RU2365349C2 - Method of laparoskopic cholecystolithoextraction - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; surgery.

SUBSTANCE: lumen of a gall bladder is opened, concrements are removed, a gall bladder is drained. Sanation of a gall bladder cavity is carried out in the early postoperative period using a solution of the following structure: Furacilinum of 0.02% - 2 mg, Chymotrypsin - 0.2% - 20 mg, Hidrocortizonum of 0.5% - 50 mg, water - the rest up to 10 ml.

EFFECT: fast restoration of gall bladder functions, elimination of risk factors of cholecystolithiasis relapse development.

1 dwg, 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного лечения больных с неосложненной желчекаменной болезнью (холецистолитиазом) путем вскрытия просвета желчного пузыря, извлечения конкремента, наружного дренирования желчного пузыря и санации его полости в раннем послеоперационном периоде.The present invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used for minimally invasive treatment of patients with uncomplicated cholelithiasis (cholecystolithiasis) by opening the lumen of the gallbladder, extracting the calculus, external drainage of the gallbladder and debridement of its cavity in the early postoperative period.

Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) продолжает оставаться актуальной на протяжении длительного времени, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. В России выполняют порядка 250-300 тыс. холецистэктомий в год, а ежегодная обращаемость в России по поводу ЖКБ составляет 5-6 человек на 1 тыс. населения, около 1 млн в год (Н.А.Майстренко, А.И.Нечай, 1999 г.). Основным способом лечения ЖКБ является операция холецистэктомия (ХЭ), которая до настоящего времени продолжает считаться «золотым стандартом» лечения.Surgical tactics for the treatment of cholelithiasis (cholelithiasis) continues to be relevant for a long time, due to the continued high frequency of this disease in the vast majority of countries. About 250-300 thousand cholecystectomies per year are performed in Russia, and annual referral in Russia for cholelithiasis is 5-6 people per 1 thousand population, about 1 million per year (N.A. Maistrenko, A.I. Nechay, 1999). The main treatment for cholelithiasis is the operation of cholecystectomy (CE), which until now continues to be considered the "gold standard" of treatment.

Однако лечение, ограничивающееся удалением желчного пузыря (ЖП) без коррекции этиологических факторов, представляется неполным и не приводит к излечению ЖКБ (Э.В.Луцевич, Р.А.Меграбян, 1986 г., С.Г.Бурков, 2004 г.). При выполнении этого вмешательства вместе с удалением желчного пузыря выпадает и ряд его функций - депонирующая, эвакуаторная, концентрационная, всасывающая, секреторная, вентильная, гормональная и другие, обеспечивающие синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. По данным хирургов, у 20%, а по данным терапевтов - у 40% больных после операции, выполненной на ранних стадиях заболевания, возникают проблемы, связанные с утратой функционирующего желчного пузыря (Ш.И.Каримов и соавт., 2000 г., Сайфутдинов Р.Г. и соавт., 2005 г.).However, treatment, limited to the removal of the gallbladder (GI) without correction of etiological factors, appears to be incomplete and does not lead to the cure of cholelithiasis (E.V. Lutsevich, R.A. Megrabyan, 1986, S.G. Burkov, 2004) . When performing this intervention, along with the removal of the gallbladder, a number of its functions also fall out - deposition, evacuation, concentration, suction, secretory, valve, hormonal and others, ensuring the synchronization of the sphincter apparatus of the biliopancreatoduodenal zone. According to surgeons, 20%, and according to therapists, 40% of patients after surgery performed in the early stages of the disease, have problems associated with the loss of a functioning gallbladder (Sh.I. Karimov et al., 2000, Sayfutdinov R.G. et al., 2005).

Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени вследствие холецистэктомии. Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы, затрагивающей сложный комплекс нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения физиологической функции желчного пузыря.The loss of a functioning organ and its physiological role takes time to adapt the body to new conditions associated with the exclusion of cystic bile from the digestive processes and a change in the exocrine function of the liver due to cholecystectomy. Removal of the gastrointestinal tract leads to the inevitable functional restructuring of the biliary system, affecting a complex set of neurohumoral relationships arising from the loss of the physiological function of the gallbladder.

У большинства прооперированных больных полиморфизм клинических проявлений и жалобы после ХЭ являются, как правило, не следствием погрешностей при операции, а обусловлены функциональными или органическими нарушениями билиарной зоны, возникающими после удаления ЖП, которые принято обобщать термином постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), частота встречаемости которого, по данным разных авторов, достигает 17,8-35% (П.Малле-Ги, 1973; В.В.Виноградов, 1977; Г.А. Буромская, 1984; B.C.Савельев, 1986; С.А.Дадвани, 2000 и др.).In the majority of operated patients, the polymorphism of clinical manifestations and complaints after CE are, as a rule, not the result of errors in the operation, but are caused by functional or organic disorders of the biliary zone that arise after the removal of the gastrointestinal tract, which is usually generalized by the term postcholecystectomy syndrome (PCES), the frequency of which, according to various authors, it reaches 17.8-35% (P.Malle-Guy, 1973; V.V. Vinogradov, 1977; G.A. Buromskaya, 1984; BC Saveliev, 1986; S.A. Dadvani, 2000 and other).

Исходя из вышесказанного к тактически более правильным, при неосложненном калькулезном холецистите с сохраненной функцией желчного пузыря, является выполнение органосохраняющих операций. Известен способ лечения желчнокаменной болезни (А.С. СССР, №1491472, М.кл. А61В 17/00, А61М 25/00), предназначенный для малоинвазивного лечения больных с калькулезным холециститом. Проводят лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Раздутая манжета на рабочем конце обтурирует пузырный проток, предупреждая попадание монооктаноина в кишечник, что снижает токсическое резорбтивное воздействие на больного.Based on the foregoing, to tactically more correct, with uncomplicated calculous cholecystitis with preserved gallbladder function, is the implementation of organ-preserving operations. There is a method of treating cholelithiasis (AS USSR, No. 1491472, Mcl. A61B 17/00, A61M 25/00), intended for minimally invasive treatment of patients with calculous cholecystitis. A laparoscopic cholecystostomy is performed with the introduction of a double-lumen drainage with an inflatable cuff at the working end into the bladder cavity. Fractional introduction of monooctanoin is carried out along one of the drainage channels. A swollen cuff at the working end obstructs the cystic duct, preventing the ingress of monoctanoin into the intestine, which reduces the toxic resorptive effect on the patient.

Недостатки:Disadvantages:

- не обеспечивается 100%-го растворения камней из-за их разного химического строения,- 100% dissolution of stones is not ensured due to their different chemical structure,

- растворение проводят в течение достаточно длительного времени,- dissolution is carried out for a sufficiently long time,

- операция требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина,- the operation requires constant medical supervision of the patient due to the known toxicity of monooctanoin,

- неадекватное удаление продуктов деградации желчных камней через небольшой диаметр дренажа.- inadequate removal of degradation products of gallstones through a small diameter of the drainage.

В качестве ближайшего аналога принята операция лапароскопической холецистолитотомии. Суть этой операции заключается в рассечении пузыря, извлечении камней и глухом ушивании его стенки (А.Запруднов, Л.Харитонова. «Медицинская газета», №5, 2001 г., http://gallbladder.surgery.ru/cholelithiasis treatment/new operation/).As the closest analogue, the operation of laparoscopic cholecystolithotomy is accepted. The essence of this operation is to dissect the bladder, remove stones and deafly suture its walls (A.Zaprudnov, L.Kharitonova. “Medical newspaper”, No. 5, 2001, http://gallbladder.surgery.ru/cholelithiasis treatment / new operation /).

Основное преимущество данной операции - сохраняется функционально активный орган, а применение лапароскопической техники операции дает хороший косметический эффект.The main advantage of this operation is that the functionally active organ is preserved, and the use of the laparoscopic surgery technique gives a good cosmetic effect.

Недостатки операции:Disadvantages of the operation:

- большее количество осложнений после операции в связи с отсутствием декомпрессии билиарного тракта,- a greater number of complications after surgery due to the lack of decompression of the biliary tract,

- невозможность послеоперационной санации полости желчного пузыря,- the impossibility of postoperative rehabilitation of the cavity of the gallbladder,

- невозможность забора пузырной желчи в послеоперационном периоде с целью изучения ее литогенных свойств,- the impossibility of sampling cystic bile in the postoperative period in order to study its lithogenic properties,

- большое количество рецидивов камнеобразования.- A large number of relapses of stone formation.

Задачи:Tasks:

- уменьшить количество осложнений в ранний послеоперационный период,- reduce the number of complications in the early postoperative period,

- уменьшить количество рецидивов камнеобразования в поздний послеоперационный период,- reduce the number of relapses of stone formation in the late postoperative period,

- обеспечить возможность послеоперационной санации полости желчного пузыря,- to provide the possibility of postoperative rehabilitation of the cavity of the gallbladder,

- обеспечить возможность забора пузырной желчи в послеоперационном периоде с целью изучения ее литогенных свойств.- to provide the possibility of sampling cystic bile in the postoperative period in order to study its lithogenic properties.

Сущностью изобретения является то, что после вскрытия просвета желчного пузыря и извлечения конкремента операцию лапароскопической холецистолитоэкстракции завершают дренированием желчного пузыря для проведения в раннем послеоперационном периоде санации полости желчного пузыря раствором, содержащим антисептические, ферментные и противовоспалительные средства.The essence of the invention is that after opening the lumen of the gallbladder and removing the calculus, the operation of laparoscopic cholecystolite extraction is completed by drainage of the gallbladder to conduct in the early postoperative period the sanation of the cavity of the gallbladder with a solution containing antiseptic, enzymatic and anti-inflammatory drugs.

Техническим результатом является:The technical result is:

- декомпрессия желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде,- decompression of the gallbladder in the early postoperative period,

- проведение санаций с целью противомикробного действия, удаления фибринозных наложений и других включений, являющихся очагами преципитации, ускорения процессов заживления раны желчного пузыря, более быстрого восстановления его функций, контроль эффективности лечения.- sanitation with the aim of antimicrobial action, removal of fibrinous deposits and other inclusions that are foci of precipitation, accelerate the healing process of the gallbladder wound, more quickly restore its functions, control the effectiveness of treatment.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Операцию выполняют под общей анестезией. После трехкратной обработки операционного поля производят верхний параумбиликальный разрез. Тупо, при помощи зажима Бильрота, выделяют апоневроз, на который накладывают две нити-держалки на расстоянии 1,0 см друг от друга. При помощи этих держалок осуществляют первоначальную тракцию передней брюшной стенки. Перпендикулярно апоневрозу, с целью предотвращения повреждения органов, в брюшную полость вводят иглу Вериша с последующим проведением карбоксипневмоперитонеума. Подачу углекислого газа в брюшную полость осуществляют при помощи автоматического инсуфлятора. Рекомендуемое давление газа в брюшной полости 8-10 мм рт.ст. После проведения карбоксипневмоперитонеума иглу Вериша извлекают и через образовавшийся дефект мягких тканей поступательным движением вводят троакар. Далее через данный порт производят первичный осмотр брюшной полости лапароскопом. Введение трех других троакаров осуществляют уже под контролем лапароскопа и производят индивидуально в каждом случае (в зависимости от конституции пациента, изменений внутренних органов, спаечного процесса и др.). Ориентировочно эти троакары вводят по краю реберной дуги по уровням: правой парастернальной линии, правой среднеключичной линии, правой переднеподмышечной линии.The operation is performed under general anesthesia. After triple processing of the surgical field, an upper paraumbilical incision is made. Stupidly, with the help of Billroth's clamp, an aponeurosis is secreted, on which two filament-holders are applied at a distance of 1.0 cm from each other. Using these holders carry out the initial traction of the anterior abdominal wall. Perpendicular to the aponeurosis, in order to prevent damage to the organs, a Verisch needle is inserted into the abdominal cavity with subsequent carboxypneuroperitoneum. The supply of carbon dioxide to the abdominal cavity is carried out using an automatic insufflator. The recommended gas pressure in the abdominal cavity is 8-10 mm Hg. After the carboxypneumoperitoneum, the Verisch needle is removed and a trocar is introduced through the resulting soft tissue defect by translational movement. Further, through this port, an initial examination of the abdominal cavity with a laparoscope is performed. The introduction of three other trocars is carried out already under the control of a laparoscope and produced individually in each case (depending on the patient’s constitution, changes in internal organs, adhesions, etc.). Roughly, these trocars are introduced along the edge of the costal arch according to the levels: the right parasternal line, the right midclavicular line, the right anterior axillary line.

Первый этап операции заключается в холецистотомии, холецистоскопии и холецистолитоэкстракции. В области дна желчного пузыря с использованием эндоножниц производят разрез стенки длиной до 1,0 см. Через этот разрез с помощью холедохоскопа, введенного в брюшную полость через парастернальный порт, осматривают полость желчного пузыря, его слизистую оболочку. После осмотра производят литоэкстракцию. Извлечение камней осуществляют через холедохоскоп (при помощи, например, корзинчатого зонда типа Дормиа).The first stage of the operation is cholecystotomy, cholecystoscopy and cholecystolithoextraction. In the area of the bottom of the gallbladder using endoscissors, a section of the wall up to 1.0 cm long is made. Through this section, using the choledochoscope inserted into the abdominal cavity through the parasternal port, the cavity of the gallbladder and its mucous membrane are examined. After inspection, lithoextraction is performed. Extraction of stones is carried out through a choledochoscope (using, for example, a basket probe of the Dormia type).

Второй этап операции - ушивание и дренирование желчного пузыря. На чертеже показана схема формирования дренирования, где холецистостому накладывают с использованием изобретения по патенту №2273496, А61М 1/00, косвенно защищающему методику. Устройство для дренирования состоит из системы трубка (2) - в трубке (1) с общим основанием, фиксируемым к коже, а выступающий проксимальный конец внутренней трубки (2), вводимый в желчный пузырь, снабжен набрасываемой на трубку петлей (3), закрепленной к внешней трубке (1). За основание петли (3) эндошвом производят фиксацию дренажа к стенке желчного пузыря. Операцию завершают контрольным осмотром брюшной полости, дренированием и оментизацией правого подпеченочного пространства, послойным ушиванием ран.The second stage of the operation is suturing and drainage of the gallbladder. The drawing shows a diagram of the formation of drainage, where cholecystostomy is applied using the invention according to patent No. 2273496, A61M 1/00, indirectly protecting the method. The drainage device consists of a tube system (2) - in a tube (1) with a common base fixed to the skin, and the protruding proximal end of the inner tube (2), inserted into the gall bladder, is equipped with a loop (3) attached to the tube attached to outer tube (1). At the base of the loop (3), the endo suture fixes the drainage to the gallbladder wall. The operation is completed by a control examination of the abdominal cavity, drainage and omening of the right subhepatic space, layer-by-layer wound closure.

Дренаж из подпеченочного пространства удаляют на следующий день после операции. Начиная со 2 дня после операции, при появлении признаков перистальтики кишечника, проводят санацию полости желчного пузыря. Санацию проводят следующим образом. Спустя 2-3 часа после легкого завтрака (желчный пузырь перестает участвовать в пищеварении) через холецистостому из желчного пузыря шприцем эвакуируют остаточный объем желчи. Желчный пузырь при этом максимально спадается. Далее в полость пузыря вводят лекарственную смесь, состоящую из антисептика, ферментного препарата и противовоспалительного средства, общим объемом около 10 мл (гидрокортизона - 50 мг (0,5% раствор), химотрипсина - 20 мг (0,2% раствор), фурацилина - 2 мг (0,02% раствор), дистиллированной воды - до 10 мл). Важным требованием к используемым лекарственным средствам является безопасность их приема внутрь (перорального введения), поскольку не исключена возможность проникновения их в желудочно-кишечный тракт. На холецистостому накладывают зажим, препятствующий обратному вытеканию, и лекарственная смесь остается в полости пузыря на 30-40 минут. По истечении указанного времени зажим снимают и с помощью шприца проводят повторную аспирацию из желчного пузыря с максимальным удалением остатков смеси. В случае получения мутного или неоднородного содержимого полость пузыря промывают 0,02% (1:5000) раствором фурацилина.Drainage from the subhepatic space is removed the day after surgery. Starting from 2 days after the operation, when signs of intestinal motility appear, sanitation of the gallbladder cavity is carried out. Remediation is carried out as follows. 2-3 hours after a light breakfast (the gallbladder ceases to participate in digestion), the residual volume of bile is evacuated through a cholecystostomy from the gallbladder with a syringe. At the same time, the gallbladder drops to the maximum. Next, a drug mixture is introduced into the bladder cavity, consisting of an antiseptic, an enzyme preparation and an anti-inflammatory drug, with a total volume of about 10 ml (hydrocortisone - 50 mg (0.5% solution), chymotrypsin - 20 mg (0.2% solution), furatsilina - 2 mg (0.02% solution), distilled water - up to 10 ml). An important requirement for the drugs used is the safety of their ingestion (oral administration), since the possibility of their penetration into the gastrointestinal tract is not ruled out. A clamp is placed on the cholecystostomy, which prevents backflow, and the drug mixture remains in the cavity of the bladder for 30-40 minutes. After the specified time, the clamp is removed and a re-aspiration from the gall bladder is carried out using a syringe with the maximum removal of the residual mixture. In the event of a cloudy or inhomogeneous content, the bladder cavity is washed with a 0.02% (1: 5000) solution of furatsilina.

Внутреннюю тонкую дренажную трубку (2) (холецистостому) удаляют на 7-8-й день после операции. При отсутствии подтекания желчи по наружной дренажной трубке (1) («сторожу»), отсутствии жидкостных скоплений в области желчного пузыря при контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) ее удаляют на 8-9-й день. На следующий день после извлечения «сторожа» больного выписывают.The internal thin drainage tube (2) (cholecystostomy) is removed on the 7-8th day after surgery. In the absence of leakage of bile through the external drainage tube (1) (“watchman”), the absence of fluid accumulations in the gallbladder during ultrasound examination (ultrasound), it is removed on the 8-9th day. The day after extracting the "watchman" the patient is discharged.

Преимуществом предлагаемого способа лапароскопической холецистолитоэкстракции является дренирование желчного пузыря с использованием оригинального дренажного устройства и последующей санации его полости предлагаемым раствором в раннем послеоперационном периоде.The advantage of the proposed method of laparoscopic cholecystolithoextraction is the drainage of the gallbladder using an original drainage device and subsequent sanitation of its cavity with the proposed solution in the early postoperative period.

Все это позволит:All this will allow:

- обеспечить декомпрессию желчного пузыря с целью создания функционального покоя в раннем послеоперационном периоде;- to ensure decompression of the gallbladder in order to create functional rest in the early postoperative period;

- определять функциональное состояние сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (сфинктеры Люткенса, Мириззи, Одди-Вестфаля), осуществляемое через холецистостому (описание данного исследования представлено в виде заявки на патент);- determine the functional state of the biliary tract sphincter apparatus (Lutkens, Mirizzy, Oddi-Westphal sphincters), carried out through cholecystostomy (the description of this study is presented in the form of a patent application);

- проводить, при наличии показаний, биохимические, микробиологические, микроскопические исследования желчи в послеоперационном периоде;- conduct, if available, biochemical, microbiological, microscopic studies of bile in the postoperative period;

- проводить санацию полости желчного пузыря, что способствует ускорению заживления послеоперационной раны стенки желчного пузыря, более быстрому восстановлению его функций, устранению факторов риска развития рецидива холецистолитиаза, поскольку инфекция, воспаление, сгустки крови, нити фибрина в полости и на послеоперационном шве могут являться ядрами преципитации и способствовать инициации литогенеза в раннем и позднем послеоперационном периодах.- carry out sanitation of the gallbladder cavity, which helps to accelerate the healing of the postoperative wound of the gallbladder wall, more quickly restore its functions, eliminate risk factors for the development of cholecystolithiasis recurrence, since infection, inflammation, blood clots, fibrin filaments in the cavity and on the postoperative suture can be precipitation nuclei and facilitate the initiation of lithogenesis in the early and late postoperative periods.

По данному способу за период с 2005 до 2007 г. выполнено 12 лапароскопических холецистолитоэкстракций. Возраст больных колебался от 34 до 62 лет. Ни в одном случае после операций не было осложнений. Средний срок госпитализации составил 11,8 к/дн. Все больные после операции проходили обследование по разработанному плану: в течение первого года через каждые 3 мес, в течение последующего года - раз в 6 мес, далее - один раз в год. Признаков рецидива камнеобразования до настоящего времени не выявлено.According to this method, for the period from 2005 to 2007, 12 laparoscopic cholecystolithoextractions were performed. The age of patients ranged from 34 to 62 years. In any case, after operations there were no complications. The average hospital stay was 11.8 k / day. All patients after the operation underwent examination according to the developed plan: during the first year every 3 months, during the next year - once every 6 months, then once a year. Signs of a relapse of stone formation to date have not been identified.

ПримерExample

Больная Д. госпитализирована в РЦФХГ 11.04.2005 г. После дообследования выставлен диагноз: ЖКБ. Холецистолитиаз. 12.04.2005 г. больной выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической холецистолитоэкстракции с наружным дренированием желчного пузыря по описанному выше способу. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Холецистостома функционировала (до 100 мл желчи). С 14.04.2005 г. по 20.04.2005 г. 3 раза в день проводились санации полости желчного пузыря. 20.04.2005 г. удалена внутренняя холецистостома, 22.04.2005 г. удален наружный дренаж («сторож»). Подтекания желчи нет, повязки чистые, сухие. 23.04.2005 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана. При проведении контрольных обследований состояние больной удовлетворительное, жалоб нет, желчный пузырь гомогенный, функция его сохранена.Patient D. was hospitalized at the RCCH on April 11, 2005. After an additional examination, she was diagnosed with cholelithiasis. Cholecystolithiasis. 04/12/2005, the patient underwent surgical treatment in the amount of laparoscopic cholecystolithoextraction with external drainage of the gallbladder according to the method described above. The early postoperative period was uneventful. Cholecystostomy functioned (up to 100 ml of bile). From April 14, 2005 to April 20, 2005, 3 times a day, sanitation of the gallbladder cavity was carried out. On April 20, 2005, the internal cholecystostomy was removed; on April 22, 2005, the external drainage (“watchman”) was removed. There is no bile leakage, the dressings are clean, dry. 04/23/2005, in satisfactory condition the patient was discharged. During the control examinations, the patient's condition is satisfactory, there are no complaints, the gallbladder is homogeneous, its function is preserved.

Claims (1)

Способ лапароскопического лечения холецистолитиаза, включающий рассечение стенки желчного пузыря, извлечение конкрементов, отличающийся тем, что в полость желчного пузыря через рассеченный участок стенки после извлечения конкрементов устанавливают дренаж и в раннем послеоперационном периоде после эвакуации остаточного объема желчи проводят санацию его полости раствором, состоящим из антисептика, ферментного и противовоспалительного препарата в соотношении: фурацилин 0,02% 2 мг, химотрипсин 0,2% 20 мг, гидрокортизон 0,5% 50 мг, остальное - вода до 10 мл. A method for laparoscopic treatment of cholecystolithiasis, including dissection of the gallbladder wall, extraction of calculi, characterized in that a drainage is established in the cavity of the gallbladder through the dissected wall section after extraction of calculi and in the early postoperative period after the residual volume of bile is evacuated, the cavity is sanitized with a solution consisting of an antiseptic enzyme and anti-inflammatory drug in the ratio: furatsilin 0.02% 2 mg, chymotrypsin 0.2% 20 mg, hydrocortisone 0.5% 50 mg, the rest - yes up to 10 ml.

Images