RU2772694C1 - Method for laparoscopic formation of a loop intestinal stoma - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to oncocoloproctology. A tunnel is formed in the mesentery of the excreted section of the intestine. One end of a polyethylene tube 5 mm in diameter and 40 cm long is inserted through a 10 mm trocar, passing it through the mesentery tunnel and removed through the same 10 mm trocar. An incision is made for the stoma in the region of the trocar wound, and the intestine is tracted from the abdominal cavity using a polyethylene tube. Suture of the removed intestine to the skin is carried out with serous-muscular-dermal-intradermal sutures with the first injection of the needle into the intestine in the "top-down" direction with the capture of the serous-muscular layer 2-3 mm long. The next injection is performed from the side of the subcutaneous fat in the "bottom-up" direction with a prick on the skin at a distance of 3-4 mm from the edge of the skin wound. Next, an injection is performed in the immediate vicinity of the previous puncture, with the needle passing intradermally towards the edge of the wound and puncturing directly from the edge of the dermis.

EFFECT: method allows to improve the results of treatment of patients with intestinal stoma: speed up and simplify the course of the stomy operation, reduce the number of intraoperative complications, such as intestinal trauma, speed up the process of consolidation of the skin-serous suture, reduce the frequency of postoperative complications from the stoma - purulent complications, retraction, hypergranulation.

1 cl, 6 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоколопроктологии, и может быть использовано в хирургическом лечении рака прямой и ободочной кишки.The invention relates to medicine, namely to oncocoloproctology, and can be used in the surgical treatment of cancer of the rectum and colon.

Последние три десятилетия ознаменовались улучшением онкологических результатов лечения рака прямой и ободочной кишки, что связано с совершенствованием хирургической техники (внедрение в практику принципов мезоректумэктомии, мезоколонэктомии), широким использованием неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии, лучевой терапии, биологической терапии. В хирургическом лечении колоректального рака особое место занимает лапароскопическая методика. Последние рандомизированные исследования доказали, что при выполнении радикальных резекций лапароскопический доступ не уступает традиционному в отношении отдаленных онкологических результатов и, в то же время, позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации, уменьшить уровень послеоперационной боли, улучшить косметический эффект [1, 2] The last three decades have been marked by an improvement in oncological results in the treatment of rectal and colon cancer, which is associated with the improvement of surgical techniques (the introduction of the principles of mesorectumectomy, mesocolonectomy into practice), the widespread use of neoadjuvant and adjuvant polychemotherapy, radiation therapy, and biological therapy. In the surgical treatment of colorectal cancer, a special place is occupied by the laparoscopic technique. Recent randomized studies have shown that when performing radical resections, the laparoscopic approach is not inferior to the traditional one in terms of long-term oncological results and, at the same time, allows to reduce the time of postoperative rehabilitation, reduce the level of postoperative pain, and improve the cosmetic effect [1, 2]

Однако не всем пациентам с колоректальным раком показано радикальное оперативное лечение. Существует определенная группа пациентов, нуждающихся в симптоматической колостомии или илеостомии. Колостома (или илеостома) выводится при полном или частичном нарушении проходимости кишечной трубки пожизненно (в случае нерезектабельных опухолей), либо временно перед началом противоопухолевого лечения [3]. Лапароскопическое выведение стомы также имеет свои преимущества, свойственные всем малоинвазивным методикам, что подтверждают многочисленные сравнительные исследования [4].However, not all patients with colorectal cancer require radical surgery. There is a specific group of patients requiring a symptomatic colostomy or ileostomy. A colostomy (or ileostomy) is removed in case of complete or partial obstruction of the patency of the intestinal tube for life (in the case of unresectable tumors), or temporarily before the start of antitumor treatment [3]. Laparoscopic removal of the stoma also has its advantages inherent in all minimally invasive techniques, which is confirmed by numerous comparative studies [4].

Хирургическая техника лапароскопического формирования кишечной стомы в настоящее время не стандартизована. В мировой литературе имеется описание нескольких вариантов выполнения данной операции, которые, в целом, отличаются только лишь количеством и местом установки троакаров [5, 6, 7]. Все эти методики имеют одну общую принципиальную черту – петля кишки захватывается с помощью зажима через троакар, который вводится в проекции будущей стомы. В последующем осуществляется тракция и выведение кишки через расширенный троакарный разрез. Такая техника имеет ряд недостатков, которые особенно ярко проявляются у пациентов с выраженным висцеральным ожирением, утолщенным слоем подкожной жировой клетчатки, массивным большим сальником (при трансверзостомии), короткой брыжейкой. Во-первых, во время тракции имеется риск десерозирования кишки или повреждения брыжейки с последующем кровотечением. Во-вторых, при подобном способе выведения стомы хирург, добиваясь безопасной тракции, вынужден делать разрез передней брюшной стенки большего размера, чем необходимо. В результате этого появляется необходимость ушивания избыточного разреза передней брюшной стенки. Оставление такого дефекта не ушитым приводит к формированию парастомальной грыжи в отдаленном послеоперационном периоде. В-третьих, во время тракции зажим нередко соскакивает с кишки, что делает необходимым повторно идентифицировать выводимую петлю кишки, на которой уже имеется дефект от наложенного зажима. Вышеперечисленные проблемы неблагоприятно сказываются на продолжительности операции и ведут к увеличению риска развития послеоперационных осложнений.The surgical technique for laparoscopic formation of the intestinal stoma is not currently standardized. In the world literature, there is a description of several options for performing this operation, which, in general, differ only in the number and location of trocars [5, 6, 7]. All these techniques have one fundamental feature in common - the intestinal loop is captured with a clamp through the trocar, which is inserted into the projection of the future stoma. Subsequently, traction and removal of the intestine through an expanded trocar incision is carried out. This technique has a number of disadvantages, which are especially pronounced in patients with severe visceral obesity, a thickened layer of subcutaneous adipose tissue, a massive greater omentum (with transversostomy), and a short mesentery. First, during traction there is a risk of intestinal deserosis or mesenteric injury with subsequent bleeding. Secondly, with this method of removing the stoma, the surgeon, in order to achieve safe traction, is forced to make an incision in the anterior abdominal wall that is larger than necessary. As a result, it becomes necessary to suture the excess incision of the anterior abdominal wall. Leaving such a defect not sutured leads to the formation of a parastomal hernia in the late postoperative period. Third, it is not uncommon for the clamp to come off the bowel during traction, making it necessary to re-identify a loop of bowel that is being withdrawn that already has a defect from the applied clamp. The above problems adversely affect the duration of the operation and lead to an increased risk of postoperative complications.

В 1991 году V. Lange et al., разработал методику лапароскопической сигмостомии, которая в последующем не получила популярности. Автор разместил один 10-мм троакар в надпупочной области для оптики, один 5 мм троакар в левом верхнем квадранте живота, один 10 мм троакар в левом нижнем квадранте живота. После мобилизации сигмовидной кишки под в окне брыжейке выполнялся туннель, через который проводилась полиэтиленовая трубка от дренажа Редона. В проекции стомы вводился разработанный автором 35-мм троакар, через который выводились оба конца трубки, после чего троакар удалялся, а выведение кишки осуществлялось посредством тракции за концы трубки. Кишка подшивалась к коже. Автор в своей статье описал применение предложенной техники у одного пациента [8]. В последующих публикациях, посвященных этой теме, упоминаний об использовании подобного приема не обнаружено. Несмотря на это, разработанная автором методика наиболее соответствует предложенному нами способу, в связи с чем, выбрана в качестве прототипа. По нашему мнению, использование полиэтиленовой трубки для тракции кишки является удобным и рациональным. В то же время, использование специального 35-мм троакара, разработанного автором, не доступного на рынке медицинских изделий, мы считаем нецелесообразным.In 1991, V. Lange et al., developed the technique of laparoscopic sigmostomy, which subsequently did not gain popularity. The author placed one 10 mm trocar in the supra-umbilical area for optics, one 5 mm trocar in the left upper quadrant of the abdomen, one 10 mm trocar in the left lower quadrant of the abdomen. After mobilization of the sigmoid colon, a tunnel was made under the mesentery window, through which a polyethylene tube was passed from the Redon drainage. A 35-mm trocar developed by the author was introduced into the projection of the stoma, through which both ends of the tube were removed, after which the trocar was removed, and the intestine was removed by traction by the ends of the tube. The gut was sutured to the skin. The author in his article described the use of the proposed technique in one patient [8]. In subsequent publications on this topic, no mention of the use of such a technique was found. Despite this, the method developed by the author is most consistent with our proposed method, and therefore, was chosen as a prototype. In our opinion, the use of a polyethylene tube for bowel traction is convenient and rational. At the same time, we consider it inappropriate to use a special 35 mm trocar developed by the author, which is not available on the medical device market.

При формировании стомы нередким является развитие кожных осложнений, к которым относятся гипергрануляции, возникающие как реакция на шовный материал и наблюдающиеся у 2,6-11,9% стомированных пациентов [9]. Осложнение не несет большой опасности, но затрудняет фиксацию калоприемника, снижая тем самым качество жизни. Более серьезным считают развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны стомы, таких как: поверхностное нагноение, парастомальный абсцесс, флегмона – с последующей ретракцией выведенной кишки [10]. Их частота, по данным разных авторов, колеблется от 1,6 до 45% [11]. Эти осложнения связаны с попаданием кишечного содержимого в подкожную клетчатку через кожно-кишечные швы, либо со скоплением раневого отделяемого между выведенной кишкой и тканями брюшной стенки с последующим его инфицированием. В любом случае, их можно считать следствием несовершенства хирургической техники [9]. When forming a stoma, the development of skin complications is not uncommon, which include hypergranulations that occur as a reaction to the suture material and are observed in 2.6–11.9% of stoma patients [9]. The complication does not pose a great danger, but makes it difficult to fix the colostomy bag, thereby reducing the quality of life. The development of purulent-inflammatory complications from the side of the stoma, such as superficial suppuration, parastomal abscess, phlegmon, is considered more serious, followed by retraction of the excreted intestine [10]. Their frequency, according to different authors, ranges from 1.6 to 45% [11]. These complications are associated with the ingress of intestinal contents into the subcutaneous tissue through the skin-intestinal sutures, or with the accumulation of wound discharge between the excreted intestine and the tissues of the abdominal wall, followed by its infection. In any case, they can be considered a consequence of the imperfection of the surgical technique [9].

Однако единого подхода к фиксации кишки к коже на сегодняшний день нет. Большинство авторов сходятся в использовании отдельных кожно-серозно-мышечных швов без фиксации париетальной брюшины с применением атравматичного рассасывающегося материала [10]. А.А. Захарченко предложил применение непрерывного внутрикожно-серозно-мышечного шва типа «косметического» с целью улучшения его герметичности [11]. Эта методика наиболее близка к предложенной нами, но обладает рядом отличий, наиболее принципиальным из которых считаем отсутствие возможности дренирования парастомальных жидкостных скоплений.However, there is currently no single approach to fixing the intestine to the skin. Most authors agree on the use of separate musculoskeletal sutures without fixation of the parietal peritoneum using atraumatic absorbable material [10]. A.A. Zakharchenko proposed the use of a continuous intradermal-serous-muscular suture of the “cosmetic” type in order to improve its tightness [11]. This technique is the closest to that proposed by us, but has a number of differences, the most fundamental of which we believe is the lack of the possibility of drainage of parastomal fluid accumulations.

Технический результат: улучшить результаты лечения больных с кишечными стомами: ускорить и упростить операцию лапароскопического выведения стомы, снизить количество интраоперационных осложнений (травма кишки), ускорить процесс консолидации кожно-серозного шва, снизить частоту послеоперационных осложнений со стороны стомы (гнойные осложнения, ретракция, гипергрануляции).EFFECT: improving the results of treatment of patients with intestinal stomas: speeding up and simplifying the operation of laparoscopic removal of the stoma, reducing the number of intraoperative complications (intestinal trauma), accelerating the process of consolidation of the skin-serous suture, reducing the frequency of postoperative complications from the stoma (suppurative complications, retraction, hypergranulations). ).

Описание предложенного способа. На дооперационном этапе производится разметка передней брюшной стенки под предполагаемое место выведения стомы. В надпупочной области вводится игла Вереша, накладывается карбоксиперитонеум, вводится 10-мм троакар, лапароскоп. Осуществляется диагностическая лапароскопия, определяется объем операции, вид выводимой стомы (илео-, трансверзо- или сигмостома). Под визуальным контролем вводятся два 5-мм троакара, расположение которых может быть различным в зависимости от вида стомы. При сигмостомии и трансверзостомии первый 5-мм троакар устанавливается в правой подвздошной области, второй – в правом мезогастрии. При илеостомии первый 5-мм троакар устанавливается в надлобковой области, второй – в левом мезогастрии. В 5-мм троакары вводятся инструменты: атравматичный граспер и диссектор. При необходимости производится мобилизация петли кишки (в зависимости от вида стомы), рассечение спаек с помощью монополярной коагуляции или высокоэнергетических установок. При трансверзостомии большой сальник отсекается от выводимой петли поперечной ободочной кишки, пересекается вдоль. В проекции стомы вводится 10-мм троакар. Сразу под выводимым участком кишки (4) в брыжейке с помощью диссектора (5) тупым способом выполняется туннель, диссектор остается в сформированном туннеле (Фиг.1). Через 10-мм троакар (2) в брюшную полость вводится конец полиэтиленовой трубки диаметром 5 мм (1), длиной 40 см таким образом, чтобы противоположный конец трубки находился вне брюшной полости. Конец трубки, введенный в брюшную полость, соосно захватывается диссектором, проводится под выводимой кишкой на 10-15 см (Фиг. 2). Диссектор извлекается из 5-мм троакара и вводится через 10-мм троакар рядом с трубкой (Фиг.3). Конец трубки, находящийся в брюшной полости, соосно захватывается диссектором и выводится через 10-мм троакар за пределы брюшной полости. 10-мм троакар извлекается из брюшной полости (Фиг.4). Таким образом, полиэтиленовая трубка располагается под кишкой, а оба ее конца извлечены из брюшной полости через троакарный разрез. Вдоль трубки выполняется разрез передней брюшной стенки (3) необходимой длины до входа в брюшную полость. Через разрез с помощью полиэтиленовой трубки петля кишки вытягивается из брюшной полости, под нее проводится пластиковый стержень. Полиэтиленовая трубка удаляется. Выполняется обзорная лапароскопия. Выведенная кишка осматривается со стороны брюшной полости на предмет перекрута. Троакары извлекаются под визуальным контролем. Производится десуффляция. Троакарные проколы ушиваются послойно. Description of the proposed method. At the preoperative stage, the anterior abdominal wall is marked for the intended site of the stoma. A Veress needle is inserted into the supra-umbilical region, a carboxyperitoneum is applied, a 10-mm trocar, a laparoscope are inserted. Diagnostic laparoscopy is carried out, the volume of the operation is determined, the type of stoma to be removed (ileo-, transverso- or sigmostoma). Under visual control, two 5 mm trocars are inserted, the location of which may vary depending on the type of stoma. In sigmostomy and transverse stomy, the first 5-mm trocar is placed in the right iliac region, the second in the right mesogastrium. During ileostomy, the first 5-mm trocar is placed in the suprapubic region, the second - in the left mesogastric region. Instruments are introduced into 5 mm trocars: atraumatic grabber and dissector. If necessary, the intestinal loop is mobilized (depending on the type of stoma), adhesions are dissected using monopolar coagulation or high-energy installations. During transversostomy, the greater omentum is cut off from the output loop of the transverse colon, crossed along. A 10 mm trocar is inserted into the projection of the stoma. Immediately below the output section of the intestine (4) in the mesentery with the help of a dissector (5) a tunnel is performed in a blunt way, the dissector remains in the formed tunnel (Figure 1). Through a 10-mm trocar (2), the end of a polyethylene tube 5 mm in diameter (1), 40 cm long is inserted into the abdominal cavity so that the opposite end of the tube is outside the abdominal cavity. The end of the tube inserted into the abdominal cavity is coaxially captured by the dissector and held under the excreted intestine by 10-15 cm (Fig. 2). The dissector is removed from the 5 mm trocar and inserted through the 10 mm trocar next to the tube (Figure 3). The end of the tube, located in the abdominal cavity, is coaxially captured by the dissector and removed through a 10-mm trocar outside the abdominal cavity. The 10 mm trocar is removed from the abdominal cavity (Figure 4). Thus, the polyethylene tube is located under the intestine, and both ends are removed from the abdominal cavity through a trocar incision. An incision of the anterior abdominal wall (3) of the required length is made along the tube to the entrance to the abdominal cavity. Through the incision with the help of a polyethylene tube, the bowel loop is pulled out of the abdominal cavity, a plastic rod is passed under it. The polyethylene tube is removed. An overview laparoscopy is performed. The removed intestine is examined from the side of the abdominal cavity for torsion. The trocars are removed under visual control. Desufflation is performed. Trocar punctures are sutured in layers.

Следующим этапом кишка подшивается к коже отдельными серозно-мышечно-кожно-внутридермальными швами типа Донати (Фиг.5). Первый вкол (6) атравматичной иглы с нитью Викрил 3-0 осуществляется в кишку в направлении «сверху-вниз» с захватом серозно-мышечного слоя протяженностью 2-3 мм. Далее вкол (7) со стороны подкожно-жировой клетчатки в направлении «снизу-вверх» с выколом на коже на расстоянии 3-4 мм от края кожной раны. Следующий вкол (8) производится в непосредственной близости от предыдущего выкола, но игла проводится внутридермально по направлению к краю раны с выколом непосредственно из края дермы. После этого нить завязывается. При этом узел оказывается не снаружи кожи, а скрывается под дермой между кишкой и кожей (Фиг. 6). В этом случае исключается «подвертывание» края кожи, а дерма строго сопоставляется с серозой кишки, что ускоряет консолидацию. Для фиксации кишки требуется 6 – 8 таких швов, в зависимости от ее диаметра.The next step, the intestine is sutured to the skin with separate serous-muscular-dermal-intradermal sutures of the Donati type (Figure 5). The first injection (6) of an atraumatic needle with a Vicryl 3-0 thread is carried out into the intestine in the "top-down" direction with the capture of the serous-muscular layer with a length of 2-3 mm. Next, an injection (7) from the side of the subcutaneous fat in the "bottom-up" direction with a prick on the skin at a distance of 3-4 mm from the edge of the skin wound. The next injection (8) is made in the immediate vicinity of the previous injection, but the needle is passed intradermally towards the edge of the wound with the injection directly from the edge of the dermis. After that, the thread is tied. In this case, the knot is not outside the skin, but is hidden under the dermis between the intestine and the skin (Fig. 6). In this case, “tucking” of the skin edge is excluded, and the dermis is strictly compared with the intestinal serosa, which accelerates consolidation. To fix the intestine, 6-8 such sutures are required, depending on its diameter.

Клинический пример. Пациент Г., 70 лет, с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки cT₃N₂M₀ III St, частичная кишечная непроходимость. Учитывая низкое расположение опухоли (6 см от ануса по данным жесткой ректороманоскопии), местную распространенность процесса - прорастание в мезоректальную клетчатку по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), признаки метастатического поражения мезоректальных лимфатических узлов по данным МРТ, явления частичной кишечной непроходимости, пациенту показана неоадъювантная химиолучевая терапия после предварительного формирования кишечной стомы. На дооперационном этапе произведена маркировка предполагаемого места выведения стомы. В надпупочной области введена игла Вереша, наложен карбоксиперитонеум, введен 10-мм троакар, оптика. При обзорной лапароскопии: метастазов в печени не выявлено, опухоль не визуализируется, так как расположена полностью под тазовой брюшиной. Принято решение о выведении петлевой трансверзостомы. Под визуальным контролем введены два 5-мм троакара: первый - в правой подвздошной области, второй – в правом мезогастрии. В 5-мм троакар введен атравматичный граспер и диссектор. Большой сальник отсечен от выводимой петли поперечной ободочной кишки, пересечен вдоль с помощью биполярной коагуляции. В проекции стомы введен 10-мм троакар. Сразу под выводимым участком кишки в брыжейке с помощью диссектора тупым способом выполнен туннель. Через 10-мм троакар в брюшную полость введен конец полиэтиленовой трубки диаметром 5 мм, длиной 40 см. Конец трубки, введенный в брюшную полость соосно захвачен диссектором, проведен под выводимой кишкой на 10-15 см. Диссектор извлечен из 5-мм троакара и введен через 10-мм троакар рядом с трубкой. Конец трубки, находящийся в брюшной полости, соосно захвачен диссектором и выведен через 10-мм троакар из брюшной полости. 10-мм троакар извлечен из брюшной полости. Вдоль трубки выполнен разрез передней брюшной стенки длиной 3,5 см до входа в брюшную полость. Через разрез с помощью полиэтиленовой трубки петля кишки выведена из брюшной полости, под нее заведен пластиковый стержень. Полиэтиленовая трубка удалена. При обзорной лапароскопии перекрута поперечной ободочной кишки не отмечается. Троакары извлечены под визуальным контролем, признаков кровотечения нет. Произведена десуффляция. Троакарные проколы ушиты послойно. Кишка подшита к коже узловым серозно-мышечно-кожно-внутридермальными швами, вскрыта. Продолжительность операции 30 минут, интраоперационная кровопотеря – 5 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Газы стали отходить по стоме на первые сутки после операции, стул – на вторые сутки после операции. Инфузионная терапия продолжалась в течение первых двух суток после операции. С целью обезболивания использовались нестероидные противовоспалительные препараты. Пациент выписан на 7ые сутки после операции. Осложнений со стороны стомы не наблюдалось. Clinical example. Patient G., 70 years old, with a diagnosis of Cancer of the middle ampulla of the rectum cT ₃ N ₂ M ₀ III St, partial intestinal obstruction. Given the low location of the tumor (6 cm from the anus according to hard sigmoidoscopy), the local prevalence of the process - germination in the mesorectal tissue according to magnetic resonance imaging (MRI), signs of metastatic lesions of the mesorectal lymph nodes according to MRI, the phenomenon of partial intestinal obstruction, the patient is shown neoadjuvant chemoradiotherapy after preliminary formation of the intestinal stoma. At the preoperative stage, the proposed site for the removal of the stoma was marked. A Veress needle was inserted into the supra-umbilical region, a carboxyperitoneum was applied, a 10-mm trocar, and optics were introduced. At survey laparoscopy: metastases in the liver were not detected, the tumor is not visualized, as it is located completely under the pelvic peritoneum. A decision was made to remove the loop transversostomy. Two 5-mm trocars were introduced under visual control: the first one was in the right iliac region, the second one was in the right mesogastric region. An atraumatic grasper and a dissector were introduced into the 5 mm trocar. The greater omentum is cut off from the output loop of the transverse colon, crossed lengthwise using bipolar coagulation. A 10 mm trocar was introduced into the projection of the stoma. A tunnel was made in the mesentery immediately under the removed section of the intestine using a dissector in a blunt way. Through a 10-mm trocar, the end of a polyethylene tube 5 mm in diameter and 40 cm long was inserted into the abdominal cavity. through a 10 mm trocar next to the tube. The end of the tube, located in the abdominal cavity, was coaxially captured by the dissector and brought out of the abdominal cavity through a 10-mm trocar. The 10 mm trocar was removed from the abdominal cavity. An incision was made along the tube of the anterior abdominal wall 3.5 cm long to the entrance to the abdominal cavity. Through the incision with the help of a polyethylene tube, the loop of the intestine is removed from the abdominal cavity, a plastic rod is inserted under it. The polyethylene tube has been removed. At survey laparoscopy, torsion of the transverse colon is not observed. The trocars were removed under visual control, there were no signs of bleeding. Desufflated. Trocar punctures are sutured in layers. The intestine is sutured to the skin with interrupted serous-muscular-dermal-intradermal sutures, opened. The duration of the operation is 30 minutes, intraoperative blood loss is 5 ml. No intraoperative complications were noted. The postoperative period proceeded without complications. Gases began to move away along the stoma on the first day after the operation, stool - on the second day after the operation. Infusion therapy continued for the first two days after surgery. Non-steroidal anti-inflammatory drugs were used for pain relief. The patient was discharged on the 7th day after the operation. No stoma complications were observed.

Таким образом, разработан способ формирования кишечной стомы, который обладает следующими преимуществами. Тракция выводимой кишки осуществляется с помощью проведенной под ней полиэтиленовой трубки, что исключает повреждение стенки кишки и ее брыжейки. Исключается соскакивание зажима с трубки во время тракции с необходимостью повторной идентификации выводимой петли кишки, что вероятно при использовании авторской техники Lange. Использование данного приспособления позволяет выполнить разрез передней брюшной стенки необходимой длины и избежать ушивание избыточного разреза. Все инструменты, используемые при таком способе формирования кишечной стомы, общедоступны, что исключает необходимость использования дополнительного инструментария, в отличие от способа Lange. Использование оригинального шва для фиксации кишки также решает несколько задач. Помимо эстетических преимуществ отсутствия узлов на поверхности кожи, на которых обычно скапливается каловое отделяемое, в этом случае не наблюдается грануляционных разрастаний на месте шовного материала. Благодаря большей герметичности и строгому сопоставлению дермы и серозы кишки снижается риск гнойных осложнений и ускоряется консолидация. В отличие от непрерывного шва, предложенного Захарченко А.А., наш способ позволяет провести дренирование возможных парастомальных жидкостных скоплений без нарушения фиксации кишки.Thus, a method for forming an intestinal stoma has been developed, which has the following advantages. The traction of the excreted intestine is carried out with the help of a polyethylene tube held under it, which excludes damage to the intestinal wall and its mesentery. It eliminates the clip from the tube during traction, with the need to re-identify the loop of the intestine being removed, which is likely when using the author's Lange technique. The use of this device allows you to perform an incision of the anterior abdominal wall of the required length and avoid suturing the excess incision. All instruments used in this method of forming an intestinal stoma are publicly available, which eliminates the need to use additional instruments, in contrast to the Lange method. Using the original suture to fix the bowel also solves several problems. In addition to the aesthetic advantages of the absence of nodes on the skin surface, on which fecal discharge usually accumulates, in this case there is no granulation growth at the site of the suture material. Due to greater tightness and strict comparison of the dermis and serosa of the intestine, the risk of purulent complications is reduced and consolidation is accelerated. Unlike the continuous suture proposed by Zakharchenko A.A., our method allows drainage of possible parastomal fluid accumulations without disturbing the fixation of the intestine.

Источники информацииSources of information

1. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Five‐year follow‐up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. British journal of surgery. 2010; 97(11):1638-1645. 1. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. british journal of surgery. 2010; 97(11):1638-1645.

2. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314(13): 1356-1363.2 Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314(13): 1356-1363.

3. Liu J, Bruch HP, Farke S et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. Techniques in coloproctology. 2005; 9(1): 9-14.3. Liu J, Bruch HP, Farke S et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. Techniques in coloproctology. 2005; 9(1): 9-14.

4. Hellinger MD, Al Haddad A. Minimally invasive stomas. Clinics in colon and rectal surgery. 2008; 21(1): 53-61.4. Hellinger MD, Al Haddad A. Minimally invasive stomas. Clinics in colon and rectal surgery. 2008; 21(1): 53-61.

5. Weiss UL, Jehle E, Becker HD et al. Laparoscopic ileostomy. British journal of surgery. 1995; 82(12): 1648.5. Weiss UL, Jehle E, Becker HD et al. Laparoscopic ileostomy. british journal of surgery. 1995; 82(12): 1648.

6. Ludwig KA, Milsom JW, Garcia-Ruiz A et al. Laparoscopic techniques for fecal diversion. Diseases of the colon and rectum. 1996; 39(3): 285-288.6. Ludwig KA, Milsom JW, Garcia-Ruiz A et al. Laparoscopic techniques for fecal diversion. Diseases of the colon and rectum. 1996; 39(3): 285-288.

7. Cпособ формирования лапароскопической двуствольной кишечной стомы. Воробьев Г.И. и др. Патент на изобретение. RU 2 294 711 C1.7. Method for the formation of a laparoscopic double-barreled intestinal stoma. Vorobyov G.I. etc. Patent for invention. RU 2 294 711 C1.

8. Lange V, Meyer G, Schardey HM. Laparoscopic creation of a loop colostomy. Journal of laparoendoscopic surgery. 1991; 1(5): 307-312.8. Lange V, Meyer G, Schardey HM. Laparoscopic creation of a loop colostomy. Journal of laparoendoscopic surgery. 1991; 1(5): 307-312.

9. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечных стом // Колопроктология, 2009, № 3 (29), с. 8-15.9. Kalashnikova I.A., Achkasov S.I. Algorithm for the diagnosis and treatment of complications of intestinal stomas // Coloproctology, 2009, No. 3 (29), p. 8-15.

10. Воробьёв Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М., 2002.10. Vorobyov G.I., Tsarkov P.V. Fundamentals of surgery for intestinal stoma. M., 2002.

11. Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии // Проблемы колопроктологии, 2000, № 17, с. 69-74.11. Zakharchenko A.A., Shtoppel A.E. Prevention of postoperative purulent-inflammatory complications in colorectal surgery // Problems of Coloproctology, 2000, No. 17, p. 69-74.

Claims (1)

Способ лапароскопического формирования петлевой кишечной стомы, включающий выполнение лапароскопического доступа, формирование тоннеля в брыжейке выводимого участка кишки при помощи диссектора, введение через 10-мм троакар одного конца полиэтиленовой трубки диаметром 5 мм, длиной 40 см с проведением его через тоннель брыжейки и выведение через тот же 10-мм троакар с последующим удалением троакара, формированием разреза для стомы в области троакарной раны и тракцией кишки из брюшной полости при помощи полиэтиленовой трубки, отличающийся тем, что подшивание выведенной кишки к коже осуществляют серозно-мышечно-кожно-внутридермальными швами с первым вколом иглы в кишку в направлении «сверху-вниз» с захватом серозно-мышечного слоя протяженностью 2-3 мм, следующим вколом со стороны подкожно-жировой клетчатки в направлении «снизу-вверх» с выколом на коже на расстоянии 3-4 мм от края кожной раны и далее вколом в непосредственной близости от предыдущего выкола, с проведением иглы внутридермально по направлению к краю раны и выколом непосредственно из края дермы, после чего нить завязывают.A method for laparoscopic formation of a loop intestinal stoma, which includes performing a laparoscopic access, forming a tunnel in the mesentery of the excreted section of the intestine using a dissector, inserting one end of a polyethylene tube 5 mm in diameter, 40 cm long through a 10-mm trocar, passing it through the mesentery tunnel and removing it through it 10-mm trocar followed by removal of the trocar, formation of an incision for the stoma in the area of the trocar wound and traction of the intestine from the abdominal cavity using a polyethylene tube, characterized in that the removed intestine is sutured to the skin with serous-muscular-cutaneous-intradermal sutures with the first injection needles into the intestine in the "top-down" direction with the capture of the serous-muscular layer with a length of 2-3 mm, the next injection from the side of the subcutaneous fat in the "bottom-up" direction with a puncture on the skin at a distance of 3-4 mm from the edge of the skin wounds and then puncture in the immediate vicinity of the previous puncture, with the needle intradermal o towards the edge of the wound and puncture directly from the edge of the dermis, after which the thread is tied.

Images