ES2623470T3 - HPN-100 para uso en el tratamiento de trastornos de retención de nitrógeno - Google Patents

Abstract

Glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) para uso en: A) un método para tratar un trastorno de retención de nitrógeno seleccionado del grupo que consiste en trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatía hepática (EH), y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en un sujeto que comprende: (a) la administración de una primera dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100), (b) la medición del ácido fenilacético de plasma (PAA) y los niveles de fenilacetilglutamina (PAGN), (c) el cálculo de una relación de plasma PAA:PAGN, (d) la determinación de si la dosificación de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) necesita ajustarse en función de si la relación de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo de 1 a 2,5, donde una relación de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que la dosis necesita aumentarse y una relación de PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosis necesita disminuirse, y (e) la administración de una segunda dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) en base a la determinación en (d); o B) un método para tratar un trastorno de la retención de nitrógeno seleccionado del grupo que consiste en trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatía hepática (EH), y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en un sujeto al que previamente se ha administrado una primera dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) que comprende: (a) la medición de niveles de plasma PAA y PAGN, (b) el cálculo de una relación de plasma PAA:PAGN, (c) la determinación de si la primera dosificación de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) tiene que ser ajustada en función de si la relación de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo de 1 a 2,5, donde una relación de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que la dosis necesita aumentarse y una relación de PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosis necesita disminuirse y (d) la administración de una segunda dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) en base a la determinación en (c).

Description

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HPN-100 para uso en el tratamiento de trastornos de retencion de nitrogeno Descripcion

FONDO

[0001] Trastornos de retencion de nitrogeno asociados con niveles de amonlaco elevados incluyen trastornos de ciclo de la urea (UCD), encefalopatla hepatica (EH), y enfermedad renal avanzada o insuficiencia renal, a menudo denominada enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

[0002] UCDs incluyen varias deficiencias hereditarias de enzimas o transportadores necesarios para la slntesis de

urea a partir de amoniaco, incluyendo las enzimas que participan en el ciclo de la urea. El ciclo de urea se representa en la Figura 1, que tambien ilustra como ciertos farmacos de eliminacion de amoniaco actuan para ayudar a la eliminacion del amoniaco excesivo. Con referencia a la Figura 1, N-acetilglutamato derivado de (NAGS) de sintetasa de glutamina de N-acetilo de se une a carbamilo fosfato sintetasa (CPS), que activa CPS y los resultados en la conversion de amoniaco y bicarbonato a carbamilo fosfato. A su vez, el fosfato de carbamilo reacciona con la ornitina para producir citrulina en una reaccion mediada por la ornitina transcarbamilasa (OTC). Una segunda molecula de nitrogeno residual se incorpora al ciclo de la urea en la siguiente reaccion, mediada por la

sintetasa de arginosuccinato (ASS), en la que la citrulina se condensa con acido aspartico para formar acido

argininosucclnico. El acido argininosucclnico es escindido por liasa de argininosuccina (ASL) para producir arginina y fumarato. En la reaccion final del ciclo de la urea, la arginasa (ARG) escinde la arginina para producir ornitina y urea. De los dos atomos de nitrogeno incorporados en urea, uno se origina a partir de amoniaco libre (NH4+) y el otro de aspartato. Los individuos UCD nacidos sin capacidad sintetica residual de urea residual tlpicamente se presentan en los primeros dlas de vida (presentacion neonatal). Los individuos con funcion residual tlpicamente aparecen mas tarde en la infancia o incluso en la edad adulta, y los slntomas pueden precipitarse por el aumento de la protelna dietetica o el estres fisiologico (por ejemplo, enfermedad intercurrente). Para los pacientes con UCD, la reduccion del amoniaco en sangre es la piedra angular del tratamiento.

[0003] EH se refiere a un espectro de signos neurologicos y slntomas que se cree que resultan de la

hiperamonemia, que se producen con frecuencia en sujetos con cirrosis o ciertos otros tipos de enfermedad

hepatica. EH es una manifestacion comun de enfermedad hepatica descompensada cllnicamente y mas comunmente resulta de cirrosis hepatica con diversas etiologlas que incluyen consumo excesivo de alcohol, infeccion por el virus de la hepatitis B o C, enfermedad hepatica autoinmune o trastornos colestaticos cronicos como cirrosis biliar primaria. Los pacientes con EH suelen mostrar un estado mental alterado que va desde cambios sutiles a coma, caracterlsticas similares a los pacientes con UCDs. Se cree que un aumento en el amoniaco sangulneo debido al hlgado disfuncional en la desintoxicacion de la protelna dietetica es la principal fisiopatologla asociada con EH (Ong 2003).

[0004] ESRD resulta de una variedad de causas incluyendo la diabetes, la hipertension y trastornos hereditarios. ESRD se manifiesta por la acumulacion en el torrente sangulneo de sustancias normalmente excretadas en la orina, incluyendo la urea y la creatinina. Se cree que esta acumulacion en el torrente sangulneo de sustancias, incluidas las toxinas, normalmente excretadas en la orina, da lugar a manifestaciones cllnicas de ESRD, a veces denominada tambien uremia o slndrome uremico. La ESRD se trata habitualmente mediante dialisis o trasplante de rinon. En la medida en que la urea por si misma contribuye a estas manifestaciones y que la administracion de un profarmaco fenilacetico (PAA) puede disminuir la slntesis de urea (vease, por ejemplo, Brusilow 1993) y por lo tanto una concentracion mas baja de urea en sangre, la administracion de profarmacos PAA puede ser beneficiosa para Pacientes con ESRD.

[0005] Los sujetos con trastornos de retencion de nitrogeno cuyos niveles de amoniaco y/o slntomas no estan adecuadamente controlados por la restriccion dietetica de protelna y/o los suplementos dieteticos son generalmente tratados con agentes de eliminacion de nitrogeno tal como fenilbutirato de sodio (NaPBA, aprobado en los Estados Unidos como BUPHENYL® y en Europa como AMMONAPS®), benzoato de sodio, o una combinacion de fenilacetato de sodio y benzoato de sodio (AMMONUL®). A menudo se les denomina farmacos de vlas alternativas porque proporcionan al cuerpo una via alternativa a la urea para la excrecion de nitrogeno residual (Brusilow 1980; Brusilow 1991). NaPBA es un profarmaco de PAA. Otro farmaco eliminador de nitrogeno actualmente en desarrollo para el tratamiento de trastornos de retencion de nitrogeno es glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100), que se describe en la Patente de Estados Unidos N° 5.968.979. El HPN-100, que se denomina comunmente GT4P o PBA de glicerol, es un profarmaco de PBA y un pre-profarmaco de PAA. La diferencia entre HPN-100 y NaPBA con respecto al metabolismo es que el HPN-100 es un triglicerido y requiere digestion, presumiblemente por lipasas pancreaticas, para liberar PBA (McGuire 2010), mientras que NaPBA es una sal y se hidroliza facilmente despues de la absorcion para liberar PBA.

[0006] HPN-100 y NaPBA comparten el mismo mecanismo general de accion: PBA se convierte en PAA a traves de la oxidacion beta, y PAA esta conjugado enzimaticamente con glutamina para

formar fenilacetilglutamina (PAGN), que se excreta en la orina. Las estructuras de PBA, PAA y PAGN se exponen a continuacion:

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imagen1

fenilbuti rato

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acido fenilacetico

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fenilacetilglutamina

[0007] El beneficio clmico de NaPBA y HPN-100 con respecto a los trastornos de retencion de nitrogeno se deriva de la capacidad de PAGN para reemplazar eficazmente urea como un vehiculo para la excrecion de nitrogeno residual y/o para reducir la necesidad de la sintesis de urea (Brusilow 1991; Brusilow 1993). Debido a que cada glutamina contiene dos moleculas de nitrogeno, el cuerpo se libera de dos atomos de nitrogeno para cada molecula de PAGN excretada en la orina. Por lo tanto, se eliminan dos equivalentes de nitrogeno por cada mol de PAA convertido en PAGN. PAGN representa el metabolito terminal predominante, y uno que esta estequiometricamente relacionado con la eliminacion de nitrogeno residual, una medida de la eficacia en el caso de los estados de retencion de nitrogeno.

[0008] Ademas de los estados de retencion de nitrogeno, los profarmacos de PAA pueden ser beneficiosos en una variedad de otros trastornos para los que se cree PBA y/o PAA para modificar la expresion genica y/o ejercer efectos post-traduccionales en funcion de la proteina. En el caso de la enfermedad de orina de sirope de arce (MSUD, tambien conocida como cetoaciduria de cadena ramificada), por ejemplo, el efecto aparentemente beneficioso de NaPBA en la disminucion de los niveles plasmaticos de aminoacidos de cadena ramificada esta mediado por la inhibition inducida por PBA de la quinasa que regula la actividad del complejo alfa-ceto-acido deshidrogenasa de cadena ramificada o BCKDC. BCKDC es la enzima que normalmente descompone aminoacidos de cadena ramificada y es geneticamente defectuosa en pacientes con MSUD (Bruneti-Pieri 2011). De forma similar, los efectos beneficiosos putativos de los profarmacos PAA para el tratamiento del cancer (Chung 2000), las enfermedades neurodegenerativas (Ryu 2005) y la enfermedad de celulas falciformes (Perrine 2008) implican alteration de la expresion genica y/o efectos post-traduccionales sobre la funcion proteica Via PBA y/o PAA.

[0009] Numerosas publicaciones informan de eventos adversos despues de la administration de PBA y/o PAA (Mokhtarani 2012), y se informa que PAA causa toxicidad reversible cuando este presente en altos niveles en circulation. Aunque muchas de estas publicaciones no han registrado niveles de PAA en la sangre y/o eventos adversos correlacionados temporalmente con niveles de PAA, toxicidades tales como nauseas, dolor de cabeza, emesis, fatiga, debilidad, letargo, somnolencia, mareos, desorientacion han demostrado que se asocia temporalmente con niveles de PAA que van desde 499-1285 |jg/ml en pacientes con cancer que reciben PAA por via intravenosa, y estas toxicidades han demostrado resolverse con la interruption de la administracion de PAA (Thiebault 1994; Thiebault 1995). Por lo tanto, cuando se administran profarmacos de PAA para el tratamiento de trastornos de retencion de nitrogeno y otras condiciones, es importante optimizar la dosificacion para lograr el efecto terapeutico deseado mientras que se minimiza el riesgo de toxicidad asociada con PAA.

RESUMEN

[0010] Se proporciona en este documento un enfoque clinicamente practico para la utilization y la interpretation de los niveles sanguineos de PAA y PAGN para ajustar la dosis de HPN-100 con el fin de minimizar el riesgo de toxicidades y maximizar la eficacia del farmaco.

[0011] Aqui se incluye HPN-100 para uso en un metodo de tratamiento de un trastorno de retencion de nitrogeno seleccionado del grupo que consiste en trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatia hepatica (EH), y la

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enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en un sujeto que comprende las etapas de administracion de una primera dosificacion de hPN-100, medir los niveles de PAA y PAGN de plasma, calcular una relacion de PAA:PAGN de plasma y determinar si la dosificacion de profarmaco de PAA necesita ajustarse basandose en si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana de 1 a 2,5. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es 1 a 2, 1 a 1,5,

1.5 a 2, o 1,5 a 2,5. Una relacion de PAA:PAGN por encima del rango diana indica que la dosis de HPN-100 necesita disminuirse. Una relacion de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que se debe aumentar la dosificacion de HPN-100. En ciertas realizaciones, una relacion de PAA:PAGN que este dentro del intervalo diana pero dentro de un subintervalo particular (por ejemplo, 1 a 1,5 o 2 a 2,5 donde el intervalo diana es 1 a 2,5) indica que la dosificacion de HPN-100 no necesita ajustarse, pero que el sujeto necesita someterse a monitoreo mas frecuente. En ciertas realizaciones, el metodo comprende ademas una etapa de administrar una segunda dosis ajustada si se determina que dicho ajuste es necesario basandose en la relacion de PAA:PAGN y, opcionalmente, otras caracterlsticas del sujeto. En otras realizaciones, el metodo comprende ademas una etapa de administrar una segunda dosificacion que es la misma o casi la misma que la primera dosis si no se considera necesario un ajuste en la dosificacion. El trastorno de retencion de nitrogeno es UCD, EH o ESRD. En ciertas realizaciones, la medicion de los niveles plasmaticos de PAA y PAGN tiene lugar despues de que la primera dosificacion de HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado estacionario, tal como entre 48 horas y 1 semana despues de la administracion.

[0012] Aqul se incluye HPN-100 para uso en un metodo de tratamiento de un trastorno de retencion de nitrogeno seleccionado del grupo que consiste en trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatla hepatica (EH), y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en una sujeto que ha recibido previamente una primera dosificacion de HPN-100 que comprende las etapas de medicion de los niveles de PAA y PAGN de plasma, calcular una relacion de PAA:PAGN de plasma y determinar si la dosificacion de HPN-100 necesita ajustarse basandose en si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana de 1 a 2,5. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es 1 a 2, 1 a 1,5,

1.5 a 2, o 1,5 a 2,5. Una relacion de PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosis del profarmaco PAA necesita disminuirse. Una relacion de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que la dosificacion del profarmaco PAA necesita aumentarse. En ciertas realizaciones, una relacion de PAA:PAGN que esta dentro del intervalo diana pero dentro de un subintervalo particular (por ejemplo, 1 a 1,5 o 2 a 2,5 donde el intervalo diana es 1 a 2,5) indica que la dosificacion de HPN-100 no necesita ajustarse, pero que el sujeto necesita ser sometido a monitoreo mas frecuente. En ciertas realizaciones, el metodo comprende ademas una etapa de administrar una segunda dosis ajustada si se determina que dicho ajuste es necesario basandose en la relacion de PAA:PAGN y, opcionalmente, otras caracterlsticas del sujeto. En otras realizaciones, el metodo comprende ademas una etapa de administrar una segunda dosificacion que es la misma o casi la misma que la primera dosis si no se considera necesario un ajuste en la dosificacion. El trastorno de retencion de nitrogeno es UCD, EH o ESRD. En ciertas realizaciones, la medicion de los niveles de PAA y PAGN en plasma tiene lugar despues de que la primera dosificacion de HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado estacionario, tal como de 48 horas a 1 semana despues de la administracion.

[0013] Se describen aqul metodos para la obtencion de una relacion de plasma PAA:PAGN dentro de un intervalo diana en un sujeto formado por el etapas de administracion de HPN-100, medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de una relacion de plasma PAA:PAGN, y la determinacion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro del intervalo diana de 1 a 2,5. Si la relacion de PAA:PAGN no cae dentro del intervalo diana, se administra una segunda dosificacion ajustada, y se repiten estos pasos hasta que se alcance una relacion de PAA:PAGN en plasma que cae dentro del intervalo diana. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es 1 a 2, 1 a 1,5, 1,5 a 2, o 1,5 a 2,5. Una relacion de PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosificacion del HPN-100 necesita ser disminuida y una relacion de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que se debe aumentar la dosificacion de HPN-100. En ciertas realizaciones, la medicion de los niveles de PAA y PAGN en plasma tiene lugar despues de que la primera dosificacion de HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado estacionario, tal como de 48 horas a 1 semana despues de la administracion.

BREVE DESCRIPCION DE LOS DIBUJOS

[0014]

Figura 1: Ciclo de la urea.

Figura 2: Niveles plasmaticos de PAA frente a la relacion de PAA:PAGN plasmatica en (A) todos los sujetos combinados (adultos sanos, pacientes de 2 meses y mas con UCDs y pacientes con cirrosis), (B) pacientes de 2 meses y mas con UCDs, y (C) pacientes con cirrosis.

Figura 3: Probabilidad estimada (95% intervalo de confianza (IC)) de detectar correctamente una relacion de plasma PAA:PAGN elevada (> 2.0) con una unica muestra de sangre en un tiempo designado.

Figura 4: Distribucion de relacion de plasma PAA:PAGN (escala log) por tiempo desde la administracion (horas) y categorla de relacion maxima PAA:PAGN en todos los sujetos combinados.

Figura 5: Distribucion de las concentraciones de plasma PAA (pg/mL) por relacion de PAA:PAGN para (A) todos los sujetos y (B) sujetos UCD y EH.

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DESCRIPCION DETALLADA

[0015] Las enzimas responsables de la beta oxidacion de PBA a PAA estan presentes en la mayorla de los tipos de celulas capaces de utilizar los acidos grasos como sustratos de energla, y la amplia distribucion de estas enzimas presumiblemente explica la conversion rapida y esencialmente completa de PBA a PAA. Sin embargo, las enzimas que conjugan PAA con glutamina para formar PAGN se encuentran principalmente en el hlgado y en menor medida en los rinones (Moldave 1957). Por lo tanto, la conversion de PAA a PAGN puede verse afectada en varias circunstancias, incluyendo las siguientes: a) si la capacidad de conjugacion esta saturada (por ejemplo, por dosis altas de profarmaco de PAA); b) si la capacidad de conjugacion esta comprometida (por ejemplo, por disfuncion hepatica y/o renal grave); c) si el sustrato (glutamina) para la conjugacion de PAA a PAGN es limitante de la velocidad; d) variabilidad geneticamente determinada (es decir, polimorfismos) en las enzimas responsables de la conversion de PAA a PAGN, o e) en ninos pequenos, ya que la capacidad para convertir PAA en PAGN varla con el tamano corporal medido como superficie corporal (Monteleone 2012). La presencia de cualquiera de estas condiciones puede conducir a la acumulacion de PAA en el cuerpo, lo que provoca una toxicidad reversible.

[0016] El objetivo de la administration del profarmaco PAA en sujetos con trastornos de retention de nitrogeno es el de proporcionar una dosis suficiente para obtener un nivel deseado de elimination de nitrogeno mientras se evita el exceso de acumulacion de PAA. El objetivo de la administracion de profarmacos de PAA en pacientes sin trastorno de retencion de nitrogeno (por ejemplo, una enfermedad neurodegenerativa) es el de conseguir niveles de metabolitos circulantes necesarios para producir un beneficio cllnico por alteration de la expresion genica y/o pliegue o funcion de protelnas. Sin embargo, existen varias dificultades asociadas con la determination de la dosificacion adecuada en pacientes con trastornos de retencion de nitrogeno.

[0017] Los niveles plasmaticos de PAA y PAGN se ven afectados por varios factores, incluyendo la sincronizacion de la extraction de sangre en relation con la administracion del farmaco, la funcion hepatica, la disponibilidad de enzimas que metabolizan, y la disponibilidad de sustratos requeridos para el metabolismo. Un nivel de PAA aleatorio extraido durante una visita ambulatoria para determinar si los niveles estan en el intervalo de toxicidad sin considerar el nivel de PAGN concomitante es insuficiente para informar la dosificacion. En primer lugar, los niveles de PAA varlan muchas veces durante el transcurso del dla, fluctuando mucho entre los niveles maximo y mlnimo. Por ejemplo, en el estudio pivotal de Hyperion que evaluo HPN-100 para su uso en el tratamiento de UCD adulto (ID de estudio HPN-100-006, ID de ensayo cllnico NCT00992459), se obtuvieron muestras de sangre seriadas para estudios de PK durante un periodo de 24 horas durante el cual los sujetos reciblan HPN-100 o NaPBA. El Indice de fluctuation de PAA en un periodo de 24 horas, que representa la fluctuation entre la concentration maxima (tipicamente observada despues de la ultima dosis diaria o aproximadamente 12 horas) y la concentracion minima (tipicamente observada en la manana despues del ayuno nocturno o a las 0 horas) Indicaron un grado muy alto de variabilidad (2150% para NaPBA y 1368% para HPN-100). Por lo tanto, un solo nivel de PAA en plasma puede no ser representativo del nivel de PAA mas alto que un paciente pueda experimentar durante el dia. En segundo lugar, un alto nivel de PAA en plasma puede ser solo indicativo de las altas dosis que recibe un sujeto en lugar de un punto de preocupacion si el sujeto esta conjugando eficazmente PAA con glutamina para formar PAGN. Por lo tanto, basar el ajuste de dosis solo en un nivel alto de PAA sin considerar el nivel concomitante de PAGN en plasma puede dar lugar a una reduction innecesaria de la dosis y al subtratamiento del paciente. Por el contrario, un nivel de PAA aparentemente inferior a los niveles asociados con la toxicidad podria tomarse como una indication de una dosificacion satisfactoria sin apreciar el hecho de que el nivel de PAGN concomitante puede no ser proporcional a PAA, lo que indica que PAA no esta siendo eficientemente utilizado y puede estarse acumulando.

[0018] Estudios anteriores han demostrado que la conversion de PAa a PAGN es un proceso saturable que varia considerablemente entre individuos (vease, por ejemplo, Monteleone 2012), y que los pacientes con insuficiencia hepatica tienen niveles de PAA mas altos que los pacientes sin insuficiencia hepatica (Ghabril et al., "Glycerol phenylbutyrate (GPD) administration in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy (EH)," presentado a Digestive Disease Week, 2012). Si la formation de PAGN se ve afectada por cualquiera de los factores anteriores, el PAA se acumulara y el nitrogeno residual no se puede eliminar del cuerpo. Estudios previos tambien han demostrado que una pequena proportion de individuos, incluyendo tanto adultos sanos como pacientes con UCD o EH, tienen mayores niveles de PAA que el resto de la poblacion, presumiblemente debido a las diferencias individuales en la conjugacion de PAA a PAGN y que los niveles de PAA fluctuan Muchas veces durante el dia, dependiendo de la dosis y el momento de la muestra de sangre en relacion con la ultima dosis, de modo que un unico nivel en el plasma puede no ser informativo (Lee 2010, Lichter 2011).

[0019] Aunque el objetivo de la terapia de profarmaco PAA para los trastornos de retencion de nitrogeno es lograr los niveles de amonlaco dentro de un limite normal, no existe una correlation entre los niveles de PAA de plasma y amonlaco de sangre. Los sujetos con trastornos de retencion de nitrogeno normalmente se "dosifican para hacer efecto", lo que significa que los sujetos con capacidad sintetica de urea ausente o gravemente deficiente requieren dosis mas altas de profarmacos de APA que los pacientes de UCD con deficiencia leve. Estas dosificaciones mas altas se asocian generalmente con niveles mas altos de PAA, de modo que no se aplica la respuesta de PK/PD convencional (fraction activa mas alta, es decir, PAA, correlaciona con sustancia nociva inferior, es decir, amonlaco). Por lo tanto, no existe un solo nivel de PAA en plasma objetivo que pueda aplicarse a pacientes con UCD u otros trastornos de retencion de nitrogeno basados en su amonlaco sanguineo.

[0020] Los pacientes con insuficiencia hepatica grave tienen un mayor riesgo de acumulacion de PAA debido a niveles inadecuados de enzimas de conjugacion de PAA si se tratan con profarmacos PAA. Los pacientes UCD sin insuficiencia hepatica cuyas enzimas de conjugacion PAA son facilmente saturadas tambien estan en mayor riesgo de acumulacion de PAA si se tratan con compuestos que producen PAA. Otros pacientes sin retencion de nitrogeno

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tienen mayor riesgo de acumulacion de PAA debido a la limitada disponibilidad de glutamina como sustrato para formar PAGN si se trata con compuestos que producen PAA, que se acumula en pacientes con estados de retencion de nitrogeno.

[0021] WO 2009/134460 y WO 2010/025303 describen metodos para la determination de una dosificacion eficaz de un profarmaco PAA basado en los niveles PAGN urinario, la cual se demostro un indicador mas fiable de la dosis eficaz que los niveles plasmaticos de PAA o otros metabolitos. Aunque tales mediciones son muy utiles para evaluar la elimination de nitrogeno residual, no proporcionan information completa con respecto a la capacidad del sujeto para utilizar el profarmaco.

[0022] Ya que los niveles de PAA, PAGN, y amonlaco no proporcionan la informacion necesaria para determinar si un sujeto esta convirtiendo eficazmente PBA a PAGN (es decir, utilizando con eficacia el profarmaco PAA), hay una necesidad de mejorar los metodos de ajuste de dosis de profarmaco PAA e incorporar dichos ajustes en los metodos de tratamiento de trastornos de retencion de nitrogeno.

[0023] Tal como se describe en el presente documento, se ha encontrado que la relation de plasma PAA:PAGN proporciona una medida inesperadamente precisa de metabolismo de profarmaco PAA en sujetos con trastornos de retencion de nitrogeno y/o insuficiencia hepatica. Se encontro que sujetos que pueden convertir facilmente PAA a PAGN y que no han alcanzado el punto de saturation con respecto a la conversion de PAA a PAGN tendran una relacion de plasma PAA:PAGN de 2,5 o menos (cuando ambos se miden en pg/mL), y que los sujetos con relaciones de PAA:PAGN de mas de 2,5 tienen una probabilidad significativamente mayor de experimentar un nivel PAA por encima de 400 pg/ml o 500 pg/ml durante un perlodo de 24 horas. Una relacion PAA/PAGN de menos de

2,5 se asocia principalmente con adultos sanos o sujetos adolescentes y la funcion hepatica normal, con los sujetos que tienen una relacion por debajo de 2,5 que presenta una probabilidad de 1% de experimentar un nivel de PAA mayor que 400 pg/ml y casi sin posibilidad de exhibir nivel de PAA mayor que 500 pg/ml en cualquier momento durante un perlodo de 24 horas. Por otra parte, se observo una relacion mayor que 2,5 en sujetos con insuficiencia hepatica moderada, un subconjunto de sujetos sanos o pacientes con UCD con un punto de saturacion relativamente mas bajo y dificultad para conjugar PAA para formar PAGN y pacientes con una superficie corporal baja. Los sujetos con una relacion mayor que 2,5, por otra parte, mostraron una probabilidad 20-36% de experimentar un nivel de PAA mayor que 400 pg/ml durante el dla, y una probabilidad de aproximadamente el 10% de experimentar un nivel de PAA de 500 pg/L o mayor. En sujetos con una relacion mayor que 3, la probabilidad de experimentar un nivel de PAA mayor que 500 pg/ml aumento hasta el 25%. Estos resultados muestran que una relacion de PAA:PAGN plasmatica superior a 2,5 en un paciente con acontecimientos adversos neurologicos inexplicados y amonlaco normal indica que se debe considerar el ajuste de la dosis. Por lo tanto, la relacion de PAA:PAGN en plasma proporciona un sustituto cllnicamente util para evaluar la eficacia de la conversion de PAA a PAGN.

[0024] Relacion de plasma PAA:PAGN indica si un profarmaco PAA esta siendo efectivamente utilizado y esta recogiendo nitrogeno, y por lo tanto proporciona una medida indirecta y simple de la saturacion de las enzimas de conjugation, la disponibilidad de sustrato, y el posible efecto de la insuficiencia hepatica o renal en este proceso. El calculo de esta proportion permitira un tratamiento eficaz y un ajuste de la dosis en sujetos con insuficiencia hepatica conocida, sujetos que presenten signos y slntomas que se superpongan entre hiperamonemia y toxicidad pAa y sujetos que no estan controlados cllnicamente a pesar de aumentarse la dosis de farmacos.

[0025] Un experto en la tecnica generalmente no considerarla la relacion de un metabolito activo, tales como PAA a un metabolito terminal tal como PAGN al tomar decisiones terapeuticas, ya que serla de esperar que los niveles mas altos del metabolito activo se traducirlan en una respuesta proporcionalmente mayor (medida por la production de PAGN) y mayor eficacia (es decir, eliminacion de nitrogeno residual). Sin embargo, los resultados proporcionados en este documento muestran que el uso de relaciones de plasma PAA:PAGN para evaluar y ajustar la dosificacion de profarmaco de PAA es inesperadamente superior al uso de los niveles de PAA o PAGN solo. Una vez que un sujeto excede una relacion especlfica de PAA:PAGN, existe una alta probabilidad de que no utilicen eficazmente el resto activo y que aumentar la dosis de profarmaco de PAA puede no incrementar la eficacia y, de hecho, puede dar lugar a acumulacion y toxicidad de PAA.

[0026] Basandose en estos hallazgos, HPN-100 se proporciona para su uso en un metodo para tratar trastornos de retencion de nitrogeno y la evaluation y el ajuste de la dosificacion de HPN-100 sobre la base de relacion de plasma PAA:PAGN. Generalmente, estos metodos comprenden etapas de medir los niveles de PAA y PAGN de plasma, calcular la relacion de PAA:PAGN y determinar si la relacion cae dentro de un intervalo diana, utilizandose esta determinacion para decidir si se debe ajustar la dosificacion de HPN-100. En estos metodos, se puede usar la relacion de PAA:PAGN para asegurar que la produccion de PAGN urinaria, la concentration de amonlaco en plasma y/o los niveles de PAA caen dentro de un intervalo diana predefinido. Tales metodos representan una mejora con respecto a los metodos previamente desarrollados para evaluar la dosificacion y eficacia del HPN-100, ya que permiten una dosificacion mas precisa, una mayor eficacia y un menor riesgo de toxicidad asociado con la acumulacion de PAA.

[0027] Se da a conocer en el presente documento intervalos diana para la relacion de plasma PAA a PAGN en sujetos que estan recibiendo terapia HPN-100. En ciertas realizaciones, un sujeto que exhibe una relacion de pAA:PaGn que cae dentro de un intervalo diana se clasifica como dosificado adecuadamente, lo que significa que no requiere de un ajuste de la dosis de HPN-100, mientras que un sujeto que presenta una relacion de PAA:PaGn que cae fuera del intervalo diana se clasifica como dosis inadecuada, lo que significa que requiere un ajuste en la dosis de HPN-100. Un sujeto que exhibe una relacion de PAA:PAGN de plasma que cae por encima de un intervalo de diana se clasifica por requerir una dosis disminuida de HPN-100, mientras que un sujeto que exhibe una relacion de PAA:PAGN de plasma que cae por debajo de un intervalo diana se clasifica por requerir una dosis incrementada

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de HPN-100.

[0028] El intervalo diana para relacion de plasma PAA:PAGN es de 1 a 2,5, lo que significa que un sujeto que exhibe un PAA:PAGN que cae dentro de este rango se clasifica como adecuadamente dosificado. En otras realizaciones, el intervalo diana para la relacion de plasma PAA:PAGN es de 1 a 2, 1 a 1,5, 1,5 a 2, o 1,5 a 2,5. Cuando el intervalo diana es de 1 a 2,5, un sujeto con una relacion de PAA:PAGN por encima de 2,5 se clasifica por requerir una disminucion en la dosificacion de profarmaco PAA, mientras que un sujeto con una relacion de PAA:PAGN que cae por debajo de 1 se clasifica por requerir una dosificacion de profarmaco PAA. Un sujeto es necesariamente clasificado por requerir un aumento en la dosis de profarmaco PAA si su proporcion es inferior a 1.

[0029] En ciertas realizaciones, el intervalo diana para relacion de plasma PAA:PAGN puede comprender uno o mas subintervalos, con los sujetos que entran en diferentes subintervalos tratandose de manera diferente a pesar de que caen dentro del intervalo diana. Por ejemplo, cuando un intervalo diana es de 1 a 2,5, un sujeto que presente una relacion de PAA:PAGN por debajo de 1 o superior a 2,5 se clasificara por requerir un ajuste en la dosificacion de HPN-100. Dentro del intervalo diana, los sujetos con una relacion de PAA:PAGN que caen dentro de un subintervalo particular pueden tratarse como adecuadamente dosificados, incorrectamente dosificados (es decir, requiriendo un ajuste de la dosis) o bien dosificados pero requiriendo un monitoreo mas frecuente. Por ejemplo, los sujetos que tienen una relacion de PAA:PAGN mayor que 2 pero no superior a 2,5 pueden clasificarse como dosificados adecuadamente pero que requieren una monitorizacion mas frecuente.

[0030] En ciertas realizaciones, los llmites de subrango o el tratamiento de sujetos que caen dentro de un subrango particular, dependera en parte de las caracterlsticas especlficas de un sujeto, incluyendo por ejemplo perfil bioqulmico o caracterlsticas cllnicas tales como la excrecion de nitrogeno objetivo, la excrecion de nitrogeno real, la gravedad de los slntomas, la duracion del trastorno, la edad o la salud general. Por ejemplo, en ciertas realizaciones, un primer sujeto con una relacion de PAA:PAGN que cae dentro del subintervalo de 2 a 2,5 puede clasificarse como adecuadamente dosificado pero que requiere un monitoreo frecuente, mientras que un segundo sujeto que cae dentro del mismo subintervalo puede clasificarse por requerir una disminucion de dosificacion de HPN-100. De forma similar, un primer sujeto con una relacion de PAA:PAGN que cae dentro del subintervalo de 1 a 1,5 puede clasificarse como adecuadamente dosificado pero que requiere un monitoreo frecuente, mientras que un segundo sujeto que cae dentro del mismo subintervalo puede clasificarse por requerir una dosis incrementada de HPN-100. Por ejemplo, un sujeto que ha presentado recientemente slntomas particularmente agudos asociados con un trastorno particular puede clasificarse por requerir una dosis aumentada de HPN-100 cuando exhibe una relacion de PAA:PAGN de 1 a 1,5, mientras que un sujeto que esta cllnicamente controlado puede clasificarse como bien dosificado a pesar de una relacion que caen dentro del mismo subintervalo.

[0031] HPN-100 se proporciona para uso en un metodo para tratar un trastorno de retencion de nitrogeno en un sujeto que ha recibido previamente una primera dosis de HPN-100. Este metodo comprende la medicion de los niveles de PAA y PAGN en plasma, calcular la relacion de PAA:PAGN en plasma, determinar si la dosificacion de HPN-100 necesita ajustarse basandose en si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana y administrar una segunda dosificacion de HPN-100. El intervalo diana para la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es de 1 a 2. La segunda dosificacion es mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es menor que 1 (es decir, la dosificacion es aumentada) y menor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 2,5 (es decir, la dosificacion disminuye). En ciertas realizaciones, la segunda dosificacion es igual a la primera dosificacion cuando la relacion de PAA:PAGN es 1 a 2,5, es decir, que cae dentro del intervalo diana. En ciertas realizaciones, el intervalo diana se divide en una o mas subintervalos. En algunas de estas realizaciones, la segunda dosificacion puede ser igual a la primera dosificacion si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5, pero el sujeto puede someterse a monitorizacion mas frecuente. En ciertas otras realizaciones, la segunda dosificacion puede ser mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a

1,5 o 1 a 2 y el sujeto ha presentado recientemente slntomas particularmente agudos de un trastorno de retencion de nitrogeno u otra condicion para la cual se espera que la administracion de HPN-100 sea beneficiosa. De forma similar, la segunda dosificacion puede ser menor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es superior a 1,5 o 2 pero no superior a 2,5, dependiendo de las caracterlsticas especlficas del sujeto. En ciertas realizaciones, el aumento o disminucion en la segunda dosificacion frente a la primera dosificacion depende de la relacion precisa de plasma PAA:PAGN. Por ejemplo, cuando la relacion de PAA:PAGN en plasma es solo ligeramente menor que 1, la dosis puede aumentar solo ligeramente, pero cuando la relacion de PAA:PAGN es significativamente menor que 1, la dosis puede aumentarse mas. De manera similar, la disminucion de la dosificacion para los sujetos que exhiben una relacion por encima de 2,5 puede variar dependiendo de cuanto por encima de 2,5 la relacion se extiende. En ciertas realizaciones, la medicion de la relacion de PAA y PAGN de plasma tiene lugar despues de que HPN-100 ha tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas o mas de 2 semanas despues de la administracion del profarmaco PAA). En ciertas realizaciones, los pasos anteriores pueden ser repetidos hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN deseada (por ejemplo, 1 a 2,5 o de 1 a 2). Por ejemplo, los metodos pueden comprender la medicion de los niveles de plasma PAA y PAGN despues de la administracion de la segunda dosis, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si la dosificacion HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro del intervalo diana, y la administracion de una tercera dosis de HPN-100.

[0032] En ciertas realizaciones, HPN-100 se proporciona para uso en metodos para tratar un trastorno de retencion de nitrogeno en un sujeto al que no le ha sido previamente administrado HPN-100. Estos metodos comprenden la administracion de una primera dosis de HPN-100, la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si la dosificacion HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana, y administrarse una segunda dosis de HPN-100. El

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intervalo diana para relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es de 1 a 2. La segunda dosificacion es mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es menor que 1 (es decir, se aumenta la dosificacion) y menor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 2,5 (es decir, la dosificacion se disminuye). En ciertas realizaciones, la segunda dosis es igual a la primera dosis cuando la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5, es decir, que cae dentro del intervalo diana. En ciertas realizaciones, El intervalo diana se divide en uno o mas subintervalos. En ciertas de estas realizaciones, la segunda dosis puede ser igual a la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5, pero el sujeto puede ser sometido a un control mas frecuente. En ciertas otras realizaciones, la segunda dosis puede ser mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o 1 a 2 y el sujero recientemente ha exhibido slntomas particularmente agudos de un trastorno de retencion de nitrogeno u otra condicion para la cual se espera que la administracion de HPN-100 sea beneficiosa. Del mismo modo, la segunda dosis puede ser inferior a la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 1,5 o 2 pero no mayor que 2,5, dependiendo de caracterlsticas cllnicas o bioqulmicas especlficas del sujeto. En ciertas realizaciones, el aumento o la disminucion de la segunda dosis en comparacion con la primera dosis depende de la relacion de plasma PAA:PAGN. Por ejemplo, cuando la relacion de plasma PAA:PAGN es solo ligeramente menor que 1, la dosis puede ser aumentada solo ligeramente, pero cuando la relacion de PAA:PAGN es significativamente menor que 1, la dosis se puede aumentar mas. Del mismo modo, la disminucion de la dosis para los sujetos que exhiben una relacion por encima de 2,5 puede variar dependiendo de la medida en que la relacion se extienda muy por encima de 2,5. En ciertas realizaciones, la medicion de plasma PAA y la relacion de PAGN tiene lugar despues de que la HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion de HPN-100). En ciertas realizaciones, los pasos anteriores pueden ser repetidos hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN deseada (por ejemplo, 1 a 2,5 o de 1 a 2). Por ejemplo, los metodos pueden comprender la medicion de los niveles de plasma pAa y PAGN despues de la administracion de la segunda dosis, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determination de si la dosificacion HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro del intervalo diana y la administracion de una tercera dosis de HPN-100.

[0033] Se describe aqul metodo de administracion de HPN-100 a un sujeto con un trastorno de retencion de nitrogeno. Estos metodos comprenden la administracion de una primera dosis de HPN-100, la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si la dosificacion HPN- 100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana, y la administracion de una segunda dosis de HPN-100. El intervalo diana para relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5. En ciertas realizaciones, el intervalo diana es de 1 a 2. La segunda dosificacion es mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es menor que 1 (es decir, se aumenta la dosificacion) y menor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 2,5 (es decir, la dosificacion se disminuye). En ciertas realizaciones, la segunda dosis es igual a la primera dosis cuando la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5, es decir, que cae dentro del intervalo diana. En ciertas realizaciones, el intervalo diana se divide en uno o mas subintervalos. En ciertas de estas realizaciones, la segunda dosis puede ser igual a la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5, pero el sujeto puede ser sometido a un control mas frecuente. En ciertas otras realizaciones, la segunda dosis puede ser mayor que la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o 1 a 2 y el sujeto recientemente ha exhibido slntomas particularmente agudos de un trastorno de retencion de nitrogeno u otra condicion para la cual se espera que la administracion de profarmaco PAA es beneficiosa. Del mismo modo, la segunda dosis puede ser inferior a la primera dosis si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 1,5 o 2 pero no mayor que 2,5, dependiendo de las caracterlsticas bioqulmicas o cllnicas especlficas del sujeto. En ciertas realizaciones, el aumento o la disminucion de la segunda dosis en comparacion con la primera dosis depende de la relacion de plasma PAA:PAGN. Por ejemplo, cuando la relacion de plasma PAA:PAGN es solo ligeramente menor que 1, la dosis puede ser aumentada solo ligeramente, pero donde la relacion de PAA:PAGN es significativamente menor que 1, la dosis se puede aumentar mas. Del mismo modo, la disminucion de la dosis para los sujetos que exhiben una relacion por encima de 2,5 puede variar dependiendo de la medida en que se extienda la relacion muy por encima de 2,5. En ciertas realizaciones, la medicion de la relacion de plasma PAA y PAGN tiene lugar despues de que HPN- 100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion de HPN-100). En ciertas realizaciones, los pasos anteriores pueden ser repetidos hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN deseada (por ejemplo, 1 a 2,5 o de 1 a 2). Por ejemplo, los metodos pueden comprender la medicion de los niveles de plasma PAA y PAGN despues de la administracion de la segunda dosis, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si la dosificacion HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro del intervalo diana, y la administracion de una tercera dosis de HPN-100.

[0034] En ciertos aspectos, los metodos se proporcionan en este documento para lograr una relacion de plasma PAA:PAGN en un sujeto con un trastorno de la retencion de nitrogeno. Estos metodos comprenden la administracion de una primera dosis de HPN-100, la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si la dosificacion HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana, y la administracion de una segunda dosis de HPN-100 basada en la relacion de PAA:PAGN. Si la relacion de PAA:PAGN esta por encima del intervalo diana, la segunda dosis es menor que la primera dosis. Si la relacion de PAA:PAGN esta por debajo del intervalo diana, la segunda dosificacion es mayor que la primera dosificacion. Estos pasos se repiten hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN diana. La relacion diana esta dentro de un intervalo diana de 1 a 2,5. En ciertos aspectos, la relacion diana cae dentro de un intervalo de 1 a 2. En ciertos aspectos, el aumento o disminucion de la segunda dosis en comparacion

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con la primera dosis depende de la relacion de plasma PAA:PAGN. Por ejemplo, cuando la relacion de plasma PAA:PAGN es solo ligeramente menor que 1, la dosis puede ser aumentada solo ligeramente, pero donde relacion de PAA:PAGN es significativamente menor que 1, la dosis se puede aumentar mas. Del mismo modo, la disminucion de la dosis para los sujetos que exhiben una relacion por encima de 2,5 puede variar dependiendo de como se extienda la relacion muy por encima de 2,5. En ciertos aspectos, la medicion de plasma PAA y la relacion de PAGN tiene lugar despues de que la HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion de HPN-100).

[0035] Se describen aqul metodos para evaluar la dosis de HPN-100 en un sujeto al que previamente se ha administrado una primera dosis de HPN-100. Estos metodos comprenden la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, y determinar si la primera dosis de HPN-100 es eficaz en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana. El intervalo diana para relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5. En ciertos aspectos, el intervalo diana es de 1 a 2. En ciertas de estos aspectos, la primera dosis se considera demasiado bajo si la relacion de PAA:PAGN es menor que 1, y demasiado alto si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 2,5. En ciertos aspectos, el intervalo diana se divide en uno o mas subintervalos. En algunos de estos aspectos, la primera dosis se considera potencialmente eficaz si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5, pero el sujeto puede ser sometido a un control mas frecuente. En ciertos otros aspectos, la primera dosis puede considerarse demasiado baja si la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 1,5 o 1 a 2 y el sujeto recientemente ha exhibido slntomas particularmente agudos de un trastorno de retencion de nitrogeno u otra condicion para la cual se espera que la administracion de HPN-100 sea beneficiosa. De manera similar, en ciertos aspectos la primera dosis puede considerarse demasiado alta si la relacion de PAA:PAGN es mayor que 1,5 o 2 pero no mayor que 2,5, dependiendo de caracterlsticas bioqulmicas o cllnicas especlficas del sujeto. En ciertos aspectos, la medicion de plasma PAA y la relacion de PAGN tiene lugar despues de que la HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion de HPN-100). En ciertos aspectos, los metodos comprenden ademas una etapa de administracion de una segunda dosis que difiere de la primera dosificacion, y en algunos de estos aspectos los pasos anteriores se pueden repetir hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN deseada (por ejemplo, 1 a 2,5 o 1 a 2). Por ejemplo, los metodos pueden comprender la administracion de una segunda dosis que difiere de la primera dosis, la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN despues de la administracion de la segunda dosis, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, y la determinacion de si la segunda dosis de HPN-100 es eficaz en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana.

[0036] Se describen aqul metodos para ajustar la dosis de HPN-100 en un sujeto al que previamente se ha administrado una primera dosis de HPN-100. Estos metodos comprenden la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, y determinar si hay que ajustar la dosis de HPN-100 en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana. El intervalo diana para la relacion de PAA:PAGN es de 1 a 2,5. En ciertos aspectos, el intervalo diana es de 1 a 2. Una relacion de pAA:PAGN de menos de 1 indica que la dosis HPN-100 necesita ajustarse hacia arriba, mientras que una relacion de PAA:PAGN encima de 2,5 indica que la dosis HPN-100 necesita estar ajustada a la baja. En ciertos aspectos, el intervalo diana se divide en uno o mas subintervalos. En algunos de estos aspectos, una relacion de PAA:PAGN de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5 indica que la dosis no necesita ser ajustada, pero que el sujeto debe estar sometido a un control mas frecuente. En ciertos otros aspectos, una relacion de PAA:PAGN de 1 a 1,5 o de 1 a 2 indica que la dosificacion debe aumentarse cuando el sujeto recientemente ha mostrado slntomas particularmente agudos de un trastorno de retencion de nitrogeno u otra condicion para la cual se espera que la administracion del profarmaco PAA sea beneficiosa. De manera similar, en ciertos aspectos una relacion de PAA:PAGN mayor que 1,5 o 2 pero no mayor que 2,5 puede indicar que la dosis necesita ser disminuida, dependiendo de las caracterlsticas bioqulmicas o cllnicas especlficas del sujeto. En ciertos aspectos, la medicion de plasma PAA y la relacion de PAGN tiene lugar despues de que la HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion de HPN-100). En ciertos aspectos cuando se haga una determinacion de que la dosis debe ajustarse, los metodos comprenden ademas una etapa de administracion de una segunda dosis que difiere de la primera dosificacion, y en ciertas de estas realizaciones, los pasos anteriores pueden ser repetidos hasta que se logre una relacion de plasma PAA:PAGN deseada (por ejemplo, 1 a 2,5 o de 1 a 2). Por ejemplo, los metodos pueden comprender la administracion de una segunda dosis que difiere de la primera dosis, la medicion de los niveles de plasma PAA y PAGN despues de la administracion de la segunda dosis, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, y determinar si la segunda dosis de HPN-100 necesita ajustarse en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo diana. En ciertos aspectos, el aumento o la disminucion de la segunda dosis en comparacion con la primera dosis depende de la relacion de plasma PAA:PAGN. Por ejemplo, cuando la relacion de plasma PAA:PAGN es solo ligeramente menor que 1, la dosis puede ser aumentada solo ligeramente, pero donde la relacion de PAA:PAGN es significativamente menor que 1, la dosis se puede aumentar mas. Del mismo modo, la disminucion de la dosis para los sujetos que exhiben una relacion por encima de 2,5 puede variar dependiendo de como se extienda la relacion muy por encima de 2,5.

[0037] Se describen aqul metodos para optimizar la eficacia terapeutica de HPN-100 para uso en el tratamiento de un trastorno de retencion de nitrogeno en un sujeto. Estos metodos comprenden la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN en un sujeto al que previamente se ha administrado HPN-100, el calculo de la relacion de plasma PAA:PAGN, la determinacion de si hay que ajustar la dosis de HPN-100 en funcion de si la relacion de PAA:PAGN

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cae dentro de un intervalo diana, y la administration de una dosis ajustada de HPN-100 como sea necesario. Estos pasos se repiten hasta que el sujeto exhibe una relation de plasma PAA:PAGN que cae dentro del intervalo diana (1 a 2,5). Una relacion de plasma de PAA:PAGN de menos de 1 indica que la dosis debe ser ajustada hacia arriba, mientras que una relacion mayor de 2,5 indica que la dosis debe ser disminuida. En ciertos aspectos, el intervalo diana se divide en uno o mas subintervalos. En algunos de estos aspectos, Una relacion de PAA:PAGN de 1 a 1,5 o de 2 a 2,5 indica que la dosis no necesita ajustarse, pero que el sujeto debe ser sometido a un control mas frecuente. En ciertos otros aspectos, Una relacion de pAA:PAGn de 1 a 1,5 o de 1 a 2 indica que la dosificacion debe aumentarse cuando el sujeto recientemente ha mostrado slntomas particularmente agudos de un trastorno de retention de nitrogeno u otra condition para la cual se espera que la administracion de profarmaco PAA es beneficiosa. De manera similar, en ciertos aspectos una relacion de PAA:PAGN mayor que 1,5 o 2 pero no mayor que 2,5 puede indicar que la dosis necesita ser disminuida, dependiendo de las caracterlsticas bioqulmicas o cllnicas especlficas del sujeto. En ciertos aspectos, la medicion de plasma PAA y la relacion de PAGN tiene lugar despues de que la HPN-100 haya tenido tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio (por ejemplo, 48 horas, 48 a 72 horas, 72 horas a 1 semana, 1 semana a 2 semanas, o mas de 2 semanas despues de la administracion del profarmaco PAA). En ciertos aspectos, la magnitud del aumento o disminucion de la dosis puede estar basada en la precisa relacion de PAA:PAGN. Por ejemplo, Una relacion de PAA:PAGN que es ligeramente menor que 1 puede indicar que la dosis necesita ser aumentada ligeramente, mientras que una proportion significativamente menor que 1 puede indicar que la dosis necesita ser aumentada en un grado mayor. En ciertos aspectos, los pasos anteriores se repiten hasta que el sujeto exhibe una relacion de PAA:PAGN que cae dentro del intervalo diana.

[0038] En ciertos aspectos, los procedimientos proporcionados en este documento pueden usarse en conjuncion con los metodos descritos en el documento WO 2009/134460 y WO 2010/025303. En estos aspectos, los niveles de PAGN urinarios se pueden determinar, ademas de relacion de plasma PAA:PAGN, utilizandose las dos mediciones para evaluar o ajustar la dosis de profarmaco PAA.

[0039] Un "profarmaco PAA" tal como se usa en el presente documento se refiere a cualquier medicamento que contiene o se convierte en PAA despues de la administracion a un sujeto, o a cualquier sal, ester, acido farmaceuticamente aceptable, o derivado del mismo. Un profarmaco PAA se puede administrar por cualquier via, incluyendo la administracion oral o parenteral. Un profarmaco PAA se puede convertir directamente al PAA (por ejemplo, una sal o ester de PAA; PBA o una sal o ester del mismo tal como NaPBA), o puede ser convertido en PAA a traves de un intermedio (por ejemplo, un pre-profarmaco tal como HPN-100). Otros ejemplos de profarmacos PAA incluyen butiroiloximetilo-4-fenilbutirato. El profarmaco PAA utilizado en la invention es HPN-100.

[0040] Un ajuste de la dosis de HPN-100 como se discute en el presente documento puede referirse a un cambio en la cantidad de farmaco por administracion (por ejemplo, un aumento de una primera dosis de 3 ml a una segunda dosis de 6 mL), un cambio en el numero de la administracion dentro de un perlodo de tiempo particular (por ejemplo, un aumento de una vez al dla a dos veces al dla), o cualquier combination de los mismos.

[0041] Un "sujeto en necesidad del mismo" tal como se usa aqul se refiere a cualquier individuo que tiene una condicion o se sospecha que tiene una condicion para la cual se espera que la administracion de un profarmaco PAA sera beneficiosa. Por ejemplo, un sujeto puede ser un individuo con un trastorno de la retencion de nitrogeno o se sospecha que tiene un trastorno de la retencion de nitrogeno, incluyendo por ejemplo UCD, EH, y/o insuficiencia renal/nefropatla terminal (Lee 2010; McGuire 2010; Lichter 2011). Del mismo modo, un sujeto puede tener o se sospecha que tendra otra condicion para la cual se espera que la administracion del profarmaco PAA sera beneficiosa, incluyendo, por ejemplo cancer (Thiebault 1994; Thiebault 1995), trastornos neurodegenerativos tales como la enfermedad de Huntington (Hogarth 2007), esclerosis lateral amiotrofica (ALS) (Cudkowicz 2009), y la atrofia muscular espinal (SMA) (Mercuri 2004; Brahe 2005), trastornos metabolicos (por ejemplo, enfermedad de orina sirope de arce (MSUD) (Bruneti-Pieri 2011), o la enfermedad de celulas falciformes (Hines 2008) .

[0042] A un sujeto al que se ha administrado previamente HPN-100 le puede haber sido administrado el farmaco para cualquier duration de tiempo suficiente para alcanzar el estado estacionario. Por ejemplo, el sujeto puede haber sido administrado el farmaco en un perlodo de 2 a 7 dlas, 1 semana a 2 semanas, 2 semanas a 4 semanas, 4 semanas a 8 semanas, 8 semanas a 16 semanas, o mas de 16 semanas.

[0043] Un "profarmaco PAA" Tal como se usa en el presente documento se refiere a cualquier medicamento que contiene o se convierte en PAA despues de la administracion a un sujeto, o a cualquier sal, ester, acido farmaceuticamente aceptable, o derivado del mismo. Un profarmaco PAA se puede administrar por cualquier via, incluyendo la administracion oral o parenteral. Un profarmaco PAA se puede convertir directamente al PAA (por ejemplo, PBA o una sal del mismo tal como NaPBA), o puede ser convertido en PAA a traves de un producto intermedio (por ejemplo, un pre-profarmaco tal como HPN-100). Otros ejemplos de profarmacos incluyen PAA butiroiloximetilo-4-fenilbutirato. El profarmaco PAA utilizado en la invencion es HpN-100.

[0044] Un ajuste de la dosis de HPN-100 como se discute en el presente documento puede referirse a un cambio en la cantidad de farmaco por administracion (por ejemplo, un aumento de una primera dosis de 3 mL a una segunda dosis de 6 mL), un cambio en el numero de la administracion dentro de un perlodo de tiempo particular (por ejemplo, un aumento de una vez al dla a dos veces al dla), o cualquier combinacion de los mismos.

[0045] Los terminos "tratar", "tratando" o "tratamiento" tal como se usa en el presente documento puede referirse a prevenir un trastorno, retardar la aparicion o la tasa de desarrollo de un trastorno, reduciendo el riesgo de desarrollar un trastorno, prevenir o retrasar el desarrollo de los slntomas asociados con un trastorno, reduciendo o terminando los slntomas asociados con un trastorno, generando una regresion completa o parcial de un trastorno, o alguna combinacion de los mismos. Por ejemplo, cuando el trastorno a tratar es un trastorno de retencion de nitrogeno, "tratar" puede referirse a la reduction de los niveles de nitrogeno de residuos debajo de un nivel umbral, la

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prevencion de los niveles de nitrogeno de residuos de alcanzar un nivel umbral, disminuyendo la probabilidad de que los niveles de nitrogeno de residuos exceda de un nivel de umbral, reduciendo o terminando los slntomas asociados con los niveles de nitrogeno de residuos elevados, o una combinacion de los mismos.

[0046] Con respecto a los metodos de tratamiento descritos en este documento, la interpretacion de la relacion de PAA:PAGN debe realizarse en el contexto del objetivo terapeutico. Por ejemplo, en sujetos que reciben tratamiento para un trastorno de retencion de nitrogeno, el objetivo terapeutico es la eliminacion de nitrogeno de desechos en forma de PAGN. En los sujetos que reciben tratamiento para otros trastornos para los que se espera que la administracion de HPN-100 sera beneficiosa (por ejemplo, trastornos neurodegenerativos, MSUD), el objetivo terapeutico es la consecucion de manera segura de los niveles plasmaticos diana de PAA y/o PBA.

[0047] Los metodos conocidos en la tecnica se pueden usar para obtener una muestra de sangre plasma. Por ejemplo, la sangre de un sujeto se puede dibujar en un tubo que contenla heparina o acido etilendiaminotetraacetico (EDTA). En ciertas realizaciones, la muestra se puede colocar en hielo y se centrifugo para obtener plasma dentro de los 15 minutos de la recogida, almacenados a 2-8°C (36-46°F) y se analizaron dentro de 3 horas de la recogida. En otras realizaciones, la muestra de plasma sangulneo se congela rapidamente, se almacena a < - 18°C ( < 0°F) y se analizo en un momento posterior. Por ejemplo, la muestra puede ser analizada en 0-12 horas, 12-24 horas, 2448, 48-96 horas despues de la congelacion, o dentro de cualquier otro perlodo de tiempo durante el que la muestra ha demostrado estabilidad. En ciertas de estas realizaciones, la muestra de sangre se almacena a una temperatura entre 0-15°C, como por ejemplo 2-8°C. En otras realizaciones, la muestra de sangre se almacena por debajo de 0°C o por debajo de -18°C.

[0048] La medicion de PAA y los niveles de PAGN en una muestra de plasma se lleva a cabo usando tecnicas conocidas en la tecnica. Por ejemplo, los niveles de PAA y PAGN pueden medirse usando cromatografla de llquidos/analisis de espectrometrla de masas.

EJEMPLOS

Ejemplo 1: Analisis de relacion de PAA:PAGN en sujetos UCD y EH:

[0049] Plasma PAA y niveles de PAGN y la relacion PAA:PAGN fueron analizados en mas de 4000 muestras de plasma obtenidas de diversos ensayos cllnicos de adultos sanos, adultos hepaticamente impedidos con cirrosis Child-Pugh B o C cllnicamente descompensada, y pacientes UCD con de 29 dlas o mas. Los adultos sanos y con insuficiencia hepatica recibieron NPD-100, mientras que los sujetos UCD recibieron tanto HPN-100 como NaPBA. Poblaciones de ensayos cllnicos se resumen en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1: Los estudios cllnicos y poblaciones de analisis

Grupo de estudio

Descripcion Demografia Protocolos incluidos Poblaciones de analisis

1

Exposicion a corto plazo (<= 2-4 semanas) en sujetos UCD Adultos y ninos de edades de 29 o mas dlas (N = 81) UP 1204-003 HPN- 100-005 SO HPN-100- 006 100-012 HPN- A, B

2

Exposicion a largo plazo en UCD y sujetos HE Adultos y ninos mayores de 6 anos o mayores (N = 180) HPN-100-005SE HPN-100-007 HPN- 100-008 Parte B A

3

Exposicion a corto plazo (<= 4 semanas) en sujetos con disfuncion hepatica Adultos (n = 15) HPN-100-008 Parte A A, B

4

Exposicion a corto plazo (<= 4 semanas) en sujetos sanos Adultos (N = 98) HPN-100-010 A, B

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Tabla 2: Datos demoqraficos, el numero de muestras utilizadas

Atributo N° de sujetos N° de puntos de muestra (Poblacion A) N° de puntos de muestra PK de tiempo especffico (Poblacion B)

Contar

Por ciento Contar Por ciento Contar Por ciento

hepatica sana 86 17,0 2126 34,4 2126 38,5

Encefalopatla 103 20,4 830 13,4 830 15,0

Poblacion

(HE) 158 31,3 1616 26,1 1281 23,2

UCD Total 347 100,0 4572 100,0 4237 100,0

29 dlas - <6 anos 15 4,3 110 2,4 110 2,6

Anos

6 - <18 anos 47 13,5 373 8,2 213 5,0

18+ yrs 285 82,1 4089 89,4 3914 92,4

199 57,3 2394 52,4 2152 50,8

Sexo

FM 148 42,7 2178 47,6 2085 49,2

[0050]

La poblacion de analisis A consistio en niveles cuantificables de metabolitos de PAA y PAGN derivados de todos los estudios descritos anteriormente. Todos los niveles de PAA y PAGN utilizados para el analisis procedlan de muestras de sanqre extraldas una vez que la dosificacion con NaPBA o HPN-100 habla alcanzado el estado estacionario. La poblacion de analisis B consistio en niveles cuantificables de metabolitos PAA y PAGN durante los estudios en los que se analizaron farmacocinetica, extrayendose sanqre durante 12 o 24 horas en estado estacionario y conociendose la sincronizacion de la muestra de sanqre en relacion con la dosificacion. Los sujetos en los qrupos de estudio 1, 3 y 4 anteriores contribuyeron a estos puntos. La poblacion de analisis B era la fuente de los analisis que examinaron como los niveles de PAA cambian con el tiempo en relacion con la administracion, donde la dosificacion podrlan haber sido, ya sea con NaPBA o HPN-100. Para ser eleqible para la poblacion de analisis B, el momento de la extraccion de sanqre en relacion con el momento de inicio de dosificacion durante el periodo de administracion tuvieron que haberse reqistrado.

[0051] Los datos sobre los niveles de metabolitos se aqruparon en una amplia qama de niveles de edad-bebes, ninos pequenos, ninos, adolescentes y adultos. Todos los ninos, definidos como de edades menores de 18 anos, eran pacientes UCD. La mayorla de los puntos de muestreo de sanqre provenlan de los adultos (89,4%). Los recien nacidos (<29 dlas de edad) no fueron estudiados en cualquiera de los ensayos cllnicos para el aqente de investiqacion NPD-100. La poblacion de puntos de muestreo de sanqre fue aproximadamente iqualmente dividida entre mujeres y hombres (57,3% mujeres, 42,7% hombres).

[0052] Para examinar la capacidad predictiva de Relaciones PAA:PAGN, se considero un sujeto que ha alcanzado un alto valor de PAA si cualquier valor PAA hasta 24 horas desde el inicio de la dosificacion era iqual o superior de 400 pq/ml o iqual o superior de 500 pq/mL. Las relaciones PAA:PAGN se aqruparon en uno de los tres esquemas de cateqorizacion: a) [0 - <= 2,0], [> 2,0], b) [0- <= 2,5, > 2,5], c) [0- < = 3,0, > 3,0]. El resultado cateqorico de medidas repetidas se modelo utilizando GEE con una funcion de enlace loqit, cateqorla de relacion como la variable independiente, y SUBJECTID como el factor de medidas repetidas. Los intervalos de confianza para las probabilidades predichas se calcularon por estimacion bootstrap de 1000 remuestreos de los datos oriqinales, como se detalla en Davison y Hinkley, "Bootstrap Methods and Their Application," Cambridqe Univ. Press (1997), pp. 358362.

[0053] Los resultados se resumen en las Fiquras 2-5. Se observo una relacion curvillnea sorprendente entre los niveles de plasma PAA y relacion de PAA:PAGN en cualquier punto de tiempo dado. La Fiqura 2A muestra la relacion entre la relacion de concentraciones de PAA:PAGN y los niveles de PAA absolutos en microqramos por mililitro entre muestras de sanqre que tenlan valores cuantificables tanto para PAA como PAGN. El eje de relacion (es decir, 'X' del eje) se traza en una escala loqarltmica (base e). Para relaciones de menos de 1,0, los aumentos en relacion no estan asociados con niveles correspondientemente elevados o aumento de PAA. Por encima de proporciones de 1,0, hay un aumento qradual de los niveles de PAA, y una fase de expansion notable en los niveles de PAA que comienza en la proximidad de una relacion de 2,0. Este hallazqo suqiere que cuando la relacion de precursor PAA al producto PAGN se aproxima a valores mas altos, los valores de PAA tambien son correspondientemente altos. Este aumento en la proporcion de precursor (PAA) a producto (PAGN) implica conversion ineficaz de PAA a PAGN, independientemente de si la PAA se deriva de HPN-100 o NaPBA.

[0054] Para determinar si acumulacion excesiva de PAA es una funcion de la dosificacion, los diaqramas mencionados anteriormente se repitieron, pero ajustandose esta vez por nivel de dosis asiqnada de NaPBA o HPN- 100 en el momento de la extraccion de sanqre. Dado que la poblacion UCD consistla en una mezcla de los ninos y adultos sometidos tanto a la terapia a corto plazo como a la terapia a larqo plazo, la dosis diaria asiqnada total para pacientes con UCD se estandarizo a la superficie corporal y en qramos PBA-equivalentes metro2. Los sujetos sanos y EH eran todos adultos y su dosis asiqnada no se ajusto por la superficie corporal. Se reqistraron los niveles de dosis para los sujetos sanos y los sujetos EH se informaron en HPN-100 equivalente mL. Se informo de niveles de dosis para los sujetos UCD en qramos NaPBA-equivalentes.

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[0055] El exceso de PAA sobre PAGN, indicado por proporciones mas grandes a medida que aumenta PAA, era evidente en todos los grupos de dosificacion, las poblaciones de enfermedad, y tipos de tratamiento en pacientes con UCD (es decir, se aplica tanto a NaPBA como HPN-100). Este hallazgo sugiere que el analisis de relacion de precursor (PAA) a producto (PAGN) puede ser predictivo de la eficacia de la conversion entre los pacientes con o sin disfuncion hepatica (pacientes con UCD tienen una funcion hepatica normal, aparte de su disfuncion de ciclo de urea) e independientemente de la dosis. Como corolario, la presencia de disfuncion hepatica (por ejemplo, cirrosis) por si mismo, no es necesariamente un factor determinante fiable de si un paciente en particular esta en riesgo de altos niveles de PAA.

[0056] La capacidad de relaciones PAA:PAGN para predecir las concentraciones de PAA extremadamente altas de plasma se determino mediante el modelado de la probabilidad de que un sujeto excederla un valor PAA de 400 o 500 pg/ml en cualquier momento durante un perlodo de dosificacion de 24 horas, en base a la relacion de PAA a PAGN, calculada antes de la dosis (presumiblemente punto mlnimo), 12 horas despues de la dosificacion (presumiblemente pico), y la relacion maxima encontrada en cualquier momento entre antes de la dosis y 12 horas despues de la dosis. Este intervalo de 0-12 horas fue elegido por razones practicas, ya que abarcarla todo el intervalo correspondiente a la visita habitual para pacientes ambulatorios.

[0057] Puesto que los sujetos podlan tener multiples periodos de dosificacion dentro de un estudio cllnico dado, la probabilidad se modelo usando las ecuaciones de estimacion generalizadas. Tres categorizaciones de proporciones fueron modeladas: a) [0 - <= 2.0] [> 2,0], b) [0- <= 2,5, > 2,5], c) [0- <= 3,0, > 3,0]. Los modelos se repitieron con valores de PAA mayores o iguales a 500 pg/ml considerados extremos. Los resultados se resumen en la Tabla 3.

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Tabla 3: Las probabilidades de los valores de PAA extremos encontrados durante el muestreo PK de 24 horas con

relaciones PAA:PAGN (todos los sujetos combinados)

Valor PAA considerado alto

Tiempo de extraccion de sangre utilizado para la clasificacion de relacion Proporcion observada de PAA/PAGN Probabilidad de que un sujeto con esta relacion excedera del Valor Alto* (%) Intervalo de confianza bootstrapped 95% **

[<=2, 0, >2, 0]

>=400 mg/mL t=0 (ayunas) <= 2, 0 > 2, 0 0, 005 (0, 5%) 0, 164 (16, 4%) 0, 004, 0, 020 0, 041, 0, 281

t = 12 horas

<= 2, 0 > 2, 0 0, 003 (0, 3%) 0, 227 (22, 7%) 0, 004, 0, 021 0, 048, 0, 412

MAX(0-12)

<= 2, 0 > 2, 0 0, 002 (0, 2%) 0, 143 (14, 3%) 0, 004, 0, 010 0, 036, 0, 263

>=500 mg/mL

t=0 (ayunas) <= 2, 0 > 2, 0 no convergen

t = 12 horas

<= 2, 0 > 2, 0 no convergen

MAX(0-12)

<= 2, 0 > 2, 0 no convergen

[<=2, 5, >2, 5]

>=400 mg/mL t=0 (ayunas) <= 2, 5 > 2, 5 0, 008 (0, 8%) 0, 191 (19, 1%) 0, 004, 0, 023 0, 053, 0, 366

t = 12 horas

<= 2, 5 > 2, 5 0, 007 (0, 7%) 0, 364 (36, 4%) 0, 004, 0, 016 0, 125, 0, 752

MAX(0-12)

<= 2, 5 > 2, 5 0, 003 (0, 3%) 0, 200 (20, 0%) 0, 004, 0, 013 0, 050, 0, 381

>=500 mg/mL

t=0 (ayunas) <= 2, 5 > 2, 5 0, 003 (0, 3%) 0, 084 (8, 4%) 0, 004, 0, 011 0, 029, 0, 214

t = 12 horas

<= 2, 5 > 2, 5 no convergen

MAX(0-12)

<= 2, 5 > 2, 5 no convergen

[<=3, >3]

>=400 mg/mL t=0 (ayunas) <= 3, 0 > 3, 0 0, 010 (1, 0%) 0, 205 (20, 5%) 0, 004, 0, 025 0, 059, 0, 398

t = 12 horas

<= 3, 0 > 3, 0 0, 013 (1, 3%) 0, 250 (25, 0%) 0, 004, 0, 028 0, 113, 0, 576

MAX(0-12)

<= 3, 0 > 3, 0 0, 003 (0, 3%) 0, 229 (22, 9%) 0, 004, 0, 014 0, 059, 0, 438

>=500 mg/mL

t=0 (ayunas) <= 3, 0 > 3, 0 0, 003 (0, 3%) 0, 102 (10, 2%) 0, 004, 0, 010 0, 032, 0, 255

t = 12 horas

<= 3, 0 > 3, 0 no convergen

MAX(0-12)

<= 3, 0 > 3, 0 no convergen

Analisis repetido para cada categorla de corte de relacion independiente.

* Probabilidad derivada de modelo de Ecuaciones de Estimation Generalizados con funcion de enlace logit.

** Intervalo de confianza se deriva del metodo descrito en Davison y Hinkley, "Bootstrap Methods and Their Application", Cambridge Univ. Press (1997), pp. 358-362, usando 1000 re-muestreos de datos originales.

[0058] Debido a la escasez de muestras en las que PAA igualo o supero 500 pg/mL, 400 pg/ml resulto ser una valor

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diana mas estable y predecible (es decir, alto). De las tres categorizaciones de relacion consideradas, el punto de corte de 2,5 era el mejor discriminador y predictor del riesgo de experimentar un valor alto. Por ejemplo, en referencia a la Tabla 3, un sujeto con una relacion PAA:PAGN > 2,5 a T = 12 horas despues de la dosificacion tiene una probabilidad de 36,4% (95% c.i. = 0,125, 0,752) de exceder de 400 pg/ml en PAA en algun momento durante el perlodo de muestreo PK de 24 horas.

[0059] Los resultados fueron similares si la proporcion se calcula a partir de plasma elaborado antes de la dosis, 12 horas despues de la iniciacion de la dosificacion, o la relacion maxima encontrada en cualquier momento entre antes de la dosis y 12 horas despues de la iniciacion de la dosificacion.

[0060] Debido a la muy alta variabilidad intra-dla de los niveles de plasma PAA, una relacion de PAA:PAGN observada como superior a 2,0 en un cierto tiempo despues de la dosificacion no permanece mayor que 2,0 en tiempos posteriores. Para evaluar el tiempo optimo para la obtencion de una medicion de la relacion PAA:PAGN (es decir, el tiempo que da la mayor probabilidad de detectar correctamente un sujeto cuya relacion de PAA:PAGN nunca es igual o superior a 2,0 durante el periodo de dosificacion), las proporciones se evaluaron a 0 ( pre-dosis) y 2, 4, 6, 8, 10, y 12 horas despues de la dosificacion y modelado usando la metodologla GEE. Diferencias por pares en la sensibilidad entre los puntos de tiempo fueron evaluadas utilizando medios LS y se calcularon intervalos de confianza.

[0061] La Figura 3 traza las probabilidades estimadas de detectar correctamente un perfil de relacion que siempre es igual o excede 2,0. Con la excepcion de tiempo = 2 horas y tiempo = 10 horas, los puntos de tiempo de 0, 4, 6, 8, y 12 horas despues de la dosificacion fueron igualmente eficaces en sujetos de deteccion que igualan o exceden una relacion de PAA:PAGN de 2,0 en algun punto durante el periodo de dosificacion. Sensibilidades estaban en el intervalo de 75-90 por ciento. Habla muy pocas muestras de sangre recogidas a T = 10 horas para analizar las diferencias inter-tiempo. No se observaron diferencias en el valor predictivo. Por ejemplo, las muestras de sangre recogidas en t = 2 horas despues de la dosificacion tenlan una probabilidad significativamente menor de detectar sujetos que igualan o exceden una relacion de PAA:PAGN de 2,0 que las muestras recogidas a t = 0 (p = 0,036), 4 (p = 0,032), o 6 horas (p = 0,017) despues de la dosificacion (valores de p son las comparaciones de probabilidad t = 2 horas con otros puntos de tiempo). Del mismo modo, una muestra recogida en t = 12 horas despues de la iniciacion de la dosificacion tenlan la probabilidad mas alta (87%) de detectar un sujeto cuya relacion nunca es igual o superior a 2.0. Sin embargo, para los propositos cllnicos practicos, las diferencias en el valor predictivo entre puntos de tiempo era trivial con respecto a la variabilidad dramaticamente mayor en los propios valores PAA, lo que significa que extracciones aleatorias de sangre se pueden utilizar para la medicion de la relacion PAA:PAGN.

[0062] La exploration adicional de la fluctuation de relaciones PAA:PAGN lo largo del tiempo se llevo a cabo dividiendo la poblacion de sujetos en cohortes de acuerdo con la maxima relacion de PAA:PAGN alcanzada durante el tiempo de muestreo PK 24 horas durante el periodo de dosificacion. Las cohortes se dividieron en "bajo" (relacion maxima <= 2,0), "medio" (relacion maxima: 2,01-2,50) y "alto" (relacion maxima> 2,50). Cada cohorte fue seguida con el tiempo durante el periodo de dosificacion en t = 0 horas (dosis previa), 4, 6, y 8 horas despues de la dosificacion y la distribution de relaciones PAA:PAGN dentro de la cohorte resumida usando diagramas de cajas y bigotes en cada punto de tiempo. Este analisis se realizo para la poblacion PK de punto de tiempo especlfico en su conjunto (poblacion de analisis B), as! como para cada subpoblacion de enfermedad por separado.

[0063] La Figura 4 traza la progresion de relaciones para todos los sujetos combinados. Cada "panel" de la trama que divide el espacio de graficos en tres partes representa una cohorte. Los sujetos en el gran cohorte tenlan relaciones elevadas durante el dia y no solo en un punto de tiempo determinado. Por lo tanto, los sujetos en esta cohorte (n = 73 periodos de sujeto/dosificacion) comenzaron con altas relaciones (relacion mediana> 2,5) y se mantuvo alta durante las primeras 12 horas. Este hallazgo es consistente con los hallazgos representados en la Figura 3 que revelaron la consistencia de la sensibilidad en las proporciones.

[0064] La relacion entre los niveles de PAA y relaciones PAA:PAGN se analizo adicionalmente mediante la categorization proporciones en "baja" (relacion maxima <= 2,0), (relacion maxima: 2,01-2,50) "medio", y (relacion maxima "alto" > 2,50). A diferencia del analisis anterior, este analisis no se asocio periodos sujetos/dosificacion con determinadas cohortes (es decir, todas las muestras y todos los puntos de tiempo se combinan con respecto a la materia o periodo de dosificacion).

[0065] La Figura 5A muestra los diagramas de caja y bigotes de los niveles de PAA agrupados en las categorlas anteriores de relacion de PAA:PAGN para todos los sujetos, mientras que la Figura 5B muestra lo mismo solamente para sujetos UCD y EH. Los resultados fueron muy similares en ambos conjuntos de analisis. Despues de una prueba de Kruskal-Wallis global estadlsticamente significativa (p <0,0001), las comparaciones por pares de los niveles de PAA se realizaron utilizando Wilcoxon-Mann-Whitney con una correction de Bonferroni alfa de (0,0167). En ambos conjuntos de analisis, los coeficientes de mas de 2,5 tuvieron niveles de PAA significativamente mayores (p <0,001) que cualquiera de proporciones entre 2,0 - 2,5 o proporciones de menos de 2,0. Ademas, proporciones entre 2,0 - 2,5 se asociaron con niveles de PAA significativamente mas altos que las proporciones de menos de 2,0

(p <0,001).

Ejemplo 2: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una guia para ajuste de la dosis y el seguimiento en un paciente UCD:

[0066] El paciente 1 era una mujer parcial OTC de 15 anos de edad que recibla HPN-100 como terapia de mantenimiento para su UCD a una dosis de 9 ml/dla. El amoniaco de la paciente habla sido controlado desde su ultima visita rutinaria hace aproximadamente 6 meses, pero se quejaba de dolor de cabeza y falta de apetito durante los ultimos 3 dlas. Los niveles de amoniaco y de metabolitos se ensayaron despues de ayuno durante la noche y

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mostraron los siguientes resultados: amoniaco 55 m mol/L, PAA y PAGN debajo de los niveles de cuantificacion. El medico sospechaba incumplimiento en la administracion de farmacos y repitio las pruebas en mediodla varias horas despues del almuerzo y encontro los siguientes resultados: amoniaco: 117 m mol/L; PAA 55 pg/L, PAGN 121 pg/L, y relacion de PAA:PAGN aproximadamente 0,5. El paciente indico que habla sido totalmente compatible con su medicacion. Sobre la base de la relacion PAA:PAGN de 0,5 y amoniaco de 117, el medico decidio aumentar la dosis de HPN-100 a 12 ml/dia. Despues de una semana de tratamiento con la nueva dosis de HPN-100, todos los sintomas se resolvieron y los ensayos de laboratorio despues de un ayuno durante la noche mostraron lo siguiente: amoniaco 9 pmol/L; pAa 12,9 pg/L, PAGN de 9 pg/L, y relacion de PAA:PAGN de 1,3. Pruebas a mediodia mostraron lo siguiente: amoniaco 35 pmol/L, PAA 165 pg/L, PAGN 130 pg/L, y una relacion de PAA:PAGN de ~ 1,2. Se considero el paciente controlado y la dosis se mantuvo en 12 ml/dia.

Ejemplo 3: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una guia para ajuste de la dosis en un paciente UCD:

[0067] El paciente 2 era un 1 ano de edad macho OTC de recibir 600 mg/kg de NaPBA por dia. El paciente presentaba una mala alimentacion y somnolencia. Las pruebas de laboratorio mostraron niveles de amoniaco de <9 pmol/L, los niveles de PAA de 530 pg/L, los niveles de PAGN de 178 pg/L, y una relacion de PAA:PAGN de> 2,5, lo que sugiere que la dosis de NaPBA era mayor que la que el paciente podria convertir efectivamente PAGN. El medico tratante decidio reducir la dosis de NaPBA a 450 mg/Kg/dia. Despues de una semana de tratamiento con la nueva dosis, la madre del paciente informo que estaba comiendo bien y ya no estaba somnolienta. Las pruebas de laboratorio mostraron lo siguiente: amoniaco 20 pmol/L, PAA 280 pg/L, y PAGN 150 pg/L.

Ejemplo 4: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una guia para la evaluacion de importancia de un alto nivel de PAA en un paciente UCD:

[0068] El paciente 3 es una mujer de OTC de 25 anos de edad que esta siendo tratada con HPN-100. El medico tuvo que aumentar la dosis de HPN-100 varias veces a fin de lograr amoniaco clinico y de sangre dentro de limites normales. El paciente 3 se trato a una dosis de 18 ml/dia para su UCD durante el mes pasado. En su proxima visita al consultorio, ella no tenia ninguna queja y no se reportaron los siguientes resultados de laboratorio: amoniaco 22 pmol/L, PAA 409 pg/L, PAGN 259 pg/L, y relacion de PAA:PAGN de 1,5. A pesar de los niveles relativamente altos de PAA del paciente, la relacion de PAA:PAGN indica que el sujeto estaba siendo tratado adecuadamente y que el paciente era capaz de metabolizar eficazmente la alta dosis de HPN-100 que recibia. El medico decidio continuar con el tratamiento segun lo previsto.

Ejemplo 5: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una guia para ajuste de la dosis en un paciente con atrofia muscular espinal y la enfermedad hepatica concomitante:

[0069] El paciente 4 era una mujer de 2 anos a la que se trataba con una forma liquida de NaPBA para su SMA de tipo II. El paciente tambien sufria de infeccion de virus de hepatitis C cronica por via perinatal adquirida de su madre infectada. El paciente habia sufrido leve a moderada elevacion de las transaminasas desde su nacimiento, y episodios de ictericia y una biopsia de higado reciente han confirmado la presencia de la hepatitis cronica y cirrosis. El paciente estaba recibiendo 4 g de NaPBA por dia, y el medico queria aumentar la dosis debido al crecimiento del paciente, pero estaba preocupado por los efectos de la disfuncion del higado en el metabolismo de farmacos. El medico ordeno niveles de plasma PAA y PAGN y los resultados fueron los siguientes: PAA 110 pg/L, PAGN 85 pg/L, relacion de PAA:PAGN de 1,2. El medico decidio aumentar la dosis de NaPBA a 6 g/dia, y repitio las mediciones de nivel de metabolitos en plasma despues de una semana de tratamiento con el nuevo regimen. Los resultados fueron los siguientes: PAA 155 pg/L, PAGN 110 pg/L, y relacion de PAA:PAGN de 1,4. El medico decidio dejar al paciente en 6 g/dia de NaPBA ya que su higado parece tener la capacidad adecuada para metabolizar 6 g de NaPBA.

Ejemplo 6: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una guia para el ajuste de la dosis en un paciente con la enfermedad de Huntington y la enfermedad hepatica concomitante:

[0070] El paciente 5 era un varon de 56 anos diagnosticado con la enfermedad de Huntington hace varios anos. Tambien tenia un historial de abuso de alcohol y fue diagnosticado con cirrosis alcoholica el ano pasado. Su esposa lo inscribio en ensayos clinicos que implicaron un farmaco experimental que administra PBA a un ritmo lento, permitiendo asi dosificacion del farmaco una vez al dia. El estudio tuvo una opcion para aumento de la dosis despues de 2 semanas de tratamiento si es clinicamente seguro. Aunque el protocolo no excluye los pacientes con disfuncion hepatica, el investigador estaba preocupado por el metabolismo PBA y la posible acumulacion de PAA en dosis mas altas debido a la disfuncion hepatica del paciente. El investigador inscribio el paciente en el grupo de dosis baja y realizo mediciones de plasma PBA, PAA y PAGN despues de 6 semanas de tratamiento con el farmaco experimental. El paciente informo de una mejoria en sus sintomas de EH sin queja especifica. Los niveles de metabolitos de plasma despues de seis semanas de tratamiento fueron los siguientes: PBA 45 pg/L; PAA 159 pg/L, y PAGN 134 pg/L. La dosificacion del farmaco se incremento en un 50%. Despues de cuatro dias de tratamiento en la nueva dosis, el paciente comenzo a quejarse de episodios cortos de somnolencia. El investigador realizo un analisis de sangre y se observo lo siguiente: PBA 44 pg/L; PAA 550 pg/L, PAGN 180 pg/L, y relacion de PAA:PAGN de> 3. La relacion de PAA:PAGN mayor de 2,5 indica que el higado del paciente no podria metabolizar eficazmente la dosis mas alta del farmaco, y por lo tanto el investigador decidio reducir la dosis del farmaco experimental y no

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continuar el aumento de la dosis.

Ejemplo 7: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una quia para el ajuste de la dosis en un paciente con MSUD:

[0071] El paciente 6 era una mujer de 4 anos a la que se trata con HPN-100 para MSUD. El paciente recibla 6 mL de HPN-100 una vez al dla, y el medico querla aumentar la dosis debido al crecimiento del paciente. Mediciones de plasma PAA y PAGN al mediodla despues de la dosis de la medicacion fueron las siquientes: PAA 550 |jg/L, PAGN 180 jq/L, y relacion de PAA:PAGN de > 2,5. El medico cree una dosis menor de HPN-100 no serla tan eficaz para el paciente, y decidio cambiar el regimen de dosificacion a 3 mL BID en luqar de 6 mL QD basado en la alta relacion de PAA:PAGN. Las pruebas se repitieron despues de una semana de tratamiento con el nuevo regimen BID, con los siquientes resultados: PAA 350 jq/L, PAGN 190 jq/L, y relacion de PAA:PAGN de 1,8. Basandose en la relacion de

I, 8, el medico decidio dejar al paciente en 3 mL BID ya que puede utilizar de manera eficiente una dosis total de 6 mL/dla administrada en dosis divididas, pero no como un bolo.

Ejemplo 8: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una quia para monitorizar un paciente con EH y la insuficiencia hepatica:

[0072] El paciente 7 era un varon de raza blanca de 55 anos con diaqnostico de cirrosis alcoholica hace 3 anos. Sus niveles de transaminasas fueron liqeramente elevados y hablan experimentado recientemente episodios leves de EH. En la ultima evaluacion en el momento de inqreso en el hospital para un episodio EH de qrado 2, el paciente tenia una amoniaco en sanqre de 85 jmol/L, ALT de 55 U/L, y AST de 47 U/L, y una puntuacion MELD calculada de

II. El medico decidio iniciar una terapia de eliminacion de amoniaco para el paciente y lo trato con HPN-100 6 mL BID. El paciente volvio para una visita de sequimiento despues de 3 meses, tiempo durante el cual habia sufrido ninqun episodio de EH. Sus evaluaciones de laboratorio mostraron lo siquiente: amoniaco de 30 jmol/L, el nivel de plasma PaA de 285 jq/mL, nivel PAGN de 120 jq/L, ALT de 66 U/L, AST de 50 U/L, y puntuacion calculada MELD de 13. El medico sospecha que la funcion hepatica del paciente puede estar deteriorandose y se preocupo por la posible acumulacion de PAA. Se calculo la proporcion de PAA a PAGN como 2,4, y se confirmo que el paciente no habia experimentado cualquier sintoma inusual, como mareos, dolor de cabeza o nauseas. Teniendo en cuenta el control del paciente amoniaco, la falta de efectos secundarios especificos, y la remision clinica, el medico decidio no cambiar la dosis y ver al paciente dentro de dos semanas para repetir las pruebas de laboratorio. El medico tambien advirtio al paciente de que debia llamarle de inmediato si experimentara cualquiera de estos sintomas. Dentro de dos semanas, las evaluaciones de laboratorio del paciente fueron esencialmente sin cambios desde la visita anterior, con una relacion de PAA a PAGN de 2,3, y el paciente no informo de ninqun sintoma inusual. Basado en la relacion de PAA:PAGN de menos de 2,5, el medico decidio continuar la dosificacion con 6 mL BID de HPN-100 hasta la proxima visita proqramada.

Ejemplo 9: Analisis de relacion de PAA:PAGN como una quia para la viqilancia del tratamiento en un paciente con la enfermedad de Parkinson:

[0073] El tratamiento HPN-100 se inicio a una dosis de 4 mL dos veces al dia en un paciente con la enfermedad de Parkinson para producir niveles de circulacion diana de PAA que se espera que producen un beneficio clinico. Despues de una semana de tratamiento, que el nivel circulante de PAA del paciente de 50 jq/ml estaba por debajo del intervalo diana, y se determino que la relacion de PAA:PAGN era 0,9. El medico concluyo que la dosis HPN-100 se podria ajustar de manera sequra hacia arriba, y la dosis se incremento en un 50% a 6 mL BID. Se encontro que el nivel de pAa y la relacion PAA/PAGN una semana mas tarde eran 75 jq/ml y 1,4, respectivamente. Al ser 75 jq/ml todavia por debajo del nivel diana PAA terapeutico y la relacion de PAA:PAGN de 1,4 indico que la conversion de PAA a PAGN no habia sido saturada, la dosis del paciente se aumento de nuevo en un 50% a 9 mL BID. Una semana mas tarde, se encontro que la relacion de PAA y PAA:PAGN del paciente era 159 jq/ml y 2,6, respectivamente. Dado que el nivel PAA diana era ahora aproximadamente terapeutico pero la relacion de PAA:PAGN indico que la conversion de PAA a PAGN se acercaba a la saturacion, la dosis HPN-100 se redujo a 8 mL BID, momento en el cual se determino que el nivel de circulacion de PAA del paciente estaba cerca del intervalo diana y se determino que que su relacion de PAA:PAGN era 2. La dosis del paciente no se ajusto adicionalmente y siquio siendo monitorizado.

REFERENCIAS

[0074]

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Claims (2)

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   CN| CM

   Reivindicaciones

   1. Glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) para uso en:

   A) un metodo para tratar un trastorno de retencion de nitrogeno seleccionado del grupo que consiste en trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatla hepatica (EH), y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en un sujeto que comprende:

   (a) la administracion de una primera dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100),

   (b) la medicion del acido fenilacetico de plasma (PAA) y los niveles de fenilacetilglutamina (PAGN),

   (c) el calculo de una relacion de plasma PAA:PAGN,

   (d) la determinacion de si la dosificacion de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) necesita ajustarse en

   funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo de 1 a 2,5, donde una relacion de

   PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que la dosis necesita aumentarse y una relacion de

   PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosis necesita disminuirse, y

   (e) la administracion de una segunda dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) en base a la determinacion en (d); o

   B) un metodo para tratar un trastorno de la retencion de nitrogeno seleccionado del grupo que consiste en

   trastornos del ciclo de la urea (UCD), encefalopatla hepatica (EH), y la enfermedad renal en etapa terminal

   (ESRD) en un sujeto al que previamente se ha administrado una primera dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) que comprende:

   (a) la medicion de niveles de plasma PAA y PAGN,

   (b) el calculo de una relacion de plasma PAA:PAGN,

   (c) la determinacion de si la primera dosificacion de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) tiene que ser ajustada en funcion de si la relacion de PAA:PAGN cae dentro de un intervalo de 1 a 2,5, donde una relacion de PAA:PAGN por debajo del intervalo diana indica que la dosis necesita aumentarse y una relacion de PAA:PAGN por encima del intervalo diana indica que la dosis necesita disminuirse y

   (d) la administracion de una segunda dosis de glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) en base a la determinacion en (c).

   . Glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) para su uso como en la reivindicacion 1, en el que el intervalo diana es 1 a
2. 3. Glicerilo tri-[4-fenilbutirato] (HPN-100) para su uso como en la reivindicacion 1, en el que la medicion de PAA y los niveles de PAGN se realiza 48 horas a 1 semana despues de la administracion de la primera dosis de glicerilo tri-[4- fenilbutirato] (HPN-100).

   imagen1

   Hipurato

   Fumarato

   NH\

   o-Quetogiutarato

   ^ NH ,__L^CUamalo ». Fenlisoetato 08 glutamine*- Fenilbutirato

   Benzoate

   Glicma ◄

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   Feri acet

   cetiigljtamina

   Excfec 6n ds onna

   Fosfato de carban o

   | Cttrolina J

   1 Aspartato

   Omitma

   Araininoijcoinato

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   Arginine sjoementada

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   (=2 loras aigmf sa nienoE ce t=u(p=0,O3a}, t=-qi,p = Q,C32). y 1-GI d = j,31 7)

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   Relasio" ct miasma PAA:PACN (escaia ce -frgislro/

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   Relsdfin /Tiaxima de PAA.'^AGN tiempo obse'vada = 3 a lamps = 24 haras

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   (N SLj = 10M. JN suj = 641 (N slj 1 68

   fr ptrtDS = :i.:46 fr p^rtDS = '06 [n puntos = '

   Re^fiiiifie PAA a PAG!*.

   Figura 5B

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   (N suj = 777) [N suj = 3$ fN Suj = 60; (H puntos * 1660 fr pantos = 53 (r puntcs = 05

   Re'acifi" fie ^A.A a PAGN