RU2470600C1 - Method of treating purulent cholangitis - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used for treatment of patients with purulent cholangitis. External regulated decompression of bile ducts by means of nasobiliary probe, gallbladder is ablated and drainage in choledoch is installed in patient. After that recanalisation of umbilical vein is performed, umbilical catheter is installed into its lumen. In post-operative period bile ducts are daily washed with drug mixture with antibiotic via nasobiliary probe for 6-8 days. Simultaneously intraportal introduction of antibiotic in dose 1.0 g, dissolved in 250 ml of 0.9% sodium chloride solution is performed via catheter in umbilical vein at rate 20 drops per 1 minute. Antibiotic is selected in accordance with bile microflora sensitivity.

EFFECT: method ensures efficient treatment of said pathology due to simultaneous impact on bile microflora with antibiotic solution both from the side of bile ducts and regionally, from liver side.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с гнойным холангитом.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to treat patients with purulent cholangitis.

Гнойный холангит - это гнойное воспаление желчных протоков, вызванное активацией бактериальной микрофлоры, возникшей на фоне нарушенного оттока желчи. Выполняемые в этих случаях бактериологические исследования желчи показывают, что она инфицирована в 80-100,0% случаев (Койчуев Р.А., Османов А.О. Аспекты профилактики гнойно-септических осложнений при остром гнойном холангите. - В кн.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.522). При этом наиболее часто обнаруживается грамотрицательная микрофлора: кишечная палочка, протей, палочка сине-зеленого гноя, энтеробактерии и др. Более редко выявляется кокковая микрофлора или различные ассоциации микроорганизмов.Purulent cholangitis is a purulent inflammation of the bile ducts caused by the activation of bacterial microflora that has arisen against the background of an impaired outflow of bile. Bacteriological studies of bile performed in these cases show that it is infected in 80-100.0% of cases (Koichuev R.A., Osmanov A.O. Aspects of prevention of purulent-septic complications in acute purulent cholangitis. - In the book: XI Congress surgeons of the Russian Federation. - Volgograd. - 2011. - P.522). At the same time, gram-negative microflora is most often found: E. coli, Proteus, blue-green pus stick, enterobacteria, etc. Coccal microflora or various associations of microorganisms are more rarely detected.

Основным методом в лечении пациентов с гнойным холангитом является как можно более ранняя наружная декомпрессия желчных протоков (Устинов Г.Г. Холангит, холангиогенные абсцессы, холангиогенный сепсис с позиций синдрома системного воспалительного ответа // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.559-560). Она обеспечивает отток инфицированной желчи наружу, снижение выраженности механической желтухи и эндогенной интоксикации. Вместе с тем, обычно применяемая пассивная декомпрессия желчных протоков путем установки наружных дренажей вызывает быстрое нерегулируемое снижение внутрипротокового давления, которое приводит к обструкции мелких желчных протоков с нарушением оттока содержимого из них и формирующихся микроабсцессов в печени с последующим образованием крупных абсцессов. Поэтому рекомендуют осуществлять регулируемое, постепенное снижение внутрипротокового давления с дробным промыванием желчных протоков антисептическим раствором (А.Е.Борисов и соавт. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов: Метод рекомендации. - Майкоп. - 1993. - С.3-11). Однако даже регулируемая декомпрессия не исключает возникновения осложнений в виде абсцессов печени, печеночной недостаточности и сепсиса. Поэтому другим важнейшим элементом лечения гнойных холангитов является проведение адекватной антибиотикотерапии с обязательным учетом чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным средствам. Тем не менее, даже такое комплексное лечение гнойного холангита не всегда приводит к ожидаемым результатам. В связи с этим разработка новых способов лечения гнойного холангита является актуальной проблемой хирургии.The main method in the treatment of patients with purulent cholangitis is the earliest possible external decompression of the bile ducts (Ustinov G.G. Cholangitis, cholangiogenic abscesses, cholangiogenic sepsis from the perspective of a systemic inflammatory response syndrome // In collection: XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. - Volgograd . - 2011. - P.559-560). It provides the outflow of infected bile to the outside, reducing the severity of obstructive jaundice and endogenous intoxication. At the same time, the commonly used passive decompression of the bile ducts by installing external drainages causes a rapid uncontrolled decrease in intraductal pressure, which leads to obstruction of the small bile ducts with impaired outflow of contents from them and the formed microabscesses in the liver with the subsequent formation of large abscesses. Therefore, it is recommended to carry out a controlled, gradual decrease in intraductal pressure with fractional washing of the bile ducts with an antiseptic solution (A.E. Borisov et al. Modern methods of treating purulent cholangitis and cholangiogenic abscesses: Method of recommendation. - Maykop. - 1993. - P.3-11) . However, even controlled decompression does not exclude the occurrence of complications in the form of liver abscesses, liver failure and sepsis. Therefore, another important element in the treatment of purulent cholangitis is the conduct of adequate antibiotic therapy, taking into account the sensitivity of the microflora of bile to antibacterial agents. Nevertheless, even such a comprehensive treatment of purulent cholangitis does not always lead to the expected results. In this regard, the development of new methods of treatment of purulent cholangitis is an urgent problem of surgery.

Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения гнойного холангита.Conducted a search in the scientific, medical and patent literature, various methods of treating purulent cholangitis were found.

Так, известен способ лечения гнойного холангита (Устинов Г.Г., Марьин А.В. Внутривенное и эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого гнойного холангита. - Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С.298-299), предусматривающий, наряду с дренированием желчных протоков и антибактериальной терапией, введение в желчные пути гипохлорита натрия и внутрипротоковое облучение желчи низкоинтенсивным лазерным излучением продолжительностью 20 минут. Курс лечения составляет 6-10 таких сеансов, в зависимости от клинического течения заболевания. Также дополнительно внутривенно вводят 0,06% раствор гипохлорита натрия в объеме 400 мл в сутки со скоростью 40-60 капель в 1 минуту.So, there is a known method for the treatment of purulent cholangitis (Ustinov G.G., Maryin A.V. Intravenous and endobiliary administration of sodium hypochlorite solution and low-energy laser radiation in the treatment of acute purulent cholangitis. - Materials of the All-Russian Forum “Pirogov Surgical Week.” - St. Petersburg. - 2010. - P.298-299), which provides, along with drainage of the bile ducts and antibiotic therapy, the introduction of sodium hypochlorite into the bile ducts and intraductal irradiation of bile with low-intensity laser radiation lasting 20 minutes ut. The course of treatment is 6-10 such sessions, depending on the clinical course of the disease. A 0.06% sodium hypochlorite solution is also additionally administered intravenously in a volume of 400 ml per day at a rate of 40-60 drops per minute.

В работе Паршикова В.В. и соавт. «Профилактика инфекционных осложнений при выполнении операций на желчных путях» (Материалы VI Всерос. конф. общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь - 2010. - С.196-197) описан способ лечения гнойного холангита, при котором осуществляют дренирование желчных протоков и проводят антибиотикотерапию. При этом антибиотики назначают превентивно, до выполнения операции по дренированию желчных протоков, непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде. Антибиотикотерапию дополняют применением препарата метронидазол, а с 5-8 дня послеоперационного периода осуществляют смену антибиотиков, назначением их из другой фармакологической группы.In the work of Parshikov V.V. et al. "Prevention of infectious complications when performing operations on the biliary tract" (Materials of the VI All-Russian Conf. Of General Surgeons, combined with the VI Assumption Readings. - Tver - 2010. - P.196-197) describes a method for the treatment of purulent cholangitis, in which the bile is drained ducts and conduct antibiotic therapy. In this case, antibiotics are prescribed prophylactically, before the operation to drain the bile ducts, immediately before the operation and in the postoperative period. Antibiotic therapy is supplemented with the use of the drug metronidazole, and from 5-8 days of the postoperative period, antibiotics are changed, prescribing them from another pharmacological group.

В статье Дибирова М.Д. и соавт. «Выбор метода лечения тяжелого холангита и холангиогенного сепсиса при желчекаменной болезни» (Сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.515-516) описано лечение гнойного холангита, проводимое в 2 этапа. На первом этапе больным выполняют операции, направленные на декомпрессию и дренирование желчных протоков: эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из холедоха и стентированием или назобилиарным дренированием желчных протоков. В отдельных случаях пациентам накладывают холецистостому. Вторым этапом выполняют операцию холецистэктомию, которую, при необходимости, сочетают с холедохолитотомией и наружным или внутренним дренированием желчных протоков. В отдельных случаях во время второго этапа лечения осуществляют вскрытие и дренирование абсцессов печени.In the article Dibirova M.D. et al. “The choice of treatment for severe cholangitis and cholangiogenic sepsis in gallstone disease” (Sat .: XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. - Volgograd. - 2011. - P.515-516) describes the treatment of purulent cholangitis in 2 stages. At the first stage, patients undergo operations aimed at decompression and drainage of the bile ducts: endoscopic papillosphincterotomy with removal of stones from the common bile duct and stenting or nasobiliary drainage of the bile ducts. In some cases, patients have cholecystostomy. The second stage is the operation of cholecystectomy, which, if necessary, is combined with choledocholithotomy and external or internal drainage of the bile ducts. In some cases, during the second stage of treatment, autopsy and drainage of liver abscesses are performed.

Известен способ лечения гнойного холангита, согласно которому применяют промывание желчных протоков озонированным 0,9% раствором хлорида натрия (Койчуев Р.А., Османов А.О. Аспекты лечения и профилактики гнойно-септических осложнений при остром гнойном холангите // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С.522; Кулиш В.А. и соавт. Комплексное лечение больных с холангиогенной инфекцией; там же, с.524-525). Желчные протоки промывают этим раствором во время операции с концентрацией озона 1800-2000 мкг/л и в течение 3-5 дней послеоперационного периода с концентрацией озона 950-1000 мкг/л.There is a method of treating purulent cholangitis, according to which the bile ducts are washed with an ozonized 0.9% sodium chloride solution (Koychuev R.A., Osmanov A.O. Aspects of treatment and prevention of purulent-septic complications in acute purulent cholangitis // Sat: XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. - Volgograd. - 2011. - P.522; Kulish V.A. et al. Comprehensive treatment of patients with cholangiogenic infection; ibid., P. 544-525). The bile ducts are washed with this solution during surgery with an ozone concentration of 1800-2000 μg / L and for 3-5 days of the postoperative period with an ozone concentration of 950-1000 μg / L.

Общим недостатком описанных выше способов является наличие реальной возможности возникновения микро- и более крупных абсцессов в печени, печеночной недостаточности, а также сепсиса, поскольку используется пассивное дренирование желчных протоков, которое, как известно, приводит к быстрому нерегулируемому сбросу давления в желчных протоках с обструкцией мелких желчных протоков и нарушением оттока содержимого (Борисов А.Е. и соавт. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов: Метод. рекомендации. - Майкоп. - 1993. - С.3-11).A common drawback of the methods described above is the real possibility of the occurrence of micro- and larger abscesses in the liver, liver failure, and sepsis, because passive drainage of the bile ducts is used, which, as you know, leads to a fast unregulated pressure relief in the bile ducts with small obstruction bile ducts and impaired outflow of contents (Borisov A.E. et al. Modern methods of treatment of purulent cholangitis and cholangiogenic abscesses: Method. recommendations. - Maykop. - 199 3. - C.3-11).

Патентом РФ №2202964 (2003 г., БИПМ №12) защищен способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде, предусматривающий выполнение дренирования холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому во время операции. В послеоперационном периоде через катетер в холедох вводят капельно 0,06% раствор гипохлорида натрия в объеме 40 мл со скоростью 50 капель в 1 минуту ежедневно в течение 5 суток до регресса бактериологических показателей.RF patent No. 2202964 (2003, BIPM No. 12) protects a method for treating patients with acute cholecystitis complicated by cholangitis in the postoperative period, which involves drainage of the common bile duct through the cystic duct stump according to Halsted-Pikovsky during surgery. In the postoperative period, a 0.06% sodium hypochloride solution is injected dropwise through a catheter into the choledochus in a volume of 40 ml at a rate of 50 drops per 1 minute daily for 5 days before the regression of bacteriological parameters.

Недостатком данного метода является то, что возможно возникновение таких осложнений, как образование микроабсцессов и крупных абсцессов в ткани печени, печеночной недостаточности и сепсиса, так как сброс давления в желчных протоках осуществляется быстро, путем их пассивного наружного дренирования.The disadvantage of this method is that complications such as the formation of microabscesses and large abscesses in the liver tissue, liver failure and sepsis are possible, since the pressure in the bile ducts is released quickly by passive external drainage.

Описан способ хирургического лечения острого гнойного холангита (патент РФ №2210322, 2003 г., БИПМ №23), предусматривающий удаление конкрементов из желчных протоков и их дренирование. В послеоперационном периоде в желчные протоки вводят озонированный раствор Рингера с концентрацией озона 2,5-3,0 мг/л, а также электрохимически активированную водопроводную воду в виде анолита в определенном режиме. Перед введением воды в дренаж вводят световод на расстояние не менее 0,3 см от края дренажа и облучают желчные пути низкоинтенсивным лазерным излучением в определенном режиме. Такие сеансы проводят 2 раза в сутки в течение 4-12 дней.A method for surgical treatment of acute purulent cholangitis is described (RF patent No. 2210322, 2003, BIPM No. 23), which involves the removal of stones from the bile ducts and their drainage. In the postoperative period, an ozonated Ringer's solution with an ozone concentration of 2.5-3.0 mg / l, as well as electrochemically activated tap water in the form of anolyte in a certain mode are introduced into the bile ducts. Before water is introduced into the drainage, a fiber guide is inserted at a distance of at least 0.3 cm from the edge of the drainage and the biliary tract is irradiated with low-intensity laser radiation in a certain mode. Such sessions are carried out 2 times a day for 4-12 days.

Недостатком данного способа является его сложность в исполнении, необходимость иметь специальное оборудование и специально подготовленный медицинский персонал. Кроме того, применение быстрого пассивного, нерегулируемого дренирования внепеченочных желчных протоков может привести к возникновению осложнений в виде микроабсцессов и более крупных абсцессов в печени, а также печеночной недостаточности или сепсиса.The disadvantage of this method is its complexity in execution, the need to have special equipment and specially trained medical personnel. In addition, the use of rapid passive, unregulated drainage of the extrahepatic bile ducts can lead to complications in the form of microabscesses and larger abscesses in the liver, as well as liver failure or sepsis.

Опубликован способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2277916, 2006 г., БИПМ №17), предусматривающий дренирование желчных протоков и капельное промывание их 0,02% раствором гипохлорида натрия в дозе 150-200 мл 3-4 раза в сутки в течение 7-17 дней. При этом в течение 7-17 суток через катетеризированную воротную вену осуществляют инфузионную терапию с использованием традиционных для нее лекарственных средств и вводят 0,04% раствор гипохлорида натрия в дозе 50-80 мл 3 раза в сутки.A method for treating purulent cholangitis has been published (RF patent No. 2277916, 2006, BIPM No. 17), which provides for drainage of the bile ducts and drip washing them with a 0.02% sodium hypochloride solution at a dose of 150-200 ml 3-4 times a day for 7 -17 days. At the same time, infusion therapy is carried out through a catheterized portal vein for 7-17 days using traditional medicines and a 0.04% sodium hypochloride solution is administered at a dose of 50-80 ml 3 times a day.

Недостатком данного способа является возможность возникновения осложнений, вызванных нарушением оттока желчи из мелких желчных протоков с образованием микроабсцессов и более крупных абсцессов в печени, а также развития печеночной недостаточности и сепсиса в результате быстрого пассивного, нерегулируемого дренирования желчных протоков.The disadvantage of this method is the possibility of complications caused by a violation of the outflow of bile from the small bile ducts with the formation of microabscesses and larger abscesses in the liver, as well as the development of liver failure and sepsis as a result of rapid passive, unregulated drainage of the bile ducts.

Зарегистрирован способ комплексного лечения гнойного холангита путем применения наружного чрескожного чреспеченочного дренирования и лазероантибиотикотерапии (патент РФ №2392986, 2010 г., БИПМ №18), для осуществления которого под контролем ультразвукового исследования выполняют чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, затем в пластиковом пакете со 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия растворяют 2,0 г антибиотика цефоперазона и подвергают его облучению низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме с длиной волны 0,89 мкм мощностью 200 мВт с частотой 1500 Гц в течение 6 минут. Облученный антибиотик вводят внутривенно в течение 30 минут с одновременным лазерным облучением крови больного в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 2 мВт и экспозицией 30 минут. Курс лечения составляет 5-10 дней.A method for the comprehensive treatment of purulent cholangitis by applying external percutaneous transhepatic drainage and laser antibiotic therapy (RF patent No. 2392986, 2010, BIPM No. 18) was registered, for the implementation of which transcutaneous transhepatic drainage of the bile ducts is performed under ultrasound control, then in a plastic bag with 100 ml A 0.9% sodium chloride solution dissolves 2.0 g of cefoperazone antibiotic and irradiates it with low-intensity infrared laser radiation in a pulsed mode with another wave of 0.89 microns with a power of 200 mW with a frequency of 1500 Hz for 6 minutes. The irradiated antibiotic is administered intravenously for 30 minutes with simultaneous laser irradiation of the patient’s blood in a continuous mode with a wavelength of 0.63 μm, a power of 2 mW and an exposure of 30 minutes. The course of treatment is 5-10 days.

Недостатком данного способа является большая сложность его осуществления, обусловленная необходимостью наличия специальной дорогостоящей аппаратуры и специально обученного медицинского персонала. Кроме того, при использовании данного способа также возможно развитие осложнений в виде микро- и более крупных абсцессов в печени, печеночной недостаточности и сепсиса из-за быстрого сброса давления при пассивном дренировании желчных протоков и отсутствии регулируемой декомпрессии желчных протоков.The disadvantage of this method is the great complexity of its implementation, due to the need for special expensive equipment and specially trained medical personnel. In addition, when using this method, it is also possible to develop complications in the form of micro- and larger abscesses in the liver, liver failure and sepsis due to the rapid release of pressure with passive drainage of the bile ducts and the absence of controlled decompression of the bile ducts.

Известен способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2404825, 2010 г., БИПМ №33), предусматривающий дренирование холедоха и промывание его раствором миристина 2-3 раза в день в течение 3-10 суток.A known method of treating purulent cholangitis (RF patent No. 2404825, 2010, BIPM No. 33), which provides drainage of the bile duct and washing it with a myristin solution 2-3 times a day for 3-10 days.

Недостатком данного способа является наличие возможности возникновения осложнений, связанных с быстрым нерегулируемым снижением давления в желчных протоках при пассивном дренировании желчных протоков, а именно: к образованию в печени микро- и более крупных абсцессов, развитию печеночной недостаточности и сепсиса.The disadvantage of this method is the possibility of complications associated with a rapid unregulated decrease in pressure in the bile ducts with passive drainage of the bile ducts, namely: the formation of micro- and larger abscesses in the liver, the development of liver failure and sepsis.

Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является способ лечения гнойного холангита (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25), включающий наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаление желчного пузыря, установку в холедох дренажа, промывание в послеоперационном периоде желчных протоков через назобилиарный зонд лекарственной смесью с антибиотиком, выбранным с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Состав смеси: теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД.The closest technical solution, taken as a prototype, is a method of treating purulent cholangitis (RF patent No. 2155610, 2000, BIPM No. 25), including external adjustable decompression of the bile ducts with a nasobiliary probe, removal of the gallbladder, installation of drainage in the bile duct, rinsing in the postoperative period of the bile ducts through a nasobiliary probe with a medicinal mixture with an antibiotic selected taking into account the sensitivity of the bile microflora. The composition of the mixture: warm - 37 ° C, 0.9%, 100.0 ml sodium chloride solution; 1.0 g of antibiotic; warm - 37 ° C, 0.25%, 100.0 ml novocaine solution; warm - 37 ° C, 50.0 ml metrogil solution; solution of platyphyllin hydrotartrate 0.2% - 1.0 ml; prednisone 30 mg; heparin solution 5000 PIECES.

Недостатком данного способа является незначительная эффективность лечения: возможность развития таких послеоперационных осложнений, как образование микроабсцессов и абсцессов в печени или развитие сепсиса, поскольку антибактериальное воздействие на микрофлору желчи осуществляют только лишь со стороны желчных протоков.The disadvantage of this method is the low effectiveness of the treatment: the possibility of developing such postoperative complications as the formation of microabscesses and abscesses in the liver or the development of sepsis, since the antibacterial effect on the microflora of bile is carried out only from the bile ducts.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения гнойного холангита, а именно снижение количества послеоперационных осложнений, таких как микроабсцессы и абсцессы печени или сепсис, за счет значительного усиления и расширения зоны действия антибиотика на микрофлору желчи, как со стороны просвета желчных протоков, так и регионально - на микрофлору, попавшую в портальную вену, т.е. воздействие непосредственно на микрофлору, попавшую в сосудистое русло печени.The technical result of the present invention is to increase the effectiveness of treatment of purulent cholangitis, namely the reduction in the number of postoperative complications, such as microabscesses and liver abscesses or sepsis, due to a significant increase and expansion of the area of action of the antibiotic on the bile microflora, both from the side of the bile duct lumen and regionally - on the microflora trapped in the portal vein, i.e. impact directly on the microflora that has fallen into the vascular bed of the liver.

Технический результат достигается тем, что больному осуществляют наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаляют желчный пузырь, устанавливают дренаж в холедох и в послеоперационном периоде через назобилиарный зонд промывают желчные протоки лекарственной смесью с антибиотиком, выбранным в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи. После установки дренажа в холедох выполняют реканализацию пупочной вены и в ее просвет вводят пупочный катетер. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 дней одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляют внутрипортальное введение со скоростью 20 капель в 1 минуту растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия антибиотика в дозе 1,0 г, выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи.The technical result is achieved in that the patient undergoes external controlled decompression of the bile ducts with a nasobiliary probe, removes the gallbladder, establishes drainage in the common bile duct, and in the postoperative period, the bile ducts are washed with a medicinal mixture with an antibiotic selected in accordance with the sensitivity of bile microflora. After installing drainage in the common bile duct, recanalization of the umbilical vein is performed and an umbilical catheter is inserted into its lumen. In the postoperative period, daily for 6-8 days, simultaneously with washing the bile ducts with a drug mixture with an antibiotic through a nasobiliary probe, through a catheter in an umbilical vein, intraportal injection of a 0.9% solution of antibiotic sodium chloride dissolved in 250 ml is carried out at a rate of 20 drops per 1 minute in a dose of 1.0 g, choose according to the sensitivity of bile microflora to it.

Подробное описание способаDetailed description of the method

Больному с гнойным холангитом выполняют наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом. Для этого с помощью фиброгастродуоденоскопа, например марки «Olympus», выполняют дуоденоскопию, обнаруживают большой дуоденальный сосочек и осуществляют пипиллосфинктеротомию. При этом в случаях наличия камней в холедохе их удаляют с помощью корзинки Дормиа. Через рассеченный большой дуоденальный сосочек в просвет холедоха вводят назобилиарный зонд диаметром 2 мм до места слияния правого и левого печеночных протоков. Вытекаемую по назобилиарному зонду желчь берут в количестве 1,0 мл для бактериологического исследования на наличие микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. Затем выполняют контрольную эндоскопическую ретроградную пипиллохолангиографию. После этого дистальный конец назобилиарного зонда выводят наружу через один из носовых ходов и делают изгиб этого конца зонда в виде дуги. Фиксируют эту дугу на лице так, чтобы высота изгиба была на 16-18 см выше среднеподмышечной линии на теле больного, создавая тем самым давление, равное 160-180 мм водяного столба в желчных протоках. Со следующего дня ежедневно высоту дуги уменьшают на 1-2 см и доводят до 10-12 см от уровня среднеподмышечной линии, т.е. внутрипротоковое давление снижают до нормы, равной 100-120 мм водяного столба.An external controlled decompression of the bile ducts with a nasobiliary probe is performed for a patient with purulent cholangitis. To do this, using a fibrogastroduodenoscopy, for example, the Olympus brand, duodenoscopy is performed, a large duodenal papilla is detected and pipillosphincterotomy is performed. Moreover, in cases of stones in the common bile duct, they are removed using a Dormia basket. Through a dissected large duodenal papilla, a nasobiliary probe with a diameter of 2 mm is inserted into the lumen of the common bile duct to the confluence of the right and left hepatic ducts. Bile flowing through a nasobiliary probe is taken in an amount of 1.0 ml for bacteriological examination for the presence of microflora and determining its sensitivity to antibiotics. Then perform control endoscopic retrograde pipillocholangiography. After that, the distal end of the nasobiliary probe is brought out through one of the nasal passages and bend this end of the probe in the form of an arc. This arc is fixed on the face so that the bend height is 16-18 cm above the mid-axillary line on the patient’s body, thereby creating a pressure equal to 160-180 mm of water in the bile ducts. Starting from the next day, the arc height is reduced by 1-2 cm daily and adjusted to 10-12 cm from the level of the mid-axillary line, i.e. intraductal pressure is reduced to a norm equal to 100-120 mm of water column.

Спустя 4-6 дней, по улучшению состояния больного в результате наружного дренирования желчных протоков, выполняют открытую операцию холецистэктомию - удаляют желчный пузырь, в холедох через культю пузырного протока или посредством холедохотомии устанавливают дренаж. Проверяют герметичность его установки в холедохе путем введения через него в холедох 30 мл теплого - 37°C - 0,25% раствора новокаина. Выводят наружный конец дренажа холедоха на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. После этого выполняют реканализацию пупочной вены. С этой целью вблизи правой стороны лапаротомного разреза определяют место расположения круглой связки печени в виде широкого тяжа, идущего от внутренней поверхности передней брюшной стенки из области пупка к воротам печени. Вблизи лапаротомного разреза передней брюшной стенки производят рассечение брюшины круглой связки печени длиной 4 см в продольном направлении. В жировой клетчатке этой связки находят пупочную вену в виде тяжа диаметром 0,6-0,8 см и берут ее на держалку. Надсекают пупочную вену в поперечном направлении до обнажения ее облитерированного просвета и, удерживая края надсеченной пупочной вены зажимами типа «москит», реканализируют ее просвет маточным зондом с диаметром оливы 2-3 мм в сторону печени до появления ретроградного тока крови. После этого в просвет реканализированной пупочной вены сразу же вводят заполненный 0.9% раствором хлорида натрия пупочный катетер, например типа ТУ 25-1961.032-87, размером №8 или №10, в зависимости от диаметра просвета пупочной вены больного. Шприцом емкостью 5 мл в пупочный катетер вводят 0,2% раствор гепарина объемом 2-3 мл для предупреждения его тромбирования. Пупочный катетер фиксируют в круглой связке печени лигатурой путем перевязки в поперечном направлении реканализированной части пупочной вены в зоне расположения пупочного катетера. Ниже данной лигатуры, вокруг реканализированной пупочной вены, проводят еще одну лигатуру, но ее не завязывают на пупочной вене, а берут концы в зажим и выводят через лапаротомный разрез на переднюю брюшную стенку. Данная лигатура будет нужна в послеоперационном периоде для пережатия просвета пупочной вены после удаления из нее пупочного катетера и тем самым предупреждения кровотечения из пупочной вены. Поэтому в конце операции эту лигатуру фиксируют в ненатянутом состоянии съемным узлом на марлевом шарике, уложенным на область ушитой лапаротомной раны. Рассеченную брюшину круглой связки печени ушивают отдельными швами. Наружную часть пупочного катетера также выводят на переднюю брюшную стенку через лапаротомный разрез и фиксируют лигатурами к коже.After 4-6 days, to improve the patient’s condition as a result of external drainage of the bile ducts, an open surgery is performed for cholecystectomy - the gall bladder is removed, drainage is established in the choledochus through the stump of the cystic duct or through choledochotomy. Check the tightness of its installation in the common bile duct by introducing through it into the common bile duct 30 ml of warm - 37 ° C - 0.25% novocaine solution. The outer end of the choledoch drainage is removed to the anterior abdominal wall through a separate incision. After this, recanalization of the umbilical vein is performed. For this purpose, the location of the round ligament of the liver in the form of a wide cord extending from the inner surface of the anterior abdominal wall from the navel to the portal of the liver is determined near the right side of the laparotomy incision. Near the laparotomic incision of the anterior abdominal wall, the peritoneum of the round ligament of the liver is 4 cm long in the longitudinal direction. In the fatty tissue of this ligament, the umbilical vein is found in the form of a cord with a diameter of 0.6-0.8 cm and it is taken on a holder. An umbilical vein is incised in the transverse direction until its obliterated lumen is exposed and, holding the edges of the incised umbilical vein with Mosquito clamps, recanalize its lumen with a uterine probe with an olive diameter of 2-3 mm towards the liver until a retrograde blood flow appears. After that, an umbilical catheter filled with 0.9% sodium chloride solution, for example, type TU 25-1961.032-87, size No. 8 or No. 10, is immediately inserted into the lumen of the recanalized umbilical vein, depending on the diameter of the lumen of the umbilical vein of the patient. Using a 5 ml syringe, a 0.2% heparin solution of 2-3 ml is injected into the umbilical catheter to prevent thrombosis. The umbilical catheter is fixed in a round ligament of the liver with a ligature by ligation in the transverse direction of the recanalized part of the umbilical vein in the area where the umbilical catheter is located. Below this ligature, around the recanalized umbilical vein, another ligature is performed, but it is not tied on the umbilical vein, but the ends are clamped and brought through the laparotomy incision to the anterior abdominal wall. This ligature will be needed in the postoperative period to compress the lumen of the umbilical vein after removing the umbilical catheter from it and thereby prevent bleeding from the umbilical vein. Therefore, at the end of the operation, this ligature is fixed in an loose state by a removable knot on a gauze ball placed on the area of the sutured laparotomy wound. The dissected peritoneum of the round ligament of the liver is sutured with separate sutures. The outer part of the umbilical catheter is also removed to the anterior abdominal wall through a laparotomy incision and is fixed with ligatures to the skin.

В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 дней через назобилиарный зонд по известной методике, описанной в прототипе (патент №2155610, 2000 г., БИПМ №25), промывают желчные протоки лекарственной смесью с антибиотиком. Для этого приготавливают лекарственную смесь, содержащую выбранный согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи антибиотик. Состав лекарственной смеси аналогичен ее составу, описанному в прототипе (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25): теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД. Вводят данную лекарственную смесь в желчные пути через назобилиарный зонд с помощью инфузионной системы, например «Системы инфузионной для вливания растворов» фирмы IMP, со скоростью 20 капель в 1 минуту под контролем внутрипротокового давления, измеряемого с помощью аппарата Вальдмана с тем, чтобы оно не повышалось выше 110-120 мм водяного столба.In the postoperative period, daily for 6-8 days through a nasobiliary probe according to the known method described in the prototype (patent No. 2155610, 2000, BIPM No. 25), the bile ducts are washed with a drug mixture with an antibiotic. For this, a medicinal mixture is prepared containing an antibiotic selected according to the sensitivity of bile microflora to it. The composition of the drug mixture is similar to its composition described in the prototype (RF patent No. 2155610, 2000, BIPM No. 25): warm - 37 ° C, 0.9%, 100.0 ml sodium chloride solution; 1.0 g of antibiotic; warm - 37 ° C, 0.25%, 100.0 ml novocaine solution; warm - 37 ° C, 50.0 ml metrogil solution; solution of platyphyllin hydrotartrate 0.2% - 1.0 ml; prednisone 30 mg; heparin solution 5000 PIECES. This drug mixture is injected into the biliary tract through a nasobiliary probe using an infusion system, for example, IMP Infusion Solution Infusion Systems, at a rate of 20 drops per 1 minute under the control of intraductal pressure, measured using Waldman apparatus so that it does not increase above 110-120 mm of water.

Одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляют внутрипортальное введение растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия антибиотика в дозе 1,0 г, который также выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры желчи. Для этого во флакон с 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят 1,0 г антибиотика, подсоединяют флакон к инфузионной системе, например «Системе инфузионной для вливания растворов» фирмы IMP, а ее канюлю соединяют с пупочным катетером. Раствор антибиотика вводят со скоростью 20 капель в 1 минуту. В результате осуществляется одновременное воздействие на микрофлору желчи антибиотика, входящего в состав промывной лекарственной смеси, и антибиотика, введенного внутрипортально, т.е. антибактериальное воздействие осуществляется как со стороны желчных протоков, так и со стороны печени. На курс лечения достаточно 6-8 подобных манипуляций. На 5-й или 7-й день лечения производят бактериологическое исследование вытекаемой через дренаж холедоха желчи. При получении отрицательного результата о наличии микрофлоры в желчи назобилиарный зонд извлекают из организма больного. Пупочный катетер также удаляют из реканализированной пупочной вены. Для этого пересекают лигатуры, фиксирующие его наружную часть к коже передней брюшной стенки. После этого развязывают съемный узел лигатуры, которая была фиксирована на марлевом шарике. Слегка подтягивая данную лигатуру, пупочный катетер тракцией к себе извлекают из пупочной вены. Не ослабляя натяжение лигатуры, ее завязывают в натянутом состоянии на марлевом шарике и оставляют в таком состоянии на 3 дня для надежного тромбирования просвета реканализированной пупочной вены. Через 3 дня данную лигатуру удаляют. Для этого кожу передней брюшной стенки в области выхода данной лигатуры из брюшной полости обрабатывают раствором антисептика, например раствором cutasept F, лигатуру подтягивают кверху, чтобы показалась белая ее часть, находящаяся в глубине лапаротомной раны, один конец лигатуры пересекают стерильными ножницами в зоне белой ее части и лигатуру извлекают из брюшной полости. Кожу передней брюшной стенки повторно обрабатывают тем же раствором антисептика и накладывают стерильную повязку. Спустя 4-5 дней после удаления пупочного катетера через дренаж холедоха выполняют контрольную фистулохолангиографию. В случаях выявления свободного прохождения вводимого контрастного вещества по холедоху в двенадцатиперстную кишку и отсутствия каких-либо патологических образований в холедохе или большом дуоденальном сосочке дренаж извлекают из холедоха. В рану передней брюшной стенки, через которую был выведен данный дренаж, вводят латексную полоску на 1-2 дня. При отсутствии истечения желчи наружу за этот срок латексную полоску извлекают из раны, а на рану накладывают сухую стерильную повязку и больного выписывают из стационара.Simultaneously with the washing of the bile ducts with the drug mixture through a nasobiliary probe, through the catheter in the umbilical vein, intra-portal administration of a 1.0 g solution of antibiotic 0.9% sodium chloride dissolved in 250 ml is carried out, which is also chosen according to the sensitivity of bile microflora to it. To do this, 1.0 g of antibiotic is injected into a vial with 250 ml of 0.9% sodium chloride solution, the vial is connected to the infusion system, for example, the IMP Infusion Solutions Infusion System, and its cannula is connected to the umbilical catheter. The antibiotic solution is administered at a rate of 20 drops per 1 minute. As a result, the antibiotic, which is part of the washing drug mixture, and the antibiotic, administered intraportally, are simultaneously exposed to the microflora of bile, i.e. antibacterial effect is carried out both from the bile ducts and from the liver. For the course of treatment, 6-8 such manipulations are enough. On the 5th or 7th day of treatment, a bacteriological examination of the bile flowing through the bile duct drainage is performed. Upon receipt of a negative result about the presence of microflora in bile, the nasobiliary probe is removed from the patient's body. The umbilical catheter is also removed from the recanalized umbilical vein. To do this, cross ligatures, fixing its outer part to the skin of the anterior abdominal wall. After that, a removable ligature knot, which was fixed on a gauze ball, is untied. Slightly pulling this ligature, the umbilical catheter is traction removed from the umbilical vein. Without loosening the ligature tension, it is tied in a stretched state on a gauze ball and left in this state for 3 days for reliable thrombosis of the lumen of the recanalized umbilical vein. After 3 days, this ligature is removed. To do this, the skin of the anterior abdominal wall in the area of exit of this ligature from the abdominal cavity is treated with an antiseptic solution, for example cutasept F solution, the ligature is pulled up so that its white part is located deep in the laparotomy wound, one end of the ligature is crossed with sterile scissors in the zone of its white part and the ligature is removed from the abdominal cavity. The skin of the anterior abdominal wall is re-treated with the same antiseptic solution and a sterile dressing is applied. After 4-5 days after removal of the umbilical catheter through the drainage of the common bile duct, control fistulocholangiography is performed. In cases of detecting the free passage of the injected contrast medium along the choledochus into the duodenum and the absence of any pathological formations in the choledochus or large duodenal papilla, the drainage is removed from the choledochus. A latex strip for 1-2 days is introduced into the wound of the anterior abdominal wall through which this drainage was removed. In the absence of bile flowing out during this period, the latex strip is removed from the wound, and a dry sterile dressing is applied to the wound and the patient is discharged from the hospital.

Практическая реализация способа иллюстрируется примером из клинической практики.The practical implementation of the method is illustrated by an example from clinical practice.

Пример: больная С., 65 лет, история болезни №4828/354, поступила в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону с диагнозом: обострение хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит. Со слов больной, страдает калькулезным холециститом 2 года. Настоящее обострение заболевания наступило 3 дня назад после погрешности в диете. Появились сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота 2 раза, озноб, повышение температуры тела до 38,6°C, желтушное окрашивание кожи. При осмотре больной отмечалась желтушность кожи и слизистых оболочек, а также выраженная болезненность в правом подреберье. В общем анализе крови: лейкоцитов 16,6×10⁹, палочкоядерных нейтрофилов 15%, сегментоядерных 68%, эозинофилов 1%, лимфоцитов 13%, моноцитов 3%, СОЭ 32 мм/час. Общий билирубин 164,12 мкмоль/л, прямой билирубин 102,68 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании было выявлено утолщение стенок желчного пузыря, в его просвете имелись эхоположительные тени. Холедох был расширен до 1,6 см, в дистальном его отделе определялась эхоположительная тень диаметром 0,6 см.Example: Patient S., 65 years old, medical history No. 4828/354, was admitted to the surgical department of the City hospital of emergency medical care No. 2 in Rostov-on-Don with a diagnosis of exacerbation of chronic calculous cholecystitis, choledocholithiasis, obstructive jaundice, purulent cholangitis. According to the patient, he suffers from calculous cholecystitis for 2 years. The real exacerbation of the disease occurred 3 days ago after an error in the diet. There were severe pains in the right hypochondrium, nausea, vomiting 2 times, chills, fever up to 38.6 ° C, icteric staining of the skin. When examining the patient, yellowness of the skin and mucous membranes was noted, as well as severe pain in the right hypochondrium. In the general analysis of blood: leukocytes 16.6 × 10 ⁹ , stab neutrophils 15%, segmented 68%, eosinophils 1%, lymphocytes 13%, monocytes 3%, ESR 32 mm / hour. Total bilirubin is 164.12 μmol / L, direct bilirubin is 102.68 μmol / L. An ultrasound revealed a thickening of the walls of the gallbladder, there were echo-positive shadows in its lumen. The choledoch was expanded to 1.6 cm, in its distal part an echo-positive shadow with a diameter of 0.6 cm was determined.

Больной было проведено лечение согласно заявляемому способу.The patient was treated according to the claimed method.

Сначала больной была выполнена наружная регулируемая декомпрессия желчных протоков назобилиарным зондом. С этой целью во время дуоденоскопии фиброгастродуоденоскопом марки «Olympus» был обнаружен большой дуоденальный сосочек и осуществлена пипиллосфинктеротомия. С помощью корзинки Дормиа из холедоха был извлечен камень. При этом вслед за камнем выделилась желчь с примесью гноя. Через рассеченный большой дуоденальный сосочек в просвет холедоха был введен назобилиарный зонд диаметром 2 мм до места слияния правого и левого печеночных протоков. Вытекаемую по назобилиарному зонду желчь в количестве 1,0 мл сразу же взяли для бактериологического исследования на наличие микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. Затем выполнили контрольную эндоскопическую ретроградную пипиллохолангиографию. Выявлено, что холедох расширен до 1,6 см, в его просвете теней, подозрительных на камни, не обнаружено. После этого дистальный конец назобилиарного зонда был выведен наружу через правый носовой ход и фиксирован на лице в виде дуги на высоте 16 см от среднеподмышечной линии тела больной. Со следующего дня ежедневно высоту дуги снижали на 1,0 см и довели до 11 см от уровня среднеподмышечной линии.First, the patient was performed external adjustable decompression of the bile ducts with a nasobiliary probe. To this end, during duodenoscopy with a Olympus brand fibrogastroduodenoscope, a large duodenal papilla was discovered and pipillosphincterotomy was performed. Using a basket of Dormia, a stone was extracted from the common bile duct. At the same time, bile with an admixture of pus stood out after the stone. A nasobiliary probe 2 mm in diameter was inserted through the dissected large duodenal papilla into the lumen of the common bile duct to the confluence of the right and left hepatic ducts. 1.0 ml of bile flowed through a nasobiliary probe was immediately taken for bacteriological examination for the presence of microflora and for determining its sensitivity to antibiotics. Then, control endoscopic retrograde pipillocholangiography was performed. It was revealed that the common bile duct was expanded to 1.6 cm; no shadows suspicious of stones were found in its lumen. After that, the distal end of the nasobiliary probe was brought out through the right nasal passage and fixed on the face in the form of an arc at a height of 16 cm from the mid-axillary line of the patient's body. From the next day, the arc height was reduced by 1.0 cm daily and brought to 11 cm from the level of the mid-axillary line.

Через 5 дней состояние больной улучшилось. К этому времени был получен результат бактериологического исследования желчи: была выделена энтеробактерия, чувствительная к антибиотику - цефотоксиму. Больной была выполнена открытая операция холецистэктомии - был удален желчный пузырь, а в холедох установлен дренаж диаметром 4 мм и проведена герметичность его нахождения в просвете холедоха путем введения через дренаж 30 мл теплого - 37°C 0,25% раствора новокаина. После этого была выполнена реканализация пупочной вены. С этой целью вблизи правой стороны лапаротомного разреза было определено место расположения круглой связки печени и выполнено рассечение брюшины круглой связки печени длиной 4 см в продольном направлении. В жировой клетчатке круглой связки была найдена пупочная вена в виде тяжа диаметром 0,6 см и взята на держалку. Пупочную вену надсекли в поперечном направлении до обнажения ее облитерированного просвета и, удерживая края надсеченной пупочной вены зажимами типа «москит», реканализировали ее просвет маточным зондом с оливой диаметром 3 мм в сторону печени до появления ретроградного тока крови. В просвет реканализированной пупочной вены сразу же ввели заполненный 0,9% раствором хлорида натрия пупочный катетер типа ТУ 25-1961.032-87, размером №8. Шприцом емкостью 5 мл в пупочный катетер ввели 0,2% раствор гепарина объемом 2 мл для предупреждения тромбирования пупочного катера. После этого пупочный катетер был фиксирован в круглой связке печени лигатурой путем перевязки в поперечном направлении реканализированной части пупочной вены в зоне расположения пупочного катетера. Ниже данной лигатуры, вокруг реканализированной пупочной вены, провели еще одну лигатуру, но ее не завязывали на пупочной вене, а взяли концы в зажим и вывели через лапаротомный разрез на переднюю брюшную стенку. В конце операции эту лигатуру фиксировали в ненатянутом состоянии съемным узлом на марлевом шарике, уложенном на область ушитой лапаротомной раны. Рассеченную брюшину круглой связки печени ушили отдельными швами. Наружную часть пупочного катетера вывели на переднюю брюшную стенку через лапаротомный разрез и зафиксировали лигатурами к коже. Рану передней брюшной стенки ушили послойно.After 5 days, the patient's condition improved. By this time, the result of a bacteriological study of bile was obtained: an enterobacterium sensitive to the antibiotic cefotoxime was isolated. The patient underwent an open operation of cholecystectomy - the gall bladder was removed, and a drainage of 4 mm in diameter was installed in the bile duct and hermeticity was made in the choledochus by introducing 30 ml of warm - 37 ° C 0.25% novocaine solution through the drainage. After this, recanalization of the umbilical vein was performed. For this purpose, near the right side of the laparotomy incision, the location of the round ligament of the liver was determined and the peritoneum of the round ligament of the liver 4 cm long in the longitudinal direction was dissected. An umbilical vein was found in the fatty tissue of a round ligament in the form of a cord with a diameter of 0.6 cm and was taken on a holder. The umbilical vein was incised in the transverse direction until its obliterated lumen was exposed and, holding the edges of the incised umbilical vein with Mosquito clamps, its lumen was recanalized with a uterine probe with olive with a diameter of 3 mm in the direction of the liver until a retrograde blood flow appeared. An umbilical catheter of type TU 25-1961.032-87, size 8, filled with a 0.9% sodium chloride solution, was immediately inserted into the lumen of the recanalized umbilical vein. A 5 ml syringe into the umbilical catheter was injected with a 0.2% 2 ml heparin solution to prevent thrombosis of the umbilical catheter. After that, the umbilical catheter was fixed in a round ligament of the liver with a ligature by ligation in the transverse direction of the recanalized part of the umbilical vein in the area of the umbilical catheter. Below this ligature, around the recanalized umbilical vein, another ligature was performed, but it was not tied on the umbilical vein, but the ends were clamped and brought through the laparotomy incision to the anterior abdominal wall. At the end of the operation, this ligature was fixed in a loose state by a removable knot on a gauze ball laid on the area of the sutured laparotomy wound. The dissected peritoneum of the round ligament of the liver was sutured with separate sutures. The outer part of the umbilical catheter was brought to the anterior abdominal wall through a laparotomy incision and fixed with ligatures to the skin. The wound of the anterior abdominal wall was sutured in layers.

В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7 дней через назобилиарный зонд желчные протоки промывали лекарственной смесью с антибиотиком - цефотоксимом. Для промывания желчных протоков была приготовлена лекарственная смесь, состав которой был аналогичен составу лекарственной смеси, описанному в прототипе (патент РФ №2155610, 2000 г., БИПМ №25): теплый - 37°C, 0,9%, 100,0 мл раствор поваренной соли; 1,0 г антибиотика - цефотоксима; теплый - 37°C, 0,25%, 100,0 мл раствор новокаина; теплый - 37°C, 50,0 мл раствор метрогила; раствор гидротартрата платифиллина 0,2% - 1,0 мл; преднизолон 30 мг; раствор гепарина 5000 ЕД. Данную лекарственную смесь вводили ежедневно со скоростью 20 капель в 1 минуту через назобилиарный зонд с помощью инфузионной системы. Для контроля внутрипротокового давления во время промывания желчных протоков к инфузионной системе подсоединяли аппарат Вальдмана. Давление было в пределах 110-120 мм водного столба.In the postoperative period, the bile ducts were washed daily with a drug mixture with an antibiotic, cefotoxime, through a nasobiliary probe daily for 7 days. For washing the bile ducts, a drug mixture was prepared, the composition of which was similar to the composition of the drug mixture described in the prototype (RF patent No. 2155610, 2000, BIPM No. 25): warm - 37 ° C, 0.9%, 100.0 ml sodium chloride solution; 1.0 g of the antibiotic - cefotoxime; warm - 37 ° C, 0.25%, 100.0 ml novocaine solution; warm - 37 ° C, 50.0 ml metrogil solution; solution of platyphyllin hydrotartrate 0.2% - 1.0 ml; prednisone 30 mg; heparin solution 5000 PIECES. This drug mixture was administered daily at a rate of 20 drops per 1 minute through a nasobiliary probe using an infusion system. To control the intraductal pressure during washing of the bile ducts, a Waldman apparatus was connected to the infusion system. The pressure was in the range of 110-120 mm water column.

Одновременно с промыванием желчных протоков лекарственной смесью через назобилиарный зонд, через катетер в пупочной вене осуществляли внутрипортальное введение растворенного в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия того же антибиотика - цефотоксима в дозе 1,0 г. Для этого во флакон с 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия ввели 1,0 г цефотоксима, подсоединили флакон к другой инфузионной системе, ее канюлю соединили с пупочным катетером. Раствор антибиотика вводили со скоростью 20 капель в 1 минуту. В результате осуществлялось одновременное воздействие на микрофлору желчи антибиотика, входящего в состав промывной лекарственной смеси, и антибиотика, введенного внутрипортально, т.е. антибактериальное воздействие осуществлялось как со стороны желчных протоков, так и со стороны печени. На 5-й день было произведено бактериологическое исследование вытекаемой через дренаж холедоха желчи. Результат бактериологического исследования показал отсутствие микрофлоры в желчи, поэтому на курс лечения оказалось достаточно 7 подобных манипуляций. В связи с этим на 8-й день послеоперационного периода было прекращено промывание желчных протоков и внутрипортальное введение раствора антибиотика. В этот же день назобилиарный зонд был извлечен из организма больной. Катетер из пупочной вены также был удален. Для этого пересекли лигатуры, фиксирующие его наружную часть к коже передней брюшной стенки. После этого развязали съемный узел лигатуры, которая была фиксирована на марлевом шарике. Слегка подтягивая данную лигатуру, пупочный катетер тракцией к себе извлекли из пупочной вены. Не ослабляя натяжение лигатуры, ее завязали в натянутом состоянии на марлевом шарике и оставили в таком состоянии на 3 дня для надежного тромбирования просвета реканализированной пупочной вены. Спустя 3 дня данная лигатура была удалена из организма больной. Для этого кожу передней брюшной стенки в области выхода этой лигатуры из брюшной полости обработали раствором антисептика cutasept F. Затем лигатуру подтянули кверху. В результате над кожей показалась белая ее часть, находящаяся в глубине лапаротомной раны. После этого один конец лигатуры был пересечен стерильными ножницами в зоне белой ее части, и лигатуру извлекли из брюшной полости. Кожу передней брюшной стенки повторно обработали тем же раствором антисептика и наложили стерильную повязку. Спустя 5 дней после извлечения пупочного катетера через дренаж холедоха выполнили контрольную фистулохолангиографию: контрастное вещество свободно проходило из холедоха в двенадцатиперстную кишку, теней, подозрительных на патологические образования в холедохе и большом дуоденальном сосочке, не было обнаружено. Дренаж был извлечен из холедоха. В рану передней брюшной стенки по месту выхода данной дренажной трубки была введена латексная полоска на 1 сутки. Истечения желчи наружу за этот срок не было, и латексную полоску извлекли из раны. На рану была наложена сухая стерильная повязка. После этого больной было выполнено ультразвуковое исследование печени и внепеченочных желчных протоков. Результат исследования: печень имела обычные размеры, эхогенность ее не была изменена, диаметр холедоха 1,1 см, просвет его без патологических образований. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение через 19 дней после госпитализации. Длительное наблюдение за больной в послеоперационном периоде с ультразвуковыми исследованиями состояния печени и желчных протоков показали, что в отдаленном периоде осложнений со стороны печени и желчевыводящих протоков, таких, как образование микроабсцессов и абсцессов в печени или сепсиса, не было.Simultaneously with the washing of the bile ducts with the drug mixture through a nasobiliary probe, through the catheter in the umbilical vein, intraportal injection of a 0.9% solution of sodium chloride of the same antibiotic cefotoxime in a dose of 1.0 g was carried out for this purpose. For this, in a bottle with 250 ml 0 , 9% sodium chloride solution was injected with 1.0 g of cefotoxime, the bottle was connected to another infusion system, its cannula was connected to an umbilical catheter. The antibiotic solution was administered at a rate of 20 drops per 1 minute. As a result, the bile microflora was simultaneously exposed to the antibiotic that is part of the leaching drug mixture and the antibiotic administered intraportally, i.e. antibacterial effect was carried out both from the bile ducts and from the liver. On the 5th day, a bacteriological study of bile flowing through the drainage of the common bile duct was performed. The result of a bacteriological study showed the absence of microflora in bile, so 7 such manipulations were enough for the course of treatment. In this regard, on the 8th day of the postoperative period, the washing of the bile ducts and intraportal administration of the antibiotic solution were stopped. On the same day, the nasobiliary probe was removed from the patient's body. The umbilical vein catheter has also been removed. To do this, crossed the ligatures, fixing its outer part to the skin of the anterior abdominal wall. After that, a removable ligature knot was fixed, which was fixed on a gauze ball. Pulling this ligature slightly, the umbilical catheter was traction removed from the umbilical vein. Without loosening the ligature tension, it was tied up in a tense state on a gauze ball and left in this state for 3 days for reliable thrombosis of the lumen of the recanalized umbilical vein. After 3 days, this ligature was removed from the patient's body. To do this, the skin of the anterior abdominal wall in the area of exit of this ligature from the abdominal cavity was treated with a solution of antiseptic cutasept F. Then the ligature was pulled up. As a result, a white part of it appeared in the depths of the laparotomy wound above the skin. After that, one end of the ligature was crossed with sterile scissors in the zone of its white part, and the ligature was removed from the abdominal cavity. The skin of the anterior abdominal wall was re-treated with the same antiseptic solution and a sterile dressing was applied. 5 days after the umbilical catheter was removed through the choledoch drainage, a control fistulocholangiography was performed: the contrast medium passed freely from the choledoch to the duodenum, and no shadows suspected of pathological formations in the common bile duct and large duodenal papilla were found. The drainage was extracted from the common bile duct. A latex strip for 1 day was introduced into the wound of the anterior abdominal wall at the exit site of this drainage tube. There was no outflow of bile during this period, and the latex strip was removed from the wound. A dry sterile dressing was applied to the wound. After this, the patient underwent ultrasound examination of the liver and extrahepatic bile ducts. The result of the study: the liver had the usual dimensions, its echogenicity was not changed, the diameter of the common bile duct was 1.1 cm, its lumen was without pathological formations. The patient in satisfactory condition was discharged to outpatient treatment 19 days after hospitalization. Long-term monitoring of the patient in the postoperative period with ultrasound examinations of the condition of the liver and bile ducts showed that in the long-term period there were no complications from the liver and bile ducts, such as the formation of microabscesses and abscesses in the liver or sepsis.

Согласно предлагаемому способу в хирургическом отделении МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону нами было пролечено 13 больных с гнойным холангитом. В послеоперационном периоде ни у одного нашего пациента развитие осложнений в виде микроабсцессов или абсцессов, сепсиса не наблюдалось.According to the proposed method, we treated 13 patients with purulent cholangitis in the surgical department of the City Clinical Emergency Hospital No. 2 City Hospital of Emergency Medicine No. 2. In the postoperative period, none of our patients developed complications in the form of microabscesses or abscesses, sepsis was not observed.

Проведенный ретроспективный анализ 42 историй болезни больных, лечение гнойного холангита которых выполнялось согласно способу-прототипу, показало, что в послеоперационном периоде у 4 из них имело место развитие тяжелых послеоперационных осложнений, таких как микроабсцессы печени с последующим сепсисом и летальным исходом у 2 больных, образование одиночных абсцессов печени в 2 наблюдениях, потребовавших дополнительного хирургического лечения.A retrospective analysis of 42 case histories of patients whose purulent cholangitis was treated according to the prototype method showed that in the postoperative period 4 of them had severe postoperative complications, such as liver microabscesses with subsequent sepsis and death in 2 patients, formation single liver abscesses in 2 cases requiring additional surgical treatment.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения гнойного холангита позволяет значительно снизить возникновение в послеоперационном периоде таких осложнений, как образование микроабсцессов или абсцессов в печени и сепсиса.Thus, in comparison with the prototype, the proposed method for the treatment of purulent cholangitis can significantly reduce the occurrence of complications in the postoperative period, such as the formation of microabscesses or abscesses in the liver and sepsis.

Claims (1)

Способ лечения гнойного холангита, включающий наружную регулируемую декомпрессию желчных протоков назобилиарным зондом, удаление желчного пузыря, установку дренажа в холедох, промывание в послеоперационном периоде желчных протоков через назобилиарный зонд лекарственной смесью с антибиотиком, отличающийся тем, что больному после установки дренажа в холедох выполняют реканализацию пупочной вены, в ее просвет вводят пупочный катетер, через который ежедневно в послеоперационном периоде в течение 6-8 дней одновременно с промыванием желчных протоков осуществляют внутрипортальное введение со скоростью 20 капель в 1 мин растворенного в 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и выбранного в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи антибиотика в дозе 1,0 г. A method for treating purulent cholangitis, including external controlled decompression of the bile ducts with a nasobiliary probe, removal of the gallbladder, installing bile duct drainage, rinsing of the bile ducts through the nasobiliary probe in the postoperative period with a drug mixture with an antibiotic, characterized in that the patient after umbilical drainage is installed, umbilical recanalization veins, an umbilical catheter is inserted into its lumen, through which daily in the postoperative period for 6-8 days simultaneously with the washing of bile s duct intraportal administration performed at a rate of 20 drops per minute dissolved in 1 250 ml 0.9% sodium chloride solution and selected in accordance with the sensitivity of bile microflora antibiotic in a dose of 1.0 g