활성 치료제, 또는 전형적으로 적합한 부형제(들)을 추가로 포함하는, 활성 및 진단제의 조합을 포함할 수 있다.

"불활성" 물질은 예를 들면, 계면활성제, 무기 또는 유기 염, 안정화제, 희석제, 가용화제, 환원제, 항산화제, 킬레이팅제, 방부제, 보조제(adjuvant), 등장성 제제, 완충제, 또는 약제학적 조성물에 통상적으로 사용된 임의의 부형제(즉, "약제학적으로 허용되는 부형제") 등과 같이, 혼합된 주사가능한 물질에서 유리한 기능을 가질 수 있다고 해도, 당해 분야에 잘 알려진 담체, 부형제, 희석제 등을 지칭한다. 이러한 활성 또는 불활성 물질은 또한 즉시 방출, 지연된 방출, 조절된 방출, 또는 지속된 방출 특성을 갖는 물질을 포함할 수 있다.

"약제학적 제형", "제형", 또는 "약제학적 조성물"은 적어도 하나의 활성제를 포함하는 약물 생성물을 지칭하며 또한 적어도 하나의 약제학적으로 허용되는 부형제, 담체, 완충제, 안정화제, 또는 당해 분야의 기술자에게 잘 공지된 다른 물질을 포함할 수 있다. 예를 들면, 대표적인 주사가능한 약제학적 제형은 발열물질이 없고 적합한 pH, 등장성, 및 안전성을 갖는 비경구적으로 허용되는 수용액을 포함한다. 약제학적 조성물은 예를 들면, 사람 환자 또는 대상체에서와 같은, 다양한 종에서 진단, 치료, 또는 연구 유용성을 가질 수 있다. 적어도 하나의 구현예에서, 약제학적 조성물은 BET 억제제 및, 테모졸로마이드, 단백질-결합된 파클리탁셀, 또는 로미뎁신과 같은 화학치료제를 포함한다. 예를 들면, BET 억제제는 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온(화합물 A)일 수 있다. 본원에 기술된 제제 및 조성물은 허용된 문헌에 기술된 바와 같은 하나 이상의 약제학적으로 허용되는 담체 또는 부형제를 사용하여 임의의 통상의 방식으로 제형화할 수 있다. 예컨대, REMINGTON - Science & Practice of Pharmacy, 22nd edition (Lloyd, ed., Pharmaceutical Press, London, UK, 2012)를 참고한다. 이러한 제형은 본원에 기술된 치료학적 유효량의 활성제(들)를, 바람직하게는 순수한 형태로, 대상체에게 적절한 투여를 위한 형태를 제공하도록 적합한 양의 담체와 함께 함유한다.

"전구약물"은 생리학적 조건 하에서 또는 용매분해에 의해 본원에 기술된 생물학적으로 활성인 화합물로 전환될 수 있는 화합물을 나타냄을 의미한다. 따라서, 용어 "전구약물"은 약제학적으로 허용되는 생물학적 활성 화합물의 전구약물을 지칭한다. 전구약물은 대상체에게 투여되는 경우 불활성일 수 있지만, 생체내(in vivo)에서 예를 들면, 가수분해에 의해 활성 화합물로 전환된다. 전구약물 화합물은 흔히 포유동물 유기체내에서 가용성, 조직 적합성 또는 지연된 방출의 장점을 제공한다. 용어 "전구약물"은 또한 임의의 공유 결합된 담체를 포함함을 의미하며, 이는 이러한 전구약물이 포유동물 대상체에게 투여되는 경우 생체내에서 활성 화합물을 방출한다. 활성 화합물의 전구약물은 활성 화합물 속에 존재하는 기능성 그룹을 개질시킴으로써 이러한 변형이 통상의 조작으로 또는 생체내에서 모 활성 화합물로 절단되는 방식으로 제조할 수 있다. 전구약물은 하이드록시, 아미노 또는 머캅토 그룹이 활성 화합물의 전구약물이 포유동물 대상체에게 투여되는 경우 절단되어 유리 하이드록시, 유리 아미노, 또는 유리 머캅토 그룹을 형성하는 임의의 그룹에 결합된 화합물을 포함한다. 전구약물의 예는 활성 화합물내 알코올 또는 아민 작용 그룹의 아세테이트, 포르메이트 및 벤조에이트 유도체를 포함하나, 이에 한정되지 않는다. 예컨대, DESIGN OF PRODRUGS, at 7-9, 21-24 (Bundgaard, Ed., Elsevier, Amsterdam, 1985)를 참고한다. 예를 들면, 테모졸로마이드는 알킬화제 다카르바진의 이미다조테트라진 유도체 전구약물이다.

약제학적 제형은 치료학적 유효량의 적어도 하나의 활성제를 포함할 수 있다. 이러한 유효량은 부분적으로는 투여된 투여량 형태의 효과, 또는 제제 및 하나 이상의 제제가 사용되는 경우, 제제와 하나 이상의 추가의 활성제의 조합 효과를 기준으로 당해 분야의 통상의 기술자가 용이하게 측정할 수 있다. 치료학적 유효량의 활성제는 또한 개인의 질환 상태, 연령, 성별, 및 체중, 및 개인의 목적한 반응, 예컨대, 적어도 하나의 상태 매개변수의 완화를 유발하는 제제(및 하나 이상의 추가의 활성제)의 능력에 따라 변할 수 있다. 예를 들면, 치료학적 유효량의 투여형은 특수한 장애를 억제(이의 중증도를 약화시키거나 이의 발생을 제거하거나)하거나, 예방하거나, 당해 분야에 공지되거나 본원에 기술된 특수한 장애의 중상 중 임의의 하나를 저하시킬 수 있다. 치료학적 유효량은 또한 치료학적으로 유리한 효과가 활성제 또는 투여형의 임의의 독성 또는 유해한 효과를 능가하는 것일 수 있다.

따라서, 활성제는 대상체에게 단독치료요법으로, 또는 다른 활성제와 함께 조합된 투여형으로서, 또는 추가의 치료로서, 예컨대, 동일하거나, 관련되거나, 추가의 장애에 대한 다른 치료로서 투여될 수 있다. 예를 들면, BET 억제제는 테모졸로마이드 또는 단백질-결합된 파클리탁셀과 같은 화학치료제와 함께, 동일한 제형으로, 또는 동시에 또는 순차적으로 투여된 상이한 제형으로 조합될 수 있다. 추가로, 조합 치료요법은 대상체(예컨대, 사람 환자)에게, 대상체에게 치료 이점을 제공하는 하나 이상의 제제(예컨대, 항생제, 항응고제, 항-고혈압제, 또는 소염 약물)를 투여함을 포함할 수 있다. 다른 예에서, 조합 치료요법은 대상체에게 BET 억제제, 테모졸로마이드, 또는 BET 억제제 및 테모졸로마이드를 포함하는 조합물, 및 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL과 같은 암을 가진 대상체에게 치료학적 이점을 제공하는 하나 이상의 추가의 제제를 포함하는 조합물을 투여함을 포함할 수 있다. 유사하게, 다른 예에서, 조합 치료요법은 대상체에게 BET 억제제, 단백질-결합된 파클리탁셀, 또는 BET 억제제와 파클리탁셀을 포함하는 조합물, 및 암을 가진 대상체에게 치료학적 이점을 제공하는 하나 이상의 추가의 제제를 투여함을 포함할 수 있다. 유사하게, 여전히 다른 예에서, 조합 치료요법은 대상체에게 BET 억제제, 로미뎁신, 또는 BET 억제제 및 로미뎁신을 포함하는 조합물, 및 암을 가진 대상체에게 치료학적 이점을 제공하는 하나 이상의 추가의 제제를 투여함을 포함할 수 있다. 일부 구현예에서, 활성제 및 하나 이상의 추가의 활성제는 단일 투여형, 예컨대, BET 억제제 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신을 포함하는 약제학적 조성물로 투여된다. 다른 구현예에서, 활성제는 먼저 투여되고 추가의 활성제(들)가 두번째로 투여된다. 일부 구현예에서, 하나 이상의 추가의 활성제는 동시에, 그러나 예를 들면, BET 억제제 및 테모졸로마이드의 투여를 포함하거나, BET 억제제 및 파클리탁셀을 포함하거나, BET 억제제 및 로미뎁신을 포함하는 조합 치료요법을 제공하는 상이한 약물 전달 장치 또는 전달 방식을 사용하여 투여된다. 적어도 하나의 구현예에서, BET 억제제는 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온(화합물 A)이다.

본원에 기술된 조합 치료요법으로서 BET 억제제, 또는 BET 억제제 및 화학치료제 둘 다는 앞서의 또는 현재 투여된 치료요법을 대체하거나 증강시킬 수 있다. 예를 들면, 하나의 약제학적 제형으로 치료시, 추가의 활성제(들)의 투여를 중지하거나 줄일 수 있는데, 예컨대, 보다 적은 농도로 또는 투여들 사이에 보다 긴 간격으로 투여할 수 있다. 일부 구현예에서, 앞서의 치료요법의 투여를 유지할 수 있다. 일부 구현예에서, 앞서의 치료요법을 활성제의 수준이 치료학적 효과를 제공하기에 충분한 수준에 도달할 때까지 유지한다. 따라서, 2개의 치료요법을 함께, 순차적으로, 또는 동시에 투여할 수 있다.

적어도 하나의 구현예에서, BET 억제제 및 화학치료제의 투여를 포함하는 조합 치료요법은 BET 억제제 또는 화학치료제 만을 포함하는 치료요법 투여와 비교하여 부가 효과를 가진다. 다른 구현예에서, 조합 치료요법에서 BET 억제제 및 화학치료제의 투여는 BET 억제제 또는 화학치료제 만을 포함하는 치료요법 투여와 비교하여 상승 효과를 갖는다. 일부 구현예에서, BET 억제제 및 화학치료제의 투여를 포함하는 조합 치료요법은 BET 억제제 또는 화학치료제 만을 포함하는 치료요법 투여 또는 하나 이상의 다른 제제만의 투여와 비교하여 부작용을 감소시킨다. 예를 들면, 화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신의 투여를 포함하는 조합된 치료요법은 상승적인 치료학적 결과를 생성하였다.

치료학적 이점은 필수적으로 특수한 암(예컨대, 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL)에 대한 치유뿐만 아니라, 가장 대표적으로 완화; 증가된 생존; 종양의 제거; 암과 관련된 증상의 감소; 암의 발생으로부터 야기되는 2차 질환, 장애, 또는 상태의 예방 또는 완화; 또는 전이의 예방을 포함하는 결과를 포함한다. 진전된 고형 종양은 절제불가능한 고형 종양을 포함한다. 재발되거나 난치성인 NHL은 DLBCL 및 iNHL을 포함한다.

본원에 기술된 적어도 하나의 구현예에서, 치료된 대상체의 질환 상태(예컨대, 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL)는 대상체의 후생유전학 또는 후생유전학적 상태와 관련되어 있다. 후생유전학은 일반적으로, 외부 또는 환경 인자가 DNA 서열 등 자체 내의 변화에 영향을 미치기 보다는, 유전 발현에 영향을 미치는 세포 및 생리학적 표현형적 형질 변화를 지칭한다. 다시 말해서, DNA 서열(유전형)에 대한 변화를 기반으로 하는 유전학과는 달리, 유전자 발현 또는 후생유전학의 세포 표현형에 있어서의 변화는 다른 원인을 갖는다. 예를 들면, 뉴클레오좀 히스톤 단백질의 DNA 메틸화 및 해독후 변형은 근본적인 DNA 서열을 변경시키지 않으면서 크로마틴 구조화(organization) 및 유전자 발현을 변경시킨다. 따라서, 후생유전학적 변화는 특정 유전자가 발현되는 경우 또는 부위에서 세포가 차등적인 유전자 발현을 가역적으로 및 선택적으로 둘다 조절하도록 영향을 미칠 수 있다(참고: Chaidos et al., 6 Ther. Adv. Hematol. 128 (2015)). 후생학적 변형은 효소 계열에 의해 쓰여지고, 제거되며 판독되는 역학적 및 가역적인 공정이다: '롸이터(writer)'는 아세틸 또는 메틸 그룹에 공유결합으로 부착하고; '제거기(eraser)'는 이러한 그룹을 제거하며; '판독기(reader)'는 이러한 그룹을 인식하여 이에 결합한다(참고: Arrowsmith et al., 11 Nature Rev. Drug Discov. 384 (2012)). 암의 개시 및 진행은 이러한 변형의 잘못된 판독, 잘못된 쓰임(miswriting) 또는 잘못된 제거(miserasing)와 점증적으로 관련되어 왔다(참고: Chi et al., 10 Nature Rev. Cancer 457 (2010)).

브로모도메인 및 엑스트라-말단(BET) 단백질은 후생적 공정에서 중심 역활을 하는 후생적 '판독기'의 그룹이며, 실제로 세포 성장 및 종양생성에 관여하는 유전자의 발현을 제어할 수 있다(참고: Wyce, 4 Oncotarget 2419 (2013a)). 뉴클레오좀 히스톤 N-말단 테일(tail)의 해독후 아세틸화는 개방 구조 크로마틴 및 활성 유전자 전사의 근본적인 후생적 표지를 나타낸다. BET 단백질 계열의 구성원은 이러한 아세틸화된 라이신 히스톤 테일을 인식하여 이에 결합하는 고도로 상동성인, 탠덤(tandem) 브로모도메인(BD-1 및 BD-2)을 특징으로 한다. 이후에 BET 단백질은 전사에 필요한 전사 인자 및 크로마틴 구조화기를 보충하는 스캐폴드(scaffold)로서 작용한다. 예를 들면, 고도로 보존된 아스파라긴과 타이로신 잔기 및 아세틸화된 라이신 사이의 수소-결합 상호작용의 세트를 통해, BET 브로모도메인은 크로마틴을 CDK9-함유 복합체 P-TEFb에 연결시키며, 이는 RNA 폴리머라제 II의 거대한 소단위를 포스포릴화하여 일시적 방출 및 전사 연장을 촉진한다(참고: Chaidos et al., 2015).

BET 계열은 4개의 구성원: BRD2, BRD3, BRD4, 및 BRDT를 포함한다. Dawson et　al., New Engl. J. Med. 367 (2012); Jenuwein & Allis, 293 Science 1074 (2001). BRDT는 생식세포에서 주로 발견되나, BRD2, BRD3, 및 BRD4는 배아 및 체세포에 편재되어 있다. Chaidos et al., 2015. BRD4(브로모도메인 함유 단백질-4)는 히스톤 H3 및 H4의 테일 상의 ε-N-라이신 아세틸화 포켓(pocket)에 결합하는 전사 공-조절인자로서 작용하며; 여기서 이는 이의 크로마틴 결합 부위에 추가의 단백질의 보충을 통해 크로마틴 구조 및 기능에 영향을 미침으로써 유전자 발현을 조절할 수 있다. Jacobson et al., 288 Science 1422 (2000). 또한, BRD4는 초아세틸화된 슈퍼인핸서(superenhancer) 프로모터 영역에서 우선적으로 결합하여 공-활성인자 또는 공-발현인자 복합체에 의한 표적 유전자의 전사를 조절한다. Jung et al., 12 J. Neuroinflammation 1 (2015); Junwei & Vakoc, 54 Molec. Cell 728 (2014); Jenuwein & Allis, 2001.

또한, BET 단백질 하향조절(deregulation)이 몇가지 종양 질환에서 관찰되어 왔다. 예를 들면, 희귀성의 공격성 상피 종양(고환내 핵 단백질(NUT))은 NUT 단백질과 BRD3 또는 BRD4의 융합에 의해 구동되며; BET 억제제는 이러한 종양에서 전임상 활성을 나타내었다. Filippakopoulos & Knapp, 2010; French, 203 Cancer Genet. & Cytogen. 16 (2010). BRD4 하향조절은 또한 백혈병, 간세포 암종, 및 유방 암에서 발생한다. Zuber et al., 478 Nature 524 (2011); Li et al., 7 Oncotarg. 2462 (2015). 또한, BRD2 및 BRD4의 과발현은 교아세포종 세포에서 입증되었으며, I-BET-151(GSK1210151A)에 의한 BET 억제는 테모졸로마이드와 비교하여 다형성 교아종(GBM) 이종이식체에서 활성을 나타내었다. Pastori et al., 9 Epigen. 611 (2014). 별도로, BET 억제는 종양유전자성 전사 인자 FOSL1 및 이의 표적을 폐 선암종 세포주내에서 억제하였다. Lockwood et al., 109 PNAS 19408 (2012).

BRD4는 또한 MYC, FOSL1, 및 GLI1과 같이 세포 성장 및 종양생성에 관여하는 유전자의 발현을 제어하는 것으로 밝혀졌다. Shi et al., 25 Cancer Cell 210 (2014); Filippakopoulos & Knapp, 13 Nat. Rev. 337 (2014). 초-인핸서 부위(super-enhancer site)에서 BRD-함유 복합체 결합은 흔히 종양유전자 c-MYC와 같은 주요 전사 인자의 프로모터 영역에 국재화하며, 이는 모든 암의 거의 70%에서 활성화된다. Nilsson & Cleveland 22 Oncogene　9007 (2003); Whyte et al., 153 Cell 307 (2013);

153 Cell 320 (2013). BET 억제제는 이러한 복합체를 파괴하여 MYC를 하향조절하며 MYC-구동된 조혈 및 고형 종양의 사람 종양 이종이식체내에서 활성을 나타내었다. Mertz et al., 108 PNAS 16669 (2011); Puissant et al., 3 Canc. Discov. 308 (2013); Shimamura et al., 19 Clin. Canc. Res. 6183 (2013); Wyce et al., 8 PLoS One e72967 (2013b); Bandopadhayay et al., 20 Clin. Cancer Res. 912 (2014); Hu et al. 16 Int. J. Mol. Sci. 1928 (2015); Li et al., 2015; Mazur et al., 21 Nat. Med. 116 (2015). 더욱이, 활성은 난치성/내성 림프구 및 백혈구에서 BET 억제제의 임상 시험에서 관찰되었다. Dombret et al., ASH 2014, Abstract 117. 따라서, BRD4는 많은 유전자의 전사에 있어 역활을 가질 수 있으며, BRD4의 억제는 약물 펌프와 같은 약물 내성에 연루된 유전자를 포함하는, 이러한 전사된 유전자를 잠재적으로 하향조절할 수 있다. 암 약물/치료요법 내성에 관여하는 유전자의 예는 다중 약물 내성(P-글리코단백질, MDR1), 다중약물 수송인자 단백질(MRP1, ABCC1), 유방암 내성 단백질(BCRP, MXR, ABCG2) 및 글루타티온(GSH)이다.

BET 단백질은 또한 상피-간엽성 이전(EMT) 및 암 줄기 세포(CSC)의 발달에 있어서 역활을 갖는 것으로 보인다. 상피-간엽성 이전은 많은 암종의 진행 및 전이와 관련되어 있으며, EMT, 화학-내성 및 CSC의 출현 사이에 상관관계가 있는 것으로 보인다. Thiery, 2 Nat. Rev. Cancer 442 (2002); Thiery, 15 Curr. Opin. Cell Biol. 740 (2003); Huber et al., 17 Curr. Opin. Cell Biol. 548 (2005); Mani et al., 133 Cell 704 (2008); Castellanos et al., 6 OncoTargets Ther. 1261 (2013); Satoh et al., 50 J. Gastroenterol. 140 (2015). CSC는 구속되지 않은 증식을 가지며 자가-재생할 수 있고, 다른 세포형으로 분화할 수 있으며, 면역결핍성 마우스에서 종양을 형성할 수 있다. Castellanos et al., 2013. 실제로, CSC는 종양 개시, 진행, 재발 및 전이뿐만 아니라, 종양 이질성 및 치료에 대한 내성에 관여할 수 있다. Sheridan et al., 8 Breast Canc. Res. R59 (2006); Campbell & Polyak, 6 Cell Cycle 2332 (2007); Li et al., 100 J. Natl. Cancer Inst. 672 (2008); Zhu et al., 32 Clin. Translat. Med. 1 (2014); Dawood et al., 28 Oncol. J. 1101 (2014). CSC는 백혈형, 유방(특히 기저-유사 유방암), 결장, GBM, 두경부, 간, 폐, 흑색종, 췌장 및 전립선 암종에서 확인되었다. Fang et al., 65 Canc. Res 9328 (2005); Ma et al., 132 Gastroenterol. 2542 (2007); Tang et al., 21 FASEB J. 3777 (2007); Eppert et al., 17 Nature Med. 1086 (2011); Lathia et al., 29 Genes & Devel. 120 (2015).

또한 EMT와 관련하여, Twist 전사 인자(Twist transcription factor)가 EMT의 주요 활성인자로서 확인되었다. Wu & Donohoe, 2 RNA Dis. 1 (2016). Twist는 전이 잠재능이 높은 공격성 췌장 암 세포, 및 유방암 CSC 둘 다에서 높은 수준으로 존재한다. Mani et al., 2008; Von Burstin et al., 137 Gastroenterol. 361 (2009). 중요하게는, BRD4는 Twist에 결합하며 이러한 Twist/BRD4 상호작용은 BLBC에서 종양원성 및 침입을 유발한다. Shi, (2014). 그러나, BET 억제제는 이러한 Twist-BRD4 상호작용을 차단할 수 있고 기본-유사 유방암 이종이식체 모델에서 성장을 억제할 수 있다. 결장직장 암종에서의 작업은 EMT에서 BRD4의 주요 역활: 즉, BRD4 억제제, MS417, 억제된 결장 세포 증식, 이주 및 침입; CRC 이종이식체 모델에서 손상된 성장; 및 간 전이의 억제된 발달을 뒷받침한다. Hu et al.,　16 Intl. J. Mol. Sci. 1928 (2015).

또한, BET 단백질은 헷지혹(Hh) 경로의 중요한 조절인자이며, 이는 CSC 내에서 활성화된다. Varnat et al., 1 EMBO Mol. Med. 338 (2009); Amakye, 19 Nature Med. 1410 (2013); Tang et al., 2014; Infante et al., 36 Trends Pharma. Sci. 54 (2015). 이러한 Hh 경로는 배아생성 동안 세포 성장 및 분화의 주요 조절인자이지만 일반적으로 성체 조직내에서 불활성이다. Ingham & McMahon, 15 Genes Devel. 3059 (2001); Von Hoff et al., 361 New Engl. J. Med. 1164 (2009). 이러한 경로의 비정상적인 활성화는 수모세포종, 횡문근육종, 및 거의 모든 BCC와 같은 다양한 암의 종양형성과 연루되어 있다. Xie et al., 391 Nature 90 (1998); Epstein, 8 Nature Rev. 743 (2008); Teglund & Toftgard, 1805 Biochim. Biophys. Acta 181 (2010). Hh 리간드 과-발현은 또한 유방, 결장직장, 식도, 폐, 위, 췌장, 및 전립선 종양에서 관찰되었다. Teglund & Toftgard, 2010.

또한, 비정상적인 Hh 경로 신호전달은 평활화된 수용체(Smoothened receptor: SMO)를 활성화시키며, 이는 궁극적으로 신경교종-관련 종양유전자 동족체 1(GLI1) 전사 활성을 상향 조절한다. GLI 전사는 또한 종양 성장 인자-베타 및 KRAS에 의해 구동되는, Hh 신호전달과는 독립적이다. GLI1-구동된 전사는 췌장암 진행에 기여한다. Nolan-Stevaux et al., 23 Genes Devel. 24 (2009). BRD4 및 다른 BET 단백질은 SMO의 하부의 GLI1 전사를 조절한다. 특히, BRD4는 GLI1 및 GLI2 프로모터를 직접적으로 점유한다. Tang et al., 20 Nature 732 (2014). 이러한 점유는 BET 억제제에 의해 억제되어, SMO에 의한 활성화에 대한 의존과 상관없이 Hh-구동된 종양내 표적을 제공한다. 특히, BET 억제제, JQ1은 SMO 길항제에 대해 내성인 종양을 포함하는, Hh-구동된 종양에서 시험관내(in vitro) 및 생체내 종양 세포 증식을 감소시켰다. Tang et al., 2014. 다른 BET 억제제, I-BET-151은 시험관내 및 생체내에서 수모세포종의 Hh-의존성 성장을 억제하였고, 시험관내에서 Hh 경로의 SMO-독립된 활성화를 억제하였다. Long et al., 289 J. Biol. Chem. (2014).

비정상적인 Hh 신호전달은 또한 기저 세포 암종(BCC)의 95%에서 발생한다. Migden et al.,　16　Lancet Oncol. 716 (2015). BCC는 전세계적으로 일반적인 암이며, 이의 발생률이 증가하고 있다. Rubin,　353 New Engl. J. Med. 2262 (2005); Am. Cancer. Soc., Skin Cancer Facts, via ACS website, 2015. 2백만 내지 3백만으로 추정된 비-흑색종 피부암이 매년 세계적으로 발생하며, 대략 80%가 BCC이다. 세계 보건 기구(World Health Organization), Ultraviolet radiation & the INTERSUN Programme, website, (2015); ACS, 2015. 이는 등록이 대부분의 나라에서보다 더 문서화되어 있는, 미국에서, 350만명 이상의 신규 환자가 매년 비-흑색종 피부암으로 진단되는 것으로 추정되므로, 과소평가하는 경향이 있다. 또한, 유럽에서의 발생률은 1년에 100,000명 당 1명으로 증가하고 있다. ACS, 2015; Rubin　et al., 2005; Lomas et al., 166 Br. J. Dermatol. 1069 (2012).

대부분의 BCC는 국소 치료요법, 수술 또는 방사선치료요법 또는 이의 조합에 의해 치유될 수 있다. NCCN, guidelines; Trakatelli et al., 24 Eur. J. Dermatol. 312 (2014). 그러나, 작은 비율은 국소적으로 진전되거나, 국소적으로 진전된 상태로 존재하거나, 1% 미만에서, 전이성 BCC로 존재하며, 이는 이러한 치료요법에 대해 치료될 수 없다. Alonso et al., 20 JEADV 735 (2006); Danial et al., 169 Br. J. Dermatol. 673 (2013); Sekulic et al., 366 New Engl. J. Med. 2171 (2013); Bassett-Seguin et al., 16 Lancet Oncol. 729 (2015). 진전된 BCC는 가장 일반적으로 두부와 같은 태양에 노출된 부위에서 발생하므로 관련된 신체적 및 심리학적 문제와 함께 유의적인 결점 및 이병률을 유발한다. Wong et al., 327 Br. J. Med. 794 (2003). 진전된 및 전이성 경우의 치료는 Hh 억제제의 이용가능성 이전에는 어려웠다.

BCC에서, 비정상적인 Hh 신호전달 경로는 세포외 Hh　단백질이 막횡단 수용체 패치드(transmembrane receptor Patched)(PTCH1)에 결합하여 SMO 막횡단 단백질을 유리시키는 경우 개시된다. Ingham, 15 Genes & Devel. 3059 (2001); Rubin et al., 2006. SMO에 의한 신호전달은 일반적으로 잠재성인 아연 핑거 전사 인자(zinc finger transcription factor) GLI2를 결집시키며, 이는 GLI1 프로모터를 전사활성화시킨다(transactivate). Huangfu & Anderson, 102 PNAS 11325 (2005); Haycraft et al., 1 PLoS Genet 48 (2005); Liu et al., 132 Devel. 3103 (2005). GLI1 및 GLI2는 MYCN 및 CCND1와 같은 세포 성장에 관여하는 몇가지를 포함하는, Hh 표적 유전자의 전사를 직접적으로 활성화시킨다. Daya-Grosjean & Couve Privat, 225 Cancer Lett. 181 (2005); Scales, 30 Trends Pharma Sci. 303 (2009); Oliver et al., 100 PNAS 7331 (2003); Tang et al., 2014. 추가로, GLI1은 양성 피드백 루프(positive feedback loop)에서 GLI2의 전사를 활성화시킴으로써 Hh 신호전달을 증폭시킨다. Regl et al., 21 Oncol. 5529 (2002).

또한, PTCH1 및 SMO의 돌연변이는 기저세포모반 증후군 및 산발적인 BCC에서 확인되었다. Hahn, 1996; Gailani, 1996; Unden, 1997; Xie, 1998. BCC 경우의 80 내지 90%에서, 돌연변이는 PTCH1의 기능 손실을 유발하며, 이는 일반적으로 SMO의 신호전달 활성을 억제한다. Alcedo, 1996; Hahn et al., 85 Cell 841 (1996); Johnson et al., 272 Science 1668 (1996); Bassett-Seguin, 2015. BCC의 다른 10%는 SMO의 구성적 활성화에 기인한다. Xie, 1998; Bassett-Seguin et al., 16 Lancet Oncol. 729 (2015); Reifenberger et al., 152 Br. J. Dermatol. 43 (2005). 이러한 돌연변이는 구성적 Hh 경로 신호전달을 유발하며 기저 세포에서 GLI1의 수득되는 발현은 BCC의 발달과 관련되어 있다. Dahmane et al. 389 Nature 876 (1997); Von Hoff et al., 361 New Engl. J. Med. 1164 (2009). 따라서, SMO를 억제할 수 있는 제제가 개발되었다.

ERIVEDGE^®(비스모데깁)은 SMO에 직접 결합하여 이를 억제하므로, GLI1의 형성을 감소시킨다. LoRusso et al., 17 Cancer Res 2502 (2011); Sekulic et al., 2012; Von Hoff et al., 2009. 예를 들면, Erivedge(vismodegib) Eur. PAR (Grenzach-Wyhlen, Germany, Roche Pharma AG,　2015), EMA 유럽 웹 사이트의 이용가능한 온-라인을 참고한다. 비스모데깁은 구성적으로 활성화된 SMO 돌연변이 및 PTCH1 돌연변이 둘다와 관련된 BCC를 표적화시킨다. 비스모데깁은 전이성 BCC의 경우 30.3%의 독립적으로 검토된 반응율 및 수술 또는 방사선치료요법이 부적절한 대상체에서 국소적으로 진전된 BCC에 대해 42.9% 반응율을 가지며, 중간 반응 기간은 단지 7.6개월이고 치료된 대상체 중 2/3는 반응하지 않았다. 적어도 12개월의 후속된, 최근의 안전성 검토는 대상체의 36%가 부작용으로 인하여 비스모데깁 치료를 거부하였고, 이에 더해 추가로 10%가 대상체 요청으로 치료를 거부하였음을 나타내었다. Bassett-Seguin et al., 2015.

다른 SMO 억제제인, ODOMZO^®(소니데깁)은 국소적으로 진전된 BCC에 대해 58%의 별도로 검토된 반응율을 가지며, 이러한 반응은 어느 정도 보다 지속성이 있으며, 국소적으로 진전된 BCC의 60%는 적어도 6개월 지속하는 연구원-평가된 반응을 가진 것으로 보여진다. Migden et al., 2015. 그러나, 대상체의 28 퍼센트(28%)는 중단하였고, 대상체의 32%는 부작용으로 용량을 조절하였다. 현재, SMO 억제제에 대한 반응 내구성 및 내성은 상당 수의 대상체가 만족스럽지 않은 의약적 필요성으로 떠나고 있다. 예컨대, Odomzo (sonidegib), European PAR (Nuremberg, Germany, Novartis Pharma GmbH, 2015), EMA 유럽 웹사이트의 이용가능한 온-라인을 참고한다.

중요하게는, BCC 암의 약 20%는 내성으로 발전한다. Ridky & Cotsarelis, 27 Cancer Cell 315 (2015). 이는 일반적으로 내성 BCC의 69% 내지 77%와 비교하여, 치료되지 않은 BCC의 15% 내지 33%에서만 존재하는 SMO 돌연변이를 통한 Hh 경로 재활성화와 일반적으로 관련되어 있다. SMO 돌연변이는 약물 결합 포켓을 방해하거나, 기저 SMO 활성을 증가시키거나, 융합된 단백질(SUFU) 및 GLI2의 억제제내에 공존하는 카피 수 변화를 통해 작용한다. Atwood et al., 27 Cancer Cell 342 (2015); Sharpe et al., 27 Cancer Cell 327 (2015). SMO의 하부의 메카니즘을 표적화함으로써 이러한 내성 경로를 극복할 수 있는 잘-견디는 제제가 유리할 수 있다.

BRD4 및 다른 BET 브로모도메인 단백질은 SMO 하부의 GLI1 전사를 조절하며, BRD4는 GLI1 및 GLI2 프로모터를 직접 점유한다. 이러한 점유는 BET 억제제에 의해 억제될 수 있으며; BET 억제제, JQ1은 Hh-구동된 종양 - 심지어 SMO 억제에 대해 내성인 종양에서 시험관내 및 생체내 둘 다에서 종양 세포 증식을 감소시킨다. Tang et al., 2014. 따라서, 새로운(de novo) 또는 후천적인 내성을 지닌 국소적으로 진전된 또는 전이성 BCC 대상체에서 BET 억제제의 임상 시험이 인가되어 있다.

따라서, 이소퀴놀리논 및 관련 헤테로사이클릭 구조를 기반으로 하는 특정의 치환된 헤테로사이클릭 유도체 화합물은 히스톤과 같은 단백질에서 아세틸 라이신 영역의 브로모도메인-매개된 인식을 억제하므로 후생적 조절에 유용한 것으로 입증되었으며; 따라서, 암 및 신생물 질환의 치료에 유용하다. 이러한 화합물 및 약제학적 조성물이 유용한 예시적인 암은 NUT 중선 암종(midline carcinoma), 버킷 림프종(Burkitts lymphoma), 전립선암, 유방암, 방광암, 폐암, 흑색종, 교아세포종 등을 포함한다. 이러한 치환된 헤테로사이클릭 유도체 화합물은 이소퀴놀리논 및 관련된 헤테로사이클릭 구조를 기반으로 하며, 전형적으로 아릴, 헤테로아릴 등과 같은 그룹으로 4-위치에서, 및 메틸 그룹과 같은 작은 알킬 그룹을 지닌 이소퀴놀리논 또는 관련된 헤테로사이클릭 구조의 질소 원자 상에서 치환된다. 본원에 추가로 논의된 이러한 화합물의 예인, 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온은 BRD를 포함하는, 후생적 표적 BET 단백질의 강력하고 가역성인 억제제이다. 일반적으로, 본 구현예의 치환된 헤테로사이클릭 유도체는 예를 들면, 화학식 I, 화학식 II 또는 이의 염으로 나타낸 구조를 갖는 화합물의 부류에 속한다. 제WO 2015058160호; 미국 특허 공보 제US 20150111885호; 미국 특허 제9,034,900호를 참고한다.

보다 구체적으로, BET 억제제 활성을 지닌 치환된 헤테로사이클릭 유도체의 구현예는 화학식 I로 나타낸다:

[화학식 I]

상기 화학식 I에서

R²는 CH₃, CH₂CH₃, CH₂CF₃, CH₂F, CHF₂, CF₃, CH₂D, CHD₂, 또는 CD₃이고;

X5는 C-R⁵ 또는N이며, 여기서

R⁵는 수소, 할로겐, OH, CN, OR⁶¹, NHR⁶¹, N(R⁶¹)₂, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬이고, 여기서

각각의 R⁶¹은 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬로부터 독립적으로 선택되며;

X6은 C-R⁶, 또는 N이고, 여기서

R⁶은 수소, 할로겐, OH, CN, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아미노, 알킬아미노, 디알킬아미노, 사이클로알킬알킬아미노, 알콕시, 또는 사이클로알킬알콕시이며;

X7은 C-R⁷ 또는N이고, 여기서

R⁷은 수소, 할로겐, OH, CN, OR⁶¹, NHR⁶¹, N(R⁶¹)₂, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는　헤테로아릴알킬이고;

X8은 C-R⁸ 또는N이며, 여기서

R⁸은 수소, 할로겐, 또는 알킬이고; 여기서 X5, X6, X7, 또는 X8 중 2개 이하는 N일 수 있으며;

R^A는

이고,

여기서

X2는 N 또는 C-R¹²이고, 여기서 R¹²는 수소, 할로겐, 알킬, 또는 알콕시이며;

R¹³은 Y-Z이고; 여기서

Y는 결합, CH₂, CH(C₁-C₄ 알킬)로부터 선택되고;

Z는 SO₂R²¹, N(R22)SO₂R²¹, SO2N(R²²)₂, N(R²²)SO₂N(R²²)₂, CON(R²²)2, N(R²²)CO₂R²¹, N(R²²)CON(R²²)₂, N(R²²)COR²¹, COR²¹, OC(O)N(R²²)₂, OSO2N(R²²)₂, 또는 N(R²²)SO₃R²¹로부터 선택되며; 여기서

각각의 R²¹은 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬로부터 독립적으로 선택되고;

각각의 R²²는 수소, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는　헤테로아릴알킬로부터 독립적으로 선택되며;

X3은 N 또는 C-R¹⁴이고, 여기서 R¹⁴는 수소, 할로겐, -CN, 알킬, 사이클로알킬, 또는 알콕시이며;

X4는 N 또는 C-R¹⁵이고, 여기서 R¹⁵는 수소, 할로겐, 알킬, CN, 또는 알콕시이며;

R¹⁶은 수소, 할로겐, 또는 W-X이고, 여기서

W는 결합, O, S, 또는 NH이고,

X는 알킬, 아릴, 아르알킬, 사이클로알킬, 사이클로-알킬알킬, 알키닐, 사이클로알킬알키닐, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬로부터 선택된다.

BET 억제제 활성을 지닌 치환된 헤테로사이클릭 유도체는 화학식 II로 나타낸다:

[화학식 II]

상기 화학식 II에서

R²는 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 헤테로사이클릴알킬, 아르알킬, 또는 헤테로아릴알킬이고;

X5는 C-R⁵ 또는N이며; 여기서

X6은 C-H 또는 N이고, 단 X6이 N인 경우, X5는 C-R⁵이고, X5가 N인 경우, X6은 CH이며;

R⁶은 수소, 할로겐, OH, CN, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아미노, 알킬아미노, 디알킬아미노, 사이클로알킬알킬아미노, 알콕시, S-알킬, 사이클로알킬알콕시, 헤테로사이클릴, 아르알콕시, 헤테로아릴옥시, 아릴옥시, 알키닐옥시, 또는 N(H)CO알킬이고;

R^A는

이며,

여기서

R¹³은 -Y-Z이고, 여기서

Y는 결합, -CH₂-, 또는 -CH(C₁-C₄ 알킬)-로부터 선택되며,

Z는 -SO₂R²¹, -N(R22)SO₂R²¹, -SO2N(R²²)₂, -N(R²²)SO₂N(R²²)₂, -CON(R²²)₂, -N(R²²)CO₂R²¹, -N(R²²)CON(R²²)₂, -N(R²²)COR²¹, -COR²¹, -OC(O)N(R²²)₂, -OSO2N(R²²)₂, 또는 -N(R²²)SO₃R²¹로부터 선택되고;

각각의 R²¹은 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬로부터 독립적으로 선택되며;

각각의 R²²는 수소, 알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 아릴, 아르알킬, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는　헤테로아릴알킬로부터 독립적으로 선택되고;

X3은 N 또는 C-R¹⁴이며, 여기서 R¹⁴는 수소, 할로겐, -CN, 알킬, 사이클로알킬, 또는 알콕시이고;

X4는 N 또는 C-R¹⁵이고, 여기서 R¹⁵는 수소, 할로겐, 알킬, -CN, 또는 알콕시이며;

R¹⁶은 수소, 할로겐, N(H)COX, 또는 W-X이고, 여기서 W는 결합, O, S, 또는 NH이고, X는 알킬, 아릴, 아르알킬, 사이클로알킬, 사이클로알킬알킬, 알키닐, 사이클로알킬알키닐, 헤테로사이클릴, 헤테로사이클릴알킬, 헤테로아릴, 또는 헤테로아릴알킬로부터 선택되며; 단 X6이 N인 경우, R⁵ 및R⁶은 수소가 아니다.

BET 억제제 활성을 지닌 헤테로사이클릭 유도체 화합물의 구체적인 예는 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온이며; 이는 일반식 C₂₁H₂₁NO₄S를 가지고, 분자량은 384이며, 화학식 III로 나타낸 구조를 갖는다:

[화학식 III]

제WO 2015058160호; 미국 특허 공보 제US 20150111885호; 미국 특허 제9,034,900호를 참고한다.

4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온 (화합물 A)은 BRD2, BRD3, BRD4 및 BRDT를 포함하는, BET 계열 구성원의 강력하고, 가역성인 억제제이다. 이는 GLI1의 용량- 및 시간-의존적인 억제를 나타내므로 Hh-구동된 종양 및, GLI-구동된 전사를 지닌 종양의 치료시 가치가 있다. 하기에 보다 상세히 논의된 바와 같이, 화합물 A는 생체내 BLBC 모델에서 종양 세포 접종물을 감소시켰으며, GBM3 이종이식체 모델에서, 현재의 임상 표준인, 테모졸로마이드보다 더 강력한 활성을 나타내었다. 흥미롭게도, 화합물 A는 테모졸로마이드와 조합시 부가 또는 상승 효과를 나타내었으며, 이것이 CSC를 지닌 종양 및 MYC-구동된 종양에서 유용할 수 있음을 시사한다. 본원에 나타내고 예시된 바와 같이, 화합물 A는 경구 투여용으로 제형화될 수 있다.

알킬화제는 암의 치료를 위한 BET 억제제와 함께 사용될 수 있는 화학치료제의 예이다. 예를 들면, 테모졸로마이드는 알킬화제 데카르바진의 전구약물 및 이미다조테트라진 유도체이다. 테모졸로마이드의 화학명은 3,4-디하이드로-3메틸-4-옥소이미다조[5,1-d]-as-테트라진-8-카복스아미드이고, 이는 다음 구조/화학식을 갖는다:

테모졸로마이드

테모졸로마이드는 중성 및 알칼리성 pH 값에서 활성의 5-(3-메틸트리아젠-1-일)이미다졸-4-카복스아미드(MTIC)로 신속하게 가수분해되며, 가수분해는 알칼리성 pH에서 훨씬 더 신속하게 일어난다. 미국 특허 제5,260,291호; 제WO 1997027202호; 제WO 2002057269호; 제WO 2008038031호; 제EP 0252682호; 제US 2006/183898호를 참고한다.

테모졸로마이드는 별아교세포종에 대한 제2-라인 치료, 및 다형성 교아종에 대한 제1-라인 치료로서, 일부 뇌암의 치료시 알킬화제로서 사용된다. NICE Guidance (2001); Stevens, in CANCER DRUG DESIGN & DISCOVERY (Neidle, Ed., Academic Press, New York, 2008)를 참고한다. 테모졸로마이드의 치료학적 이점은 DNA를 알킬화/메틸화할 이의 능력에 의존하며, 이는 가장 흔히 구아닌 잔기의 N-7 또는 O-6 위치에서 발생한다. 이러한 메틸화는 DNA를 손상시키고 종양 세포의 사멸을 개시(trigger)한다. 불행하게도, 일부 종양 세포는 O-6-메틸구아닌-DNA 메틸트랜스퍼라제(MGMT) 유전자에 의해 사람에서 암호화된, O⁶-알킬구아닌 DNA 알킬트랜스퍼라제(AGT)를 발현시켜서, 테모졸로마이드의 치료학적 효능을 약화시킴으로써 DNA 손상의 이러한 유형을 보수할 수 있다. 일부 종양에서, MGMT 유전자의 후생적 사일런싱(epigenetic silencing)은 이러한 효소의 합성을 방지하며, 결과적으로 이러한 종양은 테모졸로마이드에 의한 사멸에 대해 보다 민감하다. 역으로, 뇌 종양 속의 AGT 단백질의 존재는 테모졸로마이드에 대해 불량한 반응을 예견한다.

Jacinto & Esteller, 6 DNA Repair 1155 (2007); Hegi et al., 352 New Eng. J. Med. 997 (2005); Hegi et al., 10 Lancet Oncol. 459 (2009)를 참고한다.

테모졸로마이드는 경구용 캅셀제로서 제형화될 수 있으며, 각각의 캅셀제는 5　mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg, 또는 250 mg의 테모졸로마이드를 함유한다. 테모졸로마이드는 또한 주사용으로 제형화되어, 정맥내 주입에 의해 투여될 수 있으며, 여기서 주입용 용량은 경구 캅셀제 제형을 위한 용량과 동일하다. 예를 들면, 새로이 진단된 교모세포종에서, 투여는 75 mg/m²을 42일 동안(중심의 방사선치료요법과 동시)에 이어 150 mg/m²로 1 내지 5일 동안 28일 주기로 이루어진다. 난치성 역형성별아교세포종의 경우, 초기 용량은 150 mg/m²의 1일 1회로 연속 5일 동안 28일 주기이다.

탁산(파클리탁셀 및 도세탁셀)은 BET 억제제를 사용한 조합 치료요법에서 사용될 수 있는 화학치료제의 다른 예를 나타낸다. 예컨대, 미국 특허 제4,814,470호를 참고한다. 탁수스 브레비폴리아(Taxus brevifolia)(주목: pacific yew tree)로부터 천연의 디테르펜으로 원래 분리된, 알칼로이드 파클리탁셀은 미소관의 베타-투불린 소단위를 결합시키므로, 세포 분열 동안 발생하여야만 하는 분해(disassembly)로부터 미소관을 안정화시키고: 방추체 기능을 억제함으로써 세포 분열의 정상적인 진행을 차단하는 세포자멸사(apoptosis)를 궁극적으로 개시한다. 특히, 식물 세포 발효로부터의 추출, 크로마토그래피 정제 및 결정화로부터 이제 수득된, 파클리탁셀은 난소, 유방, 폐, 췌장 및 다른 암을 치료하는데 사용된다. 파클리탁셀의 완전한 화학명은 (2α,4α,5β,7β,10β,13α)-4,10-비스(아세틸옥시)-13-{[(2R,3S)-3-(벤조일아미노)-2-하이드록시-3-페닐프로파노일]옥시}-1,7-디하이드록시-9-옥소-5,20-에폭시탁스-11-엔-2-일 벤조에이트이고; 파클리탁셀은 다음 구조를 갖는다:

파클리탁셀

일부 구현예에서, 탁산은 나노입자 알부민-결합된 ABRAXANE^®(주사가능한 현탁제용 파클리탁셀 단백질-결합된 입자)(또한 납(nab)-파클리탁셀로 명명됨)이다. 예컨대, 제WO 2001089522A1호를 참고한다. 이러한 단백질-결합된 파클리탁셀은 비-소세포 폐암, 췌장암, 및 유방암을 포함하는, 수개의 암에 대한 제1-라인 또는 조합 치료요법으로서 나타낸다. 예컨대, 제WO 2008057562호를 참고한다. 이러한 조성물은 파클리탁셀에 가역적으로 결합하여, 이를 내피 세포를 거쳐 수송하고, 종양 부위 속에서 파클리탁셀을 농축시키는 알부민의 천연 특성을 사용한다. 보다 구체적으로, 약물 전달의 메카니즘은 부분적으로 파클리탁셀-결합된 알부민의 당단백질-60-매개된 내피 세포 통과세포외배출 및 정상의 발달 동안 리모델링을 겪는 조직내에서 또는 손상에 대한 반응시 주로 발현된 당단백질인, 오스테오넥틴으로서 또한 공지된, 시스테인 속에 풍부한, 분비된 단백질(secreted protein, acidic, rich in cysteine: SPARC)에 대한 알부민 결합에 의해 종양 부위내 축적을 포함한다. 임상 연구는 납-파클리탁셀이 다른 파클리탁셀 제형보다 유의적으로 보다 효과적이며, 납-파클리탁셀은 반응율이 거의 2배이고, 질환 진행 전 시간을 증가시키며, 제2-라인 환자내 생존률을 증가시킨다. 제WO 201006595호를 참고한다.

로미뎁신은 세포내에서 환원되어 아연-결합 티올을 방출하는 이황화물 결합을 지닌 전구약물로서 작용한다. 티올은 Zn-의존성 히스톤 데아세틸라제의 결합 포켓내 아연 원자와 상호작용하여 이의 활성을 차단한다. 따라서, 이는 HDAC 억제제이다. 많은 HDAC 억제제는 종양 억제제 유전자의 일반적인 발현을 우생적으로 회복시키는 능력을 통한 암에 대한 잠재적인 치료이며, 이는 세포 주기 억류(cell cycle arrest), 분화, 및 세포자멸사를 야기할 수 있다. 로미뎁신은 ≥1 전 전신 치료요법을 제공받은 피부 T-세포 림프종(CTCL)을 지닌 환자 및 ≥1 전 치료요법을 제공받은 말초 T-세포 림프종(PTCL)을 지닌 환자의 치료용으로 표시된다.

적어도 하나의 구현예는 헤테로사이클릭 유도체 BET 억제제 및 테모졸로마이드 중 하나를 포함하는 조합 치료요법을 제공한다. 적어도 하나의 구현예에서, 헤테로사이클릭 유도체는 화학식 III의 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온(화합물 A)이다. 특히, 상승 효과는 테모졸로마이드-내성 이종이식체 다형성 교아종(GBM) 모델에서 화합물 A 및 테모졸로마이드의 용도에 대해 관찰되었다. 보다 구체적으로, O-6-메틸구아닐메틸-트랜스퍼라제(MGMT)는 테모졸로마이드의 알킬화 DNA 손상에 대한 GBM 내성과 연루되어 있다. GBM3은 GBM, MGMT 발현이 높은 환자-기원한 이종이식체(PDX) 마우스 모델, 비-메틸화된 MGMT 프로모터, 및 테모졸로마이드-내성 표현형이다. GBM3로부터 배양된 신경구의 선행 연구에서, RT-PCR은 화합물 A가 MGMT를 용량-반응성 방식으로 하향-조절하였음을 나타내었다. GBM3을 지닌 마우스에게 단일 용량의 화합물 A를 제공한 경우, qRT-PCR는 수거된 종양에서 MGMT 하향-조절을 나타내었다. 효능 실험은 화합물 A가 테모졸로마이드에 대한 테모졸로마이드-내성 GBM을 감작화시킬 수 있는지의 여부, 및 조합이 상승 효과를 가졌는지의 여부를 실험하였다. 요약하면, GBM3을 지닌 마우스의 코호트(cohort)를 테모졸로마이드, 화합물 A, 또는 화합물 A와 테모졸로마이드의 조합물로 치료하였다. 종양 성장 억제(TGI)는 화합물 A 단독 또는 테모졸로마이드와의 조합물을 사용한 투여 후 관찰되었다. 테모졸로마이드는, 단독으로 제공되는 경우, 유의적인 TGI(3%)를 생성하지 않았으며; 화합물 A는, 단독으로 제공되는 경우, 실질적인 TGI(63%)(12　mg/kg QD) 및 76%(6 mg/kg BID)를 생성하였다. 도 3을 참고한다. 이러한 데이타는 아마도 내성(예컨대, 약물 펌프)에 관여하는 유전자의 발현을 감소시킴으로써, 테모졸로마이드와 같은 화학치료제에 대한 감작화제(sensitizer)로서 화합물 A와 같은 BET 억제제의 용도를 뒷받침한다.

놀랍게도, 화합물 A와 테모졸로마이드의 조합물은 모든 다른 치료 요법보다 유의적으로 우수하였으며, 상승작용을 입증하였다. 도 3을 참고한다. 따라서, 보다 적은 투여량의 화합물 A 및 테모졸로마이드 둘 다를 효과적으로 사용할 수 있음이 가능하다. 이는 최종적으로 경우에 따라 효능을 감소시키지 않고 화합물 A 또는 테모졸로마이드의 투여와 관련된 독성 및 부작용을 감소시킨다.

다른 시험관내 및 생체내 연구를 수행하여 화합물 A를 특징화하여 왔다. 예를 들면, 화합물 A에 의한 TGI는 TNBC 및 GBM 종양의 이종이식체 모델에서 입증되었다. 3중-음성 유방암(TNBC) PDX 모델에서, COH7, 화합물 A 치료는 NOD/SCID/IL2Rγc^-/- (NSG) 마우스에서 유의적인 TGI를 나타내었다. 도 1을 참고한다. GBM PDX 모델, GBM15에서, 화합물 A의 효능은 수회의 치료 스케쥴을 사용하여 나타내었다. 도　2를 참고한다. 화합물 A는 GLI1의 용량- 및 시간-의존성 억제를 나타내었으며, Hh-구동된 종양 또는, BCC와 같은 GLI-구동된 전사를 지닌 종양의 치료시 가치가 있을 수 있다. 화합물 A는 또한 생체내에서 기저-유사 유방암(BLBC) 모델에서 종양 세포 접종을 감소시켰으며, GBM3 이종이식체 모델에서 테모졸로마이드보다 더 강력한 활성 뿐만 아니라, 테모졸로마이드와의 조합시 상승효과를 나타내었으므로, 테모졸로마이드와 조합된 화합물 A가 암 줄기 세포를 지닌 종양 또는 MYC-구동된 종양에서 유용함을 시사한다.

예를 들면, BRD4에 의한 MYC 유전자 발현의 조절은 BRD4를 억제하여 성장 정지를 초래하는 머킷 림프종의 모델에서 밝혀졌다. Mertz, 2011. 유사하게, 폐 선암종의 모델에서 BRD4 억제는 또한 항증식성인 것으로 밝혀졌지만, 이러한 효과는 FOSL1 하향-조절에 기인하였다. Lockwood, 2012. BRD4는 또한 GLI1 유전자 발현을 조절함으로써 헷지혹 신호전달 경로를 조절하는 것으로 밝혀졌으며, 이는 몇가지 암 유형에서 하향조절되는 것으로 알려져 있다. Tang, 2014. 화합물 A 치료는 평균 IC₅₀값이 0.06 μM인 라지 버킷 림프종 세포(Raji Burkitt's lymphoma cell)에서 MYC 유전자 발현; IC₅₀값이 0.03 μM인 U87 교아종 별아교세포종 세포에서 FOSL1 유전자 발현; 및 IC₅₀값이 0.24 μM인 MIA-PaCa-2 췌장 선암종 세포내에서 GLI1 유전자 발현을 억제하였다. 화합물 A를 사용한, COH7(삼중 음성 유방암(TNBC) 환자-기원한 이종이식체(PDX) 종양을 지닌 마우스의 치료는 MYC의 하향-조절, 및 화합물 A의 종양내 농도와 상호 관련된 MYC 발현 수준의 조절을 야기하였다. 유전자 발현을 용량 의존적인 방식으로 조절하는 것 외에도, 종양 세포의 성장은 시험관내에서 억제되었다.

수개의 다른 시험관내 및 생체내 연구를 수행하여 화합물 A의 흡수, PK, 분포, 물질대사 및 제거를 특징화하였다. 화합물 A의 약동학 및 경구 생이용능을 스프라그-다울리 랫트(Sprague-Dawley rat) 및 비글 개(Beagle dog)에서 평가하였다. 종양을 지닌 마우스의 생체내 치료를 시험관내 데이타를 모사하였으며, 투여, 스케쥴, 및 혈장 노출 정보를 제공하였다. 화합물 A 수준을 정량화하기 위한 풍부하고 재생가능한 생물분석 방법을 개발하여 PK 및 독성 역학적 연구에 사용하였다. 사람 PK 매개변수 및 노출은 상대성장 스케일링(allometric scaling)을 사용하여 예측하였다.

화합물 A의 물질대사는 사람 간세포를 사용하여 시험관내에서 평가하였으며 N-데스메틸 유도체는 단일 대사산물로서 확인하였다. 이러한 대사산물은 또한 랫트, 개, 및 원숭이 간세포에서 관찰되었다. 유일한 사람 대사산물은 확인되지 않았다. 재조합 CYP 효소를 사용한 연구는 다수의 CYP 효소가 화합물 A를 물질대사할 수 있음을 시사한다. 시험관내에서, 화합물 A는 CYP1A2 및 CYP3A4를 억제하지 않지만; CYP2C9, CYP2C19 및 CYP2D6을 억제할 수 있다. 간세포에서, 화합물 A는 CYP1A2, CYP2B6, 또는 CYP3A4를 유도하지 않았다. 따라서, 임상적으로 관련된 농도에서, 화합물 A는 CYP 기질인 동시-투여된 약물과 약물-약물 상호작용을 유발하는 최소의 잠재능을 갖는다.

사람에서 화합물 A 및 테모졸로마이드를 포함하는 조합 치료요법의 안전성 및 내성뿐만 아니라, 생물학적 및 임상적 활성도 임상 연구에서 평가한다. 화합물 A에서 전임상 연구는 이러한 목적을 위해 유용하다. 기본적인 치료-관련 효과가 GLP-순응성의, 4주 랫트 및 개 연구에서 발생하는 용량 및 노출을 기반으로, 종 둘 다는 화합물 A 투여와 관련된 독성에 대해 유사한 민감성으로 고려된다. 제안된 사람 출발 용량은 15 mg의 화합물 A 염기를, 1일 1회 3 연속일에 이어 4 연속일 휴식의 매 1주(3/7일 용량 주기)이다. 화합물 A 및 테모졸로마이드는 상승 효과를 나타내므로, 조합 치료요법에 있어서 단독 또는 둘 다의 용량이 시험된다.

본원의 구현예는 BET 억제제 및 화학치료제; 예를 들면, 화합물 A 및 테모졸로마이드의 투여를 포함하는 암의 치료 방법을 제공한다. 따라서, 구현예는 또한 활성성분으로서 BET 억제제, 또는 활성성분으로서 BET 억제제 및 테모졸로마이드 둘 다를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다. 이러한 약제학적 조성물은 목적한 투여 방법을 포함하는 다수의 인자 및 이러한 제제 또는 이의 약제학적으로 허용되는 염에 의해 취해진 물리화학적 및 입체화학적 형태를 포함하는 다수의 인자에 필수적으로 의존한 임의의 물리적 형태를 취할 수 있다. 이러한 물리적 형태는 고체, 액체, 가스, 졸, 겔, 에어로졸, 또는 현재 공지되어 있거나 추후 개시될 임의의 다른 물리적 형태를 포함한다. 이러한 제제 중 하나 또는 둘 다를 포함하는 약제학적 조성물의 개념은 또한 임의의 다른 부가제가 들어있지 않는 이러한 제제를 포함한다. 약제학적 조성물의 물리적 형태는 투여 경로에 영향을 미칠 수 있으며, 당해 분야의 기술자는 조성물의 물리적 형태 및 치료되는 장애 둘 다를 고려한 투여 경로를 선택하는 것을 알고 있다. BET 억제제 또는 BET 억제제와 테모졸로마이드 둘 다를 포함하는 약제학적 조성물은 약제학적 분야에 잘 공지된 방법론을 사용하여 제조할 수 있다. 화합물 A 또는 화합물 A와 테모졸로마이드 둘 다를 포함하는 약제학적 조성물은 추가의 활성제를 포함할 수 있다. 이러한 추가의 활성제는 화합물 A와 동일하거나 유사한 분자 표적, 또는 테모졸로마이드 또는 알부민-결합된 파클리탁셀과 유사한 분자 표적을 가질 수 있거나, 이는 하나 이상의 생화학적 경로와 관련하여 분자 표적(들)의 상부 또는 하부에서 작용할 수 있다.

투여 방법은 경구 투여 및 비경구 투여를 포함하나, 이에 한정되지 않는다. 비경구 투여는 피내, 근육내, 복강내, 정맥내, 피하, 비강내, 경막외, 설하, 비강내, 대뇌내, 심실내, 수막내, 질내, 경피, 직장, 흡입에 의해, 또는 눈, 코, 귀 또는 피부로 국소적으로를 포함하나, 이에 한정되지 않는다. 다른 투여 방법은 상피 또는 경구 점막, 직장 및 장 점막과 같은 점막성 라이닝(mucocutaneous lining)을 통한 흡수에 의한, 주입 또는 거환 주사를 포함하는 주입 기술을 포함하나, 이에 한정되지 않는다. 비경구 투여용 조성물은 앰플, 1회용 주사기 또는 유리, 플라스틱 또는 다른 물질로 제조된 다중-용량 바이알(multiple-dose vial) 속에 봉입될 수 있다. 본원에 기술된 조합 치료요법은 BET 억제제 및 테모졸로마이드, 동일하거나 상이한 투여 경로용으로 제조된 파클리탁셀 또는 로미뎁신을 포함한다. 예를 들면, 화합물 A는 경구 투여용으로 제조될 수 있는 반면, 테모졸로마이드는 주입용으로 제조된다.

유효량의 BET 억제제(예를 들면, 화합물 A) 및 화학치료제(예를 들면, 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신)의 측정은 본원에 제공된 개시내용의 측면에서 당해 분야의 기술자의 능력내에 있다. 특수한 목적을 위해 사용된 약제학적 조성물의 유효량뿐만 아니라, 독성, 배출, 및 전체적인 내성에 의해 측정된 약리학적으로 허용되는 용량은 세포 배양물 또는 실험 동물 내에서 당해 분야의 기술자에게 현재 공지된 약제학적 또는 독성학적 과정에 의해 또는 추후 개시될 임의의 유사한 방법에 의해 측정될 수 있다. 한가지 예는 세포주 또는 표적 분자내에서 시험관내 약제학적 조성물의 IC₅₀(1/2의 최대 억제 농도)의 측정이다. 다른 예는 실험 동물에서 약제학적 조성물의 LD₅₀(시험된 동물의 50%에서 사멸을 유발하는 치사량)의 측정이다. 유효량을 측정하는데 사용된 정확한 기술은 약제학적 조성물의 유형 및 물리적/화학적 특성, 시험되는 특성, 및 시험이 시험관내 또는 생체내에서 수행될지의 여부와 같은 인자에 의존한다. 약제학적 조성물의 유효량의 측정은 이러한 측정을 하기 위한 임의의 시험으로부터 수득된 데이타를 사용하는 당해 분야의 기술자에게 잘 알려져 있다. 암 외에, 제제, 예컨대, 화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신의 유효량의 측정은 또한 사람에서를 포함하는, 생체내에서 사용하기 위한 유효 용량 범위의 제형을 포함하는, 유효 치료량의 측정을 포함한다.

치료는 포유동물(특히 사람) 뿐만 아니라 멸종위기 상태인 동물을 포함하는, 경제적 또는 사회적 중요성이 있는 다른 포유동물을 포함하나 이에 한정되지 않는 살아있는 실체에서 고려된다. 추가의 예는 사람 소비 및 사육된 반려 동물에 대해 일반적으로 사육된 가축 또는 다른 동물을 포함한다. 약제학적 조성물(들)의 독성 및 치료학적 효능은 세포 배양물 또는 동물내에서 표준 약제학적 과정에 의해 측정될 수 있다. 예는 대상 화합물의 조합 치료요법에 대한 IC₅₀ 및LD₅₀의 측정을 포함한다. 이러한 세포 배양 검정 및 동물 연구로부터 수득된 데이타는 사람에서 사용하기 위한 투여량 범위를 제형화하는데 사용될 수 있다. 투여량은 사용된 투여량 형태 및 활용된 투여 경로에 따라 변할 수 있다.

조합된 화합물 A 및 테모졸로마이드 치료요법에서 활성제의 유효량은 암 세포 또는 TGI의 확장을 늦추지만, 비-암 세포에서 최소의 효과를 가질 수 있다. 이러한 효과를 생성하는 농도는 예를 들면, 시험관내 또는 생체내에서 세포자멸사 지수 및/또는 카스파제 활성과 같은 세포자멸사 마커를 사용하여 측정할 수 있다.

화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신의 조합을 사용한 암의 치료 방법은 이들의 치료학적 유효량을 포함하며 이러한 화합물 중 하나 또는 둘 다를 투여하는 임의의 방법을 포함한다. 투여는 활성 성분(들)으로서 화합물 A, 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신, 또는 화합물 A와 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신 둘 다를 포함하는 다수의 약제학적 조성물 중 임의의 것의 단일 투여 또는 다중 투여를 포함할 수 있다. 예는 서방출 조성물(slow release composition)의 단일 투여, 규칙 또는 불규칙 기준의 몇가지 치료를 포함하는 치료 과정, 질환 상태의 축소가 달성될 때까지의 기간 동안 다중 투여, 증상의 실시 이전에 적용된 예방 치료, 또는 당해 분야에 공지되어 있거나 또는 당해 분야의 기술자가 잠재적으로 유효적인 요법으로서 인식할 수 있는 추후 개시될 임의의 다른 투여 요법(dosing regimen)을 포함한다. 정규성 및 투여 방식을 포함하는 최종 투여 요법은 치료되는 대상체; 특수한 질환 상태 또는 제제의 효능의 지표인 생물마커(biomarker); 고통의 중증도; 투여 방식; 질환 발달의 단계; 임신, 영아와 같은 하나 이상의 다른 상태의 존재; 하나 이상의 추가의 질환의 존재; 또는 투여 방식의 선택에 영향을 미치는 현재 공지되어 있거나 추후 개시될 임의의 다른 인자를 포함하는 다수의 인자 중 임의의 것에 의존한다.

화합물 A를 포함하는 약제학적 조성물은 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신을 포함하는 약제학적 조성물의 투여 전에, 투여와 동시에, 또는 투여 후에 투여될 수 있다. 조성물이 동시 투여되는 경우, 이들은 동시에 또는 서로 1분 이내에 투여된다. 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신 및 화합물 A와 동시에 투여되지 않는 경우, 약제학적 조성물은 다른 제제를 포함하는 약제학적 조성물의 하나 이상의 수분, 수시간, 수일, 수주, 또는 수개월 전 또는 후의 기간에 투여될 수 있다. 대안적으로, 약제학적 조성물의 조합은 주기적으로 투여될 수 있다. 사이클링 치료요법(cycling therapy)은 일정 기간 동안 하나 이상의 약제학적 조성물의 투여에 이은 일정한 시간 동안 하나 이상의 상이한 약제학적 조성물의 투여, 및 이러한 순차적인 투여를 반복함을 포함함으로써 하나 이상의 조성물에 대한 내성의 발달을 감소시키거나, 하나 이상의 조성물의 부작용을 감소시키거나, 치료 효능을 증진시킨다.

또한, 이의 발현이 말초 혈액 단핵 세포(PBMC) 및 전혈 속에서 화합물 A를 사용한 생체외(ex vivo) 치료시 감소되는 유전자 세트가 확인되었다. 본 연구에서, 종양 생검에서 전혈 또는 다른 유전자에서 이들 유전자의 발현에 있어서의 변화는 용량이 약리학적으로 활성이며 어느 용량이 가장 경쟁적인 약리학적 활성을 나타내는지를 구분하는데 도움을 줄 수 있는 확인을 제공할 수 있다. 예측된 생물마커는 화합물 A로부터 단일 제제로서, 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신과 함께, 또는 다른 제제와 조합하여 임상적으로 유리한 경향이 있는 환자의 유망한 확인을 허용한다. 현재의 시도에서 예측된 진단적 분석은 기본적으로 탐구적이지만, 이들은 미래의 진단적으로 구동된 연구에 대한 기준을 제공하는 생물마커와 반응 사이의 관련성을 나타낸다.

이러한 구현예는 본원에 기술된 조합 치료요법을 포함하는 암의 치료 방법을 포함하고 다른 치료 양식을 추가로 포함하는 암의 치료 방법을 추가로 포함한다. 이러한 치료 양식은 방사선치료요법, 화학치료요법, 수술, 면역치료요법, 암 백신, 방사면역치료요법, 본원에 기술된 약제학적 조성물 이외의 약제학적 조성물을 사용한 치료, 또는 현재 공지된 개시된 화합물 또는 추후 개시될 화합물과 함께 암을 효과적으로 치료하는 임의의 다른 방법을 포함하나, 이에 한정되지 않는다. 본 조합 치료요법은 상승적으로: 즉 화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신의 조합이 단독으로 투여된 치료요법보다 더 효과적이도록 작용한다. 다른 치료 양식은 효능에 있어서 부가적이거나 상승적일 수 있다. 따라서, 치료 양식 둘 다의 보다 적은 투여량을 효과적으로 사용할 수 있다. 이는 최종적으로 경우에 따라, 효능에 있어서의 감소없이 어느 양식의 투여와 관련된, 독성 및 부작용도 감소시킨다.

다른 양태에서, 화합물 A 및 테모졸로마이드를 포함하는 조합 치료요법은 치료학적 유효량의 방사선치료요법과 함께 투여된다. 방사선치료요법은 화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신 치료요법의 투여와 동시에, 투여 전에, 또는 투여 후에 투여될 수 있다. 방사선치료요법은 조합 치료요법과 부가적으로 또는 상승적으로 작용할 수 있다. 본 발명의 이러한 특수한 양태는 방사선치료요법에 대해 반응성인 것으로 알려진 암에서 가장 효과적일 수 있다. 방사선치료요법에 대해 반응성인 것으로 알려진 암은 비-호지킨 림프종, 호지킨 질환, 유윙 육종, 고환암, 전립선암, 난소암, 방광암, 후두암, 경부암, 비인두암, 유방암, 결장암, 췌장암, 두경부암, 식도암, 직장암, 소-세포 폐암, 비-소세포 폐암, 뇌 종양, 다른 중추 신경계 신생물, 또는 현재 공지되어 있어나 추후 개시될 임의의 다른 종양을 포함하나, 이에 한정되지 않는다.

다른 국면에서, 교아세포종 환자는 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신과 함께, 화합물 A와 같은 브로모도메인 억제제로 치료된다. 조합 치료요법에서 제제의 유효 용량은 장애의 증상의 발생을 예방하는데 효과적이거나 환자가 고통받는 장애의 일부 증상을 치료하는데 효과적인 양이다. 유효 용량은 또한 목적한 약리학적 또는 치료학적 효과를 유발함으로써, 장애의 효과적인 예방 또는 치료를 야기하기에 충분한 유효량, 치료량, 또는 임의의 양을 포함한다. 따라서, 교아세포종 환자를 치료하는 경우, 조합 치료요법의 유효량은 종양의 진행, 이주, 전이, 성장, 또는 발달을 지연시키거나, 정지시키기에 충분한 화합물 A 및 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신의 양을 제공한다. 이러한 결과는 생명이 연장되는 것일 수 있다. 약리학적으로 허용되는 용량 또는 최대로 허용되는 용량은 환자에게 치명적이 아니거나 환자의 건강 또는 수명을 위협하는 효과를 유발하지 않는 환자에게 투여될 수 있는 용량을 포함한다.

특히, 환자는 질환으로 고생하는 임의의 사람, 비 사람 영장류, 반려 동물, 또는 포유동물을 포함한다. 일 양태에서, 환자는 뇌에서 종양 또는 다른 성장의 존재를 신호보내는 증상을 갖는다. 이러한 증상은 두통, 발작, 정신 또는 성격 변화, 체중 효과, 또는 울림 또는 윙윙거리는 소리, 난청 또는 조정능력 상실, 감소된 감각, 약화 또는 마비, 보행 또는 대화의 곤란성, 균형 유지 곤란성, 감소된 근육 제어, 또는 복시(double vision)을 포함하는 다수의 중심적이거나 국재화된 시스템 중 하나를 포함한다. 환자는 청각신경집종, 별아교세포종, 에펜디오마(ependyoma), 다형성 교아종, 수막종, 다른 종양 유형으로부터 기원하는 전이성 종양, 혼합된 교아세포종, 올리고덴드로교아세포종(oligodendroglioblastoma), 또는 송과선 부위 종양(pineal region tumor)을 포함하는 하나 이상의 상이한 뇌 종양 유형을 나타낼 수 있다.

따라서, 다양한 악성의 항신생물 활성을 위한, 특히 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신과 조합된, 예시적인 BET 억제제, 화합물 A의 임상 시험이 인가되어 있다. 사람에서의 연구는 다양한 용량 수준/요법을 사용하여 약물 안전성 및 약동학적 프로파일을 평가하기 위해 설계되며, 또한 제2상 임상 시험의 발달을 진전시키기 위한 약물 효능의 초기 신호를 반영한다. 모든 사람 연구는 조화로운 우수 임상 실시예 관한 국제 회의(International Conference on Harmonisation Good Clinical Practices)에 따라 수행된다.

보다 구체적으로, 화학치료제와 조합된 BET 억제제의 연구는 예를 들면, 진전된 고형 종양 또는 재발된/난치성 NHL을 지닌 대상체에서 개방-표지된, 제1a상, 용량 확대(escalation) 및 확장, 퍼스트인-사람(FirstIn-Human: FIH) 임상 연구를 포함한다. 이러한 연구는 2개 부분으로 수행될 수 있다: 용량 확대(부분 A) 및 용량 확장(부분 B). 예시적으로 제안된 사람 출발 용량은 15 mg의 화합물 A 염기의 1일 1회로 3일 연속에 이은 4 연속일의 약물 휴식으로 매주(3/7일 용량 스케쥴)이다. 주요 탐구 목적은 안전할 뿐 아니라 약리학적 활성도 나타내는 BET 억제제 및 화학치료제의 용량을 확인하는 것이다. 예를 들면, 테모졸로마이드, 파클리탁셀 또는 로미뎁신 및 화합물 A 조합 치료요법의 제안된 출발 용량은 전형적으로 추가의 약동학적, 약리학적, 및 독성학적 연구와 함께, 존재하는 투여량 요법을 참고하여 확인할 수 있다.

연구의 용량 확대 부분(부분 A)은 조합된 치료요법의 확대되는 경구 용량을 탐구하여 BET 억제제 및 화학치료제의 최대 내성 용량(MTD) 및/또는 RPTD를 평가한다. 연구의 확장 부분(부분 B)은 선택된 확장 코호트(expansion cohort)에서 MTD로 또는 그 이하로 투여된 조합 치료요법의 안전성 및 효능을 또한 평가한다. 하나 이상의 투여 요법 또는 질환 소세트(subset)가 코호트 확장을 위해 선택될 수 있다. 부분 A 및 B는 3개의 기간으로 이루어진다: 스크리닝, 치료, 및 후속 치료 기간(참고: 도 4). 연구 대상은 표 1에 요약되어 있으며, 연구 종점은 표 2에 요약되어 있고, 둘 다 하기에 나타낸다:

[표 1]

[표 2]

치료 기간 동안, BET 억제제를 포함하는 제형을 초기에 1일 1회(QD) 3 연속일 동안에 이어 약물의 4연속일 휴식으로 매주(3/7일 용량 스케쥴) 각각 4주 주기로서 경구 투여할 수 있다. 대체 투여 스케쥴(예컨대, 2일-투여/5일-휴식, 매주)을 이용가능한 안전성, PK, 약동학적(PD), 및 효능 데이타의 SRC 검토를 기반으로 하여 시험한다. 조합 치료 기간 동안, BET 억제제를 포함하는 제형을 초기에 1일 1회 3 연속일 동안에 이어서 4일 연속일 휴식으로 매주(3/7일 용량 스케쥴) 각각 4주 주기로서 경구 투여할 수 있고; 테모졸로마이드를 포함하는 제형을 4주 주기의 7 내지 9일 및 22일 내지 24일에 투여할 수 있다. 대안적인 투여 스케쥴(예컨대, 2일-투여/5일-휴식, 매주)을 이용가능한 안전성, PK, 약력학(PD), 및 효능 데이타의 SRC 검토를 기반으로 하여 시험한다.

용량 코호트, 보다 높은 용량 코호트, 중간 용량 코호트, 보다 작은 용량 증가, 대안적인 투여 스케쥴(예컨대, BET 억제제 2일-투여/5일 휴식, 매주)내에서 추가의 대상체를 평가하거나, MTD를 표명하기 위한 결정은 또한 BLRM 평가 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비DLT 데이타), PK, PD, 및 효능 정보를 기반으로 한 SRC에 의해 측정한다.

제1 용량을 용량 확대 동안 임의의 코호트에서 투여한 후, 각각의 코호트에서의 대상체를 다음 용량 코호트가 시작할 수 있기 전에 28일 동안 관찰한다. 1일당 1명 이하의 대상체를 제공된 용량 확대 코호트에 포함시킨다. DLT에 대해 평가할 수 없는 대상체는 교체한다.

부분 B-코호트 확장과 관련하여, 용량 확대(부분 A)의 완료 후, 선택된 종양 코호트를 각각 대략 20명까지의 평가가능한 대상체를 사용한 확장기(부분 B)에 포함시킨다. 확장은 용량 확대기에서 확립된 MTD 및 스케쥴에서, 또는 대안적인 내성 용량 및 스케쥴에서, 부분 A 조합 치료요법으로부터의 이용가능한 안전성, PK, PD, 및 효능 데이타의 검토를 기반으로 발생할 수 있다. 하나 이상의 용량 요법을 코호트 확장을 위해 선택할 수 있다. SRC는 연구 전반에 걸쳐서 규칙적으로 안전성 데이타를 검토하기를 지속하며, 적절할 경우, 연구 지속 및 용량 변경을 추천한다.

예를 들면, 화합물 A는 경구 투여용 정제로서 제형화될 수 있고; 테모졸로마이드는 경구 투여용 캅셀제로 제형화될 수 있다. 대안적으로, 화합물 A 및 테모졸로마이드는 경구 투여용 단일 정제 또는 캅셀제로 동시-제형화된다. 다른 대안적인 예에서, 화합물 A는 경구 투여용 정제로서 제형화되고 테모졸로마이드는 주입용으로 제형화된다. 다른 예로서, 알부민-연결된 파클리탁셀은 주입용으로 제형화되므로, 화합물 A는 경구 투여용으로 제형화될 수 있다. 대안적으로, 화합물 A는 단백질-연결된 파클리탁셀과 함께 주입되도록 조정될 수 있다. 예컨대, 관련된 국가 보건 당국의 규제에 대한 조사용의 경우 표지화가 적절하다.

주요 효능 평가를 위해, 대상체를 주기 6 전체에서 매 2회 주기 후, 및 이후 3주기 마다 효능에 대해 평가한다. 치료를 중지한 모든 대상체는 새로운 전신적 항암 치료요법의 진행 또는 개시까지 따른다. 후속 기간 동안, 모든 대상체는 조합 치료요법의 임의의 성분의 마지막 용량 후 안전성에 대해 평가한다. 안전성 후속 치료 방문 후, 모든 대상체는 2년까지 또는 사망할 때까지, 후속 치료를 하지 않거나, 시도를 종결할 때까지, 생존 후속 치료를 위해 후속되는 3개월마다 방문한다.

종양 반응을 측정한다. 고형 종양의 경우, 평가는 고형 종양에서의 반응 평가 기준(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)(RECIST 1.1)을 기반으로 한다. Eisenhauer et al., 45 Eur. J. Cancer 228 (2009). NHL의 경우, 평가는 악성 림프종에 대한 국제 연구 그룹 변경된 반응 기준(International Working Group Revised Response Criteria)을 기반으로 한다. Cheson et al., 25 J. Clin. Oncol. 579 (2007). [¹⁸F]플루오로데옥시글루코즈(FDG) 양전자 방사 단층 촬영(PET) 또는 FDG PET/CT 영상화가 FDG-아비드(avid) 종양을 지닌 대상체에서 완전한 반응을 확인하는데 요구된다.

부분 A 용량 확대 동안, 대략 30 내지 40명의 대상체를 포함시킨다. 부분 B 용량 확장 동안, 각각의 종양 코호트에 대해 적어도 14명의 효능 평가가능한 대상체를 초기에 누적시킨다. 반응율이 20% 이상인 경우, 1명 이상의 반응자가 처음 14명의 대상체에서 관찰될 확률(chance)이 95% 이상이며 주요 효능 종점으로서 DCR에 대한 변화를 기반으로 한 통계학에 의해 업데이트될 수 있다. Gehan, 13 J. Chronic Dis. 346 (1961). 반응자가 14명의 대상체에서 관찰되지 않는 경우, 이러한 종양 코호트에 대한 등록은 무용하므로 중단한다. 또한, 반응자가 관찰되는 경우 종양 코호트를 대략 20명의 대상체까지 확장한다.

모든 결정 시점에, BLRM은 관찰된 DLT를 기반으로 용량 증가에 있어서의 변경을 허용하지만; 다음 코호트에 대한 용량은 앞서의 용량으로부터 100% 증가를 초과하지 않을 것이다. MTD는 활성제의 제1 주기의 치료된 대상체의 ≥ 33%에서 DLT를 유발하는 경향성이 없는(<25% 경험적 확률(posterior probability)) 최대 용량이다.

부분 B, 용량 확대(부분 A)의 완료 후, 코호트 확장과 관련하여, 선택된 종양 코호트를 확장기(부분 B)에 각각 대략 20명까지의 평가가능한 대상체를 사용하여 포함시킨다. 확장은 용량 확대기에서 확립된 MTD 및 스케쥴에서, 또는 부분 A로부터 이용가능한 안전성, PK, PD, 및 효능 데이타의 검토를 기반으로 하여 대안적 내성 용량 및 스케쥴에서 일어날 수 있다. 하나 이상의 투여 요법을 코호트 확장을 위해 선택할 수 있다.

시험의 말기는, 어떤 날짜가 늦은 날짜이든, 프로토콜에서 미리-명시된 바와 같이, 치료 후 후속 관찰을 완료하기 위한 최종 대상체의 최종 방문일, 또는 1차, 2차 및/또는 탐험적 분석을 위해 요구되는 최종 대상체로부터의 최종 데이타의 수령일 중의 하나로 정의된다.

실시예

실시예 1. 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온(화합물 A)의 합성.

달리 나타내지 않는 한, 시약 및 용매는 상업적 공급업자로부터 제공받은 것으로 사용하였다. 무수 용매 및 오븐-건조된 유리제품은 습도 및/또는 산소에 대해 민감성인 합성 형질전환에 사용하였다. 수율은 최적화하지 않았다. 반응 시간은 적절하며 최적화하지 않았다. 컬럼 크로마토그래피 및 박층 크로마토그래피(TLC)는 달리 나타내지 않는 한 실리카 겔에서 수행하였다. 스펙트럼은 ppm(δ)으로 제공하고 커플링 상수(J)는 헤르츠(Hertz)로 기록한다. ¹H NMR 스펙트럼의 경우, 용매 피크는 참고 피크로서 사용하였다.

단계 1: 2-메틸-4-(4,4,5,5-테트라메틸-1,3,2-디옥사보롤란-2-일)이소퀴놀린-1-온

N2 하에 디옥산(2 mL) 중 4-브로모-2-메틸이소퀴놀린-1-온(100 mg, 0.42 mmol), 비스(피나콜레이토)디보론(214 mg, 0.84 mmol), Pd(dppf)Cl2(31 mg, 0.04 mmol) 및 아세트산칼륨(104 mg, 1.05 mmol)의 현탁액을 95℃로 135분 동안 가온하였다. 이후에, 이를 실온으로 냉각시키고 EtOAc(8 mL)로 희석시켰다. 혼합물을 NaHCO₃(8 mL)의 수성 포화 용액 및 염수(8 mL)로 세척하였다. 유기 상을 분리하고, Na₂SO₄ 위에서 건조시키고, 여과하며 감압하에 농축시켰다. 잔사를 정상(normal phase) CC(10% 내지 90% EtOAc/헥산)로 정제하여 표제 화합물(44 mg, 37%)을 수득하였다. ¹H NMR (CDCl₃, 400 MHz): δ 8.43 (d, J=7.9 Hz, 1H), 8.40 (dd, J=8.2 Hz, 0.9 Hz, 1H), 7.68 (s, 1H), 7.65 (ddd, J=8.2, 8.2, 1.1 Hz, 1H), 7.46 (t, J=7.5 Hz, 1H), 3.63 (s, 3H), 1.38 (s, 12H). LCMS (M+H)⁺: 286.

단계 2: 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온

4-브로모-2-메틸이소퀴놀린-1(2H)-온의 경우 2-브로모-1-(사이클로프로필메톡시)-4-메틸설포닐벤젠 및 N-벤질-2-메톡시-5-(테트라메틸-1,3,2-디옥사보롤란-2-일)벤즈아미드의 경우 2-메틸-4-(4,4,5,5-테트라메틸-1,3,2-디옥사보롤란-2-일)이소퀴놀린-1-온을 치환함으로써 표제 화합물을 제조하였다. 1H NMR (DMSO-d6, 400 MHz): δ 0.09 (m, 2 H), 0.29 (m, 1H), 0.35 (m, 1H), 0.94 (m, 1H), 3.22 (s, 3H), 3.57 (s, 3H), 3.95 (m, 2H), 7.16 (d, J=7.9 Hz, 1H), 7.37 (d, J=8.8 Hz, 1H), 7.53 (m, 2H), 7.65 (t, J=7.6 Hz, 1H), 7.81 (d, J=2.4 Hz, 1H), 7.97 (dd, J=8.8, 2.4 Hz, 1H), 8.30 (d, J=8.1 Hz, 1H). LCMS (M+H)⁺: 384.

대안적으로, 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온을 하기 기술한 바와 같이 제조할 수 있다.

무수 디옥산(200 mL) 중 4-브모로-2-메틸이소퀴놀린-1-온(8.0 g, 33.6 mmol), 비스(피나콜레이토)디보론(17.1　g, 67.2 mmol), KOAc(6.6 g, 67.2 mmol), Pd₂(dba)₃(3.1 g, 3.36 mmol) 및 X-Phos(1.6 g, 3.36 mmol)의 혼합물을 60℃에서 12시간 동안 교반하였다. 반응 혼합물을 농축시키고 잔사를 실리카 겔(PE:EA = 15:1) 위에서 컬럼 크로마토그래피로 정제하여 표제 화합물(6.0 g, 62%)을 고체로서 수득하였다.

디옥산/물(100 mL/10 mL)의 혼합물 중 단계 1로부터의 표제 화합물(5.0 g, 17.5 mmol), 2-브로모-1-(사이클로프로필-메톡시)-4-메틸설포닐벤젠(6.4 g, 21 mmol), K3PO4(9.3 g, 43.9 mmol) 및 Pd(dppf)Cl₂(1.4 g, 1.75 mmol)를 60℃에서 12시간 동안 교반하였다. 반응 혼합물을 감압하에 농축시키고 잔사를 실리카 겔(EA:DCM = 1:4) 위에서 컬럼 크로마토그래피로 정제하였다. 적절한 분획을 합하고 감압하에 농축시켰다. 수득되는 고체를 DCM:MTBE(1:1)(50 mL)으로부터 재결정화하여 표제 화합물(4.0 g, 60%)을 백색 고체로서 수득하였다. ¹H NMR: (CDCl3, 400 MHz) δ 8.51 (dd, J1 = 8.0 Hz, J2 = 0.8 Hz, 1 H), 7.98 (dd, J1 = 8.4 Hz, J2 = 2.4 Hz, 1 H), 7.86 (d, J = 2.4 Hz, 1 H), 7.53 (m, 2 H), 7.16 (d, J = 7.6 Hz, 1 H), 7.10 (m, 2 H), 3.88 (m, 2 H), 3.66 (s, 3 H), 3.09 (s, 3 H), 1.02-0.98 (m, 1 H), 0.44-0.38 (m, 2 H), 0.11-0.09 (m, 2 H). LCMS: 384.1 (M+H)⁺.

실시예 2. 시험관내 억제 검정 및 시험관내 세포-기반 검정

화합물 A를 포함하는, 본원에 기술된 헤테로사이클릭 유도체 BRD4 억제제(참고: 미국 특허 제9,034,900호)에 대한 IC₅₀을 측정하였다. His-태그된(tagged) BRD4를 클로닝하고, 발현시키며 균질하도록 정제하였다. Filipakopoulos et al., 468 Nature 1067 (2010). BRD4 결합 및 억제는 바이오티닐화된 H4-테트라아세틸 펩타이드(AnaSpec, H4K5/8/12/16(Ac), 바이오틴-표지됨)를 AlphaScreen 기술(Life Technologies)을 사용하는 표적으로 모니터링함으로써 평가하였다. 384-웰에서 프록시플레이트(ProxiPlate) BRD4(BD1)(최종 2 nM)를 펩타이드(최종 15 nM)와 50 mM HEPES(pH 7.3), 10 mM NaCl, 0.25 mM TCEP, 0.1%(w/v) BSA, 및 0.005%(w/v) Brij-35 속에서 DMSO(최종 0.4% DMSO) 또는 DMSO 중 화합물 희석 시리즈의 존재하에서 합하였다. 실온에서 20분 항온처리 후, 알파 스트렙타비딘 공여체 비드(bead) 및 니켈 킬레이트 수용체 비드(Nickel Chelate acceptor bead)를 5 μg/mL의 최종 농도로 가하였다. 2시간의 평형화 후, 플레이트를 엔비젼 장치(Envision instrument) 위에서 판독하고 IC₅₀을 4-매개변수 비-선형 곡선 피트(non-linear curve fit)를 사용하여 계산하였다. BRD4 활성을 억제하는 화합물 A의 능력을 정량화하고, 각각의 IC₅₀값을 측정하였다.

열량계 세포 증식 검정(세포-MTS 검정)을 수행하여, 확립된 암 세포주의 증식에 영향을 미치는 화합물 A를 포함하는, 본원에 개시된 헤테로사이클릭 유도체 BRD4 억제제의 능력을 평가하였다(참고: 미국 특허 제9,034,900호). 세포-MTS 검정은 시험 화합물의 존재 또는 부재하에서 새로이 생성된 NADH의 양을 정량화하는 7-일 플레이트-기반 열량계 검정이다. NADH 수준은 암 세포 증식의 정량화에 사용한다. 다양한 구동 돌연변이를 지닌 확립된 암 세포주를 아메리칸 타입 컬쳐 컬렉션(American Type Culture Collection: ATCC)으로부터 수득하고 ATCC 프로토콜에 따라 통상적으로 계대배양하였다. 통상의 검정을 위해, 이러한 세포를 배양 7일 후 약 90% 합치(confluence)를 확립한 밀도에서 씨딩(seeding)하였다. Raji, 사람 버킷 림프종 세포, (cMYC)를 96-웰당 15,000개의 세포로 씨딩하였다. HL-60, 사람 전림프종 세포, (NRAS, p16, p53, 증폭시킨 c-Myc)를 96-웰당 5,000개 세포에서 씨딩하였다. NCI-H460, 사람 비-소세포 폐암 세포(KRAS, PIK3CA, STLK11, p16)를 96-웰당 3,000개 세포에서 씨딩하였다.

이후에, 24시간 플레이팅 후, 세포를 100 μM 내지 2.0 nM 범위의 최종 농도를 사용하여 시험 화합물의 11-점 희석에 적용하였다. 세포를 화합물의 존재하에 168시간 동안 37℃, 및 5% CO₂에서 항온처리하였다. 이러한 항온처리 기간 말기에, 80 μL의 배지를 제거하고 20 μL의 CellTiter 96® AQueous 비-방사활성 세포 증식 검정 용액(Non-Radioactive Cell Proliferation Assay solution)(Promega)을 가하였다. 세포를 OD₄₉₀가 >0.6이 될 때까지 항온처리하였다. IC₅₀ 값을 IDBS XLfit 소프트웨어 패키지를 사용하여 계산하였으며 배경이 감해진 OD490 값 및 DMSO 대조군에 대한 표준화를 포함한다. 세포 증식 IC₅₀ 값은 쳄 바이오그래피 플랫포옴(Chem Biography Platform)을 사용하여 업로딩하고 기록보관하였다.

이러한 시험관내 검정에서 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온에 대한 IC₅₀ 데이타는 다음과 같다:

실시예 3. 시험관내 약리학

BRD4에 의한 MYC 유전자 발현의 조절은 버킷 림프종 모델에서 BRD4를 억제하여, 성장 정지를 초래하는 것으로 밝혀졌다(Mertz, 2011). 유사하게, 폐 선암종의 모델에서, BRD4 억제는 항증식성인 것으로 또한 밝혀졌지만; 이러한 효과는 FOSL1 하향-조절에 기인하였다(Lockwood, 2012). BRD4는 또한 GLI1 유전자 발현을 조절함으로써 Hh 신호전달 경로를 조절하는 것으로 밝혀졌으며, 이는 수개의 암 유형에서 하향조절되는 것으로 알려져 있다. (Tang, 2014). MYC, FOSL1, 및 GLI1 유전자 발현에 대한 화합물 A 치료의 효과는 정량적인 역 전사 폴리머라제 쇄 반응(qRT PCR)으로 평가하였다. 화합물 A를 사용한 치료는 Raji 버킷 림프종 세포에서 MYC 유전자 발현을 0.06　μM의 1/2-최대 억제 농도(IC₅₀)로; U 87 교아세포종 세포에서 FOSL1 유전자 발현을 0.03 μM의 IC₅₀ 값으로; 및 MIA-PaCa-2 췌장 선암종 세포내 GLI1 유전자 발현을 0.24　μM의 IC₅₀ 값으로 억제하였다.

화합물 A는 세포주가 들어있는 항증식성 2차원(2-D) 배양물을 사용한 종양 세포 성장의 시험관내 억제 및 PDX GBM 종양 모델 및 PDX 유방암 모델로부터의 세포가 들어있는 3-차원(3-D) 장기모양 배양물을 사용한 콜로니 형성의 억제를 입증하였다.

14개의 PDX-기원한 GMB 종양 모델에서 콜로니 형성에 대한 화합물 A의 효과를 시험관내 신경구(neurosphere) 검정을 사용하여 평가하였다. 화합물 A를 3-배 증가로, 0.0003μM 내지 20μM 범위의 농도에서 시험하였다. 콜로니 형성을 현미경으로 콜로니 수를 정량화함으로써 7일의 치료 후 평가하였다. 화합물 A는 용량-의존적 방식으로 콜로니 형성을 억제하여, 0.11 ± 0.04 μM 내지 2.00 ±0.40 μM 범위 및 18-배 활성 범위를 거치는 1/2의 최대 억제 농도(IC₅₀) 값 ± 평균의 표준 오차(SEM)를 수득하였다. GBM 모델에 대한 전체 평균은 0.62 ± 0.13 μM이었다.

4개의 PDX-기원한 유방암 모델에서 콜로니 형성에 대한 화합물 A의 효과를 3-D 매트리겔-기반 시험관내 배양 시스템을 사용하여 평가하였다. 화합물 A를 5-배 증가로 0.008 μM 내지 5 μM의 범위 또는 0.0016 μM 내지 1 μM 범위의 농도에서 시험하였다. 콜로니 형성을 현미경으로 콜로니 수를 정량화함으로써 7일 또는 14일의 치료 후 평가하였다. 화합물 A는 용량-의존성 방식으로 콜로니 형성을 억제하여 각각 0.12 ± 0.01 μM의 BR0869f 에스트로겐 수용체(ER) 음성, 프로게스테론 수용체(PR) 음성, 및 HER2/neu 양성(ER-PR-Her2+) 종양 모델에 대한 평균 IC₅₀ 값, 및 각각 0.07 μM, 0.18 ± 0.02 μM, 및 0.08 ± 0.00μM의 COH69, COH71, 및 TNBR3 삼중 음성 유방암(TNBC) 모델에 대한 IC50 값을 수득하였다. 3개의 TNBC 모델에 대한 전체 평균은 0.11 ± 0.04 μM이었다.

실시예 4. 생체내 약리학

마우스 연구에서, 화합물 A는 TNBC 및 GBM 종양의 환자-기원한 이종이식체(PDX)에서 용량-의존성 성장 억제(TGI)를 입증하였다. 추가로, 제한 희석 검정을 사용하여, 종양 개시 세포(TIC) 빈도에 있어서의 감소를 화합물 A를 사용한 치료 후 입증하였다(1일 투여 스케쥴을 사용하여 수행하고 임상 시험 적용에 포함시키지 않았다).

상이한 용량 및 스케쥴의 화합물 A를 전-임상적으로 평가하였다. 3-일-투여/4-일-휴식 스케쥴로 투여된 화합물 A는 연속 투여 스케쥴에서 관찰된 것과 동일한 TGI 효능뿐만 아니라 연속된 투여 스케쥴과 관련된 개선된 내성도 나타내었다. 체중, 위장(GI), 및 골수(BM) 독성은 흔하지 않는 투여 스케쥴에 의해 완전히 가역성이며, 회복은 주별 반복 투여의 경우 적합하였다.

화합물 A를 2 mg/kg 또는 10 mg/kg에서 사용한 COH70, TNBC PDX 종양을 지닌 마우스의 치료는 MYC를 하향-조절하였다. 2 mg/kg에서 화합물 A는 8시간 투여 후까지 대조군 수준으로 재결합하는 MYC 발현과 함께, MYC 발현을 2시간째에 51.3% 까지 최대로 억제하였다. 10 mg/kg에서 화합물 A는 4시간째에 MYC 발현을 63.4%까지 최대한 억제하였지만; MYC 발현은 투여 후 24시간까지 대조군 수준으로 재결합하지 않았다. 상응하는 종양 농도의 화합물 A는 투여 후 2, 4, 및 8시간째에 COH70 모델에서 측정되었다. 화합물 A의 최대로 측정된 종양 수준은 투여 후 2시간째이었으며 각각 2 mg/kg 및 10 mg/kg에서 1.3±0.3 μM 및 6.7±1.7 μM이었다. MYC 발현 수준의 조절은 화합물 A의 종양내 농도와 서로 관련되었다.

TNBC PDX 피하 모델은 12.5 mg/kg, 16mg/kg, 및 20 mg/kg의 화합물 A 용량에서 NOD/SCID 감마(NSG) 마우스에서 유의적인 TGI를 가진 것으로 나타났다. 투여는 1일 1회(QD)로 3 연속일 동안에 이어 4일 휴식(도 1에서 3x/주로 지정됨)(3x/주 = 1일 1회 화합물 A의 투여의 3 연속일에 이은 4일 휴식; PO = 구강에 의함; SEM = 평균의 표준 오차)으로 위관 영양에 의해 경구적으로 매주 6주 동안이었다. 화합물 A는 25 mg/kg의 매일 투여까지 잘 견디어졌다. 종양 용적을 38일째에 측정하는 경우, 비히클 대조군과 비교하여, 치료된 종양의 TGI 평균 퍼센트는 12.5 mg/kg/용량 그룹의 경우 64%, 16 mg/kg/용량 그룹의 경우 68%, 및 20 mg/kg/용량 그룹의 경우 72%이었다. 평균 체중은 모든 그룹에서 증가하였다. 정상 상태(Steady state) 약동학 매개변수를 12.5 mg/kg 및 16 mg/kg 용량 수준에 대해 최종 용량 후 측정하였다. 0 hr 내지 24 hr 사이에서 12.5　mg/kg에서의 화합물 A의 혈장 농도-시간 곡선 하 영역(AUC_0-24hr)은　12,003 ng·hr/mL이었고; 및 16 mg/kg에서는 15,174 ng·hr/mL이었다.

GBM PDX 피하 모델, GBM15에서, 화합물 A의 효능은 매주 QD 내지 주당 2회로 4주 동안 5회 투여 범위의 몇가지 스케쥴에서 밝혀졌다(도 2)(PO = 구강으로; SEM = 평균의 표준 오차). 종양을 지닌 마우스에게 75　mg/kg와 동일한 각각의 스케쥴에서 누적된 주당 화합물 A를 사용한 수개의 스케쥴에서 경구적으로 QD 투여하였다. 투여 스케쥴은 다음과 같았다:

15 mg/kg 화합물 A를 5 연속일 동안 투여 및 2일 휴식(5/2),

25 mg/kg 화합물 A를 3 연속일 투여 및 4일 휴식(3/4), 및

37.5 mg/kg 화합물 A를 2 연속일 동안 투여 및 5일 휴식(2/5).

종양 용적을 29일째에 측정하여 대조군 비히클과 비교하는 경우, 치료된 종양의 평균 퍼센트 TGI는 15 mg/kg/용량(5/2) 그룹의 경우 65%, 25 mg/kg/용량(3/4) 그룹의 경우 65%, 및 37.5 mg/kg/용량(2/5) 그룹의 경우 70%이었다. 최소의 체중 감소가 모든 그룹에서 관찰되었다(비히클 그룹 = -1.2%; 15 mg/kg/용량 그룹 = -6.6%; 25 mg/kg/용량 그룹 = -3.7%; 및 37.5 mg/kg/용량 그룹 = -3.1%).

마우스에서 NUT 중선 암종(Midline Carcinoma: NMC)의 이종이식체 모델을 연구한다. 종양이 확립된 마우스의 일치된 코호트를 시험 화합물(화합물 A, 또는 테모졸로마이드, 또는 화합물 A 및 테모졸로마이드 둘 다를 포함하는 제형)을 사용한 치료에 대해 무작위 처리하고, 매일 복강내 주사로 투여하였다. 무작위화 전 및 4일 치료요법 후, 마우스를 ¹⁸F-플루오로데옥시글루코즈(FDG)-PET 영상으로 평가하였다. 종양-용적, 독성, 또는 체중 감소를 측정한다. 종양을 수득하고 단면화하고 BRD4-NUT 종양단백질(oncoprotein), 세포 확산(cell spreading), 케라틴 발현, 핵 Ki67, 및 TUNEL 염색에 대해 면역조직화학적으로 시험하였다. 처리한 및 처리하지 않은 마우스로부터의 쌍을 이룬 샘플을 제조하고 표준화된 프로토콜 및 시판되는 소프트웨어(즉, ImageScopt; Aperio Technologies)를 사용하여 분석하였다.

실시예 5. MCF-7 유방암의 이종이식체 모델에서 항종양 효능

0.72 mg의 17-β 에스트라디올을 함유하는 시간 방출 펠렛(pellet)을 nu/nu 마우스내로 피하 이식한다. MCF-7 세포를 10% FBS를 함유하는 RPMI에서 5% CO₂, 37℃에서 성장시킨다. 세포를 스핀-다운(spin-down)시키고 50% RPMI(혈청이 없음) 및 50% 매트리겔 속에서 1x10⁷개의 세포/mL에서 재현탁시킨다. MCF-7 세포를 펠렛 이식 후 2 내지 3일째에 우측 옆구리에 피하 주사(100 μL/동물)하고 종양 용적(길이 x 너비2/2)을 2주마다 모니터링한다. 종양이 ~200 mm3의 평균 용적에 이르면, 동물을 무작위 처리하고 치료를 시작한다. 동물을 시험 화합물 또는 비히클로 매일 4주 동안 치료하였다. 종양 용적 및 체중을 연구 전체에서 2주마다 모니터링한다. 치료 기간의 결과로, 혈장 및 종양 샘플을 각각 약동학적 및 약력학적 분석을 위해 취한다.

실시예 6. Raji 사람 버킷 림프종 모델에서 항종양 효능

과정: 암컷 SCID CB17 마우스(6 내지 8주령, Charles River Lab)를 Raji 세포(3.5 x 10⁶개의 세포/마우스)를 우측 옆구리 영역에 피하 접종하고 종양을 대략150 mm³로 성장하도록 하였다. 이후에, 마우스를 치료 코호트(N=8)로 무작위 처리하고 1일 1회 비히클 대조군 또는 시험 화합물로 21일 동안 경구 치료하였다. 시험 화합물을 1% Tween 80, 40% PEG400, 및 59%의 0.5% HPMC, 또는 9%의 DMSO + 50%의 0.5% HPMC 속의 현탁액으로서, 5 mg/kg 내지 50 mg/kg의 범위의 용량에서 투여하였다. 종양 길이 및 너비는 주당 3회 밀리미터 단위로 측정하였다. 종양 용적은 식 V = (L x W x W)/2로 계산하였다. 종양 성장 억제(TGI)를 식: TGI = 100 - (치료 그룹의 중간 종양 용적 / 비히클 대조군 그룹의 중간 종양 용적) x 100으로 계산하였다. TGI 측정은 대조군 그룹에서 종양의 용적이 3,000 mm³에 이를 때까지 수행하였다. 통계적 분석을 2-테일된 T-시험을 사용하여 수행하였다. P 값 <　0.05는 통계적으로 유의적인 것으로 고려하였다. TGI는 42% 내지 80%의 범위로 측정되었다.

실시예 7. 테모졸로마이드-내성 이종이식체 GBM 모델에서 화합물 A 및 테모졸로마이드의 상승 효과

O-6-메틸구아닐메틸트랜스퍼라제(MGMT)는 테모졸로마이드(TMZ)의 알킬화 DNA 손상에 대한 GBM 내성과 연루되어 왔다. GBM3은 PCR에 의한 높은 MGMT 발현, 비-메틸화된 MGMT 프로모터를 지닌 GBM PDX 피하 모델이며, TMZ에 대해 내성인 표현형을 갖는다. GBM3으로부터 배양된 신경구의 앞서의 연구에서, RT-PCR 분석은 화합물 A가, 용량-반응성 방식으로, MGMT의 발현을 하향조절하였음을 나타내었다. GBM3를 지닌 마우스에게 화합물 A의 단일 용량을 20 mg/kg에서 제공하는 경우, qRT-PCR은 수거된 종양에서 MGMT의 하향-조절을 나타내었다. 이는 화합물 A가 TMZ에 대한 TMZ-내성 GBM을 감작화시킬 수 있는지의 여부를 이해하고, 단독 투여된 하나의 화합물과 비교하여 상승 효과를 나타내는 효능 실험으로 이끌었다.

GBM3을 지닌 NSG 마우스의 코호트를 TMZ 50 mg/kg으로 복강내(IP) x 3 Q2 주로 치료하였고; 화합물 A 6 mg/kg을 1일 2회(BID) 경구로 또는 12 mg/kg으로 1일 1회 경구로; 또는 화합물 A 6 mg/kg을 BID 경구로 및 TMZ 50 mg/kg IP x 3 Q2 주의 조합을 사용하여 치료하였다. 종양 용적으로 측정한 바와 같은, 유의적인 종양 성장 억제는 화합물 A 단독 또는 TMZ와 함께 투여 후 관찰하였다(도 3). TMZ 단독은 단독으로 제공되는 경우(3%) 유의적인 TGI를 유도하지 않았다. 화합물 A 단독은 63%(12 mg/kg QD) 및 76%(6 mg/kg BID)의 유의적인 TGI를 유도하였다. 그러나, 화합물 A 및 TMZ의 조합은 상승작용을 입증하였고, TGI의 측면에서 모든 다른 요법보다 유의적으로 더 우수하였다. 중간의 체중 감소는 조합 그룹에서 연구 과정의 부분 동안 관찰되었으나(nadir -5.1%); 체중 감소는 회복되었고, 모든 치료 그룹은 연구 말기에 평균 체중에 있어서의 순수한 증가를 나타내었다.

실시예 8. 경구 투여형

정제는 48 중량%의 화합물 A, 또는 이의 약제학적으로 허용되는 염, 45 중량%의 미세결정성 셀룰로즈, 5 중량%의 저-치환된 하이드록시프로필 셀룰로즈, 및 2 중량%의 스테아르산마그네슘을 혼합하여 제조한다. 정제는 직접적인 압착으로 제조한다. 압착된 정제의 총 중량은 250 내지 500 mg에서 유지된다.

실시예 9. 비임상 약동학 및 약물 물질대사

본원에 기술된 바와 같이, 시험관내 및 생체내 연구의 배터리(battery)를 수행하여 화합물 A의 흡수, PK, 분포, 물질대사 및 제거를 특성화하였다. 화합물 A 수준의 정량화를 위한 풍부하고 재생가능한 생물분석 방법을 개발하여 PK 및 독성역학 연구에서 사용하였다. 사람 PK 매개변수 및 노출을 상대성장 스케일링(allometric scaling)을 사용하여 예측하였다.

화합물 A의 약동학 및 경구 생물이용능을 스프라그-다울리 랫트 및 비글 개(Beagle dog)에서 평가하였다. 전신계 청소율(clearance)은 수컷 및 암컷 랫트 둘 다에서 낮았으나(간 혈액 유동의 ~5% 내지 13%), 수컷은 암컷보다 대략 2-배 더 높은 청소율을 나타내었다. 분포 용적은 총 체중 수 용적의 약 1- 내지 3-배의 범위이었으며, 이는 화합물 A의 조직내로의 분포를 시사한다. 화합물 A의 평균 경구 생물이용능은 랫트에서 40%이었고 개에서 76%이었다. 수컷 랫트와 암컷 랫트 사이의 전신 청소율에 있어서의 차이로 인하여 및 독성학 연구에서 비교가능한 전신 노출을 수득하기 위하여, 수컷 랫트에 투여된 화합물 A 용량은 암컷 랫트보다 3-배 더 높았다. 랫트 및 개에서 화합물 A의 독성 역학은 전신 노출에서 성별 차이를 나타내지 않았고, 전신 노출에서 용량-비례적인 증가를 나타내었으며, 랫트에서 축적을 나타내지 않았고 반복된 투여 후 개에서 3-배까지의 축적을 나타내었다. 화합물 A는 종양을 지닌 NSG 마우스에서 0.14 대 0.16의 뇌 대 혈장 비의 제한된 뇌 분포를 나타내었다.

상대성장-기원한 PK 매개변수 및 62% 경구 생물이용능(전-임상 종에서 관찰된 평균)을 사용하여, 15 mg의 경우 용량의 주당(3일 투여/4일 휴식) 투여 후 사람에서 화합물 A의 예측된 정상 상태 전신 노출(AUC_0-24hr)은 731 내지 2263 ng·h/mL의 범위일 수 있다.

화합물 A의 혈장 단백질 결합에 있어서 주목할만한 차이는 전임상 종(89.9% 내지 93.3%) 및 사람 공급원(source)(90.2%)으로부터 유래한 혈장에서 관찰되었다.

화합물 A의 물질대사는 사람 간세포에서 평가하였으며 단일 대사산물, 즉, N-데스메틸 유도체가 확인되었다. 이러한 대사물질은 랫트, 개 및 원숭이 간세포에서 관찰되었다. 유일한 사람 대사산물은 확인되지 않았다. 재조합 사이토크롬 P450(CYP) 효소를 사용한 연구는 다중 CYP 효소(CYP2C9, CYP2C19 및 CYP3A4)가 화합물 A를 물질대사할 수 있으며; 여전히 개개 효소의 상대 분포는 알려져 있지 않음을 시사한다.

시험관내에서, 화합물 A는 CYP1A2 및 CYP3A4를 억제하지 않는다. 화합물 A는 CYP2C9, CYP2C19, 및 CYP2D6에 대해 각각 13.9μM, 26.7μM 및 54.3μM의 IC50 값으로 억제를 유발하였다. 간세포에서, 화합물 A(10μM 이하)는 CYP1A2, CYP2B6, 또는 CYP3A4의 유도인자가 아니다. 따라서, 임상적으로 관련된 농도에서, 화합물 A는 CYP 기질인 동시-투여된 약물과 약물-약물 상호작용을 유발할 최소의 잠재능을 갖는다.

랫트에서, 비-방사선표지된 화합물 A의 정맥내(IV) 투여 후, 평균 0.9%의 용량이 담즙 또는 뇨(urine)에서 완전하게 배출되었으며, 이는 완전한 약물의 배출이 1차 제거 방식이 아니며 물질대사는 화합물 A의 배치에 있어서 주요 역활을 담당할 수 있음을 나타낸다.

실시예 10. 비임상 독성학

화합물 A를 비-GLP 탐구 독성학 및 유전 독성학 연구에서, 및 GLP 반복-용량(≤ 4-주 비임상 독성학) 연구에서 평가하였다. GLP 4-주 경구 독성학 연구(4-주 회복기)를 랫트에서(암컷의 경우 0, 5, 10, 또는 20 mg의 염기/kg/용량, 및 수컷의 경우 0, 15, 30, 또는 60 mg의 염기/kg/용량), 및 비글 개(0, 1.75, 3.75, 또는 7.5 mg의 염기/kg/용량)에서 수행하였다. 투여 스케쥴은 매 주당 3 연속일 동안 1일 1회 투여에 이어서 4 연속일 동안 약물 휴식으로 총 4주 동안이었다.

랫트에서, 독성의 1차 표적 조직은 위장(GI) 관, 골수, 림프 기관, 고환, 및 골이다. 개에서, 독성의 1차 표적 조직은 GI 관, 골수, 림프 기관 및 고환을 구성하는 것들이다.

4-주 랫트 연구에서, ≥ 20 mg의 염기/kg/용량은 심각하게 독성이었다. 이러한 용량은 6일째로 일찍 동물의 사멸 또는 빈사상태의 희생을 야기하였으며, 궁극적으로 11일째에 생존하는 60 mg의 염기/kg/용량 그룹 동물(수컷)의 투여 및 희생의 종결; 및 11일째에 생존하는 20 mg의 염기/kg/용량 그룹 동물(암컷)(N=9)의 투여 및 희생의 종결 또는 (N=4)의 경우 회복기의 시작을 이끌었다. 20 mg의 염기/kg/용량 이하의 용량에서 화합물 A-관련된 사망률은 없었다. 낮은 용량 수준(5 mg의 염기/kg/용량[암컷], 15 mg의 염기/kg/용량[수컷])에서 부작용은 발견되지 않았다.

독성과 관련하여, 임상적, 실험실적, 전반적인 병리학적, 및 조직병리학적 발견의 집합체를 기반으로, 랫트(STD10)의 10%에서 심각한 독성 용량은 암컷의 경우 20 mg의 염기/kg/용량 및 수컷의 경우 30 mg의 염기/kg/용량이었다. 임의의 임상 시험의 경우, 매우 중요한 STD10는 20 mg의 염기/kg/용량인 것으로 고려되어야 한다. 부작용이 발견되지 않았음으로 인하여, 암컷에서 관찰되지 않은 부작용 수준(no-observed-adverse-effect level: NOAEL)은 5 mg/kg/용량이었고 수컷에서는 15 mg/kg/용량이었다. 임의의 임상 시험의 경우, 매우 중요한 NOAEL은 5 mg의 염기/kg/용량인 것으로 고려되어야 한다. 이러한 값을 3일-투여/4일-휴식 화합물 A 용량 스케쥴에 적용한다. 회복 동물의 평가는, 모든 시험 문헌 관련된 발견이 투여 중지로부터 4주 기간 후 역전가능하였음을 입증하였다(가역성을 평가하기 위해 원래 설계되었던 60 mg의 염기/kg/용량 그룹 수컷의 빈사상태 희생으로 인하여 평가할 수 없었던 고환-관련 발견은 예외이다).

안전성 약리학 평가, 즉, 기능성 관찰 배터리(functional observational battery: FOB)를 또한 수행하여 GLP 4-주 반복-용량 독성 랫트 연구의 일부로서 화합물 A의 잠재적인 중추 신경계 효과를 측정하였다. 화합물 A-관련된 FOB 효과는 없었다.

4-주 비글 개 연구에서, 심각한 독성 용량은 7.50 mg의 염기/kg/용량이었다. 이러한 용량은 11일과 같이 일찍이 동물(4마리의 수컷 및 1마리의 암컷)의 빈사상태 희생을 야기하였으며, 궁극적으로 생존하는 7.50 mg의 염기/kg/용량 그룹 수컷의 투여 종결, 및 생존하는 7.50 mg의 염기/kg/용량 그룹 수컷에 대한 회복기의 개시를 이끌었다. 7.50 mg의 염기/kg/용량 이하의 용량에서 화합물 A-관련된 사망률은 없었지만, 평가된 모든 용량에서 화합물 A-관련된 발견이 존재하였다.

임상적, 실험실적, 전반적인 병리학적, 및 조직병리학적 발견의 집합체를 기반으로, 3.75 mg의 염기/kg/용량이 최고의 비-중증 독성 용량(HNSTD)으로 확립되었고; NOAEL은 확인되지 않았다. 이러한 값은 3일-투여/4일-휴식 용량 스케쥴에 적용한다. 최저 용량(1.75 mg의 염기/kg/용량)에서, 부작용 발견은 감소된 흉선 중량 및 고환/부고환 독성에 한정되었다. 회복 동물의 평가는 모든 시험 문헌-관련된 발견이 고환- 및 부고환-관련된 발견을 제외하고는 투여 중지로부터 4주의 기간 후 가역성이었음을 입증하였다.

안전성 약리학 평가를 수행하여 GLP 4-주 반복-용량 독성 연구의 일부로서 의식이 있는 비글 개에서 화합물 A의 잠재적인 심혈관 및 호흡 효과를 측정하기 위해 수행하였다. 심전도, 심박율, 또는 호흡율에 대한 화합물 A-관련된 효과는 없었다.

시험관내 사람 에테르-아-고-고-관련 유전자(

(hERG)) 연구는 IC₅₀가　24.3μM로 확인되었다.

비-GLP 세균 역 돌연변이 검정(Ames)에서, 화합물 A는 비-돌연변이원성인 것으로 측정되었다.

전반적으로, 화합물 A는 종양학 임상 후보물에 대한 전임상 종에서 허용가능한 안전성 프로파일을 나타내며, 화합물 A에 대한 독성 프로그램은 암 환자에서 임상 시험의 수행을 뒷받침한다.

실시예 12. 사람에서 화합물 A의 안전성 및 내성

화합물 A는 고형 종양 및 NHL을 지닌 대상체의 치료를 위한 강력한 생물학적 원리를 갖는 새로운 연구 생성물이다. 사람에서 화합물 A의 안전성 및 내성뿐만 아니라, 생물학적 및 임상 활성도 임상 연구에서 평가된다.

임상 연구는 화합물 A로 수행되지 않았으므로, 사람에서 화합물 A의 효능 및 안전성 프로파일은 알려져 있지 않다. 화합물 A에 대한 잠재적인 독성은 화합물 A를 사용한 비임상 연구를 기반으로 확인된다. 제I 상의 사람에서 최초(first-in-human : FIH) 연구에서 시험된 2개의 BET 억제제의 안전성 프로파일은 주요 DLT로서 혈소판감소증(Abramson, 2015; Herait,　2015) 또는 DLT로서 GI 관 독성(주로 설사)(Dombret, 2014; Herait, 2015)을 사용한 각각 21일 주기로 14일 동안 연속적으로 매일 투여시 양호한 내성을 나타낸다.

화합물 A-ST001에 대해 제안된 안전성 평가의 빈도 및 등급(caliber)은 FIH 연구에 대해 예측된 것을 대표하며 랫트 및 개에서 화합물 A의 독성학적 연구에서의 발견과 일치한다. 랫트 및 개에서, 독성의 1차 표적 조직은 GI 관, 골수, 림프 기관, 및 고환이었다. 전반적인 전-임상 및 조직병리학적 데이타는, GI 시스템이 화합물 A 매개된 독성의 주요 표적일 수 있음을 시사한다.

대상체의 체중, 수화 상태, 혈청 전해질, 설사 및 구토(emesis)의 발생 정도 및 중증도뿐만 아니라, 복부 통증, 위, 장 사건의 빈번한 조기 모니터링은 오심, 구토(volmiting) 또는 설사의 조기 발생(즉, 등급 1)에 대한 공격적인 지지성 보호 판정의 실행이 매우 추천된다. 형태학적 변화를 기반으로 하여, 장 융모의 평편화, 및 랫트 및 개의 GI 관에서 관찰된 점액성 미란(erosion)을 기반으로, 흡수불량 증후군, 활성 궤양/위염, 또는 GI 출혈의 재발 사건을 지닌 대상체는 등록으로부터 배제시킬 것이다. 식도/위 점막 보호를 위한 점막 코팅제뿐만 아니라 GI 출혈에 대해 대상체를 관찰하는 것이 시험자의 자유재량으로 추천될 것이다. 대상체는 GI 불편함 또는 통증, 식욕 감퇴, 또는 대변 출혈 사건을 보고하도록 권장될 것이다.

골수 저세포충실성(hypocellularity) 및 림프구 조직(흉선, 비장, 림프절) 고갈 발견은 혈소판 및 백혈구(WBC) 차이와 함께, 빈번한 혈액 수 모니터링의 중요성을 강조한다. 대상체는 혈액수, 프로트롬빈 시간(PT)/활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)/국제 표준화 비율(international normalized ratio: INR), 및 혈청 화학을 포함하는 표준 및 구체화된 실험실 시험을 통해 가능한 독성에 대해 모니터링된다.

혈당에 있어서 일시적인 변화는 화합물 A를 사용한 비임상 독성학 연구에서 적은 수의 경우에만 관찰되었다. 또한, 새로운 연구대상인 BETi, OTX015의 예비 임상 데이타는, 비-백혈병 혈액학적 악성종양을 지닌 37명의 환자 중, 7명이 등급 1 내지 2의 고혈당증을 경험하였고 1명이 등급 3의 고혈당증을 경험하였음을 보고하였다(Thieblemont, 2014). 사람 및 표준 실험실 패널에서 화합물 A를 사용하여 관찰될 수 있는 고혈당증이 공복 혈당 측정을 포함하는지의 여부는 알려져 있지 않다. 가능한 고혈당증의 관리를 위한 일반적인 지침은 도 7에 제공된다.

수컷 랫트 및 개의 고환- 및 부고환내 조직병리학적 발견은 임상 연구의 과정 동안 뿐만 아니라 마지막 연구 용량 후 적어도 3개월 동안 정액 기증 및 아버지가 되는 것(fathering children)의 금지를 정당화할 것이다. 비임상 연구에서 암컷 동물의 생식 기관내에 조직학적 병변은 없었다. 이러한 전임상 발견의 유의성 및 잠재적이고 상대적인 임상 위험은 이러한 시기에 알려져 있지 않다. 발달 및 생식 독성학 연구는 화합물 A로 수행되지 않았다. 대상체는 본원에 기술된 바와 같은 임신 방지 지침을 이행하는 것이 요구된다.

이것은 FIH 연구이므로, 심부전, 허혈성 심장 질환, 제어되지 않는 고혈압, 심각한 심장부정맥, 또는 ECG에서 긴 QT 간격의 병력을 지닌 대상체는 등록으로부터 배제시켰다. 모든 연구 대상체는 기본선에서 적절한 좌심실 구출률(left ventricular ejection fracture)(> 45%)의 서류를 필요로 한다.

본원에 상세히 설명된 바와 같이, 연구는 2개 부분으로 수행된다: 용량 확대(부분 A) 및 용량 확장(부분 B).

부분 A에서, 과용량 대조군을 사용한 확대(escalation with overdose control: EWOC)를 활용한 베이시안 로지스틱 회귀 모델(Bayesian logistic regression model: BLRM)은 화합물 A에 대해 추정된 MTD까지의 용량 확대를 안내한다. Babb 1998, Neuenschwander 2008. 전통적인 확대 설계(예컨대, 3+3, 규칙적인 단계 6(rolling six), 가속화된 적정)를 세포독성제에 대해 설계하고 용량 확대 결정은 효능 및 독성이 용량에 따라 증가한다는 근본적인 가정으로 하는 독성 비율을 기반으로 하였다. 새로운 분자 표적화제는 상이한 용량-독성 및 용량-효능 곡선을 가질 수 있으며 독성데이타 이상을 활용하는 것을 기반으로 한 설계는 추천된 용량에서 보다 효과적일 수 있다. Tourneau et al., 101 J. Natl. Cancer Inst. 708 (2009); Ivy et al., 16 Clin. Cancer Res. 1726 (2010).

통계적 모델 기반한 시도(EWOC를 사용한 BLRM)는 비임상데이타가 각각의 대상체의 용량 수준에 대한 지정시 관찰된 임상 데이타(예컨대, 독성, 약력학, 약동학, 효능 등)와 함께 이용되도록 하며 준치료학적(subtherapeutic) 또는 불내성 용량으로 치료된 대사체의 수를 잠재적으로 감소시킬 수 있다. Tourneau et al., 7 PLoS ONE e51039 (2012). EWOC의 사용은 MTD를 초과하는 투여를 피하기 위한 규칙 또는 제약을 제공한다. 설계의 추가의 세부사항은 하기 나타낸다. 하나 이상의 투여 요법 및/또는 질환 부분집합을 부분 B에서 코호트 확장에 대해 선택하여 보다 큰 대상체 코호트(각각의 코호트에 대해 약 20명 이하)에 대한 추가의 안전성 및 효능 정보를 수득할 수 있다.

GLP-순응성의, 4주령 랫트 및 개 연구에서 주요한 치료-관련된 효과가 발생한 용량 및 노출을 기반으로 하여, 종 둘 다를 화합물 A 투여와 관련한 독성에 대해 유사한 민감성으로 고려한다. 제안된 사람 출발 용량은 15 mg의 화합물 A 염기로, 1일 1회 3 연속일 이후 약물의 4 연속일 휴식으로 매주이다(3/7일 용량 스케쥴). 이러한 화합물 A 용량은 ICH Harmonised Tripartite Guideline S9, Nonclinical evaluation for anticancer pharmaceuticals (2009)에 기술된 시도를 사용하여 계산하였고, 표 3에 요약한다:

[표 3]

사람에서 제안된 개시 용량은 랫트에서 STD10의 1/10 미만, 개에서의 HNSTD의 1/6 미만이며, 15 mg의 화합물　A 염기의 용량에서 예측된 사람 노출에 대해 랫트 및 개에서 다중 노출(AUC로 측정)을 기반으로 안전한 것으로 고려된다. 표 1에서 나타낸 바와 같이, 15 mg의 염기에서의 사람 노출은 736 내지　2263　ng·hr/mL의 범위인 것으로 예측되고; 이러한 값은 랫트 STD10 (52800·hr/mL)에 상응하는 평균 노출 보다 대략 23-배 내지 72배 더 낮고 개 NHSTD(10000 ng·hr/mL)에 상응하는 평균 노출보다 대략 4-배 내지 14-배 더 낮다. 독성역학 데이타를 기반으로 하여, 15 mg의 화합물 A 염기의 제안된 사람 개시 용량은 안전한 것으로 예측된다.

이러한 연구의 주요 탐구 대상은 안전할 뿐 아니라 약력학적 활성도 나타내는 화합물 A의 용량을 확인하는 것이다. 유전자 세트를 어느 발현이 말초 혈액 단핵 세포(PBMC)에서 및 전혈에서 화합물 A를 사용한 생체외 치료시 감소되는지에 대해 확인하였다. 본 연구에서, 전혈 속의 이러한 유전자 또는 종양 생검 속의 다른 유전자의 발현에 있어서의 변화는 용량이 약리학적으로 활성이며 어느 용량이 가장 잘 경쟁하는 약리학적 활성을 나타내는지를 구별하는데 도움을 줄 수 있는 확인을 제공할 수 있다.

예측된 생물마커는 단일 제제로서 또는 다른 제제와 조합된 화합물 A로부터 임상적으로 유리할 가능성이 있는 환자의 예측된 확인을 허용한다. 현재의 시험에서 예측된 진단 분석이 특성상 탐구적이지만, 이들은 미래에 진단적으로 구동된 연구에 대한 토대를 제공할 수 있는 생물마커와 반응 사이의 관계를 나타낸다.

상이한 종양 유형을 연구의 부분 A로부터의 결과, 전-임상 효능, 및 뒷받침하는 문헌에 따라 부분 B에서 화합물 A 용량 확장 코호트에 대해 선택한다. BET 계열 구성원의 가역성 억제제로서, 국소적으로 진전된 기저 세포 암종(BCC)을 지닌 대상체의 확장 코호트를 부분 B에 포함시킨다.

BRD4 및 다른 BET 브로모도메인 단백질은 GLI1 및 GLI2 프로모터를 직접 점유하는 BRD4와 함께, SMO 하부의 GLI1 전사를 조절한다. Tang, 2014. 이러한 점유는 BET 억제제에 의해 억제될 수 있으며, BET 억제제, JQ1는 Hh-구동된 종양, 심지어 SMO 억제에 대해 내성인 종양에서 시험관내 및 생체내 종양 세포 증식을 감소시킨다. Tang, 2014. 따라서, 드 노보(de novo) 또는 후천성 내성을 지닌 국소적으로 진전되거나 전이성인 BCC 대상체에서 BET 억제제의 시험이 인가되어 있다. 유사하게, 다양한 악성종양에서 항신생물 활성에 대한 BET 억제제 화합물 A의 임상 연구가 인가되어 있다. 본 실시예는 다양한 용량 수준/요법으로 약물 안전성 및 약동학 프로파일을 평가하도록 설계된, 사람에서 화합물 A의 연구를 제공하며, 또한 제2상 임상 시험의 개발을 진전시키기 위한 약물 효능의 초기 신호를 검출한다.

보다 구체적으로, 화합물 A의 연구는 진전된 고형 종양, 또는 재발되거나 난치성인 NHL을 지닌 대상체에서 화합물 A의 개방-표지의, 제1a상, 용량 확대 및 확장, 사람내 최초(FIH) 임상 연구를 포함한다. 연구의 용량 확대 부분(부분　A)은 화합물 A의 MTD 및/또는 RPTD를 평가하기 위한 화합물 A의 확대되는 경구 용량을 탐구한다. EWOC를 활용한 BLRM(참고: Babb, 1998; Neuenschwander 2008)은 과학 검토 위원회(scientific review committee)에 의해 이루어진 최종 결정으로 화합물 A 용량 확대를 안내하는데 도움을 준다. 연구의 확장 부분(부분 B)은 각각 RP2D를 추가로 정의하기 위하여, 대략 20명 이하의 평가가능한 대상체의 선택된 확장 코호트에서 MTD 이하로 투여된 화합물 A의 안전성 및 효능을 추가로 평가한다. 하나 이상의 투여 요법 또는 질환 부분집합을 코호트 확장을 위해 선택할 수 있다. 부분 A 및 B는 3개의 기간으로 이루어진다; 스크리닝, 치료, 및 후속 기간(참고: 도 4). 연구 대상은 표 1에 요약되어 있고, 연구 종점은 상기 표 2에 요약되어 있다.

전형적으로, 스크리닝 기간은 화합물 A의 제1 용량 전 28일째에 개시한다. 임의의 다른 연구 과정의 개시 전에 대상체 및 투여 스탭은 사전 동의 서류(ICD)에 서명하고 날짜를 기록한다. 모든 스크리닝 시험 및 과정은 화합물 A의 제1 용량 전 28일 내에 완료한다.

치료 기간 동안, 화합물 A를 포함하는 제형을 1일 1회 3 연속일에 이어 4 연속일 휴식으로 매주(3/7-일 용량 스케쥴)로 각각 4주 주기로 초기에 경구 투여한다. 대안적 투여 스케쥴(예컨대, 2일-투여/5일-휴식, 매주)은 이용가능한 안전성, PK, 약력학적(PD), 및 효능 데이타의 SRC 검토를 기반으로 한다. 부분 A에서, 용량 제한 독성(DLT)의 평가를 위한 윈도우(window)는 주기 1 동안 28일(4주)이다.

후속 치료 기간에서, 모든 대상체는 마지막 용량의 화합물 A 후, 안전성에 대해 28일(±2일)동안 조사한다. 질환 진행(또는 재발), 새로운 항암 치료요법의 개시, 또는 전체 연구로부터의 동의 철회 이외의 다른 이유로 치료를 중단한 대상체는 새로운 전신 항암 치료요법의 진행 또는 개시까지 규정된 종양 평가 스케쥴에 따라 수행된 질환 평가에 임한다. 안전성 후속 치료 방문 후, 모든 대상체는 어느 것이 먼저 일어나든지, 2년 또는 사망할 때까지, 후속치료를 하지 않거나, 시험을 종결할 때까지, 생존 후속 치료를 위해 후속적으로 3개월(± 2주)마다 방문한다.

부분 A, 용량 확대의 경우, 최소 3명의 대상체를 각각의 용량 수준에 등록한다. 초기 화합물 A 용량은 15 mg이다. EWOC를 사용한 BLRM은 이용가능한 사전 안전성 정보를 포함하며 대상체의 각각의 신규한 코호트가 주기 1을 완료한 후 모델 매개변수를 업데이트한다. 다음 용량의 결정은 BLRM, 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비-DLT 안전성 데이타), PK, PD, 및 효능 정보를 이용한 위험 평가의 계산을 기반으로 하여 SRC에 의해 이루어진다. 또한, 관련된 비-임상 데이타(예컨대, GLP 독성 연구, 이종이식체 모델로부터의 생체내 약리학 등)를 평가에 활용할 수 있다. 통계적 방법론의 세부사항은 하기에 제공된다.

모든 결정 시점에서, BLRM은 관찰된 DLT를 기반으로 한 용량 증가에 있어서의 변경을 허용한다. 그러나, 다음 코호트에 대한 용량은 이전 용량으로부터 100% 증가를 초과하지 않는다. MTD는 화합물 A 치료의 제1 주기에서 치료된 대상체의 ≥33%에서 DLT를 유발하지 않을 가능성이 있는(<25% 사후 확률) 최고 용량이다. SRC는 각각의 코호트에 대한 화합물 A 용량에 관한 최종 결정을 한다.

용량 확대 동안에, 화합물 A 용량은 다음의 조건을 충족한 후 MTD 및/또는 RP2D를 선언할 수 있다: 적어도 6명의 평가가능한 대상체가 이러한 용량으로 치료되었고; 용량에서 표적화된 독성의 사후 가능성은 60%를 초과하며; 확대 용량 중에서 최고이거나 최소 21명의 대상체는 연구에서 치료되었고; 이러한 용량은 BLRM에 따라 추천되고 SRC가 이를 승인한다.

SRC는 연구자(또는 지정된 대표자), 후원업체 연구 의사, 안전성 의사, 연구 통계학자, 및 연구 관리자를 포함한다. 즉석(Ad hoc) 참여자는 연구 약동학자 및 추가의 연구 임상 과학자를 포함할 수 있다. SRC는 필요한 경우 다른 내부 및 외부 전문가에게 자문할 수 있다.

용량 집단, 보다 높은 용량 집단, 중간 용량 집단, 보다 작은 용량 증가, 교호하는 투여 스케쥴(예컨대, 2일-투여/5일-휴식, 매주)내에서 추가의 대상체를 평가하거나, MTD를 선언하기 위한 결정은 또한 BLRM 평가 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비-DLT 데이타), PK, PD, 및 효능 정보에 관한 이들의 검토를 기반으로 SRC가 결정한다.

제1 용량이 용량 확대 동안 임의의 코호트에서 투여된 후, 각각의 코호트의 대상체를 다음 용량 코호트가 시작할 수 있기 전에 28일 동안 관찰한다(주기 1, DLT 윈도우). 1일당 1명 이하의 대상체를 제공된 용량 확대 집단에 등록한다. DLT에 대해 평가불가능한 대상체는 교체한다. DLT에 대해 평가가능한 대상체는: DLT를 경험하지 않은 주기 1 동안 화합물 A의 12개의 용량 중 적어도 10개(또는 전체의 계획된 용량 강도의 ≥80%)를 제공받거나; 화합물 A의 적어도 하나의 용량을 제공받은 후 DLT를 경험한 대상체로 정의한다.

대상체내 용량 확대는 DLT 평가 기간 동안 허용되지 않는다. 그러나, 주기 ≥3에서, 화합물 A의 지정된 용량을 견디는 질환 진행의 증거가 없는 대상체(시험자의 재량 및 연구 의학 모니터를 사용한 협의시)는 본 연구에서 대상체의 적어도 하나의 코호트에 의해 적절하게 견디어진 것으로 밝혀진(즉, 과용량 위험이 BLRM 평가를 기반으로 25% 미만인 경우) 최고 용량 수준으로 확대시킨다.

용량 확대(부분 A)의 완료 후, 부분 B-코호트 확장과 관련하여, 선택된 종양 코호트를 대략 20명 이하의 평가가능한 대상체 각각을 사용하여 확장기(부분 B)에 등록한다. 확장은 용량 확대기에서 확립된 MTD 및 스케쥴, 또는 부분 A로부터의 이용가능한 안전성, PK, PD, 및 효능 데이타의 검토를 기반으로, 대안적인 내성 용량 및 스케쥴에서 일어날 수 있다. SRC는 코호트 확장을 위해 목적한 용량 및 스케쥴을 선택한다. 하나 이상의 투여 요법을 코호트 확장에 대해 선택할 수 있다. SRC는 연구 전체에서 정규적으로 안전성 데이타를 검토하는 것을 지속하고, 적절할 경우, 연구 지속 및 용량 변형을 추천한다.

연구 집단의 등록과 관련하여, 진전되거나 절제불가능한 고형 종양 및 재발되거나 난치성인 NHL(DLBCL 및 iNHL)을 지닌, 18세 이상의 남성 및 여성을 연구에 등록한다. 등록은 완료까지 대략 30개월 걸리는 것으로 예측된다(용량 확대의 경우 12 내지 18개월 및 확장의 경우 9 내지 12개월). 활성 치료 및 치료 후 후속 치료의 완료는 추가로 4 내지 28개월 걸리는 것으로 예측된다. 전체 연구는 대략 4년 지속되는 것으로 예측된다. 시험 종료는 치료 후 후속치료를 완료하기 위한 마지막 대상체의 마지막 방문 이후의 날짜, 또는 사전-명시된 바와 같이, 1차, 2차 또는 탐구 분석에 요구되는 마지막 대상체로부터의 마지막 데이타 점의 수령일 중의 하나로 정의된다.

임상적으로 유의적인 질환 진행, 허용되지 않는 독성 또는 대상체/주치의의 포기 결정의 증거가 존재하는 경우 연구 치료를 중지할 수 있다. 대상체는 의학 모니터를 사용한 자문시 시험자의 재량하에 질환 진행을 능가하는 연구 약물을 지속적으로 제공받을 수 있다.

적어도 하나의 구현예에서, 화합물 A는 경구 투여용 정제로 제형화된다. 표지화(labeling)는 예컨대, 관련 국가 보건 당국의 규제에 따라 시험용으로 적절하다.

주요 효능 평가를 위해, 대상체를 주기 6 전체에서 매 2주기 후, 및 이후 3주기마다 효능에 대해 평가한다. 질환 진행, 새로운 항암 치료요법의 개시, 또는 전체 연구로부터의 동의 철회 이외의 다른 이유로 치료를 중단한 모든 대상체는 새로운 전신 항암 치료요법의 진행 또는 개시까지 임한다.

종양 반응은 시험자가 측정한다. 고형 종양의 경우, 평가는 고형 종양에 있어 반응 평가 기준(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)(RECIST 1.1)을 기반으로 한다. Eisenhauer et al., 45 Eur. J. Cancer 228 (2009). NHL의 경우, 평가는 악성 림프종에 대해 국제 연구 그룹 개정된 반응 기준(International Working Grouup Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma)을 기반으로 한다. Cheson et al., 25 J. Clin. Oncol. 579 (2007). [¹⁸F]-플루오로데옥시글루코즈(FDG) 양전자 방출 단층촬영(PET) 또는 FDG PET/CT 영상화가 FDG-아비드(avid) 종양을 지닌 대상체에서 완전한 반응을 확인하기 위해 요구된다.

이러한 연구를 위한 안전성 변수는 부작용, 안전성 임상 실험실 변수, 12-리드 심전도, 이스턴 협동 종양학 그룹 성능 상태(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status), 좌심실 구출률 평가(left ventricular ejection fraction assessment), 주치의 판단, 활력 신호, 연구 치료에 대한 노출, 공용 의약의 평가, 및 가임기 여성에 대한 임신 시험을 포함한다. 화합물 A의 PK 프로파일은 일련의 혈액 수집으로부터 측정한다.

화합물 A로 수행된 임상 연구는 없었으므로 사람에서 화합물 A의 효능 및 안전성 프로파일은 알려져 있지 않다. 화합물 A에 대한 잠재적인 독성은 화합물 A를 사용한 비임상 연구를 기반으로 확인되고 있다. 화합물 A-ST-001에 대해 제안된 안전성 평가의 빈도 및 등급은 FIH 연구에 대해 예측된 것을 대표하며 랫트 및 개에서 화합물 A의 독성학적 연구에서의 발견과 일치한다. 랫트 및 개에서, 독성의 1차 표적 조직은 GI 관, 골수, 림프 기관, 및 고환이다. 전체적인 전-임상 및 조직병리학 데이타는 위장계가 화합물 A-매개된 독성의 주요 표적일 수 있음을 시사한다.

대상체의 체중, 수화 상태, 혈청 전해질, 설사 및 구토의 발생 및 중증도 뿐만 아니라, 복부 통증(위, 장)의 사건의 빈번한 조기 모니터링은 안전성 모니터링 계획의 구성성분이며 오심, 구토 또는 설사의 조기 발생(즉, 등급 1)에 대한 공격적인 지지성 보호 판측정의 실행이 추천된다. 랫트 및 개의 GI 관에서 관찰된 형태학적 변화, 장 융모의 평편화, 및 점막 미란(mucosal erosion)을 기반으로 하여, 흡수 불량 증후군, 활성 궤양/위염, 또는 GI 출혈의 재발 사건은 연구로부터 배제시킬 수 있다. 식도/위 점막 보호를 위한 점막 코팅제뿐만 아니라 GI 출혈에 대해 대상체를 관찰하는 것이 시험자의 자유재량으로 추천된다. 대상체는 GI 불편함 또는 통증, 식욕 감퇴, 또는 대변 출혈 사건을 보고하도록 권장될 것이다.

FIH 연구에서, 심부전, 허혈성 심장 질환, 제어되지 않는 고혈압, 중증 심장부정맥, 또는 ECG에 있어서 긴 QT 간격의 병력을 지닌 대상체를 등록으로부터 배제시킬 수 있다. 모든 연구 대상체는 기본선에서 적절한 좌심실 구출률(left ventricular ejection fracture)(> 45%)의 서류를 필요로 한다. 프로토콜에 대한 포기 서류는 이러한 시험의 수행 동안에 어떠한 상황에서도 허락되지 않는다.

골수 저세포충실성 및 림프구 조직(흉선, 비장, 림프절) 고갈 발견은 혈소판 및 WBC 차이와 함께, 빈번한 혈액 카운트 모니터링의 중요성을 강조한다. 대상체는 완전한 혈액 카운트, 프로트롬빈 시간(PT)/부분 트롬보플라스틴 시간(PTT)/국제 표준화 비율(INR), 및 혈청 화학을 포함하는 표준 및 구체화된 실험실 시험을 통해 가능한 독성에 대해 모니터링되어야 한다.

수컷 랫트 및 개에서 고환- 및 부고환내 조직병리학적 발견은 임상 연구의 과정 동안뿐만 아니라 마지막 연구 용량 후 적어도 3개월 동안 정액 기증 및 아버지가 되는 것의 금지를 정당화한다. 비임상 연구에서 암컷 동물의 생식 기관내에 조직학적 병변은 없었지만, 이의의 유의성은 알려져 있지 않았다. 발달 및 생식 독성학 연구는 화합물 A로 수행되지 않았다. 대상체는 임신 방지 지침을 이행하는 것이 요구될 것이다.

약력학적(PD) 평가는 하기에 기술되어 있다. 본 연구의 1차 대상은 MTD 또는 RP2D의 측정을 포함하는, 화합물 A를 포함한 약제학적 제형을 사용한 치료의 안전성 및 내성을 평가하는 것이다. MTD를 평가하는 분석 방법은 EWOC 원리에 의해 안내된 BLRM(Babb, 1998; Neuenschwander,　2008)이다.

통계적 분석은 필요하거나 적용가능한 것으로서 용량 수준(부분 A) 및 종양 코호트(부분 B)로 수행한다. 분석은 본질적으로 설명이 가능하다. 안전성 데이타의 요약은 임의의 화합물 A를 제공받는 대상체를 사용하여 수행한다(치료된 집단). 연구 데이타는 배치, 인구학적 및 기본선 특징, 노출, 효능, 안전성, PK, 및 PD에 대해 요약된다. 범주형 데이타는 빈도 분포(대상체의 수 및 퍼센트)로 요약되며 연속 데이타는 기술적 통계(평균, 표준 편차, 중앙값, 최소값, 및 최대값)로 요약된다.

응급 치료 부작용(Treatment-emergent adverse event: TEAE)은 부작용 등급에 대한 국립 암 연구소 공통 전문용어 기준(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event grades)에 의해 요약된다. TEAE의 빈도는 규제 활동 시스템 기관 부류 및 바람직한 용어에 대한 의학 사전에 의해 표로 작성되어 있다. 등급 3 또는 4 TEAE, 화합물 A의 중지를 야기하는 TEAE, 연구 약물 조절된 TEAE, 및 SAE는 별도로 표로 작성되어 있다. 선택된 실험실 분석물, 활력 신호, 12-리드 ECG, 및 ECHO/MUGA 스캔에 있어서 기본선으로부터의 변화가 요약되어 있다. 모든 데이타는 주제별 목록으로 나타낸다.

주요 효능 변수는 DCR이다. 화합물 MoA는 SD 및 질환 제어를 야기할 수 있지만, PFS 및 OS는 추가의 효능 평가로서 제공될 수 있다. OS 및 PFS가 FIH에서 일반적으로 평가되지 않지만, 화합물 A 투여는 SD 및 반응(예컨대, NHL pts에서)을 야기할 수 있다. 질병 제어는 CR, PR 및 SD의 종양 반응(시험자가 평가함)으로 정의된다. DCR의 포인트 추산 및 95% 신뢰 구간이 보고된다. 객관적 반응율(최상의 반응이 완전한 반응이거나 부분적 반응인 대상체의 퍼센트로서 정의됨), 반응/안정한 질환의 기간, 무진행 생존(progression-free survival), 및 전반적인 생존은 범주형 변수에 대한 빈도표 또는 연속된 변수에 대한 기술적 통계를 사용하여 요약한다. 효능 분석은 1차로 고려된 치료 집단을 사용한 결과를 이용하여, 치료된 집단 및 효능 평가가능한 집단(기본선 질환 검정 평가, 연구 치료의 적어도 하나의 주기, 및 연구 중 하나의 질환 평가를 받은 대상체)에 대해 반복한다.

부분 A 용량 확대 동안, 대략 30 내지 40명의 대상체를 등록한다. 부분 B 용량 확장 동안, 각각의 종양 코호트에 대하여 적어도 14명의 효능 평가가능한 대상체가 초기에 누적된다. 반응율이 20% 이상일 경우, 1명 이상의 반응자가 처음 14명의 대상체에서 관찰될 수 있는 확률이 95% 이상이며 주요 효능 종점으로서 DCR에 대한 확률을 기반으로 한 통계학에 의해 업데이트될 수 있다. Gehan, 1961. 반응자가 14명의 대상체에서 관찰되지 않는 경우, 이러한 종양 코호트에 대한 등록은 무용하므로 중단한다. 기타의 경우에는, 반응자가 관찰되는 경우 종양 집단을 ~20명의 대상체까지 확장한다.

보다 구체적으로, 화합물 A를 진전된 고형 종양 또는 재발된 또는 난치성 NHL을 지닌 대상체에서 개방-표지된, 제1a상, 용량 확대 및 확장, FIH 임상 연구에서 평가한다. 연구의 용량 확대 부분(부분 A)은 화합물 A의 MTD 또는 RPTD를 평가하기 위해 화합물 A의 확대되는 경구 용량을 탐구한다. EWOC를 활용하는 BLRM(Babb, 1998; Neuenschwander 2008)은 과학 검토 위원회(SRC)에 의해 이루어진 최종 결정을 사용하여 화합물 A 용량 확대 결정을 안내하는 것을 돕는다. 확장 부분(부분 B)은 RP2D를 추가로 정의하기 위하여, 각각 ~20명의 평가가능한 대상체의 선택된 확장 코호트에서 MTD 또는 그 미만으로 투여된, 화합물 A의 안전성 및 효능을 또한 평가한다. 하나 이상의 투여 요법 및/또는 질환 소세트가 집단 확장을 위해 선택될 수 있다. 부분 A 및 B는 3개의 기간으로 이루어질 것이다: 스크리닝, 치료, 및 후속 치료 기간(참고: 도 4).

나타낸 바와 같이, 스크리닝 기간은 화합물 A의 제1 용량 전 28일째에 개시한다. 임의의 다른 연구 과정의 개시 전에 대상체 및 투여 스탭은 사전 동의 서류(ICD)에 서명하고 날짜를 기록한다. 모든 스크리닝 시험 및 과정은 화합물 A의 제1 용량 전 28일 내에 완료하여야만 한다. 치료 기간 동안, 화합물 A를 1일 1회 3연속일 투여에 이어 4 연속일 휴식으로 매주(3/7일 용량 스케쥴)로 각각 4주 주기로 초기에 경구 투여한다. 대안적 투여 스케쥴(예컨대, 2일-투여/5일-휴식, 매주)은 이용가능한 안전성, PK, PD, 및 SRC에 의한 효능 데이타의 검토를 기반으로 조사할 수 있다. 부분 A에서, 용량 제한 독성(DLT)의 평가를 위한 윈도우는 주기 1 동안 28일(4주)이다. 후속 치료 기간에서, 모든 대상체는 마지막 용량의 화합물 A 후, 안전성에 대해 28일(±2일) 동안 임한다. 질환 진행(또는 재발), 새로운 항암 치료요법의 개시, 또는 전체 연구로부터의 동의 철회 이외의 다른 이유로 치료를 중단한 대상체는 새로운 전신 항암 치료요법의 진행 및/또는 개시까지 규정된 종양 평가 스케쥴에 따라 수행된 질환 평가에 임할 것이다. 안전성 후속 치료 방문 후, 모든 대상체는, 어느 것이 먼저 발생하는지에 상관없이, 2년까지 또는 사망할 때까지, 후속치료를 하지 않거나, 시험을 종결할 때까지, 생존 후속 치료를 위해 후속적으로 3개월(± 2주)마다 방문한다.

부분 A, 용량 확대의 경우, 최소 3명의 대상체를 각각의 용량 수준에 등록한다. 초기 화합물 A 용량은 15 mg이다. EWOC를 사용한 BLRM은 이용가능한 사전 안전성 정보를 포함하며 대상체의 각각의 신규한 코호트가 주기 1을 완료한 후 모델 매개변수를 업데이트한다. 다음 용량의 결정은 BLRM, 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비-DLT 안전성 데이타), PK, PD, 및 효능 정보를 사용한 위험 평가의 계산을 기반으로 하여 SRC에 의해 이루어진다. 또한, 관련된 비-임상 데이타(예컨대, GLP 독성 연구, 이종이식체 모델로부터의 생체내 약리학 등)를 평가에 활용할 수 있다. 통계적 방법론의 세부사항은 첨부 H에 제공된다.

모든 결정 시점에서, BLRM은 관찰된 DLT를 기반으로 한 용량 증가에 있어서의 변경을 허용하지만; 다음 코호트에 대한 용량은 이전 용량으로부터 100% 증가를 초과하지 않는다. MTD는 화합물 A의 제1 주기에서 치료된 대상체의 ≥33%에서 DLT를 유발하지 않을 가능성이 있는(<5% 사후 확률) 최고 용량이다. SRC는 각각의 코호트에 대한 화합물 A 용량에 관한 최종 결정을 한다.

용량 확대 동안에, 화합물 A 용량은 다음의 조건을 충족한 후 MTD 및/또는 RP2D를 선언할 수 있다: 적어도 6명의 평가가능한 대상체가 이러한 용량으로 치료되었고; 용량에서 표적화된 독성의 사후 가능성은 60%를 초과하며; 확대 용량 중에서 최고이거나 최소 21명의 대상체는 연구에서 치료되었고; 이러한 용량은 BLRM에 따라 추천되고 SRC가 이를 입증한다.

SRC는 연구자(및/또는 지정된 대표자), 후원업체 연구 의사, 안전성 의사, 연구 통계학자, 및 연구 관리자를 포함한다. 즉석 참여자는 연구 약동학자 및 추가의 연구 임상 과학자를 포함할 수 있다. SRC는 필요한 경우 다른 내부 및 외부 전문가에게 자문할 수 있다.

용량 집단, 보다 높은 용량 코호트, 중간 용량 코호트, 보다 작은 용량 증가, 교호하는 투여 스케쥴(예컨대, 매주 2일-투여/5일-휴식) 내에서 추가의 대상체를 평가하거나, MTD를 선언하기 위한 결정은 또한 BLRM 평가 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비-DLT 데이타), PK, PD, 및 효능 정보에 관한 이들의 검토를 기반으로 SRC가 결정한다.

제1 용량이 용량 확대 동안 임의의 코호트에서 투여된 후, 각각의 코호트의 대상체를 다음 용량 집단이 시작할 수 있기 전에 28일 동안 관찰한다(주기 1, DLT 윈도우). 1일당 1명 이하의 대상체를 제공된 용량 확대 집단에 등록한다. DLT에 대해 평가불가능한 대상체는 교체한다. DLT에 대해 평가가능한 대상체는 DLT를 경험하지 않은 주기 1 동안 화합물 A의 12개의 용량 중 적어도 10개(또는 전체의 계획된 용량 강도의 ≥80%)를 제공받거나; 화합물 A의 적어도 하나의 용량을 제공받은 후 DLT를 경험한 대상체로 정의한다.

용량 확대(부분 A)의 완료 후, 부분 B-집단 확장과 관련하여, 선택된 종양 코호트를 대략 20명 이하의 평가가능한 대상체 각각을 사용하여 확장기(부분 B)에 등록한다. 확장은 MTD 및 용량 확대기에서 확립된 스케쥴, 또는 부분 A로부터의 이용가능한 안전성, PK, PD, 및 효능 데이타의 검토를 기반으로, 대안적 내성 용량 및 스케쥴에서 일어날 수 있다. SRC는 코호트 확장을 위해 목적한 용량 및 스케쥴을 선택한다. 하나 이상의 투여 요법을 코호트 확장에 대해 선택할 수 있다. SRC는 연구 전체에서 정규적으로 안전성 데이타를 검토하는 것을 지속하고, 적절할 경우, 연구 지속 및 용량 변형을 추천한다.

평가 스케쥴은 표 4에 나타나 있으며 평가는 하기 설명되어 있다. 본 연구를 위한 안전성 변수는 부작용, 안전성 임상 실험실 변수, 12-리드 심전도, 이스턴 협동 종양학 그룹 성능 상태, 좌심실 구출률 평가, 신체 검사, 활력 신호, 연구 치료에 대한 노출, 공용 의약의 평가, 및 가임기 여성에 대한 임신 시험을 포함한다. 대상체를 주기 6 전체에서 매 2회 주기 후, 및 이후 3주기 마다 효능에 대해 평가한다. 질환 진행, 새로운 항암 치료요법의 개시, 또는 전체 연구로부터의 동의 철회 이외의 다른 이유로 치료를 중지한 모든 대상체는 새로운 전신적 항암 치료요법의 진행 및/또는 개시까지 임할 것이다.

혈액을 화합물 A의 PK 프로파일을 측정하고 탐구 PD 평가를 위해 명시된 시점에서 수집한다. 치료 활성의 생물마커의 분석을 위한 쌍을 이룬 종양 생검은 용량 확대기에서는 선택사항이지만 용량 확장기 동안에는 의무적이다.

연구는 사람용/양호한 임상 실습(GCP)을 위한 약제의 등록용 기술 요건의 조화에 대한 국제 위원회(International Council on Harmonisation (ICH) of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use/Good Clinical Practice (GCP)) 및 적용가능한 규제 요건에 부합하도록 수행한다.

등록은 ~30개월 내지 완료시(12 내지 18개월 용량 확대 및 9 내지 12개월 확장)까지 걸릴 수 있다. 활성 치료 및 치료 후 후속 치료의 완료는 추가로 4 내지 28개월이 걸리는 것으로 예상된다. 전체 연구는 ~4년까지 지속되는 것으로 예상된다.

시험 종료는, 어느 것이 후일이 되는지에 관계없이, 치료 후 후속치료를 완료하기 위한 마지막 대상체의 마지막 방문일, 또는 프로토콜에서 사전-명시된 바와 같이, 1차, 2차 및/또는 탐구 분석에 요구되는 마지막 대상체에 대한 마지막 데이타 점의 수용일 중의 하나로 정의된다.

본 실시예는 다중심, 개방-표지 연구를 제안하며, 여기서 대략 30 내지 40명의 대상체가 부분 A(용량 확대) 동안 등록된다. 부분 B(용량 확장) 동안에는, 20명 이하의 평가가능한 대상체가 선택된 용량 확장 코호트 각각에서 등록된다. 등록은 부분 A의 경우 유럽의 대략 4 내지 6개 지역에서 일어난다. 부분 B에서의 등록은 미국 및 유럽에서 추가의 지역을 포함할 수 있다.

포함 기준과 관련하여, 대상체는 본 연구의 용량 확대(부분 A)에 등록될 하기 기준을 만족하여야만 한다:

1. 사전 동의 문서(ICD)에 서명한 시기의 연령이 ≥ 18세인 남성 및 여성;

2. 대상체는 수행되는 임의의 연구 관련 평가/과정 전에 ICD를 이해하고 자발적으로 서명하여야만 한다;

3. 대상체는 연구 방문 스케쥴 및 다른 프로토콜 요건을 충실하게 따를 의사가 있고 따를 수 있다;

4. 표준 항암 치료요법을 진행하였거나(또는 의학적 동이이환(medical comorbidity) 또는 허용불가능한 독성으로 인해 견딜 수 없는) 이들에 대해 다른 승인된 통상의 치료요법이 존재하지 않는 대상체를 포함하는, 진전되고 절제불가능한 고형 종양 또는 iNHL(DLBCL 및 iNHL)이 조직학적으로 또는 세포학적으로 확인된 대상체;

5. 측정가능한 질환의 적어도 하나의 부위(장축으로 >1.5 cm 또는 장축 및 단축 둘 다에서 >1.0 cm)가 고형 종양 및 iNHL을 지닌 대상체에서 존재하여야만 한다;

6. 대상체는 부분 B에서 의무적인 종양 생검(스크리닝 및 주기 1)에 동의한다. 종양 생검은 부분 A에서는 선택사항이다;

7. 0 내지 1의 ECOG 성능 상태;

8. 대상체는 스크리닝시 다음의 실험 값을 가져야만 한다: (a) 7일 동안(대상체가 펠그필그라스팀(pegfilgrastim)을 제공받은 경우 14일) 동안 성장 인자 보충 없이 ≥1.5 x 10⁹/L의 절대 호중구 수(ANC); (b) ≥　9 g/dL의 헤모글로빈(Hgb)(NHL 대상체의 경우 ≥　8g/dL); (c) ≥　75 x 10⁹/L의 혈소판 수(plt)(NHL 대상체의 경우 7일 동안 수혈없이 ≥ 50 x 10⁹/L); (d) 정상 범위 이내, 또는 보충물로 교정가능한 혈청 칼륨 농도; (e) ≤ 3.0 x 정상 상한치(Upper Limit of Normal: ULN) 또는 간 전이가 존재하는 경우 ≤　5.0 x ULN의 혈청 AST/SGOT 및 ALT/SGPT; (f) 간 전이가 존재하는 경우　≤　1.5 x ULN 또는 ≤　2　x　ULN의 혈청 총 빌리루빈; (g) 혈청 크레아티닌 ≤1.5 x ULN, 또는 콕크래프트걸트 방정식(CockcroftGault equation)을 사용하여 24-시간 측정된 크레아티닌 청소 ≥50 mL/min; (h) 문서화된 간 전이를 지닌 대상체는 혈청 알부민이 ≥3 g/dL이어야만 한다; 및 (i) INR <1.5 x ULN 및 PTT <1.5 x ULN;

9. 가임기 여성(FCBP)은: (A) ICD에 서명한 후부터 연구 전체에서 및 화합물 A의 마지막 용량 후 28일 이하 또는 3개월 이하 동안, 이성 접촉으로부터 실제적인 자제에 동의하거나(이는 월 기준 및 문서화된 출처로 고찰되어야 한다) 적어도 2가지의 효과적인 피임법(경구, 주사가능하거나, 이식가능한 호르몬 피임약; 난관 결찰; 자궁내 장치; 살정자제를 사용한 배리어 피임약(barrier contraceptive); 또는 정관 수술 파트너)을 사용하는데 동의하고, 부응할 수 있어야 하며, 이들 2가지 피임법 중 하나는 배리어 피임약이어야 하고; (B) 화합물 A를 개시하기 전에 시험자에 의해 입증된 것으로서 2가지 임신 진단에 음성이어야 하며: 스크리닝시 음성 혈청 임신 진단(적어도 25 mIU/mL의 민감성); 연구 치료의 주기 1 -1일 전 72 시간 내에 음성 혈청 또는 자궁 임신 시험(시험자 재량); (C) 화합물 A의 최종 용량 후 3개월 동안 임신을 피하여야 하고; (D) 연구 과정 동안, 및 연구 치료 종료 후 진행되는 임신 진단에 동의하여야 한다. 이는 대상체가 이성 접촉으로부터 실제로 자제하는 경우에도 적용된다.

10. 남성은 실제로 금욕(이는 매달 기준으로 검토되어야 한다)을 실시하거나 가임기 여성 또는 FCBP와의 성적 접촉 동안 콘돔(라텍스 콘돔이 추천된다)을 사용하는 것에 동의하여야 하며 ICD에 서명시부터, 연구에 참여하는 동안, 용량 중단 동안, 및 심지어 그가 성공적인 정관절제수술을 한 경우에도 화합물 A 중지 후 적어도 3개월 동안 임신을 피할 것이다.

가임 여성은 (1) 자궁절제술(자궁의 외과적 제거) 또는 쌍방 난소절제술(난소 둘 다의 외과적 제거)을 하지 않거나 (2) 적어도 24개월의 연속된 개월 동안 자연적으로 폐경을 겪지 않은(예컨대, 선행의 24 연속 개월 동안 어느 시기에 월경을 한) 성적으로 성숙한 여성이다. 실제의 금욕은 이것이 대상체의 바람직하고 일반적인 생활상식과 부합되는 경우 허용될 수 있다. 주기적인 금욕(예컨대, 월 일정(calendar), 배란, 증상환화, 배란 후 방법) 및 중지(withdrawl)는 금욕의 허용가능한 방법이 아니다.

다음 중 어느 것이 존재하면 대상체를 등록으로부터 배제시킨다: (1) 대상체는 ICD에 서명하기 전에, 어느 것이 더 짧은 것인지 상관없이, ≤ 4주 또는 5 반감기 이내에 항암 치료요법(승인되거나 연구중인 것)을 제공받았다; (2) 전신 암 치료요법 이전에 야기된 독성은 출발 화합물 A 치료 전에 ≤ NCI CTCAE 등급 1로 해결되어야만 한다; (3) 자가 또는 동종이계 이식을 수행하였는지에 상관없이 적용하여, 대상체는 출발 화합물 A 치료 전에 자가 혈액학적 줄기 세포 이식(HSCT)을 ≤3 개월 동안 또는 동종이계 HSCT를 ≤6 개월(HSCT-연관 독성으로부터의 회복을 위한 6개월 배재 기간) 동안 제공받았다; (4) 대상체는 ICD에 서명하기 ≤4주에 주요 수술 또는 ≤2주 전 간단한 수술을 받았다; (5) 대상체는 ICD에 서명하기 전에 <4 주 동안 임의의 방사선 치료를 완료하였다; (6) 대상체는 의학적 처리에도 불구하고 ≥ NCI CTCAE 등급 2의 흡수제한 증후군(malabsorptive syndrome)(예를 들면, 셀리악 스프루(celiac sprue) 또는 염증성 창자병), 또는 화합물 A의 흡수에 영향을 미칠 수 있는 임의의 다른 유의적인 GI 장애로 인하여 지속적을 설사를 한다; (7) 증상성 또는 제어되지 않는 궤양(위 또는 십이지장)을 지닌 대상체, 특히 천공 및 GI 관 출혈의 병력 및/또는 위험을 지닌 대상체; (8) 전신계 또는 불안정한 중추 신경계 전이: 최근에 전뇌 방사선 또는 CNS 대사에 대한 정위 방사선수술로 치료받은 대상체는 주기 1의 1일 전 적어도 4주째에 치료요법을 완료하고 방사선치료요법의 완료 후 4주 이상 안정하거나 개선된 전이를 입증하는 후속된 뇌 CT 또는 MRI를 받는다(후자는 스크리닝 평가의 일부로 수득된다); (9)　강력한 종양 부담(tumor burden)(측정가능한 병변의 직경의 합으로 >10 cm) 및 LDH > ULN을 지닌 고 등급의, 신속히 증식하는 고형 종양(예컨대, 소 세포 폐암, 배아 세포 종양, 신경아세포종); (10) 공지된 증상의 급성 또는 만성 췌장염; (11) 다음 중 어느 것을 포함하는, 손상된 심장 기능 또는 임상적으로 유의적인 심장 질환: 다중 게이트된 획득 스캔(multiple gated acquisition scan: MUGA) 또는 초음파 심장 진단도(ECHO)로 측정된 바와 같은 LVEF <45%; 완전한 좌측 다발 브랜치(Complete left bundle branch) 또는 두다발 차단(bifascicular block); 선천성의 긴 QT 증후군; 지속적인 또는 임상적으로 의미있는 심실 부정맥 또는 심방 세동; 스크리닝 ECG에 있어서 QTcF ≥470 msec(3회 기록의 평균); 출발 화합물 A 전에 ≤6 개월 동안 불안정한 협심증 또는 심근 경색; 치료를 요하는 울혈성 심부전 또는 제어되지 않는 고혈압(혈압 ≥160/95 mm Hg); (12) 임신 또는 수유중인 여성; (13) 공지된 HIV 감염; (14) 공지된 만성 활성 B형 또는 C형 간염 바이러스(HBV, HCV) 감염; HBV 백신접종으로 인한 혈청양성인 대상체가 적격이고; 활성의 바이러스 감염되지 않고 HBV 재활성화에 대해 적절한 예방 하에 있는 대상체가 적격이고; HCV와 관련하여 HCC에 대한 승인이 고려될 수 있다; (15) 항-응고제(예컨대, 와파린, 저 분자량 헤파린, 인자 Xa 억제제)의 만성적인, 치료학적 투여를 사용하여 진행중인 치료. 카테터 유지를 위한 저 용량 저 분자량 헤파린이 허용된다; (16) 활성의, 진행중인 전신 치료를 요하는 동시발생하는 제2 암의 병력; (17) 임상적으로 유의적인 인지 장애(들) 또는 활성의 인지 장애(들)의 병력을 지닌 대상체; (18) 대상체가 임의의 유의적인 의학적 상태(예컨대, 활성 또는 제어되지 않는 감염 또는 신장 질환), 실험실 시험이상(laboratory abnormality), 또는 대상체가 연구에 참여하는 것을 방지할 수 있거나(또는 준수사항과 타협하는) 그/그녀가 연구에 참여하려는 경우 허용할 수 없는 위험에 놓여 있는 정신 질병을 가진다; (19) 임상적으로 유의적인 인지 장애(들) 또는 활성의 인지 장애(들)의 이력을 지닌 대상체; 및 (20) 대상체가 연구로부터의 데이타를 해석할 능력을 혼돈하는 임의의 상태를 갖는다.

과정과 관련하여, 프로토콜에 관한 질문은 의학 모니터 또는 피지명자에 대해 지시되어야 한다. 본 연구에 등록된 각각의 대상체에 대해 수행된 과정은 표 4에 요약된다:

[표 4]

모든 연구 방문은 하기 또는 사건의 표(참고: 표 4)에서 달리 규정하지 않는 한 ±2일 윈도우를 갖는다. 모든 실험실 혈액은 달리 규정하지 않는 한 예비-용량으로 채혈된다(예컨대, PK 샘플). 연구 과정은 자료 서류 및 전자 사례 기록 양식(eCRF)으로 기록된다. 대상체가 스크리닝에 실패하는 경우에는, 최소의 정보가 데이타베이스 명령에 따라 eCRF에 문서화된다.

안전성 실험실 분석은 국소적으로 수행할 수 있다. 스크리닝 실험실 값은 대상체 적합성을 입증하여야 하지만, 필요에 따라 스크리닝 윈도우내에서 반복할 수 있다. ICD는 스크리닝 방문 시 모든 대상체에게 자격을 갖춘 연구 스탭이 투여한다. 이는 임의의 다른 연구 과정이 개시되고 이것이 자료 서류 및 eCRF에 완전히 문서화되기 전에 대상체 및 투여하는 스탭에 의해 서명되고 날짜가 기입되어야 한다. 모든 스크리닝 시험 및 과정은 표 4에 나타낸 스케쥴에 따라 화합물 A의 첫번째 용량 28일 전 이내에 완료되어야만 한다.

다음은 사전 동의서를 입수한 후, 스크리닝시 수행한다: 포함 및 배제 기준은 스크리닝시 평가하여 자료 서류 및 eCRF에 기록되며; 피임 상담; 의학적, 종양학적, 및 수술 병력, 및 인구통계학적 데이타(각각의 대상체의 출생일, 성별, 인종, 및 민족 포함)를 지역 규제와 일관되게 스크리닝 동안 수집한다. 종양학적 병력은 1차 진단 및 날짜, 치료요법, 및 반응의 상세한 병력을 포함한다; 선행의 및 동반된 투약 및 과정에 대한 정보를 수집한다; 통합 반응 기술 시스템(IRT)에 있어서의 등록; 부작용 모니터링; 측정된 신장 및 체중; 평가된 생체 신호; 신체 검사(문서화된 자료 만) 및 ECOG 수행 상태; 3회의 12 리드 ECG는 자격 기준을 충족하기 위해 투여 전 중앙 판독으로부터 접수된 결과와 함께 화합물 A의 제1 용량의 투여 전 ≥ 72 시간에 수행한다; 좌 심실 박출율(LVEF) 평가; 모든 가임 여성에 대한 임신 진단. 적절한 피임 방법 및 태아 노출의 잠재적인 노출은 스크리닝 동안 대상체와 논의할 것이다. 가임 여성에 대한 이중 피임 방법(이중 하나는 배리어이어야 한다)(예컨대, 경구, 주사가능한, 또는 이식가능한 호르몬 피임약; 자궁내 장치; 살정자제를 사용한 배리어 피임약; 또는 정관절제수술한 파트너) 및 남성용의 단일 피임 방법(콘돔)을 ICD에 서명한 시기로부터, 연구 전체에서 대상체에 의해, 및 화합물 A의 최종 용량 후 28일 동안 사용되어야 한다. 이는 자료 서류에 문서화되어 있으며; 임상 실험실 시험은 기간 내에 완료되어야만 한다(참고: 표 2); 효능/종양 평가.

자격을 갖춘 보건 전문가를 대상체의 피임 상담에 대해 특수한 요건으로 훈련시킨다. 일단 훈련되면, 이러한 보건 스탭이 화합물 A의 투여 전에 대상체와 상담하여 대상체가 출산 조절의 사용을 포함하는 모든 요건에 부응하고 대상체가 화합물 A와 관련된 위험을 이해하도록 보증할 것이다.

치료 기간 동안, 모든 동반 투약 및 수술은 대상체가 ICD에 서명한 경우 시작하여, 연구 전체에서, 및 화합물 A의 최종 용량이 자료 서류 및 eCRF에 기록된 후 28일까지 복용하거나 수행한다.

부작용 및 심각한 부작용(SAE)은 대상체가 ICD에 서명한 시기로부터 화합물 A의 최종 투여 후 28일까지 기록한다. AE를 경험한 대상체를 시험자가 측정한 것으로서, 관련된 임상 평가 및 실험실 시험과 함께 모니터링한다. 모든 시도는 진행하는 AE에 대해 해결 날짜를 서류에 작성한다. AE는 eCRF의 AE 페이지에 및 대상체의 자료 서류에 기록한다. 피부 발진의 사진을 가능한 경우에는 언제나 수득하고, 익명처리하여, 추가의 검색을 위해 적절하게 저장한다.

대상체의 체중을 표 4에 나열한 방문시 자료 서류 및 eCRF에 기록한다. 생체 신호는 체온, 혈압, 맥박수, 및 호흡율을 포함하며 스크리닝시 및 연구 동안 표 4에 기술된 바와 같은 안전성 모니터링을 위한 각종 시점에서 기록할 것이다. 기록된 측정은 자료 서류 및 eCRF에서 포획한다. 완전한 신체 검사 및 이스턴 협동 종양학 그룹 성능 상태(ECOG PS; 첨부 D를 지칭함)를 표 4에 나열한 방문시 수행할 것이다. 둘 다에 대한 결과는 자료 서류에 기록한다. ECOG PS에 대한 결과는 또한 eCRF에서 수집한다. 신체 검사 발견 사항은 정상 또는 비정상으로 분류된다. 비정상인 경우, 비정상성 및 임상 중요성의 설명을 자료 서류에 제공한다. 기본선으로부터 임상적으로 유의적인 변화는 eCRF의 AE 섹션에 기록한다. 3회 표준 12-리드 심전도(ECG)를 표 4에 나열된 방문시 기록할 것이다. 12-리드 ECG(25 mm/초의 보고 리듬(reporting rhythm)에서 12-리드, 심실 박동율, PR 간격, QRS 복합체, QT 간격, 및 QTc 간격)을 대상체가 적어도 5분 동안 앙와위 자세에 있은 후 수행한다. 3회 ECG(2 ± 1분 간격내 3회 판독)를: (a) 스크리닝 (b) 주기 1 (c) 1일: 예비-용량(투여 전 30분 내) 및 2시간(±10분) 투여-후 (d) 17일: 예비-용량(투여 전 30분 이내) 및 2시간(±10분) 용량 후 (e) 주기　2 및 이후: 1일: 예비-용량(투여 전 30분 이내).

단일 ECG를 EOT 방문시 수행할 것이다. 대안적 투여 스케쥴의 경우, 주기 1 17일 ECG를 주기 1에서 화합물 A의 투여 최종 일에 수행할 것이다. 시험자는 ECG 결과의 이들 해석을 기반으로 하여 즉시 임상 결정을 하여 eCRF에서 ECG의 이들의 전반적인 평가를 제공한다. 기본선으로부터 임상적으로 유의적인 변화는 eCRF의 AE 섹션에서 기록할 것이다. ECG 결과는 또한 결정적인 분석 및 해석을 위해 중앙 ECG 실험실에 업로드한다. 좌 심실 박출율 (LVEF), (다중 게이트 획득 스캔[MUGA], 또는 초음파 심장 진단도[ECHO])를 모든 대상체서 스크리닝시 수행한다. 후속 치료 평가는 표 4에 나타낸 바와 같이 요구된다. 후속 치료 평가는 스크리닝 평가에 사용된 동일한 과정을 사용하여야 한다. 임상적으로 유의적인 감소는 LVEF에 있어서 ≥20% 절대 감소 또는 45% 이하의 강하로 정의된다.

가임 여성(FCBP)은: (a) 자궁절제술 또는 쌍방 난소적제술을 하지 않고, (b) 적어도 24개월의 연속된 개월 동안 자연적으로 폐경(암 치료요법 후 월경 불순은 가임에서 배제하지 않는다)을 겪지 않은(예컨대, 선행의 24 연속 개월동안 어느 시기에 월경을 한) 성적으로 성숙한 여성으로 정의된다.

시험자는 이러한 정의에 따라 여성을 FCBP로 분류한다. 임신 진단은 비-FCBP 대상체의 경우 필요하지 않지만 타당한 이유를 eCRF 및 자료 서류에 기록하여야 한다. 임신 진단은 국소 실험으로 수행한다.

임신 진단에 대한 결과는 자료 서류 및 eCRF에 기록한다. FCBP의 경우, 임신 진단은 방문시 수행한다(참고: 또한 표 4): (a) 민감도가 적어도 25 mIU/mL인 혈청 임신 진단을 스크리닝시 및 혈청 또는 뇨 임신 시험시 연구 치료 주기 1 -1일째까지 72 시간 내에 수득한다. 대상체는 시험자가 2개의 스크리닝 임신 진단이 음성임을 입증할 때까지 화합물 A를 제공받지 않을 수 있다. (b) 혈청 또는 뇨 임신 진단(시험자 판별 및 최소 시험 민감도[25 mIU/mL] 기준)은 매 주기의 1일 전 72 시간 내에 및 치료(EOT) 방문 말기에 수행한다. 대상체는 시험자가 임신 진단이 음성임을 입증할 때까지 화합물 A를 제공받지 않을 수 있다. (c) FCBP 또는 이의 파트너가 FCBP인 남성 대상체는 화합물 A의 최종 투여 후 3개월 동안 임신을 유발할 수 있는 활동을 피하여야만 한다.

다음의 실험실 평가는 스크리닝 방문시 및 연구 동안 표 4에 기술된 바와 같은 시점에서 수행한다. 모든 샘플은 달리 규정하지 않는 한 예비-용량으로 취한다. 실험실 평가는 자료 서류 및 eCRF에 기록하고 다음과 같다: (a) 혈액학: 헤모글로빈, 헤마토크릿, 절대 차동(absolute differential)(분출 수(blast count) 포함)을 지닌 WBC 수 및, 혈소판 수를 포함하는 완전한 혈액 수(CBC). (b) 혈청 화학: 알부민, 총 단백질, 중탄산염 또는 CO₂, 마그네슘, 인, 칼슘, 크레아티닌, 우레아/BUN, 당(절식 ≥4시간), 칼륨, 나트륨, 클로라이드, 총 빌리루빈(정상 범위를 벗어나면 분획화됨), 알칼린 포스파타제, AST 또는 혈청 글루타믹 옥살로아세틱 트랜스아미나제(SGOT), ALT 또는 혈청 글루타마제 피루빅 트랜스아미나제(SGPT), LDH, 및 뇨산; 호혈당증의 경우에 기본선 헤모글로빈 A1c는 임상에서 다른 BETi를 기반으로 유의적이다. (c)　특수 화학물질: 아밀라제, 리파제, T-세포 소세트(CD4+ 및 CD8+), 갑상선-자극 호르몬(TSH; 유리 T4로 비정상적으로 반영되는 경우). (d) 응고: PT, INR, 및 PTT (e) 소변검사: 딥스틱(dipstick): 양성(1+ 또는 그 이상)의 혈액 또는 단백질의 경우 현미경 검사; 크레아티닌 청소에 대한 24-시간 수집 및 2+ 또는 그 이상의 단백질의 경우 단백질 정량화. (e) 크레아티닌 청소율 측정은 포함 기준을 충족시키기 위해 스크리닝시 요구되었다.

EOT 평가(과정에 대해서는 표 4 참고)는 영구적으로 치료를 중단하는 결정이 이루어진 후 가능한 신속하게(≤ 28일) 임의의 이유로 치료를 포기한 대상체에 대해 수행된다. 모든 대상체는 AE 기록 및 동시 투약 정보를 위해 화합물 A의 최종 용량 후 28일 동안 임한다. 28일(± 2일) 안전성 후속 치료 접촉은 전화로 할 수 있다. 또한, 화합물 A와 관련된 것으로 추측된 이후 임의의 시간에 시험자에게 알린 임의의 SAE도 기록된다. 안전성 후속 치료 방문 후, 모든 대상체는 어느 것이 먼저 발생하는지에 상관없이, 2년까지 또는 사망할 때까지, 후속 치료를 하지 않거나, 시도를 종결할 때까지, 생존 후속 치료를 위해 후속되는 3개월(±2일)마다 방문한다. 신규 질환 치료요법이 동시 스케쥴로 수집되어야 한다. 생존 후속 치료는 대상체, 가족, 또는 대상체의 치료 주치의와의 기록 고찰(공공 기록 포함) 및/또는 전화 접촉으로 수행될 수 있다.

효능 평가와 관련하여, 종양 평가는 스크리닝시 수행되며 심장, 복부 및 골반의 CT, 및 공지되거나 예측된 대뇌가 관여된 대상체의 경우 뇌 스캔(CT 또는 MRI)을 포함한다. 스크리닝 후, 방사선검사 종양 평가를 주기 2, 4, 및 6, 및 이후 매 3회 주기의 말기(28일 ±7일)에 스크리닝에 사용된 동일한 CT/MRI 스캐닝 양식으로 수행한다. EOT 스캔은 사전 스캔이 28일 이내이었던 경우 수득할 필요가 없다. 또한, NHL 대상체의 경우, FDG PET 또는 FDG PET/CT 스캔의 스크리닝은 종양이 FDG-아비드 음성인 것으로 알려지지 않는 경우 수행한다. 후속적인 스캔은 CR을 확인하기 위해 수득될 것이다. 공지되거나 예측된 골수 관여된 NHL 대상체의 경우, 유동 면역표현형을 사용한 골수 평가를 스크리닝시, 2회의 주기후(주기 2의 말기에), 및 완전한 반응(CR)을 확인하기 위해 수행할 것이다.

새로운 항암 치료요법의 개시, 또는 전체 연구로부터의 동의 철회 이외의 다른 이유로 치료를 중단한 모든 대상체는 새로운 전신 항암 치료요법의 진행 또는 개시까지 규정된 종양 평가 스케쥴에 따라 임한다. 각각의 스크리닝 후 평가시 종양 반응은 고형 종양에 대해 첨부 B에 기술된 바와 같이 고형 종양에 있어서 반응 평가 기준(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors: RECIST) v 1.1 및 NHL에 대해 첨부 C에 기술된 악성 림프종에 대한 개정된 반응 기준을 기반으로, 시험자가 측정한다.

PK 평가는 하기 기술되어 있다. 혈장 속의 화합물 A의 PK의 평가를 위해, 혈액 샘플을 표 5에 나열된 시점에서 모든 대상체로부터 수집한다. 각각의 샘플 수집의 실제 시간은 자료 서류 및 전자 사례 기록 양식(eCRF)에 기록된다. 기본선 PK 샘플은 부분 B의 1일째의 수집을 포함할 수 있다.

[표 5]

CSF에서 화합물 A 농도의 탐구 분석은 션트(shunt) 또는 저장기를 적소에 사용하여 1차 또는 전이성 CNS 병변을 가지고 임의의 수집에 대해 동의서를 제공하는 대상체에 대해 수행할 수 있다. CSF 수집을 위한 추천된 시간은 노출 전, 이후 17일째 투여 후 4시간(± 1시간)(또는 대안적 투여 스케쥴이 시행되는 경우 주기 1에서 화합물 A 투여 마지막 날)째의 샘플을 포함할 수 있다. CSF 수집을 위한 다른 시간은 CSF 수집을 위한 시간이 PK 날에 있고 스케쥴화된 혈액 PK 수집 중 하나가 용량 후 1 내지 8시간 사이인 한 허용된다(참고: 표 4). 후원자는 연구 치료의 안전성을 따르기 위하여 또는 연구 치료에 대한 질환의 진행 또는 질환의 반응을 보다 잘 이해하기 위하여 PK 샘플에서 추가의 분석을 수행할 수 있다. 샘플 수집, 취급, 및 가공은 양호한 실험실 실습의 표준 지시사항에 따른다.

생물마커, 약력학, 및 약제유전체학, 기록된 종양과 관련하여, 포르말린-고정된, 파라핀-포매된(FFPE) 블록 또는 고정된 단면(추천된 15개 슬라이드)은 단일케이스 면제가 후원자에 의해 승인되지 않는 경우 자격이 있는 대상체가 IRT 시스템에 등록된 후 회수된다. 약제유전체학 혈액 샘플의 경우, 전혈 샘플은 자격이 있는 대상체가 화합물 A 안전성, 활성 또는 노출의 잠재적인 약제유전학적 마커의 평가를 위해, IRT 시스템에 등록된 후에 수집된다. 샘플 수집, 취급, 및 가공 지시사항에 대해 실험실 매뉴얼 및 첨부 G를 참고한다.

약력학적 및 예측된 생물마커에 대한 스케쥴이 제공된다: (a) PD 생물마커 연구를 위한 전혈: 주기 1의 1일째: 예비-용량(≤3 hr), 및 화합물 A 용량 후 2, 4, 8, (각각 ±15분) 및 24시간(±1시간)) (b) PD 생물마커 연구를 위한 종양 조직: 스크리닝: -7일 내지 -1일(모든 포함 및 배제 기준이 충족된 후); 화합물 A 용량 후 주기 1의 16일 또는 17일: 2시간(± 1시간); 및 임의로, EOT가 방문할 때까지 임의의 다른 시간.

후원자는 연구 치료의 안전성을 따르기 위하여 또는 연구 치료에 대한 질환의 진행 또는 질환의 반응을 보다 잘 이해하기 위하여 PD 샘플에서 추가의 분석을 수행할 수 있다.

종양 생검은 부분 B에서 의무적이고 부분 A에서는 임의적(그러나 권장되는)이다. 생검은 스크리닝 및 주기 1에서 16일 및 17일째에 종양 절개(바람직함)로 또는 코어 침(core needle)(4회의 계대배양이 추천됨)으로 수집한다. 미세한 침 흡인은 종양 생검 물질 공급원으로 충분하지 않다. 샘플은 새로이 동결된 파라핀-포매되어(FFPE) 가공될 수 있다. 최적으로, 종양 조직 샘플을 동일한 종양 부위로부터 수득한다. 화합물 A가 주기 1의 16일 또는 17일 용량을 완료하기 전에 중단되는 경우, 종양 생검을 적어도 2회의 연속 용량이 투여된 후까지 연기시키는 것이 추천된다. 또한, 임의의 종양 생검은 부분 A 및 부분 B 둘 다에서 이후 치료 주기 동안 또는 치료 중지 후(28일 후속 치료 기간 동안 임의의 시간) 수득하여 장기간 치료의 효과 또는 내성 메카니즘 각각을 설명할 수 있다. 샘플 수집, 취급, 및 가공 지시사항에 대해서는 실험실 매뉴얼 및 첨부 G를 참고한다.

시험 제품(들)은 화합물 A이며, 이는 분자량이 464　g/mole이다. 화합물 A 임상 약물 제품은 제형으로 제공된다. 화합물　A 임상 약물 제품은 포장 표지상에 나타낸 바와 같이 저장될 수 있다.

화합물 A를 부분 A 및 B 둘 다에서 ≥ 6시간 지속되는 야간 절식 후 적어도 240 mL의 물을 사용하여 빈 위장(즉, 아침식사 전 ≥1시간)에 아침에 1일 1회 투여한다. 대상체는 각각의 용량 후 ≥1시간 동안 식품 또는 다른 의약 섭취를 삼가한다. 대상체는 화합물 A를 1일째에 개시하여 3 연속일에 이어 4 연속일 휴식으로 매주(3/7-일 용량 스케쥴) 각각 4-주 주기로 투여받는다. 교호하는 투여 스케쥴을 SRC에 의해 임상 안전성 및 실험실 데이타의 검토를 기반으로하여 실행할 수 있다.

PK 평가를 필요로 하는 연구일에, 화합물 A를 임의의 예비-용량 평가가 완료된 후 임상에서 투여한다. 모든 다른 연구일에, 대상체는 집에서 이들의 지정된 용량을 자가-투여하고 연구 기록 카드에 투여 시간을 기록한다.

임상적으로 유의적인 질환 진행, 허용되지 않는 독성 또는 철회하려는 대상체/주치의 판단의 증거가 존재하는 경우 연구 치료가 중지될 수 있다. 대상체는 후원자 의학적 모니터(Sponsor Medical Monitor)와의 상담시 시험자의 재량으로 질환 진행 이상의 연구 약물을 제공받는 것을 지속할 수 있다.

용량 확대 결정의 목적을 위해, 적어도 3명의 대상체를 성공적인 코호트에 등록시킨다. 제1의 코호트를 15 mg의 출발 용량으로 치료한다. 대상체는 최소 안전성 평가 및 약물 노출을 사용한 치료의 최소 1주기를 완료하여야 하고 용량 확대 결정을 위해 평가할 수 있는 것으로 고려될 제1 치료 주기 내에 DLT를 가졌다. 용량 확대 결정은 대상체의 코호트가 이러한 기준에 충족하는 경우 일어날 것이다. 용량 확대 결정은 SRC에 의해 이루어질 것이다. 결정은 안전성 정보, DLT, 주기 1 동안 모든 치료 관련된 CTCAE 등급 ≥2 독성 데이타, 및 PK, 평가할 수 있는 대상체로부터의 데이타를 포함하는 진행되는 연구에서 평가된 모든 용량 수준으로부터 이용가능한 모든 관련 데이타의 합성을 기반으로 할 것이다. 대상체로부터의 PK 데이타는 연구 전체에서 진행되는 근거로 이용가능하게 제조되며 투여는 이에 따라 조절될 것이다. 대상체의 다음 코호트에 대한 추천된 용량은 EWOC 원리를 지닌 BLRM에 의해 안내될 것이다.

적응형 베이시안 방법론은 MTD를 초과하지 않는 화합물 A의 용량 수준의 평가를 제공하며 이러한 평가를 위한 모든 용량 수준에서 모든 DLT 정보를 혼입한다. 일반적으로, 다음 추천된 용량은 DLT 속도가 표적 간격(16% 내지 33%)에 속할 최고 확률을 가질 것이고 항상 EWOC 원리를 만족시킬 것이다. 모든 경우에, 다음 코호트에 대한 추천된 용량은 앞서의 용량으로부터 100% 증가를 초과하지 않을 것이다. 용량에서 보다 적은 증가가 모든 이용가능한 임상 데이타의 고려시 SRC에 의해 추천될 수 있다.

각각의 용량 코호트에서 대상체 증가를 위한 과정 및 연구를 위한 용량 확대/탈-용량확대 결정에 대한 제공은 다음과 같다: (1) 준-치료학적 용량으로 치료되는 대상체의 수를 한정하기 위하여, 본 연구는 각각의 용량 수준에서 적어도 3개의 평가가능한 대상체의 코호트에서 화합물 A를 평가함으로써 개시할 것이다. 초기에, 코호트 사이의 투여 증가는 100%가 될 것이다. 2명의 대상체(이들은 상이한 코호트내에 속할 수 있다)는 NCI CTCAE 등급 2의 치료-관련 독성을 경험하였거나 1명의 대상체는 DLT 또는 등급 ≥3 독성을 경험하는 경우, 코호트 크기는 현재 및 후속적인 코호트에 대해 적어도 6명의 평가가능한 대상체에 대해 증가될 수 있다. 화합물 A 용량에서의 증가는 각각의 후속적인 용량 확대 코호트에 대해 ≤ 50%일 것이고; (2) 코호트에서 모든 평가가능한 대상체에 대해 주기 1의 완료 후, EWOC 원리를 지닌 2개-매개변수 BLRM을 사용하여 다음 예외를 사용하여 다음 용량 수준에 대해 SRC에 대해 추천할 것이다: 코호트에서 처음 2명의 대상체가 DLT를 경험하는 경우, 베이시안 모델이 이러한 새로운 정보를 업데이트할 때까지 추가의 대상체가 등록되지 않을 것이다. 유사하게, 코호트내 2명의 대상체가 임의의 추가의 대상체의 등록전 DLT를 경험하는 경우 모델은 재-평가될 것이고; 보다 높은 용량 수준으로 확대하기 위한 결정이 이루어졌지만, 앞서의 용량 수준(하기 숫자 4 참고)에서 치료된 1명 이상의 추가의 대상체가 주기 1에서 DLT를 경험하는 경우, BLRM은 임의의 추가의 대상체가 현재(보다 높은) 용량 수준에 등록되기 전에 업데이트될 것이고; (3) 각각의 코호트 후, SRC는 BLRM 평가 및 이용가능한 안전성(즉, DLT 및 비-DLT 데이타), PK, PD, 및 효능 정보로부터의 데이타를 충족하고 검토될 것이다. 최종의 용량 확대 결정은 SRC에 의해 이루어질 것이다.

상기 단계를 반복한 후, 화합물 A 용량은 다음의 조건을 충족한 후 MTD 및/또는 RP2D를 선언할 수 있다: 적어도 6명의 평가가능한 대상체가 이러한 용량으로 치료되어 왔고; 용량에서 표적화된 독성의 사후 확률이 60%를 초과하며 확대 용량 중에서 최고이거나 최소 21명의 대상체가 연구일에 치료되었고; 용량이 BLRM에 따라 추천되고 SRC가 이를 승인한다.

화합물 A의 안전성, 내성 및 PK를 보다 잘 이해하기 위한 SRC의 재량으로, 대상체의 추가의 코호트는 추가의 용량 확대를 진행하기 전 또는 동안에 먼저의 용량 수준 또는 중간 용량 수준에 등록될 수 있다.

대상체의 코호트를 분리하도록 지정될 일시적인 용량 수준은 본원에 기술되어 있다. 그러나, 용량 확대 동안 용량 결정은 이러한 용량에 한정되지 않는다. 용량 확대 동안 임의의 결정 시점에서 초과될 수 없는 최고 용량 및 프로토콜에 의해 허용된 용량에 있어서의 최대 증가에 관한 BLRM의 추천을 기반으로 하여, 중간 용량을 대상체의 후속적인 새로운 코호트에 투여할 수 있다. 용량 코호트, 보다 높은 용량 코호트, 중간 용량 코호트, 보다 작은 용량 증분, 대안적인 투여 스케쥴 내에서 추가의 대상체를 평가하거나, MTD를 선언하기 위한 결정은 또한 임상 및 실험실 안전성 데이타의 이들의 검토를 기반으로 하여, SRC에 의해 측정될 것이다.

적어도 하나의 용량의 화합물 A를 제공받은 모든 대상체는 안전성에 대해 평가될 수 있을 것이다. 제1 용량이 용량 확대 동안 임의의 코호트에서 투여된 후, 각각의 코호트의 대상체가 다음 용량 코호트가 시작할 수 있기 전 28일 동안(주기 1, DLT 윈도우) 관찰된다. 1일당 1명 이하의 대상체가 제공된 용량 확대 코호트에 등록될 것이다. DLT에 대해 평가가능한 대상체는 다음 중 하나로 정의된다: DLT를 경험하지 않고 주기 1 동안에 화합물 A의 12개 용량 중 적어도 10개(또는 총 계획된 용량 강도의 ≥ 80%)를 제공받거나; 적어도 1개 용량의 화합물 A를 제공받은 후 DLT를 경험한다.

DLT에 대해 평가불가능한 대상체는 교체된다. 임의의 용량 코호트내 추가의 대상체는 SRC의 재량으로 등록될 수 있다. 대상체-내 용량 확대는 DLT 평가 기간 동안 허용되지 않을 것이다. MTD는 이들의 제1 주기의 치료 동안 DLT를 경험하는 대상체의 ≤33%를 생성하는 최고 용량으로 정의된다. MTD의 평가는 본원에 기술되어 있다. 가변성 용량 코호트(예컨대, 빈번하지 않은 투여)는 SRC의 재량으로 MTD를 정밀하게 측정하기 위해 평가될 수 있다.

용량 확대 동안, DLT 평가 기간은 주기 1(28일)이다. 부작용에 대한 국립 암 협회(National Cancer Institute: NCI) 일반적인 전문용어 기준(CTCAE), 버젼 4.03은 부작용의 중증도를 등급화하기 위한 지침으로서 사용된다. DLT는 사건이 화합물 A와 서로 관련되지 않은 것으로 명확하게 측정될 수 있지 않는 한 DLT 평가내에서 발생하는 다음의 독성 중 어느 것으로 정의된다. 용량-제한 독성은 (1) 내지 (5)이다: (1) 임의의 기간의 임의의 등급 4 비혈액학적 독성; (2) (a) 내지 (c)를 제외하고는 임의의 비-혈액학적 독성 등급 ≥3: (a) ≤3일 동안(최적의 의학적 관리로) 등급 3의 설사, 오심 또는 구토의 경우. (b) 연구 약물 중단 7일내에 등급 ≤ 2로 변화되고 동일한 용량에서(최적의 의학적 관리로) 연구 약물의 재개로 동일한 수준에서 재발하지 않는 여드름, 농포 또는 반구진형(maculopapular type)의 등급 3 발진. (c) 연구 약물 중단 7일내에 등급 ≤ 2로 변화되고 동일한 용량에서(최적의 의학적 관리로) 연구 약물의 재개로 동일한 수준에서 재발하지 않는 등급 3 피로; (3) 혈액학적 독성은 다음과 같다: 열성 호중구감소증; >7일 지속되는 등급 4 호중구감소증; >7일 지속되는 등급 4 혈소판감소증, 임상적으로 유의적인 출혈과 함께 등급 ≥3 혈소판감소증; (4) 약물과 관련되지 않은 것으로 명확하게 측정되지 않는 한, 주기 1 동안 용량-수준 감소가 필요한 임의의 AE; 및 (5) 가능하게는 지속된 등급 3 고혈당증(적어도 24시간 간격으로 x2) 또는 증상이 있는 절식 등급 3 또는 더 높은 고혈당증.

관련된 임상 신호 또는 증상(예컨대, 저마그네슘혈증, 고마그네슘혈증, 저알부민혈증, 저인혈증, 림프구 수 증가 또는 감소)이 없는 단리된 실험실 변화는 이러한 정의에 포함되지 않을 수 있다. 이러한 발견은 SRC에 의해 논의되고 검토된다.

대상체의 다음 코호트에서 용량 확대 기준은 다음과 같이 평가한다. 코호트는 적어도 3명의 평가가능한 대상체로 이루어진다. SRC는 모든 최종 용량 확대 결정을 내린다. 용량 확대를 위한 결정 기준은 다음과 같다: (1) 3명의 평가가능한 대상체 중 0명 또는 6명의 평가가능한 대상체 중 1명 이하가 용량 코호트에서 DLT 윈도우내 DLT를 경험하지 않는 경우, 다음의 더 높은 용량 코호트에 대한 용량 확대가 일어날 수 있다. DLT가 관찰되는 경우 6명 미만의 대상체가 평가될 수 있는 경우 코호트를 6명의 평가가능한 대상체로 확장시키기 위해 추가의 대상체를 등록한다; (2) 6명까지 평가가능한 대상체 중 2명 이상이 용량 코호트에서 DLT 윈도우내 DLT를 경험하는 경우, 임의의 추가의 모집이 중단되고 이러한 용량은 NTD로 정의된다; 및 (3) SRC는 추가의 대상체가 MTD를 정의하기 위하여 6명의 평가가능한 대상체를 갖도록 보다 적은 용량 코호트에 등록되어 있는지의 여부, 또는 중간 용량 코호트 또는 대안적 스케쥴이 6명 이하의 새로이 등록된 대상체에서 탐구되는지의 여부에 대해 측정한다.

코호트의 수는 DLT의 발생 빈도에 의존한다. 대상체는 1회 이상의 DLT를 경험할 수 있다. 용량 확대 결정은 DLT 사건을 경험하는 대상체의 수를 기반으로 한다.

부분 A 동안에, 용량 확대 중지 규칙은 본원에 기술되어 있다. 용량 감소는 주기 1을 포함하는, 임의의 주기에서 허용된다. 용량 확대 동안 주기 1에서 발생하는 용량 감소는 요약한 바와 같이 DLT를 구성할 것이나, 대상체가 감소된 용량에서 화합물 A를 지속하도록 허용한다. 용량 감소가 표시되면, 다음의 보다 낮은 용량 코호트 또는 덜 빈번한 투여 스케쥴을 선택할 것이다. 2회의 용량 감소가 허용된다. 일단 용량이 감소되면, 이는 독성이 등급 ≤1에 이를 때까지 확대될 수 있다. 독성이 보다 높은 용량에서 재발하는 경우, 용량은 두번째로 감소되지만, 재-확대는 이후 허용되지 않는다. 임의의 대상체가 2회 용량 감소 후(하나는 출발 용량에 대해) 허용되지 않는 독성을 지속적으로 경험하는 경우, 화합물 A는 영구적으로 중단된다. 대상체내 용량 확대는 DLT 평가 기간 동안 허용되지 않는다.

추가로, 용량 감소와 관련하여, DLT의 정의를 충족하는 임의의 AE는 용량 중단을 필요로 한다. 용량은 임의의 등급 ≥2 독성이 다음 용량의 시간까지 등급 ≤1로 변하지 않으면 지연되어야 한다. 등급 ≥3 독성 또는 만성 등급 2 독성은 화합물 A의 용량 감소를 보증할 수 있다. 이러한 경우는 투여 변화를 이루기 전에 후원사(의학 모니터 및 연구 주치의)와 논의하여야 한다.

또한 용량 증가에 대한 기준과 관련하여, 부분 A(용량 확대 기)에서, 대상체에게 초기 지정된 용량을 초과하는 대상체내 용량 확대는 주기 1에서 허용되지 않는다. SRC에 의해 승인을 받은 후, 주기 2를 초과하는 화합물 A를 지속 복용한 대상체는 본 연구에서 대상체의 적어도 하나의 코호트에 의해 잘 견디어지는 것으로 밝혀진 대안적 용량을 제공하는 증가된 용량을 갖는다(즉, 과용량 위험은 BLRM 평가를 기반으로 25% 미만이다). 대상체내 용량 증가 및 (선택적인) 대상체 동의의 경우에, 혈액은 부분 A의 경우 주기 1의 1일 PK 스케쥴 후에 PK 평가를 위해 채혈된다. PK 샘플링은 대상체내 화합물 A PK를 평가하기 위하여 보다 높은 용량에서 화합물 A의 적어도 2회 용량 후 일어난다. 부분 B(확장기)에서, MTD를 초과하는 용량 확대는 허용되지 않는다.

치료는 독성(탈모 제외)이 등급 ≤1 또는 기준선 수준에 이를 때까지 4주까지 중단할 수 있다. 치료는 동일하거나 감소된 용량으로, 시험자의 재량으로 또는 본원에 기술된 바와 같이 재시작할 수 있다. 임의의 이러한 치료 중단은 후원자 의약품 모니터와 논의되어야만 한다.

용량 확대기의 DLT 평가 기간에서, DLT 이외의 다른 이유로 화합물 A의 >2회 빠진 용량을 사용한 치료 중단은 대상체를 DLT에 대해 평가불가능하고 투여 코호트내 이러한 대상체를 필수적으로 대체하도록 할 것이다. 임의의 이러한 치료 중단은 후원자 연구 모니터와 논의되어야만 한다.

호중구감소증, 혈소판감소증, 및 빈혈과 같은 선택적인 부작용의 관리와 관련하여, 에리스로포이에틴, 다르베포에틴, 과립구-콜로니 자극 인자(G-CSF), 과립구-대식구 콜로니 자극 인자(GM-CSF), RBC- 또는 혈소판-수혈과 같은 조혈 성장 인자 또는 다른 혈액학적 지지체가 치료학적 의도로 연구에서 허용된다. G-CSF의 치료학적 용도는 등급 3/4 호중구감소증 또는 임의의 등급의 열성 호중구감소증을 경험하는 대상체에 대해 임의의 시기에도 허용된다. 과립구(또는 과립구-대식구) 성장 인자의 예방학적 용도는 주기 1 동안에 허용되지 않는다. 등급 3 또는 4 호중구감소증을 지닌 대상체는 등급 ≤1까지 변할때까지 실험실 시험으로 흔히 모니터링되어야 한다. 항미생물, 항진균, 및 항바이러스 예방이 고려되어야 한다. 통증의 경우, 종양 통증 또는 치료-유도된 통증은 임상의의 재량으로, 및 의학적 필요성에 의해 해석되는 바와 같이 투여된, 코데인, 메페리딘, 프로폭시펜 또는 모르핀과 같은 아편 및 아편 관련 진통제를 사용하여 제어될 수 있다. 특히 혈소판감소증의 설정에서 출혈 위험은 비-스테로이드성 소염 약물(NSAID) 및 아스피린의 사용 전에 고려되어야 한다.

위장 효과를 위해, 식도/위 점막 보호용 점막 코팅제 코팅제뿐만 아니라 GI 출혈에 대해 대상체를 관찰하는 것도 시험자의 자유재량으로 추천된다. 대상체는 GI 불편함 또는 통증, 식욕 감퇴, 또는 대변 출혈의 모든 사건을 보고하도록 권장된다. 설사를 경험하는 대상체는 도 7에 제공된 지침서에 따라 관리하는 것이 추천된다. 로페라미드와 같은 항설사 의약은 등급 1 내지 2 설사의 조기 발생시 개시하여야 한다. 항설사 의약은 설사의 예방 및 치료를 위해 투여될 수 있다. 탈수 및 전해질 교란은 신속하게 교정되어야 한다. 저-섬유 식이 및 증가된 액체 추정식과 같은, 설사를 개선시키는 일반적인 조치가 고려되어야 한다.

혈당의 변화는 화합물 A를 사용한 비임상 독성 연구에서 관찰되지 않았다. 그러나, 새로운 연구대상 BETi, OTX015의 예비 전임상 데이타는, 비-백혈병 혈액학적 악성종양을 지닌 37명의 환자 중, 7명이 등급 1 내지 2의 고혈당증을 경험하였고 1명의 환자가 등급 3의 고혈당증을 경험하였음을 보고하였다. Thieblemont, 2014. 고혈당증이 화합물 A로 관찰될 수 있는지의 여부는 알려져 있지 않으며 가능한 고혈당증의 관리를 위한 일반적인 지침은 도 7에 제공된다.

이러한 프로토콜에 대해 정의된 바와 같은, 과용량은 화합물 A 투여 만을 지칭한다. 용량 기준으로, 과용량은 임의의 관련 부작용 또는 후유증과 관계없이, 제공된 대상체에게 지정된 화합물 A의 프로토콜-규정된 용량을 초과하는 다음의 양으로 정의된다: 프로토콜-규정된 용량을 초과하는 임의의 양 PO.

스케쥴 또는 빈도 기준으로, 과용량은 프로토콜 요구된 스케쥴 또는 빈도보다 더 흔한 임의의 것으로 정의된다. 과용량이 우연인지 또는 의도적인지에 상관없이, 임의의 과용량을 포함하는, 약물 투여에 관한 완전한 데이타는 사례 보고 양식(case report form)에 기록될 수 있다.

치료 지정 방법과 관련하여, 적합한 대상체가 부분 A(용량 확대)에 순차적으로 등록될 것이다. 부분 B(용량 확장)에서의 등록은 적용가능한 경우 질환 코호트 및 투여 스케쥴에 의해 계층화될 것이다. 상호작용 반응 기술(Interactive Response Technology: IRT) 시스템을 사용하여 부분 A에서 용량 수준 및 부분 B에서 종양 코호트에 대한 대상체 지정을 추적할 것이다.

화합물 A에 대한 표지(들)는 후원자 성명, 주소 및 전화번호, 프로토콜 번호, 화합물 A, 투여형 및 강도(적용가능한 경우), 용기당 화합물 A의 양, 로트 번호, 만료일(적용가능한 경우), 의약 확인/키트 번호, 투여 지시사항, 저장 조건, 및 적용가능한 경우 필요한 주의 설명 및/또는 규제 설명을 포함한다. 추가의 정보가 지역 규제에 대해 적용가능한 것으로서 표지에 포함될 수 있다.

시험자 및 관련 진료소 담당자에 의해 진료소 또는 적절한 지명인에 대한 책임을 포함하는 화합물 A 회수, 폐기 또는 파괴에 대한 공정이 검토되므로, 시험자 및 관련 진료소 담당자는 화합물 A의 수령을 문서화하는 절차 뿐만 아니라, 화합물 A의 계수, 조정, 화합물 A의 처리, 및 이러한 과정을 문서화하는 절차에 대해 훈련받는다.

약사 또는 시험자 지명인 만이 화합물 A 제형을 나누어준다. 각각의 대상체에게 분배되고 대상체가 복용한 화합물 A의 캅셀제/정제의 수의 기록은 유지되어야만 한다. 약사 또는 시험자의 지명인은 적절한 연구 기록에서 분배된/투여된 용량을 문서화할 것이다. 대상체는 일기 카드를 사용하여 집에서 화합물 A의 이들의 매일 자가-투여를 기록한다. 일기 카드를 완료한 사람이 서명/이니셜을 작성하고 적절한 문서화 작업에 따라 카드에 날짜를 기입한다. 이것은 대상체가 진료소를 방문할 때마다 연구 스탭에 의해 검토된다. 필요한 경우 항목을 분류하여, 적절한 정보가 eCRF에서 포획될 수 있도록 한다. 연구소 담당자는 화합물 A 투여 순응도 점검을 수행하고 이러한 정보를 대상체 자료 서류 및 적절한 eCRF에 기록한다.

대상체가 ICD에 서명한 때에서 시작하여 섭취한 모든 의약(평가 하에서 종양에 대한 암 치료요법 전은 배제함) 및 치료 중단 후 28일 까지 연구 동안 모든 공용되는 치료요법은, 용량, 용량 빈도 및 치료요법 사용 이유와 함께 자료 서류에서 및 공용 의약 eCRF 상에 문서화될 것이다. 화학치료요법, 생물학, 면역학, 조사, 및 수술을 포함하는, 평가하에서의 종양에 대한 모든 이전의 암 치료요법은 전용의 이전 암 치료 eCRF에 문서화될 것이다. 시험자는 연구 스탭에게 ICD 서명 후 복용한 임의의 신규 의약에 대해 대상체에게 알리도록 지시한다. 모든 의약 및 유의적인 비-의약 치료요법(한약, 물리적 치료요법 등) 및 기존 의약을 사용한 투여시 임의의 변화는 eCRF에 문서화될 것이다. 주의사항에 따라, 대상체 보호에 필수적인 것으로 고려되는 임의의 공용 의약/치료요법의 용도가 사용되어야 한다. 약물 흡수 또는 물질대사에 영향을 미치는 것으로 예측되는 공용 의약에 대해 변화가 이루어진 경우 반복된 PK 평가가 수행될 수 있다.

다음은 허용된 공용 의약 및 수술이다: (1) ≥등급 1 설사를 하는 대상체는 디페닐옥실레이트/아트로핀(로모틸), 또는 로페라미드(이모디움) 또는 설사용의 대안적 비처방 의약을 사용한 치료를 즉시 개시하여야 한다. 후속 용량의 화합물 A에 대한 항설사 의약을 사용한 전 처치가 적절할 수 있으며 의학 모니터와 논의되어야 한다; (2) 대상체가 CTCAE ≥　등급 1 오심 또는 구토를 경험할 때까지 항-구토제가 보류될 것이다. 대상체는 이후에 시험자의 재량으로 예방적인 항-구토제를 제공받을 수 있다; (3) 대상체는 시험자의 재량으로 예방적인 점막 보호제를 제공받을 수 있다; (4) 과립구 성장 인자의 치료학적 용도는 열성 호중구감소증 또는 등급 3/4 호중구감소증을 경험하는 대상체에 대해 임의의 시간에 허용된다. 과립구 콜로니 자극 인자 또는 과립구-대식구 콜로니 자극 인자를 사용한 통상의 예방은 주기 2 이상으로 시작하여 시험자 재량으로 허용된다; (5) 화합물 A를 시작하기 적어도 4주 전 동안 재조합 에리스로포이에틴 또는 다르베포에틴 알파의 안정한 용량을 제공받은 대상체는 연구 전체에서 이들의 예비치료 용량을 지속할 수 있다. 대상체는 빈혈(예컨대, 화합물 A-유도된)에 대한 동시 원인의 임상적 의심이 없다면 화학치료요법 노출 전에 이차적인 저증식성 빈혈에 대해 주기 2에서 시작하는 에리스로포이에틴 자극제(ESA)를 사용한 신규 치료를 개시할 수 있다; (6) 비경구적 독감 예방접종은 허용된다; (7) 통상의 감염성 질환 예방은 필요하지 않다. 항생제, 항바이러스제, 항페포자충, 항진균제, 또는 다른 예방이 시험자의 재량으로 연구 동안 실행될 수 있다; (8) 비스포스포네이트(예컨대, 마피드로네이트, 졸렌드로네이트) 또는 다른 제제(예컨대, 데노수맙)을 사용한 치료는 골 전이의 진행을 예방하거나 지연시키기 위해 허용된다. 연구 전체에서 안전한 투여 요법의 유지가 추천된다; (9) 암-관련 증상(예컨대, 국재화된 골 통증)의 치료를 위한 국소 완화 방사선치료요법은 시험자의 재량으로 연구 치료 동안 허용된다; (10) 대상체는 부신 기능부전에 대한 유지 치료요법으로서 글루코코르티코이드의 생리학적 대체 용량(10 mg의 1일 프레드니손과 동일할 양까지)을 제공받을 수 있다; 및 (11) 유지 호르몬 치료요법은 유방 또는 전립선 암의 병력이 있는 대상체에서 허용된다.

대상체가 연구 중에 있는 동안 다른 시험적 치료요법은 사용되어서는 안된다. 대상체가 연구 중에 있는 동안 연구 치료 이외의 항암 치료요법(화학치료요법, 생물학적 또는 검사성 치료요법, 및 수술)은 대상체에게 제공되지 않아야만 한다. 이러한 치료가 필요한 경우, 대상체는 연구를 중단하여야 한다. 항-응고제(예컨대, 와파린, 저 분자량 헤파린, 인자 Xa 억제제)의 만성의, 치료학적 투여를 사용한 치료는 허용되지 않는다. 항응고제의 단기간, 예방학적 투여는 의약적으로 지시된 경우(예컨대, 입원한 대상체, 수술 후)의 대상체에서 고려될 수 있다.

통계적 고려와 관련하여, 본 연구의 주요 목적은 진전된 고형 종양 및 재발된/난치성 NHL을 지닌 성인 대상체에게 3/7-일 스케쥴로 경구 투여하는 경우 화합물 A의 안전성, 내성, 및 MTD를 측정하고, 이의 PK 특징을 측정하는 것이다. 2차 목적은 화합물 A의 항종양 활성을 예비 평가하는 것이다. 데이타 요약/통계적 분석은 연구 부분(부분 A 또는　B), 용량 수준(부분 A), 및 적용가능한 경우 종양 코호트(부분 B)에 의해 수행된다.

연구 집단 정의는 다음과 같다: (1) 등록된 집단 - 등록 수를 지정하고 포함/배제 기준을 충족하는 모든 대상체; (2) 치료된 집단 - 등록되어 화합물 A의 적어도 하나의 용량을 제공받은 모든 대상체; (3)　유효한 평가가능한(EE) 집단 - 연구에 등록되어 적격성 기준을 충족하고 화합물 A의 적어도 하나의 주기를 완료하고(지정된 용량의 적어도 80%를 섭취함), 기본선 및 적어도 하나의 유효한 기본선-후 종양 평가를 갖는 모든 대상체; (4) 약동학(PK) 평가가능한 집단 - 등록되어 화합물 A의 적어도 하나의 용량을 제공받고 화합물 A의 적어도 하나의 측정가능한 농도를 갖는 모든 대상체; 및 (5) 생물마커 평가가능한(BE) 집단 - 등록되어 연구 약물의 적어도 하나의 용량을 제공받고, 실격된 평가를 배제한, 적어도 하나의 생물마커 평가를 갖는 모든 대상체;

연구의 부분 A 동안, 조정된 베이시안 로지스틱 회귀(BLR) 모델(2개의 매개변수를 지님)는 과용량 대조군을 사용한 용량확대(EWOC) 원리로 안내되었다. 이 연구에서는 샘플 크기를 측정하기 위한 공식적인 통계적 파워 계산이 수행되지 않았다. 대상체의 실제 수는 시험된 용량 수준/코호트의 수에 의존할 것이다. 대상체의 예상된 수는 대략 40명이다. MTD 또는 RPTD를 부분 A로부터 측정한 후, 부분 B에 예비-규정된 종양 유형당 대략 14명 내지 20명 이하의 추가의 대상체를 등록할 것이다.

부분 B의 경우, 샘플 크기는 이러한 유형의 탐구 연구에 전통적으로 사용된 임상적, 실험적 및 실제적인 고려보다는 파워 계산을 기반으로 측정되지 않는다. 종양-특이적인 코호트에서 등록은 종양 유형내 처음 14명의 대상체 중으로부터 적어도 4개월(즉, 2개 이상의 기본선 후, 종양 평가 시점) 지속하는 안정한 질환을 지닌 3명 이하의 대상체 또는 객관적인 반응이 존재하지 않는 경우 무용하므로 중지될 것이다. 적어도 하나의 객관적인 반응 또는 ≥4개월 지속하는 안정한 질환을 지닌 3명의 대상체가 등록된 처음 14명의 효능-평가가능한 대상체 중에서 관찰되며, 6명 이하의 대상체가 코호트내 총 20명의 평가가능한 대상체에 대해 등록될 것이다. 반응율이 20%인 경우, 처음 14명의 대상체에서 반응이 없는 것으로 관찰되는 확률은 4.4%일 것이다. 적어도 4개월 동안 지속하는 안정한 질환율이 40%인 경우, 적어도 4개월 동안 지속하는 안정한 질환을 지닌 3명보다 적은 대상체를 관찰할 확률은 4%일 것이다. 객관적인 반응보다 SD가 더 많은 경우, ORR보다는 오히려 질환 제어율을 평가할 수 있다.

부분 A에서, 대상체의 기본선 특징은 등록된 집단에 대한 용량 코호트로 요약될 것이다. 부분 B에서, 대상체의 기본선 특징은 종양 유형에 의해 요약된다. 연령, 체중, 신장 및 다른 연속된 인구통계학적 및 기본선 변수는 기술적 통계학을 사용하여 요약될 것이다. 성능 상태, 성별, 인종 및 다른 범주형 변수는 빈도표로 요약될 것이다. 의학적 병력 데이타는 시스템 기관 등급 및 바람직한 용어에 의해 빈도표를 사용하여 요약된다.

치료 및 연구로부터의 대상체 배치(주요 원인에 따른, 분석 집단 배분, 진행중, 중단 주요 원인)는 빈도 및 퍼센트를 사용하여 요약한다. 지역에 등록된 대상체의 요약이 제공된다. 프로토콜 위반은 빈도표를 사용하여 요약한다. 지원되는 상응하는 대상체 목록 또한 제공된다.

효능 분석은 치료된 집단을 기반으로 하며 용량 코호트 및 투여 스케쥴(부분 A) 또는 종양 유형 및 투여 스케쥴(부분 B)에 의한 질환 조절율(DCR), 대상 반응율(ORR), 반응 또는 안정한 질환의 기간, 무진행 생존(PFS), 및 OS의 요약을 포함한다. 종양 반응(CR, PR, SD, PD, 또는 평가불가한 것)은 고형 종양에서 반응 평가 기준(RECIST), 버젼 1.1 및 IWG 기준에 따라서 시험자가 평가한다. DCR은 이의 가장 우수한 반응이 CR, PR 또는 SD인 대상체의 퍼센트로서 정의된다. ORR은 이의 가장 우수한 반응이 CR 또는 PR인 대상체의 퍼센트로 정의된다. SD가 가장 우수한 반응인 경우, 이는 최소 7주의 간격 후(즉, 처음 후 기본선 반응 평가 시점에서 평가 윈도우를 뺀 것과 일치함) 연구 도입후 적어도 1회 방사선사진술로 문서화하여야 한다. SD의 가장 우수한 반응에 대한 최소 시간이 충족되지 않는 경우, 대상체의 가장 우수한 반응은 후속적인 평가의 결과에 의존할 것이다. 예를 들면, 처음 평가(여기서 처음 평가는 SD에 대한 최소 지속 기준을 충족하지 않는다)에서 SD를 나타내고 제2 평가에서 PD를 나타내는 대상체는 PD의 가장 우수한 반응을 갖는 것으로 분류할 수 있다. 처음 SD 평가 후 후속 치료를 상실하는 대상체는 SD에 대한 최소 지속 기준이 충족되지 않는 경우, 평가불가한 것으로 고려될 수 있다.

양면 95% 클로퍼-피어슨(Clopper-Pearson)의 정확한 신뢰 구간이 ORR 및 DCR 평가치에 대해 제공된다. 유사한 분석을 수행하여 확인된 반응을 지닌 대상체뿐만 아니라 효능 평가가능한 집단도 포함시킬 것이다. CR 또는 PR에 대해 가장 우수한 반응을 지닌 대상체의 경우, CR/PR에 대한 기준이 처음 충족된 시간(처음 기록된 시점)으로부터 진행성 질환이 객관적으로 문서화된 최초일까지 측정된다. SD의 가장 우수한 반응을 지닌 대상체의 경우, SD의 기간은 처음 용량일로부터 진행에 대한 기준이 충족될 때까지 측정된다. 진행이 화합물 A 중지 전에 문서화되지 않은 경우, 전체 반응의 기간, 및 SD의 기간은 마지막 적절한 종양 평가일에 검열될 것이다.

시험자 평가를 기반으로 한 반응/SD의 기간은 치료된 집단에 대한 기술적 통계(평균, 표준 편차, 중앙값, 최소 및 최대)로 요약될 것이다. 카플란-마이어 방법(Kaplan-Meier method)을 사용하여 관찰되고 검열된 값 둘 다를 기반으로 계산될, 중앙값을 제외하고는, 모든 다른 통계(평균, 표준 편차, 최소 및 최대)는 관찰된 값 만을 기반으로 하여 계산된다.

무진행 생존(PFS)은 화합물 A의 처음 용량으로부터 질환 진행의 처음 발생까지 또는 임의의 유발로부터 사망까지의 시간으로 정의된다. 데이타 컷-오프 날짜(data cut-off date)에 진행하지 않거나 사망하지 않은 대상체는 마지막의 적절한 종양 평가일에 검열한다. PFS는 치료된 집단에 대한 기술적 통계(평균, 표준 편차, 중앙값, 최소 및 최대)를 사용하여 요약한다. 카플란-마이어 방법을 사용하여 관찰되고 검열된 값 둘 다를 기반으로 계산되는, 중앙값을 제외하고는, 모든 다른 통계(평균, 표준 편차, 최소 및 최대)는 관찰된 값만을 기반으로 하여 계산된다.

전반적인 생존(OS)은 임의의 원인으로 인하여 화합물 A의 첫번째 용량으로부터 사망까지의 시간으로 측정되며 PFS에 대해 기술된 것과 유사한 방식으로 분석된다.

치료-응급 부작용(TEAE)을 포함하는 부작용, 실험실 평가, 생체 신호, ECG 결과, ECOG 성능 상태, LVEF 평가, 신체 검사, 활력 징후, 연구 치료에 대한 노출, 공용 의약, 및 가임기 여성의 임신 진단은 치료된 집단에 대해 요약된다(부분 A에서는 용량 코호트 및 부분 B에서는 종양 유형에 의함).

관찰된 부작용은 규제 활동에 대한 의학 사전(Medical Dictionary for Regulatory Activities: MedDRA), 버젼 17.1 이상, 시스템 기관 등급(system organ class: SOC) 및 바람직한 용어(PT)를 사용하여 분류한다. 주제별 분석에서, 1회 이상의 동일한 AE를 가진 대상체는 한번만 계수한다. 모든 부작용은 SOC, PT, 및 NCI CTCAE 등급(버젼 4.0 이상)으로 요약된다. 연구 치료의 중지를 이끄는 부작용, 등급 3 또는 4로 분류된 부작용, 연구 약물-관련 AE, 및 SAE(사망 포함)는 별도로 표로 작성된다. 모든 AE, TEAE, SAE(사망 포함), 및 이들의 속성에 대한 대상체 목록이 제공된다.

임상 실험실 결과는 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B) 및 방문에 의해 서술적으로 요약되며, 이는 또한, 기본선으로부터 변화의 표시를 포함한다. 기본선으로부터 악화된 후-기본선 실험실 값까지의 변화(저/일반/고)를 입증하는 이동 표는 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B)에 의해 교차 표로 나타낼 것이다. 치료 기간 동안 기본선으로부터 악화된 후-기본선 중증도 등급까지의 NCI CTCAE 등급의 변화를 입증하는 유사한 이동 표는 적용가능한 분석물을 위해 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분　B)으로 나타낸다. NCI CTCAE 중증도 등급(적용가능한 경우), 비정상 플래그(flag)(낮거나 높은) 및 후자의 임상 유의성에 따른 비정상 임상 실험실 데이타의 목록이 제공된다.

주요 실험실 분석물에 대한 그래프 표시(예컨대, "스파게티" 플롯 또는 박스 플롯)이 제공된다. 활력 징후, 관찰된 값과 기본선으로부터의 변화 둘 다에 대한 기술적 통계는 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B) 및 방문으로 요약될 것이다. 기본선으로부터 최악의 후-기본선 값까지의 변화를 입증하는 이동표는 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B)에 의한 교차-표에서 나타낼 것이다. 활력 징후 측정은 대상체가 또는 방문으로 나열된다. ECG 매개변수 및 기본선으로부터의 변화는 기술적 통계를 사용하여 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B) 및 방문에 의해 요약된다. 후-기본선 비정상 QTc(QTcF 및 QTcB 둘 다) 값은 다음의 5개의 범주에 대한 빈도 표를 사용하여 요약한다: (1)　QTc >450 msec; (2) QTc >480 msec; (3) QTc >500 msec; (4) 기본선　>　30　msec로부터의 QTc 증가; (5) 기본선 >60 msec로부터의 QTc 증가.

비정상(즉, '정상', '비정상, 임상적으로 유의적이지 않은', 및 '비정상, 임상적으로 유의적인' 또는 '정상' 및 '비정상')의 기본선으로부터 최악의 후-기본선 정성적 평가로의 이동은 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분　B)에 의한 교차-표로 나타낼 것이다. 대상체, 방문자에 의한 ECG 매개변수의 목록이 제공될 것이다.

공식적인 중간 평가는 계획되어 있지 않다. 데이타는 진행 기준으로 검토된다.

용량 확대에 대한 통계 방법과 관련하여, EWOC 원리를 사용한 용량확대로 안내된 적응 BLRM을 사용하여 용량을 추천하고 연구의 확대기 동안 MTD를 평가한다(첨부 H 참고). 연구의 확대 부분에서 DLT 관계는 다음의 베이시안 로지스틱 회귀 모델에 의해 기술될 것이다:

여기서 각각의 pj는 각각의 용량에서 DLT 비율이고; 각각의 dj는 용량 수준이며; d ^* = 90 mg은 참고 용량이고; α는 d ^* 에서 DLT의 홀수(odd)이다. 앞서의 명세서와 관련하여, (log(α), log(β))에 대해 사전 매개변수: 모델 매개변수(log(α), log(β))에 대한 이전의 모호한 이변량 정규 분포는 각각의 용량에서 DLT의 확률에 대한 전임상 데이타 및 광범위한 신뢰 구간을 기반으로 하여 유도된다. 사전 MTD는 전임상 데이타를 기반으로 180 mg인 것으로 추측된다. 첫번째 용량에 대한 DLT의 확률은 낮은 것으로 추측된다. 모델 매개변수의 사전 분포의 매개변수는 Neuenschwander et al. (2015)에 기술된 바와 같이 약한 정보를 구축하는 방법을 기반으로 선택되며, 표 6에 제공된다. 도 5는 표 6에 제공된 사전 매개변수로부터 기원한 DLT 비율의 수득되는 사전 분포를 나타낸다.

[표 6]

제공 용량 수준은 다음과 같다: 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 150 mg, 180 mg, 및 200 mg. 드러나는 안전성 정보를 기반으로 하여, 연구 과정 동안 일부 용량을 제거하거나 추가 용량 수준을 가하는 것이 가능하다. 대상체의 각각의 코호트 후 상이한 용량 수준에서 DLT 비율의 확률에 대한 사후 분포가 수득된다. 이러한 분석의 결과는 각각의 용량-수준에서 DLT의 실제 비율이 각각의 다음 간격에 놓여 있을 평가된 확률의 측면에서 요약된다: [0, 0.16] 투여 하; [0.16, 0.33] 표적화된 독성; [0.33, 1.00] 과도한 독성.

EWOC를 사용한 용량 확대의 원리에 따라, 대상체의 각각의 코호트 후 추천된 용량은 용량을 충족하는 EWOC 중에서 표적 간격(16%, 33%)에 속하는 DLT 비율의 최고 사후 확률을 지닌 것인데, 즉, 이러한 용량에서 DLT 비율은 과도한 독성 간격에 속하는 경향이 없다(사후 확률 <25%).

표적화된 독성의 사후 확률을 최대화하는 용량은 MTD의 가장 우수한 추정치이지만, 이는 데이터 양이 충분하지 않는 경우 과용량 기준에 따라 허용 용량이 아닐 수 있음에 주목한다. 모호한 사전 정보를 DLT의 확률에 사용하는 경우, 연구의 조기 단계에서 이러한 확대 과정은 보수적인 전략을 반영할 것이다.

적응성 베이시안 로지스틱 모델에 의해 추천된 용량은 조사할 다음 용량 수준을 측정하는데 있어서 분석 시기에 관찰된 독성 프로파일의 임상 평가와 통합할 지침서 및 정보로서 고려될 수 있다.

약동학의 평가와 관련하여, 화합물 A의 AUC_24h, C_max, T_max, t_1/2, CL/F, 및 Vz/F와 같은 혈장 PK 매개변수는 화합물 A의 혈장 농도-시간 프로파일로부터의 비구획 분석 방법으로 계산된다. 데이타가 허용되는 경우, 추가의 PK 매개변수가 계산될 수 있다. 대상체의 수(N), 평균, 표준 편차(SD), 변동 계수(CV%), 기하 평균, 기하 CV%, 중앙값, 최소, 및 최대를 포함하는 요약 통계학은 명목상 시점, 연구일, 및 용량 코호트에 의한 화합물 A 농도에 대해 제공된다. 혈장 농도의 평균 및 개별 플롯은 원래의 및 반-대수 규모 둘 다로 나타낸다. 요약 통계학은 연구일 및 용량 코호트에 의한 화합물 A PK 매개변수에 대해 제공되며 표 양식으로 나타낸다. 화합물 A 용량, 혈장 노출 및 선택된 임상 종점(예컨대, 독성, 효능, 및/또는 생물마커의 척도) 사이의 관계를 탐구할 수 있다.

약동학의 평가를 위해, 기술적 통계학(N, 평균, SD, 중앙값, 최소, 및 최대)이 기본선, 후-기본선 값, 및 기본선으로부터의 변화 또는 용량 코호트(부분 A) 또는 종양 유형(부분 B) 및 방문에 의한 각각의 생물 마커의 기본선으로부터의 변화 퍼센트에 대해 제공될 것이다. 시간에 따른 대상체의 생물마커 결과가 플롯팅될 것이다. 치료 전 및 치료 동안의 생물마커 수준의 비교는 윌콕슨 서명한 순위 시험(Wilcoxon signed rank test)으로 수행될 것이다. 생물마커 검정으로부터 충분하고 유효한 결과가 수득될 수 있는 경우, 생물마커 수준에서의 변화 퍼센트와 ORR 및 DCR을 포함하는 임상 종점 사이의 관계를 탐구한다.

또한 부작용, 특히 부작용의 모니터링, 기록 및 보고와 관련하여, AE는 연구 과정 동안 대상체에서 나타나거나 악화될 수 있는 임의의 유해한, 의도하지 않은, 또는 원치않은 의학적 발생이다. 이는 병인(etiology)과는 상관없이, 실험실적 시험 값을 포함하는, 새로운 병발성 질병, 수반된 질병의 악화, 상해, 또는 대상체 건강의 임의의 수반된 손상일 수 있다. 임의의 악화(즉, 기존 상태의 빈도 또는 강도에 있어서 임의의 임상적으로 유의적인 부작용)는 AE로 고려되어야 한다. 진단 또는 증후군은 진단 또는 증후군의 개별 신호 또는 증상이라기 보다는 CRF의 AE 페이지에 기록되어야 한다. 시험 제품에 대한 남용, 포기, 민감성 또는 독성은 AE로 보고되어야 한다. AE와 관련되는지 여부에 상관없이, 과용량의, 우연의 또는 의도된 것은 과용량 CRF에 기록되어야 한다. 시험 제품의 우연의 또는 의도된 과용량의 임의의 후유증은 AE CRF에 AE로서 기록되어야 한다. 과용량의 후유증이 SAE인 경우, 이후에 후유증은 SAE 보고서 양식 및 AE CRF 상에 기록되어야만 한다. SAE를 생성하는 과용량은 SAE 보고서 양식 및 CRF에 사건의 원인으로서 확인되어야 하지만 SAE 자체로 기록되지 않아야 한다.

과용량의 경우, 대상체는 적절히 모니터링되어야 하며 필요한 경우 보조 조치를 제공받아야 한다. 화합물 A 과용량에 대해 알려진 구체적인 해독제는 없다. 실제 치료는 임상 상황의 중증도 및 치료하는 주치의의 판단 및 경험에 의존한다.

모든 대상체는 연구 동안 AE에 대해 모니터링될 것이다. 평가는 다음 매개변수 중 어느 것 또는 모두를 모니터링함을 포함할 수 있다: 대상체의 임상 증상, 실험실적, 병리학적, 방사선적 또는 수술적 발견, 신체 검사 발견, 또는 다른 시험 및/또는 과정으로부터의 발견.

모든 AE 뿐만 아니라 화합물 A와 관련된 것으로 추측된 이후 임의의 시점에 시험자에게 알려진 SAE는 시험자에 의해 대상체가 사전 동의서에 서명한 시간으로부터 화합물 A의 최종 용량 후 28일까지 시험자에 의해 기록된다. AE 및 SAE는 CRF의 AE 페이지에 및 대상체의 자료 서류내에 기록된다. 모든 SAE는 시험자가 사건을 알게 된지 24시간 내에 약물 안전성에 대해 팩스, 또는 다른 적절한 방법에 의해, SAE 보고서 양식, 또는 승인된 동등한 양식으로 보고되어야 한다.

자격이 있는 시험자는 모든 부작용을 심각성에 대해 평가한다. SAE는 다음과 같이 임의의 용량에서 발생하는 임의의 AE이다: 생명의 위협의 유무(즉, 시험자 의견으로, 대상체가 AE로부터 즉시 사망 위험에 있는 경우); 환자 입원 또는 기존의 입원 연장의 필요성(입원은 입원 기간과 관계없이 입원환자 입원으로 정의된다); 영구적이거나 유의적인 장애/무능력 초래(정상적인 삶의 기능을 수행하는 대상체의 능력의 실질적인 파괴); 선천성 기형/출생 결함의 유무; 또는 중요한 의학적 사건의 구성여부.

중요한 의학적 사건은 즉시 생명을 위협하지 않을 수 있을 수 있거나 사망, 입원, 또는 무능력을 야기할 수 있지만, 대상체를 위태롭게 하거나 상기 나열된 다른 결과들 중 하나를 방지하기 위하여 의학적 또는 수술적 개입이 요구되는 발생으로 정의된다. 의학적 및 과학적 판단은 이러한 AE가 심각한 것으로 고려되어야 하는지의 여부를 결정하는데 있어서 실행되어야 한다.

SAE로 고려되지 않는 사건은 다음에 대한 입원이다: 프로토콜 치료요법 투여를 위한 표준과정. 치료요법 투여의 순응도에 대한 입원 또는 입원 연장은 SAE로 기록되며; 상태에 있어서 임의의 악화와 관련되지 않은 연구된 징후의 통상의 치료 또는 모니터링; 연구된 처방의 통상의 치료로서 혈액 또는 혈소판 수혈의 투여(이러한 수혈의 순응도를 위한 입원 또는 입원 연장은 보고가능한 SAE로 남는다); 프로토콜/질환-관련 시험에 대한 과정(예컨대, 수술, 스캔, 내시경술, 실험실 시험을 위한 샘플링, 골수 샘플링)(이러한 과정의 합병증에 대한 입원 또는 입원 연장은 보고가능한 SAE로 남는다); AE의 부재하에서 기술적, 실제적, 또는 사회적 이유로 인한 입원 또는 입원 연장; 계획된 과정(즉, 연구시 치료 개시 전 계획됨)은 자료 서류 및 CRF에 문서화되어야만 한다(합병증에 대한 입원 또는 입원 연장은 보고가능한 SAE로 남는다); 기본선으로부터 악화되지 않는, 연구된 처방과 관련없는, 기존 상태에 대한 선택적 치료 또는 선택적 과정; 또는 상술한 다른 심각성 기준을 충족시키기 않는 한, 입원을 야기하지 않는 응급 외래 치료 또는 관찰.

AE가 심각한 것으로 고려되는 경우, CRF의 AE 페이지/스크린과 SAE 보고서 양식 둘 다를 완료하여야 한다. 각각의 SAE의 경우, 시험자는 중증도, 개시 및 정지일, IP와의 관련성, IP와 관련하여 취한 행동, 및 결과에 대한 정보를 제공할 것이다.

AE 및 SAE 둘 다의 경우, 시험자는 사건의 중증도/강도를 평가하여야 한다. AE의 중증도/강도는 프로토콜 개발하에, CTEP 암 웹사이트에서 이용가능한 부작용에 대한 일반적인 전문용어 기준(Common Terminology Criteria for Adverse Events: CTCAE, 버전 4.03)의 현재 활발한 작은 버전에 따라 대상체의 증상을 기반으로 등급화할 것이다.

CTCAE에서 정의되지 않은 AE는 다음 규모에 따라 중증도/민감성에 대해 평가되어야 한다: 등급 1 = 약함 - 일시적인 또는 약간 불편함; 활동의 제한 없음; 의학적 개입/치료요법이 요구되지 않음; 등급 2 = 중간 - 활동에 있어서 약한 내지 중간의 제한, 일부 보조가 필요할 수 있음; 최소한의 의학적 개입/치료요법이 필요하거나 필요하지 않음; 등급 3 = 중증 - 활동에 있어서 표시나는 제한, 일부 보조가 일반적으로 필요함; 의학적 개입/치료요법이 필요함, 입원 가능; 등급 4 = 생명-위협 - 활동에 있어 극도의 제한, 유의적인 보조 필요; 유의적인 의학적 개입/치료요법 필요, 입원 또는 호스피스 관리 가능성(hospice care probable); 및 등급 5 = 사망 - 사망을 야기하는 사건.

용어 "중증"은 구체적인 사건(약한, 중간 또는 심각한 심근 경색으로서)의 강도를 기술하기 위해 흔히 사용되나; 사건 자체는 비교적 작은 의학적 유의성(예를 들면, 중증 두통)일 수 있다. 이러한 기준은 대상체의 생명 또는 기능을 위협하는 사건과 관련된 대상체/사건 결과 또는 활동 기준을 기반으로 하는 "심각한"과 동일하지 않다. 중증이 아닌, 심각성은 조절 의무를 정의하기 위한 지침으로서 제공된다.

인과관계가 평가된다. 시험자는 화합물 A의 투여와 AE/SAE의 발생 사이의 관계를 하기 정의된 바와 같이 예측 불가 또는 예측가능으로 결정하여야 한다:

예측 불가: 화합물 A 투여에 대한 부작용의 인과관계가 예상밖이거나 동떨어지거나, 다른 의약, 치료학적 개입, 또는 처한 상태는 관찰된 사건에 대해 충분한 설명을 제공한다.

예측가능: 화합물 A의 투여가 부작용을 유발한 충분한 확률이 존재한다. '충분한 가능성'은 IP와 부작용 사이에 인과관계 관계를 시사할 증거가 있음을 의미한다.

인과관계는 현재 이용가능한 정보를 기반으로 모든 AE/SAE에 대해 평가하여 제공하여야 한다. 인과관계는 재평가되어 추가의 정보가 이용가능하게 되도록 제공되어야 한다. 사건이 비교자, 보조 직원 또는 후원자에 의해 제조되거나 제공되지 않은 추가의 화합물 A와 관련되는 것으로 추측되어 판단된 경우, 사건 보고시 제조자의 명칭(성명)을 제공한다.

AE 및 SAE 둘 다에 대해 기간과 관련하여, 시험자는 사건의 개시일 및 정지일의 기록을 제공한다. 시험자는 적용가능한 경우(예컨대, 적절한 경우, IP의 중지, 차단, 또는 용량 감소), AE 또는 SAE의 결과로서 IP로 취한 조치를 기록하고 공용 및/또는 추가의 치료가 사건을 위해 제공되었는지의 여부를 기록하여야 한다. 시험자는 AE 및 SAE 둘 다에 대한 사건의 결과를 기록한다. 연구에서 대상체의 참여의 중지시 해결되지 않는 모든 SAE는 회복(기본선으로 복귀), 후유증에서 회복, 또는 사망(SAE로 인하여)할 때까지 따라야만 한다.

비정상적인 실험 값과 관련하여, 비정상적인 실험실 값은 비정상이 (a) 연구로부터 중지를 야기하거나; (b) 화합물 A 용량, 또는 임의의 다른 치료학적 개입의 치료, 변경/차단; 또는 (c) 유의적으로 임상적으로 중요한 것, 예를 들면, 새로운 질환 과정 및/또는 기관 독성을 나타내거나 기존의 상태의 격화 또는 악화임을 나타내는 것으로 판단되는 경우 AE인 것으로 고려된다.

중증도 등급과는 관계없이, 심각성 기준을 충족하는 실험실 이상 만이 심각한 부작용으로서 문서화될 필요가 있다. 실험 이상이 진단 또는 증후군의 하나의 성분인 경우, 진단 또는 증후군 만이 CRF의 AE 페이지/스크린에 기록되어야 한다. 비정상이 진단 또는 증후군의 부분이 아닌 경우, 실험 이상은 AE로 기록되어야 한다. 가능한 경우, 실험실 이상은 의학적 용어로서 기록되어야 하며 비정상적인 실험 결과로 단순히 기록되지 않아야 한다(예컨대, 감소된 혈소판보다는 혈소판감소증으로 기록).

가임기 여성 대상체 또는 남성 대상체의 가임기 파트너에서 발생하는 모든 임신 또는 임신 가능성은 즉시 보고가능한 사건이다. 화합물 A에 대한 임의의 임신 여성의 노출(예컨대, 간병인, 약사, 연구 코디네이터 또는 모니터)은 또한 즉시 보고가능한 사건이다. 대상체가 화합물 A 복용 중에 있거나 화합물 A에 대한 대상체의 마지막 용량의 3개월 내에서 발생하는(측정될) 임신 및 임신 가능성(질병 상태와 상관없이 가임기 여성 대상체에서 상승된 β-hCG 또는 양성의 임신 진단 포함)은 즉시 보고가능한 사건으로 고려된다. 시험 생성물은 즉시 중단되어야 한다. 임신, 임신가능성, 또는 양성의 임신 진단은 후원자 의약품 안전처(Sponsor Drug Safety)에게 즉시 이메일, 전화 또는 팩스, 또는 다른 적절한 방법에 의해, 임신 초기 보고 양식, 또는 승인된 등가의 양식을 사용하여 보고하여야 한다.

여성 대상체는 산부인과, 바람직하게는 추가의 평가 및 상담을 위해 생식 독성을 경험한 사람에게 참고되어야 한다. 시험자는 임신의 완료까지 여성 대상체를 추적하며, 임신 후속치료 보고서 양식, 또는 승인된 등가의 양식을 사용하여 임신 결과(정상 또는 비정상 결과)에 대해 즉시 후원자 의약품 안전처에 통지하여야 한다. 임신 결과가 비정상(예컨대, 자연 유산)인 경우, 시험자는 비정상 결과를 AE로서 보고할 것이다. 비정상 결과가 심각한 기준 중 어느 것을 충족하는 경우, 이는 후원자 의약품 안전처에게 SAE로서 팩스, 또는 다른 적절한 방법에 의해, 시험자가 이러한 사건을 안지 24시간 내에 SAE 보고서 양식, 또는 승인된 동등한 양식을 사용하여 보고하여야 한다. 출생 28일내에 발생하는 모든 신생아 사망은 인과관계에 상관없이 SAE로서 보고된다. 또한, 시험자가 예측한 28일 이후에 화합물 A에 대한 자궁내 노출과 관련된 임의의 영아 사망은 후원자 의약품 안전처에 팩스, 또는 다른 적절한 방법에 의해, 시험자가 이러한 사건을 안지 24시간 내에 SAE 보고서 양식, 또는 승인된 동등한 양식을 사용하여 보고하여야 한다.

남성 대상체의 경우, 화합물 A를 복용하는 남성 대상체의 여성 파트너가 임신한 경우, 화합물 A를 복용한 남성 대상체는 시험자에게 통지하여야 하며, 임신한 여성 파트너는 이들의 의료인에게 즉시 전화하여 조언을 받아야 한다. 경우에 따라, 화합물 A는 남성 대상체에서 중지될 필요가 있을 수 있으나, 시험자 및 의학 모니터의 재량으로 후에 재개할 수 있다.

SAE에 대한 임의의 기준을 충족하는 임의의 AE는 CRF의 AE 페이지/스크린에 기록되는 것 외에 SAE 보고서 양식의 완료를 필요로 한다. 모든 SAE는 시험자가 이러한 사건을 안지 24시간 내에 후원자 의약품 안전처에게 팩스, 또는 다른 적절한 방법(예컨대, 이메일을 통해)에 의해, SAE 보고서 양식, 또는 승인된 동등한 양식을 사용하여 보고된다. 이러한 지침은 초기 SAE 보고서 뿐만 아니라 임의의 후속 보고서와 관련된다. 시험자는 이러한 양식 상의 데이타가 정확하고 일관성이 있는지를 보증할 필요가 있다. 이러한 요건은 연구(대상체가 사전 동의서에 서명한 시기로부터 화합물 A의 최종 용량 후 28일까지) 동안 발생하는 모든 SAE(화합물 A와의 관련성과 상관없이) 또는 화합물 A와 관련된 것으로 추측된 이후 임의의 시간에 시험자에게 알려진 임의의 SAE에 적용된다. 치료 전(ICD에 서명한 후)에 발생한 심각한 부작용이 포획될 것이다. SAE 보고서는 SAE의 상세한 설명을 제공하여야 하며 입원 기록 및 다른 관련 서류의 간결한 요약을 포함한다. 대상체가 사망하여 부검이 수행된 경우, 부검 보고서 및 사망 진단서의 사본이 이용가능하자 마자 후원자 의약품안전처에 송부되어야 한다. 임의의 후속 치료 데이타는 후속 SAE 보고서 양식, 또는 승인된 동등한 양식으로 상세히 기술되어, 후원자 의약품 안전처에 송부되어야 한다. 지역 법률이 요구하는 경우, 시험자는 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)/윤리 위원회(Ethics Committee)(IRB/EC)에 SAE를 통지하고 이들에게 이러한 사건에 대한 모든 관련된 초기 및 후속 치료 정보를 제공할 의무가 있다. 시험자는 후원자 및 IRB/EC와의 서신을 포함하는 모든 SAE 정보의 사본을 파일에 보관하여야 한다.

SAE와 관련된 질의는 팩스 또는 전자 메일을 통해 의약품 안전처로부터 해당 사이트로 통신된다. 답변 시간은 5일 이하의 영업일인 것으로 예측된다. 긴급한 질의(예컨대, 인과관계 평가 누락)는 전화로 처리할 수 있다.

규제 보고의 목적을 위해, 의약품 안전처는 시험자 브로셔를 기반으로 화합물 A와 관련된 것으로 추측된 사건의 예상치를 결정한다. 미국에서, 모든 의심된 미예측의 심각한 부작용(SUSAR)은 21 CFR 312.32에 따라 신속한 방식으로 보고된다. 유럽 경제 지역(European Economic Area: EEA)내 국가의 경우, 권한을 가진 대표자는 관련된 규제 당국 및 윤리위원회에, 지침 2001/20/EC 및 수집에 대한 상세한 지침에 따라 의심된 미예측의 심각한 부작용(SUSAR), 사람용의 시험 제품(ENTR/CT3)에서의 임상 시험으로부터 및 또한 국가별 요건에 따라 발생하는 부작용 보고서의 확인 및 표시를 신속한 방식으로 보고한다. 질환 진행과 같은 부작용, 질환 진행과 관련된 사망(심각한 화합물 A-관련된 사건의 부재하에서) 및 연구된 징후의 재발로 인한 심각한 사건은 규제 당국에 후원자가 신속하게 보고하지 않을 것이다.

승인된 대표자는 다음 정보를 시험자에게 통지하여야 한다: (1) 본 연구에서 또는 심각하고 예측되지 않은 다른 연구(예컨대, SUSAR)에서 화합물 A의 용도와 관련된 것으로 추측된 임의의 AE; (2) 돌연변이유발성, 최기성(teratogenicity), 또는 발암성의 보고서를 포함하는 사람 대상체에 대한 유의적인 위험을 시사하는 실험실 동물에서의 시험으로부터의 임의의 발견.

현지 법률이 요구하는 경우, 시험자는 대상체에 대한 이러한 새로운 심각하고 예측불가능한 AE(들) 또는 유의적인 위험을 그/그녀의 IRB/EC에 특시 통지하여야 한다. 시험자는 화합물 A 의약품 공급업자, 관련 당국, 및 IRB/EC와의 서신을 포함하는 모든 관련된 안전성 정보의 사본을 파일에 보관하여야만 한다.

다음의 사건은 대상체가 연구 치료를 중지하는 충분한 이유로 고려된다: 부작용; 대상체의 철회; 효능의 결여; 주치의 판단; 프로토콜 위반; 진행성 질환; 사망; 후속 치료 상실; 기타(CRF에 명시될 예정).

치료를 중지한 이유는 CRF 및 자료 서류에 기록되어야 한다. 대상체가 치료를 중지하는 결정은 치료하는 주치의의 책임이며, 이는 후원자에 의해 지연되거나 거절되지 않을 것이다. 그러나, 대상체가 중지하기 전에, 시험자는 의학 모니터와 접촉하여 검토 및 논의를 위한 적절한 보조 서류를 보낼 수 있다.

다음의 사건은 대상체가 연구를 중지할 충분한 이유로 고려된다: 스크린 실패; 부작용; 대상체에 의한 철회; 효능 결여; 주치의 결정; 프로토콜 위반; 진행성 질환; 사망; 후속치료 상실; 기타(CRF에 명시될 예정). 연구 중단에 대한 이유는 CRF 및 자료 서류에 기록되어야 한다.

이는 개반-표지 연구이므로, 화합물 A는 패키지 표지에서 확인된다.

연구에 등록한 대상체에게는 이러한 연구의 명칭 및 긴급 연락처 번호를 나타내는 신분증이 발행된다. 이는 연구에서 대상체의 참여에 관한 응급 정보를 추구하는 의료 전문가가 사용할 수 있다.

본 연구의 수행, 평가, 및 문서화에 관한 본 연구 프로토콜에 설정된 과정은 후원자, 이의 권한을 지닌 대표자, 및 시험자가 국제 조화 회의(International Conference on Harmonisation: ICH) 지침 E6에 기술된 바와 같이 및 헬싱키 선언서에 요약된 일반 윤리 원칙에 따라, 우수 임상 시험(Good Clinical Practice: GCP)을 지속함을 보증하도록 설계된다. 연구는 시행 전에 IRB/EC로부터의 승인을 받을 것이다. 시험자는 해당 규제 기관의 해당 국가, 주, 및 지방 법률에 따라 연구의 모든 양태를 수행한다.

시험자 책임은 우수 임상 시험을 위한 ICH 지침 및 지역 규제에 설정되어 있다. 스탭 또는 권한이 있는 대표자는 궁극적으로 이들의 스탭을 선택하는 모든 시험자를 평가하고 승인한다. 시험자는 연구를 보조하는 모든 사람이 프로토콜, 수정, 연구 치료뿐만 아니라, 후원자 정보의 비밀보장의 의무를 포함하는, 연구 관련 의무 및 기능에 관하여 적절히 통지받는다. 시험자는 그 또는 그녀가 유의적인 연구-관련 의무를 위임한 하위-시험자 및 다른 적절한 자격을 지닌 개인의 목록을 유지하여야 한다. 시험자는 사전 동의서 양식(ICF)에 서명하고 연구에 들어가기 위해 스크리닝한 모든 대상체의 기록을 유지할 책임이 있다. 스크리닝에 실패한 대상체는 대상체의 자료 서류에 기록된 이유(들)을 가져야 한다. 시험자, 또는 지정된 수의 시험자 스탭은 모니터링 방문 동안 데이타를 검토하고, 질의를 해결하고 대상체 기록(예컨대, 의학적 기록, 사무용 차트, 병원 차트, 및 입원 차트, 및 연구 관련 차트)에 직접 접근하도록 모니터링 방문 동안 자료 데이타 증명서에 대해 이용가능하여야 한다. 시험자는 CRF 및 질의의 적절하고 정확한 완성을 보증하여야 한다.

시험자는 임의의 연구 관련 과정 전에 대상체 및/또는 대상체의 법적 대표자의 사전 승인을 수득한다. 연구 대상체가 연구에 들어가기 전에 사전 동의가 이루어졌다는 문서 및 이의 사전 동의 과정은 날짜를 포함하는 연구 대상체의 자료 서류에 기록되어야 한다. 연구 대상체에 의해 및 연구 대상이 연구에 들어가기 전에 연구 주제에 동의하는 사람에 의해 서명되고 날짜가 기록된 원래의 ICF는 시험자의 연구 파일을 보관하고 사본을 연구 대상체에게 제공하여야 한다. 또한, 프로토콜이 수정되고 이것이 사전 동의서 내용에 영향을 미치는 경우, ICF는 개정되어야 한다. 정정된 프로토콜이 시행되는 경우 연구에 참여한 연구 대상체는 ICF의 개정된 버전에 재-동의하여야 한다. 개정된 ICF에는 연구 대상체가 서명하고 날짜를 기록하며 시험자의 연구 파일에 보관되고 사본은 연구 대상체에게 제공되어야 한다.

연구 프로토콜에 대한 임의의 수정은 임상 연구 의사/의학 모니터에 의해 승인되어야 한다. 수정은 서면 승인을 위해 IRB/EC에 제출된다. 서면 승인은 수정된 버전의 시행이 일어나기 전에 수득되어야 한다. IRB/EC로부터의 서면 서명한 승인은 시험자 이름, 프로토콜 번호, 연구 명칭 및 적용가능한 수정 번호(들)을 구체적으로 언급하여야 한다. 기본적인 행정적인 수정은 IRB/IEC 승인이 필요하지 않지만, 정보 목적을 위해 IRB/IEC에 제출될 것이다.

연구 개시 전에, 연구 프로토콜, ICF, 및 임의의 다른 적절한 서류는 IRB/EC에 커버 레터 또는 제출된 서류를 나열하는 양식, 이들의 발행일, 및 승인을 추구하는 지역(또는 적용가능한 경우, 관할 영역 또는 관할 구역)을 제출된다. 적용가능한 경우, 서류는 또한 지역 법률 요건에 따라 당국에 제출될 것이다. IP는 연구 개시를 위한 모든 윤리적 및 법적 요건에 대한 문서화가 후원자 또는 이의 권한을 지닌 대표자에 의해 수령된 후 후원자 또는 이의 권한을 지닌 대표자에 의해 시험자에게만 공급될 수 있다. 이러한 문서화는 또한 다수의 IRB/EC의 목록 및 이들의 직업 및 자격을 포함하여야 한다. IRB/EC가 위원회 구성원의 이름, 직업 및 자격을 개시하지 않을 경우, 위원회의 구성이 GCP에 따름을 확인하는 진술서의 발행이 요청되어야 한다. 예를 들면, IRB 일반 보증 번호(General Assurance Number)는 이러한 목록의 대체물로서 허용될 수 있다. IRB/EC에 의한 정식 승인은 프로토콜 제목, 번호, 수정 번호(적용가능한 경우), 연구 지역(또는 적용가능한 경우, 관할 영역 또는 지역), 및 검토된 임의의 다른 서류를 언급하여야 한다. 이는 결정이 이루어지고 위원회 구성원에 의해 공식적으로 서명되어야 하는 날짜를 언급하여야 한다. 첫번째 대상체가 연구에 등록되기 전에, 모든 윤리적 및 법적 요건이 충족되어야만 한다. IRB/EC 및, 적용가능한 경우, 당국은 현지 법률 요건에 따라 모든 프로토콜 수정을 통지하여야 한다. 수정은 공식적인 승인이 고려되어야 하는지의 여부 및 ICF가 또한 개정되어야 하는지의 여부를 결정하기 위해 평가되어야 한다. 시험자는 ERB/EC와 및, 적용가능한 경우, 조정 시험자와 IRB/EC 사이의 모든 통신의 기록을 보관하여야만 한다. 이러한 진술은 시험자(또는 적용되는 경우, 조정 시험자)와 규제 당국 사이의 임의의 통신에도 적용된다.

법령 또는 IRB/EC에 의해 요구되는 경우, 시험자는 IRB/EC에 제출하여야만 한다: 가능한 한 심각하거나 예측되지 않은 부작용에 관한 정보; 연구 진행에 관한 주기적인 정보; 대상체에게 가해진 위험을 포함할 수 있는 프로토콜 또는 임의의 것으로부터의 편차.

후원자는 정당한 의학적 또는 행정학적 이유로 언제든지 연구를 조기에 종료할 권리를 갖는다. 임의의 조기 중단은 현지 요건(예컨대, IRB/EC, 규제 기관 등)에 따라 적절히 서류화된다. 또한, 시험자 또는 후원자는 불만족스런 등록; GCP 미준수; 정확하지 않거나 완전하지 않은 데이타 수집; 기록의 위조; 또는 연구 프로토콜에 대한 준수 실패와 같은 의학적 또는 행정적 이유로 연구 동안 어느 시기에도 한 지역을 중지할 권한을 갖는다.

데이타 처리 및 기록과 관련하여, 시험자는 연구 수행 및 시험 제품의 분포에 관한 기록 및 서류가 완전하고, 정확하며 보유되어 있음을 보증하여야 한다. 자료 서류의 예는 다음을 포함한다: 병원 기록; 임상 및 사무실 차트; 실험 노트; 각서; 대상체의 일기 또는 평가 점검목록; 분배 기록; 자동화 장치로부터의 기록된 데이타; 정확한 사본으로서 검증 후 증명된 사본 또는 필사본; 마이크로피시(microfiche); x-선 필름 및 보고서; 약국 및 실험실에 보관된 기록 뿐만 아니라 CRF 또는 CD-ROM의 사본.

데이타는 CRF를 통해 수집되어 후원자 SOP당으로 임상 데이타베이스에 입력된다. 이러한 데이타는 임상 팀에 의해 규정된 프로그램화된 편집 점검의 사용을 통해 전자적으로 검증된다. 데이타에서의 불일치는 필요한 경우 임상 팀, 및 시험 현장 요원의 주의를 끈다. 이러한 쟁점에 대한 해결책은 데이타베이스에 반영된다. 시스템 내 감사 추적은 데이타에 대해 이루어진 모든 변화를 추적한다.

필수 서류는 임상 시험 동의서에 요약된 기간에 따라 시험자가 보관하여야 한다. 시험자는 이러한 서류를 상기 기술된 기간 동안 또는 현지 법률 또는 요건에 따라, 어느 것이 더 길던지 간에, 보관하여야 한다. 필수 서류는 다음을 포함하나, 이에 한정되지 않는다: 모든 대상체에 대한 서명한 ICF; 대상체 확인 코드 목록, 스크리닝 로그(적용가능한 경우), 및 등록 로그; 시험자와 IRB/EC 사이의 모든 통신 기록; IRB/EC의 구성; 시험자, 후원자와 이들의 위임받은 대표자(들) 사이의 모든 통신 기록; 시험자가 유의적인 연구 관련 의무를 위임한 하위 시험자 및 다른 적절하게 자격을 갖춘 개인과 함께, 연구에서 이들의 역활, 이력서, 및 이들의 서명; CRF(종이인 경우) 및 모든 대상체에 대한 수정 서류의 사본; 화합물 A 책임 기록; 보관된 임의의 체액 또는 조직 샘플의 기록; 모든 다른 자료 서류(대상체 기록, 병원 기록, 실험 기록 등); GCP에서 ICH 통합 지침의 단락 8에 나열된 모든 다른 서류(임상 시험의 수행을 위한 필수 서류).

시험자는 그/그녀가 필수 서류를 또한 다른 사람에게 양도하거나, 이들 다른 장소로 옮기거나 이들을 명시된 기간 동안 보관할 수 없는 경우 후원자에게 통지하여야 한다. 시험자는 임의의 기록의 폐기 전에 후원자로부터 서면으로 된 승인을 입수하여야만 한다. 시험자가 이러한 의무를 충족할 수 없는 경우, 시험자는 후원자에게 대안적 약정을 작성하는 것에 대한 승락을 요청하여야 한다. 이러한 처리방식의 세부사항은 문서화되어야 한다. 모든 연구 서류는 관련 보건 당국이 요구하는 경우 이용가능하도록 하여야 한다. 시험자 또는 기관은 이러한 서류의 우발적이거나 조기 폐기를 방지하기 위한 조치를 취하여야 한다.

연구의 모든 양태는 현재의 GCP 및 SOP와 관련하여 적용가능한 정부 규정의 준수에 대해 후원자 또는 이의 권한을 가진 대표자에 의해 신중하게 모니터링될 것이다. 후원자는 적절한 모니터링 과정이 연구 전, 동안 및 후에 수행되도록 보증한다. 연구의 모든 양태는 연구 시작시 방문시 및/또는 시험자 미팅시 시험자 및 스탭이 검토한다. 대상체를 연구에 등록시키기 전에, 대표자는 프로토콜, CRF, 사전 동의서를 수득하기 위한 가정, 기록 보관, 및 시험자에 의한 AE/SAE의 기록을 검토한다. 모니터링은 시험자 및 그/그녀의 스탭에 의한 현장 방문뿐만 아니라 메일, 이메일, 팩스, 또는 전화에 의한 임의의 적절한 통신도 포함한다. 모니터링 방문 동안, 시설, 시험 제품 저장 구역, CRF, 대상체의 자료 서류, 및 모든 다른 연구 서류는 연구 모니터링 계획에 따라서 후원자의 대표자에 의해 점검/검토된다.

정확성은 적절한 자료 문서화에 대해 CRF 상으로 이루어진 입력자료의 직접 비교인 자료 데이타 확인으로 점검한다. 임의의 수득되는 불일치는 시험자 및/또는 그/그녀의 스탭에 의해 검토된다. 임의의 필수적인 수정은 CRF에 대해 직접 또는 시험자 및/또는 그/그녀의 스탭에 의한 질의를 통해 이루어질 것이다. 모니터링 과정은 사전 동의서, 포함/배제 기준에 대한 고수 및 SAE의 문서화 및 이들의 적절한 기록이 입증될 것을 요구한다. 추가의 모니터링 활동은 연구-특이적인 모니터링 계획에 요약될 수 있다.

통상의 모니터링 과정 외에, 우수한 임상 시행 품질 보증 부서가 후원자내에 존재한다. 이러한 부서의 대표자는 후원자 SOP에 따라 임상 연구 활동의 감사를 수행하여 우수한 임상 시행 지침 및 규정의 준수를 평가할 것이다.

시험자는 연구가 이루어진 시설, 자료 서류, CRF 및 IRB/EC, 규제 당국(예컨대, FDA, EMA, 보건 캐나다(Health Canada)) 및 회사 권한을 가진 대표자에 의한 감사 및 점검을 위한 연구 대상체 참여의 적용가능한 뒷받침 기록에 대한 직접 접근을 허용하도록 요구된다. 시험자는 감사 또는 점검을 위해 이용가능하도록 하는 모든 노력을 기울여야 한다. 시험자가 감사와 관련하여 임의의 규제 당국과 접촉한 경우, 그/그녀는 후원자와 즉시 접촉하여야 한다.

첨부 A: 약어

첨부 B: RECIST 버전 1.1

다음 정보를 Eisenhauer, 2009, New Response Evaluation Criteria in Solid Tumors: Revised RECIST Guideline (Version 1.1)에서 발췌/요약한다. 추가 정보에 대해서는 주요 참고문헌을 참고한다.

정의

스크리닝시, 종양 병변/림프절을 측정가능 또는 측정불가능으로 분류한다.

측정가능한 질환

종양 병변. 다음의 최소 크기를 지닌 적어도 하나의 치수(측정 평면에서 최장 직경이 기록되어야 한다)로 정밀하게 측정하여야 한다: (1) CT 스캔으로 10 mm(5 mm 이하의 CT 스캔 슬라이스 두께); (2) 임상 시험에 의한 10 mm 캘리퍼(caliper) 측정(캘리퍼로 정밀하게 측정될 수 없는 병변은 측정불가로 기록되어야 한다); 및 (3) 흉부 X-선에 의해 20 mm.

악성 림프절

병리학적으로 확대되고 측정가능한 것으로 고려되기 위해서, CT 스캔(CT 스캔 슬라이스 두께는 5 mm 이하인 것이 추천된다)으로 평가시 단축(short axis)에서 ≥ 15 mm이어야 한다. 기본선 및 후속 치료에서, 단축 만이 측정되어 뒤따를 것이다.

측정불가능한 질환

작은 병변(최대 직경 < 10 mm 또는 ≥ 10 내지 < 15 mm의 단축을 지닌 병리학적 림프절)뿐만 아니라 실제 측정불가능한 병변도 포함하는 모든 다른 병변. 실제 측정불가능한 것으로 고려된 병변은 다음을 포함한다: 연수막 질환, 복수, 늑막 또는 심낭삼출액, 염증성 유방 질환, 피부 또는 폐의 임파선염성 관여(lymphangitic involvement), 재생성 영상 기술로 측정할 수 없는 신체 검사로 확인된 복부 종괴/복부 장기종대.

종양 반응 평가

표적 병변: 하나 이상의 측정가능한 종양 병변이 기본선에 존재하는 경우 모든 연루 기관을 대표하는 총 최대 5개 이하의 모든 병변(및 기관당 최대 2개의 병변)을 표적 병변으로 확인하여야 하며 기본선으로 기록하고 측정할 것이다. 표적 병변은 이들의 크기를 기준으로 선택되어야 하며(최장 직경을 지닌 병변), 모든 연루된 기관을 대표하여야 하지만, 또한 이들을 재생성의 반복된 측정에 더하는 것이여야 한다. 병리학적 림프절은 CT 스캔에 의해 ≥15 mm의 단축의 측정가능한 기준을 충족하여야만 하고 이러한 림프절의 단축 만이 기본선 합에 기여할 것이다. 모든 다른 병리학적 림프절(단축이 ≥ 10 mm이지만 < 15 mm인 림프절)은 비-표적 병변이 고려되어야 한다. 단축이 < 10 mm인 림프절은 비-병리학적으로 고려되며 기록되지 않거나 뒤따르지 않는다. 기본선에서, 표적 병변의 합(종양 병변의 최장 직경 + 림프 절의 단축: 전체적으로 최대 5)은 기록되어야 한다.

기본선 이후, 값은 매우 작더라도, 각각의 평가를 위해 모든 확인된 표적 병변에 대해 eCRF에 제공되어야 한다. 극도로 작고, 희미한 병변은 정밀하게 측정될 수 없지만 존재하는 것으로 고려하여, 5 mm의 디폴트 값(default value)을 사용할 수 있다. 병변이 너무 작아 측정할 수 없고 실제로 부재한 것으로 여겨지는 경우, 0 mm의 디폴트 값을 사용할 수 있다.

비-표적 병변: 모든 측정불가능한 병변(또는 질환 부위)과 표적 병변으로서 나열된 것 이상 및 이를 능가하는 임의의 측정가능한 병변은 비-표적 병변으로 고려된다. 측정은 필요하지 않지만 이러한 병변은 기본선에서 주목되어야 하고 "존재", "부재", 또는 "분명한 진행"에 따라야 한다.

반응 기준: 표적 및 비-표적 병변은 반응에 대해 별도로 평가되며, 이후 전체적으로 종양 부담(tumor burden)은 전체 반응으로서 평가된다:

표적 병변 반응:

표적 병변은 다음과 같이 평가된다: (1) 완전한 반응(CR). 모든 표적 병변의 사라짐. 임의의 병리학적 림프절(표적 또는 비-표적에 상관없이)은 단축에서 < 10 mm까지 감소되어야 한다; (2) 부분 반응(PR). 기본선 합 치수를 참고하여, 표적 병변의 치수의 합에 있어서 적어도 30% 감소; (3) 진행성 질환(PD). 연구에서 최소 합을 참고하여, 표적 병변의 치수의 합에 있어서 적어도 20% 증가(이는 연구에서 최소인 경우 기본선 합을 포함한다). 20%의 상대적인 증가 외에, 합은 또한 적어도 5 mm의 절대적인 증가를 입증하여야 한다. (주목: 하나 이상의 새로운 병변의 출현은 또한 진행으로 고려된다); 및 (4) 안정한 질환(SD). 연구 동안 치수의 최소 합을 참고하여, PR에 적격인 충분한 수축이나 PD에 적격인 충분한 증가가 없음.

비-표적 병변 반응:

비-표적 병변은 다음과 같이 평가될 것이다: (1) 완전한 반응(CR). 모든 비-표적 병변이 사라지고 종양 마커 수준이 정상화됨. 모든 림프절은 크기가 비-병리학적이어야 한다(< 10 mm의 단축); (2) 비CR/비-PD. 하나 이상의 비-표적 병변(들)의 지속성 및/또는 정상 한계치 이상의 종양 마커 수준의 유지; 및 (3) 진행성 질환(PD). 기존의 비-표적 병변의 분명한 진행(하기 논평 참고). (주목: 하나 이상의 새로운 병변의 사라짐은 또한 진행으로 고려된다).

대상체가 또한 측정가능한 질환을 가진 경우: 이러한 설정에서, 비-표적 질환을 기반으로 "분명한 진행"을 달성하기 위하여, 비-표적 질환에서 전체적인 수준의 실질적인 악화가 존재하여, 표적 질환에서 SD 또는 PR의 존재하에서조차, 전반적인 종양 부담이 치료요법을 중단할 가치가 있도록 충분히 증가하였다. 하나 이상의 비-표적 병변의 크기에 있어서의 일반적인 "증가"는 분명한 진행 상태에 대해 정성화하기에 일반적으로 충분하지 않다. 따라서, SD 또는 PR에 직면한 비-표적 질환에서의 변화만을 기반으로하는 전반적인 진행의 지정은 매우 드물다.

대상체가 측정불가능한 질환만을 갖는 경우: 이러한 상황은 측정가능한 질환을 갖는 연구 도입 기준이 아닌 경우 일부 3기 시도에서 발생한다. 동일한 일반적인 개념은 여기서 상기 나타낸 바와 같이 적용된다; 그러나, 이러한 예에서, 측정불가능한 질환 부담의 증가로 해석하도록 하는 인자에 대한 측정가능한 질환 평가가 없다. 비-표적 질환의 악화는 용이하게 질량화할 수 없으므로(정의에 의하면, 모든 병변이 실제로 측정불가능한 경우) 분명한 진행에 대해 대상체를 평가하는 경우 적용될 수 있는 유용한 시험은 측정불가능한 질환에 있어서의 변화를 기반으로 전반적인 질환 부담에 있어서의 증가: 즉, "용적"에 있어서 추가로 73% 증가를 나타내는 종양 부담에 있어서의 증가(이는 측정가능한 병변에 있어서 20% 직경 증가와 동등하다)가 측정가능한 질환에 대해 PD를 선언하는데 요구될 수 있는 증가에 대해 크기를 비교할 수 있는지를 고려하기 위한 것이다. 예는 "미량" 내지 "다량"의 흉막 삼출액에 있어서의 증가, 국소 내지 광범위한 임파선염 질환에 있어서의 증가를 포함하거나, 프로토콜에 "치료에서 변화를 요하기에 충분함"으로서 기술될 수 있다. "분명한 진행"이 관찰된 경우, 대상체는 이러한 점에서 전반적인 PD를 가진 것으로 고려되어야 한다. 측정불가능한 질환에 적용하기 위한 객관적인 기준을 갖는 것이 이상적일 수 있지만, 이러한 질환의 본질은 이렇게 하는 것을 불가능하게 하므로: 증가가 실질적이어야만 한다.

전반적인 반응은 표적 병변을 지닌 대상체의 경우 표 7에 따라서, 및 비-표적 병변 만을 지닌 대상체의 경우 표 8에 따라 평가되어야 한다:

[표 7]

[표 8]

증상의 악화

이러한 시기에 질환의 객관적인 증거없이 치료의 중단을 필요로 하는 건강 상태가 전체적으로 악화된 대상체는 '증상 악화'로 기록되어야 한다. 치료의 중단 후에도 객관적인 진행을 서류로 작성하기 위해 모든 노력을 기울여야 한다. 증상 악화는 객관적인 반응의 설명이 아니며: 연구 치료요법을 중단하는 이유이다. 이러한 대상체의 객관적인 반응 상태는 표적 및 비-표적 질환의 평가에 의해 결정되어야 한다.

첨부 C: 악성 림프종에 대한 개정된 반응 기준

악성 림프종에 대한 국제 작업 그룹 개정된 반응 기준(Cheson, 2007)은 http://jco.ascopubs.org/cgi/reprint/25/5/579("원고의 전체 텍스트 PDF에 대한 매뉴얼 다운로드"를 클릭한다)에서 온라인 접속할 수 있다.

첨부 D: 성과 상태 기준

[표 9]

첨부 E: 고혈당 관리를 위한 일반 지침

공복 혈당은 용량-제한 독성 및 임상 관리 결정의 평가를 위해 최종 식사로부터 ≥ 4시간 모니터링된 수준으로 정의된다. 대상체는 저혈당증 및 고혈당증을 인식하기 위한 방법을 교육받아야 한다. 고혈당 또는 저혈당과 관련된 증상을 경험하는 임의의 대상체는 화합물 A 차단/감소로 치료 기준에 따라 관리되어야 한다. 추가의 지침은 하기 기술되어 있다: 1. 시험자가 적절한 것으로 고려된 임의의 시기에 지속적인 공복 고혈당증(>126 mg/dL 또는 14 mmol/L), 또는 등급 2 이상인 경우, 경구 항-당뇨병 제제(OAD)를 사용한 치료를 개시하는 것이 추천된다; 2. 등급 ≥ 3의 공복 고혈당증의 경우, 임상에서의 모니터링은 고혈당증이 등급 ≤2로 해결될 때까지 수행되어야 한다; 3. 지속적인 등급 3 공복 고혈당증(> 250 mg/dL 또는 27.8 mmol/L)의 경우, 인슐린 치료요법은 OAD와 함께 또는 단독으로 고려되어야 한다. 장기간 작용하는 인슐린은 대상체가 입원한 경우에만 사용되어야 한다. 가능한 반동 효과로 인해 인슐린 투여 후 적어도 6시간 동안(신속한 또는 장시간) 글루코즈의 모니터링이 지속되어야 한다. 의학 모니터에게 통지되어야 한다; 4. 등급 4 공복 혈당(>50 mg/dL 또는 27.8 mmol/L)의 경우, 화합물 A는 인슐린 치료요법이 개시되는 동안 보류될 것이다. 의학 모니터에게 통지되어야 한다. > 4주의 치료 중단은 이러한 연구로부터 대상체를 필수적으로 제거할 것이다; 및 5. 시험자의 재량에 따라, 손가락스틱(fingerstick) 시험(AM에서 절식하는 동안)을 통한 1일 가정 모니터링이 개시될 수 있다. 대상체는 포도당측정기를 제공받고 핑거스틱 시험을 수행하고 각각의 임상 방문 동안 검토될 일일 카드를 생성하는 서류를 작성하는 방법에 대해 훈련될 것이다. 이들은 또한 임상에서 즉각적인 평가가 필요한 경우인 높은 공복 혈당 결과(> 160 mg/dL 또는 8.9 mmol/L)인 경우 즉시 연구 스탭과 접촉하거나; 등급이 3 이상인 경우 병원에 전화하여 임상 방문을 명시하는 방법에 대해 훈련될 것이다. 이러한 경우에 대상체의 적절한 관리에 관한 내분비학자의 의견이 바람직할 수 있다.

글루코파아지(Glucophage), 및 다른 비구아니드 치료요법은 방사선 종양 평가(예컨대, CT 스캔)가 요오드화된 조영제를 포함하는 경우 일시적으로 중지하여야 한다. Goldberg, 2005; 및 Turina, 2006는 고혈당증 관리를 위한 자원을 시사하고 있다.

첨부 G: 생물학적 표본(specimen)의 관리(실험실 매뉴얼에 대한 부록)

샘플 취급 및 저장: 분석후 고갈되지 않은 본 연구의 일부로서의 생물마커 및 유전 연구를 위해 수집한 모든 혈액 및 조직 샘플은 연구가 완료된 후 5년 이하 동안 연구에 사용하기 위해 저장될 것이다. 대상체 동의하에, 저장 기간은 암 및 다른 질환에 대해 보다 더 학습하기 위해 미래의 연구에서 사용하기 위해 연구가 완료된 후 20년까지 연장될 것이다. 샘플은 적절한 접근 제어, 모니터링 및 백업 시스템을 사용하여 장기간 샘플 보관을 위해 고안된 안전한 실험실 시설에 저장될 것이다.

샘플 암호화: 모든 생물마커 및 유전 연구 샘플은 암호(대상체 확인 번호)로만 확인될 것이다. 이러한 샘플은 이들에 대한 어떠한 다른 개인 정보로 가지지 않을 것이다. 연구 의사는 암호 키를 보관할 것이다. 샘플 및 암호 키는 기밀로 및 별도로 보관될 것이다. 샘플에서 시험을 수행하는 연구자는 암호만을 볼 수 있으며 대상체를 구체적으로 확인하는 어떠한 정보도 보지 않을 것이다.

혈액 및 조직 샘플에 대한 연구: 생물마커 및 유전 연구 샘플은 후원자에 의해 또는 후원자와 접촉한 회사에 의해 시험되어 대상체 및 대상체의 암에서 갖는 화합물 A의 효과를 측정할 것이다. 이는 혈액 세포 또는 종양 세포 속의 생물마커가 화합물 A가 생물학적으로 활성임을 입증하는지를 결정함을 포함한다. 또한, 전혈 및 종양 조직으로부터의 DNA 샘플은 약물에 대한 대상체의 반응과 상호 관련될 수 있는 유전적 변화를 분석할 것이다.

생물마커 및 유전적 결과의 보고 및 이용가능성: 생물마커 및 유전적 연구 샘플 시험 결과는 대상체, 보험 회사 또는 상술한 샘플 분석에 포함되지 않는 임의의 다른 제3 대상자와 공유하지 않을 것이다. 이러한 결과는 대상체의 의학 기록에는 보관되지 않는다. 시험 결과는 연구 목적만을 위한 것이며 대상체의 통상적인 의학적 보호에 대해 결정하는데에는 사용되지 않을 것이다.

대상체 및 확인자의 이름은 공보 또는 보고서에 언급되지 않을 것이므로, 고용가능성 또는 보험가능성에 대한 위험 또는 차별 위험과 같은, 이러한 생물마커 및 유전 정보의 지식으로부터 발생하는 심리적 또는 사회적 위험의 가능성을 최소화할 것이다.

동의 철회시 샘플 파괴를 요청하는 메카니즘: 대상체가 연구에 참여하기 위한 동의서를 철회하는 경우, 이들은 이들의 생물마커 및 유전 연구를 파괴하도록 추가로 요청할 수 있다. 이러한 경우에, 대상체는 연구 의사에게 동의를 철회함을 통지할 것이고 임의의 저장된, 미사용 샘플을 파괴하는 것을 요청할 것이다. 임의의 미사용 샘플은 이후에 후원자가 파괴할 것이다. 샘플을 동의를 철회하기 전에 분석하는 경우, 그러나 후원자는 이후에 여전히 이미 이용가능한 데이타를 사용할 수 있다.

대상체가 생물마커 및 유전 연구 샘플을 추가 연구를 위해 20년간 유지시키는 것에 동의하는 경우, 이들은 또한 임의의 시기에 이러한 결정을 자유로이 되돌릴 수 있다. 대상체는 샘플이 추가 연구를 위해 사용되도록 하는 허가가 철회되었음을 연구 의사에게 통지할 것이다. 임의의 미사용 샘플은 이후에 후원자에 의해 파괴될 것이다. 샘플을 동의가 철회되기 전에 분석한 경우, 그러나, 후원자는 이후에 여전히 이미 이용가능한 데이타를 사용할 수 있다.

첨부 H: 베이시안 로지스틱 회귀 모델의 특성화

과용량 제어(EWOC, Babb et al 1988)를 사용한 용량 확대를 위한 적응성 베이시안 로지스틱 회귀 모델(BLRM, Neuenschwander, et al., 2008)을 사용하여 본 연구에서의 용량 확대를 안내할 수 있다.

본 부록은 컴퓨터 시뮬레이션을 통한 다양한 용량-독성 관계 하에서 MTD를 평가하는데 있어서 설계의 정밀성을 나타내는 성능 메트릭스(metrics)(작동 특성)을 나타낸다. 또한, 과용량-제어 원리를 사용한 BLRM에 의한 다음 용량 수준의 추천은 조기 코호트에 있어서 다양한 가설적 결과 시나리오(단순화를 위해 각각의 코호트에서 3명의 평가가능한 환자를 추정함) 하에 제공함으로써 이것이 연구시 용량-확대 결정을 촉진시키는 방법을 나타낸다.

시뮬레이션 연구의 사양 및 결과와 관련하여, 다양한 추정된 실제 용량-독성 관계 하에서 MTD를 추정하는데 있어서 설계의 정확성을 나타내는 작동 특성을 구상할 수 있다. 시뮬레이션(참고: 도 6)을 실제 용량-DLT 관계의 5개의 시나리오 하에서 BLRM에 대해 수행한다: a. 용량-DLT 관계는 가파른 곡선이며 MTD는 조기 용량 수준에 이르고(SE); b. 용량-DLT 관계는 가파른 곡선이며 MTD는 중간 용량 수준에 이르며(SM); c. 용량-DLT 관계는 가파른 곡선이며 MTD는 말기 용량 수준에 이르고(SL); d. 용량-DLT 관계는 평탄한 곡선이고 MTD는 중간 용량 수준에 이르며(FM) e. 용량-DLT 관계는 평탄한 곡선이고 MTD는 말기 용량 수준에 이른다(FL)

[표 10]

작동 특성은 각각의 실제 시나리오 하에서 BLRM의 전체 성능을 시험하기 위해 검토된다. 표 11은 수행된 시뮬레이션으로부터의 결과를 요약한다:

[표 11]

전체적으로 이전에 명시된 BLRM 모델을 합리적으로 수행한다. 유사하거나 조금 더 큰 샘플 크기를 사용하여, BLRM 모델은 특히 시나리오 'a', 'b', 및 'd'에 대해 보다 높은 확률로 표적 범위내에서 MTD를 선택할 수 있다.

조기 코호트에서 가설적 용량 확대 시나리오와 관련하여, 상기 연구된 전체적인 작동 특성과는 다르게, 설계는 관찰된 독성을 기반으로 하여 연구 동안 충분히 결정하여야 한다. 제공된 코호트의 완료 후, 후속된 코호트에 대해 선택된 용량 확대 및 실제 용량에 대한 결정은 EWOC 원리당 BLRM의 추천 및 이용가능한 임상 및 실험 데이타의 의학적 검토에 의존할 것이다.

제3 용량 코호트까지의 용량 확대를 설명하기 위한 일부 시나리오는 2-매개변수 BLRM을 사용하여 표 12에 나열한다. 각각의 코호트는 적어도 3개의 평가가능한 환자를 갖는 것으로 추정된다. 모든 환자가 DLT를 경험하는 경우, 용량 증가는 임의의 후속적인 용량 확대에 대해 50% 이하일 것이다. BLRM 모델은 이론적인 용량 확대 시나리오에 대해 합리적으로 수행된다.

[표 12]

베이시안 로지스틱 회귀 모델은 본 발명자가 전-임상 정보를 혼입할 뿐 아니라, 연구에서 모든 안전성 데이타를 기반으로 추천된 용량을 업데이트할 수 있도록 한다. 표에 나타낸 메트릭스를 검토함으로써, 모델이 실제 상이한 시나리오에 대해 민감하지 않음을 알 수 있다. 일반적으로, 이러한 모델은 과용량 제어 기준으로 인하여 보존적이다. 모든 시나리오에서, 실제 P(DLT) ≥33%의 용량을 MTD로서 추천할 확률은 16% 내지 33% 사이의 실제 P(DLT)의 용량을 MTD로서 추천할 확률보다 훨씬 더 적다.

모델을 기반으로 한 연구중 권고사항은 임상 결정 과정과 일치하며, MTD를 결정하기 위하여 시험할 용량 수준을 결정하는데 있어서 후원자 임상 시험 팀 및 연구 시험자에 의한 다른 이용가능한 임상 정보와 함께 고려되어야 한다.

실시예 13. 췌장 이종이식체 PA0165 마우스 방식에서 화합물 A 및 히스톤 데아세틸라제(HDAC) 억제제 로미뎁신의 상승 효과

BET 브로모도메인 단백질 BRD4는 췌장에서 물질대사 경로의 조절에 연루되어 있다. BRD4의 발현은 사람 췌장관 상피 세포에서와 비교하여, 췌장 관 선암종 세포주에서 유의적으로 상향조절된다. 또한, 연구는 BRD4가 췌장관 선암종 세포 증식을 촉진하며 겜시타빈과 같은 일부 화학치료제에 대해 내성을 향상시킴을 나타낸다. 따라서, BRD4 억제는 췌장 암 치료를 위한 가능성을 갖는다. 이는 화합물 A-매개된 BRD4 억제가 HDAC 억제제 로미뎁신의 치료에 대해 췌장 종양 세포를 감작화시킬 수 있는지를 이해하기 위한 효능 생체내 실험을 이끌었다.

PA0165를 지닌 4 내지 6주령 NSG 마우스의 코호트에게 로미뎁신 1.5 mg/kg으로 정맥내(IV) x 3 Q4D; 화합물 A 25 mg/kg을 경구로 QD 3 연속일에 이어 4일 휴식으로; 또는 화합물 A 25 mg/kg을 경구적으로 QD 3 연속일에 이어 4일 휴식과 로미뎁신 1.5 또는 0.75 mg/kg IV Q7D의 조합으로 치료하였다. 치료는 21일간 지속하였다. 종양 용적으로 측정된 바와 같은, 유의적인 종양 성장 억제는 모든 치료 그룹에 대해 관찰되었다(도 8). 로미뎁신 단독으로는 45%의 유의적인 TGI를 유도하였다. 화합물 A 단독으로는 38%의 유의적인 TGI를 유도하였다. 화합물 A와 로미뎁신의 조합은 상승작용을 입증하였으며, TGI의 측면에서 모든 다른 요법보다 유의적으로 우수하였다(1.5 mg/kg 로미뎁신과 함께 화합물 A를 사용하여 68%; 0.75 mg/kg 로미뎁신과 함께 화합물 A를 사용하여 65%). 모든 치료 그룹은 10일과 15일 사이에 실질적으로 체중이 감소되었고 이후 회복되었다. 화합물 A 단독 또는 조합 치료 그룹은 로미뎁신 단독 치료 그룹보다 유의적으로 보다 큰 생존율을 나타낸다(도 9). 초기 치료 후 30일째에, 로미뎁신 단독의 치료 그룹에 대한 생존율은 약 10%이었다. 대조적으로, 화합물 A 단독 또는 조합 치료 그룹에 대한 생존율은 약 70%이었다. 화합물 A 단독과 조합 치료 그룹 사이의 생존율에 있어서 유의적인 차이는 없었다.

실시예 14. 췌장 이종이식체 PA0165 마우스 모델에서 화합물 A 및 단백질-결합된 파클리탁셀 아브락산의 상승 효과

BET 브로모도메인 단백질 BRD4는 췌장에서 물질대사 경로의 조절에 연루되어 있다. BRD4의 발현은 사람 췌장관 상피 세포에서와 비교하여, 췌장 관 선암종 세포주에서 유의적으로 상향조절된다. 또한, 연구는 BRD4가 췌장관 선암종 세포 증식을 촉진하며 겜시타빈과 같은 일부 화학치료제에 대한 내성을 향상시킨다. 따라서, BRD4 억제는 췌장 암 치료를 위한 가능성을 갖는다. 이는 화합물 A-매개된 BRD4 억제가 단백질-결합된 파클리탁셀 아브락산의 치료에 대해 췌장 종양 세포를 감작화시킬 수 있는지를 이해하기 위한 효능 생체내 실험을 이끌었다.

PA0165를 지닌 NSG 마우스의 코호트에게 아브락산 10 mg/kg으로 iv x 3 Q4D; 화합물 A 25 mg/kg을 경구로 QD 3 연속일에 이어 4일 휴식으로; 또는 아브락산 10 mg/kg iv Q7D와 화합물 A 25 또는 12.5 mg/kg을 경구적으로 QD 3 연속일에 이어 4일 휴식의 조합으로 치료하였다. 치료는 21일간 지속하였다. 종양 용적으로 측정된 바와 같은, 유의적인 종양 성장 억제는 모든 치료 그룹에 대해 관찰되었다(도 10). 아브락산 단독으로는 55%의 유의적인 TGI를 유도하였다. 화합물 A 단독으로는 49.3%의 유의적인 TGI를 유도하였다. 화합물 A와 아브락산의 조합은 상승작용을 입증하였으며, TGI의 측면에서 모든 다른 요법보다 유의적으로 우수하였다(25 mg/kg의 화합물 A와 함께 아브락산을 사용하여 78.1%; 12.5 mg/kg의 화합물 A와 함께 아브락산을 사용하여 79.1%) 중간 중량 손실은 모든 그룹에서 연구 과정의 일부 동안 관찰되었다; 체중 손실은 대형 종양 함유 mic에서 관찰되었다. 조합 치료 그룹은 개별 치료 그룹과 비교하여 유의적으로 보다 우수한 생존율을 나타내었다(도 11). 초기 치료 후 41일째에, 아브락산 단독의 치료 그룹에 대한 생존율은 0%이었고 화합물 A 단독의 치료 그룹에 대해서는 약 20%이었다. 대조적으로, 조합 그룹에 대한 생존율은 각각 25 mg/kg의 화합물 A와 조합된 아브락산의 치료를 사용하는 경우 약 60%이었고 12.5 mg/kg의 화합물 A와 조합된 아브락산을 사용하는 경우 70%이었다.

Claims

(a) 치료학적 유효량의 적어도 하나의 브로모도메인 및 엑스트라-말단 단백질(BET) 억제제를 포함하는 약제학적 조성물로서, BET 억제제가 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온, 또는 이의 약제학적으로 허용되는 염인 약제학적 조성물; 및
(b) BET를 직접적으로 억제하지 않으며, 테모졸로마이드, 로미뎁신, 및 알부민-결합된 파클리탁셀로 이루어진 군으로부터 선택되는, 치료학적 유효량의 적어도 하나의 화학치료제를 포함하는 약제학적 조성물을 포함하는,
암 또는 신생물 질환(neoplastic disease)을 치료하기 위한 약제의 약제학적 조합물.
제1항에 있어서, BET 억제제와 화학치료제의 조합물이 BET 억제제 또는 화학치료제 단독과 비교하여, 환자의 종양내 세포 증식의 상승적 감소 또는 종양내 세포자멸사(apoptosis)의 상승적 증가를 제공하는, 조합물.
제1항에 있어서, 조합물 내의 BET 억제제와 화학치료제의 치료학적 유효량이 BET 억제제 및 화학치료제를 개별적으로 사용하는 경우의 각각의 치료학적 유효량보다 적어도 50% 더 적은, 조합물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 암이 비호지킨림프종(non-Hodgkin's lymphoma), 백혈병, 비-소세포 폐암, 교모세포종, 췌장암, 유방암, 및 NUT 암종(NUT carcinoma)으로 이루어진 군으로부터 선택되는, 조합물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 암이 테모졸로마이드-내성인, 조합물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, BET 억제제 및 화학치료제가 순차적으로 투여되는, 조합물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, BET 억제제 및 화학치료제가 동시에 투여되는, 조합물.
(a) 4-[2-(사이클로프로필메톡시)-5-메틸설포닐페닐]-2-메틸이소퀴놀린-1-온, 또는 이의 약제학적으로 허용되는 염인, 치료학적 유효량의 적어도 하나의 브로모도메인 및 엑스트라-말단 단백질(BET) 억제제; 및
(b) BET를 직접적으로 억제하지 않으며, 테모졸로마이드, 로미뎁신, 및 알부민-결합된 파클리탁셀로 이루어진 군으로부터 선택되는, 치료학적 유효량의 적어도 하나의 화학치료제를 포함하는,
암 또는 신생물 질환(neoplastic disease)을 치료하기 위한 약제학적 조성물.
제8항에 있어서, BET 억제제와 화학치료제의 조성물이 BET 억제제 또는 화학치료제 단독과 비교하여, 환자의 종양내 세포 증식의 상승적 감소 또는 종양내 세포자멸사(apoptosis)의 상승적 증가를 제공하는, 조성물.
제8항에 있어서, 조성물 내의 BET 억제제와 화학치료제의 치료학적 유효량이 BET 억제제 및 화학치료제를 개별적으로 사용하는 경우의 각각의 치료학적 유효량보다 적어도 50% 더 적은, 조성물.
제8항 내지 제10항 중 어느 한 항에 있어서, 암이 비호지킨림프종(non-Hodgkin's lymphoma), 백혈병, 비-소세포 폐암, 교모세포종, 췌장암, 유방암, 및 NUT 암종(NUT carcinoma)으로 이루어진 군으로부터 선택되는, 조성물.
제8항 내지 제10항 중 어느 한 항에 있어서, 암이 테모졸로마이드-내성인, 조성물.