RU2820310C1 - Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. На первом этапе проводят селективную лазерную трабекулопластику с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм. При этом на пигментированную трабекулярную мембрану наносят лазерные аппликаты диаметром 400 мкм по участку окружности, соответствующей сегменту от 90° до 360° в количестве от 50 до 100 в зависимости от протяженности сегмента, продолжительность импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия в диапазоне от 0,3 до 1,4 мДж. Затем осуществляют контроль внутриглазного давления (ВГД) в течение последующих 6-ти месяцев с интервалом в 1 месяц и при повышении ВГД свыше 20 мм рт.ст. проводят второй этап лечения, на котором осуществляют микроимпульсную циклофотокоагуляцию лазером с длиной волны 810 нм, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч. Затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют, при мощности лазерного излучения 1200-2000 мВт, длительности импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, скважностью - 31,3%, время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. Способ позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта с сохранением зрительных функций на стадии глаукомы I-IIIB-C. 6 пр.

Description

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Уровень техники

Согласно определению клинических рекомендаций, под термином "глаукома" понимают группу хронических заболеваний глаз, характеризующихся нарушением гидродинамики глаза различной этиологии с повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием глаукомной оптической нейропатии, приводящей к необратимым изменениям зрительного нерва и полей зрения. При первичной открытоугольной глаукоме патологические процессы постепенно, переходя из одной стадии в другую, возникают сначала в углу передней камеры, дренажной системе, а затем распространяются и на диск зрительного нерва [Weinreb RN, Aung Т, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-1911. doi:10.1001/jama.2014.3192]. На первой стадии при проведении компьютерной периметрии у пациентов выявляются парацентральные скотомы при сохранности полей зрения. Вторая стадия характеризуется выраженными изменениями полей зрения, определяющимися сужением более чем на 10° в верхне-носовом и нижне-носовом квадрантах, экскавация диска составляет 0,6-0,7 [Garg A, Vickerstaff V, Nathwani N, etal. Primary Selective Laser Trabeculoplasty for Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension: Clinical Outcomes, Predictors of Success, and Safety from the Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Trial. Ophthalmology. 2019;126(9):1238-1248. doi:10.1016/j.ophtha.2019.04]. На третьей стадии происходит концентрическое сужение полей зрения в одном или более сегментах, граница сужения находится в менее чем в 15° от точки фиксации, отмечается краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва. На четвертой стадии наблюдается полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоошущения с неправильной проекцией и с тотальной экскавацией диска зрительного нерва [Weinreb RN, Aung Т, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18): 1901-1911. doi: 10.1001/jama.2014.3192].

Повышение ВГД является основным и единственным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. При отсутствии рационально подобранной тактики лечения повышение ВГД может повлечь за собой прогрессирование процесса, что в конечном итоге приводит к необратимой потере зрительных функций. Поэтому основной целью лечения глаукомы является эффективное и стойкое снижение ВГД, которое может быть достигнуто несколькими путями: медикаментозной терапией, лазерным лечением, оперативным вмешательством [Kennedy JB, SooHoo JR, Kahook MY, Seibold LK. Selective Laser Trabeculoplasty: An Update. Asia Рас J Ophthalmol (Phila), 2016].

В настоящее время во всей медицинской сфере, в том числе и в офтальмологии, имеет место стремление к применению более щадящих и малоинвазивных методов лечения заболеваний, чтобы отсрочить этап хирургического лечения или вовсе отказаться от него. Лазерные методики лечения относят к числу таких методов. Они позволяют проводить лечение первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях, предотвращая развитие необратимых изменений структур глаза.

Из уровня техники известен способ повторной селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) при первичной открытоугольной глаукоме (патент РФ №2535907), заключающийся в повторном воздействии лазерным излучением с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-1,2 мДж, длительностью 3,0 не при диаметре пятна 400 мкм на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства, причем лазерные аппликаты повторно наносят в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 180° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы в 90°, причем по дуге окружности 180° лазерные аппликаты наносят избирательно только по участкам с I степенью оставшейся глубокой пигментации и по участкам II-III степени пигментации трабекулы. Недостатком данного способа является недостаточно выраженный и не продолжительный гипотензивный эффект, который держится до 1 года, при этом пациентам требуются повторные неоднократные проведения процедуры. Еще одним недостатком способа является отсутствие возможности отмены гипотензивных капель, даже после повторных процедур.

Также из уровня техники известен способ лечения глаукомы, включающий проведение контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (ЦФК) путем нанесения лазерных аппликаций с длиной волны 810 нм в зонах 4,0-4,5 мм от лимба в верхнем и нижнем квадранте глазного яблокас экспозицией 3 секунды, мощностью - 1200 мВт, энергией воздействия - 3,6 Дж (патент РФ №2625595). Недостатком данной методики является то, что стойкий гипотензивный эффект достигается путем подавления продукции водянистой влаги за счет частичной атрофии цилиарного тела. Предложенный метод сопровождается значительным количеством осложнений: прогрессированию катаракты, развитию воспалительных поражений переднего отрезка глаза, а также может приводить к атрофии цилиарного тела с последующей субатрофией глазного яблока, что не позволяет использовать данную методику на начальных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Известно использование микроимпульсного ЦФК при вторичной неоваскулярной глаукоме (патент РФ №2708045). Для этого первым этапом вводят ингибитор VEGF (vascular endothelial growth factor) ранибизумаб в полость стекловидного тела в количестве 0,05 мл с помощью инъекционной иглы 30 G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба на 11 или 13 часах через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры. Вторым этапом выполняют контактную транссклеральную ЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме. При этом датчиком лазера с мощностью 1800 мВт проводят по дуге окружности 120 градусов, с 4 до 8 часов, избегая воздействия лазера на 3 и 9 часах (в этих областях проецируется выход цилиарных сосудов в супрахориоидальное пространство). Проведение 8 циклов по 10 секунд дает суммарную экспозицию 80 секунд, что по данным исследований, позволяет доставить достаточное количество лазерной энергии в цилиарное тело с последующим гипотензивным эффектом. Данный способ также имеет ряд недостатков: использование метода проводится у пациентов с наличием неоваскуляризации угла передней камеры (неоваскулярная глаукома), двухэтапное лечение подразумевание интравитреальное введение лекарственного препарата, что может сопровождаться возможными послеоперационными осложнениями (развитие отслойки сетчатки, эндофтальмита, повышение ВГД, повреждение связочного аппарата хрусталика и т.д.). Таким образом, вышеперечисленное не позволяет использовать предложенное лечение в качестве терапии на начальных стадиях первичной открытоугольная глаукомы.

Ближайшим аналогом лечения первичной открытоугольная глаукомы является способ комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (Патент РФ 2688974 С1), включающий в себя проведение транссклеральной ЦФК контактно-транссклерально, с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс. После чего формируют конъюнктивальный разрез поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) основанием к лимбу, далее формируют глубокий склеральный лоскут, который иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм, вводят дренаж Healoflow, укладывают ПСЛ на место и завершают операцию наложением конъюнктивального шва. Недостатком данного метода является большая травматичность глазного яблока и наличие высоких рисков осложнений в послеоперационном периоде (гипотония глазного яблока, отслойка сосудистой оболочки, гифема, супрахориоидальное кровоизлияние, формирование кистозной фильтрационной подушки и т.д.).

Задачей изобретения является разработка щадящего и эффективного способа комбинированного лечения на ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы I-IIIB-C стадии.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что на первом этапе проводят селективную лазерную трабекулопластику с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту от 90° до 360° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительность импульса – 3 нс, энергия лазерного воздействия в диапазоне от 0,3 до 1,4 мДж, затем осуществляют контроль внутриглазного давления (ВГД) в течение последующих 6-ти месяцев с интервалом в 1 месяц и при повышении ВГД свыше 20 мм рт. ст. проводят второй этап лечения, на котором осуществляют микроимпульсную циклофотокоагуляцию лазером с длиной волны 810 нм, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3ч и 9 ч лазером не воздействуют, при мощности лазерного излучения 1200-2000 мВт, длительности импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, скважностью - 31,3%, время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз.

Техническим результатом предложенного способа является улучшение увеосклерального оттока с одновременным улучшением оттока через Шлеммов канал, достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.

При проведении селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) приложенная энергия излучения избирательно поглощается пигментированными клетками в ткани трабекулярной мембраны, что приводит к разрушению молекул пигмента. Этот процесс носит название селективного фототермолиза. Локальное повреждение при этом не возникает, так как продолжительность импульса меньше времени тепловой релаксации, однако происходит выброс цитокинов, которые связываются с клетками эндотелия Шлеммова канала и выступают в роли хемоаттрактантов, тем самым повышая уровень моноцитов в этой области. В последующем моноциты трансформируются в макрофаги и фагоцитируют остатки пигмента разрушенных молекул пигмента. По мере очищения трабекулярной мембраны увеличивается отток через Шлеммов канал.

Дополнительное воздействие на продольные волокна цилиарной мышцы при микроимпульсной циклофотокоагуляции (ЦФК) приводит к сокращению волокон цилиарного тела, что приводит к укорочению цилиарной мышцы. Это, в свою очередь, обусловливает смещение склеральной шпоры кзади и кнутри, тем самым приводя к увеличению увеосклерального оттока и улучшению оттоку внутриглазной жидкости. Увеосклеральный путь оттока представлен системой сообщающихся между собой пространств: интертрабекулярные щели увеальных слоев трабекулярной сети, пространства между пучками миоцитов цилиарной мышцы, супрахориоидальное пространство с клапаноподобной системой супрахориоидеи, паравазальные пространства транссклеральных сосудов, что обеспечивает непрерывное движение жидкости из передней камеры вдоль сосудистого тракта к задним отделам глазного яблока.

Таким образом, при использовании двух лазерных технологий - селективной трабекулопластики и микроимпульсной ЦФК - улучшается увеосклеральный отток, что позволяет получить стойкое снижение ВГД и, соответственно, замедлить прогрессирование глаукомного процесса.

Заявляемый способ позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта с сохранением зрительных функций на стадии глаукомы I-IIIB-C. На четвертой стадии (терминальной) глаукомы наблюдается полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентам с диагнозом Первичная открытоугольная глаукома I-IIIB-C стадии под местной инстилляционной анестезии передней поверхности глазного яблока 0,5% раствором проксиметакаина на глаз устанавливалась контактная трехзеркальная операционная линза Гольдмана. В амбулаторных условиях проводят селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) с использованием зеленого (532 нм) Q-switched, YAG-лазера по окружности 360° . Лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят на пигментированную трабекулярную мембрану, охватывающую от 90° до 360°, соответственно, в количестве от 50 до 100 (в зависимости от протяженности сегмента). Продолжительность импульса составляет 3 нс. Энергия лазерного воздействия в диапазоне от 0,3 до 1,4 мДж.

После проведения процедуры пациент остается на гипотензивном режиме. Контроль ВГД проводится после проведения СЛТ и в течение последующих 6-ти месяцев с интервалом в 1 месяц. Критерием для проведения вторым этапом мЦФК является повышение ВГД свыше 20 мм рт. ст.

В данном исследовании измерение внутриглазного давления проводилось при помощи точечной контактной тонометрии прибором Icare. Контактная точечная тонометрия позволяет получить истинное ВГД (Ро), которое по калибровочным таблицам отличается от тонометрического давления. При этом статистическая норма истинного уровня ВГД (Р0) составляет от 10 до 21 мм рт. ст).

Энергетические параметры мЦФК: датчик микроимпульсного лазера устанавливают в 4 мм от лимба в проекции pars plana, перпендикулярно склере, затем скользящими движениями по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока с одинаковой скоростью 5 раз по 10 секунд. Первый цикл воздействия проводят на областях окружности с 4 до 6 ч - время экспозиции 50 секунд, при мощности 1200-2000 мВт, длительности импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, скважностью - 31,3%, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют.

Клинический пример №1.

Пациент Л. 59 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на туман перед глазами, постепенное снижение зрения в течение года. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2018 г. Инстиллирует в оба глаза: Sol. Timololimaleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Latanaprosti 0,05% по 1 капле на ночь. В правый глаз: Sol.Brinzolamidi 1% по 1 капле 2 раза в день. На фоне медикаментозной терапии нормализации ВГД правого глаза добиться не удалось.

Диагноз: правый глаз - Первичная открытоугольная глаукома IIB, левый глаз - Первичная открытоугольная глаукома II А.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонографию.

При обследовании: Острота зрения правого глаза: 0,5 sph -0,5=0,7; ВГД 26 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, хрусталик - факосклероз. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 3 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва деколорирован, экскавация диска - 0,6; а:в=2:3, макулярная зона и периферия сетчатки без патологии. Тонография: Ро 24,4 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,1 мм³/ мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=244.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение по вышеуказанной предложенной схеме. Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на правый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 360° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 0,4 мДж. После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 19 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД правого глаза 23 мм рт.ст. , поэтому, согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 1400 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. Через 1 месяц после операции ВГД правого глаза - 17 мм рт.ст. Контроль ВГД через 6 месяцев: правый глаз - 16 мм рт.ст. , тонография: правого глаза – Po 12,4 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,22 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=56, что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №2

Пациент К. 70 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова с диагнозом на правый глаз: первичная открытоугольная глаукома IIA, оперированная; левый глаз - первичная открытоугольная глаукома IIIB. Оба глаза - артифакия. Жалобы на туман перед глазами, снижение зрения, радужные круги перед глазами. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2014 г. Инсталлирует в оба глаза: Sol. Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Latanaprosti 0,05% по 1 капле на ночь. В левый глаз: Sol. Brimonidini 0,2% по 1 капле 2 раза в день. На фоне лечение купирование ВГД левого глаза добиться не удалось.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонографию.

При обследовании: острота зрения левого глаза - 0,4 н/к, ВГД 26 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера глубока, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, ИОЛ в правильном положении. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 3 ст. Глазное дно: диск зрительного нерва деколорирован, экскавация диска - 0,8; а:в=2:3, в макулярной зоне и на периферии сетчатки патологии не выявлено. Тонография: Ро 24,3 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,11 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=220.

Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на левый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 180° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 0,3 мДж. После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 19 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД левого глаза 17 мм рт.ст. , через 2 месяца - 19 мм рт.ст. , через 6 месяцев после проведения СЛТ ВГД составило 28 мм рт.ст. Согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 2000 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. ВГД левого глаза через 1 месяц после проведения комбинированного лазерного лечения -19 мм рт.ст. Контроль ВГД через 1 месяц: левый глаз - 18 мм рт.ст. Тонография: Ро 16,3 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,17 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=95, что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне.

На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №3.

Пациент Н. 56 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на туман перед правым глазом, постепенное снижение зрения на правый глаз в течение года. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2019 г. Инсталлирует в оба глаза: Sol. Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонографию.

Диагноз: правый глаз - Первичная открытоугольная глаукома I В, левый глаз - Первичная открытоугольная глаукома I А.

При обследовании: острота зрения правого глаза 0,8 н/к. ВГД 27 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, хрусталик - факосклероз. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 1 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый Э/Д - 0,5; а:в=2:3, макулярная зона и периферия сетчатки без патологии. Тонография Ро 25,5 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,11 мм/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=231.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение по вышеуказанной предложенной схеме. Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на правый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 270° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 1,4 мДж. После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 16 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД правого глаза 17 мм рт.ст. , через 3 месяца 24 мм рт.ст. Согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 1500 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. ВГД правого глаза через 1 месяц - 17 мм рт.ст. Контроль ВГД через 6 месяцев: правый глаз - 15 мм рт.ст. Контроль ВГД через 9 месяцев - 18 мм рт.ст. Тонография Ро 17,2 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,18 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=95, что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №4.

Пациент Т. 62 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на туман перед глазами, постепенное снижение зрения в течение года. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2016 г. Инсталлирует в правый глаз: Sol. Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день; в левый глаз Sol. Timololi maleati 0,5% no 1 капле 2 раза в день; Sol. Latanaprosti 0,05% по 1 капле на ночь. Sol.Brinzolamidi 1% по 1 капле 2 раза в день. На фоне медикаментозной терапии нормализации ВГД левого глаза добиться не удалось.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонография.

Диагноз: правый глаз - Первичная открытоугольная глаукома I С, левый глаз - Первичная открытоугольная глаукома II А.

При обследовании: острота зрения правого глаза 0,7 н/к. ВГД OD 29 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, хрусталик - ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 2 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, Э/Д - 0,6; а:в=2:3, макулярная зона и периферия сетчатки без патологии. Тонография Ро 27,2 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,08 мм / мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=340.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение по вышеуказанной предложенной схеме. Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на правый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 270° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 0,5 мДж. После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 18 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД правого глаза 26 мм рт.ст. Согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 1300 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. ВГД правого глаза через 1 месяц - 18 мм рт.ст. Контроль ВГД через 6 месяцев: правый глаз - 14 мм рт.ст. Тонография Ро 12,1 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,17 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=71 что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №5.

Пациент М. 63 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на туман перед левым глазом, постепенное снижение зрения в течение года. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2010 г. Инсталлирует в оба глаза: Sol. Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Latanaprosti 0,05% по 1 капле на ночь. В правый глаз: Sol.Brinzolamidi 1% по 1 капле 2 раза в день. На фоне медикаментозной терапии нормализации ВГД правого глаза добиться не удалось.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонографию.

Диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная глаукома IIA, оперированная; артифакия, левый глаз - первичная открытоугольная глаукома ПС, оперированная, начальная возрастная катаракта.

При обследовании: острота зрения левого глаза - 0,5 sph + 1.25 D=0.6 н/к. ВГД 29 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: фильтрационная подушка на 12 ч, плоская, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, хрусталик -начальные помутнения в кортикальных слоях и ядре хрусталика. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 2 степени. Глазное дно: ДЗН деколорирован, Э/Д - 0,7; а:в=2:3, макулярная зона и периферия без патологии. Тонография Ро 27,1 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,09 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=301.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение по вышеуказанной предложенной схеме. Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на левый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 90° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 0,8 мДж. После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 19 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД правого глаза 26 мм рт.ст. Согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 1800 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 11 ч, с 13 до 2 ч, при этом на область 3 ч, 9 ч и область фильтрационной зоны лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. ВГД правого глаза через 1 месяц - 16 мм рт.ст. Контроль ВГД через 6 месяцев: правый глаз - 17 мм рт.ст. Тонография Ро15,6 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,2 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=78, что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №6.

Пациент Л. 72 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на туман перед глазами, постепенное снижение зрения в течение года. Из анамнеза известно, что Глаукома на оба глаза была впервые выявлена в 2012 г. Инсталлирует в оба глаза: Sol. Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Latanaprosti 0,05% по 1 капле на ночь. В правый глаз: Sol.Brinzolamidi 1% по 1 капле 2 раза в день. На фоне медикаментозной терапии нормализации ВГД правого глаза добиться не удалось.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, тонографию.

Диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная глаукома III С, оперированная, артифакия, левый глаз - первичная открытоугольная глаукома IIIA, оперированная; артифакия.

При обследовании правый глаз: острота зрения 0,3 н/к, ВГД 33 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: фильтрационная подушка на 12 ч, плоская, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая хрусталик - ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы 3 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва деколорирован Э/Д - 0,8; а:в=1,5:3, макулярная зона и периферия сетчатки без патологии. Тонография Ро 29,8 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,07 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера(кБ)=425.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение по вышеуказанной предложенной схеме. Первым этапом лечения, согласно изобретению, было проведение СЛТ на правый глаз с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом лазерные аппликаты диаметром 400 мкм наносят рядом с друг другом, по участку окружности, соответствующей сегменту 180° на пигментированную трабекулярную мембрану, продолжительностью импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия 0,4 мДж После проведения лазерного вмешательства ВГД пациента составило 18 мм рт.ст. Гипотензивная терапия без изменений.

На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД правого глаза 21 мм рт.ст. Согласно изобретению, пациенту был проведен 2 этап лечения - мЦФК со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, мощность лазерного излучения 1800 мВт, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, скважность - 31,3%, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 11 ч, с 13 до 2 ч, при этом на область 3 ч, 9 ч и область фильтрационной зоны лазером не воздействуют; время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз. ВГД правого глаза через 1 месяц - 20 мм рт.ст. Контроль ВГД через 6 месяцев: правый глаз - 18 мм рт.ст. Тонография Ро 17,2 мм рт.ст. , коэффициент легкости оттока (С)=0,1 мм³/мин на 1 мм рт.ст. , коэффициент Беккера (кБ)=156, что свидетельствует о сохранении стойкого гипотензивного эффекта. Зрительная функция при этом сохранялась на дооперационном уровне. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Заявленным способом пролечено 90 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. После проведенного лечения у пациентов наблюдается стойкая нормализация внутриглазного давления на пролеченном глазу с сохранением зрительных функций.

Таким образом, клинические исследования подтверждают высокую достоверность способа определения показаний к проведению СЛТ при первичной открытоугольной глаукоме I-IIIB-C стадии. Способ может быть предложен практическим врачам в качестве критерия отбора больных для проведения данного вида лазерного лечения.

Claims (1)

1. Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что на первом этапе проводят селективную лазерную трабекулопластику с использованием Q-switched, Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, при этом на пигментированную трабекулярную мембрану наносят лазерные аппликаты диаметром 400 мкм по участку окружности, соответствующей сегменту от 90° до 360° в количестве от 50 до 100 в зависимости от протяженности сегмента, продолжительность импульса - 3 нс, энергия лазерного воздействия в диапазоне от 0,3 до 1,4 мДж, затем осуществляют контроль внутриглазного давления (ВГД) в течение последующих 6-ти месяцев с интервалом в 1 месяц и при повышении ВГД свыше 20 мм рт.ст. проводят второй этап лечения, на котором осуществляют микроимпульсную циклофотокоагуляцию лазером с длиной волны 810 нм, при этом датчик микроимпульсного лазера устанавливают на конъюнктиву в проекции pars plana, перпендикулярно склере, и, не убирая датчик от конъюнктивы, проводят воздействие лазерным излучением на областях окружности с 4 до 6 ч, затем последовательно на областях окружности с 6 до 8 ч, с 10 до 12 ч, с 12 до 2 ч, при этом на область 3 ч и 9 ч лазером не воздействуют, при мощности лазерного излучения 1200-2000 мВт, длительности импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, скважностью - 31,3%, время прохождения датчика по одной области окружности - 10 сек, при этом в каждой из указанных областей воздействие повторяют 5 раз.