RU2546007C2 - Method of treating lower extremity ischemia - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to treating lower extremity ischemia. That is ensured by administering a suspension of mononuclear self-specific marrow cells through a microcatheter directly into the ischemic region after performing an angioplasty if a steno-occlusive involvement of peripheral arteries.

EFFECT: method for delivery the cell material provides treating the lower extremity ischemia effectively by the pronounced enhancement of the regional blood flow.

1 dwg, 4 tbl

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к лечению заболеваний сосудов нижних конечностей, и может быть использовано для лечения облитерирующего атеросклероза, тромбангиита (болезни Бюргера) и диабетической ангиопатии.The invention relates to medicine, in particular to the treatment of vascular diseases of the lower extremities, and can be used for the treatment of obliterating atherosclerosis, thromboangiitis (Buerger's disease) and diabetic angiopathy.

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза, тромбангиита (болезни Бюргера) и диабетической ангиопатии путем выполнения реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей - выполнение протезирования, шунтирования или эндартерэктомии при окклюзиях и критических стенозах магистральных артерий (Заболевания аорты и ее ветвей. / Покровский А.В. - М.: Медицина, 1979).There is a method of treating obliterating atherosclerosis, thromboangiitis (Burger disease) and diabetic angiopathy by performing reconstructive surgical interventions on the arteries of the lower extremities - performing prosthetics, bypass surgery or endarterectomy for occlusions and critical stenoses of the main arteries (Diseases of the aorta and its branches. / Pokrovsky A. - M.: Medicine, 1979).

Недостатком данного способа лечения является невозможность его применения у больных с многососудистым поражением артерий нижних конечностей с развитием протяженных окклюзий артерий голеней, когда из-за отсутствия «путей оттока» выполнение реконструктивных вмешательств невозможно или неэффективно. Реконструктивные вмешательства также невозможны или сопряжены с крайне высоким риском у больных с выраженной сочетанной патологией, с явлениями выраженной сердечной недостаточности.The disadvantage of this method of treatment is the impossibility of its use in patients with multivascular lesions of the arteries of the lower extremities with the development of extended occlusion of the arteries of the legs, when due to the lack of "outflow paths" reconstructive interventions are impossible or ineffective. Reconstructive interventions are also impossible or associated with an extremely high risk in patients with severe combined pathology, with symptoms of severe heart failure.

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза, тромбангиита (болезни Бюргера) и диабетической ангиопатии путем выполнения чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и (при необходимости) стентирования стено-окклюзионного поражения артерий нижних конечностей (Клиническая ангиология: Руководство. / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. - Т.1. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004).There is a method of treating obliterating atherosclerosis, thromboangiitis (Burger disease) and diabetic angiopathy by performing percutaneous transluminal balloon angioplasty and (if necessary) stenting steno-occlusive lesions of the arteries of the lower extremities (Clinical Angiology: Manual. / Ed. By A.V. Pokrovsky. two volumes. - T.1. - M.: Publishing House "Medicine", 2004).

Недостатком данного способа лечения является невозможность его применения у больных с многососудистым поражением артерий нижних конечностей с развитием протяженных окклюзий артерий. Выполнение ангиопластики и стентирования периферических артерий невозможно при наличии у пациента выраженной сочетанной патологии с явлениями почечной недостаточности (высокий уровень креатинина - более 130 мкмоль/л), с явлениями выраженной сердечной недостаточности. Также ограничивает применение этого способа его высокая стоимость.The disadvantage of this method of treatment is the impossibility of its use in patients with multivascular lesions of the arteries of the lower extremities with the development of extended arterial occlusion. Performing angioplasty and stenting of the peripheral arteries is not possible if the patient has a pronounced combined pathology with the phenomena of renal failure (high creatinine level - more than 130 μmol / L), with symptoms of severe heart failure. The application of this method also limits its high cost.

Известен способ консервативного лечения облитерирующего атеросклероза, тромбангиита (болезни Бюргера) и диабетической ангиопатии, включающий назначение антиагрегантов, сосудорасширяющих, противовоспалительных и обезболивающих средств. препаратов, содержащих простагландины (Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. - М., 2002. - 40 с.).A known method of conservative treatment of obliterating atherosclerosis, thromboangiitis (Burger disease) and diabetic angiopathy, including the appointment of antiplatelet agents, vasodilators, anti-inflammatory and analgesics. preparations containing prostaglandins (Diagnosis and treatment of patients with critical lower limb ischemia. Russian consensus. - M., 2002. - 40 p.).

Недостатком данного способа лечения является его низкая эффективность при ишемии нижних конечностей III-IV степени. Как отмечают авторы, обычная медикаментозная терапия необходима, но малоэффективна.The disadvantage of this method of treatment is its low efficiency in ischemia of the lower extremities of the III-IV degree. As the authors note, conventional drug therapy is necessary, but ineffective.

Известен способ восстановления кровообращения в ишемизированной конечности, направленный на инициацию ангиогенеза посредством клеточной терапии, генно-клеточной терапии и пептидной терапии. (Берсенев А.В. Аутогенная трансплантация клеток при ишемии нижних конечностей в клинике. // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - М., 2005. №1. - С. 40-43).A known method of restoring blood circulation in an ischemic limb, aimed at initiating angiogenesis through cell therapy, gene-cell therapy and peptide therapy. (Bersenev A.V. Autogenous cell transplantation in lower limb ischemia in the clinic. // Cell transplantology and tissue engineering. - M., 2005. No. 1. - P. 40-43).

Клеточная терапия имеет ряд преимуществ перед генно- и пептидной терапией. Во-первых, своей физиологичностью, так как клетка обладает уникальным сбалансированным уровнем генной экспрессии и оптимальным для очага ишемии уровнем секреции факторов роста. Во-вторых, отсутствием при аутологичной трансплантации риска иммунных реакций, которые возможны при введении генных конструкций и рекомбининтных факторов роста (Берсенев А.В. Аутогенная трансплантация клеток при ишемии нижних конечностей в клинике. // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - М., 2005. №1).Cell therapy has several advantages over gene and peptide therapy. Firstly, due to its physiological nature, as the cell has a unique balanced level of gene expression and the optimal level of secretion of growth factors for the focus of ischemia. Secondly, the lack of autologous transplantation of the risk of immune reactions that are possible with the introduction of gene constructs and recombinant growth factors (Bersenev A.V. Autogenous cell transplantation with lower limb ischemia in the clinic. // Cell transplantology and tissue engineering. - M., 2005. No. 1).

Однако клеточная терапия терминальной ишемии мононуклеарной фракцией аутологичного костного мозга как наиболее часто используемого клеточного материала также не лишена недостатков. Наравне с положительными результатами описаны отрицательные (усиление болей при внутримышечном введении в зону ишемии), а также отсутствие динамики (Higashi Y. et al / Autologous bone-marrow mononuclear cell implantation improves endothelium depondent vasodilatation in patient with limb ischemia. / Circ. 2004; 109:1215-8).However, cell therapy of terminal ischemia with a mononuclear fraction of autologous bone marrow as the most commonly used cellular material is also not without drawbacks. Along with positive results, negative ones (increased pain with intramuscular injection into the ischemia zone) and lack of dynamics (Higashi Y. et al / Autologous bone-marrow mononuclear cell implantation improves endothelium depondent vasodilatation in patient with limb ischemia. / Circ. 2004; 109: 1215-8).

На взгляд авторов эффект клеточной терапии напрямую зависит от метода доставки клеточного материала в зону ишемии. Нами была проведена экспериментальная работа и клиническое исследование с целью проведения сравнительной оценки эффективности разных способов доставки мононуклеарных клеток в зону ишемии. В результате проведенного исследования доказано, что оптимальным способом доставки является комбинированный, объединяющий внутримышечную и внутриартериальную доставку клеток (Патент на изобретение. №2369399).In the authors' opinion, the effect of cell therapy directly depends on the method of delivery of cellular material into the ischemic zone. We carried out experimental work and clinical research in order to conduct a comparative assessment of the effectiveness of different methods of delivery of mononuclear cells into the ischemic zone. As a result of the study, it was proved that the optimal delivery method is combined, combining intramuscular and intraarterial cell delivery (Patent for the invention. No. 2369399).

Однако изолированная клеточная терапия критической ишемии, к сожалению, не всегда приносит ожидаемый эффект и позволяет сохранить конечность.However, isolated cell therapy for critical ischemia, unfortunately, does not always bring the expected effect and allows you to save the limb.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения заболевания.The purpose of the invention is to increase the effectiveness of the treatment of the disease.

Цель достигается путем внутри- и периартериального введения взвеси мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга через микрокатетер непосредственно в зону поражения (ишемии) сразу после выполнения ангиопластики стено-оккюзионного поражения периферических артерий.The goal is achieved by intra- and periarterial administration of a suspension of mononuclear autologous bone marrow cells through a microcatheter directly into the lesion (ischemia) zone immediately after angioplasty of the stenococcussion lesion of the peripheral arteries.

В табл.1 представлена характеристика аутологичной фракции костного мозга.Table 1 presents the characteristics of the autologous bone marrow fraction.

В табл 2 представлена клиническая характеристика больных.Table 2 presents the clinical characteristics of patients.

В табл. 3. представлена характеристика больных по степени ишемии и характеру поражения артериального русла.In the table. 3. The characteristics of patients according to the degree of ischemia and the nature of the lesion of the arterial bed are presented.

В табл.4. представлены изменение показателей регионарной перфузии (на уровне средней и нижней трети голени) по данным УЗДГ.In table 4. the change in regional perfusion indices (at the level of the middle and lower third of the lower leg) according to the ultrasound scan is presented.

На рис.1 представлена динамика увеличения дистанции ходьбы через месяц с начала лечения.Figure 1 shows the dynamics of increasing walking distance a month after the start of treatment.

Способ реализуется следующим образом. Первым этапом в чистой операционной в асептических условиях под местной или сочетанной анестезией у больного выполняли аспирацию костного мозга из задневерхних остей подвздошных костей. Забор костного мозга осуществлялся шприцами по 10 мл с 1 мл раствора гепарина в стерильный гемакон. Общее количество взвеси аутологичного костного мозга составило в среднем 126±8 мл. В лаборатории в течение 3 часов из полученного пункгата выделялась мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга. Подсчет количества мононуклеаров в полученном продукте и иммунофенотипирование осуществлялось в день взятия материала на проточном цитометре "Cytomics FC500" фирмы "Beckman Coulter" США с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител и изотипических контролей "Beckman Coulter": IgG1FITC/IgG1 PF/CD45PC-5, CD34 FITC/CD38PE/CD45PC-5. Выход мононуклеров составлял 90-96%, жизнеспособность клеток в тесте с трипановым синим была не ниже 95% (табл.1).The method is implemented as follows. The first stage in a clean operating room under aseptic conditions under local or combined anesthesia in a patient was bone marrow aspiration from the posterior iliac spine. Bone marrow was taken with 10 ml syringes from 1 ml of heparin solution into a sterile hemacon. The total suspension of autologous bone marrow averaged 126 ± 8 ml. In the laboratory, a mononuclear fraction of autologous bone marrow was isolated from the resulting punctate within 3 hours. Counting the number of mononuclear cells in the obtained product and immunophenotyping was carried out on the day of taking the material on a Cytomics FC500 flow cytometer (Beckman Coulter, USA) using various combinations of direct monoclonal antibodies and Beckman Coulter isotypic controls: IgG1FITC / IgG1 PF / CD45PC-5, CD34 FITC / CD38PE / CD45PC-5. The yield of mononucleators was 90-96%, the cell viability in the test with trypan blue was not lower than 95% (Table 1).

Параллельно выделению мононуклеарной фракции костного мозга пациенту в условия рентгеноперационной (Philips Allura FD20) производилась катетеризация левой плечевой артерии, селективная ангиография артерий нижних конечностей (Омнипак 240 100 мл), реканалиация и ангиопластика стенозов (окклюзии) артерий голени на пораженной нижней конечности. В конце выполнения оперативного вмешательства после выполнения контрольной ангиографии внутриартериальный микрокатетер подводился непосредственно в зону ишемии и производилось внутриартериальное введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в объеме 10-15 мл. При невозможности выполнения реканализации и ангиопластики стенозов (окклюзии) артерий голени на пораженной нижней конечности внутриартериальный микрокатетер подводился в дистальный отдел проходимой артерии или ее концевые ветви, производилась микроперфорация стенки артерии и периартериальное введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в объеме 10-15 мл.In parallel with the isolation of the mononuclear fraction of the bone marrow in a patient under X-ray (Philips Allura FD20) conditions, left brachial artery catheterization, selective angiography of the lower limb arteries (Omnipack 240 100 ml), recanalization and angioplasty of stenosis (occlusion) of the lower leg arteries were performed. At the end of the surgical intervention, after the control angiography, the intra-arterial microcatheter was inserted directly into the ischemic zone and intra-arterial injection of a suspension of autologous mononuclear bone marrow cells in a volume of 10-15 ml was performed. If it is impossible to perform recanalization and angioplasty of stenosis (occlusion) of the leg arteries on the affected lower limb, the intra-arterial microcatheter was inserted into the distal section of the passable artery or its terminal branches, microperforation of the artery wall and periarterial injection of a suspension of autologous mononuclear bone marrow cells in the amount of 10-15 ml were performed.

Подобный метод лечения и доставки клеточного материала, как мы считаем, выгодно отличается от чисто внутримышечного или внутриартериального введения в общую бедренную артерию. Во-первых, при выполнении ангиопластики устраняется стенозирование или окклюзия магистральных артерий, за счет чего повышается перфузионное давление в периферических артериях ишемизированной конечности, даже при невозможности восстановления их полной проходимости. Повышается перфузионное давление и транспорт кислорода в концевых артериях в зоне ишемии. Во-вторых, при выполнении микроперфорации доступной концевой ветви магистральной артерии формируется устье для артериогенеза. В-третьих, обеспечивается доставка моноцитов, как вероятных индукторов артериогенеза, непосредственно в очаг ишемии. В-четвертых, минимизируется риск гибели трансплантированных клеток в очаге ишемии. В-пятых, за счет включения перицитов дублируется продукция фактора роста эндотелиоцитов, обеспечивающая необходимый пролиферативный потенциал эндотелиоцитов и их костномозговых предшественников. В конечном итоге обеспечиваются оптимальные условия для артерио-, ангио- и васкулогенеза в ишемизированной конечности с последующим регрессом ишемии.Such a method of treatment and delivery of cellular material, in our opinion, compares favorably with purely intramuscular or intra-arterial injection into the common femoral artery. Firstly, when performing angioplasty, stenosis or occlusion of the main arteries is eliminated, due to which the perfusion pressure in the peripheral arteries of the ischemic limb increases, even if it is impossible to restore their full patency. Increased perfusion pressure and oxygen transport in the terminal arteries in the ischemic zone. Secondly, when performing microperforation of the accessible terminal branch of the main artery, a mouth for arteriogenesis is formed. Thirdly, delivery of monocytes, as probable inducers of arteriogenesis, directly to the site of ischemia is ensured. Fourth, the risk of death of transplanted cells in the focus of ischemia is minimized. Fifth, due to the inclusion of pericytes, the production of endotheliocyte growth factor is duplicated, which provides the necessary proliferative potential of endotheliocytes and their bone marrow precursors. Ultimately, optimal conditions are provided for arterio-, angio- and vasculogenesis in the ischemic limb with subsequent regression of ischemia.

С целью подтверждения этого положения была выполнена данная работа. Материал и методы исследования.In order to confirm this position, this work was carried out. Material and research methods.

В исследование было включено 26 больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с ишемией II-б-IV стадии (табл.2).The study included 26 patients suffering from obliterating atherosclerosis of the vessels of the lower extremities with stage II-b-IV ischemia (Table 2).

Перед началом исследования все больные подписывали информированное согласие.Before the start of the study, all patients signed informed consent.

Критерии, не позволяющие включить больного в исследование:Criteria that do not allow the patient to be included in the study:

- тяжелые сердечные, легочные, неврологические или метаболические заболевания, которые могут препятствовать проведению мобилизации, забору и имплантации стволовых клеток;- severe cardiac, pulmonary, neurological or metabolic diseases that may interfere with the mobilization, collection and implantation of stem cells;

- онкологические заболевания в анамнезе в течение последних 5 лет, кроме опухолей кожи I, локализованной стадии (исключая меланому);- a history of cancer over the past 5 years, except for tumors of the skin I, localized stage (excluding melanoma);

- уровень креатинина и/или билирубина, печеночных ферментов сыворотки, превышающий нормальный более чем в 2,5 раза;- the level of creatinine and / or bilirubin, hepatic serum enzymes, exceeding the normal by more than 2.5 times;

- тяжелые инфекционные осложнения;- severe infectious complications;

- общесоматический статус 4 степени ВОЗ;- somatic status of the 4th degree of WHO;

- психологические, социально-экономические или географические обстоятельства, которые не могут гарантировать должное соблюдение требований протокола по лечению и дальнейшему наблюдению;- psychological, socio-economic or geographical circumstances that cannot guarantee proper compliance with the requirements of the protocol for treatment and further monitoring;

- позитивная серологическая реакция на ВИЧ-инфекцию.- A positive serological response to HIV infection.

В качестве контрольной группы были проанализированы результаты лечения пациентов со схожим топическим поражением артерий нижних конечностей и степенью ишемии нижних конечностей, получавших такое же лечение, что и пациенты экспериментальной группы, за исключением имплантации мононуклеарных клеток костного мозга.As a control group, the results of treatment of patients with a similar topical lesion of the arteries of the lower extremities and the degree of ischemia of the lower extremities who received the same treatment as the patients of the experimental group, with the exception of implantation of mononuclear bone marrow cells, were analyzed.

Характеристика больных по степени ишемии и характеру поражения артериального русла конечностей представлена в таблице №3.The characteristics of patients according to the degree of ischemia and the nature of the lesions of the arterial bed of the limbs are presented in table No. 3.

Все пациенты получали комплексную многокомпонентную терапию с использованием:All patients received complex multicomponent therapy using:

- антиагрегантов: тромбо-АСС 100 мг + тиклид или клопидогрель в дозе 75 мг ежедневно;- antiplatelet agents: thrombo-ACC 100 mg + ticlide or clopidogrel at a dose of 75 mg daily;

- антикоагулянтов: гепарин в дозе от 6 до 20 тыс.ед. в сутки под контролем АЧТВ и ВСК, с переходом в течение 4 дней на непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) под контролем ПТИ (в пределах 60-75%) и MHO (в пределах 1,8-2,2);- anticoagulants: heparin in a dose of 6 to 20 thousand units per day under the control of APTT and VSK, with a transition over 4 days to indirect anticoagulants (phenylin, warfarin) under the control of IPT (within 60-75%) and MHO (within 1.8-2.2);

- реополиглюкина в дозе 400 мл в сутки в течение первых 6-8 суток;- reopoliglyukin in a dose of 400 ml per day for the first 6-8 days;

- пентоксифиллина в дозе 800 мг в сутки ежедневно;- pentoxifylline at a dose of 800 mg per day daily;

- вазапростана (аллопростана) в дозе 40 мкг в сутки (внутривенные инфузии начинали выполнять, как правило, на 2-3 сутки от момента поступления больного в клинику и далее в течение 10 дней);- vazaprostan (alloprostane) at a dose of 40 mcg per day (intravenous infusions began to be performed, as a rule, 2-3 days after the patient was admitted to the clinic and then for 10 days);

- симвостатина 20 мг в сутки ежедневно (при уровне холестерина более 5,5 ммоль/л).- simvostatin 20 mg per day daily (with a cholesterol level of more than 5.5 mmol / l).

Также 24 пациентам (12 в основной группе и 12 в контрольной) проводился курс гипербарической оксигенации и 22 пациентам (11 в основной группе и 11 в контрольной) курс физиотерапии с использованием магнита переменного поля.Also, 24 patients (12 in the main group and 12 in the control) underwent a course of hyperbaric oxygenation and 22 patients (11 in the main group and 11 in the control) received physiotherapy using an alternating field magnet.

Пациенты с трофическими поражениями нижних конечностей (язвы, гангрена) также получали антибактериальную терапию (цефалоспорины 3,4 поколения в комбинации с метронидазолом) и местное лечение язв в зависимости от стадии течения раневого процесса.Patients with trophic lesions of the lower extremities (ulcers, gangrene) also received antibiotic therapy (3.4 generation cephalosporins in combination with metronidazole) and topical treatment of ulcers, depending on the stage of the wound process.

Получение аутологичных мононуклеаров костного мозгаObtaining autologous bone marrow mononuclear cells

В чистой операционной в асептических условиях под местной или сочетанной анестезией у больного выполняли аспирацию костного мозга из задневерхних остей подвздошных костей. Забор костного мозга осуществлялся шприцами по 10 мл с 1 мл раствора гепарина в стерильный гемакон. Общее количество взвеси аутологичного костного мозга составило в среднем 126±8 мл. В лаборатории в течение 3 часов из полученного пунктата выделялась мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга. Подсчет количества мононуклеаров в полученном продукте и иммунофенотипирование осуществлялось в день взятия материалаIn a clean operating room, under aseptic conditions, bone marrow aspiration was performed from the posterior superior iliac spine under local or combined anesthesia. Bone marrow was taken with 10 ml syringes from 1 ml of heparin solution into a sterile hemacon. The total suspension of autologous bone marrow averaged 126 ± 8 ml. In the laboratory, a mononuclear fraction of autologous bone marrow was isolated from the obtained punctate within 3 hours. Counting the number of mononuclear cells in the resulting product and immunophenotyping was carried out on the day of taking the material

Методы введения стволовых клетокStem Cell Administration Methods

Введение мононуклеаров осуществлялось следующими способами: Параллельно выделению мононуклеарной фракции костного мозга пациенту в условия рентгеноперационной (Philips) производилась катетеризация левой плечевой артерии, селективная ангиография артерий нижних конечностей (Омнипак 240 100 мл), реканализация и ангиопластика стенозов (окклюзии) артерий голени на пораженной нижней конечности. В конце выполнения оперативного вмешательства после выполнения контрольной ангиографии внутриартериальный микрокатетер подводился непосредственно в зону ишемии и производилось внутриартериальное введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в объеме 10-15 мл. При невозможности выполнения реканализации и ангиопластики стенозов (окклюзии) артерий голени на пораженной нижней конечности внутриартериальный микрокатетер подводился в дистальный отдел проходимой артерии или ее концевые ветви, производилась микроперфорация стенки артерии и периартериальное введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в объеме 10-15 мл.The introduction of mononuclear cells was carried out in the following ways: In parallel with the isolation of the mononuclear fraction of the bone marrow in a patient under X-ray conditions (Philips), left brachial artery catheterization, selective angiography of the lower limb arteries (Omnipack 240 100 ml), recanalization and angioplasty of stenoses (occlusion) of the lower leg arteries . At the end of the surgical intervention, after the control angiography, the intra-arterial microcatheter was inserted directly into the ischemic zone and intra-arterial injection of a suspension of autologous mononuclear bone marrow cells in a volume of 10-15 ml was performed. If it is impossible to perform recanalization and angioplasty of stenosis (occlusion) of the leg arteries on the affected lower limb, the intra-arterial microcatheter was inserted into the distal section of the passable artery or its terminal branches, microperforation of the artery wall and periarterial injection of a suspension of autologous mononuclear bone marrow cells in the amount of 10-15 ml were performed.

Оценка эффективности проводимой терапии складывалась из:Assessment of the effectiveness of the therapy consisted of:

- оценки интенсивности болевого синдрома, уменьшении дозировок и отказа от применения анальгетиков;- assessing the intensity of the pain syndrome, reducing dosages and refusing to use analgesics;

- изменения дистанции без болевой ходьбы (тредмил-тест);- changes in distance without pain walking (treadmill test);

- динамики течения раневого процесса при наличии язвенного дефекта или некроза;- dynamics of the course of the wound process in the presence of a ulcerative defect or necrosis;

- динамики показателей периферического кровотока по данным ультразвуковой допплерографии;- dynamics of peripheral blood flow according to Doppler ultrasound;

- частоты выполнения ампутаций нижних конечностей во время проведения курса интенсивной терапии и в ближайшие 3 месяца;- the frequency of performing amputations of the lower extremities during the course of intensive care and in the next 3 months;

- оценки общей летальности среди пациентов, включенных в исследование в период наблюдения.- estimates of total mortality among patients included in the study during the observation period.

Оценка болевого синдрома производилась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале с самостоятельной оценкой больным интенсивности боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль). Также принималось во внимание наличие ночных болей и вынужденное положение больного во время сна со спущенной с кровати вниз пораженной конечностью. Объективным критерием являлась частота применения наркотических (промедол) и ненаркотических (трамал, кетонал) анальгетиков.The pain syndrome was assessed on a ten-point visual-analogue scale with an independent assessment of the intensity of pain in patients from 0 (no pain) to 10 (intolerable pain). The presence of night pains and the patient's forced position during sleep with the affected limb lowered from the bed were also taken into account. An objective criterion was the frequency of use of narcotic (promedol) and non-narcotic (tramal, ketonal) analgesics.

Оценка дистанции без болевой ходьбы производилась с помощью беговой дорожки по стандартной методике (тредмил-тест). Время появления боли принималось за минимальную дистанцию ходьбы, время остановки от боли - за максимальную дистанцию ходьбы. Тредмил-тест выполнялся при поступлении, через 7 и 14 дней от начала лечения и через 30 суток после выписки из стационара. В 31% случаев в контрольной группе (у 8 больных) и в 27% в основной (у 7 больных) первичная оценка дистанции ходьбы не проводилась из-за выраженного болевого синдрома.The distance without pain walking was estimated using a treadmill according to the standard method (treadmill test). The time of the onset of pain was taken as the minimum walking distance, the time to stop from pain was taken as the maximum walking distance. The treadmill test was performed upon admission, 7 and 14 days after the start of treatment and 30 days after discharge from the hospital. In 31% of cases in the control group (in 8 patients) and in 27% in the main group (in 7 patients), an initial assessment of the walking distance was not carried out due to severe pain.

Наличие и размеры язвенного дефекта оценивались визуально и путем определения площади язвенной поверхности через каждые трое суток.The presence and size of the ulcerative defect was evaluated visually and by determining the area of the ulcer surface every three days.

Ультразвуковая допплерография применялась для оценки магистрального и периферического кровотока и регистрации его количественных показателей. УЗДГ выполнялась при поступлении больного в клинику, через 7 и 14 дней от начала лечения и через 30 дней после выписки. Исследование выполнялось на аппарате Acuson Sequoia и Siemens Sonolain в дуплексном и триплексном режимах визуализации с использованием программ для регистрации периферического и магистрального кровотока. Определяли систолическую линейную скорость (Vmax), среднюю скорость кровотока (Vs), индекс резистентности (PR), пульсовой индекс (PI), рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Doppler ultrasound was used to evaluate the main and peripheral blood flow and record its quantitative indicators. Doppler ultrasound was performed upon admission to the clinic, 7 and 14 days after the start of treatment and 30 days after discharge. The study was performed on an Acuson Sequoia and Siemens Sonolain apparatus in duplex and triplex imaging modes using programs for recording peripheral and main blood flow. Systolic linear velocity (Vmax), average blood flow velocity (Vs), resistance index (PR), pulse index (PI) were determined, and the ankle-brachial index (LPI) was calculated.

При оценке интенсивности болевого синдрома было выявлено его снижение в обеих группах к 3-4 дню с момента начала интенсивной многокомпонентной терапии. Однако при IV степени ишемии в обеих группах первоначально интенсивность болевого синдрома возрастала в ответ на проводимую терапию, что может быть обусловлено возвратом чувствительности в зоне пограничной ишемии. В дальнейшем у 65,3% пациентов основной группы и 61,5% в контрольной группе отмечено снижение уровня боли с 7-8 баллов до уровня 4-5 баллов. У 46,1% пациентов основной группы и 38,5% пациентов контрольной группы болевой синдром купировался, нормализовался ночной сон и были отменены анальгетики.When assessing the intensity of the pain syndrome, its decrease in both groups was revealed by 3-4 days from the moment of the beginning of intensive multicomponent therapy. However, with IV degree of ischemia in both groups, initially the intensity of the pain syndrome increased in response to the therapy, which may be due to the return of sensitivity in the zone of borderline ischemia. Subsequently, 65.3% of the patients of the main group and 61.5% in the control group showed a decrease in the level of pain from 7-8 points to the level of 4-5 points. In 46.1% of patients of the main group and 38.5% of patients in the control group, the pain syndrome stopped, night's sleep normalized and analgesics were canceled.

Проведение тредмил-теста показало прирост дистанции безболевой ходьбы уже к двенадцатому дню проведения терапии у 73% больных основной группы и 61,5% больных контрольной группы. У этих больных и в дальнейшем наблюдалось увеличение дистанции ходьбы, достигающее максимума к месяцу с начала лечения. Динамика этого показателя отражена в диаграмме на рисунке 1. В диаграмму не включены пациенты, у которых проводимое лечение не имело эффекта и сохранялся болевой синдром, исключающий проведение нагрузочного теста.Carrying out the treadmill test showed an increase in the distance of painless walking by the twelfth day of therapy in 73% of patients in the main group and 61.5% of patients in the control group. In these patients, an increase in walking distance was further observed, reaching a maximum of a month from the start of treatment. The dynamics of this indicator is reflected in the diagram in Figure 1. The diagram does not include patients whose treatment had no effect and the pain syndrome persisted, which excluded the stress test.

Как видно из диаграммы, в основной группе прирост дистанции безболевой ходьбы превысил контрольную группу на 19% (р<0,05). Такое же соотношение сохранялось и в дальнейшем.As can be seen from the diagram, in the main group, the increase in the distance of painless walking exceeded the control group by 19% (p <0.05). The same ratio was maintained in the future.

Оценка изменения регионарной перфузии по данным ультразвуковой допплерографии.Assessment of changes in regional perfusion according to Doppler ultrasound.

В связи с тем, что у большого количества пациентов был дистальный характер поражения артериального русла (14 в основной группе и 13 в контрольной), выполнение УЗДГ по стандартной методике часто было неинформативно. При отсутствии кровотока в ЗББА и ПББА в нижней трети голени, с помощью цветного и энергетического допплера выявляли крупные коллатеральные ветви с артериальным кровотоком и ограничивались определением ЛПИ и PI. Также обязательно оценивалось изменение показателей кровотока по проходимым крупным артериальным стволам. В целом увеличение регионарного кровотока было выявлено в обеих группах, однако в основной группе это было выражено более значительно (таблица 4). К концу третьей недели лечения отмечалось увеличение количества функционирующих мелких артерий диаметром 1,5-2 мм на уровне средней и нижней трети голени. Также при сканировании в режиме энергетического допплера было выявлено увеличение количества функционирующих артерио-венозных шунтов и увеличение плотности кровотока в тканях.Due to the fact that a large number of patients had a distal nature of the lesion of the arterial bed (14 in the main group and 13 in the control), the performance of ultrasound by the standard method was often uninformative. In the absence of blood flow in ZBBA and PBA in the lower third of the leg, large collateral branches with arterial blood flow were detected using color and energy Doppler and were limited to determining LPI and PI. Also, a change in blood flow parameters along passable large arterial trunks was necessarily evaluated. In general, an increase in regional blood flow was detected in both groups, but in the main group this was more pronounced (table 4). By the end of the third week of treatment, there was an increase in the number of functioning small arteries with a diameter of 1.5-2 mm at the level of the middle and lower third of the leg. Also, when scanning in the energy Doppler mode, an increase in the number of functioning arteriovenous shunts and an increase in the density of blood flow in the tissues were revealed.

Динамика течения раневого процесса.The dynamics of the course of the wound process.

Из 26 больных, вошедших в исследование, у 13 (50%), была IV ст. ишемии конечности с развитием трофических язв, некрозов, начинающейся гангрены конечности. У 9 пациентов в результате проведенного лечения удалось добиться положительной динамики в течение раневого процесса. При поступлении некрэктомия не выполнялась, при необходимости выполнялось вскрытие и дренирование флегмон, абсцессов. Ежедневно выполнялись перевязки с растворами антисептиков (хлоргекседин, димексид), водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь). При получении хорошего эффекта от проводимой терапии в течение 8-10 дней от момента поступления (значительное уменьшение болевого синдрома, увеличение дистанции ходьбы, увеличения пульсового индекса, максимальной и средней скорости кровотока) выполнялась механическая санация ран (язв) с использованием ультразвуковой кавитации, при необходимости выполнялась некрэктомия. Было отмечено, что при обширных раневых поверхностях (более 12 см²) и пальцевых некрозах, переходящих на тыл стопы, существенного улучшения не было достигнуто ни в основной, ни в контрольной группах. При язвенном дефекте до 10 см² в основной группе в 61,5% случаев наступало очищение язвы и проявлялся рост грануляций, тогда как в контрольной группе это наблюдалось лишь у 30,8% пациентов.Of the 26 patients included in the study, 13 (50%) had IV tbsp. limb ischemia with the development of trophic ulcers, necrosis, beginning gangrene of the limb. In 9 patients, as a result of the treatment, it was possible to achieve positive dynamics during the wound process. At admission, necrectomy was not performed; if necessary, autopsy and drainage of phlegmon and abscesses was performed. Dressings were performed daily with antiseptic solutions (chlorhexedine, dimexide), water-soluble ointments (levosin, levomecol). When receiving a good effect from the therapy within 8-10 days from the moment of admission (significant reduction in pain, increased walking distance, increased pulse index, maximum and average blood flow velocity), mechanical rehabilitation of wounds (ulcers) was performed using ultrasonic cavitation, if necessary necrectomy was performed. It was noted that with extensive wound surfaces (more than 12 cm ² ) and digital necrosis passing to the rear of the foot, no significant improvement was achieved either in the main or in the control group. With a peptic ulcer up to 10 cm ² in the main group in 61.5% of cases the ulcer cleansed and granulation increased, while in the control group this was observed only in 30.8% of patients.

ЗаключениеConclusion

Таким образом, основываясь на результатах проводимого исследования, можно заключить, что использование комбинации эндоваскулярного метода лечения (баллонная ангиопластика при стено-окклюзирующем поражении артерий голени, стопы) и введения взвеси аутологичных мононуклеарных клеток непосредственно в зону ишемии через внутриаргериальиый микрокатетер приводит к усилению эффективности каждого метода лечения и улучшению результатов лечения заболевания в целом.Thus, based on the results of the study, it can be concluded that the use of a combination of endovascular treatment (balloon angioplasty with wall-occlusive lesions of the leg arteries, foot) and the introduction of a suspension of autologous mononuclear cells directly into the ischemic zone through the intra-arterial microcatheter increases the effectiveness of each method treatment and improvement of treatment outcomes of the disease as a whole.

Основу предлагаемой лечебной тактики составляет комбинация эндоваскулярного метода лечения (баллонная ангиопластика при стено-окклюзирующем поражении артерий голени, стопы) и введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток непосредственно в зону ишемии через внутриартериальный микрокатетер. Доставка клеток-кандидатов для ангиогенеза непосредственно в зону ишемизированных тканей ускоряет процесс неоангиогенеза.The basis of the proposed therapeutic tactics is a combination of the endovascular method of treatment (balloon angioplasty with wall-occlusive lesion of the arteries of the leg, foot) and the introduction of a suspension of autologous mononuclear cells directly into the ischemic zone via an intra-arterial microcatheter. The delivery of candidate cells for angiogenesis directly to the area of ischemic tissue accelerates the process of neoangiogenesis.

Таблица 1Table 1 ПоказательIndicator   Кол-во аспирированной взвеси костного мозга, млAmount of aspirated suspension of bone marrow, ml 126±8 мл126 ± 8 ml Кол-во мононуклеарной фракции, млThe number of mononuclear fraction, ml 16±0,8 мл16 ± 0.8 ml Кол-во мононуклеаров,Number of mononuclear cells, 600*10⁷ л600 * 10 ⁷ L CD34⁺CD38^- CD34 ⁺ CD38 ^- 0.2%0.2% CD34⁺CD38⁺ CD34 ⁺ CD38 ⁺ 2.1%2.1%

Таблица 2table 2 ПоказательIndicator   Кол-во больныхNumber of patients Пол:Floor:     - муж- husband 2323   - жен- wives 33   Возраст:Age:           - до 60 лет- up to 60 years 88   - старше 60 лет- over 60 years old 18eighteen   Стадия ишемии:Stage of ischemia:     -II-II 55   -III-III 88   -IV-IV 1313   Наличие трофических изменений:The presence of trophic changes:     -- 1313   Сопутствующие заболевания:Accompanying illnesses:     - ИБС- ischemic heart disease 2222   -ГБGB 2121   - ХОБЛ- COPD 99  

Таблица 3Table 3   Основная группа (N=26)The main group (N = 26) Контрольная группа (N=26)Control Group (N = 26) Степень ишемии:The degree of ischemia:     IIII 55 77 IIIIII 88 77 IVIV 1313 1212 Наличие трофической язвыTrophic ulcer 88 88 Наличие сухого некрозаThe presence of dry necrosis 55 4four Характер поражения:The nature of the lesion:     дистальныйdistal 14fourteen 1313 с сохранением кровотокаwith preservation of blood flow 55 55 по подколенной артерии,on the popliteal artery,     окклюзией основныхocclusion of major     артерии голениlower leg arteries     с окклюзией подколеннойwith popliteal occlusion 99 88 артерии и артерий голениarteries and arteries of the lower leg     многоэтажныйmulti-story 1212 1313

Таблица 4Table 4   ЛПИLPI   До леченияBefore treatment 6-7 сутки6-7 days 12-14 сутки12-14 days 25-30 сутки25-30 days Основная группаMain group 0,28±0,10.28 ± 0.1 0,32±0,10.32 ± 0.1 0,39±0,10.39 ± 0.1 0,44±0,10.44 ± 0.1 Контрольная группаControl group 0,25±0,10.25 ± 0.1 0,30±0,10.30 ± 0.1 0,32±0,10.32 ± 0.1 0,36±0,10.36 ± 0.1 PIPI   До леченияBefore treatment 6-7 сутки6-7 days 12-14 сутки12-14 days 25-30 сутки25-30 days Основная группаMain group 0,55±0,10.55 ± 0.1 0,61±0,120.61 ± 0.12 0,66±0,130.66 ± 0.13 0,73±0,150.73 ± 0.15 Контрольная группаControl group 0,52±0,10.52 ± 0.1 0,58±0,10.58 ± 0.1 0,60±0,120.60 ± 0.12 0,63±0,130.63 ± 0.13   Vmax (м/с)Vmax (m / s)   До леченияBefore treatment 6-7 сутки6-7 days 12-14 сутки12-14 days 25-30 сутки25-30 days Основная группаMain group 0,21±0,10.21 ± 0.1 0,24±0,10.24 ± 0.1 0,37±0,10.37 ± 0.1 0,43±0,10.43 ± 0.1 Контрольная группаControl group 0,22±0,10.22 ± 0.1 0,23±0,10.23 ± 0.1 0,28±0,10.28 ± 0.1 0,32±0,10.32 ± 0.1   PRPR   До леченияBefore treatment 6-7 сутки6-7 days 12-14 сутки12-14 days 25-30 сутки25-30 days Основная группаMain group 0,45±0,10.45 ± 0.1 0,50±0,10.50 ± 0.1 0,56±0,130.56 ± 0.13 0,61±0,110.61 ± 0.11 Контрольная группаControl group 0,42±0,10.42 ± 0.1 0,47±0,10.47 ± 0.1 0,50+0,120.50 + 0.12 0,53±0,120.53 ± 0.12

Claims (1)

Способ лечения ишемии нижних конечностей путем внутриартериального введения взвеси мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга, отличающийся тем, что аутологичные клетки костного мозга вводят через микрокатетер непосредственно в зону ишемии сразу после выполнения ангиопластики стено-окклюзионного поражения периферических артерий. A method of treating lower limb ischemia by intra-arterial administration of a suspension of mononuclear autologous bone marrow cells, characterized in that autologous bone marrow cells are introduced via a microcatheter directly into the ischemic zone immediately after angioplasty of the peripheral arterial stenosis.

Images