RU2430685C1 - Oesophagoplasty technique with absent gastric and intestinal plastic reserve - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention concerns medicine, particularly oesophageal surgery. Substance of the technique consists in the fact that a skin strip is cut out on an anterior surface of a thorax to form a posterior wall of an artificial oesophagus. Its anterior wall is formed of two muculocutaneous pedicle flaps. One of them is taken from an abdominal rectus muscle with using a.epigastrica superior as a feed vessel, and anchored to a lower portion of the posterior wall of the artificial oesophagus, and the other one - from a greater pectoral muscle with using a perforating artery as a feed vessel which is a branch of a.thoracica interna, and anchored to an upper portion of the posterior wall of the artificial oesophagus and to the muculocutaneous flap anchored lower. An upper end of the artificial oesophagus is sutured together with a cervical segment of the preserved oesophagus, while a lower end is sutured in a stomach or a duodenum.

EFFECT: use of said invention enables providing adequate and proper blood supply of the artificial oesophagus, eliminating risk of thrombosis of an anastomosis which accompanies revascularisation, reducing operation length.

1 ex, 4 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может найти применение в реконструктивной хирургии пищевода при его рубцовом сужении и невозможности использования в качестве пластического материала желудка, толстой и тонкой кишки.The invention relates to medicine, namely to surgery of the esophagus, and may find application in reconstructive surgery of the esophagus with its cicatricial narrowing and the inability to use the stomach, colon and small intestine as plastic material.

В.Р.Брайцев в 1926 году предложил методику формирования искусственного пищевода в два этапа (Брайцев В.Р. Опыт пластического образования искусственного пищевода из кожи. Нов. хирургия, 1927 г., 7-8, 251-258). На первом этапе проводят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки до фасции, начиная от вырезки грудины или угла нижней челюсти до мечевидного отростка грудины. Вверху и внизу указанные разрезы соединяют поперечными разрезами, выкраивая полоску кожи. Края полоски отслаивают от подлежащих тканей. Длинные края полоски сшивают (эпителием внутрь), формируя кожную трубку - искусственный пищевод. Выделяют шейный отрезок пищевода и вшивают в него верхнюю часть кожной трубки.In 1926, V.R. Braytsev proposed a method for the formation of an artificial esophagus in two stages (V. Braytsev, Experience in the plastic formation of an artificial esophagus from the skin. New surgery, 1927, 7-8, 251-258). At the first stage, two parallel incisions of the skin and subcutaneous tissue to the fascia are performed, starting from the notch of the sternum or the angle of the lower jaw to the xiphoid process of the sternum. Above and below, these sections are connected by transverse sections, cutting a strip of skin. The edges of the strip peel off from the underlying tissue. The long edges of the strip are sutured (by the epithelium inward), forming a skin tube - an artificial esophagus. The cervical segment of the esophagus is isolated and the upper part of the skin tube is sewn into it.

Во время первого этапа формируют также конус желудка (в него на втором этапе вошьют нижнюю часть искусственного пищевода). Выполняют разрез тканей передней брюшной стенки в проекции передней стенки желудка; стенку желудка выводят в разрез, натягивают ее так, чтобы образовался конус. Отступая от вершины конуса, накладывают швы, закрепляя его в таком положении, чтобы конус желудка возвышался над поверхностью кожи и не погружался в ткани.During the first stage, the stomach cone is also formed (the lower part of the artificial esophagus is sewn into it at the second stage). Perform an incision in the tissues of the anterior abdominal wall in the projection of the anterior wall of the stomach; the wall of the stomach is brought into the incision, pull it so that a cone is formed. Retreating from the top of the cone, suture, fixing it in such a position that the cone of the stomach rises above the surface of the skin and does not sink into the tissue.

Через 5-7 дней выполняют второй этап операции. Конус желудка вскрывают, нижнюю часть искусственного пищевода вшивают в желудочный конус и формируют эпителизированную желудочную фистулу. Все раневые дефекты закрывают кожей с краев или используя перемещенные кожные лоскуты на ножке, взятые на шее и груди (http://www.lood.ru/index/esofageal-reconstruction.html).After 5-7 days, the second stage of the operation is performed. The cone of the stomach is opened, the lower part of the artificial esophagus is sutured into the gastric cone and an epithelized gastric fistula is formed. All wound defects are covered with skin from the edges or using displaced skin grafts on the leg, taken on the neck and chest (http://www.lood.ru/index/esofageal-reconstruction.html).

При использовании кожного лоскута без мышечной ткани высок риск несостоятельности швов по ходу сформированного искусственного пищевода. Поскольку оперативное лечение выполняется в два этапа, длительность лечения составляет около месяца.When using a skin flap without muscle tissue, the risk of suture failure along the formed artificial esophagus is high. Since surgical treatment is performed in two stages, the duration of treatment is about a month.

В.П.Попов и В.И.Филин описали выполняемую в три этапа технику пластики пищевода с использованием расщепленного свободного кожного лоскута, взятого с боковой поверхности груди и живота пациента (Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. Л., 1965 г.). На первом этапе указанный лоскут сшивают в длинную трубку, обращенную эпидермальной поверхностью внутрь. В нее помещают трубку из полимера. Отслаивают кожу вдоль всей грудины и в подкожный канал помещают кожную трубку с находящейся внутри нее полимерной трубкой.V.P. Popov and V.I. Filin described the technique of plastic surgery of the esophagus performed in three stages using a split free skin flap taken from the lateral surface of the chest and abdomen of the patient (Popov V.I., Filin V.I. Restorative surgery of the esophagus. L., 1965). At the first stage, the indicated flap is sutured into a long tube facing the epidermal surface inward. A polymer tube is placed in it. The skin is exfoliated along the entire sternum and a skin tube with a polymer tube inside it is placed in the subcutaneous canal.

Спустя две недели нижнюю часть кожной трубки соединяют с желудком (второй этап операции). Через 4 месяца верхнюю часть кожной трубки соединяют с шейным отрезком пищевода пациента (третий этап пластики). Длительность лечения составляет 4-6 месяцев.Two weeks later, the lower part of the skin tube is connected to the stomach (second stage of the operation). After 4 months, the upper part of the skin tube is connected to the cervical segment of the patient's esophagus (third stage of plastic surgery). The duration of treatment is 4-6 months.

Описанные способы являются многоэтапными, длительными, характеризуются частым возникновением свищей по ходу сформированного пищевода, что требует повторных пластик. Дерматопластика свободными лоскутами довольно часто осложняется келоидным перерождением рубцов, полной непроходимостью искусственного пищевода, образованием пептических язв в трубке искусственного пищевода. Кроме того, по данным M.I.Surkin и соавт. (Surkin M.I., Lawson W., Biller H.F. Analysis of the methods of pharygoesophageal reconstruction // Head Neck Surg. - 1984 - Vol.6. - P.953-970), К.Harii и соавт. (Harii К., Ebihara S., Ono I. et al. Pharyngoesophageal reconstruction using a fabricated forearm free lap // Plast. Reconstr. Surg. - 1985. - Vol.75. - P.463-474) при пересадке кожных лоскутов частота несостоятельности анастомозов достигает 30%, некроза трансплантата - 26% и незавершенной пластики - 60%.The described methods are multi-stage, long, characterized by frequent occurrence of fistulas along the formed esophagus, which requires repeated plastic. Dermatoplasty with free flaps is often complicated by keloid degeneration of scars, complete obstruction of the artificial esophagus, and the formation of peptic ulcers in the tube of the artificial esophagus. In addition, according to M.I.Surkin et al. (Surkin M.I., Lawson W., Biller H.F. Analysis of the methods of pharygoesophageal reconstruction // Head Neck Surg. - 1984 - Vol.6. - P.953-970), K. Harii et al. (Harii K., Ebihara S., Ono I. et al. Pharyngoesophageal reconstruction using a fabricated forearm free lap // Plast. Reconstr. Surg. - 1985. - Vol. 75. - P.463-474) when transplanting skin flaps the incidence of failure of anastomoses reaches 30%, transplant necrosis - 26% and incomplete plasty - 60%.

Известен способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода после лечения рака гортани и глотки, в частности, облучением. Используют три кожно-мышечных лоскута на сосудисто-нервных ножках из необлученных областей для формирования внутренней и внешней выстилки глотки и пищевода. Сначала подсаживают два кожно-мышечных лоскута из подключичной и плечевой областей к области дефекта для последующего формирования внутренней выстилки. Через три месяца после приживления лоскутов их отсепаровывают. Формируют пищепроводную трубку. Образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом из пекторальной области. По мнению авторов, способ позволяет закрыть обширные дефекты глотки и пищевода, сократить сроки лечения, снизить риск послеоперационных осложнений и восстановить функцию пищепроводных органов (Дармаков В.В., Писаренко М.Ф., патент РФ 2158545).A known method of plastic surgery of extensive defects of the pharynx and esophagus after treatment of cancer of the larynx and pharynx, in particular, radiation. Three skin-muscle flaps on neurovascular legs from non-irradiated areas are used to form the inner and outer lining of the pharynx and esophagus. First, two skin-muscle flaps are planted from the subclavian and shoulder regions to the defect area for the subsequent formation of the inner lining. Three months after the engraftment of the flaps, they are separated. A digestive tube is formed. The resulting wound defect is closed with a musculocutaneous flap from the pectoral region. According to the authors, the method allows to close extensive defects of the pharynx and esophagus, reduce treatment time, reduce the risk of postoperative complications and restore the function of the digestive organs (Darmakov V.V., Pisarenko M.F., RF patent 2158545).

Данный способ требует времени для приживления лоскутов (около 3 месяцев), он осуществляется в два этапа, что удлиняет сроки лечения и требует дополнительных госпитализаций в стационар. Кроме того, способ предназначен для частичной, а не полной реконструкции пищевода.This method requires time for the healing of the flaps (about 3 months), it is carried out in two stages, which lengthens the treatment time and requires additional hospitalizations in the hospital. In addition, the method is intended for partial, but not complete reconstruction of the esophagus.

R.P.Rand и соавт. создали искусственный пищевод из кожно-мышечного лоскута лопаточной области больному с незавершенной желудочной эзофагопластикой после некроза трансплантата, ликвидировав диастаз протяженностью 35 см. У пациента отсутствовал висцеральный пластический резерв для пластики пищевода: толстую кишку ранее субтотально резецировали по поводу диффузного полипоза, а в брыжейке тонкой кишки обнаружили десмоидную опухоль, что исключало использование даже свободного ее сегмента. Кожно-мышечный лоскут сшивали в трубку, верхнюю часть трубки вшивали в шейный отрезок пищевода, а нижнюю часть - в желудок. Для обеспечения кровоснабжения лоскута анастомозировали сосуды лоскута с сосудами шеи с помощью микрохирургической техники (Rand R.P., Lin E.Y., Wood D.E. Total esophageal reconstruction using a tubed parascapular free flap // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.72. - P.267-270) (наиболее близкий аналог).R.P. Rand et al. created an artificial esophagus from the musculoskeletal flap of the scapular region for a patient with incomplete gastric esophagoplasty after transplant necrosis, eliminating diastasis of a length of 35 cm. The patient had no visceral plastic reserve for esophagoplasty: the colon was previously subtotally resected for diffuse polyposis, and in the mesentery found a desmoid tumor, which excluded the use of even its free segment. A musculocutaneous flap was sutured into the tube, the upper part of the tube was sutured into the cervical segment of the esophagus, and the lower part into the stomach. To ensure the blood supply of the flap, the flap vessels with the neck vessels were anastomosed using a microsurgical technique (Rand RP, Lin EY, Wood DE Total esophageal reconstruction using a tubed parascapular free flap // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P .267-270) (the closest analogue).

При пересадке кожно-мышечных лоскутов с реваскуляризацией частота несостоятельности анастомозов меньше, чем при пересадке кожных лоскутов, однако тоже довольно высока, т.к. сосудистый анастомоз может затромбироваться. Реваскуляризация с использованием микрохирургической техники существенно удлиняет время операции, увеличивает медикаментозную нагрузку на больного и не дает возможности выполнить операцию в клинике, где отсутствуют микрохирурги и соответствующий инструментарий.When transplanting skin-muscle flaps with revascularization, the incidence of anastomotic failure is less than when transplanting skin flaps, but it is also quite high, because vascular anastomosis may be thrombosed. Revascularization using microsurgical techniques significantly lengthens the time of the operation, increases the drug load on the patient and does not make it possible to perform the operation in a clinic where there are no microsurgeons and appropriate tools.

Кожно-мышечный лоскут, в соответствии с данным способом, берут из лопаточной области, т.е. на спине больного, в результате чего у пациента оказываются оперированными и передняя, и задняя поверхности туловища. Во время операции и в течение первых суток после нее пациент обычно находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Положение больного на боку затрудняет ИВЛ: одна половина грудной клетки меньше задействована в акте дыхания, что повышает риск возникновения бронхита, пневмонии. Положение больного на спине способствуют усилению болевого синдрома, что может увеличить срок заживления, и, кроме того, больного нужно постоянно переворачивать для вентиляции оперированных участков и лучшего их заживления.A musculocutaneous flap, in accordance with this method, is taken from the scapular region, i.e. on the patient’s back, as a result of which the patient’s front and back surfaces are operated on. During the operation and during the first day after it, the patient is usually on mechanical ventilation (ALV). The position of the patient on the side makes ventilation difficult: one half of the chest is less involved in the act of breathing, which increases the risk of bronchitis and pneumonia. The position of the patient on the back contributes to the intensification of the pain syndrome, which can increase the healing time, and, in addition, the patient must be constantly turned over to ventilate the operated areas and improve their healing.

Раскрытие изобретенияDisclosure of invention

Суть предлагаемого способа пластики пищевода при отсутствии пластического резерва в виде желудка, толстой и тонкой кишки состоит в следующем. Из полоски кожи, выкроенной на передней поверхности грудной клетки, формируют заднюю стенку искусственного пищевода. Переднюю его стенку формируют из двух кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках, один из которых формируют из области прямой мышцы живота по ее ходу и подшивают к нижней части задней стенки искусственного пищевода, а другой - из области большой грудной мышцы по ее ходу и подшивают к верхней части задней стенки искусственного пищевода и к ниже подшитому кожно-мышечному лоскуту, в результате чего получают трубку искусственного пищевода. В качестве питающего сосуда лоскута, выкроенного из прямой мышцы живота, используют a.epigastrica superior; в качестве питающего сосуда лоскута, выкроенного из большой грудной мышцы, используют прободающую артерию, являющуюся ветвью a.thoracica interna. Верхний конец трубки искусственного пищевода подшивают к шейному отрезку сохраненной части пищевода пациента, нижнюю часть вшивают в желудок или двенадцатиперстную кишку, завершая укрытие полученного трансплантата свободными кожными лоскутами с передней поверхности бедра. Операцию выполняют в один этап.The essence of the proposed method for plasty of the esophagus in the absence of a plastic reserve in the form of the stomach, colon and small intestine is as follows. From the strip of skin cut on the front surface of the chest, the back wall of the artificial esophagus is formed. Its front wall is formed of two musculocutaneous flaps on the feeding legs, one of which is formed from the region of the rectus abdominis muscle along its course and sutured to the lower part of the posterior wall of the artificial esophagus, and the other from the region of the pectoralis major muscle along its course and is sutured to the upper part of the posterior wall of the artificial esophagus and to the lower stitched musculocutaneous flap, resulting in a tube of an artificial esophagus. As the feeding vessel of the flap cut from the rectus abdominis muscle, use a.epigastrica superior; as a feeding vessel of a flap cut from the pectoralis major muscle, a perforating artery, which is a branch of a.thoracica interna, is used. The upper end of the tube of the artificial esophagus is sutured to the cervical segment of the saved part of the patient’s esophagus, the lower part is sutured into the stomach or duodenum, completing the covering of the obtained transplant with free skin grafts from the front surface of the thigh. The operation is performed in one step.

Техническими результатами предлагаемого способа являются:The technical results of the proposed method are:

1. адекватное и полноценное кровоснабжение искусственного пищевода, 2. отсутствие риска тромбоза анастомоза, который имеет место при реваскуляризации, 3. существенное уменьшение длительности операции, снижение медикаментозной нагрузки на пациента, 4. повышение доступности пластики пищевода для клиник, где отсутствует микрохирургическая техника и специалисты, 5. расположение всех хирургических ран и швов на одной (передней) стороне тела, что создает более благоприятные условия для отдыха пациента (на спине), для ИВЛ (обе половины грудной клетки задействованы в акте дыхания, что существенно снижает риск возникновения у пациента бронхита и пневмонии), для перевязки ран (пациента не нужно переворачивать), для заживления ран (т.к. они вентилируются).1. adequate and complete blood supply to the artificial esophagus, 2. no risk of anastomotic thrombosis that occurs with revascularization, 3. a significant reduction in the duration of the operation, a decrease in the drug load on the patient, 4. increased access to esophagoplasty for clinics where there are no microsurgical equipment and specialists 5. the location of all surgical wounds and sutures on one (front) side of the body, which creates more favorable conditions for the patient to relax (on the back), for mechanical ventilation (both halves of the chest heel involved in breathing, which significantly reduces the risk of the patient bronchitis and pneumonia), wound dressings (the patient does not need to turn), for healing wounds (because they are ventilated).

Перечень фигур иллюстративного материалаList of figures illustrative material

Фиг.1. 1 - эзофагостома, 2 - сформированная задняя стенка искусственного пищевода, 3 - отсепарованные внутрь и кнаружи от разрезов участки кожи.Figure 1. 1 - esophagostoma, 2 - formed posterior wall of the artificial esophagus, 3 - skin patches separated inside and out from the incisions.

Фиг.2. 1 - эзофагостома, 4 - кожно-мышечный лоскут, выкроенный по ходу прямой мышцы живота (рисунки условные, на них обозначены не видные снаружи элементы - мышцы, питающий кровеносный сосуд - 5), 6 - кожно-мышечный лоскут, выкроенный по ходу большой грудной мышцы живота с питающим сосудом - 7,Figure 2. 1 - esophagostoma, 4 - a musculocutaneous flap cut along the rectus abdominis muscle (conditional drawings, they show elements that are not visible from the outside - muscles supplying a blood vessel - 5), 6 - a musculocutaneous flap cut along the large pectoralis abdominal muscles with a feeding vessel - 7,

Фиг.3. лоскуты 4 и 6, сшитые по шву 8 образуют переднюю стенку пищевода. Сверху кожно-мышечные лоскуты, обращенные кожной поверхностью внутрь искусственного пищевода, покрыты перфорированным кожным лоскутом,Figure 3. patches 4 and 6 sewn along the seam 8 form the anterior wall of the esophagus. From above, skin-muscle flaps facing the skin surface into the artificial esophagus are covered with a perforated skin flap,

Фиг.4. 9 - анастомоз между 12-типерстной кишкой и сформированным искусственным пищеводом, 10 - анастомоз между сохраненным шейным отрезком пищевода и сформированным искусственным пищеводом.Figure 4. 9 - anastomosis between the duodenum 12 and the formed artificial esophagus, 10 - anastomosis between the preserved cervical segment of the esophagus and the formed artificial esophagus.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под общим обезболиванием на расстоянии 5-7 см один от другого производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки в проекции грудины от сохраненной части пищевода вверху до участка анастомозирования будущего искусственного пищевода с двенадцатиперстной кишкой или желудком длиной, необходимой для замещения диастаза. Концы разрезов соединяют поперечными разрезами. Отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку на расстояние 1-1,5 см от разрезов внутрь кожной полоски, формируя заднюю стенку искусственного пищевода.Under general anesthesia at a distance of 5-7 cm from one another, two parallel incisions of the skin and subcutaneous tissue are made in the projection of the sternum from the stored part of the esophagus at the top to the anastomotic site of the future artificial esophagus with the duodenum or stomach, the length necessary to replace diastasis. The ends of the cuts are connected by transverse cuts. Separate the skin and subcutaneous tissue at a distance of 1-1.5 cm from the incisions inside the skin strip, forming the back wall of the artificial esophagus.

С рассечением кожи, подкожной клетчатки, апоневроза правой наружной косой мышцы живота (внутренняя часть мышцы остается, брюшную полость не вскрывают) выкраивают кожно-мышечно-фасциальный лоскут шириной 5-7 см, включающий в себя кожу, подкожную клетчатку, фасцию и часть прямой мышцы живота на сосудистой ножке. В качестве питающего сосуда прямой мышцы живота используют a.epigastrica superior.With dissection of the skin, subcutaneous tissue, aponeurosis of the right external oblique muscle of the abdomen (the inner part of the muscle remains, the abdominal cavity is not opened), a skin-muscle-fascial flap is cut 5-7 cm wide, which includes skin, subcutaneous tissue, fascia and part of the rectus muscle the abdomen on the vascular pedicle. As a supply vessel of the rectus abdominis muscle, use a.epigastrica superior.

Выкроенный кожно-мышечный лоскут разворачивают и пришивают к нижней части кожной полоски эпидермисом внутрь. Питающая ножка находится в нижней части лоскута.The cut muscle-skin flap is deployed and sewn to the bottom of the skin strip with the epidermis inward. The feed leg is located at the bottom of the flap.

Выкраивают кожно-мышечно-фасциальный лоскут из большой грудной мышцы по ее ходу на питающей ножке. В качестве питающего сосуда используют одну из прободающих артерий, являющуюся ветвью a.thoracica interna. Выкроенный лоскут эпидермисом внутрь пришивают к верхней части кожной полоски (задней стенки искусственного пищевода) и сшивают с кожно-мышечным лоскутом, пришитым к нижней части кожной полоски. Получают искусственный пищевод с задней кожной стенкой и передней кожно-мышечной стенкой.Cut out a skin-muscle-fascial flap from the pectoralis major muscle along its course on the feeding leg. As a feeding vessel, one of the perforating arteries, which is a branch of a.thoracica interna, is used. The cut flap with epidermis inside is sewn to the upper part of the skin strip (posterior wall of the artificial esophagus) and stitched with a musculocutaneous flap sewn to the lower part of the skin strip. An artificial esophagus with a posterior skin wall and an anterior muscular skin wall is obtained.

Суммарная длина лоскутов, выкроенных из прямой мышцы живота и большой грудной мышцы, должна соответствовать длине вышеуказанного кожного лоскута, предназначенного для формирования задней стенки искусственного пищевода, и длине диастаза.The total length of the flaps cut from the rectus abdominis muscle and pectoralis major muscle should correspond to the length of the above skin flap intended to form the posterior wall of the artificial esophagus, and the length of the diastasis.

Отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку на расстояниие 1-1,5 см от длинных резрезов кнаружи и производят укрытие раневой поверхности по обеим сторонам сформированного искусственного пищевода и самого пищевода путем натяжения кожи с наложением узловых швов и свободными лоскутами, взятыми с передней поверхности бедра.Separate the skin and subcutaneous tissue at a distance of 1-1.5 cm from the long incisions outwards and cover the wound surface on both sides of the formed artificial esophagus and the esophagus by tensioning the skin with nodal sutures and free flaps taken from the front surface of the thigh.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Производят выделение двенадцатиперстной кишки, ее мобилизацию по Кохеру. Затем производят разрез на передней стенке нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 1,5-2 см и вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки. Накладывают анастомоз между нижним концом сформированного искусственного пищевода и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец-в-бок».Perform supra-median laparotomy. Produce the isolation of the duodenum, its mobilization according to Kocher. Then, an incision is made on the front wall of the lower horizontal section of the duodenum with a length of 1.5-2 cm and the lumen of the duodenum is opened. An anastomosis is applied between the lower end of the formed artificial esophagus and the duodenum of the end-to-side type.

Выполняют цервикотомию по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Выделяют шейный отрезок пищевода. При наличии эзофагостомы края ее иссекают, после чего накладывают анастомоз между сформированным трансплантатом и пищеводом по типу «конец-в-конец».Perform a cervicotomy on the inner edge of the sternocleidomastoid muscle on the left. The cervical segment of the esophagus is isolated. In the presence of an esophagostomy, its edges are excised, after which an anastomosis is applied between the formed transplant and the esophagus according to the end-to-end type.

Пример выполнения способаAn example of the method

Пациент А., возраст 24 года, поступил в клинику кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ) в отделение торакальной хирургии с жалобами на невозможность приема пищи и жидкости через рот, сплевывание слюны. Питание осуществляется в гастростому.Patient A., 24 years old, was admitted to the clinic of the Department of Hospital Surgery of the Novosibirsk State Medical University (NMMU) in the Department of Thoracic Surgery with complaints of the inability to ingest food and fluid through the mouth, spitting saliva. Meals are provided in the gastrostomy.

Из анамнеза: около 11 мес. назад по ошибке выпил электролит. Лечился в больнице по месту жительства, после чего был направлен в одно из лечебных учреждений. При рентгеноскопии пищевода и желудка были выявлены продленная стриктура пищевода в средней и нижней трети, рубцовый стеноз нижней трети тела желудка и его выходного отдела. При фиброэзофагоскопии провести струну и выполнить бужирование пищевода не удалось. Учитывая тяжесть состояния пациента, отсутствие возможности бужирования пищевода, сочетание сужения пищевода и выходного отдела желудка после небольшой предоперационной подготовки пациенту была выполнена задняя позадиободочная гастроэнтеростомия по Гаккеру-Петерсену, гастростомия по Витцелю. Спустя 4 месяца в той же клинике пациенту была выполнена субтотальная шунтирующая эзофагоколонопластика левой половиной ободочной кишки. На 5 сутки течение послеоперационного периода осложнилось венозным тромбозом трансплантата с тотальным его некрозом. Была произведена операция релапаротомии, удаление трансплантата, дренирование переднего средостения, эзофагостомия. Пациент был выписан из стационара. Как было выяснено позже, эзофагостома закрылась через 1 месяц после выписки из стационара.From the anamnesis: about 11 months. back erroneously drank electrolyte. He was treated in a hospital at the place of residence, after which he was sent to one of the medical institutions. When fluoroscopy of the esophagus and stomach revealed prolonged stricture of the esophagus in the middle and lower third, cicatricial stenosis of the lower third of the body of the stomach and its output section. With fibroesophagoscopy, it was not possible to hold the string and perform esophageal digestion. Given the severity of the patient’s condition, the lack of esophageal bougienage, the combination of narrowing of the esophagus and the outlet of the stomach after a small preoperative preparation, the patient underwent posterior posterior gastroenterostomy according to Gakker-Petersen, gastrostomy according to Witzel. After 4 months in the same clinic, the patient underwent subtotal shunting esophagocolonoplasty of the left half of the colon. On the 5th day, the course of the postoperative period was complicated by venous thrombosis of the transplant with its total necrosis. An operation was performed relaparotomy, graft removal, drainage of the anterior mediastinum, esophagostomy. The patient was discharged from the hospital. As it was found out later, the esophagostoma closed 1 month after discharge from the hospital.

При поступлении в клинику кафедры госпитальной хирургии НГМУ состояние больного характеризовалось как удовлетворительное. Сознание ясное. На шее слева по переднему краю кивательной мышцы виден послеоперационный рубец. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. По средней линии находится послеоперационный рубец. Слева в мезогастральной области вставлена гастростомическая трубка. Вес прежний, пациент питается через гасторостому, не худеет.Upon admission to the clinic of the Department of Hospital Surgery of NSMU, the patient's condition was characterized as satisfactory. Consciousness is clear. A postoperative scar is visible on the left neck along the front edge of the sternocleidomastoid muscle. The tongue is wet, coated with a white coating. The abdomen is not swollen, soft, painless. The postoperative scar is located in the midline. A gastrostomy tube is inserted to the left in the mesogastric region. The weight is the same, the patient eats through a gastrostomy tube, does not lose weight.

Проведено обследование пациента. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. На уровне тела Th III-IV позвонка видна культя пищевода. Введен контраст в гастростому. Просвет желудка уменьшен и деформирован за счет сужения его выходного отдела. Перистальтика практически отсутствует. Эвакуация через гастроэнтероанастомоз и дальнейший пассаж без особенностей. Пациенту выполнена фиброэзофагоскопия. На расстоянии 19-20 см (от резцов) просвет пищевода облитерирован. В области культи наблюдаются слизь и слюна в небольшом количестве. Заключение: облитерация пищевода в верхней трети.Examination of the patient. Performed a fluoroscopy of the esophagus and stomach: the act of swallowing is not broken. At the level of the body of the Th III-IV vertebra, a stump of the esophagus is visible. Introduced contrast in the gastrostomy. The lumen of the stomach is reduced and deformed due to the narrowing of its output section. Peristalsis is practically absent. Evacuation through gastroenteroanastomosis and further passage without features. The patient underwent fibroesophagoscopy. At a distance of 19-20 cm (from the incisors), the lumen of the esophagus is obliterated. In the area of the stump, mucus and saliva are observed in a small amount. Conclusion: obliteration of the esophagus in the upper third.

Учитывая невозможность использования желудка, тонкой и толстой кишки в качестве пластического материала, принято решение о создании искусственного пищевода при помощи кожно-мышечных лоскутов. После предоперационной подготовки выполнена пластика пищевода по предлагаемому способу.Given the impossibility of using the stomach, small and large intestine as a plastic material, it was decided to create an artificial esophagus using musculocutaneous flaps. After preoperative preparation, the esophagus was plasticized according to the proposed method.

Под общим обезболиванием произведено два разреза кожи и подкожной клетчатки на расстоянии 6 см друг от друга в проекции грудины длиной около 25 см. Отсепарованы края полоски на расстояние 1-1,5 см и сформирована задняя стенка будущего искусственного пищевода. В области прямой мышцы живота выкроен лоскут шириной 6 см, включающий в себя кожу, подкожную клетчатку, фасцию и часть прямой мышцы живота с питающим сосудом - a.epigasrica superior. Лоскут подшит к нижней части кожной полоски непрерывным обвивным швом атравматической нерассасывающейся нитью (пролен 3/0).Under general anesthesia, two cuts of the skin and subcutaneous tissue were made at a distance of 6 cm from each other in the projection of the sternum about 25 cm long. The edges of the strip were separated at a distance of 1-1.5 cm and the back wall of the future artificial esophagus was formed. In the region of the rectus abdominis muscle, a flap 6 cm wide was cut, including the skin, subcutaneous tissue, fascia and part of the rectus abdominis muscle with the feeding vessel - a.epigasrica superior. The flap is hemmed to the lower part of the skin strip with a continuous twisting seam with an atraumatic non-absorbable thread (3/0 prolene).

Выкроен кожно-мышечно-фасциальный лоскут шириной 6 см из большой грудной мышцы с питающим сосудом - одной из прободающих артерий, являющейся ветвью a.thoracica interna. Выкроенный лоскут эпидермисом внутрь пришит к верхней части кожной полоски непрерывным обвивным швом атравматической нерассасывающейся нитью (пролен 3/0) и тем же швом и нитью сшит с кожно-мышечным лоскутом, пришитым к нижней части кожной полоски. Получен искусственный пищевод с задней кожной стенкой и передней кожно-мышечной стенкой. Произведено укрытие сформированного искусственного пищевода сшиванием краев латеральных кожных лоскутов в области грудных мышц после их дополнительной мобилизации. Длина сформированного искусственного пищевода составила 25 см.A skin-muscle-fascial flap 6 cm wide was cut from the pectoralis major muscle with the feeding vessel, one of the perforating arteries, which is a branch of a.thoracica interna. The cut flap with the epidermis is sewn inwardly to the upper part of the skin strip with a continuous entwining suture with an atraumatic non-absorbable suture (3/0 prolene) and sewn with the same suture and thread with a musculocutaneous flap sewn to the lower part of the skin strip. An artificial esophagus with a posterior skin wall and an anterior muscular skin wall was obtained. Shelter of the formed artificial esophagus was made by stitching the edges of lateral skin flaps in the region of the pectoral muscles after their additional mobilization. The length of the formed artificial esophagus was 25 cm.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Произведено выделение двенадцатиперстной кишки, ее мобилизация по Кохеру. На передней стенке нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки произведен разрез длиной 1,5-2 см. Вскрыт просвет двенадцатиперстной кишки. Сформирован анастомоз между сформированным искусственным пищеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец-в-бок». Анастомоз выполнен двумя рядами швов: 1 ряд - внутренний, одиночные узловые швы (викрил 3/0) с завязыванием узлов в просвет анастомоза; 2 ряд - одиночные узловые швы нерассасывающимся материалом (пролен 3/0). Брюшная полость дренирована двумя полихлорвиниловыми дренажными трубками. Лапаротомная рана послойно ушита.Performed mid-laparotomy. Made the selection of the duodenum, its mobilization according to Kocher. A 1.5-2 cm long incision was made on the front wall of the lower horizontal section of the duodenum. The duodenum was opened. An anastomosis was formed between the formed artificial esophagus and the duodenum of the "end-to-side" type. The anastomosis is made in two rows of sutures: 1 row - internal, single nodal sutures (vikril 3/0) with tying knots into the lumen of the anastomosis; 2 row - single nodal joints with non-absorbable material (prolene 3/0). The abdominal cavity is drained by two polyvinyl chloride drainage tubes. The laparotomic wound is sutured in layers.

Произведен разрез кожи подлежащих тканей по ходу внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Старый послеоперационный рубец иссечен. При помощи ножниц и скальпеля выделен шейный отрезок пищевода, эзофагостомы. Края эзофагостомы иссечены. Наложен анастомоз между шейным отрезком пищевода и сформированным искусственным пищеводом одиночными узловыми швами (пролен 3/0).An incision was made in the skin of the underlying tissues along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle. The old postoperative scar is excised. With the help of scissors and a scalpel, a cervical segment of the esophagus, esophagostomy was isolated. The edges of the esophagostomy are excised. An anastomosis is laid between the cervical segment of the esophagus and the single nodal sutures formed by the artificial esophagus (prolins 3/0).

Участок искусственного пищевода, не укрытый за счет латеральных кожных лоскутов, укрыт свободным кожным лоскутом, взятым с бедра.The site of the artificial esophagus, not covered by lateral skin flaps, is covered with a free skin flap taken from the hip.

Пациент выписан из стационара. Питание через рот удовлетворительное, затруднений нет.The patient was discharged from the hospital. Nutrition through the mouth is satisfactory, no difficulties.

В дальнейшем обследован через 1, 4, 6 месяцев и 1 год после выполненных вмешательств. Жалоб на затруднения при глотании пищи не предъявляет. При рентгеноскопии пищевода, желудка и фиброэзофагоскопии сужений, изгибов не выявлено.Subsequently examined after 1, 4, 6 months and 1 year after the performed interventions. Complaints about difficulty swallowing food does not show. When fluoroscopy of the esophagus, stomach and fibroesophagoscopy of contractions, bends were not detected.

Claims (1)

Способ пластики пищевода при отсутствии желудочного и кишечного пластического резерва, включающий использование кожно-мышечного лоскута, формирование трубки искусственного пищевода, сшивание верхнего конца искусственного пищевода с шейным отрезком сохраненного пищевода, отличающийся тем, что заднюю стенку искусственного пищевода формируют из полоски кожи, выкроенной на передней поверхности грудной клетки, переднюю его стенку формируют из двух кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках, один из которых формируют в области прямой мышцы живота по ее ходу, используя в качестве питающего сосуда a.epigastrica superior, и подшивают к нижней части задней стенки искусственного пищевода, а другой - в области большой грудной мышцы по ее ходу, используя в качестве питающего сосуда прободающую артерию, являющуюся ветвью a.thoracica intema, и подшивают к верхней части задней стенки искусственного пищевода и к ниже подшитому кожно-мышечному лоскуту, нижнюю часть искусственного пищевода вшивают в желудок или двенадцатиперстную кишку. Method of esophagoplasty in the absence of gastric and intestinal plastic reserve, including the use of a musculocutaneous flap, the formation of an artificial esophagus tube, stitching of the upper end of the artificial esophagus with the cervical segment of the preserved esophagus, characterized in that the back wall of the artificial esophagus is formed from a strip of skin cut out on the front the surface of the chest, its front wall is formed of two skin-muscle flaps on the feeding legs, one of which is formed in the area of the straight abdominal cysts along its course, using a.epigastrica superior as the feeding vessel, and sutured to the lower part of the posterior wall of the artificial esophagus, and the other in the region of the pectoralis major muscle along its course, using the perforating artery, which is the branch of a, as the feeding vessel. thoracica intema, and is sutured to the upper part of the posterior wall of the artificial esophagus and to the lower skin-muscle flap, the lower part of the artificial esophagus is sutured into the stomach or duodenum.

Images