RU2806975C1 - Method for drainage of lacrimal ducts during obliteration of mouth of nasolacrimal duct - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: invention is intended for drainage of the lacrimal ducts during obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct. Under endoscopic control, using compression of the lacrimal sac, a protrusion in the area of the mouth of the nasolacrimal duct is visualized. Through the lower nasal passage, the membrane is perforated in the area of maximum tissue protrusion. Then, after evacuation of the contents from the lacrimal ducts, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy is performed with formation of a dacryostomy at the level of the lacrimal sac.

EFFECT: method makes it possible to drain the lacrimal ducts along their entire length through a combination of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and retrograde sounding with drainage of the pocket under the dacryostomy.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и предназначено для дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and is intended for drainage of the lacrimal ducts during obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct.

Слезоотводящие пути представляют собой анатомически и функционально сложную систему, обеспечивающую отведение слезной жидкости с глазной поверхности в полость носа. Слезоотводящие пути состоят из находящегося в толще век горизонтального отдела, представленного слезными точками и слезными канальцами, а также вертикального отдела, частично находящегося в костном носослезном канале, представленного слезным мешком и носослезным протоком. Носослезный проток своим устьем открывается в нижний носовой ход. В условиях патологического процесса в слезоотводящих путях формируется облитерация, которая может локализоваться на различном анатомическом уровне. Определенную хирургическую трудность представляют случаи дистальной облитерации, в частности, на уровне устья носослезного протока.The lacrimal ducts are an anatomically and functionally complex system that drains tear fluid from the ocular surface into the nasal cavity. The lacrimal ducts consist of a horizontal section located in the thickness of the eyelids, represented by lacrimal puncta and lacrimal canaliculi, as well as a vertical section, partially located in the bony nasolacrimal canal, represented by the lacrimal sac and nasolacrimal duct. The nasolacrimal duct opens at its mouth into the lower nasal passage. Under conditions of a pathological process, obliteration is formed in the lacrimal ducts, which can be localized at different anatomical levels. Cases of distal obliteration, in particular at the level of the orifice of the nasolacrimal duct, present a certain surgical difficulty.

Для лечения пациентов с облитерацией устья носослезного протока предложены различные хирургические операции. Исторически первым и одним из самых часто употребимых вплоть до настоящего времени способов проведения операции является антеградное зондирование слезоотводящих путей, клиническая эффективность которого находится в диапазоне от 50 до 95% (Morrison DG, Binenbaum G, Chang MY, et al. Office- or Facility-Based Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021; 128(6):920-927. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.028). При этом через один из слезных канальцев вводят зонд, который проводят вплоть до устья носослезного протока, где осуществляют перфорацию мембраны, затем зонд удаляют из просвета слезоотводящих путей. К недостаткам этого способа относятся риск формирования «ложного хода» при травматизации боковой стенки полости носа или верхнечелюстной пазухи; поскольку зондирование осуществляется вслепую, возможно развитие кровотечения (Ярцев В.Д., Атькова Е. Л. Осложнения антеградного зондирования при врожденной непроходимости носослезного протока. Офтальмология. Восточная Европа. 2018; 8(2):233-239). Для нивелирования этих недостатков предложены способы, связанные с ретроградным зондированием носослезного протока (Патент RU 2760995, 02.12.21) и эндоскопически контролируемой пластикой устья носослезного протока (Патент RU 2648874, 28.03.18). При осуществлении этих способов значительно снижается риск формирования «ложного хода», однако клиническая эффективность падает у пациентов с атрофическими процессами слезоотводящих путей, поскольку в этих случаях нарушается функционирование слезного насоса, вследствие этого при сохранении пассивной проходимости слезоотводящих путей нарушается их активная проходимость, что в итоге приводит к снижению функциональных результатов оперативного лечения.Various surgical procedures have been proposed to treat patients with obliteration of the nasolacrimal duct orifice. Historically, the first and one of the most frequently used methods of surgery to this day is antegrade probing of the lacrimal ducts, the clinical effectiveness of which ranges from 50 to 95% (Morrison DG, Binenbaum G, Chang MY, et al. Office- or Facility- Based Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(6):920-927. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.028). In this case, a probe is inserted through one of the lacrimal canaliculi, which is carried up to the mouth of the nasolacrimal duct, where the membrane is perforated, then the probe is removed from the lumen of the lacrimal duct. The disadvantages of this method include the risk of formation of a “false passage” due to trauma to the side wall of the nasal cavity or maxillary sinus; since probing is carried out blindly, bleeding may develop (Yartsev V.D., Atkova E.L. Complications of antegrade probing with congenital obstruction of the nasolacrimal duct. Ophthalmology. Eastern Europe. 2018; 8(2):233-239). To level out these shortcomings, methods have been proposed that involve retrograde probing of the nasolacrimal duct (Patent RU 2760995, 12/02/21) and endoscopically controlled plastic surgery of the nasolacrimal duct orifice (Patent RU 2648874, 03/28/18). When implementing these methods, the risk of the formation of a “false tract” is significantly reduced, however, the clinical effectiveness decreases in patients with atrophic processes in the lacrimal ducts, since in these cases the functioning of the lacrimal pump is disrupted, as a result of which, while maintaining the passive patency of the lacrimal ducts, their active patency is disrupted, which ultimately leads to a decrease in the functional results of surgical treatment.

Наиболее распространенным способом лечения пациентов с облитераций на уровне устья носослезного протока остается дакриоцисториностомия, проводимая по одной из известных методик. В общем случае смысл операции сводится к формированию постоянного соустья между полостью слезного мешка и полостью носа, при этом такое соустье возможно формировать как наружным способом (Sodhi PK, Verma L. External dacryocystorhinostomy. Ophthalmologica. 2006; 220(3):208-209. doi:10.1159/000091769; Rizvi SAR, Sabah M, Mehmood F, Maheshwari R, Alam MS. A glued technique of external dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol. 2022;70(3):962-964.doi:l 0.4103/ijo.IJO_1950_21; Stewart CM, Rose GE. External Dacryocystorhinostomy in Patients with Systemic Sarcoidosis. Ophthalmology. 2019; 126(8): 1200-1202. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.02.017), осуществляя кожный разрез, так и эндоназальным доступом (Roithmann R, Burman Т, Wormald PJ. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012; 78(6):113-121. doi:10.5935/1808-8694.20120043; Rasan MI, Shailendra S, Prepageran N, Gopala K, Sathananthar KS. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Med J Malaysia. 2008;63(2):143-145; Trimarchi M, Giordano Resti A, Vinciguerra A, Dane G, Bussi M. Dacryocystorhinostomy: Evolution of endoscopic techniques after 498 cases. Eur J Ophthalmol. 2020;30(5):998-1003. doi:10.1177/1120672119854582). В контексте облитерации слезоотводящих путей рассматриваемой локализации дакриоцисториностомия как способ коррекции состояния не является оптимальным, поскольку формируемое соустье в любом случае находится выше, чем уровень облитерации. В результате дистальнее формируемого соустья образуется слепо оканчивающийся карман, в котором может продолжаться воспалительный процесс, который в ряде случаев становится причиной рецидива дакриоцистита, что требует хирургической коррекции (Migliori ME. Endoscopic evaluation and management of the lacrimal sump syndrome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997; 13(4):281-284. doi:10.1097/00002341-199712000-00009). Для профилактики формирования такого кармана авторы рекомендуют формировать максимально широкую по физическим размерам дакриостому, а также обеспечивать круговое контактирование лоскутов слезного мешка и слизистой оболочки полости носа (Fayet В, Katowitz WR, Racy Е, Ruban JM, Katowitz JA. Endoscopic dacryocystorhinostomy: the keys to surgical success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30(1):69-71. doi:10.1097/IOP.0000000000000038), однако, как показывают наблюдения, не во всех случаях наложение широкого соустья и соблюдением принципов пластического его формирования позволяет обеспечить отсутствие кармана слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии (Qian Z, Tu Y, Xiao T, Wu W. A Lacrimal Sump Syndrome With a Large Intranasal Ostium. J Craniofac Surg. 2015; 26(5):e386-e388. doi: 10.1097/SCS.0000000000001864).The most common method of treating patients with obliterations at the level of the mouth of the nasolacrimal duct remains dacryocystorhinostomy, performed according to one of the well-known methods. In general, the meaning of the operation comes down to the formation of a permanent anastomosis between the cavity of the lacrimal sac and the nasal cavity, while such an anastomosis can be formed externally (Sodhi PK, Verma L. External dacryocystorhinostomy. Ophthalmologica. 2006; 220(3):208-209. doi:10.1159/000091769; Rizvi SAR, Sabah M, Mehmood F, Maheshwari R, Alam MS. A glued technique of external dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol. 2022;70(3):962-964.doi:l 0.4103/ijo. IJO_1950_21; Stewart CM, Rose GE. External Dacryocystorhinostomy in Patients with Systemic Sarcoidosis. Ophthalmology. 2019; 126(8): 1200-1202. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.02.017), using a skin incision and endonasal approach (Roithmann R, Burman T, Wormald PJ. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012; 78(6):113-121. doi:10.5935/1808-8694.20120043; Rasan MI, Shailendra S, Prepageran N, Gopala K, Sathananthar KS Endoscopic dacryocystorhinostomy Med J Malaysia 2008;63(2):143-145 Trimarchi M, Giordano Resti A, Vinciguerra A, Dane G, Bussi M. Dacryocystorhinostomy: Evolution of endoscopic techniques after 498 cases. Eur J Ophthalmol. 2020;30(5):998-1003. doi:10.1177/1120672119854582). In the context of obliteration of the lacrimal ducts in the localization under consideration, dacryocystorhinostomy as a method of correcting the condition is not optimal, since the anastomosis formed is in any case higher than the level of obliteration. As a result, a blindly ending pocket is formed distal to the formed anastomosis, in which the inflammatory process can continue, which in some cases causes relapse of dacryocystitis, which requires surgical correction (Migliori ME. Endoscopic evaluation and management of the lacrimal sump syndrome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997 ;13(4):281-284. doi:10.1097/00002341-199712000-00009). To prevent the formation of such a pocket, the authors recommend creating a dacryostomy that is as wide as possible in physical dimensions, as well as ensuring circular contact between the lacrimal sac flaps and the nasal mucosa (Fayet B, Katowitz WR, Racy E, Ruban JM, Katowitz JA. Endoscopic dacryocystorhinostomy: the keys to surgical success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30(1):69-71. doi:10.1097/IOP.00000000000000038), however, as observations show, not in all cases the imposition of a wide anastomosis and compliance with the principles of its plastic formation ensures the absence lacrimal duct pocket after dacryocystorhinostomy (Qian Z, Tu Y, Xiao T, Wu W. A Lacrimal Sump Syndrome With a Large Intranasal Ostium. J Craniofac Surg. 2015; 26(5):e386-e388. doi: 10.1097/SCS.0000000000001864 ).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, представляющий собой эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка (Wormald PJ. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006; 39(3):539-ix. doi:10.1016/j.otc.2006.01.009). При проведении операции проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки полости носа кзади и вверх от места прикрепления средней носовой раковины, затем направляя разрез книзу. После этого отсепаровывают мукопериостальный лоскут. После резекции слезной кости приступают к резекции лобного отростка верхней челюсти в проекции слезного мешка. После полной марсупилизации слезного мешка в него вводят зонд и по зонду осуществляют вскрытие слезного мешка. При необходимости осуществляют релаксирующие разрезы переднего и заднего лоскутов слезного мешка, обеспечивая их полное откидывание, соответственно, кпереди и кзади. Фрагменты слизистой оболочки полости носа укладывают таким образом, чтобы они на всем протяжении контактировали с откинутыми лоскутами слезного мешка.The closest analogue of the proposed invention is a method for the same purpose, which is an endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy with the formation of a dacryostomy at the level of the lacrimal sac (Wormald PJ. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006; 39(3):539-ix. doi:10.1016/ j.otc.2006.01.009). During the operation, a horizontal incision is made in the nasal mucosa posteriorly and upward from the insertion of the middle turbinate, then directing the incision downward. After this, the mucoperiosteal flap is separated. After resection of the lacrimal bone, resection of the frontal process of the upper jaw in the projection of the lacrimal sac begins. After complete marsupilization of the lacrimal sac, a probe is inserted into it and the lacrimal sac is opened using the probe. If necessary, relaxing incisions are made in the anterior and posterior flaps of the lacrimal sac, ensuring their complete tilting, anteriorly and posteriorly, respectively. Fragments of the mucous membrane of the nasal cavity are placed in such a way that they are in contact throughout with the folded flaps of the lacrimal sac.

При таком способе формирования соустья между слезоотводящими путями и полостью носа невозможно создать анастомоз на всем протяжении функционирующей части слезоотводящих путей при облитерации в дистальных отделах слезоотводящих путей, в частности, в области устья носослезного протока. В связи с этим непременно формируется карман дистальнее нижнего края дакриостомы, в котором может продолжаться воспалительный процесс. Это является недостатком способа.With this method of forming an anastomosis between the lacrimal ducts and the nasal cavity, it is impossible to create an anastomosis throughout the entire functioning part of the lacrimal ducts during obliteration in the distal parts of the lacrimal ducts, in particular, in the area of the mouth of the nasolacrimal duct. In this regard, a pocket is certainly formed distal to the lower edge of the dacryostomy, in which the inflammatory process can continue. This is a disadvantage of the method.

Задачей изобретения является создание комбинированного способа хирургического лечения непроходимости слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока.The objective of the invention is to create a combined method for surgical treatment of obstruction of the lacrimal ducts during obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность дренирования слезоотводящих путей на всем протяжении у пациентов с облитерацией устья носослезного протока с исключением формирования кармана дистальнее нижнего края дакриостомы.The technical result of the proposed method is the possibility of draining the entire lacrimal duct in patients with obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct, excluding the formation of a pocket distal to the lower edge of the dacryostomy.

Технический результат достигается за счет комбинации эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии и ретроградного зондирования с дренированием кармана под дакриостомой.The technical result is achieved through a combination of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and retrograde sounding with drainage of the pocket under the dacryostomy.

Исключение формирования кармана слезоотводящих путей дистальнее нижнего края дакриостомы при облитерации устья носослезного протока устраняет анатомические условия для поддержания воспалительного процесса в этой зоне.The exclusion of the formation of a pocket of the lacrimal ducts distal to the lower edge of the dacryostomy during obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct eliminates the anatomical conditions for maintaining the inflammatory process in this area.

Формирование контрапертуры в области устья носослезного протока обеспечивает дренаж из дистальных отделов слезоотводящих путей, а наложение дакриостомы в области слезного мешка позволяет осуществить эффективное дренирование из проксимальных отделов слезоотводящих путей. При этом удается нивелировать недостаточность слезоотведения, связанную с атрофией стенки носослезного протока.The formation of a counter-aperture in the area of the mouth of the nasolacrimal duct provides drainage from the distal parts of the lacrimal ducts, and the application of a dacryostomy in the area of the lacrimal sac allows for effective drainage from the proximal parts of the lacrimal ducts. At the same time, it is possible to level out the insufficiency of lacrimal drainage associated with atrophy of the wall of the nasolacrimal duct.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Сначала под эндоскопическим контролем с помощью компрессии слезного мешка визуализируют выпячивание в области устья носослезного протока. Через нижний носовой ход осуществляют перфорацию мембраны в области максимального выпячивания ткани. Затем после эвакуации содержимого из слезоотводящих путей выполняют эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка.First, under endoscopic control using compression of the lacrimal sac, a protrusion in the area of the mouth of the nasolacrimal duct is visualized. Through the lower nasal passage, the membrane is perforated in the area of maximum tissue protrusion. Then, after evacuation of the contents from the lacrimal ducts, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy is performed with the formation of a dacryostomy at the level of the lacrimal sac.

Клинический пример. Пациентка С., 35 лет обратилась в связи со вторичной облитерацией слезоотводящих пуей после терапии радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей подтверждена облитерация устья носослезного протока с выраженной супрастенотической эктазией. Пациентке была выполнена операция предложенным способом. Под комбинированной анестезией после анемизации слизистой оболочки полости носа и подслизистого перелома нижней носовой раковины с ее медиапозицией была осуществлена ревизия нижнего носового хода. При помощи эндоскопа локализована область устья носослезного протока, которая пролабировала при компрессии слезного мешка. При помощи зонда с загнутым наконечником была осуществлена перфорация мембраны в области устья носослезного протока, получено вязкое слизисто-гнойное отделяемое. Слезоотводящие пути промыты физиологическим раствором, при этом жидкость, вместе с содержимым слезоотводящих путей была аспирирована в области перфорации. После этого проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия, в ходе которой отсепарован лоскут в проекции слезного мешка, проведена остеотомия в области ямки слезного мешка с полным выделением слезного мешка со стороны полости носа, слезный мешок вскрыт по антеградно введенному зонду, образованные при этом лоскуты откинуты кпереди и назад, фрагменты слизистой оболочки полости носа уложены вплотную к лоскутам слезного мешка. Результат операции оценен через 3 месяца после операции, жалоб пациентка не предъявляла, слезоотводящие пути свободно проходимы, при ревизии нижнего носового хода в области устья носослезного протока определена функционирующая контрапертура, края ее чистые, эпителизированные.Clinical example. Patient S., 35 years old, applied due to secondary obliteration of the lacrimal puja after radioactive iodine therapy for thyroid cancer. Computed tomography of the paranasal sinuses with contrasting of the lacrimal ducts confirmed obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct with severe suprastenotic ectasia. The patient underwent surgery using the proposed method. Under combined anesthesia, after anemization of the nasal mucosa and submucosal fracture of the inferior turbinate with its medial position, a revision of the inferior nasal meatus was performed. Using an endoscope, the area at the mouth of the nasolacrimal duct, which has prolapsed due to compression of the lacrimal sac, is localized. Using a probe with a curved tip, the membrane was perforated in the area of the mouth of the nasolacrimal duct, and a viscous mucopurulent discharge was obtained. The lacrimal ducts were washed with saline, and the liquid, along with the contents of the lacrimal ducts, was aspirated in the area of perforation. After this, endoscopic dacryocystorhinostomy was performed, during which a flap was separated in the projection of the lacrimal sac, an osteotomy was performed in the area of the fossa of the lacrimal sac with complete isolation of the lacrimal sac from the side of the nasal cavity, the lacrimal sac was opened using an antegrade inserted probe, the resulting flaps were folded anteriorly and posteriorly, fragments of the nasal mucosa are placed close to the lacrimal sac flaps. The result of the operation was assessed 3 months after the operation, the patient had no complaints, the lacrimal ducts were freely passable, during inspection of the lower nasal passage in the area of the mouth of the nasolacrimal duct, a functioning contraperture was identified, its edges were clean and epithelialized.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность дренирования слезоотводящих путей на всем протяжении у пациентов с облитерацией устья носослезного протока с исключением формирования кармана дистальнее нижнего края дакриостомы.Thus, the proposed method provides the possibility of draining the entire lacrimal duct in patients with obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct, excluding the formation of a pocket distal to the lower edge of the dacryostomy.

Claims (1)

Способ дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока, включающий проведение эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка, отличающийся тем, что сначала под эндоскопическим контролем с помощью компрессии слезного мешка визуализируют выпячивание в области устья носослезного протока, через нижний носовой ход осуществляют перфорацию мембраны в области максимального выпячивания ткани, а затем после эвакуации содержимого из слезоотводящих путей выполняют эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию.A method for draining lacrimal ducts during obliteration of the mouth of the nasolacrimal duct, including performing endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy with the formation of a dacryostomy at the level of the lacrimal sac, characterized in that first, under endoscopic control using compression of the lacrimal sac, a protrusion is visualized in the area of the mouth of the nasolacrimal duct, perforation is carried out through the lower nasal meatus membranes in the area of maximum tissue protrusion, and then, after evacuation of the contents from the lacrimal ducts, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy is performed.