RU2561285C1 - Method for surgical management of diabetic osteoarthropathy accompanied by total loss of extremity support ability caused by suppurative complications - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: first stage involves a one-step circular amputation at the level of a lower one-third of the shin. After the patient's general state stabilises including relieved fever, normalised haemoglobin, erythrocytes, and leukocytes in peripheral blood, no left deviation, normalised creatinine, carbamide, transaminases, total protein and its fractions, normalised glucose profile, the lower extremity is re-amputated at the boundary of the upper and middle one-thirds of the shin by a fasciomyoplastic method.

EFFECT: method enables reducing mortality and preserving the knee joint.

4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения диабетической остеоартропатии (ДОАП) в случаях полной потери опороспособности конечности вследствие гнойных осложнений (тотальный гнойно-деструктивный остеоартрит голеностопного сустава, панфлегмона с вовлечением скелета среднего и заднего отделов стопы).The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to treat diabetic osteoarthropathy (DOAP) in cases of complete loss of limb support due to purulent complications (total purulent-destructive osteoarthritis of the ankle joint, panphlegmon involving the skeleton of the middle and hindfoot).

Сахарный диабет является ведущей причиной всех нетравматических высоких ампутаций, выполняемых в мире. Несмотря на развитие медицинской науки и хирургии в частности, прибегать к ампутациям при синдроме диабетической стопы приходится достаточно часто, особенно когда дело касается пациентов с обширным гнойно-деструктивным поражением тканей пораженной конечности. Такие пациенты поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с декомпенсацией сахарного диабета и соматических заболеваний. Наличие обширного гнойного очага на стопе вызывает развитие реактивного отека, распространяющегося зачастую на всю голень с развитием индуративных изменений в коже голени. Такое поражение является абсолютным показанием к выполнению высокой ампутации пораженной конечности по срочным показаниям в течение первых 6 часов после поступления в стационар (см., например: Стряпухин В.В. Хирургическое лечение диабетической стопы. Хирургия, 2011, №2, с.74 - прототип) из-за крайне высокого риска генерализации инфекции и сепсиса. Традиционно при выборе уровня ампутации хирурги ориентируются на состояние тканей и степень сосудистого поражения. При диабетической остеоартропатии нарушений макрогемодинамики, как правило, не обнаруживается, а деструктивные изменения в тканях имеют неинфекционный характер (гнойный процесс носит вторичный характер и развивается после нарушения целостности кожных покровов вследствие прогрессирующей деформации и деструкции скелета стопы). Вместе с тем при наличии выраженного отека и индурации кожи голени единственно возможным уровнем ампутации является бедро. Летальность после выполнения ампутаций на уровне бедра у больных сахарным диабетом достигает 39-68% (Гаибов А.Д. и соавт., 2004; Ploeg AJ. et al., 2005). Причинами столь высокой летальности является тяжелое состояние больных при поступлении, а также невозможность подготовить пациентов к длительному и травматичному хирургическому вмешательству, каким является высокая ампутация.Diabetes mellitus is the leading cause of all non-traumatic high amputations performed in the world. Despite the development of medical science and surgery in particular, amputations in diabetic foot syndrome have to be resorted to quite often, especially when it comes to patients with extensive purulent-destructive tissue damage to the affected limb. Such patients are admitted to the hospital in a serious and extremely serious condition, with decompensation of diabetes and somatic diseases. The presence of an extensive purulent lesion on the foot causes the development of reactive edema, which often extends to the entire lower leg with the development of inductive changes in the lower leg skin. Such a lesion is an absolute indication for high amputation of the affected limb according to urgent indications within the first 6 hours after admission to the hospital (see, for example: V. Styapukhin, Surgical treatment of diabetic foot. Surgery, 2011, No. 2, p. 74 - prototype) due to the extremely high risk of generalization of infection and sepsis. Traditionally, when choosing the level of amputation, surgeons are guided by the state of tissues and the degree of vascular lesion. In diabetic osteoarthropathy, macrohemodynamic disturbances are usually not detected, and destructive changes in the tissues are non-infectious (the purulent process is secondary and develops after a violation of the integrity of the skin due to progressive deformation and destruction of the foot skeleton). However, in the presence of severe edema and induction of the lower leg skin, the only possible level of amputation is the hip. Mortality after performing amputations at the hip level in patients with diabetes reaches 39-68% (Gaibov A.D. et al., 2004; Ploeg AJ. Et al., 2005). The reasons for such a high mortality rate are the serious condition of patients upon admission, as well as the inability to prepare patients for prolonged and traumatic surgical intervention, such as high amputation.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности адекватного вмешательства у больных диабетической остеоартропатией (ДОАП) любой стадии при полной потере опороспособности конечности вследствие гнойных осложнений (тотального гнойно-деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, панфлегмоны стопы с вовлечением скелета среднего и заднего отделов стопы) с одновременным снижением летальности и уменьшением уровня ампутации (сохранение коленного сустава).The objective of the invention is to ensure the possibility of adequate intervention in patients with diabetic osteoarthropathy (DOAP) of any stage with a complete loss of limb supportability due to purulent complications (total purulent-destructive osteoarthritis of the ankle joint, panphlegmon of the foot with involvement of the skeleton of the middle and hindfoot) with a simultaneous decrease in years a decrease in amputation (preservation of the knee joint).

Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в снижении уровня усечения конечности при абсолютных показаниях к высокой ампутации и сокращении послеоперационной летальности за счет выполнения на первом этапе лечения гильотиной ампутации на уровне нижней трети голени, обеспечивающей радикальное, полное и одномоментное удаление гнойного очага, являющегося причиной интоксикации и тяжести состояния больного; быстрое купирование отека голени и создание условий для реампутации с сохранением коленного сустава, а также снижение кровопотери и «энергетических» потерь через рану в послеоперационном периоде.The technical result achieved when using the invention is to reduce the level of truncation of the limb with absolute indications for high amputation and reduction of postoperative mortality due to the first stage of treatment by guillotine amputation at the level of the lower third of the leg, providing a radical, complete and simultaneous removal of the purulent focus, which is the cause of intoxication and the severity of the patient's condition; rapid relief of leg edema and the creation of conditions for reamputation with preservation of the knee joint, as well as a decrease in blood loss and “energy” losses through the wound in the postoperative period.

Указанный технический результат достигается за счет использования способа, включающего проведение двух этапов:The specified technical result is achieved through the use of a method comprising two steps:

- на первом этапе осуществляют одномоментную круговую (гильотинную) ампутацию на уровне нижней трети голени;- at the first stage, carry out simultaneous circular (guillotine) amputation at the level of the lower third of the leg;

- на втором этапе (после стихания воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного) выполняется реампутация нижней конечности на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом.- at the second stage (after the inflammatory process subsides and the general condition of the patient is stabilized), re-amputation of the lower limb is performed on the border of the upper and middle third of the lower leg by the fasciomyoplastic method.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

При поступлении больного в стационар после непродолжительной предоперационной подготовки, включающей мониторинг и коррекцию уровня гликемии препаратами инсулина, мониторинг и коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, симптоматическую терапию, под проводниковой анестезией с блокадой седалищного и бедренного нервов выполняют круговую одномоментную (гильотинную) ампутацию в нижней трети голени.When a patient is admitted to the hospital after a short preoperative preparation, including monitoring and correction of glycemia level with insulin preparations, monitoring and correction of water-electrolyte disorders and acid-base condition using infusion-transfusion therapy, symptomatic therapy, under conduction anesthesia with blockade of the sciatic and femoral nerves perform circular instantaneous (guillotine) amputation in the lower third of the leg.

В послеоперационном периоде осуществляют антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, местное лечение раны мазями на полиэтиленгликолевой основе (Левомеколь, Офломелид).In the postoperative period, antibacterial, detoxification, symptomatic therapy, local treatment of the wound with ointments based on polyethylene glycol (Levomekol, Oflomelid) is carried out.

Через 7-14 суток после первой операции в плановом порядке выполняют реампутацию голени на границе средней и верхней трети фасциомиопластическим способом с формированием пригодной для протезирования культи.7-14 days after the first operation, re-amputation of the tibia is performed in the planned order on the border of the middle and upper third of the fasciomyoplastic method with the formation of a stump suitable for prosthetics.

Объективными признаками, свидетельствующими о возможности выполнить реампутацию, являются: отсутствие лихорадки, нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле крови, нормальные уровни креатинина, мочевины, трансаминаз, общего белка и его фракций, нормализация гликемического профиля.Objective signs of the possibility of re-amputation are: the absence of fever, normal levels of hemoglobin, red blood cells, white blood cells in the peripheral blood, the absence of a shift in the leukocyte blood count, normal levels of creatinine, urea, transaminases, total protein and its fractions, normalization of glycemic profile.

Возможность реализации заявленного назначения, а также достижения указанного технического результата подтверждается следующими клиническими примерами.The possibility of implementing the claimed purpose, as well as achieving the specified technical result is confirmed by the following clinical examples.

Пример 1Example 1

Больной П., 54 лет, поступил 24.07.12 в 10.15 с диагнозом:Patient P., 54 years old, was admitted 07.24.12 at 10.15 with a diagnosis of

Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.Primary: Diabetes mellitus, type 2, severe course, decompensation.

Осложнения: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.Complications: Diabetic foot syndrome, neuropathic form.

Диабетическая остеоартропатия слева, хроническая стадия. Гнойно-некротическая рана пяточной области левой стопы (Wagner 3). Гнойно-деструктивный остеоартрит левого голеностопного сустава. Дистальная диабетическая полинейропатия 3 ст. Диабетическая нефропатия на стадии протеинурии.Diabetic osteoarthropathy on the left, chronic stage. Purulent necrotic wound of the calcaneal region of the left foot (Wagner 3). Purulent-destructive osteoarthritis of the left ankle joint. Distal diabetic polyneuropathy 3 tbsp. Diabetic nephropathy at the stage of proteinuria.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4.Associated: Arterial hypertension 2 tbsp., 2 tbsp., Risk of cardiovascular complications 4.

При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 38,2°С, кожные покровы бледные, сухие. Больной в сознании, несколько дезориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 18,4 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 11,3%), гипопротеинемия (58 г/л), гипоальбуминемия (23,4 г/л), лейкоцитоз (11,7×10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, анемия средней степени тяжести (гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,2×10¹²/л), нарастание уровня креатинина (146 мкмоль/л) и мочевины (8,76 ммоль/л) крови, С-реактивного белка (216 мг/л), миоглобина (450 нг/мл). Гиперфибриногенемия (6,6 г/л) и гиперкоагуляция 2 степени с признаками тромбофилии (снижение фибринолитической активности, снижение протромбинового индекса и уровня антитромбина - III).Upon admission, the general condition of the patient is severe, body temperature 38.2 ° C, the skin is pale, dry. The patient is conscious, somewhat disoriented in the place, space and self. In laboratory tests, hyperglycemia up to 18.4 mmol / L (glycated hemoglobin level 11.3%), hypoproteinemia (58 g / L), hypoalbuminemia (23.4 g / L), leukocytosis (11.7 × 10 ⁹ / l) with the shift left blood leukocyte, moderate anemia (hemoglobin 90 g / l, erythrocytes 3,2 × ^{12 October} / l), creatinine levels increase (146 pmol / l) and urea (8.76 mmol / l) blood, C-reactive protein (216 mg / l), myoglobin (450 ng / ml). Hyperfibrinogenemia (6.6 g / l) and grade 2 hypercoagulation with signs of thrombophilia (decreased fibrinolytic activity, decreased prothrombin index and antithrombin level III).

В местном статусе: выраженный отек стопы, распространяющийся до н/3 бедра, обильное гноетечение из ран левой стопы (рис. 1). По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей магистрально-измененный. По данным лучевых методов исследования диагностировали наличие деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, патологический перелом пяточной кости с диастазом фрагментов до 3 см, деструктивные изменения в суставах среднего отдела стопы.In local status: pronounced edema of the foot, extending to n / 3 of the thigh, profuse suppuration from wounds of the left foot (Fig. 1). According to ultrasound duplex scanning, the blood flow in the main arteries of the lower extremities is main-altered. According to radiation research methods, the presence of destructive osteoarthritis of the ankle joint, a pathological fracture of the calcaneus with diastasis of fragments up to 3 cm, and destructive changes in the joints of the middle foot were diagnosed.

Обширность гнойно-некротического процесса на стопе, затрагивающего мягкие ткани и скелет, а также полная деструкция голеностопного сустава обусловливают невозможность сохранение стопы. Больному предложено выполнение высокой ампутации, однако из-за тяжести общего состояния, наличия выраженного отека тканей выполнять одноэтапную ампутацию пораженной конечности на уровне голени нецелесообразно в виду крайне высокого риска развития несостоятельности культи, а также непереносимости больным длительного и травматичного хирургического вмешательства. В связи с чем, после предоперационной подготовки (Стол №5а (без сахара) + Глюцерна 1 р/д, Инсулинотерапия: Протафан 22.00 - 6 Ед., Актрапид 9.00 - 5 Ед., 13.00-4 Ед., 18.00 - 4 Ед., Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, Альбумин чел. 20% - 100,0 × 1 р/д в/в кап, Амписид 3,0×2 р/д в/в кап, Метронидазол 500 мг × 3 р/д внутрь, Дифлюкан 200 мг × 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, HAES 6% - 500,0 в/в кап, Аспаркам 400,0 в/в кап, Тиогамма 600 мг × 1 р/д в/в кап, Вессел Дуэ Φ 1200 ЛЕ × 1 р/д в/в кап, Клексан 0,4×1 р/д и/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 кап × 1 р/д), 24.07.12 в 16.50 под проводниковой анестезией выполнена круговая одномоментная ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети голени (длительность операции 7 мин, интраоперационная кровопотеря 20 мл). В 17.05 больной переведен для дальнейшего лечения в палату интенсивной терапии, где продолжена инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия в прежнем объеме. На следующий день после операции отек левой нижней конечности купирован, ткани на уровне ампутации жизнеспособны, подъемов температуры до фебрильных цифр не наблюдалось, гликемический профиль: 6,7-5,9-7,1-5,6 ммоль/л. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, продолжена антибактериальная и симптоматическая терапия в прежнем объеме в условиях общей палаты, местное лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (Офломелид). Через 9 суток после операции отмечается нормализация лабораторных показателей: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты 4,1×10¹²/л, лейкоциты - 6,5×10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч, тромбоциты 169×10⁹/л, глюкоза 6,34 ммоль/л, мочевина 6,07 ммоль/л, креатинин 79 мкмоль/л, холестерин 4,22 ммоль/л, белок общий 74 г/л, Na 141 ммоль/л, К 4,7 ммоль/л. Рана после гильотинной ампутации выполнена грануляционной тканью, наблюдаются явления краевой эпителизации, отека культи нет (рис. 2). Это позволило на 12 сутки после первого этапа произвести реампутацию культи левой голени на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом с формированием пригодной к протезированию культи (рис. 3, 4). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (Ципрофлоксацин в/в кап, 10 дней), симптоматическая терапия, местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, пациент выписан на амбулаторное долечивание. Протезирование через 6 месяцев после окончания лечения, через 12 месяцев пациент пользуется протезом, в костылях и трости не нуждается, качество жизни оценивает как хорошее.The vastness of the purulent-necrotic process on the foot, affecting soft tissues and the skeleton, as well as the complete destruction of the ankle joint make it impossible to maintain the foot. The patient was asked to perform high amputation, however, due to the severity of the general condition, the presence of severe tissue edema, it is not advisable to perform a one-stage amputation of the affected limb at the tibial level due to the extremely high risk of stump failure and intolerance to patients with prolonged and traumatic surgical intervention. In this connection, after preoperative preparation (Table No. 5a (without sugar) + Glucern 1 r / d, Insulin therapy: Protafan 22.00 - 6 Units, Actrapid 9.00 - 5 Units, 13.00-4 Units, 18.00 - 4 Units. , Freshly frozen plasma 2 doses, RBC mass 2 doses, Albumin pers. 20% - 100.0 × 1 r / d iv / drop, Ampisid 3.0 × 2 r / d iv / drop, Metronidazole 500 mg × 3 r / d inside, Diflucan 200 mg × 2 r / d in / drop, Bifidum bacteria 5 doses of 3 r / d, HAES 6% - 500.0 in / in drop, Asparkam 400.0 in / drop, Thiogamma 600 mg × 1 r / d in / in cap, Wessel Doux Φ 1200 LU × 1 r / d in / in cap, Clexane 0.4 × 1 r / d and / c, Thrombo ACC 100 mg × 1 r / d, Aritel 2 , 5 mg, Omez 20 mg 1 r / d, Fenyuls 1 cap × 1 r / d) , 07.24.12 at 16.50 under conduction anesthesia performed a simultaneous circular simultaneous amputation of the left lower limb at the level of the lower third of the leg (duration of operation 7 min, intraoperative blood loss of 20 ml). At 17.05, the patient was transferred for further treatment to the intensive care unit, where the infusion-transfusion, antibacterial, symptomatic therapy was continued in the same volume. The day after the operation, edema of the left lower limb was stopped, tissues at the amputation level are viable, no temperature rises to febrile numbers were observed, glycemic profile: 6.7-5.9-7.1-5.6 mmol / l. The further course of the postoperative period is smooth, antibacterial and symptomatic therapy in the same volume is continued in the general ward, local treatment with polyethylene glycol-based ointments (Oflomelide). 9 days after the operation, normalization of laboratory parameters is noted: hemoglobin - 115 g / l, red blood cells 4.1 × 10 ¹² / l, white blood cells - 6.5 × 10 ⁹ / l, ESR - 10 mm / h, platelets 169 × 10 ⁹ / l, glucose 6.34 mmol / l, urea 6.07 mmol / l, creatinine 79 μmol / l, cholesterol 4.22 mmol / l, total protein 74 g / l, Na 141 mmol / l, K 4.7 mmol / l. The wound after guillotine amputation was performed by granulation tissue, the phenomena of marginal epithelization were observed, and there was no stump edema (Fig. 2). This allowed 12 days after the first stage to re-amputate the stump of the left tibia at the border of the upper and middle third of the tibia by the fasciomyoplastic method with the formation of a stump suitable for prosthetics (Fig. 3, 4). In the postoperative period, antibacterial (ciprofloxacin iv / cap, 10 days), symptomatic therapy, local treatment (dressings with Levomekol ointment) were performed. The postoperative period was uneventful, the sutures were removed on the 10th day, the patient was discharged for outpatient aftercare. Prosthetics 6 months after the end of treatment, after 12 months the patient uses the prosthesis, does not need crutches and canes, he estimates the quality of life as good.

Пример 2Example 2

Больной С., 62 лет, поступил 02.10.12 в 14.22 с диагнозом:Patient S., 62 years old, was admitted 02.10.12 at 14.22 with a diagnosis of

Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.Primary: Diabetes mellitus, type 2, severe course, decompensation.

Конкурирующий: Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. ИБС: Постинфарктный каодиосклероз (неизвестной давности). Безболевая ишемия миокарда.Competing: Multifocal atherosclerosis with a primary lesion of the coronary and brachiocephalic arteries. IHD: Postinfarction kaodiosclerosis (of unknown age). Painless myocardial ischemia.

Осложнение: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая остеоартропатия слева, подострая стадия. Гнойно-деструктивный остеоартрит голеностопного, подтаранного, плюснепредплюсневого суставов слева, свищевая форма. Параартикулярная флегмона. Дистальная диабетическая полинейропатия 3 ст. Диабетическая нефропатия, на стадии хронической почечной недостаточности (программный гемодиализ с 2010 г.). Диабетическая ретинопатия OU, пролиферативная стадия. Хроническая сердечная недостаточность II В. Двухсторонний гидроторакс.Complication: Diabetic foot syndrome, neuropathic form. Diabetic osteoarthropathy on the left, subacute stage. Purulent-destructive osteoarthritis of the ankle, subtalar, metatarsal tarsal joints on the left, fistulous form. Paraarticular phlegmon. Distal diabetic polyneuropathy 3 tbsp. Diabetic nephropathy, at the stage of chronic renal failure (programmed hemodialysis since 2010). Diabetic retinopathy OU, proliferative stage. Chronic heart failure II B. Bilateral hydrothorax.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 ст., 3 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4. Анемия смешанного генеза тяжелой степени.Concomitant: Arterial hypertension 3 tbsp., 3 tbsp., Risk of cardiovascular complications 4. Anemia of mixed genesis of severe degree.

При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные, сухие. Больной в сознании, на самостоятельном дыхании, ориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 13,5 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 10,1%), гипопротеинемия (56 г/л), гипоальбуминемия (28,6 г/л), лейкоцитоз (19,6 × 10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, выраженная анемия (гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,9 × 10¹²/л), нарастание уровня креатинина (503 мкмоль/л) и мочевины (17,02 ммоль/л) крови, С-реактивного белка (350 мг/л), миоглобина (588 нг/мл), гиперфибриногенемия (7,6 г/л) и гиперкоагуляция 2-3 степени с признаками тромбофилии.Upon admission, the general condition of the patient is severe, body temperature is 37.7 ° C, the skin is pale, dry. The patient is conscious, on his own breath, oriented in place, space and his own personality. Hyperglycemia up to 13.5 mmol / L (glycated hemoglobin level 10.1%), hypoproteinemia (56 g / L), hypoalbuminemia (28.6 g / L), leukocytosis (19.6 × 10 ⁹ / l) with a shift of the leukocyte blood count to the left, severe anemia (hemoglobin 77 g / l, red blood cells 2.9 × 10 ¹² / l), an increase in the level of creatinine (503 μmol / l) and urea (17.02 mmol / l) of blood, C-reactive protein (350 mg / l), myoglobin (588 ng / ml), hyperfibrinogenemia (7.6 g / l) and hypercoagulation of 2–3 degrees with signs of thrombophilia.

В местном статусе обращает внимание выраженный отек левой стопы и голени, распространяющийся до н/3 бедра, гнойное отделяемое из свищевого хода по медиальной поверхности левой стопы.In local status, marked swelling of the left foot and lower leg, extending to n / 3 of the thigh, purulent discharge from the fistulous passage along the medial surface of the left foot is noteworthy.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей с признаками начальных атеросклеротических изменений, гемодинамически значимых нарушений проходимости нет.According to ultrasound duplex scanning, blood flow in the main arteries of the lower extremities with signs of initial atherosclerotic changes, there are no hemodynamically significant impaired patency.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выявило атеросклероз сонных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии 30%. Стеноз левой каротидной бифуркации и устья внутренней сонной артерии 25%. Стеноз левой подключичной артерии в 1 сегменте 75%. Переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания слева.Duplex scanning of brachiocephalic arteries revealed carotid arteriosclerosis. Stenosis of the right internal carotid artery 30%. Stenosis of the left carotid bifurcation and the mouth of the internal carotid artery 25%. Stenosis of the left subclavian artery in 1 segment of 75%. Transient syndrome of vertebral subclavian robbery on the left

По данным лучевых методов исследования диагностировано наличие деструктивного остеоартрита поперечного сустава стопы с распространением на подтаранный сустав, выраженная нестабильность суставов среднего и заднего отделов стопы с нарушением опороспособности стопы.According to radiation research methods, the presence of destructive osteoarthritis of the transverse joint of the foot was diagnosed with spreading to the subtalar joint, pronounced instability of the joints of the middle and back sections of the foot with impaired foot support.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС=66 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Недостаточность коронарного кровоснабжения миокарда переднеперегородочной, задней и верхушечнобоковой зон гипертрофированного левого желудочка.ECG: Sinus rhythm, correct. Heart rate = 66 beats per minute. The horizontal position of the EOS. Insufficiency of coronary blood supply to the myocardium of the anterior septum, posterior and apical lateral zones of the hypertrophied left ventricle.

По данным эхокардиографии: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипокинезия средних и верхушечных, переднеперегородочного, переднего и бокового сегментов левого желудочка. Клапаны интактны. Сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка резко снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Митральная регургитация 2 степени. Значительно расширена нижняя полая вена, мало коллабирует при глубоком дыхании. Фракция выброса: 29%.According to echocardiography: Left ventricular myocardial hypertrophy. Violation of the diastolic function of the left ventricle. Hypokinesia of the middle and apical, anterior septal, anterior and lateral segments of the left ventricle. Valves are intact. There are no discharges of blood. The contractile function of the left ventricle is sharply reduced. Pulmonary hypertension of 1 degree. Mitral regurgitation of 2 degrees. The inferior vena cava is significantly expanded, it does not collaborate much with deep breathing. Ejection fraction: 29%.

УЗИ плевральных полостей: В правой плевральной полости определяется жидкость в объеме 150 мл, в левой плевральной полости определяется жидкость в объеме 200 мл.Ultrasound of the pleural cavities: In the right pleural cavity, a liquid in the volume of 150 ml is determined, in the left pleural cavity the fluid in the volume of 200 ml is determined.

Учитывая тяжесть общего состояния больного и обширность гнойного процесса на пораженной конечности - органосохраняющее лечение признано невозможным. Больному показано выполнение высокой ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра, однако из-за тяжести состояния больного выполнить одномоментную ампутацию невозможно, так как данное вмешательство сопряжено с крайне высоким риском летального исхода. В связи с чем после инфузионно-трансфузионной и симптоматической предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации по жизненным показаниям больному выполнена одномоментная ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети голени (длительность операции 5 мин, интраоперационная кровопотеря 10 мл). После операции больной переведен в отделение реанимации, где продолжена проводимая терапия (Стол №9, Инсулинотерапия: Лантус 9:00 - 20 Ед.; Апидра 9:00-10 Ед., 13:00 - 10 Ед., 18:00 - 8 Ед. Ципрофлоксацин 400 мг × 2 р/д в/в кап, Дифлюкан 200 мг × 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, HAES 6% - 500,0 в/в кап, Аспаркам 400,0 в/в кап, Клексан 0,4×1 р/д п/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 капс × 1 р/д, Гемодиализ 3 р/нед, Эритропоэтин 2000 п/к × 2 р/нед).Given the severity of the general condition of the patient and the vastness of the purulent process on the affected limb - organ-preserving treatment is considered impossible. The patient is shown to perform high amputation of the lower limb at the level of the middle third of the thigh, however, due to the severity of the patient's condition, simultaneous amputation is impossible, since this intervention is associated with an extremely high risk of death. In this connection, after infusion-transfusion and symptomatic preoperative preparation in the conditions of resuscitation department for vital indications, the patient underwent simultaneous amputation of the left lower limb at the level of the lower third of the leg (operation duration 5 min, intraoperative blood loss 10 ml). After the operation, the patient was transferred to the intensive care unit, where the ongoing therapy was continued (Table No. 9, Insulin therapy: Lantus 9:00 - 20 Units; Apidra 9: 00-10 Units, 13:00 - 10 Units, 18:00 - 8 Unit Ciprofloxacin 400 mg × 2 r / d iv, Diflucan 200 mg × 2 r / d iv, Bifidum bacteria 5 doses 3 r / d, Freshly frozen plasma 2 doses, Erythrocyte mass 2 doses, HAES 6% - 500.0 iv / cap, Asparkam 400.0 iv / cap, Clexane 0.4 × 1 r / d s / c, Thrombo ACC 100 mg × 1 r / d, Aritel 2.5 mg, Omez 20 mg 1 r / d, Fenyuls 1 caps × 1 r / d, Hemodialysis 3 r / w, Erythropoietin 2000 s / c × 2 r / w).

Через двое суток после операции отек левой нижней конечности купирован, ткани на уровне ампутации жизнеспособны, подъемов температуры до фебрильных цифр не наблюдается, гликемический профиль: 6,9-7,2-7,4-8,3 ммоль/л. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, продолжена антибактериальная и симптоматическая терапия в общей палате, местное лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (мазь Левомеколь). Через 11 суток после операции отмечается нормализация лабораторных показателей: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты 3,7×10¹²/л, лейкоциты - 8,2×10⁹ л, СОЭ - 9 мм/ч, тромбоциты 227×10⁹/л, глюкоза 5,27 ммоль/л, мочевина 8,9 ммоль/л, креатинин 124 мкмоль/л, холестерин 2,17 ммоль/л, белок общий 70 г/л, Na 136 ммоль/л, К 4,6 ммоль/л. Рана после гильотинной ампутации выполнена грануляционной тканью на всей площади, отека культи нет. Это позволило на 14-е сутки после первого этапа произвести реампутацию культи левой голени на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом с формированием пригодной к протезированию культи. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (Амписид), симптоматическая терапия, местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, пациент выписан на амбулаторное долечивание. Протезирование через 6 месяцев после окончания лечения, через 12 месяцев пациент пользуется протезом, в костылях и трости не нуждается, качество жизни оценивает как хорошее.Two days after the operation, edema of the left lower limb was stopped, tissues at the amputation level are viable, no temperature rises to febrile numbers, glycemic profile: 6.9-7.2-7.4-8.3.3 mmol / L. The further course of the postoperative period is smooth, antibacterial and symptomatic therapy in the general ward is continued, local treatment with polyethylene glycol-based ointments (Levomekol ointment). 11 days after the operation, normalization of laboratory parameters is noted: hemoglobin - 110 g / l, red blood cells 3.7 × 10 ¹² / l, white blood cells - 8.2 × 10 ⁹ l, ESR - 9 mm / h, platelets 227 × 10 ⁹ / l, glucose 5.27 mmol / l, urea 8.9 mmol / l, creatinine 124 μmol / l, cholesterol 2.17 mmol / l, total protein 70 g / l, Na 136 mmol / l, K 4.6 mmol / l The wound after guillotine amputation is made by granulation tissue over the entire area, there is no swelling of the stump. This made it possible on the 14th day after the first stage to re-amputate the stump of the left tibia at the border of the upper and middle third of the tibia by the fasciomyoplastic method with the formation of a stump suitable for prosthetics. In the postoperative period, antibacterial (Ampiside), symptomatic therapy, local treatment (dressings with Levomekol ointment) was performed. The postoperative period was uneventful, the sutures were removed on the 10th day, the patient was discharged for outpatient aftercare. Prosthetics 6 months after the end of treatment, after 12 months the patient uses the prosthesis, does not need crutches and canes, he estimates the quality of life as good.

Для подтверждения преимуществ предложенного способа по сравнению с принятой тактикой ведения таких больных ниже приведен пример выполнения первичной высокой ампутации:To confirm the advantages of the proposed method compared with the accepted management tactics of such patients, the following is an example of primary high amputation:

Пример 3Example 3

Больной Α., 49 лет, поступил 18.04.12 в 09.07 с диагнозом:Patient Α., 49 years old, was admitted on 04/18/12 at 09/07 with a diagnosis of

Основной: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация.Primary: Diabetes mellitus, type 2, severe course, decompensation.

Осложнения: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.Complications: Diabetic foot syndrome, neuropathic form.

Диабетическая остеоартропатия справа, подострая стадия. Флегмона подошвенной поверхности правой стопы. Деструктивный остеоартрит правого голеностопного сустава. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии.Diabetic osteoarthropathy on the right, subacute stage. Phlegmon of the plantar surface of the right foot. Destructive osteoarthritis of the right ankle joint. Diabetic nephropathy at the stage of microalbuminuria.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия.Related: Hypertension 2 tbsp., 2 tbsp., Risk of cardiovascular complications 4. Chronic gastritis, remission. Chronic bronchitis, remission.

При поступлении общее состояние больного тяжелое, температура тела 38,6°С. Больной в сознании, несколько дезориентирован в месте, пространстве и собственной личности. В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 16,5 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 12,5%), лейкоцитоз (11,5×10⁹/л), гипопротеинемия (60 г/л), гипоальбуминемия (35,4 г/л), нарастание уровня С-реактивного белка (82 мг/л), миоглобина (185 нг/мл), гиперфибриногенемия (8,4 г/л) и гиперкоагуляция 3 степени, тромбофилия.Upon admission, the general condition of the patient is severe, body temperature 38.6 ° C. The patient is conscious, somewhat disoriented in the place, space and self. In laboratory tests, hyperglycemia up to 16.5 mmol / L (glycated hemoglobin level 12.5%), leukocytosis (11.5 × 10 ⁹ / L), hypoproteinemia (60 g / L), hypoalbuminemia (35.4 g / l), an increase in the level of C-reactive protein (82 mg / l), myoglobin (185 ng / ml), hyperfibrinogenemia (8.4 g / l) and grade 3 hypercoagulation, thrombophilia.

В местном статусе обращает внимание выраженный отек пораженной стопы, распространяющийся до н/3 бедра, гиперемия стопы до голеностопного сустава, положительный симптом флюктуации на подошвенной поверхности и наличие фликтен на тыльной поверхности правой стопы.In local status, marked swelling of the affected foot, extending to n / 3 of the thigh, hyperemia of the foot to the ankle joint, a positive symptom of fluctuations on the plantar surface and the presence of conflict on the dorsum of the right foot are noteworthy.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в магистральных артериях нижних конечностей магистрально-измененный. По данным лучевых методов исследования диагностировано наличие деструктивного остеоартрита голеностопного сустава, параартикулярной флегмоны, распространяющейся на стопу.According to ultrasound duplex scanning, the blood flow in the main arteries of the lower extremities is main-altered. According to radiation research methods, the presence of destructive osteoarthritis of the ankle joint, paraarticular phlegmon, spreading to the foot, was diagnosed.

В виду обширности гнойно-некротического процесса на стопе, затрагивающего мягкие ткани и скелет, а также полной деструкции голеностопного сустава сохранение стопы признано невозможным, больному предложено выполнение высокой ампутации пораженной конечности в два этапа с попыткой сохранения коленного сустава. От предложенной тактики больной отказался, в связи с чем, на фоне предоперационной подготовки (Стол №9, Инсулинотерапия: Протафан 9:00 - 10 Ед., 22.00 - 8 Ед.; Актрапид 9:00 - 6 Ед., 13:00 - 6 Ед., 18:00 - 8 Ед. Метрогил 500 мг × 2 р/д в/в кап, Ванкомицин 1,0×2 р/д в/в кап.Дифлюкан 200 мг χ 2 р/д в/в кап, Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д, Свежезамороженная плазма 2 дозы, Эритроцитарная масса 2 дозы, Стерофундин - 500,0 в/в кап, Клексан 0,4 × 1 р/д п/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д, Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 капс × 1 р/д, по жизненным показаниям выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра фасциомиопластическим способом. Операция прошла без технических трудностей, длительность вмешательства 1 ч 20 мин, объем интраоперационной кровопотери 300 мл. После операции для продолжения лечения больной переведен в отделение реанимации, где проводилась антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, симптоматическая терапия в прежнем объеме и местное лечение (перевязки с мазью Левомеколь) в течение 5 суток, далее больной переведен в общую палату. Культя зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Больной выписан на амбулаторное долечивание. Через год: не протезирован (отказался), передвигается в кресле-каталке, качество жизни и возможность самообслуживания оценивает как неудовлетворительное.In view of the vastness of the purulent-necrotic process on the foot, affecting soft tissues and the skeleton, as well as the complete destruction of the ankle joint, preservation of the foot was considered impossible, the patient was asked to perform high amputation of the affected limb in two stages with an attempt to save the knee joint. The patient refused the proposed tactics, in connection with which, against the background of preoperative preparation (Table No. 9, Insulin therapy: Protafan 9:00 - 10 Units, 22.00 - 8 Units; Actrapid 9:00 - 6 Units, 13:00 - 6 Unit, 18:00 - 8 Unit Metrogil 500 mg × 2 r / d iv, Vancomycin 1.0 × 2 r / d iv. Diflucan 200 mg χ 2 r / d iv , Bifidum bacteria 5 doses 3 r / d, Freshly frozen plasma 2 doses, Erythrocyte mass 2 doses, Sterofundin - 500.0 w / v cap, Clexane 0.4 × 1 r / d s / c, Thrombo ACC 100 mg × 1 r / d, Aritel 2.5 mg, Omez 20 mg 1 r / d, Fenyuls 1 caps × 1 r / d, vital signs performed amputation of the left lower limb at not in the middle third of the thigh by the fasciomyoplastic method. The operation was performed without technical difficulties, the duration of the intervention was 1 h 20 min, the volume of intraoperative blood loss was 300 ml. After the operation, the patient was transferred to the intensive care unit to continue treatment, where antibacterial, infusion-transfusion, symptomatic therapy was carried out in the same volume and local treatment (dressings with Levomekol ointment) for 5 days, then the patient was transferred to a general ward. The stump healed by first intention, the sutures were removed on the 12th day. The patient was discharged for outpatient aftercare. A year later: not prosthetized (refused), moves in a wheelchair, he estimates the quality of life and the possibility of self-service as unsatisfactory.

Таким образом, благодаря осуществлению предложенного способа у больных удается предотвратить развитие генерализации инфекции и летального исхода, сохранить коленный сустав, уменьшить сроки реабилитации и значительно улучшить качество жизни. Указанного технического результата удается достичь благодаря проведению на первом этапе гильотинной ампутации в нижней трети голени, позволяющий радикально, полно и быстро (в течение 5-7 минут) удалить гнойный очаг, вызывающий сильнейшую интоксикацию у больных и определяющего, в частности, тяжесть их состояния; значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и «энергетические потери» через рану в послеоперационном периоде (небольшой размер раны при гильотинной ампутации), что приводит к быстрому восстановлению в послеоперационном периоде; в кратчайшие сроки купировать отек голени и создать условия для реампутации с сохранением коленного сустава.Thus, due to the implementation of the proposed method in patients, it is possible to prevent the development of generalization of infection and death, to preserve the knee joint, to reduce the rehabilitation time and to significantly improve the quality of life. This technical result can be achieved through the first stage of guillotine amputation in the lower third of the leg, which allows you to radically, completely and quickly (within 5-7 minutes) remove the purulent focus, causing severe intoxication in patients and determining, in particular, the severity of their condition; significantly reduce intraoperative blood loss and “energy loss” through the wound in the postoperative period (a small wound with guillotine amputation), which leads to a quick recovery in the postoperative period; as soon as possible to stop swelling of the leg and create conditions for reamputation with preservation of the knee joint.

Claims (1)

Способ хирургического лечения диабетической остеоартропатии при полной потере опороспособности конечности вследствие гнойных осложнений, включающий выполнение ампутации, отличающийся тем, что на первом этапе осуществляют одномоментную круговую ампутацию на уровне нижней трети голени, а после стабилизации общего состояния больного, заключающейся в стихании лихорадки, нормализации уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, отсутствии сдвига в лейкоцитарной формуле, достижении нормальных уровней креатинина, мочевины, трансаминаз, общего белка и его фракций, нормализации гликемического профиля, выполняют реампутацию нижней конечности на границе верхней и средней трети голени фасциомиопластическим способом. A method of surgical treatment of diabetic osteoarthropathy with complete loss of limb supportability due to purulent complications, including performing amputation, characterized in that at the first stage they perform simultaneous circular amputation at the level of the lower third of the leg, and after stabilization of the general condition of the patient, consisting in the subsidence of fever, normalization of hemoglobin level , red blood cells, white blood cells in the peripheral blood, the absence of a shift in the leukocyte formula, the achievement of normal levels of creatinine, urea, transaminases, total protein and its fractions, normalizing the glycemic profile, perform re-amputation of the lower limb at the border of the upper and middle third of the lower leg by the fasciomyoplastic method.

Images