RU2455944C1 - Method of biliodigestive bypass surgery - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to surgery and can be applied for biliodigestive bypass surgery in patients with high location of biliary tract neoplasm of tumour etiology. External drainage of biliary tract and external drainage of jejunum are installed. External ends of drainages are connected with tap-adaptor with meter. Necessary portion discharge of blood from cholangiostoma into jejunostoma is regulated by directing excess of bile into external measuring cup. Day volume of bile, discharged from cholangiostoma into jejunostoma and directed into external measuring cup is determined. Pressure in biliary tract is measured. When discharge of bile and pressure in biliry tract is achieved, as well as when clinical-laboratory parameters achieve their norms, tap-adaptor with meter is left in open state for bile flow only indirection from cholangiostoma to jejunostoma, ensuring return of bile into organism.

EFFECT: method makes it possible to reduce risk of complications associated with performance of operation, improve patients' life quality.

1 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению синдрома ахолии у больных с высоким блоком желчевыводящих путей опухолевой этиологии.The invention relates to medicine, in particular to the treatment of acholy syndrome in patients with a high block of biliary tract of a tumor etiology.

Наиболее тяжелую группу в аспекте диагностики и лечения среди больных механической желтухой составляют больные механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина) составляет от 10 до 26,5% всех злокачественных поражений желчных протоков.The most difficult group in terms of diagnosis and treatment among patients with obstructive jaundice are patients with obstructive jaundice due to obstruction of the proximal hepatic ducts. Cancer of the proximal hepatic ducts (Klatskin tumor) accounts for 10 to 26.5% of all malignant lesions of the bile ducts.

При опухолях проксимальных печеночных протоков радикальные оперативные вмешательства удается выполнить всего в 10-15% случаев. В остальных 85% случаях выполняются паллиативные оперативные вмешательства в различных вариантах, направленных на внутреннее, наружно-внутреннее или наружное отведение желчи. В 60-70% случаев окончательным методом лечения становится наружное отведение желчи.With tumors of the proximal hepatic ducts, radical surgical interventions can be performed in only 10-15% of cases. In the remaining 85% of cases, palliative surgical interventions are performed in various versions aimed at internal, external-internal or external abstraction of bile. In 60-70% of cases, the final method of treatment is external abstraction of bile.

Известно, что опухоли желчных протоков медленно растущие и поздно метастазирующие опухоли. Однако локальная инвазия в паренхиму и элементы ворот печени (воротная вена, печеночная артерия) встречается на ранних стадиях заболевания, что в свою очередь является причиной низкой операбельности этих опухолей. Короткие сроки выживаемости больных после паллиативных операций связаны не столько с раковой интоксикацией, сколько с различными осложнениями, в том числе с нарастающей печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие отсутствия адекватного дренирования внутрипеченочных протоков. Вторым, не менее важным фактором, влияющим на выживаемость больных после наружного отведения желчи, является развивающийся при этом синдром ахолии. Отсутствие желчи в кишечнике ведет к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), дисбактериозу и быстрому истощению больных. А при поражении внутрипеченочных протоков пути хирургического лечения этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Некоторые авторы рекомендуют стентирование желчных протоков или наружное отведение желчи.Bile duct tumors are known to be slowly growing and late metastatic tumors. However, local invasion of the parenchyma and elements of the liver gate (portal vein, hepatic artery) occurs in the early stages of the disease, which in turn is the cause of the low operability of these tumors. The short survival of patients after palliative surgery is associated not so much with cancer intoxication as with various complications, including increasing liver failure, which develops due to the lack of adequate drainage of the intrahepatic ducts. The second, no less important factor affecting the survival of patients after external removal of bile is the acholy syndrome that develops in this case. The absence of bile in the intestine leads to a violation of all types of metabolism (protein, carbohydrate, fat), dysbiosis and rapid exhaustion of patients. And with damage to the intrahepatic ducts, surgical treatment of this disease has not yet been developed. Some authors recommend stenting of the bile ducts or external removal of bile.

Способы, применяемые для длительного и безопасного возврата желчи в кишечную трубку после наружного дренирования желчевыводящих путей, на сегодняшний день не совершенны. Поэтому при лечении больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков как доброкачественного, так и злокачественного генеза, когда выполнить радикальные оперативные вмешательства в силу распространения процесса не представляется возможным, разработка и внедрение в клиническую практику новых способов хирургического лечения, направленных на постоянное длительное дренирование внутрипеченочных протоков и восстановление возврата желчи в кишечную трубку, после операций наружного дренирования желчевыводящих путей - остается актуальной.The methods used for a long and safe return of bile to the intestinal tube after external drainage of the biliary tract are not perfect today. Therefore, in the treatment of patients with obstructive jaundice with obstruction of the proximal hepatic ducts of both benign and malignant genesis, when it is not possible to perform radical surgical interventions due to the spread of the process, the development and implementation in clinical practice of new methods of surgical treatment aimed at continuous long-term drainage of the intrahepatic ducts and restoration of the return of bile into the intestinal tube, after external drainage of bile their paths - remains relevant.

В настоящее время далека от своего разрешения техническая сторона вопроса возвращения желчи в организм больного при ахолии. Все известные способы энтерального введения желчи настолько примитивны, что они не выдерживают критики в научном и эстетическом аспектах.At present, the technical side of the issue of the return of bile to the patient’s body with acholia is far from being resolved. All known methods of enteric administration of bile are so primitive that they do not stand up to criticism in the scientific and aesthetic aspects.

Основными способами лечения синдрома ахолии являются консервативные и оперативные способы лечения. Одним из наиболее простых способов консервативного лечения ахолии является пероральный прием желчи. Недостатком данного способа является то, что при возврате желчи пероральным способом полагаться на самостоятельный прием желчи больными нельзя, так как часто они не могут преодолевать отвращение к ней. Кроме того, попадая в желудок, желчь вызывает развитие эрозивного гастрита.The main methods of treating acholia syndrome are conservative and surgical methods of treatment. One of the simplest methods for conservative treatment of acholia is the oral administration of bile. The disadvantage of this method is that when returning bile by the oral method, it is impossible to rely on patients to independently take bile, since often they cannot overcome aversion to it. In addition, getting into the stomach, bile causes the development of erosive gastritis.

Известен способ возврата желчи больному через назодуоденальный катетер, устанавливаемый в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки через биопсийный канал фиброэзофагогастродуоденоскопа. Недостатком данного способа является то, что длительное пребывание катетера вызывает раздражение слизистой оболочки носа и глотки, дисфагию, закупорку катетера из-за его инкрустации солями желчных кислот. При этом часто приходится менять катетер. Возврат желчи per os у пациентов сопровождается диспепсическими расстройствами (желчный гастрит, эзофагит), чувством отвращения к желчи и последующим отказом пациентов от ее приема. Такой подход может быть использован только для временного возврата желчи.There is a method of returning bile to a patient through a nasoduodenal catheter installed in the descending section of the duodenum through the biopsy channel of the fibroesophagogastroduodenoscope. The disadvantage of this method is that a long stay of the catheter causes irritation of the nasal mucosa and pharynx, dysphagia, blockage of the catheter due to its inlaid with bile salts. In this case, you often have to change the catheter. The return of bile per os in patients is accompanied by dyspeptic disorders (biliary gastritis, esophagitis), a feeling of disgust for bile and the subsequent refusal of patients to take it. This approach can only be used for temporary return of bile.

Известны различные виды билиодигестивных анастомозов (возврата в организм больного желчи), описанные в книге проф. И.Литманна («Оперативная хирургия», Изд-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1985, 628-637) - [1]. Недостатками способов является то, что они проводятся открытым способом, длительны по времени, травматичны, а проведение операции на высоте желтухи повышает риск операции, особенно у лиц старческого возраста с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ожирение 3 степени и т.п.).There are various types of biliodigestive anastomoses (return to the patient's bile), described in the book of prof. I. Litmann ("Surgical Surgery", Publishing House of the Academy of Sciences of Hungary, Budapest, 1985, 628-637) - [1]. The disadvantages of the methods is that they are performed in an open way, time-consuming, traumatic, and surgery at the height of jaundice increases the risk of surgery, especially in senile patients with concomitant pathology (diabetes mellitus, grade 3 obesity, etc.).

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ возврата желчи обратно в организм больного, предложенный авторами Кузнецовым В.А., Хасановым P.M., Кнубовецем С.Я. (Билиодигестивное шунтирование / Хирургия, 1982, С. 99 - 101) - [2], заключающийся в том, что больному одновременно с вынужденным наружным дренированием желчных путей или с имеющимся наружным свищем проводят наружное дренирование 12-перстной кишки или желудка через гастростому, проводя лапаротомию. Наружные концы дренажей после восстановления перистальтики кишечника соединяют переходником.The closest way to the proposed one is the method of returning bile back to the patient's body, proposed by the authors Kuznetsov V.A., Khasanov P.M., Knubovets S.Ya. (Biliary digestive bypass surgery / Surgery, 1982, S. 99 - 101) - [2], which consists in the fact that the patient simultaneously with forced external drainage of the biliary tract or with an external fistula conduct external drainage of the duodenum or stomach through the gastrostomy, conducting laparotomy. The external ends of the drainage after restoration of intestinal motility are connected by an adapter.

Однако при возврате желчи по вышеизложенному способу также имеется ряд недостатков. Наружное дренирование желчных путей (холедоха) проводят оперативным путем, что подвергает больного повышенному риску, так как это осуществляется, как правило, на высоте желтухи. В связи с тем, что дренированию подвергается только холедох - данный способ при высоких блоках желчевыводящих путей. Выполнение лапаротомии для гастростомы влечет парез кишечника в среднем на 7-8 суток, что не позволяет произвести соединение дренажей до восстановления перистальтики кишечника из-за высокого внутрикишечного давления в раннем послеоперационном периоде. Из-за высокого внутрикишечного давления развивается картина холангита за счет еюнохолангиогенного рефлюкса. Так, в первые 4 суток внутрикишечное давление держится на цифрах 14-10 см водного столба. При этом наблюдается его постепенное снижение и окончательно стабилизируется оно в среднем на 7-8 сутки в пределах 8 см водного столба.However, when returning bile according to the above method, there are also a number of disadvantages. External drainage of the biliary tract (choledochus) is carried out operatively, which puts the patient at increased risk, since this is usually done at the height of jaundice. Due to the fact that only the common bile duct is subjected to drainage - this method with high biliary tract blocks. Performing a laparotomy for a gastrostomy leads to intestinal paresis on average for 7-8 days, which does not allow the drainage to be connected until the intestinal motility is restored due to the high intra-intestinal pressure in the early postoperative period. Due to the high intra-intestinal pressure, a picture of cholangitis develops due to eunocholangiogenic reflux. So, in the first 4 days, the intestinal pressure rests on the numbers 14-10 cm of the water column. At the same time, its gradual decrease is observed and it finally stabilizes on average for 7-8 days within 8 cm of a water column.

Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышении эффективности лечения синдрома ахолии при высоком расположении новообразования желчевыводящих путей, что позволяет использовать его при опухолях ворот печени, сократить время на операцию и сам операционный риск, сократить число послеоперационных осложнений и число койкодней, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность.The technical result to which the claimed invention is directed is to increase the effectiveness of the treatment of acholy syndrome with a high location of the biliary tract neoplasm, which allows it to be used for tumors of the portal of the liver, reduce the time for surgery and the operational risk itself, reduce the number of postoperative complications and the number of hospital beds, improves the quality of life of patients, reduces mortality.

Технический результат достигается тем, что в способе билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии, включающем установку пациенту под ультразвуковым контролем наружного дренажа желчных путей и установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта, новым является то, что установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта устанавливают через троакар под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа, наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком, регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы в еюностому, направляя излишки желчи в наружную мерную емкость, определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы в еюностому и направляемой в наружную мерную емкость, измеряют давление в желчных путях и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы в еюностому, обеспечивая возврат желчи в организм.The technical result is achieved by the fact that in the method of biliodigestive shunting in patients with a high location of a neoplasm of the biliary tract of a tumor etiology, including the installation of an external drainage of the biliary tract under ultrasound guidance of the patient and the installation of external drainage of the jejunum of the gastrointestinal tract, the installation of external drainage is new the jejunum of the gastrointestinal tract is set through the trocar under ultrasound guidance or under the control of a laparoscope, the outer ends of the dr presses are connected by an adapter tap to a counter, regulate the necessary portioned discharge of bile from the cholangiostomy into the juvenile stomach, directing excess bile to the external measuring tank, determine the daily volume of bile discharged from the cholangiostoma into the juvenile stomach and sent to the external measuring vessel, measure the pressure in the biliary tract and when the bile flow rate and pressure in the bile ducts are reached, as well as the clinical and laboratory parameters of their norms, the adapter tap with the counter is left open for bile current only in the direction from angiostomy eyunostomu in ensuring return of bile into the body.

Предлагаемый способ возвращения желчи в организм больного заключается в том, что наружное дренирование желчных путей осуществляют под ультразвуковым контролем, что можно осуществить с помощью устройства для дренирования полостных образований и печеночных протоков, разработанного в клинике (патент на полезную модель №72139, авторов Киршина А.П., Малкова И.С., Шакиров М.И. и др.) - [3]. Установку дренажа производят в желчные пути любого сегмента печени в зависимости от высоты опухолевого поражения. Далее производят наложение еюностомы под ультразвуковым контролем (патент на полезную модель №47746 авторов Малкова И.С., Зайнутдинова A.M., Шакирова М.И.) - [4], наружные концы дренажей соединяют между собой краном-переходником со счетчиком. Кран-переходник со счетчиком необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы в еюностому. Дебит желчи по холангиостоме на высоте механической желтухи может достигать от 1,5 до 5,0 литров и более. Необходимое порционное количество желчи в сутки для больного составляет до 300-500 мл. После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается до 300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы в еюностому. Наружное дренирование желчных путей осуществляют под ультразвуковым контролем с помощью прибора для дренирования полостных образований и печеночных протоков. Затем пациенту выполняют наружное дренирование тощей кишки под ультразвуковым контролем или под лапароскопическим контролем, где манипулятором выбирается петля тонкой кишки, троакаром проводят пункцию одной из стенок кишки, далее через троакар вводят еюностому, удаляют троакар, фиксируют еюностому в кишечнике каркасным фиксатором, а снаружи еюностому фиксируют к коже, наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком.The proposed method for the return of bile to the patient’s body is that external drainage of the bile ducts is carried out under ultrasound control, which can be done using the device for drainage of cavity formations and hepatic ducts, developed in the clinic (utility model patent No. 72139, authors A. Kirshin P., Malkova I.S., Shakirov M.I. et al.) - [3]. Installation of drainage is performed in the biliary tract of any segment of the liver, depending on the height of the tumor lesion. Next, a jujunctoma is superimposed under ultrasound control (patent for utility model No. 47746 by Malkov IS, Zainutdinova A.M., Shakirova MI) - [4], the outer ends of the drains are connected by an adapter tap to the counter. An adapter tap with a counter is needed to control the portioned discharge of bile from the cholangiostomy to the jujunostomy. The rate of bile by cholangiostomy at the height of obstructive jaundice can reach from 1.5 to 5.0 liters or more. The necessary portioned amount of bile per day for the patient is up to 300-500 ml. After the clinical and laboratory parameters return to normal and the bile flow rate is reduced to 300-500 ml per day, and the pressure in the bile ducts is not less than 12 mm of water. Art., the adapter tap with the counter is left open in the direction of bile flow from the cholangiostomy to the jujunostomy. External drainage of the biliary tract is carried out under ultrasound control using a device for drainage of cavity formations and hepatic ducts. Then the patient undergoes external drainage of the jejunum under ultrasound control or under laparoscopic control, where the loop of the small intestine is selected by the manipulator, one of the intestinal walls is punctured with a trocar, then a jujnostom is inserted through the trocar, the trocar is removed, the jujnostom is fixed in the intestine with a frame retainer, and it is fixed on the eunostom to the skin, the outer ends of the drains are connected by an adapter tap to a counter.

Кран-переходник со счетчиком необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы в еюностому, т.к. при сбросе значительного количества желчи в желудочно-кишечный тракт возникают явления дисбактериоза. Дебит желчи по холангиостоме на высоте механической желтухи достигает ≈ от 1,5 до 5,0 литров. Необходимое количество желчи в сутки для больного составляет до ≈300-500 мл. После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается ≈ с 1,5-5,0 литров до ≈300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы в еюностому. Таким образом, устраняется ургентное состояние больного без радикального вмешательства, позволяющее значительно уменьшить процент осложнений и летальность, т.к. уже на раннем этапе послеоперационного периода восполняется потеря желчи, что ведет к более быстрому восстановлению самочувствия больного.An adapter tap with a counter is necessary to control the portioned discharge of bile from the cholangiostomy to the jujunostomy, because when a significant amount of bile is dumped into the gastrointestinal tract, dysbiosis occurs. The rate of bile in the cholangiostomy at the height of obstructive jaundice reaches ≈ 1.5 to 5.0 liters. The required amount of bile per day for the patient is up to ≈300-500 ml. After the clinical and laboratory parameters return to normal and the bile flow rate decreases ≈ from 1.5-5.0 liters to ≈300-500 ml per day, and the pressure in the bile ducts is not less than 12 mm of water. Art., the adapter tap with the counter is left open in the direction of bile flow from the cholangiostomy to the jujunostomy. Thus, the urgent state of the patient is eliminated without radical intervention, which can significantly reduce the percentage of complications and mortality, because already at an early stage of the postoperative period, bile loss is replenished, which leads to a more rapid recovery of the patient's well-being.

Сущность изобретения поясняется на чертеже (фиг.1).The invention is illustrated in the drawing (figure 1).

Здесь: 1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - тощая кишка; 4 - печень; 5 - желчные протоки; 6 - опухоль; 7 - холангиостома; 8 - желчь; 9 - еюностома; 10 - поджелудочная железа; 11 - кран-переходник со счетчиком; 12 - боковая брюшная стенка; 13 - желчный пузырь; 14 - каркасный фиксатор; 15 - наружная мерная емкость; 16 - трубка для сбора желчи в наружную мерную емкость 15.Here: 1 - stomach; 2 - duodenum; 3 - jejunum; 4 - liver; 5 - bile ducts; 6 - a tumor; 7 - cholangiostoma; 8 - bile; 9 - jujnostoma; 10 - pancreas; 11 - adapter tap with a counter; 12 - lateral abdominal wall; 13 - gall bladder; 14 - frame retainer; 15 - external measured capacity; 16 - a tube for collecting bile in an external measuring container 15.

По способу билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии устанавливают пациенту под ультразвуковым контролем наружный дренаж желчных путей и наружный дренаж начального отдела кишечного тракта, при этом установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта проводят под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа. Наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком 11, регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9, направляя излишки желчи 8 по трубке 16 в наружную мерную емкость 15. В течение суток определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы 7 в еюностому 9 и направляемой в наружную мерную емкость 15, измеряют давление в желчных путях и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком 11 оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы 7 в еюностому 8, обеспечивая возврат желчи в организм.According to the method of biliodigestive shunting in patients with a high location of a neoplasm of the biliary tract, tumor etiology sets the patient under ultrasound guidance for external drainage of the biliary tract and external drainage of the initial intestinal tract, while the external drainage of the jejunum of the gastrointestinal tract is carried out under ultrasound control or under the control of a laparoscope . The outer ends of the drains are connected by an adapter tap to the counter 11, the necessary portioned discharge of bile from the cholangiostomy 7 is regulated to the unit 9, directing excess bile 8 through the tube 16 to the external measuring tank 15. During the day, the daily volume of bile discharged from the cholangiostomy 7 into the unit 9 and sent to the external measuring tank 15, measure the pressure in the biliary tract and upon reaching the flow rate of bile and pressure in the biliary tract, as well as the clinical and laboratory parameters of their norms, the adapter tap with counter 11 is left open ytom position for bile flow only in the direction of cholangiostomy eyunostomu 7 to 8, providing a return bile to the body.

Больного предварительно тщательно обследуют, проводят компьютерную томографию, УЗИ гепатобиллиарной зоны, клинико-лабораторные исследования. Выявляют уровень поражения опухолевым процессом 6 внутрипеченочных протоков 5. Затем под ультразвуковым контролем осуществляется дренирование внутрипеченочных желчных путей 5. Манипуляцию проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина. На коже пациента намечают наиболее оптимальную точку проведения манипуляции. Специалист ультразвуковой диагностики использует конвексный датчик с частотой колебаний 3,5 МГц и в процессе операции может менять положение датчика и коррегировать продвижение троакара к искомому образованию. После проведения премедикации и местной послойной анестезии по ходу предполагаемого пункционного канала на коже делают надрез скальпелем размером чуть больше наружного диаметра используемого троакара. Заранее к коже подшивают лигатуру, которой впоследствии будет зафиксирована дренажная трубка. В зависимости от характера образования выбирают оптимальный диаметр троакара (№10, №12, №14, №16, №18 по Шарьеру). Соответственно троакару подбирают дренажную трубку.The patient is preliminarily carefully examined, computed tomography, ultrasound of the hepatobiliary zone, clinical and laboratory tests are performed. Identify the level of damage to the tumor process 6 intrahepatic ducts 5. Then, under ultrasound control, the intrahepatic bile ducts are drained 5. Manipulation is performed under local anesthesia with 0.25% novocaine solution or 2% lidocaine solution. The most optimal point of the manipulation is indicated on the patient’s skin. An ultrasound diagnostic specialist uses a convex sensor with an oscillation frequency of 3.5 MHz and during the operation can change the position of the sensor and correct the trocar's progress to the desired formation. After premedication and local layer-by-layer anesthesia along the proposed puncture channel, an incision is made on the skin with a scalpel slightly larger than the outer diameter of the trocar used. In advance, a ligature is sutured to the skin, which will subsequently be fixed to the drainage tube. Depending on the nature of the formation, the optimal diameter of the trocar is chosen (No. 10, No. 12, No. 14, No. 16, No. 18 according to Sharyer). Accordingly, a drainage tube is selected for the trocar.

Хирург становится напротив экрана ультразвукового аппарата, чтобы можно было визуально контролировать прохождение троакара через ткани. Специалист ультразвуковой диагностики выводит на экран искомый объект дренирования. Определяют направление проведения троакара, после чего через ранее проделанный надрез на коже в патологическое образование 6 вводят троакар. Здесь стоит подчеркнуть, что правильность проведения способа заключается в трех факторах, которые позволяют с максимальной уверенностью определить нахождения троакара в полости: тактильный, визуальный, появление ожидаемой жидкости. После того как дистальный конец троакара оказался в полости, вводят холангиостому 7. Троакар удаляют, дренаж фиксируют к коже. Эвакуируется содержимое и промывается асептическим раствором до чистых вод. Далее больному выполняют наружное дренирование тощей кишки 3 под ультразвуковым контролем или под лапароскопическим контролем, где манипулятором выбирается петля тонкой кишки 3, троакаром проводят пункцию одной из стенок кишки 3, далее через троакар вводят еюностому 9, удаляют троакар, фиксируют еюностому 9 в кишечнике 3 каркасным фиксатором 14, а снаружи еюностому 9 фиксируют к коже. Затем наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком 11, который необходим для контроля порционного сброса желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9. Дебит желчи по холангиостоме 7 на высоте механической желтухи может достигать ≈ от 1,5 до 5,0 литров. Необходимое количество желчи в сутки для больного составляет до 300-500 мл.The surgeon stands in front of the screen of the ultrasound machine so that the trocar can pass through the tissues visually. An ultrasound diagnostic specialist displays the desired drainage object. The direction of the trocar is determined, after which the trocar is introduced into the pathological formation 6 through a previously made incision on the skin. It is worth emphasizing that the correctness of the method consists of three factors that allow to determine with maximum confidence the location of the trocar in the cavity: tactile, visual, the appearance of the expected fluid. After the distal end of the trocar is in the cavity, cholangiostoma 7 is introduced. The trocar is removed, the drainage is fixed to the skin. The contents are evacuated and washed with aseptic solution to clear water. Next, the patient undergoes external drainage of the jejunum 3 under ultrasound control or under laparoscopic control, where the loop of the small intestine 3 is selected by the manipulator, one of the walls of the intestine 3 is punctured by the trocar, then a jujnostomy 9 is inserted through the trocar, the trocar is removed, and 9 is fixed in the intestine 3 with frame the retainer 14, and on the outside 9, they are fixed to the skin. Then, the outer ends of the drains are connected by an adapter tap to a counter 11, which is necessary to control the batch discharge of bile from the cholangiostomy 7 to juvenile 9. The bile flow rate through the cholangiostomy 7 at the height of obstructive jaundice can reach ≈ 1.5 to 5.0 liters. The required amount of bile per day for a patient is up to 300-500 ml.

После того как клинико-лабораторные показатели приходят в норму и дебит желчи сокращается ≈ с 1,5-5,0 литров до ≈300-500 мл в сутки, а давление в желчных путях 5 не менее 12 мм вод. ст., кран-переходник со счетчиком 11 оставляют в открытом положении в направлении тока желчи из холангиостомы 7 в еюностому 9.After the clinical and laboratory parameters return to normal and the bile flow rate decreases ≈ from 1.5-5.0 liters to ≈300-500 ml per day, and the pressure in the bile ducts is 5 no less than 12 mm of water. Art., the adapter tap with the counter 11 is left in the open position in the direction of the bile flow from the cholangiostomy 7 to the jujunostomy 9.

Таким образом, предложенный способ позволяет решить задачу лечения синдрома ахолии при высоком блоке желчевыводящих путей, что позволяет использовать его при опухолях ворот печени, сократить время на операцию и сам операционный риск, сократить число послеоперационных осложнений и число койкодней, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность. Данный способ выполняется в качестве подготовки к основному хирургическому лечению механического препятствия оттока желчи или как основного при неоперабельных состояниях. В случае неоперабельного состояния дренажи меняются, по образовавшимся свищам в брюшной стенке, по мере их обтурации солями желчных кислот. Противопоказанием к билиодигестивному шунтированию является разлитой перитонит, тяжелая общесоматическая патология (сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и др.), механическая желтуха с исходом в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии и асцита. Возможны следующие варианты данного способа: холангиоеюнальный, холангиодуоденальный, холангиогастральный, холецистоеюнальный, холецистодуоденальный, холецистогастральный шунты.Thus, the proposed method allows to solve the problem of treating acholia syndrome with a high block of the biliary tract, which allows it to be used for tumors of the liver gates, reduce the time for surgery and the operational risk itself, reduce the number of postoperative complications and the number of hospital days, improves the quality of life of patients, reduces mortality . This method is performed as a preparation for the main surgical treatment of a mechanical obstruction of the outflow of bile or as the main one for inoperable conditions. In the case of an inoperable condition, the drainage changes according to the formed fistulas in the abdominal wall, as they are obstructed with bile salts. Contraindication to biliodigestive shunting is spilled peritonitis, severe somatic pathology (cardiovascular system, respiratory tract, etc.), obstructive jaundice with an outcome in liver cirrhosis with symptoms of portal hypertension and ascites. The following options for this method are possible: cholangioejunal, cholangioioduodenal, cholangiogastric, cholecystojunal, cholecystoduodenal, cholecystogastric shunts.

Claims (1)

Способ билиодигестивного шунтирования у больных с высоким расположением новообразования желчевыводящих путей опухолевой этиологии, включающий установку пациенту под ультразвуковым контролем наружного дренажа желчных путей и установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта, отличающийся тем, что
- установку наружного дренажа тощей кишки желудочно-кишечного тракта производят через троакар под ультразвуковым контролем или под контролем лапароскопа,
- наружные концы дренажей соединяют краном-переходником со счетчиком,
- регулируют необходимый порционный сброс желчи из холангиостомы в еюностому, направляя излишки желчи в наружную мерную емкость,
- определяют суточный объем желчи, сбрасываемой из холангиостомы в еюностому и направляемой в наружную мерную емкость,
- измеряют давление в желчных путях,
- и при достижении дебита желчи и давления в желчных путях, а также клинико-лабораторных показателей своих норм кран-переходник со счетчиком оставляют в открытом положении для тока желчи только в направлении из холангиостомы в еюностому, обеспечивая возврат желчи в организм. A method for biliodigestive shunting in patients with a high location of a neoplasm of the biliary tract of a tumor etiology, including installing the patient under ultrasound control of external drainage of the biliary tract and installing external drainage of the jejunum of the gastrointestinal tract, characterized in that
- the installation of external drainage of the jejunum of the gastrointestinal tract is performed through a trocar under ultrasound control or under the control of a laparoscope,
- the outer ends of the drains are connected by an adapter tap to a counter,
- regulate the necessary portioned discharge of bile from the cholangiostomy to the jujunostomy, directing excess bile to the external measuring container,
- determine the daily volume of bile discharged from the cholangiostomy in the jujunostomy and sent to the external measuring capacity,
- measure the pressure in the biliary tract,
- and when the flow rate of bile and pressure in the bile ducts, as well as the clinical and laboratory indicators of their standards, are reached, the adapter tap with the counter is left open for bile flow only in the direction from the cholangiostomy to the juvenile, ensuring the return of bile to the body.

Images