RU2732962C1 - Method of treating patients with oesophageal perforation or boerhaave syndrome - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery, and can be used for treating patients with perforated oesophagus or Boerhaave syndrome. That is ensured by forming the cuff from the gastric bottom so that it completely covers the perforated oesophagus. In the intraoperative period before the cuff formation, the lower third of the oesophagus and the stomach are treated with a mixture of aqueous solutions of 0.05 % chlorhexidine and 1 % dioxidine mixed in equal parts. In the postoperative period, the patient is prescribed oral administration of a mixture of water solutions of dioxydine 1 % and chlorhexidine 0.05 % at ratio of 1:1 in amount of 5 ml 3 times a day, the therapeutic course is fifteen days.EFFECT: method enables eliminating the risk of suture inconsistency by complete decontamination of the oesophageal flora.1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, может быть использовано при лечении пациентов с синдромом Бурхаве.The invention relates to medicine, in particular to thoracic surgery, can be used in the treatment of patients with Boerhaave syndrome.

Известен способ диагностики и лечения перфораций пищевода с использованием рентгеноконтрастной композиции (пат. RU № RU 23335241). Выполняют рентгенологическое исследование пищевода с одновременным лечебным эффектом, при котором в пищевод с целью визуализации и санации пищевода вводится йодсодержащее контрастное вещество (ультравист, омнипак) смешанное с водным раствором антисептика или антибиотика широкого спектра действия в стандартных разведениях в соотношении 1:1. Проведение такой диагностики позволяет добиться наиболее полного контрастирования перфорационного отверстия и затеков в клетчатке средостения, при этом санировать гнойно-воспалительный очаг перфорированного пищевода, устранив источник развития острого медиастинита, и купировать болевой синдром без дополнительного использования анальгетиков.A known method for the diagnosis and treatment of esophageal perforations using a radiopaque composition (US Pat. RU No. RU 23335241). An x-ray examination of the esophagus is performed with a simultaneous therapeutic effect, in which an iodine-containing contrast agent (ultravist, omnipak) mixed with an aqueous solution of an antiseptic or broad-spectrum antibiotic in standard dilutions in a ratio of 1: 1 is introduced into the esophagus for the purpose of visualization and sanitation of the esophagus. Carrying out such a diagnosis allows achieving the most complete contrasting of the perforation and leaks in the mediastinal tissue, while sanitizing the purulent-inflammatory focus of the perforated esophagus, eliminating the source of the development of acute mediastinitis, and relieving pain without additional use of analgesics.

Недостатком способа является содержание в составе смеси йодсодержащего компонента, который делает его невозможным для регулярного применения.The disadvantage of this method is the content of the iodine-containing component in the mixture, which makes it impossible for regular use.

Также известен способ профилактики анастомозитов программируемым орошением зоны анастомоза антисептиками и антибиотиками 0,008% гентамицина, 0,002% гексетидина, 0,005% ципрофлоксацина и 0,02% диоксидина (Глумов Евгений Эдуардович Физические и микробиологические аспекты профилактики осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака: дисс.. к.м.н., Ростов-на-Дону 2002).Also known is a method for the prevention of anastomositis by programmed irrigation of the anastomosis zone with antiseptics and antibiotics 0.008% gentamicin, 0.002% hexetidine, 0.005% ciprofloxacin and 0.02% dioxidine (Glumov Evgeny Eduardovich Physical and microbiological aspects of preventing complications of surgical treatment of cardioesophageal cancer: dysophageal cancer. .n., Rostov-on-Don 2002).

Недостатком этого способа является узкий спектр активности антисептиков и антибиотиков не позволяющий воздействовать на весь спектр, пищеводной флоры. Цефотоксим не имеет активности в отношении Escherichia Coli и Pseudomonas aeruginosa. Диоксидин 1% проявляет антисептической активности в отношении госпитальной инфекции Escherichia Coli и Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Гентамицин не активен в отношении госпитальных штамов Proteus vulgaris.The disadvantage of this method is the narrow spectrum of activity of antiseptics and antibiotics, which does not allow to affect the entire spectrum of the esophageal flora. Cefotoxime has no activity against Escherichia Coli and Pseudomonas aeruginosa. Dioxidine 1% exhibits antiseptic activity against hospital infections with Escherichia Coli and Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Gentamicin is not active against hospital strains of Proteus vulgaris.

Известны способы санации брюшной и плевральной полостей введением диоксидина и хлоргексидина.Known methods of sanitation of the abdominal and pleural cavities by the introduction of dioxidine and chlorhexidine.

Раствор водного диоксидина применяют для внутриполостного введения. По инструкции диоксидин применяют для внутривенного введения в суточной дозе 150 мл 0,5%. Раствор хлоргексидина используют для санации брюшной полости при перитоните (Хирургические болезни, под редакцией М.И.Кузина, “Медицина”, Москва, 2002).A solution of aqueous dioxidine is used for intracavitary administration. According to the instructions, dioxidine is used for intravenous administration in a daily dose of 150 ml 0.5%. Chlorhexidine solution is used to sanitize the abdominal cavity in peritonitis (Surgical diseases, edited by MI Kuzin, "Medicine", Moscow, 2002).

Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости выполняют через торакопорт (Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей В.К. Гостищев, Москва, 2004). Из полости эмпиемы аспирируют гной, заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата, 1% раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 % раствором новокаина. Под визуальным контролем через торакопорт вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят озвучивание полости. Closed ultrasonic debridement of the pleural cavity is performed through the thoracoport (Infections in thoracic surgery. A guide for physicians V.K. Gostishchev, Moscow, 2004). Pus is aspirated from the empyema cavity, filled with antiseptic solutions (0.25% chlorhexidine bigluconate solution, 1% dioxidine solution, 0.1% potassium furagin solution) or isotonic sodium chloride solution, 0.25% novocaine solution. Under visual control, a flexible waveguide of the ultrasonic apparatus is introduced through the thoracoport and the cavity is sonicated.

Брюшную полость промывают растворами антисептиков - гипохлорит натрия, фурагина калия, диоксидина. (Инфекции в хирургии. Руководство для врачей В.К. Гостищев, 2007).The abdominal cavity is washed with antiseptic solutions - sodium hypochlorite, potassium furagin, dioxidine. (Infections in surgery. A guide for doctors VK Gostishchev, 2007).

Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков: 1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и другие (Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санация брюшной полости при распространенных формах перитонита. Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1.).A common way to sanitize the abdominal cavity until now is washing it with antiseptic solutions: 1-1.5% hydrogen peroxide, furacillin solution at a dilution of 1: 5000, 0.5% dioxidine solution, sodium hypochlorite, ozonized solutions and others (Salakhov E.K. ., Vlasov A.P. Methods of sanitation of the abdominal cavity in common forms of peritonitis. Modern problems of science and education. - 2014. - No. 1.).

Перечисленные способы по заверению авторов являются эффективными, но механически перенести эффекты, полученные на органах брюшной полости на результаты санации пищевода не представляется возможным.The listed methods, according to the authors, are effective, but it is not possible to mechanically transfer the effects obtained on the abdominal organs to the results of esophageal sanitation.

Известен способ хирургического лечения спонтанного разрыва пищевода (Случай успешного лечения спонтанного разрыва пищевода /Райхан Мд.А., Булынин В.В. // Перспективы науки и образования, № 2 (32), 2018. – С. 255-258), когда нижнюю треть пищевода, имеющую продольный разрыв, погружают в манжету, сформированную из дна желудка. Дно желудка подшивают к пищеводу, отверстие в диафрагме сужают до размеров сформированной манжеты.A known method of surgical treatment of spontaneous rupture of the esophagus (The case of successful treatment of spontaneous rupture of the esophagus / Raikhan Md.A., Bulynin V.V. // Prospects for Science and Education, No. 2 (32), 2018. - S. 255-258) the lower third of the esophagus, which has a longitudinal rupture, is immersed in a cuff formed from the fundus of the stomach. The bottom of the stomach is sutured to the esophagus, the opening in the diaphragm is narrowed to the size of the formed cuff.

Недостатком способа является отсутствие сведений о плане послеоперационного лечения.The disadvantage of this method is the lack of information about the plan of postoperative treatment.

Техническим результатом изобретения является полная деконтаминации пищеводной флоры, устранение несостоятельности швов пищевода после реализации закрытия перфорационного отверстия пищевода.The technical result of the invention is the complete decontamination of the esophageal flora, elimination of the failure of the esophageal sutures after the implementation of the closure of the esophageal perforation.

Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают на операционный стол для переднебоковой торакотомии. Производят переднебоковую торакотомию в 6-м межреберье слева. Производят пневмолиз, санацию плевральной полости композицией антисептиков - 0,05% водного раствора хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Вскрывают нижнее средостение, из инфильтрата выделяют пищевод. Обнаруживают перфорационное отверстие. Средостение санируют смесью 0,05% водного раствора хлоргексидина и 1% диоксидина. Рассекают кпереди ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяют дно желудка, из которого в дальнейшем формируют манжету для закрытия перфорационного отверстия пищевода. Нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Формируют манжету, верхний край которой на один сантиметр выше перфорационного отверстия. Края манжеты сшивают рассасывающейся нитью на атравматической игле. Манжету подшивают к пищеводу по всему ее верхнему периметру и погружают в живот. В желудок проводят назогастральный зонд. Проводят переднюю крурорафию. Плевральную полость, средостение и поддиафрагмальное пространство дренируют. Рану грудной клетки ушивают. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде, после экстубации пациенту назначают пероральный прием смеси водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5мл 3 раза в сутки, курс лечения пятнадцать дней. The method is carried out as follows. The patient is placed on the operating table for anterolateral thoracotomy. Anterolateral thoracotomy is performed in the 6th intercostal space on the left. Pneumolysis is performed, the pleural cavity is sanitized with a composition of antiseptics - 0.05% aqueous solution of chlorhexidine and 1% dioxidine, mixed in equal parts. The lower mediastinum is opened, the esophagus is isolated from the infiltrate. A perforation is found. The mediastinum is sanitized with a mixture of 0.05% chlorhexidine aqueous solution and 1% dioxidine. The legs of the esophageal opening of the diaphragm are dissected anteriorly. The bottom of the stomach is isolated, from which a cuff is subsequently formed to close the perforation of the esophagus. The lower third of the esophagus and stomach are treated with a mixture of aqueous solutions of 0.05% chlorhexidine and 1% dioxidine, mixed in equal parts. A cuff is formed, the upper edge of which is one centimeter above the perforation hole. The edges of the cuff are sutured with an absorbable suture on an atraumatic needle. The cuff is sutured to the esophagus along its entire upper perimeter and immersed in the abdomen. A nasogastric tube is passed into the stomach. Anterior cruraphy is performed. The pleural cavity, mediastinum and subphrenic space are drained. The chest wound is sutured. Apply an aseptic bandage. In the postoperative period, after extubation, the patient is prescribed oral administration of a mixture of aqueous solutions of dioxidine 1% and chlorhexidine 0.05% in a 1: 1 ratio in a volume of 5 ml 3 times a day, the course of treatment is fifteen days.

Предложенный способ основан на пероральной санации пищевода, что является щадящим для пациента и незатратным по ресурсам времени для хирурга. Использована концентрация антисептиков в дозе ниже, заявленной производителями как эффективная. При этом эффективность использования смеси в клиническом эквиваленте оказалась однозначно достаточной для устранения гнойного заражения бактериальной этиологии. The proposed method is based on oral sanitation of the esophagus, which is sparing for the patient and time-consuming for the surgeon. The concentration of antiseptics was used at a dose lower than that declared by the manufacturers as effective. At the same time, the effectiveness of using the mixture in clinical terms turned out to be unambiguously sufficient to eliminate purulent infection of bacterial etiology.

Сравнительная характеристика известного и предлагаемого способовComparative characteristics of the known and proposed methods

показательindex Известный способThe known method Предлагаемый способThe proposed method Несостоятельность швовInconsistency of seams 90 %90% 10% ten% СмертностьMortality 92%92% 25%25% Длительность пребывания в стационареLength of hospital stay 25-40 дней25-40 days 15-20 дней15-20 days Дивертикула пищеводаDiverticulum of the esophagus 0,25%0.25% нетno Инфекционные осложнения пищеводаInfectious complications of the esophagus даYes нетno Запах изо рта (какосмия)Bad breath (cacosmia) даYes нетno

Предложенным способом пролечено 10 пациентов, в одном случае наблюдалась несостоятельность швов пищевода с развитием эмпиемы плевры вызванной возбудителем Proteus vulgaris. Через трое суток лечения посевы из плевральной полости были стерильны.The proposed method treated 10 patients, in one case there was a failure of the sutures of the esophagus with the development of pleural empyema caused by the pathogen Proteus vulgaris. After three days of treatment, the cultures from the pleural cavity were sterile.

Пример клинического выполнения способа:An example of the clinical implementation of the method:

Больной К. 57 год. Поступил в срочном порядке в торакальное отделение областной больницы с жалобами на слабость, болезненность в грудной клетке слева, одышку в покое.Patient K., 57 years old. Was admitted urgently to the thoracic department of the regional hospital with complaints of weakness, soreness in the chest on the left, shortness of breath at rest.

Накануне на работе была однократная рвота и потеря сознания. Пришел в себя и доработал до конца рабочего дня. Дома состояние ухудшилось и больной поступил в хирургическое отделение районной больницы. После проведения R-графии грудной клетки, поставлен диагноз: спонтанный пневмогидроторакс слева. Произведено дренирование левой плевральной полости по Бюлау. Общее состояние, больного ухудшилось, наросли одышка, слабость, снизилось АД, больной переведен в реанимационное отделение. Выполнено исследование ЭГДС и поставлен диагноз: спонтанный разрыв нижней трети пищевода, в связи с чем по договоренности с дежурным торакальным хирургом и был доставлен в областную клиническую больницу для дальнейшего лечения.The day before at work there was a single vomiting and loss of consciousness. I came to my senses and finished it until the end of the working day. At home, his condition worsened and the patient was admitted to the surgical department of the regional hospital. After performing R-graphy of the chest, the diagnosis was made: spontaneous pneumohydrothorax on the left. The left pleural cavity was drained according to Bulau. The general condition of the patient worsened, increased shortness of breath, weakness, decreased blood pressure, the patient was transferred to the intensive care unit. The study of EGDS was performed and the diagnosis was made: spontaneous rupture of the lower third of the esophagus, and therefore, by agreement with the thoracic surgeon on duty, he was taken to the regional clinical hospital for further treatment.

В экстренном порядке произведена операция: под эндотрахеальным наркозом произведена переднебоковая торакотомия в 6 межреберье слева. Выраженная анасарка. Толщина подкожной клетчатки около 6-8 см с серозным отделяемым. В плевральной полости мутный выпот с фибрином, легкое покрыто фибрином. Из средостения выделается гной и воздух. Широко вскрыто средостение, мобилизован пищевод. В нижней трети имеется продольный разрыв пищевода размерами 3х1 см. С некрозом краев слизистой и мышечного слоя, мышечный слой отслоен на протяжении 6 см. Вскрыта диафрагма в области пищеводного отверстия на участке 8 см. Иммобилизована кардия, нижняя треть пищевода и желудок обработаны смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Нижняя треть пищевода в месте разрыва погружена в манжету длиной около 8 см, сформированную из желудка. Дно желудка дополнительно подшито к пищеводу, отверстие в диафрагме сужено до сформированной манжеты. Плевральная полость промыта водным раствором диоксидина и хлоргексидина. В плевральную полость 3 дренажа: в 8 межреберье по задней аксилярной линии подведен к месту разрыва пищевода, 2-й дренаж в 6 межреберье по задней аксилярной линии поставлен под легкое, 3-й дренаж в 7 межреберье по срединоключичной линии подведен спереди от легкого. Контроль гемостаза, инородных тел. Послойное ушивание раны грудной клетки. Швы на кожу. Асептическая повязка. Через левый носовой ход назогастральный зонд введен в ротоглотку. В желудок проведен зонд для кормления. Пациенту назначен пероральный прием водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5мл 3 раза в сутки в течение пятнадцати дней. На вторые сутки начато кормление больного по зонду. На седьмые сутки зонд удален.An urgent operation was performed: anterolateral thoracotomy was performed under endotracheal anesthesia in the 6th intercostal space on the left. Pronounced anasarca. The thickness of the subcutaneous tissue is about 6-8 cm with serous discharge. In the pleural cavity, turbid effusion with fibrin, the lung is covered with fibrin. Pus and air are secreted from the mediastinum. The mediastinum was widely opened, the esophagus was mobilized. In the lower third there is a longitudinal rupture of the esophagus measuring 3x1 cm.With necrosis of the edges of the mucosa and muscle layer, the muscle layer is exfoliated for 6 cm.The diaphragm was opened in the esophageal opening in the area of 8 cm.Cardia was immobilized, the lower third of the esophagus and stomach were treated with a mixture of aqueous solutions 0.05% chlorhexidine and 1% dioxidine, mixed in equal parts. The lower third of the esophagus at the site of the rupture is immersed in a cuff about 8 cm long formed from the stomach. The fundus of the stomach is additionally sutured to the esophagus, the opening in the diaphragm is narrowed to form a cuff. The pleural cavity is washed with an aqueous solution of dioxidine and chlorhexidine. 3 drains into the pleural cavity: in the 8th intercostal space along the posterior axillary line it was brought to the place of the esophageal rupture, the 2nd drainage in the 6th intercostal space along the posterior axillary line was placed under the lung, the 3rd drainage in the 7th intercostal space along the midclavicular line was brought in front of the lung. Control of hemostasis, foreign bodies. Layer-by-layer suturing of the chest wound. Stitches on the skin. Aseptic dressing. Through the left nasal passage, a nasogastric tube is inserted into the oropharynx. A feeding tube is inserted into the stomach. The patient was prescribed oral administration of aqueous solutions of dioxidine 1% and chlorhexidine 0.05% in a ratio of 1: 1 in a volume of 5 ml 3 times a day for fifteen days. On the second day, the patient began feeding with a probe. On the seventh day, the probe was removed.

Через две недели на компьютерной томографии пищевода с раствором водорастворимого контраста на уровне манжеты виден обширный затек контраста в левую плевральную полость, в задний синус и кардии от осумкованной жидкости по ходу междолевой плевры.Two weeks later, computed tomography of the esophagus with a solution of water-soluble contrast at the level of the cuff shows extensive leakage of contrast into the left pleural cavity, into the posterior sinus and cardia from the enclosed fluid along the interlobar pleura.

Бактериологический анализ раневого отделяемого: Proteus vulgaris >104 КОЕ/мл.Bacteriological analysis of wound discharge: Proteus vulgaris> 104 CFU / ml.

Результаты аналогичного исследования через четыре дня: бактериальный посев отрицательный.Results of a similar study four days later: culture negative.

После рентгенологического контроля больной начал питаться через рот, явление медиастинита, эмпиемы плевры и двухсторонняя пневмония купированы, больной выписан из стационара через пятнадцать дней после операции на амбулаторное лечение. Состояние удовлетворительное.After X-ray control, the patient began to eat by mouth, the phenomenon of mediastinitis, pleural empyema and bilateral pneumonia were arrested, the patient was discharged from the hospital fifteen days after the operation for outpatient treatment. The condition is satisfactory.

При осмотре через месяц: жалоб не предъявляет, патологии пищевода не выявлено. Данный способ лечения позволяет сохранить жизнь пациентам, поступившим даже позднее двадцати четырех часов с момента перфорации или спонтанного разрыва пищевода.On examination after a month: no complaints, no pathology of the esophagus was revealed. This method of treatment allows you to save the life of patients who were admitted even later than twenty-four hours from the moment of perforation or spontaneous rupture of the esophagus.

Заявленный способ обладает более высокой надежностью и эффективностью лечения, в сравнении с опубликованными способами лечения данной патологии.The claimed method has a higher reliability and effectiveness of treatment in comparison with published methods of treating this pathology.

Claims (1)

Способ лечения больных с перфорацией пищевода или синдромом Бурхаве, включающий формирование манжеты из дна желудка, захватывающей в швы пищевод, сформированную таким образом, чтобы она полностью перекрывала разрыв в пищеводе, отличающийся тем, что в интраоперационном периоде перед формированием манжеты нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях; в послеоперационном периоде пациенту назначают пероральный прием смеси водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5 мл 3 раза в сутки, курс лечения пятнадцать дней.A method of treating patients with perforation of the esophagus or Boerhaave's syndrome, including the formation of a cuff from the fundus of the stomach that captures the esophagus into the seams, formed in such a way that it completely bridges the gap in the esophagus, characterized in that in the intraoperative period, before the formation of the cuff, the lower third of the esophagus and the stomach are treated a mixture of aqueous solutions of 0.05% chlorhexidine and 1% dioxidine, mixed in equal parts; in the postoperative period, the patient is prescribed oral administration of a mixture of aqueous solutions of dioxidine 1% and chlorhexidine 0.05% in a 1: 1 ratio in a volume of 5 ml 3 times a day, the course of treatment is fifteen days.