RU2762483C1 - Method for performing combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with paramedial access - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to anesthesiology and intensive care, and can be used for combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with paramedial access. The epidural space is punctured with an epidural needle at a point located on the skin of the lumbar region of the back at the level of the intervertebral space L2-L3 or L3-L4 at a distance of 10 to 20 mm lateral to the medial line. The epidural needle is passed towards the spinal column at an angle of 10–20° to the sagittal plane until the ligamentum flavum is punctured. An epidural catheter is inserted through the epidural needle into the epidural space at a distance of 40–50 mm in the cranial direction. The epidural needle is removed. At the same level in the intervertebral space L2-L3 or L3-L4 at a distance of 10 to 20 mm from the medial line, the skin is punctured and the spinal needle is held at an angle of 10–20° towards the spinal column until the dura mater is punctured and a leak is obtained cerebrospinal fluid from the pavilion of the spinal needle. Then a hyperbaric solution of local anesthetic is injected through the spinal needle into the subarachnoid space. The spinal needle is removed. An epidural catheter is inserted under the skin of the lumbar region using a modified spinal needle at a distance of 70 to 80 mm in the lateral direction at an angle of 90° to the sagittal plane, and the epidural catheter is fixed with adhesive tape at the point of its exit onto the skin of the lumbar region.

EFFECT: method provides the possibility of performing epidural anesthesia in patients in whom it is impossible to carry out combined spinal-epidural anesthesia by the medial approach due to the combined spinal-epidural anesthesia with separate needles at the same level with the paramedial approach.

1 cl, 5 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии. Нейроаксиальные методы анестезии, такие как: эпидуральная анестезия, спинномозговая анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - это методы, без которых невозможно представить проведение оперативных вмешательств во многих областях хирургии и травматологии. Как правило, в подавляющем большинстве случаев эти методы анестезии проводятся медиальным доступом. Высокотравматичные оперативные вмешательства объективно требуют проведения продленного послеоперационного обезболивания. С этой задачей успешно справляется постоянное, в течение нескольких суток, введение местного анестетика в эпидуральное пространство с целью анальгезии в зоне оперативного вмешательства (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000 г.). Технической задачей, решаемой изобретением, является создание способа комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом, который предоставляет возможность проведения пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др.), с посттравматическими изменениями позвоночника (компрессионные и другие переломы), с морбидным ожирением, у которых невозможно осуществить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию медиальным доступом, спинномозговую анестезия медиальным доступом, эпидуральную анестезию медиальным доступом, а также многокомпонентную комбинированную сбалансированную анестезию в условиях искусственной вентиляции легких из-за тяжелого физического статуса, а также не желательно проведение только спинномозговой анестезии парамедиальным доступом и только эпидуральной анестезии парамедиальным доступом из-за присущих им недостатков при проведении по отдельности.The invention relates to medicine, namely to anesthesiology and intensive care. Neuroaxial anesthesia methods such as epidural anesthesia, spinal anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia are methods without which it is impossible to imagine performing surgical interventions in many areas of surgery and traumatology. As a rule, in the overwhelming majority of cases, these methods of anesthesia are performed by a medial approach. Highly traumatic surgical interventions objectively require prolonged postoperative pain relief. This task is successfully dealt with by the constant, for several days, the introduction of local anesthetic into the epidural space for the purpose of analgesia in the area of surgical intervention (Koryachkin V.A., Strashnov V.I. Spinal and epidural anesthesia. St. Petersburg Medical Publishing House, 2000 .). The technical problem solved by the invention is to create a method of combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with a paramedial approach, which makes it possible to conduct patients with degenerative-dystrophic diseases of the spine (osteochondrosis, spondylosis, spondyloarthrosis, etc.), with post-traumatic changes in the spine (compression and other fractures ), with morbid obesity, in which it is impossible to carry out combined spinal-epidural anesthesia with a medial access, spinal anesthesia with a medial access, epidural anesthesia with a medial access, as well as multicomponent combined balanced anesthesia under mechanical ventilation due to a severe physical status, and also not desirable conducting only spinal anesthesia with paramedial access and only epidural anesthesia with paramedial access due to their inherent disadvantages when performed separately.

Наиболее близкими к данному способу являются способ проведения эпидуральной анестезии парамедиальным доступом и способ проведения спинномозговой анестезии парамедиальным доступом. Данные способы также применяются при невозможности осуществить проведение анестезии медиальным доступом. Также, наиболее близкими являются способы проведения комбинированной одноуровневой спинально - эпидуральной анестезии способом «игла через иглу» медиальным доступом и комбинированной двухуровневой спинально - эпидуральной анестезии способом с использованием раздельных игл медиальным доступом (Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб 2013). The closest to this method are a method for conducting epidural anesthesia with a paramedial access and a method for conducting spinal anesthesia with a paramedial access. These methods are also used when it is impossible to carry out anesthesia with a medial approach. Also, the closest are the methods of carrying out combined single-level spinal-epidural anesthesia using the “needle-through-needle” method by medial approach and combined two-level spinal-epidural anesthesia using separate needles by the medial approach (Koryachkin V.A. Neuroaxial blockade. St. Petersburg ELBI-SPb 2013).

Медиальный доступ, т.е. доступ к эпидуральному или субарахноидальному пространству осуществляющийся вколом иглы из точки расположенной на медиальной (срединной) линии между остистыми отростками смежных позвонков (в межпозвонковом промежутке) поясничного или грудного отдела позвоночника и последующим продвижением иглы в направлении к позвоночному столбу строго под прямым углом к фронтальной плоскости. Парамедиальный доступ отличается от медиального тем, что доступ к эпидуральному или субарахноидальному пространству осуществляется вколом иглы в точке расположенной латеральнее от медиальной линии на 10 – 20 мм и последующим продвижением иглы в направлении к позвоночному столбу под углом от 10° до 20° к сагиттальной плоскости в зависимости от расстояния: поверхность кожи – желтая связка или поверхность кожи – твердая мозговая оболочка (чем меньше расстояние, тем больше будет угол). Medial access, i.e. access to the epidural or subarachnoid space is carried out by injecting a needle from a point located on the medial (midline) line between the spinous processes of the adjacent vertebrae (in the intervertebral space) of the lumbar or thoracic spine and subsequent advancement of the needle towards the spinal column strictly at right angles to the frontal plane. The paramedial approach differs from the medial one in that the access to the epidural or subarachnoid space is carried out by inserting a needle at a point located 10-20 mm lateral from the medial line and then advancing the needle towards the spinal column at an angle of 10 ° to 20 ° to the sagittal plane depending on the distance: skin surface - yellow ligament or skin surface - dura mater (the smaller the distance, the greater the angle).

Нами предлагается новый способ проведения комбинированной спинально – эпидуральной анестезии раздельными иглами на одном уровне (в одном межпозвонковом промежутке) парамедиальным доступом при невозможности осуществить комбинированную спинально – эпидуральную анестезию медиальным доступом. При этом способе используется стандартный набор для эпидуральной анестезии в составе эпидуральной иглы и эпидурального катетера, а также стандартная спинномозговая игла. При заранее известных патологических изменениях позвоночника или анатомических особенностях, которые не позволяют осуществить нейроаксиальную блокаду медиальным доступом, а также при неудавшихся попытках пункции эпидурального пространства эпидуральной иглой медиальным доступом, врач анестезиолог – реаниматолог должен для осуществления оперативного вмешательства провести другой вид обезболивания. В данной сложившейся ситуации врач может применить предлагаемый нами способ комбинированной одноуровневой раздельной спинально – эпидуральной анестезии парамедиальным доступом. Для этого дополнительно проводится местная анестезия кожи латеральнее от медиальной линии на расстоянии 10 – 20 мм с обеих сторон на уровне прежде неудавшихся пункций эпидурального пространства, как правило, это межпозвонковые промежутки L3 – L4 или L2 – L3. Далее той же эпидуральной иглой проводится прокол кожи в точке расположенной на расстоянии от 10 до 20 мм от медиальной (срединной) линии на уровне одного из вышеуказанных промежутков. Продвижение иглы осуществляется в направлении позвоночного столба под углом от 10° до 20°. Угол, под которым будет проводиться продвижение эпидуральной иглы, будет изменяться в зависимости от предполагаемого расстояния: поверхность кожи – желтая связка (чем меньше это расстояние, тем больше будет угол). Осуществляется прокол желтой связки. Правильность нахождения эпидуральной иглы в эпидуральном пространстве определяется проведением пробы на потерю сопротивления. После пункции желтой связки, осуществляется проведение эпидурального катетера в эпидуральное пространство на расстояние 40 – 50 мм в краниальном направлении. Эпидуральная игла извлекается. Далее спинномозговой иглой проводится прокол кожи на противоположной стороне от медиальной линии в точке находящейся на том же расстоянии от медиальной линии где проводилась пункция эпидурального пространства (от 10 до 20 мм) на уровне того же межпозвонкового промежутка. И далее под тем же углом, под которым осуществлялось продвижение эпидуральной иглы с противоположной стороны, осуществляется продвижение спинномозговой иглы, в направлении к позвоночному столбу до прокола твердой мозговой оболочки. Определить правильность нахождения иглы в субарахноидальном пространстве можно по факту истечения из спинномозговой иглы спинномозговой жидкости. После проводится введение в субарахноидальное пространство гипербарического раствора местного анестетика. Спинномозговая игла после этого извлекается. Эпидуральный катетер проводится в подкожном канале с использованием модифицированной спинномозговой иглы (патент RU № 2727234 С 1 класс МПК А61М 19/00 от 21.07.2020). Накладываются асептические и фиксирующие эпидуральный катетер наклейки. Пациенту придается горизонтальное положение. We propose a new method for combined spinal - epidural anesthesia with separate needles at the same level (in one intervertebral space) with a paramedial approach when it is impossible to carry out combined spinal - epidural anesthesia with a medial approach. This method uses a standard epidural kit consisting of an epidural needle and an epidural catheter, as well as a standard spinal needle. In case of previously known pathological changes in the spine or anatomical features that do not allow the implementation of neuraxial blockade by the medial approach, as well as in case of unsuccessful attempts to puncture the epidural space with an epidural needle with a medial access, the anesthesiologist-resuscitator must conduct another type of anesthesia for the implementation of the surgical intervention. In this situation, the doctor can apply our proposed method of combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with paramedial access. For this, in addition, local anesthesia of the skin is performed lateral from the medial line at a distance of 10 - 20 mm on both sides at the level of previously unsuccessful punctures of the epidural space, as a rule, these are intervertebral spaces L3 - L4 or L2 - L3. Next, the same epidural needle punctures the skin at a point located at a distance of 10 to 20 mm from the medial (midline) line at the level of one of the above intervals. The needle is advanced in the direction of the spinal column at an angle of 10 ° to 20 °. The angle at which the epidural needle will be advanced will vary depending on the expected distance: the surface of the skin is the yellow ligament (the smaller this distance, the greater the angle). A puncture of the yellow ligament is performed. The correctness of the location of the epidural needle in the epidural space is determined by conducting a test for the loss of resistance. After puncture of the ligamentum flavum, an epidural catheter is inserted into the epidural space at a distance of 40-50 mm in the cranial direction. The epidural needle is removed. Next, a spinal needle is used to puncture the skin on the opposite side of the medial line at a point located at the same distance from the medial line where the epidural space was punctured (from 10 to 20 mm) at the level of the same intervertebral space. And then, at the same angle at which the epidural needle was advanced from the opposite side, the spinal needle was advanced towards the spinal column until the dura mater was punctured. It is possible to determine the correct location of the needle in the subarachnoid space by the fact that the cerebrospinal fluid has flowed out of the spinal needle. After that, a hyperbaric solution of local anesthetic is injected into the subarachnoid space. The spinal needle is then removed. An epidural catheter is carried out in the subcutaneous canal using a modified spinal needle (patent RU No. 2727234 С 1 class IPC A61M 19/00 from 21.07.2020). Aseptic and epidural catheter fixation stickers are applied. The patient is placed in a horizontal position.

Преимущество предлагаемого нами способа заключается в том, что применение комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом является, при наличии показаний к проведению нейроаксиальной блокады, единственным способом проведения анестезиологического пособия у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями позвоночника, с посттравматическими изменениями позвоночника с морбидным ожирением, у которых нет возможности проведения нейроаксиальной блокады медиальным доступом, а также из-за наличия противопоказаний к выполнению многокомпонентной сбалансированной комбинированной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких, а также преимущество в использовании в данном способе техники раздельных игл, которая уменьшает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера и травмы корешков спинномозговых нервов (J. Sudharma Ranasinghe, Elyad Davidson, and David J. Birnbach: Clinical Use Of Combined Spinal - Epidural Anesthesia /https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical procedures/abdomen).The advantage of our proposed method lies in the fact that the use of a combined single-level separate spinal-epidural anesthesia by a paramedial approach is, in the presence of indications for neuraxial blockade, the only way to conduct anesthesia in patients with degenerative-dystrophic diseases of the spine, with post-traumatic changes in the spine with morbid obesity. who do not have the possibility of performing neuraxial blockade with a medial approach, as well as due to the presence of contraindications for performing multicomponent balanced combined anesthesia in conditions of artificial lung ventilation, as well as the advantage of using the technique of separate needles in this method, which reduces the risk of intravascular introduction of an epidural catheter and spinal nerve root injuries (J. Sudharma Ranasinghe, Elyad Davidson, and David J. Birnbach: Clinical Use Of Combined Spinal - Epidural Anesthesia/https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical procedures / abdomen).

На Фиг. 1 изображена катетеризация эпидурального пространства через эпидуральную иглу проведенную парамедиальным доступом слева от медиальной линии.FIG. 1 shows a catheterization of the epidural space through an epidural needle, carried out by a paramedial approach to the left of the medial line.

На Фиг. 2 изображена пункция субарахноидального пространства спинномозговой иглой проведенной парамедиальным доступом справа от медиальной линии.FIG. 2 shows a puncture of the subarachnoid space with a spinal needle made by a paramedial approach to the right of the medial line.

На Фиг. 3 изображено введение гипербарического раствора местного анестетика через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство.FIG. 3 shows the injection of a hyperbaric local anesthetic solution through a spinal needle into the subarachnoid space.

На Фиг. 4 изображено проведение эпидурального катетера с помощью модифицированной спинномозговой иглы в подкожном канале.FIG. 4 shows the passage of an epidural catheter using a modified spinal needle in the subcutaneous canal.

На Фиг. 5 изображен заключительный этап проведения эпидурального катетера в подкожном канале.FIG. 5 shows the final stage of the epidural catheter insertion into the subcutaneous canal.

В качестве осуществления изобретения приведены два клинических примера.As an implementation of the invention, two clinical examples are given.

1. Больная Н., 82 лет. Диагноз: Основной: Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 1 ст (медикаментозно корригируемая). Риск ССО 3. ХСН 2 (ФК 2). Остеохондроз нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника. Компрессионные переломы Th11, Th12, L3, L4 2-3 степени в анамнезе и рентгенологически подтвержденные. Кифоз 2 степени. Анемия легкой степени. Физический статус по ASA 3 ст. Проведена операция: Открытая репозиция чрезвертельного перелома правого бедра, остеосинтез чрезвертельного перелома правого бедра DHS. Анестезиологическое пособие: Комбинированная одноуровневая раздельная спинально - эпидуральная анестезия парамедиальным доступом.1. Patient N., 82 years old. Diagnosis: Main: Closed pertrochanteric fracture of the right femur with displacement of fragments. Accompanying: ischemic heart disease. Atherosclerotic cardiosclerosis. Hypertension 2 tbsp, AH 1 tbsp (drug-corrected). Risk of CVO 3. CHF 2 (FC 2). Osteochondrosis of the lower thoracic and lumbar spine. Compression fractures Th11, Th12, L3, L4 2-3 degrees in history and radiographically confirmed. Kyphosis of the 2nd degree. Mild anemia. Physical status according to ASA 3 Art. The operation was performed: Open reposition of the pertrochanteric fracture of the right femur, osteosynthesis of the pertrochanteric fracture of the right femur DHS. Anesthetic aid: Combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with paramedial access.

За 30 минут до проведения операции больной, в положении сидя, была выполнена комбинированная одноуровневая раздельная спинально - эпидуральная анестезия парамедиальным доступом. Планировалось выполнение комбинированной двухуровневой спинально – эпидуральной анестезии медиальным доступом раздельными иглами. Эпидуральная анестезия набором B/Braun, игла Туохи G 18, катетер G 20. Спинномозговая анестезия иглой B/Braun G 25. В асептических условиях, после трехкратной обработки кожи поясничной области 70% спиртовым раствором, проведена местная анестезия кожи Sol. Lidocaini 5 мг/мл - 5 мл в межпозвонковом промежутке L3-L4, а также в межпозвонковом промежутке L2-L3. Пункция эпидурального пространства в межпозвонковом промежутке L3-L4 и L2-L3 эпидуральной иглой Туохи G 18 не удалась (игла при многократных попытках пункции с изменением угла наклона встречала твердые костные структуры). Решено провести пункцию эпидурального пространства и субарахноидального пространства парамедиальным доступом в межпозвонковом промежутке L2- L3. После дополнительной анестезии кожи и подкожной клетчатки Sol. Lidocaini 5 мг/мл - 20 мл в месте парамедиального доступа – 2 см латеральнее медиальной линии с обеих сторон, слева на 2 см от остистого отростка 3-го поясничного позвонка произведен прокол кожи одноразовой эпидуральной иглой Туохи G 18, далее игла проведена под углом 15° в направлении позвоночного столба до прокола желтой связки. Истечение жидкости из иглы нет. Проведены пробы с утратой сопротивления и висячей капли. Эпидуральное пространство идентифицировано. В эпидуральную иглу введен эпидуральный катетер G 20 на 45 мм выше среза иглы в краниальном направлении. Эпидуральная игла извлечена. На этом же уровне в промежутке L2-L3 справа на 2 см от остистого отростка 3-го поясничного позвонка спинномозговой иглой G 25 произведен прокол кожи, далее игла проведена под углом 15° в направлении позвоночного столба до прокола твердой мозговой оболочки. Получена цереброспинальная жидкость – прозрачная, цвета воды, без патологических примесей в количестве одной капли. В субарахноидальное пространство введен гипербарический раствор местного анестетика Бупивакаина 5 мг/мл – 4,0 мл (20 мг). Игла удалена. Фиксация эпидурального катетера в подкожном канале под углом 90° к сагиттальной плоскости на 80 мм слева от места эпидурального доступа. Канал под кожей выполнен модифицированной спинномозговой иглой G 25. Обработка антисептиком. Асептическая фиксирующая наклейка на место выхода эпидурального катетера и место эпидуральной и спинномозговой пункции. Послеоперационное эпидуральное обезболивание проводилось в условиях травматологического отделения после проведения тест дозы раствором Лидокаина 20 мг/мл - 4,0 мл (80 мг) в течении 4-х суток раствором Ропивакаина 2 мг/мл в дозе 14,0 мг/час. Обработка антисептическим раствором места стояния эпидурального катетера и смена асептических наклеек проводилась один раз в сутки. Инфекционных осложнений и дислокации эпидурального катетера не было. 30 minutes before the operation, the patient, in a sitting position, underwent combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with paramedial access. It was planned to perform a combined two-level spinal-epidural anesthesia with medial access with separate needles. Epidural anesthesia with B / Braun set, Tuohy G 18 needle, G 20 catheter. Spinal anesthesia with B / Braun G 25 needle. Under aseptic conditions, after three times treatment of the skin of the lumbar region with 70% alcohol solution, local anesthesia of the skin Sol. Lidocaini 5 mg / ml - 5 ml in the intervertebral space L3-L4, as well as in the intervertebral space L2-L3. Puncture of the epidural space in the intervertebral spaces L3-L4 and L2-L3 with a Tuohy G 18 epidural needle failed (the needle encountered solid bone structures with multiple puncture attempts with a change in the angle of inclination). It was decided to puncture the epidural space and subarachnoid space with a paramedial approach in the intervertebral space L2-L3. After additional anesthesia of the skin and subcutaneous tissue, Sol. Lidocaini 5 mg / ml - 20 ml at the paramedial access site - 2 cm lateral to the medial line on both sides, 2 cm to the left of the spinous process of the 3rd lumbar vertebra, the skin was punctured with a disposable epidural needle Tuohy G 18, then the needle was held at an angle of 15 ° in the direction of the spinal column to the puncture of the yellow ligament. There is no leakage of liquid from the needle. Tests were carried out with the loss of resistance and a hanging drop. The epidural space has been identified. An epidural catheter G 20 was inserted into the epidural needle 45 mm above the needle cut in the cranial direction. The epidural needle is removed. At the same level, in the L2-L3 gap to the right, 2 cm from the spinous process of the 3rd lumbar vertebra, a spinal needle G 25 was used to puncture the skin, then the needle was held at an angle of 15 ° in the direction of the spinal column to the puncture of the dura mater. Received cerebrospinal fluid - transparent, water color, without pathological impurities in the amount of one drop. A hyperbaric solution of local anesthetic Bupivacaine 5 mg / ml - 4.0 ml (20 mg) was introduced into the subarachnoid space. The needle has been removed. Fixation of the epidural catheter in the subcutaneous canal at an angle of 90 ° to the sagittal plane 80 mm to the left of the epidural access site. The canal under the skin is made with a modified spinal needle G 25. Treatment with an antiseptic. Aseptic fixation adhesive on the epidural catheter exit site and the epidural and lumbar puncture site. Postoperative epidural anesthesia was carried out in the trauma department after a test dose with a solution of Lidocaine 20 mg / ml - 4.0 ml (80 mg) for 4 days with a solution of Ropivacaine 2 mg / ml at a dose of 14.0 mg / hour. Treatment of the epidural catheter site with an antiseptic solution and replacement of aseptic stickers was carried out once a day. There were no infectious complications or dislocation of the epidural catheter.

Claims (1)

Способ проведения комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом, заключающийся в проведении пункции эпидурального пространства эпидуральной иглой в точке, находящейся на коже поясничной области спины на уровне межпозвонкового промежутка L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от 10 до 20 мм латеральнее медиальной линии, и проведении эпидуральной иглы в направлении к позвоночному столбу под углом 10–20° к сагиттальной плоскости до прокола желтой связки, проведении после этого через эпидуральную иглу эпидурального катетера в эпидуральное пространство на расстояние 40–50 мм в краниальном направлении, извлечении эпидуральной иглы, в последующем на том же уровне в межпозвонковом промежутке L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от медиальной линии от 10 до 20 мм осуществлении прокола кожи и проведении под углом 10–20° спинномозговой иглы в направлении к позвоночному столбу до прокола твердой мозговой оболочки и получении вытекания спинномозговой жидкости из павильона спинномозговой иглы, после чего во введении гипербарического раствора местного анестетика через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство, извлечении спинномозговой иглы и проведении эпидурального катетера под кожей поясничной области с помощью модифицированной спинномозговой иглы на расстояние от 70 до 80 мм в латеральном направлении под углом 90° к сагиттальной плоскости и фиксации лейкопластырными наклейками эпидурального катетера в месте выхода его на кожу поясничной области.A method of carrying out a combined single-level separate spinal-epidural anesthesia with a paramedial approach, which consists in puncturing the epidural space with an epidural needle at a point located on the skin of the lumbar region of the back at the level of the intervertebral space L2-L3 or L3-L4 at a distance of 10 to 20 mm lateral to the medial line , and passing the epidural needle towards the spinal column at an angle of 10–20 ° to the sagittal plane before puncture of the yellow ligament, then passing through the epidural needle of the epidural catheter into the epidural space at a distance of 40-50 mm in the cranial direction, removing the epidural needle, then at the same level in the intervertebral space L2-L3 or L3-L4 on distance from the medial line from 10 to 20 mm, making a puncture of the skin and carrying it out at an angle of 10-20 ° spinal needle towards the spinal column until the dura mater is punctured and the cerebrospinal fluid flows out of the spinal needle pavilion, after which in the introduction of a hyperbaric solution of local anesthetic through the spinal needle into the subarachnoid space, the spinal needle is extracted and the epidural catheter is inserted under the skin of the lumbar catheter modified spinal needle at a distance of 70 to 80 mm in the lateral direction at an angle of 90 ° to the sagittal plane and fixation with adhesive tape stickers of the epidural catheter at the site of its exit onto the skin of the lumbar region.

Images