RU2355339C2 - Cotyloid cavity autoosteoplasty technique in inspective hip joint replacement - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; orthopaedics and traumatology.

SUBSTANCE: first stage involves forming a bone fragment of greater pedicle trochanter matched with the defect of cotyloid cavity. A transplant is perforated with a drill and temporarily fixed with two-three sutures to its bed. The second stage is executed 3-4 weeks after the first stage, and includes treating the defect of cotyloid cavity. The prepared autograft is placed in cavity so that to close defect at most. Then it is fixed to hip bones with 2-3 screws. Then cavity is prepared to install cotyloid endoprosthesis component.

EFFECT: method allows preparing cotyloid cavity for replacing cotyloid endoprosthesis component.

4 cl, 1 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии для лечения больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава при наличии дефекта вертлужной впадины.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics for the treatment of patients with instability of the hip joint prosthesis in the presence of an acetabulum defect.

Известно, что в настоящее время ежегодно в мире производят до 1500000 операций эндопротезирования крупных суставов. По мере увеличения количества имплантированных эндопротезов возрастает, вследствие различных причин, необходимость их замены, то есть проведения операции ревизионного эндопротезирования. По различным данным потребность выполнения ревизионного эндопротезирования составляет до 10-15% от количества первично установленных эндопротезов. По сути дела, развивается «эпидемия» ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Если первичное тотальное замещение тазобедренного сустава стало стандартной операцией, то ревизионная артропластика - это всегда индивидуальное сложное оперативное вмешательство, требующее опыта и особой профессиональной подготовки. Трудности диагностики и предоперационного планирования, работа с рубцовыми, в ряде случаев инфицированными тканями, нарушение нормальной анатомии, массивные опухолевидные гранулемы, обширные дефекты вертлужной впадины и бедренной кости делают каждое подобное вмешательство строго индивидуальным и по-своему уникальным (1, 2, 3).It is known that at present up to 1,500,000 major joint arthroplasty operations are performed annually in the world. As the number of implanted endoprostheses increases, due to various reasons, the need for their replacement, that is, the operation of revision endoprosthetics, increases. According to various sources, the need for revision arthroplasty is up to 10-15% of the number of initially installed arthroplasty. In fact, an “epidemic” of revision hip arthroplasty is developing. If the initial total hip replacement has become a standard operation, then revision arthroplasty is always an individual complex surgical intervention that requires experience and special training. Difficulties in diagnosis and preoperative planning, work with cicatricial, in some cases infected tissues, violation of normal anatomy, massive tumor-like granulomas, extensive defects in the acetabulum and femur make each such intervention strictly individual and unique in its own way (1, 2, 3).

Для России это особенно актуально, так как на протяжении последних десятилетий имплантировались эндопротезы отечественного производства низкого качества, что часто приводило к быстрому развитию нестабильности эндопротеза со значительными разрушениями костной ткани, а также инфекционным осложнениям (3, 4).This is especially true for Russia, since over the past decades, low-quality endoprostheses of domestic production have been implanted, which often led to the rapid development of endoprosthesis instability with significant bone destruction, as well as infectious complications (3, 4).

При нестабильности эндопротеза отмечаются различные дефекты костной ткани, как вертлужной впадины, так и бедренной кости (1, 4).With endoprosthesis instability, various defects of bone tissue are noted, both of the acetabulum and the femur (1, 4).

Техника ревизионного эндопротезирования, как правило, отличается от первичного эндопротезирования. Одной из причин этого является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены. Удаление первичного протеза, цемента нередко требует использования специального инструментария, дополнительных разрезов, остеотомии или резекции участков кости. Все это сопровождается дополнительной потерей костного вещества. Для фиксации компонентов эндопротеза и закрытия образовавшихся дефектов кости используется забор собственной кости пациента, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости. Но данный метод требует дополнительных разрезов, что повышает травматичность операций, а установленные трансплантаты, лишенные питающих сосудов, могут подвергаться лизису (1, 3, 4).The technique of revision arthroplasty is usually different from primary arthroplasty. One of the reasons for this is a significant loss of bone tissue around the primary implant. When fixing the primary endoprosthesis with cement, before installing a new artificial joint, the remains of cement in the femoral canal and acetabular cavity should be removed. Removal of the primary prosthesis, cement often requires the use of special tools, additional incisions, osteotomy, or resection of bone sites. All this is accompanied by additional bone loss. To fix the components of the endoprosthesis and close the formed bone defects, a patient’s own bone is taken, for example, from the pelvic bone, and its replacement in place of the destroyed bone. But this method requires additional incisions, which increases the invasiveness of operations, and established transplants devoid of supply vessels may undergo lysis (1, 3, 4).

Поставленную задачу можно также решать путем аллоостеопластики (деминерализованные, декальцинированные, структурные и неструктурные костные аллотрансплантаты). Однако в этом случае не всегда удается добиться функциональной костной перестройки трансплантатов (2, 4).The task can also be solved by allo-osteoplasty (demineralized, decalcified, structural and non-structural bone allografts). However, in this case, it is not always possible to achieve functional bone reconstruction of the grafts (2, 4).

Существуют и различные искусственные (металлические) конструкции, формирующие вертлужную впадину. Но применение данного метода носит весьма ограниченный характер вследствие отсутствия индивидуальности применяемых конструкций, а также невозможности их использования в случаях обширных костных дефектов.There are various artificial (metal) structures that form the acetabulum. But the use of this method is very limited due to the lack of individuality of the structures used, as well as the impossibility of their use in cases of extensive bone defects.

Задачей настоящего исследования является разработка метода закрытия дефекта стенки вертлужной впадины при помощи аутотрансплантата из большого вертела бедренной кости на питающей ножке для последующего крепления во впадине вертлужного компонента эндопротеза.The objective of this study is to develop a method for closing the wall defect of the acetabulum using an autograft from a large trochanter of the femur on the feeding leg for subsequent fastening in the cavity of the acetabular component of the endoprosthesis.

Нами предложен способ аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий проведение двух этапов вмешательства. На первом этапе удаляют эндопротез, удаляют рубцы и грануляции в вертлужной впадине, определяют размер дефекта вертлужной впадины, формируют аутотрансплантат - костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, перфорируют сформированный аутотрансплантат сверлом и фиксируют двумя или тремя чрескостными швами к своему ложу, ушивают рану. На втором этапе, через 3-4 недели после первого этапа, проводят обработку дефекта вертлужной впадины, с аутотрансплантата снимают швы, которыми он был фиксирован к своему ложу, мобилизуют аутотрансплантат на питающей ножке, укладывают в вертлужную впадину, закрывая дефект, фиксируют аутотрансплантат к костям таза при помощи 2-3 винтов, далее устанавливают вертлужный компонент эндопротеза.We have proposed a method for auto-osteoplasty of the acetabulum during revision hip arthroplasty, including two stages of intervention. At the first stage, the endoprosthesis is removed, scars and granulations in the acetabulum are removed, the size of the acetabulum defect is determined, an autograft is formed - a bone fragment from a large trochanter on the feeding leg, the autograft is perforated with a drill and fixed with two or three transosseous sutures to its bed, the wound is sutured. At the second stage, 3-4 weeks after the first stage, the acetabulum defect is treated, the sutures with which it was fixed to its bed are removed from the autograft, the autograft is mobilized on the feeding leg, placed in the acetabulum, closing the defect, the autograft is fixed to the bones the pelvis with 2-3 screws, then the acetabular component of the endoprosthesis is installed.

В случае если при замещении дефекта вертлужной впадины аутотрансплантатом из большого вертела остаются еще дефекты, то их замещают губчатыми аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости.If there are still defects when replacing an acetabulum defect with an autograft from a major trochanter, they are replaced with spongy autografts taken from the iliac crest.

Питающую ножку аутотрансплантата из большого вертела формируют на питающей ножке из пучков малой ягодичной мышцы или же из пучков двух мышц: средней и малой ягодичной мышцы.The feeding leg of the autograft from the greater trochanter is formed on the feeding leg from bundles of the gluteus maximus muscle or from bundles of two muscles: the middle and gluteus maximus muscle.

Заявленный способ осуществляют следующим образом. После удаления эндопротеза, рубцов и патологических грануляций и выявления дефекта дна вертлужной впадины с целью подготовки к пластике с помощью долота и осцилляторной пилы формируется костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, соответствующий по форме и размеру дефекту вертлужной впадины.The claimed method is as follows. After removal of the endoprosthesis, scars and pathological granulations and the identification of an acetabulum bottom defect in order to prepare for plastic surgery, a bone fragment is formed from a large trochanter on the feeding leg with the shape and size of the acetabulum defect using a chisel and an oscillatory saw.

Питающая ножка аутотрансплантата в большинстве случаев выкраивается из пучков средней и малой ягодичных мышц. Оптимальным является сформировать питающую ножку из одной мышцы - малой ягодичной - поскольку она лежит в самом глубоком слое и позволяет весьма удобно перенести фрагмент большого вертела в вертлужную впадину без натяжения и перегибов. Однако выделение малой ягодичной мышцы зачастую бывает весьма затруднительно, поэтому обычно для формирования питающей ножки используют пучки двух мышц - малой и средней ягодичных. Соответственно питание осуществляется за счет ветвей первого порядка верхней ягодичной артерии.The autograft feeding leg in most cases is cut out from bundles of the middle and small gluteal muscles. It is optimal to form a feeding leg from one muscle - the gluteus maximus - since it lies in the deepest layer and allows very convenient to transfer a fragment of the greater trochanter to the acetabulum without tension and excesses. However, the allocation of the gluteus maximus muscle is often very difficult, therefore, usually for the formation of the feeding legs use bundles of two muscles - the small and medium gluteal. Accordingly, nutrition is carried out due to the branches of the first order of the superior gluteal artery.

Затем трансплантат перфорируется тонким сверлом и временно фиксируется двумя-тремя швами к своему ложу (фиг.1). Для адаптации регенерата к новым условиям кровоснабжения рана ушивается на 3-4 недели.Then the transplant is perforated with a thin drill and temporarily fixed with two or three sutures to its bed (figure 1). To adapt the regenerate to new conditions of blood supply, the wound is sutured for 3-4 weeks.

На втором этапе, после обработки дефекта вертлужной впадины, подготовленный аутотрансплантат перемещают на питающей ножке и укладывают во впадину таким образом, чтобы максимально закрыть дефект, и фиксируют аутотрансплантат при помощи 2-3 винтов (фиг.2). Далее впадина обрабатывается для установки вертлужного компонента эндопротеза, причем в некоторых случаях возникает необходимость использования антипротрузионных колец (Мюллера, Ганса, Бурш-Шнайдера и т.д.).At the second stage, after processing the acetabulum defect, the prepared autograft is moved to the feeding leg and placed in the cavity so as to close the defect as much as possible, and the autograft is fixed with 2-3 screws (Fig. 2). Further, the cavity is processed to install the acetabular component of the endoprosthesis, and in some cases there is a need to use anti-protrusion rings (Mueller, Hans, Burs-Schneider, etc.).

По заявляемому способу прооперированы 4 больных. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 4 лет. У всех пациентов получен хороший результат - отмечена желаемая функциональная перестройка остеотрансплантатов, вертлужные компоненты эндопротезов за все время наблюдений остаются стабильными, отсутствует их дислокация, больные не жалуются на боли, движения в оперированных суставах не ограничены, ходят без помощи костылей и трости.According to the claimed method, 4 patients were operated on. The follow-up period after surgery ranged from 1 to 4 years. All patients received a good result - the desired functional restructuring of osteografts was noted, the acetabular components of the endoprostheses remain stable during the entire observation period, their dislocation is absent, patients do not complain of pain, movements in the operated joints are not limited, they walk without crutches and canes.

Клинический пример подтверждает реализацию заявленного способа аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.A clinical example confirms the implementation of the claimed method for auto-osteoplasty of the acetabulum during revision hip arthroplasty.

Пример. Больная 24 лет в 2000 г. получила тяжелую сочетанную травму: закрытый перелом правой бедренной кости, шейки левой бедренной кости, перелом костей таза с разрывом лонного сочленения, обеих лодыжек правой голени, множественные переломы ребер, по поводу чего в Ростове-на-Дону выполнен остеосинтез переломов металлоконструкциями, в результате чего переломы правого бедра, лодыжек, нижней челюсти, ребер срослись, но развился асептический некроз головки левой бедренной кости, по поводу чего в сентябре 2001 г. удалены металлоконструкции, а 20.03.2002 г. выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом Споторно (чашка 48; ножка 8; головка малая). В послеоперационном периоде раны зажили первичным натяжением. Больная вела активный образ жизни. Через 4 года появилась боль в левой ягодичной области с иррадиацией по задней поверхности левого бедра и в левую паховую область. Начала принимать НПВС (нимесулид, диклофенак) с временным положительным эффектом. Болевой синдром прогрессировал, 31.05.2006 г. осмотрена травматологом и направлена на госпитализацию в срочном порядке. На рентгенограммах - лизис костной ткани вокруг чашки и ножки эндопротеза. 07.06.2006 г. выполнена операция - удаление эндопротеза, ревизия, санация, дренирование раны. После удаления эндопротеза образовался дефект передневерхней стенки вертлужной впадины. С целью закрытия дефекта был сформирован аутотрансплантат из большого вертела на питающей ножке, фиксированный к своему ложу 3-мя швами. Налажено проточно-аспирационное дренирование, которое проводилось в течение 2-х недель. При гистологическом исследовании удаленных тканей из области стояния эндопротеза - признаков опухолевого и специфического поражения не выявлено. 28.06.2006 г. выполнено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом (бесцементная чашка «Споторно» №54; ревизионная ножка Вагнера 14/225, головка S) с аутоостеопластикой вертлужной впадины трансплантатом из большого вертела бедренной кости: подготовленный на предыдущей операции и подшитый к большому вертелу костный трансплантат на питающей ножке мобилизован, фиксирован к передневерхнему краю вертлужной впадины тремя винтами. Оставшиеся дефекты заполнены губчатыми аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости. Вертлужная впадина обработана сферическими фрезами №48-54. Установлена бесцементная чашка Споторно №54 и полиэтиленовый вкладыш. Фиксация стабильная. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (тиенам, метрогил), трансфузионно-инфузионная, антикоагулянтная и антиагрегантная (аспирин, трентал), симптоматическая терапия, магнитотерапия, иммобилизация в кокситной гипсовой повязке в течение 2-х месяцев. После снятия гипсовой повязки проведен курс реабилитационного лечения. На рентгенограммах через 2 года отмечена полная перестройка трансплантата, эндопротез стабилен.Example. A 24-year-old patient in 2000 suffered a severe combined injury: a closed fracture of the right femur, neck of the left femur, a fracture of the pelvis with a rupture of the pubic joint, both ankles of the right lower leg, multiple fractures of the ribs, as a result of which, in Rostov-on-Don, osteosynthesis of fractures with metal structures, as a result of which fractures of the right thigh, ankles, lower jaw, ribs fused, but aseptic necrosis of the head of the left femur developed, as a result of which metal structures were removed in September 2001, and on March 20, 2002 Neno total arthroplasty of the left hip joint endoprosthesis cementless Spotorno (cup 48; leg 8; small head). In the postoperative period, the wounds healed by primary intention. The patient led an active lifestyle. After 4 years, pain appeared in the left gluteal region with radiation on the posterior surface of the left thigh and in the left inguinal region. She started taking NSAIDs (nimesulide, diclofenac) with a temporary positive effect. The pain syndrome progressed; on May 31, 2006, it was examined by a traumatologist and sent to hospitalization urgently. On radiographs - lysis of bone tissue around the cup and legs of the endoprosthesis. 06/07/2006, the operation was performed - removal of the endoprosthesis, revision, rehabilitation, wound drainage. After removal of the endoprosthesis, a defect in the anteroposterior wall of the acetabulum was formed. In order to close the defect, an autograft was formed from a large trochanter on the feeding leg, fixed to its bed with 3 sutures. Flow-suction drainage was established, which was carried out for 2 weeks. A histological examination of the removed tissue from the standing area of the endoprosthesis showed no signs of tumor and specific damage. 06/26/2006 revision endoprosthetics of the left hip joint was performed with a cementless endoprosthesis (Cementno Cup No. 54; Wagner's revision leg 14/225, head S) with autosteoplasty of the acetabulum with a graft of the femoral trochanter: prepared for the previous operation for a large trochanter, the bone graft on the feeding leg is mobilized, fixed to the anteroposterior edge of the acetabulum with three screws. The remaining defects are filled with spongy autografts from the iliac crest. The acetabulum is machined with spherical cutters No. 48-54. An cementless Cup No. 54 and a polyethylene liner were installed. The fixation is stable. In the postoperative period, antibacterial (thienam, metrogil), transfusion-infusion, anticoagulant and antiplatelet (aspirin, trental), symptomatic therapy, magnetotherapy, immobilization in a coxite plaster cast for 2 months were performed. After removing the plaster cast, a course of rehabilitation treatment was carried out. On radiographs after 2 years, a complete reconstruction of the graft was noted, the endoprosthesis is stable.

Заявляемый способ позволяет закрыть дефект стенки вертлужной впадины при помощи аутотрансплантата из большого вертела бедренной кости на питающей ножке для обеспечения возможности последующего крепления во впадине вертлужного компонента эндопротеза.The inventive method allows you to close the defect in the wall of the acetabulum using an autograft from a large trochanter of the femur on the feeding leg to enable subsequent fastening in the cavity of the acetabular component of the endoprosthesis.

Источники информацииInformation sources

1. Аль-Танани Ахмед Саид Ахмед Мустафа. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлужной впадины. Дисс… канд. мед. наук (14.00.22) М., 2002, 178 с.1. Al-Tanani Ahmed Saeed Ahmed Mustafa. Hip replacement using reinforcing rings for protrusion and acetabular injuries. Diss ... cand. honey. Sciences (14.00.22) M., 2002, 178 p.

2. Загородний Н.В. и др. Использование металлических колец, укрепляющих вертлужную впадину во время ее эндопротезирования / Н.В.Загородний, Х.М.Магомедов, А.Л.Логунов и др. // Человек и его здоровье / Международный конгресс. - СПб., 1997. - С.35-36.2. Zagorodni N.V. and others. The use of metal rings that strengthen the acetabulum during its arthroplasty / N.V. Zagorodni, H.M. Magomedov, A.L. Logunov and others // Man and his health / International Congress. - SPb., 1997. - S.35-36.

3. Магомедов Х.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с протрузией вертлужной впадины. Дисс… канд. мед. наук (14.00.41., 14.00.22) М., 2000. - 163 с.3. Magomedov H.M. Hip replacement in patients with acetabular protrusion. Diss ... cand. honey. Sciences (14.00.41., 14.00.22) M., 2000 .-- 163 s.

4. Muller RE., Diirr H.R., Wegener В., Pellengahr C., Refior H.J., V. Jansson. Internal hemipelvectomy and reconstruction with a megaprostesis // International Orthopaedics (SICOT) / (2002) 76-79.4. Muller RE., Diirr H.R., Wegener B., Pellengahr C., Refior H.J., V. Jansson. Internal hemipelvectomy and reconstruction with a megaprostesis // International Orthopedics (SICOT) / (2002) 76-79.

Claims (4)

1. Способ аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, отличающийся тем, что на первом этапе удаляют эндопротез, удаляют рубцы и грануляции в вертлужной впадине, определяют размер дефекта вертлужной впадины, формируют аутотрансплантат - костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, перфорируют сформированный аутотрансплантат сверлом и фиксируют двумя или тремя чрескостными швами к своему ложу, ушивают рану, на втором этапе, через 3-4 недели после первого этапа, проводят обработку дефекта вертлужной впадины, с аутотрансплантата снимают швы, которыми он был фиксирован к своему ложу, мобилизуют аутотрансплантат на питающей ножке, укладывают в вертлужную впадину, закрывая дефект, фиксируют аутотрансплантат к костям таза при помощи 2-3 винтов, далее устанавливают вертлужный компонент эндопротеза.1. The method of auto-osteoplasty of the acetabulum during revision hip arthroplasty, characterized in that at the first stage the endoprosthesis is removed, scars and granulations in the acetabulum are removed, the size of the acetabulum defect is determined, an autograft is formed - a bone fragment from the large trochanter is formed on the feeding leg, the autograft is fixed with a drill and fixed with two or three transosseous sutures to its bed, the wound is sutured, at the second stage, 3-4 weeks after the first stage, they are treated heel defect acetabulum with autograft removed stitches, which was fixed to his bed, to mobilize pedicled graft, is placed in the acetabulum, closing the defect is fixed to the pelvis autograft bone using screws 2-3, further establish acetabular component prosthesis. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при замещении дефекта вертлужной впадины аутотрансплантатом из большого вертела остающиеся после этого дефекты замещают губчатыми аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости.2. The method according to claim 1, characterized in that when replacing the acetabulum defect with an autograft from a large trochanter, the remaining defects after that are replaced with spongy autografts taken from the iliac crest. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что аутотрансплантат из большого вертела берут на ножке из пучков малой ягодичной мышцы.3. The method according to claim 1, characterized in that the autograft from the greater trochanter is taken on the leg from bundles of the gluteus maximus muscle. 4. Способ по п.1, отличающийся тем, что аутотрансплантат из большого вертела берут на ножке из пучков средней и малой ягодичной мышцы. 4. The method according to claim 1, characterized in that the autograft from the greater trochanter is taken on the leg from bundles of medium and small gluteal muscle.

Images