RU2801487C1 - Способ удаления мини-шунта Express модели P-50 - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют конъюнктивальный разрез и формирование поверхностного склерального лоскута (ПСЛ). Предварительно выполняют парацентез на 9 ч, в переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика, в проекции имплантированного МШ формируют паралимбально конъюнктивальный разрез длиной 4 мм. Коагулируют эписклеральные сосуды, формируют ПСЛ по контуру предыдущего, размером 3×3 мм, основанием к лимбу, на одну треть толщины склеры, в переднюю камеру через парацентез вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика. Шпателем через парацентез отделяют радужку от шпоры МШ, расположенной на его дистальной части, крючком для поворота ИОЛ осуществляют поворот за проксимальную часть МШ на 90 градусов и достают его из передней камеры. Фрагмент радужки, вставившийся в отверстие, образовавшееся после удаления МШ, иссекают ножницами Ваннаса. Далее выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы с обнажением плоской части цилиарного тела до круговой связки, после чего ГСЛ иссекают. ПСЛ фиксируют по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов, в переднюю камеру через парацентез вводят 0,2 мл вискоэластика. Способ позволяет удалить мини-шунт Express модели Р-50, достичь стойкой компенсации офтальмотонуса, сохранить хирургически сформированные пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), а также снизить частоту послеоперационных осложнений. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления мини-шунта Express модели Р-50.

Дренажная хирургия является одним из наиболее активно развивающихся направлений оперативного лечения глаукомы, поскольку приводит к стабилизации повышенного офтальмотонуса. Для этого применяются различные виды дренажей и шунтов, их общая эффективность колеблется в пределах 20-75% (Чоплин Н.Т., Ланди Д.С. Глаукома: иллюстрированное руководство (пер. с англ.). М.: Логосфера; 2011. 354 с).

Одним из таких устройств является мини-шунт Express (МШ), обеспечивающий плавное снижение внутриглазного давления (ВГД). Его дистальный конец имплантируют в переднюю камеру, а проксимальный - под предварительно сформированный поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ). (De Jong LA. The Ex-PRESS glaucoma shunt versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a prospective randomized study. Adv Ther. 2009 Mar;26(3):336-345. DOI: 10.1007/s12325-009-0017-6).

Несмотря на очевидные преимущества использования дренажей, возможны послеоперационные осложнения, такие как гипотония, цилиохориоидальная отслойка, инкапсуляция, прорезывание, дислокация устройства. Эти осложнения чаще всего устраняются хирургическим путем (Джумова М.Ф., Марченко Л.Н., Джумова А.А. Отдаленные результаты имплантации дренажа Ex-Press. Новости глаукомы. 2015; 1 (33) с - 109).

Известен способ удаления МШ ab interno (Davinder S Grover, Melissa A Fellman, Ronald L Fellman New ab interno technique for removal of iris-embedded EX-PRESS shunt and chronic eye pain caused by shunt malpositioning. JAMA Ophthalmol 2013 Oct; 131(10):1356-8. DOI:10.1001/jamaophthalmol.2013.4274). После заполнения передней камеры вискоэластиком авторы через два парацентеза под контролем гониоскопии витреоретинальным лезвием рассекали расположенную рядом с дистальным отделом МШ радужку, склеру, частично роговицу и доставали МШ через парацентез. Способ отличается инвазивностью, что делает небезопасным и травматичным, что ограничивает широкое применение данного способа.

Ближайшим аналогом является способ удаления МШ (Stein JD, Herndon LW, Brent BJ, et al. Exposure of Ex-PRESS miniature glaucoma devices: case series and technique for tube shunt removal. J Glaucoma. 2007; 16:704-706), где после отсепаровки бульбарной конъюнктивы формировали ПСЛ, пинцетом двигали за проксимальную часть МШ вначале внутрь передней камеры, а затем кнаружи для эксплантации устройства из глаза через ранее созданное отверстие. Часть ПСЛ иссекали ножницами Ваннаса, а зону операции укрывали склеральным трансплантатом, который фиксировали 4-мя узловыми швами, далее ушивали конъюнктиву.

Существенными недостатками способа является избыточная фиксация склерального трансплантата, что может привести к активации рубцевания в зоне операции, и, как следствие, к снижению гипотензивного эффекта. Указанная фиксация не исключает риска развития послеоперационных осложнений.

Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа удаления МШ при лечении глаукомы.

Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса, сохранение хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), а также снижение частоты послеоперационных осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. После стандартной обработки операционного поля лезвием на 9 ч выполняют парацентез, в переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика. В проекции имплантированного МШ формируют паралимбально конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, коагулируют эписклеральные сосуды. Формируют ПСЛ по контуру предыдущего, размером 3x3 мм, основанием к лимбу, на одну треть толщины склеры, в переднюю камеру через парацентез вводят еще 0,2-0,3 мл вискоэластика. Шпателем через парацентез отделяют радужку от шпоры МШ, расположенной на его дистальной части. Крючком для поворота ИОЛ осуществляют поворот за проксимальную часть МШ на 90 градусов и достают его из передней камеры. Фрагмент радужки, вставившийся в отверстие, образовавшееся после удаления МШ, иссекают ножницами Ваннаса. Далее выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы с обнажением плоской части цилиарного тела (ЦТ) до круговой связки, после чего ГСЛ иссекают. ПСЛ фиксируют по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов. В переднюю камеру через парацентез вводят 0,2 мл вискоэластика.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Начало операции с парацентеза способствует плавному снижению ВГД, а заполнение передней камеры вискоэластиком уменьшает травматизацию внутриглазных структур. Обнажение плоской части ЦТ активирует увеосклеральный путь оттока ВГЖ, что способствует профилактике таких осложнений, как гипотония и цилиохориоидальная отслойка. Отделение шпателем радужки от дистальной части МШ минимизирует риск развития гифемы, а дополнительное введение вискоэластика после формирования ПСЛ приводит к подталкиванию кнаружи дистальной части МШ. Использование крючка для поворота ИОЛ минимизирует повреждение структур глаза и облегчает удаление МШ.

Изобретение подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Больной В.; 49 лет. Госпитализирован с диагнозом OD Первичная открытоугольная глаукома оперированная. Артифакия. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 35 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: Диск зрительного нерва (ДЗН) серый, границы четкие, экскавация диска (ЭД) 0,9. Макула без особенностей.

Гониоскопия: Угол передней камеры (УПК) открыт, узкий, на 12 ч визуализируется дистальный отдел МШ, упирающийся в радужку. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором формировали конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, ПСЛ по контуру предыдущего, размером 3x3 мм, в начале операции в переднюю камеру вводили 0,2 мл, после формирования ПСЛ 0,2 мл вискоэластика, в конце операции - 0,2 мл вискоэластика.

На первые сутки после операции ВГД 14 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 6 месяцев) ВГД 16 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

Пример 2. Больной В.; 57 лет. Госпитализирован с диагнозом OD Первичная открытоугольная глаукома оперированная. Артифакия. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 30 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, ЭД 0,9. Макула без особенностей.

Гониоскопия: УПК открыт, узкий, на 11 ч визуализируется дистальный отдел МШ, упирающийся в радужку. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором формировали конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, ПСЛ по контуру предыдущего, размером 3x3 мм, в начале операции в переднюю камеру вводили 0,3 мл, после формирования ПСЛ 0,3 мл вискоэластика, в конце операции - 0,2 мл вискоэластика. На первые сутки после операции ВГД 10 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 9 месяцев) ВГД 14 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов. По предложенному способу было пролечено 2 пациента с первичной открытоугольной оперированной глаукомой с имплантированным МШ. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил до 9 месяцев.

Claims (1)

1. Способ удаления мини-шунта Express (МШ) модели Р-50, включающий конъюнктивальный разрез и формирование поверхностного склерального лоскута (ПСЛ), отличающийся тем, что предварительно выполняют парацентез на 9 ч, в переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика, в проекции имплантированного МШ формируют паралимбально конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, коагулируют эписклеральные сосуды, формируют ПСЛ по контуру предыдущего, размером 3×3 мм, основанием к лимбу, на одну треть толщины склеры, в переднюю камеру через парацентез вводят 0,2-0,3 мл вискоэластика; шпателем через парацентез отделяют радужку от шпоры МШ, расположенной на его дистальной части, крючком для поворота ИОЛ осуществляют поворот за проксимальную часть МШ на 90 градусов и достают его из передней камеры; фрагмент радужки, вставившийся в отверстие, образовавшееся после удаления МШ, иссекают ножницами Ваннаса, далее выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы с обнажением плоской части цилиарного тела до круговой связки, после чего ГСЛ иссекают, ПСЛ фиксируют по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов, в переднюю камеру через парацентез вводят 0,2 мл вискоэластика.