DE2006076A1

DE2006076A1 - Herzschrittmacher

Info

Publication number: DE2006076A1
Application number: DE19702006076
Authority: DE
Inventors: John W. Miami; Davies Gomer L. Lauderdale; Terry jun Reese S. Miami Fla. Keller (V.St.A.)
Original assignee: Cordis Corp
Current assignee: Cordis Corp
Priority date: 1969-03-10
Filing date: 1970-02-11
Publication date: 1970-10-01
Also published as: GB1267493A; FR2037848A5; CH512241A; JPS5135795B1; JPS526559B1; NL173138B; SE7803115L; NL173138C; SE361413B; DE2006076C2; US3557796A; NL7003285A

Description

DR-INQ. DIPL.-ING. M. SC. O'PL- PHYS DR. DIPU-PHVl.

HO GER-- STELLRECHT- G Rl ESSBACH - HAECKER

PATENTANWÄLTE IN STUTTGART

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GOEDIS CORPORATION 125'N.E. .40th Street MIAMI , Florida,, USA

Herzs chrittmacher

Die Erfindung betrifft einen Herzschrittmacher, und zwar insbesondere einen Herzschrittmacher, der digitale Schaltkreise verwendet. .

In dem normalen menschlichen Herz werden elektrische Signale, also Reizsignale für die Zusammenziehung des Herzens erzeugt, die in der Herzvorkammer (im Atrium) mit einer Wiederholungsrate von etwa 60 - 120 Mal pro Minute erscheinen. Der jeweilige Herzschlag hängt dabei von solchen Paktoren wie Körpergröße und einer eventuellen physischen Anspannung ab. Etwa 0,1 Se-

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künden nachdem das Signal in der Herzvorkammer aufgetreten ist, wird es auf das Herzventrikel, d.h. auf die Herzkammer selbst übertragen, die auf diesen Reiz durch Zusammenziehung reagiert. Diese Zusammenziehung zwingt das Blut aus der Herzkammer (Ventrikel) in das arterielle System und damit in den ganzen Körper. Die Verzögerung zwischen dem Auftreten eines elektrischen Sig nales in der Herzvorkammer und dem Auftreten in dem Ventrikel ψ wird als die sogenannte Atrium-Ventrikelverzögerung bezeichnet. Der Zusammenziehung des Ventrikels folgt dann ein etwa .0,4 Sekunden andauernder, unempfindlicher Zeitraum, während der Zeit das Herz für elektrische Impulse unempfänglich bleibt. Dieser Zeitraum kann als der sogenannte refraktorisch-verzögerte Zeitraum bezeichnet werden.

Eine bekannte Erscheinungsform einer Herzkrankheit ist etwa die Unregelmässigkeit, mit welcher die Vorkammerreizimpulse erzeugt werden. In einigen Fällen"treten diese Potentialverschiebungen nur mit einer geringen Wiederholungsrate auf, in anderen Fällen unterbleiben sie für ausgedehnte Zeiträume vollständig, obwohl diese Signale zu anderen Zeiten mit perfekter Regelmäßigkeit erzeugt werden können. Für Personen, die an dieser Art von Herzkrankheit leiden, werden sogenannte Hilfs- oder Bedarfsschrittmacher verwendet. Ein solches Gerät ist dazu bestimmt, der Herzkammer stimulierende bzw. Reizimpulse zuzuführen, und zwar mit Hilfe einer eingepflanzten Elektrode; jedoch nur dann, wenn das Herz versagt bzw. nicht in der Lage ist, spontan eigene Reizimpulse zu erzeugen. Erscheinen die natürlichen Impulse regelmässig.j sendet ein solcher Schrittmacher keine weiteren Impulse aus; erscheinen sie unregelmäßig, dann stellt der Schrittmach sein Zeitverhalten so ein, daß seine künstlichen Reizimpulse mit den natürlichen integriert werden bzw. passend zusammenar-

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beiten.Solehe.Schrittmacher sind oft mit Schaltkreisen ausgestattet , die den refraktorisch-verzögerten Zeitraum des Herzens nächahmen. Der Grund ,warum solche Verzögerungsschaltkreise verwendet werden, liegt darin, daß dann, wenn kurze Zeit vorher ein künstlicher Reizimpuls von dem Schrittmacher abgegeben worden¹ ist» ein spontanes elektrisches Signal aus dem Herzen nicht in der Lage ist, einen Pumpvorgang zu bewirken und somit wirkungslos bleibt, und zwar, weil entweder der natürliche refraktorische verzögerte Zeitraum des Herzens bewirkt,, daß das Herz den spontanen Reizimpuls ignoriert _s oder weil dem Ventrikel, das den vorhergehenden Schlag ausgeführt hat, nicht genug Zeit verblieben ist sich wieder mit Blut zu füllen. Ein künstlich nachgeahmter refraktorisch-verzögerter Zeitraum bewirkt also, daß auch der Schrittmacher diese wirkungslosen Schläge unbeachtet läßt. Die ZeitabStimmung bei dem künstlichen Herzschrittmacher arbeitet dann so, als wenn diese Herzschläge niemals aufgetreten wären.

Eine andere Form von Herzkrankheit-besteht darin, daß eine sogenannte Atrium-Ventrikelblockierung vorliegt, wobei zwar das Herz des Patienten eine normale Herzvorkammerzusammenziehung aufweist, dann das Vorkammersignal aber nicht auf das Ventrikel übertragen wird. Bei einem solchen Patienten ist es wünschenswert, einen sogenannten synchronisierten Schrittmacher zu verwenden, der die Herζvorkammersignale empfängt und etwa 0,1 Sekunden später an die Herzkammer einen entsprechenden Reizimpuls weiterleitet, also nach einem Zeitpunkt, der einer natürlichen nachgeahmten Atrium-Ventrikelverzögerung entspricht. Fehlen möglicherweise zu empfangene Herzvorkammersignale ganz, dann liefert der Herzschrittmacher Ventrikelreizimpulse mit einer festen bestimmten Wiederholungsrate. Der synchrone Schrittmacher, ebenso wie der Bedarfs*- schrittmaeher sind oft mit einer Einrichtung zur Nachahmung des

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sogenannten refraktorisch-verzögerten Zeitraumes ausgestattet.

Ein Nachteil der gegenwärtig verwendeten Herzschrittmacher liegt in ihrer relativ umfangreichen Größe. Zwar wird dadurch die Bequemlichkeit eines Einbaues nur in den seltensten Fällen beeinträchtigt, es ist jedoch wesentlich einfacher, das Gehäuse eines Herzschrittmachers von nur geringer Größe hermetisch abzudichten, Eine solche Abdichtung ist deshalb wünschenswert, weil sie die fc Möglichkeit, daß Körperflüssigkeiten in das Gerät eindringen * und es zerstören könnten, beseitigt. Eine solche hermetische Abclichtung beispielsweise mittels einBS metallischen Gehäuseteils kann auch dazu verwendet werden, den Schrittmacher gegenüber anderen elektromagnetischen Störeinflüssen abzuschirmen.

Ein anderes, häufig auftretendes Problem im Zusammenhang mit Herzschrittmachern ist die nur begrenzte Batterielebensdauer. Zwar ist durch Verbesserungen möglich geworden, die» Batterielebensdauer bis auf etwa zwei Jahre auszudehnen, eine Vergrösserung dieses Zeitraumes stellt jedoch noch immer eine wesentliche Verbesserung dar, da dadurch die Häufigkeit eines Batterieersatzes, was immer einen chirurgischen Eingriff erfordert, ψ herabgesetzt wird.

Die vorliegende Erfindung hat die Aufgabe, die Nachteile der bekannten Einrichtungen auf dem Gebiet von Herzschrittmachern au vermeiden und einen Herzschrittmacher vorzusehen, der stabil und äußerst betriebssicher ist und eine sehr genaue zeitliche Abstimmung auf die natürlichen Vorgänge erlaubt bzw, vornimmt.

! Die Erfindung geht aus von einem Herzschrittmacher und löst die gestellte Aufgabe dadurch, daß ein, auf einer

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ein hohes Vielfaches der normalen Herzfrequenz darstellenden Frequenz schwingender Oszillator und ein zyklisch arbeitender, die von dem Oszillator herrührenden Spannungsimpulse zählender Digi-talzähler vorgesehen sind» und daß von dem Zähler gesteuerte Einrichtungen vorgesehen sind, die einen Herzreizimpuls dann aussenden, wenn der Zähler einen vorbestmmmteri Zählschritt erreicht hat. ' ■-■■"--.

Der vorliegende Herzschrittmacher umfaßt also zunächst einen Digitalzähler, der mit einer relativ hohen Frequenz von einem Oszillator angetrieben wird und der'Zeitintervalle schafft, einteilt bzw. abschneidet, die verschiedene Herzfunktionen nachahmen. Dabei wird beispielsweise an einem vorbestimmten Punkt während .des Zählzyklus ein Herzreizimpuls erzeugt; arbeitet also beispielsweise der Zähler zyklisch ohne Unterbrechung, dann wird das Herz mit einer vorbestimmten Wiederholungsrate gereizt und mit Spannungsimpulsen versorgt. Arbeitet der Herzschrittmacher jedoch nur nach Bedarf, dann wird der Zähler in Übereinstimmung mit spontanen, von dem Herzen kommenden Signalen jeweils zurückgesetzt, wodurch die Aussendurig künstlicher Reizimpulse verhindert wird, wenn das Herz normal funktioniert. In diesem Falle können die spontanen Herzimpulse direkt aus der Herzkammer kommen, wodurch sich der Herzschrittmacher bei Empfang dieser Signale in einen sogenannten Bedarfsschrittmacher umwandelt., der also nur dann noch künstliehe Reizimpulse aussendet, wenn die aus dem, Ventrikel kommenden natürlichen Reizimpulse ausbleiben.

Es ist jedoch auch möglich, den Herzschrittmacher als einen so genannten Synchronschrittmacher zu betreiben, d.h. daß in diesem Falle die natürlichen Reizimpulse von der Herζvorkammer abgenom-

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men und dem Herzschrittmacher zugdeitet werden, der dann seinerseits künstliche Ventrikelimpulse aussendet; insofern handelt es sich dann um einen synchroniserten Wirkungsablauf. In diesem Zusammenhang wird dann der Zähler auf einen Zählschritt zurückgestellt, der zeitlich gesehen so weit von dem vorbestimmten Zählschritt. _a an welchem jeweils ein Herzreizimpuls ausgesendet wird, entfernt ist, daß der dazwischenliegende Zeitraum einer normalen Atrium-Ventrikelverzögerung entspricht und diese nachahmt.

Die Verwendung von digital abzählenden Schalt- und Zähleinrichtungen erlauben es, verschiedene Verzögerungszeiträume sowie die Dauer von zu erzeugenden Herzreizimpulsen sehr genau aufeinander abzustimmen und auch den natürlichen Vorgängen anzupassen. Da ferner von einer relativ hohen Ausgangsfrequenz ausgegangen bzw. heruntergezählt wird, kann ein Oszillator mit einem relativ kurzen Arbeitszyklus verwendet werden, um die Batteriebelastung zu verringern, d.h., daß der Oszillator nur kurze Spannungsimpulse abgibt, wobei beispielsweise das Tastverhältnis weit unter dem Werte 1 bleiben kann. Weiterhin können durch die relativ kurze Oszillatorschwingungszeit zeiteinstellende Glieder wie beispielsweise Kondensatoren von geringerer Größe verwendet werden.

Besonders vorteilhaft ist bei dem erfindungsgemäßen Herzschrittmacher noch, daß er durch die Verwendung von integrierten Schaltkreisen relativ billig ist, außerdem durch spezielle ,Schutzschaltungen gegenüber ihm umgebenden elektrischen Rauschen unempfindlich ist und dadurch in seiner Arbeitsweise dem Patienten nicht gefährlich werden kann, daß er nur einen sehr geringen Leistungsverbrauch aufweist, was eine lange Batterielebensdauer bewirkt und daß er nur geringe Abmessungen aufweist.

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Außerdem 'ist es möglich, daß der vorliegende Herzschrittmacher wie erwähnt auf verschiedene Weise arbeiten kann., beispielsweise bei Ausbleiben -jeder Art natürlichen Herzimpulses mit einer konstanten WMerholungsrate, beim Vorhandensein von mindestens Vorkammersignalen in direkt gekoppelter synchronisierter Arbeitsweise oder bei Auftreten auch von Ventrikelsignalen jeweils bei Bedarf zuschaltbar ist oder nicht und dann daran gehindert wird, selber eigene künstliche Reizimpulse auszusenden.

Im folgenden werden Aufbau und Wirkungsweise verschiedener Ausführungsbeispiele der Erfindung anhand der Figuren .näher erläutert. Dabei zeigt

Fig. 1 eine logisches Blockschaltbild des Herz- ; Schrittmachers nach der Erfindung;

Fig. 2 das Blockschaltbild eines anderen Ausführungsbeispiels der Erfindung mit einem Schaltkreis zur Rauschermittlung bzw. : Rauschunterdrückung, und

Fig. 3 das Blockschaltbild eines dritten Ausführungsbeispiels der Erfindung.

Gleiche Teile sind in sämtlichen Figuren mit gleichen Bezugszeiöhen versehen* '

Der in Fig. 1 dargestellte Apparat eignet sich sowohl zu einer Arbeitsweise als sogenannter Bedarfsschrittmacher als auch als ein "Syrichronschrittmacher für Herzen, wobei der Synchronschrittmacher seiner Arbeitsweise nach synchronisierte impulse aus--

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sendet. Die in Fig. 1 dargestellte Schaltung weist zwei getrennte Ausgänge 6 und 9 auf, die jeweils für eine der beiden Arbeitsweisen vorgesehen sind. In Abhängigkeit von der erwünschten Arbeitsweise wird eine Elektrode, die zur Stimulierung einer ventrikulären' Kontraktion, also einer Herzkammerkontüaktion an einer geeigneten Stelle in das Körpergewebe eingebettet ist, mit dem einen oder dem anderen dieser Ausgangsanschlüsse verbunden. Ein einziger, mit 10 bezeichneter Eingangsanschluß ist für beide ψ Arbeitsweisen des Herzschrittmachers vorgesehen; die an diesen Eingangsanschluß angeschlossene Elektrode wird für die Arbeitsweise als Bedarfsschrittmacher mit dem Ventrikel und für die Arbeitsweise als Synchronschrittmacher mit der Herzvorkammer (Atrium) in Kontakt gebracht. Im Falle der Arbeitsweise als Bedarfsschrittmacher können die beiden Ausgänge 6 und 10 zusammengeführt und mit einer Leitung verbunden werden.

Die zeitliche Abstimmung von verschiedenen, während des Betriebes des Apparates auftretenden Ereignissen, wie etwa die Abgabe eines Impulses, wird von einem Digitalzähler 3 vorgenommen. Der Zähler wird von einem Oszillator 1 angetrieben bzw. gespeist, der als Zeitbasis dient bzw. die Zeitbasis festlegt. Wie dargestellt besteht der Zähler 3 aus.einem neunstufigen Binärzähler und der Oszillator schwingt mit einer Frequenz, die im Hinblick auf den hier vorliegenden, betrachteten Frequenzbereich bzw. Bereich der Herzschläge relativ hoch ist. Da der Zähler 3 nur · einen sehr kurzen Triggerimpuls benötigt, ist der Arbeitszyklus des Oszillators 1 vorzugsweise ebenfalls relativ kurz, um die Batteriebelastung zu verringern. Wie üblich, erzeugt der Zähler für jede Stufe der binären Unterteilung ein zweistufiges Ausgangssignal, diese Signale sind mit Cl bis C$ gekennzeichnet.

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Weiterhin erzeugt der Zähler auch noch die binären Komplimente dieser Ausgangs signale ,die mit ^T bis "GS gekennzeichnet sind. In dem im folgenden beschriebenen Ausführungsbeispiel werden nur die Ausgangssignale Cl₄ Cf., C8, CU, 0$ und ~C9 verwendet, so daß auch nur diese Signale bzw. die Ausgänge, an denen diese Signale anstehen, in den Zeichnungen dargestellt sind, es versteht sich jedoch, daß auch andere Kombinationen von Ausgangssignalen verwendet werden können, wenn eine andere zeitliche Abstimmung benötigt wird.

Wie üblich läuft der. Zähler 3 zyklisch um,.d.h. die möglichen Stellungen bzw. Kombinationen des binären Ausgangssignals werden in einer Folge durchlaufen, die sich, nachdem sämtliche möglichen Kombinationen aufgetreten sind, wiederholt. Bei dem im Ausführungsbeispiel dargestellten neunstufigen Binärzähler ist die An-

zahl der möglichen Stellungen2- bzw. 512. Es ist weiterhin möglich, den Zähler willkürlich durch Anlegen eines Rückstellungssignals an den, mit R bezeichneten Rückstellungseingang auf einen neuen vorbestimmten Startpunkt bzw. auf einen Ausgangspunkt zurückzustellen. Im folgenden wird als Startpunkt bzw. Ausgangspunkt des Zählers die Nullstellung bzw. der Nuil-Zählschritt betrachtet, so daß die verschiedenen möglichen Zählerstellungen von O bis 511 laufen. Beim Null-Zählschritt sind die mit Cl bis C9 bezeichneten Ausgangssignale klein bzw. die entsprechenden Ausgänge haben nur geringe Spannung, d.h. sie liegen auf niedrigem Niveau und .die Ausgangssignale ÖT bis C9* sind positiv bzw. liegen auf hohem Niveau.

Das Ausgangssignal UJT des Zählers 3 wird dem Stel.leingang C eines sogenannten D-Typ-Multivibrators 16 zugeführt und das. Cl-Signal des Zählers gelangt auf den Anschluß R dieses Multivibrators, wobei dieser Anschluß den Rückstellbefehl für den Multivibrator aufnimmt. D-Typ-Multivibratoren sind im Handel erhältlich und werden von mehreren Herstellern mit gleichem Auf-

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bau und Daten vertrieben. Die Arbeitsweise dieser Multivibratoren ist wie folgt: Der Multivibrator reagiert auf eine positiv ansteigende Spannung bzw. auf einen positiven Spannungsübergang an seinem Stelleingang C dadurch, daß er das logische Niveau an einem seiner Ausgangsanschlüsse, der hier mit Q bezeichnet ist, gleich macht dem logischen Niveau, welches an seinem mit D bezeichneten Eingangsanschluß liegt, und zwar im Moment des positiven Anstiegs an dem Stelleingang C. Danach verbleibt das Potential an dem Q-Ausgang gleich, und wird nicht mehr durch ■ Änderungen des Eingangssignals an dem Eingang D beeinflußt, bis ein neuer positiver Spannungsanstieg auf den Stelleingang C gelangt. Dieser Schaltkreis, d.h. der bistabile Multivibrator 16 kann auch durch Anlegung eines hohen bzw. positiven Signals an die Ruckstellklemme R zurückgestellt werden. Diese Rückstellfunktion beherrscht im übrigen sämtliche anderen; solange also ein hohes Potential an dem Rückstelleingang R anliegt, ist die Ausgangsspannung an dem Anschluß Q gering, und zwar ohne Rücksicht von eventuellen Spannungsänderungen an den Eingängen D oder C. Da_s dem Ausgangssignal Q entsprechende binäre Kompliment ist im übrigen an der mit Q bezeichneten Ausgangsklemme verfügbar und dort abnehmbar.

Vom Herz kommende Signale, die an den Eingang 10 angelegt werden, werden mittels des Verstärkers 11 verstärkt und so in ihrer Form geändert, daß sie eine für die Verwendung in digitalen Schaltkreisen geeignete Rechte.ckform annehmen. Die auf diese Weise erhaltenen Rechtecksignale werden dem Stelleingang C eines zweiten Multivibrators 17 vom D-Typ zugeführt. Das C9-Ausgangssignal des Binärzählers wird dem D-Eingang dieses Multivibrators zugeführt und das Ausgangssignal des Oszillators 1 ist weiterhin noch an den Rückstellanschluß R dieses Multivibrators angelegt. Das

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Q-Ausgangssignal des Multivibrators. 17 gelangt auf die Rückstellklemme R des Zählers 3j während das Q-Ausgangssignal dieses Multivibrators auf den D-Eingang des ersten Multivibrators 16 . gelangt. '

Schließlich wird das an Klemme Q des Multivibrators l6 anliegende Ausgangssignal Q dem Eingangsanschluß eines'Verstärkers 21 zugeführt,der auf ein positives Eingangssignal in der Form reagiert, daß er ariseinem Ausgang 6 eine Spannung bzw. ein Potential erzeugt, das zur Herzstimulierung geeignet ist.

Die bis jetzt erläuterten Schaltungselemente und Teilkomponenten werden für ein in der Form eines Bedarfsschrittmachers arbeitendes Gerät benötigt und verwendet; die Wirkungsweise der Anordnung ist dabei folgende. Zunächst sei angenommen, daß .anfangs keine vom Herzen kommenden Signale an den Eingang 10 angelegt werden, und daß infolgedessen der Multivibrator 17 in seiner zurückgestellten Schaltphase verharrt, so daß das entsprechende Q-Ausgangssignal hochliegt, d.h. hohes positives Potential aufweist; in diesem Falle arbeitet der Zähler 3 in ständiger zyklischer Wiederholung. In diesem Fall wird dann, wenn der Zählerstand sich von 511 auf 0 ändert, das Cf9-Aus gangs signal einen positiven Spannungsübergang aufweisen,wodurch das, an der Eingangsklemme D des Multivibrators 16 anliegende positive Eingangssignal bzw. positive Ausgangssignal des Multivibrators 17 auf den Ausgang Q des Multivibrators 16 übertragen wird. Beim nächsten "Zählschritt wird jedoch der Multivibrator l6-durch das Cl-Signal zurückgesetzt, weil das Cl-Signal beim ersten Zählschritt positiv wird. Es ergibt sich also, daß, falls keine vom Herzen kommenden Signale auf die Schaltung gelangen, der Herzschrittmacher für jeweils 512 Öszillatorimpulse, d.,h. für jeweils

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512 Oszillatorschwingungen einen stimulierenden Impuls erzeugt, der die Dauer eines Oszillatorimpulses bzw. einer Oszillatorschwingung aufweist. Unter der Annahme, daß der Oszillator 1 mit einer Frequenz von 590 Hz arbeitet, gibt der Herzschrittmacher mit einer Wiederholungsrate von a.nhähernd 70 Impulsen pro Minute Impulse von 1,7 Millisekunden Dauer ab, was eine angemessene zeitliche Abstimmung für eine nicht synchronisierte Arbeitsweise bzw. für die Arbeitsweise eines Bedarfsschritt-• machers bei der Herzstimulierung darstellt.

Während des Zählvorganges von Null bis zu dem Zwischenzählschritt 225 liegt an dem Ausgang C9 niedrigeres Signal vor, bzw. das C9-Ausgangssignal ist zu klein, so daß auch dann, wenn vom Herzen Signale empfangen werden, der Multivibrator 17 seinen Zustand nicht ändern wird, weil dieses Signal auch auf den D-Eingang des Multivibrators 17 gelangt. Dieser "Unempfindlichkeitszeitraum" entspricht dem refraktorisch-verzögerten Zeitraum des Herzens und verhindert eine gegenseitige Beeinflussung der Ausgangsund Eingangskreise des Schrittmachers. Vom Zählschritt 256 an bis zum Zählschritt 511 jedoch weist der Ausgang C9 hohes Potential auf, so daß ein während dieses Zeitraumes eintreffendes Herzsignal den Multivibrator veranlaßt, seinen Schaltzustand zu ändern, wodurch der Zähler durch die nunmehr an dem Ausgang Q des Multivibrators 17 vorliegende hohe Spannung über einen RücksteTleingang R auf Null zurückgestellt wird. Gleichzeitig mit der Rückstellung des Zählers 3 fällt das Q-Signal des Multivibrators 17 auf ein niedrigeres Potential, - und zwar obwohl das Rücksetzen des Zählers einen positiven Anstieg in der am Ausgang C9 anliegenden Spannung bewirkt,- -so daß sich der Schaltzustand des Multivibrators 16 nicht ändert und auch kein Ausgangssignal

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erzeugt wird. Beim nächsten Zählschritt nach dem Rückstellvorgang des Zählers 3 wird der Multivibrator 17 durch das Ausgangssignal des Oszillators zurückgestellt. Typigßherwei&e weisen vom Herzen ausgehende Signale eine ausreichende Dauer _tauf, um mehr als eine Schwingung des Oszillators zu überbrücken, so daß der Multivibrator 17 auf jeden Fall bei Eingang eines Herzsignals seinen Zustand mindestens einmal ändern wird, selbst wenn das vom Herzen ausgehende Signal während eines Zeitraumes entsteht, in welchem das Oszillatorausgangssignal hohe Spannung aufweist, wodurch ja der Multivibrator 17 zurückgestellt ist.

Aus dem vorhergehenden kann entnommen werden, daß dann, wenn das Herz des Patienten normal /mit einer, über der Frequenz des Schrittmachers liegenden Frequenz freilaufend schlägt, d.h. also über 70 Schläge in der Minute ausführt, allerdings nicht mehr als doppelt so viel, d.h. über l40 Schläge.pro Minute, der Zähler-3 durch jeden natürlichen Herzschlag auf seinen Nullzustand zurückgestellt wird, bevor ein Zählerstand von 5II erreicht, ist. Das Herz des Patienten wird also dann nicht stimuliert, wenn sein spontaner Herzschlag innerhalb dieses 2:1 Frequenzbereiches liegt. Wenn jedoch zwischen den Zählschritten 256 und 511 kein spontaner Herzschlag entdeckt werden kann, wird der Herzschrittmacher am Ende der vollen Zählperiode das Herz des Patienten stimulieren, d.h. zum Schlag reizen, nach einer Zählperiode also, die einen freilaufenden Impulsschlag von 70 pro Minute entspricht. Mit anderen Worten bildet die Differenz zwischen dem ersten Zählschritt und dem Ende des Zählablaufes ein maximales Intervall zwischen den einzelnen Herzschlägen. Entsprechend wird der Schrittmacher, wenn der spontane Herzschlag intermittierend

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aussetzen sollte, seine Arbeitweise in den normalen Herzschlag integrieren.

Die Erzeugung eines synchronen Schrittmachersignals ist über eine, einen dritten Multivibrator 18 ebenfalls vom D-Typ umfassende Einrichtung gesteuert. Die C8 und C9 Ausgangssignale sind in einer NOR-Torschaltung (NOR-Gate) 27 zusammengefaßt und erzeugen ein Ausgangssignal, das vom Zählschritt 0 bis zum Zählschritt 127 eine hohe Spannung aufweist. Dieses Signal wird dem D-Eingang des Multivibrators l8 zugeführt. Gleichzeitig wird das CJ-Ausgangssignal des Binärzählers 3 dem Stelleingang C des Multivibrators 18 und das Cl-Signal dem Rückstelleingang R zugeführt. Das an dem Q-Anschluß des Multivibrators l8 abnehmbare Ausgangssignal wird über einen Verstärker 33 verstärkt und ergibt an der Ausgangsklemme 9 dieses Verstärkers ein zur Her zstimulierung geeignetes Signal. Das an dem Ausgang C7 des Binärzählers anliegende Signal erzeugt jeweils bei den Zählschritten 64, 192, 320 und 448 einen positiv ansteigenden übergang, der also zur Triggerung des Multivibrators 18 geeignet wäre, aber nur der Zählschritt 64 kann eine Änderung in dem Schaltzustand dieses Multivibrators bewirken, da bei den anderen drei Schaltmöglichkeiten der D-Eingang nur eine niedrige Spannung aufweist. Das bedeutet, daß der Multivibrator 18 jeweils dann, wenn der Zähler 3 den Zählschritt 64 erreicht, in seinen eingeschalteten Zustand gelangt bzw. in seinem Schaltzustand umgeschaltet wird. Weiterhin wird dieser Multivibrator 18 sofort beim nächsten Zählschritt, ά.h, beim Zählschritt 65 durph das Cl-Signal wieder zurückgestellt. Es erscheint also immer dann, wenn der Zähler den Zählschritt 64 erreicht, ein das Herz stimulierender Impuls mit der Dauer einer Oszillatorschwingung an dem Ausgang 9·

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Wenn der in Fig. 1 dargestellte Schrittmacher im sogenannten synchronen Betrieb verwendet ist, dann ist die Eingangsklemme IO mit einer Elektrode verbunden, die so in dem Körper des Patienten eingebettet ist, daß sie Vorkammersignale empfängt. Die. Rückstellung des Zählers > erfolgt wie weiter oben beschrieben in.Abhängigkeit von den vom Herzen empfangenen Signalen. Der Zähler wird also auf seinen Ausgangspunkt bzw. auf seinen Nullzählschritt zurückgestellt, wenn ein Vorkammersignal während des Zählschrittes 256 bis zum Zählschritt 511 empfangen wird. Es wird danrLsofort ein stimulierender Impuls am Ausgang 9 erzeugt, wenn wieder der Zählsehritt 64 erreicht ist. Die Zeitverzögerung im Zeitraum zwischen der Rückstellung des Zählers und der Erreichung des 64.. Zählschritts beträgt 108 Millisekunden, was auf befriedigende Weise der normalen Herzvorkammer-Ventrikelverzögerung (A-V-Verzögerung) entspricht bzw. diese nachahmt. Das Herz wird somit in einer für einen synchronen Herzschrittmacher geeigneten zeitlichen Abstimmung stimuliert.

Während des Zeitraumes, an welchem der Zähler 3 zurückgestellt ist und bis der 256. Zählschritt erreicht ist, reagiert der Eingangsschaltkreis auf vom Herzen kommende empfangene Signale nicht, wie es im Zusammenhang mit der weiter oben beschriebenen Arbeitsweise des BedarfsSchrittmachers der Fall war. Es liegt somit vom Zählschritt 64 bis zum Zählschritt 256 ein imulierter refraktorisch-verzögerter Zeitraum vor, während dessen der Apparat nicht auf Eingangssignale antwortet. Es wird dadurch eine gegenseitige Beeinflussung der Eingangs- und Ausgangskreise, wie sie die allzu schnelle Stimulierung des Herzens aufgrund eines zu frühzeitig empfangenen Signals darstellt, verhindert.

Werden dagegen überhaupt keine Vorkammersignale empfangen, dann läuft der Zähler 3>wie weiter oben beschrieben, zyklisch weiter

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und Reiz- bzw. Stimulierungsimpulse werden mit einer festen Wiederholungsrate erzeugt, und zwar jeweils immer dann, wenn der Zähler 3 den Zählschritt 64 macht; wenn also aufgrund eines Herzversagens keine Vorkammersignale mehr erzeugt werden oder falls die Eingangsleitung unterbrochen werden sollte, dann hört die Erzeugung stimulierender Impulse nicht gleichzeitig auf, sondern fällt nur in die relativ langsame Erzeugung freilaufender Impulse zurück.

^ Wie weiter vorne schon ausgeführt, kann das in bestimmten Umgebungen vorkommende elektrische Rauschen mit der Arbeitweise des Herzschrittmachers kollidieren, indem falsche Eingangsim- . pulse eingeführt werden, die die Wirkungsweise des Schrittmachers verfälschen. Das in Fig. 2 dargestellte Ausführungsbeispiel weist Schaltkreise zur Identifizierung nicht dazugehörenden elektrischen Rauschens und zur Verhinderung einer gefährlichen Einflußnahme auf die Wirkungsweise der Herzschrittmacher auf. Das Ausführungsbeispiel der Fig. 2 entspricht im wesentlichen der Anordnung der Fig. 1 mit Ausnahme von weiteren zugefügten Schaltkreisen, die die Einflußnahme von ankommenden Eingangssignalen weiteren Be- : dingungen unterwerfen. In diesem Ausführungsbeispiel speist F der Verstärker 11 noch einen Zähler 35j der aus einem zweistufigen Binärzähler besteht. Der Zähler 35 erzeugt an seinem mit Q35 bezeichneten Ausgang jeweils nach Abzählung von vier Eingangsimpulsen ein Ausgangssignal, das einen positiven Anstieg aufweist. Außerdem wird das Ausgangssignal der Torschaltung 27 dem Rückstelleingang R des Zählers 35 zugeführt, um den Zähler 35 auf seinem ersten "Null-Zählschritt" zurückzustellen, während der Zähler 3 von 0 - 128 zählt.

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Das Ausgangssignal des Zählers 35 wird dem Stelleingang C eines vierten Multivibrators 38> ebenfalls vom D-Typ, zugeführt. An dem Eingang .D des Multivibrators 38 liegt ein logisches, hohes Potential an und das Ausgangssignal Q des Multivibrators 16 dient als Rückstellsignal und ist mit dem Rückstelleingang R des Multivibrators 38 verbunden. Das Q^-Aus gangs signal des Multivibrators 38 wird mit dem Cf-Signal des Zahlers 3 in einer NOR-Torschaltung 44 kombiniert und das Ausgangssignal dieser Torschaltung gelangt auf Eingang D des Multivibrators 17, dem in dem Ausführungsbeispiel der Fig. 1 direkt das Ausgangssignal C9 des Zählers 3 zugeführt war. ". .

Nimmt man an, daß der Multivibrator '38 sich in seiner zurückge- ■ stellten Schaltstellung befindet und daß der Zähler 3 gerade den Zählschritt 128 erreicht hat, so daß der Zähler 35 ebenfalls gerade zurückgestellt worden ist und daß weiterhin das dem Eingang D des Multivibrators 38 zugeführte Signal eine hohe Spannung aufweist, dann ist die Wirkungsweise der Schaltung zur Unterdrückung von Rauscheinflüssen wie fοl'gt. Empfangene Eingangssignale gelangen auf den Zähler 35· Treten mehr als vier Eingangssignale am Zähler 35 auf, bevor der Zahler 30 den 256. Zählschritt erreicht hat, dann wird der Multivibrator 38 veranlaßt, seinen. Schaltzustand zu ändern, d.h. er gelangt in seinen "eingeschalteten" Zustand. In diesem Zustand legt der.Multivibrator. 38 über Q ein positives Eingangssignal an die NQR-Torschaltung 44 an. Demzufolge wird die Torschaltung 44 dem Eingang D des Multivibrators 17 ein niedriges Spannungssignal zuführen, ohne Rücksicht auf den Schaltzustand des Ü9-Signal.s. Es ist dann aber nicht möglich, daß empfangene Eingangssignale, die von dem Verstärker 11 verstärkt werden und auf den Stelleingang C des Multivibrators 17 gelangen, diesen Multivibrator in einen anderen. Schaltzustand

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. bringen und dadurch den Zähler 3*wie weiter oben beschrieben, zurückstellen. Wird der Zähler 3 jedoch nicht zurückgestellt, dann erzeugt die in Fig. 2 dargestellte Anordnung, d.h. der Herzschrittmacher Reizimpulse mit der relativ geringen freilaufenden Wiederholungsrate auf dieselbe Art, als wenn keine Eingangssignale empfangen werden. Treffen zwischen dem Zählschritt 128 und dem Zählschritt 256 des Zählers 3 weniger als vier Eingangs- ^ signale auf, dann ändert der Multivibrator 38 seinen Schaltzu- * stand nicht und der Multivibrator 17 ist in der Lage, auf die ihm zugeführten Eingangssignale zu reagieren, nachdem der Zähler 3 den 256. Zählschritt wie weiter oben beschrieben, erreicht hat.

Zusammengefaßt arbeitet also der zur Unterdrückung des Rauschens bestimmte Schaltkreis so, daß er die empfangenen Eingangssignale innerhalb einer vorbestimmten Zeiteinheit, die der normalen Periode, während der die Schaltung auf Beeinflussungen reagieren kann, vorausgeht, zählt und dann, wenn mehr als eine vorbestimmte Anzahl von Eingangssignalen während der Zählzeit eintrifft, die Schaltung so beeinflußt, daß sie auf eine freilaufende, d.h. ungesteuerte Arbeitsweise mit fester Wiederholungsrate der Reiz- f impulse umschaltet. Mit anderen Worten, das Auftreten von Eingangssignalen mit einer relativ hohen Wiederholungsrate wird als Indiz dafür genommen, daß elektrisches Rauschen vorhanden ist und führt dazu, daß der Herzschrittmacher dann sämtliche empfangenen Signale zurückweist und auf eine feste Wiederholungsrate zurückgreift. Es ist dann zwar möglich, daß aufgrund einer solchen Arbeitsweise auch echte, vom Herzen kommende Signale zurückgewiesen werden, die Rückkehr zu einer Arbeitweise mit fester Wiederholungsrate wird jedoch noch immer einer zufäl-

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ligen Stimulierung vorzuziehen sein, die sonst im Fallefeiner synchronen Arbeitsweise auftritt oder sogar dem vollständigen Aussetzen von Reizimpulsen, die im Falle einer Arbeitweise entsprechend einem BedarfsSchrittmacher auftreten können. Ein solcher Rauschünterdrüekungsschaltkreis ergibt somit einen vorteilhaften Schutz'bei jeder der möglichen Betriebsarten.

Die in den Schaltkreisen der Fig. 1 und 2 beschriebene Arbeitsweise des sogenannten HiI fs--- bzw. Bedarfs Schrittmachers entspricht dem Typus eines sogenannten blockierfähigen Schrittmachers^ d.h. es werden keine Ausgangsimpulse erzeugt, wenn normale Herzimpulse, d.h. vom Herzen ausgehende Signale empfangen werden. Das Äusführungsbeispiel der Fig. 3> das im Grunde der Anordnung nach Fig. i ähnlich ist, ist so geschaltet, daß eine sogenannte synchronisierte Bedarfsarbeits^eise erreicht wird. Zu diesem Zweck ist zunächst eine sogenannte NAND-Torschaltung (NAND-gate) 45 vorgesehen, die das Aus gangs signal Q des Multivibrators l6 mit dem Ausgangssignal Q des jeweils von dem Oszillator zurückgestellten Multivibrators 17 kombiniert. Der Ausgang der NAND-Torschaltung 45 ist dann mit einem Ausgangsverstärker 21 verbunden. .

Die Arbeitsweise der NAND-Torschaltung 45 ist so, daß sie das invertierte bzw. komplementäre Ausgangssignal des Multivibrators 16'nochmals invertiert, so daß, wenn kein Ausgangssignal vorliegt, der beschriebene Schaltkreis so wie in Fig. 1 dargestellt arbeitet, d.h. Reizimpulse mit einer festen Wiederholungsrate aussendet. Wird ein Ventrikelsignal empfangen, das wie weiter vorne beschrieben den Zähler 3 zurückstellt, dann wird auch . unmittelbar ein Ausgangsimpuls erzeugt, und zwar aufgrund des Q-Signals des Multivibrators 17· Da jedoch das ■ "Ventrikel bzw.

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die Herzkammer sich schon zusammenzuziehen beginnt,wird dieser von dem Schrittmacher ausgesandte Reizimpuls als wirkungslos

: unberücksichtigt gelassen. Eine solche Arbeitweiee vermeidet mögliche Rhythmusstörungen bzw. Konflikte im Rhythmus, die bei einem mit einer festen Wiederholungsrate arbeitenden Schrittmacher auftreten können, beispielsweise wenn die Atrium-

: Ventrikelleitung, d.h. die Leitung von der Herζvorkammer zu der

Herzkammer wieder hergestellt ist. Falls gewünscht, können fc, sehen

κ Schalteinrichtungen in den Anordnungen vorge,- werden, die beide Arbeitsweisen ermöglichen, also eine blockierfähige Bedarfsschrittmachung und eine synchronisierte Bedarfssehrittmachung.

Eine Form der synchronisferten Bedarfsschrittmachung kann auch unter Verwendung des Schaltkreises der Fig. 1 dadurch erreicht werden, daß ohne sonstige Änderung die Ausgangsklemme 9 mit der Eingangsklemme 10 und mit einem Ventrikelanschluß verbunden -wird. Bei dieser Anordnung wird kurze Zeit nachdem ein normales Ventrikelsignal empfangen worden ist, ein Impuls erzeugt. Dieser Impuls ist jedoch wiederum wirkungslos, da er während des refraktorischen Zeitraumes auftritt. Werden keine Eingangsimpulse em-. · pfangen, dann fällt der Apparat auf eine normale Wiederholungs- *' rate zurück, wie in den weiter oben schon besprochenen Anordnungen.

Es versteht sich, daß neben den in dem Ausführungsbeispiel besprochenen Anordnungen auch noch andere Verwirklichungsmöglichkeiten des Gegenstandes der Erfindung möglich sind. So kann beispielsweise der Binärzähler durch andere binäre Logikeinheiten ersetzt werden, beispielsweise durch Ringzähler, Schieberegister od.ähnl.. Entsprechend ist es möglich, die NOR-Torschaltungen durch andere Torschaltungen zu ersetzen. Falls erwünscht,

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kann auch die Dauer der stimulierenden bzw. der Reizimpulse für das Herz durch Verwendung eines monostabilen Multivibrators bestimmt werden. Für alle solche Änderungen sind nur geringfügige Veränderungen in dem Schaltungsaufbau und in ihren logischen
Beziehungen zueinander nötig.

Ein besonderer Vorteil der Verwendung digitaler Schaltkreise
zur Ausübung der verschiedenen zeitabhängigen Fukktionen und
zu ihrer Abstimmung liegt darin, daß die verschiedenen, verwendeten Komponenten, wie Zähler, Torschaltungen und Multivibratoren ,als fertig erhältliche Komponenten in die Schaltkreise eingebaut werden können. Weiterhin kann unter Verwendung der gegenwärtig
verfügbaren Herstellungstechniken im Hinblick auf Entwurf und
Herstellung integrierter Schaltkreise der gesamte Schrittmacher auf einem einzigen Halbleitersubstrat aufgebaut werden, wodurch sich als weitere Vorteile eine zusätzliche bedeutende Verkleinerung, die Unnötigkeit von, von Hand vorgenommenen Verdrahtungen in der Schaltung und eine Erleichterung hinsichtlich einer hermetischenAbdichtung der Anordnung'ergeben. Außerdem haben solche integrierte Schaltkreise einen relativ geringen Leistungsverbrauch.

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Claims

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1. !Herzschrittmacher, dadurch gekennzeichnet, daß ein, auf

^—' einer vorgewählten, ein hohes Vielfaches der normalen Herzfrequenz darstellenden Frequenz schwingender Oszillator (1) und ein zyklisch arbeitender, die von dem Oszillator herrührenden Spannungsimpulse zählender Digitalzähler (3) vorgesehen sind, und daß von dem Digitalzähler (3) gesteuerte Einrichtungen (16, 18, 21, 33) vorgesehen sind, die einen Herzreizimpuls dann aussenden, wenn der Zähler (3) einen vorbestimmten Zählschritt erreicht hat.

2. Herzschrittmacher nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die den Herzimpuls erzeugenden Einrichtungen (16, 18, 21, 33) so geschaltet sind, daß die Dauer des Herzreizimpulses der Dauer einer Schwingung des Oszillators (1) entspricht.

3. Herzschrittmacher nach Anspruch 1 und/oder 2, insbesondere zum Betrieb als Bedarfsschrittmacher, dadurch gekennzeichnet, daß Anordnungen (10) zur Abtastung von, während eines Herzschlages vom Herzen, insbesondere aus dem Ventrikel kommender elektrischer Signale vorgesehen sind und daß weiterhin eine Schaltanordnung (bistabiler Multivibrator 17) vorgesehen ist, der die Herzsignale zugeführt sind und über die der Zähler (3) auf einen Ausgangszählschritt (Zählschritt 0) rückstellbar ist, der um so viele Zählschritte vor dem vorbestimmten Zählschritt (Zählschritt 5H)* an welchem ein Herzreizsignal ausgesandt wird, liegt, daß der sich ergebende zeitliche Ab-

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stand einen vorgewählten maximalen Zeitraum zwischen zwei
aufeinanderfolgenden Herzschlägen^entspricht, derart, daß . ein Herzreizimpuls nur,dann erzeugbar ist, wenn ein vorgewählter zeitlicher Maximalabstand zwischen den Herzschlägen vergeht. ■

Herzschrittmacher nach Anspruch 1 und/oder 2, insbesondere
zum Betrieb als Synchronschrittmacher, dadurch gekennzeichnet, daß eine Anordnung (10) zur Abtastung von aus der Herzvorkammer stammender Signale (Atrium-Signale) und eine Schaltanordnung (bistabiler Multivibrator 17) vorgesehen sind, der die Atriumsignale zugeführt sind und über die der Zähler (3) auf einen Ausgangszählschritt (Zählschritt O) rückstellbar ist, der so viele ZähischrJLtte vor dem vorbestimmten Zählschritt (Zählschlritt 64), an welchem ein Herzreizsignal ausgesandt wird, liegt, daß der sich ergebende zeitliche- Abstand einer vorgewählten Atrium-Ventrikelverzögerung entspricht, so daß synchron im zeitlichen Verhältnis zu den Atriumsignalen abgestimmte Herzreizimpulse erzeugbar sind.

Herzschrittmacher nach Anspruch 3* dadurch gekennzeichnet,
daß von dem Zähler (3) selbstgesteuerte Schaltmittel (Verbindung Zählerausgang C9 zu Eingang D von Multivibrator 17 und Multivibrator 17) vorgesehen sind, die eine Rückstellung des Zählers dann verhindert, wenn der Zähler sich zwischen seinem Ausgangszählschritt (Zählschritt 0) und einem Zwischenzählschritt (Zählschritt 225) befindet, der zwischen dem Ausgangszählschritt und dem vorbestimmten Zählschritt (Zählschritt 511) liegt, wobei das Zeitintervall zwischen Ausgangszählschritt und Zwischenzählschritt einem sogenannten
refraktorisch-verzögerten Zeitraum entspricht.

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: 6. Herzschrittmacher nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß von dem Zähler selbst gesteuerte Schaltmittel (Verbindung Zählerausgang C9 zu Multivibrator 17 Eingang D und Multivibrator 17) vorgesehen sind, die eine Rückstellung des Zählers dann verhindern, wenn der Zähler sich zwischen einem vorbestimmten Zählschritt, an welchem ein Herzreizimpuls ausgesandt wird (Zählschritt 64) und einem nachfolgen- |f den Zählschritt (Zählschritt 256)befindet, wobei das Zeitintervall zwischen dem vorbestimmten Zählschritt und dem nachfolgenden Zählschritt einem vorbestimmten refraktorischverzögerten Zeitraum entspricht.

7. Herzschrittmacher zur Unterdrückung von Rauscheinflüssen nach einem oder mehreren der vorhergehenden Ansprüche, insbesondere beim Bedarfs- und Synchronbetrieb, dadurch gekennzeichnet, daß ein zweiter, zur Zählung einlaufender Signale bestimmter Digitalzähler (35) und logische Schaltanordnungen (D-Typ Multivibrator 38, NOR-Torschaltung 44) vorgesehen sind, die von dem zweiten Digitalzähler (35) gesteuert sind und ^ eine Rückstellung .des ersten Digitalzählers (3) zwischen

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dem Zwischenzähler (22?) und dem vorbestimmten Zählschritt (511) v)zw. bei Synchronbetrieb zwischen dem nachfolgenden Zählschritt (64) und dem Ausgangszählsiiritt (O) dann verhindern, wenn mehr als eine vorbestimmte Anzahl von eingehenden Signalen von dem zweiten Digitalz£hler während eines Zeitraumes gezählt werden, der bei der Bedarfssc^riifcmachung zwischen einem Zähl<5chritt (128) zwischer -5«^ Ausgängszählachritt (O). und ^dem Zwischen z^^lschritt (~:25) und dem Zwischenzählschritt liegt und der bei der Synohronschritft-

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machung: zwischen einem Zählsehritt der zwischen dem vorbestimmten ■ Zählschritt (64.) und dem nachfolgenden Zählschritt (256) und dem.nachfolgeriderL Zählschritt (256) liegt, so daß an dem Eingang auftretende^ sich schnell wiederholende elektrische Rauschimpulse nicht, in der Lage sind, die Erzeugung eines Herzreizimpulses im Moment des vorbestimmten Zählschrittes (511 bei Bedarfsschrittmacher bzw, 64 beim Synchronschrittmacher) zu verhindern.

Herzschrittmacher nach einem oder mehreren der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß Umsehaltanordnungen (Multivibrator 17) vorgesehen sind, die als Folge eines vom Herzen ausgehenden und während eines -Zeitintervalle, welches einem, zwischen dem Ausgangszählschritt (0) und einem .vorbestimmtenZählschritt (511) liegenden Zwischenzählschritt (256) nachfolgt, empfangenen Signals den ersten Zähler (3) auf einen Ausgangszählsehriit (O) zurückstellen, der einem vorbestimmten Zählsch'ritt _: (511) um ein Zeitintervall vorausgeht, welches einem vorgewählten Maximalintervall zwischen zwei aufeinanderfolgenden Herzschlägen entspricht, wobei die Zeitdifferenz zwischen dem Ausgangs.zählschritt (0) und dem erwähnten Zwischenzählschritt (256) einem vorgewählten refraktorisch-verzögerten Zeitraum entspricht.

Herzschrittmacher nach einem oder mehreren der vorangehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daßUmsehaltanordnungen (Multivibrator 17) vorgesehen sind, die als Folge eines, von der Herzvorkammer (Atrium) ausgehenden und während eines Zeitintervalls, welches um eine solche Anzahl von Zählschritten, wie einem vorgewählten refraktorisch-verzögerten Zeitraum entspricht, einem nachfolgenden Zählschritt nach einem

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vorbestimmten Zählschritt (64) nachfolgt, empfangenen Atriumsignals den ersten Zähler (3) auf einen Ausgangszählschritt (0) zurückstellt, der einem vorbestimmten Zählschritt (6*J) um ein Zeitintervall vorausgeht, welches einer vorgewählten Atrium-Ventrikelverzögerung entspricht.

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