UA61776A - Method for surgical treatment of penetrated transperineal wounds of rectum outside mesocolon - Google Patents

Abstract

The method for the surgical treatment of the penetrated transperineal wounds of the rectum outside the mesocolon comprises the primary surgical treatment of the wound, the suturing of the rectal wound from outwards, the sphincteroplasty with draining of the perineal wound. According to the invention the wound is drained with the plastic film protector of the required size. The surgery is completed with the superior-medial laparotomy and the application of the transversostoma.

Description

Опис винаходуDescription of the invention

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургії, і може бути використаний для хірургічного лікування 2 проникаючих черезпромежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки.The invention relates to medicine, in particular to surgery, and can be used for surgical treatment of 2 penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum.

Поранення прямої кишки (ПК) та промежини залишаються однією з найбільш актуальних проблем ургентної колопроктології. Частка травм ПК в структурі пошкоджень товстої кишки становить 4095, що відповідає 1-590 всіх травм живота і промежини |1). Серед пошкоджень ПК найчастіше зустрічаються черезпромежинні проникаючі поранення прямої кишки, на долю яких, за даними різних авторів, припадає 55,4-85,690 від загальної кількості 70 травм ПК (1, 2)Ї. За даними літератури, серед ускладнень оперативного лікування проникаючих черезпромежинних поранень позаочеревинної частини ПК найчастіше зустрічаються післяопераційні кровотечі - 18,8905, гнійно-запальні процеси - 11,8956 та недостатність анального сфінктера - 8,995 |2). Тактика хірургічного лікування при даному виді ургентної хірургічної патології не є достатньо відпрацьованою, що зумовлює високу летальність - 10,795 та високу частоту післяопераційних ускладнень - близько 10905 (2, 3). Це можна пояснити 72 розтягненням кишкового шва в процесі рубцювання рани промежини з наступним розвитком його вторинної неспроможності.Injuries of the rectum (PC) and perineum remain one of the most urgent problems of urgent coloproctology. The share of PC injuries in the structure of colon injuries is 4095, which corresponds to 1-590 of all abdominal and perineal injuries |1). Among PC injuries, the most common are interstitial penetrating wounds of the rectum, which, according to various authors, account for 55.4-85,690 of the total number of 70 PC injuries (1, 2). According to the literature, among the complications of surgical treatment of penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the PC, postoperative bleeding - 18.8905, purulent-inflammatory processes - 11.8956, and anal sphincter insufficiency - 8.995 |2) are the most common. The tactics of surgical treatment for this type of urgent surgical pathology is not sufficiently developed, which causes a high mortality - 10,795 and a high frequency of postoperative complications - about 10,905 (2, 3). This can be explained by 72 stretching of the intestinal suture in the process of scarring of the perineal wound with the subsequent development of its secondary failure.

Так, відомий спосіб хірургічного лікування проникаючих черезпромежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки, згідно з яким виконують первинну хірургічну обробку рани ПК і промежини, ушивання дефекту ПК з боку її просвіту та, при пошкодженні сфінктерного апарату ПК, сфінктеропластику. Недоліком даного способу є висока частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, що обумовлюється збереженням пасажу кишкового вмісту через ПК, подовженням терміну загоєння рани, можливим додатковим інфікуванням зони кишкового шва. Все це в подальшому призводить до формування недостатності анального сфінктера та деформації промежини |2, 41.Thus, there is a known method of surgical treatment of penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum, according to which primary surgical treatment of the PC and perineum wound, suturing of the PC defect from the side of its lumen and, in case of damage to the PC sphincter apparatus, sphincteroplasty are performed. The disadvantage of this method is the high frequency of postoperative purulent-septic complications, which is caused by the preservation of the passage of intestinal contents through the PC, prolongation of the wound healing period, possible additional infection of the intestinal suture zone. All this subsequently leads to the formation of anal sphincter insufficiency and deformation of the perineum |2, 41.

Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб хірургічного лікування проникаючих промежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки, що включає первинну хірургічну обробку рани промежини та ПК, « ушивання рани ПК, сфінктеропластику з дренуванням сіднично-прямокишкової ямки двома катетерами та накладання розвантажувальної сигмостоми |З). Цей спосіб дозволяє відвести каловий потік за межі зони пошкодження, що виключає можливість додаткового інфікування і, як результат, призводить до деякого зниження відсотка гнійно-септичних ускладнень. Однак частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень о залишається неприйнятно високою (в межах 1095), що можна пояснити наступним чином. Рубцювання рч- навколопрямокишкової та пресакральної клітковини, що має місце в процесі загоєння рани, призводить до розтягнення та деформації зони кишкового шва, виникнення його вторинної неспроможності з подальшим в нагноєнням. Розвиток нагноєння та, в подальшому, рубцевих деформацій аноректальної зони часто вимагає «-- виконання реконструктивних оперативних втручань з низведенням товстої кишки: Виконання операцій такого типу при наявності сигмостоми суттєво ускладнюється, так як відсутній запас товстої кишки, для низведення. оThe closest analogue - the prototype - is the method of surgical treatment of penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum, which includes primary surgical treatment of the perineal wound and PC, "stitching of the PC wound, sphincteroplasty with drainage of the ischial-rectal fossa with two catheters, and the placement of a unloading sigmostomy (Ж). This method allows you to divert the fecal flow beyond the damage zone, which excludes the possibility of additional infection and, as a result, leads to a certain decrease in the percentage of purulent-septic complications. However, the frequency of postoperative purulent-septic complications remains unacceptably high (within 1095), which can be explained as follows. Scarring of the perirectal and presacral tissue, which occurs during wound healing, leads to stretching and deformation of the intestinal suture zone, its secondary failure, followed by suppuration. The development of suppuration and, subsequently, cicatricial deformations of the anorectal zone often requires "-- the performance of reconstructive surgical interventions with colon resection: The performance of operations of this type in the presence of a sigmostomy is significantly complicated, since there is no supply of colon for resection. at

Задачею винаходу, що заявляється, є виключення можливості розтягу кишкового шва в процесі загоєння за рахунок забезпечення адекватного дренування параректальної та пресакральної жирової клітковини з одночасним відмежуванням Її від зони поранення стінки прямої кишки. «The object of the claimed invention is to exclude the possibility of stretching of the intestinal suture during the healing process by ensuring adequate drainage of pararectal and presacral adipose tissue while separating it from the area of the rectal wall wound. "

Технічний результат полягає у зменшенні частоти виникнення гнійно-септичних ускладнень та грубих З 50 деформацій промежини з недостатністю анального сфінктера. с Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування проникаючих з» промежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки, що включає первинну хірургічну обробку рани промежини та прямої кишки, ушивання рани прямої кишки з боку її просвіту, сфінктеропластику з дренуванням рани промежини, згідно винаходу, дренування рани промежини здійснюють пластиковим плівковим протектором товщиною 3-бмкм, обкутуючи ним стінку прямої кишки по задній і бокових поверхнях і встановлюючи його верхній б край на 5-б6см проксимальніше зони пошкодження прямої кишки, а завершують операцію виконанням - верхньосерединної лапаротомії та накладанням розвантажувальної трансверзостоми.The technical result is a reduction in the frequency of purulent-septic complications and gross deformations of the perineum with anal sphincter insufficiency. c The task is solved by the fact that in the known method of surgical treatment of penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum, which includes primary surgical treatment of the wound of the perineum and rectum, suturing of the wound of the rectum from the side of its lumen, sphincteroplasty with drainage of the perineal wound, according to the invention , drainage of the perineal wound is carried out with a plastic film protector with a thickness of 3 µm, enveloping the wall of the rectum with it on the back and side surfaces and setting its upper edge 5-b6 cm proximal to the zone of damage to the rectum, and the operation is completed by performing an upper middle laparotomy and applying an unloading transversostomy .

Відмінною особливістю способу, що заявляється, є відмежування за допомогою плівкового протектора і параректальної та пресакральної клітковини від зони кишкового шва, що запобігає його розтягненню в процесі -І 20 рубцювання рани, виникненню вторинної неспроможності кишкового шва з подальшим нагноєнням, грубою деформацією промежини та недостатністю анального сфінктера. Перевага трансверзостоми над сигмостомою с полягає у формуванні достатнього запасу товстої кишки, яка може бути використана при виконанні реконструктивної операції з низведенням, потреба у якій може виникнути в процесі оперативного лікування наслідків гнійно-септичних ускладнень. За літературними даними даний спосіб хірургічного лікування 25 проникаючих промежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки невідомий. в. Суть винаходу пояснюється схематичним малюнком, на якому зображено взаємне розташування плівкового протектора та прямої кишки після виконання операції.A distinctive feature of the claimed method is delimitation with the help of a film protector and pararectal and presacral tissue from the zone of the intestinal suture, which prevents its stretching in the process of scarring of the wound, the occurrence of secondary failure of the intestinal suture with subsequent suppuration, gross deformation of the perineum and insufficiency of the anal sphincter The advantage of a transversostomy over a sigmostomy is in the formation of a sufficient supply of the large intestine, which can be used during reconstructive surgery with ablation, the need for which may arise in the process of operative treatment of the consequences of purulent-septic complications. According to the literature, this method of surgical treatment of 25 penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum is unknown. in. The essence of the invention is explained by a schematic drawing, which depicts the relative location of the film protector and the rectum after the operation.

Спосіб здійснюється наступним чином. Після обробки операційного поля, проводять ретельний огляд рани 1 промежини для визначення її глибини, розташування по відношенню до сфінктера 2 ПК та можливості 60 проникаючого поранення стінки ПК. Виконують ректороманоскопію для виявлення рани стінки ПК. Проводять первинну хірургічну обробку рани 1 промежини з висіченням нежиттєздатних тканин. Рану З стінки ПК, якщо вона знаходиться на відстані не більше 5см. від ануса, ушивають з боку просвіту 4 ПК, а якщо вище 5 см - ушивають з боку рани промежини, попередньо її розширивши. При необхідності, виконують пластику сфінктера 2 ПК. Далі, відшаровуючи стінку ПК від прилеглої параректальної клітковини, мобілізують задньо-бокові відділи ПК на 5-бсм бо проксимальніше місця пошкодження З її стінки. В утворений канал 5 через рану 1 промежини вводять пластиковий плівковий протектор 6 товщиною 3-бмкм і потрібного розміру, яким обкутують ПК по задній і бокових поверхнях. Така товщина плівкового протектора забезпечує адекватне дренування при мінімальному діастазі тканин рани. При цьому верхній край плівкового протектора розташовують на 5-бсм. проксимальніше місця пошкодження стінки ПК. При меншій відстані від рани З кишкової стінки остання буде втягуватись в рубцевий процес, що призведе до розтягування її країв. При більшій відстані має місце необгрунтоване травмування м'яких тканин. Операцію завершують виконанням верхньосерединної лапаротомії та накладанням розвантажувальної трансверзостоми з фіксацією поперечно-ободової кишки в товщі передньої черевної стінки на двох рівнях вузловими швами. 70 Приклад клінічного застосування способу.The method is carried out as follows. After processing the operative field, a thorough examination of the wound 1 of the perineum is carried out to determine its depth, location in relation to the sphincter 2 PC and the possibility of 60 penetrating wounding of the PC wall. A rectoromanoscopy is performed to detect a wound in the PC wall. Primary surgical treatment of wound 1 of the perineum with excision of non-viable tissues is carried out. Wound From the wall of the PC, if it is at a distance of no more than 5 cm. from the anus, sew up 4 PCs from the side of the lumen, and if it is higher than 5 cm - sew up from the side of the perineal wound, having previously expanded it. If necessary, plastic sphincter 2 PCs are performed. Further, peeling off the PC wall from the adjacent pararectal tissue, mobilize the posterior-lateral parts of the PC 5-bsm closer to the site of damage from its wall. In the formed channel 5 through the wound 1 of the perineum, a plastic film protector 6 with a thickness of 3 µm and the required size is introduced, which is used to wrap the PC on the back and side surfaces. This thickness of the film protector ensures adequate drainage with minimal diastasis of the wound tissues. At the same time, the upper edge of the film protector is placed on 5-bsm. proximal to the site of PC wall damage. At a smaller distance from the wound, from the intestinal wall, the latter will be drawn into the scar process, which will lead to stretching of its edges. At a greater distance, there is an unreasonable injury to soft tissues. The operation is completed by performing an upper median laparotomy and applying an unloading transversostomy with fixation of the transverse colon in the thickness of the anterior abdominal wall at two levels with knotted sutures. 70 Example of clinical application of the method.

Хворий Г., 38 років, історія хвороби Мо 3154.Patient G., 38 years old, medical history No. 3154.

Діагноз: рвана рана промежини. Черезпромежинне проникаюче поранення прямої кишки.Diagnosis: torn wound of the perineum. Transperineal penetrating wound of the rectum.

Госпіталізований 07.09.2001 року каретою швидкої-медичної допомоги зі скаргами на болі і кровотечу з рани промежини, виділення крові з прямої кишки. Зі слів хворого, травмований за 40хв. до госпіталізації, травму /5 отримав на будівництві в результаті падіння на штир арматури.He was hospitalized on September 7, 2001 by an ambulance with complaints of pain and bleeding from a perineal wound, bleeding from the rectum. According to the patient, injured in 40 minutes. before hospitalization, injury /5 received at the construction site as a result of falling on a rebar pin.

Об'єктивно. Загальний стан ближче до середнього ступеня тяжкості. Шкіра блідо-рожевого кольору. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Пульс - 92уд/хв, ритмічний. АТ 140/8Омм.рт.ст. Живіт симетричний, рівномірно приймає участь в акті дихання, при пальпації безболісний. Перитонеальні симптоми відсутні. При огляді промежини зліва на відстані З,5см. від ануса візуалізується рвана рана неправильної форми, довжиною біля 4см з ознаками кровотечі, що продовжується. При пальцевому дослідженні прямої кишки її ліва стінка набрякла, різко болюча, в прямій кишці кров в згустках. При ректороманоскопії в області задньої стінки прямої кишки на відстані 5см від ануса визначається раневий дефект неправильної округлої форми до 1,5см в діаметрі. 07.09.2001 року виконано оперативне втручання. Після обробки операційного поля, рана промежини розширена півмясяцевим розрізом довжиною по 2см. в обидва боки. Виконана ревізія рани. Раневий канал зорієнтований вертикально в напрямку задньої стінки прямої кишки, проникаючи в її просвіт. Діагностовано пошкодження латеральної частини зовнішнього сфінктера прямої кишки. Виконано первинну хірургічну обробку « рани промежини, раневий хід звільнено від згустків, гемостаз в рані. Рана стінки прямої кишки зашита вузловими швами з боку її просвіту у два ряди. Цілісність зовнішнього сфінктера прямої кишки (сфінктеропластика) відновлена шляхом його прошивання кетгутом у два ряди. Раневий канал продовжено в «о зо проксимальному напрямку, відділяючи стінку прямої кишки від оточуючої клітковини на бсм проксимальніше місця поранення. В раневий канал введено пластиковий плівковий протектор товщиною 5мкм, верхній край якого - розташовано на б5см проксимальніше рани стінки прямої кишки, а нижній виведено через рану промежини. На М краї рани промежини накладено провізорні шви. Виконана верхньосерединна лапаротомія з накладанням трансверзостоми. --Objectively. The general condition is closer to the average degree of severity. The skin is pale pink. The tongue is wet, coated with a white coating. Pulse - 92 bpm, rhythmic. AT 140/8 Ohm.rt.st. The abdomen is symmetrical, evenly participates in the act of breathing, and is painless on palpation. There are no peritoneal symptoms. When examining the perineum on the left at a distance of 3.5 cm. from the anus, a torn wound of an irregular shape, about 4 cm long, with signs of continuing bleeding is visualized. During a digital examination of the rectum, its left wall is swollen, sharply painful, blood clots in the rectum. During rectomanoscopy in the region of the back wall of the rectum at a distance of 5 cm from the anus, a wound defect of an irregular rounded shape up to 1.5 cm in diameter is determined. On September 7, 2001, an operative intervention was performed. After treatment of the operative field, the perineal wound is expanded with a half-moon incision 2 cm long. in both directions. Wound revision was performed. The wound channel is oriented vertically in the direction of the back wall of the rectum, penetrating into its lumen. Damage to the lateral part of the external rectal sphincter was diagnosed. The primary surgical treatment of the perineal wound was performed, the wound course was freed from clots, hemostasis in the wound. The wound of the rectal wall is closed with knotted sutures from the side of its lumen in two rows. The integrity of the external sphincter of the rectum (sphincteroplasty) is restored by stitching it with catgut in two rows. The wound channel is extended in the proximal direction, separating the wall of the rectum from the surrounding tissue on the bsm proximal to the wound site. A plastic film protector with a thickness of 5 μm was inserted into the wound channel, the upper edge of which was located 5 cm proximal to the wound of the rectal wall, and the lower edge was removed through the perineal wound. Provisional sutures are placed on the M edge of the perineal wound. An upper median laparotomy was performed with a transversostomy. --

Післяопераційний період без ускладнень. Пластиковий протектор видалено з рани шляхом поступового со підтягування на 7 добу післяопераційного періоду. Рана промежини загоїлась вторинним натягом. В задовільному стані виписаний з відділення 22.02.2001 року (15 доба) на амбулаторне лікування. Обстежений через 6 місяців - товста кишка функціонує нормально, акт дефекації не порушений.Postoperative period without complications. The plastic protector was removed from the wound by gradual tightening on the 7th day of the postoperative period. The perineal wound healed with secondary tension. In a satisfactory condition, he was discharged from the department on February 22, 2001 (15 days) for outpatient treatment. Examined after 6 months - the colon functions normally, the act of defecation is not disturbed.

Спосіб, що заявляється, апробовано в хірургічному відділенні Мо2 МКЛ Мо4 м. Києва в період з 2001 по 2002 « роки. За даною методикою прооперовано 8 хворих з травмами промежини, які супроводжувались проникаючими /7-) с пораненнями позаочеревинної частини прямої кишки. Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення у цих хворих не реєструвалися. У одного хворого при повторному обстеженні через З місяці діагностована рубцева ;» деформація промежини, яка пояснюється його індивідуальною схильністю до келоїдоутворення. За літературними даними частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при застосуванні способу-прототипу становить 1095 (2, 3). Обробка результатів клінічного застосування способу з використаннямThe claimed method was tested in the surgical department of Mo2 MCL Mo4 in Kyiv in the period from 2001 to 2002. According to this technique, 8 patients with perineal injuries were operated on, which were accompanied by penetrating /7-) injuries of the extraperitoneal part of the rectum. Postoperative purulent-septic complications were not registered in these patients. One patient was diagnosed with cicatricial disease during a re-examination three months later. deformation of the perineum, which is explained by its individual tendency to keloid formation. According to literature data, the frequency of postoperative purulent-septic complications when using the prototype method is 1095 (2, 3). Processing of the results of clinical application of the method using

Ге» критерію Стьюдента доводить статистичне достовірне зниження - відсотка післяопераційних гнійно-септичних ускладнень порівняно з прототипом (р «0,053. Це досягається за рахунок адекватного дренування рани - промежини пластиковим протектором з відмежуванням ним зони кишкового шва від оточуючої клітковини, що -І виключає можливість розтягування кишкового шва в процесі рубцювання рани та запобігає виникненню ГНійно-септичних ускладнень.He" of the Student's criterion proves a statistically significant decrease in the percentage of postoperative purulent-septic complications compared to the prototype (p "0.053. This is achieved due to adequate drainage of the wound - the perineum with a plastic protector, delimiting the intestinal suture zone from the surrounding tissue, which - and excludes the possibility of stretching intestinal suture in the process of wound scarring and prevents the occurrence of purulent-septic complications.

Ш- Список використаної літератури:Sh- List of used literature:

Ф 1. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Раджбадов А.С., Борисов Е.Ю. Хирургическое лечение внебрюшинньмх ранений прямой кишки и промежности. Хирургия, 2000, 6: С.37-39. 2. Безлуцкий П.Г., Злозо В.П., Горбань В.А. Вьібор метода лечения при внебрюшинньїх повреждениях прямой кишки. Хирургия, 1991, 5: С.71-75.F 1. Biryukov Yu.V., Volkov O.V., Rajbadov A.S., Borisov E.Yu. Surgical treatment of an injured rectum and perineum. Surgery, 2000, 6: P.37-39. 2. Bezlutsky P.G., Zlozo V.P., Gorban V.A. Choice of treatment method for extraperitoneal lesions of the rectum. Surgery, 1991, 5: P.71-75.

З. Буценко В.Н., Семенов В.П., Ксенз В.Н., Василенко Л.Н., Пирогова В.В. Особенности лечения раненийZ. Butsenko V.N., Semenov V.P., Ksenz V.N., Vasylenko L.N., Pyrogova V.V. Features of treatment of the wounded

Р ободочной и прямой кишки. Клиническая хирургия, 1999, 11: С.55-56. 4. Гольмамедов Ф.ИЙИ., Кухто Г.К., Гольмамедов П.Ф. Лечение ятрогенньїх повреждений прямой и ободочной кишки. Клиническая хирургия, 2000, 9: С.24-26.Colon and rectum. Clinical surgery, 1999, 11: P.55-56. 4. Holmamedov F.IYY., Kukhto G.K., Holmamedov P.F. Treatment of iatrogenically damaged rectum and colon. Clinical surgery, 2000, 9: P.24-26.

Claims (1)

Формула винаходуThe formula of the invention Спосіб хірургічного лікування проникних черезпромежинних поранень позаочеревинної частини прямої кишки,The method of surgical treatment of penetrating perineal wounds of the extraperitoneal part of the rectum, де що включає первинну хірургічну обробку рани промежини та прямої кишки, ушивання рани прямої кишки з боку її просвіту, сфінктеропластику з дренуванням рани промежини, який відрізняється тим, що дренування рани промежини здійснюють пластиковим плівковим протектором товщиною 3-6 мкм, обкутуючи ним стінку прямої кишки по задній і бокових поверхнях і встановлюючи його верхній край на 5-6 см проксимальніше зони пошкодження прямої кишки, а завершують операцію виконанням верхньосерединної лапаротомії та накладанням розвантажувальної трансверзостоми. « (Се) їч- у «- (Се)which includes primary surgical treatment of the wound of the perineum and rectum, suturing of the wound of the rectum from the side of its lumen, sphincteroplasty with drainage of the wound of the perineum, which is characterized by the fact that the drainage of the wound of the perineum is carried out with a plastic film protector 3-6 microns thick, enveloping the wall of the rectum with it on the back and side surfaces and setting its upper edge 5-6 cm proximal to the zone of damage to the rectum, and the operation is completed by performing an upper median laparotomy and applying an unloading transversostomy. "(Se) ich- y "- (Se) - . и? (о) - -і -і 4) 60 б5- and? (o) - -and -and 4) 60 b5