RU2491891C1 - Способ лечения осложнения колостомы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения осложнения колостомы. Каудально параколостомическую рану расширяют на 5-10 см, размещают в ней двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки. Стомированную кишку выводят над параколостомической раной и фиксируют с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах и закрепляют на жестких опорах, представляющих собой нижнюю опору - нижнее основание конструкции, устанавливаемое на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны и фиксируемое к коже швами, и вторую опору на стойках. Вокруг стомированной кишки петлей укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны. В просвет кишки устанавливают интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого. Все двухпросветные дренажи подключают к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования. Способ позволяет уменьшить риск нагноения, создать условия для регенерации. 1 пр., 1 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии толстой кишки, и может быть применено для лечения осложнений параколостомического пространства с прогрессирующим перитонитом.

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки у многих больных как первый этап операции формируют проксимальную колостому. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления непроходимости, исключается такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза (НША) в раннем послеоперационном периоде (Вицин В.Л.,1993; Амелин В.М., 1998; Рудин Э.П., 2007). Наложение низких колоректальных анастомозов всегда сопровождается большими техническими трудностями, что в некоторых случаях приводит к возникновению несостоятельности швов, развитию перитонита, сопровождающегося высокой летальностью от 45 до 92,8% (Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев Г.Б., 2002; Wang A., 2000). По данным МЗ РФ за 1991 г. на 1 млн. населения приходится до 1,5-1,6 тыс. стомированных больных (Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного. - Новосибирск: Наука, 2001. С.67). Первое место среди послеоперационных осложнений в наши дни продолжает занимать гнойная хирургическая инфекция (6-67%). Число гнойно-воспалительных осложнений при формировании искусственного ануса составляет от 1,6 до 45%, нагноительные процессы полости таза - от 6 до 20%, при несостоятельности толстокишечных анастомозов - от 4 до 20%, перитонита - от 40 до 80% (Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Городской центр колопроктологии. - г.Красноярск 2006 г.).

Для борьбы с такими осложнениями применяют различные способы лечения. В частности, многие авторы при осложнениях со стороны колостомы и несостоятельности анастомоза, сопровождающихся местным перитонитом, применяют такой план действия: релапаротомия, санация брюшной полости, выведение стомы на брюшную стенку и ушивание лапаротомного разреза, либо используют лапаростомы в различных модификациях. Все способы лечения отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. В частности, не всегда удается полностью локализовать источник перитонита - стомированную кишку и параколостомическую рану в короткие сроки. Используемые различные способы и устройства для лечения осложнений со стороны колостомы не лишены существенных недостатков, так как не устраняют возможность нагноения парастомальной раны с отхождением стомы в глубину раны (ретракции колостомы), вызывают некроз выведенной кишки, параколостомические абсцессы, эвентрацию тонкой кишки у колостомы, опасность нагноения раны брюшной стенки, не предупреждают формирования межкишечных абсцессов, деформации колоректального анастомоза и не обеспечивают эффективного оттока содержимого из брюшной полости и тяжелое состояние больного во время лечения. Все это подчеркивает актуальность совершенствования методов лечения и способов устранения осложнений со стороны колостомы.

Известен способ для наложения концевой колостомы. Косвенно защищенный устройством / Э.П. Рудин, А.С. Миронов. «Устройство для наложения концевой колостомы». Патент Российской Федерации: 2179836, 16.03.2001. Опубликовано 27.02.2002/.

Способ лечения проводят с помощью устройства, которое фиксируют к коже лигатурами к конусовидно расширенной полой части, между которыми выполнен кольцевой паз. На поверхности цилиндрической части по всей ее окружности расположена выемка, а в стенке конусовидно расширенной части имеется четыре сквозных отверстия для проведения лигатур, равномерно расположенных по ее окружности в непосредственной близости от кольцевого паза. Технический результат заключается в возможности устранения ранних параколостомических осложнений: ретракции кишки в брюшную полость, параколостомических абсцессов, флегмоны передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, параколостомической эвентрации органов брюшной полости в область колостомы, так и поздних осложнений: развитие параколостомических грыж, свищей, стриктуры выведения кишки, эвагинации.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Нет возможности лечения параколостомических осложнений на поздних стадиях: нагноения парастомальной раны с отхождением стомированной кишки в глубину раны (брюшную полость) с дальнейшим развитием местного перитонита.

2. Нет возможности реконструкции осложненной колостомы без релапаротомии и наложения проксимальной колостомы на поздних стадиях.

3. Невозможность прямого визуального и инструментального контроля на этапах способа лечения.

4. Способ не имеет возможности для дренирования места очага, а также для профилактики прогрессирования перитонита без релапаротомии.

5. Лечение геронтологических больных данным методом не рекомендовано, в связи с развитием осложнений и ухудшением состояния.

За ближайший аналог принят способ предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы. В данном способе используют полихлорвиниловый рукав, растворы антисептиков, стерильные марлевые салфетки, аппарат кишечных анастомозов, стержень с соединительными кольцами /Авторы: И.И. Таранов, Р.Ш. Тенчурин. «Способ предупреждения перитонита при несостоятельности швов концевой колостомы». Заявка Российской Федерации на патент: 99102116/14, 02.02.1999. Дата публикации:10.12.2000 г.\.

Способ лечения предусматривает отведение калового содержимого из колостомы через полихлорвиниловый рукав. При появлении признаков несостоятельности швов, по периметру концевой колостомы рану и кожу вокруг нее обрабатывают растворами антисептиков, например, 0,5%-ным хлорамином, обкладывают стерильными марлевыми салфетками и, отступя на 0,5-0,7 см от края колостомы, по периметру кишки накладывают незатянутый кисетный шов, затем на аппарат кишечных анастомозов, например, АКА-2 или АКА-4, гофрируя, одевают полихлорвиниловый рукав диаметром 5-7 см, длиной 0,7-0,8 м, через шпульку аппарата вводят стержень с соединительными кольцами: дистальным и пластикантным проксимальным, над дистальным кольцом протягивают конец полихлорвинилового рукава и перевязывают его лигатурой на стержне в поперечном направлении, а проксимальное кольцо вводят в просвет концевой колостомы и затягивают кисетный шов, с помощью аппарата сводят соединительные кольца и прошивают их скрепками между собой, одновременно герметично сшивают конец полихлорвинилового рукава с краем концевой колостомы, после чего аппарат извлекают из полихлорвинилового рукава, а рану вокруг колостомы вновь обрабатывают растворами антисептиков и накладывают мазевые марлевые тампоны, которые меняют ежедневно при перевязках для развития грануляционной ткани и эпителизации.

Данный способ лечения имеет следующие недостатки:

1. Не позволяет изолировать брюшную полость и брюшную стенку от патологического очага, при отхождении в брюшную полость колостомы.

2. Не позволяет активно дренировать параколостомическую рану для ее лечения.

3. Ненадежно фиксирует кишку к рукаву, что неминуемо приводит к несостоятельности «анастомоза» и вторичному инфицированию параколостомической раны.

4. Невозможность прямого визуального и инструментального контроля за параколостомической раной и органов брюшной полости на этапах способа лечения.

5. Не имеет возможности пассивного отведения кишечного содержимого из просвета стомированной кишки без инфицирования краев стомированной кишки концевой колостомы, параколостомической области и органов брюшной полости.

Задачами данного предложения являются:

1. Создание условий восстановительной реконструкции осложненной колостомы без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы.

2. Отграничение источника перитонита от органов брюшной полости путем выведения стомированной кишки и фиксацией над параколостомической раной и с активным их дренированием.

3. Осуществление постоянного визуального, эндовидеолапароскопического и инструментального контроля за параколостомической раной, изолированной стомированной кишкой, и за прилежащими зонами в брюшной полости с аспирацией гноя из брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану.

4. Обеспечение возможности опорожнения абсцессов через параколостомическую рану, в случаях их формирования в смежных областях брюшной полости.

5. Обеспечение без наложения проксимальной колостомы эвакуации кишечного содержимого из просвета стомированной кишки без инфицирования краев стомированной кишки концевой колостомы, параколостомической области и органов брюшной полости, с помощью установленной интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого.

Поставленные задачи достигаются тем, что способ лечения осложнения колостомы, включающий предварительную первичную обработку параколостомической области, с расширением каудально параколостомической раны на 5-10 см, размещают в ней двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, затем стомированную кишку выводят над параколостомической раной и фиксируют с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах и закрепления последних на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны, а вторая закреплена над ней параллельно к нижней опоре на стойках, после чего вокруг стомированной кишки петлей укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, в просвет кишки устанавливают интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, все двухпросветные дренажи подключают к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования в режиме: в зону каудального расширения - 60 капель в минуту, а в зону вокруг стомированной кишки - 25 капель в минуту, с активным дренированием содержимого по 3 раза в сутки по 10 минут.

Технический результат: данный способ лечения позволяет осуществлять лечение осложнения стомированной кишки и параколостомической раны, без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы. Жесткие опоры на стойках с фиксированными мини-зажимами на эластических тягах препятствуют ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, таким образом, чтобы выведенная стомированная кишка находилась в подвешенном состоянии над параколостомической раной с активным их дренированием, что создает защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации, признаком которого является склеивание брюшины с подвешенной стомированной кишкой и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны и осложненной стомированной кишки от органов брюшной полости. Способ позволяет осуществлять постоянный визуальный, эндовидеолапароскопический и инструментальный контроль за параколостомической раной, изолированной стомированной кишкой, и за прилежащими зонами в брюшной полости с аспирацией гноя из брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану. Обеспечивает возможность опорожнения абсцессов через параколостомическую рану, в случаях их формирования в смежных областях брюшной полости, обеспечивается эвакуация кишечного содержимого из просвета осложненной подвешенной стомированной кишки с помощью установленной интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, что в свою очередь предотвращает контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита.

Способ апробирован на 23 больных в течение пяти лет в условиях гнойного отделения КРАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 (ККБ) имени профессора Очаповского С.В. и показал хорошие результаты, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» на 4 больных с тем же временным промежутком, получены хорошие результаты.

У всех больных удалось в короткие сроки (8-12 дней) ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита, и предотвратить дальнейшее нагноение стомированной кишки и параколостомической раны, и без осложнений обеспечить прочную фиксацию колостомы в фазе регенерации без релапаротомии и без наложением проксимальной колостомы. Кроме того, создавалась возможность визуального наблюдения за течением воспалительного и регенераторного процесса в парастомальной области, а также за эффективностью функционирования дренажей. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

Способ продемонстрирован на рис.1., схема предлагаемого способа лечения, где 1 - стомированная кишка, 2 - параколостомическая рана, 3 - расширенная каудально параколостомическая рана, 4 - двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, 5 - мини-зажим, 6 - эластичная тяга, 7 - жесткая опора установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны, 8 - фиксационные швы, 9 - вторая жесткая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре, 10 - стойка, 11 - двухпросветный дренаж с перфорациями, вокруг стомированной кишки в виде петли, 12 - интубационая трубка для толстой кишки с обтуратором, 13 - модуль подачи антисептиков: а - система инфузионная с пластиковой иглой однократного применения SFM, б - зажим для установки необходимой скорости потока, в - контейнер с антисептиком, 14 - аппарат активного дренирования, 15 - срединно-лапаротомная рана, 16 - переходники для дренажей.

Способ лечения выполняют следующим образом:

Больному раком сигмовидной кишки T₄N₁M₀ III ст., II кл. гр., была выполнена резекция сигмовидной кишки. После операции на 5-е сутки диагностирован тазовый перитонит. Выполнена релапаротомия, санация брюшной полости, введение двухпросветных дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, кишка пересечена на уровне анастомоза, дистальная ее часть ушита наглухо, в левую подвздошную область выведена проксимальная часть одноствольной сигмостомы. Ушивание срединной лапаротомной раны (15).

Через 3 суток в связи с развившимся воспалением и абсцессом в парастомальной области, было решено снять кожные швы с парастомальной раны (2). Края раны (2) разведены, выделился жидкий гной, и диагностировано нагноение парастомальной раны (2) с отхождением стомы (1) в глубину раны.

Согласно предложенному способу была произведена хирургическая обработка нагноившейся парастомальной раны (2) и стомированной кишки (1) с расширением параколостомической раны каудально (3) на 5-10 см в зависимости от тучности пациента и выведением стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2). Каудально расширенная параколостомическая рана (3) используется, во-первых, для облегчения выведения стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2) без травматизации близлежащих органов и тканей, а также для визуального, и эндовидеолапароскопического наблюдения за состоянием органов брюшной полости без дополнительных доступов. Во-вторых, в каудально расширенную параколостомическую рану (3) размещают двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки (4), и фиксируют к коже с захватом ее краев. Выведенную стомированную кишку (1) над параколостомической раной (2) фиксируют с помощью захвата ее краев (1) мини-зажимами (5) на эластичных тягах (6) и закрепляют последние на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии (7) параколостомической раны (2). Нижнее основание конструкции (7) фиксируют к коже 4-мя швами (8), а вторая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре (9) на стойках (10), к которым зафиксированы мини-зажимы (5) на эластических тягах (6). Жесткие опоры (7,9) на стойках (10) с фиксированными мини-зажимами (5) на эластических тягах (6) препятствуют ретракции стомированной кишки (1) вглубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость, таким образом, чтобы стомированная кишка (1) находилась в подвешенном состоянии, что в свою очередь приводит к склеиванию брюшины с подвешенной стомированной кишкой (1) и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны (2) и осложненной стомированной кишки (1) от органов брюшной полости. Конечным результатом данного способа лечения является прочная фиксация стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) в фазе регенерации без релапаротомии. Затем вокруг стомированной кишки (1) в виде петли укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями (11) на уровне средней трети толщи предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2). Данный двухпросветный дренаж с перфорациями (11), расположенный между стомированной кишкой (1) и параколостомической раной (2), создает защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации. Следующим этапом является установка в просвет стомированной кишки (1) интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором (12), для пассивного отведения кишечного содержимого, что в свою очередь предотвращает контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита. Последним этапом является подключение к модулю подачи антисептиков (13) и аппарату активного дренирования (14) тех двухпросветных дренажей, которые расположены в малом тазу и параколостомической области, с целью предотвращения прогрессирования перитонита от первичного и вторичного очага осложнения. Модуль подачи антисептиков (13) представляет собой инфузионную систему с пластиковой иглой однократного применения SFM (а) и контейнер, заполненный антисептиком (в). Сама инфузионная система с пластиковой иглой однократного применения (а) снабжена также зажимом (б) для установки необходимой скорости потока с контейнера, заполненного антисептиком (в), 20 капель приблизительно равняется 1(±0.1) мл. А аппарат активного дренирования (14) представляет собой электроотсос с регулятором скорости отсоса жидкости.

Ход лечения: на месте, где было произведено расширение парастомальной раны каудально (3), в котором размещен в сторону дна подвздошной ямки двухпросветный дренаж (4), подключенной к модулю подачи антисептиков (13), антисептик подают со скоростью 60 капель в минуту с активным аппаратным дренированием (14) содержимого подвздошной области, 3 раза в день по 10 минут. Одновременно второй двухпросветный дренаж, укрепленный вокруг стомированной кишки в виде петли (11), на уровне средней трети предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2), подключенный к модулю подачи антисептиков (13) со скоростью 25 капель в минуту с активным дренированием (14) содержимого в параколостомической области 3 раза в день по 10 минут. Двухпросветные дренажи, установленные на предыдущей операции в брюшной полости по стандартной технике в зоне источника перитонита, очищены от скоплений фибрина, промыты - проходимы и подключены к модулю подачи антисептиков (13), антисептик подают со скоростью 260 капель в минуту с активным дренированием (14) содержимого в брюшной полости 3 раза в день по 5 минут. После санации органов брюшной полости через двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота, модулем подачи антисептиков (13) с активным дренированием (14) отсоединяют от двухпросветных дренажей и переводят их в режим пассивного дренирования для выведения излишка промывных антисептиков. Один двухпросветный дренаж установлен вокруг стомированной кишки (11), а второй установлен в каудальном расширении и направлен в сторону дна подвздошной ямки (4). Дренажи не отсоединяют от модуля подачи антисептиков (13), а только перекрывают подачу при помощи зажимов (6), которые предназначены для установки необходимой скорости потока, и также не отсоединяют от аппарата активного дренирования (14), а выключают по стандартной методике через выключатель, и по мере необходимости вышеуказанных нормативов осуществляют включение и выключение. При таком количестве двухпросветных дренажей не обязательно использовать несколько аппаратов активного дренирования (14) одновременно, достаточно переключать аппарат (14) с одного дренажа на другой при помощи стандартных переходников для дренажей (16), входящих в комплект дренажей для их удлинения, или при помощи многоканальных переходников (16) для дренирования нескольких дренажей одновременно.

После санации и дренирования параколостомической области и брюшной полости идет и второстепенная борьба с экзогенными факторами, в стомированную кишку (1) вокруг интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором (12) для пассивного отведения кишечного содержимого укладывают турунду с антисептиком первые два-три дня, затем после антисептиков накладывают турунды с левомеколем. Таким же способом укладывают вокруг зафиксированной стомированной кишки (1) поверх двухпросветного дренажа, укрепленного вокруг стомированной кишки в виде петли (11) на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны (2), что в свою очередь снижает опасность нагноения стомированной кишки (1), параколостомической раны (2) и прогрессирования перитонита факторами внешней среды. Накладывают асептическую повязку на всю поверхность параколостомической области.

Перевязки проводят 3 раза в день - первые 2-3 дня, затем 2 раза в день - 2-3 дня, 1 раз в день - до конца лечения, также поступают и с дренированием органов брюшной полости и параколостомической области, после каждого дренирования параколостомической области повязки и турунды меняют. Через каждые 2-3 дня меняют место фиксации мини-зажимов (5) на эластичных тягах (6) на стенках стомированной кишки (1). Во время перевязок осуществляют визуальный и инструментальный контроль за параколостомической раной (2) и изолированной колостомированной кишкой (1) и за прилежащими зонами в брюшной полости через каудально расширенную параколостомическую рану (3) эн довидеолапароскопическим методом. Если требуется, то выполняют манипуляции различного характера с аспирацией гноя из брюшной полости. Одновременно проводят адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, инфузионную терапию, нестероидными противовоспалительными средствами, витаминотерапию. Все вышеуказанные нормативы способа послеоперационного ведения больного могут изменяться в зависимости от течения заболевания и возраста больного.

При адекватном лечении обеспечивается возможность прочной фиксации колостомы в фазе регенерации, без релапаротомии; и первым показателем регенерации (адекватности лечения указанным способом) является появление грануляционной ткани и эпителизации вокруг стомированной кишки (1) и параколостомической раны (2), что в свою очередь дает повод удалить двухпросветный дренаж в виде петли с перфорациями вокруг стомированной кишки (11). А двухпросветный дренаж, который размещен в расширенной параколостомической ране каудально, направленный в сторону дна подвздошной ямки (4) и фиксированный к коже (8), убирают по общепринятой методике через 2-3 суток после последнего вышеуказанного дренажа (11). Двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота и в малом тазу, убирают на следующий день после вышеуказанного последнего дренажа (4) по общепринятой методике. После прочной фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) жесткие опоры (7, 9) на стойках (10) с фиксированными мини-зажимами (5) на эластических тягах (6) убирают на 12-14 сутки после проверки, нет ли ретракции стомированной кишки (1) вглубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость. Для этого сначала снимают мини-зажимы (5) с подвешенной стомированной кишки (1), для того чтобы проверить прочность фиксации стомированной кишки (1) к параколостомической ране (2) за счет отсутствия ретракции стомированной кишки (1) в глубь параколостомической раны (2) и в брюшную полость, а затем только снимают жесткие опоры (7, 9) на стойках (10).

Интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором (12) для пассивного отведения кишечного содержимого убирают на 15-17 сутки в самую последнюю очередь, когда воспалительного элемента нет ни в параколостомической области, ни в брюшной полости, и при этом стомированная кишка (1) прочно зафиксирована в параколостомической ране (2).

Избыток выведенной стомированной кишки (1) над параколостомической раной (2) иссекают и фиксируют подслизистый слой кишки к коже. На 7-е сутки швы снимают с колостомы по общепринятой методике.

С помощью данного способа лечения осложненной колостомы у всех больных удалось в короткие сроки (8-12 дней) ликвидировать местный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить дальнейшее нагноение стомированной кишки и параколостомической раны, без осложнений обеспечить прочную фиксацию колостомы в фазе регенерации без релапаротомии и без наложения проксимальной колостомы. Кроме того, обеспечена возможность визуального наблюдения за течением воспалительного и регенераторного процесса в парастомальной области, а также эффективность функционирования дренажей. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

Пример. Больной А., 68 лет, диагноз: рак сигмовидной кишки T₄N₁M₀ III ст., II кл. гр., Оперирован под ТВА+ДПА - резекция сигмовидной кишки. После операции на 4-е сутки диагностирован тазовый перитонит. По дренажу из брюшной полости, установленному в левом боковом канале, стал поступать жидкий кал. Выполнена релапаротомия, санация брюшной полости с установкой дополнительного дренажа в правый боковой канал. В левую подвздошную область выведена двуствольная сигмостома в месте несостоявшегося анастомоза. Через 3 суток в связи с развившимся парастомальным воспалением сняты швы с кожной раны, края раны разведены, выделился жидкий гной, и диагностировано нагноение парастомальной раны с отхождением стомы в глубину раны. Выполнена хирургическая обработка парастомальной раны и стомированной кишки. Для облегчения выведения стомированной кишки над параколостомической раной решено расширить параколостомическую рану каудально на 8 см. После этого был размещен в каудально расширенную параколостомическую рану двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки с фиксацией к коже с захватом ее краев. Выведенную стомированную кишку над параколостомической раной зафиксировали с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах, и закрепили последние на жестких опорах, одна из которых установлена на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны. Нижнее основание конструкции зафиксировали к коже 4-мя швами, а вторая опора закреплена над ней параллельно к нижней опоре на стойках, к которым зафиксированы мини-зажимы на эластических тягах. Затем вокруг стомированной кишки в виде петли уложили двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне средней трети толщи предбрюшинной клетчатки параколостомической раны. Следующим этапом явилась установка в просвет проксимального отрезка толстой кишки двуствольной сигмостомы интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором, для пассивного отведения кишечного содержимого. Затем все дренажи промыты антисептиком. Повязка с антисептиком на всю поверхность параколостомической области и на дренажи, установленные в левом и правом боковом канале. Больной переведен в послеоперационную палату.

На следующий день (8-е сутки) больной подключен к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования двухпросветных дренажей, которые расположены в малом тазу и параколостомической области, с целью предотвращения прогрессирования перитонита от первичного и вторичного очага осложнения по схеме: на месте, где было произведено расширение парастомальной раны каудально, в котором размещен в сторону дна подвздошной ямки двухпросветный дренаж, подключенный к модулю подачи антисептиков, антисептик подавали со скоростью 60 капель в минуту с активным аппаратным дренированием содержимого подвздошной области 3 раза в день по 10 минут. Одновременно второй двухпросветный дренаж, укрепленный вокруг стомированной кишки в виде петли на уровне средней трети предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, подключен к модулю подачи антисептиков со скоростью 25 капель в минуту с активным дренированием содержимого в параколостомической области 3 раза в день по 10 минут. Двухпросветные дренажи, установленные на предыдущих операциях в брюшной полости по стандартной технике в зоне источника перитонита, очищены от скоплений фибрина, промыты - проходимы и подключены к модулю подачи антисептиков; антисептик подавали со скоростью 260 капель в минуту с активным дренированием содержимого в брюшной полости 3 раза в день по 5 минут. После активной санации органов брюшной полости через двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота, их переводили в режим пассивного дренирования, для выведения излишка промывных антисептиков. Двухпросветные дренажи, один из которых установлен вокруг стомированной кишки, а второй - в каудальном расширении раны и направлен в сторону дна подвздошной ямки, не отсоединяли от модуля подачи антисептиков, а только перекрывали подачу при помощи зажимов, которые предназначены для установки необходимой скорости потока, и также не отсоединяли от аппарата активного дренирования и выключали по стандартной методике. Во время лечения данным способом использовали один аппарат активного дренирования (электроотсос), который через стандартные переходники переключали с одного дренажа на другой. После санации и дренирования параколостомической области и брюшной полости идет и одновременная борьба с экзогенными факторами. В проксимальный отрезок толстой кишки двуствольной сигмостомы вокруг интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого укладывали турунду с антисептиком первые два-три дня, затем после антисептиков накладывали турунды с левомеколем. Таким же способом укладывали вокруг зафиксированной стомированной кишки поверх двухпросветного дренажа, укрепленного вокруг стомированной кишки в виде петли на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, что в свою очередь снижало опасность нагноения стомированной кишки, параколостомической раны и прогрессирования перитонита факторами внешней среды. В дистальный отдел отрезка толстой кишки двуствольной сигмостомы вводили турунду с левомеколем - уже на следующие сутки. Накладывали асептическую повязку на всю поверхность параколостомической области. Перевязки проводили таким образом: первые 2 дня перевязывали 3 раза в день, затем на 3-е сутки - 2 раза в день, а с 4 по 12 сутки - по 1 разу в день, после каждого дренирования параколостомической области повязки и турунды меняли. Через каждые 2 дня меняли место фиксации зажимов на эластичных тягах на стенках стомированной кишки. Одновременно проводили адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, инфузионную терапию, терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминотерапию.

На 10-е сутки предложено не расширять дальше параколостомическую рану каудально для наблюдения за состоянием органов брюшной полости и исключения скрытых патологических участков за счет использования эндовидеолапароскопического метода. Во время обследования обнаружено несколько спаек, было решено рассечь эти спайки; в подвздошной области, где установлены двухпросветные дренажи, воспалительных элементов и гноя нет, в отлогих местах воспаления и спаек не обнаружено.

На 15-е сутки после появления грануляционной ткани и эпителизации вокруг стомированной кишки и параколостомической раны удален двухпросветный дренаж в виде петли с перфорациями вокруг стомированной кишки. Данный двухпросветный дренаж с перфорациями, расположенный между стомированной кишкой и параколостомической раной, создал защитный эффект от нагноения и благоприятные условия для регенерации.

На 18-е сутки двухпросветный дренаж, который размещен в расширенной параколостомической ране каудально, направленный в сторону дна подвздошной ямки и фиксированный к коже, убрали по общепринятой методике.

На 19-е сутки двухпросветные дренажи, расположенные в боковых каналах живота в малом тазу, убирали по общепринятой методике.

На 20-е сутки после прочной фиксации стомированной кишки к параколостомической ране жесткие опоры на стойках с фиксированными мини-зажимами на эластических тягах убирали после проверки, нет ли ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость. Для этого сначала сняли мини-зажимы с подвешенной стомированной кишки, для того чтобы проверить прочность фиксации стомированной кишки к параколостомической ране за счет отсутствия ретракции стомированной кишки вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, а затем сняли жесткие опоры на стойках. Данный способ фиксации стомированной кишки мини-зажимами на эластичных тягах, укрепленных на жестких опорах, препятствовали ретракции вглубь параколостомической раны и в брюшную полость, то есть она находилась в подвешенном состоянии, что в свою очередь приводит к склеиванию брюшины с подвешенной стомированной кишкой и дает эффективное изолирование воспаленной парастомальной раны и осложненной стомированной кишки от органов брюшной полости.

На 22-е сутки интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого убрали. При помощи интубационной трубки для толстой кишки с обтуратором, для пассивного отведения кишечного содержимого предотвращают контаминацию воспалительных участков параколостомической области и прогрессирование перитонита. Обработали и обезболивали колостому, а затем убрали излишки стомированной кишки, к которым были фиксированы мини-зажимы на эластичных тягах до уровня кожи параколостомической раны. Затем нерассасывающими швами путем сшивания подслизистого слоя стомированной кишки с собственно кожей параколостомической раны сформировали окончательный облик колостомы.

На 30-е сутки швы сняты с колостомы по общепринятой методике. На 31-сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение онколога по месту жительства.

Claims (1)

1. Способ лечения осложнения колостомы, включающий предварительную первичную обработку параколостомической области, отличающийся тем, что каудально параколостомическую рану расширяют на 5-10 см, размещают в ней двухпросветный дренаж, направленный в сторону дна подвздошной ямки, затем стомированную кишку выводят над параколостомической раной и фиксируют с помощью захвата краев кишки мини-зажимами на эластичных тягах и закрепляют на жестких опорах, представляющих собой нижнюю опору - нижнее основание конструкции, устанавливаемое на внешней поверхности кожи по периферии параколостомической раны и фиксируемое к коже швами, и вторую опору на стойках, после чего вокруг стомированной кишки петлей укладывают двухпросветный дренаж с перфорациями на уровне предбрюшинной клетчатки параколостомической раны, в просвет кишки устанавливают интубационную трубку для толстой кишки с обтуратором для пассивного отведения кишечного содержимого, все двухпросветные дренажи подключают к модулю подачи антисептиков и аппарату активного дренирования в режиме: в зону каудального расширения - 60 капель в минуту, а в зону вокруг стомированной кишки - 25 капель в минуту, с активным дренированием содержимого, по 3 раза в сутки по 10 мин.

Images