RU2556605C1 - Method of treating critical limb ischemia - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves femoropopliteal bypassing with the use of a free autovenous graft. A metal bougie 5 mm in diameter is inserted into a proximal portion of the graft and advanced retrogradely to damage valves successively. A proximal anastomosis is applied between the femoral artery and the proximal end of the graft. The graft travels further along the vascular nerve tract up to a lower one-third, and a distal anastomosis is formed between the distal end of the graft and an initial portion of the popliteal artery.

EFFECT: method enables increasing the graft capacity and blood perfusion of the ischemic limb by creating the vascular anastomosis of the same diameter.

2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может применяться при лечении критической ишемии на почве оклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента нижних конечностей.The invention relates to medicine, namely to vascular surgery, and can be used in the treatment of critical ischemia due to occlusive stenotic lesions of the arteries of the femoral-popliteal segment of the lower extremities.

Наиболее близким является способ бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с использованием свободного аутовенозного трансплантата, в качестве которого используют большую подкожную вену больного. Забор трансплантата производят на бедре ишемизированной конечности, притоки лигируют. Трансплантат реверсируют и размещают при выполнении шунтирования таким образом, что с дистальным концом трансплантата формируют проксимальный анастомоз с бедренной артерией, а с проксимальным - дистальный анастомоз с подколенной артерией (Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 2004, том 2. - с. 192-193), (Ил. 1).The closest is the method of femoral-popliteal shunting above the gap of the knee joint using a free autovenous graft, which is used as a large saphenous vein of the patient. The transplant is taken on the thigh of the ischemic limb, the inflows are ligated. The graft is reversed and placed during shunting in such a way that a proximal anastomosis with the femoral artery is formed with the distal end of the graft, and a distal anastomosis with the popliteal artery with the proximal end (Pokrovsky A.V. Clinical angiology. - M .: Medicine, 2004, Volume 2 - pp. 192-193), (Fig. 1).

Недостатками известного способа являются:The disadvantages of this method are:

1) Развитие гемодинамически значимого, 50%, стеноза в месте проксимального анастомоза бедренной артерии, диаметром 8 мм с дистальным концом трансплантата со средним диаметром 4 мм. На выходе из стеноза возникает зона разделения потока крови с его замедлением, что приводит к развитию низкого напряжения силы сдвига между слоями крови и стенкой сосуда. Низкое напряжение силы сдвига стимулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов, что вызывает дальнейшее сужение просвета трансплантата и приводит к его тромбозу.1) The development of hemodynamically significant, 50%, stenosis at the site of the proximal anastomosis of the femoral artery, 8 mm in diameter with the distal end of the graft with an average diameter of 4 mm. At the exit from stenosis, a zone of separation of the blood flow arises with its deceleration, which leads to the development of a low shear stress between blood layers and the vessel wall. Low shear stress stimulates the secretory activity of myocytes and provokes platelet adhesion, which causes further narrowing of the lumen of the graft and leads to thrombosis.

2) Подкожная вена, используемая при бедренно-подколенной реконструкции, имеет клапаны, которые уменьшают площадь поперечного сечения вены на 60%.2) The saphenous vein used in the femoral-popliteal reconstruction has valves that reduce the cross-sectional vein by 60%.

3) Низкая пропускная способность трансплантата, которая обычно не достигает удовлетворительного уровня - 500 мл/мин, что не позволяет достичь адекватной перфузии тканей ишемизированной конечности.3) Low transplant throughput, which usually does not reach a satisfactory level of 500 ml / min, which does not allow adequate perfusion of tissue of the ischemic limb.

Технический результат изобретения: повысить пропускную способность трансплантата путем анастомозирования проксимального конца трансплантата с бедренной артерией, а дистального конца трансплантата - с начальным отделом подколенной артерии с предварительным разрушением в ней клапанов.Technical result of the invention: to increase the transplant throughput by anastomosing the proximal end of the graft with the femoral artery, and the distal end of the graft with the initial section of the popliteal artery with preliminary destruction of the valves in it.

Технический результат достигается тем, что в проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж, диаметром 5 мм, проводят его в ретроградном направлении, последовательно разрушая клапаны, накладывают проксимальный анастомоз между бедренной артерией и проксимальным концом трансплантата, далее проводят трансплантат по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерий.The technical result is achieved by the fact that a metal bougie with a diameter of 5 mm is introduced into the proximal part of the graft, it is carried out in a retrograde direction, successively destroying the valves, a proximal anastomosis is placed between the femoral artery and the proximal end of the graft, then the graft is carried out along the vascular nerve bundle to the lower third hips and form a distal anastomosis between the distal end of the graft and the initial section of the popliteal arteries.

Изобретение поясняется чертежами:The invention is illustrated by drawings:

На фиг. 1 изображен способ бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной.In FIG. 1 depicts a method of femoral-popliteal bypass grafting with a reversed autologous.

1 - Общая бедренная артерия1 - Common femoral artery

2 - Большая подкожная вена2 - Large saphenous vein

3 - Клапаны3 - Valves

4 - Подколенная артерия4 - popliteal artery

На фиг. 2 изображено бедренно-подколенное шунтирование предложенным способом.In FIG. 2 shows the femoral-popliteal bypass graft by the proposed method.

1 - Общая бедренная артерия1 - Common femoral artery

2 - Большая подкожная вена 2 - Large saphenous vein

4 - Подколенная артерия4 - popliteal artery

Способ осуществляется следующим способом.The method is carried out in the following way.

При предоперационном обследовании пациента с помощью ультразвукового и ангиографического исследований выявляют показания для использования предлагаемого способа. Ими являются: окклюзия поверхностной бедренной артерии в устье, в Гунтеровом (приводящем) канале и на всем протяжении при сохранении проходимости подколенной артерии. Производят оперативное обнажении бифуркации бедренной артерии в паховой области и подколенной артерии в месте выхода из Гунтерова канала традиционным образом. Через отдельные кожные разрезы (2-4) по медиальной поверхности бедра выделяют большую подкожную вену, впадающие притоки перевязывают и пересекают. Большую подкожную вену отсекают по ее устью, дефект в бедренной вене ушивают монофиламентной нитью 6/0. Пересекают вену на уровне коленного сустава, дистальный конец лигируют. В проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж диаметром 5 мм, позволяющим оптимально разрушить клапаны трансплантата, проводя его в ретроградном направлении, учитывая, что диаметр трансплантата в среднем равен 6-8 мм. В проксимальный конец трансплантата вводят тупую канюлю на шприце. Трансплантат промывают физиологическим раствором и убеждаются в полном разрушении клапанов по хорошему напору промывной жидкости, выходящей из шунта. При сохранении проходимости поверхностной бедренной артерии в верхней трети проксимальный анастомоз между проксимальным концом трансплантата формируют по типу конец в бок бедренной артерии. В случае полной окклюзии поверхностной бедренной артерии ее отсекают от общей бедренной артерии, дистальный конец перевязывают и накладывают анастомоз с общей бедренной артерией конец в конец. Трансплантат проводят по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерий конец в бок. Восстанавливают кровоток по шунту. Раны послойно ушивают (Фиг. 2).During preoperative examination of the patient using ultrasound and angiographic studies, indications for using the proposed method are revealed. They are: occlusion of the superficial femoral artery at the mouth, in the Gunther (lead) canal and throughout, while maintaining patency of the popliteal artery. Surgical exposure of the bifurcation of the femoral artery in the inguinal region and the popliteal artery at the exit site from the Hunter canal is carried out in the traditional way. Through separate skin incisions (2-4), a large saphenous vein is secreted along the medial surface of the thigh, flowing tributaries are ligated and crossed. The large saphenous vein is cut off along its mouth, the defect in the femoral vein is sutured with monofilament suture 6/0. A vein is crossed at the level of the knee joint, the distal end is ligated. A metal bougie with a diameter of 5 mm is introduced into the proximal section of the graft, which allows optimal destruction of the graft valves by conducting it in the retrograde direction, given that the average diameter of the graft is 6-8 mm. A blunt cannula is inserted into the proximal end of the graft on the syringe. The graft is washed with saline and make sure that the valves are completely destroyed by the good pressure of the washing fluid leaving the shunt. While maintaining patency of the superficial femoral artery in the upper third, the proximal anastomosis between the proximal end of the graft forms an end to the side of the femoral artery. In case of complete occlusion of the superficial femoral artery, it is cut off from the common femoral artery, the distal end is ligated and an anastomosis with a common femoral artery end to end is applied. The graft is carried out along the vascular nerve bundle to the lower third of the thigh and a distal anastomosis is formed between the distal end of the graft and the initial section of the popliteal artery end to side. Restores blood flow by shunt. Wounds are sutured in layers (Fig. 2).

Изобретение иллюстрируется следующим примером.The invention is illustrated by the following example.

Пример выполнения. Больной Ш., возраст 63 года.Execution example. Patient Sh., Age 63 years.

Госпитализирован в отделение сосудистой хирургии г. Курска 16.09.2013, с жалобами на постоянные боли в правой н/к с участком некроза кожи на 1 пальце стопы. После проведенного обследования выявлена критическая ишемия правой ноги на почве окклюзии поверхностной бедренной артерии. Подколенная артерия проходима. 24.09.2013 проведена операция: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование свободным трансплантатом. Разрезом в паховой области обнажена бифуркация общей бедренной артерии. При ревизии установлено, что поверхностная бедренная артерия полностью окклюзирована. Разрезом в н/3 бедра по внутренней поверхности обнажен начальный отдел подколенной артерии, которая проходима. Произведены 2 разреза кожи и подкожной клетчатки по внутренней поверхности бедра, обнажена и выделена большая подкожная вена, впадающие притоки перевязаны и пересечены. Вена отсечена по месту впадения в бедренную вену, дефект в последней ушит. Большая подкожная вена пересечена на уровне коленного сустава, дистальный конец легирован. В проксимальный конец трансплантата введен металлический буж, диаметром 5 мм. Произведено разрушение клапанного аппарата венозного трансплантата. В проксимальный конец трансплантата введена тупая канюля на шприце. Трансплантат промыт физиологическим раствором. Ток жидкости по нему хороший, препятствия нет, что свидетельствует о полном разрушении клапанов. Поверхностная бедренная артерии отсечена от общей бедренной артерии, дистальный конец легирован. Наложен проксимальный анастомоз между общей бедренной артерии и проксимальным концом трансплантата конец в конец. Трансплантат проведен по ходу сосудисто-нервного пучка и анастомозирован с начальным отделом подколенной артерии конец в бок. Восстановлен кровоток по шунту, швы на раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном ультразвуковом исследовании объемный кровоток по шунту составил 700 мл/мин. Осмотрен через 3 месяца: шунт функционирует. Критическая ишемия купирована. Больной жалобы на боли в конечности не предъявляет.He was hospitalized in the Department of Vascular Surgery in Kursk on September 16, 2013, with complaints of constant pain in the right n / a with a plot of skin necrosis on 1 toe. After the examination, critical ischemia of the right leg was revealed due to occlusion of the superficial femoral artery. The popliteal artery is passable. September 24, 2013 the operation was performed: femoral-popliteal autovenous bypass graft. A cut in the inguinal region reveals a bifurcation of the common femoral artery. An audit found that the superficial femoral artery is completely occluded. A cut in n / 3 of the thigh along the inner surface reveals the initial section of the popliteal artery, which is passable. 2 cuts of the skin and subcutaneous tissue were made along the inner surface of the thigh, a large saphenous vein was exposed and isolated, the flowing tributaries were bandaged and crossed. The vein is cut off at the confluence of the femoral vein, the defect in the last sutured. The large saphenous vein is crossed at the level of the knee joint, the distal end is doped. A metal bougie with a diameter of 5 mm was introduced into the proximal end of the graft. The destruction of the valve apparatus of the venous graft. A blunt cannula was inserted into the proximal end of the graft on the syringe. The graft is washed with saline. The fluid flow through it is good, there is no obstacle, which indicates the complete destruction of the valves. The superficial femoral artery is cut off from the common femoral artery, the distal end is doped. A proximal anastomosis is placed between the common femoral artery and the proximal end of the graft end to end. The transplant was performed along the neurovascular bundle and anastomosed with the initial section of the popliteal artery end to side. Restored blood flow by shunt, sutures for wounds. The postoperative period was uneventful. During the control ultrasound, the volumetric blood flow through the shunt was 700 ml / min. Examined after 3 months: the shunt is functioning. Critical ischemia is stopped. The patient complains of pain in the limb does not show.

Преимущества предлагаемого способа: снижение сопротивления потоку крови по трансплантату, что приводит к увеличению его пропускной способности и более адекватной перфузии кровью ишемизированной конечности.The advantages of the proposed method: reduced resistance to blood flow through the transplant, which leads to an increase in its throughput and more adequate blood perfusion of the ischemic limb.

Claims (1)

Способ лечения критической ишемии нижних конечностей, включающий выполнение бедренно-подколенного шунтирования с помощью свободного аутовенозного трансплантата, отличающийся тем, что в проксимальный отдел трансплантата вводят металлический буж, диаметром 5 мм, проводят его в ретроградном направлении, последовательно разрушая клапаны, накладывают проксимальный анастомоз между бедренной артерией и проксимальным концом трансплантата, далее проводят трансплантат по ходу сосудистого нервного пучка до нижней трети бедра и формируют дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и начальным отделом подколенной артерий. A method of treating critical lower limb ischemia, including performing femoral-popliteal bypass grafting using a free autovenous graft, characterized in that a 5 mm diameter metal tuber is introduced into the proximal graft, it is carried out in a retrograde direction, successively destroying the valves, a proximal anastomosis is applied between the femoral artery and proximal end of the graft, then carry out the graft along the vascular nerve bundle to the lower third of the thigh and form a dis total anastomosis between the distal end of the graft and the initial section of the popliteal arteries.

Images