CN107871284A - 风险理赔的评估方法及装置 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种风险理赔的评估方法及装置，涉及一种数据处理技术领域，主要目的在于解决现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，通过人工审核，容易漏掉一些高风险案件，对保险公司带来一些经济损失的问题。主要技术方案：获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。主要用于风险理赔的评估。

Description

风险理赔的评估方法及装置

技术领域

本发明涉及一种数据处理技术领域，特别是涉及一种风险理赔的评估方法及装置。

背景技术

在保险理赔案件发生后，保险行业的核保人员需要对理赔案件进行核准校对，以便准确进行理赔并降低理赔案件来带的理赔风险。其中，核保人员在对理赔案件进行评估过程中，包括了定损和核损，定损过后，核损人员对其的工作结果进行审核，如果没有疑义，会同意这个结果，如果有异议，就会被退回，以防出现骗保。

目前，现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，都是通过人工审核，将被保人的投保信息与定损信息进行人工校对，但是对于人工校对审核来说，每个核损人员的认知标准与判断原则不同，效率不同，会导致结果不同，而对于保险理赔中的一些理赔项目的理赔范围，一些严格的核损人员会拒绝一些应该进行理赔的案件，一些宽松的核损人员会同意一些不应该进行理赔的案件，这就使得，容易漏掉一些高风险案件，给保险公司带来一些经济损失，若多人校对同一个理赔案件又会浪费较大的人力资源，因此，人工审核降低了理赔案件的评估效率。

发明内容

有鉴于此，本发明提供一种风险理赔的评估方法及装置，主要目的在于解决现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，通过人工审核，容易漏掉一些高风险案件，对保险公司带来一些经济损失的问题。

依据本发明一个方面，提供了一种风险理赔的评估方法，包括：

获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；

解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；

根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

进一步地，所述解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数包括：

提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数；

判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值；

若小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数。

进一步地，所述根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果包括：

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值；

按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

进一步地，所述方法还包括：

根据不同理赔产品信息生成与理赔案件对应的区间权值向量，所述区间权值向量中费用类型对应的权值依次分别大于次数类型、个数类型、属性类型对应的权值。

进一步地，所述根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果之后，所述方法还包括：

将所述评估结果与预置理赔金额进行比较；

若比较结果为所述评估结果大于所述预置理赔金额的三分之二，则将所述理赔案件确定为风险理赔案件，并发送预警信息。

依据本发明一个方面，提供了一种风险理赔的评估装置，包括：

获取单元，用于获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；

解析单元，用于解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；

统计单元，用于根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

进一步地，所述解析单元包括：

提取模块，用于提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数；

判断模块，用于判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值；

配置模块，用于若判断模块判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值分别小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数。

进一步地，所述统计单元包括：

计算模块，用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值；

统计模块，用于按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

进一步地，所述装置还包括：

生成单元，用于根据不同理赔产品信息生成与理赔案件对应的区间权值向量，所述区间权值向量中费用类型对应的权值依次分别大于次数类型、个数类型、属性类型对应的权值。

进一步地，所述装置还包括：

比较单元，用于将所述评估结果与预置理赔金额进行比较；

确定单元，用于若比较结果为所述评估结果大于所述预置理赔金额的三分之二，则将所述理赔案件确定为风险理赔案件，并发送预警信息。

根据本发明的又一方面，提供了一种存储介质，所述存储介质中存储有至少一可执行指令，所述可执行指令使处理器执行如上述风险理赔的评估方法对应的操作。

根据本发明的再一方面，提供了一种服务器，包括：处理器、存储器、通信接口和通信总线，所述处理器、所述存储器和所述通信接口通过所述通信总线完成相互间的通信；

所述存储器用于存放至少一可执行指令，所述可执行指令使所述处理器执行上述风险理赔的评估方法对应的操作。

借由上述技术方案，本发明实施例提供的技术方案至少具有下列优点：

本发明提供了一种风险理赔的评估方法及装置，首先获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息，再解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况，然后根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。与现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，都是通过人工审核，容易漏掉一些高风险案件相比，本发明实施例通过根据理赔信息及历史保单信息解析出与理赔案件相关的逻辑参数，将逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，得到评估结果，实现计算机自动计算评估结果，无需人为操作，确保了每个理赔案件按照一个标准进行评估，从而提高理赔案件评估的效率。

上述说明仅是本发明技术方案的概述，为了能够更清楚了解本发明的技术手段，而可依照说明书的内容予以实施，并且为了让本发明的上述和其它目的、特征和优点能够更明显易懂，以下特举本发明的具体实施方式。

附图说明

通过阅读下文优选实施方式的详细描述，各种其他的优点和益处对于本领域普通技术人员将变得清楚明了。附图仅用于示出优选实施方式的目的，而并不认为是对本发明的限制。而且在整个附图中，用相同的参考符号表示相同的部件。在附图中：

图1示出了本发明实施例提供的一种风险理赔的评估方法流程图；

图2示出了本发明实施例提供的另一种风险理赔的评估方法流程图；

图3示出了本发明实施例提供的一种风险理赔的评估装置框图；

图4示出了本发明实施例提供的另一种风险理赔的评估装置框图；

图5示出了本发明实施例提供的一种服务器结构示意图。

具体实施方式

下面将参照附图更详细地描述本公开的示例性实施例。虽然附图中显示了本公开的示例性实施例，然而应当理解，可以以各种形式实现本公开而不应被这里阐述的实施例所限制。相反，提供这些实施例是为了能够更透彻地理解本公开，并且能够将本公开的范围完整的传达给本领域的技术人员。

本发明实施例提供了一种风险理赔的评估方法，如图1所示，所述方法包括：

101、获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息。

其中，所述被保险人是指根据生效的保险合同在保险事故发生后，享有保险金请求权的人，所述理赔案件为被保险人发生了投保产品中所规定的保险事项所产生的案件，所述理赔信息包括被保险人在理赔案件中所产生的所有信息，如投保产品为意外险，则发生意外的时间、发生意外的事由、发生意外后在定点医院所生产的一系列治疗信息等信息，本发明实施例不做具体限定。所述历史保单信息为被保险人从投保起始时间至当前时间段中关于投保产品所产生的所有信息，如投保产品、投保产品的标准保费、被投保人的生效时间、期满时间、承保时间、申请时间，若存在理赔案件，还包括理赔案件的赔付金额、理赔案件产生的事由等，本发明实施例不做具体限定。

需要说明的是，客户在进行投保时，投保人为交付保费的人，投保人与被保人可能一同一人，也可能不为同一人，一个投保人可以为多人进行投保，即在客户投保时，一个投保客户生成一个保单，对应一个保单号，在这个保单中包括投保人为所有被保人进行投保的信息，每个被保人生成一个分单，对应一个分单号，对于本发明实施例中，若被保险人的保单信息即可以为单独的保单信息，也可以为被保险人对应的分单信息，本发明实施例不做具体限定。另外，被保险人在产生理赔案件之后，理赔信息都会保存下来，最终得到历史保单信息，并且，由于每个被保险人都对应一个保单号，因此，可以通过保单号来获取到历史保单信息。

102、解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数。

其中，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况，由于保险公司存在的意义就是为客户进行风险理赔，尤其是针对健康保险产品中，客户在发生理赔案件后，一般会需要进行一定的医疗项目的治疗，保险公司就会赔付这些医疗项目所产生的费用，但是大量的医疗项目的产生可能并非都是针对保险产品所应该理赔的范围内，就需要对理赔事件及保单信息中被保险人参与医疗项目的情况进行评估，因此，所述逻辑参数可以包括被保险人参与医疗项目的时间、次数、内容、费用等信息，如一个月(本次+历史所有案件状态)以内同一疾病就诊次数(一次就诊：同一天同一医院)、一个月以内(本次+历史所有案件状态)就诊医院数量、一个月以内(本次+历史所有案件状态)就诊疾病数量、本次出险时间异常(距本人保单生效时间)、本次出险时间异常(距本人保单结束时间)、本次治疗是境外就诊(医院属性)、本次门诊就诊时间、历史所有案件状态互斥规则筛处(该被保险人)、物理治疗(费用类型)费用(跟医院)公立、物理治疗(费用类型)费用(跟医院)私立、中医治疗费用、中医治疗次数(就诊次数：同一天同一医院)、中草药单次费用、住院费用中检查检验费占总费用的占比、是否使用医保卡(社保账单)、是否存在第三方支付(明确到账单中的字段)、历史案件E化(微信、APP)理赔申请次数、历史案件E化理赔申请金额(累计)、住院天数(单次)、公立门诊申请金额(高端)、私立门诊申请金额(高端)、公立住院申请金额(高端)、私立住院申请金额：(高端)、加保人员占首期人员占比、退保人数占比首期投保人数、核保选项为MHD且保单首期投保人数、保单只有住院责任的团体(高端、人均保费)、核保选项为非MHD保单且保单的首期投保人数，本发明实施例不做具体限定。

需要说明的是，由于这些逻辑参数对应的内容及数据均是存储在数据库中，解析这些逻辑参数时，可以通过理赔信息及历史保单信息中各个参数的存储标识来提取对应的逻辑参数，然后解析出这些参数对应的具体数据，如公立门诊申请金额(高端)为5000元等。

103、根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果。

其中，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系，所述评估分数为为各个逻辑参数进行评价的分数，一般的，每个逻辑参数的数据都可以划分分数范围，以便根据各个范围内的内容来确定分数，例如，逻辑参数为一个月(本次+历史所有案件状态)以内同一疾病就诊次数(一次就诊：同一天同一医院)，解析出的逻辑参数对应的数据为3次，对应的逻辑参数的分数范围分别为1次为2分，2或3次为3分，4次为4分，5次以上为5分。分值越高说明理赔案件的风险越高，然而，由于逻辑参数中不仅包含次数类型的参数还包括个数、费用、属性等类型的参数，每个类型中逻辑参数的数据对应的划分范围都不同，因此需要根据所有逻辑参数的分值来统计评估结果，以便工作人员通过评估结果来确定当前理赔案件是否为危险理赔案件。

需要说明的是，各个逻辑参数得到的分数后需要进行统计，可以为求和再计算平均值，然后判断这个平均值是否超过特定的风险值，若超过则确定为风险理赔案件，向技术人员进行预警。

本发明提供了一种风险理赔的评估方法，与现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，都是通过人工审核，容易漏掉一些高风险案件相比，本发明实施例通过根据理赔信息及历史保单信息解析出与理赔案件相关的逻辑参数，将逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，得到评估结果，实现计算机自动计算评估结果，无需人为操作，确保了每个理赔案件按照一个标准进行评估，从而提高理赔案件评估的效率。

本发明实施例提供了另一种风险理赔的评估方法，如图2所示，所述方法包括：

201、获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息。

本步骤与图1所示的步骤102方法相同，在此不再赘述。

202、提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数。

对于本发明实施例，由于并不是所有的理赔事件及历史保单信息中都会包括所有的逻辑参数，并且，逻辑参数中的数据也并不都是具体的数值，如逻辑参数为是否使用医保卡(社保账单)，对应的数据为“是或否”，因此需要对逻辑参数进行划分类型，以便在根据逻辑参数评估分数时，准确的评分。例如，次数类型可以包括一个月(本次+历史所有案件状态)以内同一疾病就诊次数(一次就诊：同一天同一医院)、中医治疗次数(就诊次数：同一天同一医院)、历史案件E化(微信、APP)理赔申请次数，个数类型为一个月以内(本次+历史所有案件状态)就诊医院数量、一个月以内(本次+历史所有案件状态)就诊疾病数量、本次出险时间异常(距本人保单生效时间)、本次出险时间异常(距本人保单结束时间)、住院天数(单次)、核保选项为MHD且保单首期投保人数、核保选项为非MHD保单且保单的首期投保人数，费用类型为物理治疗(费用类型)费用(跟医院)公立、物理治疗(费用类型)费用(跟医院)私立、中医治疗费用、中草药单次费用、历史案件E化理赔申请金额(累计)、公立门诊申请金额(高端)、私立门诊申请金额(高端)、公立住院申请金额(高端)、私立住院申请金额：(高端)、保单只有住院责任的团体(高端、人均保费)，属性类型为本次治疗是境外就诊(医院属性)、本次门诊就诊时间、历史所有案件状态互斥规则筛处(该被保险人)、是否使用医保卡(社保账单)、是否存在第三方支付(明确到账单中的字段)、加保人员占首期人员占比、退保人数占比首期投保人数，本发明实施例不做具体限定。一般的，逻辑参数在数据库中以字段等形式进行存储，为了准确提取不同类型的逻辑参数，可以查找不同类型逻辑参数的存储标识，以便简化提取步骤。

203、判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值。

对于本发明实施例，为了避免逻辑参数中的数据出现严重的失真情况，需要设定一个上限值和/或下限值，以便确定当前逻辑参数的数据可以被用来对理赔风险进行评估，所述预设的上限值、和/或下限值为技术人员根据不同类型的逻辑参数预先设定的数值，如，个数类型的逻辑参数为一个月以内(本次+历史所有案件状态)就诊医院数量的预设的上限值为8，当出现被保险人理赔信息中一个月内就诊医院数量的个数为10时，大于预设的上限值，对于被保险人的就诊医院数据明显是不合理的，需要向处理理赔案件的核保人员进行预警。

204、若小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数。

其中，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数，由于不同类型的逻辑参数在利用预置评估逻辑公式评估分数时，每个逻辑参数对应的数据需要替换为公式中可以匹配计算的数值，因此，需要对每个逻辑参数进行划分区间数，优选的，次数类型、个数类型、费用类型的逻辑参数可以划分为5个区间数，其中，针对次数、个数类型在保险理赔案件中判断理赔风险的重要性为次重要，次数类型、个数类型每个区间数分别为1、2、3、4、5，针对费用类型在保险理赔案件中判断理赔风险的重要性为最重要，费用类型每个区间数分别为6、7、8、9、10，针对属性类型在保险理赔案件中判断理赔风险的重要性为不重要，则属性类型每个区间数分别为0、1、2、0、0，如，属性类型逻辑参数为是否使用医保卡(社保账单)，数据分别为“是和否”，对于“是”的区间数为0，对于“否”的区间数为2；个数类型逻辑参数为本次出险时间异常(距本人保单生效时间)，数据分别为“7个月以上、5-6个月、3-4个月、1-2个月、1个月以内”，“7个月以上”的区间数为1，依次类推，费用类型逻辑参数为中医治疗费用，数据分别为“0-300、300-500、500-700、700-900、900以上”，“0-300、”区间数分为6，依次类推，本发明实施例不做具体限定。通过为不同类型的逻辑参数分配区间数，将不同数据的逻辑参数转化为可以替换在预置评估逻辑公式中的参数，以便进行公式运算。

需要说明的是，当前的风险理赔的评估方法可以以一个计算模块形式嵌入至任意一个保险管理***中，以便与存储有保险客户信息的数据库进行连接，获取数据来进行计算。另外，当前204步骤中需要配置的区间数可以预先配置在***缓存中，当接收到待评估的各个逻辑参数时，根据逻辑参数的具体数据来确定逻辑参数的区间数，具体的程序编译本发明实施例不做具体限定。

对于本发明实施例，若大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值，则将所述逻辑参数上报至显示界面，并不做为预设评估逻辑公式中的参数进行运算。

205a、按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数。

其中，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类型的逻辑参数的数值。例如，逻辑参数为公立住院申请金额(高端)，从数据库中查找到的客户1在理赔事件及历史保单信息中的费用为25000元，根据类型为费用类型对应的区间数，确定当前逻辑参数的区间数为8，将25000与8带入进行预置评估逻辑公式中得到评估分数约为76。为了提高理赔案件风险评估的准确性，需要对每个逻辑参数计算评估分数，以便根据综合了所有逻辑参数的评分来确定理赔案件的风险。

需要说明的是，预置评估逻辑公式以程序代码形式存储在计算模块中，并在启动计算程序时，直接按照每个逻辑参数进行运算，得到所有逻辑参数的评估分数。

对于本发明实施例，与步骤205a并列的205b、按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数。

其中，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值。步骤205b与步骤205a具体的实施方法相同，不再进行赘述。

对于本发明实施例，与步骤205a并列的205c、按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数。

其中，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值。步骤205c与步骤205a具体的实施方法相同，不再进行赘述。

对于本发明实施例，与步骤205a并列的205d、按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数。

其中，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值。步骤205d与步骤205a具体的实施方法相同，不再进行赘述。

206、按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

为了再次对评估效果进行提升，为每个类型的逻辑参数配置区间全职，所述预设的区间权值向量为一个向量，如，a＝[a1、a2、a3、a4]，a1为费用类型区间数对应的权值，a2为次数类型区间数对应的权值，a3为个数类型区间数对应的权值，a4为属性类型区间数对应的权值，其中，可以根据理赔案件的核保人员对评估中不同区间数对评估结果的准确性影响，权值向量中的a1等确定为列向量，即，代表一个a1可以为1个列向量，包括了5个区间数分别对应的权值，优选的，权值的具体数值与区间数的大小数值相同，即各个逻辑参数的评估分数需要与与各个逻辑参数对应的区间数相同的权值相乘求和得到评估结果，本发明实施例不做具体限定。一般的预设的区间权值向量可以由保险公司的核保人员根据历史理赔风险数据进行确定的，本发明实施例不做具体限定。另外，统计的方式即为将各个逻辑参数对应的评估分数与区间权值向量进行相乘求和，得到一个评估结果，以便进行比较。

进一步地，步骤206之前，本发明实施例还包括：根据不同理赔产品信息生成与理赔案件对应的区间权值向量，所述区间权值向量中费用类型对应的权值依次分别大于次数类型、个数类型、属性类型对应的权值。

其中，由于保险公司对于理赔案件风险评估的重点仍然以费用为主，因此，权值的大小顺序依次为a1>a2>a3>a4。另外，由于不同的保险产品在理赔案件中产生的理赔效果不同，如大额保险对应理赔风险比小额保险对应的理赔风险要大很多。一般的，当出现区间数匹配了，但是不符合a1>a2>a3>a4的情况时，可以根据理赔案件或历史保单信息中的理赔产品对应的信息获取其他以确定为无风险理赔案件中区间权值向量作为参照，直接生产对应的区间权值向量，本发明实施例不做具体限定，无需人为匹配，减少人工操作，节约成本。

207、将所述评估结果与预置理赔金额进行比较。

需要说明的是，通过预置评估逻辑公式，可以将各个逻辑参数的数据直接以金额形式进行转化，即，预置评估逻辑公式作为将所有类型的数据转化为一定区间的金额形式数据，以便于保险公司对理赔案件中最为关注的理赔金额进行比较，从而确定是否为风险理赔案件。其中，预置理赔金额为不同理赔产品中最大应该赔付的金额，本发明实施例不做具体限定。

208、若比较结果为所述评估结果大于所述预置理赔金额的三分之二，则将所述理赔案件确定为风险理赔案件，并发送预警信息。

为了使计算出的评估结果可以准确确定出是否为风险理赔案件，若大于三分之二的设定即可以准确确定为风险理赔案件，并向核保人员发出预警，以便核保人员进行下一步审核，若不大于预置理赔金额的三分之二，则当前理赔案件为正常理赔案件，不再进行审核，以便减少人为处理的步骤，从而提高风险理赔案件评估的效率。

本发明提供了另一种风险理赔的评估方法，本发明实施例通过根据理赔信息及历史保单信息解析出与理赔案件相关的逻辑参数，将逻辑参数配置区间数后作为预置评估逻辑公式的参数进行运算，得到各个逻辑参数的评估分数，通过权值计算，统计出评估结果，与预置理赔金额比较，从而确定是否为风险理赔案件，实现计算机自动计算评估结果，无需人为操作，确保了每个理赔案件按照一个标准进行评估，并且，将所有的逻辑参数的数据通过预置评估逻辑公式以金额方式进行转化，实现了将理赔案件中的不同数值转换为金额形式来比较的目的，从而提高理赔案件评估的效率。

进一步的，作为对上述图1所示方法的实现，本发明实施例提供了一种风险理赔的评估装置，如图3所示，该装置包括：获取单元31、解析单元32、统计单元33。

获取单元31，用于获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；所述获取单元31为风险理赔的评估装置执行获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息的功能模块。

解析单元32，用于解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；所述解析单元32为风险理赔的评估装置执行解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数的功能模块。

统计单元33，用于根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。所述统计单元33为风险理赔的评估装置执行根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果的功能模块。

本发明提供了一种风险理赔的评估装置，与现有的核损人员在进行理赔案件的审核时，都是通过人工审核，容易漏掉一些高风险案件相比，本发明实施例通过根据理赔信息及历史保单信息解析出与理赔案件相关的逻辑参数，将逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，得到评估结果，实现计算机自动计算评估结果，无需人为操作，确保了每个理赔案件按照一个标准进行评估，从而提高理赔案件评估的效率。

进一步的，作为对上述图2所示方法的实现，本发明实施例提供了另一种风险理赔的评估装置，如图4所示，该装置包括：获取单元41、解析单元42、统计单元43、生成单元44、比较单元45、确定单元46。

获取单元41，用于获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；

解析单元42，用于解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；

统计单元43，用于根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

具体的，所述解析单元42包括：

提取模块4201，用于提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数；

判断模块4202，用于判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值；

配置模块4203，用于若判断模块4202判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值分别小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数。

具体的，所述统计单元43包括：

计算模块4301，用于用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块4301，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块4301，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块4301，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值；

统计模块4302，用于按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

进一步地，所述装置还包括：

生成单元44，用于根据不同理赔产品信息生成与理赔案件对应的区间权值向量，所述区间权值向量中费用类型对应的权值依次分别大于次数类型、个数类型、属性类型对应的权值。

进一步地，所述装置还包括：

比较单元45，用于将所述评估结果与预置理赔金额进行比较；

确定单元46，用于若比较结果为所述评估结果大于所述预置理赔金额的三分之二，则将所述理赔案件确定为风险理赔案件，并发送预警信息。

本发明提供了另一种风险理赔的评估装置，本发明实施例通过根据理赔信息及历史保单信息解析出与理赔案件相关的逻辑参数，将逻辑参数配置区间数后作为预置评估逻辑公式的参数进行运算，得到各个逻辑参数的评估分数，通过权值计算，统计出评估结果，与预置理赔金额比较，从而确定是否为风险理赔案件，实现计算机自动计算评估结果，无需人为操作，确保了每个理赔案件按照一个标准进行评估，并且，将所有的逻辑参数的数据通过预置评估逻辑公式以金额方式进行转化，实现了将理赔案件中的不同数值转换为金额形式来比较的目的，从而提高理赔案件评估的效率。

基于上述如图1所示方法，相应的，本发明实施例还提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现以下步骤：获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

如图5所示，该服务器可以包括：处理器(processor)51、通信接口(Communications Interface)52、存储器(memory)53、以及通信总线54。其中：处理器51、通信接口52、以及存储器53通过通信总线54完成相互间的通信。通信接口54，用于与其它设备比如客户端或其它服务器等的网元通信。处理器51，用于执行程序，具体可以执行上述应用程序的测试方法实施例中的相关步骤。具体地，程序可以包括程序代码，该程序代码包括计算机操作指令。处理器51可能是中央处理器CPU，或者是特定集成电路ASIC(ApplicationSpecific Integrated Circuit)，或者是被配置成实施本发明实施例的一个或多个集成电路。

终端包括的一个或多个处理器，可以是同一类型的处理器，如一个或多个CPU；也可以是不同类型的处理器，如一个或多个CPU以及一个或多个ASIC。存储器53，用于存放程序。存储器53可能包含高速RAM存储器，也可能还包括非易失性存储器(non-volatilememory)，例如至少一个磁盘存储器。程序具体可以用于使得处理器51执行以下操作：获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

在此提供的算法和显示不与任何特定计算机、虚拟***或者其它设备固有相关。各种通用***也可以与基于在此的示教一起使用。根据上面的描述，构造这类***所要求的结构是显而易见的。此外，本发明也不针对任何特定编程语言。应当明白，可以利用各种编程语言实现在此描述的本发明的内容，并且上面对特定语言所做的描述是为了披露本发明的最佳实施方式。

在此处所提供的说明书中，说明了大量具体细节。然而，能够理解，本发明的实施例可以在没有这些具体细节的情况下实践。在一些实例中，并未详细示出公知的方法、结构和技术，以便不模糊对本说明书的理解。

类似地，应当理解，为了精简本公开并帮助理解各个发明方面中的一个或多个，在上面对本发明的示例性实施例的描述中，本发明的各个特征有时被一起分组到单个实施例、图、或者对其的描述中。然而，并不应将该公开的方法解释成反映如下意图：即所要求保护的本发明要求比在每个权利要求中所明确记载的特征更多的特征。更确切地说，如下面的权利要求书所反映的那样，发明方面在于少于前面公开的单个实施例的所有特征。因此，遵循具体实施方式的权利要求书由此明确地并入该具体实施方式，其中每个权利要求本身都作为本发明的单独实施例。

本领域那些技术人员可以理解，可以对实施例中的设备中的模块进行自适应性地改变并且把它们设置在与该实施例不同的一个或多个设备中。可以把实施例中的模块或单元或组件组合成一个模块或单元或组件，以及此外可以把它们分成多个子模块或子单元或子组件。除了这样的特征和/或过程或者单元中的至少一些是相互排斥之外，可以采用任何组合对本说明书(包括伴随的权利要求、摘要和附图)中公开的所有特征以及如此公开的任何方法或者设备的所有过程或单元进行组合。除非另外明确陈述，本说明书(包括伴随的权利要求、摘要和附图)中公开的每个特征可以由提供相同、等同或相似目的的替代特征来代替。

此外，本领域的技术人员能够理解，尽管在此所述的一些实施例包括其它实施例中所包括的某些特征而不是其它特征，但是不同实施例的特征的组合意味着处于本发明的范围之内并且形成不同的实施例。例如，在下面的权利要求书中，所要求保护的实施例的任意之一都可以以任意的组合方式来使用。

本发明的各个部件实施例可以以硬件实现，或者以在一个或者多个处理器上运行的软件模块实现，或者以它们的组合实现。本领域的技术人员应当理解，可以在实践中使用微处理器或者数字信号处理器(DSP)来实现根据本发明实施例的风险理赔的评估方法及装置中的一些或者全部部件的一些或者全部功能。本发明还可以实现为用于执行这里所描述的方法的一部分或者全部的设备或者装置程序(例如，计算机程序和计算机程序产品)。这样的实现本发明的程序可以存储在计算机可读介质上，或者可以具有一个或者多个信号的形式。这样的信号可以从因特网网站上下载得到，或者在载体信号上提供，或者以任何其他形式提供。

应该注意的是上述实施例对本发明进行说明而不是对本发明进行限制，并且本领域技术人员在不脱离所附权利要求的范围的情况下可设计出替换实施例。在权利要求中，不应将位于括号之间的任何参考符号构造成对权利要求的限制。单词“包含”不排除存在未列在权利要求中的元件或步骤。位于元件之前的单词“一”或“一个”不排除存在多个这样的元件。本发明可以借助于包括有若干不同元件的硬件以及借助于适当编程的计算机来实现。在列举了若干装置的单元权利要求中，这些装置中的若干个可以是通过同一个硬件项来具体体现。单词第一、第二、以及第三等的使用不表示任何顺序。可将这些单词解释为名称。

Claims (10)

1.一种风险理赔的评估方法，其特征在于，包括：

获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；

解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；

根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数包括：

提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数；

判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值；

若小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数。

3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果包括：

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值；以及

按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值；

按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：

根据不同理赔产品信息生成与理赔案件对应的区间权值向量，所述区间权值向量中费用类型对应的权值依次分别大于次数类型、个数类型、属性类型对应的权值。

5.根据权利要求1-4任一项所述的方法，其特征在于，所述根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果之后，所述方法还包括：

将所述评估结果与预置理赔金额进行比较；

若比较结果为所述评估结果大于所述预置理赔金额的三分之二，则将所述理赔案件确定为风险理赔案件，并发送预警信息。

6.一种风险理赔的评估装置，其特征在于，包括：

获取单元，用于获取理赔案件中被保险人的理赔信息及历史保单信息；

解析单元，用于解析所述理赔信息及所述历史保单信息中待评估的逻辑参数，所述逻辑参数用于反应被保险人在理赔案件中参与医疗项目的情况；

统计单元，用于根据所述逻辑参数与预置评估逻辑进行匹配，并统计所述逻辑参数对应的理赔案件的评估结果，所述预置评估逻辑用于反应不同逻辑参数与不同评估分数之间的关系。

7.根据权利要求6所述的装置，其特征在于，所述解析单元包括：

提取模块，用于提取所述理赔信息及所述历史保单信息中与次数类型、个数类型、费用类型、属性类型分别对应的逻辑参数；

判断模块，用于判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值是否分别大于预设的上限值、和/或小于预设的下限值；

配置模块，用于若判断模块判断所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数的数值分别小于预设的上限值、和/或大于预设的下限值，则为所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型分别对应的逻辑参数配置区间数，所述区间数用于区分替换预置评估逻辑公式对应的参数。

8.根据权利要求7所述的装置，其特征在于，所述统计单元包括：

计算模块，用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述次数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，x为次数类的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述个数类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，y为个数类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述费用类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，z为费用类型的逻辑参数的数值；以及

所述计算模块，还用于按照预置评估逻辑公式以不同区间数计算所述属性类型的逻辑参数对应的评估分数，所述预置评估逻辑公式为其中i为区间数，l为属性类型的逻辑参数的数值；

统计模块，用于按照预设的区间权值向量，统计得到所述次数类型、所述个数类型、所述费用类型、所述属性类型对应的评估分数的评估结果。

9.一种存储介质，所述存储介质中存储有至少一可执行指令，所述可执行指令使处理器执行如权利要求1-5中任一项所述的风险理赔的评估方法对应的操作。

10.一种服务器，包括：处理器、存储器、通信接口和通信总线，所述处理器、所述存储器和所述通信接口通过所述通信总线完成相互间的通信；

所述存储器用于存放至少一可执行指令，所述可执行指令使所述处理器执行如权利要求1-5中任一项所述的风险理赔的评估方法对应的操作。