RU2810397C2 - Способ лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии. Осуществляют выполнение разреза 10 см в области промежности от мошонки и не доходя до анального отверстия 4 см, выделение из окружающих тканей спонгиозного тела и кавернозных тел. Далее производят горизонтальное срединное пересечение уретры и резекцию рубцовой ткани в зоне стриктуры - дистальный и проксимальный участок уретры спатулируют на протяжении 1 см. При этом перед формированием уретрального анастомоза в зоне ранее расположенной стриктуры уретры на кавернозные тела по вентральной поверхности накладывают узловые плицирующие швы. Накладывают по два плицирующих шва с длиной стежка в 4 см на каждое кавернозное тело. Дополнительно на левое и правое кавернозные тела между ранее сформированными пликационными узловыми швами накладывают по одному пликационному шву с длиной стежка 2 см. Способ позволяет произвести пликационную корпоропластику в области бульбозного отдела уретры с вентральной стороны и сформировать уретро-уретроанастомоз без натяжения; снизить частоту послеоперационных стриктур в зоне анастомоза за счет его изначально широкого формирования и улучшить результаты лечения пациентов с протяженными стриктурами спонгиозного сегмента, бульбозного отдела уретры различной этиологии. 10 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к лечению протяженных стриктур спонгиозного сегмента, бульбозного отдела уретры.

В зависимости от локализации, протяженности, наличия осложнений стриктуры уретры существуют различные способы ее коррекции (Коган М.И. "Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия" Практическая медицина, 2010 г, 144 стр. ISBN 978-5-98811-049-1). Лечение осложненных и длинных стриктур бульбозного отдела уретры у взрослых является сложной клинической задачей (Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Лоран О.Б., Карпович А.В., Багаудинов М. Р., Исмаилов М.-Р.М. Сравнительная частота и факторы риска рецидива стриктуры уретры при различных методах оперативного лечения // Андрология и генитальная хирургия, 2012, №4). Избыточное и необоснованное применение внутренней оптической уретротомии, дилатации (бужирования) и стентирования уретры, сопряжены с высокой частотой неудовлетворительных результатов (С.В. Котов, С.В. Беломытцев, Д.Н. Суренков Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии. Экспериментальная и клиническая урология. – 2017. – № 2. – С. 112–117; A.A. Zehri, M.H. Ather, Q. Afshan Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy. Int. J. Surg. – 2009. – Vol. 7, N 4. – P. 361–364. – doi:10.1016/j.ijsu.2009.05.010), а также, в дальнейшем, затрудняют выполнение успешной реконструкции уретры (Koraitim M.M. Failed posterior urethroplasty: lessons learned. Urology 2003; 62(4):719-22; Santucci R.A., Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183(5):1859-62. . Santucci, R. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported / R. Santucci, L. Eisenberg // J. Urol. – 2010. – Vol. 183, N 5. – P. 1859–1862. – doi:10.1016/j.juro.2010.01.02).

Распространенная операция, «золотой стандарт» лечения - резекция бульбозного отдела уретры по Хольцову, сопряжена с большим количеством рецидивов при протяженных стриктурах (Коган М.И. "Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия" Практическая медицина 2010 г ISBN 978-5-98811-049-1. 144 стр.).

Известны различные способы наложение уретро-уретроанастомоза, однако базовые принципы заживления хирургических анастомозов трубчатых полых органов были подробно обозначены J. Blandy и соавт. (Operative Urology. 2nd edn. Chapt. 4. Ed.: J. Blandy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1978. P. 55): «Любой анастомоз мочевыводящих путей имеет тенденцию претерпевать значительное укорочение, вследствие чего анастомотический рубец сокращается примерно на треть от своей изначальной окружности. Анастомозы «конец в конец» неизменно подвергаются стенозированию с формированием точечного отверстия, в то время как широкие, элипсовидные анастомозы, сокращаясь, сохраняют адекватный просвет».

Единственным патогенетически обоснованным методом оперативного лечения остается иссечение стриктуры в пределах здоровых тканей с формированием уретро-уретроанастомоза (Fichtner, J. Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair / J. Fichtner, D. Filipas, M. Fisch, R. Hohenfellner, J. W. Thüroff // Urology. - 2004. - Vol. 64, № 4. -Р. 648-650).

Однако, при значительном дефиците длины уретры (более 2 см) использование данного метода затруднительно, в связи с необходимостью удаления протяженного сегмента мочеиспускательного канала (Колпациниди Ф.Г., Кызласов П.С., Мартов А.Г., Мустафаев А.Т., Боков А.И., Асфандияров Ф.Р., Забродина Н.Б.(2019). Оперативное лечение протяженных стриктур уретры. Астраханский медицинский журнал, 14 (3), 36-45). В таких случаях применяют заместительную уретропластику: аллогенной трупной уретрой, вывернутой веной, свободным лоскутом, буккальным лоскутм, скротальным лоскутом (Urethral Reconstructive Surgery / Ed. S. B. Brandes. - Humana Press, 2008. - 373 p.) или препуциальным лоскутом (Duckett, J. W. The island flap technique for hypospadias repair / J. W. Duckett // The Urologic clinics of North America. - 1981. - № 3. - P. 152-159). Однако, известные способы сопровождаются склерозированием и отторжением лоскута, т.е. выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях, что отягощает последующие операции (Song, R. Total reconstruction of male genitalia / R. Song // Clinics in plastic surgery. - 1982. - Vol. 9, № 1. - P. 97-104).

Анализ вышеописанных работ показывает, что на данный момент не существует эффективного метода лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры. Все представленные алгоритмы лечения связаны с высоким рецидивом.

Самым близким (прототипом) является иссечение стриктуры в пределах здоровых тканей с наложением элипсовидного уретро-уретроанастомоза (Коган М.И. "Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия" Практическая медицина, 2010 г, 144 стр. ISBN 978-5-98811-049-1). Первым этапом осуществляют доступ к уретре в зоне стриктуры, далее уретру мобилизуют на протяжении и производят ее пересечение. Рубцово измененные ткани иссекаются. Далее проксимальную и дистальную уретру спатулируют и накладывают элипсовидный уретро-уретроанастомоз.

Недостатком известного способа является то, что невозможно выполнить операцию, если стриктура уретры, протяженная более 4 см, т.к. обширная зона резекции рубцово-изменённой ткани не позволяет сформировать анастомоз без натяжения ткани.

Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка способа эффективного, безопасного, без применения графтов, коррекции протяженных стриктур бульбозного отдела уретры, который позволит улучшить послеоперационные результаты, снизить число рецидивов стриктур уретры, сократить сроки временной нетрудоспособности, а также снизить медико-экономические затраты.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе: пациента укладывают в литотомическое положение, в области промежности выполняют разрез 10 см от мошонки и, не доходя до анального отверстия 4 см, выделяют из окружающих тканей спонгиозное и кавернозные тела, далее производят мобилизацию спонгиозного тела от кавернозных тел на протяжении зоны сужения уретры, область сужения определяют пальпаторно путем проведения навстречу друг другу силиконового уретрального катетера, через наружное отверстие уретры, и металлического бужа через цистостомическое отверстие, после чего производят горизонтальное срединное пересечения уретры в зоне стриктуры с иссечением рубцово измененных тканей, дистальный и проксимальный участок уретры спатулируют на протяжении 1 см.

Особенностью заявляемого способа является то, что перед формированием уретрального анастомоза в зоне ранее расположенной стриктуры уретры на кавернозные тела по вентральной поверхности накладывают узловые плицирующие швы, при этом накладывают по два плицирующих шва с длиной стежка в 4 см на каждое кавернозное тело, дополнительно, на левое и правое кавернозные тела, между ранее сформированными пликационными узловыми швами накладывают по одному пликационному шву, с длиной стежка 2 см.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – схематическое изображение выделенных кавернозных тел и губчатого тела в бульбозном отделе с протяженной стриктурой уретры (более 2 см): 1 – кавернозные тела; 2 – зона стриктуры уретры.

Фиг. 2 – интраоперационный вид – осуществление доступа к кавернозным телам и спонгиозному телу, пациент находиться в литотомическом положении: а) укладка пациента; б) выделение губчатого тела.

Фиг. 3 – схема: стрелкой указана мобилизация спонгиозного тела, которое взята на держалку, в области стриктуры уретры.

Фиг. 4 – интраоперационный вид, спонгиозное тело мобилизовано от кавернозных тел и взято на держалку: а) выделенное спонгиозное тело; б) – этап проведение инструмента под спонгиозное тело; в) – этап взятия на держалку спонгиозного тела, г) мобилизация спонгиозного тела проксимальней зоны стриктуры уретры.

Фиг. 5 – схема горизонтально пересеченной уретры в зоне стриктуры, с проведённым иссечением рубцово изменённой ткани и спатуляцией дистального и проксимального участка уретры (на кавернозные тела наложены по два плицирующих шва, максимальная длина стежка 4 см).

Фиг. 6 – интраоперационный вид уретры после иссечения рубцовой ткани и спатуляции дистального и проксимального участка (уретральный катетер и буже): а) вид после иссечения рубцовой ткани уретры; б) спатуляция дистального участка уретры; в) спатуляция проксимального участка уретры; г) зона диастаз после резекции уретры между ее проксимальной и дистальной частью.

Фиг. 7 – интраоперационный вид – формирование двух плицирующих швов длиной стежка в 4 см на каждом кавернозном теле: а) формирование первого плицирующего шва, длиной стежка 4 см на левом кавернозном теле; б) формирования первого плицирующего шва, длиной стежка 4 см на правом кавернозном теле; в) сформированный первый слой плицирующих узловых швов; г) вид сбоку: уретральный катетер установленный ретроградно через меатус до зоны стриктуры; металлический буж установленный через цистостомическое отверстие проведенный антеградно до зоны стриктуры; оценка диастаза между проксимальным и дистальным отрезком уретры после формирования первого слоя плицирующих швов.

Фиг. 8 – схема первого и второго слоя плицирующих узловых швов на кавернозных телах и сформированный элипсовидный уретро-уретро анастомоз.

Фиг. 9 – интраоперационный вид формирования элипсовидного уретро-уретро анастомоза со схематическим изображением: а) создание направляющих узловых швов уретро-уретроанастамоза на спатулированом и неспатулированном отрезке проксимальной и дистальной уретры; б) формирование передней губы уретро-уретроанастомоза; в) вид сформированого элипсовидного уретро-уретро анастомоза; г) схема сформированного элипсовидного уретро-уретроанастомоза (продольный вид).

Фиг. 10 – интраоперационный вид: а) – этап наложения швов; б) –вид послеоперационного шва; в) давящая повязка на послеоперационную область.

Способ осуществляют следующим образом.

Под спинномозговой анестезией, сочетанной с общей, пациента укладывают в литотомическом положении. В области промежности выполняют разрез 10 см от мошонки и далее не доходя до анального отверстия 4 см. Далее из окружающих тканей выделяют спонгиозное и кавернозные тела (Фиг.1, Фиг.2 а, б). Следующим этапом производят мобилизацию спонгиозного тела от кавернозных тел на протяжении зоны сужения уретры (Фиг.3). Предварительно, область сужения определяют пальпаторно при проведении навстречу друг другу силиконового уретрального катетера (ретроградно), через наружное отверстие уретры, и бужа (антеградно), через цистостомическое отверстие. (Фиг.4 а). Мобилизованную уретру в зоне стриктуры берут на держалку (Фиг.4 б, в) и далее производят выделение спонгиозного тела проксимальней зоны стриктуры уретры (Фиг.4г). Затем горизонтально срединно пересекают уретру в зоне стриктуры (Фиг.5), и иссекают рубцово изменённых тканей (Фиг. 6. а) (4 см) - дистальный (Фиг.6 б) и проксимальный (Фиг.6 в) участок уретры спатулируют на протяжении 1 см. Далее оценивают размер диастаза между проксимальной и дистальной уретрой (Фиг.6 г). В зоне ранее расположенной стриктуры уретры на кавернозные тела накладывают 4 пликационных узловых шва (синтетическим нерассасывающимся полифиламентным шовным материалом 1/0) (Фиг.7 а, б). При этом пликационная зона составляет 4 см (Фиг.7 в). Дополнительно, накладывают два укрепляющих пликационных шва в области левого и правого кавернозного тела между ранее сформированными узловыми швами (синтетическим нерассасывающимся полифиламентным шовным материалом 1/0), пликационная зона составляет 2 см (Фиг.7 г). Далее, приступают к формированию элипсовидного уретрального анастомоза (Фиг.8). Между дистальной уретрой (неспатулированный отрезок уретры) и проксимальной уретрой (спатулированный отрезок уретры) накладывают направляющий узловой шов (Фиг.9 а). Второй узловой шов накладывают между дистальной уретрой (спатулированный отрезок уретры) и проксимальной уретрой (неспатулированный отрезок уретры) (Фиг.9 б). Затем, узловые швы накладывают на переднюю и заднюю губу анастомоза (Фиг.9 в), таким образом формируют элипсовидный анастомоз синтетическим рассасывающимся моноволоконным шовным материалом (Фиг.9 г). Этап проверки проходимость сформированного анастомоза - проводят силиконовый уретральный катетер ретроградно через наружное отверстие уретры до мочевого пузыря, баллон уретрального катетера раздувают для его фиксации. Металлический буж из цистостомического отверстия извлекают и заменяют на цистостостомический дренаж. Рану послойно ушивают (Фиг.10 а, б). На послеоперационную зону накладывают давящую повязку, которую фиксируют рулонным пластырем (Фиг. 10 в). Цистостомический дренаж удаляют через две недели, уретральный катетер удаляют через 4 недели после операции.

По предложенному способу прооперировано 4 пациента (зона резекции уретры составила от 4 до 7 см), длительность наблюдения составила 6 - 20 месяцев и позволил достичь следующих технических результатов:

- по данным уретрограммы через 3, 6 и 12 месяцев – данных за рецидив стриктуры выявлено не было;

- средняя скорость мочеиспускания составила 18,7+-2,5 мл/с;

- объем остаточной мочи в среднем составил 15 мл +-5 мл.

- скротопубикальный угол во время эрекции полового члена уменьшился в среднем на 30±7,5 гр.

При использовании пликации кавернозных тел не происходит укорочения полового члена, т.к. кавернозные тела фиксированы к нижним ветвям лобковых костей. Относительным недостатком данного способа служит изменение пенопубикального угла во время эрекции полового члена - на 30 гр.

Клинический пример выполнения предлагаемого способа.

Пациент К., 40 лет, с диагнозом: Протяженная стриктура бульбозного отдела уретры.

Обратился в НИИ урологии с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа. Из анамнеза стало известно, что в связи с пост-травматической стриктурой уретры перенес более 5 оптических бужирований уретры, в дальнейшем пациент отметил острую задержку мочеиспускания, при попытке установить уретральный катетер было выявлено непреодолимое препятствие. Установлен цистостомический дренаж.

При обследовании: ПСА – 2,5 нг/мл; по данным ретроградной и антеградной уретрографии – уретра контрастируется до бульбозной части, далее определяется стриктура с полной обструкцией, общей протяженностью 4 см; по данным ультразвукового исследования верхних и нижних мочевых путей – клинически значимых изменений не выявлено; самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Эректильная функция (ЭФ) сохранена. Скротопубикальный угол во время эрекции составил 130 гр.

Пациент был госпитализирован в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ 2022 г. - была выполнена уретропластика по предложенному способу. Об изменении пенопубикального угла после операции во время эрекции полового члена пациент был информирован и согласен.

В области промежности выполнили разрез 10 см от мошонки не доходя до анального отверстия 4 см. Далее выделили из окружающих тканей спонгиозное и кавернозное тело. Произвели мобилизацию спонгиозного тела от кавернозных тел на протяжении зоны сужения уретры. Предварительно, пальпаторно определили область сужения при проведении навстречу друг другу силиконового уретрального катетера (ретроградно), через наружное отверстие уретры, и бужа (антеградно), через цистостомическое отверстие. После горизонтального срединного пересечения уретры в зоне стриктуры и резекции рубцовых тканей уретры (5 см) - дистальный и проксимальный участок уретры спатулировали на протяжении 1 см. В зоне ранее расположенной стриктуры уретры на кавернозные тела накладывали 4 пликационных узловых шва (синтетическим нерассасывающимся полифиламентным шовным материалом 1/0). При этом пликационная зона составила 4 см. В области левого и правого кавернозного тела, между ранее сформированными узловыми швами, накладывали два укрепляющих пликационных шва (синтетическим нерассасывающимся полифиламентным шовным материалом 1/0). После чего приступили к формированию элипсовидного уретрального анастомоза. Между дистальной уретрой (неспатулированный отрезок уретры) и проксимальной уретрой (спатулированный отрезок уретры) накладывали направляющий узловой шов. Второй узловой шов накладывали между дистальной уретрой (спатулированный отрезок уретры) и проксимальной уретрой (неспатулированный отрезок уретры). Далее накладывали узловые швы на переднюю и заднюю губу анастомоза. Таким образом был сформирован элипсовидный анастомоз синтетическим рассасывающимся моноволоконным шовным материалом. Следующим этапом, проверили проходимость сформированного анастомоза - провели силиконовый уретральный катетер типа Foley 18F ретроградно через наружное отверстие уретры до мочевого пузыря, баллон уретрального катетера раздували для его фиксации. Металлический буж из цистостомического отверстия извлекли и заменили на цистостостомический дренаж. Рану послойно ушили. На послеоперационную зону наложили давящую повязку, которую фиксировали рулонным пластырем. Цистостомический дренаж удалили через две недели после операции, а уретральный катетер удалили через 4 недели после операции. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Пациент находится под наблюдением в течение года. Данных за рецидив стриктуры уретры не получено. При контрольной ретроградной уретрографии – рентгенконтрастное вещество достигает мочевого пузыря, уретра на всем протяжении одного диаметра (в среднем 1 см). ЭФ сохранена. Скротопубикальный угол во время эрекции составил 95 гр. Со слов пациента, изменение угла при эрекции полового члена на качество сексуальной жизни пациента не повлияло. Параметры мочеиспускания Q max =17,9 с мл/с, остаточной мочи 20 мл, при объеме мочеиспускания 230 мл. По данным объективного обследования у пациента наблюдается достоверное и стабильное улучшение мочеиспускания без признаков рецидива стриктуры.

Предложенный способ позволил:

- произвести пликационную корпоропластику в области бульбозного отдела уретры с вентральной стороны и сформировать уретро-уретроанастомоз без натяжения,

- снизить частоту послеоперационных стриктур в зоне анастомоза за счет его изначально широкого формирования,

- улучшить результаты лечения пациентов с протяженными стриктурами спонгиозного сегмента, бульбозного отдела уретры различной этиологии.

Claims (1)

1. Способ лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры, включающий выполнение разреза 10 см в области промежности от мошонки и не доходя до анального отверстия 4 см, выделение из окружающих тканей спонгиозного тела и кавернозных тел, далее производят горизонтальное срединное пересечение уретры и резекцию рубцовой ткани в зоне стриктуры - дистальный и проксимальный участок уретры спатулируют на протяжении 1 см, отличающийся тем, что перед формированием уретрального анастомоза в зоне ранее расположенной стриктуры уретры на кавернозные тела по вентральной поверхности накладывают узловые плицирующие швы, при этом накладывают по два плицирующих шва с длиной стежка в 4 см на каждое кавернозное тело, дополнительно, на левое и правое кавернозные тела между ранее сформированными пликационными узловыми швами накладывают по одному пликационному шву с длиной стежка 2 см.