DE69201633T2

DE69201633T2 - Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung.

Info

Publication number: DE69201633T2
Application number: DE69201633T
Authority: DE
Inventors: Jorgen Dilling-Hansen; Cesare Gianturco; Jacques Himpens
Original assignee: Cook Inc
Current assignee: Cook Inc
Priority date: 1991-11-25
Filing date: 1992-11-23
Publication date: 1995-07-06
Anticipated expiration: 2012-11-24
Also published as: AU2857792A; CA2083628C; JPH05329165A; CA2083628A1; DK0544485T3; EP0544485B1; ES2069968T3; JP3284505B2; EP0544485A1; DE69201633D1; AU665964B2

Description

Zur Verhinderung eines Hernie-Rezidivs wird üblicherweise ein Sperrmaterial über einem Bruchring positioniert und an dem umgebenden Gewebe befestigt, um das Peritoneum am Durchtreten zu hindern und die Bauchdecke über dem Bruchring zu festigen oder zu verstärken.
Hernien werden traditionell durch Annähen eines Gewebestückes über einen Bruchring gefestigt oder Verstärkt. Mit den neueren minimalinvasiven Operationsverfahren wird die Bruchring-Reparatur perkutan mit Hilfe eines Endoskops oder eines Laparoskops und einem oder mehreren Trokar-Einführungshülsen, die in die Bauchhöhle eingeführt werden, durchgeführt, wodurch ein invasiveres Verfahren, beispielsweise eine offene Operation, mit der dazugehörigen Traumatisierung des umliegenden Gewebes vermieden wird.
In US-A-3 874 388 wird eine Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung, wie im Oberbegriff des Anspruchs 1 definiert, offenbart.
Vorliegende Erfindung verschafft eine Vorrichtung nach Anspruch 1.
Das elastische Versteifungsmittel der ersten Ausführungsform kann mit Hilfe von Befestigungsmitteln wie Nahtmaterial, biologisch annehmbarem Klebstoff, Klammern usw. direkt an der faltbaren Platte befestigt werden. Das Versteifungsmittel kann auch durch die faltbare Platte um deren Umfang herum gewebt werden.
Das Versteifungsmittel dehnt die faltbare Platte vorteilhafterweise aus und hält sie in ihrer auseinandergefalteten Form.
Die Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung wird vorteilhafterweise sowohl für offene Operationen als auch für minimalinvasive laparoskopische Eingriffe eingesetzt und beinhaltet ferner Befestigungsmittel, beispielsweise ein Wendelbefestigungsmittel, das durch die faltbare Platte oder das von der Platte ausgehende Nahtmaterial hindurch geführt werden kann, um die faltbare Materialplatte in ihrer auseinandergef alteten Form am an der Öffnung gelegenen Gewebe zu befestigen.
Das Versteifungsmittel umfaßt vorteilhafterweise einen nachgiebigen Draht, beispielsweise einen Edelstahldraht oder einen superelastischen Draht aus einer Nickel- Titan-Legierung, beispielsweise Nitinol, damit es sich ausdehnen und der Form des Vorrichtungshohlraumes und des Außenumfanges der faltbaren Materialplatte anpassen kann. Die Enden des Versteifungsmittels sind so geformt, daß sie ein Hängenbleiben oder Verhaken der faltbaren Materialplatte und der zweiten Materialplatte verhindern. Die Form des Vorrichtungshohlraumes und des Außenumfangs ist vorteilhafterweise elliptisch oder kreisförmig zur Bildung einer glatten, gleichmäßig gespannten Oberfläche der Vorrichtung zur Befestigung an an der Öffnung liegendem Gewebe. Das Versteifungsmittel beseitigt vorteilhafterweise das Problem des Auswickelns und der Positionierung von feuchtem Prothesenmaschengewebe sowohl bei offenen Operationen als auch bei minimalinvasiven endoskopischen Eingriffen.
Nach Einführung in die Bauchfellhöhle während eines minimalinvasiven Eingriffs, wird das Einführungsinstrument der Vorrichtung von den auseinandergefalteten Materialplatten gelöst, indem der Kragen oder das Material über der Hohlraumöffnung in das distale Ende der Hülse eingreift, während das Einführungsinstrument herausgezogen wird. Eine von den positionierten auseinandergefalteten Materialplatten ausgehende Befestigungsnaht wird perkutan durch die Gewebeöffnung gezogen, um die Vorrichtung über der Gewebeöffnung fest zu positionieren, damit das Gewebe nachfolgend einwachsen kann. Befestigungsmittel, beispielsweise Wendelbefestigungsmittel oder Nahtmaterial, werden durch die auseinandergefalteten Materialplatten positioniert, um die Wiederherstellungsvorrichtung an dem den Bruchring umgebenden Gewebe zu befestigen. Die sich erstreckende Naht kann zur alleinigen oder zusätzlichen Befestigung der Vorrichtung perkutan an der Haut des Patienten befestigt werden oder nach Positionierung der Wiederherstellungsvorrichtung und Befestigung an dem umliegenden Gewebe mit anderen Befestigungsmitteln entfernt werden. Die gegen die Gewebeöffnung positionierte faltbare Materialplatte gestattet vorteilhaft ein Einwachsen von wiederherstellendem Gewebe.

Kurze Beschreibung der Zeichnungen

FIG. 1 zeigt den Leistenkanal von der Innenseite der Bauchhöhle;
FIG. 2 ist eine entsprechende Abbildung nach Positionierung der erfindungsgemäßen Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung;
FIG. 3 zeigt einen Teilschnitt eines Beispiels einer erfindungsgemäßen Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung;
FIG. 4 zeigt einen seitlichen Teilschnitt der Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung gemäß FIG. 3 mit einem darin eingeführten perkutanen Einführungsinstrument;
FIG. 5 zeigt einen Teilschnitt der Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung gemäß FIG. 4 im zusammengefalteten und in einer Einschlußhülse positionierten Zustand;
FIG. 6 zeigt einen Teilschnitt der Wiederherstellungsvorrichtung gemäß FIG. 4 im auseinandergefalteten Zustand, wobei ein Versteifungsmittel eingeführt ist, um die Vorrichtung in der auseinandergefalteten Form zu halten;
FIG. 7 zeigt eine vergrößerte Ansicht des Drahtspiralen-Befestigungsmittels gemäß FIG. 6, das das proximale Ende des Versteifungsmittels mit dem distalen Ende der Drahtführung verbindet;
FIG. 8 zeigt ein Beispiel eines Wendelbefestigungsmittels und einer Applikationskanüle zur Befestigung der Wiederherstellungsvorrichtung gemäß FIG. 3 an das die Gewebeöffnung oder den Bruchring umgebende Gewebe;
FIG. 9 ist eine entsprechende Darstellung nach Anbringung der Stützvorrichtung gemäß einer weiteren Ausführungsform;
FIG. 10 und 11 sind Draufsichten bzw. Seitenansichten der Stützvorrichtung;
FIG. 12 ist eine Seitenansicht einer Vorrichtung mit einer darauf angebrachten Stützvorrichtung; und
FIG. 13 bis 16 zeigen, wie die Stützvorrichtung während eines operativen Eingriffs eingeführt und positioniert werden kann; und
FIG. 17 bis 20 zeigen eine weitere Ausführungsform der Erfindung.
FIG. 1 zeigt den Leistenkanal eines männlichen Patienten. Das Peritoneum und die transversale Faszie wurden der Übersichtlichkeit halber nicht gezeigt. Es werden drei mögliche Gewebeöffnungen, insbesondere Bruchringe 1 und 2 für einen Leistenbruch und Ring 3 für einen Schenkelbruch, angegeben. Die Muskulatur 4 zeigt die Lokalisation der M. obliquus internus und transversalis, während die Muskulatur 5 die Lokalisation des M. rectus angibt. Der Bruchring 3 wird durch das Schambein und das Cooper-Ligament 6 sowie durch das Leistenband 7, das auch die beiden anderen Gewebeöffnungen oder Bruchringe eingrenzt, eingegrenzt. Der Samenstrang 8 erstreckt sich nach oben durch den Leistenkanal, am Bauchwandgefäß 9 vorbei, in das Hasselbach-Ligament und in die Bauchhöhle. Die Oberschenkelarterie 10 und -vene 11 sind ebenfalls gezeigt.
Nach einer Hernie ist die Muskulatur um den Leistenkanal geschwächt, wodurch sich das Risiko einer erneuten Hernie erhöht. Dieses Risiko kann durch Einführung (wie in FIG. 2 gezeigt) einer Vorrichtung 12 zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung über den größten Teil der Gewebeöffnung oder des Bruchringes beseitigt werden, wodurch das Peritoneum daran gehindert wird, durch einen der Bruchringe 1-3 hindurch zu treten. Die Vorrichtung 12 besitzt im auseinandergefalteten Zustand eine elliptische oder kreisförmige Form, damit sie an einem Teil der Muskulatur der Bauchhöhle zu deren Festigung anliegt und die Gewebeöffnungen oder Bruchringe 1-3 zumindest teilweise überdeckt. Dadurch können der Samenstrang 8, die Oberschenkelarterie 10 und die Oberschenkelvene 11 zusammen mit dem Bauchwandgefäß 9 die Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung zur gleichen Zeit frei passieren.
FIG. 3 zeigt einen Teilschnitt eines Beispiels einer Vorrichtung 12 zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung zur mindestens teilweisen Abdeckung einer Gewebeöffnung, beispielsweise eines Bruchringes. Die Wiederherstellungsvorrichtung umfaßt eine faltbare Materialplatte 13 mit kreisförmiger Form 14 und Umfang 15 im auseinandergefalteten Zustand. Bei Einsatz der Wiederherstellungsvorrichtung bei offenen Operationen besteht die faltbare Platte vorzugsweise zum Beispiel aus einem porösen Prothesenmaschenmaterial, beispielsweise "MARLEX" (TM), oder anderen handelsüblichen biologisch annehmbaren Materialien zur Verstärkung oder Festigung des um der Gewebeöffnung oder dem Bruchring liegenden Gewebes und zur Herstellung einer Struktur, damit Gewebe über der Öffnung einwachsen kann. "MARLEX" (TM) ist ein gewirktes Polypropylen-Maschenmaterial mit 6 mil Monofilamenten. Der Durchmesser der auseinandergefalteten Kreisform beträgt ungefähr 7 cm zur mindestens teilweisen Abdeckung der Gewebeöf fnung. Die Durchmessergrößen können vorzugsweise im Bereich von 5 bis 10 cm schwanken. Vorzugsweise sollte nur eine Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung verwendet werden, um die Gewebeöffnung oder den Bruchring abzudecken. Je nach Größe und Form der Gewebeöffnung können jedoch auch mehrere Wiederherstellungsvorrichtungen über der Öffnung positioniert und überlappt werden, um je nach Wunsch des behandelnden Arztes für eine ausreichende Abdeckung der Öffnung zu sorgen. Die auseinandergefaltete Platte kann auch eine elliptische Form annehmen, um längliche Gewebeöffnungen oder Bruchringe zumindest teilweise zu überdecken. In einer einzelnen faltbaren Materialplatte ist zur Einführung eines Versteifungsmittels darin wie nachstehend noch beschrieben wird eine zentrale Öffnung 19 ausgebildet.
Bei Einsatz der Wiederherstellungsvorrichtung in einem minimalinvasiven laparoskopischen Eingriff besteht die faltbare Materialplatte vorzugweise aus einem dünnen Filter- oder Partikelmaterial, beispielsweise "DACRON" (TM) oder Nylon, das beispielsweise von Tetco Incorporated, Briar Cliff Manor, New York, als Material PE7-53/32 im Handel erhältlich ist. Diese dünne Partikelmaterialplatte kann leicht um ein Einführungsinstrument herum zusammengefaltet oder fest gerollt werden, um es in einer Hülse zu halten und durch eine bei laparoskopischen Eingriffen üblicherweise eingesetzte Trokar-Einführungshülse einzuführen. Die faltbare Platte 13 wird aus zwei Platten des Partikelmaterials gebildet, die aneinanderstoßend heißversiegelt werden, um einen zentral positionierten und sich zentral erstreckenden Kragen 46 mit einer Öffnung 19 darin zu bilden, wie in FIG. 3 gezeigt. Die Naht 48 in der faltbaren Platte 13 wird durch Heißversiegelung der aneinanderstoßenden Enden der beiden Partikelmaterialplatten gebildet.
Die Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung umfaßt auch Stützmittel, beispielsweise eine zweite Materialplatte 16, die um den Umfang 15 der faltbaren Platte 13 befestigt ist, um die faltbare Platte in ihrer auseinandergefalteten kreisförmigen Form 14 zu halten. Die faltbaren und zweiten Materialplatten 13 und 16 sind um den Umfang 15 der faltbaren Platte mittels eines wohlbekannten Heißsiegelungsverfahrens befestigt. Wenn die Wiederherstellungsvorrichtung in einer offenen Operation eingesetzt wird und die Integrität der Umfangsversiegelung für den Chirurgen wichtig ist, wird Nahtmaterial 17 um den Umfang genäht, um zusätzliche Festigung und Unterstützung zu bieten. Die zweite Materialplatte 16 besteht ebenfalls aus einer Platte aus Prothesenmaschenmaterial wie "MARLEX" (TM), die mit der faltbaren Materialplatte um deren Umfang herum heißversiegelt ist. Es ist vorgesehen, daß eine dicht gewebte oder feste nichtporöse Materialplatte wie Silikon, GORTEX-Polymermaterial, Polytetrafluorethylen oder ein anderes handelsübliches biologisch annehmbares Material verwendet werden kann, um zu verhindern, daß Gewebe beispielsweise gegen die sich in der Bauchfell- oder anderen Innenhöhle befindlichen Organe einwachsen kann. Dieses nichtporöse Material kann auch biologisch abbaubar sein. Versuche an Hunden haben jedoch gezeigt, daß die Verhinderung eines Einwachsens von Gewebe an der den inneren Organen gegenüberliegenden Oberfläche der Wiederherstellungsvorrichtung äußerst schwierig ist. Ein über der befestigten Wiederherstellungsvorrichtung befestigter Peritoneallappen ist zur Verhinderung von Verklebungen an innere Organe vorzuziehen. Ein gedachter Vorrichtungshohlraum 18 wird zwischen der faltbaren Materialplatte 13 und der zweiten Materialplatte 16, die am Umfang miteinander verbunden sind, gebildet. Die äußere radiale Form des Vorrichtungshohlraumes 18 stößt an den Umfang 15 an und nimmt im auseinandergefalteten Zustand eine kreisförmige Form 14 an, wenn ein Versteifungsmittel, beispielsweise ein elastischer Draht, in den Hohlraum eingeführt wird.
Die Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung umfaßt auch ein Versteifungsmittel zum Aufbringen von Kraft auf die faltbare Materialplatte, um diese in einer auseinandergefalteten Form oder in einem auseinandergefalteten Zustand zu halten. Die Länge des Versteifungsmittels wird so ausgewählt, daß sie länger als der Umfang der Vorrichtung ist, um dem auseinandergefalteten Umfang 15 bei Einführung in den Vorrichtungshohlraum 18 zu entsprechen. Der elastische Versteifungsdraht kann ein Stück Edelstahldraht enthalten, das ungefähr der fünffachen Länge des Vorrichtungsumfanges entspricht, oder ein Stück Draht aus einer Nickel-Titan- Legierung, beispielsweise handelsübliches Nitinol, das vorzugsweise mindestens der Länge des Vorrichtungsumfanges entspricht. Bei Einsatz als Wiederherstellungsvorrichtung in einer offenen Operation werden beide Enden des Versteifungsdrahtes zu eng geschlossenen Schlaufen gebogen und verlötet, um ein Verhaken zu verhindern. Die Drahtenden sind auch gekrümmt, damit der Draht sich besser an den Umfang des Hohlraumes anpassen kann. Bei Einsatz in einem minimalinvasiven Eingriff wird das proximale Ende des Versteifungsmittels zur Einführung in den Vorrichtungshohlraum an einer Drahtführung befestigt.
Obwohl der Vorrichtungshohlraum 18 im auseinandergefalteten Zustand als flache kreisförmige Scheibe gezeigt ist, ist vorgesehen, daß der Hohlraum andere Formen oder Konfigurationen annehmen kann, um zur Aufbringung von Kraft auf die faltbare Materialplatte ein Versteifungsmittel aufzunehmen, damit die faltbare Platte in ihrem auseinandergefalteten Zustand gehalten werden kann. Insbesondere kann der Vorrichtungshohlraum 18 als kreisförmiger Ring ausgebildet werden, wobei ein Stück eines schmalen Materials am Umfang der faltbaren Materialplatte befestigt ist. Die innere Kante des schmalen Materials würde ebenfalls am Umfang der faltbaren Platte knapp innerhalb des Umfangs 15 befestigt werden. Das Versteifungsmittel wird dann in diesen kreisringförmigen Vorrichtungshohlraum eingeführt, um diesen mit Kraft zu beaufschlagen, damit die faltbare Platte im auseinandergefalteten Zustand gehalten werden kann. In diesem Fall könnte das Versteifungsmittel auch ein gerades Stück elastischen Drahtes sein, der mindestens länger ist als der Umfang der Vorrichtung. Alternativ könnte das Versteifungsmittel auch die Form einer elastischen Drahtspule annehmen, um noch zusätzliche Elastizität für den Einsatz bei offenen Operationen zu verleihen. Es ist auch vorgesehen, daß eine Mehrzahl von Taschen aus dem zweiten Material diagonal an der faltbaren Platte mit geraden Versteifungsmitteln dazwischen befestigt werden könnte, um die faltbare Platte in die auseinandergefaltete kreisförmige Form zu strecken. Wenn die zweite Materialplatte die faltbare Materialplatte nicht vollständig abdeckt, sollte die freiliegende Seite der faltbaren Materialplatte ein Einwachsen von Gewebe unterdrücken. In einem solchen Fall kann die faltbare Platte aus mehreren Schichten bestehen, wobei eine Schicht ein Einwachsen von Gewebe fördert und die andere Schicht der Platte ein Einwachsen von Gewebe unterdrückt. Alternativ kann die Seite der faltbaren Platte, die den inneren Organen ausgesetzt sein soll, mit einem wohlbekannten antifibrogenen Überzug beschichtet sein, um ein Einwachsen von Gewebe und die Bildung von Läsionen zu verhindern.
Die Vorrichtung 12 zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung kann sowohl in offenen Operationen als auch in minimalinvasiven laparoskopischen Eingriffen eingesetzt werden. Beim Einsatz bei offenen Operationen wird das Versteifungsmittel durch die Öffnung 19 kleinen Durchmessers in den Vorrichtungshohlraum 18 während des Herstellungsverfahrens eingeführt. Der Vorrichtungshohlraum wird versiegelt und die Vorrichtung wird für die Verwendung durch den Arzt verpackt. Beim Einsatz der Vorrichtung bei minimalinvasiven laparoskopischen Eingriffen steht der Vorrichtungshohlraum 18 mit der zentral gelegenen und durch den Kragen 46 in der faltbaren Materialplatte 13 zur Einführung eines perkutanen Einführungsinstruments verlängerten Öffnung 19 in Verbindung. Es ist auch vorgesehen, daß die Öffnung 19 in der zweiten Materialplatte gebildet werden kann. Das Einführungsinstrument wird in die Öffnung 19 des Hohlraumes eingeführt, um die Wiederherstellungsvorrichtung gegen die Gewebeöf fnung zu positionieren.
FIG. 4 zeigt einen seitlichen Teilschnitt einer Vorrichtung 12 zum Wiederherstellen einer Gewebeöf fnung mit Kragen 46 und zentral in der faltbaren Platte 13 gelegener Öffnung 19 mit darin positioniertem, aufgeweitetem distalem Ende 20 des perkutanen Einführungsinstruments 21 . Wie bereits beschrieben wird der Vorrichtungshohlraum 18 zwischen der faltbaren Materialplatte 13 und der zweiten Materialplatte 16 gebildet, die von den Platten und vom Umfang 15 der faltbaren Platte begrenzt werden. Das perkutane Einführungsinstrument 21 umfaßt einen hohlen Durchgang 25, der sich zur Einführung und Durchführung des Versteifungsmittels 22 längs hindurch erstreckt. Die faltbaren und zweiten Materialplatten werden zusammengefaltet und um und über das distale Ende 20 des Einführungsinstruments gewickelt und in den hohlen Längsdurchgang 24 der Sicherheitshülse 23 wie in FIG. 5 gezeigt eingeführt. Die Sicherheitshülse mit der darin enthaltenen Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung wird durch eine wohlbekannte Trokar-Einführungshülse (nicht gezeigt), die in die Bauchfellhöhle des Patienten mit Hilfe eines wohlbekannten chirurgischen Verfahrens eingeführt wird, eingeführt.
Wiederum in bezug auf FIG. 4 wird bei Verlängerung der zusammengefalteten Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung vom distalen Ende der Sicherheitshülse 23 in die Bauchfellhöhle des Patienten der elastische Versteifungsdraht 22 durch das Einführungsinstrument 21 und in den Vorrichtungshohlraum 18 hindurchgeführt. Beispielsweise umfaßt der elastische Versteifungsdraht ein ungefähr 110 cm langes Stück Edelstahldraht der Reihe 302 oder 304 mit einem Durchmesser von ungefähr 0,036 cm (0.014 Zoll). Die Länge dieses Drahts beträgt ungefähr das fünffache des Umfangs (ungefähr 22 cm) der auseinandergefalteten Materialplatte 13 in der auseinandergefalteten Form 14. Das distale Ende des Versteifungsdrahts wird aufgerollt und zur Bildung einer Perle 45 verlötet, welche verhindert, daß sich das distale Ende des Drahts an den Materialplatten verhakt oder dort hängen bleibt. Dieses Stück elastischen Versteifungsdrahts wird durch das perkutane Einführungsinstrument und in den Vorrichtungshohlraum 18 geführt, der sich ausdehnt und an den Umfang 15 der faltbaren Materialplatte 13 wie in FIG. 6 gezeigt anpaßt.
Wie in FIG. 6 gezeigt wird das proximale Ende 26 des elastischen Versteifungsdrahts an der Drahtführung 27 mit entfernbaren Drahtspulenbefestigungsmitteln 28 befestigt. Eine vergrößerte Ansicht des das proximale Ende 26 des elastischen Versteifungsdrahts 22 und das distale Ende 29 der Drahtführung 27 befestigenden Drahtspulenbefestigungsmittels 28 ist in FIG. 7 gezeigt. Das Drahtspulenbefestigungsmittel umfaßt zwei Segmente einer Spule von 0,02 cm (0,008 Zoll) Edelstahldraht mit einem Außendurchmesser von 0.047 cm (0.038 Zoll). Ein Segment wird an dem proximalen Ende 26 des elastischen Versteifungsdrahts 22 befestigt und das andere Segment wird aus den Windungen der Drahtführung 27 gebildet. Das Drahtführungssegment des Drahtspulenbefestigungsmittels wird durch Trennung der Spulenwindungen der Drahtführung um das distale Ende 29 und feste Positionierung der getrennten Windungen beispielsweise mit Hilfe einer wohlbekannten Silberlötperle 31 gebildet. Das am proximalen Ende 26 des Versteifungsmittels befestigte Segment des Drahtspulenbefestigungsmittels wird durch die Silberlötperle 31 an den Windungen des in der gleichen Richtung gewickelten Segments befestigt. Die Drahtführung und das Versteifungsmittel werden miteinander verbunden, indem die Windungen der Segmente des Drahtspulenbefestigungsmittels überlappt werden. Beispielsweise besitzt die Drahtführung 27 einen Außendurchmesser von 0.064 cm (0,025 Zoll) und wird von mehreren Herstellern medizinischer Geräte wie Cook Incorporated, Bloomington, Indiana, im Handel angeboten. Die Länge der Drahtführung beträgt ungefähr 65 cm, wobei das proximale Ende 32 zwei rechtwinklige Ecken 33 und 34 wie in FIG. 5 gezeigt einschließt, um die Drahtführung im Uhrzeigersinn oder entgegen dem Uhrzeigersinn zu drehen. Zur Entfernung des elastischen Versteifungsdrahts 22 von der Drahtführung 27 wird das proximale Ende 32 der Drahtführung gedreht, um die überlappten Segmente des Drahtspulenbefestigungsmittels 28 wie durch die Pfeile in FIG. 7 gezeigt außer Eingriff zu bringen. Wenn diese außer Eingriff sind, greift der Versteifungsdraht in den Umfang des Vorrichtungshohlraumes 18 ein.
Beispielsweise umfaßt das Einführungsinstrument 21 ein 50 cm langes Rohrstück aus Polytetrafluorethylenmaterial mit einem Außendurchmesser von ungefähr 0,216 cm (0,085 Zoll) und einer Wandstärke von ungefähr 0.038 bis 0.05 cm (0.015-0.020 Zoll). Wie in FIG. 4 gezeigt ist das distale Ende 20 des Einführungsrohres in wohlbekannter Weise aufgeweitet, um es im Vorrichtungshohlraum 18 zurückzuhalten. Typischerweise wird das distale Ende des Einführungsrohres durch den Kragen 46 und die Öffnung 19 der faltbaren Materialplatte eingeführt und dann auf wohlbekannte Weise aufgeweitet. Der Kragen 46 wird weiterhin mit Seidennahtmaterial 47 am Einführungsrohr befestigt, wobei das Seidennahtmaterial um das Einführungsrohr herum gewickelt, festgebunden und mit medizinischem Klebstoff festgeklebt wird. Der Kragen 46 und das Nahtmaterial 47 bringen die ungefalteten und zweiten Materialplatten in eine transversale Stellung relativ zum Einführungsinstrument. Die zweite Materialplatte wird dann am Umfang der faltbaren Platte befestigt. Die faltbaren und zweiten Materialplatten werden um und über dem Einführungsrohr zusammengefaltet und in die Sicherheitshülse 23 eingeführt. Beispielsweise umfaßt die Sicherheitshülse 23 ein 35 cm langes Rohrstück aus Polytetrafluorethylenmaterial mit einem Außendurchmesser von 0,3 cm (0,120 Zoll) und einer Wandstärke von ungefähr 0,0254 bis 0,038 cm (0,010-0,015 Zoll). Die Sicherheitshülse besitzt ein wohlbekanntes gasdichtes Luer-Lock-Verbindungsstück 36, das um das proximale Ende 37 der sicherheitshülse befestigt ist. Auf ähnliche Weise enthält das proximale Ende 38 des Einführungsrohres 21 ein wohlbekanntes gasdichtes Luer-Lock-Verbindungsstück 39, das in das Luer-Lock-Verbindungsstück 36 der Sicherheitshülse eingreift und einen Durchtritt der Drahtführung 32 gestattet.
Bei Einführung der Wiederherstellungsvorrichtung in ihrer auseinandergefalteten Form 14 in die Bauchfellhöhle eines Patienten wird die Vorrichtung über der Gewebeöffnung oder den Bruchringen 1-3 mit dem Einführungsinstrument 21 wie in FIG. 2 gezeigt positioniert. Bei richtiger Positionierung wird die auseinandergefaltete Wiederherstellungsvorrichtung an dem die Bruchringe umgebenden Gewebe beispielsweise mit wohlbekanntem Nahtmaterial oder mit Wendelbefestigungsmitteln 40 befestigt. Bei der Vorbereitung zur Positionierung der Wiederherstellungsvorrichtung über dem Bruchring plaziert der Arzt zwei Wendelbefestigungsmittel so, daß sich diese gegenüberliegen und über dem Bruchring zentriert sind in einem Abstand, der größer ist als der Durchmesser der Wiederherstellungsvorrichtung. Diese beiden Wendelbefestigungsmittel dienen als Indikatoren für die Plazierung der Vorrichtung. Wenn sich die Wiederherstellungsvorrichtung in einer zufriedenstellenden Stellung bezüglich der Indikator-Befestigungsmittel befindet, werden Nahtmaterial oder andere Wendelbefestigungsmittel in die Bauchfellhöhle über eine weitere Trokar-Einführungshülse eingeführt und durch die Wiederherstellungsvorrichtung und in das den Bruchring umgebende Gewebe mittels anderer wohlbekannter Instrumente für minimalinvasive chirurgische Eingriffe gedreht. Nach zufriedenstellender Befestigung am umliegenden Gewebe wird die Sicherheitshülse gegen das distale Ende des Einführungsinstruments und der faltbaren Materialplatte geführt, um das distale Ende des Einführungsinstruments vom Kragen 46 und der Öffnung 19 in die faltbare Materialplatte 13 zu ziehen. Die Drahtführung 27 wird von der Sicherheitshülse entfernt und die faltbare Materialplatte 13 und das aufgeweitete distale Ende 20 des Einführungsinstruments werden gegen das distale Ende 35 der Hülse 23 wie in FIG. 6 gezeigt gezogen. Wenn sich die faltbare Materialplatte im auseinandergefalteten Zustand befindet, wobei der elastische Versteifungsdraht im Vorrichtungshohlraum 18 eingeschlossen ist, wird das aufgeweitete distale Ende 20 des Einführungsinstruments leicht aus dem Kragen 46 und der Öffnung 19 der zusammengefalteten Platte 13 herausgezogen, indem das distale Ende der Hülse 23 in Eingriff gebracht wird. Alternativ wird die Wiederherstellungsvorrichtung zunächst vom distalen Ende des Einführungsinstruments entfernt, indem die Hülse in Eingriff gebracht und das Einführungsinstrument aus der Öffnung des Vorrichtungshohlraumes herausgezogen wird. Die entfernte Vorrichtung wird dann zumindest teilweise über den Bruchringen positioniert und am umliegenden Gewebe mit anderen chirurgischen Instrumenten befestigt, die durch andere Trokarhülsen geführt werden.
Bei einem anderen Verfahren zur Befestigung der auseinandergefalteten Wiederherstellungsvorrichtung am um die Bruchringe herum liegenden Gewebe wird eine Befestigungsnahtschlaufe 41 an der zweiten Materialplatte 13 wie in FIG. 6 gezeigt befestigt. Die Wiederherstellungsvorrichtung umfaßt diese Nahtschlaufe, die durch die Sicherheitshülse 23 hindurch geführt ist. Bei einer Befestigungstechnik wird die Befestigungsnahtschlaufe durch den Bruchring geführt und perkutan durch die Bauchwand und die Haut des Patienten hindurch gezogen. Die Wiederherstellungsvorrichtung wird so positioniert, das sie die Bruchringe zumindest teilweise abdeckt, und die Befestigungsnaht wird festgezogen und mit einer wohlbekannten perkutanen Operationstechnik an der Hautoberfläche befestigt. Je nach Position der Gewebeöffnungen oder der Bruchringe werden keine zusätzlichen Wendelbefestigungsmittel oder Nähte zur Befestigung der Wiederherstellungsvorrichtung an dem die Öffnungen umgebenden Gewebe benötigt. Alternativ wird die zusammengefaltete Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung perkutan durch die Gewebeöffnung oder den Bruchring geführt und dann von der Sicherheitshülse aus verlängert. Die Wiederherstellungsvorrichtung wird in ihre auseinandergefaltete Form verlängert und das Einführungsinstrument und die Hülse werden durch die Einführungsstelle zurückgezogen, wobei sich die Befestigungsnaht von der zusammengefalteten Materialplatte zur Hautoberfläche des Patienten zur dortigen Befestigung erstreckt.
FIG. 8 zeigt ein Wendelbefestigungsmittel 40, das in das auf geweitete distale Ende 42 der Applikationskanüle 43 eingeführt ist. Beispielsweise umfaßt das Wendelbefestigungsmittel vorzugweise zweieinhalb Windungen 0,046 cm (0,018 Zoll) Edelstahldraht mit einer Länge von ungefähr 0,38 cm (0,15 Zoll) und einem dazwischenliegenden Abstand von 0,127 bis 0,152 cm (0,050-0,060 Zoll). Der Durchmesser des Wendelbefestigungsmittels beträgt ungefähr 0,317 cm (0,125 Zoll). Die Öse 44 des Befestigungsmittels erstreckt sich vom proximalen Ende der Windungen und hat eine Länge von ungefähr 0,635 cm (0,250 Zoll). Die Applikationskanüle 43 umfaßt eine Edelstahlkanüle Nr. 12 mit einem Außendurchmesser von 0,3 cm (0,120 Zoll) und einem Innendurchmesser von ungefähr 0,24 cm (0,095 Zoll). Die Aufweitung 42 über dem distalen Ende der Applikationskanüle weist einen größten Durchmesser von ungefähr 0,38 cm (0,150 Zoll) und einen kleinsten Durchmesser von ungefähr 0,165 cm (0,065 Zoll) auf. Die Applikationskanüle ist ausreichend lang, um durch eine Trokar-Einführungshülse eingeführt zu werden. Die Öse wird im auf geweiteten distalen Ende der Applikationskanüle beispielsweise mit einer Schlaufe 46 aus Nahtmaterial befestigt. Das Wendelbefestigungsmittel wird durch die faltbaren und zweiten Materialplatten und in das umgebende Gewebe unter Drehung der Applikationskanüle gefädelt. Wenn es im Gewebe sicher befestigt ist, wird das Befestigungsmittel durch Ziehen der Nahtmaterial-Schlaufe 46 aus der Befestigungsöse und Hindurchziehen der Applikationskanüle von der Öse gelöst.
Es ist zu verstehen, daß es sich bei der obenbeschriebenen Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung lediglich um ein Ausführungsbeispiel der Grundgedanken vorliegender Erfindung handelt und daß andere Vorrichtungen zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung von einem Fachmann konstruiert werden können, ohne vom Gedanken und Umfang der vorliegenden Erfindung abzuweichen. Es ist vorgesehen, daß die Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung leicht sowohl bei offenen Operationen als auch bei minimalinvasiven chirurgischen Eingriffen verwendet werden kann. Bei offenen Operationen umfaßt die Wiederherstellungsvorrichtung den bereits im Vorrichtungshohlraum positionierten oder lediglich am Umfang der faltbaren Materialplatte befestigten elastischen Versteifungsdraht. Das elastische Versteifungsmaterial kann auch aus einer Nickel-Titan- Legierung wie handelsüblichem Nitinol bestehen, das eine superelastische Eigenschaft besitzt, um die Vorrichtung leicht in ihrer auseinandergefalteten Form zu halten. Dadurch kann die Anzahl Windungen des Versteifungsdrahts um den Umfang der Vorrichtung signifikant verringert werden. Darüber hinaus kann sich der elastische Versteifungsdraht über den Durchmesser der Wiederherstellungsvorrichtung erstrecken. Mehrere Versteifungsdrähte können über kreuz gelegt werden, um sich jeder gewünschten auseinandergefalteten Form anzupassen. Eine Überkreuz-Konfiguration eignet sich auf ideale Weise für eine rechteckige Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung. Es ist weiterhin vorgesehen, daß die auseinandergefaltete Form der Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung jede vom Arzt gewünschte Konfiguration annehmen kann. Es ist vorgesehen, die perkutane Einführung der Wiederherstellungsvorrichtung mit mehreren verschiedenen Techniken wie kurz oben beschrieben durchzuführen. Darüber hinaus kann die Einführung von der Hautoberfläche des Patienten durch eine Gewebeöffnung oder einen Bruchring in die Bauchfellhöhle erfolgen. Die Vorrichtung wird auseinandergefaltet und wie ein aufgespannter Regenschirm gegen die Öffnung gezogen. Die Vorrichtung kann am umliegenden Gewebe verankert oder vernäht oder einfach mit einer von der faltbaren Platte ausgehenden Befestigungsnaht fixiert werden. Weitere Techniken für die perkutane Positionierung umfassen die wohlbekannten intrakavitären Wege. Darüber hinaus eignet sich vorliegende Vorrichtung zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung nicht nur für Bauchfellhöhlen-Hernien sondern auch für andere Gewebeöffnungen, die an irgendeiner Stelle im Körper vorkommen, beispielsweise der Brusthöhle.
Nach einer Hernie ist die Muskulatur um den Leistenkanal herum geschwächt, wodurch das Risiko einer erneuten Hernie steigt. Dieses Risiko kann durch Einführung (wie in FIG. 9 gezeigt) einer allgemein mit 112 bezeichneten Stützvorrichtung über den größten Teil des Bruchringes beseitigt werden, wodurch das Peritoneum daran gehindert wird, durch einen der Bruchringe 1 bis 3 hindurch zu treten. Die Vorrichtung 112 besitzt eine solche passende Größe, daß sie an einem Teil der Muskulatur der Bauchhöhle zu deren Festigung anliegt und daß der Samenstrang 8, die Oberschenkelarterie 10 und die Oberschenkelvene 11 zusammen mit dem Bauchwandgefäß 9 die Vorrichtung gleichzeitig frei passieren.
Das Sperrmaterial der Vorrichtung kann ein Schutzschild aus einem flexiblen synthetischen Material, im Ausführungsbeispiel ein Netz 113 aus Polypropylen, Polymernähten oder einem biologisch abbaubaren Material, beispielsweise einem resorbierbaren Polyester, z.B. Vicryl oder Resomer, sein. Das Sperrmaterial kann alternativ ein dünnes, vorzugsweise kreisförmiges Stück aus PTFE, z.B. Gore-tex (weiches Gewebetuch) sein. Das Netz 113 kann in einer ausgebreiteten, hauptsächlich ebenen Form durch ein Versteifungsmittel 114, das aus einem verhältnismäßig dünnen Draht aus der Legierung Nitinol (wobei es sich um eine bei höheren Temperaturen, z.B. bei 500ºC, in einer vorbestimmten Form aushärtbaren Formgedächtnislegierung handelt), gehalten werden. Durch entsprechende Zusammensetzung der Legierung kann eine Umwandlungstemperatur von beispielsweise 10ºC gewählt werden, so daß der Draht seine Superelastizität und Steifheit während der Manipulation und Einführung in die Bauchhöhle beibehält.
Das Versteifungsmittel 114 besteht vorteilhafterweise aus zwei Drähten, von denen jeder als vorbestimmte Form als längliche abgeflachte Schlaufe 115 ausgebildet ist. Wegen dieser runden Form besitzt das Versteifungsmittel keine scharfen Kanten oder Enden, die das Gewebe in der Bauchhöhle erfassen und beschädigen könnten. Das Netz 113 wird an dem Versteifungsmittel 114 befestigt, indem die Maschen über den Draht in der Schlaufe 115 mit gleichmäßigem Abstand eingesteckt werden und die beiden Schlaufen 115 sich quer zueinander erstrecken, um dem Netz die größtmögliche Steifheit zu verleihen.
In der Mitte des Netzes 113 ist ein Befestigungsmittel 116 um die Schlaufen 115 und das eigentliche Netz geschlungen. Das Mittel 116 kann aus Silikon oder einem biologisch abbaubaren Polymer, beispielsweise synthetischen oder natürlichen Polymeren (z.B. erhältlich von Boehringer Ingelheim) oder einem resorbierbaren Polyester, z.B. Vicryl oder Resomer, bestehen. Das Mittel 116 ist auf einer Seite des Sperrmaterials mit einer leichten Krümmung 117, die den Darm in der Bauchhöhle nicht beschädigen kann, versehen, und auf der anderen Seite besitzt das Netzmittel 116 einen Stift 118, von dessen Endfläche sich ein beispielsweise aus Vicryl bestehender Faden 119 erstreckt.
Das Versteifungsmittel ist als sich entlang der Peripherie des Netzes erstreckende Schlaufe ausgebildet, die mit den Befestigungsmitteln 116 durch eine Anzahl speichenartiger Arme verbunden werden kann. Das Versteifungsmittel kann ebenfalls aus Edelstahldraht oder aus einem elastischen Kunststoffmaterial bestehen.
FIG. 12 zeigt eine Vorrichtung zur Einführung der Stützvorrichtungen 112, die aus einem inneren Trägerrohr 120 besteht, das sich längs durch ein äußeres Führungsrohr 122, das etwa kürzer als das Rohr 120 ist, erstreckt. Der Stift 118 auf dem Befestigungsmittel 116 und der innere Durchmesser des Trägerrohres 120 entsprechen einander, so daß der Stift bei Einführung an einem Ende des Trägerrohres daran befestigt wird. Das andere Ende des Trägerrohres weist ein radial vorstehendes Widerlager 121 auf, um die Verschiebung des Führungsrohres 122 zu begrenzen. Der Faden 119, der wesentlich länger als das Rohr 120 ist, wird zentral hindurch geführt.
Bezugnehmend auf die sehr vereinfachten FIG. 12 bis 16 wird nun beschrieben, wie die Vorrichtung in einen Patienten eingebracht werden kann.
Die Bauchhöhle wird mit Gas durch ein Trokar aufgeblasen, damit der Darm nicht in der Nähe des Bruchringes zu liegen kommt. Danach wird eine Trokarhülse 123 perkutan durch die beispielsweise aus M. obliguus externus und internus 124, M. transversalis 125 und Peritoneum 126 bestehende Bauchwand eingeführt. Der Bruchsack wird dann verkleinert.
Die am Ende des Trägerrohres 120 angebrachte Stützvorrichtung wird in die Trokarhülse 123 eingeführt, während das Netz 113 und das Versteifungsmittel 114 gleichzeitig um das Trägerrohr 120 herum zusammengefaltet werden, so daß die Vorrichtung durch die Trokarhülse 123 hindurchtreten kann. Diese Zusammenfaltung wurde ermöglicht durch die Flexibilität des Versteifungsmittels oder durch den Umstand, daß das Versteifungsmittel aus einer Formgedächtnislegierung mit superelastischen Eigenschaften besteht. Die Vorrichtung wird dann durch die Hülse 123 in die Bauchhöhle wie in FIG. 14 gezeigt gedrückt. Wenn der Rand des Netzes 113 vom inneren Ende der Hülse 123 befreit ist, begradigt das Versteifungsmittel 114 das Netz wie in FIG. 15 und 16 gezeigt, bis das Netz im wesentlichen eben ist. Diese Ausbreitung wird ermöglicht als Folge der Elastizität oder Steifheit des Versteifungsmittels.
Wenn die Stützvorrichtung 112 in die Bauchhöhle eingeführt ist, wird das Führungsrohr 122 nach innen bewegt, um am Befestigungsmittel 116 anzuliegen, wonach die Stützvorrichtung 112 durch einen nach innen gerichteten Schub des Führungsrohres 122 vom Trägerrohr 120 befreit wird. Danach werden zuerst die Schläuche 120 und 122 und dann die Trokarhülse 123 entfernt, so daß das bzw. die eng um den Faden 119 herum liegende nicht gezeigte Gewebe und Haut nach außen gezogen wird, so daß die Stützvorrichtung 112 gegen das Peritoneum 126 anliegt und die Bruchringe 1, 2 und 3 sperrt.
Wenn es gewünscht ist, daß das Gewebe der Bauchhöhle mit dem Netz 113 und dem Versteifungsmittel 114 zusammenwachsen soll, kann die von der Bauchhöhle abgewendete Seite des Sperrmaterials mit Fibrinogen beschichtet werden.
Wie oben erwähnt ist es ebenfalls möglich, die Stützvorrichtung 112 durch eine durch die Bauchhöhle im Abstand vom Bruchring geführte Trokarhülse einzuführen. Einige Manipulationen sind jedoch in diesem Fall notwendig, um die Stützvorrichtung am Bruchring zu positionieren.
Wenn die Stützvorrichtung zur Stützung der Bauchwand in dem Bereich, wo die Wand durch Einführung der eigentlichen Trokarhülse geschwächt ist, verwendet werden soll, kann die Vorrichtung kleinere Abmessungen als bei Bruch-Anwendungen aufweisen. Es reicht normalerweise aus, wenn das Sperrmaterial im ausgebreiteten Zustand etwas breiter als der Durchmesser der Trokarhülse ist. Diese kleinere Vorrichtung kann auf dieselbe Weise wie oben in bezug auf FIG. 13 bis 16 beschrieben eingeführt und positioniert werden.
Natürlich muß das Sperrmaterial nicht dieselbe kreisförmige Form wie in den Zeichnungen gezeigt aufweisen, sondern kann jede entsprechende Form haben, beispielsweise oval, halbmondförmig oder rechteckig sein.
In der Ausführungsform der FIG. 17 bis 20 bestehen die Versteifungsmittel aus biologisch abbaubarem Kunststoffmaterial, z.B. Polyglykolide/Polylactide (PGA/PLA), Polyesteranide oder Polyhydroxybutyrat/Polyhydroxyvalerat (PHB/PHV). Das Befestigungsmittel besteht in diesem Fall aus zwei Ringen mit unterschiedlichen Durchmessern. Die Versteifungsmittel reichen nicht bis zur Mitte des Sperrmaterials, sondern die Enden der der Mitte am nächsten gelegenen Versteifungsmittel bilden einen Kreis mit einem kleineren Durchmesser als der kleine Teil des auf derselben Seite des Sperrmaterials angebrachten, umlaufenden Befestigungsmittels.
Die Versteifungsmittel und der befestigte Teil des Befestigungsmittels gestatten die Deformierung des Sperrmaterials, damit dieses durch die vom inneren Trägerrohr geschobene Einführungshülse hindurchgleiten kann. Wenn er aus der Einführungshülse heraus gedrückt wird, wird ein anderer Teil des Befestigungsmittels mit einem Durchmesser, der fast dem Durchmesser der Einführungshülse entspricht aber größer als der Durchmesser des ersten Teils des Befestigungsmittels ist, von einem koaxialen System vorgeschoben.
Wenn der andere Teil des Befestigungsmittels gegen den ersten Teil gedrückt und an jenem ersten Teil des Befestigungsmittels fixiert wird, faltet sich die Sperrschicht in den ausgebreiteten Zustand aus.

Claims

1. Vorrichtung (12) zum Wiederherstellen einer Gewebeöffnung zur Unterstützung eines geschwächten Wandbereichs (1, 2, 3) bei einem Patienten, wobei jene Vorrichtung (12) ein Stützplattenmittel (13), das im ausgedehnten Zustand als Abdeckung und Schutz für diesen geschwächten Bereich (1, 2, 3) dient, und ein elastisches Mittel (22) zur zwangsweisen Überführung des Stützplattenmittels (13) in den ausgedehnten Zustand umf aßt, dadurch gekennzeichnet, daß das elastische Mittel (22) sich zur Ausdehnung des Stützplattenmittels (13) um dessen Umfang erstreckt, um es im ausgedehnten Zustand unter Spannung zu setzen.

2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das elastische Mittel (22) zum Gebrauch bei offenen Operationen an dem Umfangsrand des Plattenmittels (13) befestigt ist.

3. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das Plattenmittel (13) einen Befestigungshohlraum (18) umfaßt, der sich bis zum Umfangsrand des Plattenmittels (13) erstreckt, und daß das elastische Mittel (22) als federbelasteter Draht (22) ausgebildet ist, der in den Hohlraum (18) zur Ausdehnung des Plattenmittels (13) einführbar ist.

4. Vorrichtung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Vorrichtung zum Gebrauch bei minimalinvasiven Operationen weiterhin ein Einführungsinstrument (21) umfaßt, durch welches das Plattenmittel (13) im zusammengefalteten Zustand in den Patienten eingeführt wird und durch welches der Draht (22) in den Befestigungshohlraum (18) eingeführt wird.

5. Vorrichtung nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß das Plattenmittel (13) zwei zur Ausbildung jenes Hohlraums (18) am Umfang miteinander verbundene Platten (13, 16) umfaßt, und daß Mittel (46, 47) zur Verbindung des Einführungsinstruments (21) mit einer Öffnung (19) in einer der Platten, um die Einführung des Drahts (22) in jenen Hohlraum (18) zu erleichtern, und zur Lösung des Einführungsinstruments von jenem Hohlraum vorgesehen sind.

6. Vorrichtung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, weiterhin umfassend eine Vielzahl von gegenseitig abgewinkelten flexiblen Drähten (114), die sich mittig von einem Befestigungsmittel (116) auf jener einen Platte (113) erstrecken.

7. Vorrichtung nach Anspruch 6, worin der Draht (114) biologisch abbaubar ist.

8. Vorrichtung nach Anspruch 6 oder 7, dadurch gekennzeichnet, daß ein Faden (119) zur Befestigung jener Platte (113) in einer gewünschten Lage sich von dem Befestigungsmittel (116) aus erstreckt.

9. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 6 oder 8, dadurch gekennzeichnet, daß das elastische Mittel (22) aus einem Material mit superelastischen Formgedächtniseigenschaften besteht.