CN109359802A - 逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质 - Google Patents

Abstract

本发明提供的逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质，该方法针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值、出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组、理赔金额大于预定金额阈值且待审核理赔案不为首次理赔的待审核理赔案，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的数据设置为案例数据，存储至案例数据库，并将对应的已结理赔案的结案结果数据对应增加在案例数据内，在输出风险提示信息时，同时输出案例数据。通过本发明，提升了理赔管控效率，降低理赔管控成本。

Description

逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质

技术领域

本发明涉及信息处理技术领域，尤其涉及一种逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质。

背景技术

随着人们物质生活水平逐渐提高，对保险意识的逐步认可，越来越多的人购买疾病类相关的商业保险，商业保险在出险时，均需要进行理赔风险的审核，随着保险业务的增加，审核的工作量也在不断增加，同时，对审核的准确性要求也在不断提高。

现有技术中，对理赔风险管控仍然主要依靠于理赔审核人员的经验与判断能力，当理赔人员经验不足时，会导致风险判断不准确。特别是对于逆选择风险的排查，仍然主要依赖投保人告知自身既往症患病情况，存在未如实告知的风险，但保险公司没有很有效的办法及时识别这种风险。在实际投保过程中，想保险公司投某种保险时，应该是在该种保险对应的理赔条件出现之前完成投保，例如，通常情况下，重疾险等健康险针对的投保人只能是健康人，是在生病之前完成投保，但是，在实际投保的过程中，会出现明知自身的情况不符合投保标准，但仍然隐瞒实际情况，向保险公司投保的情况，这类情况对于保险公司来说，即为逆选择风险，需要在投保前和理赔前进行排查。

因此，提供一种逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质，及时发现未如实告知风险，提升理赔管控效率，能够有针对性的进行案件排查，降低理赔管控成本，是现有技术有待解决的问题。

发明内容

本发明的目的是提供一种逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质，用于解决现有技术存在上述的技术问题。

为实现上述目的，本发明提供一种逆选择风险确定方法。

该逆选择风险确定方法包括以下步骤：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；若待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；接收已结理赔案的结案结果数据，其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔；在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

进一步地，逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。

进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案的出险医疗数据；判断已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为逆选择风险参照组中的疾病编码；以及若已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为逆选择风险参照组中的疾病编码，将已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至逆选择风险参照组。

进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案对应的投保时间和和就诊时间；判断已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值；当已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长大于预定时长阈值时，根据已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整预定时长阈值。

进一步地，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，该方法还包括：当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断理赔结果是否为因逆选择风险解约；若理赔结果为因逆选择风险解约，获取已结理赔案对应的理赔金额；判断已结理赔案对应的理赔金额是否小于预定金额阈值；当已结理赔案对应的理赔金额小于预定金额阈值时，根据已结理赔案对应的理赔金额调整预定金额阈值。

进一步地，预定时长阈值为1年。

为实现上述目的，本发明还提供一种适于实现上述方法的逆选择风险确定***。

该逆选择风险确定***包括：参照组存储模块，用于存储预设的逆选择风险参照组；待审核数据获取模块，用于获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；第一判断模块，用于判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；第二判断模块，用于当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；第三判断模块，用于当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；第四判断模块，用于当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；风险提示输出模块，用于当待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；案例数据存储模块，用于将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；结案结果接收模块，用于接收已结理赔案的结案结果数据，其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔；案例数据更新模块，用于在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；风险提示输出模块还用于在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

进一步地，逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。

为实现上述目的，本发明还提供一种计算机设备，包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现上述方法的步骤。

为实现上述目的，本发明还提供计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，所述程序被处理器执行时实现上述方法的步骤。

本发明提供的逆选择风险确定方法、***、计算机设备及存储介质，首先获取逆选择风险参照组，然后针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔较短、疾病编码属于逆选择风险参照组、金额较大且首次理赔的待审核理赔案，输出逆选择风险的提示信息进行提示，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的信息以及最终结案的相关数据形成案例数据库，在输出逆选择风险的提示信息进行提示的同时，输出相同疾病编码的案例处理结果进行参考，从而能够自动的对逆选择风险较大的待审核理赔案进行提示，提升了理赔管控效率，对于给出逆选择风险提示的待审核理赔案进行针对性的案件排查，降低理赔管控成本。

附图说明

图1为本发明实施例一提供的逆选择风险确定方法的流程图；

图2为本发明实施例二提供的逆选择风险确定***的框图；

图3为本发明实施例三提供的计算机设备的硬件结构图。

具体实施方式

为了使本发明的目的、技术方案及优点更加清楚明白，以下结合附图及实施例，对本发明进行进一步详细说明。应当理解，此处所描述的具体实施例仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

实施例一

图1为本发明实施例一提供的逆选择风险确定方法的流程图，如图1所示，本实施例提供了一种逆选择风险确定方法，该方法包括如下的步骤S101至步骤S111。

步骤S101：获取逆选择风险参照组；

在该步骤，可以依照经验在国际疾病分类的所有类别中进行筛选，按照疾病的病因、部位、病理及临床表现，筛选出可能存在逆选择风险的疾病所对应的疾病编码，形成一个逆选择风险参照组，在该步骤中，首先获取逆选择风险参照组。可选地，将以字母C、D、I、K、M和N开头的疾病编码加入逆选择风险参照组，同时逆选择风险参照组还包括以其他字母开头的部分疾病编码，其中，以字母C、D、I、K、M和N开头的疾病编码所对应的疾病包括肿瘤、循环***疾病、消化***疾病、肌肉骨骼***和***疾病以及泌尿生殖***疾病，这类型疾病通常病程较慢较长，容易出现逆选择风险。

步骤S102：获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据；

其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，还可包括投保人、被保险人到的相关信息以及保额等，这部分信息在形成保单时就可以搜集形成记录，理赔历史记录是指在形成保单之前，被保险人历史出险的记录。出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，对一个待审核理赔案，在出险时需要搜集记录的数据中包括该个出险医疗数据，其中的疾病编码是指出险时的疾病所对应的国际疾病分类，理赔金额是按照保单合同约定需要理赔的总金额，就诊时间是指出险时的疾病在医院的治疗时间。

步骤S103：判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；

在该步骤中，首选对就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长进行判断，通常，保单合同中都会约定一个等待期，在该等待期内出现疾病的理赔情况，在保单合同中会有明确的规定，因而，对于就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长还在等待期内的待审核理赔案，会有相应的处理方式，不需要进行逆选择风险的判断，因而，该预定时长阈值通常大于等待期的时长。

可选地，等待期的时长通常为180天，则预定时长阈值设置为1年，也即365天。

步骤S104：当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；

对于就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长大于等待期又小于或等于预定时长阈值的待审核理赔案，通过该步骤S104，进一步判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组，当疾病编码属于逆选择风险参照组，说明待审核理赔案的逆选择风险较高，需要进一步判断，当疾病编码不属于逆选择风险参照组，说明待审核理赔案的逆选择风险较低。

步骤S105：当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；

对于出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组的待审核理赔案，通过该步骤S105，进一步判断理赔金额是否大于预定金额阈值，当理赔金额大于预定金额阈值，说明待审核理赔案的逆选择风险较高，需要进一步判断，当理赔金额小于预定金额阈值，说明待审核理赔案的逆选择风险较低。

步骤S106：当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；

对于理赔金额大于预定金额阈值的待审核理赔案，通过该步骤S106，进一步判断待审核理赔案是否为首次理赔，也即，待审核理赔案的被保险人是不是首次通过保险的方式获得理赔，如果是，说明待审核理赔案的逆选择风险较高，需要进一步判断，如果不是，说明待审核理赔案的逆选择风险较低。

步骤S107：若待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；

对于不是首次理赔的情况，相当于该待审核理赔案的就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长较小、对应的疾病编码属于逆选择风险参照组、理赔金额较大且不是首次理赔，则该待审核理赔案的逆选择风险极高，此时输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息，直接向保险从业人员给出提示信息，使得保险从业人员及时发现未如实告知风险，提升理赔管控效率，并且可以使保险从业人员能够有针对性的进行案件排查，降低理赔管控成本。

步骤S108：将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；

除了提示逆选择风险之外，通过该步骤形成案例数据库，在案例数据库中包括多个需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案，每个待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据均作为案例数据数据库中体现，具体地，可以体现为数据本身，也可以体现为数据本身存放的链接。

步骤S109：接收已结理赔案的结案结果数据；

其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔。

步骤S110：在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；

为了形成完整的案例数据，将每个待审核理赔案最后的结案数据增加至案例数据库中对应的案例数据内。

步骤S111：在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

在形成上述案例数据库的基础上，当需要输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，同时将相同疾病编码的案例数据作为对照输出，使得保险从业人员能够方便直观的看到同类已经提示逆选择风险的理赔案最终的处理方式。

采用该实施例提供的逆选择风险确定方法，首先获取逆选择风险参照组，然后针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔较短、疾病编码属于逆选择风险参照组、金额较大且首次理赔的待审核理赔案，输出逆选择风险的提示信息进行提示，同时，将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的信息以及最终结案的相关数据形成案例数据库，在输出逆选择风险的提示信息进行提示的同时，输出相同疾病编码的案例处理结果进行参考，从而能够自动的对逆选择风险较大的待审核理赔案进行提示，提升了理赔管控效率，对于给出逆选择风险提示的待审核理赔案进行针对性的案件排查，降低理赔管控成本。

在一种实施例中，在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，当在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，说明该已结理赔案并没有提示过逆选择风险，此时判断理赔结果是否为因逆选择风险解约，若理赔结果为因逆选择风险解约，说明在进行逆选择风险提示时，该已结理赔案被漏掉，因此，可根据已结理赔案的案例数据，对逆选择风险判断中采用的参数进行优化。

一方面，可对逆选择风险参照组进行优化，具体地，获取已结理赔案的出险医疗数据，判断已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为逆选择风险参照组中的疾病编码，若已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为逆选择风险参照组中的疾病编码，将已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至逆选择风险参照组，通过实际因逆选择风险解约的案例中的疾病编码，增加逆选择风险参照组的覆盖面，增加逆选择风险筛查的准确性。

另一方面，可对预定时长阈值进行优化，具体地，获取已结理赔案对应的投保时间和就诊时间，判断已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值，当已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值时，根据已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整预定时长阈值，例如，将预定时长阈值适当延长，通过实际因逆选择风险解约的案例中的投保时间和就诊时间的时间间隔适当调整预定时长阈值，增加逆选择风险筛查的准确性。

再一方面，可对预定金额阈值进行优化，具体地，获取已结理赔案对应的理赔金额，判断已结理赔案对应的理赔金额是否小于预定金额阈值，当已结理赔案对应的理赔金额小于预定金额阈值时，根据已结理赔案对应的理赔金额调整预定金额阈值，例如，将预定金额阈值适当减小，通过实际因逆选择风险解约的案例中的理赔金额适当调整预定金额阈值，增加逆选择风险筛查的准确性。

实施例二

图2为本发明实施例二提供的逆选择风险确定***的框图，该实施例二提供了一种与上述实施例一相对应的逆选择风险确定***，相关之处可参考上述实施例一。具体地，该实施例二提供的逆选择风险确定***包括：参照组存储模块201、待审核数据获取模块202、第一判断模块203、第二判断模块204、第三判断模块205、第四判断模块206、风险提示输出模块207、案例数据存储模块208、结案结果接收模块209和案例数据更新模块210。

其中，参照组存储模块201用于存储逆选择风险参照组，其中，逆选择风险参照组为根据疾病的病因、部位、病理及临床表现，从国际疾病分类的所有类别中筛选出多个类别的疾病编码而形成；待审核数据获取模块202用于获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；第一判断模块203用于判断就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；第二判断模块204用于当时间间隔的时长小于或等于预定时长阈值时，判断出险医疗数据包括的疾病编码是否属于逆选择风险参照组；第三判断模块205用于当出险医疗数据包括的疾病编码属于逆选择风险参照组时，判断理赔金额是否大于预定金额阈值；第四判断模块206用于当理赔金额大于预定金额阈值时，根据理赔历史记录判断待审核理赔案是否为首次理赔；风险提示输出模块207用于当待审核理赔案不为首次理赔，输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；案例数据存储模块208用于将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；结案结果接收模块209用于接收已结理赔案的结案结果数据，其中，结案结果数据包括已结理赔案的保单编号和理赔结果，理赔结果包括因逆选择风险解约或正常理赔；案例数据更新模块210用于在案例数据库中查找保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将已结理赔案的理赔结果增加在案例数据内；风险提示输出模块207还用于在输出提示待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出案例数据库中疾病编码与待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

采用该实施例提供的逆选择风险确定***，首先通过待审核数据获取模块获取待审核理赔案的相关数据，依次通过第一判断模块、第二判断模块、第三判断模块和第四判断模块，针对就诊时间与投保时间之间的时间间隔较短、疾病编码属于逆选择风险参照组、金额较大且首次理赔的待审核理赔案，由风险提示输出模块输出逆选择风险的提示信息进行提示，同时，案例数据存储模块将需要进行逆选择风险提示的待审核理赔案的信息形成案例数据库，结案结果接收模块和案例数据更新模块将最终结案的相关数据形成案例数据库，风险提示输出模块在输出逆选择风险的提示信息进行提示的同时，输出相同疾病编码的案例处理结果进行参考，从而能够自动的对逆选择风险较大的待审核理赔案进行提示，提升了理赔管控效率，对于给出逆选择风险提示的待审核理赔案进行针对性的案件排查，降低理赔管控成本。

可选地，逆选择风险参照组可以依照经验在国际疾病分类的所有类别中进行筛选，按照疾病的病因、部位、病理及临床表现，筛选出可能存在逆选择风险的疾病所对应的疾病编码，形成一个逆选择风险参照组，同时将以字母C、D、I、K、M和N开头的疾病编码加入逆选择风险参照组，以字母C、D、I、K、M和N开头的疾病编码所对应的疾病包括肿瘤、循环***疾病、消化***疾病、肌肉骨骼***和***疾病以及泌尿生殖***疾病，这类型疾病通常病程较慢较长，容易出现逆选择风险，将这部分疾病编码加入逆选择风险参照组，能够可靠的筛选出待审核理赔案是否存在逆选择风险。

可选地，逆选择风险确定***还包括第五判断模块，当案例数据更新模块在案例数据库中查找不到保单编号与已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，说明该已结理赔案并没有提示过逆选择风险，第五判断模块判断理赔结果是否为因逆选择风险解约，若理赔结果为因逆选择风险解约，说明在进行逆选择风险提示时，该已结理赔案被漏掉，因此，可根据已结理赔案的案例数据，对逆选择风险判断中采用的参数进行优化。

一方面，逆选择风险确定***还包括第一优化模块，用于对逆选择风险参照组进行优化，具体地，第一优化模块用于执行以下步骤：

获取已结理赔案的出险医疗数据，判断已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为逆选择风险参照组中的疾病编码，若已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为逆选择风险参照组中的疾病编码，将已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至逆选择风险参照组。

第一优化模块通过实际因逆选择风险解约的案例中的疾病编码，增加逆选择风险参照组的覆盖面，增加逆选择风险筛查的准确性。

另一方面，逆选择风险确定***还包括第二优化模块，用于对预定时长阈值进行优化，具体地，第二优化模块用于执行以下步骤：

获取已结理赔案对应的投保时间和就诊时间，判断已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值，当已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于预定时长阈值时，根据已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整预定时长阈值，例如，将预定时长阈值适当延长。

第二优化模块通过实际因逆选择风险解约的案例中的投保时间和就诊时间的时间间隔适当调整预定时长阈值，增加逆选择风险筛查的准确性。

再一方面，逆选择风险确定***还包括第三优化模块，用于对预定金额阈值进行优化，具体地，第三优化模块用于执行以下步骤：

获取已结理赔案对应的理赔金额，判断已结理赔案对应的理赔金额是否小于预定金额阈值，当已结理赔案对应的理赔金额小于预定金额阈值时，根据已结理赔案对应的理赔金额调整预定金额阈值，例如，将预定金额阈值适当减小。

第三优化模块通过实际因逆选择风险解约的案例中的理赔金额适当调整预定金额阈值，增加逆选择风险筛查的准确性。

可选地，预定时长阈值为1年，通常，保单合同中都会约定一个等待期，在该等待期内出现疾病的理赔情况，在保单合同中会有明确的规定，因而，对于就诊时间与投保时间之间的时间间隔的时长还在等待期内的待审核理赔案，会有相应的处理方式，不需要进行逆选择风险的判断，因而，设置预定时长阈值为1年，大于等待期的通常时长180天。

实施例三

本实施例三提供一种计算机设备，如可以执行程序的智能手机、平板电脑、笔记本电脑、台式计算机、机架式服务器、刀片式服务器、塔式服务器或机柜式服务器(包括独立的服务器，或者多个服务器所组成的服务器集群)等。图3为本发明实施例三提供的计算机设备的硬件结构图，如图3所示，本实施例的计算机设备20至少包括但不限于：可通过***总线相互通信连接的存储器21、处理器22。需要指出的是，图3仅示出了具有组件21-22的计算机设备20，但是应理解的是，并不要求实施所有示出的组件，可以替代的实施更多或者更少的组件。

本实施例中，存储器21(即可读存储介质)包括闪存、硬盘、多媒体卡、卡型存储器(例如，SD或DX存储器等)、随机访问存储器(RAM)、静态随机访问存储器(SRAM)、只读存储器(ROM)、电可擦除可编程只读存储器(EEPROM)、可编程只读存储器(PROM)、磁性存储器、磁盘、光盘等。在一些实施例中，存储器21可以是计算机设备20的内部存储单元，例如该计算机设备20的硬盘或内存。在另一些实施例中，存储器21也可以是计算机设备20的外部存储设备，例如该计算机设备20上配备的插接式硬盘，智能存储卡(Smart Media Card,SMC)，安全数字(Secure Digital,SD)卡，闪存卡(Flash Card)等。当然，存储器21还可以既包括计算机设备20的内部存储单元也包括其外部存储设备。本实施例中，存储器21通常用于存储安装于计算机设备20的操作***和各类应用软件，例如实施例二的逆选择风险确定***的程序代码等。此外，存储器21还可以用于暂时地存储已经输出或者将要输出的各类数据。

处理器22在一些实施例中可以是中央处理器(Central Processing Unit，CPU)、控制器、微控制器、微处理器、或其他数据处理芯片。该处理器22通常用于控制计算机设备20的总体操作。本实施例中，处理器22用于运行存储器21中存储的程序代码或者处理数据，例如运行逆选择风险确定***等。

实施例四

本实施例四提供一种计算机可读存储介质，如闪存、硬盘、多媒体卡、卡型存储器(例如，SD或DX存储器等)、随机访问存储器(RAM)、静态随机访问存储器(SRAM)、只读存储器(ROM)、电可擦除可编程只读存储器(EEPROM)、可编程只读存储器(PROM)、磁性存储器、磁盘、光盘、服务器、App应用商城等等，其上存储有计算机程序，程序被处理器执行时实现相应功能。本实施例的计算机可读存储介质用于存储逆选择风险确定***，被处理器执行时实现实施例一的逆选择风险确定方法。

上述本发明实施例序号仅仅为了描述，不代表实施例的优劣。

通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到上述实施例方法可借助软件加必需的通用硬件平台的方式来实现，当然也可以通过硬件，但很多情况下前者是更佳的实施方式。

以上仅为本发明的优选实施例，并非因此限制本发明的专利范围，凡是利用本发明说明书及附图内容所作的等效结构或等效流程变换，或直接或间接运用在其他相关的技术领域，均同理包括在本发明的专利保护范围内。

Claims (10)

1.一种逆选择风险确定方法，其特征在于，包括以下步骤：

获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，所述保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，所述出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，所述理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；

判断所述就诊时间与所述投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；

当所述时间间隔的时长小于或等于所述预定时长阈值时，判断所述出险医疗数据包括的疾病编码是否属于预设的逆选择风险参照组；

当所述出险医疗数据包括的疾病编码属于所述逆选择风险参照组时，判断所述理赔金额是否大于预定金额阈值；

当所述理赔金额大于所述预定金额阈值时，根据所述理赔历史记录判断所述待审核理赔案是否为首次理赔；

若所述待审核理赔案不为首次理赔，输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；

将需要进行逆选择风险提示的所述待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；

接收已结理赔案的结案结果数据，其中，所述结案结果数据包括所述已结理赔案的保单编号和理赔结果，所述理赔结果包括因所述逆选择风险解约或正常理赔；

在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将所述已结理赔案的理赔结果增加在所述案例数据内；

在输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出所述案例数据库中疾病编码与所述待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

2.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，所述逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。

3.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，所述方法还包括：

当在所述案例数据库中查找不到保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断所述理赔结果是否为因所述逆选择风险解约；

若所述理赔结果为因所述逆选择风险解约，获取所述已结理赔案的出险医疗数据；

判断所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码是否为所述逆选择风险参照组中的疾病编码；以及

若所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码不为所述逆选择风险参照组中的疾病编码，将所述已结理赔案的出险医疗数据中的疾病编码加入至所述逆选择风险参照组。

4.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，所述方法还包括：

当在所述案例数据库中查找不到保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断所述理赔结果是否为因所述逆选择风险解约；

若所述理赔结果为因所述逆选择风险解约，获取所述已结理赔案对应的投保时间和和就诊时间；

判断所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长是否大于所述预定时长阈值；

当所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长大于所述预定时长阈值时，根据所述已结理赔案对应的投保时间和就诊时间的时间间隔的时长调整所述预定时长阈值。

5.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据之后，所述方法还包括：

当在所述案例数据库中查找不到保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据时，判断所述理赔结果是否为因所述逆选择风险解约；

若所述理赔结果为因所述逆选择风险解约，获取所述已结理赔案对应的理赔金额；

判断所述已结理赔案对应的理赔金额是否小于所述预定金额阈值；

当所述已结理赔案对应的理赔金额小于所述预定金额阈值时，根据所述已结理赔案对应的理赔金额调整所述预定金额阈值。

6.根据权利要求1所述的逆选择风险确定方法，其特征在于，所述预定时长阈值为1年。

7.一种适于实现权利要求1至6任一项所述方法的逆选择风险确定***，其特征在于，包括：

参照组存储模块，用于存储预设的逆选择风险参照组；

待审核数据获取模块，用于获取待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据，其中，所述保单信息数据包括保单编号、投保时间和理赔历史记录，所述出险医疗数据包括疾病编码、理赔金额和就诊时间，所述理赔历史记录包括被保险人历史出险的记录；

第一判断模块，用于判断所述就诊时间与所述投保时间之间的时间间隔的时长是否小于或等于预定时长阈值；

第二判断模块，用于当所述时间间隔的时长小于或等于所述预定时长阈值时，判断所述出险医疗数据包括的疾病编码是否属于所述逆选择风险参照组；

第三判断模块，用于当所述出险医疗数据包括的疾病编码属于所述逆选择风险参照组时，判断所述理赔金额是否大于预定金额阈值；

第四判断模块，用于当所述理赔金额大于所述预定金额阈值时，根据所述理赔历史记录判断所述待审核理赔案是否为首次理赔；

风险提示输出模块，用于当所述待审核理赔案不为首次理赔，输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息；

案例数据存储模块，用于将需要进行逆选择风险提示的所述待审核理赔案的保单信息数据和出险医疗数据设置为案例数据，存储至案例数据库；

结案结果接收模块，用于接收已结理赔案的结案结果数据，其中，所述结案结果数据包括所述已结理赔案的保单编号和理赔结果，所述理赔结果包括因所述逆选择风险解约或正常理赔；

案例数据更新模块，用于在所述案例数据库中查找保单编号与所述已结理赔案的保单编号相同的案例数据，将所述已结理赔案的理赔结果增加在所述案例数据内；

所述风险提示输出模块还用于在输出提示所述待审核理赔案存在逆选择风险的提示信息时，还输出所述案例数据库中疾病编码与所述待审核理赔案的疾病编码相同的案例数据。

8.根据权利要求7所述的逆选择风险确定***，其特征在于，所述逆选择风险参照组包括疾病编码以C、D、I、K、M和N开头的疾病编码。

9.一种计算机设备，所述计算机设备包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述计算机程序时实现权利要求1至6任一项所述方法的步骤。

10.一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，其特征在于：所述计算机程序被处理器执行时实现权利要求1至6任一项所述方法的步骤。