RU2755696C1 - Способ реконструкции мягких тканей после костнопластических операций на челюстях при имплантологическом лечении - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии. Выполняют двухэтапное хирургическое вмешательство. На этапе установки имплантатов в ранее восстановленную путем аугментации кость выполняют линейный разрез по альвеолярному гребню челюсти. Скелетируют участок вершины гребня. Устанавливают имплантаты. Откидывают вестибулярный и язычный/небный полнослойные слизисто-надкостнечные лоскуты не менее чем на 5 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня. На внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине не менее 5 мм выполняют рассечение надкостницы в горизонтальном направлении. Расщепляют лоскут в апикальном направлении, растягивают мышечные волокна в вертикальном направлении. Производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата с неба толщиной не менее 2 мм, шириной больше ширины вершины альвеолярного гребня не менее чем на 2 мм. Укладывают его над установленными имплантатами и фиксируют к надкостнице с вестибулярной и язычной/небной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами. Затем вестибулярный лоскут смещают коронарно поверх аутотрансплантата и ушивают нерезорбируемыми нитями. Второй этап выполняют не позже чем за 6 недель до установки формирователей десны. Выполняют разрез по мукогингивальной линии до надкостницы. Отслаивают слизистый лоскут, углубляют преддверие не менее чем на 1 см, отслаивая мышечные и соединительно-тканные тяжи от надкостницы. Фиксируют край свободной слизистой в основании раны резорбируемыми швами. Из донорской зоны на твердом небе производят забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной не менее 2 мм, в виде полосок длиной соизмеримой с протяженностью раны и шириной не менее 2 мм. Один аутотрансплантат укладывают в глубине преддверия, второй - на вершине гребня в области проекции основания имплантатов. Трансплантаты фиксируют нерезорбируемыми швами. Выкраивают коллагеновый матрикс для укрытия открытой части раны. Укладывают его на открытую надкостницу и пришивают матрикс нерезорбируемыми швами. Способ позволяет создать объемную прикреплённую кератинизированную десну после костнопластических операций в объеме, достаточном для перекрытия зоны костной реконструкции челюсти, и установленных имплантатов, без формирования рубцов в зоне вмешательства, приближая объем получаемых мягких тканей в области будущей ортопедической конструкции к размерам биологической ширины 2-3 мм, обеспечивает стабильность десневого контура и будущей конструкции в отдаленные послеоперационные сроки. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для увеличения толщины прикрепленной кератинизированной десны, углубления преддверия у пациентов после костно-пластических операций и у пациентов в условиях дефицита объема и уровня прикрепления при имплантологическом лечении.

По данным литературы проблема дефицита объема и уровня прикрепленной кератинизированной десны является широко распространенной и крайне актуальной в настоящее время при подготовке к протезированию на имплантатах. Особенно остро она возникает после объемных реконструктивных костно-пластических операций на беззубом участке челюсти, где объем и уровень прикрепления нередко утрачивается полностью, а это, в свою очередь, ведет к возникновению ряда проблем на этапе протезирования как эстетического, так и функционального характера, что в дальнейшем сопровождается прогрессирующей убылью созданной костной ткани вследствие потери стабильности десневого края. Здесь крайне важным понятием является понятие «биологической ширины», которая в области зубов составляет около 2 мм, тогда как в области имплантатов для стабильного результата требуется не менее 3 мм как по высоте, так и по толщине в зоне краевой десны. Успех хирургических вмешательств в полости рта определяется не только техническим решением основной проблемы, но и минимизацией послеоперационных осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде, которые определяют стабильность полученного результата.

В настоящее время известно множество способов оперативных вмешательств, в той или иной мере решающих данную проблему. При дефиците кератинизированной десны наиболее эффективно использование аутологичных тканей. Анализ литературных данных и известных способов показал, что свободный десневой трансплантат (СДТ), взятый с твердого неба, по методике D. Hall, A. O'Steen (1970), обеспечивает наибольшую стабильность и эффективность при увеличении ширины прикрепленной кератинизированной десны и углубление преддверия. Кроме того, собственная слизистая является источником генетической информации, благодаря которой происходит рост массива кератинизированных тканей.

Известен способ увеличения объема кератинизированной прикрепленной десны, включающий использование субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата с твердого нёба и осуществляющийся в один этап совместно с установкой имплантата, что позволяет увеличить объем мягких тканей над поверхностью имплантата за счет применения соединительно-тканного аутотрансплантата и снизить число выполняемых оперативных вмешательств. [Патент RU (11) 2 546 104(13) C2, (51) МПК A61C 8/00 (2006.01) A61B 17/24 (2006.01].

Известный способ дентальной имплантации одномоментно с пластикой мягких тканей, заключающийся в том, что в области альвеолярного отростка формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки, ткани рассекают до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажают периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами, которые тупым способом смещают апикально, проводят горизонтальный разрез через периост параллельно вершине гребня в проекции границы прикрепленной и подвижной слизистой, формируют полнослойный мукопериостальный лоскут, откидывают его над гребнем в язычном или небном направлении, пилотным бором отмечают позиции каждого из имплантатов, формируют ложа и устанавливают имплантаты, свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и резорбируемыми швами фиксируют его по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту, отличающийся тем, что после установки имплантатов из донорской зоны, расположенной на верхней челюсти, выполняют забор субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата, швами фиксируют его к внутренней стороне полнослойного мукопериостального лоскута в проекции платформ имплантатов, мукопериостальный лоскут с фиксированным аутотрансплантатом укладывают на альвеолярный гребень, а затем свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и резорбируемыми швами фиксируют его по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту

Данный способ применим при частичной адентии на верхней и нижней челюстях. Способ позволяет восполнить дефицит мягких тканей в области вершины альвеолярного гребня. Способ проводится на этапе установки имплантатов, что сокращает количество хирургических вмешательств. В основу способа положено углубление преддверия и одномоментное увеличение объема мягких тканей в области платформ имплантатов, что по мнению авторов ведет к снижению риска резорбции прилегающей к имплантату кости.

Однако, из-за сильной мышечной тяги в боковом отделе челюстей, характерной для беззубого челюсти, происходит сокращение вновь созданной глубины преддверия более чем на 50% в отдаленные послеоперационные сроки. Созданная открытая раневая поверхность заживает вторичным натяжением, эпителизация идет с краев раны с образованием рубцов. Отсутствие зоны кератинизированного эпителия, особенно после костнопластических операций, не позволяет получить плотную прикрепленную кератинизированную десну на вестибулярной поверхности челюсти. В случае дефицита последней вокруг платформы имплантата увеличивается риск резорбции прилегающей к имплантату кости. Ограничение данного способа - невозможность его применения после костно-пластических операций на челюстях.

Проблема, возникающая при использовании аутотрансплантатов, особенно при объемных многоэтапных реконструктивных методиках и большом дефиците мягких тканей, связана с необходимостью проведения вестибулопластики не в один, а в несколько этапов, при этом после повторной отслойки мягких тканей происходит усадка остатков кератинизированной зоны, а глубина преддверия сокращается. И поскольку количество мягких тканей нёба достаточно ограничено, особенно при тонком биотипе, поиск новых способов восстановления утраченного объема кератинизированной десны был направлен на разработку заменяющих аутотрансплантат материалов- коллагеновый матрикс. Комбинированное использование аутотрансплантата и ксеногенного коллагенового матрикса расширяет возможности оперативных вмешательств и может помочь внедрить более сложные хирургические методы для достижения более успешных клинических результатов.

Известен способ вестибулопластики, осуществляющийся путем углубления преддверия полости рта за счет разреза по мукогингивальной линии, забора лоскута с твердого неба в виде полоски свободного десневого аутотрансплантата, реконструкции зоны прикрепленной кератинизированной десны при помощи аутотрансплантата и закрытия открытой раневой поверхности искусственной коллагеновой мембраной, известный как «комбинированная графт-техника», (Istvan Urban et oil., 2015, называемой «стрип-техникой» [I. Urban, J. L Lozada, K. Nagy, M. Sanz / The International journal of periodontics & restorative dentistry 05/2015; 35(3):345-353. DOI: 10.11607/prd.2287].

Известный способ осуществляют следующим образом: Под инфильтрационной анестезией выполняют разрез в области ранее проведенной реконструкции челюсти и установленным имплантатом, разрез выполняют параллельно муко-гингивальной линии, и выполняют углубление преддверия до первоначального уровня, на твердом небе забирают свободный десневой аутотрансплантат в виде полоски шириной 2-3 мм и толщиной 1-1,5 мм, укладывают в самую глубокую часть преддверия и фиксируют резорбируемыми матрасными швами 5-0, при помощи шаблона из стерильной фольги выкраивают коллагеновый мартрикс нужного размера, укладывают его на открытую надкостницу и ушивают нерезорбируемыми швами Gore-Tex CV-5 Suture. В послеоперационном периоде назначаются антисептические полоскания Хлоргексидина 0,1 % и НПВС.

По мнению авторов известный способ позволяет значительно снизить постоперационную болевую чувствительность за счет небольшого объема забираемых аутотканей и закрытия раневой поверхности мембраной. Позволяет увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны до 6,33 мм. Данный способ хорошо воспринимается пациентами так как наблюдается слабовыраженный болевой синдром в раннем постоперационном периоде и необходимо минимальное количество используемых анальгетиков.

Однако известный способ имеет и ряд недостатков. Известный способ не позволяет получить зону прикрепленной кератинизированной десны в достаточном объеме при полном ее отсутствии, так как один стрип, зафиксированный в основании раны, не может обеспечить равномерную эпителизацию по всей раневой поверхности, защищенной коллагеновым матриксом, что приводит к рубцеванию по краям дефекта. Так как оперативное вмешательство производится на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня/отростка, процесс увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны происходит только с одной стороны и в горизонтальном направлении, не затрагивая слизистую вершины альвеолярного гребня/отростка. При недостаточной толщине мягких тканей в области шейки имплантатов увеличивается риск резорбции прилегающей к имплантату кости.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа восстановления плотной прикрепленной кератинизированной десны после костно-пластических операций в зоне дентальной имплантации, который может быть использован при выраженной потере мягких тканей, для увеличения объема прикрепленной кератинизированной десны не только на вестибулярной поверхности, но и на вершине альвеолярного гребня при ее дефиците, рубцевании и даже в условиях ее полного отсутствия.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание объемной, прикрепленной кератинизированной десны после костнопластических операций в объеме достаточном для перекрытия зоны костной реконструкции челюсти и установленных имплантатов, без формирования рубцов в зоне вмешательства, приближая объем получаемых мягких тканей в области будущей ортопедической конструкции к размерам биологической ширины 2-3 мм, обеспечивая тем самым стабильность десневого контура и будущей конструкции в отдаленные послеоперационные сроки.

Технический результат достигается тем, что способ реконструкции мягких тканей после костнопластических операций на челюстях при имплантологическом лечении заключается в том, что на этапе установки имплантатов в ранее восстановленную путем аугментации кость, выполняют линейный разрез по альвеолярному гребню челюсти, скелетируют участок вершины гребня, устанавливают имплантаты, откидывают вестибулярный и язычный/небный полнослойные слизисто-надкостнечные лоскуты не менее чем на 5 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня, на внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине не менее 5 мм выполняют рассечение надкостницы в горизонтальном направлении, расщепляют лоскут в апикальном направлении, растягивают мышечные волокна в вертикальном направлении, производят забор свободного соединительно-тканного аутотрансплантата с неба толщиной не менее 2 мм, шириной больше ширины вершины альвеолярного гребня не менее чем на 2 мм, укладывают его над установленными имплантатами и фиксируют к надкостнице с вестибулярной и язычной/небной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами, затем вестибулярный лоскут смещают коронарно поверх аутотрансплантата и ушивают нерезорбируемыми нитями, не позже чем за 6 недель до установки формирователей десны, в области установленных имплантатов выполняют разрез по муко-гингивальной линии до надкостницы, отслаивают слизистый лоскут, углубляют преддверие не менее чем на 1 см, отслаивая мышечные и соединительно-тканные тяжи от надкостницы и фиксируют край свободной слизистой в основании раны резорбируемыми швами, из донорской зоны на твердом небе производят забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной не менее 2 мм, в виде полосок длиной соизмеримой с протяженностью раны и шириной не менее 2 мм, один аутотрансплантат укладывают в глубине преддверия, второй - на вершине гребня в области проекции основания имплантатов, трансплантаты фиксируют нерезорбируемыми швами, выкраивают коллагеновый матрикс для укрытия открытой части раны, укладывают его на открытую надкостницу и пришивают матрикс нерезорбируемыми швами.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Способ осуществляют следующим образом: под инфильтрационной анестезией выполняют линейный разрез слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, скелетируют гребень. Устанавливают имплантаты. Откидывают вестибулярный и язычный/небный полнослойные слизисто-надкостнечные лоскуты не менее чем на 5 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня. На внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине не менее 5 мм выполняют рассечение надкостницы в горизонтальном направлении, расщепляют лоскут в апикальном направлении, растягивают мышечные волокна в вертикальном направлении. Под инфильтрационной анестезией из донорской зоны на твердом небе производят забор свободного соединительно-тканного аутотрансплантата толщиной не менее 2 мм, шириной больше ширины вершины альвеолярного гребня не менее чем на 2 мм. Аутотрансплантат укладывают над установленными имплантатами и фиксируют к надкостнице с вестибулярной и язычной/небной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами. Вестибулярный лоскут смещают коронарно поверх аутотрансплантата, сопоставляют с язычным/небным лоскутом, фиксируют нерезорбируемыми швами. В послеоперационном периоде назначают хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы снимаются на 14 день. Не позже, чем за 6 недель до установки формирователей десны, в области установленных имплантатов выполняют разрез по муко-гингивальной линии до надкостницы, отслаивают слизистый лоскут, углубляют преддверие не менее чем на 1 см. Отслаивают мышечные и соединительно-тканные тяжи от надкостницы и фиксируют край свободной слизистой в основании раны резорбируемыми швами. Под инфильтрационной анестезией из донорской зоны на твердом небе в области премоляров и моляров параллельно десневому краю производят забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной не менее 2 мм, в виде полосок длиной соизмеримой с протяженностью раны и шириной не менее 2 мм. Один аутотрансплантат укладывают в глубине преддверия, второй - на вершине гребня в области проекции основания имплантатов, трансплантаты фиксируют нерезорбируемыми швами. Выкраивают коллагеновый матрикс для укрытия открытой части раны, укладывают его на открытую надкостницу и пришивают матрикс нерезорбируемыми швами. В послеоперационном периоде назначают хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы снимаются на 14 день.

Данный способ позволяет получить массив мягких тканей на вершине альвеолярного гребня и его вестибулярной поверхности. Во-первых, за счет использования деэпителизированного соединительнотканного трансплантата на этапе установки имплантататов, фиксирующегося в области костного гребня над имплантатами. Это позволяет изменить структуру и толщину слизистой в этой области, и таким образом, запустить механизм спонтанного восстановления прикрепленной части десны, приближая объем получаемых мягких тканей в области будущей ортопедической конструкции к размерам биологической ширины 2-3 мм, обеспечивая тем самым стабильность десневого контура и будущей конструкции в отдаленные послеоперационные сроки. Во-вторых, за счет восстановления плотной прикрепленной кератинизированной десны с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка/гребня, отсутствия рубцевания по краям дефекта за счет созданных условий для равномерной клеточной пролиферации по всей раневой поверхности при помощи двух полосок аутотрансплантатов и коллагеновой матрице, и как следствие получение стабильного результата, увеличивая зону прикрепленной кератинизированной десны до 7-8 мм. Достижение быстрого восстановления микроциркуляторного русла, и как следствие быстрой регенерации раны за счет сокращения количества разрезов во время операции. Создание полностью закрытой раневой поверхности хорошо воспринимается пациентом, способствует слабовыраженному болевому синдрому и характеризуется минимальным количеством используемых анальгетиков. Осуществление поэтапного, разделенного во времени, восстановления уровня прикрепления позволяет добиться стабильного результата в короткие сроки, даже при полном отсутствии прикрепления.

Примеры конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.

Клинический пример 1.

Пациентка К, 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов в боковом отделе верхней челюсти. Соматически здорова. Составлен план лечения, включающий проведение костной пластики в области отсутствующих зубов на верхней челюсти и имплантологическое лечение. Первым этапом была проведена реконструкция кости в боковом отделе верхней челюсти слева. (14.09.2018г.)

Через 9 месяцев (06.06.2019 г.) Пациентка пришла на второй этап- установку имплантатов в боковом отделе верхней челюсти слева.

Объективно: Конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, мягкоэластической консистенции. Открывание рта свободное, в полном объеме.

В полости рта: Зубы 2.4, 2.5, 2.6 отсутствуют. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренна увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны в области отсутствующих зубов 2.4, 2.5, 2.6 до 1.5 мм.

Диагноз: частичная потеря зубов на верхней челюсти (К00.0), мелкое преддверие полости рта верхней челюсти в области 2.4-2.6 зубов (Q38.6), недостаток прикрепленной десны верхней челюсти в области 2.4-2.6 зубов.

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл (3 карпулы) выполнен линейный разрез слизистой оболочки в области 2.3-2.6 зубов, скелетирован гребень. Обнаружены и удалены 7 пинов после костной пластики. Удалены излишки рубцовой ткани. Обнаженный костный регенерат плотный, подвижность отсутствует. С помощью сверел и остеотомов сформированы ложа под имплантаты в области 2.6,2.5,2.4 зубов. Имплантаты установлены и стабилизированы. Проведено откидывание вестибулярного и небного полнослойных слизисто-надкостнечных лоскутов на глубину 5 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня. На внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине 5 мм выполнено рассечение надкостницы в горизонтальном направлении, лоскут расщеплен в апикальном направлении и проведено растяжение мышечных волокон в вертикальном направлении так, чтобы вестибулярный лоскут перекрывал аутотрансплантат без натяжения. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл из донорской зоны на твердом небе проведен забор соединительнотканного аутотрансплантата толщиной 2 мм, шириной 10 мм, что на 2 мм больше ширины вершины альвеолярного гребня и длинной 25 мм. Трансплантат уложен над установленными имплантатами и фиксирован к надкостнице с вестибулярной и небной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами Glicolon 6-0. Вестибулярный лоскут смещен коронарно поверх аутотрансплантата, сопоставлен с небным лоскутом, лоскуты фиксированы швами MONOSYN 5-0, PTFE 4-0. Заживление проходило без особенностей, в послеоперационном периоде пациентка получала хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы сняты на 14 день.

Через 6 месяцев. (27.11.2019 г.)

Объективно: Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, физиологической окраски, регионарные лимфоузлы не пальпируются, открывание рта свободное, полное, без болезненное.

По данным КТ визуализируются признаки интеграции имплантатов в проекции 2.4,2.5, 2.6 зубов.

В полости рта: Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Имплантаты в области 2.4,2.5, 2.6 под слизистой оболочкой, заглушки имплантатов визуально не определяются. Уровень прикрепленной десны в области 2.4-2.6 зубов - менее 1,5 мм. Отмечается уменьшение глубины преддверия полости рта верхней челюсти слева.

Диагноз: мелкое преддверие полости рта верхней челюсти в области 2.4-2.6 зубов (Q38.6), недостаток прикрепленной десны верхней челюсти в области 2.4-2.6 зубов, наличие дентальных имплантатов в области 2.4, 2.5, 2.6 зубов (Z96.5)

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл (3 карпулы) выполнен разрез по муко-гингивальной линии до надкостницы, отслоен слизистый лоскут, углублено преддверие на 1 см. Мышечные и соединительно-тканные тяжи отслоены от надкостницы, свободный край слизистой фиксирован в основании раны резорбируемыми нитями Glicolon 5-0. Протяженность раны составила 25 мм. Из донорской зоны на твердом небе произведен забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной 2 мм, шириной 2 мм, длинной 25 мм каждый. Один аутотрансплантат уложен в глубине преддверия, а второй аутотнансплантат уложен на вершине гребня в области проекции основания имплантатов, оба трансплантата фиксированы швами MONOSYN 6-0. Выкроенный коллагеновый матрикс размерами 5×25 мм уложен на открытую надкостницу и ушит швами MONOSYN 6-0. Заживление проходило без особенностей, в послеоперационном периоде пациентка получала хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы сняты на 14 день.

14.01. 2020 г. Объективно: в полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 8 мм на всем протяжении установленных имплантатов 2.4, 2.5, 2.6, отмечается отсутствие рубцовых изменений по краям зоны вмешательства, десна на вид бледно-розовая без видимых патологических изменений.

Проведена установка формирователей десны в области установленных имплантатов 2.4, 2.5, 2.6.

11.02.2020 г. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 8 мм на всем протяжении установленных имплантатов 2.4, 2.5, 2.6, отмечается отсутствие рубцовых изменений по краям зоны вмешательства. Высота слизистой розетки сформированной формирователями десны в области имплантатов 2.4 – 3 мм, 2.5- 3 мм, 2.6 -3,5 мм что соответствует требованиям предъявляем к объему мягких тканей в области шейки имплантата, обеспечивая тем самым стабильность десневого контура и будущей конструкции в отдаленные послеоперационные сроки.

23.02.2020 г. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 8 мм на всем протяжении установленных имплантатов 2.4, 2.5, 2.6. Проведена установка временных коронок на имплантатах 2.4,2.5,2.6.

11.09.2020 г. Профилактический осмотр. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 8 мм на всем протяжении установленных имплантатов 2.4, 2.5, 2.6. Состояние мягких тканей стабильное, пальпация безболезненное. Резорбции костной ткани, окружающей имплантаты не наблюдается. Ортопедическая конструкция стабильна.

Клинический пример 2.

Пациент Р, 51 год, обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов в боковом отделе нижней челюсти справа. Соматически здоров. Составлен план лечения, включающий проведение костной пластики в области отсутствующих зубов на нижней челюсти и имплантологическое лечение. Первым этапом была проведена реконструкция кости в боковом отделе нижней челюсти справа. (14.01.2019г.)

Через 7 месяцев (18.08.2019 г.) Пациент пришел на второй этап- установку имплантатов в боковом отделе нижней челюсти справа.

Объективно: Конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, мягкоэластической консистенции. Открывание рта свободное, в полном объеме.

В полости рта: Зубы 3.6,3.7 отсутствуют. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренна увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны в области отсутствующих зубов 3.6,3.7 до 1.5 мм.

Диагноз: частичная потеря зубов на нижней челюсти (К00.0), мелкое преддверие полости рта верхней челюсти в области 3.6,3.7 зубов (Q38.6), недостаток прикрепленной десны верхней челюсти в области 3.6,3.7 зубов.

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл (3 карпулы) выполнен линейный разрез слизистой оболочки в области 3.6,3.7 зубов, скелетирован гребень. Удалены излишки рубцовой ткани. Обнаженный костный регенерат плотный, подвижность отсутствует. С помощью сверел сформированы ложа под имплантаты в области 3.6,3.7 зубов. Имплантаты установлены и стабилизированы. Проведено откидывание вестибулярного и язычного полнослойных слизисто-надкостнечных лоскутов на глубину 6 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня. На внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине 6 мм выполнено рассечение надкостницы в горизонтальном направлении, лоскут расщеплен в апикальном направлении и проведено растяжение мышечных волокон в вертикальном направлении так, чтобы вестибулярный лоскут перекрывал аутотрансплантат без натяжения. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл из донорской зоны на твердом небе проведен забор соединительнотканного аутотрансплантата толщиной 2 мм, шириной 12 мм, что на 2 мм больше ширины вершины альвеолярного гребня и длинной 20 мм. Трансплантат уложен над установленными имплантатами и фиксирован к надкостнице с вестибулярной и язычной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами Glicolon 6-0. Вестибулярный лоскут смещен коронарно поверх аутотрансплантата, сопоставлен с язычным лоскутом, лоскуты фиксированы швами MONOSYN 5-0, PTFE 4-0. Заживление проходило без особенностей, в послеоперационном периоде пациент получал хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы сняты на 14 день.

Через 5 месяцев. (20.01.2020 г.)

Объективно: Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, физиологической окраски, регионарные лимфоузлы не пальпируются, открывание рта свободное, полное, без болезненное.

По данным КТ визуализируются признаки интеграции имплантатов в проекции 3.6,3.7 зубов.

В полости рта: Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Имплантаты в области 3.6,3.7 под слизистой оболочкой, заглушки имплантатов визуально не определяются. Уровень прикрепленной десны в области 3.6,3.7 зубов - менее 1,0 мм. Отмечается уменьшение глубины преддверия полости рта нижней челюсти справа.

Диагноз: мелкое преддверие полости рта нижней челюсти в области 3.6,3.7 зубов (Q38.6), недостаток прикрепленной десны нижней челюсти в области 3.6,3.7 зубов, наличие дентальных имплантатов в области 3.6,3.7 зубов (Z96.5)

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS forte 1.7 мл (3 карпулы) выполнен разрез по муко-гингивальной линии до надкостницы, отслоен слизистый лоскут, углублено преддверие на 12 мм. Мышечные и соединительно-тканные тяжи отслоены от надкостницы, свободный край слизистой фиксирован в основании раны резорбируемыми нитями Glicolon 5-0. Протяженность раны составила 20 мм. Из донорской зоны на твердом небе произведен забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной 2 мм, шириной 2 мм, длинной 20 мм каждый. Один аутотрансплантат уложен в глубине преддверия, а второй аутотнансплантат уложен на вершине гребня в области проекции основания имплантатов, оба трансплантата фиксированы швами MONOSYN 6-0. Выкроенный коллагеновый матрикс размерами 8×20 мм уложен на открытую надкостницу и ушит швами MONOSYN 6-0. Заживление проходило без особенностей, в послеоперационном периоде пациент получал хлоргексидина биглюконат 0,06% в виде ванночек – 3 раза в день после еды, обработка линии швов гелем Метрогил-дента и Солкосерилом дентальной адгезивной пастой. Швы сняты на 14 день.

02.03. 2020 г. Объективно: в полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 10 мм на всем протяжении установленных имплантатов 3.6,3.7, отмечается отсутствие рубцовых изменений по краям зоны вмешательства, десна на вид бледно-розовая без видимых патологических изменений.

Проведена установка формирователей десны в области установленных имплантатов 3.6,3.7

16.03.2020 г. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 10 мм на всем протяжении установленных имплантатов 3.6,3.7, отмечается отсутствие рубцовых изменений по краям зоны вмешательства. Высота слизистой розетки сформированной формирователями десны в области имплантатов 3.6 – 3 мм, 3.7- 3 мм, что соответствует требованиям, предъявляем к объему мягких тканей в области шейки имплантата, обеспечивая тем самым стабильность десневого контура и будущей конструкции в отдаленные послеоперационные сроки.

23.03.2020 г. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 10 мм на всем протяжении установленных имплантатов 3.6,3.7 Проведена установка постоянных коронок на имплантатах 3.6,3.7.

24.06.2020 г. Профилактический осмотр. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 10 мм на всем протяжении установленных имплантатов 3.6,3.7. Состояние мягких тканей стабильное, пальпация безболезненное. Резорбции костной ткани, окружающей имплантаты не наблюдается. Ортопедическая конструкция стабильна.

30.09.2020 г. Профилактический осмотр. Объективно: в полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Уровень прикрепленной кератинизированной десны 10 мм на всем протяжении установленных имплантатов 3.6,3.7. Состояние мягких тканей стабильное, пальпация безболезненное. Резорбции костной ткани, окружающей имплантаты не наблюдается. Ортопедическая конструкция стабильна.

Claims (1)

1. Способ реконструкции мягких тканей после костнопластических операций на челюстях при имплантологическом лечении, заключающийся в том, что на этапе установки имплантатов в ранее восстановленную путем аугментации кость выполняют линейный разрез по альвеолярному гребню челюсти, скелетируют участок вершины гребня, устанавливают имплантаты, откидывают вестибулярный и язычный/небный полнослойные слизисто-надкостнечные лоскуты не менее чем на 5 мм в глубину от вершины альвеолярного гребня, на внутренней поверхности вестибулярного лоскута на глубине не менее 5 мм выполняют рассечение надкостницы в горизонтальном направлении, расщепляют лоскут в апикальном направлении, растягивают мышечные волокна в вертикальном направлении, производят забор свободного соединительно-тканного аутотрансплантата с неба толщиной не менее 2 мм, шириной больше ширины вершины альвеолярного гребня не менее чем на 2 мм, укладывают его над установленными имплантатами и фиксируют к надкостнице с вестибулярной и язычной/небной стороны ниже уровня мобилизации резорбируемыми швами, затем вестибулярный лоскут смещают коронарно поверх аутотрансплантата и ушивают нерезорбируемыми нитями, не позже чем за 6 недель до установки формирователей десны в области установленных имплантатов выполняют разрез по муко-гингивальной линии до надкостницы, отслаивают слизистый лоскут, углубляют преддверие не менее чем на 1 см, отслаивая мышечные и соединительно-тканные тяжи от надкостницы, и фиксируют край свободной слизистой в основании раны резорбируемыми швами, из донорской зоны на твердом небе производят забор двух свободных десневых аутотрансплантатов толщиной не менее 2 мм, в виде полосок длиной соизмеримой с протяженностью раны и шириной не менее 2 мм, один аутотрансплантат укладывают в глубине преддверия, второй - на вершине гребня в области проекции основания имплантатов, трансплантаты фиксируют нерезорбируемыми швами, выкраивают коллагеновый матрикс для укрытия открытой части раны, укладывают его на открытую надкостницу и пришивают матрикс нерезорбируемыми швами.