RU2694477C2 - Способ оперативного лечения сужения уретры - Google Patents
Способ оперативного лечения сужения уретры Download PDFInfo
- Publication number
- RU2694477C2 RU2694477C2 RU2016117673A RU2016117673A RU2694477C2 RU 2694477 C2 RU2694477 C2 RU 2694477C2 RU 2016117673 A RU2016117673 A RU 2016117673A RU 2016117673 A RU2016117673 A RU 2016117673A RU 2694477 C2 RU2694477 C2 RU 2694477C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- urethra
- graft
- urethral
- narrowing
- access
- Prior art date
Links
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 title claims abstract description 116
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 37
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims description 24
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 24
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 14
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 9
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 210000000436 anus Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims description 5
- 210000004706 scrotum Anatomy 0.000 claims description 5
- 238000010790 dilution Methods 0.000 claims description 4
- 239000012895 dilution Substances 0.000 claims description 4
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 claims description 4
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 claims description 3
- 239000012528 membrane Substances 0.000 claims description 3
- 210000000214 mouth Anatomy 0.000 claims description 3
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 claims description 3
- 239000004020 conductor Substances 0.000 claims description 2
- 238000003780 insertion Methods 0.000 claims description 2
- 230000037431 insertion Effects 0.000 claims description 2
- 230000002784 sclerotic effect Effects 0.000 claims 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 abstract description 7
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 abstract description 5
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 abstract description 5
- 230000030214 innervation Effects 0.000 abstract description 5
- 230000002792 vascular Effects 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 abstract description 3
- 230000009986 erectile function Effects 0.000 abstract description 3
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 abstract description 3
- 238000005452 bending Methods 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 230000006870 function Effects 0.000 abstract description 2
- 210000002200 mouth mucosa Anatomy 0.000 abstract description 2
- 210000003932 urinary bladder Anatomy 0.000 abstract 2
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 9
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 8
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 7
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 7
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 5
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 5
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 5
- 238000002504 lithotomy Methods 0.000 description 5
- 230000000250 revascularization Effects 0.000 description 5
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 4
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 4
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 4
- 208000010228 Erectile Dysfunction Diseases 0.000 description 3
- 206010065584 Urethral stenosis Diseases 0.000 description 3
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 description 3
- 206010046555 Urinary retention Diseases 0.000 description 3
- 230000008602 contraction Effects 0.000 description 3
- 201000001881 impotence Diseases 0.000 description 3
- 238000007915 intraurethral administration Methods 0.000 description 3
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 3
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 3
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 3
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 3
- 210000003899 penis Anatomy 0.000 description 3
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 3
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 description 3
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 3
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 3
- 201000001988 urethral stricture Diseases 0.000 description 3
- 102000009027 Albumins Human genes 0.000 description 2
- 108010088751 Albumins Proteins 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 2
- 206010052779 Transplant rejections Diseases 0.000 description 2
- 230000006978 adaptation Effects 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 2
- 238000010835 comparative analysis Methods 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 2
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 2
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 2
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 2
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 210000004876 tela submucosa Anatomy 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 description 2
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 2
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 241000234282 Allium Species 0.000 description 1
- 235000002732 Allium cepa var. cepa Nutrition 0.000 description 1
- 208000025978 Athletic injury Diseases 0.000 description 1
- 208000032544 Cicatrix Diseases 0.000 description 1
- 206010018612 Gonorrhoea Diseases 0.000 description 1
- 208000028389 Nerve injury Diseases 0.000 description 1
- 208000012902 Nervous system disease Diseases 0.000 description 1
- 239000002251 absorbable suture material Substances 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 230000003416 augmentation Effects 0.000 description 1
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 1
- 230000015556 catabolic process Effects 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 208000013507 chronic prostatitis Diseases 0.000 description 1
- 239000012568 clinical material Substances 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000005713 exacerbation Effects 0.000 description 1
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 1
- 208000001786 gonorrhea Diseases 0.000 description 1
- 238000003306 harvesting Methods 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 230000000642 iatrogenic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000008764 nerve damage Effects 0.000 description 1
- 230000010004 neural pathway Effects 0.000 description 1
- 210000000118 neural pathway Anatomy 0.000 description 1
- 238000006213 oxygenation reaction Methods 0.000 description 1
- 210000003049 pelvic bone Anatomy 0.000 description 1
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 1
- 238000011205 postoperative examination Methods 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 201000007094 prostatitis Diseases 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 230000036573 scar formation Effects 0.000 description 1
- 230000037387 scars Effects 0.000 description 1
- 230000036299 sexual function Effects 0.000 description 1
- 238000004904 shortening Methods 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 239000013589 supplement Substances 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003202 urodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003966 vascular damage Effects 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Prostheses (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии и урологии. Разрез выполняют по средней линии промежности, отступив от ануса вверх 2 см, затем формируют доступ в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы. После чего выполняют уретротомный доступ через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры через просвет мочеиспускательного канала. Иссекают рубцовую ткань интрауретрально на всем протяжении сужения уретры, после разведения рассеченных краев уретры формируют площадку ромбовидной формы под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры. Затем заготавливают трансплантат из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки, трансплантат с вершинами треугольной формы укладывают на здоровые участки уретры и фиксируют сначала в проксимальной части подготовленной площадки. После наложения швов в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, баллон которого раздувают до 5-10 мл. Аналогично прошивают дистальную часть трансплантата к уретре без натяжения, после фиксации трансплантата с вершинами треугольной формы выполняют сквозное прошивание его центральной части к прилежащим структурам уретры. Способ позволяет восстановить просвет уретры для адекватного мочеиспускания, сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и иннервацию, исключить косметические дефекты, сохранить эректильную функцию и функцию удержания мочи в мочевом пузыре. 7 ил., 1 пр.
Description
Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивно-пластической хирургии и урологии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии перепончатого отдела мочеиспускательного канала при сужении просвета уретры.
При необходимости реконструкции перепончатой уретры, известным аналогом предложенному способу является (1, 2) анастомозирующая операция (в модификации Webster (3). Пациента укладывают в литотомическое положение для выполнения операции брюшно-промежностным доступом. Через промежностный доступ (вертикальный или перевернутый Y-образный) мобилизуют луковицу уретры, иссекают рубцовые ткани вокруг дистального конца уретры. При необходимости иссекают предбрюшинные рубцовые ткани через надлобковый доступ с возможной резекцией лобковой кости. Цистоскопически исследуют шейку мочевого пузыря. Выполняют анастомоз между простатическим и луковичным отделами уретры с продольным рассечением сопоставляемых концов. Формируют новое ложе для уретры с целью уменьшения ее натяжения. Отведение мочи осуществляют цистостомической трубкой и уретральным катетером. Сальником заполняют карманы, образовавшиеся после иссечения рубцовых тканей. При необходимости - иссечение свищей, мобилизация шейки мочевого пузыря, рассечение межпещеристой перегородки, резекция нижней ветви лобковой кости, а также проведение уретры над основанием полового члена.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции перепончатой уретры аутотрансплантатом (4). В модифицированном литотомическом положении выполняют промежностный доступ (вертикальный или перевернутый Y-образный), бульбо-спонгиозную мышцу рассекают по средней линии и разводят в стороны. Через наружное отверстие уретры и эпицистостомический свищ подают встречные бужи, локализуют сужение просвета уретры. Над концом уретрального бужа вскрывают уретру до неизмененных тканей, продолжают разрез вверх к мочепузырному бужу до тех пор, пока в мочевой пузырь не будет проходить буж 30F. Иссекают стриктуру и окружающую ее рубцовую ткань. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея, отмечают расстояние до шейки мочевого пузыря. Затем производят забор кожного трансплантата. После его подготовки, сшивают его циркулярно на уретральном катетере по предварительной разметке непрерывным швом, с отдельными узловыми швами на одном из концов для произведения подгонки размеров. Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон. Катетер слегка вытягивают в рану и поворачивают так, чтобы линия швов располагалась дорзально. Производят фиксацию проксимального конца трансплантата нитью 3-0. Затем подрезают трансплантат по длине дефекта и анастомозируют с дистальным концом уретры, начиная с дорзальной полуокружности. Укрывают место анастомоза мягкими тканями. Рану ушивают наглухо. Уретральный катетер убирают через 10 дней.
Однако, известные способы оперативного лечения сужений уретры (анастомозирующая операция (аналог) и замещение трубчатым аутотрансплантатом (прототип), обладают существенными недостатками. Так, для создания удобного операционного поля, промежностный доступ в известных методиках имеет большие размеры и Y-образную форму. Заживление протяженной и сложной по форме раны промежности протекает длительнее, чем при малом доступе.
Общий травматизм аналога и прототипа значительно выше, так как при выполнении доступа и мобилизации уретры происходит травма сосудов, питающих уретру и окружающих тканей, нарушается иннервация полового члена, мошонки и мышц промежности, что может привести к эректильной дисфункции и недержанию мочи. При выполнении анастомозирующей операции и приемов в модификации Webster (3) нарушается кровоснабжение кавернозных тел из-за перевязки вен полового члена, целостность тазового костного кольца вследствие резекции нижних ветвей лобковых костей, происходит укорочение полового члена после значительного натяжения уретры (1). В связи с большим объемом и технической сложностью указанных действий общая продолжительность хирургического вмешательства известных технологий увеличивается, что приводит к необходимости длительной анестезии и нахождения пациента в не физиологичном положении (имеется риск развития неврологических осложнений), а также увеличивается стоимость лечения.
Мочеиспускательный канал у пациентов, перенесших вышеуказанные операции, более плотно фиксирован к окружающим структурам, что сопровождается ограничением его подвижности и эластичности, возможности последующих трансуретральных вмешательств. Повторное применение анастомозирующей операции (аналога) ограничено в связи с невозможностью повторного натяжения уретры. Применение методики формирования трубчатого аутотрансплантата (прототипа) менее эффективно, что обусловлено высоким риском отторжения трансплантата (5). При одновременном поражении передних и задних отделов уретры подобные операции (аналог и прототип), даже в вариантах сосудо-сохраняющих модификаций (6), не позволяют выполнить одномоментную пластику передней уретры и достичь искомого результата.
Исходя из анализа известных технологий, применяемых в настоящее время, исправления их недостатков, была поставлена задача: повысить эффективность оперативного устранения сужений задней уретры, восстановить функцию мочеиспускания, уменьшить травматичность лечения, максимально сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и нервы, а также обеспечить возможность использования при повторных операциях в области уретры.
Поставленная задача решена следующим образом:
Оперативное лечение сужений уретры включает выполнение разреза в промежностной области, доступ к бульбозной мышце, вскрытие уретры, введение в мочевой пузырь проводника, иссечение склерозированной части уретры, заготовку трансплантата и замещение зоны дефекта уретры трансплантатом. Новым в предлагаемом способе лечения сужений уретры является то, что выполняют миниинвазивный разрез по средней линии промежности по направлению к мошонке, отступив от ануса вверх не менее 2 см, затем формируют доступ в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы. После чего выполняют уретротомный доступ через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры через просвет мочеиспускательного канала. Иссекают рубцовую ткань интрауретрально на всем протяжении сужения уретры, после разведения рассеченных краев уретры формируют площадку ромбовидной формы под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры. Затем заготавливают трансплантат из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки, трансплантат с вершинами треугольной формы укладывают на здоровые участки уретры и фиксируют сначала в проксимальной части подготовленной площадки. После наложения швов в мочевой пузырь вводят уретральный катетер диаметром, баллон которого раздувают. Аналогично прошивают дистальную часть трансплантата к уретре без натяжения, после фиксации трансплантата с вершинами треугольной формы, выполняют сквозное прошивание его центральной части к прилежащим структурам уретры.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа оперативного лечения сужения уретры».
Выполнение миниинвазивного разреза по средней линии промежности, отступив от ануса вверх в сторону мошонки не менее 2 см, и формирование доступа в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы, а также выполнение уретротомного доступа через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры, иссечение рубцовой ткани интрауретральнона всем протяжении сужения уретры с использованием увеличительной оптики исключает необходимость обширной мобилизации. Небольшой размер уретротомного доступа позволил уменьшить
размеры промежностного доступа и общую травматичность операции, значительно уменьшить ятрогенное поражение сосудов и нервов в зоне операции, избежать недержания мочи, эректильную дисфункцию, а также проводить одномоментные вмешательства на других отделах уретры.
Выполнение уретротомного доступа через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры, иссечение рубцовой ткани интрауретрально позволяет уменьшить общую продолжительность операции и проводимой анестезии, продолжительность пребывания пациента в литотомическом положении. Меньший объем вмешательства и меньшая его продолжительность приводят к снижению затрат на проводимую операцию. В силу того, что отсутствует необходимость натяжения уретры, вмешательство проводят с использованием малого хирургического доступа, остается возможность повторных операций, а их сложность снижена. Интрауретральное устранение рубцовых тканей позволяет избежать образования рубцов в периуретральных тканях и, как следствие, уретра в большей степени сохраняет эластичность и подвижность. Исключается риск внешнего сдавления и деформации уретры, что создает возможность проведении в последующем трансуретральных вмешательств.
Разведение рассеченных краев уретры и формирование площадки под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры, заготовка трансплантата из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки обеспечивает более эффективное приживление трансплантата, что достигается сохранением подлежащих мембранозной уретре структур, кровоснабжающих их сосудов и сохранением иннервации, а также размещением частей лоскута в пределах неизмененных тканей уретры и спонгиозного тела. Использование слизистого трансплантата ротовой полости вместо перемещенного или реваскуляризируемого кожного трансплантата позволило снизить техническую сложность операции, косметический дефект, устранить необходимость в повторных вмешательствах.
Фиксация трансплантата с треугольными вершинами на сформированной площадке без натяжения позволяет избежать ишемии в трансплантате, уменьшает риск несостоятельности шва, улучшает его приживляемость.
Выполнение сквозного прошивания центральной части трансплантата к прилежащим структурам уретры обеспечивает отсутствие патологической полости между трансплантатом и окружающей тканью, нарушающей васкуляризацию (приживление трансплантата).
Техническим результатом предлагаемого способа оперативного лечения сужений уретры является восстановление достаточной площади поперечного сечения просвета уретры для адекватного мочеиспускания, сохранение анатомических структур, сосудистой сети и иннервации, исключить косметические дефекты. Сохранение эректильной функции и удержания мочи в мочевом пузыре также является крайне важным для социальной адаптации пациента.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и известных технологий показывает, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами. В связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из приведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других известных технических решений в данной области медицины, Нами не найдено способа оперативного лечения сужений мембранозной уретры, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Кроме того, на основании анализа клинического материала, авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:
1. Отсутствует необходимость частичной или полной мобилизации бульбозной уретры, следовательно, сохраняются сосудистые и нервные пути, исключается риск недержания мочи, эректильной дисфункции.
2. Размеры промежностного доступа значительно меньше, чем при использовании известных способов, и не требуется дополнять доступ косыми разрезами по направлению к седалищным буграм.
3. Реваскуляризацию трансплантата по методам прототипа и аналога осуществляют либо от подлежащей мышечной ткани, являющейся малоэффективной основой для нее, так как нарушена ее целостность и кровоснабжение, либо по перемещенному лоскуту, либо микрохирургической реваскуляризацией, которая технически сложна и не всегда эффективна. Краевая реваскуляризация циркулярного трансплантата ограничена в связи с развитием ишемии бульбы после ее хирургического выделения.
Реваскуляризация слизистого трансплантата в мембранозной части уретры по предлагаемому способу начинается дистально - от спонгиозной ткани и бульбозной уретры, а проксимально - от простатической уретры, и, частично, от подлежащей мышечной ткани, что обеспечивает более надежную реваскуляризацию и предотвращает отторжение трансплантата. В отличие от кожных и реваскуляризированных кожных трансплантатов нет необходимости в многоэтапных операциях, меньше косметический дефект и сложность операции.
4. В предлагаемом способе использована комбинированная укладка трансплантата, вкладкой в зоне стриктуры бульбо-мембранозного перехода и стеноза мембранозной уретры, накладкой в неизмененной бульбарной уретре.
5. Для адекватной фиксации лоскута интрауретрально в мембранозной уретре требуется адекватное разведение уретры для создания рабочего поля и удаления части здорового спонгиозного тела в бульбе, что обеспечивает прямой ход и достаточную видимость в зоне операции. Уретротомный разрез должен быть выполнен только в прямой проекции бульбо-мембранозного перехода, что отсутствует в известных способах.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ оперативного лечения сужений уретры предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в хирургии и урологии. При необходимости повторное оперативное вмешательство выполнить проще в связи с меньшим повреждением анатомических структур и незначительными локальными послеоперационными Рубцовыми изменениями. Возможность осуществления предлагаемого способа подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется иллюстрациями, где представлены этапы реконструкции перепончатой уретры:
Фиг. 1. Уретротомный доступ дистальнее стеноза уретры (прямая проекция).
Фиг. 2. Сформированная площадка под трансплантат (прямая проекция).
Фиг. 3. Укладка трансплантата на сформированную площадку и его фиксация швами (прямая проекция).
Фиг. 4. Уретрография пациента Б, до операции.
Фиг. 5. Уретрография пациента Б. через месяц после операции.
Фиг. 6. Уретрография через шесть месяцев после операции (микционная).
Фиг. 7. Табл. 1. Сравнительный анализ оперативных методик хирургического лечения сужений задней уретры.
Для пояснения иллюстраций приводим расшифровку некоторых позиций, на фигурах 1, 2, 3:
1 - бульба,
2 - уретра,
3 - зона сужения уретры,
4 - сформированная площадка под трансплантат,
5 - уложенный и фиксированный швами трансплантат.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения сужений уретры» заключается в следующем:
Положение пациента на спине в литотомической позиции с приподнятым тазом.
Хирургический доступ выполняют промежностный. Используют ретрактор Скотта и увеличивающую оптику. Разрез проводят по средней линии промежности по направлению к мошонке, отступив вверх не менее 2 см от ануса. Протяженность разреза кожи не более 4-5 см. Доступ проводят послойно к бульбо-спонгиозной мышце. Последнюю раздвигают вдоль волокон и формируют окно к передней поверхности бульбозного тела уретры таким образом, чтобы не отделить мышцу по латеральным поверхностям бульбы (см. приложение к описанию, фиг. 1).
Определяют дистальный конец сужения уретры с помощью заведенного через наружное отверстие уретры бужа 18-20Ch. Рассекают поэтапно спонгиозное тело и уретру в проекции бульбо-мембранозного физиологического изгиба, но дистальнее сужения просвета уретры. Протяженность уретротомного доступа 2-3 см.
Края уретры разводят либо крючками ранорасширителя Скотта, либо иными специфическими ретракторами. Возможно подшивание краев уретры к белочной оболочке бульбозного тела. Через полученное окно раздвигают просвет бульбо-мембранозного отдела уретры, что позволяет визуализировать суженное место в мембранозном отделе уретры.
В мочевой пузырь через суженную часть мочеиспускательного канала заводят проводник. В случае полной облитерации просвета используют методику встречных бужей, либо диафаноскопическую методику, с помощью которых определяют направления иссечения рубцово-измененной ткани уретры.
Суженую часть уретры рассекают вентрально с незначительным проникновением за пределы уретры в мышечную толщу, затем иссекают рубцово-измененные ткани уретры в вентральной полуокружности в пределах от пяти до семи часов (по стандартному циферблату). Формируют площадку ромбовидной или многогранной формы с треугольными вершинами для трансплантата в пределах иссеченных рубцовых тканей уретры. Проксимальные и дистальные границы сформированной площадки находятся на 5-10 мм в пределах неизмененных тканей уретры (см. приложение к описанию, фиг. 2).
Адекватность просвета уретры проверяют заведением бужа 18-20Ch в мочевой пузырь.
В качестве трансплантата используют лоскут слизистой ротовой полости. Производят его забор по стандартной методике. Форму и размеры лоскута выбирают в соответствии с параметрами сформированной под трансплантат площадки. Подготовленный оральный лоскут фиксируют в ложе уретры путем последовательного пришивания отдельными узловыми швами (рассасывающимся шовным материалом 4\6-0). После фиксации проксимальной части трансплантата с треугольными вершинами по методике вкладки (см. приложение к описанию, фиг. 3), выполняют сквозное его прошивание по центру к подлежащим структурам, что позволяет исключить формирование патологической полости. Затем, в мочевой пузырь проводят уретральный катетер Фолея 18-20Ch, раздувают баллон на 5-10 мл. По методике накладки прошивают и фиксируют дистальную часть трансплантата.
Уретротомный доступ закрывают отдельными узловыми швами с прошиванием подслизистой основы трансплантата для исключения формирования патологической полости. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером осуществляют в течение 10-14 дней, затем удаляют.
Поясняем сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения сужений уретры» клиническим примером:
Пациент Б., 1962 г.р., находился на обследовании и лечении в урологическом отделении ОГАУЗ ИГКБ №1 в 2015 г.
На момент поступления предъявлял жалобы на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа, невозможность эякуляции.
Из анамнеза известно, что в возрасте с 20 до 30 лет трижды перенес острую гонорею. Пациент активно занимается спортом, имел множество спортивных травм, в том числе в области промежности. Была выполнена анастомозирующая пластика с неполным эффектом. После повторной травмы промежности с развитием повторного дистракционного дефекта в зоне анастомоза уретры выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Имелась хроническая задержка мочи. Качество своего мочеиспускания оценивал неудовлетворительно, в связи с чем пациенту было выполнено цистостомическое дренирование мочевого пузыря.
Пациент госпитализирован для восстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания. По данным комбинированной цистоуретрографии установлено: задний отдел уретры не контрастируется, шейка мочевого пузыря определяется, передняя уретра оканчивается слепо, замкнуто в бульбарном отделе (см. приложение к описанию, фиг. 4).
Пациент настаивал на сохранении эрекции после операции.
Диагноз при поступлении: Стриктура бульбо-мембранозного отдела уретры.
Выполнена пластика уретры по предлагаемой технологии.
Пациент в литотомическом положении, в промежности определяются рубцы после предыдущей анастомотической пластической операции на уретре. Выполнен промежностный доступ длиной 5 см с частичным иссечением старого рубца. Послойно выполнен доступ до бульбо-спонгиозной мышцы, последняя рубцово-изменена, не полностью укрывает луковицу уретры. По поданному через наружное отверстие уретры бужу 20F локализован дистальный конец сужения просвета уретры в зоне бульбо-мембранозного перехода. Выполнен уретротомный доступ дистальнее места сужения. В проксимальном отделе бульбозной уретры визуализируется стриктура с продолжением на бульбо-мембранозный переход, где и определяется субтотальная облитерация. Выполнено продольное рассечение стриктуры уретры (вентрально на 6 часов). При ревизии уретры выявлен рецидив в зоне выполненного ранее анастомоза, его частичная несостоятельность по вентральной поверхности, дорзальная часть анастомоза состоятельна. Отмечено распространение рубцового процесса на собственно мембранозный и бульбарный отделы уретры. Интрауретрально выполнено иссечение рубцовых тканей уретры (вентрально в промежутке межу 5 и 7 часами стандартного циферблата) до неизмененных тканей в простатическом отделе уретры. Очаг спонгиофиброза в луковице уретры также иссечен. Буж 24F свободно проникает в мочевой пузырь. Сформирована площадка под трансплантат протяженностью около 5 см. Выполнен забор слизистого лоскута с левой щеки 5×0,8 см. Выполнена укладка и последовательная фиксация трансплантата с треугольными вершинами. Фиксирован отдельными узловыми швами (викрил 4-0) проксимальный край трансплантата, с укладкой треугольных вершин трансплантата в простатическом отделе уретры, в стороне от семенного бугорка. Установлен уретральный катетер Фолея 18Ch в мочевой пузырь, баллон раздут до 10 мл. Выполнена фиксация дистальной части трансплантата, спонгиозное тело фиксировано к подслизистой оболочке трансплантата интимно. Уретротомный доступ закрыт отдельными узловыми швами. Послойное ушивание раны наглухо. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выполнено 7 сеансов гипербарической оксигенации в режиме 1,5 атмосфер на 40 минут. Рана зажила первичным натяжением. Уретральный катетер был удален на 14 сутки после операции, после чего на фоне перекрытого цистостомического дренажа пациент отметил восстановление естественного адекватного мочеиспускания. Цистостома удалена.
Пациенту проводили послеоперационное обследование через 1 и 6 месяцев. По данным проведенных уретрографий (см. приложение к описанию, фиг. 5 - через 1 месяц, фиг. 6 - через 6 месяцев), задняя уретра проходима, в зоне операции отмечается деформация просвета уретры. При выполнении калибровки уретры в пенильном отделе встречены три короткие, легко преодолимые постгоноррейные стриктуры, сужающие просвет до 16 Ch. Выполнено бужирование до 20Ch. В зоне операции буж 16Ch свободно проходит в мочевой пузырь. Качество своего мочеиспускания на текущий момент пациент оценивает удовлетворительно. Результатом проведенного лечения пациент доволен. Удерживает мочу, положительно оценивает свою сексуальную функцию, отмечает полноценную эякуляцию и ведет активный образ жизни.
За пятилетний период выполнено 93 оперативных вмешательства на мембранозном отделе уретры предложенным способом и по известным технологиям (аналог и прототип), а также альтернативным методом внутренней оптической уретротомии (см. приложение к описанию, фиг. 7, Таблица 1). Из 12 выполненных анастомозирующих операций, в одном случае пациенту понадобилось повторное хирургическое лечение для восстановления адекватной уродинамики. Операций с использованием кожного трансплантата выполнено недостаточное количество для формирования статистической достоверности. Внутренняя оптическая уретротомия показала наихудший результат. Из 60 выполненных операций по известным технологиям, к излечению привели только восемь, 45 пациентов было повторно прооперировано. Предложенный способ оперативного лечения сужений уретры применен у 18 пациентов, страдающих стенозом задних отделов уретры. Максимальный период наблюдения составил 3 года. У трех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено обострение хронического простатита и у двоих - выявлен фиксированный перегиб уретры, которые были устранены консервативно. В настоящее время данных за рецидив сужения просвета мембранозного отдела уретры в зоне реконструкции, требующий повторного хирургического вмешательства, не выявлен ни у одного из пациентов.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения сужения уретры» в сравнении с известными технологиями позволил восстановить просвет уретры для адекватного мочеиспускания, сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и иннервацию, исключить косметические дефекты. Сохранение эректильной функции и удержания мочи в мочевом пузыре также является крайне важным для социальной адаптации пациента.
Источники информации, принятые во внимание:
1. EAU Guidelines on Urethral Trauma // European Urology. - 2010, May. - V. 57(5). - P. 791-803
2. Jordan GH. Management of membranous urethral distraction injuries via the perineal approach. In: McAninch JW, editor // Traumatic and reconstructive urology. - 1996. - P. 393-409.
3. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас; Под ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - С. 309-313.
4. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас; Под ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - С. 307-308.
5. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов С.В., Беломытцев СВ. Результаты применения слизистой оболочки щеки при аугментационных пластиках уретры // Лечебное дело. - 2012. - №2. - С. 93-98.
6. Jordan GH, Eltahawy ЕА, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction // J Urol. - 2007. - V. 177. - P. 1799-1802.
Claims (1)
- Способ оперативного лечения сужения уретры, включающий разрез в промежностной области, доступ к бульбозной мышце, вскрытие уретры, введение в мочевой пузырь проводника, иссечение склерозированной части уретры, заготовку трансплантата и замещение зоны дефекта уретры трансплантатом, отличающийся тем, что выполняют миниинвазивный разрез по средней линии промежности по направлению к мошонке, отступив от ануса вверх не менее 2 см, затем формируют доступ в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы, после чего выполняют уретротомный доступ через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры, иссекают рубцовую ткань интрауретрально на всем протяжении сужения уретры, после разведения рассеченных краев уретры формируют ромбовидной формы площадку под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры, затем заготавливают трансплантат из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной ромбовидной формы площадки, трансплантат с вершинами треугольной формы укладывают на здоровые участки уретры и фиксируют швами, сначала в проксимальной части подготовленной площадки, после наложения швов в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, баллон которого раздувают, аналогично прошивают дистальную часть трансплантата к уретре без натяжения, после фиксации краев трансплантата выполняют сквозное прошивание его центральной части к подлежащим структурам, рану послойно ушивают, уретральный катетер удаляют после приживления трансплантата.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016117673A RU2694477C2 (ru) | 2016-05-04 | 2016-05-04 | Способ оперативного лечения сужения уретры |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016117673A RU2694477C2 (ru) | 2016-05-04 | 2016-05-04 | Способ оперативного лечения сужения уретры |
Publications (3)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2016117673A RU2016117673A (ru) | 2017-11-10 |
RU2016117673A3 RU2016117673A3 (ru) | 2019-03-25 |
RU2694477C2 true RU2694477C2 (ru) | 2019-07-15 |
Family
ID=60264041
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2016117673A RU2694477C2 (ru) | 2016-05-04 | 2016-05-04 | Способ оперативного лечения сужения уретры |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2694477C2 (ru) |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2710217C1 (ru) * | 2019-09-03 | 2019-12-25 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) | Способ лечения рецидивных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин |
RU2723744C1 (ru) * | 2020-01-21 | 2020-06-17 | Андрей Александрович Волков | Способ хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин |
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2266056C2 (ru) * | 2003-04-28 | 2005-12-20 | Кирпатовский Владимир Игоревич | Способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища |
RU2301024C2 (ru) * | 2005-09-14 | 2007-06-20 | Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) | Способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин |
RU2391921C1 (ru) * | 2009-02-02 | 2010-06-20 | Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | Способ уретропластики |
-
2016
- 2016-05-04 RU RU2016117673A patent/RU2694477C2/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2266056C2 (ru) * | 2003-04-28 | 2005-12-20 | Кирпатовский Владимир Игоревич | Способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища |
RU2301024C2 (ru) * | 2005-09-14 | 2007-06-20 | Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) | Способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин |
RU2391921C1 (ru) * | 2009-02-02 | 2010-06-20 | Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | Способ уретропластики |
Non-Patent Citations (4)
Title |
---|
HAQUE ME et al. Ventral free oral mucous membrane graft for bulbar urethral stricture. Mymensingh Med J. 2012, 21(4), p. 696-701. * |
JORDAN GH. et al. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. J Urol., 2007, v. 177, p. 1799-1802. * |
JORDAN GH. et al. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. J Urol., 2007, v. 177, p. 1799-1802. HAQUE ME et al. Ventral free oral mucous membrane graft for bulbar urethral stricture. Mymensingh Med J. 2012, 21(4), p. 696-701. * |
ХИНМАН Ф. Оперативная урология. Атлас, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, c. 307-308. * |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2710217C1 (ru) * | 2019-09-03 | 2019-12-25 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) | Способ лечения рецидивных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин |
RU2723744C1 (ru) * | 2020-01-21 | 2020-06-17 | Андрей Александрович Волков | Способ хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин |
Also Published As
Publication number | Publication date |
---|---|
RU2016117673A3 (ru) | 2019-03-25 |
RU2016117673A (ru) | 2017-11-10 |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Myers et al. | Perineal urethrostomy. | |
JP2010519987A (ja) | 男性尿失禁の治療用具 | |
Panje et al. | Reconstruction of intraoral defects with the free groin flap | |
RU2716463C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
RU2391921C1 (ru) | Способ уретропластики | |
RU2694477C2 (ru) | Способ оперативного лечения сужения уретры | |
RU2435527C2 (ru) | Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков | |
RU2664166C1 (ru) | Способ пластики уретры при протяженных дефектах | |
RU2723744C1 (ru) | Способ хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин | |
RU2725852C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
Riechardt et al. | Two-stage urethroplasty with buccal mucosa. | |
Gur et al. | Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). | |
Büyükünal | Evolution of hypospadias surgery: historical perspective | |
Anatolievich et al. | Mini-invasive reconstruction technique of the bulbomembranous urethra | |
RU2739115C1 (ru) | Способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника | |
RU2735980C1 (ru) | Способ лечения протяженных стриктур уретры | |
RU2771271C1 (ru) | Способ хирургического лечения протяженных стриктур спонгиозной уретры | |
RU2284156C1 (ru) | Способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии | |
RU2810397C2 (ru) | Способ лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры | |
Habib et al. | Dorsolateral onlay urethroplasty for long segment anterior urethral stricture: outcome of a new technique | |
RU2467707C1 (ru) | Способ формирования кожного лоскута при пластике уретры по поводу "проксимальной" гипоспадии по кравцову ю.а. - ii | |
RU2773793C1 (ru) | Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря | |
RU2462201C1 (ru) | Способ формирования шейки мочевого пузыря после простатэктомии | |
Schreiter et al. | Reconstruction of the bulbar and membranous urethra | |
Yavuzer et al. | Vascularized double-sided preputial island flap with W flap glanuloplasty for hypospadias repair |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
HZ9A | Changing address for correspondence with an applicant | ||
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20190721 |